RAPPORT PR. 07JUL2015 KORTLÆGNING AF ODSHERRED KOMMUNES TANDPLEJEORDNING FOR BØRN OG UNGE 2014 / 2015

Transkript

1 1 RAPPORT PR. 07JUL2015 KORTLÆGNING AF ODSHERRED KOMMUNES TANDPLEJEORDNING FOR BØRN OG UNGE 2014 / 2015

2 Vi fremsender hermed vores udkast til rapport om Odsherred Kommunes Tandplejeordning for børn og unge. Rapporten fremsendes som en Word-fil. Rapporten er udarbejdet for Centerchef, Børn og Familie, Annette Larsen og Afdelingsleder, Børnesundhed, Hanne Lund Larsen. Rapporten er som aftalt udarbejdet efter modellen Situation Complication Solution og er faktuel og konklusiv i sin form. 2 Rapporten er udarbejdet af Tandplejeinformation OPP med overtandlæge Poul Folke Christensen som fagligt ansvarlig. Det har været vanskeligt i den afmålte tid, der har været til rådighed for udarbejdelsen af denne rapport, at få adgang til og at få dokumenteret og valideret data på samtlige de områder, som rapporten dækker. Dette gælder eksempelvis data om de behandlende, privatpraktiserende tandklinikker. Årsagen til de under tiden ikke helt fuldstændige data er dels den måde, som Tandplejen er organiseret på, og dels det nyudviklede IT-system. Det er imidlertid Tandplejeinformations faglige vurdering, at de konklusioner, som rapporten indeholder, er særdeles klare og tilstrækkeligt valide, selv om dataunderlaget ikke hele vejen igennem er komplet, konsistent og underbygget. Af de samme datamæssige grunde dækker rapporten perioden 2014/2015, dvs og/eller SITUATION Odsherred Børne- og Ungdomstandpleje [OBUT] beskrives faktuelt, sådan som den fremstår nu (2014 / 2015), ud fra 3 dimensioner: Organisation Tandplejefaglighed Økonomi. 1.1 Organisatorisk Siden kommunesammenlægningen i 2007 har OBUT været en praksiskommune, dvs. uden egne, kommunale tandklinikker men med behandling af kommunens børn i en række private tandlægepraksis er. OBUT indeholder følgende organisatoriske elementer: Afdelingsleder, Børn og Unge, (deltidsleder af tandplejen svarende til 5/37) 3 tandplejeassistenter - hver deltids svarende til 33/37) 1 ekstern tandlægekonsulent, deltids (6/37)

3 1 ekstern specialtandlægekonsulent, timelønnet deltidstilknyttet med et samlet timeforbrug i 2014 på ca. 210 timer Ca. 150 behandlende, private tandlægepraksis er [ den behandlende tandpleje ], der dels udfører almindelig behandling og dels som specialtandlægeklinikker udfører tandretning/ortodonti. En økonomisk konsulent, Odsherred Kommunes Center for Økonomi og Analyse, er tilknyttet OBUT som økonomikonsulent. De 3 tandplejeassistenter i OBUTs forebyggelsesafdeling [ den forebyggende tandpleje ] udfører dels opsøgende, profylaktisk arbejde (estimeret 55% af det samlede tidsforbrug), men løser samtidig opgaver af administrativ karakter (primært administration af tandplejeordningen svarende til måske 45% at det samlede tidsforbrug) i tandplejen. 3 Tandlægekonsulenten har været ansat siden kommunesammenlægningen. Hans arbejdsindsats for Odsherred Kommune inkluderer endvidere tandlægekonsulentopgaver på kontanthjælps- og pensionsområdet for voksne borgere. Specialtandlægekonsulenten, der indtil for nylig har været klinikejer lokalt, har været tilknyttet i nogle år og varetager primært ortodontivisitationen. Det er karakteristisk for specialtandlægekonsulentfunktionen, at den er svær at tiltrække og rekruttere egnede kandidater til. En sammenfattende registrering af dataene vedr. tandplejeaktiviteterne i OBUT sker på en tilpasset variant af Dentalsuite-systemet (et standard IT-system til private tandklinikker), der er udviklet specielt til OBUT. Udviklingen af systemet har mødt en række vanskeligheder undervejs, men systemet menes nu angiveligt at være færdig udviklet og fuldt funktionsdygtigt. Budgettering og økonomistyring sker med assistance fra Center for Økonomi og analyse. 1.2 Tandplejemæssigt Tandplejen behandler Odsherreds børn fra 0-17 år, idet der udføres forebyggende. indsats fra 0-2 år og egentlig behandling fra 3-17 år. Det samlede antal børn i Odsherred Kommune lå i 2013 og 2014 på ca , hvoraf de 0-2 årige udgjorde ca. 11% og de 3-17 årige ca. 89%. I den kommende periode frem til 2018 prognosticeres det samlede børnetal i Odsherred Kommune iflg. Danmarks Statistik at falde med omkring 12% til måske børn i 2018, hvoraf ca. 13% vil være 0-2 årige og ca. 87% vil være 3-17 årige altså en lille ændring i alderssammensætningen udover faldet. Børn fra 0 og op til 2 år tilbydes opsøgende, profylaktiske tiltag, der leveres til mødregrupper, dagplejegrupper, vuggestuer og børnehaver. Børn fra 3 og op til 17 år tilbydes også profylaktiske tiltag, og de tilbydes endvidere egentlige behandlinger. Der foreligger ikke umiddelbart tal for omfanget af den profylaktiske indsats (fx antal børn, der har været omfattet).

