Akut Medicinsk Ambulatorium

Transkript

1 Akut Medicinsk Ambulatorium - Et udviklingsprojekt i Medicinsk Afdeling Udarbejdet af: Lone Oehenslaeger, Birgit Wammen, Linda Pedersen, Helle Skærbæk, Torben Nathan og Jannie C Frølund August 2010

2 Indholdsfortegnelse Indledning S. 3 Arbejdsgruppen S. 3 Projektansvarlig S. 3 Projektgruppe S. 3 Arbejdsgruppens opgaver S. 4 Formål S. 4 Patientgrupper S. 4 Patientforløbsbeskrivelser S. 4 Akut medicinsk patient S. 4 Dyb venetrombose S. 5 Organisering S. 5 Visiteringspolitik S. 5 Fysiske rammer S. 6 Personale S. 6 Strukturel organisering S. 7 Elektronisk patientjournal, EPJ og grønt system, GS S. 8 Implementering S. 8 Evaluering S. 8 Referenceliste S. 9 Bilagsliste S. 10 2

3 Indledning Det er en stor og kontinuerlig opgave, at optimere og udvikle de medicinske patientforløb. Både i takt med de større krav om effektivitet og kvalitet, men også i takt med patienternes ønsker. Det danske sundhedsvæsen har været igennem store forandringsprocesser i de sidste år. Både politisk og fagligt, har debatten handlet om, hvordan kvaliteten af sundhedsfaglige ydelser kan sikres og udvikles i en tid, der er præget af besparelser og ressourceknaphed. 80% af alle patienter på medicinske afdelinger indlægges akut. Opgørelser fra internationale studier, viser at mellem 5,5-31% af alle indlæggelser er uhensigtsmæssige. Danske opgørelser fra 1995, viser at op mod 24% af indlæggelserne på medicinske afdelinger ikke er nødvendige (1). Et medicinsk akut ambulatorium skal medvirke til, at patienter kun indlægges akut på sygehus, når det er vurderet at undersøgelse, pleje og behandling ikke kan foregå ambulant, hvor patienten forbliver i hjemmet. Der er erfaringer med en række tiltag, som kan være med til at minimere omfanget af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser (2, 3). I rapporten Inspiration til en fornyet indsats for medicinske patienter akut indlagte patienter med uhensigtsmæssige behandlingsforløb nævnes, at det er vigtigt at få fokus på arbejdsgangene i de medicinske afdelinger, grundet de mange unødvendige indlæggelser. Disse indlæggelser medfører ofte overbelægning og ineffektive arbejdsgange, grundet en manglende fokus på den faglige kvalitet (4). Mange af de undersøgelser og behandlinger, som tidligere krævede hospitalsindlæggelse, kan i dag foregå ambulant. For at flere af vore patienter kan undgå de unødvendige indlæggelser og i stedet behandles ambulant, har Medicinsk afdeling i sommeren 2010 startet et Akut Medicinsk Ambulatorium. Her kan vi tilbyde ambulant diagnostik og behandling af patienter, der tidligere kun kunne behandles under indlæggelse. Hvis den visiterende og koordinerende sygeplejerske og læge på AVA skønner, at akut syge patienters tilstand ikke kræver akut indlæggelse, kan patienten døgnet rundt visiteres til det Akutte Medicinske Ambulatorium den førstkommende hverdag. Formålet med dette projekt er således at undersøge, hvilke muligheder der er for oprettelse af et Akut Medicinsk Ambulatorium, hvorledes det skal organiseres samt udarbejde en implementeringsplan herfor. Arbejdsgruppen Nærværende rapport er udarbejdet af en nedsat arbejdsgruppe i Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af en række medarbejdere fra Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus. Projektgruppen består af: Projektansvarlig: - Udviklingssygeplejerske Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling Projektgruppe: - Afdelingssygeplejerske Lone Oehenslaeger, A120/A220 - Afdelingssygeplejerske Birgit Wammen, A230 - Souschef Linda Pedersen, A120/A220 - Overlæge Helle Skærbæk, Medicinsk Afdeling - Overlæge Torben Nathan, Medicinsk Afdeling Arbejdsgruppens opgaver Nedenfor opsummeres arbejdsgruppens opgaver i punktform: 3

4 Organiseringsplan Afgrænsning af patientgrupper Flowchart over patientforløb Udarbejdelse af relevante patientforløbsbeskrivelser Udarbejdelse af relevante instrukser Implementeringsplan Undervisning af relevant personale Sammenfattende rapport omhandlende Akut Medicinsk Ambulatorium Se desuden bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med Akut Medicinsk Ambulatorium. Formål Som nævnt i indledningen er formålet med dette projekt, at undersøge, organisere og implementere et Akut Medicinsk Ambulatorium med henblik på at nedbringe antallet af akutte indlæggelser, optimere kvaliteten og effektiviteten samt forbedre det enkelte patientforløb. Patientgrupper Ved prioritering af de patientgrupper, der kan få glæde af et Akut Medicinsk Ambulatorium, blev der foretaget en faglig gennemgang af fordele, ulemper og konsekvenser for de enkelte patienter. Det førte til at opmærksomheden blev rettet mod følgende patientgrupper: Akut medicinsk patient, hvor akut indlæggelse evt. kan konverteres til et ambulant forløb, det vil sige patienter der kræver akut undersøgelse og behandling, men som ikke behøver være i en seng Patienter med dyb venetrombose Patientforløbsbeskrivelser I nærværende projekt er der udarbejdet patientforløbsbeskrivelser. Der er nedsat forskellige arbejdsgrupper med det formål, at udarbejde patientforløbsbeskrivelserne. I første omgang udarbejdes en generel patientforløbsbeskrivelse samt en patientforløbsbeskrivelse for patienter med dyb venetrombose, da der er helt specielle tiltag, der gør sig gældende hos denne patientgruppe. Behovet for yderligere patientforløbsbeskrivelser vurderes løbende. Ved patientforløbsbeskrivelser forstås en afgrænset patientgruppes vej gennem sundheds- og sygehusvæsenet. Det er beskrivelser af patientforløb for udvalgte patientgrupper, hvor de sundhedsfaglige beslutninger og handlinger og de organisatoriske elementer er koordineret (5). Patientforløbsbeskrivelserne indeholder en kronologisk beskrivelse af de enkelte ydelser, der indgår i patientforløbet, en fordeling af sundhedsfaglige ansvars- og opgavedelinger, koordinering m.m. (6). På bilag 2 ses manuskriptvejledningen for opbygningen af patientforløbsbeskrivelser. Akut medicinsk patient Arbejdsgruppe: - Udviklingssygeplejerske Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling - Konfereres med projektgruppen På bilag 3 ses patientforløbsbeskrivelsen for den akutte medicinske patient, hvor akut indlæggelse kan konverteres til et ambulant forløb. 4

