KLINISK RETNINGSLINIE Evidensbaseret klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade. 1.

Transkript

1 KLINISK RETNINGSLINIE Evidensbaseret klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade 1. udgave Dato: 21. december 2007 Revisionsdato: 1. december 2009 Tidsplan audit: 1 gang årlig Udarbejdet af Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital. Godkendt af Centerledelsen, Regionshospitalet Hammel Neurocenter og Afdelingsledelsen, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital. Titel Evidensbaseret klinisk retningslinie for ernæringsbehandling til voksne patienter med erhvervet svær hjerneskade. Arbejdsgruppe og styregruppe Arbejdsgruppe i alfabetisk rækkefølge Line Møller Frederiksen, sygeplejerske, Regionshospitalet Hammel Neurocenter Annette Grøn, klinisk diætist, Regionshospitalet Hammel Neurocenter Marianne Strøh Hansen, sygeplejerske, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital Annette Kjærsgaard, ergoterapeut, klinisk kvalitetsudvikler, MScOT, Regionshospitalet Hammel Neurocenter Ingrid Poulsen, sygeplejerske, forsker, dr. med, Forskningsenheden, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital Lene Rindom, udviklingssygeplejerske, MPH, Regionshospitalet Hammel Neurocenter Anne Ørskov, klinisk sygeplejespecialist, Hvidovre Hospital Konsulent Lars Westergaard, overlæge, Afdeling for Neurorehabilitering Hvidovre Hospital Styregruppe Centerledelsen, Regionshospitalet Hammel Neurocenter Afdelingsledelsen, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital Målgruppe Sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere, kliniske diætister, læger og ergoterapeuter, der har ansvar for ernæringsbehandling hos voksne patienter 18 år med erhvervet svær hjerneskade. Baggrund Termer og begreber Ernæring forstås som tilstrækkelig tilførsel af næringsstoffer samt måden, hvorpå det administreres, optages og omsættes i kroppen. Dysfagi forstås som synkeproblemer i præoral-, oral-, faryngeal- og/eller øsofageal fase af normal synkning (1). Voksne er patienter 18 år. Erhvervet svær hjerneskade forstås som patienter med Glasgow Coma Score (GCS) på <9 ved indlæggelse i fase I (2) (BILAG 1). Fase I (Den akutte traumebehandling). Fase II (Behandling og rehabilitering i hospitalsfasen) (2) (BILAG 2). Problemstilling Traumer i væv, herunder i hjernen medfører ændringer i organismens metabolisme. Jo større traumet er, jo mere udtalt er organismens endokrin-metabolske stressrespons. Koncentrationen af de katabole hormoner, adrenalin, noradrenalin, kortisol og glukagon øges, mens virkningen af det anabole hormon insulin svækkes. Det hormonelle respons sikrer en stor glukoseproduktion, som fungerer som byggesten til glukoneogenesen, og der opstår en diabeteslignende tilstand. Samtidig øges energiomsætningen. Den øgede mængde af glukose i kroppen hjælper til øget energiproduktion, men det sker på bekostning af Side 1 af 14

