Dysartri en talemotorisk forstyrrelse

Transkript

1 Hanne Fuglsang Kloster, Speciallærer og Talepædagog, Taleinstituttet, Aalborg. Bearbejdet fra eksamensopgave til artikel af Birgit Trolle Hansen, redaktionen Dysartri en talemotorisk forstyrrelse For mennesker, der ikke tidligere har haft talevanskeligheder, vil det opleves som en traumatisk hændelse, at evnen til at kommunikere gennem tale pludselig er reduceret og måske næsten væk. Der vil for disse mennesker følge en proces med oplevelse af tab, kamp for at genopbygge talen og en lang vej med erkendelse af og nyorientering ud fra de ændrede livsvilkår, der vil være efter sygdommen. Ved taleforstyrrelsen dysartri forløber taleprocessen ikke længere automatisk og ukompliceret. Dysartri kan være forårsaget af apopleksi, hjernetraume eller neurologiske sygdomme som Parkinsons syge eller dissemineret sclerose. I denne artikel vil jeg begrænse mig til at skrive om ikke progredierende dysartri hos voksne. Dysartri i relation til andre taleforstyrrelser Man kan finde forskellige definitioner på dysartri i litteraturen. Hos teoretikerne Nielsen og Petersen defineres dysartri som: en neurologisk betinget taleforstyrrelse, der er karakteriseret ved langsomme, svage, upræcise og/eller ukoordinerede bevægelser af talemuskulaturen. Hos teoretikeren Freed præciseres det i definitionen, at den neurologiske skade er knyttet til det motoriske system og at skaden kan påvirke alle fem elementer i taleproduktion: Dysarthria is a speech production deficit that results from neuromotor damage to the peripheral or central nervous system. This damage affects any of the five components of speech production. Følger efter en hjerneskade kan også vise sig som afasi, der i modsætning til dysartri er en forstyrrelse af den sproglige funktion. Ved nogle afasier er taleproduktionen forstyrret, og her er det afgørende at kunne skelne mellem dysartri og afasi. Ved dysartri er der ingen vanskeligheder med at forstå sprog, med at formulere sig på skrift eller med at læse, og der er ingen vanskeligheder med at mobilisere ord. Disse områder er ofte berørt ved afasierne. Afasierne ses primært ved skader i venstre hemisfære, mens dysartri kan være forårsaget af skader i forskellige områder i hjernen. Der kan forekomme afasi og dysartri sam- 3

2 tidig efter en skade. En anden beslægtet taleforstyrrelse er taleapraksi, der i lighed med dysartri er en forstyrrelse af talemotorikken. Ved taleapraksi ligger forstyrrelsen udelukkende i den motoriske programmering, og forstyrrelsen er knyttet til skade i venstre hemisfære. Med udgangspunkt i de to definitioner af dysartri, er det indlysende, at man må have kendskab til de fysiologiske forhold omkring tale, og til det neurologiske grundlag for tale for at kunne udrede den motoriske taleforstyrrelse, dysartri, og for at kunne tilrettelægge relevant intervention. Teorien om dysartri må derfor nødvendigvis dels indbefatte teori om talens fysiologi og dels det motoriske system. Murdoch fremhæver netop, at kvaliteten af intervention er relateret til talepædagogens viden om de bagvedliggende fysiologiske forhold: It is now commonly acknowledged that the quality of treatment is related to the clinician s knowledge of the pathophysiology underlying the disorder. Teorien om dysartri må derfor nødvendigvis dels indbefatte teori om talens fysiologi og dels det motoriske system. Talens anatomi og fysiologi hvad sker der når vi taler? Taleprocessen begynder med, at vi har en intention om at ville kommunikere noget, igangsat af tanker, følelser eller ydre hændelser. I hjernen går der en tankemæssig og sproglig proces i gang med at finde og sammensætte ord, der kan udtrykke det, vi har til hensigt. Dernæst planlægges i hjernen et motorisk program, der kan aktivere de involverede talemuskler. Når talen lykkes, sker der en præcis og koordineret timing mellem de muskler, der styrer vejrtrækning, stemmelæber, resonansrum og artikulation. I meget af litteraturen opererer man med, at talen består af følgende fem motoriske elementer: respiration, fonation, resonans, artikulation og prosodi. Når talen forløber ukompliceret, foregår der et komplekst samspil mellem de enkelte funktioner, der kort skal gennemgås i det følgende. Ved respirationen hentes den luft, der skal til for at skabe det subglottale lufttryk, og som er nødvendigt for, at stemmelæberne kan komme til at svinge. Lufttrykket leverer den energi, der omsættes til lydbølger. Hvis der ikke er tilstrækkelig eller ustabil lufttilførsel, vil taleproduktionen begrænses til korte sætninger, eller stemmestyrken bliver svag. Dette kan forårsages ved beskadigelse af de nerver, der innerverer respirationsmusklerne. De væsentligste muskler, der er involveret i respirationen, er mellemgulvet (diaphragma) og de intercostale muskler, der løfter brystkassen. Fonation: Når vi taler, frembringes lyden ved, at stemmelæberne sættes i svingninger vha. den luft, der presses op af det subglottale tryk. Lydfrembringelsen forudsætter, at stemmelæberne kan lukkes (adduktion) helt eller delvist med en tilpas spænding. Beskadigelse af de nerver, der styrer stemmelæbernes lukke- og åbnemuskler vil forstyrre evnen til at danne klar stemme. Hvis stemmelæberne kun 4

