TRAUMEMANUAL ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

Transkript

1 TRAUMEMANUAL 2012 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

2 FORORD Traumemanualen er udarbejdet af den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter på Odense Universitetshospital. Manualen har været forelagt de berørte centerledelser og afdelingsledelserne ved Ortopædkirurgisk afdeling O, FAM, Anæstesiologisk-Intensiv afdeling V, Neurokirurgisk afdeling U, Thorax-/karkirurgisk afdeling T, Plastikkirurgisk afdeling Z, Abdominalkirurgisk afdeling A, Urologisk afdeling L, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Kæbekirurgisk afdeling K samt Radiologisk afdeling. Traumemanualen finder anvendelse ved modtagelse af svært traumatiserede patienter i FAM, svært traumatiserede patienter henvist fra andre sygehuse til specialafdelinger på OUH og ved modtagelse af hypoterme og nærdruknede patienter. Manualen definerer patienttyper, de rutinemæssige arbejdsgange, kvalitetsmål og beskriver tilkaldeprocedurer for specialafdelinger samt fastlægger den behandlingsmæssige kompetence. Proceduren for tilkaldelse af traumehold til 1-2 svært tilskadekomne patienter svarer til trin 0 i OUH's beredskabsplan. I katastrofesituationer med et større antal patienter, hvor det normale beredskabs kapacitet overskrides, handles i henhold til sygehusets beredskabsplan. Manualen revideres hvert år i januar måned. Den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter består af: Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Ivan Petersen, overlæge, afd. V Poul Klint Andersen, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Niels Qvist, professor, overlæge, afd. A Steen Walter, professor, overlæge, afd. L Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Ole Røder, overlæge, afd. T Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Vivi Bakholdt overlæge, afd. Z Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Søren Bak, overlæge, thoraxkirurgisk afd. T Randi Melhedegaard, traumekoordinator, Afd. O Marianne Lundegaard, oversygeplejerske, Afd. O MajBritt G Jørgensen, afdelingssygeplejerske, FAM Michael Hansen-Nord, ledende overlæge FAM Sekretariat: Ulykkes Analyse Gruppen Ortopædkirurgisk afd. O Odense Universitetshospital Tel.: Fax: uag@ouh.regionsyddanmark.dk Traumemanualen kan rekvireres på: Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Side Målsætning...4 Definition af den svært traumatiserede patient...5 Tilkaldeprocedure...6 Énstrenget modtagelse...6 Ansvarsfordeling...7 Registrering/traumejournal...7 Kontakt til andre afdelinger...8 Initial behandling...9 Primær gennemgang...9 Sekundær gennemgang...13 Tertiær gennemgang...19 Skadegradering...19 Obduktion...19 Thoraxtraumer...20 Abdominaltraumer...22 Urogenitaltraumer...25 Kranietraumer...27 Columnatraumer...33 Ekstremitets- og bækkentraumer...34 Kartraumer...38 Ansigtstraumer...39 Graviditet og traumer...41 Brandsår...43 Billeddiagnostik...45 Kvalitetssikring...48 Actioncard Traumekoordinator...51 Actioncard Anæstilæge...52 Actioncard - Anæstesisygeplejerske...53 Actioncard Bioanalytiker/laborant...54 Actioncard FAM Koordinator/ansvarshavende...55 Actioncard Radiograf I...56 Actioncard Radiograf II...57 Actioncard Radiolog...58 Actioncard FAM-Sekretær...59 Actioncard Serviceassistent...60 Actioncard - Akutsygeplejerske I...61 Actioncard - Akutsygeplejerske II...62 Actioncard Social- og sundhedsassistent...63 Actioncard Teamleder...64 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

4 Målsætning for Odense Universitetshospitals Traumecenter: Overordnet målsætning: At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet, komplikationer. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne - herunder reduktion af sengedagsforbrug. At videreføre et traumecenter, der kvalitativt og kvantitativt i patientbehandlingen, forsknings- og uddannelsesmæssigt placerer sig som 1 af 4 førende traumecentre i Danmark på et internationalt niveau. Patientbehandlingen: At medvirke til en effektiv præhospital indsats med tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde med traumeteamet. At rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter. At sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling i traumeteamet med samtidige, klare samarbejdsaftaler og løbende fælleskonferencer med øvrigt involverede lægelige specialer. At sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt. At sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb. At sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer. At sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling: At sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater (klinisk database) samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit. At deltage i internationalt samarbejde om projekter indenfor traumatologi. At fremme og koordinere forskning relateret til traumecentret, herunder forebyggelsesinitiativer og forskningsopgaver. Uddannelse: At tilbyde uddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til traumecentret. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne. At sikre at alle traumeteammedlemmerne på Odense Universitetshospital alle har deltaget i traumeteamtræning. At tilbyde traumeteamtræningskurser til andre sygehuse. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

5 DEFINITION Svært traumatiseret patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have en livstruende læsion eller En patient med betydende skade af mere end ét organsystem (multitraumatiseret patient). Disse patienter har behov for intensiv monitorering og et tværfagligt behandlingsberedskab på specialistniveau. Traumeholdet aktiveres af ambulancelæge eller FAM koordinator efter oplysninger fra Falck. Udgangspunktet for tilkald er skemaet herunder. Når patienten ud fra symptomer og anamnese opnår 2 point eller mere, tilkaldes traumeholdet. Fra 14 marts 2011 afprøves et nyt meldeskema (se bilag sidst i manual) Pointskema Points Traumemekanisme lavenergi højenergi - Åndedræt normalt Besværet/pt. Åndedrætsstop/ støtteventileres pt. intuberes Kredsløb blodtryk >90 blodtryk < 90 Bevidsthedsniveau vågen uklar bevidstløs Brystkasse uøm smerter åben læsion Bugregion uøm smerter åben læsion Nakke/hals/ryg uøm smerter lammelse Arme/ben/bækken/ansigt smerter åbenlyst brud - Point sum Definition af højenergitraume: Fald > 6 m Fodgænger eller cyklist ramt af bil Død person i samme bil Kastet ud af bil/motorcykel Fastklemt i over 20 minutter Bil rullet rundt Større deformering af passagerkabine Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

6 TILKALDEPROCEDURE Akutsygeplejersken ringer til kaldebordet, tlf. 2222, og beder om et traumehold, som består af: - Ortopædkirurgisk bagvagt (tlf. 2611) - Anæstesi-speciallæge (tlf. 4952) - Anæstesisygeplejerske (dagtid tlf (kl ), vagttid tlf. 4950) - Bioanalytiker (tlf. 3702) (nat, tlf. 3235) - Vagthavende fra radiologisk afdeling ((dag tlf vagt tlf. 3735). - Vagthavende bagvagt fra andre relevante afdelinger, såfremt behovet herfor fremgår af meldingen. - Traumekoordinator (dagtid tlf. 1140) - Serviceassistent (tlf eller ) De nævnte personer begiver sig straks til FAM for at være parat til at modtage og behandle den tilskadekomne. Alle traumeholdets deltagere tager - inden de går ind på stuen - et skilt på, svarende til den funktion de har. Alle iklæder sig røntgenforklæde. I FAM frigøres det nødvendige personale, således at 2 akutsygeplejersker, alternativt 1 akutsygeplejerske og 1 SSA er parat til at modtage patienten. En FAM-lægesekretær frigøres til at registrere patienten, udfærdige en traumejournal samt laboratoriesedler og henvisninger. En serviceassistent frigøres til diverse opgaver i den primære gennemgang samt til transport fra FAM. ÉNSTRENGET MODTAGELSE: Traumepatienter overflyttet fra andre sygehuse skal passere FAM og primærbehandles af traumeholdet. Aftale om overflytning indgås mellem den relevante afdelings vagthavende læge og det pågældende sygehus. Herefter skal vagthavende fra den relevante afdeling give meddelelse til FAM (2270), O-bagvagt (2611), speciallæge anæstesi (4952) samt radiolog bl.a. om patientens tilstand og forventet ankomsttidspunkt, og om patienten er intuberet eller ej. Endelig skal modtagende læge sikre sig plads på ITA/VITA/NIA efter aftale med bagvagten de pågældende steder. En læge fra den meldende afdeling indgår i traumeholdet. Speciallæge - anæstesi skal varsle anæstesisygeplejerske (4950). I passende tid før patientens ankomst ringer FAM 2222 og beder om et traumehold inklusive en kirurg fra modtagende afdeling. Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, vil man dér forsøge at omrokere eller evt. udskrive en patient. Da dette kan være tidskrævende, må traumeholdet være indstillet på evt. at passe patienten et andet sted, hvor de nødvendige faciliteter forefindes. Kun helt undtagelsesvis vil det være umuligt at skaffe en intensivplads, og man vil da bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads på hviler intensivlægen fra det relevante afsnit. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med traumeteamlederen for at sikre, at der på kommende modtage-traumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlingstilbud. Det er vigtigt, at ledsagende personale fra andre sygehuse behandles med behørig respekt. De har ofte været på en hård opgave og er sjældent ansvarlig for de beslutninger, der er truffet på afsendende sygehus (skyd ikke budbringeren). DET SKAL VÆRE EN POSITIV OPLEVELSE AT AFLEVERE EN PATIENT I TRAUMECENTRET PÅ OUH. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

