Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion

Transkript

1 af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion og overvægt * Dosis ved intermiterende hæmodialyse (IHD) angives pr. døgn. Gives kun en dosis pr. døgn gives denne umiddelbart efter dialyse på dialysedage. Gives der to eller flere doser pr. døgn gives anden el. tredje dosis umiddelbart efter dialyse. ** Ved vægt over konfereres med KMA og dosis justeres evt. afhængigt af behandlings-indikation og -varighed m.v. Antibiotika med begrænset indikationsområde. Antibiotikum Clearance (CL) Penicillin G i.v. 1,2 g (2 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 0,6 g (1 MIE) x 4 0,6 g (1 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 3 Dosisjustering kun ved 0,3 g (0,5 MIE) x 3 op til Penicillin G i.v. (endokardit) 3 g (5 MIE) x 4 1,8-2,4 g (3-4 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 3 g (5 MIE) x 3 Dosisjustering kun ved Penicillin G i.v. (CNS-dosering) 1,8 g (3 MIE) x 6 1,8-2,4 g (3-4 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,8 g (3 MIE)x 4 Dosisjustering kun ved Penicillin V OR 1,0-1,2 MIE x 4 1,0-1,2 MIE x 4 1,0-1,2 MIE x 4 1,0-1,2 MIE x Dosisjustering kun ved 1,2 g x 4 Side 1 af 14

2 Ampicillin i.v. 1 g x 4 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 1 g x 3 2 g x 4 Ampicillin i.v. (CNS-dosering) 2 g x 6 2 g x 3 2 g x 2 2 g x 2 2 g x 3 3 g x 4 Pivampicillin OR (Pondocillin ) mg x mg x mg x mg x mg x 3 Amoxicillin OR (Brug pivampicillin) 500 mg x mg x mg x mg x Brug pivampicillin Amoxicillin/clavulansyre OR 500 mg x mg x Forsigtighed/ Leverfunktionen monitoreres regelmæssigt 500 mg x 4 Amoxicillin/clavulansyre i.v. (CO - AMOXICLAV ) 1,2 g x ml/min: 1,2 g x 3 1,2 g x 1 initialt, 1,2 g x 1 initialt, ---- Forsigtighed/ Leverfunktionen monitoreres ml/min: ,2 g x 1 initialt, 600 mg x 2 og 600 efter IHD Side 2 af 14

3 Dicloxacillin i.v. 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x ,5 g x 4 Dicloxacillin i.v. (endokardit) 2 g x 4 < 20 ml/min: 2 g x 2 2 g x 2 1 g x Dicloxacillin OR 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x ,5 g x 4 Cloxacillin i.v. Kan erstatte dicloxacillin ved leveranceproblemer 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x Cloxacillin i.v. 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller (endokardit) 2 g x 4 2 g x 4 2 g x 4 2 g x 4 Mecillinam i.v. 1 g x 3 Kortvarig beh. 1 g x 3 Længerevarende beh. og Kortvarig behandling 1 g x 3 Kortvarig behandling 1 g x op til <30 ml/min: 1 g x 2 Pivmecillinam OR 400 mg x mg x mg x mg x Side 3 af 14

4 Piperacillin/ Tazobactam i.v. 2 g x 4 2 g x 4 2 g x g x g x 4 4 g x 4 Piperacillin/ Tazobactam i.v. (Pseudomonas) 4 g x 4 4 g x 3 4 g x 2 4 g x 2 4 g x 2 Kortvarig evt. 4 g x 3 Cefalexin (Keflex) OR 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x op til Cefuroxim i.v. 750 mg x mg x mg x 3 1,5 g x 4 Cefuroxim i.v. (CNS-dosering) 3 g x ml/min: 3 g x ml/min: 3 g x 2 1,5 g x 2 1,5 g x 2 3 g x 3 initialt, evt. senere 1,5 g x3 afh. indikation Ceftriaxon i.v. 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 Brug cefotaxim Dosisjustering kun ved 2 g x 1 Ceftriaxon i.v. (endokardit) 2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1 Brug cefotaxim Dosisjustering kun ved 2 g x 1 Side 4 af 14