5 Dyb venetrombose Arbejdsgruppe: - Overlæge Torben Nathan, Medicinsk Afdeling - Udviklingssygeplejerske Jannie C Frølund, Medicinsk afdeling På bilag 4 ses patientforløbsbeskrivelsen for dyb vene trombose. På baggrund af patientforløbsbeskrivelsen om dyb vene trombose er der endvidere udarbejdet en klinisk instruks til både sygeplejersker bilag 5 (7) og læger bilag 6 (8). Organisering Det akutte medicinske ambulatorium er et fagligt og organisatorisk koncept, der implementeres på Medicinsk Afdeling, Vejle Sygehus med det formål at nedbringe antallet af akutte indlæggelser på AVA, optimere kvaliteten og effektiviteten samt forbedre det enkelte patientforløb. Det Akutte Medicinske Ambulatorium er således et afsnit, der er specialiseret til at udrede og behandle patienter, der ellers skulle have været indlagt, på kort tid. I nedenstående afsnit beskrives de organisatoriske rammer for det Akutte Medicinske Ambulatorium, herunder visiteringspolitik, fysiske rammer, personale og den strukturelle organisering. Visiteringspolitik Visitering til det Akutte Medicinske Ambulatorium skal foregå gennem AVA. Det er den koordinerende sygeplejerske, der foretager visitationen eventuelt i samarbejde med en læge. Koordinerende sygeplejerske AVA på Vejle Sygehus (telefon ). - Visitationen skal have patientens stamoplysninger og henvisningsårsag Patienter der visiteres til det Akutte Medicinske Ambulatorium er akut syge patienter, hvis tilstand ikke nødvendigvis kræver akut indlæggelse, men hvor de i stedet kan udredes og behandles i et ambulant forløb. Patienterne kan visiteres med henblik på akut ambulant tid samme dag eller dagen efter. De kan visiteres med forskellige akutte medicinske tilstande, herunder udredning for mistanke om malignitet, dyb venetrombose m.m. Skitse over patientforløb flowchart. Se bilag 7. På det Akutte Medicinske Ambulatorium vil patienterne blive undersøgt og få taget prøver eller skanninger, som de i videst mulig omfang vil få svar på samme dag eller dagen efter, og der planlægges samtidig et behandlingsforløb. Måske bliver patienten afsluttet, får en ambulant tid i daghospitalet eller måske henvises patienten til andet ambulatorium. Det kan også være, patienten fejler noget, der nu, hvor man ved, hvad det er, kan klares med et besøg hos egen læge, eller det kan blive nødvendigt med indlæggelse. 5

6 Skitse over forløb Henvisning Akut Medicinsk Ambulatorium Afslutning af forløb Henvisning til daghospital Henvisning til andet Medicinsk Ambulatorium Indlæggelse Fysiske rammer Det Akutte Medicinske Ambulatorium er placeret fysisk som en sammenhængende enhed med Medicinsk Sengeafdeling A120/A220, idet det for patienterne vil befordre det mest sammenhængende patientforløb. Denne organisering vil også understøtte funktionen for den plejeansvarlige sygeplejerske. Det vigtigste krav er, at ambulatoriets fysiske rammer tilpasses patienternes behov, hvad såvel indretning, møblering og udstyr angår. I ambulatoriet skal der udover et lægerum også være et behandlingsrum/venterum samt være mulighed for at få mad, da besøgene kan være meget langvarige. Medicinsk daghospital er fysisk placeret samme sted, som det Akutte Medicinske Ambulatorium. For øvrige områder er der ikke afgørende ændringer. Skitse over de fysiske rammer Akut Medicinsk Ambulatorium Venterum Modtagelse Lægerum Lungeklinik 6

7 Personale Det Akutte Medicinske Ambulatorium skal have sit eget plejepersonale. Det er personale fra de Medicinske Sengeafsnit A120/A220, der vil være ansvarlig for styringen af ambulatoriet. I opstartsfasen vil der ikke blive tilført flere ressourcer, men behovet for tilførsel af ressourcer skal vurderes og evalueres løbende. Fire sygeplejersker vil blive oplært i funktionen. Det er erfarne sygeplejersker, som er indplaceret på et højt kompetenceniveau, der er oplært til at varetage rollen som visitationssygeplejerske. Sygeplejerskerne kan pga. deres grunduddannelse, specialeerfaring, kursus i akutsygepleje og oplæring i samråd med indlæggende læge visitere patienten til Akut Medicinsk Ambulatorium. Kvalifikationskrav for visitationssygeplejersken: - Dansk autorisation som sygeplejerske - 4 års klinisk sygepleje erfaring med modtagelse af akutte patienter - Diplom i akut sygepleje - Det vil være en individuel vurdering hvilke sygeplejersker, der kan varetage funktionen som visitationssygeplejerske. Vurderingen foretages af afdelingssygeplejersken i samråd med den enkelte sygeplejerske Personlige egenskaber ved visitationssygeplejersken: - Skal have gode kommunikationsredskaber - Skal mestre stressede situationer og bevare overblikket - Skal være god til at samarbejde på tværs af faggrupper - Skal arbejde selvstændigt Der møder en sygeplejerske ind i det Akutte Medicinske Ambulatorium dagligt. Sygeplejersken der er i det Akutte Medicinske Ambulatorium skal ligeledes varetage plejen af patienterne i daghospitalet. Det er med til, at skabe kontinuitet for patienterne, såfremt de visiteres videre dertil. Sygeplejerskernes arbejdstid er alle hverdage kl Det er læger fra AVA, der vil være ansvarlig for den lægelige drift på det Akutte Medicinske Ambulatorium. Det aftales dagligt på morgenkonferencen, hvilken læge der skal være tilknyttet det Akutte Medicinske Ambulatorium. Der printes dagligt en bookingliste fra GS, hvor det fremgår hvor mange patienter, der kommer i det Akutte Medicinske Ambulatorium. Der er afsat ca. en time til hver konsultation med mulighed for opfølgning senere på dagen. Strukturel organisering Der er ikke lavet en specifik analyse, men udelukkende et estimat over forventet antal patientforløb. Ved opstart af et Akut Medicinsk Ambulatorium er vurderingen, at tre indlæggelser vil kunne konverteres til patientforløb i ambulant regi. Det betyder ca. 750 færre indlæggelser årligt forudsagt at ambulatoriet har åbent minimum 50 uger om året. Det Akutte Medicinske Ambulatorium vil have ca. tre planlagte tider dagligt fem dage om ugen. Tider: - Kl Kl Kl Daghospitalet vil have ca. fire planlagte tider dagligt af en halv times varighed fem dage om ugen. Tider: 7

