Social differentieret rehabilitering af personer med KOL, Diabetes og hjerte-kar sygdom.

Transkript

1 Social differentieret rehabilitering af personer med KOL, Diabetes og hjerte-kar sygdom. Slutafrapportering til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse for puljeprojekter under den styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Viden, vækst og velfærd Anette Kring, leder, sygeplejerske, MPQM; Betty Dencker Hansen, fysioterapeut; Lotte Lindbjerg, Adm. medarbejder, Cand. merc., Sundhedsafdelingen, Vejle Kommune, Marts 2013.

2 Skema til slutafrapportering Vejle Kommune, Sundhedscenter Nordås Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Vejle Kommune Sundhedsafdelingen Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Social differentieret rehabilitering af personer med KOL, Diabetes og hjerte-kar sygdomme Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektansvarlig Marit Nielsen-Man Sundheds- og forebyggelseschef Nordås 17K 7100 Vejle Projektleder: Anette Kring Leder af Sundhedscenter Vejle, afd. Nordås Nordås 17K 7100 Vejle Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Side 2 af 18

3 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet tager udgangspunkt i de regionale forløbsprogrammer, og implementeringen af disse. Vi har dog i projektet haft mere fokus på det individuelle forløb end beskrevet i programmerne. Vi har arbejdet med fokus på det hele forløb, ledelsen af forløbet og den patientrettede koordinering. På hjerteområdet har vi sammen med Sygehus Lillebælt skabt et mere sammenhængende forløb i forhold til hjerterehabiliteringen. Et rehabiliteringsforløb - to sektorer. 1 Stratificeringsmodellen fra Sundhedsaftalerne i Region Syd har i kommunen kun været brugt i forbindelse med kommunikation fra sygehus til kommune. Vejle kommune har ikke lavet en individuel stratificering af borgerne ud fra denne model. Den differentierede tilgang er som tidligere beskrevet sket ud fra et fagligt helhedsorienteret skøn. 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål med initiativerne har blandt andet været at fremme effektive forløb for flest mulige borgere og for borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Initiativerne har især haft fokus på en klarere opgavedeling mellem sektorerne samt på at sikre effektiv koordination og behandling af borgere med flere samtidige kroniske sygdomme. Desuden indeholdt initiativerne udvikling af den elektroniske kommunikation til understøttelse af effektive behandlingsforløb. Projektbeskrivelsen af hovedmålene og målgruppen lyder som følger: A) Etablering af en socialt differentieret indsats inden for de kroniske sygdomsgrupper hjerte-karsygdomme, KOL og type 2-diabetes med mulighed for et særlig individuelt tilrettelagt forløb ud fra hensyn til patienter/borgere med dårligt netværk, ringe egenomsorgsevne eller med flere samtidige kroniske sygdomme (comorbiditet). b) Fremme af et mere effektivt patientforløb for hjerte-kar-patienter ved blandt andet fælles tests på sygehus og i kommunen, samt udvikling af indsatser, der skal styrke den kroniske patients oplevelse af sammenhæng gennem hele patientforløbet. c) Initiativer fælles for a) og b): For de to initiativer gælder, at udvikling af IT-understøttelse er en nødvendighed. I overensstemmelse med de nationale og regionale strategier for digitalisering på 1 ( se side 51.) Side 3 af 18

