MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET AXEL HEIDES GADE KØBENHAVN S Tlf

Transkript

1 MEDICINTILSKUDSNÆVNET SEKRETARIATET AXEL HEIDES GADE KØENHAVN S Tlf Til Medicintilskudsnævnets medlemmer. Den 11. februar 2010 Hermed indkaldes til møde i Medicintilskudsnævnet om Revurdering af lægemidlers tilskudsstatus Mødet er nr. 332 og finder sted tirsdag den 23. februar 2010 kl i mødelokale Salix, Axel Heides Gade 1, 2300 København S, med følgende dagsorden: 1. Orientering om og status for revurderingsprocessen. 2. Habilitet. 3. Første drøftelse af tilskudsstatus for ATC-gruppe J01, Antibakterielle midler til systemisk brug. 4. Eventuelt. P.N.V. Elisabeth Thomsen

2 Ad dagsordenens punkt 3 J01, antibakterielle midler til systemisk brug Medicintilskudsnævnet den 23. februar 2010

3 J01 Antibakterielle midler til systemisk brug I Udkast til ilag A Side 1 Fortsættes på side 2 J01A Tetracycliner J01C eta-lactam antibakterica, penicilliner J01D Andre beta-lactam antibacterica J01E Sulfonamider og trimethoprim J01AA Tetracycliner J01CA Penicilliner med udv. spektrum J01CE eta-laktamase sensitive penicilliner J01CF eta-laktamase resistente penicilliner J01CR Komb. af penicil. inkl. betalaktamase Inhib. J01D Cephalosporiner 1. Generation J01DC Cephalosporiner 2. Generation J01DD Cephalosporiner 3. generation J01DF Monobactamer J01DH Carbapenemer J01EA Trimethoprim og derivater J01E Sulfonamider med kort virkningstid J01CF01 Dicloxacillin J01CF05 Flucloxacillin J01D01 Cefalexin J01DC02 Cefuroxim J01DF01 Aztreonam J01EA01 Trimethoprim J01CE01 enzylpenicillin J01CE02 Phenoxymethylpenicillin J01CR02 Amoxicillin og enzym-inhib. J01CR05 Piperacillin og enzym-hæm. J01DH02 Meropenem J01DH03 Ertapenem J01E02 Sulfamethizol J01CA01 Ampicillin J01CA02 Pivampicillin J01CA04 Amoxicillin J01CA08 Pivmecillinam J01CA11 Mecillinam J01DD01 Cefotaxim J01DD02 Ceftazidim J01DD04 Ceftriaxon J01AA02 Doxycyclin J01AA04 Lymecyclin J01AA06 Oxytetracyclin J01AA07 Tetracyclin J01AA12 Tygacil 8. februar 2010

4 J01 Antibakterielle midler til systemisk brug II Udkast til ilag A Side 2 Fortsat fra side 1 J01F Macrolider, lincosamider og streptograminer J01G Aminoglycosid antibacterica J01M Quinolon antibacterica J01X Andre antibacterica J01FA Macrolider J01FF Lincosamider J01G Andre Aminoglycosider J01MA Fluoro- Chinoloner J01XA Glycopeptid Antibacterica J01X Polymyxiner J01XC Steroid Antibacterica J01XD Imidazol- Derivater J01XE Nitrofuran- Derivater J01XX Andre Antibacterica J01FF01 Clindamycin J01G01 Tobramycin J01G03 Gentamicin J01XA01 Vancomycin J01XA02 Teicoplanin J01X01 Colistin J01XC01 Fusidinsyre J01XD01 Metronidazol J01XE01 Nitrofurantoin P01A01 Metronidazol J01FA01 Erythromycin J01FA06 Roxithromycin J01FA09 Clarithromycin J01FA10 Azithromycin J01MA01 Ofloxacin J01MA02 Ciprofloxacin J01MA14 Moxifloxacin J01XX05 Methenamin J01XX08 Linezolid J01XX09 Daptomycin 8. februar 2010

5 J01- Skematisk oversigt J01 - Skematisk oversigt over gældende tilskudsstatus og enhedspriser ATC Indholdsstof (lægemiddelformer med pris per enhed for perorale former) Gældende tilskudsstatus Foreslået tilskudsstatus Tetracycliner (J01A) J01AA02 J01AA04 J01AA06 J01AA07 J01AA12 Doxycyclin Tabletter mg: 10,73 kr., 200 mg: 15,80 kr. Lymecyclin Kapsler mg: 2,48 kr., 300 mg: 4,25 kr. Oxytetracyclin Tabletter mg: 1,23 kr. Tetracyclin Tabletter mg: 1,78 kr. 333 mg: 2,49 kr. 500 mg: 3,28 kr. Tigecyclin Pulver til infusionsvæske, opløsning eta-lactam antibiotika, penicilliner (J01C) EGR-Kun til sygehuse Penicilliner med udvidet spektrum (J01CA) J01CA01 J01CA02 J01CA04 Ampicillin Tabletter 500 mg: 5,25 kr. Pulver til inj. væske, opløsning Pivampicillin Tabletter mg: 6,96 kr. 700 mg: 10,17 kr. Amoxicillin Tabletter, kapsler, opløselige tabletter 125 mg: 2,79 kr., 250 mg: 3,58 kr., 375 mg: 5,75 Tabletter: Til injektion: Generelt tilskud Generelt tilskud Generelt tilskud 1