4 1.2.1 Almindelig tandpleje Andelen af kommunens børn, der har været til det årlige eftersyn på tandklinik, ligger i perioden på ca. 78% svarende til børn mellem 3-17 år. Yderligere 7%-point af børnene har modtaget anden behandling (sandsynligvis akut behandling), således at det samlede antal børn i gruppen 3-17 år, der er blevet behandlet, ligger på 85% eller børn. De almindelige tandbehandlinger af Odsherreds børn sker på angiveligt ca. 150 privatpraktiserende tandklinikker fordelt på i hvert fald 36 forskellige postnummerområder. 16 lokale tandklinikker i Odsherred Kommune står dog for 70% af det samlede såvel antal behandlede børn som antal almindelige ydelser (ikke-specialtandpleje), idet én af klinikkerne alene står for omkring 20% af alle behandlede børn og alle almindelige ydelser. Privatpraktiserende tandklinikker beliggende i henholdsvis Holbæk og Kalundborg Kommuner står tilsammen for andre ca. 28% af det samlede antal såvel børn som almindelige ydelser i OBUT. 4 Indkaldeintervallerne for de behandlede børn fremgår ikke umiddelbart af datamaterialet. Endvidere har det i denne rapports analysefase ikke været muligt at sammenholde OCR-indberetningerne / SCOR-systemet med ydelsesstatistikkerne Kontakten til og vurderingen af kvaliteten af den behandling, som de privatpraktiserende tandklinikker yder til Odsherreds børn, varetages af tandlægekonsulenten Specialtandpleje Specialtandlægekonsulenten undersøger alle børn i 4. klasse. Børn under og over 4. klassetrin henvises til visitation hos specialtandlægekonsulenten af de privatpraktiserende tandlæger. Henvisningerne sendes til OBUT, der vurderer dem med henblik på at godkende behandling eller ej. I Odsherred Kommune var der i 2014 i alt børn i aldersintervallet år, der repræsenterer de typiske årgange for tandregulering. Af disse var i børn (31%) registreret til tandreguleringsbehandling, og heraf er 525 (svarende til 29% af aldersintervallet) faktisk blevet behandlet i året. Specialtandplejebehandlingerne (tandreguleringerne) udføres af en række privatpraktiserende specialtandlæger. Datamaterialet er ikke umiddelbart éntydigt her, men der synes at være tale om samme struktur som for de almindelige behandlinger: på den ene side en lang række af geografisk spredte klinikker, der har foretaget behandling; og på den anden side en stærk koncentration af behandlinger (målt på omsætning) på 1 2 håndfulde tandklinikker beliggende lokalt i Odsherred Kommune eller i tilstødende kommuner Tandlægekonsulenten Tandlægekonsulenten varetager ud over det allerede nævnte endvidere en lang række andre opgaver i relation til OBUT, eksempelvis: telefonkontakt med praktiserende

