7/ Kulturel træthed og etniske smerter. Program. Diagnostisk Tsunami. smerter. Indvandrerpatienten i Danmark 0,5 = Kontakt mønster

Transkript

1 Program Traumatiserede Flygtninge v. Læge Charlotte Sonne Pause Indvandre patienten i Danmark, Forskelle i sundhedssystemet del I Pause Forskelle i sundhedssystemet del II Frokost Pause Konsultationen - brug af tolk, specielle forhold m.m Pause Overvejelser omkring konsultationen, udfordringer med cases Pause de 5 S`er Evaluering Kulturel træthed og etniske smerter 42-årig kurdisk kvinde Træt og mat Føleforstyrrelser og klump i halsen Kronisk hovedpine Muskelsmerter Depression.det må være kulturelt etnisk udtryk og overgangsalder Diagnostisk Tsunami Kulturel træthed og etniske smerter Patient tør gå til læge x Sprog x tolk til stede x rigtig dialekt x viden x egenomsorg x etniske kompetencer x undersøgelse udføres x behandling gennemføres x opfølgning udføres = 04 0,4 x 02 0,2 x 05 0,5 x 02 0,2 x 04 0,4 x 03 0,3 x 05 0,5 x 03 0,3 x 0,5 = 7/ årig kurdisk kvinde Træt og mat Føleforstyrrelser og klump i halsen Kronisk hovedpine Muskelsmerter Depression.det må være kulturetnisk udtryk og overgangsalder Tumor i parathyreoidea kirtlen på halsen Kronisk bihulebetændelse Skizofren pap søn tyranniserer familien Ex-mands søn sender dødstrusler Kontakt mønster 72 % af mænd med indvandrer baggrund havde kontakt til læge 81 % af mænd med dansk baggrund havde kontakt til læge 85 % af kvinder med indvandrer baggrund havde kontakt til læge 92 % af kvinder med dansk baggrund havde kontakt til læge Forskelle i kontaktformer, forskelle blandt grupper flere akutte henvendelser færre telefonkonsultationer ambulatoriebesøg 1

2 (forskelligheder) Baggrund Arbejdsmigranter (socioøkonomi) Mellemøsten og delvist Pakistan (bonde- og patriarkalsk familiemønster) EU/Østeuropa (?) Asien (? au-pair) flygtninge (asyl) varieret baggrund; storbyliv, lejre, nomade- og bonde familier efterkommere af arbejdsmigranter og flygtninge illegale immigranter Netværk familie i Danmark, hjemland naboer arbejdskollegaer venner skolekammerater med relation til etniske tilhørsforhold (forskelligheder) (forskelligheder) (forskelligheder) 3.Integration? opholdsvarighed sprog, arbejde, m.m. familiesituation/netværk mestringskapacitet politik (!) 4.Grad af tab og traumer Tab af familie Tab af nærmiljø Tab af social status 1. Mødet med et anderledes sundhedssystem almen praksis? privat sektor, specialiserede speciallæger medicinsk pluralisme (fælles vilkår) (fælles vilkår) 2.Manglende erfaring med lægens socialmedicinske rolle 2

3 3.Social marginalisering socioøkonomi (fælles vilkår) tilknytning til arbejdsmarked uddannelse (relativ!) Samfundsmæssige forhold Struktur forskel mellem storbyer og udkantsområder. Økonomisk ubalance med store økonomiske kløfter. Ingen økonomisk minimumssikring. Familie struktur. bolig stigmatiserede 1414 Landsbyer Landbrugssamfund Manuel arbejdskraft Ringe boligforhold Familiens dynamik Lokale sundhedsfaciliteter Lokale sundhedsfaciliteter Sundheds Huse Behandling <-> Forebyggelse Primitive bygningsforhold Minimalt personale

4 Sundhedssystem i storbyer Meget store offentlige sygehuse Mindre effektivitet og ekspertise i det offentlige Meget M t udbredt db dt privat i t sundheds dh d sektor kt