4 tværs af sektorer og enheder i sundhedsvæsenet etableres IT-tiltag til fremme af effektive supplerende behandlingsforløb. Måling af initiativernes succes opnås ved målinger i forhold til såvel den enkelte patient som i forhold til effekt, blandt andet med hensyn til kommunikation, koordinering og volumen. 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Resultaterne fra projektet. Ad A: Vi har i Vejle Kommune bevidst arbejdet på udvikling af systematik til indsamling af data omkring borgerens selvoplevede sundhed, sociodemografiske data samt fysiske tests. I de sidste to år af projektperioden har vi arbejdet med evaluering på opfølgninger efter borgerens samlede forløb. Vedrørende den social differentierede indsats, så er der som beskrevet i midtvejsevalueringen ikke fundet et redskab til systematisk at vurdere denne. Dette betyder, at vurderingen i forhold til, hvem der måtte have brug for et individuelt tilbud baseres på et fagligt helhedsorienteret skøn. Det har været en udfordring at finde et anerkendt, valideret spørgeskema til monitorering af borgerens selvoplevede sundhed og effekt af patientuddannelse. Dette har betydet, at vi har valgt selv at udvikle og validere videre på et spørgeskema hentet fra Australien ud fra bedste praksis benævnt HeiQ. Samme spørgeskema er i slutningen af 2012 blevet oversat og valideret af CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland i samarbejde med den australske forfatter Richard Osborne. Ad B: Det har i hele projektperioden været et tilbud til borgerne om et tværsektorielt hjerteforløb. Der har været etableret et tæt samarbejde mellem Sygehus Lillebælt og Vejle kommune. Der er adskillige borgere der gennemfører et sammenhængende rehabiliteringsforløb som led i den forstærkede indsats. Se eventuelt DSI rapport 2 for nærmere information. Der er i sidste del af projektet iværksat et fase 3 udsluningsforløb, der foregår i frivilligt regi, som beskrevet i Region Syddanmarks forløbsprogram for hjerterehabilitering. Den interne ventetid mellem sektorerne er afskaffet, således at der nu er tale om et reelt sammenhængende forløb også tidsmæssigt. Der samarbejdes desuden omkring fælles test imellem Sygehus Lillebælt og Vejle Kommune. Ad C: Forløbene i Vejle Kommune understøttes af IT initiativer, herunder elektronisk henvisning såvel fra praktiserende læger som fra sygehuse. Der kommunikeres elektronisk med almen praksis og sygehus omkring relevante borgerdata udover henvisningsoplysninger. Der er udviklet selvtræningsmateriale for borgere med de ovennævnte kroniske sygdomme. Materialet kan downloades fra Vejle Kommunes hjemmeside: Side 4 af 18

5 Antal henvisninger, comorbiditet, selvoplevet sundhed og effekt af patientforløbene er monitoreret i projektet. Der er indsamlet data fra primo 2011 til ultimo I alt er der indhentet data fra følgende antal borgere: Hjertesygdom KOL Diabetes. 168 Der er udviklet en database: Momentum (Monitorerings- og evalueringsværktøjet til patientuddannelser). I databasen er registreret oplysninger fra de udvalgte patientuddannelser indsamlet gennem spørgeskemaer om deltagernes helbred og funktionsevne, sundhedsadfærd, mestringsevne samt sociale og arbejdsmarkedsmæssige, baggrundsforhold. Oplysningerne i databasen består af spørgeskemadata (udfyldt af deltagerne) samt administrative data som f.eks. henvisningskilde, holddeltagelse og stamdata (udfyldt af sundhedsprofessionelle). Der er startskemaer og opfølgningsskemaer. Der er lavet en delvis elektronisk arbejdsgang hvor borgerne anvender IPad til besvarelse af spørgeskemaer og sundhedspersonalet anvender IT værktøjet Relationwise til indtastning af spørgeskema besvarelserne. Alle data er sporbare, men behandles fortroligt i databearbejdningen. 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Projektet levede op til formålet med den i midtvejsevalueringen beskrevne definition af Social differentieret rehabilitering. Der medsendes dokumentation i form af de nyudviklede internetbaserede selvtræningsprogrammer (se bilag 4 11). Det er i projektperioden foretaget en systematisk dataindsamling (bilag 13), der er lagt ind i Vejle Sundhedscenters egne database Momentum. Dette store arbejde giver mulighed for, at lave udtræk og arbejde videre med forskning og kvalitetsarbejde i forhold til Hjertesygdom, KOL og Diabetes. Der findes os bekendt ikke noget andet sted i Danmark en tilsvarende mængde data. Dokumentation i forhold til gennemførelsesprocent, frafald m.m. findes i borgernes elektroniske journal og kan ligeledes trækkes ud. Årsagen er blandt andet at Vejle kommune i projektperioden har modtager et meget stort antal henvisninger på i alt 1000 i perioden Der er dokumentation for at der projektet har inkluderet 66 % borgere med lavt uddannelsesniveau. Der er inkluderet både mænd og kvinder. Side 5 af 18