7 Overflytning af multitraumepatient til OUH Melding til bagvagt på afdeling: A,E,F,K,L,O,T,U,Z nej Enstrenget modtagelse ja Modtagelse i eget regi Modtagende bagvagt: Ring til: O-bagvagt 2611 Anæstesilæge 4952 FAM 2271 Rtg.vagthavende Dag:2183 vagt:3735 Melde til intensiv bagvagt (se s.6 i manual) Anæstesispl 4950 I passende tid før ankomst 2222 ANSVARSFORDELING Den ortopædkirurgiske bagvagt er koordinator og ansvarlig for behandling og udredning af patienten i samarbejde med anæstesiologisk speciallæge og har ansvar for tilkaldelse af lægelig assistance fra andre afdelinger. Aktiviteten i FAM skal koordineres med sygeplejekoordinator i FAM Ortopædkirurgisk bagvagt er primær visitator (ved flere traumer kaldes flere), indtil anden afdeling overtager det behandlingsmæssige ansvar for patienten, hvorefter den pågældende afdelings bagvagt overtager visitatorfunktionen. Bliver der herefter behov for tværfaglig indsats, kan O-bagvagt anmodes om igen at overtage visitatorfunktionen. REGISTRERING/TRAUMEJOURNAL I modtage- og behandlingsforløbet anvendes traumejournalen, som udfyldes af FAM-sekretæren ud fra oplysninger fra traumeholdet. Desuden anvendes anæstesiafdelingens specielle skema til traumepatienter. Her er det vigtigt at registrere, hvor patienterne er og på hvilke tidspunkter de flyttes - f.eks. fra scanner til operationsgang. Der skal herudover føres sædvanlig journal. Radiologisk afdeling anvender 2 skemaer, et lyseblåt (foreløbig beskrivelse af røntgen af thorax og bækken) og et lyserødt (foreløbig beskrivelse af CT-skanning). Begge er udformet som afkrydsningsskemaer. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

8 KONTAKT TIL ANDRE AFDELINGER Alle patienter - såvel direkte indbragte som overflyttere - vurderes primært af traumeholdet (énstrenget modtagelse), og i forbindelse med overflyttere, af den vagthavende fra det relevante speciale. Der henvises til afsnittet om énstrenget modtagelse side 6. Når en multitraumatiseret patient modtages i FAM, skønner den visiterende læge (bagvagten Ortopædkirurgisk afd. O) behovet for assistance fra andre kirurgiske afdelinger, som tilkaldes efter behov. Abdominalkirurgisk assistance: A-bagvagt kontaktes via kaldebordet (telefon 1885) Urologisk assistance: L-vagthavende ( ) kontaktes. Thoraxkirurgisk assistance: T-thorax bagvagten (dect telefon 3663) kontaktes. Karkirurgisk assistance: T-kar bagvagten (dect telefon 3664) kontaktes. Ved kald via kaldebordet (telefon 1885) skal det siges klart, hvilken af afd. T s bagvagter man ønsker til assistance. Neurokirurgisk assistance: Bagvagten, Neurokirurgisk afd. U, kontaktes enten direkte på dect telefon 1069 eller via kaldebordet på telefon Ved forfald kan forvagten, Neurokirurgisk afd. U give møde (dect telefon 1068). Plastikkirurgisk assistance: Bagvagten, Plastikkirurgisk afd. Z kontaktes via kaldebordet på telefon Kæbekirurgisk assistance: Vagthavende specialtandlæge, afd. K, kontaktes via kaldebord (telefon 1885). Radiologisk assistance: Radiologisk afdeling kontaktes i dagtid: Overlæge/R1 på telefon Obstetrisk assistance: Afdeling D s obstetriske bagvagt (telefon 7801) kaldes. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

9 INITIAL BEHANDLING Behandlingen af traumepatienter inddeles i 3 faser: I første fase foretages en primær gennemgang, i anden fase en sekundær gennemgang og i tredje fase en tertiær gennemgang. Primær gennemgang foregår i FAM, evt. på en operationsstue. Ved den primære gennemgang findes og behandles de umiddelbart livstruende tilstande (A - B - C - D - E). Sekundær gennemgang foregår dels i FAM, intensiv afd. eller på en operationsgang. Ved den sekundære gennemgang diagnosticeres og behandles patientens traumer. Tertiær gennemgang foretages dagen efter, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. Primær modtagelse Når patienten ankommer, forbliver denne på båren, mens hele traumeteamet hører ledsagepersonalets melding (undtaget er selvfølgelig tilstande, der kræver hurtig indsats). Ledsagepersonalet behandles med respekt for den opgave de har udført. Såfremt patienten ankommer på spineboard, placeres patient og spineboard oven på traumelejets madras. Når patientens ryg skal inspiceres, kan spineboardet, når patienten "logrolles", fjernes. Ankommer patienten på scoop-båre, flyttes han umiddelbart på traumelejets madras. Ankommer patienten i vacuum-madras, flyttes han ved hjælp af rollboard til traumelejets madras. Patienten bør ikke ligge på spineboard længere end 2 timer, medmindre helt specielle forhold taler herfor. Patienten bør ikke ligge på traumelejets madras mere end 12 timer. PRIMÆR GENNEMGANG Den initiale behandling følger A - B - C - D - E -princippet. Man behandler først det, der primært truer patientens liv. Airway - frie luftveje Breathing - respiration Circulation - cirkulation Dysfunktion af centralnervesystemet Exposure - Environment - bevare temperatur, fjerne tøj A: Airway Frie luftveje under hensyntagen til evt. læsion af columna cervicalis. Skadelejet skal monteres med 3-punkt fiksering, og patienten skal have halskrave på. Såfremt pt. vurderes at være fuldt kooperabel og kan ligge stille kan man fjerne straps og sidestøtter og nøjes med halskrave. Sugning i mund og svælg. Oro- eller nasopharyngeal airway (tungeholder/grisetryne). Alle traumepatienter skal have 100% O 2. Venturi-maske med reservoir (spontan) eller ventilation på maske/tube. Intubation af alle patienter, der er comatøse (Glasgow Coma < 8), hæmodynamisk eller respiratorisk ustabile, eller når man er i tvivl. Inden intubationen, observeres patientens bevægemønster og pupilforhold. Hvis orotracheal intubation er umulig, foretages cricothyreodotomi. B: Breathing Se, lyt og føl på thorax. Bevægemønster af thorax og abdomen observeres. Tilfør O 2, 15 l pr. minut via maske med reservoir. Let hyperventilation af kranie-traumepatienter. Pleuradrænage anlægges umiddelbart ved hæmo- eller pneumothorax. Aspiration af ventrikelindhold til lungerne hos intuberede forebygges ved nedlæggelse af sonde i ventriklen. Anvend saturationsmåler til måling af iltmætning (obs. hypotermi). Tæl respirationsfrekvensen. Vurdér respirationen/ventilationen på baggrund af evt. capnometri og evt. arterielle blodgasmålinger. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

