TRAUMEMANUAL ALMENE DEL 2016 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

Transkript

1 TRAUMEMANUAL ALMENE DEL ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

2 FORORD Traumemanualen er udarbejdet af den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter på Odense Universitetshospital. Manualen har været forelagt direktionen og afdelingsledelserne ved Ortopædkirurgisk afdeling O, FAM, Anæstesiologisk-Intensiv afdeling V, Neurokirurgisk afdeling U, Thorax-/karkirurgisk afdeling T, Plastikkirurgisk afdeling Z, Abdominalkirurgisk afdeling A, Urologisk afdeling L, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling D, Kæbekirurgisk afdeling K samt Radiologisk afdeling. Traumemanualen finder anvendelse ved modtagelse af svært traumatiserede patienter i FAM, svært traumatiserede patienter henvist fra andre sygehuse til specialafdelinger på OUH og ved modtagelse af hypoterme og nærdruknede patienter. Manualen definerer patienttyper, de rutinemæssige arbejdsgange, kvalitetsmål og beskriver tilkaldeprocedurer for specialafdelinger samt fastlægger den behandlingsmæssige kompetence. Proceduren for tilkaldelse af traumehold til 1-2 svært tilskadekomne patienter svarer til trin 0 i OUH's beredskabsplan. I katastrofesituationer med et større antal patienter, hvor det normale beredskabs kapacitet overskrides, handles i henhold til sygehusets beredskabsplan. Manualen revideres hvert år i januar måned. Den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter består af: Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Marlene Pall, overlæge, afd. V (vikar for Ivan Petersen, overlæge, der har orlov) Bjarne Dahler-Eriksen, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Marianne Hvass, afdelingssygeplejerske, afd. V Kristian Aagaard Poulsen, overlæge, afd. A Susanne Barren, oversygeplejerske, afd. A Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, afdelingslæge, afd. U Hagen Schmal, overlæge, professor, afd. O Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Randi Melhedegaard Lauritzen, traumekoordinator, afd. O Marianne Lundegaard, oversygeplejerske, afd. O Henning Mathiasen, overlæge, afd. L Jens Karstoft, ledende overlæge, Radiologisk afd. Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Gert Lerbjerg, ledende overlæge, afd. T Søren Bak, overlæge, afd. T Gitte Bekker, oversygeplejerske, afd. T Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Ole Nørgaard Jensen, overlæge, FAM (vikar for Mette Worsøe, der har orlov) Charlotte Mose Hansen, oversygeplejerske, FAM Kristina Myrup Nielsen, afdelingssygeplejerske ATC, FAM Torben Henrik Thygesen, ledende overtandlæge, Afd. K Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Kirsten Lildholdt, oversygeplejerske, afd. Z Sekretariat: Ulykkes Analyse Gruppen Ortopædkirurgisk afd. O Odense Universitetshospital Tel.: uag@rsyd.dk Traumemanualen kan rekvireres på: eller på (søg derefter på traumemanual ) eller via Infonet, Beredskab, Beredskabsplan Odense, Traumemanual (i kolonnen Øvrigt ) Side 1

3 INDHOLDSFORTEGNELSE almene del Side Målsætning... 3 Definition af den svært traumatiserede patient samt meldeskema... 4 Helikopterlanding... 6 Tilkaldeprocedure... 6 Énstrenget modtagelse... 7 Ansvarsfordeling... 8 Registrering/traumejournal... 9 Kontakt til andre afdelinger... 9 Initial behandling Primær gennemgang Sekundær gennemgang Tertiær gennemgang Skadegradering Obduktion Billeddiagnostik Kvalitetssikring Actioncard 1 - Anæstesilæge Actioncard 2 - Anæstesisygeplejerske I Actioncard 3 - Bioanalytiker/laborant Actioncard 4 - FAM Koordinator/ansvarshavende Actioncard 5 - Radiograf I Actioncard 6 - Radiograf II Actioncard 7 - Radiolog Actioncard 8 - FAM sekretær på Traumestuen Actioncard 9 - Serviceassistent Actioncard 10 - Akutsygeplejerske I Actioncard 11 - Akutsygeplejerske II Actioncard 12 - Teamleder Meldeskema Rettelseslog Følgende afsnit er flyttet til Traumamanualen specielle del: Thoraxtraumer, Abdominaltraumer, Urogenitaltraumer, Kranietraumer, Columnatraumer, Ekstremitets- og bækkentraumer, Kartraumer, Ansigtstraumer, Graviditet og multitraumer, Brandsår og hypotermi. Side 2

4 Målsætning for Odense Universitetshospitals Traumecenter: Overordnet målsætning: At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet og komplikationer. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne - herunder reduktion af sengedagsforbrug. At videreføre et traumecenter, der kvalitativt og kvantitativt i patientbehandlingen, forsknings- og uddannelsesmæssigt placerer sig som 1 af 4 førende traumecentre i Danmark på et internationalt niveau. Patientbehandlingen: At medvirke til en effektiv præhospital indsats med tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde med traumeteamet. At rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter. At sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling i traumeteamet med samtidige, klare samarbejdsaftaler og løbende fælleskonferencer med øvrigt involverede lægelige specialer. At sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt. At sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb. At sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer. At sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling: At sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater (klinisk database) samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit. At deltage i internationalt samarbejde om projekter indenfor traumatologi. At fremme og koordinere forskning relateret til traumecentret, herunder forebyggelsesinitiativer og forskningsopgaver. Uddannelse: At tilbyde uddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til traumecentret. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne. At sikre at alle traumeteammedlemmerne på Odense Universitetshospital har deltaget i traumeteamtræning. At tilbyde traumeteamtræningskurser til andre sygehuse. Side 3

5 DEFINITION Svært traumatiseret patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have en livstruende læsion eller En patient med betydende skade af mere end ét organsystem (multitraumatiseret patient) Disse patienter har behov for intensiv monitorering og et tværfagligt behandlingsberedskab på specialistniveau. Traumeholdet aktiveres af ambulance- eller helikopterlæge eller FAM koordinator efter oplysninger fra ambulance/helikopter. Se retningslinje Melding af patienter der ankommer til FAM med helikopter (klik på Fælles Akut Modtagelse, OD ) Udgangspunktet for tilkald er skemaet herunder. Side 4

6 Melding af traumepatient (herunder hypotermi- og forbrændingspatienter) Skadestuen ved Initialer: Dato: Kl. Patientens køn: mand kvinde Alder (ca.): år Navn (evt.): CPR: - Hvem ringer: Falck Vogn nr.: Ambulancelæge. Vogn nr.: Andre Forventet ankomst: : Hvorfra: Ulykkestype: Trafik Andet Fodgænger Cyklist/knallert Motorcyklist Bilist/passager Anatomiske Penetrerende traume (stik, skud) i hoved, nakke eller proksimalt for albue og knæ Tydelig massiv blødning Massivt stumpt traume Bækkenfraktur med fejlstilling eller instabilitet To eller flere større frakturer Ustabil brystkasse (flail chest) Børn, ældre og patienter med kroniske sygdomme tolerer mindre og der eren lavere tærskel for at tilkalde traumeteam Fysiologiske Ændret respiration (dyspnø, tachypnø, bradypnø) Hypotension 100 Tydeligt ændret bevidsthedsniveau (GCS < 13) Traumeteam tilkaldes hvis en stabil patient bliver ustabil Mekaniske Medpassager død Fastklemt > 30 min. Betydelig deformering af køretøj Kastet ud af køretøj Fodgænger kastet op på køretøj eller gennem luften Barn ramt af køretøj > 30 km/t Fald > 6 m Hvis tidsrummet fra ulykken til bedømmelse er lang og patienten fremtræder upåvirket skal traumeteam ikke kaldes Supplerende oplysninger: (fx: RF, SAT, BT, Puls, GCS, andet relevant for teamet) Definition af højenergitraume: Fald > 6 m Fodgænger eller cyklist ramt af bil Død person i samme bil Kastet ud af bil/motorcykel Fastklemt i over 30 minutter Bil rullet rundt Større deformering af passagerkabine Side 5