6 På hjerteområdet var målet at øge patientdeltagelsen i alle led af rehabiliteringsforløbet. Dette er lykkedes. Der er en stigning i deltagelsen i den kommunale rehabilitering på 32 % fra 2010 til Dokumentation for hvorledes dette er lykkedes findes i DSI rapporten fra Målet om at reducerer frafald er opnået i den kommunale del af rehabiliteringsforløbet og ligger i 2012 på 9 %. Der er dokumentation for at procentdelen af både mænd og kvinder, der efter at have gennemført et hjerterehabiliteringsforløb er fysisk aktive, er højere den i end gennemsnittet fra Region Syddanmark. Der er dokumentation for, at hjerte borgernes kondital er forbedret signifikant, dette til trods for at en stor del af borgerne har flere kroniske sygdomme også sygdomme i bevægeapparatet. Borgerne har en høj grad af comorbiditet og 37 % af borgere under 65 år er uden for arbejdsmarkedet. Borgernes selvoplevede evne til at leve med den kroniske sygdom er blevet målt ved start og slut i forløbet. Resultaterne dokumenterer der i forhold til diabetes og kronisk obstruktiv lunge lidelser, er sket en positiv udvikling under rehabiliteringsforløbet. Forløbene har bidraget i understøttelsen af borgernes sundhed generelt. Der er skabes positive effekter, når det gælder borgernes engagement i deres dagligliv og deres sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende adfærd. Borgerne går styrket ud af forløbene, når det gælder konstruktiv holdning til deres egen sundhed. Borgerne angiver at have opnået større indsigt og mulighed for at tage vare på deres egen sundhedstilstand. De angiver samtidigt en øget kompetence i samarbejdet med sundhedspersonale og netværk. Der er stor tilfredshed med forløbene blandt borgerne på alle tre forløb (bilag 28). Borgerne oplevet et sammenhængende hjerterehabiliteringforløb, selv om det foregår på tværs af sektorer, borgernes oplevelser af hjerterehabiliteringen er afdækket i 2 fokusgruppeforløb (bilag 26 og 27). 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Punkt 5 besvares med udgangspunkt i projektbeskrivelsen, hvorfor de opstillede mål fra projektbeskrivelsen er fremhævet med skrift iblå kursiv. Deltager i udvikling og implementering af den fælles MEDCOM standardiserede henvisningsblanket fra de praktiserende læger til kommunen. MEDCOM standardiserede henvisningsblanketter fra de praktiserende læger i kommunen, benyttes ikke i vores patientsystem Complimenta. I stedet benyttes korrespondancebrev som kommunikationsform. 3 Side 6 af 18

