Når. sundheden skal frem. Fem principper, der sætter kursen for Sundhedsfremmeforskningen på Steno Diabetes Center

Transkript

1 Når sundheden skal frem Fem principper, der sætter kursen for Sundhedsfremmeforskningen på Steno Diabetes Center

2 Kolofon Copyright: Steno Diabetes Center A/S Udgiver: Steno Diabetes Center A/S Redaktion: Bjarne Bruun Jensen (ansvarshavende), Ingrid Willaing og Jacob Andersen Tak til Helene Reino Hansen for teknisk assistance Design og Grafik: Morten Petersen og Camilla Thyrring, Dansk Kommunikation ApS Fotografer: Mathias Bojesen, forside Jacob la Cour, side 35 Per Fledelius, side 7 Morten Holtum, side 19, 44 Hans Erik Kratholm Rasmussen, side 82, 85 Sara Hartmann Sivertsen, forside, side 36 Tryk: Frederiksberg Bogtrykkeri A/S ISBN:

3 Når sundheden skal frem Fem principper, der sætter kursen for Sundhedsfremmeforskningen på Steno Diabetes Center

4 Forord Meningen med denne bog er at indfange noget af den pionerånd, der har hersket på enheden for Sundhedsfremmeforskning, Steno Health Promotion Research (SHPR), der blev etableret ved Steno Diabetes Center for fem år siden, i Enheden for Sundhedsfremmeforskning tager udgangspunkt i Stenos vision om at blive førende inden for diabetesbehandling og translationel forskning med fokus på tidlige stadier af sygdommen og forebyggelse. I lyset af denne vision er det vores opgave at udvikle nye forskningsbaserede modeller for, hvordan samfundet kan forebygge diabetes, og hvordan personer med diabetes kan støttes bedst muligt i at leve et godt liv på trods af deres sygdom. Det har ikke bare fået os til at stille nye spørgsmål, men også givet nye svar eller begyndelsen til nye svar. Fra starten er der lagt vægt på at beskrive det grundlæggende syn på sundhedsfremme og intervention, der ligger til grund for enhedens arbejde. Fem sundhedspædagogiske principper danner tilsammen rammen om et nyt interventionsparadigme i Steno Sundhedsfremmeforskning. Denne nye forståelse af intervention sigter mod at anvende sundhedspædagogiske principper i løsningen af de grundlæggende problemer, som sundhedsarbejdet har stået over for i en årrække. Målet er at udvikle et sammenhængende bud på innovativ, effektiv og bæredygtig forebyggelse og patientuddannelse, der sætter målgruppen i centrum. De fem principper skal ikke ses som en facitliste, men som en inspirationskilde, der bugter sig igennem landskabet mellem forskning og praksis, mens den hele tiden fornyr sig. Det er ikke almindeligt, at en forskningsenhed spiller så éntydigt ud i forhold til at definere og indholdsbestemme, hvad fremtidens interventioner inden for forebyggelse og patientuddannelse bør gå ud på. Vi havde gode grunde til at træde ved siden af de vante stier. For det første var tiden moden til at sammenfatte en række resultater fra forskningen inden for det sundhedspædagogiske og sundhedsfremmende område. For det andet var det nødvendigt at have et samlende fokus for opbygningen af den nye forskningsenhed. Endvidere har det vist sig, at denne sammenhængende beskrivelse har stor betydning for omverdenens syn på den nye forskningsenhed. Eksterne samarbejdspartnere og bevillingsgivere har fra starten kunnet se, hvem vi er, og hvad vi står for. De næste sider gør i kort form status over arbejdet med de fem principper. Kapitel 1 giver en kort baggrund for de fem principper og den måde, de blev præsenteret på ved enhedens start i Herefter følger fem kapitler, der via konkrete eksempler på forskningsprojekter ved Steno Diabetes Center illustrerer, hvor- 4

5 dan principperne er blevet anvendt i praksis. Undervejs præsenteres desuden en vifte af de forskningsmetoder, vi har anvendt for at udvikle nogle mere hensigtsmæssige greb på forebyggelse og patientuddannelse. Et afsluttende kapitel samler op på de fem principper ud fra de nye udviklinger og udfordringer, der tegner sig i lyset af enhedens arbejde i den første fem-års periode. Sidst findes en oversigt over enhedens projekter og ansatte samt en række udvalgte publikationer, der illustrerer arbejdet med de fem principper. Bjarne Bruun Jensen, Forskningschef og Professor Steno Health Promotion Research (SHPR) 5

6 Indhold 1. Et sundhedspædagogisk principprogram... 8 Bjarne Bruun Jensen 2. Et positivt syn på sundhed Peter Bentsen, Dan Grabowski og Lene Eide Joensen 3. Deltagelsesprincippet Maria Bruselius-Jensen, Clea Bruun Johansen og Gitte R. Husted 4. At kunne handle kompetent Gitte R. Husted og Ane Høstgaard Bonde 5. Setting når man skal have det hele med...58 Paul Bloch og Ulla Møller Hansen 6. Når diabetes rammer skævt, skal sundhedsfremme også gøre det Jens Aagaard-Hansen, Bryan Cleal og Annemarie Reinhardt Varming 7. De fem principper og fremtiden...86 Bjarne Bruun Jensen Publikationer om de fem principper...92 Projektoversigt...97 Ansatte på Steno Sundhedsfremmeforskning

7 Et sundhedspædagogisk principprogram 7

8 kapitel 1 Et sundhedspædagogisk principprogram Hvordan kan samfundet intervenere klogere for at undgå den truende diabetesepidemi og for at hjælpe diabetespatienter til et bedre liv? Et nyt interventionsparadigme for patientuddannelse og forebyggelse fra Steno Sundhedsfremmeforskning bringer os nærmere svaret. Af Bjarne Bruun Jensen Da Steno Sundhedsfremmeforskning så dagens lys i 2010, blev der opstillet fem principper, der tilsammen illustrerer det interventionsparadigme, som enheden skulle arbejde med. Som enhver anden virksomhed har Steno Health Promotion Research (SHPR) et værdigrundlag, og de følgende fem sundhedspædagogiske principper udgør en vigtig del af grundlaget: 1. Et bredt og positivt sundhedsbegreb: Sundhedsbegrebet skal tænkes bredere end blot som modpol til sygdom og død og også favne dimensioner om det gode liv og betydningen af sociale relationer. 2. Deltagelse og dialog: Deltagerinvolvering betyder, at man arbejder med at sikre deltagernes indflydelse i det pædagogiske forløb og på interventionen. 3. Handling og handlekompetence: Deltagerne får mulighed for at opbygge kompetencer til at styre deres eget liv og forandre de vilkår og rammer, der påvirker sundheden. 4. Sundhed skal ses i et settingsperspektiv : De rammer og den kontekst, man lever, arbejder og bor under, påvirker de valgmuligheder, man har for at leve sundt. 5. Lighed i sundhed: Alle har ikke de samme muligheder for at leve sundt og for at ændre vaner og praksis. De pædagogiske tilgange og andre interventioner må tage højde for disse forskelle. 8