7 Landing ud for indgang 65 (TraumeCenter) Helt ekstraordinært kan helikopterlægen vælge at lande på Kløvervænget ud for indgang 65. I den situation melder helikopterlægen estimeret landingstidspunkt til Koordinerende sygeplejerske i ATC ( ) eller via SINE-telefon. Koordinerende sygeplejerske aktiverer relevant traume- eller nødkald til samling på meddelt traumestue. Dernæst kontakter koordinerende sygeplejerske Rengøring- og Patientservice (se actioncard 9) og anmoder om, at der køres et traumeleje ud på den forventede landingsplads. Når helikopteren lander, assisterer R&P med omladning fra helikopter til traumeleje, og helikopterlægen følger patienten ind til overlevering på traumestue. Der skal altså IKKE være klinisk personale fra FAM på landingspladsen. Advisering af Fyns Politi m.h.p. afspærring af Kløvervænget forud for landing iværksættes af helikopterlæge enten ved direkte SINE-kontakt til Fyns Politi eller via assistance fra AMK/VC. TILKALDEPROCEDURE Koordinerende sygeplejerske i ATC ringer til kaldebordet, tlf. 2222, og beder om et traumehold, som består af: - Ortopædkirurgisk bagvagt (tlf. 2611) - Anæstesi-speciallæge (tlf. 4952) - Anæstesisygeplejerske (dagtid tlf (kl ), vagttid tlf. 4950) - 2 skadestuesygeplejersker - Bioanalytiker (tlf hele døgnet. Ellers via kaldebordet) - Vagthavende radiograf (Radiologisk Afdeling) tlf Vagthavende radiolog tlf Vagthavende bagvagt fra andre relevante afdelinger, såfremt behovet herfor fremgår af meldingen. - Traumekoordinator (dagtid tlf ) - Serviceassistent (tlf. 1020) - Sekretær FAM (tlf ) De nævnte personer begiver sig straks til FAM for at være parat til at modtage og behandle den tilskadekomne. Alle traumeholdets deltagere tager et skilt på, svarende til den funktion de har. Alle iklæder sig røntgenforklæde. I FAM frigøres det nødvendige personale, således at 2 akutsygeplejersker modtager patienten. En FAM-lægesekretær frigøres til at registrere patienten, udfærdige en traumejournal samt laboratoriesedler og henvisninger. En serviceassistent frigøres til diverse opgaver i den primære gennemgang samt til transport fra FAM. Side 6

8 ÉNSTRENGET MODTAGELSE: Traumepatienter overflyttet fra andre sygehuse skal modtages i FAM og primærbehandles af traumeholdet. Aftale om overflytning indgås mellem traume-teamleder (O-bagvagt) eller den relevante afdelings vagthavende læge og det pågældende sygehus. Når beslutningen om enstrenget overflytning er truffet skal traume-teamleder (O-bagvagt) kontaktes og informeres om overflytning. Vigtige oplysninger til traume-teamleder er bl.a: Patientnavn og CPR Traumemekanisme Traume tidspunkt og lokalitet Overflyttende sygehus Kendte og mistænkte læsioner Fysiologisk tilstand Hvilke undersøgelser er udført og tilgængelige Forventet ankomst Behov for intensiv plads Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, vil man dér forsøge at om rokere eller evt. udskrive en patient. Da dette kan være tidskrævende, må traumeholdet være indstillet på evt. at passe patienten et andet sted, hvor de nødvendige faciliteter forefindes. Kun helt undtagelsesvis vil det være umuligt at skaffe en intensivplads, og man vil da bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads på hviler intensivlægen fra det relevante afsnit. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med traume-teamlederen for at sikre, at der på kommende modtagetraumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlingstilbud. Det er vigtigt, at ledsagende personale fra andre sygehuse behandles med behørig respekt. De har ofte været på en hård opgave og er sjældent ansvarlig for de beslutninger, der er truffet på afsendende sygehus (skyd ikke budbringeren). DET SKAL VÆRE EN POSITIV OPLEVELSE AT AFLEVERE EN PATIENT I TRAUMECENTRET PÅ OUH. Side 7

9 ANSVARSFORDELING Den ortopædkirurgiske bagvagt er koordinator og ansvarlig for behandling og udredning af patienten i samarbejde med anæstesiologisk speciallæge og har ansvar for tilkaldelse af lægelig assistance fra andre afdelinger. Aktiviteten i FAM skal koordineres med sygeplejekoordinator i FAM Ortopædkirurgisk bagvagt er primær visitator (ved flere traumer kaldes flere), indtil anden afdeling overtager det behandlingsmæssige ansvar for patienten, hvorefter den pågældende afdelings bagvagt overtager visitatorfunktionen. Bliver der herefter behov for tværfaglig indsats, kan O-bagvagt anmodes om igen at overtage visitatorfunktionen. Side 8

10 REGISTRERING/TRAUMEJOURNAL I modtage- og behandlingsforløbet anvendes traumejournalen, som udfyldes af FAM-sekretæren ud fra oplysninger fra traumeholdet. Desuden anvendes anæstesiafdelingens specielle skema til traumepatienter. Det er vigtigt, at hele skemaet udfyldes. Her er det vigtigt at registrere, hvor patienterne er, og på hvilke tidspunkter de flyttes - f.eks. fra skanner til operationsgang. Der skal herudover føres sædvanlig journal. Pr. 1. oktober 2014: Radiologisk Afdeling udfører en akut foreløbig beskrivelse, som kortfattet beskriver de positive radiologiske fund på røntgen af thorax og bækken samt på CT-skanning i RIS (det radiologiske beskrivesystem). Den akutte foreløbige beskrivelse kan læses i GE Web PACS og Cosmic. NB Såfremt der er nedbrud af RIS, anvender Radiologisk Afdeling to afkrydsningsskemaer, et lyseblåt (foreløbig beskrivelse af røntgen af thorax og bækken) og et lyserødt (foreløbig beskrivelse af CT-skanning). Ved den efterfølgende O-multitraumekonference udføres en sekundær gennemgang af de radiologiske fund med en endelig beskrivelse. KONTAKT TIL ANDRE AFDELINGER Alle patienter - såvel direkte indbragte som overflyttere - vurderes primært af traumeholdet (énstrenget modtagelse), og i forbindelse med overflyttere, af den vagthavende fra det relevante speciale. Der henvises til afsnittet om énstrenget modtagelse side 5. Når en multitraumatiseret patient modtages i FAM, skønner den visiterende læge (bagvagten Ortopædkirurgisk afd. O) behovet for assistance fra andre kirurgiske afdelinger, som tilkaldes efter behov. Abdominalkirurgisk assistance: A-bagvagt kontaktes via kaldebordet (telefon 1885) Urologisk assistance: L-vagthavende ( ) kontaktes. Thoraxkirurgisk assistance: T-thorax bagvagten (telefon ) kontaktes. Karkirurgisk assistance: Side 9

11 T-kar bagvagten (telefon ) kontaktes. Ved kald via kaldebordet (telefon 1885) skal det siges klart, hvilken af afd. T s bagvagter man ønsker til assistance. Neurokirurgisk assistance: Bagvagten, Neurokirurgisk afd. U, kontaktes enten direkte på telefon 1069 eller via kaldebordet på telefon Ved forfald kan forvagten, Neurokirurgisk afd. U give møde (telefon 1068). Plastikkirurgisk assistance: Bagvagten, Plastikkirurgisk afd. Z kontaktes via kaldebordet på telefon Kæbekirurgisk assistance: Vagthavende specialtandlæge, afd. K, kontaktes via kaldebord (telefon 1885). Radiologisk assistance: Radiologisk vagthavende Obstetrisk assistance: Afdeling D s obstetriske bagvagt (telefon 7801) kaldes. INITIAL BEHANDLING: Behandlingen af traumepatienter inddeles i 3 faser: I første fase foretages en primær gennemgang, i anden fase en sekundær gennemgang og i tredje fase en tertiær gennemgang. Primær gennemgang foregår i FAM, evt. på en operationsstue. Ved den primære gennemgang findes og behandles de umiddelbart livstruende tilstande (A - B - C - D - E). Sekundær gennemgang foregår dels i FAM, intensiv afd. eller på en operationsgang. Ved den sekundære gennemgang diagnosticeres og behandles patientens traumer. Tertiær gennemgang foretages dagen efter, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. Primær modtagelse Når patienten ankommer, forbliver denne på båren, mens hele traumeteamet hører ledsagepersonalets melding (undtaget er selvfølgelig tilstande, der kræver hurtig indsats). Ledsagepersonalet behandles med respekt for den opgave de har udført. Såfremt patienten ankommer på spineboard, placeres patient og spineboard oven på traumelejets madras. Når patientens ryg skal inspiceres, kan spineboardet, når patienten "logrolles", fjernes. Ankommer patienten på scoop-båre, flyttes han umiddelbart på traumelejets madras. Ankommer patienten i vacuum-madras, flyttes han ved hjælp af rollboard til traumelejets madras. Patienten bør ikke ligge på spineboard længere end 2 timer, medmindre helt specielle forhold taler herfor. Patienten bør ikke ligge på traumelejets madras mere end 12 timer. PRIMÆR GENNEMGANG Den initiale behandling følger A - B - C - D - E -princippet. Man behandler først det, der primært truer patientens liv. Airway - frie luftveje Breathing - respiration Circulation - cirkulation Dysfunktion af centralnervesystemet Exposure - Environment - bevare temperatur, fjerne tøj Side 10