5 tandlæger, forældre og sagsbehandlere; holden sig ajour med lovgivning og bekendtgørelser mm.; deltagelse i relevante kurser; vurdering af tandlægeregninger; faglig rådgiver for de 3 tandplejeassistenter; besvarelse af interne / eksterne spørgsmål; udformning af informative skrivelser; med mere. Tandlægekonsulenten beskæftiger sig med alle Odsherred Kommunes tandplejefaglige spørgsmål, også inden for voksentandplejen. 1.3 Økonomisk Samlede omkostninger De samlede omkostninger til OBUT baseret på interne tal ligger på omkring kr. 10,7 mill. på årsbasis. - OBS! Se noten efter afsnit herunder. - Dette svarer til et årsgennemsnit pr. barn: for alle behandlede børn i gruppen 3-17 år på kr for alle børn, behandlede og ikke-behandlede, i aldersintervallet for behandling (3-17 år) på kr for alle kommunens børn og unge (dvs år, behandlede og ikkebehandlede) på ca. kr Almindelig tandpleje Almindelig tandpleje på private tandlægeklinikker udgør ca. 4,9 mill. kr. af de 10,7 mill. kr. Den gennemsnitlige omkostning pr. barn til behandling af de børn i aldersintervallet 3-17 år, der rent faktisk har modtaget behandling, udgør ca. kr Specialtandpleje/tandregulering Omkostningerne til tandregulering udgør ca. kr. 3,9 mill. af de samlede, årlige omkostninger på 10,7 mill. kr. Her til skal lægges omkostningerne til specialtandlægekonsulenten (se nedenfor) på kr kr, således at de samlede omkostninger til specialtandpleje udgør ca. kr mill. i 2014/2015. Som et simpelt gennemsnit pr. barn af de 525 børn, der blev behandlet i 2014, svarer det til kr pr. barn. Da tandreguleringsbehandlinger typisk strækker sig over mere end 12 måneder, skal omkostningerne til det enkelte barns faktiske behandlinger vurderes specifikt, for at man kan få sammenlignelige data. Dette har af datamæssige grunde ikke været muligt. Men baseret på erfaringer fra andre kommuner, hvor den gennemsnitlige omkostning til én ortodonti-behandling ( specialtandpleje ) ligger på ca. kr , anbefales det, at dette område analyseres nærmere Profylakse og administration Den samlede lønomkostning til de 3 tandplejeassistenter i OBUT er på ca. kr Med en skønnet fordeling af tandplejeassistenternes tidsforbrug på 55% profylakse og 45% administration, udgør omkostningerne til den profylaktiske indsats ca. kr hvor til kommer omkostninger til kørselsgodtgørelse på ca. kr , altså en samlet omkostning på ca. kr Tilsvarende udgør den administrative omkostning ca. kr Tandlægekonsulenten

6 Den samlede, årlige lønomkostning til tandlægekonsulenten ligger på ca. kr Her til kommer med mellemrum omkostninger til deltagelse i kurser mm Specialtandlægekonsulenten Den årlige omkostning til specialtandlægekonsulenten ligger i 2014/2015 på ca. kr kr. Der har angiveligt været store udsving over tid i denne omkostningspost Ledelse Den andel af afdelingslederens løn, der skal henregnes til OBUT, er på kr. ca pr. år. Residualen mellem de ovennævnte omkostninger og op til de kr. 10,7 mill., udgøres af omkostninger til IT, andre omkostninger og afrundinger OBS! NOTE: Ifølge en tværkommunal opgørelse (se Bilag 1) fra Region Sjælland af kommunernes samlede omkostninger til børn- og ungetandpleje var Odsherred Kommunes samlede omkostninger i 2013 på kr. 11,3 mill. altså ca. 0,6 mill. kr. eller ca. 5.5% mere end det ovennævnte, interne beløb på 10,7 mill. kr. Hvis tallet på de 11,3 mill. kr. lægges til grund, stiger alle ovennævnte beløb følgelig alt-andet-lige med lidt over 5%. Ifølge den samme oversigt er Odsherred Kommune dyrest af alle kommuner i Region Sjælland (2013) mht. gennemsnitlige omkostninger pr. barn til børne- og ungetandplejen på kr ,-. Gennemsnittet det år ligger på kr ,- og den billigste kommune har et gennemsnit på kr ,-. Solrød Kommune, der er den eneste anden praksiskommune i Region Sjælland, ligger (overraskende) lavt til i oversigten med et gennemsnit på kr ,-. Der er sandsynligvis i et vist omfang reelt tale om forskellige opgørelsesmetoder, hvorfor sammenligningen kun er indikativ. 2. COMPLICATION De vanskeligheder/mangler/ulemper for Odsherred, som den nuværende organisering af OBUT giver anledning til, er i stikordsform og i ikke-prioriteret rækkefølge bl.a.: 2.1 Organisation -den decentrale organisering af OBUT gør styringen af afdelingen vanskelig -et udtryk for vanskeligheden med at styre afdelingen i den nuværende organisering som praksis-kommune, er de budgetoverskridelser, der har været de senere år -mængden af involverede parter/aktører i OBUT gør styringen af afdelingen vanskelig -der har manglet (mangler?) klare opgave- og ansvarsfordelinger for alle de involverede parter -det udviklede / tilpassede IT system fungerer (endnu) ikke som tværgående og samlende, fælles styringsredskab. Derved mangler helt grundlæggende data som styringsredskaber -budgettet er ikke et styringsredskab for afdelingen -den tid, som er afsat til afdelingslederens ledelse af OBUT, er for lille i forhold til den nuværende organisering / set-up