10 C: Circulation En bleg evt. koldtsvedende patient indikerer et blodtab på 30 % - hvis hypovolæmi er årsagen. Pulsen stiger ved let til moderat grad af hypovolæmi. Volumen- og pumpefunktion skal sikres. Der skal anlægges to tykke perifere venflons. Såfremt der ikke kan opnås iv-adgang inden 5 minutter, anlægges intraossøs kanyle. Hos truede patienter dog inden 2 minutter. Der skal hurtigt infunderes 1-2 liter varmt isotonisk saltvand. Til børn gives initialt 20 ml pr. kg. Hyperhaes, 250 ml, gives til alle hypovolæme patienter. Evt. kan der indgives Voluven 1-2 l, indtil blod er klar til transfusion. Evt. drænage af hæmothorax/hæmopericardium og DC-konvertering. Shock hos den traumatiserede patient er almindeligvis forårsaget af hypovolæmi, hvorfor agressiv væsketerapi skal startes straks. Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til shocket. Røntgen af thorax og røntgen af bækken bør være udført inden for 10 min. efter ankomsten. Disse undersøgelser udføres i FAM. Svært shockerede patienter er comatøse, medens hjerneskade sjældent er årsag til shock. Undtagelser er intrakranielle blødninger hos børn med åbne kraniesuturer, perifer vasodilatation ved para- og tetraplegier (neurogent shock) samt eksternt blodtab fra skalpsår og patienter med svær hjernelæsion. Der påsættes EKG-elektroder, og blodtrykket måles primært med blodtryksmanchet. Der udtages arterieblodprøve m.h.p. måling af blodgasser og se-lactat. Alle patienter med betydende blødning og/eller metabolisk acidose skal have anlagt arteriekanyle med henblik på invasiv blodtryksmåling og udtagning af arterielle blodprøver. D: Dysfunktion af CNS Hurtig neurologisk undersøgelse: - Vågen. - Reaktion på tiltale. - Reaktion på smerte. - Ingen reaktion. Glasgow Coma Scale-score undersøgelse foretages. Reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og ved tryk på fingernegleleje. Pupilstørrelse og lysreaktion. Fokal neurologi på ekstremiteter. E: Exposure - Environment Tøjet fjernes med henblik på en grundigere, sekundær gennemgang. Undgå hypotermi. Mål efter den primære gennemgang Det tilstræbes, at patienten stabiliseres i FAM. Målet er P a O 2 > 10 kpa, Syst. BT > 100 mm Hg. Hos specielle patientkategorier kan ønskes højere (neurotraumer) eller lavere (blødninger) BT. Se specialafsnit. Timediurese > ml/time. Ved påvisning af eller mistanke om pågående indvendige blødninger køres patienten til operation. Efter den primære gennemgang skal følgende tilstande være håndteret: Luftvejsobstruktion Trykpneumothorax Åben pneumothorax Hæmothorax Ustabil thoraxvæg Hjertetamponade Massiv intraabdominal blødning Hypovolæmi Større bækkenfrakturer Betydende CNS-påvirkning Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

11 Den videre undersøgelses- og behandlingsplan lægges. Skadelidte gøres klar til transport. Røntgen af thorax og pelvis er udført, og yderligere billeddiagnostiske undersøgelser, primært traume-ct-scanning, prioriteres og konfereres med radiologisk vagt. Der foretages melding til relevant operationsafdeling. Patienten skal så vidt muligt opereres på afd. O's operationsgang. Patienten skal flyttes så lidt som muligt. Det er nemmere at flytte kirurger og sygeplejersker end at flytte patienter. Såfremt skadelidte køres direkte til intensivafdeling, meldes dette af anæstesilægen. Ved den ortopædkirurgiske ansvarshavende oprettes umiddelbart efter den primære gennemgang en journal. Det specielle registreringsskema kan opfattes som et hjælpemiddel hertil. Hvis pt. i FAM omvisiteres til anden afdeling end O, skal der oprettes en journal svarende hertil. e H U S K Traumelederen har ansvaret for, at traumejournalen er udfyldt korrekt. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

12 Revised Trauma Scale: Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

13 SEKUNDÆR GENNEMGANG Denne gennemgang udføres, når den primære gennemgang er overstået, og når luftvej, ventilation, kredsløb og temperatur er sikret. Patienten undersøges systematisk fra isse til fod. Neurologisk status: Glascow Coma Scale. Pupilforhold, motorisk/sensorisk undersøgelse af ekstremiteter. Skalpen: Lacerationer, frakturer, hævelser etc. Basis cranii: Rhinorre, otorre, hæmotympanon.m.v. Øjne: Blødning, fremmedlegemer, obs! kontaktlinser. Ansigt: Fracturer i orbita, maxil eller mandibel. Løse tænder. (Se side 39). Hals: Hos vågne patienter: ømhed i halscolumna. Hos bevidstløse patienter: Alle skal have stiv halskrave, indtil CT af columna cervicalis har afkræftet fraktur eller luksation. Thorax: Inspektion, auskultation, palpation, rtg. af thorax (se side 20). Abdomen: Inspektion, palpation, (se side 22). Bækken: Stabilitet (se side 34). Genitalia: Blødning fra urethra (se side 26). Ekstremiteter: Deformitet, stabilitet, hævelser, sår (se side 34). Ryggen: Ved hjælp af 4 personer, 1 ved hovedet og 3 ved kroppen drejes patienten forsigtigt som en træstamme om i sideleje, således at ryggen kan inspiceres og palperes. Forbrænding: Med 9 % reglen kan forbrændingens areal bestemmes. Den videre udredning/behandling afhænger af, hvilke læsioner der er konstateret ved primær og sekundær gennemgang. Livstruende læsioner som f.eks. større intraabdominale blødninger kræver øjeblikkelig operation, men alle patienter skal inden aflevering på intensiv- eller sengeafsnit gennemgå en udredning af de vigtigste organsystemer. Denne udredning er individuel og skal aftales i konference med røntgenafdelingen og andre relevante specialer, men nedenstående findes vejledende retningslinjer for primær udredning: Traume-CT-scanning (CT-scanning af cerebrum, ansigtsskelet, col. cervicalis, thorax, abdomen og pelvis med i.v. kontrast - se side 45-47): Hvis ikke man efter første gennemgang kan udelukke organ-, CNS- eller columna-læsion, bør patienten traume-ct-scannes. Patienter, der skal observeres på intensivafsnit, bør traume-ct-scannes, og specielt bør mistanke om fraktur i columna være af- eller bekræftet. Hoved: CT-scanning inkl. ansigt skal foretages ved: 1. Glasgow Coma Scale-score (GCS) = 13 eller mindre. Columna cervicalis: 2. Et fald i GCS på 2 eller mere. 3. Palpabel depressionsfraktur i kraniet. Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Hos alle andre urørt, indtil CT-scanning af har udelukket GCS Syst. BT Resp.frekv > > Patienter med skal have foretaget CTcolumna. Ved neurologiske udfald suppleres med MR. skal halskraven lades columna cervicalis fraktur. påvist fraktur i columna scanning af hele Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital Kommentar [R1]: tekst og skema roder i hinanden, hører til på side 19?

