Problem - Løsning Udfordring?

Transkript

1 Problem - Løsning Udfordring? Diversitet i migrations- og integrationsforløb, værdier, socioøkonomiske forhold, psykosociale ressourcer og belastninger, uddannelse, problemer med sprog og tolkning, forskelligartede sygdomsopfattelser hos patient og behandler, forskellige udtryk for smerte, sorg og lidelse hos patienterne. Et klinisk møde hvor aktørerne er præget af tidligere erfaringer, kultur og sociale forhold i et sundhedssystem med fokus på specialisering, en biomedicinsk tilgang og en uudtalt forventning om, at patienterne forstår, hvordan systemet fungerer. Brug af sundhedsvæsenet til at løse problemer, der ikke er helbredsrelaterede. Et højt specialiseret sundhedsvæsen, der ikke har øje på ofte socialt eller økonomisk betingede forhold. Behandlerens angst for at blive beskyldt for racisme og patientens oplevelse af ikke at blive taget alvorligt. Vinther-Jensen & Primdahl

2 Tidskrævende Vanskeligt at vurdere symptomer og sygdoms billede(krav om mange undersøgelser, mange kons. om samme problemstilling) Tolk Helbredsmæssige udfordringer Lægens magtesløshed (udredning, behandling, kommunale tilbud) 2

3 Navigation for viderekommende Vedr. Deres henvisning til mammografiundersøgelse Du er den af læge Peter Frandsen henvist til mammografi her på mammograficenteret. Du har fået en tid til røntgen undersøgelse d kl og til ultralyd d kl Hvis du ønsker at beholde disse tider skal du inden d kl ringe på telefon mellem kl Hvis du har spørgsmål til undersøgelsen kan du læse om den på eller kontakt en sygeplejerske på telefon mellem kl (Frit sygehusvalg) (Transport) (Parkering etc.) Så længe undersøgelser og behandling skrider frem som planlagt er der ikke problemer Men så snart det er svært at skabe kontakt, patienten taler dårligt dansk eller tørklæder, hudfarve og religion kommer i vejen, så dukker kultur pludselig op som forklaring Charlotte Bredahl Jakobsen. Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund. Årgang 3, nr. 4,

4 Åh nej patient Rutinebrud det knækkede snørebånd Stopper flow og tidsrammer Udstiller faglig magtesløshed Fremkalder vrede og irritation Løses på laveste niveau med mindst handlefrihed Giver flaskehalse Kommer forkert ind og ud af systemet Afsluttes for tidligt uden plan Henvises for tit til andet lægespeciale Kommer hurtigt igen Den professionelle diskvalificering 4

5 Singhammer 2008 Kontakt mønster 72 % af mænd med indvandrer baggrund havde kontakt til læge 81 % af mænd med dansk baggrund havde kontakt til læge 85 % af kvinder med indvandrer baggrund havde kontakt til læge 92 % af kvinder med dansk baggrund havde kontakt til læge Forskelle i kontaktformer, forskelle blandt grupper flere akutte henvendelser færre telefonkonsultationer ambulatoriebesøg 5

6 En måske overset teknik vis mig hvor du har ondt Kulturel træthed og etniske smerter 42-årig kurdisk kvinde Træt og mat Føleforstyrrelser og klump i halsen Kronisk hovedpine Muskelsmerter Depression.det må være kulturelt etnisk udtryk og overgangsalder 6

7 Diagnostisk Tsunami Patient tør gå til læge x Sprog x tolk til stede x rigtig dialekt x viden x egenomsorg x etniske kompetencer x undersøgelse udføres x behandling gennemføres x opfølgning udføres = 0,4 x 0,2 x 0,5 x 0,2 x 0,4 x 0,3 x 0,5 x 0,3 x 0,5 = 7/ Kulturel træthed og etniske smerter 42-årig kurdisk kvinde Træt og mat Føleforstyrrelser og klump i halsen Kronisk hovedpine Muskelsmerter Depression.det må være kulturetnisk udtryk og overgangsalder Tumor i parathyreoidea kirtlen på halsen Kronisk bihulebetændelse Skizofren pap søn tyranniserer familien Ex-mands søn sender dødstrusler 7

8 Man kan ikke løse et problem med det samme tankesæt der skabte det Problem og løsning ligger på et helt andet, mere basalt, niveau end vi er vant til Indvandrerpatienten i Danmark 8

9 Indvandrerpatienten i Danmark (fælles vilkår) 1. Mødet med et anderledes sundhedssystem almen praksis? privat sektor, specialiserede speciallæger medicinsk pluralisme 2. Manglende erfaring med lægens socialmedicinske rolle Indvandrerpatienten i Danmark (fælles vilkår) 3.Social marginalisering socioøkonomi tilknytning til arbejdsmarked uddannelse (relativ!) bolig stigmatiserede 9

10 Samfundsmæssige forhold Struktur forskel mellem storbyer og udkantsområder. Økonomisk ubalance med store økonomiske kløfter. Ingen økonomisk minimumssikring. Familie struktur

11 2121 Landsbyer Landbrugssamfund Manuel arbejdskraft Ringe boligforhold Familiens dynamik Lokale sundhedsfaciliteter

12 2323 Lokale sundhedsfaciliteter Sundheds Huse Behandling <-> Forebyggelse Primitive bygningsforhold Minimalt personale

13

14 Sundhedssystem i storbyer Meget store offentlige sygehuse Mindre effektivitet og ekspertise i det offentlige Meget udbredt privat sundheds sektor

15

16 SUNDHEDSSYSTEM I DANMARK PRIMÆR SEKTOR Praktiserende Alm. med : Behandling og visitering til sekundær sektor Praktiserende Speciallæger Hjemmepleje og Sundhedspleje SEKUNDÆR SEKTOR Hospitaler 3131 SUNDHEDSSYSTEM I MELLEMØSTEN -Almen Medicin nyt speciale i mange lande -Ingen etableret Offentlig Primær sektor -Direkte adgang til praktiserende speciallæger -Adgang til hospitaler via akut modtagelser / poliklinikker anlagt indenfor hospitaler som mini ambulatorier -Egen betaling (fraset offentlige hospitaler)

17 Sygerollen - Praktiske forhold Transport af den syge til læge/hospital Ophold sammen med den syge Tab af arbejdskraft : syg + ledsager 3333 Sygerollen- Økonomiske Forhold Betaling for transport til byen Betaling for læge konsultation, hospitalsophold, medicin under indlæggelse, pleje m.m. Tab af arbejdsindtjening for den syge samt ledsager

18 Sygerollen - Kulturelle/familiære forhold Sygerollen er fuldt accepteret. Alle andre indretter sig i forhold til den syge. Den syge skånes i alle forhold Takt og tone Danmark Patienten må ikke kræve mere end det højst nødvendige af pasning og underholdning, idet han eller hun må forstå at Livet trods alt må gå sin gang for de Andre ( ). Patienten bør også afholde sig fra at tale om sin mulige forestaaende Død af hensyn til de Andre, for hvem det er vanskeligt at drøfte Æmnet i den lyse tone, som man helst vil anslaa Fra Gretty Mirdal. Psykosomatik 1997 (Gad, 1918)

19 Takt og tone Tyrkiet I Istanbul forvandler sygdom ethvert hjem til et skrækindgydende og stille bedested. Alt kommer til at dreje sig om patienten. Madlavning, bord- dækning, alt og alle undtagen den syge bliver forsømt. Selv det at sove betragtes som en synd for de raske medlemmer af familien. Derfor holder alle sig vågne nat og dag, de går rundt i en døs, og er ude af stand til at præstere en fornuftig tanke eller et rimeligt stykke arbejde (fra Gretty Mirdal. Psykosomatik, 1997 (Bayri, 1947)) 3737 Forskelle i konsultationen Læge rollen Økonomiske forhold Praktiske forhold

20 Læge rollen Autoritet <-> inddragelse af patienten Paternalisme <-> ansvars fordeling 3939 Patientens opfattelse af lægen En læge skal vide alting og ikke spørge for meget. Lægen i Tyrkiet spørger aldrig personen hvordan og hvorledes. Jeg fortæller, du lytter og så er det sådan. Kan du så ikke se, når man kommer til Danmark: Spørgsmål og spørgsmål hele tiden. Du bliver spurgt i hoved og r Ja undskyld, men man bliver helt chokeret. Det er en lang proces at lære sin krop at kende på den måde, og at man sådan skal deltage i lægens arbejde Fatma, 33 år (Dyhr 1999) 20

21 Økonomiske forhold Større forventning om aktiv behandling. Oftest accepteres kun en enkelt konsultation. - Defensiv behandling - Totalitær behandling Balance i para-kliniske undersøgelser Praktiske Forhold Direkte adgang til speciallæger, ingen lægelig visitation. Ingen generel lægelig opfølgning. Ingen ventetid på undersøgelser. Ingen kontrol over undersøgelsers omfang (økonomi)

22 PATIENT FORLØB I DANMARK Primær henvendelse til PL Udredning, diagnostik og opfølgning via PL Viderehenvisning ved behov Opfølgning via PL PL som tovholder 4343 PATIENT FORLØB I MELLEMØSTEN frit lægevalg inkl. speciallæger ingen overordnet lægelig vurdering enkelte specialer meget adskilte sjældent kontrol og opfølgning ingen tov holder - patient overladt til sig selv

23 I DANMARK : mindste middels princip bruge tiden til observation tæt kontakt ved behov I MELLEMØSTEN pt. ses ofte kun èn gang total behandling meget sporadisk kontakt, ingen opfølgning 4545 Respekt om sproget som det primære klinisk værktøj 23

24 SPROGBARRIERER MEDFØRER Begge parter bliver passive Der stilles færre spørgsmål Grundlæggende tvivlsspørgsmål stilles ikke Det faglige indhold bliver mindre Sproget bliver stift, formelt og unuanceret Humoren og dens kropssprog forsvinder De sproglige nuancer, der skaber personer forsvinder Historier udelades Der bruges flere sætninger til at forklare det samme Thøgersen, J.J., Olle; Londén, Monica; Salö. Linus, Engelsk som undervisningssprog på nordiske universiteter hvordan gør man? 2013, Netværket for Parallelsproglige mål på Nordens Internationaliserede Universiteter. Sprog Sprogbarrierer er også dyre for sundhedsvæsenet: patienterne indlægges på forkerte afdelinger, deres undersøgelsesprogrammer koster ca. 30 % mere, de er indlagt længere tid, og de genindlægges oftere. Efter indlæggelse kender under halvdelen af patienter med sprogbarrierer deres diagnose, medicin og dosering eller plan for efterfølgende kontrol af sygdommen. Lægen forstår ikke patienten og ordinerer i afmagt dyre scanninger og ofte gentages de i frustration over at symptomerne ikke passer med undersøgelserne. Arndis Svabo 2011 Sygdoms tolkning 24

25 Dansk er andet-sprog Tolke adgangen? BRUG AF TOLK -PROFESSIONEL TOLK -FAMILIE MEDLEM

26 5151 RELATIONER I TOLKEKONSULTATION tavshedspligt professionalisme personlige forhold (køn, alder m.m.)

27 Jeg har været så træt de seneste måneder 27

28 3 x dobbelt op Indvandrerens fornemmelse for krop Svært ved at tolke deres normale krops signaler i en dansk kontekst Samme symptomer har forskellig betydning i dansk og i hjemlandets sammenhæng Svært ved at læse kroppen normalt i Danmark, pga. skjulte koder, angst, misforståelser, usikkerhed etc. Mange rejser hjem alene for at få styr på kroppen og vender styrkede tilbage 28

29 Jeg har ikke mere vand i hjernen til at græde med.jeg har slugt mine problemer hele livet.men nu kan jeg ikke få mere ned 47 årig somalisk mor til 7 29

30 Problemerne fra fortiden holder hånd med mine problemer i nutiden Det er ikke så godt 45 årig Afghansk kvinde Psykotisk astma Varm luft der klemmes ud gennem siden af halsen ligesom knive. Der er nogen der kommer og kvæler mig om natten Der bølger strøm op fra benene gennem maven til brystet og bagefter kommer der varme dampe i venstre side der gør mig kraftesløs = 30

31 Patientens præmisser & betydningssystemer Undgå at tolke anderledes adfærd som udtryk for dårlige manerer eller bevidst chikane Variér dine spørgsmål hvis du ikke får svar Information er ikke bare information Cipramil Mod kolesterol Cipramil Mod depression og stress Morten Sodemann I patientens optik: Det er lægens sygdom og tager jeg pillen er lægen glad I patientens optik: Det virker ikke men lægen siger det virker og sagsbehandleren siger jeg skal 31

32 Samme sygdomme - anden hyppighed infektionssygdomme (TB, malaria, parasitter, hepatitis A+B, HIV, helicobacter) hjertekar/metabolisk syndrom/type 2 diabetes hæmoglobinopatier (thalassæmier, seglcelleanæmi m.fl) enzymdefekter (lactoseintolerans, Glucose 6 phosphatdehydrogenase-mangel, m.fl mangeltilstande ( D vitamin) traumatisk betingede lidelser (PTSD, depression, angst m.m. psykiatri (kulturbestemt, forfædretro, folie aue deux) Helbredsproblemer der hyppigt overses Hæmatologiske sygdomme Bindevævssygdomme Astma Kræft Kronisk leverbetændelse Familiær Middelhavsfeber Laktose intolerans Inkontinens (inkl. fæces) Svær obstipation (PTSD) PTSD Kronisk bihulebetændelse Medfødte misdannelser Diskus prolaps Lave kognitive ressourcer Tidlig omsorgssvigt Misbrug Seksuelle overgreb 32

33 Tværfagligt samarbejde værktøjer Kender vi dem? hvilke indvandrerpatienter i vores praksis? hvilke udfordringer Eks. medicin compliance, udeblivelser, sprog osv Giver vi denne patientgruppe den opmærksomhed, som vi kunne tænke os og er vi enige om, hvordan vi behandler dem! 33

34 værktøjer Har vi nogle retningslinjer for, hvorledes vi vil gribe udfordringerne an? og hvem tager sig af hvad? hvem danner sig overblik over f.eks. dys-regulerede patienter hvem har ansvar for at etablere og fastholde patientkontakten ved udeblivelser? erindre via SMS, opfordre til lap på køleskabsdør, aftale med ressourcestærke i netværk, motivere, true? sikre rationel farmako-terapi ved manglende medicin compliance, se på barrierer, som økonomi, oplevede bivirkninger gennemgå jævnligt aktuelle medicin, udskriv recepter med varighed til næste kontrol, reminder-system? værktøjer Fortsat comorbiditet (ex psykisk sygdom). Spørg patienten, hvilke sygdomme de oplever, som værende de mest vigtige at forholde sig til.prioriter også disse afklar patientens motivation - og muligheder henvis til rette instans, hvis socialt udsat ( ringe økonomi, sparsomt netværk uddannelsesbehov, misbrug osv) til kommunale system) anvend professional tolk personlige (krise stress, sorg m.m.) til psykolog, samtalebehandling hav en anerkendende tilgang føler patienten sig velkommen? mødes patienten med respekt og engagement? undgå fordomme -lyt og svar! giv konstruktiv feedback, se muligheder behov for supervision? 34

35 Team-work mellem læge og praksispersonale fælles mål, holdning og adfærd afgrænsning af kompetenceområder vis respekt for det enkelte menneske vær venlig, men konsekvent slæk ikke på principper, som skal være ens for alle og ens fra gang til gang ingen regel uden undtagelser! - humor 6969 Evne og lyst til dialog at forklare hvorfor vi gør, som vi gør at lytte og spørge at forhandle sig frem til løsning

36 Fælles forhold læge opsøges da autoriseret og professionel lægen ved noget om sygdomme og deres behandling der ønskes bedst mulig behandling for sig og sine nærmeste omsorg alment accepterede kommunikationsregler gælder lyt svar -respekt Særlige forhold Vores pædagogiske funktion introducere til almen praksis hverdag»henvendelsesindikationer, tidsbestilling m.m. have tålmodighed»forventninger til læge- patientrolle (kultursammenstød) udfyld et behov for viden»anatomi, fysiologi, sundhedssystem indvandrerpositionen kan opleves som marginaliseret indvandrerstatus rummer særlige tab og traumer»netværk, familie, tortur 36

37 Lovgivning udlændingeloven Integrationsloven Starthjælp (ny lov minus fattigdomsydelser)..!!ld check sociallovgivning forvaltningsloven forpligtigelsen til tolkeanvendelse sundhedsloven, patientrettigheder tolkeanvendelse Tilbud Indvandrermedicinsk klinik, Odense - København RCT- DIGNITY OASIS Regionale psykiatri Kompetence center for transkulturel psykiatri (Videnscenter for transkulturel psykiatri + Psyk. Traumeklinik for flygtninge) Kommunale Dansk Flygtningehjælp, Røde Kors Hjemmesider Lokalt ofte af projektkarakter 37

38 spørg - strategi -sæt egne grænser lyt og svar! betydningstolke, henvis evt til opf. konsultationer (læge) udfør obj. us. så tidligt som muligt (nonverbal kommunikation) spørg (patienten ved meget! ) analyser evt. kommunikationsbarrierer (læge og praksispersonale) sprogbarriere? tolkebrug!!! socialmedicinsk og eller psykosomatik dilemma? kulturel barriere? (ex køn, religion, lægerolle) unikt fænomen? handlestrategi differentier mellem lægefaglige og andre problemstillinger (fx sociale) henvis til relevante aktører (ex kommune, politikere) sæt egne grænser cave sekundær traumatisering- supervision? Hvad ved vi? samme sygdomme, evt anden hyppighed samme kontaktmønstre, anden hyppighed for nogle grupper især til akut behandling dårligere selvoplevet helbred anden lovgivning på udvalgte områder almene kommunikationsregler gælder også her! 38