12 A: Airway Frie luftveje under hensyntagen til evt. læsion af columna cervicalis. Traumemadrassen skal monteres med 3-punkt fiksering, og patienten skal have halskrave på. Såfremt pt. vurderes at være fuldt kooperabel og kan ligge stille kan man fjerne straps og sidestøtter og nøjes med halskrave. Sugning i mund og svælg. Oro- eller nasopharyngeal airway (tungeholder/grisetryne). Alle traumepatienter skal have 100% O 2. Ilt-maske med reservoir (spontan) eller ventilation på maske/tube. Intubation af alle patienter, der er comatøse (Glasgow Coma < 8), hæmodynamisk eller respiratorisk ustabile, eller når man er i tvivl. Inden intubationen, observeres patientens bevægemønster og pupilforhold. Hvis orotracheal intubation er umulig, foretages cricothyreodotomi. B: Breathing Se, lyt og føl på thorax. Bevægemønster af thorax og abdomen observeres. Tilfør O 2, 15 l pr. minut via maske med reservoir. Pleuradrænage anlægges umiddelbart ved hæmo- eller pneumothorax. Nåledekomprimering i IC2 udføres ved mistanke om trykpneumothorax. Aspiration af ventrikelindhold til lungerne hos intuberede forebygges ved nedlæggelse af sonde i ventriklen. Anvend saturationsmåler til måling af iltmætning (obs. hypotermi). Tæl respirationsfrekvensen. Vurdér respirationen/ventilationen på baggrund af evt. capnometri og evt. arterielle blodgasmålinger. Rtg af thorax bør være udført indenfor 10 min efter ankomst C: Circulation En bleg evt. koldtsvedende patient indikerer et blodtab på 30 % - hvis hypovolæmi er årsagen. Pulsen stiger ved let til moderat grad af hypovolæmi. Volumen- og pumpefunktion skal sikres. Der skal anlægges to store perifere venflons. Såfremt der ikke kan opnås iv-adgang inden 5 minutter, anlægges intraossøs kanyle. Hos truede patienter dog inden 2 minutter. Der skal hurtigt infunderes 1-2 liter varm Ringer-acetat. Til børn gives initialt 20 ml pr. kg. Hyperton NaCl 7,2 %, (72 g/l), gives til alle hypovolæme neurotraumepatienter. Ved akut ukontrollabel blødning startes transfusion med blodprodukter straks. Der bestilles en såkaldt transfusionspakke i blodbanken. Ved akut ukontrollabel blødning skal der, såfremt det ikke er gjort præhospitalt, startes behandling med tranexamsyre: Et (1) gram tranexamsyre gives over 10 min. Herefter gives yderligere 1 gram tranexamsyre, opløst i 100ml isoton NaCl, over 8 timer. Er der givet tranexamsyre præhospitalt gives kun opfølgningsdosis på 1 gram over 8 timer. Evt. drænage af hæmothorax/hæmopericardium og DC-konvertering. Chok hos den traumatiserede patient er almindeligvis forårsaget af hypovolæmi, hvorfor agressiv væsketerapi skal startes straks. Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til shocket. Røntgen af thorax og røntgen af bækken bør være udført inden for 10 min. efter ankomsten. Svært shockerede patienter er comatøse, medens hjerneskade sjældent er årsag til shock. Undtagelser er intrakranielle blødninger hos børn med åbne kraniesuturer, perifer vasodilatation ved para- og tetraplegier (neurogent shock) samt eksternt blodtab fra skalpsår og patienter med svær hjernelæsion. Der påsættes EKG-elektroder, og blodtrykket måles primært med blodtryksmanchet. Der udtages arterieblodprøve m.h.p. måling af blodgasser og se-lactat. Alle patienter med betydende blødning og/eller metabolisk acidose skal have anlagt arteriekanyle med henblik på invasiv blodtryksmåling og udtagning af arterielle blodprøver. Ved ustabile patienter med stumpe traumer kan FAST benyttes til påvisning af fri væske intraabdominalt og/eller pleural ansamling. D: Dysfunktion af CNS Hurtig neurologisk undersøgelse: - Vågen. - Reaktion på tiltale. - Reaktion på smerte. - Ingen reaktion. Glasgow Coma Scale-score undersøgelse foretages. Reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og ved tryk på fingernegleleje. Side 11

13 Pupilstørrelse og lysreaktion. Fokal neurologi på ekstremiteter. E: Exposure - Environment Tøjet fjernes med henblik på en grundigere, sekundær gennemgang. Undgå hypotermi. Mål efter den primære gennemgang Det tilstræbes, at patienten stabiliseres i FAM. Målet er P a O 2 > 10 kpa, Syst. BT > 100 mm Hg. Hos specielle patientkategorier kan ønskes højere (neurotraumer) eller lavere (blødninger) BT. Se specialafsnit. Timediurese > ml/time. Ved påvisning af eller mistanke om pågående indvendige blødninger køres patienten til operation. Efter den primære gennemgang skal følgende tilstande være håndteret: Luftvejsobstruktion Trykpneumothorax Åben pneumothorax Hæmothorax Ustabil thoraxvæg Hjertetamponade Massiv intraabdominal blødning Hypovolæmi Større bækkenfrakturer Betydende CNS-påvirkning Den videre undersøgelses- og behandlingsplan lægges. Skadelidte gøres klar til transport. Røntgen af thorax og bækken er udført, og yderligere billeddiagnostiske undersøgelser, primært traume-ct-scanning, prioriteres og konfereres med radiologisk vagthavende. Der foretages melding til relevant operationsafdeling. Patienten skal så vidt muligt opereres på afd. O's operationsgang. Patienten skal flyttes så lidt som muligt. Det er nemmere at flytte kirurger og sygeplejersker end at flytte patienter. Såfremt skadelidte køres direkte til intensivafdeling, meldes dette af anæstesilægen. Ved den ortopædkirurgiske ansvarshavende oprettes umiddelbart efter den primære gennemgang en afd. O-journal. Det specielle registreringsskema kan opfattes som et hjælpemiddel hertil. Hvis pt. i FAM omvisiteres til anden afdeling end O, skal der oprettes en journal svarende hertil. H U S K Traumelederen har ansvaret for, at traumejournalen er udfyldt korrekt. Mål efter primære gennemgang: A-gassen til vurdering af Endpoints of resucitation, altså bruger laktat og BaseExcess (BE) som målepunkter, er gode udtryk for organperfusionen. Side 12

14 Side 13

15 SEKUNDÆR GENNEMGANG Denne gennemgang udføres, når den primære gennemgang er overstået, og når luftvej, ventilation, kredsløb og temperatur er sikret. Patienten undersøges systematisk fra isse til fod. Neurologisk status: Skalpen: Basis cranii: Øjne: Ansigt: Hals: Thorax: Abdomen: Bækken: Genitalia: Ekstremiteter: Ryggen: Forbrænding: Glascow Coma Scale. Pupilforhold, motorisk/sensorisk undersøgelse af ekstremiteter. Lacerationer, frakturer, hævelser etc. Rhinorre, otorre, hæmotympanon.m.v. Blødning, fremmedlegemer, obs! kontaktlinser. Fracturer i orbita, maxil eller mandibel. Løse tænder. (Se side 21 i specielle del). Hos vågne patienter: ømhed i halscolumna. Hos bevidstløse patienter: Alle skal have stiv halskrave, indtil CT af columna cervicalis har afkræftet fraktur eller luksation. Inspektion, auskultation, palpation, rtg. af thorax (se side 3 i specielle del). Inspektion, palpation, (se side 4 i specielle del). Stabilitet rtg af bækken (se side 16 i specielle del). Blødning fra urethra (se side 7 i specielle del). Deformitet, stabilitet, hævelser, sår (se side 16 i specielle del). Ved hjælp af 4 personer, 1 ved hovedet og 3 ved kroppen drejes patienten forsigtigt som en træstamme om i sideleje, således at ryggen kan inspiceres og palperes. Med 9 % reglen kan forbrændingens areal bestemmes. Den videre udredning/behandling afhænger af, hvilke læsioner der er konstateret ved primær og sekundær gennemgang. Livstruende læsioner som f.eks. større intraabdominale blødninger kræver øjeblikkelig operation, men alle patienter skal inden aflevering på intensiv- eller sengeafsnit gennemgå en udredning af de vigtigste organsystemer. Denne udredning er individuel og skal aftales i konference med vagthavende radiolog og andre relevante specialer, men nedenstående findes vejledende retningslinjer for primær udredning: Radiologisk afdeling Traume-CT-scanning (CT-scanning af cerebrum, ansigtsskelet, col. cervicalis, thorax, abdomen og pelvis med i.v. kontrast - se side 18-20): Hvis ikke man efter første gennemgang kan udelukke organ-, CNS- eller columna-læsion, bør patienten traume-ct-scannes. Patienter, der skal observeres på intensivafsnit, bør traume-ct-scannes, og specielt bør mistanke om fraktur i columna være af- eller bekræftet. Hoved: CT-scanning inkl. ansigt skal foretages ved: 1. Glasgow Coma Scale-score (GCS) = 13 eller mindre. 2. Et fald i GCS på 2 eller mere. 3. Palpabel depressionsfraktur i kraniet. Columna cervicalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Hos alle andre skal halskraven lades urørt, indtil CT-scanning af columna cervicalis har udelukket fraktur. Patienter med påvist fraktur i columna skal have foretaget CT-scanning af hele columna. Ved neurologiske udfald suppleres med MR. Thorax: Hvis primær røntgen af thorax er normal, og der i øvrigt ikke er tegn på thorakale skader, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mistanke om aortaruptur skal der supplerende foretages CT angiografi med rekonstruktioner og eventuelt akut operation eller endovaskulær behandling. Side 14