14 Thorax: Bækken: Hvis primær røntgen af thorax er normal, og der i øvrigt ikke er tegn på thorakale skader, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mistanke om aortaruptur foretages der CT angiografi med rekonstruktioner og eventuelt akut operation eller endovaskulær behandling. Hvis primær røntgen af bækken er normalt, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mekanisk instabile bækkenfrakturer skal der foretages CT-scanning, såfremt patienten er hæmodynamisk stabil. Såfremt patienten er hæmodynamisk ustabil, må man overveje stabilisering af bækkenet, evt. coiling eller damage control med pakning af det lille bækken. Columna thoraco-lumbalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Alle øvrige skal have foretaget CT-scanning eller røntgen af columna thoraco-lumbalis. Hvis der er foretaget traumescanning, som ikke viser fraktur eller luksation i columna thoraco-lumbalis, kan instabile frakturer udelukkes, og videre udredning kan udsættes til patienten kan undersøges klinisk. Ved neurologiske udfald bør der suppleres med MR. Ekstremiteter: Relevante røntgenundersøgelser efter grundig objektiv undersøgelse. Angiografi af mistænkte perifere vaskulære skader efter konference med karkirurg. Resultatet af den sekundære gennemgang for hver enkelt organsystem skal fremgå tydeligt af journalen ved overflytning til intensiv- eller sengeafsnit. Traumekonference på Radiologisk afdeling For patienter indlagt på intensiv-afdeling (ITA, VITA og NIA) gælder særlige regler for røntgenbilleder i den periode, hvor patienten er indlagt på intensiv-afdelingen. Alle radiologiske undersøgelser udført siden patientens tilskadekomst (inkl. Undersøgelser fra andre sygehuse) ophænges/arkiveres i PACS (GE). Undersøgelser fra Sønderborg, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Nyborg, Svendborg og Rudkøbing kan ses direkte i GE PACS, medens undersøgelser fra andre sygehuse skal overføres til GE PACS. Ortopædkirurgisk bagvagt er ansvarlig for at kontakte henvisende sygehus, radiologisk afdeling, og bede dem om at overføre undersøgelserne. Desuden er ortopædkirurgisk bagvagt ansvarlig for at sende en elektronisk henvisning på ophængning og arkivering til Radiologisk afdeling, OUH, så billederne kan demonstreres på førstkommende røntgenkonference. Der afholdes en daglig røntgenkonference på hverdage ca (onsdag ca. kl ) med deltagelse fra afd. O og V, mens andre afdelinger deltager efter behov. Yderligere konferencer kan aftales ad hoc. Røntgenkonferencen afholdes på radiologisk afd. i stueetagen i demonstrationsrum 8. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

15 Anamnese (M A M A M) Mekanisme ved traumet - oplysninger fra patient eller ambulancepersonale om traumemekanisme, intensitet og karakter Allergi Måltid - sidst spist eller drukket Andre sygdomme - konkurrerende lidelser; hjertelungesygdomme, diabetes m.v. Medicin - hvilken medicin er patienten vant til at tage. Monitorering Monitorering skal påbegyndes umiddelbart efter ankomsten til FAM og fortsættes under transport og under ophold i røntgenafdelingen. Initialt (minimum). EKG Blodtryk (non-invasivt) SpO 2 Evt. capnometri (CO 2 ) Der skal snarest muligt anlægges arteriekateter samt kateter i blæren enten via urethra eller suprapubisk. Blodprøvetagning Blodprøvetagning: Analyser Prioritet B-Hæmoglobin 2 B-Leukocytter 4 B-Thrombocytter 4 P-Natrium 2 P-Kalium 2 P-Creatinin 4 B-Carbamid 4 P-Alaninaminotransferase 6 P-Amylase, pancreas type 4 P-Myoglobin 6 P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) 4 S-Ethanol 6 - ikke på børn under 14 år B-Glucose 2 Evt. P-Creatinkinase 6 U-Myoglobin 6 Andre prøver: Ved større blødning og/eller koagulationsforstyrrelser udføres TEG (tromboelastografi), fibrinogen, AT3 og INR. Vurderingen af TEG foretages af vagthavende VITA-læge (1052) der også rådgiver om behandlingen af abnormaliteter. VITA-lægen (1052) skal derfor orienteres, når TEG bestilles. Hos kvinder i fertil alder udføres U-HCG (prioritet 2). Ved store traumer af muskelmassen udføres: U-Myoglobin og P-Creatinkinase. ab-syre-base status analyseres umiddelbart. (Såfremt Serum-Lactat ønkes, skal prøven analyseres i ITA). Til ovenstående analyseprogram tages ca. 25 ml blod reduceret program til mindreårige børn: en lægelig vurdering. Kommentar [R2]: Virker det i øjeblikket Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

16 Rekvisition af blodkomponenter Kommentar [R3]: akutpakker Udtagning af prøver Prøver til blodtypebestemmelse og BAC-/BF-test skal udtages uafhængigt af hinanden, dvs. med 2 komplette og uafhængige patient identitetskontroller. (Selve prøvetagningen bør som hovedregel foretages via 2 indstik). Kan kravet om 2 uafhængige identitetskontroller ikke honoreres, udtages kun en prætransfusions blodprøve (bestilles som Blodtypebestemmelse). KIA anvender denne prøve til blodtypebestemmelse eller til BAC-/BF-test (hvis blodtypen er kendt). Blodprøve til BAC-/BF-test udtages da senere afhængigt af patientens transfusionsbehov, men bør af hensyn til KIAs lager af 0 erytrocytter ikke forsinkes unødvendigt. Rekvisition KIAs rekvisition med integrerede etiketter skal altid anvendes. Den eneste undtagelse herfra er patienter identificeret ved katastrofenummer. Udenlandske eller uidentificerede patienter som udstyres med erstatningspersonnummer følger samme retningslinier mht. rekvisition som personer med originalt personnummer. Er det ikke muligt at udtrække personoplysninger til rekvisition/etiket fra FPAS, udfyldes de pågældende felter i hånden. Der må ikke anvendes andre etiketter til mærkning af glas, end de som er integreret med rekvisitionen. For at sikre prioritering af den fremsendte prøve bør rekvisitionen (i feltet Tentativ diagnose) påføres: Haster. Alternativt meddeles dette KIAs vagthavende bioanalytiker telefonisk. Svartider Blodtypebestemmelse BAC-test BF-test min. fra prøven er modtaget i KIA min. fra prøven er modtaget i KIA 2 timer (afhængigt af patientens antistoffund) Blodkomponenter Erytrocytsuspension (SAGM) efter nedenstående skema (ekspeditionstid 2-5 minutter). Der foreligger Der kan udleveres Ingen analyser SAGM af typen 0 RhD neg. KIA har 2 x 6 portioner i kølekasser til akut udlevering Blodtypebestemmelse BAC-/BF-test SAGM af type 0 med patientens RhD type. SAGM med patientens AB0 og RhD type inklusive forlig Frisk frossen plasma: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres AB plasma (ekspeditionstid 15 minutter). Trombocytkoncentrat: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres 0 Rh D neg trombocytter (ekspeditionstid 5 minutter). Komponentpakke jf. Sundhedsstyrelsens retningslinier for behandling af akut, ukontrollabel blødning, bestilles som 4:4:1 pakke. Den indeholder 4 x SAGM, 4 x FFP og 1 x trombocytkoncentrat (ekspeditionstid min.) Andre forhold Såfremt patienten har blodtypekort med oplysninger om irregulære antistoffer, oplyses dette til KIAs vagthavende bioanalytiker (lokal 3571). KIAs vagthavende læge træffes på DECT 3930 eller via kaldebordet eller mobil (efter og i weekender). Yderligere oplysninger om blodprøvetagning, analyser, blodkomponenter og transfusionskomplikationer findes i KIAs lyserøde transfusionsinstruks (2010) og i KIAs brugerhåndbog ( Oplysninger om en patients status mht. om blodtypebestemmelse og gyldig BAC-/BF-test foreligger fremgår af InterInfo ( som også er tilgængelig fra Cosmic. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