5 Cefotaxim i.v. 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 3 op til Cefotaxim i.v. (CNS-dosering) 3 g x 4 3 g x 2 3 g x 1 3 g x 1 3 g x 2 Dosisjustering kun ved Ceftazidim i.v. (Pseudomonas) 2 g x ml/min: 2 g x ml/min: 2 g x 2 2 g hver 48 timer 2 g hver 48 timer og 1 g x 1 efter IHD 2 g x 2 2 g x 3 Meropenem i.v. (Pseudomonas) 500 mg x mg x 3 1 g x 1 1 g x 1 1 g x mg x 4 Meropenem i.v. (ESBL dosering) 500 mg x mg x g x mg x mg x 4 Meropenem i.v. (CNS-dosering) 2 g x ml/min: 2 g x ml/min: 1 g x 2 1 g x 1 2 g x 1 2 g x 2 2 g x 3 Imipenem i.v. (primært afd. R) 1 g x mg x mg x mg x 2 Gives kun if. planlagt Gives kun if. planlagt dialyse dialyse 500 mg x 3 Dosisjustering kun ved op til Side 5 af 14

6 Gentamicin i.v./ Tobramycin i.v. 5 mg /kg x 1 Se PRI Kortvarig aminoglykosidbehandling styret efter nyrefunktion Doseres efter korrigeret vægt (ABW) Gentamicin i.v. (endokardit) Se PRI Længerevarende aminoglykosid behandling styret efter koncentrationsmåling - gentamicin og tobramycin Vancomycin i.v. Se PRI Vancomycin: Dosering og monitorering Se PRI Vancomycin OR (kun C. difficile) 125 mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x 4 Ciprofloxacin i.v. 400 mg x 2 >30 ml/min: 400 mg x 2 <30 ml/min: mg x mg x 2 Ciprofloxacin i.v (Pseudomonas) 600 mg x 2 >30 ml/min: 600 mg x 2 <30 ml/min: mg x mg x 2 Side 6 af 14

7 Ciprofloxacin OR 500 mg x 2 >30 ml/min: 500 mg x 2 <30 ml/min: mg x mg x 2 Ciprofloxacin OR (Pseudomonas) 750 mg x 2 >30 ml/min: 750 mg x 2 <30 ml/min: mg x mg x 2 Moxifloxacin i.v. /OR Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse/ transaminaser op til Erythromycin OR Brug roxithromycin Clarithromycin i.v. 500 mg x 2 >30 ml/min: 500 mg x 2 <30 ml/min: 500 eller 250 mg x mg x 2 Dosisjustering kun ved op til Side 7 af 14

8 Clarithromycin OR Brug roxithromycin Roxithromycin OR mg hver 48 timer Ved svær nedsat leverfunktion 150 op til Doxycyklin OR 100 mg x mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtig ved leverinsufficiens op til Tigecycklin i.v. Ordineres i samråd med KMA 100 mg initialt, 50 mg x 2 Infusion ~1 t. 100 mg initialt, 50 mg x 2 Infusion ~1 t. Ved svær leverinsufficiens 100 mg efterfulgt af 25 mg x 2 op til Clindamycin i.v. 600 mg x 3 (nekrotiserende fasciitis) 600 mg x mg x mg x mg x op til Clindamycin OR Kortvarig behandling: 600 mg x 2 Længerevarende behandling: 300 mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x op til Side 8 af 14

9 Linezolid i.v./ OR Ordineres i samråd med KMA 600 mg x 2 (Infusion over 2 timer) 600 mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtighed/ OBS dosisreduktion Konfereres med KMA Fusidin OR Opfølgning/ langtidsbehandling: 500 mg x 2 (med et måltid) 500 mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtighed Rifampicin OR Opfølgning/ langtidsbehandling: 300 mg x 2 (før et måltid) 300 mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtighed/ OBS dosisreduktion Metronidazol i.v. 500 mg x 2 Kan skiftes til OR ved oral væskeindtagelse 500 mg x mg x mg x mg x 2 OBS dosisreduktion 500 Metronidazol OR 500 mg x 2 (Supp. 1g x 2) 500 mg x mg x mg x mg x 2 OBS dosisreduktion 500 Metronidazol (kun C. difficile) OR: 500 mg x mg x mg x mg x mg x 3 OBS dosisreduktion i.v.: 500 mg x mg x mg x mg x mg x Side 9 af 14