16 Bækken: Hvis primær røntgen af bækken er normalt, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mekanisk instabile bækkenfrakturer skal der foretages CT-scanning, såfremt patienten er hæmodynamisk stabil. Såfremt patienten er hæmodynamisk ustabil, må man overveje stabilisering af bækkenet, evt. coiling eller damage control med pakning af det lille bækken. Columna thoraco-lumbalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Alle øvrige skal have foretaget CT-scanning eller røntgen af columna thoraco-lumbalis. Hvis der er foretaget traumescanning, som ikke viser fraktur eller luksation i columna thoraco-lumbalis, kan instabile frakturer udelukkes, og videre udredning kan udsættes til patienten kan undersøges klinisk. Ved neurologiske udfald bør der suppleres med MR. Ekstremiteter: Relevante røntgenundersøgelser efter grundig objektiv undersøgelse. Angiografi af mistænkte perifere vaskulære skader efter konference med karkirurg. Resultatet af den sekundære gennemgang for hver enkelt organsystem skal fremgå tydeligt af journalen ved overflytning til intensiv- eller sengeafsnit. Traumekonference på Radiologisk afdeling: Alle radiologiske undersøgelser udført siden patientens tilskadekomst (inkl. undersøgelser fra andre sygehuse) ophænges/arkiveres i PACS (GE). Undersøgelser fra Sønderborg, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Nyborg, Svendborg og Rudkøbing kan ses direkte i GE PACS, medens undersøgelser fra andre sygehuse skal overføres til GE PACS. Ortopædkirurgisk bagvagt: - ansvarlig for at kontakte henvisende sygehus, radiologisk afdeling, og bede dem om at overføre undersøgelserne. - ansvarlig for at sende en elektronisk henvisning på ophængning og arkivering til Radiologisk afdeling, OUH, så billederne kan demonstreres på førstkommende røntgenkonference. Der afholdes en daglig røntgenkonference på hverdage ca. kl (onsdag ca. kl ) med deltagelse fra afd. O og V, mens andre afdelinger deltager efter behov. Yderligere konferencer kan aftales ad hoc. Røntgenkonferencen afholdes på radiologisk afd. i stueetagen i demonstrationsrum 8. Anamnese: Der optages en så fuldstændig anamnese som muligt med oplysninger fra Patient Pårørende Ambulancelæge Ambulancepersonale Vidner Der er især vigtigt at skaffe oplysninger om: Mekanisme ved traumet - traumemekanisme, intensitet og karakter Allergi Måltid - sidst spist eller drukket Andre sygdomme - konkurrerende lidelser; hjertelungesygdomme, diabetes m.v. Medicin - hvilken medicin er patienten vant til at tage. Evt. graviditet Monitorering: Side 15

17 Monitorering skal påbegyndes umiddelbart efter ankomsten til FAM og fortsættes under transport og under ophold i radiologisk afdeling. Initialt (minimum). EKG (rekvireres i BCC-WEB sammen med blodprøverne) Blodtryk (non-invasivt) SpO 2 Evt. capnometri (CO 2) Der skal snarest muligt anlægges arteriekateter samt kateter i blæren enten via urethra eller suprapubisk. Fra blærekateteret tages urinprøve fra til U-Myoglobin samt ved kvinder i fertil alder til U-HCG. Blodprøvetagning: Traumelederen bestemmer hvilke blodprøver der skal tages. Sekretæren bestiller blodprøverne i BCC-WEB med prioritet Fremskyndet eller Haste afhængig af situationen. Traumeprøver, FAM: Analyser Kvantitetsnummer i BCC B-Hæmoglobin (000974) B-Leukocytter (001195) B-Thrombocytter (001818) P-Natrium (001341) P-Kalium (001073) P-Albumin (000063) P-Kreatinin (000470) P-Karbamid (000304) P-Alaninaminotransferase [ALAT] (000057) P-Amylase, pancreas type (000113) P-Myoglobin (001333) P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) (001106) P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) [INR] (001104) P-Koag. Overflade-induceret [APTT] (001102) S-Ethanol NB.ikke på børn under 14 år (000612) P-Kreatinkinase (000475) Base-excess P (kb)-glucose (000745) B-Blodtype (AB0, Rh D) (002331) B-BAC-test (på separat rekvisition) (000658) Andre prøver: Ved større blødning og/eller koagulationsforstyrrelser rekvireres desuden følgende: P-Fibrinogen [FIBG] (003742) P-Antithrombin [AT] (003743) ab-syre-base status analyseres umiddelbart i FAM. Til ovenstående analyseprogram tages ca. 25 ml blod. Det er en lægelig vurdering, om et reduceret program skal benyttes til mindreårige børn. Husk labels med stregkoder fra PTB. Side 16

18 Prøvetagning af blodprøver til KIA (blodtype og BAC/BF-test) Procedure Prøver til blodtypebestemmelse og BAC-/BF-test skal udtages uafhængigt af hinanden, dvs. med 2 komplette og uafhængige patientidentitetskontroller. Hvis der er tale om en livstruende situation kan prøverne dog udtages ved samme prøvetagning, men kravet om 2 uafhængige og komplette identifikationer skal overholdes. Se instruks i infonet vedr. prøvetagning af Blodtype + BAC-test med DokumentID (klik på Klinisk Biokemi) Kan kravet om 2 uafhængige identitetskontroller ikke honoreres, udtages kun en prætransfusionsblodprøve (bestilles som Blodtypebestemmelse). KIA anvender denne prøve til blodtypebestemmelse eller til BAC-/BF-test (hvis blodtypen er kendt). Blodprøve til BAC-/BF-test udtages da senere afhængigt af patientens transfusionsbehov, men bør af hensyn til KIA s lager af 0 erytrocytter ikke forsinkes unødvendigt. Rekvisition KIA s rekvisition med integrerede etiketter skal altid anvendes. Disse rekvireres i BCC-WEB Den eneste undtagelse herfra er patienter identificeret ved katastrofenummer. Side 17

19 Trombelastometri (ROTEM) Svar på ROTEM og viewere Svar på ROTEM i real-time tilgås via VNC-viewere installeret på OUHs PCer (se figur) og smartphones. Adgangskode for begge viewere er rotem1. Patientens ID vil være givet ved de første 6 cifre i personnummeret (vil fremgå i rubrikken, Patient-ID). Umiddelbart efter undersøgelsens afslutning vil besvarelsen kunne findes i Cosmic under nøgleordet, Trombelastometri (vil fungere ultimo ). Prætransfusionsblodprøver og udlevering af blodkomponenter Prøvetagning i akutte situationer Såfremt der er tale om en akut situation, hvor kravet om 2 uafhængige identitetskontroller ikke kan overholdes, bør der udtages kun en prætransfusionsblodprøve. Denne bestilles som Blodtypebestemmelse. Blodprøven til BAC-/BF-test udtages da senere, afhængigt af patientens transfusionsbehov. Det er ikke muligt at udtage eller at afvente svar på blodprøver Det er muligt at transfundere patienten uden, at der foreligger svar på prætransfusionsblodprøver (se skema). Brug af universel, 0 RhD neg. SAGM fra FAM-, T- og U-køleskabe bør aht. risiko for transfusionskomplikationer forbeholdes absolut akutte situationer med livstruende blødning, hvor transfusion ikke kan afvente udlevering af SAGM fra KIA. Svartider på analyser Blodtypebestemmelse BAC-test BF-test min. fra prøven er modtaget i KIA min. fra prøven er modtaget i KIA ca. 2 timer (afhængigt af patientens antistoffund) Udlevering af blodkomponenter Ved afhentning af blodkomponenter skal der medbringes en slip med patientens navn, personnummer og den ønskede blodkomponent. Der bør anvendes en fortrykt label med patientens data til slippen. Erytrocytsuspension (SAGM): udleveres jf. nedenstående skema (ekspeditionstid 2-5 min.) Der foreligger Ingen analyser Blodtypebestemmelse BAC-/BF-test Der kan udleveres SAGM af typen 0 RhD neg. SAGM af type 0 med patientens egen RhD type. SAGM med patientens egen AB0 og RhD type inklusive forlig Frisk frossen plasma: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres AB RhD neg. FFP (ekspeditionstid 20 min.) Trombocytkoncentrat: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres 0 RhD neg. TK (ekspeditionstid 5 min.) 4:4:1 komponentpakke: Ved akut livstruende (patienten er hæmodynamisk ustabil) eller pågående blødning ud over 10 SAGM portioner anvendes balanceret komponentterapi. Bestilles som 4:4:1 pakke. Indeholder 4 portioner SAGM, 4 portioner frisk frosset plasma og 1 trombocytkoncentrat (ekspeditionstid 20 min.). Øvrige forhold Såfremt patienten bærer blodtypekort med oplysninger om irregulære antistoffer, oplyses dette til KIAs vagthavende bioanalytiker (lokal ) KIAs vagthavende læge træffes på eller på (efter kl på hverdage og i weekender). Yderligere oplysninger om blodprøvetagning, analyser, blodkomponenter og transfusionskomplikationer findes i KIAs transfusionsinstruks eller i KIAs brugerhåndbog. Begge kan tilgås på Side 18