9 Et sundhedspædagogisk principprogram Baggrunden for de fem principper var en omfattende kritik af det såkaldt moraliserende paradigme, der igennem en længere periode har karakteriseret en stor del af arbejdet med sundhedsfremme, forebyggelse og behandling. Dette paradigme var bl.a. karakteriseret ved at være ekspertstyret, at fokusere snævert på at skabe på forhånd definerede adfærdsændringer og for udelukkende at fokusere på at undgå eller mindske risiko for sygdom og død. Op gennem 90 erne og 00 erne tegnede der sig et billede af, at en sådan moraliserende tilgang ikke førte til den ønskede effekt, samtidig med at der kom større fokus på andre dimensioner af sundheden som fx livskvalitet, velvære, social kapital, ressourceperspektiver m.m. I forlængelse heraf begyndte en række alternative tankegange for alvor at se dagens lys. Udtryk som fx empowerment (1), salutogenese (2), health literacy (3, 4), selv efficacy (5) og handlekompetence (6) gled ind i det professionelle sprogbrug. Inspiration fra sundhedspædagogikken De fem principper for bæredygtig og effektiv intervention udspringer især af sundhedspædagogisk forskning, der bl.a. har sat fokus på begrebet handlekompetence (7). Grundopfattelsen er her, at al pædagogik sigter mod at skabe forandring og gøre en forskel. Den sundhedspædagogiske retning lægger desuden afstand til den idé, at der skulle findes et antal rigtige normer for eksempelvis sundhedsadfærd, som professionelle bare skal sørge for, at patienter tager til sig og fører ud i livet. I stedet drejer sundhedspædagogikken sig om at tilrettelægge betingelserne for, at den pågældende målgruppe selv kan deltage i at udvikle ideer og visioner, tage beslutninger og handle. Pædagogikkens bidrag er dermed at sikre betingelserne, så målgruppens beslutninger om et sundere liv tages på et kvalificeret grundlag. Pædagogisk forskning har bl.a. til opgave at give et bud på, hvad dette kvalificerede grundlag kan bestå af. Forskningen stiller derfor skarpt på spørgsmål som: Hvordan foregår planlagt såvel som ikke-planlagt læring hos bestemte grupper, hvilke forhåndsforståelser har de, og hvilke pædagogiske tilgange er effektive i forhold til de aktuelle sundhedsproblemer, der trænger sig på? Forskningen forsøger også at fastholde et overordnet perspektiv: Vores sundhed er både påvirket af vores livsstil og vores levevilkår, og sundhedspædagogik må derfor åbne for forandring inden for begge felter. Det gør alt i alt sundhedspædagogikken til et langt bredere begreb end undervisning og sætter ligeledes fokus på rammerne for livet, vi lever, såvel som på organisering og samspil mellem forskellige typer af sundhedsfremmeinterventioner. Sundhedspædagogik og forskning tilknyttet hertil kommer derved til at beskæftige sig med både mål, indhold, proces og betingelser, samt ikke mindst med sammenhængen mellem disse. Sammenfattende kan en sådan tilgang præsenteres ud fra følgende argumentationskæde: 9

10 kapitel 1 Sundhedspædagogik handler om at skabe forandring og forbedring inden for det sundhedsmæssige område Disse forandringer skabes via handlinger, hvori den pågældende målgruppe deltager aktivt og med egne visioner og forslag Målgruppens handlinger iværksættes på baggrund af deres handlekompetence Målgruppens handlekompetence udvikles og kvalificeres på baggrund af en dialog med en professionel Fra principper til forskning Samspillet og sammenhængen mellem de fem principper og den forskning, der udfoldes på SHPR, har fra starten været klar. Hvor de fem principper tilsammen tegner det normative syn på, hvordan forandring og fremme af sundhed udvikles og fastholdes, er der imidlertid et langt mere pragmatisk syn på de forskningsmetoder, der tages i anvendelse. Forskningens mål er netop at studere, hvordan principperne kan anvendes i virkeligheden. Den skal studere og kvalificere principperne ved hjælp af en bred vifte af forskellige metoder (observationsstudier, aktionsforskning, interviews, litteraturreviews, registerstudier, realistic evaluation, spørgeskemaundersøgelser, trials m.m.). I det følgende er de fem principper beskrevet, så de både har relevans for forebyggelse og for patientuddannelse. De målgrupper, der er i fokus, kan altså både omfatte personer med diabetes, personer i risiko for at udvikle diabetes og helt raske personer (fx børn i en skole), hvor målet er at støtte dem i at forblive sunde. På tilsvarende vis kan betegnelsen professionelle dække over sygeplejersker, praktiserende læger, lærere, arbejdsmiljøkonsulenter m.m. 1. Princip: Det positive og brede sundhedsbegreb Bag formuleringen af det brede sundhedsbegreb ligger den grundlæggende antagelse, at mennesket eksisterer i en kulturel, økonomisk og social sammenhæng og altid påvirkes herfra. Nutidens sundhedsproblemer er derfor forankrede i de samfundsmæssige strukturer, der omgiver os. Det betyder, at livsstilen og dens sundhedsmæssige konsekvenser ikke kan behandles uafhængigt af levevilkårene, og at en given intervention derfor både må rette sig mod livsstil og levevilkår. Udgangspunktet for forståelsen af det positive er World Health Organizations (WHO) berømte definition af sundhed helt tilbage fra 1947: Sundhed er et fuldstændigt stadium af fysisk, mentalt og socialt velvære og ikke blot fravær af sygdom og svaghed. Denne definition peger via begrebet velvære på positive aspekter af sundhed. Det er dog vigtigt at bemærke, at WHO s positive definition stadig indeholder fravær af sygdom som en af dimensionerne ved sundhed. Den positive definition er med andre ord mere omfattende end den negative, der blot betegner fraværet af sygdom, men det er naturligvis stadig vigtigt at undgå at være eller blive syg. Definitionen af det positive og det brede kan sammenfattes i figur 1, hvor den vandrette dimension angår forskellen mellem det positive og det negative, mens den lodrette drejer 10