10 Sulfamethizol OR 1 g x 2 1 g x 2 ved korttidsbeh Forsigtighed Trimethoprim OR 200 mg x 2 Langtidsprofylakse: 100 til natten 200 mg x 2 ved korttidsbeh Nitrofurantoin OR mg x 4 Langtidsprofylakse: til natten Bør ikke anvendes mg x 4 Sulfamethoxazol med trimetoprim (f. eks. knogle infektioner) 800 mg/160 mg x 3 >30 ml/min: 800 mg/160 mg x 3 <30 ml/min: 400 mg/80 mg x 3 Kun på tvingende indikation: 800 mg/160 Kun på tvingende indikation: 800 mg/160 efter IHD Kun på tvingende indikation Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til Sulfamethoxazol med trimetoprim 400 mg/80 eller 800 mg/ mg/80 eller 400 mg/80 eller 400 mg/80 eller 400 mg/80 eller Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til (pneumocyste profylakse) 800 mg/ mg/ mg/160 efter IHD 800 mg/160 Side 10 af 14

11 Sulfamethoxazol 1600 mg/ 320 mg x ml/min: med trimetoprim (pneumocyste behandlingsdosis) 1600 mg/ 320 mg x 3 Bør kun anvendes på tvingende indikation 1600 mg / 320 Bør kun anvendes på tvingende indikation Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til ml/min: 1600 mg/ mg/ 320 Colistin i.v. Ordineres i samråd med KMA 1. dosis 6 MIE x 1 (loadingdosis) 2-3 MIE x 2 4 MIE x 1 1 MIE x 1 2 MIE x Konfereres med KMA Side 11 af 14

12 Antimykoticum Fluconazol i.v. 1. døgn 800 (loadingdosis) og mg efter IHD Fluconazol OR 400 (systemisk infektion) mg efter IHD Voriconazol i.v. (indeholder cyclodextrin) Første døgn 6 mg/kg x 2 (loadingdosis) og 4 mg/kg x 2 CAVE: cyclodextrin akkumuleres ved <50 ml/min Voriconazol OR foretrækkes Første døgn 6 mg/kg x 2 2 mg/kg x 2 Ved langvarig beh. doseres efter se-værdi Dosering efter seværdi Voriconazol OR Første døgn 400 mg x 2 (loadingdosis) 200 mg x 2 Første døgn 400 mg x mg x 2 Første døgn 400 mg x mg x mg x 2 Første døgn 400 mg x mg x 2 Første døgn 200 mg x mg x 2 Ved langvarig beh. doseres efter se-værdi Dosering efter seværdi Side 12 af 14

13 Antimykoticum Posaconazol OR 200 mg x mg x mg x mg x mg x 3. Ved langvarig beh. doseres efter se- værdi Dosering efter seværdi Caspofungin i.v. Første døgn 70 (loadingdosis) 50 >80 kg: 70 Første døgn Første døgn Første døgn Første døgn >80 kg: 50 Bør ikke anvendes ved svær leverinsufficiens 70 Anidulafungin i.v. Første døgn 200 (loadingdosis) 100 Første døgn Første døgn Første døgn Første døgn Amphotericin B (liposomalt) i.v. 3-5 mg/kg x 1 Infusion ~1t 3-5 mg/kg x 1 Bør kun anvendes på tvingende indikation 3-5 mg/kg x 1 Kun på særlig indikation pga. nefrotoxicitet. 3-5 mg/kg x mg/kg x Side 13 af 14

14 Antimykoticum Amphotericin B Fungizone i.v. (deoxycholat) 1 mg/kg x 1 (Infusion 2-6 timer) Testdosis 1 mg! Bør undgås pga. nefrotoxicitet 1 mg/kg x 1 1 mg/kg x Referencer Mandell Douglas and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases-7th Ed, section E Trotman et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005; Gilbert et al. Use of antimicrobial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am. 2009; Moser et al. Nye retningslinjer for antibiotikadosering til patienter med nedsat nyrefunktion og patienter i hæmodialyse. Ugeskr Laeger 2008; McKenzie. Antibiotic dosing in critical illness. J. Antimicrob. Chemother. (2011) 66; Pai et al. Antimicrobial Dosing Considerations in Obese Adult Patients. Pharmacotherapy 2007; Madsen et al. Antibiotika og overvægt. Ugeskr læger 2005; Kucers et al. The use of antibiotics- 6th Ed, ASM-press 2010; Caroline Ashley and Aileen Currie, The Renal Drug Handbook, 3th edition, 2009 Kriengkauykiat J, Dadwal SS, ITO JI. Antifungal Agenta: Use for Empiric Therapy for Invasive Fungal Infections in Patients OTHER Than a 70- kg, Middle-Aged Male, with Normal Renal and Liver Function California Journal of Health-System Pharmacy. March/April Volume 21, Number 2. Fish DN. Antifungal Dosing in Dialysis and Continuous Renal Replacement Therapy. Curr Fungal Infect. Rep (2011) 5:75-82 Side 14 af 14