7 2.2 Tandplejemæssigt -der er 22% af kommunens børn og unge, der ikke får det årlige tandlægeftersyn -OBUT har ingen egen, direkte kontrol med behandlingerne og deres kvalitet det vil sige at kvalitetssikring ikke er mulig -de faktiske intervaller for indkald kan i den eksisterende organisering være vanskelige at styre -det er vanskeligt at anlægge en fælles, overordnet behandlingsmæssig linje med så mange aktører involveret -selv om en fælles, overordnet behandlingsmæssig linje blev fastlagt, er det vanskeligt at følge op på denne, når man kun anvender stikprøvekontrol -en lang række af de behandlende klinikker har kun begrænset erfaring med og dermed kompetence i at behandle børn, såvel diagnostisk som behandlingsmæssigt -det er uden for en hver tvivl givet, at der i dag ikke er ensartethed i behandlingerne af kommunens børn -det har været nødvendigt i hvert fald én gang at få Sundhedsstyrelsen til at føre tilsyn med en af de klinikker, der behandler Odsherreds børn -specielt mht. tandreguleringen har der været eksempel på, at kunne stilles spørgsmålstegn kvaliteten af den udførte behandling indsats såvel som ved deres faglige skøn i disse sager -der har ikke været gennemført en systematisk måling af effekten af kommunens egen, profylaktiske tandplejeindsats. Den skal derfor evalueres i et fremadrettet forløb -OCR-indberetningsprocenten var i 2014 på kun 64% Økonomisk -omkostningerne til børn- og ungetandplejen i Odsherred Kommuner ligger målt som de forskellige gennemsnit (se afsnit 1.3 ovenfor) højt i forhold til andre kommuner (se også Bilag 1). 3. SOLUTION Der eksisterer naturligvis en række muligheder for politisk baserede beslutninger i den nuværende situation. Men set med eksterne og tandlægefaglige øje synes der umiddelbart kun at være tre reelle muligheder: 1) At fortsætte som nu med den eksisterende organisering som praksiskommune kombineret med en række effektiviseringstiltag (se nedenfor) 2) At reducere antallet af aktører (tandklinikker), der kan få Odsherreds børn i behandling kombineret med en række effektiviseringstiltag 3) At skabe en central, kommunal tandklinik med effektiviseringstiltagene indbygget Der er naturligvis både fordele og ulemper knyttet til hver af de tre løsningsmodeller. Når en løsningsmulighed er valgt, vil det være nødvendigt, at man langt mere dybtgående vurderer disse. I denne rapport vurderes løsningsmulighederne meget kortfattet i det følgende:

8 3.1 At fortsætte som nu Selv om der nok vil kunne iværksættes en række effektiviseringstiltag, vil de kun kunne realiseres med begrænset effekt, og de ovennævnte, grundlæggende problemer (fx tandplejens kvalitet, økonomi/omkostninger) vil ikke blive løst, da de er af strukturel karakter, knyttet til praksiskommune-modellen, de mange aktører og den deraf afledte måde, som OBUT er organiseret på. 3.2 At reducere antallet af aktører I tillæg til den begrænsning mht. ændringer, der ligger i overenskomsten med de privatpraktiserende tandlæger, vil der sandsynligvis også være en række både juridiske og lokalpolitiske vanskeligheder ved at udvælge et par håndfulde storklinikker, der får til opgave at behandle Odsherreds børn. Denne løsning vil kunne reducere nogle af de eksisterende ulemper ( complications ), men vil ikke grundlæggende eliminere dem, da OBUT på denne måde fortsat vil være organiseret som praksis-kommune. Der vil i denne konstruktion stadig ikke være mulighed for at opnå en optimal udnyttelse af de tilknyttede ressourcer, det kvalitative niveau vil ikke kunne garanteres, og det vil næppe være muligt at opnå en driftsmæssigt effektiv og langtidsholdbar drift En central, kommunal tandklinik Den løsning, der umiddelbart synes at ville kunne sikre den bedst og mest effektive børn- og ungetandpleje i Odsherred, er en central, kommunal tandklinik lige som langt hovedparten af de øvrige kommuner har det dvs. at tandplejen hjemtages. Stort set alle de oven nævnte vanskeligheder ( complications ), der eksisterer i dag, vil kunne minimeres eller elimineres ved at effektiviseringstiltagene [se nedenfor] indbygges i et set-up med en kommunal tandpleje. Odsherred Kommune kan vælge at drive den centrale klinik selv med egen organisation, eller den kan vælge at udlicitere til en enkelt aktør samtidig med, at kontrollen bibeholdes i kommunen Finansieringen af en central, kommunal klinik kan enten klares af kommunen selv, kan ske gennem en finansiel virksomhed, eller vil kunne indgå som en del af en ekstern aktørs samlede ydelse Etablering af en central, kommunal klinik Behandlingskapacitet -I børne- og ungdomstandplejen skønnes det hensigtsmæssigt [Sundhedsstyrelsen] med en team-sammensætning (minimums-team) for almen tandpleje på 1 tandlæge : ½ tandplejer : 2½ klinikassistent med et befolkningsgrundlag på pr. minimums-team. Her ud over skal specialtandplejebehandlingen organiseres. -Der anbefales 5-10 minimums-teams pr. organisatorisk enhed [ tandpleje ], som således vil kunne dække et befolkningsgrundlag på borgere -Odsherreds befolkning på ca borgere svarer til i alt lidt over 3 teams med fx følgende faggruppesammensætning: 3 tandlæger, 1 tandplejer og 7 klinikassistenter Klinikstørrelse -En centralklinik i Odsherred, der skal kunne betjene kommunens borgere med de nævnte ca. 3 minimums-teams, vil kræve et samlet areal på i alt måske 307 kvadratmeter minimum nettoareal fordelt på klinikrum, andre behandlingsrum,

9 teknikrum, administration, patientfaciliteter, personalefaciliteter mm. -Det vil kræve en nærmere analyse at fastlægge klinikstørrelsen endeligt mht. rumfordeling og minimumsareal netto, men et udkast er vist i Bilag 2. -Hvis centralklinikken placeres i eksisterende bygninger fx Sundhedscenter Odsherred i Nykøbing Sjælland vil nogle af de eksisterende faciliteter muligvis kunne anvendes og derved reducere antallet af kvadratmeter til centralklinikken Etableringsomkostninger Pris for at etablere en centralklinik afhænger af en lang række forhold, fx om der bygges på bar mark eller ombygges i eksisterende bygninger, hvilket nok vil være lidt billigere. Det skønnes, at en centralklinik i Odsherred vil kunne etableres for mellem kr og pr. kvadratmeter afhængigt af valgt niveau (Lavt, Middel eller Højt niveau mht. materialer, udstyr, tekniske løsninger mm.) Tidsestimat Efter at en politisk beslutning er truffet, vil udbudsrunden måske kunne klares inden for 4-5 måneder, og byggearbejdet inden for 7-8 måneder. En detaljeret tidsplan bør indgå som noget af det allerførste, hvis der skal sættes et projekt i gang, 3. 4 Effektiviseringstiltag Der findes som nævnt en række effektviseringstiltag, der vil kunne iværksættes næsten uanset hvilken af ovennævnte (eller andre) organiseringer, der vælges. Men effekten af tiltagene afhænger af den løsning, der vælges. Overordnet set er der færrest muligheder for resultateffekter af tiltagene ved løsning 1) og flest ved løsning 3), da de dér kan indbygges i den nye struktur og blive lagt ind i en samlet, økonomisk løsning. Som eksempler på effektiviseringstiltag, der vil kunne iværksættes, kan i ikkeprioriteret rækkefølge nævnes: # Revurdering og genforhandling af samarbejdsaftaler (incl. kvalitetssikring, pris mm.) for hver aktør med klare, målbare specifikationer # Udbyd tandreguleringsopgaven til én eller nogle få private aktører og lav bindende samarbejdsaftale med dem. Udover fast aftale om pris, kvalitet og opfølgning / dokumenteret egenkontrol kan visitation mm. til tandregulering indgå uden særskilt betaling som en del af den samlede ydelse # Eller: udbyd (forespørg om samarbejde omkring) tandregulering til den kommunale tandpleje i en af de tilstødende kommuner ud fra samme opgavespecifikation # En del eller en stor del af det nuværende administrative arbejde vil uden særskilt kompensation muligvis kunne lægges over på de få aktører/leverandører (forslag 2) eller med sikkerhed lægges over på den enkelte aktør / egen organisation i forslag 3) # Hvis effekten af det profylaktiske arbejde ikke kan dokumenteres, og/eller hvis det i andre kommuner er fundet at have ingen eller meget lidt effekt (lav eller ingen cost/benefit), skal det så fortsætte? Hvad kan ressourcerne i givet fald bruges til i stedet? Skal der fokuseres på de 22%, der i dag ikke modtager alm. eftersyn? Eller skal der i højere grad arbejdes med udsatte børn i et tværgående samarbejde, sådan som