20 Mål efter den sekundære gennemgang Nedennævnte monitoreringer og behandlinger skal være iværksat, før patienten forlader FAM, hvis ikke akut livsreddende kirurgi skal foretages. Respiration: Cirkulation: Sår: Analgetika: Sp O 2 > 95 % og stabilt. Pa CO 2 normaliseret, kontrolleret ved arteriepunktur. Patienten sederet og relakseret efter behov. SYST BT > 100 mm Hg og stabilt. Overblik over volumenterapi. Hæmostase sikret. Sår sutureres i det omfang, tid og tilstand tillader det. Læsioner til senere behandling afdækkes rent og fugtigt. Patienten smertebehandles, sederes og relakseres efter anæstesiologens vurdering. Ekstremiteter: Store frakturer/luksationer grovreponeres og fixeres med Krøyerpude eller skinne - hensyntagen til CT-scanneren. Nødfasciotomi ved klinisk mistanke om forhøjet tryk i compartments. Blærekateter: Antibiotika: Per uretram eller suprapubisk. Der anvendes kateter med temperaturføler. Kontraindikationer mod uretral anlæggelse: Blødning fra meatus externus, hæmatom i scrotum eller perineum, højt-ridende (evt. ikke palpabel) prostata. Timediurese-sæt påmonteres. Ved åbne frakturer og store bløddelslæsioner gives: Voksne: Penicillin 5 mill. i.e. 1,5 g i.v. Børn:40 mg pr. kg Ved hulorganlæsion gives Cefuroxim (Zinacef) 3 g Børn:40 mg pr. kg suppleret med Metronidazol 1,5 g i.v. Børn:20 mg pr. kg Temperaturmåling: Tetanusprofylakse: Steroid: Hos patienter med blærekateter måles temperaturen dér. Alternativt måles rectalt. Procedurer mod øget varmetab er iværksat (metalfolie eller varmetæppe). VAT, TAT Der gives IKKE længere steroid til medullære læsioner. Tromboseprofylakse: Hos ikke aktivt blødende gives Innohep 3500 i.e. s.c. til voksne efter sekundær gennemgang og herefter x 1 dgl. Til børn gives Innohep først, når de er diagnostisk afklarede. Børn yngre end 15 år. Intern transport Forløbet efter et multitraume er en dynamisk tilstand, som kan udvikle sig hurtigt. Derfor er tæt monitorering og konstant ledsagelse af kvalificeret personale under alle interne transporter vigtig. Anæstesiafdelingen arrangerer, monitorerer og ledsager ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling (se også nedenfor). Ortopædkirurgisk bagvagt har behandlingsansvar og skal ledsage patienten ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling. Side 19

21 Traumeholdet skal forblive hos traumepatienten, indtil den primære gennemgang er afsluttet, typisk indtil rtg. thorax og bækken foreligger beskrevet. Herefter afgøres det af O-bagvagt i samråd med anæstesilægen, om patienten fortsat skal observeres som traumepatient. Hvis livstruende læsioner er udelukket, kan patienten observeres som almindeligt tilskadekommen, og anæstesiafdelingen kan forlade patienten. Begrebet traumepatient slutter altså, når patienten er udredt m.h.t. alvorlige, livstruende læsioner. Det kan foregå efter primær gennemgang (i FAM). Flere dage efter. Hvis man ved anamnese, objektiv undersøgelse, monitorering, røntgen thorax og bækken ikke kan udelukke livstruende læsioner, er der indikation for traumescanning. Indikationen stilles af O-bagvagt i samråd med øvrige læger i traumeholdet. Hvis der findes indikation for traumescanning, er livstruende læsioner ikke udelukket, og anæstesiafdelingen skal ledsage patienten. Behovet for ledsagelse hos almindeligt tilskadekomne, f.eks. commotionerede patienter, som skal have foretaget røntgenundersøgelse af ekstremiteter eller columna cervicalis, vurderes af O-bagvagt eller dennes stedfortræder. Situationen skal hele tiden revurderes, og diagnostiske procedurer eventuelt gentages. Alle operative procedurer skal så vidt muligt udføres i samme anæstesi, inden overflytning til intensivt afsnit. Tidsfrister Den primære gennemgang bør ikke vare mere end en time! Behandling og stabilisering af åbne frakturer og led-traumer bør af hensyn til infektionsfaren ske indenfor 6 timer efter traumet. For de perifere karskader gælder det ligeledes, at den operative rekonstruktion bør finde sted indenfor 6 timer efter traumet for at hindre permanente, funktionelle skader. Af samme grund kræver compartmentsyndromer ekstensiv dermatofasciotomi indenfor 8 timer efter traumet. Side 20

22 INTENSIV AFDELING: Før en svært traumatiseret patient modtages i det intensive behandlingsafsnit, skal alle de ovennævnte procedurer være udført fuldstændigt og tilfredsstillende. Endvidere skal alt, der hører ind under tidlig kirurgi, være udført. Overflyttelse til intensiv afdeling kan først finde sted, når alle traumeprotokoller er fuldførte. Patienten skal følges til intensivafdeling af den ansvarlige læge, der skal afgive mundtlig rapport. Skriftlig journal skal foreligge. Med hensyn til pladsforhold og visitation af traumepatienter henvises til gennemgang af Ènstrenget modtagelse, s. 6. TERTIÆR GENNEMGANG Dagen efter traumet gennemgås patienten igen med henblik på diagnosticering af evt. tidligere oversete læsioner. Patienten gennemgås af O-bagvagt eller læge fra den stamafdeling, som patienten tilhører. I intensiv afdeling gennemgås patienten endvidere af intensivlægen. SKADEGRADERING I forbindelse med modtagelse og primær behandling af multitraumatiserede patienter foretages der en systematiseret registrering ved hjælp af en speciel traumejournal (bilag). Som et meget væsentligt element i denne traumejournal indgår systematiseret registrering af skadernes alvorlighed. I denne sammenhæng anvendes internationalt anerkendte scoresystemer, hvoraf det mest kendte er Glasgow Coma Scale (GCS). Endvidere anvendes denne score, som er et udtryk for graden af påvirkning af centralnervesystemet, som grundlag for beregning af den såkaldte Revised Trauma Score (RTS), hvor man, ud over GCS, registrerer de to fysiologiske parametre: systolisk blodtryk og respirationsfrekvens. Endvidere foretages der efterfølgende kodning i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). I henhold til dette kodesystem appliceres en numerisk score fra 1 til 6 (6 = dødelig læsion) for hver af de læsioner, som skadelidte har pådraget sig. På grundlag af disse kan Maximum AIS-værdi (MAIS) beskrives. Endvidere kan man beregne Injury Severity Score (ISS), som er defineret som summen af kvadratet på den højeste AIS-værdi i de 3 alvorligst læderede kropsregioner. Ingen af disse scores er fuldstændigt éntydige, og ingen giver et fuldstændigt billede af skaderne efter et givet ulykkestilfælde, men på nuværende tidspunkt er det de bedste og mest veldokumenterede traumetyngdemål. Revised Trauma Score: GCS Syst. BT Resp.frekv > > Side 21