11 Et sundhedspædagogisk principprogram sig om det brede kontra det snævre. De to begrebspar kan kombineres på fire forskellige måder, og figuren illustrerer derfor fire forskellige mulige sundhedsbegreber. Den sundhedspædagogiske tilgang arbejder med sundhedsbegrebet i felt 4. NEGATIVT [FRAVÆR AF SYGDOM] POSITIVT [LIVSKVALITET OG FRAVÆR AF SYGDOM] interesse end ernæring og kost. Og leg og bevægelse sikrer større ejerskab end fysisk aktivitet. Ord og begreber er altså ikke neutrale de kan frastøde eller tiltrække, og de kan virke distancerende og fremmedgørende eller bidrage til ejerskab og internalisering. Et positivt og bredt sundhedsbegreb er derfor helt afgørende, hvis man vil fange og motivere målgruppen, og derfor fører dette princip naturligt videre til princippet om deltagelse og involvering. SNÆVERT [LIVSSTIL] BREDT [LIVSSTIL OG LEVEVILKÅR] Figur 1. Fire forskellige sundhedsbegreber. Der arbejdes fx med en positiv sundhedsdefinition, hvis man inden for mad og måltider både inkluderer madens æstetiske og ernæringsmæssige aspekter. Og man arbejder med et bredt begreb, hvis madens tilgængelighed (fx i kantinen), dens pris m.m. inddrages i forsøget på at få folk til at spise sundere. Den positive tilgang til sundhedsbegrebet relaterer sig tydeligt til hverdagslivets sprog og begreber. Et pædagogisk arbejde, der bevidst og systematisk anvender ord, der er hentet fra målgruppens hverdagsliv, har lettere ved at mobilisere deltagernes motivation og engagement. Mad og måltider vækker mere engagement og 2. Princip: Deltagelse og involvering Deltagelse og involvering er måske det mest centrale af de sundhedspædagogiske principper, idet en varig sundhedsfremmende forandring hos mange målgrupper kun kan lade sig gøre, hvis de har mulighed for at udvikle ejerskab. Og ejerskab samt internalisering skabes bedst, hvis målgruppen involveres aktivt og får indflydelse i processerne. Deltagelse og involvering er desuden aktuelle buzzwords inden for sundhedsarbejdet. Mange forskellige termer kredser derfor om idéen om at inddrage målgruppen i processen: Involvering, inddragelse, co-creation, patientcentreret, brugerinvolvering, deltagelse, medbestemmelse, tilknytning og målgruppestyring er blot nogle af de betegnelser, der anvendes. Derfor er der behov for præcisering, når begreberne inden for dette princip anvendes. Formålet med figur 2 er netop at præcisere og nuancere selve idéen om deltagelse og involvering, der således kan betyde mange forskellige ting blandt forskellige professionelle. 11

12 kapitel 1 Langs den lodrette akse er der opstillet fire forskellige kategorier af deltagelse. Kategori 1 afspejler en situation, hvor en given gruppe får mulighed for at tilslutte sig et på forhånd designet projekt. Her begrænser deltagelsen sig med andre ord til et take it or leave it koncept, hvor den professionelle på forhånd har bestemt et par valgmuligheder, som målgruppen kan vælge mellem. De tre øverste kategorier indebærer, at målgruppen i højere grad involveres, og at mulighederne ikke på forhånd er valgt ud af den professionelle. De tre kategorier adskiller sig fra hinanden ud fra kombinationen af svarene på de to spørgsmål 1) Hvem tager initiativet og spiller ud? og 2) Hvem tager beslutningen om, hvad der skal gøres? Udgangspunktet for figuren er, at den afgørende faktor i forhold til at udvikle ejerskab ikke handler om hvem, der tager initiativet. Det interessante kan meget vel ske i den efterfølgende proces, der fører frem til beslutningstagning. En situation, hvor den professionelle sætter gang i en proces ved at foreslå en række muligheder, som så efterfølgende udvikles videre og modificeres af målgruppen, kan sagtens føre til involvering og stærkt ejerskab hos fx en gruppe af patienter. Fokus flyttes med andre ord fra initiativet til dialogen. Vandret er der angivet en række faser, som et konkret arbejde med sundhed ofte omfatter. Inden for hver af disse faser vil der være mulighed for at arbejde med forskellige former for deltagelse, og ofte rummer et givent sund- KATEGORIER/FASER FASE A MED I PROJEKTET? FASE B FASE C FASE D FASE E UNDERSØG/ UDREDNING VISION/ MÅL STRATEGI/ HANDLING EVALUERING/ OPFØLGNING KATEGORI 4 MÅLGRUPPE INITIATIV FÆLLES BESLUTNINGER KATEGORI 3 MÅLGRUPPE INITIATIV MÅLGRUPPE BESLUTNINGER KATEGORI 2 PROFESSIONELLES INITIATIV FÆLLES BESLUTNINGER KATEGORI 1 PROFESSIONELLE INFORMERER MÅLGRUPPE ACCEPTERER ELLER AFVISER Figur 2. Deltagelse: Forskellige kategorier og faser. 12

13 Et sundhedspædagogisk principprogram hedsprojekt derfor mange forskellige former for deltagelse undervejs. Et spørgsmål drejer sig fx om, hvorvidt det er frivilligt at deltage, et andet drejer sig om, hvem der spiller aktivt ud i forhold til at udvikle visioner, ideer og forslag til løsninger. Et tredje spørgsmål kan fokusere på, hvem der indgår i evaluering og eventuel justering af projektet. Pointen med figuren er ikke at lægge op til at krydse bestemte felter af i forhold til det ideelle projekt. I stedet er formålet at nuancere og systematisere diskussionen af deltagelse i forhold til et konkret projekt. Antal af faser og placering af krydser vil naturligvis variere fra projekt til projekt og fra målgruppe til målgruppe. Figuren er central i arbejdet med forebyggelse og patientuddannelse, fordi den placerer den professionelle centralt som ansvarlig facilitator, der har til opgave at føre en ægte og vedkommende dialog med deltagerne. I denne dialog har den professionelle både ret og pligt til at blande sig med faglig viden, med struktureringer og med egne kommentarer. Men den skal have form af en dialog, hvor beslutningerne træffes sammen med deltagerne, og bagefter respekteres af alle parter. På denne måde signalerer dette sundhedspædagogiske princip en tredje vej mellem top down og bottom up - dialogen! 3. Princip: Handling og handlekompetence Som nævnt i indledningen er en række nye begreber kommet til inden for sundhedsområdet, som alle har udgangspunkt i kritikken af en traditionel moraliserende og adfærdsmodificerende tilgang. Alle disse begreber og tilgange (fx Empowerment, Salutogenese, Self Efficacy, Health Literacy og Handlekompetence) inddrager på den ene eller anden måde et ressource- og et deltagerperspektiv i arbejdet med sundhed. Inden for den sundhedspædagogiske tænkning er det som nævnt især begrebet handlekompetence, der har haft betydning, og begrebet er på forskellig vis søgt konkretiseret. Opmærksomheden har især været rettet mod nedenstående fem komponenter, der tilsammen udgør vigtige delkomponenter i forhold til at have en høj grad af handleevne: Indsigt: En bred, positiv og handlingsrettet forståelse af sundhed, herunder indsigt i effekter, årsager og forandringsstrategier inden for det sundhedsmæssige område Engagement: Lyst og motivation til at involvere sig i forandringsprocesser med henblik på at fremme egen eller andres sundhed Visioner: Evne til at tænke kreativt og visionært, herunder også at lade sig inspirere fra andre scenarier Handleerfaringer: Erfaringer med konkret at indgå individuelt og kollektivt i forandringsprocesser, herunder at bearbejde og overvinde opståede barrierer Kritisk sans: Evnen til ikke at tage alle budskaber for pålydende og i stedet drage egne konklusioner og tage beslutninger Handleerfaringer erfaring med direkte at søge at forandre ens eget liv eller de omgivelser, 13