7 Sikrer udvikling og implementering af IT-understøttet bookingsystem for såvel individuelt tilrettelagte forløb som for effektivisering af hjerte-kar-patientforløbet. Målet omkring sikring af udvikling og implementering af IT-understøttet bookingsystem ved hjerte-kar forløbet er ikke opnået på tværs af sektorernes IT systemer. I stedet benyttes en anden henvisningsform via Sygehus Lillebælt kaldet Medimail hvor korrespondancen af GOP til hjerterehabilitering foregår fra Sygehus Lillebælt til Sundhedscenter Vejle. Via denne Medimail er der også mulighed for korrespondance begge veje. Sikrer udvikling og implementering af IT-baseret information og selvtræningsmaterialer for patienten/borgeren. Udviklingen af IT- baseret information og selvtræningsmateriale for borgerne i Sundhedscenteret er foregået via et samarbejde med firmaet Caddi, som er et internetfirma med øvelsesprogrammer, som har indvilget i at give tilladelse til offentliggørelse af træningsprogrammer på vores website på trods af copyright af billedmaterialet. Disse træningsprogrammer er udviklet af fysioterapeuter fra Sundhedscenteret, som benytter disse træningsprogrammer i den fysiske træning på rehabiliteringsforløbene. De træningsprogrammer, som ligger på hjemmesiden, er ikke de fulde træningsprogrammer, men et udsnit af øvelser, som borgerne selv kan printe ud og dermed have et lille træningsprogram derhjemme. Det er ofte et ønske fra vores borgere, at de kan få et program, hvor de kan fortsætte med øvelserne efter rehabiliteringsforløbet er slut. I Sundhedscenteret er der lavet træningsmapper for alle rehabiliteringsforløbene, som indeholder øvelser til de enkelte træningsseancer. Det gør, at træningen bliver kvalitetssikret ved at afløsere på de respektive hold nemt og hurtigt kan afløse på et hold, og man kan opretholde samme træningskvalitet (Bilag 1). På KOL området har disse træningsprogrammer været benyttet i et projekt Energibar projekt, hvor der nu skal kigges nærmere på træningsprogrammerne for de respektive træningsseancer og data skal behandles (Bilag 2-11). Et andet udviklingsprojekt på IT området, er vores oprettelse af elektroniske spørgeskemaer i Sundhedscenteret, hvor der monitoreres på sociodemografiske data, tilfredshedsundersøgelser samt selvoplevet livsopfattelse. Dette foregår i dag ved hjælp af Ipads, hvor de elektroniske spørgeskemaer er tilgængelige. Dette gør, at de arbejdsmæssige omkostninger/ressourcer er minimeret. Besvarelsesprocenten på vores spørgeskemaer er meget højt, da der er arbejdet effektivt fra alle sider på at få indhentet så mange data som muligt. For nærmere info omkring datamonitoreringen se bilagene I forlængelse af dette er der udviklet en database benævnt Momentum, hvor alle fysiske målinger, der er indsamlet på borgerne under deres deltagelse på rehabiliteringsforløbene er indtastet. Momentum er udviklet i samarbejde med en datamatiker og hele Sundhedscenteret, med det formål for øje at kunne effektmåle på virkningen af rehabiliteringen samt som et pædagogisk værktøj i formidlingen til vores borgere. Hvilke parametre der er målt på for de respektive rehabiliteringsforløb beskrives nærmere i bilagene Side 7 af 18

8 Et andet tiltag er elektronisk indberetning til Koalabasen på alle vores KOL borgere ved hjælp af spørgeskemaet Sct. George (bilag 24) samt måleskemaet ved opstartssamtalen. Via dette er der nu mulighed for at trække egne data ud og bearbejde på dem. Samtidig med at muligheden for at sammenligne med landsgennemsnittet er muligt. Bidrager til videreudvikling af den IT-baserede kommunikation mellem sygehus og kommune i sammenhæng med den fortsatte realisering af Regionens og kommunernes IT-strategi. Sundhedscenter Vejle sidder med i projektet Fælles Kroniker Datasæt 4, hvor man arbejder med at udvikle en fælles platform for regioner, kommuner og borgere, hvor borgerens data kan være tilgængelig for alle involverede parter. Dette er et samarbejde med MEDCOM, KL, kommuner, regioner og udviklere. For Region Syddanmark er deltagerne Esbjerg, Odense og Vejle Kommune. Et andet projekt som er i støbeskeen er Elektronisk henvisning til forebyggelse, som er et af de 8 udbredelsesprojekter i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark. Formålet med projektet er at få implementeret og udbredt anvendelsen af elektronisk kommunikation i forbindelse med henvisning til forebyggelsestilbud. Udvikling af patientens evne til at leve med kroniske sygdomme. Her vil der blandt andet blive målt på, hvordan patienten 3 mdr. og 12 mdr. efter det afsluttede forløb vedligeholder den fysiske træning. Borgernes selvoplevede livsopfattelse er blevet målt ved start og slut i forløbet. Resultaterne understøtter at kronikerforløbene, i forhold til diabetes og kronisk obstruktiv lunge lidelser, er et vigtigt element i understøttelsen af borgernes sundhed. Det kan konkluderes, at der gennem forløbene skabes positive effekter, når det gælder borgernes engagement i deres dagligliv og deres sundhedsfremmende og sygdomsforebyggende adfærd. Borgerne går styrket ud af forløbene, når det gælder konstruktiv holdning til deres egen sundhed. Borgerne angiver at have opnået større indsigt og mulighed for at tage vare på deres egen sundhedstilstand. De angiver samtidigt en øget kompetence i samarbejdet med sundhedspersonale og netværk. Tilsammen har disse faktorer stor betydning for den samlede sundhedsindsats. Rapporten afdækker resultater der er vigtige at integrere i udviklingen af kronikerindsatsen fremadrettet. For uddybende forklaring af tilfredsheden se NES Rapport (bilag 25). Fælles test mellem sygehus og kommune. I arbejdet med hjerterehabiliteringen er borgernes kondital blevet testet ved starten på sygehuset og ved afslutningen af rehabiliteringsforløbet i Sundhedscenter Vejle. I alt et 3 måneders forløb. Testen, der er anvendt, er Borg 15 testen. Konditallet er blevet korrigeret for borgerens BMI 5, og kategoriseret i de 5 kategorier: Meget lavt, lavt, middel, højt og meget højt. 4 Side 8 af 18