23 OBDUKTION Hvis en multitraumatiseret patient dør i forbindelse med traumet eller under indlæggelse, er det vigtigt, at der søges indhentet tilladelse til at foretage obduktion. Det er ofte den eneste mulighed for at kunne fastslå den egentlige dødsårsag med sikkerhed. Politiet anmoder kun sjældent om medicolegal obduktion, da man skønner årsagen til dødsfaldet velbeskrevet, og man nøjes med et medicolegalt ligsyn ved embedslægen. Det påhviler den relevante bagvagt at tale med de pårørende og anmode dem om at give tilladelse til obduktion. De pårørende skal forklares, at det er meget vigtigt at få de oplysninger, en obduktion kan give, for på den måde at indsamle data og erfaringer om patienternes tilstand og effekten af behandlingen umiddelbart efter en stor skade; samt at disse data bliver brugt til løbende at ændre vore procedurer for behandling af svært tilskadekomne. BILLEDDIAGNOSTIK Indledning Billeddiagnostik af den svært multitraumatiserede patient stiller specielle krav til visitering, prioritering, udførelse og vurdering af undersøgelserne. Den radiologiske diagnostik er primært bestemt af patientens traumemønster (organinvolvering), men også af de diagnostiske muligheder (modaliteter) og placeringen af disse (geografien). Formålet med billeddiagnostik er at klarlægge skadegradering med henblik på at: Fremskynde nødvendigt kirurgisk indgreb. Undgå unødvendigt kirurgisk indgreb. I den primære gennemgang foretages billeddiagnostikken i FAM eller på operationsafsnittet. Enhver undersøgelse i denne fase foretages yderst akut, og har udelukkende som formål at diagnosticere umiddelbart livstruende tilstande. Ved den primære gennemgang begrænses undersøgelserne til rtg. af thorax og rtg. af bækken. I den sekundære gennemgang er patienten gjort stabil til at få udført CT-skanning og/eller andre radiologiske undersøgelser. Som ved enhver form for billeddiagnostik afhænger kvaliteten af: 1. Relevant anamnese. 2. Optimalt billedmateriale. 3. Kvalificeret vurdering af billedmateriale. Anamnestiske oplysninger om den multitraumatiserede patient er værdifulde, omend disse kan være summariske. For radiologen er det ofte ikke muligt i den primære fase at foretage den optimale undersøgelse. Patientens tilstand samt geografiske placering kan nødvendiggøre, at radiologen må gå på kompromis og vælge næstbedste diagnostiske modalitet, som herefter skønnes at være bedste valg i situationen. Vurderingen af hvilke kompromiser, der skal foretages, er særdeles vanskelig. Vurderingen af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient adskiller sig fra sædvanlig arbejdsgang på radiologisk afdeling. Normalt konfereres billedmaterialet af ikke akutte patienter ikke umiddelbart m. h. p. endelig diagnose. Ved vurdering af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient er det uomgængeligt, at der umiddelbart foretages kvalificeret definitiv diagnostik, idet denne diagnostik har umiddelbar betydning for videre diagnostiske procedurer og behandling. Den multitraumatiserede patient kendetegnes ved læsioner af flere organsystemer, hvorfor der vil være behov for billeddiagnostik af mere end én region. Under den primære gennemgang konfereres de ønskede radiologiske undersøgelser mellem visiterende og koordinerende læge og radiologiske vagt. De diagnostiske procedurers rækkefølge prioriteres under hensyntagen til patientens øjeblikkelige tentative diagnose og tilstand. Idet den multitraumatiseredes tilstand er dynamisk og hurtigt kan ændres, er der til stadighed behov for revurdering og omprioritering af undersøgelserne. Side 22

24 Traumeskanning CT-skanning er den centrale billeddiagnostiske undersøgelse af patienter, der har været udsat for højenergitraume. Undersøgelsen foretages som led i den sekundære gennemgang, når patienten er gjort stabil til CT-skanning Traumeskanning omfatter CT-skanning af cranium, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis. Ved undersøgelsen er det muligt at foretage rekonstruktion i flere planer, hvilket kan give supplerende oplysninger specielt ved ossøse læsioner. Traumeskanning giver oplysninger om følgende læsioner: Thorax: Abdomen: CNS: Hæmo-pneumothorax, lungekontusion, mediastinale ansamlinger, thoraxskelet og columna thoracalis. Endvidere visualiseres tube-, dræn- og kateterplacering. Fri væske/luft, nyrer, lever, milt, pancreas, tarme samt columna lumbalis, pelvis og Diafragma. Ved stumpe abdominaltraumer kan indgift af peroral vandig kontrast overvejes. Ved penetrerende traumer mod flanken kan rektal vandig kontrast komme på tale. Denne kontrast skal indgives så tidligt som muligt før CT-skanning. Intra- og extra-kranielle forhold inkl. de ossøse strukturer. Undersøgelsen af cranium foretages inden indgift af intravenøs kontrast. De billeddiagnostiske procedurers tidsmæssige placering og omfang skal nøje være afstemt efter den aktuelle situation. Det er således vigtigt at foretage den nødvendige undersøgelse på det rigtige tidspunkt, men det er også vigtigt at undlade at anvende kostbar tid på ikke aktuelt nødvendige undersøgelser. Derfor skal visitatoren, såvel som radiologen, undlade at falde for fristelsen til at udføre unødvendig, total radiologisk udredning. Den multitraumatiserede patient bør omlejres så få gange som muligt på forskellige røntgenlejer. Under opholdet i FAM skal patienten vedvarende monitoreres, og eventuel igangsat behandling skal fortsættes. De kliniske fagspecialers bagvagter bør være umiddelbart tilgængelige i FAM, efterhånden som resultaterne af de radiologiske procedurer foreligger m.h.p. umiddelbar behandling og eventuel omprioritering. Radiologisk thorax-diagnostik Thoraxtraumet har af vitale grunde altid behandlingsmæssig højeste prioritet og dermed diagnostisk prioritet frem for andre organtraumer. Røntgenundersøgelserne ved den primære gennemgang er thorax og bækken (frontaloptagelse), som inkl. definitiv radiologisk vurdering bør kunne foreligge indenfor 10 minutter. Thoraxbilledet vurderes specielt m.h.p.: Pneumothorax, hæmothorax, breddeøgning af cor/mediastinum, mediastinal placering og kontur, mediastinalt emfysem, diaphragmaruptur, og lungeinfiltrater. Ved den sekundære gennemgang er rtg. af thorax også standardundersøgelsen, medmindre der findes indikation for traume-ct-skanning. CT-skanning er konventionel røntgenundersøgelse diagnostisk overlegen ved thorax-traumer. Enhver form for thoraxintervention (intubation, kateteranlæggelse, pleuradrænage m.v.) vil oftest give indikation for umiddelbar radiologisk re-undersøgelse og vurdering, ofte i form af rtg. af thorax. Mistanke om aortalæsion (breddeøgning af mediastinum, sløring af aortaknop, venstresidig pleuraansamling.) indicerer CT-scanning. Radiologisk abdominal-diagnostik Livstruende abdominaltraume er i forhold til andre organlæsioner relativt sjældent, men da abdominallæsioner er forbundet med høj mortalitet, har disse 2. prioritet efter thoraxtraumet, før CNS- og ekstremitetstraumer overvejes.. Ved den sekundære gennemgang opnås bedst diagnostik af abdominaltraumer ved CT-skanning (traumeskanning). Undersøgelsen foretages med anvendelse af intravenøst kontrast og evt. med peroral kontrast via sonde for at udelukke duodenal perforation. CT-skanningen giver udover de morfologiske forandringer også oplysning om nyrefunktion. Herudover er CT-skanning mere følsom for diagnostik af lever- og miltlæsioner, pancreaslæsioner samt luft retroperitonealt og i lille sæk (duodenal ruptur, og ved påvisning af diafragmaruptur). CT-skanning er ligeledes velegnet til vurdering af abdominaltraumer senere i forløbet, idet undersøgelsen er reproducerbar og således velegnet til direkte sammenligning med tidligere undersøgelse. Hvis patienten fortsat ikke er transportabel er det muligt at foretage ultralydundersøgelse som bed-side undersøgelse Undersøgelsen har dog begrænsninger sammenlignet med CT. UL-undersøgelsens sensivitet er begrænset ved meteorisme, costafrakturer, immobilisation, subcutant emfysem og adipositas. Undersøgelsen er reproducerbar i begrænset omfang, og kun ved samme rutinerede undersøger. Side 23