14 kapitel 1 man lever i indgår som et centralt element i handlekompetence. En sundhedspædagogisk tilgang, der sigter mod opbygning af handlekompetence, bør derfor som en integreret del af læreprocesserne involvere målgruppen i at handle over for autentiske forhold og problemer, samt udnytte det læringspotentiale, der ligger heri. Det er med andre ord vigtigt, at deltagerne får mulighed for at reflektere over de konkrete resultater, som handlingerne fører til. Handlekompetence og handling hænger sammen, men de må ikke forveksles. En gruppe børn kan eksempelvis godt besidde handlekompetence inden for fx krop og bevægelse, men de skal også have mulighed for at anvende kompetencen ellers fører den ikke nødvendigvis til handling eller sundhedsmæssig forandring. Det samme kan være tilfældet, hvis medarbejderne på en arbejdsplads fx har udviklet idéer til at mindske stress og øge bevægelse, men ledelsen ikke giver plads til at praktisere idéer. Der skal med andre ord være tilstrækkeligt handlerum for, at den udviklede handlekompetence udfoldes (8). Derfor skal den professionelle også have fokus på at åbne det nødvendige handlerum for herved at understøtte målgruppens handlekompetence. Figur 3 kan anvendes til at systematisere de muligheder for handling, der eksisterer i forhold til et givent sundhedsproblem. Udgangspunktet er, at individer både kan handle alene og i fællesskab, og at de kan handle direkte (fx søge at ændre deres egen adfærd) eller indirekte i forhold til deres egen sundhed (fx være med til at ændre på muligheder for bevægelse i deres lokalområde eller på deres arbejdsplads). Figuren giver dermed fire forskellige handleformer, som i princippet alle bør udfoldes og overvejes, når en målgruppe arbejder med et givent sundhedsproblem. FÆLLES INDIVIDUELLE DIREKTE HANDLINGER INDIREKTE HANDLINGER Figur 3. Fire forskellige kategorier af handling som udgangspunkt for fremme af sundhed. Forsøg på ændring af patientens egne spisevaner placeres fx i felt nr. 1, mens det, at patienter søger inspiration og støtte fra andre patienter til at fastholde en sund livsstil, fx hører til i felt nr. 3. Det fjerde felt betegner en handleform, hvor patienter fx i fællesskab forsøger at påvirke rammerne for deres liv eventuelt ved at etablere gode fysiske rammer for bevægelse på arbejdspladsen. Figuren er bl.a. blevet anvendt direkte i det sundhedspædagogiske arbejde, hvor deltagerne i samarbejde med den professionelle har brainstormet for at fylde så mange handlemuligheder på som muligt i hvert af de 14

15 Et sundhedspædagogisk principprogram fire felter i forhold til det sundhedsproblem, de arbejder med. Det kan fx være inden for bevægelse og fysisk aktivitet, hvor ansatte på en arbejdsplads kan komme med forslag til egne øvelser, der udføres i tilknytning til en pause eller det kan være ideer til, hvordan arbejdspladsens fysiske rammer kan indrettes, så de lægger op til mere bevægelse. Alle forslagene kan så anvendes som udgangspunkt for at vælge, hvad man først vil igangsætte, og her kan figuren anvendes til at ordne og systematisere de indkomne forslag. Det er vigtigt at have begge dimensioner i modellen i baghovedet, når der udvikles (nye) interventioner, så den enkeltes ansvar for egen sundhed understøttes og rammesættes klogt. 4. Princip: Sundhed skal ses i et settingsperspektiv Pædagogik og undervisning kan ikke stå alene. Vores liv, praksis og handlinger påvirkes også af de rammer og den kontekst eller den setting som vi lever vores hverdagsliv i. Dette blev for alvor sat på den sundhedsmæssige dagsorden via WHO s Ottawa-charter for sundhedsfremme fra 1986, som stadig står som et af de helt centrale dokumenter inden for sundhedsfremme: Health is created and lived by people within the settings of their everyday life; where they learn, work, play and love (9). Setting-tilgangen beskrives i litteraturen som en tilgang, der er organisk, økologisk, integreret, sammenhængende eller holistisk. Pointen er, at en given intervention både bør medtænke de pædagogiske elementer og de omgivende rammer, som pædagogikken udspilles inden for. Eksempler på rammer, der er vigtige at tænke med i det sundhedspædagogiske arbejde, kan fx omfatte klasseværelset på en skole, udearealet ved en børneinstitution, forsamlingshuset i et lokalsamfund, de fysiske og æstetiske rammer på klinikken eller et træningslokale på et kommunalt forebyggelsescenter. I den sammenhæng er det vigtigt at fokusere på, hvordan rammerne (både de fysiske og de sociale) giver mest mulig medvind og synergi til den sundhedspædagogiske opgave. Hvordan stiller man fx borde og stole, så der gives optimal mulighed for at folk får lyst og mulighed for at engagere sig aktivt og dele deres erfaringer? Hvilke rammer kan bidrage til at skabe en god og hyggelig stemning og dermed give de bedste muligheder for motivation. Hvordan tilrettelægger man omgivelserne, så de giver størst mulig lyst til bevægelse og motion osv? 5. Princip: Lighed i sundhed Det femte princip at skabe øget lighed i sundhed er strengt taget ikke et pædagogisk, metodisk princip på linje med de fire øvrige. Det er snarere et perspektiv, som alle projekter og alle de fire principper skal holde sig for øje. Det er et faktum, at kroniske sygdomme, som fx type 2 diabetes rammer socialt skævt, så risikoen for at udvikle sygdommen er større for folk fra de lavere sociale grupper. Det er også velkendt, at langt de fleste metoder inden 15