10 det allerede er blevet etableret med succes i en række andre kommuner (iflg. KL)? # Revurdér opgaverne i OBUT og fastlæg opgaver og ansvar éntydigt # Fastlæg detaljerede, specifikke vejledninger for, hvordan de forskellige former for tandpleje skal udføres i Odsherred Kommune og tilknyt opfølgnings- og dokumentationspligt # Etablér arbejdsgange / systemer til de data, der skal bruges for at styre afdelingen # Etablér et proaktivt kvalitetssikringssystem # Revurdér tandlægekonsulentens jobbeskrivelse og adskil opgaverne imellem Børnog Ungetandplejen og tandpleje for voksne # Sørg for, at flere i OBUT kan anvende det færdigudviklede IT-system 10 Tandplejeinformation OPP står naturligvis til rådighed for spørgsmål mm. Hvis Odsherred Kommune træffer beslutning om forandringer af den måde, Børne- og Ungdomstandplejen er organiseret på, og derfor i en periode kunne have behov for ekstern hjælp til fx at lave kravspecifikationer, fastlægge normer, detaljere udbudsmateriale til en centralklinik, vurdere udbudsmateriale med mere, stiller Tandplejeinformation OPP sig gerne til rådighed efter nærmere aftale. Den fagligt ansvarlige projektleder ville i givet fald være overtandlæge Poul Folke Christensen, der også er ansvarlig for denne rapport. Arbejdet kan evt. udføres i et samarbejde med tandlægekonsulent Lex Leijkendeijk. Tandplejeinformation OPP [Offentlig-Privat-Partnerskab] ejes og ledes i ligeligt fællesskab af Viborg Kommune (Tandplejen), Københavns Kommune (Voksentandplejen) og Dit Tandlægehus Gruppen Aps. KILDER -Afdelingsleder, Børn og Unge, Hanne Lund Larsen -Centerchef, Børn og Famile, Annette Larsen -Danmarks Statistik -DOFT De Offentlige Tandlægers Forening -Konsulent, Økonomi og analyse, Hanne Irø -Odsherred Bladet -Nordyns Kommunale Tandpleje -Sundhedsstyrelsen, Tandplejeprognose Tandlægekonsulent Lex Leijkendeijk -Viborg Kommunale Tandpleje -Årsrapport 2014: Børne- og Ungdomstandplejen

11 BILAG 1: Kommunerne i Region Sjælland s omkostninger 2013 til børn- og ungetandpleje (Kilde: Danmarks Statistik) *) 11 *) Senest tilgængelige tal ved udfærdigelsen af denne rapport Bilag 2: UDKAST til specifikation af areal til en centralklinik i Odsherred Kommune

12 12

13 Bilag 3: Eksempel på kravspecifikation til centralklinik: Klinikrum 13

14 14

15 15