9 Det samlede antal borgere var i perioden 258, heraf var 192 mænd og 66 kvinder. Projektperioden afgrænset til perioden Antallet af borgere, der i projektperioden har gennemført både start og sluttest er 190. Grunden til at ikke alle borgere har gennemført både start og sluttest er overvejende opstartsproblemer, i forhold til systematisk at få lavet starttesten i sygehusregi. Frafaldet i selve forløbet beskrives side 17. Det vurderes, at der ikke har været tale om systematiske fejl og at det ikke i væsentlig grad har bidraget til bias i undersøgelsen. Figur 1: Viser udviklingen af hjerteborgernes kondital under hjerterehabiliteringen i det samlede rehabiliteringsforløb. Grafen viser at antallet af borgere med lavt kondital er reduceret fra 23 % til 7 %. Antallet af borgere, der har et middel kondital, er faldet fra 70 % til 63 %. Borgere, der før opstarten af hjerterehabiliteringsforløbet havde et lavt eller et middel kondital, er faldet, hvilket betyder at rehabiliteringsforløbet har medvirket til at forbedre borgernes kondition. Flere borgere har opnået en effekt, der har rykket dem fra at have et lavt eller middel kondital til ved afslutningen af forløbet at have et middel, højt eller meget højt kondital. Der er sket en markant stigning i gruppen højt og meget højt kondital. Her har udviklingen gået fra 7 % til 30 %. Ved slutningen af rehabiliteringen har 26 % af de 190 borgere et højt kondital. Dette resultat er meget flot, i det det samtidig er en gruppe af borgere, der har flere andre comorbiditeter. 5 Udregningsmetode er hentet fra internet stedet Motion-online : Side 9 af 18

10 De 8 hyppigst forekommende comorbiditeter hos de borgere der har fulgt et forløb i Sundhedscenter Vejle, ses af ovenstående graf(hjerterehabilitering, KOL og Diabetes). 68 % af borgerne har eller haft forhøjet blodtryk, hvilket må betegnes som en meget høj procentdel. 42 % af borgerne har slidgigt eller leddegigt og 40 % har sukkersyge, hvor ud fra det kan konkluderes, at rehabiliteringsforløbene i høj grad har inkluderet de sårbare borgere. Årsopfølgning I projektperioden blev der opstartet års opfølgninger på hjerteborgerne, bl.a. blev konditallet testet. Det blev efter denne opfølgning muligt, at følge hjerteborgernes udvikling i kondital igennem det første år. Undersøgelsen omkring borgernes fysiske aktivitetsniveau (i fritiden) blev ligeledes noteret. Dette med det formål at dokumentere, hvorledes borgerne selvstændigt efter endt rehabilitering var i stand til at tage hånd om den fysiske aktivitet. I denne del af projektet deltog 93 borgere. Kønsfordelingen var 69 mænd og 25 kvinder. På grund af manglende data / frafald kan det samlede resultat gøres på 79 borgere. Beskrivelse af borgere der er blevet testet. (n=79 ). Side 10 af 18