16 kapitel 1 for patientuddannelse og forebyggelse er mindre effektfulde hos de personer, der har færre ressourcer og er mere sårbare end gennemsnittet. Med andre ord er der behov for at rette opmærksomheden mod, hvordan de mest udsatte motiveres og involveres lige så effektfuldt som øvrige grupper af borgere eller patienter. Derfor retter dette femte princip blikket mod at udvikle skræddersyede metoder og tilgange, der tilgodeser udvalgte grupper fx beboere i bestemte lokalområder i en udsat bydel eller sårbare personer med diabetes fra en bestemt etnisk gruppe. Desuden rummer dette perspektiv også en global udfordring, der fordrer en særlig opmærksomhed mod de områder i verden, der har de største sundhedsmæssige, økonomiske og sociale belastninger og dermed de største behov for effektive interventioner inden for både forebyggelse og patientuddannelse. Hypotesen bag at lægge princippet ind i et interventionsparadigme med de fire øvrige principper er, at også ressourcesvage, marginaliserede og sårbare vil vinde ved at indgå i deltager-orienterede, kompetenceudviklende tilgange, der arbejder med et positivt og bredt sundhedsbegreb. Men at principperne naturligvis skal tones og anvendes i forhold til de konkrete ressourcer og vilkår, der findes hos de aktuelle målgrupper. De fem principper udgør et fælles værdigrundlag Den tilgang, som er beskrevet ud fra de fem principper rummer mulighed for at samle hidtil adskilte tilgange i et sammenhængende perspektiv. Det drejer sig både om sundhedsfremme, forebyggelse, behandling og tidlig opsporing, ligesom det også gælder skellet mellem primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Med andre ord bliver det relevant at arbejde med et bredt sundhedsbegreb, både når fokus er på at støtte raske individer til fortsat at leve sundt, og når fokus er på at hjælpe personer med diabetes til at leve bedst muligt med deres sygdom. Det betyder ikke, at forskellene mellem forskellige former for forebyggelse udviskes. Målene vil fortsat være forskellige; at støtte fortsættelsen af et sundt liv, at undgå at sygdom opstår og at undgå forværring og komplikationer relateret til sygdom. Men indsatserne fra kommuner (og andre aktører inden for sundhedsområdet) kan bygges op omkring et fælles værdigrundlag for arbejdet med sundhed samtidig med at de øger chancen for at få udbytte af indsatsen. Eksempelvis giver et deltagelsesbegreb, der sætter dialogen i centrum (og ikke defineres som hverken top down eller bottom up ), mulighed for at nytænke strategier for hele det sundhedsmæssige område. På samme måde giver setting-princippet mulighed for at koble strukturel forebyggelse og nudging til pædagogiske overvejelser og kompetenceudvikling hos målgruppen. Eksempelvis vil en tilgang, hvor et sundt udbud af mad i kantinen på arbejdspladsen kobles med udvikling af sundhedsmæssige kompetencer hos de ansatte, give mulighed for at skabe synergi mellem de forskellige indsatser. 16

17 Et sundhedspædagogisk principprogram Referencer 1. Tones K, Tilford S. Health promotion, effectiveness, efficiency and equity. London: Nelson Thornes; Antonovsky A. Helbredets mysterium. At tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzels Forlag; Saugstad-Gabrielsen T, Mach-Zagal R. Sundhedspædagogik for praktikere. København: Munksgaards Forlag; WHO. The Ottawa charter for health promotion. Genève: World Health Organization; Kickbush I. Health literacy: a search for new categories. Health Promotion Intern 2002;17(1): Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion Intern 2000;15(3): Bandura A. Social foundations of thougth and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs: Prentice-Hall; Jensen BB. A case of two paradigms within health education. Health Education Research theory & practice 1997;12(4): Jensen BB. Sundhedspædagogiske kernebegreber. In: Kamper-Jørgensen F, Almind G, Jensen BB (eds.). Forebyggende sundhedsarbejde. København: Munksgaard; p

18 kapitel 2 Et positivt syn på sundhed At forebygge diabetes og at støtte til et godt liv med diabetes omfatter både fysiske, psykiske og sociale dimensioner og handler om at sikre høj livskvalitet for den enkelte i en social sammenhæng. Af Peter Bentsen, Dan Grabowski og Lene Eide Joensen Diabetesforskning og -behandling har traditionelt haft de biomedicinske årsager og konsekvenser af sygdommen i centrum sammen med den enkeltes livsstil i forhold til diabetes. Et udgangspunkt i det brede og positive sundhedsbegreb går videre end dette og inddrager både den enkeltes livskvalitet og kontekst for at modvirke udvikling af diabetes og komplikationer. Bredden i sundhedsbegrebet lægger fx op til at se arbejdspladsen som en ressource i forhold til både forebyggelse af diabetes og støtte til personer, der har diabetes. Det positive i sundhedsbegrebet nødvendiggør et stærkt fokus på at involvere målgruppen i både forskning og interventioner for at kunne indfange den enkeltes livskvalitet. Steno Health Promotion Researchs (SHPR) syn på sundhed er med andre ord bredt favnende og overlapper i sagens natur andre sundhedsbegreber. Det brede og positive sundhedsbegreb adskiller sig måske særligt fra andre sundhedsbegreber ved at lægge meget vægt på det positive element med et fokus på livskvalitet. SHPR vil demonstrere i teori og praksis, at det biomedicinske perspektiv med fordel kan suppleres med psykologiske, sociale og strukturelle perspektiver, og at sundhed og sundhedsfremme bedst opnås ved at sætte fokus på disse bredere sammenhænge. Eksemplerne fra SHPRs forskning nedenfor illustrerer, hvordan det brede og positive sundhedsbegreb fører til, at mange forskellige dimensioner af sundheden kommer i fokus. Dernæst viser eksemplerne også, hvilke muligheder, det giver at involvere målgrupperne for at få deres perspektiver på, hvad der er vigtigt for at leve et sundt og godt liv med diabetes eller i forbindelse med forebyggelse af diabetes. 18

19

20 kapitel 2 Diabetes og psykosocial sundhed Et ph.d.-studie på SHPR fra 2011 til 2014 (1) undersøgte bl.a. de ikke-biomedicinske dimensioner af sundhed blandt voksne med type 1 diabetes. Studiet tog udgangspunkt i den biopsykosociale model (2) og havde form af en såkaldt tværsnitsundersøgelse af personer med type 1 diabetes på Steno Diabetes Center. Den biopsykosociale model specificerer netop samspillet mellem forskellige dimensioner i udviklingen af og livet med sygdom ved at inddrage samt understrege sammenhænge mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Undersøgelsen inkluderede personer (svarprocent 67) og fokuserede på samspillet mellem 1) sociale relationer (fx hvor ofte man ser venner, eller om man oplever støtte til livet med diabetes fra venner og familie), 2) psykologisk velbefindende (fx specifikke bekymringer om livet med diabetes, men også generel livskvalitet), 3) håndtering af diabetes i hverdagen (fx diabetes adfærd og diabetes empowerment) og 4) blodsukker regulering (HbA1c niveau). Undersøgelsen viste, at bekymringer og stress direkte relateret til at leve med diabetes samt lav livskvalitet forekommer hyppigt blandt voksne med type 1 diabetes (Tabel 1). Studiet dokumenterede, at lav social støtte i hverdagen med diabetes hænger sammen med dårligt mentalt helbred (1,3,4). Men det viste også, at få sociale kontakter og mangel på social støtte er associeret med en mere problemfyldt håndtering af diabetes i hverdagen og højere blodsukker. Har man mere social støtte, er man statistisk set også bedre til at håndtere sin diabetes og har lavere blodsukker. Studiet viste altså klart en sammenhæng mellem sociale, psykologiske og biomedicinske faktorer. I figur 4 ses en model over ph.d.- studiets resultater i forhold til biopsykosociale interaktioner. Figur 4 fremhæver en stærk sammenhæng mellem socialt netværk (strukturelle sociale relationer) og social støtte (funktionelle sociale relationer). Figuren viser desuden, at socialt netværk var stærkere associeret til blodsukkerkontrol end til mentalt helbred, mens social støtte var stærkere associeret til mentalt helbred end til blodsukkerkontrol. Figuren fremhæver desuden en sammenhæng mellem blodsukkerkontrol og mentalt helbred. Som en opfølgning på den kvantitative analyse undersøgte studiet også metoder til at skabe social støtte blandt personer med type 1 Diabetes-stress: Oplever følelsesmæssige belastninger 25 % Bekymrer sig om at passe sin diabetes godt nok 13 % Bekymrer sig om forståelse og støtte fra familie og venner 10 % Bekymrer sig om forholdet til sin behandler 6 % Mindre godt eller dårligt selvvurderet helbred: 19 % Tabel 1. Diabetes-stress og lavt selvvurderet helbred blandt personer med type 1 diabetes (N=2419). 20

21 Et positivt syn på sundhed SOCIAL RELATIONS STRUCTURE SOCIAL [ NETWORK [ FUNCTION SOCIAL [ SUPPORT diabetes. Her blev det undersøgt, om patienter med type 1 diabetes kan få flere ressourcer ved at støtte hinanden gensidigt såkaldt peer support. Det specifikke formål med undersøgelsen var at undersøge behov og præferencer for peer support og på baggrund heraf udvikle en teoretisk ramme for peer support til voksne med type 1 diabetes. Præferencer for peer support blandt voksne med type 1 diabetes er ikke tidligere undersøgt, og generelt mangler der viden om deltagerpræferencer i forhold til peer support. Denne del af studiet bestod af en række workshops og individuelle interviews med 20 voksne med type 1 diabetes tilknyttet forskellige diabetesklinikker i Danmark. Flere forskellige metoder blev anvendt i dataindsamlingen, [ GLYCAEMIC CONTROL fx dialogværktøjer og vurdering af forskellige scenarier for social støtte (1). Anvendelsen af dialogværktøjer og opgaver i workshops og interviews er baseret på såkaldte cultural probes, der anvendes i studier inden for etnografi og designforskning. Her anvendes forskellige værktøjer til at indsamle data i studiedeltagernes hverdag, fx ved at deltagerne besvarer spørgsmål hjemmefra på fortrykte kort, tager billeder af deres hverdagsliv, skriver dagbog mv. Anvendelsen af sådanne eksplorative metoder har vist at kunne styrke aktiv involvering af deltagerne og har ført til dybdegående indsigter i deltagernes hverdagsliv (5,6,7). Værktøj til bedre samtaler Særlige dialogværktøjer til brug i workshops har også vist sig at være effektive til at få deltagerne til at reflektere over deres situation, sammenligne sig med hinanden og give udtryk for deres tanker (8). På næste side ses et eksempel på et dialogværktøj diabeteshjulet som blev udviklet og afprøvet i projektet. Diabeteshjulet blev udviklet på baggrund af deltagernes beskrivelser af udfordringer og behov for støtte. Diabeteshjulet blev afprøvet som dialogstarter. Deltagerne sad sammen to-og-to med diabeteshjulet på bordet foran sig. De blev instrueret i at anvende hjulet til at indkredse, hvad de gerne ville tale med den anden person med type 1 diabetes om. Hvilke af emnerne på hjulet fandt de relevante? Hvilke emner fandt de mest udfordrende i deres hverdagsliv? Hjulet åbnede samtalen og inspirerede til at itale- PSYCHO- LOGICAL HEALTH Figur 4. Type 1 diabetes og biopsykosociale interaktioner: Et perspektiv på det brede og positive sundhedsbegreb anvendt i forskning. 21

22 kapitel 2 sætte mange andre vigtige forhold. En deltager beskrev fx efter dialogen på baggrund af hjulet, at hun havde fået en aha-oplevelse, og at anvendelsen af diabetes-hjulet havde fået hende til at tale om emner, som hun ellers ikke ville have taget op. HOBBY OG INTERESSER ANDRE KRONISKE SYGDOMME BEKYMRINGER ØKONOMI? MEDICIN Figur 5. Diabeteshjulet. DIAGNOSEN ARBEJDSLIV FAMILIELIV FESTER HVERDAGEN SUNDHEDSSYSTEMET OG BEHANDLING Studiet viste, at der blandt personer med type 1 diabetes var en følelse af diabetesensomhed og et stort behov for at skabe og styrke diabetes-specifik social kapital. De to begreber diabetes-ensomhed og diabetesspecifik social kapital blev udviklet i studiet på baggrund af empirien og med inspiration fra blandt andet Putnams social kapital teori (9). Begrebet diabetes-ensomhed er baseret på deltagernes oplevelser af at mangle socialt netværk og social støtte specifikt i forhold til hverdagslivet med diabetes. De synes, at de selv må eksperimentere med at få hverdagen til at fungere bedst muligt med type 1 diabetes. De oplever også, at det er meget svært for personer uden type 1 diabetes at forstå, hvor omfattende og indgribende det faktisk er at leve med type 1 diabetes. Det er ikke muligt at have en indfølt og gensidig dialog om type 1 diabetes med personer, som ikke selv har sygdommen. En deltager beskrev fx den manglende forståelse for, hvor meget diabetes fylder i livet, sådan her: Hvis det kunne blive accepteret i vores samfund, at der foregår altså også ting i hovedet, når man får den sygdom, ville det nok også gøre det meget nemmere at tale om. Altså de fleste har jo en holdning til, hvis du tager en sprøjte, så har du det fint!... men det jo ikke rigtigt Manglende fælleskabsfølelse er også en del af diabetes-ensomheden. Eksempelvis beskrev deltagerne, at de føler sig anderledes, og nogle oplever, at de føler mindreværd i forhold til andre mennesker, og at de bliver betragtet som en byrde for samfundet. Fælles om diabetes Omvendt kan diabetes-specifik social kapital opstå mellem personer med type 1 diabetes i form af en høj grad af tillid, gensidighed og solidaritet. Behovet for diabetes-specifik social kapital består i et behov for gensidig og kollektiv social støtte. Det var ikke kun aktuelt at få konkrete råd eller dele erfaringer, men også at opleve normalitet og fællesskab. En kvinde 22

23 Et positivt syn på sundhed med type 1 diabetes, som deltog i studiet, udtrykte sin oplevelse af at være sammen med andre med samme sygdom således:... bare det at få lov at sige bekymringerne højt. Og så oven i købet at få lov at sige dem højt til nogen som UDMÆRKET godt ved, hvad man mener. Man behøver ikke forklare så meget. Man behøver ikke sætte så mange ord på.... Vi havde en fælles forståelse, og den er så givende. Og få lov at få sådan en oplevelse og dele det. Og tænke godt! Jeg er ikke alene i verden. Der er andre, der har det ligesom mig. Studiet viste, at diabetes-specifik social kapital kan opstå ved, at personer med diabetes er sammen med andre, med hvem man oplever en dyb forståelse og genkendelse. Dette skaber tillid og ønske om at dele erfaringer fra og tanker om livet med diabetes. En yngre mandlig deltager forklarede i et gruppeinterview den særlige forståelse og genkendelse fra andre med type 1 diabetes: Jeg synes, jeg har brugt rigtig mange år på at finde frem til, hvem pokker jeg er. Diabetesmæssigt og alt muligt andet. Jeg synes selv, jeg er kommet rigtig langt. Og så alligevel er der en masse spørgsmål, der trænger sig på. For eksempel så kan jeg huske, at vi sad og snakkede om sådan noget flexjob.... Sådan noget ville man aldrig sige til andre. Andre ville blive sådan, hvad fanden det er sådan noget for 60-årige. Eller... men det var meget trygt at sige det... det er jo sådan et frirum. Det viste sig også, at den sociale støtte, der blev skabt mellem de personer, som deltog, medførte et ønske om at hjælpe andre personer med type 1 diabetes. Således har den sociale støtte, som opstår i en gruppe, potentiale til at række ud over de specifikke personer, som indledningsvis skaber den. Dette kan ses som en social kapital til gavn for en bredere gruppe af personer med type 1 diabetes. Studiet fremhæver på denne måde aspekter af peer support, som oftest ikke er i fokus i internationale diabetesspecifikke peer support - programmer. Her er fokus ofte på uddannelse, instruktioner og opfølgning på patientuddannelse og behandling med det formål at assistere sundhedsprofessionelle. Perspektivet på peer support som en måde at skabe sociale relationer på er ikke nyt inden for sundhed og faktisk i tråd med, hvordan peer support oprindeligt er defineret. Det nye er, at det viste sig helt centralt for deltagerne at opnå denne særlige oplevelse af fællesskab, og at denne oplevelse af fællesskab rækker udover de individer, som mødes i peer support gruppen. Dermed viser studiet nytten af at tænke sundhed både positivt og bredt. Det viser også værdien af at inddrage deltagerne selv (som det vil blive udfoldet nærmere i næste kapitel): I peer support studiet definerede deltagerne selv, hvad der skal til for at få et godt liv med diabetes. En sådan styrkelse af sociale ressourcer blandt personer med diabetes skal undersøges yderligere på baggrund af de sammenhænge, som er vist i ph.d.-studiet. Det næste skridt er at afprøve metoder for peer support i et feasibility studie i 2015/

24 kapitel 2 PULS en handlingsorienteret udstilling om sundhed Et andet centralt projekt, som tager udgangspunkt i det brede og positive sundhedsbegreb, er PULS, som er et udstillings-, udviklings- og forskningssamarbejde mellem SHPR og Experimentarium i Hellerup. Her er det ikke mindst den positive side af sundhedsbegrebet, der står i centrum. Samarbejdet udspringer af en fælles vision om at eksperimentere med og skabe nybrud inden for interaktiv sundhedsfremme og af troen på, at man ved at bringe forskere inden for sundhedsfremme og museumsformidling sammen med praktikere og eksperter i interaktiv kommunikation må kunne skabe noget nyt og unikt: the unique vision of PULSE is to create innovative research-based science exhibitions and community activities that motivate and support families to take action to develop and sustain a healthy lifestyle, som det hedder i projektbeskrivelsen. Projektet forsøger at udvikle next practice inden for sundhedsfremme, interaktive udstillingsmiljøer og lokalsamfund ved at undersøge og dokumentere, hvordan man kan konstruere, implementere og kombinere en række nytænkende pædagogiske designs på et science center og i andre uformelle kontekster med henblik på at give børnefamilier redskaber og kompetencer til at leve et mere sundt og aktivt liv. I udviklingsfasen har der været fokus på at involvere brugere i udviklingen af udstillingen gennem design-based research og co-design processer. Der er i den forbindelse afholdt en række brugerinddragelsesworkshops med såkaldte PULS-familier fra Husum og Hellerup for derigennem at få idéer og holdninger fra familier i meget forskellige kulturelle og sociale kontekster. Feltstudierne med børnefamilier i PULS viste, at træning eller fysisk aktivitet for mange er forbundet med præstation, dårlig samvittighed og noget, der er inkompatibelt med familieliv og samvær. Mange ser fysisk aktivitet som noget formaliseret, der skal foregå under bestemte former og rammer, og som kræver ressourcer og frem for alt afkald på andre, sjovere ting. Et helt centralt element, når man arbejder med det brede og positive sundhedsbegreb, er netop, at sundhed aldrig bør præsenteres i et modsætningsforhold til alt det sjove, rare og hyggelige. PULS-udstillingen tager aspekter af familiens hverdagspraksis, giver dem et positivt twist og relaterer dem til fysisk aktivitet. PULS præsenterer let tilgængelige metoder til at leve et sundere liv, som passer til folks hverdag. Sundhed bør ikke være på bekostning af velvære man skal finde de former for fysisk aktivitet og sund livsstil, som bidrager til ens personlige version af velvære. At helt almindelige hverdagsting tæller på sundhedskontoen, og at små hverdagsændringer kan gøre en forskel, illustrerer brugen af et bredt sundhedsbegreb. Det centrale er oplevelsen og skabelsen af positive erfaringer med bevægelse som drivkraft for mere bevægelse. Udstillingens centrale budskab er, at selv i en travl børnefamilies hverdag, er der mange 24