6 J01CA08 J01CA11 kr., 500 mg: 2,00 kr., 750 mg: 3,62 kr., 1000 mg: 11,43 kr. Granulat til oral suspension 50 mg/ml: 1,05 kr./ml Pivmecillinam Tabletter mg: 5,45 kr. Mecillinam Pulver til injektionsvæske, opløsning Generelt tilskud Generelt tilskud eta-lactamase sensitive penicilliner (J01CE) J01CE01 J01CE02 enzylpenicillin Pulver til injektions- og infusionsvæske Phenoxymethylpenicillin Tabletter mg: 2,87 kr., 400 mg: 3,29 kr., 800 mg: 1,61 kr., 0,5 mio. IE: 1,17 kr., 1 mio. IE: 1,56 kr., 1,5 mio. IE mg: 2,86 kr. - Granulat til oral opløsning IE/ml: 0,77 kr./ml, 50 mg/ml: 0,66 kr./ml Generelt tilskud eta-lactamase resistente penicilliner (J01CF) J01CF01 J01CF05 Dicloxacillin Kapsler mg: 6,46 kr., 500 mg: 8,30 kr. Injektions- og infusionssubstans, pulver til injektions- og infusionsvæske Flucloxacillin Tabletter mg: 5,57 kr. Kapsler: Generelt tilskud Injektions- og infusionssubstans: Generelt tilskud Kombinationer af penicilliner, incl. beta-lactamase inhibitorer (J01CR) J01CR02 J01CR05 Amoxicillin og enzym-inhibitor Tabletter mg: 3,77 kr. Pulver til oral suspension 50+12,5 mg/ml: 1,61 kr./ml Piperacillin og enzym-inhibitor Pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning Andre beta-lactam antibacterica (J01D) Generelt tilskud 2

7 Cephalosporiner, 1. generation (J01D) J01D01 Cefalexin Tabletter mg: 6,91 kr. Cephalosporiner, 2. generation (J01DC) J01DC02 Cefuroxim Tabletter mg: 10,96 kr., 250 mg: 16,16 kr., 500 mg: 27,52 kr. Granulat til oral suspension - 25 mg/ml: 2,32 kr./ml Pulver til injektions- og infusionsvæske Cephalosporiner, 3. generation (J01DD) J01DD01 J01DD02 J01DD04 Cefotaxim Pulver til injektions- og infusionsvæske Ceftazidim Pulver til injektionsvæske Ceftriaxon Pulver til injektions- og infusionsvæske, koncentrat og solvens til injektions- og infusionsvæske Monobactamer (J01DF) J01DF01 Aztreonam Pulver til injektions- og infusionsvæske Carbapenemer (J01DH) J01DH02 J01DH03 Meropenem Pulver til injektions- og infusionsvæske Ertapenem Pulver til koncentrat til infusionsvæske 3

8 Sulfonamider og trimethoprim (J01E) Trimethoprim og derivater (J01EA) J01EA01 Trimethoprim Tabletter mg: 0,48 kr. Oral suspension - 10 mg/ml: 1,08 kr./ml) Sulfonamider med kort virkningstid (J01E) J01E02 Sulfamethizol Tabletter mg: 2,05 kr. Generelt tilskud Macrolider, lincosamider og streptograminer (J01F) Macrolider (J01FA) J01FA01 J01FA06 J01FA09 J01FA10 Erythromycin Tabletter mg: 1,97 kr., 500 mg: 2,61 kr. Enterotabletter mg: 1,94 kr., 500 mg: 3,74 kr. Pulver til oral suspension, granulat til oral suspension - 40 mg/ml : 0,57 kr./ml, 100 mg/ml: 1,21 kr./ml Pulver til infusionsvæske Roxithromycin Tabletter mg: 2,86 kr., 300 mg: 5,82 kr. Clarithromycin Tabletter- 250 mg: 2,20 kr., 500 mg: 11,16 kr. Depottabletter- 500 mg: 14,47 kr. Granulat til oral suspension - 25 mg/ml : 1,76 kr./ml, 50 mg/ml: 2,57 kr./ml Pulver til infusionsvæske, opløsning Azithromycin Tabletter mg: 31,95 kr. Pulver til oral suspension - 40 mg/ml: 7,27 kr./ml 4 Generelt tilskud Generelt tilskud Perorale former: Generelt tilskud Til injektion: Ikke generelt tilskud Perorale former: Generelt tilskud Til injektion: Ikke generelt

9 Depotgranulat til oral suspension 2 g: 112,05 kr. Pulver til koncentrat til infusionsvæske tilskud Lincosamider (J01FF) J01FF01 Clindamycin Kapsler mg: 11,91 kr., 300 mg: 7,28 kr. Injektionsvæske, konc. til infusionsvæske Aminoglycosid antibacterica (J01G) Andre aminoglycosider (J01G) J01G01 J01G03 Tobramycin Injektionsvæske Gentamycin Injektionsvæske, infusionsvæske, implantat Quinolon antibacterica (J01M) Fluorochinoloner (J01MA) J01MA01 J01MA02 J01MA14 Ofloxacin Tabletter mg: 11,43 kr., 400 mg: 24,25 kr. Ciprofloxacin Tabletter mg: 0,64 kr mg: 2,63 kr mg: 6,10 kr. Infusionsvæske Moxifloxacin Tabletter mg: 57,82 kr. Infusionsvæske Andre antibacterica (J01X) 5