11 Figur 2: Viser udviklingen af hjerteborgernes kondital fra start til slut samt udviklingen efter1 år. Grafen viser de gode resultater borgerne havde opnået ved afslutningen af hjerterehabiliteringen kun i overvejende grad er blevet bibeholdt. 33 % af borgerne har efter et år stadig et højt eller meget højt kondital. Dette holdt op imod 9 % ved starten af rehabiliteringen. Antallet af borgere, der ved afslutning af rehabiliteringsforløbet, havde et lavt kondital er steget fra 5 % efter til 11 %. Dette kan bl.a. skyldes at disse kroniske borgere er sårbare, og det må derfor forventes, at der for en lille dels vedkommende vil ske en forventelig forværring af deres kroniske sygdom. Beskrivelse af den fysiske aktivitet ved årsopfølgningerne. Ved års opfølgningerne er der blevet spurgt ind til borgernes fysiske aktiviteter i fritiden, og svarene blev efterfølgende sorteret i de 4 nedenstående kategorier 6 : (selvrapporterede data) 1. Træner hårdt og dyrker konkurrenceidræt regelmæssigt og flere gange om ugen 2. Dyrker motionsidræt eller udfører tungt havearbejde eller lignende mindst 4 timer om ugen 3. Spadserer, cykler eller har anden lettere motion mindst 4 timer om ugen (medregn også søndagsture, lettere havearbejde og cykling/gang til arbejde) 4. Læser, ser fjernsyn eller har anden stillesiddende beskæftigelse 6 Det at være fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Aktiviteten skal være med moderat til høj intensitet og ligge ud over almindelige kortvarige dagligdags aktiviteter. Hvis de 30 minutter deles op, skal aktiviteten vare mindst 10 minutter. Mindst 2 gange om ugen skal der indgå fysisk aktivitet med høj intensitet af mindst 20 minutters varighed for at vedligeholde eller øge konditionen og muskelstyrken. Der skal indgå aktiviteter, som øger knoglestyrken og bevægeligheden. Fysisk aktivitet ud over det anbefalede vil medføre yderligere sundhedsmæssige fordele. Kilde: Håndbog om fysisk aktivitet af SST 2011 Side 11 af 18

12 Kat: Fysisk aktivitet Mænd Region Syd Mænd Vejle Kvinder Region Syd Kvinder Vejle 1 Konkurrenceidræt 6 % 0 % 3 % 0 % 2 Motionsidræt 27 % 44 % 17 % 17 % 3 Lettere motion 50 % 50 % 63 % 70 % 4 Stillesiddende 17 % 6 % 16 % 13 % Antal svarpersoner Figur 3: Viser den procentvise fordeling af de 97 borgere der deltog i års opfølgningen, sammenlignet med resultaterne fra undersøgelsen Hvordan har du det? fra 2010 for Region Syddanmark. Aldersspredningen for mændenes vedkommende er fra yngste mand 43 år til ældste mand 81 år. For kvinders vedkommende er yngste kvinde 47 år og ældste kvinde 85 år. Det kan konkluderes ud fra figuren, at procentdelen af både mænd og kvinder, der er fysisk aktive er større efter at have gennemgået et rehabiliteringsforløb end gennemsnittet fra Region Syddanmark. Dette sammenholdt med at deres kondital er forbedret, kan lede til en konklusion om borgere, der har gennemgået et hjerterehabiliteringsforløb, opnår en bedre fysisk form og har en livsstil der i forhold til fysisk aktivitet er bedre end den gennemsnitlige befolkning. Dette er af væsentlig betydning for borgernes risiko for tilbagefald og tidlig død. Samtidig kan det indikeres, at mændene er mere fysisk aktive end kvinderne, men dette er dog på et noget mindre datagrundlag (25 kvinder). Endvidere vil der skulle måles på borgerens selvoplevede sundhed. Der skal sammen med øvrige kommuner og regionen arbejdes på at udvikle og teste metoder til måling af forbedringer i egenomsorg. Patienternes selvoplevede sundhed og måling af forbedringer i egenomsorg er i projektet blevet udført ved, at der er lavet systematisk start og slutmålinger i forhold til at mestre dagligdagen. Der er målt på 6 faktorer som enten individuelt eller samlet viser noget om patientens udvikling i forløbet. For yderligere uddybning se bilag 25. Udvidelse af NIP-målingerne for hjerte-kar, KOL og diabetes til også at omfatte den kommunale del af patientforløbene. NIP ophører som selvstændigt projekt ved udgang af Databaserne videreføres i regi af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram ( Det har ikke været muligt, at deltage i udviklingen inden for det kommunale område. Information vedr. de tidligere NIP-databaser vil indtil videre fortsat kunne tilgås på ovenstående hjemmeside. Side 12 af 18