2 kroppens proteinholdige væv, hvilket fører til en negativ nitrogenbalance. Ved at give kulhydrat intravenøst kan man reducere proteinnedbrydningen. På grund af bl.a. immobilitet, og dermed fysiologisk tab af muskelmasse, er proteintabet ofte meget stort for patienter med traume. Multitraumatiserede patienter, der kun spiser ad libitum, har et proteintab svarende til 5 kg muskelmasse på 10 dage. For patienter med pneumoni vil det tilsvarende tab være 1,8 kg på 10 dage (3). Underernæring påvirker mange led i immunprocessen negativt og giver større risiko for infektioner. Det er vist at ernæringsterapi kan forebygge infektioner hos udsatte patienter (4). Blandt patienter med hjerneskade er der udført flere undersøgelser, hvor det er vist, at energibehovet er væsentligt forhøjet (5-7). Det er denne grundlæggende teoretiske forståelse, der er baggrunden for at beskæftige sig med ernæring til patienter med erhvervet svær hjerneskade. Patienterne er ofte ikke i stand til selv at dække det øgede energibehov ved hjælp af peroral ernæring, selvom det fysiologisk er muligt at spise per os. Der er derfor behov for andre metoder (5). Ernæring kan tilføres parenteralt eller enteralt afhængigt af patientens tilstand og behov. Patienterne kommer ofte til, på grund af hjerneskaden, at rykke i nasalsonden, så den displaceres, hvilket øger risikoen for aspiration (8). Et sufficient ernæringsindtag er forbundet med et bedre outcome f.eks. lavere morbiditet og mortalitet, kortere indlæggelsestid og bedre funktionsniveau (5;9;10). Det er også vist, at tidlig start på ernæringsintervention hos patienter med hovedtraume reducerer dødeligheden i forhold til sen start (11). Forskellige tilstande og medicinsk behandling er beskrevet som betydningsfulde for patienternes outcome, herunder hyperglykæmi, brug af IGF (Insulin-like Growth Factor), glukose- og protein tilskud i forbindelse med træning samt overspisning. De vil kort blive omtalt herunder, men der vil ikke blive givet anbefalinger på disse områder. Det er vist, at tidlig hyperglykæmi er forbundet med et dårligt outcome for patienter med svær traumatisk hjerneskade (12). Den ovenfor beskrevne diabeteslignende tilstand gør det indimellem nødvendigt at give insulin og i hvert fald monitorere patienterne med blodglukosemålinger. Der er udført forsøg med IGF (Insulin-like growth factor-i) givet intravenøst, og et af disse har vist, at det muligvis kan forbedre det kliniske outcome og nitrogen balancen hos patienter med moderat til svær hjerneskade (13). Studier på raske populationer har vist, at glukose givet efter træning resulterede i en mere positiv proteinbalance (14). Andre studier har vist, at proteintilskud givet i forbindelse med træning har haft en positiv indvirkning på muskelopbygning (15;16). Desværre har det ikke været muligt at finde lignende dokumentation for patienter med erhvervet svær hjerneskade. Erfaringer viser, at patienter efter opvågningsperioden kan udvikle en spiseadfærd, hvor der kan være tale om overspisning. En enkelt undersøgelse beskriver dette som en del af et syndrom: the Kluver Bucy Syndrome, der kan indeholde ernæringsrelaterede symptomer som øget oral aktivitet og bulimi (17). Antallet af personer i Danmark, der fik diagnosticeret svær traumatisk hjerneskade, var i personer per indbyggere (18), og for patienter med hjernekvæstelse eller traumatisk intrakraniel blødning var i personer per indbyggere (19). Blandt patienter med erhvervet svær hjerneskade, der indlægges til neurorehabilitering (fase II), har 56% en sonde ved indlæggelsen, og 65% bliver vurderet til at have dysfagi ved indlæggelsen (20). Nedsat synkefunktion ved indlæggelse til neurorehabilitering er en vigtig prædiktor for behov for hjælp med spisning efter udskrivelse fra neurorehabilitering samt op til et år efter udskrivelsen (21). Tilstedeværelse af en svær dysfagi er en indikator for neurorehabiliteringsperiodens længde og patientens funktionsniveau målt ved FIM (Functional Independence Measure) (22). Tidlig screening og undersøgelse af dysfagi og aspiration er vigtig i den akutte fase med henblik på at iværksætte en relevant ernæringsterapi og derved mindske komplikationer som aspirationspneumoni (23-25). Flere faktorer har indflydelse på patientens evne til at indtage oral ernæring f.eks. stabil medicinsk tilstand, at være vågen og kunne samarbejde, at være i stand til at holde hovedet i midtlinie og sidde med støtte, at kunne synke sekret, hoste eller rømme sig spontant (1;26). Håndtering af ernæring til patienter med dysfagi er Side 2 af 14