39 Udfordringer Patienten kommer 15 min for sent til aftalte tid hvad gør sekretæren? hvad gør lægen? Patienten udebliver meget ofte, hvad gøres der i forbindelse med næste tidsbestilling? Patienten er ikke startet på sin medicin, hvad gør lægen? Hvordan styres medicinering af den kroniske patient Hvordan sikres opfølgning af den kroniske patient Patienten har taget sine børn med til en 10 min akut tid bestilt til sig selv, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patienten udebliver til børneundersøgelserne meget ofte, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patientens ægtf. styrer konsultationerne lidt for meget, hvad gør sekretæren? Hvad gør lægen? Patienten skal hele tiden have akut tider, hvor efter det hver gang viser sig slet ikke at være akut hvad gør lægen? Svigerforældre styrer børne konsultationerne hvad gør lægen? Patienten ønsker speciallæge henvisning til alt hvad gør lægen? Patienten forventer parakliniske undersøgelser (blodprøve, rtg m.m.) meget ofte, hvad gør lægen?.. Nedskrives i pause fra indledningsdiskussion og Lise og Nadia medbringer nogle kommer senere Udvalgte bøger Dyhr L. Interkulturel kommunikation s i Medicinsk kommunikation. Christensen KS et al red. Fadl`s Forlag 2011 Dyhr L. Det almene i det anderledes. Belysning af problemer i mødet mellem praktiserende læger og tyrkiske indvandrerkvinder, set fra en klinisk synsvinkel. Månedsskrift for praktisk Lægegerning, 2004 Baig N, Kastrup M, L Rasmussen. Tro, omsorg og interkultur. Erfaringer fra Social og Sundhedsområdet. Hans Reitzels Forlag, 2010 Klinisk socialmedicin og rehabilitering. Modvig J et al, red. Fadl`s forlag 2012 Transkulturel psykiatri. Redigeret af Alberdi F, Nøregård C, Kastrup M, Kristensen M. Hans Reitzels Forlag 2001 InterMultiFemina. En antropologisk analyse af etniske minoritetskvinders narrativer om sundhed og trivsel. Center for Folkesundhed. Region Midt, 2008 Bang S. Rørt, ramt og rystet. Socialpædagogisk Forlag Yderst gode råd til personer, som arbejder med traumatiserede patienter At overleve vold om psykisk traumatisering, mestring og behandling. Red Ulrich Jørgensen, Stephen S. Mathiasen. Kbh 1998 ( indeholder bl.a. kapitel af psykiateren JP Søndergård om kliniske og neurologiske aspekter af PTSD) Bovbjerg, A Kahler, EM. Det traumatiserede barn. Symptomer, konsekvenser og behandling. Frydenlund

40 links Vejledning til socialt-lægelige samarbejde Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, bl.a særtryk vedr. Indvandrermedicin Fokus på værktøjer til at rekruttere og fastholde nydanskere på arbejdsmarkedet Ministeriet for flygtninge, indvandrere og integration. Statistik, politik, lovgivning m.m. Social og Integrationsministeriets vidensportal, bla. Lidt om helbred Rehabiliteringscenter for torturofre, København Nationale og regionale behandlingstilbud Region Syd s hjemmeside med info vedr. traumatiserede flygtninge og behandlignstilbud - se i øvrigt evt forløbsbeskrivelser i respektive regioner mhp behandling af indvandrere og traumatiserede flytninge : Videnscenter for transkulturel psykiatri. Databaser, nyhedsbreve m.m. : Søg under etniske minoriteter, hvor forsknings- og litteraturdatabase vedr. etniske minoriteter og sundhed søg under etniske minoriteter. Nyhedsbrev og diverse undersøgelser vedr. etniske minoriteters sundhedstilstand samt oplysningsmateriale målrettet udvalgte grupper af etniske minoriteter Søg under etniske minoriter, abonner på nyhedsbreve Forskningsnetvlrk med databaser vedr. etniske minoriteter og sundhed Indvandrermedicinsk klinik Odense Det kan være en udfordring - men! vær systematisk, objektiv og faglig klarlæg lægelige udfordring hav en pædagogisk tilgang 40