5 SUNDHEDSSYSTEM I DANMARK PRIMÆR SEKTOR Praktiserende Alm. med : Behandling og visitering til sekundær sektor Praktiserende Speciallæger Hjemmepleje og Sundhedspleje SEKUNDÆR SEKTOR Hospitaler SUNDHEDSSYSTEM I MELLEMØSTEN -Almen Medicin nyt speciale i mange lande -Ingen etableret Offentlig Primær sektor -Direkte adgang til praktiserende speciallæger -Adgang til hospitaler via akut modtagelser / poliklinikker anlagt indenfor hospitaler som mini ambulatorier -Egen betaling (fraset offentlige hospitaler) Sygerollen Praktiske forhold Økonomiske forhold Kulturelle / Familiære forhold Praktiske forhold Transport af den syge til læge/hospital Ophold sammen med den syge Tab af arbejdskraft : syg + ledsager Økonomiske Forhold Betaling for transport til byen Betaling for læge konsultation, hospitalsophold, medicin under indlæggelse, pleje m.m. m Tab af arbejdsindtjening for den syge samt ledsager. Kulturelle/familiære forhold Sygerollen er fuldt accepteret. Alle andre indretter sig i forhold til den syge. Den syge skånes i alle forhold

6 Takt og tone Danmark Patienten må ikke kræve mere end det højst nødvendige af pasning og underholdning, idet han eller hun må forstå at Livet trods alt må gå sin gang for de Andre ( ). Patienten bør også afholde sig fra at tale om sin mulige forestaaende Død af hensyn til de Andre, for hvem det er vanskeligt at drøfte Æmnet i den lyse tone, som man helst vil anslaa Fra Gretty Mirdal. Psykosomatik 1997 (Gad, 1918) Takt og tone Tyrkiet I Istanbul forvandler sygdom ethvert hjem til et skrækindgydende og stille bedested. Alt kommer til at dreje sig om patienten. Madlavning, bord- dækning, alt og alle undtagen den syge bliver forsømt. Selv det at sove betragtes som en synd for de raske medlemmer af familien. Derfor holder alle sig vågne nat og dag, de går rundt i en døs, og er ude af stand til at præstere en fornuftig tanke eller et rimeligt stykke arbejde (fra Gretty Mirdal. Psykosomatik, 1997 (Bayri, 1947)) Forskelle i konsultationen Læge rollen Økonomiske forhold Praktiske forhold Læge rollen Autoritet <-> inddragelse af patienten Paternalisme <-> ansvars fordeling Patientens opfattelse af lægen En læge skal vide alting og ikke spørge for meget. Lægen i Tyrkiet spørger aldrig personen hvordan og hvorledes. Jeg fortæller, du lytter og så er det sådan. Kan du så ikke se, når man kommer til Danmark: Spørgsmål og spørgsmål hele tiden. Du bliver spurgt i hoved og r Ja undskyld, men man bliver helt chokeret. Det er en lang proces at lære sin krop at kende på den måde, og at man sådan skal deltage i lægens arbejde Fatma, 33 år (Dyhr 1999) Økonomiske forhold Større forventning om aktiv behandling. Oftest accepteres kun en enkelt konsultation. - Defensiv behandling - Totalitær behandling Balance i para-kliniske undersøgelser

7 Praktiske Forhold Direkte adgang til speciallæger, ingen lægelig visitation. Ingen generel lægelig opfølgning. Ingen ventetid tid på undersøgelser. Ingen kontrol over undersøgelsers omfang (økonomi). PATIENT FORLØB I DANMARK Primær henvendelse til PL Udredning, diagnostik og opfølgning via PL Viderehenvisning ved behov Opfølgning via PL PL som tovholder PATIENT FORLØB I MELLEMØSTEN frit lægevalg inkl. speciallæger ingen overordnet lægelig vurdering enkelte specialer meget adskilte sjældent kontrol og opfølgning ingen tov holder - patient overladt til sig selv I DANMARK : mindste middels princip bruge tiden til observation tæt kontakt ved behov I MELLEMØSTEN pt. ses ofte kun èn gang total behandling meget sporadisk kontakt, ingen opfølgning (fælles vilkår) Dansk er andet-sprog Tolke adgangen? BRUG AF TOLK -PROFESSIONEL TOLK -FAMILIE MEDLEM