3 lukkes svagt eller delvist, vil stemmen være svag og luftfyldt, og hvis stemmelæberne lukkes for hårdt, høres en stram og spændt stemmekvalitet. Resonans: Når lyden er dannet ved, at stemmelæberne er sat i svingninger, formes lyden videre i ansatsrøret, dvs. hulrummene i svælg, mundhule og næsehule. Den bløde gane, læber, kæbe og tunge spiller en afgørende rolle i den proces. Ved beskadigelse af de nerver, der styrer den bløde ganes muskler, kan muskelbevægelserne blive langsomme, hvilket undertiden kan give nasal lyd. Gennem artikulation formes lyden til de fonemer, vi har i talen. De vigtigste artikulatorer er læber, tunge, kæbe og gane. En god artikulation af fonemerne kræver timing, præcision, styrke og hastighed af de muskler, der indgår i funktionen samt koordination af disse. Beskadigelse af de motoriske og sensoriske neuroner til taleorganerne påvirker ofte artikulationen, og når én af artikulatorerne er påvirket, er artikulationen forstyrret. Der vil kunne høres upræcise konsonanter, forvrængede vokaler, stilhed og sammenbrud af talen. Talens melodi, prosodien, dannes i et samspil mellem samtlige taleelementer. Hvis et af disse er beskadiget, kan det give unormal prosodi. Det motoriske system styring af talen Som beskrevet ovenfor består vores tale af en række motoriske elementer, der skal koordineres, for at talen lyder normal. Når talen er velfungerende, modtager musklerne i taleorganerne (åndedrætsmuskler, strubemuskler, muskler i gane, tunge, læber og kæber) velafpassede impulser fra motoriske nervebaner med besked om at trække sig sammen og slappe af i et koordineret samspil. Når en person har et ønske om at udføre en bevægelse, uanset om det drejer sig om at sparke til en bold, løfte en arm eller om at tale, så kontrolleres processen af det motoriske system. Det motoriske system er en del af det centrale og perifere nervesystem. Det centrale nervesystem (CNS) består af hjernen og rygmarven, og det perifere nervesystem (PNS) består af 12 par kranienerver og 31 par spinalnerver, der ad efferente og afferente nervebaner forbinder resten af kroppen med det centrale nervesystem. Syv af de tolv kranienerver, der ledes ud gennem hjernestammen, er af særlig betydning for talen. De sender motoriske og sensoriske impulser mellem CNS og musklerne i struben, ansigtet, tungen, ganen, kæben og læberne. 5