8 - Kl Kl Kl Kl Såfremt der ikke foreligger blodprøver fra dagen før skal patienten møde kl med henblik på blodprøvetagning. De skal have taget blodprøver på 1. sal. Der er lavet en speciel aftale med laboratoriet herom. Åbningstiden er alle hverdage fra kl Patienterne skal have tilknyttet en kontaktsygeplejerske og en kontaktlæge. Der skal udleveres visitkort ved ankomst til det Akutte Medicinske Ambulatorium. Der er endvidere lavet en speciel aftale med diverse afdelinger, herunder Laboratoriet, Røntgen, portørcentralen, så patienterne får de mest optimale og effektive patientforløb. Elektronisk patientjournal, EPJ og grønt system, GS Der oprettes en samlet belægningsliste, A120L, for patienter i det Akutte Medicinske Ambulatorium og daghospitalet i EPJ. Heraf vil det fremgå hvilke patienter, der er i henholdsvis ambulatoriet og i daghospitalet. Når patienterne er afsluttet fjernes de fra listen. Ved afslutning i ambulatoriet og daghospitalet laves en kort epikrise. I det grønne system oprettes en mødekalender, hvor booking af patienter skal foregå. Der oprettes tre tider om formiddagen plus en fleksibel tid om aftenen. Det vil være den visiterende sygeplejerske på AVA, der foretager bookingen. Implementering I forbindelse med opstart af Akut Medicinsk Ambulatorium er der forskellige projekter/opgaver der skal afklares. Se desuden bilag 1 for projekter/opgaver i forbindelse med Akut Medicinsk Ambulatorium Metode - Evaluering Evalueringen af Akut Medicinsk Ambulatorium består af evalueringsmøder, en kvantitativ effektundersøgelse og en spørgeskemaundersøgelse vedr. patientoplevelserne. Baggrunden for at holde evalueringsmøder er, at det løbende er muligt at få et indblik i sygeplejerskernes, lægernes og ledelsens oplevelser og samtidig diskutere hensigtsmæssige ændringer ud fra erfaringer fra klinisk praksis. Fokus på evalueringsmøderne var organiseringen og implementeringen af Akut Medicinsk Ambulatorium samt visitationssygeplejerskens funktion og øgede kompetence. For dagsorden vedrørende evalueringsmøderne jf. Bilag 8. Der vil desuden foretages evaluering med primær sektor, hvilket afdelingsledelsen vil varetage. Den kvantitative effektundersøgelse er baseret på en journal audit. Data er primært fundet via Det Grønne System, GS, der er et patientadministrativt system. Ved tvivlsspørgsmål er data fra den elektroniske patientjournal, EPJ, inddraget. Journal audit er gennemført af tre sygeplejersker. Data er efterfølgende opgjort uafhængigt af hinanden, for derved at sikre validiteten af data. Følgende data er registreret og vurderet for perioden fra : Antal patienter og besøg Køn og alder Antal dage fra patienten visiteres til akut indlæggelse og til patienten får en tid 8

9 Antal patienter der afsluttes Antal patienter der overgår til daghospital Antal patienter der henvises til andet ambulatorium Antal patienter der indlægges Spørgeskemaundersøgelsen vedrørende patienttilfredshed omfatter overvejelser om, hvad konverteringen af et indlæggelsesforløb til et ambulant forløb betyder for patienterne. Spørgeskemaundersøgelsen er inspireret af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser, der tager udgangspunkt i seks overordnede temaer.(9). Spørgsmålene berører følgende temaer: Inden besøget og modtagelsen i ambulatoriet Personale Behandlingsforløb (undersøgelses-/behandlingsforløb) Information Udskrivelse (efter besøg i ambulatoriet) Samlet indtryk (9) Både nationale og internationale undersøgelser har vist, at temaerne er centrale for et sundhedsvæsen, der ønsker at sætte patienten i centrum (10, 11). Inden spørgeskemaerne er udleveret er de valideret blandt tre patienter. Formålet med valideringen er at afklare, om patienterne forstår spørgsmålene, som de er tiltænkt, og om spørgsmålene er formuleret på en for patienterne letforståelig måde (konstruktvaliditet). Derudover er formålet at undersøge, om spørgeskemaet ud fra patienternes opfattelse indeholder relevante aspekter af de udvalgte temaer (indholdsvaliditet). Valideringen foregår ved samtaler af ca minutters varighed. Tre patienter er tilfældigt udvalgt til valideringen. De er bedt om at udfylde et spørgeskema forud for samtalen. Endvidere udleveres et følgebrev, der indgår som en del af valideringen. Ved samtalen bliver patienterne spurgt om, hvordan de forstår spørgsmålene. De bliver bedt om med egne ord at fortælle, hvad der bliver spurgt om, om svarmulighederne er passende og om nogle spørgsmål er svære at forstå. Desuden bliver de spurgt, om der er nogle spørgsmål, som de savner. Til sidst får patienterne mulighed for at kommentere på form og layout af spørgeskemaet. I forhold til følgebrevet bliver patienterne spurgt, om de oplever brevet som høfligt, imødekommende og motiverende, om brevet er forståeligt og indeholder de nødvendige oplysninger, samt om omfanget er passende. Spørgeskemaet og følgebrevet er efterfølgende revideret med udgangspunkt i resultaterne fra valideringen (12, 13). De validerede spørgeskemaer gives anonymt til 100 patienter i umiddelbar forlængelse af deres besøg. Deltagelse er anonym og frivillig. Der vedlægges en frankeret svarkuvert, og patienterne anmodes om at besvare spørgeskemaet indenfor to uger. Spørgeskemaet indeholder 16 spørgsmål og kan gradueres fra særdeles tilfreds, tilfreds, hverken tilfreds eller utilfreds, utilfreds samt særdeles utilfreds, jf. Bilag 9. Spørgeskemaerne er dobbeltindtastet i EpiData og efterfølgende analyseret. Resultater I det følgende beskrives og diskuteres resultaterne fra henholdsvis evalueringsmøderne, journalaudit og spørgeskemaundersøgelse. 9