8 RELATIONER I TOLKEKONSULTATION tavshedspligt professionalisme personlige forhold (køn, alder m.m.) Hvad ved vi? Samme sygdomme - anden hyppighed samme sygdomme, evt anden hyppighed samme kontaktmønstre, anden hyppighed for nogle grupper især til akut behandling dårligere selvoplevet helbred anden lovgivning på udvalgte områder almene kommunikationsregler gælder også her! infektionssygdomme (TB, malaria, parasitter, hepatitis A+B, HIV, helicobacter) hjertekar/metabolisk syndrom/type 2 diabetes hæmoglobinopatier (thalassæmier, seglcelleanæmi m.fl) enzymdefekter (lactoseintolerans, Glucose 6 phosphatdehydrogenase-mangel, m.fl mangeltilstande ( D vitamin) traumatisk betingede lidelser (PTSD, depression, angst m.m. psykiatri (kulturbestemt, forfædretro, folie aue deux) Diabetes Lovgivning Diabetes type 2 ( livsstilssygdomme ) Københavns Amt (Jette Vibe Petersen et al, 2005): indvandrere fra Pakistan (40-60 år): 21 % ikke indvandrere (40-60 år): 3 % Århus Amt (Jette Kolding Kristensen et al, 2005): indvandrere fra Tyrkiet > 40år : 19.8 indvandrere fra Libanon > 40 år: 18.9 % ikke indvandrere > 40 år: 3,6 % udlændingeloven Integrationsloven Starthjælp (ny lov minus fattigdomsydelser)..!!ld check sociallovgivning forvaltningsloven forpligtigelsen til tolkeanvendelse sundhedsloven, patientrettigheder tolkeanvendelse 8

9 Tilbud Socialmedicin Indvandrermedicinsk klinik, Odense RCT OASIS Regionale psykiatri Relativt høj andel med indvandrerbaggrund (ikke vestlige) på overførselsindkomster langtidssygemeldt Kommunale Dansk Flygtningehjælp, Røde Kors Hjemmesider Lokalt ofte af projektkarakter Tværfagligt samarbejde værktøjer Kender vi dem? hvilke indvandrerpatienter i vor praksis? hvilke udfordringer Ex medicin compliance, udeblivelser, sprog osv Giver vi denne patientgruppe den opmærksomhed, som vi kunne tænke os og er vi enige om, hvordan vi behandler dem! værktøjer værktøjer Har vi nogle retningslinjer for, hvorledes vi vil gribe udfordringerne an? og hvem tager sig af hvad? hvem danner sig overblik over f.eks. dys-regulerede patienter hvem har ansvar for at etablere og fastholde patientkontakten ved udeblivelser? erindre via SMS, opfordre til lap på køleskabsdør, aftale med ressourcestærke i netværk, motivere, true? sikre rationel farmako-terapi ved manglende medicin compliance, se på barrierer, som økonomi, oplevede bivirkninger gennemgå jævnligt aktuelle medicin, udskriv recepter med varighed til næste kontrol, reminder-system? Fortsat comorbiditet (ex psykisk sygdom). Spørg patienten, hvilke sygdomme de oplever, som værende de mest vigtige at forholde sig til.prioriter også disse afklar patientens motivation - og muligheder henvis til rette instans, hvis socialt udsat ( ringe økonomi, sparsomt netværk uddannelsesbehov, misbrug osv) til kommunale system) anvend professional tolk personlige (krise stress, sorg m.m.) til psykolog, samtalebehandling hav en anerkendende tilgang føler patienten sig velkommen? mødes patienten med respekt og engagement? undgå fordomme - lyt og svar! giv konstruktiv feedback, se muligheder behov for supervision? 9

10 Udfordringer Team-work mellem læge og praksispersonale Patienten kommer 15 min for sent til aftalte tid hvad gør sekretæren? hvad gør lægen? Patienten udebliver meget ofte, hvad gøres der i forbindelse med næste tidsbestilling? Patienten er ikke startet på sin medicin, hvad gør lægen? Hvordan styres medicinering af den kroniske patient Hvordan sikres opfølgning af den kroniske patient Patienten har taget sine børn med til en 10 min akut tid bestilt til sig selv, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patienten P t udebliver til børneundersøgelserne ø meget ofte, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patientens ægtf. styrer konsultationerne lidt for meget, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patienten skal hele tiden have akut tider, hvor efter det hver gang viser sig slet ikke at være akut hvad gør lægen? Svigerforældre styrer børne konsultationerne hvad gør lægen? Patienten ønsker speciallæge henvisning til alt hvad gør lægen? Patienten forventer parakliniske undersøgelser (blodprøve, rtg m.m.) meget ofte, hvad gør lægen? fælles mål, holdning og adfærd afgrænsning af kompetenceområder vis respekt for det enkelte menneske vær venlig, men konsekvens slæk ikke på principper, som skal være ens for alle og ens fra gang til gang.. Nedskrives i pause fra indledningsdiskussion og Lise og Nadia medbringer nogle kommer senere ingen regel uden undtagelser! - humor 5656 Evne og lyst til dialog 5 S`er skal tilrettes klinikmålgruppe! at forklare hvorfor vi gør, som vi gør at lytte og spørge at forhandle sig frem til løsning samme særlige spørg strategi sæt egne grænser 5757 samme særlige læge opsøges da autoriseret og professionel lægen ved noget om sygdomme og deres behandling der ønskes bedst mulig behandling for sig og sine nærmeste omsorg alment accepterede kommunikationsregler gælder lyt svar - respekt Vores pædagogiske funktion introducere til almen praksis hverdag»henvendelsesindikationer, tidsbestilling m.m. have tålmodighed»forventninger til læge- patientrolle (kultursammenstød) udfyld et behov for viden»anatomi, fysiologi, sundhedssystem indvandrerpositionen kan opleves som marginaliseret indvandrerstatus rummer særlige tab og traumer»netværk, familie, tortur 10

11 spørg - strategi - sæt egne grænser Udvalgte bøger lyt og svar! betydningstolke, henvis evt til opf. konsultationer (læge) udfør obj. us. så tidligt som muligt (nonverbal kommunikation) spørg (patienten ved meget! ) analyser evt. kommunikationsbarrierer (læge og praksispersonale) sprogbarriere? tolkebrug!!! socialmedicinsk og eller psykosomatik dilemma? kulturel barriere? (ex køn, religion, lægerolle) unikt fænomen? handlestrategi differentier mellem lægefaglige og andre problemstillinger (fx sociale) henvis til relevante aktører (ex kommune, politikere) sæt egne grænser cave sekundær traumatisering- supervision? Dyhr L. Interkulturel kommunikation s i Medicinsk kommunikation. Christensen KS et al red. Fadl`s Forlag 2011 Dyhr L. Det almene i det anderledes. Belysning af problemer i mødet mellem praktiserende læger og tyrkiske indvandrerkvinder, set fra en klinisk synsvinkel. Månedsskrift for praktisk Lægegerning, 2004 Baig N, Kastrup M, L Rasmussen. Tro, omsorg og interkultur. Erfaringer fra Social og Sundhedsområdet. Hans Reitzels Forlag, 2010 Klinisk socialmedicin og rehabilitering. Modvig J et al, red. Fadl`s forlag 2012 Transkulturel psykiatri. Redigeret af Alberdi F, Nøregård C, Kastrup M, Kristensen M. Hans Reitzels Forlag 2001 InterMultiFemina. En antropologisk analyse af etniske minoritetskvinders narrativer om sundhed og trivsel. Center for Folkesundhed. Region Midt, 2008 Bang S. Rørt, ramt og rystet. Socialpædagogisk Forlag Yderst gode råd til personer, som arbejder med traumatiserede patienter At overleve vold om psykisk traumatisering, mestring og behandling. Red Ulrich Jørgensen, Stephen S. Mathiasen. Kbh 1998 ( indeholder bl.a. kapitel af psykiateren JP Søndergård om kliniske og neurologiske aspekter af PTSD) Bovbjerg, A Kahler, EM. Det traumatiserede barn. Symptomer, konsekvenser og behandling. Frydenlund 2007 links Vejledning til socialt-lægelige samarbejde Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, bl.a særtryk vedr. Indvandrermedicin Fokus på værktøjer til at rekruttere og fastholde nydanskere på arbejdsmarkedet Ministeriet for flygtninge, indvandrere og integration. Statistik, politik, lovgivning m.m. Social og Integrationsministeriets vidensportal, bla. Lidt om helbred Rehabiliteringscenter for torturofre, København Nationale og regionale behandlingstilbud Region Syd s hjemmeside med info vedr. traumatiserede flygtninge og behandlignstilbud - se i øvrigt evt forløbsbeskrivelser i respektive regioner mhp behandling af indvandrere og traumatiserede flytninge : Videnscenter for transkulturel psykiatri. Databaser, nyhedsbreve m.m. : Søg under etniske minoriteter, hvor forsknings- og litteraturdatabase vedr. etniske minoriteter og sundhed søg under etniske minoriteter. Nyhedsbrev og diverse undersøgelser vedr. etniske minoriteters sundhedstilstand samt målrettet udvalgte grupper af etniske minoriteter Søg under etniske minoriter, abonner på nyhedsbreve oplysningsmateriale Forskningsnetvlrk med databaser vedr. etniske minoriteter og sundhed Indvandrermedicinsk klinik Odense Det kan være en udfordring - men! vær systematisk, objektiv og faglig klarlæg lægelige udfordring hav en pædagogisk tilgang 11