17 Mål efter den sekundære gennemgang Nedennævnte monitoreringer og behandlinger skal være iværksat, før patienten forlader FAM, hvis ikke akut livsreddende kirurgi skal foretages. Respiration: Cirkulation: Sår: Analgetika: Sp O 2 > 95 % og stabilt. Pa CO 2 normaliseret, kontrolleret ved arteriepunktur. Patienten sederet og relakseret efter behov. SYST BT > 100 mm Hg og stabilt. Overblik over volumenterapi. Hæmostase sikret. Sår sutureres i det omfang, tid og tilstand tillader det. Læsioner til senere behandling afdækkes rent og fugtigt. Patienten smertebehandles, sederes og relakseres efter anæstesiologens vurdering. Ekstremiteter: Store frakturer/luksationer grovreponeres og fixeres med Krøyerpude eller skinne - hensyntagen til CT-scanneren. Nødfasciotomi ved klinisk mistanke om forhøjet tryk i compartments. Blærekateter: Antibiotika: Temperaturmåling: Tetanusprofylakse: Steroid: Per uretram eller suprapubisk. Der anvendes kateter med temperaturføler. Kontraindikationer mod uretral anlæggelse: Blødning fra meatus externus, hæmatom i scrotum eller perineum, højt-ridende (evt. ikke palpabel) prostata. Timediurese-sæt påmonteres. Ved åbne frakturer og store bløddelslæsioner gives: Voksne: Penicillin 5 mill. i.e. 1,5 g i.v. Børn: 40 mg pr. kg Ved hulorganlæsion gives Cefuroxim (Zinacef) 3 g Børn: 40 mg pr. kg suppleret med Metronidazol 1,5 g i.v. Børn: 20 mg pr. kg Hos patienter med blærekateter måles temperaturen dér. Alternativt måles rectalt. Procedurer mod øget varmetab er iværksat (metalfolie eller varmetæppe). VAT, TAT Der gives IKKE længere steroid til medullære læsioner. Tromboseprofylakse: Hos ikke aktivt blødende gives Innohep 3500 i.e. s.c. til voksne efter sekundær gennemgang og herefter x 1 dgl. Til børn gives Innohep først, når de er diagnostisk afklarede. Børn yngre end 15 år. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

18 Intern transport Forløbet efter et multitraume er en dynamisk tilstand, som kan udvikle sig hurtigt. Derfor er tæt monitorering og konstant ledsagelse af kvalificeret personale under alle interne transporter vigtig. Anæstesiafdelingen arrangerer, monitorerer og ledsager ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling (se også nedenfor). Ortopædkirurgisk bagvagt har behandlingsansvar og skal ledsage patienten ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling. Traumeholdet skal forblive hos traumepatienten, indtil den primære gennemgang er afsluttet, typisk indtil rtg. thorax og bækken foreligger beskrevet. Herefter afgøres det af O-bagvagt i samråd med anæstesilægen, om patienten fortsat skal observeres som traumepatient. Hvis livstruende læsioner er udelukket, kan patienten observeres som almindeligt tilskadekommen, og anæstesiafdelingen kan forlade patienten. Begrebet traumepatient slutter altså, når patienten er udredt m.h.t. alvorlige, livstruende læsioner. Det kan foregå efter primær gennemgang (i FAM). Flere dage efter. Hvis man ved anamnese, objektiv undersøgelse, monitorering, røntgen thorax og bækken ikke kan udelukke livstruende læsioner, er der indikation for traumescanning. Indikationen stilles af O-bagvagt i samråd med øvrige læger i traumeholdet. Hvis der findes indikation for traumescanning, er livstruende læsioner ikke udelukket, og anæstesiafdelingen skal ledsage patienten. Behovet for ledsagelse hos almindeligt tilskadekomne, f.eks. commotionerede patienter, som skal have foretaget røntgenundersøgelse af ekstremiteter eller columna cervicalis, vurderes af O-bagvagt eller dennes stedfortræder. Situationen skal hele tiden revurderes, og diagnostiske procedurer eventuelt gentages. Alle operative procedurer skal så vidt muligt udføres i samme anæstesi, inden overflytning til intensivt afsnit. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

19 Tidsfrister Den primære gennemgang bør ikke vare mere end en time! Behandling og stabilisering af åbne frakturer og led-traumer bør af hensyn til infektionsfaren ske indenfor 6 timer efter traumet. For de perifere karskader gælder det ligeledes, at den operative rekonstruktion bør finde sted indenfor 6 timer efter traumet for at hindre permanente, funktionelle skader. Af samme grund kræver compartmentsyndromer ekstensiv dermatofasciotomi indenfor 8 timer efter traumet. INTENSIV AFDELING: Før en svært traumatiseret patient modtages i det intensive behandlingsafsnit, skal alle de ovennævnte procedurer være udført fuldstændigt og tilfredsstillende. Endvidere skal alt, der hører ind under tidlig kirurgi, være udført. Overflyttelse til intensiv afdeling kan først finde sted, når alle traumeprotokoller er fuldførte. Patienten skal følges til intensivafdeling af den ansvarlige læge, der skal afgive mundtlig rapport. Skriftlig journal skal foreligge. Med hensyn til pladsforhold og visitation af traumepatienter henvises til gennemgang af Ènstrenget modtagelse, s. 6. TERTIÆR GENNEMGANG Dagen efter traumet gennemgås patienten igen med henblik på diagnosticering af evt. tidligere oversete læsioner. Patienten gennemgås af O-bagvagt eller læge fra den stamafdeling, som patienten tilhører. I intensiv afdeling gennemgås patienten endvidere af intensivlægen. SKADEGRADERING I forbindelse med modtagelse og primær behandling af multitraumatiserede patienter foretages der en systematiseret registrering ved hjælp af en speciel traumejournal (bilag). Som et meget væsentligt element i denne traumejournal indgår systematiseret registrering af skadernes alvorlighed. I denne sammenhæng anvendes internationalt anerkendte score-systemer, hvoraf det mest kendte er Glasgow Coma Scale (GCS). Endvidere anvendes denne score, som er et udtryk for graden af påvirkning af centralnervesystemet, som grundlag for beregning af den såkaldte Revised Trauma Score (RTS), hvor man, ud over GCS, registrerer de to fysiologiske parametre: systolisk blodtryk og respirationsfrekvens. Endvidere foretages der efterfølgende kodning i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). I henhold til dette kodesystem appliceres en numerisk score fra 1 til 6 (6 = dødelig læsion) for hver af de læsioner, som skadelidte har pådraget sig. På grundlag af disse kan Maximum AIS-værdi (MAIS) beskrives. Endvidere kan man beregne Injury Severity Score (ISS), som er defineret som summen af kvadratet på den højeste AIS-værdi i de 3 alvorligst læderede kropsregioner. Ingen af disse scores er fuldstændigt éntydige, og ingen giver et fuldstændigt billede af skaderne efter et givet ulykkestilfælde, men på nuværende tidspunkt er det de bedste og mest veldokumenterede traumetyngdemål. OBDUKTION Hvis en multitraumatiseret patient dør i forbindelse med traumet eller under indlæggelse, er det vigtigt, at der søges indhentet tilladelse til at foretage obduktion. Det er ofte den eneste mulighed for at kunne fastslå den egentlige dødsårsag med sikkerhed. Politiet anmoder kun sjældent om medicolegal obduktion, da man skønner årsagen til dødsfaldet velbeskrevet, og man nøjes med et medicolegalt ligsyn ved embedslægen. Det påhviler den relevante bagvagt at tale med de pårørende og anmode dem om at give tilladelse til obduktion. De pårørende skal forklares, at det er meget vigtigt at få de oplysninger, en obduktion kan give, for på den måde at indsamle data og erfaringer om patienternes tilstand og effekten af behandlingen umiddelbart efter en stor skade; samt at disse data bliver brugt til løbende at ændre vore procedurer for behandling af svært tilskadekomne. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