10 Evalueringsmøder Der er afholdt seks evalueringsmøder i løbet af projektperioden og fire efterfølgende møder. Formålet med evalueringsmøderne er at diskutere organiseringen, visitationssygeplejerskernes funktion samt eventuelle hensigtsmæssige ændringer ud fra erfaringer i klinisk praksis. På evalueringsmøderne blev det klart, at visitationssygeplejerskerne med indførelsen af Akut Medicinsk Ambulatorium har udviklet kompetencer indenfor et område, der hidtil har været anset for et lægefagligt område. Flytningen af arbejdsopgaver er baseret på en tillid til, at sygeplejerskerne har en viden og erfaring til at kunne varetage disse opgaver. Det er fremstået som en helt central og gennemgribende pointe, at en høj faglighed er et væsentligt afsæt for at kunne bidrage til en kvalificeret visitering af patienterne. Vi ser, at visitationssygeplejerskerne gør en forskel, og at patienterne får et mere kvalificeret patientforløb, hvor de visiteres til den mest hensigtsmæssige enhed under hensyntagen til deres fysiske, psykiske og sociale tilstand. Desuden oplever sygeplejerskerne, at det er en faglig udfordring at varetage visiteringen, at de har et større ansvar og dermed indflydelse på patientforløbene. Journal audit I perioden har der været 187 besøg fordelt på 146 patienter i Akut Medicinsk Ambulatorium. 60 pct. af patienterne var kvinder i alderen fra år og 40 pct. var mænd i alderen fra år. Der har i gennemsnit været mellem 6-7 besøg om ugen. Det forventede antal besøg var 420, med et gennemsnit på 15 besøg om ugen. Forklaringen på forskellen mellem antal besøg og det estimerede antal besøg er formentligt, at dels personalet og dels egen læge ikke har haft fokus på det nye tilbud om konvertering af indlæggelse til akut ambulant forløb. I perioden ses endvidere en stigning i antal besøg, hvilket understøtter at dels personalet og dels egen læge er blevet opmærksom på muligheden for et ambulant tilbud. Akut Medicinsk Ambulatorium skal ses, som et alternativ til akut indlæggelse, hvorfor det er relevant at se på det videre forløb. Efter besøg i Akut Medicinsk Ambulatorium er patienterne efterfølgende enten afsluttet med videre opfølgning hos egen læge (42 pct.), overgået til daghospital (34 pct.), andet ambulatorium (13 pct.) eller indlagt (11 pct.) Antal patienter Egen læge Daghospital Ambulatorium Indlæggelse Ud fra resultaterne tyder det på, at et subakut tilbud er relevant og kan være med til at mindske antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. 89 pct. af patienterne i Akut Medicinsk Ambulatorium har fulgt et ambulant forløb og har således undgået indlæggelse, mens de resterende 11 pct. er blevet indlagt. Oversigt over antal patienter samt patientforløb 10

11 Antal Besøg 187* Patienter 146 Kvinder 87 (Median 62 år (25-92) Gennemsnit 61 år (25-92)) Mænd 59 (Median 63 år (27-87) Gennemsnit 64 år (27-87)) Patienter afsluttet til egen læge 62 Patienter afsluttet til daghospital 49 Patienter afsluttet til andet ambulatorium 19 Patienter afsluttet til indlæggelse 16 * Patienter der henvises med mistanke om dyb venetrombose kommer i Akut Medicinsk Ambulatorium to gange Spørgeskemaundersøgelse vedrørende patienttilfredshed 100 patienter har fået udleveret spørgeskemaet i perioden fra d til d Perioden er længere end forventet, idet det ikke er alle, der fik skemaet udleveret enten fordi det er glemt, eller fordi patienterne er gået fra Akut Medicinsk Ambulatorium inden det er udleveret. De deltagende patienter er uselekterede, da alle der mødte op indgik i undersøgelsen. 75 patienter, heraf 43 kvinder (median 61 (25-89)) og 32 mænd (median 66,5 (19-88)), har besvaret spørgeskemaet, hvilket giver en svarprocent på 75. Bortfald i spørgeskemaundersøgelser varierer typisk mellem 25 pct. og 35 pct. (12), hvilket stemmer overens med bortfaldet i nærværende undersøgelse. Det antages, at patienterne grundet anonymiteten har haft mulighed for, at give deres mening til kende, hvorfor der kan og bør fæstnes lid til resultaterne. Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelser er imidlertid baseret på en lille stikprøve, hvilket det selvfølgelig er vigtigt at være opmærksom på. Der forekommer 21 spørgeskemaer, hvor enkelte spørgsmål ikke er besvaret, heraf er der begrundelse for manglende svar i 8/21. Der er inden projektets afvikling gennemført pilotundersøgelse af spørgeskemaernes anvendelighed, men alligevel ses manglende besvarelser på enkelte spørgsmål. Det kan indikere, at der eventuelt mangler svarmuligheder i spørgeskemaet og at der muligvis ikke har været tilstrækkelig med information til dels sygeplejerskerne, der udleverer spørgeskemaerne og dels patienterne, der skal besvare spørgeskemaet. Spørgeskemaundersøgelsen viser generelt positive tendenser (bilag 10), om end der er mulighed for forbedringer på flere fronter, herunder ventetid og information om eventuel ventetid. Den generelle tilfredshed blandt de patienter, der kommer i Akut Medicinsk Ambulatorium, er høj. Størstedelen af patienterne er positive overfor forløbet. 88 pct. angiver at de er tilfredse (47 pct.) eller særdeles tilfredse (41 pct.) med forløbet. Der ses endvidere en tendens til, at mændene generelt er mere tilfredse med forløbet end kvinderne er. Det understøttes i en norsk doktorafhandling, der konkluderer at kvindelige patienter, især yngre og veluddannede, er mindre tilfredse med den pleje og behandling, de får på sygehuset, end de mandlige patienter (14, 15). På spørgsmålet om, hvorvidt patienterne er tilfredse med muligheden for en akut ambulant tid frem for indlæggelse svarer 86 pct. at de er tilfredse eller meget tilfredse, 7 pct. er hverken tilfredse eller utilfredse, mens 5 pct. er utilfredse med tilbuddet. Set fra et patient synspunkt må et ambulant tilbud frem for indlæggelse således siges, at være ønskværdigt. Konklusion Overordnet kan det konkluderes, at Akut Medicinsk Ambulatorium klart har sin berettigelse, om end der ikke har været så mange besøg, som først antaget. Det skyldes formentligt, at både 11

12 personalet og egen læge ikke havde samme fokus på tilbuddet i starten, hvilket understøttes af, at besøgene har været stigende i perioden. Omkring 89 pct. af patientforløbene i Akut Medicinsk Ambulatorium har fulgt et ambulant forløb og har dermed undgået indlæggelse. Samtidig viser patienttilfredshedsundersøgelsen, at patienterne er tilfredse med tilbuddet om at få en akut ambulant tid frem for at blive indlagt. Efter opstart af Akut Medicinsk Ambulatorium er der lavet yderligere tiltag med henblik på at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser. Her kan blandt andet nævnes, at der d. 1. marts 2011 er etableret en ny struktur og organisering for patienter, der henvises til udredning for dyb venetrombose Hidtil har udredningen foregået under indlæggelse eller via Akut Medicinsk Ambulatorium med heraf følgende tidsforbrug for såvel patient som for personale og med mange unødige iværksatte behandlinger, herunder antikoagulationsbehandling. Disse patienter henvises nu i dagtiden direkte til Røntgenafdelingen, der foretager ultralyd. Hvis mistanken om dyb venetrombose afkræftes, afsluttes patienten direkte til egen læge og skal således ikke indlægges eller ses i Akut Medicinsk Ambulatorium. Foreløbige opgørelser, baseret på en to måneders periode, viser, at 22 indlæggelser, svarende til 72 pct. af alle forløbene, er undgået efter indførelse af den nye organisering. I Medicinsk afdeling, Vejle er der således stor succes med alternative tilbud til indlæggelse og der fokuseres fortsat på at forbedre og optimere patientforløbene. 12

13 Referenceliste 1. Ishøy T et al. Uhensigtsmæssige indlæggelser på medicinske afdelinger. Ugeskr. for læger; Dansk Selskab For Intern Medicin. Inspiration til en fornyet indsats for medicinske patienter akut indlagte patienter med uhensigtsmæssige behandlingsforløb. Danske Regioner; Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren; Region Syddanmark. Udarbejdelse af politikker, kliniske retningslinjer, instrukser og forløbsbeskrivelser i Region Syddanmark 7. Frølund JC, Nathan T. Dyb venetrombose sygeplejefaglig instruks. Sygehus Lillebælt; Nathan T. Dyb venetrombose (DVT). Sygehus Lillebælt; Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Udarbejdet af Enheden for Brugerundersøgelser på vegne af regionerne og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Baggrund og metode for den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser. Enheden for Brugerundersøgelser, Region Hovedstaden, Maj Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL, (eds) Through The Patient s Eyes. San Francisco, California: Jossy-Bass; Hansen EJ, Andersen BH. Et sociologisk værktøj. Introduktion til den kvantitative metode. Hans Reitzels Forlag; Vallgarda S et al. Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. Munksgaard, Danmark; Foss, IC. Kjønnet kvalitet? En studie av kvinnelige og mannlige pasienters sykehusopphold. Universitetet i Oslo; Foss, IC. Kjønn som variabel i pasienttilfredshet. Tidsskrift for Den norske legeforening; 2001, 27:

14 Bilagsliste Bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med Akut Medicinsk Ambulatorium S. 15 Bilag 2 - Manuskriptvejledning for opbygningen af patientforløbsbeskrivelse S. 17 Bilag 3 - Patientforløbsbeskrivelse for akut medicinsk patient S. 19 Bilag 4 - Patientforløbsbeskrivelse for dyb venetrombose S. 21 Bilag 5 Sygeplejeinstruks for dyb venetrombose S. 26 Bilag 6 Lægeinstruks for dyb venetrombose S. 29 Bilag 7 Flowchart S. 35 Bilag 8 - Evalueringsmøder vedr. Akut Medicinsk Ambulatorium S. 36 Bilag 9 Spørgeskemaundersøgelse S. 37 Bilag 10 Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen S

15 Bilag 1 Projekter/opgaver i forbindelse med Akut Medicinsk Ambulatorium 1 Beskrivelse af organisationen 2 Visiteringsprocedure til Akut Medicinsk Ambulatorium Emne Formål Materiale og metode Ansvarlig Samarbejdspartnere Status At få klarlagt de organisatoriske ændringer ved opstart af Akut Medicinsk Ambulatorium At udvikle og implementere værktøjer, der understøtter systematisk henvisning 3 Forløb i EPJ og GS At oprette booking søjle i GS og forløb i EPJ 3 Flowchart og patientforløb At udvikle og implementere et flowchart 4 Udarbejdelse af patientforløbsbeskrivelse 5 Patienter i Akut medicinsk Ambulatorium 6 Evaluering af patientforløb Patientforløbsbeskrivelse udvikles Kortlægge hvor mange patienter, der kommer i det Akutte Medicinske Ambulatorium. Beskrivelse af metoder til evaluering af patientforløb Sammenfattende rapport Jannie Projektgruppen Godkendt juni 2010 Flowchart Jannie Projektgruppen Godkendt juli 2010 Oprette booking søjle i GS Oprette belægningsliste i EPJ Udarbejde pædagogiske vejledninger vedr. brug af EPG og GS 15 Lone Torben Jannie IT Påbegyndt februar 2010 Færdig august 2010 Flowchart Jannie Projektgruppen Påbegyndt januar 2010 Er sendt til godkendelse i projektgruppen Undersøge evidens for pleje og behandling til patientgrupperne og derefter udvikle patientforløbsbeskrivelser (Akut medicinsk patient forløb og DVT) Deskriptiv opgørelse af patientflow. Evalueringsmøder Deskriptiv opgørelse af patientflow. Spørgeskemaundersøgelse Jannie Torben Nathan Påbegyndt februar 2010 Godkendt juni 2010 Jannie Lone Efterår 2010 Gøres løbende Jannie Lone Efterår 2010 Gøres løbende

16 7 Undervisning/information af sundhedspersonale 8 Kommunikation vedr. opstart af Akut Medicinsk Ambulatorium Sikre at personalet har de rette kvalifikationer og kompetencer til at kunne arbejde i Akut Medicinsk Ambulatorium, samt at kvalitetssikre indsatsen Sikre en relevant og målrettet kommunikation internt og eksternt vedr. patientilfredshed Afvikling af undervisning Videndelingsmøder Information til Medicinsk Afdeling (Skriftligt og mundtligt) Reception Patientinformation Lone Birgit Jannie Projektgruppen Ejler Påbegyndt juni 2010 Påbegyndt juni

17 Bilag 2 Manuskriptvejledning for opbygning af patientforløbsbeskrivelse Titel - Faglig betegnelse for patientforløbsbeskrivelsen Områdedækning - Det skal angives hvor patientforløbsbeskrivelsen gælder - Det skal angives for hvem patientforløbsbeskrivelsen er gældende Resumé - Kort resume over patientforløbsbeskrivelsens væsentligste indhold samt formål Indhold Følgende punkter kan indgå i patientforløbsbeskrivelsen. De skal udelukkende ses som værende vejledende. 1. Disposition - Der indledes med en disposition for teksten. 2. Baggrund, problem og definition - Her beskrives baggrund, problem og relevante nøgleord defineres - Her beskrives endvidere ætiologi, forekomst og evt. risikofaktorer 3. Udredning og diagnostik i primær sektor - Her beskrives mulighed for udredning i primærsektoren 4. Behandling i primær sektor - Her beskrives behandling i primær sektor, herunder henvisning til forebyggende ydelser, henvisning til patientundervisning m.m. 5. Inden hospitalsforløbet Når den praktiserende læge/vagtlæge henviser patienten skal følgende beskrives: - Årsag til henvisning - Hvilke oplysninger (anamnetiske) bør stå i henvisningen - Hvilke undersøgelser praksis på bør foretage inden henvisningen 6. Under hospitalsforløbet - Her beskrives undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering - Hvor undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering skal foregå - Behov for samarbejdsaftaler med primær sektor 7. Efter hospitalsforløbet - Hvem står for det efterfølgende forløb - Behov for undersøgelse, behandling, pleje og rehabilitering 8. Kvalitetssikring - Her beskrives evt. indikatorer for det samlede patientforløb 9. Litteratur 17

18 - Her beskrives de brugte referencer Desuden skal forfatter, godkendelse for patientforløbsbeskrivelse, dato for seneste revidering samt planlagt tidspunkt for næste revision anføres. 18

19 Bilag 3 - Patientforløbsbeskrivelse for akut medicinsk patient Titel - Patientforløbsbeskrivelse for akut medicinsk patient Områdedækning - AVA, Akut medicinsk ambulatorium og daghospital Vejle Sygehus - Patientgruppe: Akutte medicinske patienter, hvor akut indlæggelse kan konverteres til et ambulant forløb. Forfatter - Udviklingssygeplejerske og cand.cur Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling - Overlæge Torben Nathan, Medicinsk Afdeling Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for akutte medicinske patienter, hvor indlæggelse evt. kan konverteres til et akut ambulant forløb i det Akutte Medicinske Ambulatorium. Disposition Baggrund, problem og definition Udredning og diagnostik Under hospitalsforløbet Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver Ved modtagelse på sygehuset - lægeopgaver Behandling Inden udskrivelsen/afslutning i Akut Medicinsk Ambulatorium Litteratur Baggrund, problem og definition Patienter der henvises til det Akutte Medicinske Ambulatorium er akut syge patienter, hvis tilstand ikke nødvendigvis kræver akut indlæggelse, men hvor de i stedet kan udredes og behandles i et ambulant forløb. Patienterne kan henvises med henblik på akut ambulant tid samme dag eller dagen efter. De kan henvises med forskellige akutte medicinske tilstande, herunder udredning for mistanke om malignitet, dyb venetrombose m.m. Udredning og diagnostik Ved akutte medicinske tilstande henvises patienten til AVA med henblik på akut udredning/behandling af egen læge/vagtlæge. Hvis indlæggelse ikke er nødvendig kan patienten henvises til det Akutte Medicinske Ambulatorium og det videre forløb koordineres her Den visiterende sygeplejerske på AVA opretter journal i EPJ og booker patienten i GS Den visiterende sygeplejerske på AVA koder patienten i GS (H) - Såfremt patienten kommer ind på AVA samme dag bookes en ambulant tid i GS Akut Medicinsk Ambulatorium og en den efterfølgende dag Sekretær fra anden sal skifter status i GS (A/F) afhængig af det videre forløb Under hospitalsforløbet Ved ankomst laves en primær vurdering ud fra en række parametre. 19

20 Ved modtagelse på sygehuset - sygeplejeopgaver: Der bestilles og tages relevante blodprøver og EKG (der er oprettet forskellige blodprøvepakker afhængig af diagnose og henvisningsårsag) Der måles blodtryk, puls, temperatur og respirationsfrekvens Der opstartes og udarbejdes ambulant indlæggelsessamtale Der udleveres visitkort Der varetages grundlæggende sygeplejeopgaver samt koordinerende funktioner i forhold til diverse prøver og undersøgelser Der tages evt. kontakt til primær sektor og pårørende Ved modtagelse på sygehuset - lægeopgaver: Der optages journal Blodprøver gennemses Relevante undersøgelser bestilles Der opstartes relevant behandling Der tages stilling til om patienten skal følges i daghospitalet, i andet medicinsk ambulatorium eller skal indlægges Der udleveres visitkort Planen revurderes ved indtrædelse af én eller flere af nedenfor nævnte hændelser: - Ved fremkomst af undersøgelsesresultater - Ved betydelig ændring i patientens tilstand - Ved ændringer i patientens diagnose(r) I planen indgår anvendelse af de i afsnittets foreliggende kliniske retningslinier og instrukser, der er relevante i henhold til patientens henvisningsårsag. Behandling Der opstartes relevant behandling afhængig af diagnose. Der henvises i den forbindelse til afsnittets foreliggende kliniske retningslinjer og instrukser. Inden udskrivelsen/afslutning i Akut Medicinsk Ambulatorium Patienten informeres om det videre forløb afhængig af diagnose Litteratur 20

21 Bilag 4 - Patientforløbsbeskrivelse for dyb venetrombose Titel - Patientforløbsbeskrivelse for patienter med dyb venetrombose Områdedækning - AVA, Akut medicinsk ambulatorium og Daghospitalet, Vejle Sygehus - Patientgruppe: Patienter til udredning for dyb venetrombose Forfatter - Udviklingssygeplejerske og cand.cur Jannie C Frølund, Medicinsk Afdeling - Overlæge Torben Nathan, Medicinsk Afdeling Resumé Denne patientforløbsbeskrivelse omhandler forløbet for patienter, der kommer til udredning for dyb venetrombose (DVT) i Medicinsk Afdeling. Disposition Baggrund, problem og definition Udredning og diagnostik Under hospitalsforløbet Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver Ved modtagelse på sygehuset - lægeopgaver Behandling Inden udskrivelsen/afslutning i Akut Medicinsk Ambulatorium Litteratur Baggrund, problem og definition Dyb venetrombose er en blodprop i de dybe vener, typisk på benet, men kan også forekomme andre steder. Dyb venetrombose er den tredje hyppigste kardiovaskulære dødsårsag og har en årlig incidens på 1,4/1000 personer stigende med alderen (1). Symptomer: - Pludselige smerter i ekstremitet - Ensidig hævelse - Varmefølelse af ekstremitet Udredning og diagnostik Ved klinisk mistanke om blodprop i benet (typiske symptomer) henvises patienten til AVA af egen læge/vagtlæge med henblik på akut udredning/behandling. Diagnosen kan kun med sikkerhed stilles, når der foreligger parakliniske undersøgelser. Der kan dog opstartes relevant behandling, hvorefter patienten kan få foretaget relevante undersøgelser dagen efter. En Cochrane metaanalyse, hvor seks randomiserede klinisk kontrollerede studier indgik, fandt man ved ambulant behandling signifikant færre blødninger og mortalitet. De inkluderede studier var baseret på relativt små patientpopulationer, men det anbefales at patienter med DVT følges ambulant (2). I op til 80% af tilfældene vil patienterne kunne behandles ambulant (1). Patienter der henvises med mistanke om DVT skal komme i AVA, hvor der tages stilling til, hvorvidt patienten efter journaloptag af sygeplejerske, blodprøvetagning og evt. opstart af relevant 21

22 behandling skal indlægges eller udskrives til ambulant forløb i det Akutte Medicinske Ambulatorium. Såfremt patienten visiteres til Det Akutte Medicinske Ambulatorium: Den visiterende sygeplejerske på AVA opretter journal i EPJ og booker patienten i GS Den visiterende sygeplejerske på AVA koder patienten i GS (H) - Såfremt patienten kommer ind på AVA samme dag bookes en ambulant tid i GS Akut Medicinsk Ambulatorium og en den efterfølgende dag Sekretær fra anden sal skifter status i GS (A/F) afhængig af det videre forløb DVT kan diagnosticeres ved hjælp af Well s scoringssystem og D-dimer. Ved at kombinere risikofaktorer med kliniske fund kan man beregne en høj, middel eller lav sandsynlighed for DVT. Tabel 1. Klinisk vurdering af patienter mistænkt for DVT. Well s scoresystem (Anamnese og klinisk undersøgelse) Tidligere venøs tromboembolisme 1 Aktiv cancer (behandling inden for de sidste 6 mdr) 1 Parese eller nylig gipsbandagering af UE 1 Nyligt sengeliggende >3 dage og/eller større operation inden for 12 uger 1 Ømhed langs dybe vener 1 Hævet femur + crus 1 Crusomfang >3 cm større på det syge ben, målt 10 cm under tub. Tibiae 1 Deklivt ødem kun i det syge ben 1 Dilatation af ikke-varikøse, overfladiske vener kun i det syge ben 1 Alternativ diagnose mere, eller lige så sandsynlig som DVT -2 Beregn sum: Score: 0: Lav sandsynlighed Score 1-2: Middel sandsynlighed Score >3: Høj sandsynlighed En prætest score på 0 eller mindre evt. kombineret med en normal D-dimer udelukker med stor sandsynlighed DVT og der er derfor ikke grundlag for yderligere undersøgelser En prætest score på 1-2 kan evt. kombineres med en D-dimer med henblik på at udelukke DVT. Det kan her være nødvendigt at supplere diagnosticeringen med en ultralydsundersøgelse En prætest score på 3 eller derover skal efterfølges af en ultralydsundersøgelse, uanset D- dimer 22

23 Under hospitalsforløbet Ved ankomst laves en primær vurdering ud fra en række parametre, der skal afgøre, om patienten skal startes i akut medicinsk behandling. De ting der øger sandsynligheden for dyb venetrombose er; Immobilitet Eksisterende kræftsygdom Ømhed langs de dybe vener Tidligere tilfælde af dyb venetrombose Hævelse af læggen (omfang 3 cm større end modstående side) Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver AVA (Dag1): Patienten tilses i første omgang udelukkende af en sygeplejerske, der tager stilling til og planlægger det videre forløb. Der bestilles og tages blodprøver (DVT pakke) og EKG Der måles temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens Der opstartes og udarbejdes ambulant indlæggelsessamtale Der optages anamnese om allergi, dyspnø, brystsmerter, infektion, blødningstendens eller leversygdom og der spørges ind til om der tidligere har været lungeemboli. Endvidere skal kontraindikationer for Heparin være anført. - Såfremt patienten har nogle af ovenstående symptomer kontaktes læge Der opstartes Klexane i henhold til skema, jf. sygeplejefaglig instruks (3) Patienten sendes hjem med en patientinformation om DVT, hvad vedkommende skal være opmærksom på og hvor vedkommende skal henvende sig Der gives en tid i det Akutte Medicinske Ambulatorium, A120L 23

24 Jf. sygeplejefagliginstruks og tjekliste vedr. DVT (3) Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver Akut Medicinsk Ambulatorium/A120L (Dag 2): Der måles temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens Såfremt ambulant indlæggelsessamtale ikke er lavet udarbejdes denne Der varetages grundlæggende sygeplejeopgaver samt koordinerende funktioner i forhold til diverse prøver og undersøgelser Der tages evt. kontakt til primær sektor og pårørende Der udleveres visitkort Ved modtagelse på sygehuset lægeopgaver Akut Medicinsk Ambulatorium/A120L (Dag 2): Der optages journal Der beregnes en klinisk score (Well s scoresystem) Ultralydsscanning bestilles hvis blodprøven (D-dimer) og Well s score er forhøjet Der gives svar på ultralydsscanning Såfremt patienten har DVT tages stilling til behandlingsforløb - Jf. lægefaglig instruks for DVT (4) - Patienten følges i daghospitalet indtil behandlingen er i niveau Såfremt patienten ikke har DVT: - Klexanebehandlingen seponeres - Det vurderes, om der er en anden årsag end DVT til patientens tilstand. Hvis en sådan ikke kan påvises, afsluttes patienten med råd om at kontakte egen læge, hvis tilstanden progredierer/er uændret Der tages stilling til om patienten skal indlægges eller følges i daghospitalet Der udleveres visitkort Behandling ved DVT Den akutte behandling består i blodfortyndende behandling med injektioner. Samtidig opstartes en tabletbehandling (AK-behandling), der har til formål at nedbringe risikoen for dannelse af nye blodpropper. Tabletbehandling følges med måling af INR, og patientens målværdi er mellem 2 og 3. Når INR er i niveau, stoppes injektionerne. Klexane min. 5 døgn eller til INR>2. Tabletbehandlingen (AK-behandlingen) opretholdes i 3-6 måneder. Ved gentagne blodpropper i benet kan der blive tale om livslang behandling. Patienten kan i tillæg benytte støttestrømpe i efterforløbet. For yderligere information om behandling henvises til den lægefaglige instruks vedr. dyb venetrombose (4). Inden udskrivelsen/afslutning i daghospital Patienten skal have udleveret skriftligt materiale og en AK samtale som udføres af sygeplejersken Patienten udstyres med et identitetskort, hvoraf det fremgår, at patienten er i peroral antikoagulationsbehandling. Dette kort bruges som doseringsinformation og skal fremvises ved kontakt til læge eller tandlæge Lægen justerer Ak-behandlingen til den er i stabilt niveau Ved afslutning i daghospitalet fremdoseres AK-behandlingen 1 uge på doseringskort og patienten henvises til den læge der skal stå for behandlingen fremover Følgende medsendes: - Epikrise 24

25 - Kopi af fuldt udfyldt AK skema (for og bagside!) - Angivelse af doseringen af AK-behandlingen efter udskrivelsen (4) Litteratur 1. Elkjær S, Nielsen HK. Dyb venøs trombose, epidemiologi og behandling. Institut for Rationel Farmakoterapi; Othieno R, Abu, AM, Okpo E. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3 3. Frølund JC, Nathan T. Dyb venetrombose sygeplejefaglig instruks. Sygehus Lillebælt; Nathan T. Dyb venetrombose (DVT). Sygehus Lillebælt;

26 Bilag 5 Sygeplejeinstruks for dyb venetrombose Formål At sikre at patienter med mistanke om DVT modtager relevant og ensrettet udredning, pleje og behandling Fremgangsmåde Patienter, der kommer til udredning for DVT, tilses i første omgang udelukkende af en sygeplejerske på AVA, der tager stilling til det videre udredningsforløb. Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver AVA (Dag1): Der bestilles og tages blodprøver (DVT pakke) og EKG Der måles temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens Der udfyldes skema med patienten om allergi, dyspnø, brystsmerter, infektion, blødningstendens eller leversygdom og der spørges ind til om der tidligere har været lungeemboli. Endvidere skal kontraindikationer for Heparin være anført. - Såfremt patienten har nogle af ovenstående symptomer kontaktes læge Der opstartes og udarbejdes evt. ambulant indlæggelsessamtale i EPJ Patienten skal som udgangspunkt altid have en kort støttestrømpe på Første Klexane dosis gives hvis ikke der er kontraindikationer o Hvis første dosis gives før kl. 18 gives 1,5 mg/kg Kleaxen, jf. skema 2 o Hvis første dosis gives efter kl. 18 gives 1mg/kg Klexane, jf. skema 1 Herefter skal patienten fortsætte med Klexane 1,5 mg/kg ind til det er afklaret om patienten har DVT Skema 1 over dosering af Klexane 1mg/kg Vægt kg Dosis ml (IE) 40 kg 49 kg 0,40 ml 50 kg 69 kg 0,60 ml 70 kg 89 kg 0,80 ml 90 kg 109 kg 1,00 ml 110 kg 129 kg 1,20 ml 130 kg 150 kg 1,40 ml Skema 2 over dosering af Klexane 1,5 mg/kg Vægt kg Dosis ml (IE) 40 kg 49 kg 0,60 ml 50 kg 59 kg 0,80 ml 60 kg 74 kg 1,00 ml 75 kg 89 kg 1,20 ml 90 kg 104 kg 1,40 ml 105 kg 114 kg 1,60 ml 115 kg kg 1,80 ml 125 kg kg 2,00 ml 135 kg kg 2,20 ml Såfremt patienten kan ses i A120L næste dag og såfremt patienten er egnet til ambulant forløb: o Patienten sendes hjem med information om DVT, hvad vedkommende skal være opmærksom på og hvor vedkommende skal henvende sig 26

27 o Der medgives tid til det Akutte Medicinske Ambulatorium, A120L o Behandlingsplejeplan udfyldes i EPJ Ved modtagelse på sygehuset sygeplejeopgaver Akut Medicinsk Ambulatorium/A120L (Dag 2): Der måles temperatur, blodtryk, puls og respirationsfrekvens Der varetages grundlæggende sygeplejeopgaver samt koordinerende funktioner i forhold til diverse prøver, undersøgelser og lægesamtaler Såfremt ambulant indlæggelsessamtale ikke er lavet udarbejdes denne Der tages evt. kontakt til primær sektor og pårørende Der udleveres visitkort Der medgives tid til daghospitalet Behandlingsplejeplan udfyldes i EPJ Inden udskrivelsen/afslutning i A120L/daghospital Patienten skal have udleveret skriftligt materiale og en AK samtale som udføres af sygeplejersken Patienten udstyres med et identitetskort, hvoraf det fremgår, at patienten er i peroral antikoagulationsbehandling. Dette kort bruges som doseringsinformation og skal fremvises ved kontakt til læge eller tandlæge Ved afslutning i daghospital fremdoseres AK-behandling 1 uge på doseringskort og patienten henvises til den læge der skal stå for behandlingen fremover Behandlingsplejeplan udfyldes i EPJ Information til patienten Sygeplejersken informerer patienten om brugen af støttestrømper - Formålet med støttestrømpe er at forebygge kronisk venøs insufficiens - Støttestrømpen bør anvendes mest muligt (også om natten) - Patienter med tidligere DVT bør anbefales at anvende støttestrømpe ved forøget risiko for DVT (flyvning, lange busture, langvarigt sengeleje etc.) Sygeplejersken informerer patienten om mobilisering - Patienten skal mobiliseres for at forebygge progression af thromben - Ved hvile skal ekstremiteten eleveres Patienten skal have udleveret skriftligt materiale og en AK samtale som udføres af sygeplejersken Dokumentation Behandlingsplejeplan udfyldes Referencer Nathan T. Dyb venetrombose (DVT). Sygehus Lillebælt; 2009 Nathan T, Frølund JC. Patientforløbsbeskrivelse for dyb venetrombose. Sygehus Lillebælt;

28 Blodtryk Puls Temperatur Respirationsfrekvens Bestille blodprøver og EKG Obs. evt. infektion Obs. evt. dyspnø Obs. evt. brystsmerter Obs. evt. allergi Obs. evt. blødningstendens Obs. evt. leversygdom Kontraindikationer Heparin Opstart Klexane - Jf. skema herfor Obs. vurdering af behov for tilkald af læge Information mundtlig AK-samtale Information om brugen af støttestrømpe Information om mobilisering Information skriftlig Udlevere identitetskort Udlevere doseringskort Indlæggelsessamtale Behandlingsplejeplan Tid i A120L Tid i daghospital Afslutning Tjekliste - Dyb venetrombose Vurderet - Kommentar (dato/initialer) 28

29 Bilag 6 Lægeinstruks for dyb venetrombose Baggrund Klinisk vurdering af dyb venetrombose er usikker Oversete tilfælde af dyb venetrombose er formentlig relativt hyppigt. DVT er forstadiet til lungeemboli (LE) DVT i kombination med åndenød, brystsmerter eller tachycardi skal rejse mistanke om samtidig LE DVT øger risikoen for udvikling af kronisk venøs insufficiens Differentialdiagnoserne er mangfoldige: Bl.a bakers cyste, erysipelas, venøs stase, fibersprængning, post operativt hæmatom. Hos patienter med DVT uden kendte provokerende faktorer skal følgende være overvejet/udført o Der skal være udført rektalexploration for at udelukke neoplasi i rectum eller prostata o Uerkendt underliggende malign sygdom o Ikke-erkendt trombofili (se nedenfor*) Risikofaktorer P-piller og østrogen behandling (seponeres ved DVT) Cancer generelt og lokalt i det lille bækken Rygning (patienten opfordres til rygeophør) Immobilisation Sengeleje Nylig kirurgi Langvarig flyvetur eller anden lang-distance rejse Generelt om diagnostik og behandling Patienten henvises til ultralydsskanningen hvis diagnosen er sandsynliggjort vha. Wells' score* eller D-dimer (se flowdiagram*) Røntgenafdelingen udfører undersøgelsen samme dag, hvis den er bestilt inden kl Ellers senest næste dag (også i weekenden) Der påbegyndes behandling med Heparin ind til diagnosen er afklaret, med mindre der er kontraindikationer for denne behandling 29

30 Flowdiagram: Diagnostisk strategi Wells score Anvendes til at fastslå den kliniske sandsynlighed for at der er tale om DVT Well's score anføres i journalens statusnotat og i en evt. røntgen rekvisition Well's score på o 0 i kombination med D-dimer under 0,5 udelukker DVT o 3 eller mere sandsynliggør DVT og medfører indikation for ultralydsskanning uafhængig af D-dimer o 1 eller 2 er i "gråzonen". Det er her et klinisk skøn om der skal suppleres med ultralyd såfremt D-dimer er negativ Well's score Tidligere venøs tromboembolisme 1 Aktiv cancer (behandling inden for de sidste 6 mdr) 1 Parese eller nylig gipsbandagering af UE 1 Nyligt sengeliggende >3 dage og/eller større operation inden for 12 uger 1 Ømhed langs dybe vener 1 Hævet femur + crus 1 Crusomfang >3 cm større på det syge ben, målt 10 cm under tub. Tibiae 1 Deklivt ødem kun i det syge ben 1 Dilatation af ikke-varikøse, overfladiske vener kun i det syge ben 1 Alternativ diagnose mere, eller lige så sandsynlig som DVT -2 Beregn sum: Score: 0: Lav sandsynlighed Score 1-2: Middel sandsynlighed 30