3 kompleks og kræver en tværfaglig tilgang (8). Håndteringen af ernæring hos patienter med dysfagi er en udfordring for det tværfaglige team, da kognitive-, kommunikative- og adfærdsmæssige problemer influerer på sikker oral ernæring (22). Mennesker med dysfagi oplever store begrænsninger i deres hverdagsliv. De kan udover fysiske vanskeligheder opleve såvel kognitive som sociale problemer. De undgår at komme ud blandt andre og isolerer sig, samtidig med at de mister noget af det vigtigste i menneskelig sammenhæng, at dele måltider med pårørende og andre. Dette er med til at forringe patientens livskvalitet i væsentlig grad (27-30). Det er vigtigt, at behandlingen tager højde for personlige og sociale faktorer samt ernæringsmæssige faktorer. Indtagelse af ernæring skal være effektiv og sikker, da den er kilden til overlevelse (31). Der skal tages hensyn til de personlige og sociale sider af måltidet, da de har konsekvenser for personens oplevelse af velvære og for motivationen til at spise. Vi har desværre ikke kunnet finde litteratur, der har kunnet belyse patienternes eller de pårørendes oplevelser af ernæringseller dysfagi problemer. Patientgruppe Patienter med erhvervet svær hjerneskade 18 år (2). Hele indlæggelsesforløbet fra tilskadekomst (akut afsnit fase I) til patienten afsluttes i hospitalsneurorehabilitering (Fase II). Eksklusionskriterier: patienter med apopleksi. Formål At forebygge og behandle ernæringsproblemer hos patienter med erhvervet svær hjerneskade. Metode Litteratursøgning og strategi Søgeord Søgeord er afgrænset i samarbejde med forskningskolleger og bibliotekar på Århus Sygehus. Ordene er valgt med udgangspunkt i MESH-termer fra Pub Med databasen. Søgning i øvrige baser er sket med størst mulig overensstemmelse med MESH-termerne. Detaljeret beskrivelse af litteratursøgning fremgår af BILAG 3. MESH-termer Nutrition, brain injury, cerebrovascular disease, deglutition disorders (dysphagia) og i enkelte tilfælde er rehabilitation anvendt til yderligere afgrænsning af søgningen. Søgedatabaser Der er blevet foretaget systematisk søgning i følgende databaser: Pub Med, EMBASE, PsycInfo, COCHRANE, CINAHL, AMED (CATS), SveMed+ og Web of Science. Der blev desuden forsøgt foretaget systematiske søgninger i: UpToDate, Omni og HTA (Medicinsk Teknologi Vurdering), hvilket ikke har været muligt. Afgrænsninger (limits) Limits: humans AND language=english OR danish OR german OR norwegian OR swedish. Tidspunkt for litteratursøgning Den primære litteratursøgning er udført i første halvdel af 2006 med løbende opdateringer suppleret med håndsøgninger indtil foråret Udvælgelse af litteratur Efter søgeprocessen blev de enkelte databasers søgelister med abstrakts udskrevet. Udvælgelsen af fuldtekst artikler blev foretaget på baggrund af gennemlæsning af abstrakts. Udvælgelsen er fortaget af to personer fra arbejdsgruppen. Ved uenighed blev tredjepart inddraget indtil opnåelse af konsensus. Kriterier for inklusion: Der er inkluderet engelske, tyske, danske, norske og svenske artikler. Der er primært udvalgt randomiserede undersøgelser og metaanalyser, men da området er sparsomt beskrevet i forhold til diagnosegruppen svær erhvervet hjerneskade (brain injury), er undersøgelser med lavere evidensniveau inkluderet. Kriterier for eksklusion: Case-rapporter, editorial articles, mindre undersøgelser og undersøgelser af ringe kvalitet er ekskluderet. Med undtagelse af få grundartikler, er artikler udgivet før 1990 blevet ekskluderet. Side 3 af 14