10 Glycopeptid antibacterica (J01XA) J01XA01 J01XA02 Vancomycin Pulver til infusionsvæske Teicoplanin Injektionssubstans Polymyxiner (J01X) J01X01 Colistin Pulver til opløsning til nebulisator 1 mio. IE: 50,41 kr. Steroid antibacterica (J01XC) J01XC01 Fusidinsyre Tabletter mg: 11,09 kr. Oral suspension - 50 mg/ml: 2,31 kr./ml Pulver og solvens til koncentrat til infusionsvæske Perorale former: Generelt tilskud Til injektion: Ikke generelt tilskud Imidazolderivater (J01XD) P01A01 J01XD01 Metronidazol Tabletter, filmovertrukne tabletter mg: 4,09 kr mg: 2,82 kr mg: 5,94 kr mg: 2,55 kr. Oral suspension - 40 mg/ml: 1,37 kr. Suppositorier mg: 11,70 kr mg: 21,11 kr. Metronidazol Infusionsvæske Perorale og rektale former: Generelt tilskud Infusionsvæske: Ikke generelt tilskud Nitrofuranderivater (J01XE) J01XE01 Nitrofurantoin Tabletter - 50 mg: 1,00 kr. Generelt tilskud 6

11 Andre antibacterica (J01XX) J01XX05 J01XX08 J01XX09 Methenamin Tabletter mg: 1,99 kr. Linezolid Tabletter mg: 862,78 kr., Infusionsvæske Daptomycin Pulver til koncentrat til infusionsvæske EGR- Kun til sygehuse 7

12 J01 antibiotika notat for J01, Antibakterielle midler til systemisk brug Antibiotika er lægemidler mod bakterielle infektioner. Antibiotika kan opdeles i smalspektrede antibiotika, som kun rammer enkelte bakteriegrupper, og bredspektrede antibiotika, som rammer mange forskellige bakteriegrupper på én gang. Fordelen ved bredspektrede antibiotika er, at de kan anvendes i behandlingen, før man ved, hvilke bakterier der forårsager infektionen, men ulempen er, at de ofte også dræber nyttige og uskadelige bakterier som for eksempel bakterierne i tarmen. Det kan føre til fremvækst af resistente bakterier. Antibiotika inddeles også efter deres virkningsmekanisme i baktericide antibiotika, som dræber bakterierne, og bakteriostatiske, som hæmmer mikroorganismernes vækst. Således kan et antibiotikum udøve sin virkning ved at ødelægge bakteriens cellevæg, hæmme bakteriens stofskifeprocesser eller ved at hæmme nydannelsen af bakteriens arvemateriale (DNA). Fælles for antibiotika er, at de er ugiftige for menneskekroppen, men giftige for mikroorganismerne. Denne egenskab skyldes at antibiotika virker på strukturer og funktioner i bakterien, som ikke forekommer i menneskets celler. Til baktericiderne hører bl.a. penicilliner, cefalosporiner, fluorquinoloner, vancomycin og metronidazol. Til de bakteriostatiske stoffer hører bl.a. Tetracycliner, sulfonamider og makrolider. De enkelte antibiotikagrupper Antibiotika inddeles også efter deres kemiske struktur i følgende grupper: J01A Tetracykliner J01C Penicilliner (beta-lactam antibiotika), herunder: Penicilliner med udvidet spektrum (J01CA) eta-lactamase følsomme penicilliner (J01CE) eta-lactamase resistente penicilliner (J01CF) Kombinationer af penicilliner, inkl. beta-lactamase hæmmer (J01CR) J01D Andre beta-lactam antibiotika, herunder: Cefalosporiner, 1. generation (J01D) Cefalosporiner, 2. generation (J01DC) Cefalosporiner, 3. generation (J01DD) Monobactamer (J01DF) Carbapenemer (J01DH) J01E - Sulfonamider og trimethoprim, herunder: Trimethoprim og derivater (J01EA) Sulfonamider med kort virkningstid (J01E) J01F Macrolider, lincosamider og streptograminer, herunder: 1

13 Makrolider (J01FA) Lincosamider (J01FF) (clindamycin) J01G Aminoglykosider, herunder: Andre aminoklykosider (J01G) J01M Quinoloner, herunder: Fluoroquinoloner (J01MA) J01X - Andre antibakterielle midler, herunder: Glycopeptid antibakterielle midler (J01XA) Polymyxiner (J01X) Steroid antibakterielle midler (J01XC) Imidazol-derivater (J01XD) Nitrofuran-derivater (J01XE) Andre antibakteria (J01XX) Indikationer og anvendelse Se også oversigterne over rekommandationerne i Den Nationale Rekommandationsliste (IRF) og på Medicin.dk (medicin.dk) til slut i dokumentet. Nogle af stofferne i J01 findes kun til parenteral anvendelse, og en stor del af de øvrige findes til såvel parenteral som peroral anvendelse. De parenterale former er generelt til sygehusbehandling eller til lægens akutte brug anvendelser som gør spørgsmålet om generelt tilskud irrelevant, og de vil derfor som hovedregel ikke blive behandlet så indgående som de perorale former. De godkendte indikationer er for nogle stoffer meget omfattende. De kan ses i bilag. Tetracykliner (J01A) Tetracykliner er bredspektrede bakterieostatiske antibiotika, der har udtalt evne til at udvikle multiresistens. Gruppen omfatter lægemiddelstofferne doxycyclin, lymecyclin, oxytetracyclin, tetracyclin og tigecyclin. Alle tetracykliner har samme virkningsmekanisme med hæmmende virkning på bakterianers proteinsyntese ved binding til t- og mrna. Anvendelsesområdet er nu meget begrænset. Små doser anvendes til langtidsbehandling af acne, og de kan være et alternativ til makrolider ved chlamydia- og mykoplasmainfektioner. Tetracycliner giver lokalirritation af GI, suprainfektioner, påvirker knogler, tænder, nyre og lever. Doxycyclin rekommanderes til empirisk behandling af KOL-excerbationer hos penicillinallergikere. Rekommanderes også ved kompliceret infektion/behandligssvigt i forbindelse med chlamydia, og som empirisk behandling af salpingitis. Herudover i de særlige tilfælde, hvor der er behandlingssvigt hos penicillinallergikere med otit eller sinuit (IRF). 2