25 Mistanke om tarmlæsion kan give indikation for indhældning af vandigt kontrast i tarmen (peroralt ved duodenalruptur og rectalt ved colonlæsion). Ved mistanke om blærelæsion er den radiologiske undersøgelse cystografi/evt. CT cystografi. Radiologisk CNS-diagnostik Den diagnostiske modalitet er CT-skanning. Det er vigtigt for den videre behandling, lejring og transport af patienten at erkende CNS-skadegradering (specielt cervikalcolumna læsioner), således at yderligere irreversible læsioner undgås. Omend hurtig adækvat behandling af CNS-skader øger behandlingssuccessen hos den multitraumatiserede patient, må det erkendes, at sikker billeddiagnostik ikke er tilgængelig under den primære gennemgang på traumestuen, men først når patienten er stabiliseret i afdeling, og der kan foretages CT-skanning. Ved den primære gennemgang i FAM eller på operationsgang må man således behandle den multitraumatiserede patient ud fra den antagelse, at patienten har pådraget sig columnafraktur, indtil frakturmistanken kan be- eller afkræftes radiologisk (ved f.eks. CT-skanning). Der er således ikke indikation for konventionel røntgenundersøgelse af columna cervicalis i FAM, idet denne undersøgelse ikke kan udelukke betydende cervicalfraktur. Ved den sekundære gennemgang når patienten er stabiliseret er undersøgelsen CT-skanning (traume-skanning) ved mistanke om kranie- og cervicallæsioner. Findes indikation for kranie-ct, er der også indikation for CT-skanning af cervical-columna, der CT-skannes fra occiput til og med Th. 3. Ofte vil det være rationelt i samme seance som kranie-ct at medscanne splanchnokraniet ved selv mindre mistanke om ansigtslæsion. Konventionelle røntgenoptagelser af columna thoraco-lumbalis er kun indiceret, såfremt patienten ikke er traume-ct-skannet. Konventionel røntgenundersøgelse af kraniet er obsolet. Den radiologiske undersøgelse af ansigtsskelettet er CT-skanning. Såfremt der udføres en fuld traumeskanning (CT-skanning af cranium, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis) eller fuld traumeskanning excl. cranium, omfatter CT-skanningen af columna cervicalis kontrast i halskarrene mhp. diagnostik af evt. dissektion. Foretages kun CT-skanning af cranium og/eller columna cervicalis, er CT-skanningen af columna cervicalis uden kontrast. Radiologisk ekstremitets-diagnostik Den multitraumatiserede patient pådrager sig i 90 % af tilfældene behandlingskrævende ekstremitetsskader i form af frakturer af lange rørknogler og/eller bækken. Blødning fra ustabile frakturer kan være årsag til hypovolæmisk shock, hvorfor ortopædkirurgisk intervention og dermed radiologisk diagnostik kan være indiceret i sjældne tilfælde i primære fase, men hyppigt i sekundære fase. Ved den sekundære gennemgang på operationsleje er tilgængelige undersøgelse konventionel røntgenundersøgelse, og efter at patienten er stabiliseret er CT-skanning undersøgelsen af specielt bækkenlæsioner. Radiologisk behandling af pågående blødning: Det er muligt at behandle pågående blødning med embolisering hos den multitraumatiserede patient, på radiologisk afdeling, 1. sal. Følgende spørgsmål skal gerne være belyst inden: 1) hvor meget har det blødt? Transfusionskrævende/hæmoglobinfald? Dog: Store mængder transfusioner (>50 portioner) har dårlig prognose, uanset om blødningen stoppes eller ej. 2) Bløder det aktuelt (>1-2 ml/min)? 3) Er patienten egnet til overflytning, hæmodynamisk stabil? 4) Hvor/hvilken region bløder det fra? 5) Foreligger der CT angiografi? 6) Er koagulationsparametrene i orden? (man kan IKKE embolisere et kar, hvis blodet ikke kan størkne) ~ medicinsk problem. 7) Foreligger der traume, forudgående kirurgi eller blødningssygdomme som forklaring på mulig blødningsårsag og/eller lokalisation? 8) Er patienten Jehovas vidne? 9) Foreligger konkurrerende sygdomme? 10) Er der arteriel adgangsmulighed? Side 24

26 Kvalitetssikring: Modtagelse og behandling af traumepatienter skal løbende forbedres. Dette gøres ved hjælp af et kvalitetssikringsprogram, som varetages af den tværfaglige gruppe, der er repræsenteret ved: Tværfaglig gruppe med repræsentation fra relevante specialer og områder. Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Bjarne Dahler-Eriksen, ledende overlæge, afd. V Marlene Pall, overlæge, afd. V (vikar for Ivan Petersen, afd. V) Søren Jepsen, overlæge, afd. V Marianne Hvass, afdelingssygeplejerske, afd. V Kristian Aagaard Poulsen, overlæge, afd. A Susanne Barren, oversygeplejerske, afd. A Henning Mathiasen, overlæge, afd. L Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, afdelingslæge, afd. U Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Marianne Lundegård, oversygeplejerske, afd. O Randi Melhedegaard Lauritzen, traumekoordinator, afd. O Gert Lerbjerg, overlæge, afd. T Søren Bak, overlæge, afd. T Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Kirsten Lildholdt, oversygeplejerske, afd. Z Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Charlotte Mose Hansen, oversygeplejerske, FAM Kristina Myrup Nielsen, afdelingssygeplejerske, ATC, FAM Traumemanualen: Er forankret i den tværfaglige gruppe og revideres løbende af Traumecenterets daglige ledelse: Traumekoordinator Randi Melhedegård Funktionsansvarlig overlæge Marlene Pall Funktionsansvarlig overlæge Morten Schultz Larsen Audit: At etablere et forum for kontinuerlig tværfaglig gennemgang af udvalgte patientforløb som en del af traumecenterets kvalitetssikringsprogram. Mål: Afholdelse af ét møde om måneden, hvor et eller flere patientforløb gennemgås. Indhold: Præsentation af Case med fokus på hele forløb eller særlige dele af patientforløb, hvor specielle problemstillinger tages op, som f.eks.: Fokus på behandling som ender i død Fokus på teamsamarbejde, Fokus på særligt svære problemstillinger, Fokus på særligt svære beslutninger Tilmelding af patientforløb: Konkrete patientforløb og problemstillinger vil blive taget op af overlæge Morten Schultz Larsen, afdeling O og overlæge Marlene Pall, afdeling V sammen med traumekoordinator Randi Melhedegård, afdeling O. Derudover kan alle, der ønsker et forløb diskuteret, få dette taget op ved at henvende sig til en af ovenstående. (randi.melhedegaard@rsyd.dk eller telefon 5660 eller ) Side 25

27 Ansvar/kompetence: Det lægelige ansvar er knyttet til overlægerne i Traumecenteret (Fx: Morten Schultz Larsen og Marlene Pall) Det sygeplejemæssige ansvar og det praktiske ansvar for, at indkaldelse er sendt ud og relevant materiale (journaler, epikriser, røntgenbilleder, obduktionsrapporter) er til stede ved audit, er tillagt Traumekoordinatoren. Defusing: En akut handling hvis mening er at gøre situationen mindre dramatisk og anspændt. Hvem som helst af Traumeholdet kan opfordre til det. Efter en kritisk (anormal) traumemodtagelse. Skabe mulighed for at det involverede personale samles til en kort gennemgang/opsamling. Se retningslinje i infonet Håndtering af følelsesmæssigt belastende situationer i forbindelse med med pleje og behandling af patienter i FællesAkutmodtagelse, FAM (dokumentid ) (klik på Fælles Akut Modtagelse, OD) Debriefing: En her og nu" evaluering (max:1-14 dage efter) af særligt traumatiske oplevelser for alle implicerede, hvor den enkelte skal have mulighed for at give udtryk for følelser. En senere evaluering/audit af en patient. Traumekoordiator: Se instruks i infonet Traumekoordinator i Traumecenter funktionsbeskrivelse for (dokumentid 95175) (klik på Fælles Akut Modtagelse, OD) Traumekoordinator har ansvar for følgende områder: Traumeuddannelse og træning af sygeplejersker og sekretærer Sikring af et højt fagligt niveau - tværfagligt Sikring af optimale patientforløb Koordinering af samarbejdet imellem specialer på OUH Planlægning og afvikling af audits Planlægning og afvikling af teamtræning Registrering og kvalitetssikring af data til traumeregisteret Kontakt og tilbagemelding til eksterne samarbejdspartnere o præhospitalt o andre sygehuse Teamtræning Et 1-dagskursus. Team Træning afholdes i modtagelse af svært multitraumatiserede patienter ud fra BEST konceptet (Bedre og systematisk traumebehandling). Formålet med team træning er at øve sig på traumemodtagelse i samarbejde med andre. Fokus er kommunikation og samarbejde. Kurset indeholder modtagelse af teoretisk undervisning og praktiske øvelser med afprøvning af teorierne på figuranter i et forberedt scenario. Der er aftalt afholdelse af teamtræning 4 x årligt, hvor der forventes bred repræsentation fra alle berørte afdelinger. Traumeundervisning Obligatorisk undervisning for nyansat (sygepleje)personale i ATC af 1 dags varighed. Undervisningen tager udgangspunkt i traumatologisk ABCDE ift. pleje, behandling og procedurer i et multitraume-patient-perspektiv. Side 26

28 NOTATER Side 27

29 Actioncard 1: Anæstesilæge tlf: 4952 Før patientens ankomst: Modtager melding fra kaldebord. Tage røntgenforklæde og handsker på. Forbereder sig ud fra melding sammen med teamleder Når patienten er ankommet: Står stille og lytter til melding Ansvarlig for A (med sikring af columna cervicalis), B og evt. C, assisteret af anæstesisygeplejersken/akutygeplejersken. - frie luftveje (intubation GCS 8) - O % på maske med reservoir, flow l/min. - Ventilation/hyperventilation efter behov Ventrikelsonde + ventrikelaspiration Ansvarlig for smertebehandling Anlæggelse af arteriekateter Evt. anlæggelse af intraossøs adgang Evt. anlæggelse af centralt venekateter Ansvarlig for at patienten er respiratorisk og cirkulatorisk stabiliseret og normaliseret inden transport Ansvarlig for intern transport Ansvarlig for orientering af og overflytning til ITA/VITA/NIA Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Vurderer, i samarbejde med ortopædkirurgisk bagvagt, hvem der skal følge patient i CT/rtg. Side 28

30 Actioncard 2: Anæstesisygeplejerske I: tlf Før patientens ankomst: Tage rtg.-forklæde og handsker på Orientere sig om patienten Klargøre anæstesiapparat (søjle og overvågningsudstyr) Klargøre medicin Klargøre intubationsudstyr Aftale med anæstesilæge, hvem der står ved patientens hoved Når patienten er ankommet: Står stille og modtager melding Respirationsfrekvens Patientens tilstand vurderes hurtigt (A+B) Sikre immobilisation af columna cervicalis Give patienten 100 % ilt l/min. - på maske med reservoir Assistere anæstesilæge ved dennes opgaver (sikre frie luftveje; intubation ved GCS 8) Monitorering af: Saturation BT EKG - RF Føre anæstesiskema - obs GCS og pupilforhold Evt. ventrikelaspiration + anlæggelse af duodenalsonde Anlæggelse af Tp-føler via blærekateter Patienten holdes smertefri hvis intuberet - også sovende Bevare kontakten til patienten Koordinere ved log roll Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Ledsage patienten til CT-skan/Op./Intensivafsnit (efter anæstesilægens vurdering) Ansvarlig for anæstesitårns placering husk intubationsbakke, medicin Sørge for patientens temperatur varme væsker, tæpper og folietæppe. Bevare kontakten til patienten Sikre at patientens papirer følger patienten Sikre sig orientering om patientens pårørende Side 29

31 Actioncard 3: Bioanalytiker/laborant: tlf: 3702 Før patientens ankomst: Når traume meldes, straks begive sig på vej til traumestue Tage røntgenforklæde og handsker på Vente uden for traumestuen til patienten er ankommet Apparatur og vogne bringes ind på stuen bag den gule afmærkning, indtil det skal bruges Når patienten er ankommet: Sikre sig ID på patienten Tage blod fra til rutine traumeprøver Tage EKG Type og Bac-test efter KIA-vejledning - Et stik - 2 forskellige personer udfører identifikation - 2 ark papir - et til type og et til bac - 2 forskellige underskrifter og klokkeslæt Tidspunkt for EKG og blodprøvetagning foregår i samråd med teamleder. Side 30

32 Actioncard 4: Koordinator i FAM tlf: 2271 Før patientens ankomst: Ansvarlig for den fysiske organisation i FAM Ansvarlig for stillingtagen til indkald af ekstra plejepersonale Ansvarlig for eventuel defusing efter aftale med traumeteamlederen Stillingtagen til iværksættelse af beredskabsplanen Modtage melding fra Falck/lægeambulance og føre traumepointskema Konferere med skadelæge/o-bagvagt ved tvivl Kontakte kaldebordet + relevante kirurger til FAM Advisere skadelægen Når patienten er ankommet: Modtage pårørende ved informationen Informere venteværelset, hvis ventetiden forlænges Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Tage hensyn til i planlægningen, om traumesygeplejerskerne har brug for lidt tid sammen Ansvarlig for evt. defusing efter aftale med traumeteamlederen Side 31

33 Actioncard 5: Radiograf I: 5177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 5177 Gå til traumestue i FAM Klargøre til rtg. af thorax og bækken på skadeleje Køre apparatet frem Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf II tage rtg. af thorax og bækken Køre røntgenapparatet til side Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre at røntgenbilleder følger vedtagne aftaler Side 32

34 Actioncard 6: Radiograf II: 5177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 5177 Gå til traumestue i FAM Placere rtg.-kassetter til thorax og bækken i skadelejets dobbeltbund Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf I klargøre til rtg. af thorax og bækken på skadeleje Side 33

35 Actioncard 7: Radiolog: 3735 Før patientens ankomst: Modtage besked (hele døgnet) via tlf (vagthavende radiolog) om radiologisk undersøgelse Gå til traumestue i FAM Tage handsker på Når patienten er ankommet: Orienterer sig om patienten Orienterer sig om patientens tilstand Beskrive rtg. af thorax og bækken Undersøgelsesresultat meddeles til ansvarlige læge, og positive radiologiske fund dikteres i RIS Konferere prioriteringen af evt. flere multitraumepatienter og evt. yderligere undersøgelser med rekvirerende ansvarlige læge og anæstesiologisk bagvagt i forbindelse med den sekundære gennemgang Aftale evt. tid i CT-skanneren Side 34

36 Actioncard 8: FAM sekretær på Traumestuen: tlf Før patientens ankomst: Du kontaktes fra kaldebordet som nr. 4 på listen og går straks til traumestuen Tag røntgenforklæde på Find røde omslag med traumepapirer Klargør laboratoriehenvisninger, blodrekvisition, røntgenpapiret, udskriv labels og etiketter Klargør traumejournaler etc. Undersøg tidl. indlæggelser Hvis alle ikke er mødt op, hjælp med at rykke efter dem, som mangler Udlever labels med teamfunktioner Når patienten er ankommet: Registrer pt. i FPAS Send røntgenhenvisning Multitraumepatienter almindelig røntgen bestilles: 1. røntgen af thorax 2. røntgen af bækken Multitraumepatienter fuld traumeskanning bestilles: 1. CT af cerebrum 2. CT af ansigt 3. CT af columna cervicalis 4. CT af thorax 5. CT af abdomen 6. CT af ossøse bækken Udfyld traumeregistreringsskema 1 Tilkald af læger fra relevante specialer efter ordination via 2222 Svar telefon Kontakt blodbanken ved bestilling af blod via 3577/vagt 3571 efter ordination Skriv lægedikterede notater Klargør papirer inden pt. kører fra traumestuen Udfyld traumeregistreringsskema 2 ved behandling på specialafdelinger kun rækken med tilsyn traumestuen (alle specialer, der har været kaldt og deltager på stuen) Hvis patienten går direkte hjem fra traumemodtagelse, og patienten skal møde til ambulant kontrol eller operation, sikres at patienten enten har fået tiden eller der er truffet aftale om, hvor patienten træffes. Side 35

37 Hvis patienten bliver indlagt sørges for, at der bliver sendt alle relevante papirer med patienten på afdelingen. Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre, at registreringen til Traumeregisteret er korrekt Multitraumepatienter færdiggøres - Diagnosekode T07.9 påføres - Koden BWST1f påføres (kun ved teamtilstedeværelse) - Under behandlende afdeling påføres 6 for overflyttere eller 7 for primært indbragte samt de afdelinger, der har været på stuen - Al kodning gøres færdig I det røde omslag til UAG lægges: - 1 stk. udfyldt Traumeskema 1 (både side 1 og 2) - 1 stk. Traumeskema 2 ( Efter traumemodtagelse ) - 1 stk. tomt Traumeskema 3 ( Alvorlighedskodning ) - Den originale gule ambulancejournal - Den originale lægeambulancejournal - Meldeskemaet - Evt. anæstesiskema, hvis pt. ikke er indlagt Den sidste, der forlader traumestuen, skal tage alle papirerne med i Skadestuen Papirerne lægges i kassen til UAG i Receptionen og sendes x 1 dagligt på hverdage til UAG på rørpost E1 med sedlen: Traumejournaler, Ulykkes Analyse Gruppen Ved ingen traumer i det foregående døgn sendes i rødt omslag arket: INGEN TRAUMER I DETTE DØGN, DATO. (husk dato) Side 36

38 Actioncard 9: Serviceassistent: tlf.: 1020 Før patientens ankomst: Evt. sætte skamler frem Tage røntgenforklæde og handsker på Afvikle andre opgaver Gå i ambulanceområdet og følge falck og patient ind til rigtige stue (også overflytter-patienter og ved akut landing med helikopter på kløvervænget) Ved akut landing af helikopter: Nærm dig ikke helikopteren når rotorbladene kører bliv i ambulancevindfanget indtil de står stille. Gå roligt ud til helikopteren. Rød: Fareområde Når patienten er ankommet: Udføre hjertemassage Behjælpelig ved afklipning af tøj Med ved log-roll Bringe blodprøver til blodbank + KKA + lokale ABL er Evt. hente blod Hente varme tæpper og lægge dem på patienten (brystkassen, maveregion, ben) Ved mors, hente båre i kælderen, og køre patienten i morguen Slå egen telefon fra og blive på stuen Side 37