4 Vurdering af litteratur Den udvalgte litteratur er vurderet ved hjælp af Sekretariatet for Referenceprogrammers (SfR) checklister (32). Alle artikler er kritisk kvalitetsvurderet, inkl. evidensniveau bedømt af mindst to medlemmer af arbejdsgruppen med forskningsmæssig kompetence. Ved uenighed blev tredjepart inddraget indtil opnåelse af konsensus. Efter gennemlæsningen af ca. halvdelen af artiklerne blev det konstateret, at der er forskel i den kliniske tilgang til ernæring til patienter med erhvervet svær hjerneskade og patienter med apopleksi (stroke). Derfor valgte arbejdsgruppen at udelukke artikler med meshtermerne Cerebrovascular Disease. Formulering af anbefalingerne Alle anbefalinger er formuleret efter opnåelse af konsensus i arbejdsgruppen. For at tydeliggøre hierarkiet i anbefalingerne er anvendt følgende taxonomi: Evidensniveau A og Sundhedsstyrelsesanbefalinger: anbefalingen skal og bør følges Evidensniveau B, C & D: anbefalingen kan følges. Supplerende vurderet litteraturliste kan fås ved henvendelse til arbejdsgruppens medlemmer. Anbefalinger (Evidensstyrke A-D er angivet i parentes efter hver reference) Hvornår og hvordan screenes for ernæringsproblemer? Screening af patienter i ernæringsmæssig risiko skal udføres efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger og inden for 24 timer efter indlæggelsen (33)(D). Hvornår og hvordan påbegyndes ernæringsbehandling? Ernæringsbehandling skal påbegyndes indenfor 72 timer efter tilskadekomst (5);(34)(A). Ernæringsbehandling skal udføres efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger (33)(D). Gives ernæringsbehandling enteralt eller parenteralt? Enteral ernæring kan anbefales frem for parenteral (35);(36);(6);(37)(B) og der er ingen risiko ved at kombinere enteral og parenteral ernæring (38)(A). Sondetype: Nasogastrisk (NGS) eller Percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) sonde? Det kan anbefales at anlægge PEG-sonde hos patienter, der ikke forbedrer deres funktionsniveau indenfor 14 dage efter tilskadekomst (9)(D). PEG-sonde kan anbefales hos patienter, der er i risiko for selv at seponere nasalsonden, da seponering øger risiko for aspiration (8)(D). PEG-sonde kan anbefales frem for anden administrationsform, da ernæringstilstanden stabiliseres og serum-albumin generelt stiger (39)(D) Sonde placering: Gastro eller duodenal / jejunal? Ernæringssonden kan som udgangspunkt anlægges i ventriklen (6);(35);(40)(B). Ernæringssonden kan ved risiko for refluks og eller aspirationsproblemer anlægges i jejunum (6)(B);(35)(B);(40)(B). Hvordan kontrolleres sondens placering? Nasalsondens beliggenhed kan umiddelbart efter anlæggelse kontrolleres med røntgengennemlysning (41)(D). Hvor røntgengennemlysning ikke er mulig og før hver indgift af sondeernæring, bør sondens beliggenhed kontrolleres ved indblæsning af luft, hvorved der med stetoskop skal høres en tydelig boblelyd over epigastriets øvre venstre kvadrant. Ved tvivl suppleres med aspiration fra ventriklen eller røntgen over abdomen (41);(42)(D). Hvilken slags sondeernæring anbefales? Færdigblandet sondeernæring i et lukket system kan anvendes frem for sondeernæring i et åbent system, da det minimerer antal infektioner og økonomiske omkostninger (43)(B). Der anbefales at anvende almindeligt protein, da bestemte peptider ikke giver bedre klinisk outcome (38)(A) Side 4 af 14

5 Tilsættes sondeernæring glutamin og selen? Sondeernæring indeholdende glutamin og probiotics kan gives i minimum 5 dage under indlæggelsen i intensiv regi for at nedsætte infektionsrisikoen og forkorte indlæggelsestiden (44);(45)(B). Selen anbefales ikke som supplement til sondeernæring (46)(A). Hvordan administreres sondeernæringen? Det kan anbefales at give kontinuerlig infusion af sondeernæring, da den tolereres bedre end ernæring indgivet som bolus (47)(C). Det kan anbefales at al sondehåndtering foregår med ikke-sterile engangshandsker (48)(B). Hvordan behandles problemer med aspirat? Residualaspirat kan behandles med metoclopramid (35)(B). Sondeernæring kan fortsættes på trods af et residualaspirat op til ml, med mindre at dette giver anledning til opstød, opkastning eller aspiration til lungerne. Patientens tilstand skal da observeres tæt (40)(B). Det kan anbefales at sengens hovedgærde eleveres til mindst 30 ved indgivelse af sondeernæring (40);(35)(B). Hvordan kombineres oral og nonoral ernæring? Oral ernæring kan suppleres med non-oral ernæring (sonde), da patienter med dysfagi har behov for non-oral ernæring tre til fire gange så lang tid som patienter uden dysfagi (49)(C). Det kan anbefales at konsistensen af mad og drikke tilpasses patientens præorale-, orale-, faryngeale- og øsofageale funktionsniveau (50);(1)(D). Hvornår screenes og klinisk undersøges for aspiration/dysfagi? Det anbefales at screening for dysfagi udføres indenfor 24 timer 1 efter indlæggelse (8)(D). Det kan anbefales at dysfagi og aspiration identificeres i den akutte fase (fase I) med henblik på at iværksætte en relevant ernæringsterapi samt minimering af komplikationer som f.eks. pneumoni (23)(C). Det kan anbefales at synkefunktionen undersøges standardiseret inden påbegyndelse af oral ernæring med henblik på identifikation af risiko for aspiration og graden af dysfagi (23)(C). Det kan anbefales at patienternes synkefunktion undersøges både klinisk og instrumentelt inden opstart af enteral ernæring (24)(D). Hvordan foretages screening, klinisk- og instrumentel undersøgelse af dysfagi? Et tredelt undersøgelsesprogram kan anbefales (51)(D). o Screening med indsamling af medicinske oplysninger og udførelse af vandtest. o Klinisk undersøgelse. o Instrumentelle undersøgelser f.eks. Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) eller videofluoroskopi. Der henvises til Klinisk retningslinie for undersøgelse af dysfagi udarbejdet på Neurokirurgisk afdeling, Århus Sygehus. Endnu ikke offentliggjort (52). Hvem foretager screening, klinisk- og instrumentel undersøgelse af dysfagi? En tværfaglig tilgang kan anbefales på grund af kompleksiteten af dysfagi (53)(D). Screeningen/undersøgelsen kan anbefales udført af fagpersoner med speciel oplæring/uddannelse i dysfagi (54)(D). Hvilket niveau på RLAS skalaen kan forudsige patientens bevidsthedsniveau for påbegyndelse af oral ernæring? Det kan anbefales ikke at påbegynde oral ernæring før patienten har opnået niveau IV på Rancho Los Amigos Scale (RLAS) (49)(C). Det kan anbefales at patienten ikke får fuld oral ernæring inden patienten opnår niveau VI på RLAS (49)(C). 1 Referencen anbefaler så tidligt som muligt, hvilket gruppen definerer som indenfor 24 timer Side 5 af 14