14 De godkendte indikationer er for de fleste Infektioner forårsaget af tetracyclinfølsomme bakterier, for doxycyclin dog suppleret med specifikationer vedr. miltbrand infektioner. For tigecyclin er indikationerne specifikt komplicerede hud- og bløddelsinfektioner og komplicerede intraabdominale infektioner. eta-lactam antibiotika, penicilliner (J01C) Alle penicilliner har en fælles kemisk grundstruktur, bestående af to ringsystemer, hvor den ene er en såkaldt β-laktamring, hvis intakte struktur er en betingelse for penicillinets virkning. Visse bakterier, bl.a. stafylokokker, producerer en laktamase (penicillinase eller penase ), der kan åbne β - laktamringen og derved inaktivere penicillin. Det er derfor afgørende, at der er udviklet de såkaldte β-laktamaseresistente penicilliner, hvor bakteriernes laktamase ikke kan angribe laktamringen. Penicilliner inddeles efter deres antibakterielle spektrum og deres farmakokinetik, der varierer, hvorimod alle penicilliners virkningsmekanisme i princippet er ens. Penicilliner virker i bakteriernes cellevægge. Penicillin virker kraftigst på celler i vækst og er udtalt baktericidt. De β -laktamaseresistente pencilliner omfatter de såkaldte isoxazolylpenicilliner, mens de bredspektrede er peniciliner med bedre virkning på forskellige gram-negative bakterier. Hertil enkelte penicilliner med en vis virkning over for Pseudomonas-arter (piperacillin), der ellers er resistente over for andre penicilliner. Syrestabilt betyder, at penicillinet kan absorberes peroralt uden at blive ødelagt af ventriklens saltsyre. De kan desuden gives i.v. og i.m. De fordeler sig i alle væv, men trænger ikke ind i humane celler eller ind til hjernen (medmindre der er meningitis). Kinetikken er i øvrigt ret ens, idet alle penicilliner er vandopløselige, og de udskilles alle ca. 75 % uomdannet gennem nyrerne. Halveringstiden er kort (30-60 minutter), længere hos ældre og ved nedsat nyrefunktion. Udover allergisk reaktion giver penicilliner ofte milde gastrointestinale gener (diarre, dyspepsi). Ved meget store doser kan ses neurotoksiske bivirkninger i fom af kramper. Eneste alvorlige bivirkning er allergi. Det er vigtigt at skelne mellem rigtig, såkaldt type I allergi, med urticaria og potentielt livstruende Efter virkning og farmakokinetik inddeles penicillinerne i nedenstående grupper. eta-lactamase sensitive penicilliner (J01CE) Gruppen omfatter lægemiddelstofferne benzylpenicillin (G-penicillin) og phenoxymetylpenicillin (V-penicillin). enzylpenicillin er det oprindelige penicillin, der på grund af meget ringe peroral biotilgængelighed hurtigt blev suppleret med det syrestabile phenoxymetylpenicillin, der har en biotilgængelighed på ca. 50 %. Disse to penicilliner anvendes overalt, hvor det er muligt, fx til infektioner med streptokokker (tonsillitis, erysipelas), pneumokokker (pneumoni), meningokokker (meningitis) og treponema pallidum (syfilis). De fleste stafylokokker er nu resistente. Kan også i højere dosering anvendes mod Hæmofilus, fx ved akut eksacerbation af kronisk bronkitis. De godkendte indikationer er for begge stoffer Infektioner forårsaget af penicillinfølsomme bakterier. De smalspektrede penicilliner rekommanderes som 1. valg ved akutte luftvejsinfektioner (ton- 3