20 THORAXTRAUMER Indledning Læsion af thoraxvæg, de torakale organer og kar medfører ofte initialt ret uklare symptomer, som overskygges af symptomer fra andre organsystemer. Læsionerne kan alle føre til shock, generel vævshypoksi og irreversible organskader. Det er derfor af vital betydning, at undersøgelser og behandling af thoraxtraumet prioriteres frem for andre traumer. På den anden side kan de nødvendige procedurer ofte gennemføres overordentlig hurtigt, således at den stabiliserede patient kan behandles for sine andre læsioner uden væsentlig forsinkelse. Diagnostik Objektiv undersøgelse Patientens klæder skal fjernes og følgende forhold registreres: dyspnø, takypnø, cyanose, halsvenestase, smerter, ømhed, løshed af thoraxvæggen, penetrerende skade, subkutant emfysem, dæmpning, tympanisme, ophævet respirationslyd. Den objektive undersøgelse gentages ved enhver forværring af patientens tilstand. Røntgen af thorax Røntgen af thorax er den vigtigste undersøgelse, og bør foreligge senest 10 min. efter patientens ankomst til FAM. Arteriel blodgasanalyse Arteriel blodgasanalyse ( arterie-punktur ) bør foretages hyppigt, idet den er afgørende for bedømmelsen af patientens tilstand og behandlingseffekten. Behandling Pneumo- og haemothorax Ved konstateret eller mistanke om traumatisk pneumothorax og/eller haemothorax bør der anlægges et pleuradræn. Drænet skal lægges i 5. interkostalrum i forreste aksillærlinie. Ved massiv haemothorax bør drænagen suppleres med et tykkere, deklivt dræn efter palpation med en finger gennem drænkanalen. Et anlagt dræns beliggenhed og effekt skal kontrolleres umiddelbart efter anlæggelsen, dels ved klinisk iagttagelse og dels ved røntgenkontrol. Det bør lægges om eller suppleres, hvis det ikke fungerer tilfredsstillende. Ved mistanke om trykpneumothorax på skadestedet, (dyspnø, cyanose, tympanisme, evt. halsvenestase) indføres omgående en tyk venflon i 2. interkostalrum i medioklavikulærlinien. Ved stort luftspild gennem drænet og atelektase af lungen bør patienten bronkoskoperes på mistanke om bronkieruptur. Efter drænanlæggelse bør lægen ikke forlade patienten, før han har sikret sig, at pneumothorax eller haemothorax er ophævet og respirationen stabiliseret. Indikation for akut kirurgi Ukontrolleret luftspild gennem drænet: - >50 % af minutventilationen, stigende PaCO 2. Ukontrolleret blodtab gennem drænet: - >1500 ml frisk blødning i løbet af den første time. - >200 ml/time de første timer. - massiv haemothorax trods sufficient drænage. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

21 Costafrakturer Selvom der ikke foreligger læsion af lungerne, medfører costafrakturer ofte alvorlige lungekomplikationer. Årsag er den smertebetingede hæmning af respirationsbevægelser og hoste. Målet med behandlingen er at bryde den onde cirkel, der fører til sekretobstruktion, pneumoni og respirations-insufficiens. Sufficient smertebehandling er helt afgørende for forløbet. Ved en enkelt fraktur er perifert virkende analgetika måske nok, ellers bør der anvendes epiduralanalgesi. Hjertetamponade Ved tegn til manifest tamponade (relevant traume, halsvenestase, shock) foretages akut perikardiepunktur. Ved mistanke om tamponade foretages ekkokardiografi. Hvis mistanken bekræftes foretages perikardiepunktur. Hvis diagnosen er rigtig, vil pumpefunktionen bedres allerede efter udtømmelse af ml blod. Hvis symptomerne ikke bedres eller recidiverer, bør patienten torakotomeres akut. Aortaruptur Et breddeøget mediastinum på rtg. af thorax - specielt hvis dette tiltager - indicerer akut CT-scanning eller akut aortagrafi og eventuelt akut operation. Diaphragmaruptur Bør diagnosticeres og opereres så snart patientens tilstand tillader det. Overses ofte primært. Bør mistænkes ved traumer omkring ribbenskurvaturen. Røntgenbilledet vil oftest afsløre eleveret eller afbrudt diaphragmakontur, eventuelt med luftfyldte organer i thorax. CT kan bekræfte diagnosen. Penetrerende traumer Røntgen af thorax vurderes med henblik på pneumo- og haemothorax. Der bør altid anlægges pleuradræn, men aldrig gennem læsionen. Såret bør ikke sonderes, men revideres og sutureres. Kommentar [o4]: Aortaruptur afsnittet foreslås ændret til: Et breddeøget mediastinum, patologisk aorta konfiguration, væske i ve pleurahule specielt cupula indicerer akut CTscanning mhp akut terapi, som ofte kan være en endovaskulær procedure. Pleuradræn, trods betydelig hæmothorax, anlægges kun på vital indikation, når der er mistanke om aortalæsion. (obs! Denne rettelse skal måske lige konfereres med thoraxkirugisk afd.) Akut operation er indiceret ved mistanke om hjertelæsion, hjertetamponade og manifest haemothorax eller umiddelbar blødning > 1500 ml i løbet af den første time. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

22 ABDOMINALTRAUMER Indledning Symptomerne på læsion af abdominalorganer sløres ofte af andre læsioner, såsom cerebrale læsioner, thoraxtraumer og store frakturer. Oftest vil patienten være bevidstløs eller bevidsthedssvækket, således at resultaterne af en objektiv undersøgelse kan være vanskelige at vurdere. Hos den vågne patient er objektiv undersøgelse også vanskelig at vurdere ved kontusion af abdominalvæggen. Den almindelige objektive undersøgelse er lidet troværdig. Supplerende diagnostisk undersøgelse er altid påkrævet. Et vigtigt element i abdominaltraumer er tidsfaktoren, der er afgørende for mortaliteten. Den spiller specielt stor rolle, hvis der er perforation af hulorganer. Symptomerne vil her ofte initialt være ganske diskrete og først udvikles i løbet af nogle timer op til et helt døgn. Generel diagnostisk udredning CT-scanning af abdomen bør foretages hos den hæmodynamisk stabile patient, hvor der på baggrund af traumemekanismen er mistanke om abdominaltraume. I disse tilfælde foretages traumescanning. Blødning i retroperitoneum udredes med CTscanning. Ved abdominal-ct gives intravenøst kontrast. Ved mistanke om tarmlæsion kan det være indiceret at indgive vandig kontrast via sonde. Denne kontrast skal indgives så tidligt som muligt før CT-scanning. Røntgenkontrastundersøgelse. Hvis der er mistanke om duodenallæsion eller rectumlæsion, kan røntgenkontrastundersøgelse være indiceret. Husk - der skal altid anvendes vandigt kontrastmiddel. Peritoneallavage. Denne undersøgelse bør ikke udføres, idet den diagnostiske specificitet og sensitivitet er alt for ringe. Peritoneallavage umuliggør vurdering af intra-abdominalblødning ved CT og UL. Damage control Damage Control in Trauma Surgery (DCTS) er et anerkendt princip, der primær anvendes hos multitraumatiserede patienter med stort blodtab og/eller hypotermi. Patienterne er i stor risiko for at udvikle den dødelige triade med koagulopati, hypotermi og metabolisk acidose. Principperne for DCTS er derfor primært at kontrollere blødning og kontamination med anvendelse af utraditionelle kirurgiske principper, således at varigheden af laparotomien indskrænkes til max. 90 minutter. Patienten efterlades med åbent abdomen og den videre resuscitation forgår på intensiv afdeling. Definitiv kirurgi foretages senere, når patients tilstand tillader dette. Typer af traumer Der skelnes oftest mellem 2 former for abdominaltraumer, det stumpe og det penetrerende abdominaltraume. Det stumpe abdominaltraume forårsages af trafikulykker, faldulykker, idræt og vold. De penetrerende abdominaltraumer er hyppigst forårsaget af knivstik, skud og skæreulykker. Penetrerende abdominaltraumer Eksploration i såret siger intet om læsionens omfang og evt. beskadigelse af intraabdominale organer, hvorfor penetrerende abdominaltraumer bør afstedkomme laparotomi hos den hæmodynamisk ustabile patient eller diagnostisk laparoskopi hos den hæmodynamisk stabile patient. Ved den diagnostiske laparoskopi noteres, om der er tegn på perforation af peritoneum parietale, og om der er blodansamling intraperitonealt. Hvis peritoneum parietale er intakt, og der ikke er blod intraabdominalt, kan man undlade yderligere kirurgisk intervention og blot observere patienten. Hvis der er blod intraabdominalt og/eller peritoneum parietale er brudt, er der indikation for diagnostisk laparotomi. Hvis man ikke føler sig sikker på at beherske en laparoskopisk teknik, bør der umiddelbart foretages diagnostisk laparotomi. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