6 Monitorering Standardbetegnelse Standard Indikator Standarder og indikatorer 1) Ernæringsscreening Patienterne ernæringsscreenes vha. Sundhedsstyrelsen screeningsskema (primær og sekundær screening). 2) Ernæringsbehandling Ernæringsbehandling skal påbegyndes indenfor 72 timer efter tilskadekomst. 95% af patienter er screenet indenfor 24 timer efter indlæggelsen. 95% af patienterne er påbegyndt ernæringsbehandling indenfor 72 timer efter tilskadekomst. 3) Behandling af residualaspirat Patienter med residualaspirat skal behandles med metoclopramid. Hos 95% af patienter med residualaspirat er metoclopramid forsøgt i behandlingen. 4) Lejring i forbindelse med sondeernæring Hos sengeliggende patienter der får sondeernæring skal hovedgærdet være eleveret mindst 30. Hos alle (100%) af sengeliggende patienter der får sondeernæring er hovedgærdet eleveret mindst 30. 5) Dysfagiscreening Dysfagiscreening skal foretages indenfor 24 timer efter indlæggelsen. Dysfagiscreening foretages hos alle (95%) patienter indenfor 24 timer efter indlæggelsen. 6) Påbegyndelse af oral ernæring a) RLAS score skal være IV før patienter med dysfagi kan påbegynde oral ernæring b) RLAS score skal være VI før patienter med dysfagi udelukkende får oral ernæring 95% af patienter med dysfagi har en RLAS score på IV når de påbegynder oral ernæring. 95% af patienter med dysfagi har en RLAS score på VI når de udelukkende får oral ernæring. Audit En gang årligt gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler på Traumeafsnittet på Hvidovre Hospital samt afdelingerne for svært skadede på Regionshospitalet Hammel Neurocenter af to personer med et auditskema, der udvikles i gruppen der skal implementere den kliniske retningslinie. To gange årligt undersøges ved observation om patienter der er sengeliggende og får sondeernæring har deres hovedgærde eleveret til mindst 30. Disse audits foretages af de to interne arbejdsgrupper omkring den kliniske retningslinie. Tidsplan og opdatering Der nedsættes en gruppe bestående af 3-4 repræsentanter fra henholdsvis Hvidovre Hospital og Regionshospitalet Hammel Neurocenter. Gruppens medlemmer kommer til at bestå af personer med forskningsmæssig baggrund samt personer fra klinisk praksis. Gruppens formål er implementering og opdatering af den kliniske retningslinie omkring ernæring. Implementeringsplanen er under udarbejdelse og der vil formentlig blive tale om to forskellige modeller da de to institutioner i forvejen har forskellige tilgange til implementering. Desuden søges samarbejde med fase I behandlingsstederne, da anbefalingerne rækker ud over rehabiliteringen i fase II. Der planlægges implementering i første halvår af 2008 og opdatering/revision ultimo Side 6 af 14

7 Økonomiske overvejelser Den væsentligste økonomiske konsekvens der er ved implementering af denne kliniske retningslinie, er at patienterne rutinemæssigt vil blive screenet for dysfagi (vandtest), hvilket vil indebærer nye opgaver for sygeplejerskerne. Desuden vil instrumentel undersøgelse af synkefunktionen f.eks. FEES, indebære indkøb af materiel og oplæring af personale i at gennemføre samt tolke resultaterne af undersøgelsen. Alternativt vil afdelingen skulle købe sig til de instrumentelle undersøgelser. Dette skal holdes op imod at ernæringsbehandlingen kan foregå mere rationelt sandsynligvis medførende kortere rehabiliteringsophold, idet f.eks. aspirationspneumonier vil kunne minimeres væsentligt. Side 7 af 14

8 REFERENCELISTE (1) Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg. undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. 1. udgave ed. Kbh.: FADL, (2) Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. Redegørelse - nuværende og fremtidig organisation. Kbh.: Sundhedsstyrelsen, (3) Hessov I. Klinisk ernæring. 3. udgave ed. København: Munksgaard, (4) Kondrup J, Bak L, Hansen BS, Ipsen B, Ronneby H. Outcome from nutritional support using hospital food. Nutrition 1998; 14(3): (5) Perel P, Yanagawa T, Bunn F, Roberts I, Wentz R, Pierro A. Nutritional support for head-injured patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD (6) The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Nutrition. J Neurotrauma 2000; 17(6-7): (7) Clifton GL, Robertson CS, Grossman RG, Hodge S, Foltz R, Garza C. The metabolic response to severe head injury. J Neurosurg 1984; 60(4): (8) Logemann JA, Pepe J., Mackay L. Disorders of nutrition and swallowing: Intervention strategies in the trauma center. J Head Trauma Rehabil. 9[1], (9) Akkersdijk WL, Roukema JA, van der WC. Percutaneous endoscopic gastrostomy for patients with severe cerebral injury. Injury 1998; 29(1): (10) Young B, Ott L, Twyman D, Norton J, Rapp R, Tibbs P et al. The effect of nutritional support on outcome from severe head injury. J Neurosurg 1987; 67(5): (11) Rapp RP, Young B, Twyman D, Bivins BA, Haack D, Tibbs PA et al. The favorable effect of early parenteral feeding on survival in head-injured patients. J Neurosurg 1983; 58(6): (12) Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, Wilberger J, Rodriguez A. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma 2005; 58(1): (13) Hatton J, Rapp RP, Kudsk KA, Brown RO, Luer MS, Bukar JG et al. Intravenous insulin-like growth factor-i (IGF-I) in moderate-to-severe head injury: a phase II safety and efficacy trial. J Neurosurg 1997; 86(5): (14) Roy BD, Tarnopolsky MA, MacDougall JD, Fowles J, Yarasheski KE. Effect of glucose supplement timing on protein metabolism after resistance training. J Appl Physiol 1997; 82(6): (15) Esmarck B, Andersen JL, Olsen S, Richter EA, Mizuno M, Kjaer M. Timing of postexercise protein intake is important for muscle hypertrophy with resistance training in elderly humans. J Physiol 2001; 535(Pt 1): (16) Gripp PJ, Hayes A. Effects of supplement timing and resistance exercise on skeletal muscle hypertrophy. Med Sci Sports Exerc 2006; 38(11): (17) Goscinski I, Kwiatkowski S, Polak J, Orlowiejska M, Partyk A. The Kluver-Bucy syndrome. J Neurosurg Sci 1997; 41(3): (18) Engberg AW, Teasdale TW. [Epidemiology and treatment of head injuries in Denmark , illustrated with hospital statistics]. Ugeskr Laeger 2007; 169(3): (19) Engberg AW, Teasdale TW. [Epidemiology of non-traumatic brain injury of sudden onset in Denmark ]. Ugeskr Laeger 2007; 169(3): (20) Huld K. Spise/synkefunktion efter erhvervet svær hjerneskade Speciale ved den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse i Århus. Side 8 af 14

9 (21) Duong TT, Englander J, Wright J, Cifu DX, Greenwald BD, Brown AW. Relationship between strength, balance, and swallowing deficits and outcome after traumatic brain injury: a multicenter analysis. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(8): (22) Halper AS, Cherney LR, Cichowski K, Zhang M. Dysphagia after head trauma: the effect of cognitivecommunicative impairments on functional outcomes. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5): (23) Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Factors affecting oral feeding with severe traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5): (24) Munro N. Pulmonary challenges in neurotrauma. Crit Care Nurs Clin North Am 2000; 12(4): (25) Woratyla SP, Morgan AS, Mackay L, Bernstein B, Barba C. Factors associated with early onset pneumonia in the severely brain-injured patient. Conn Med 1995; 59(11): (26) Seidl R.O., Nusser-Müller-Busch R. Die Trachealkanüle:Segen und Fluch. In: Nusser, Müller, Busch, editors. Die Therapie des Facio-OralenTraks. Berlin: Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2004: (27) Ekberg O, Hamdy S, Woisard V, Wuttge-Hannig A, Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment. Dysphagia 2002; 17(2): (28) Elferich B. Beobachtungen und gedanken zur neurologischen Rehabilitation von Dysphagiepatienten. Jubiläumsschrift 10 Jahre Schuulungszentrum. Burgau: Therapiezentrum Burgau, (29) Grahn L.T. Dysfagi: Ett vanligt men dolt handikapp. Läkartidningen 93[47], Läkartidningen. (30) Stensvold H, Utne L. Dysfagi. 2. utg. ed. Oslo: Ad Notam Gyldendal, (31) Buchholz DW. What is dysphagia? Dysphagia 1996; 11(1): (32) Sekretariatet for Referenceprogrammer. Checklister. Sundhedsstyrelsen (33) Sundhedsstyrelsen. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister : screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko. Version 1.0 ed (34) Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury. Crit Care Med 1999; 27(11): (35) Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27(5): (36) Pepe JL, Barba CA. The metabolic response to acute traumatic brain injury and implications for nutritional support. J Head Trauma Rehabil 1999; 14(5): (37) Borzotta AP, Pennings J, Papasadero B, Paxton J, Mardesic S, Borzotta R et al. Enteral versus parenteral nutrition after severe closed head injury. J Trauma 1994; 37(3): (38) Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006; 25(2): (39) Fertl E, Steinhoff N, Schofl R, Potzi R, Doppelbauer A, Muller C et al. Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopic gastrostomy in neurological rehabilitation. Eur Neurol 1998; 40(1): (40) Williams TA, Leslie GD. A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I. Intensive Crit Care Nurs 2004; 20(6): (41) Sundhedsstyrelsen. Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. Sundhedsstyrelsen (42) Gottschlich M.M (editor). The science and pratice of nutritional support. A Case-Based Core Curriculum. USA: Kendall/Hunt Publishing Compagny, Side 9 af 14

10 (43) Herlick SJ, Vogt C, Pangman V, Fallis W. Comparison of open versus closed systems of intermittent enteral feeding in two long-term care facilities. Nutr Clin Pract 2000; 15(6): (44) Falcão de Arruda IS. Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients. Clinical Science 2004;(106): (45) Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, Wesdorp RI, Weiss JK, McCamish MA et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet 1998; 352(9130): (46) Avenell A, Noble DW, Barr J, Engelhardt T. Selenium supplementation for critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD (47) Rhoney DH, Parker D, Jr., Formea CM, Yap C, Coplin WM. Tolerability of bolus versus continuous gastric feeding in brain-injured patients. Neurol Res 2002; 24(6): (48) Anderton A, Aidoo KE. The effect of handling procedures on microbial contamination of enteral feeds--a comparison of the use of sterile vs non-sterile gloves. J Hosp Infect 1991; 17(4): (49) Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Swallowing disorders in severe brain injury: risk factors affecting return to oral intake. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80(4): (50) Kostforum. Den Nationale Kosthåndbog. Kostforum (51) Farrell Z, O'Neill D. Towards better screening and assessment of oropharyngeal swallow disorders in the general hospital. Lancet 1999; 354(9176): (52) langhorn L, Eriksen E. Klinisk retningslinie for undersøgelse af dysfagi (53) Schurr MJ, Ebner KA, Maser AL, Sperling KB, Helgerson RB, Harms B. Formal swallowing evaluation and therapy after traumatic brain injury improves dysphagia outcomes. J Trauma 1999; 46(5): (54) Hamdy S, Jilani S, Price V, Parker C, Hall N, Power M. Modulation of human swallowing behaviour by thermal and chemical stimulation in health and after brain injury. Neurogastroenterol Motil 2003; 15(1): Side 10 af 14

11 BILAG 1 Ovenstående illustration er fra Sundhedsstyrelsens redegørelse: Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser (2) Side 11 af 14

12 BILAG 2 Ovenstående illustration er fra Sundhedsstyrelsens redegørelse: Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser (2) Side 12 af 14

13 Detaljeret beskrivelse af litteratursøgning, strategi og antal hits BILAG 3 Database Dato MESH-termer og søgestrategi Hits Pub Med Medline Der blev foretaget seks søgninger vha. MESH termer: 'brain injuries' AND 'nutrition' AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'brain injuries' AND deglutition disorders' AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'brain injuries AND 'nutrition' AND 'rehabilitation' AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'cerebrovascular disorders' AND 'nutrition' ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'cerebrovascular disorders' AND 'deglutition disorders' AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'cerebrovascular disorders' AND 'nutrition' AND rehabilitation AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim EMBASE Der blev foretaget fire søgninger vha. EMTREE keywords: 'brain injury'/mj AND 'nutrition'/mj AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'brain injury'/mj AND 'dysphagia'/mj AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim 'cerebrovascular disease'/mj AND 'nutrition'/mj AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [hu'mans]/lim 'cerebrovascular disease'/mj AND 'dysphagia'/mj AND ([danish]lim OR [english]/lim OR [german]/lim OR [norwegian]/lim OR[swedish]/lim AND [humans]/lim Cochrane Der blev foretaget fire søgninger uden limitations Restricted to reviews Web of Science 'brain injuries' AND 'nutrition' 'brain injuries' AND 'deglutition disorders' 'cerebrovascular disorders' AND 'nutrition' 'cerebrovascular disorders' AND 'deglutition disorders' Der blev foretaget fire søgninger vha. Search Tag Key: TS= Topic TS=(Brain injury AND Nutrition) DocType=All document types; Language=English OR Danish OR German OR Norwegian OR Swedish; Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI; Timespand= TS=(Brain injury AND Dysphagia) DocType=All document types; Language=English OR Danish OR German OR Norwegian OR Swedish; Side 13 af 14

14 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI; Timespand= TS=(Cerebrovascular disease AND Nutrition) DocType=All document types; Language=English OR Danish OR German OR Norwegian OR Swedish; Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI; Timespand= TS=(Cerebrovascular disease AND Dysphagia) DocType=All document types; Language=English OR Danish OR German OR Norwegian OR Swedish; Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI; Timespand= PsycINFO Der blev foretaget otte søgninger vha. Thesaurus uden limitations S1 Traumatic Brain Injury in MJ, MN S2 Cerebrovascular disorders in MJ, MN S3 Nutrition in MJ, MN S4 Dysphagia in Mj, MN Derefter kombineres ovenstående søgninger S5 (#1 AND #3) S6 (#1 AND #4) S7 (#2 AND #3) S8 (#2 AND #4) CINAHL Der blev foretaget otte søgninger vha. Thesaurus uden limitations /all TOPICAL SUBHEADINGS/ all AGE in DE S1 Cerebrovascular-Disorders S2 Brain-Injuries S3 Nutrition S4 Deglutition Disorders Derefter kombineres ovenstående søgninger S5 (#1 AND #3) S6 (#1 AND #4) S7 (#2 AND #3) S8 (#2 AND #4) AMED (CATS) Der blev foretaget otte Query uden Limiters/Expanders. Last Run Via Interface EBSCOhost. Search Screen Advanced. Database AMED (Alternative Medicine) S1 (DE CEREBROVASCULAR DISORDERS ) S2 (DE NUTRITION ) S3 (DE DEGLUTITION DISORDERS ) S4 (DE BRAIN INJURIES ) Derefter kombineres ovenstående søgninger S6 (S4 AND S3) S7 (S4 AND S2) S8 (S2 AND S1) S9 (S3 AND S1) SveMed Der blev foretaget fire explodesökninger S1 Explodesökning på Cerebrovascular-Disorders S2 Explodesökning på Nutrition S3 Explodesökning på Deglutition-Disorders S4 Explodesökning på Brain-Injuries Derefter kombineres ovenstående søgninger S5 (S4 AND S2) S7 (S4 AND S3) S9 (S1 AND S2 S11(S1 AND S3) Side 14 af 14