25 Et positivt syn på sundhed sjove muligheder for at få pulsen op og bevæget sig sammen. De besøgende guides rundt i et skørt og overdimensioneret hjem, som danner ramme for udstillingens interaktive opstillinger: Boldtårnet Balancekøkkenet Cykelskuret Energitromlen Forhindringsgangen Hoppehegnet Rodeostuen Der er vægt på fysiske aktivitetsniveau i alle opstillinger. Udstillingen er en såkaldt flerbrugerudstilling, der tager sit udgangspunkt i familien som social enhed og det fællesskab, hvor mange børns sundhedsmæssige holdninger, vaner og handlinger grundlægges familien som et centralt læringsfællesskab. Opstillingerne og aktiviteterne er da også indrettet, så alle i familien skal bidrage, for at man kan lykkes. Faktisk er det en forudsætning, at hele familien tjekker ind ved en aktivitet, for at den overhovedet kan benyttes. Udstillingens primære målgruppe er familier med børn i alderen 6-12 år, og den sekundære målgruppe er skoleelever fra mellemtrinnet. Projektets udgangspunkt i det brede og positive sundhedsbegreb kommer bl.a. til udtryk i terminologien i projektet, der inspireres af positive termer fra leg og spil. Udstillingen skal give gæsterne en positiv, sjov og mindeværdig oplevelse med fokus på sundhed og fysisk aktivitet, som flere hører om og tager del i, så den sundhedsfremmende effekt ender med at sprede sig i hovedstadsområdet (10,11,12). Evalueringen af de sundhedsmæssige effekter foretages af Experimentarium i samarbejde med SHPR. Projektperioden er 5-årig fra 2012 til 2017 og efter en veloverstået udviklingsperiode, som rent forskningsmæssigt har fokuseret på brugerinddragelse, gennemgang og bearbejdning af den internationale forskning inden for området, er selve udstillingen åbnet i marts Som en integreret del af udstillingen er der udviklet en app Mobil Hunden. Applikationen, der blev udviklet via bruger-involvering og pilottestet på forskellige familier, har til hensigt at videreføre familiens engagement og fælles fysiske aktiviteter på PULS-udstillingen. Den kombinerer en luftesyg hundefigur og en lokalt baseret social setting, og er primært rettet til familier med børn i alderen 6-12 år. Den kan dog også fungere med andre aldersgrupper (se boksen næste side for en nærmere beskrivelse). Formålet med mobilhunden er at fortsætte idéen fra PULS-udstillingen med at gøre det sunde (nemlig bevægelsen) til noget sjovt og socialt. Både PULS-udstillingen og mobilhunden evalueres efterfølgende bl.a. i forhold til deres betydning for familiernes vilje og engagement til at leve sundt. 25

26 kapitel 2 Mobilhunde skal også luftes Mobilhundens formål er at motivere familier til at gå ture sammen. Gåturen som sundhedsfremme har et stort potentiale, dels fordi (så godt som) alle er i stand til at gå, og dels fordi gåturen kan danne et positivt socialt rum. Til gengæld er gåturen langt fra mange familiers bevidsthed, når talen falder på motion. At applikationen er rettet mod gruppen fremfor individet, er enestående på markedet. De kan vælge at gå med den hele familien sammen eller blot nogle stykker sammen. Alle i familien, som har adgang til en smartphone, kan gratis downloade app en. Når familien har valgt hund, får alle et login, der betyder, at hele familien deles om SAMME hund. Præcis som hvis det var en virkelig hund, skal familien derfor tage fælles beslutning om, hvilken hund der passer til dem og finde et godt navn til hunden. Mobilhunden er inspireret af Tamagotchis små digitale figurer fra 90 erne, som ejeren havde ansvar for, og som reagerede på de ting, man gjorde eller ikke gjorde. Der er mange historier om Tamagotchis på nettet, som vidner om den tilknytning, man kan have til selv helt simple figurer. PULS-hunden er meget glad for gåture. Når man rent fysisk går en tur med hunden kombineres telefonens GPS-funktion med en spilmekanik, som giver positiv feedback. I Mobilhunden tagger familien steder, ved at lade hunden besørge på sine gåture. Mobilhundens digitale efterladenskaber markerer territorier, som andre hunde kan overtage. Præcis som i virkeligheden er det ikke helt klart, om der er tale om kommunikation eller konkurrence. Når hunden går, besørger og erobrer nye territorier, optjener den Hundemønter. Mønterne kan bruges i Hundebutikken, hvor der findes et større udvalg af accessories, som hunden kan tage på, når den skal luftes. Familien kan tage selfies med hunden på, og der er indbygget delefunktioner til Facebook og Instagram. Når en gåtur er slut, kan Mobilhunden sende beskeder til familien. Enten opfordrer beskeden til refleksion over den gåtur, de lige har været på hvad var det sjoveste, I snakkede om? Hvilket af de steder, I tissede, var det bedste osv. Eller også fortæller beskeden om de gavnlige effekter af gåture forbrænding, positive hormonelle påvirkninger osv. Endvidere består projektet af en mobil hundeskole, der kan bestilles til events. Hundeskolen er en legeplads, hvor familierne kan have det sjovt med hinanden og andre familier. Den refererer dermed kraftigt til udstillingen. For at knytte Mobilhunden til hundeskolen er der lavet en særlig feature: Den gyldne lygtepæl. 26

27 Et positivt syn på sundhed Lygtepælen findes både i virkeligheden og i app en. Den har den særlige egenskab, at når man tisser (med Mobilhunden) på lygtepælen, så får man en specialdesignet accessorie, som ikke kan fås på andre måder. 27