23 Stumpt abdominaltraume Ofte vanskelig at bedømme klinisk. Primær undersøgelser er ultralydscanning og traume-ct-scanning. Hvis undersøgelsen viser fri luft eller mistanke derom, skal der foretages akut laparotomi. Ved øget intraperitoneal væske bør der også foretages akut laparotomi, medmindre der med sikkerhed er tale om isoleret lever- eller miltlæsion, og patienten er blodtryksstabil. Evt. kan der suppleres med røntgenkontrastundersøgelse, hvis der er mistanke om duodenal- eller rectumlæsion, uden at der kan påvises fri luft ved oversigten. Traume-CT-scanning er den primære undersøgelse ved blødning i retroperitoneum. Hvis undersøgelserne er negative, må patienten observeres nøje indenfor de første 12 timer, og ved mindste ændring bør hele undersøgelsesprogrammet gentages. Hvis patientens kliniske tilstand forværres på trods af normalt undersøgelsesprogram, og patientens tilstand ikke kan forklares ud fra andre læsioner, bør diagnostisk laparotomi udføres. Antibiotika Ved anæstesiens indledning gives Zinacef Ampicillin 3 g i.v. og Metronidazol 1,5 g i.v.. Såfremt Hvis ikke der er ikke er perforation hul på hulorganer, behøver man ikke give yderligere antibiotika, men ved perforation af hulorganer fortsættes den antibiotiske behandling i 3 døgn. Hvis der er perforation af colon, erstattes ampicillin af Zinacef eller Meronem. Gentamycin bør ikke anvendes på grund af toxiciteten. Læsion af organsystemer Milt Hyppigste læsion. CT vil afsløre rigelig fri væske i peritoneum, evt. ruptur af milten og patienten vil være shockeret eller præshockeret. Den trykstabile patient med isoleret miltlæsion og ingen eller sparsom fri væske kan observeres. Operation: Splenectomi. Den trykstabile patient med isoleret miltlæsion og ingen eller sparsom fri væske kan observeres. Mindre defekter i milten kan evt. forsøges forsørget med fibrinklæber, suturer eller evt. brug af absorbérbar meche. Kliniske erfaringer er sparsomme, og behandlingen kræver særdeles nøje observation postoperativt i de første dage. Denne behandling må forbeholdes helt specielle tilfælde. Vaccination: Husk at give pneumokokvaccination inden patienten udskrives, og patienten skal informeres om forholdsregler ved kommende infektioner. Lever Leverlæsion er hyppig, både ved penetrerende og stumpt abdominaltraume. Strategien er konservativ behandling, hvor patienten er blodtryksstabil. En alvorlig komplikation er læsion af de dybe galdeveje med cholascos. Læsionen kan diagnosticeres ved en HIDA-skintigrafi. Behandlingen er såvel ekstrahepatisk drænage (evt. percutant) som intern drænage af choledochus via ERP. Hvis der kun er minimal blødning fra læsionen ved laparotomien, lades læsionen urørt. Eventuelt forsøges lukning med fibrinklæber og surgicel. Gennemstikning med specielle leversuturer kan ikke anbefales. Ved svære læsioner med kraftig blødning foretages kompriirmerende pakning omkring leveren med servietters leveren op mod diafragma med en række mescher anlagt subhepatisk. Hvis man peroperativt har mistanke om læsion af dybe galdeveje i leveren, skal der indlægges et T-dræn i choledochus med konstant, men ganske svagt sug til aflastning, eller der kan foretages endoskopisk drænage (ERP). Galdeveje Læsion af de ydre galdeveje er meget sjælden. Hvis der er læsion af galdeblæren, er det tilrådeligst at foretage en kolecystektomi. Ved læsion på choledochus forsøges defekten primært lukket, efter at der er lagt et T-dræn ind gennem særskilt incision, enten proksimalt eller distalt for læsionen. Pancreas Oftest tale om en pancreasfraktur sv.t cauda pancreatis. Symptomerne er oftest snigende, og diagnosen er vanskelig at stille. Diagnosen stilles ved en CT-scanning og forhøjede se-amylaser. Kontinuiteten i ductus pancreatis er afgørende for beslutningen om kirurgisk behandling, hvorfor MR-skanning med fremstilling af ductus pancreatis (MRP) kan være indiceret. Behandlingen er resektion af cauda pancreatis sv.t. frakturlinien. Kontusion af caput pancreatis behandles primært med drænage. kræver Rresektion a.m. Whipple kan komme på tale i specielle tilfælde. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

24 Duodenum Læsion af duodenum ses oftest ved stumpt abdominaltraume. Symptomerne er snigende og viser sig først efter nogle timer, måske op til et helt døgn. Diagnosen er vanskelig at stille. Sensitiviteten ved peroral kontrastundersøgelse er ringe. Bedste undersøgelse er CT-skanning Ved operationen ses hele duodenum efter ved hjælp af Kocher s manøvre. Mindre defekter kan direkte sutureres, mens det ved større defekter kan være nødvendigt med resektion. Området skal sufficient dræneres med bølgedræn intraperitonealt. Ved større læsion med betydeligt substanstab kan duodenum dræneres med et U-dræn, der går ind gennem ventriklen og ud gennem proximale jejunum. Ventrikel Læsion af ventrikel sker næsten aldrig og kun ved penetrerende traumer, og det kan behandles med en ganske simpel sutureringoversyning i så godt som alle tilfælde. Husk også at se efter, at bagvæggen i ventriklen er intakt. Tyndtarm Ved stumpt abdominaltraume kan der både være tarmperforation og læsion af krøset. I begge tilfælde vil det være nødvendigt at foretage resektion med anastomose. Ved mindre læsioner, forårsaget af penetrerende traume, vil en simpel sutureringoversyning være tilstrækkelig. Colon Ved perforation med betydelig fækal forurening vil det oftest være tilrådeligt med colonresektion og stomi. Primær anastomose vil ofte være forbundet med stor risiko for anastomoselækage. Mindre perforationer i venstre colonhalvdel, forårsaget af penetrerende traume behandles med simpel oversyning. Ved læsioner af rectum under peritonealfolden anlægges sigmoideostomi med blindlukning af rectumstumpen mhp. senere rekonstruktion. Cave Selv om man har fundet en læsion, som forklarer patientens akutte tilstand, er det nødvendigt at gå samtlige organsystemer igennem, idet der i mange tilfælde vil forekomme flere læsioner. Hvis sådanne overses, vil prognosen være overordentlig ringe. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