4 Herunder ses en oversigt over de syv kranienervers (CN) væsentligste funktion for talen: Kranienervens nummer og navn CN V nervus trigeminus CN VII nervus facialis CN VIII nervus acusticus CN IX nervus glossopharyngeus CN X nervus vagus (strubehoved) CN XI nervus accessorius Væsentligste funktion i forhold til tale Motorisk kæbe og tungemuskler Sensorisk- ansigtet Motorisk ansigtet Sensorisk gane og tunge (smag) Hørebaner hørecenter Ligevægt cerebellum Motorisk svælg Sensorisk svælg og gane Motoriske og sensoriske tråde vidt forgrenet til strube, hals brysthule, bughule Blød gane CN XII nervus hypoglossus Tungens indre og ydre muskler Et velfungerende nervesystem er afhængigt af, at der er et nøje afstemt samspil af forstærkende og hæmmende neurotransmitterstoffer mellem synapserne. Dopamin og acetylcholin er særlig vigtige transmitterstoffer i det motoriske system. Hvis et nervefiberbundt med hæmmende neuroner beskadiges, kan det forårsage, at de motoriske neuroner, der står i forbindelse med dette, fyrer for kraftigt, og de innerverede muskler vil trække sig uhensigtsmæssigt meget sammen. Følgende model fra teoretikeren Freed (2000) er en skematisk illustration af det motoriske system, som kan bruges til kortfattet at forklare, hvad der sker i hjernen, inden de omtalte kranienerver modtager og videregiver impulser til de muskler, der styrer taleorganerne. 6

5 Når en person har et ønske om at udføre en bevægelse, omformes ønsket til et planned pattern of muscular contractions i et samarbejde mellem de forskellige associationsområder i cortex. Fra associationsområderne sendes denne første grove besked om muskelsammentrækning videre til bevægelsesspecialisterne, basalganglierne og cerebellum, hvor den videre processering og forfinelse af informationen finder sted, inden impulserne via relæstationen thalamus sendes til den primære motoriske bark. Fra den primære motoriske cortex overføres bevægelsesinformationerne til de motoriske nervefiberbundter, der kaldes pyramidebanerne, som har synapseforbindelse til kranie- og spinalnerverne, der innerverer de forskellige muskler i kroppen. Det ekstrapyramidable system, der også i nogen litteratur omtales som det indirekte aktiveringssystem, har bl.a. en støttende funktion i forhold til det pyramidable system, og i forhold til talefunktionen er det væsentligt at vide, at det også har betydning for holdning og kropstonus. Endelig skal begreber øvre og nedre motorneuron forklares, da disse betegnelser indgår i dele af dysartridiagnoserne. Betegnelse øvre motorneuron dækker over de motoriske nervefibre, der er i CNS, dvs. de motoriske nervebaner i det pyramidable og det ekstrapyramidable system. Med betegnelse nedre motor neuroner henvises til de motoriske nervefibre, der er i kranie- og spinalnerverne. Årsager til dysartri Der kan være forskellige årsager til dysartri, f.eks. vaskulære skader, traumer, infektioner, toksiske skader, degeration og metabolskse tilstande. Dysartri kan være medfødt eller erhvervet. Alle de nævnte årsager (skader og sygdomme) kan give forstyrrelser i det motoriske system, hvorved symptomerne kan vise sig som dysartri. Dysartriformernes kendetegn Der ses i litteraturen en forskellig inddeling af dysartri i subtyper. Hos Nielsen og Petersen beskrives fem former for dysartri, mens der hos Freed foretages en inddeling med syv undergrupper. I den danske vejledning til udredning af dysartri anbefales det at anvende inddelingen hos Freed, hvorfor jeg i det følgende Der ses i litteraturen en forskellig inddeling af dysartri i subtyper. vil læne mig op ad hans beskrivelse af de forskellige subtyper og deres karakteristika. Freed taler om dysartrityperne: slap, spastisk, unilateral øvre motorneuron, ataktisk, hypokinetisk, hyperkinetisk og blandet dysartri, hvilket er anskueliggjort på følgende skematiske oversigt, hvor der tillige er medtaget subtypernes skadeslokalisation, karakteristika og årsag. 7

6 Subtype Skadeslokalisation Talekarakteristika Årsag Slap dysartri Nedre motorneuroner. F.eks. kranienerverne nr. V, nr. VII, nr. IX, nr. X, nr. XI, nr. XII + spinalnerve, der innerverer respirationmusklerne. Hypernasalitet, upræcise konsonanter, luftfyldt stemme. Flere, f.eks. kranietraumer, apopleksi i hjernestammen og visse sygdomme. Spastisk dysartri Bilaterale skader i øvre motorneuroner. Svaghed og langsomhed i talemuskulaturen. Spasticitet og unormale muskelreflekser. Upræcise konsonanter, manglende prosodi. Dobbeltsidig apopleksi, ALS, multipel sklerose og kranietraumer. Unilateral øvre motorneuron dysartri Unilateral lokalisation i øvre motorneuron. Mild dysartriform. Upræcise konsonanter, skurrende stemme. Apopleksi, tumorer, kranietraumer. Ataktisk dysartri Skader i cerebellum Ustabil sløret tale. Upræcise konsonanter, ændret tryk, artikulatoriske sammenbrud. Degenerative sygdomme, apopleksi, forgiftninger, tumorer. Hypokinetisk dysartri Manglende nerveledning i basalganglierne pga. nedsat dopaminproduktion. Forøget eller nedsat talehastighed. Reduceret stemmestyrke, skurrende eller luftfyldt stemme. Parkinsons sygdom. Hyperkinetisk dysartri Dysfunktion i basalganglierne. Ufrivillige bevægelser i taleorganerne. Upræcise konsonanter, forvrængede vokaler, skurrende stemme. Forskellige sygdomme f.eks. Chorea. Blandet dysartri Her indgår mindst to af de andre subtyper samtidigt. Mindst to områder i det motoriske system. Blandet karakteristika afhængig af hvilke subtyper, der indgår. Flere. 8

7 Udredning af dysartri I Sundhedsstyrelsens redegørelse: Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser anbefales det, at den talepædagogiske undersøgelse i forhold til dysartri omfatter: Grad samt typologi kompromittering af respiration, fonation, artikulation, resonans samt prosodi. Det er en gennemgående anbefaling i litteraturen, at den talepædagogiske udredning bør indeholde en fysiologisk vurdering og en auditiv vurdering, hvorfor disse to indfaldsvinkler kort skal beskrives i dette afsnit. Det kan være nødvendigt indledningsvist at lave en differentialdiagnostisk vurdering, inden man går i gang med en dysartriudredning. I den fysiologiske vurdering bør der indgå en vurdering af talemuskulaturens funktion i forhold til de fem talemotoriske elementer. Desuden vurderes talemuskulaturen i forhold til paramet-rene: hastighed, styrke, bevægelsesspændvidde, præcision, stabilitet og tonus. Endelig vurderes mimik, dysfagi og spytflåd. Lægelige vurderinger vil typisk være en del af den fysiologiske udredning. I den auditive eller perceptuelle vurdering beskrives afvigende talekarakteristika på enkeltords- og på sætningsniveau, og talen vurderes i forhold til begreberne tydelighed, forståelighed og naturlighed. Denne vurdering laves på baggrund af talepædagogens auditive opfattelse. Der Det er en gennemgående anbefaling i litteraturen, at den talepædagogiske udredning bør indeholde en fysiologisk vurdering og en auditiv vurdering. kan anvendes akustisk måleudstyr til vurdering af talen. Konkret foretages både den fysiologiske og den perceptuelle vurdering ved, at man beder klienten om at udføre en række opgaver, hvor udførelsen vurderes. Retningslinjer for undervisning Denne del af artiklen vil indeholde nogle retningslinjer for hvordan, den talepædagogiske indsats kan bygges op. Den talepædagogiske intervention bør bygge på, at der er sket en grundig udredning af dysartriens grad, subtype og indflydelse på de forskellige taleelementer. Endvidere er det afgørende, at klienten er meget motiveret for at deltage i den talepædagogiske undervisning, og at talepædagogen vurderer, at der er et potentiale for udvikling. På den baggrund kan talepædagogen sammen med klienten opstille et realistisk mål for træningen, f.eks. at der arbejdes frem mod at udvikle de kommunikative færdigheder, dels baseret på brug af kompensatoriske hjælpemidler eksempelvis Light Writer og pc og dels baseret på funktionstræning, hvor man forsøger at genoptræne nogle af de skadede funktioner. Hvis man ved en blandet (slapspastisk) dysartri kan udrede hvilken komponent (den slappe eller den spastiske), der har størst indflydelse på talefunktionen, begynder man at arbejde med denne del først. Specialpædagogik

8 Hvor det slappe og det spastiske element påvirker talefunktionen lige meget, bliver udgangspunket for undervisningens tilrettelæggelse en vurdering af, hvordan de fem taleelementer er påvirket. Det anbefales, at man generelt behandler det mest påvirkede taleelement først. Det kunne eksempelvis handle om at få lidt mere lyd på stemmen, og sekundært på at bedre artikulation af Gennem talen udtrykker vi vore tanker og følelser, og talen er et væsentligt redskab for os, når vi indgår i samspil med andre mennesker. fonemer og enkelte ord. Da respirationen er central for alle taleelementer, vil det være nødvendigt at tage udgangspunkt i forstyrrelsen af respiration og fonation gennem vejrtrækningsøvelser (pusteøvelser, bevidsthed om at påbegynde fonation, så snart udånding starter), bevidsthed om holdning (påmindelser om at rette sig op, brug af spejl), adduktionsøvelser, øvelser med host, grin og uartikulerede lyde. Formålet ville være at øge det subglottale tryk, optimere udnyttelse af den luft, der er til rådighed og bedre koordinering mellem respiration og aktivitet i larynx, så der kan komme lidt mere lyd på stemmen. I forbindelse med en forstyrret artikulation vil det være relevant først at arbejde med stimulering af ansigt, tunge, læber og ganesejl (f.eks. med tryk, eltandbørste, is osv.) og lave mundmotoriske øvelser, der styrker tungens bevægelighed, inden der efterfølgende arbejdes med artikulation af fonemer og dernæst enkle ord. Der må opbygges en bevidsthed hos klienten om, hvor de forskellige fonemer dannes, så han kan støtte artikulationen med hænderne, når læberne eller næsen skal lukkes. Øvelserne bør opbygges, så der opleves succes med de lette lyde først, og der kan samtidig arbejdes med flere lyde, der har samme artikulationssted. I øvrigt bør rækkefølgen af øvelserne tilrettelægges nøje og velovervejet inden for rammen af den enkelte undervisningslektion og over tid, så arbejdet med den basale respiration og fonation fylder mest i starten af forløbet Gennem talen udtrykker vi vore tanker og følelser, og talen er et væsentligt redskab for os, når vi indgår i samspil med andre mennesker. Det at kunne tale er et vigtigt element i vores livskvalitet. For de fleste mennesker er det at tale en ubesværet handling, der forløber, uden at man skal investere nogen særlig energi eller opmærksomhed på, hvordan man gør. Vi er almindeligvis ikke klar over, at den flydende tale er resultatet af en kompleks proces, der bygger på en mængde delfunktioner af kognitiv, neurologisk og motorisk art, hvilket kræver en præcis koordination, for at udførelsen kan lykkes. Måtte denne artikel være med til at sætte fokus på nødvendigheden af kvalitativ og specifik genoptræning. 10

9 Litteraturliste Bau, Anja og Schöps Antje: Mundmotorisk kompendium. Specialpædagogisk Forlag Herning. Coblenzer, H/Muhar, F.: Åndedræt og stemme. Specialpædagogisk Forlag. Herning, Duffy, Joseph R.: Motor Speech Disorders. Substrates, Differential Diagnosis and Management. Elsevier Mosby. St. Louis, Missouri, 2005 (kap.1, s. 3-16). Freed, Donald: Motor speech disorders. Diagnosis and treatment. Singular. Thomson Learning. Canada, Isaksen, Jytte Kjærgaard m.fl.: Vejledning i udredning af ikke-progredierende dysartri. Amternes Tale- og HøreSamråd (ATHS) Murdoch, Bruce E.: Dysarthria. A Physiological Approach to Assessment and Treatment. Stanley Thornes Great Britain (Kap. 2.2 s kap.5.1 s ). Nielsen, Rie & Petersen, Eskild: Dysartrikompendium. KKSV, Logopædisk Afdeling, København, Nielsen, Rie & Petersen, Eskild: Test af fonetisk forståelighed TFT Rørbech, Lone: Stemmebrugslære. Specialpædagogisk forlag, Sundhedsstyrelsen: Behandling af traumatiske hjerneskader og tilgrænsende lidelser. Redegørelse. København, Tinge, Jan: Artikulationsvanskeligheder. CVU Haderslev, Tinge, Jan: Kompendium i stemmedannelse. CVU Vest, Esbjerg, Ørsted, Åse: Fonationens neurologi. I Dansk Audiologopædi. Oktober s