15 sillitis, sinuitis, otitis media og pneumoni, når der er indikation for antibiotisk behandling). Rekommanderes endvidere ved erysipelas og infektioner med borrelia. Se desuden de mere specifikke anbefalinger i skemaet nedenfor (IRF). Penicilliner med udvidet spektrum (J01CA) De bredspektrede penicilliner lægemiddelstofferne ampicilin, amoxicillin, mecillinam, pivampicillin og pivmecillinam - virker på mange bakterietyper. Midlerne virker på de samme typer bakterier som de smalspektrede penicilliner, men har derudover virkning på en del andre typer infektioner som gram-negative infektioner med fx Hæmofilus (lungeinfektioner), Proteus og E. coli (urinvejene, sepsis m.v.) og Helicobacter Pylori (mavesår). Risikoen for at bakterierne udvikler resistens er derfor større her end ved de smalspektrede penicilliner. I modsætning til de smalspektrede G- og V-penicilliner trænger disse penicilliner lettere igennem gram-negative bakteriers cellevæg. De har ens antibakteriel virkning men adskiller sig kinetisk. Ampicillin har en lav biotilgængelighed på kun omkring 40 %, og derfor foretrækkes amoxicillin og pivampicillin til oral behandling (Medicin.dk). Pivmecillinam er en oralt absorberbar prodrug af mecillinam med en biotilgængelighed på ca. 70 %. Efter absorption hydrolyseres det omgående til mecillinam og virker som dette. Amoxicillin rekommanderes på lige fod med makrolider og metronidazol ved eradikation af Helicobacter pylori (i kombination med en protonpumpehæmmer). Pivmecillinam rekommanderes på linie med sulfamethizol og trimethoprim ved ukompliceret cystit, samt til empirisk behandling af kompliceret cystit (NR). De godkendte indikationer er generelt infektioner forårsaget af følsomme bakterier, og for pivmecillinam og mecillinam specificeret til urinvejsinfektioner og salmonellose. eta-lactamase resistente penicilliner (J01CF) De to stoffer dicloxacillin og flucloxacillin er meget ensartede penicilliner, der efter kemien kaldes isoxazolyl penicilliner. De er ca. 10 gange mindre potente end benzylpenicillin over for grampositive bakterier og er derfor kun indicerede ved infektioner med penicillinaseproducerende stafylokokker. De absorberes ca. 50 % peroralt og har en halveringstid på ca. 1 time. Den godkendte indikation er for både dicloxacillin og flucloxacillin infektioner forårsaget af penicillinaseproducerende, meticillinfølsomme stafylokokker, og stofferne rekommanderes ved udbredte læsioner af impetigo, samt i kombination med V-penicillin ved behandlingsvigt/recidiv af V- penicillin ved erysipelas (NR). Kombinationer af penicilliner med beta-lactamasehæmmere (J01CR) Klavulansyre og tazobactam er ß-laktamase-hæmmere i kombination med henholdsvis amoxicillin og piperacillin. Enzymerne forhindrer, at bakterierne ødelægger penicillinernes virkning. Anvendes til behandling af infektioner med bakterier, som kan påvirkes af penicillin - fortrinsvis til infektioner, hvor almindeligt penicillin ikke kan forventes at virke. 4

16 Den godkendte indikation for amoxicillin/clavulansyre kombinationen er infektioner forårsaget af amoxicillin/clavulansyrefølsomme bakterier, mens indikationerne for kombinationen piperacillin og enzymhæmmer er mere specifik, herunder bl.a. intraabdominale infektioner. Andre beta-lactam antibacterica (J01D) Cefalosporiner Cephalosporinerne udgør den største gruppe under J01D. De underopdeles i: - Cefalosporiner, 1. generation (J01D), cefalexin - Cefalosporiner, 2. generation (J01DC), cefuroxim - Cefalosporiner, 3. generation (J01DD), cefotaxim, cefotaxim, ceftazidim og ceftriaxon Cefalosporiner er en stor gruppe relativt ensvirkende antibiotika, der kemisk og kinetisk er tæt beslægtet med penicillinerne. Som disse har de en fælles stamkærne, 7-amino-cefalosporansyre, hvorfra der er fremstillet et stort antal derivater. De virker alle baktericidt med nogenlunde samme virkningsmekanisme som penicillinerne, men spektret er bredere og med variation mellem de forskellige grupper af cefalosporiner. I lighed med penicillin er cefalosporinerne aktive over for gram-positive og -negative kokker, men i modsætning til penicillin er de også aktive over for E. coli, Klebsiella, Proteus, anaerobe bakterier og i visse tilfælde Pseudomonas. Generelt har de ældste cefalosporiner (fx cefalexin) bedst effekt på grampositive bakterier, mens de senere cefalosporiner (fx cefotaxim og ceftriaxon) har et bredt spektrum, men bedst effekt på gramnegative bakterier. Mange steder vælges cefuroxim som "standard"-cefalosporin, fordi det har effekt på både grampositive og gramnegative bakterier (Medicin.dk). Cefalosporiner absorberes generelt dårligt fra mave-tarmkanalen med undtagelse af cefalexin, som har en biotilgængelighed på ca. 80 %. Cefalexin og cefuroxim er da også de eneste af stofferne, der markedsføres i perorale lægemiddelformer alle 3. generations cephalosporiner er udelukkende til parenteral avendelse. Som penicillinerne fordeler de sig kun ekstracellulært, og de udskilles hovedsageligt uomdannet gennem nyrerne. Halveringstiden (på nær ceftriaxon) er 1-2 timer. De nyere cefalosporiner passerer blod-hjernebarrieren. Cefalosporinerne bør kun anvendes, når patienten ikke kan behandles med andre midler. Anvendes primært ved sepsislignende tilstande, og hvis patienten er penicilinallergiker. Cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon og cefuroxim passerer blod-hjernebarrieren ved inflammerede meninges, hvorved der kan opnås koncentrationer på 12,5-25 % af plasmakoncentrationen i spinalvæsken. Til behandling af meningitis forårsaget af gramnegative bakterier foretrækkes ceftriaxon eller cefotaxim. Ingen af cefalosporinerne har effekt ved listeriameningitis (Medicin.dk). Oralt cefuroxim kan anvendes som et alternativ til et quinolon ved urinvejsinfektion hos patienter, hvor et penicillinpræparat, sulfamethizol eller trimethoprim ikke kan anvendes, men på grund af relativt dårlig biotilgængelighed har det ellers kun begrænset indikation (Medicin.dk). 5

17 ivirkningerne er som for penicillinerne, inklusiv allergien. Penicillinallergikere bliver nemmere også cefalosporinallergikere. Cefalosporiner til oral brug kan give lette dyspeptiske symptomer. Monobactamer (J01DF) landt monobactamer er kun stoffet aztreonam godkendt i Danmark. Aztreonam virker ved at ødelægge bakteriernes cellevæg, så de går til grunde. Midlet er virksomt over for relativt få bakteriearter og er således smalspektret. Det virker på gramnegative aerobe og fakultativt anaerobe bakterier, men ikke på grampositive bakterier og anaerobe bakterier. Aztreonam absorberes ikke fra mave-tarmkanalen. Det skal derfor gives parenteralt. Det passerer næsten ikke den intakte blod-hjernebarriere og kun i begrænset omfang ved inflammerede meningitis. Ca. 70 % udskilles uomdannet gennem nyrerne. Aztreonam har indikationen alvorlige infektioner forårsaget af aztreonamfølsomme baktereier og bruges ved infektioner med gramnegative bakterier, som er resistente over for penicilliner, eller til patienter, som er allergiske over for penicilliner og/eller cefalosporiner. Det findes kun beregnet til injektion eller infusion. Carbapenemer (J01DH) Carbapenemerne ertapenem og meropenem adskiller sig fra de øvrige β-lactamer, bl.a. ved at indeholde et kulstofatom i stedet for svovlatomet i ringstrukturen. Carbapenemerne har et meget bredt spektrum omfattende næsten alle grampositive og gramnegative bakterier, aerobe såvel som anaerobe. Stofferne findes kun til injektion. I farmakokinetisk henseende ligner carbapenemer de øvrige β-lactamantibiotika. Carbapenemer bør kun bruges til patienter med alvorlige infektioner og er kun indiceret til behandling af infektioner forårsaget af bakterier, som er resistente over for de andre β-lactamantibiotika, eller hvor disse ikke kan anvendes. På grund af deres brede spektrum selekterer resistente bakterier samt gærsvampe, som er betydeligt vanskeligere at behandle end infektioner med andre mikroorganismer. De godkendte indikationer er for begge stoffer temmelig omfattende og specifikke. Sulfonamider og trimethoprim (J01E) Tidligere var der mange analoge midler, men nu er der kun trimetoprim og det kortidsvirkende sulfonamid sulfametizol. Stofferne er bakteriostatiske. De virker ved at hæmme dannelsen af folsyre, som er nødvendig for bakteriernes vækst. Stofferne anvendes til behandling af infektioner i urinvejene, fx blærebetændelse. Trimetoprim anvendes desuden forebyggende som langtidsbehandling mod tilbagevendende blærebetændelser. Sulfonamider er virksomt over for mange forskellige bakteriearter og er således bredspektret men anvendes nu så godt som udelukkende til behandling af cystitis. Resistensudviklingen er langsom, men efterhånden er ca. halvdelen af alle E. coli resistente. Midlet er letopløseligt og hurtigt udskilt % af dosis udskilles indenfor 8 timer. Halveringstiden for sulfametizol er 2 timer og for trimetoprim ca timer. 6

18 Sulfamethizol kan give dyspepsi og allergiske hudreaktioner. Trimetoprim giver også dyspepsi, sjældent megaloblastær anæmi og leukopeni. De godkendte indikationer er Infektioner forårsaget af sulfonamidfølsomme bakterier henholdvis Urinvejsinfektioner forårsaget af trimetoprimfølsomme bakterier. Til ukompliceret cystitis rekommanderes sulfamethizol og trimethoprim på linie med pivmecillinam (NR). Makrolider og clindamycin (J01F) Makrolider (J01FA) Makroliderne omfatter stofferne erytromycin, claritromycin, azitroinycin og roxithromycin. Makroliderne tilhører gruppen af bakteriostatiske antibiotika, der kemisk består af et stort ringformet molekyle (laktonring) med forskellige sidekæder. Alle makrolider virker ved at hæmme bakteriernes proteinsyntese. Makrolider er relativt fedtopløselige. Halveringstiden for erytromycin er ca. 2 timer, lidt længere for claritromycin (2-5 timer) og roxithromycin (12 timer), men ca. 40 timer for azitromycin. Der udvikles let resistens, og der er krydsresistens mellem de forskellige makrolider. Makroliderne anvendes på samme indikation som penicillin ved penicillinallergi og som førstevalgspræparat ved (berettiget) mistanke om infektioner med Legionella eller Mykoplasma, fx pneumonier. De er også førstevalgspræparat ved klamydiainfektioner og kighoste. Makroliderne indgår i visse regimer mod Helicobacter pylori (gastrointestinale ulcera). Makrolider er specielt virksomme over for gram-positive kokker, men også over for flere gramnegative incl. Hæmofilus og ranhamella og specielt Mykoplasma, Klamydia og Legionellaarter. På grund af den store vævsfordeling og dermed lange halveringstid kan azitromycin gives i 1 dagsdosis og i relativ kort tid (3 dage), fx ved underlivsbetændelse med Chlamydia. De hyppigste bivirkninger er kvalme og mavekneb, specielt efter erytromycin. Symptomeme skyldes spasmer i tarmen og kan ikke afhjælpes med antacida. Alvorligst er udvikling af resistente stammer og ændring af mave-tarm kanalens naturlige flora med udvikling af såkaldt pseudomembranøs colitis på grund af overvækst af Clostridium difficile, der behandles med metronidazol eller vancomycin. Makroliderne kan give anledning til en række klinisk betydende interaktioner. Dette gælder især for erythromycin, i mindre grad for clarithromycin og i ringe grad for azithromycin og roxithromycin. Den godkendte indikation er for alle 4 makrolider Infektioner forårsaget af..følsomme mikroorganismer - for clarithromycin dog specificeret til infektioner i øvre og nedre luftveje, i hud og bløddele. Clarithromycin og roxithromycin er rekommanderet til atypisk pneumoni og på lige fod med metronidazol og amoxicillin til eradikation af Helicobacter pylori. Makrolider er ikke 1. valg til behandling af luftvejsinfektioner og hudinfektioner pga. risikoen for resistensudvikling, men kan anvendes ved penicillinallergi. NR 7