25 UROGENITALTRAUMER Indledning Nyrelæsioner sker som følge af kompression af nyren mod nederste costae eller columna. Direkte traume mod nederste del af nyren, der ikke er beskyttet bag costae, ses også. Ureterlæsion er sjælden og ses almindeligvis kun ved penetrerende traumer. Blæreruptur ses ved fyldt blære i traumeøjeblikket. Urethral læsion er en komplikation, der ofte ses i forbindelse med bækkenbrud. Diagnostik Klinisk undersøgelse. Blødning fra urethra ses ved urethral læsion. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt, men anlægges suprapubisk kateter. Hæmaturi ses ved nyrelæsion. CT-scanning af abdomen med kontrast, eller urografi Ved opladning af den læderede nyre får man indtryk af læsioner i nyreparenkym og/eller nyrepelvis. Hvis der er dårlig opladning kan det skyldes dårlig karforsyning og/eller påvirkning af afløbet som følge af stort retroperitonealt hæmatom. Diagnostisk er det vigtigt at få verificeret, at den kontralaterale, raske nyre er velfungerende og har normal udskillelse. Dette kan vurderes, mens patienten ligger i CT-skanneren, idet der udføres en supplerende CT-skanning over nyre- og urinveje min. efter kontrastindgift. Arteriografi Er der mistanke om blødning som følge af nyreruptur, kan arteriografi med supplerende embolisering og operation blive aktuel. Intimaskader - se kartraumer. Hvis der hos en multitraumatiseret patient bliver behov for eksplorativ laparotomi, og man ved denne finder stort retroperitonealt hæmatom, skal dette ikke åbnes primært. Viser det sig, at det bliver nødvendigt at åbne til retroperitoneum, må man være klar over, at blødningen ikke kun behøver at komme fra nyren, men også kan komme fra de lumbale kar. Inden åbningen af retroperitoneum, skal kontralaterale, raske nyre være verificeret at være velfungerende. Det må evt. ske ved en urografi på operationsstuen, hvis det ikke er foretaget inden. Inden retroperitoneum eventuelt åbnes, må de centrale kar, a. og v. renalis, være frilagt så langt centralt som muligt, således at blødningen kan kontrolleres. Nyrelæsioner behandles oftest konservativt. Mindre end 5 % af alle renale læsioner er, som eneårsag, livstruende. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

26 Blæreruptur Patienten har ofte peritoneal reaktion. Blærerupturen visualiseres med vandig kontrast. Intraperitoneale læsioner skal sutureres. Urethralæsion Generelt skal det huskes: Kan man ikke komme op med et kateter primært hos multitraumatiserede patienter, og/eller er der blødning fra urethra, må dette lede tanken hen på urethralæsion. Urethralæsion hos den multitraumatiserede patient behandles med suprapubisk kateter. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt men forsøges indlagt suprapubisk kateter evt. UL-vejledt. Ved læsioner i urethra svarende til perineum skal antibiotisk terapi selvfølgelig overvejes. (Se iøvrigt bækkenfraktur side 34). Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

27 KRANIETRAUMER Generelt skal alle kranietraumatiserede patienter opfattes som potentielt multitraumatiserede, indtil det modsatte er bevist. Dette indebærer, at der altid skal foretages: Traumeundersøgelse - ATLS Der foretages primær gennemgang med en prioriteret vurdering af luftveje, respiration, kredsløb og neurologisk status (Glasgow Coma Skala, pupilforhold, ekstremitetsmotorik). Herved sikres, at livstruende tilstande identificeres og behandles i tide. Når den primære gennemgang er fuldendt, og livreddende procedurer iværksat, samt vitale funktioner er normaliseret, fortsættes med en sekundær gennemgang, der er en regelret objektiv fra top til tå undersøgelse, suppleret med anamnese og skadesmekanismebeskrivelse. På baggrund af GCS (Se scoringsskemaer for børn og voksne), og oplysninger om evt. bevidsthedstab/amnesi kan et hovedtraume klassificeres i sværhedsgrad: Oplysninger om bevidstløshed skal dokumenteres ved at udspørge ambulancepersonale og/eller medfølgende pårørende. Hvis det ikke er muligt, må personer med lette hovedskader, som er vågne ved ankomsten, nøje udspørges om ulykkens forløb. Ved amnesi for ulykken og tiden omkring kan bevidsthedstab ikke udelukkes. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

28 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

29 Specielle risikofaktorer Ved en række specielle forhold, foreligger en øget risiko for intrakranielle komplikationer. Risikofaktorerne skal erkendes i forbindelse med anamneseoptagelse. Indlæggelse og CT er som hovedregel nødvendig, uanset om personen har været bevidstløs eller ej. Forgiftning af enhver art (inkl. alkohol og medicin). Multiple læsioner. Impressionsfraktur/basisfraktur. Epileptiske anfaldsfænomener efter traumet. Påvirket almentilstand af anden årsag. Meget svær, tiltagende hovedpine. Ventilbehandlet hydrocephalus. Øget blødningstendens (AK-behandling, hæmoragisk diatese, hæmofili). Alder under 2 år eller over 65 år. Visitation/behandling Minimal: Sendes hjem til observation. Der gives skriftlig og mundtlig information. Det oplyses særligt omhyggeligt, hvor man skal henvende sig ved tvivlsspørgsmål. Patienter, der ikke kan observeres under betryggende forhold, indlægges. Ortopædkirurg og neurokirurg afgør i fællesskab, om patienten kan observeres i FAM, afd. O eller skal observeres i afd. U/NIA. Let: Alle med normal CT (normale intrakranielle forhold, ingen frakturer) kan hjemsendes ifølge ovenstående retningslinier. Hvis CT-scanning ikke foretages, indlægges til nøje observation i mindst 12 timer (se observation). Alle med abnorm CT indlægges, observeres og konfereres som hovedregel med neurokirurg. - I afventen på en bestilt CT skal der overvåges som anført under observation. Kommentar [R5]: CAP en skal flettes ind i deette Kommentar [R6]: do Middelsvær: Alle CT-scannes og indlægges til nøje observation. Abnormt CT konfereres med neurokirurg. Patienter, som ikke bedres i løbet af 6 timer, skal have gentaget CT. Patienter, der forværres, skal straks have foretaget en ny CT og skal konfereres med neurokirurg. Svær: Alle skal efter initial ATLS vurdering og behandling overflyttes. Patienter, der ved primær undersøgelse viser sig at være ustabile, skal traumeundersøges og eventuel kirurgisk stabiliseres før overflytning. Patienter, der umiddelbart er stabile, konfereres med neurokirurgisk afdeling med henblik på direkte overflytning uden forsinkende CT. Observation Ved indlæggelse til observation skal denne vare mindst 12 timer. Følgende skal observeres og dokumenteres på et observationsskema: Bevidsthedsplan ved hjælp af GCS Pupilforhold (størrelse, lysreaktion) Ekstremitetsmotorik (normal eller parese) BT, puls, respiration Hovedpine, kvalme, opkastninger Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

30 Observationerne foretages med følgende intervaller: Første 2 timer: hvert 15. minut 2-6 timer: hvert 30. minut 6-12 timer: hver time Hvis der efter et let hovedtraume ikke har udviklet sig noget abnormt efter 12 timers observation, og tilstanden i øvrigt er tilfredsstillende, kan udskrivelse finde sted. I disse tilfælde bør der også udleveres en skriftlig vejledning. Forværring af tilstanden: Ved GCS-fald på 2 point eller mere, pupilabnormiteter (specielt pupildiff. eller udvikling af ophævet en- eller dobbeltsidig lysreaktion) og/eller fokale neurologiske udfald er akut CT nødvendig, uanset om der tidligere er foretaget CT. Ved abnorm CT er umiddelbar kontakt til neurokirurg nødvendig. Akut behandling: Se gult skema (Akut behandling og transport). Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

31 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

32 Ovenstående retningslinier er udarbejdet af Dansk Neurotraumeudvalg, nedsat af Dansk Neurokirurgisk Selskab, på baggrund af forslag fra Skandinavisk Neurotraumekomite. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital