Definition: Ætiologi og forekomst: Målet for plejen: Overordnede sygeplejehandlinger: Dato: Januar Godkendt af: Side 1 af 8

Transkript

1 Hospice Vendsyssel/ KamillianerGaardens Hospice - Center for lindrende behandling Dato: Januar 2013 Rev: Januar 2017 Godkendt af: Poul Christensen Side 1 af 8 Udarbejdet af: Interessegruppen for Kognitive dysfunktioner Vedrørende: Kliniske retningslinier for pleje af palliative patienter med kognitive dysfunktioner som følge af tumorer/metastaser i hjernen. Definition: Kognitive dysfunktioner er de mentale, intellektuelle, personligheds- og bevidsthedsmæssige ændringer, der kan opstå hos patienter med tumorer eller metastaser i hjernen (jf. WHO). Ætiologi og forekomst: Årsager til primærtumor i hjernen kendes ikke. Arvelige faktorer og mutationer kan være årsag. I sjældne tilfælde kan tumorer opstå efter tidligere strålebehandlinger af hjernen og kraniet. I det sidste årti er der en markant stigning i antallet af patienter med hjernetumorer (5). Da patienter lever længere tid med deres cancersygdom, er der øget risiko for, at de udvikler hjernemetastaser. Hjernemetastaser ses ofte i forbindelse med lungecancer, brystcancer og malignt melanom. Hyppigheden stiger i takt med patientens alder (5). Målet for plejen: Målet for plejen af patienter med tumorer/metastaser i hjernen er, at patienten oplever lindring, velvære og tryghed i en overskuelig hverdag. Plejepersonalet skal aflaste og yde omsorg til de pårørende, formidle viden samt vejlede/rådgive og udtrykke forståelse for deres situation. Overordnede sygeplejehandlinger: - yde jeg-støttende sygepleje og inddrage patientens ressourcer - kompensere for de dysfunktioner, som måtte opstå - bevare/beskytte patientens integritet - få kendskab til patientens livshistorie, ønsker, vaner, behov og værdier - se de pårørende som ressource for patienten og skabe et aktivt samarbejde - anvende viden om tumors placering af hensyn til forventelige symptomer - anvende viden om de kendte dysfunktioner, som patienten har - detaljeret, tydelig plejeplan - gentagelser og genkendelighed for de forskellige daglige aktiviteter - anvende statusark for de kognitive dysfunktioner. Skriv hvilke dysfunktioner, der er til stede, 1

2 hvordan det kommer til udtryk, og hvilke sygeplejehandlinger af hensyn til genkendelighed i de daglige gøremål - Kontaktsygeplejerskefunktionen. Vigtigt med få personer for en genkendelig og ensartet pleje, men også for de pårørende 1-2 personer, der bærer ansvaret og har omsorgen for dem. Vi har taget udgangspunkt i Virginia Hendersons omsorgsprincipper, observationer og sygeplejehandlinger 1. Ernæring Ofte er patienter med hjernetumorer/-metastaser let afledelige og kan have svært ved at spise i større selskab. At spise alene kan være problematisk som følge af dysfagi, synsforstyrrelser, styringsbesvær, apraksi eller pareser. - vurdere patientens formåen - skærme, aldrig lade patienten alene i større selskab - evt. spise sammen med patienten. Patienten har herved én at spejle sig i og føler sig ikke alene - spisning skal være overskueligt. Derfor skal der kun serveres én ret ad gangen - være opmærksom på, om der er behov for specielt bestik eller tallerken med høj kant - guide patienten - være praktisk og nedtone sproget - kan patienten ikke spise selv, hjælpe på værdig vis - notere i kardex, hvad der fungerer bedst, og hvordan det fungerer bedst - tale med de pårørende om vaner og livretter, specielt hvad han/hun ikke kan lide - obs. på svampebelægning og tandstatus - obs. på syns- og smagsforstyrrelser - obs. på diabetes pga. medicinsk behandling Ved dysfagi - forsøge med små mundfulde vand, for at vurdere omfanget af dysfagi - evt. gøre mundpleje/tandbørstning umiddelbart før måltidet. Patienten får herved fokus på mundhulen og får stimuleret spytsekretionen - få maden tilberedt i passende konsistens - evt. anvende fortykningsmiddel - i.v.-væske kan komme på tale men må nøje overvejes, i forhold til målet om at lindre og patientens formåen. 2. Udskillelser af affaldsstoffer Obstipation Obstipation kan være et stort problem for patienter med hjernetumor/hjernemetastaser. Det kan skyldes immobilitet, ændret kost, nedsat væskeindtagelse, medicin, manglende opfattelse af kroppens signaler, eller at de måske ikke kan finde toilettet. Det kan også skyldes manglende overledning i de neurologiske baner med manglende defækationstrang. - mobilisere patienten, hvis muligt - tilbyde drikkevarer - guide - sætte skilt på døren til toilettet 2

3 - faste toilettider - ro omkring patienten - laksantia (f.eks. Movicol og Picolon-dråber) - obs. ved brug af Mikrolax og supp. Dulcolax, da det kan virke som et overgreb at indføre det rektalt Vandladningsbesvær Det kan være problematisk med vandladningen, hvor manglende vandladningstrang, manglende erkendelse af behov, manglende genkendelse af toilet eller vejen dertil kan resultere i besørgen på uhensigtsmæssige steder. - kende patientens normale toiletmønster - faste toilettider - brug af passende ble - obs. urinretention - éngangskateterisation - KAD Opkastning Kan hos denne patientgruppe være tegn på forhøjet intrakranielt tryk, og må i så fald foranledige tryknedsættende behandling i form af glukokortikoider (Prednisolon, Solu-Medrol). Opkastningerne kan være pludselige og voldsomme uden forudgående kvalme, men oftest i forbindelse med hovedpine. Kvalme kan i andre tilfælde være et dominerende symptom, og kvalmestillende medicin kan være nødvendig. 3. Smerter Patienter med hjernetumorer/metastaser er ofte plagede af hovedpine pga. forhøjet intrakranielt tryk eller tumor, der trykker på smertefølsom struktur. Hovedpinen vil ofte være mest udpræget om morgenen og kan forværres ved stillingsændring, hoste eller brug af bugpressen. Hovedpinen beskrives som trykkende. - behandle med glukokortikoider, som lægeordineres. Vurdere, om dosis er passende og evt. justere behandlingen - medicingivningstidspunkt - f.eks. morgenmedicin kl. 6 - behandle med analgetika, morfika og/eller Paracetamol mod hovedpine - være opmærksom på patientens non-verbale sprog - være opmærksom på, at hovedgærdet er eleveret 20 grader - nedsætter intrakranielt tryk - medvirke til rolige forflytninger - medinddrage de pårørende - hvordan har patienten tidligere givet udtryk for smerter? - anvende evt. discomfort scale (bilag 1) - forebygge smerter i kroppen pga. pareser, ved god lejring, massage og passive øvelser i samarbejde med fysioterapeut - sørge for god smertelindring ved anden tilgrundliggende sygdom. Inkarceration Hvis tumor/metastaser/ødemer vokser, kan der opstå en tilstand, hvor hjernen presses ned i foramen magnum. Det er ofte gradvist udviklende. Det viser sig ved hovedpine, kvalme, opkastning, øget kognitiv dysfunktion og dyb respiration. Ved progression stiger blodtrykket og pulsen, 3

4 og respirationsfrekvensen falder. Pupillerne bliver dilaterede og lysstive. Patienten bliver bevidstløs, får Cheyne-Stokes respiration og dør. - orientere pårørende undervejs i sygdomsforløbet om, at denne situation kan opstå - være obs. på p.n.-ordinationer - være obs. på muskelsitren og kramper (Stesolid på stuen) - dormikum (midazolam) og morfika. Sikre, at patienten ikke lider, når døden indtræder - ved begyndende symptomer, tilkalde pårørende hurtigst muligt 4. Respiration Patienter med hjernetumor eller metastaser i hjernen har i starten af deres sygdomsforløb sædvanligvis ikke respirationsproblemer. I den sidste tid er de dog udsatte for pneumoni pga. sengeleje og dysfagi. En hemiparese kan indvirke på respirationen, idet diaphragma er delvis lammet og kan forhindre en sufficient respiration. - forebyggelse af respirationsproblemer sker i samarbejde med fysioterapeuten - forebyggelse af dysfagi er beskrevet under ernæring. Igangsætning af medicinsk behandling af en pneumoni er en lægelig beslutning med det formål at lindre patientens symptomer 5. Søvn/hvile Hos patienter med hjernetumor/hjernemetastaser er fatigue et hyppigt symptom. Hjerneskaden nedsætter koncentrationsevnen og reducerer årvågenheden, hvilket medfører en hurtig udtrætning. Derfor kan selv almindelige hverdagsaktiviteter såsom måltider og bad være udmattende og kræve hvil efterfølgende. - kende patientens døgnrytme - skabe ro omkring patienten - lave dagsplan over aktiviteter - skærme patienten evt. begrænset besøgstid - massage før sovetid - evt. stille musik efter patientens ønske - evt. give sovepille for at give bedre nattesøvn og ændre døgnrytmen 6. Hud/væv Personlig pleje Badesituationerne kan være vanskelige, idet patienten med ændret sanseopfattelse kan have svært ved at forstå, hvad der sker omkring ham, men også ofte har nedsat energi. Sygeplejersken må derfor overveje hvilken badeform, der giver patienten mest velvære og er mest lempelig, hvilket ofte er et kompromis med det ideelle. Brusebad er ikke altid velegnet, men hvis det er ønskeligt, er det vigtigt, at sygeplejersken er opmærksom på rummets og vandets temperatur, samt patientens ubehag ved at være nøgen. Det kan være en fordel at pakke patienten ind i varme håndklæder og bruse herpå eller anvende en kande med vand i stedet for. Pareser og manglende balance kan give ubehag, når man sidder på badebænk eller stol. 4

5 Alternativt kan et sengebad under varme håndklæder eller et/en tilpasset bad/vask forhindre, at patienten bliver forvirret, angst eller aggressiv, og kan samtidig spare på patientens energi. En plejeplan med beskrivelse af fremgangsmåden og rækkefølgen for den personlige hygiejne kan hænge på badeværelset, og man kan dermed tilstræbe genkendelighed og overskuelighed for patienten og sygeplejersken. - anvende lotion til at holde huden smidig og fremme cirkulationen for at forebygge tryksår ved den sengeliggende patient - forebygge svampebelægning med god mundpleje - tandbørstning, evt. guide 7. Lejring og aktivering Patientens formåen er ofte præget af kraftnedsættelse, lammelser, gangbesvær, balanceproblemer, nedsat orienteringssans, rum-/retningsforstyrrelser, synsforstyrrelser og svimmelhed. - al forflytning bør foregå i ROLIGT tempo. Behov for nedtoning af sproget. Guide i anvendelse af hjælpemidler eller afgrænse patientens krop med dyne/guide med egen krop. - lejre, så naturlig kropsstilling understøttes - være specielt opmærksom på skulder - der kan være øget risiko for luksation - god idé, at lejringen virker kropsafgrænsende - gerne lejre på den paretiske side - den bliver stimuleret og udstrækkes, og spasticitet hæmmes - altid hjælpe patienten op til den side, han/hun bedst kan - det er ikke genoptræning - elevere hovedgærdet 20 grader - nedsætter tryk i hjernen - få beskrevet, hvilke lejringer der vælges - genkendeligheden sikres - anbringe sengen, så det hjælper patienten med at orientere sig - være opmærksom på, om der er synsforstyrrelser, der påkræver en anden placering af sengen - placere sengebordet, så patienten kan nå det med den raske hånd - samarbejde med fysioterapeut om, hvilke hjælpemidler der er mest hensigtsmæssige, og hvilke forflytningsteknikker, der er bedst. - udarbejde en forflytningsplan - genkendeligheden sikres for patienten. 8. Kognitive dysfunktioner ændret sanseopfattelse Tumorers/metastasers intra-kranielle tryk giver en ændret sanseopfattelse, som kan medføre øget følesensibilitet, synsforstyrrelser i form af synsfeltindskrænkning, dobbeltsyn, sløret syn, blindhed på det ene øje eller på begge øjne, øget lyd- og lysfølsomhed og ændret lugte- og smagssans. Hukommelsen, indlærte færdigheder, kropsfornemmelsen, orienterings- og koordineringsevnen og de øvrige mentale evner kan alle være påvirkede i mere eller mindre grad. Kendskab til tumors placering kan give et fingerpeg om, hvor man kan forvente kognitive dysfunktioner. Ved øget sansesensibilitet og kognitive dysfunktioner er det derfor meget vigtigt: - kun at benytte få sansekanaler ad gangen. Det mindsker patientens forvirring og udtrætning og er dermed mindre stressende - patienten skal skærmes mod for mange sanseindtryk - hudens hypersensibilitet kan give smerter og ubehag ved lette berøringer og brusebad - obs. på synsforstyrrelse, da det påvirker orienteringsevne, læsning, tv, spisning, påklædning mm., så observationer ikke tolkes forkert - sørge for rolige omgivelser pga. øget lyd- og lysfølsomhed. Støj virker stressende og er udtrættende 5

6 - indrette patientstuen under hensynstagen til, hvilke dysfunktioner patienten har - gøre stuen personlig og genkendelig med malerier, fotografier, pyntepuder, tæpper o.lign. - obs. på tics, sitren og generelle krampeanfald. Evt. Stesolid på stuen - obs. på bevidsthedsniveauet - støtte, guide, hjælpe på en for patienten værdig måde - skærme patienten 9. Pårørende Det er særlig vigtigt at hjælpe de pårørende til patienter med hjernetumorer/-metastaser. De har brug for ekstra omsorg, opmærksomhed, forståelse, viden og aflastning, men de er også vigtige for patienten, da de kender patientens livshistorie, ønsker, behov, vaner og værdier, og det er meget værdifuld viden for os som plejepersonale. - anerkende dem for deres rolle i patientens sygdomsforløb. Være ekstra obs. på at se dem og medinddrage dem i det omfang, de ønsker - tilbyde aflastning, da de har været meget bundet til hjemmet i plejen af patienten og belastet af at se deres kæres personlighed forsvinde mere og mere - de har måske følt sig alene og ensomme om ansvaret/pasningen og er ofte i gang med deres sorgproces - de har måske haft forbudte følelser som vrede, irritation og flovhed over patienten og har skyldfølelser over det - tilbyde dem pjecen Når sygdom påvirker hjernen. Pjecen er ment som et redskab til dialog, hvor de pårørende kan fortælle om deres oplevelser og følelser - udtrykke forståelse, anerkendelse, omsorg og viden - samtale med psykolog/præst - musikterapi og massage - løbende fortælle om vores observationer og handlinger. Komme med gode idéer - kontaktbog til kommunikation mellem pårørende og personale, f.eks. nydt musikterapi, blev urolig efter ophold i spisestuen - mange pårørende har glæde af kontaktbogen bagefter til sorgbearbejdelse - så få personaler som muligt, så de pårørende tør slippe patienten 10. Åndelige/eksistentielle behov Ofte føler patienten sig meget alene med alle de overvejelser, der opstår i forbindelse med en alvorlig sygdom. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken ved en indlæggelsessamtale er meget opmærksom på, hvordan patienten har det med åndelige/eksistentielle spørgsmål. - stille nærvær - spørge ind til eksistentielle problemstillinger - være aktivt lyttende og hjælpe med at skabe en ny forståelse af deres situation - besøg af præsten - gudstjeneste og altergang - musikterapeuten - spille musik, som patienten er glad for - læse op for patienten - tilbyde psykolog 6

7 11. Kommunikation Alt afhængig af tumors/metastasers placering og skadelige virkning viser der sig ofte forskellige vanskeligheder for patienten med at forstå og bruge sproget. Patienten kan have ordfindingsbesvær, impressiv eller ekspressiv afasi, ofte begge dele, mangle evnen til at læse eller skrive, tale fremmedsprog eller forstår bedst sprogmelodier Det er vigtigt, at sygeplejersken i sin relation med patienten forsøger at forstå patientens virkelighed og sproglige udtryk. - signalere tid, ro, nysgerrighed og kreativitet - god tid og ro til at guide/støtte/hjælpe - få personaler - gentagelser og genkendelighed - kun benytte én sansekanal ad gangen - initialberøring - nedtone og konkretisere det verbale sprog - undgå for mange valgmuligheder - obs. latenstid - udførlig plejeplan - del viden og erfaring med kolleger og omsæt det til gavn for patienten 7

8 Litteraturliste: Primær Litteratur 1. Fuhlendorff, B: Palliativ Sygepleje til patienter med hjernetumor og mentale dysfunktioner. Master projekt Fuhlendorff, B: Kundskaber i samspillet med patienter med hjernetumorer. 3. Et menneske med hjerneskade KIG kognitiv 2009 god klinisk praksis. Udarbejdet af KIG-gruppen, Hospice Sydvestjylland. 4. Keld Fredens: Mennesket i hjernen 5. Tosporet sorgmodel af Maja O Connor 6. Nydahl, Peter: Basal stimulation Sundheds- og sygepleje Anne Vesterdal bind 1, 1986 Sekundær litteratur 9. Åndelig omsorg og patienters tro af Lotte Blicher Mørch 10. Sygepleje ved obstipation af Jette Skiveren. Sygeplejersken 11. ICN sygeplejens grundlæggende principper 1965 Bilag: 1. Discomfort scale 2. Status ark 3. Pjece: når sygdom påvirker hjernen 8