13 Monitorering af borgernes arbejdsmarkedstilknytning måles ligeledes. Dette er ganske vist ikke en direkte måling på den sundhedsmæssige effekt af tiltagene, men fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet vides at have betydning for den enkelte borgers livskvalitet, samt for den kommunale økonomi. Arbejdsmarkedstilknytningen er målt blandt de 521 borgere der i perioden 1. feb jan 2013 har deltaget i et kursus og svaret på det ønskede spørgeskema. I grafen nedenfor ses kursisternes arbejdsmarkedstilknytning. Knap hver femte af alle kursisterne er under 65 år og udenfor arbejdsmarkedet, mens knap en fjerdel af alle kursisterne er i arbejde, aktivering eller i gang med en uddannelse. Hvis man ser isoleret på arbejdsmarkedstilknytningen for de kursister der er under 65 år og derfor kan forventes at være i arbejde (grafen nedenfor), er fordelingen således, at 41 % af kursisterne enten er i arbejde, under uddannelse eller i aktivering. Næsten lige så mange, nemlig 37 % af de 270 kursister, er udenfor arbejdsmarkedet. Sammenligner man med den generelle ledighed i Region Syddanmark, så ligger niveauet i januar 2012 på 6,8 procent af arbejdsstyrken. Den høje ledighedsprocent blandt kursisterne hænger godt sammen med, at mange af de borgere, der deltager på kurserne i Sundhedscenteret hører til gruppen af sårbare borgere. Sårbare borgere er kendetegnet ved, at de har flere sociale og sundhedsmæssige problemer, og derfor også har sværere ved at håndtere kravene fra arbejdsmarkedet. Side 13 af 18

14 Udvikling i antallet af henvisninger fra sygehus og praktiserende læger af sårbare borgere/patienter med flere samtidige kroniske sygdomme. Undersøgelser har vist, at der er en tæt sammenhæng mellem uddannelse og forekomsten af kronisk sygdom, når man ser på befolkningen generelt. 66 % af de borgere der har deltaget i projektforløbene, har et lavt uddannelsesniveau. Uddannelsesniveauet er kategoriseret ud fra nedenstående: Lav uddannelsesstatus: Folkeskole, Erhvervsuddannelse, gymnasial uddannelse Mellem uddannelsesstatus: Kort videregående uddannelse Høj uddannelsesstatus: Mellemlang og videregående uddannelse, lang videregående uddannelse Ser man på uddannelsesniveauet opdelt i forhold til køn, viser det sig, at mændene er lavere repræsenteret i mellemgruppen, men til gengæld er højere repræsenteret i gruppen med lav- og høj uddannelsesniveau. Side 14 af 18

15 I det det lave uddannelsesniveau er så højt repræsenteret både i forhold til mænd og kvinder, må det siges at projektforløbene rummer de grupper i befolkningen, hvor sårbarheden er stor. Antallet af henvisninger har været forholdsvis konstant de 3 år projektet har kørt. Dog med en lille stigning fra 2010 til Figur 4: Antallet af henvisninger inkludere ud over KOL, Hjerte og Diabetes også borgere til livsstilsforløb og cancerforløb. Ser man separat på de enkelte forløb, se det af nedenstående graf, at hjerteforløbet er steget med 32 % i løbet af projektperioden. Dette må relateres til det gode samarbejde mellem Sygehus Lillebælt og Vejle Kommune. KOL forløbet har ligget meget konstant, mens antallet af henvisninger på diabetes er faldet fra Årsagen til dette er uvis. Side 15 af 18

16 Ser vi på omfanget af comorbiditet og uddannelsesstatus blandt borgere i perioden 1. februar 2011 til 31. december 2012, kan det give et billede af, om der henvises sårbare borgere. De 8 hyppigst forekommende comorbiditeter hos de borgere der har fulgt et forløb i Sundhedscenter Vejle, ses af nedenstående graf. 68 % af borgerne har eller haft forhøjet blodtryk, hvilket må betegnes som en meget høj procentdel. 42 % af borgerne har slidgigt eller leddegigt og 40 % har sukkersyge, hvor ud fra det konkluderes, at projektforløbene i høj grad har inkluderet de sårbare borgere. I nedenstående graf ses antallet af henvisninger fra praktiserende læger og Sygehus Lillebælt i perioden hvor comorbiditeten er målt. Side 16 af 18

17 Udvikling i antallet af patienter, der gennemfører samtlige 12 ugers patientforløb for hjerte-karpatienter. Succeskriteriet er at mindst 70 % af de nydiagnosticerede hjerte-kar-patienter gennemfører. Frafaldsanalyse af de patienter, der ikke gennemfører samtlige 12 ugers patientforløb for hjerte-kar-patienter. I 2011 har i alt 142 borgere været tilknyttet et hjertehold og herudover har 7 borgere været henvist til test alene. I alt 149 borgere har fået et tilbud i kommunalt regi hvoraf 129 har gennemført. Det vil sige, at 87 % af de henviste borgere har gennemført, mens 13 % er frafaldet. Årsagerne til frafaldet har været forskellige, men de fleste skyldes anden konkurrerende sygdom. I 2012 har i alt 124 borgere været tilknyttet et hjertehold og herudover har 8 borgere været henvist til test alene. I alt 132 borgere har fået et tilbud i kommunalt regi, hvoraf 120 har gennemført. Det vil sige, at 91 % af de henviste borgere har gennemført, mens 9 % er frafaldet. Årsagerne til frafaldet er igen forskellige, men de fleste pga. anden konkurrerende sygdom, ægtefælles sygdom, fornyet hjerteundersøgelse eller ny intervention. År Gennemført på sygehus Henvist til VK fra sygehus Gennemført VK Gennemført VK i % Frafald i % % 13% % 9% At det faktiske antal henvisninger til hjerteforløb 2012 er større end ovennævnte tal skyldes, at det samlede antal henvisninger også dækker henvisninger til psykoterapeut samt at de borgere, der er henvist sidst på året, først er tilknyttet hold primo 2013, og derfor ikke er med i denne opgørelse. Side 17 af 18

18 Fokusgruppeinterviews af patienter med henblik på at afdække deres opfattelse af forløbenes kvalitet og sammenhæng på tværs af sektorerne. Målet er, at de ikke oplever kommunikationsbrist og manglende koordination. Målet er nået idet borgerne oplevede et sammenhængende hjerterehabiliteringsforløb, selv om det foregår på tværs af sektorer. Borgernes oplevelser af hjerterehabiliteringen er afdækket i 2 fokusgruppeforløb (bilag 26 og 27). 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? De effektmålinger der er lavet har vist at borgernes funktionsevne og sundhedstilstand forbedres efter tilbud om rehabilitering. Politikerne i Vejle kommune har bevilget 1,7 mio. kr. til fastholdelse og drift af kronikerpuljeaktiviteterne inden for Hjerte/kar, KOL og diabetes. Det betyder, at der fortsat tilbydes sammenhængende patientforløb inden for KOL, hjerte og diabetesområdet. Der tilbydes fremover både gruppebaserede og individuelle ydelser. Der vil fortsat være tilbud om årsopfølgning på hjerteområdet. På KOL området er der opstartet et enkelt hold i lokalmiljøet i Give. Dette vil gøres fremadrettet i det omfang der er borgergrundlag til dette. Der videreudvikles på datagrundlaget, monitorering af tilfredshed og effekt. Databasen Momentum er fortsat i en udviklingsproces. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Deltagelse i Region Syddanmarks videnspredningsmøder inden for Diabetes, Tværsektorielt samarbejde, KOL, Gigt, Hjerterehabilitering og patientuddannelse. Der udarbejdes en videnskabelig artikel til Ugeskrift For Læger om hjerterehabiliteringen i samarbejde med Sygehus Lillebælt. Der laves en artikel til Sygeplejersken om effekt af rehabilitering af kronisk syge. Der laves en lokal rapport om patienttilfredshed, som formidles til det politiske niveau og offentliggøres på hjemmesider m.m. Der laves en rapport om effekt af rehabilitering. Formidles til det politiske nivaeu og offentliggøres på hjemmesiden, samt i artikler i relevante medier. Side 18 af 18