19 Roxithromycin er i de fleste tilfælde 1. valg, da det har færre interaktioner end clarithromycin. Roxithromycin findes ikke som mikstur og erfaring med behandling af børn savnes (NR). Azithromycin er ikke rekommanderet til behandling af luftvejsinfektioner. Rekommanderes ved chlamydiainfektioner, da infektionen er intracellulær og azithromycin trænger ind i cellen (NR). Lincosamider (J01FF) Clindamycin ligesom makroliderne er bakteriestatiske og virker ved at binde sig til ribosomerne og forhindre proteinsyntesen. Clindamycin absorberes næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen og fordeles hurtigt, både ekstra- og intracellulært. Der opnås relativt høje koncentrationer i knoglevæv og i pus i infektionsfoci. Stoffet passerer ikke den intakte blod-hjernebarriere og kun i ringe grad inflammerede meninges. Halveringstid er ca. 2,5 timer. Clindamycin virker på grampositive kokker og over for de fleste anaerobe bakterier. Ved længere tids anvendelse ses resistensudvikling, dog mindre hyppigt end over for makrolidantibiotika. Stoffet anvendes ved alvorlige infektioner, fx infektioner forårsaget af stafylokokker, og som alternativ til makrolider og cefalosporiner hos penicillinallergikere. Anvendes i kombination med penicillin ved nekrotiserende fasciitis forårsaget af hæmolytiske streptokokker, selv om effekten ikke er fastslået i kontrollerede kliniske studier. Clindamyscin kan anvendes i tilfælde af behandlingssvigt ved tonisilitis hos penicillinallergikere (NR). Den godkendte indikation er Infektioner forårsaget af clindamycinfølsomme mikroorganismer. For at undgå resistensudvikling bør det ved længerevarende behandling kombineres med andre antibiotika, fx fusidin eller rifampicin. Aminoglykosider (J01G) Tobramycin og gentamycin (J01G) Aminoglycosider tobramycin og gentamycin er vandopløselige, baktericide antibiotika med fælles kinetik og virkningsmekanisme. De hæmmer bakteriernes proteinsyntese ved at påvirke ribosomerne. Aminoglykosiderne absorberes ikke peroralt og gives kun intravenøst. De passerer kun i ringe grad den intakte blod-hjernebarriere, men ved inflammerede meninges nås koncentrationer i cerebrospinalvæsken på % af serumkoncentrationen. Plasmahalveringstid er ved normal nyrefunktion 1,5-2,5 timer. Ved nedsat nyrefunktion sker der let kumulation i organismen med øget risiko for toksiske bivirkninger. Det antibakterielle spektrum omfatter primært gramnegative stave, men også stafylokokker. Anaerobe bakterier er altid resistente. egge stoffer virker på Mycobacterium tuberculosis. De godkendte indikationer er for tobramycin bl.a. langtidsbehandling af kronisk lungeinfektion hos cystisk fibrose patienter. Indikationerne for gentamicin er omfattende og specifikke. Anvendes ved alvorlige infektioner, først og fremmest sepsis med gramnegative bakterier, endocarditis, meningitis og peritonitis. Anvendes næsten altid i kombination med andre antibiotika (β- 8

20 laktamantibiotika) der forstærker den baktericide virkning. Resistensudvikling er sjælden, men der er tit krydsresistens. Allergi er en sjælden bivirkning, men derimod forekommer alvorlige nyre- og ørebivirkninger. Ved for stor dosis eller for langvarig brug er der stor risiko for nyrepåvirkning, der kan være delvis irreversibel, mens påvirkningen af øret, der både rammer hørelsen og ligevægtssansen, ofte er irreversibel. Quinoloner (J01M) Fluoroquinoloner (J01M) Fluoroquinolonerne omfatter lægemiddelstofferne ofloxacin, ciprofloxacin, moxifloxacin, som er baktencide antibiotika specielt anvendelige over for gram-negative infektioner. Virkningsmekanismen er en hæmning af det enzym (DNA-gyrase), der er nødvendig for at overføre information fra DNA til mrna. Det antibakterielle spektrum af ciprofloxacin og ofloxacin er næsten identiske og omfatter de fleste gram-negative bakterier, mens pneumokokker og streptokokker samt anaerobe er resistente. Moxifloxacin adskiller sig fra de øvrige fluorquinoloner ved at have højere aktivitet over for såvel grampositive som anaerobe bakterier. Det er det eneste markedsførte quinolon, som er effektivt over for pneumokokker (incl. penicillinresistente stammer) og streptokokker. Fælles for fluorquinolonerne er, at de absorberes godt efter oral indgift. Halveringstiderne varierer fra 3 til 12 timer. Fluorquinoloner som regel aldrig førstevalgspræparater, og et tiltagende overforbrug vil medføre uheldige resistensproblemer. De skal forbeholdes alvorlige infektioner, som er resistente over for mindre bredspektrede midler. Indikationen for ofloxacin er Infektioner forårsaget af ofloxacinfølsomme bakterier, mens de godkendte indikationer for ciprofloxacin og moxifloxacin er meget omfattende og specifikke. Ciprofloxacin og ofloxacin rekommanderes ved epididymitis hos mænd over 35 år og ved kompliceret UVI hos patienter, der er allergiske over for både penicillin og sulfamethizol (NR). Moxifloxacin adskiller sig fra de øvrige stoffer ved også at virke på pneumokokker, men bør kun anvendes i særlige alvorlige tilfælde fx behandling af pneumoni, hvor der både er penicillinallergi, og er set behandlingssvigt af makrolider. Rekommanderes med forbehold til penicillinallergikere med akut KOL-exacerbation. EMEA har i 2008 indskærpet, at moxifloxacin kun bør bruges, når anden behandling ikke kan anvendes, eller har svigtet. Dette på grund af risiko for letal leverpåvirkning (NR). Moxifloxacin kan ikke anvendes til behandling af urinvejsinfektioner, da kun 20 % af en dosis udskilles uomdannet gennem nyrerne (NR). Glycopeptid antibakterielle midler (J01XA) Andre antibacterica (J01X) 9

21 De 2 lægemiddelstoffer, vancomycin og teicoplanin, virker ved at hæmme cellevægssyntesen. Stofferne absorberes ikke fra mave-tarmkanalen men indgives i.v. og fordeler sig i hele kroppen. Der er synergi med aminoglycosider overfor mikroorganismer, som stofferne ikke kan dræbe på egen hånd. De godkendte indikationer er for begge stoffer Alvorlige infektioner forårsaget af.følsomme bakterier. Antibiotika-associeret colitis forårsaget af Clostridium difficile. Polymyxiner (J01X) Det eneste lægemiddelstof, colistin, er baktericidt og virker på den ydre cytoplasmamembran hos gramnegative bakterier. Derved forstyrres både den aktive transport over membranen og permeabilitetsbarrieren. Colistin anvendes ved kolonisering eller infektion i lungerne med polymyxinfølsomme Pseudomonas aeruginosa hos patienter med cystisk fibrose (som også er den godkendte indikation) og findes som pulver til opløsning i nebulisator. Steroid antibakterielle midler (J01XC) Det smalspektrede fusidinsyre virker ved at hæmme proteinsyntesen. Absorptionen er god, og fusidinsyre fordeles jævnt i væv, trænger ind i betændelsesfoci og kumuleres i fedtvæv. Det passerer ikke den normale blod-hjernebarriere og kun i ringe grad den inflammerede. Stoffet findes både til peroral anvendelse og til infusion. Fusidinsyre anvendes som led i behandling af alvorlige stafylokokinfektioner, fx sepsis, hvor andre stafylokokmidler ikke kan anvendes. Pga. risiko for resistensudvikling bør behandlingen foregå på basis af resistensbestemmelse og i kombination med andre midler som clindamycin, rifampicin eller et makrolid. Fusidinsyre har ved oral anvendelse til hudinfektioner vist samme effekt som makrolider. Den godkendte indikation er infektioner forårsaget af bakterier følsomme over for natriumfusidat. Imidazol-derivater (J01XD) (P01A) Metronidazol er et baktencidt antibiotikum, der egentlig er et anti-protozo-middel, men er også aktivt overfor anaerobe bakterier. Virkningsmekanismen er formentlig en hæmning af nukleinsyresyntesen. I de perorale former har metronidazol ATC-koden P01A, amøbemidler. Metronidazol absorberes hurtigt og effektivt. Plasmakoncentrationen topper efter 1-3 timer, T½=8 timer. Stoffet fordeler sig hurtigt i alle væv. Dets smag er metallisk og bitter, og det kan give gastrointestinale forstyrrelser. Interfererer med alkohol, der ikke må indtages samtidigt. Den godkendte indikation er Forebyggelse og behandling af infektioner forårsaget af metronidazolfølsomme mikroorganismer. Morbus Crohn. Anvendelsesområdet er hjerneabsces, lungeabsces, intraperitoneale abscesser og sårinfektioner, der er udgået fra tarm eller genitalia interna feminina. Vaginose er som regel forårsaget af anaerobe bakterier og kan med fordel behandles med metronidazol. Ulcerøs gingivitis og tandrodsabscesser. Profylaktisk over for anaerobe infektioner i forbindelse med gynækologiske operationer og tarmki- 10

22 rurgi, hvor infektionsrisikoen skønnes særlig stor. Den profylaktiske behandling bør kun gives preoperativt. De fleste infektioner med anaerobe bakterier er blandingsinfektioner. Derfor bør metronidazol ved mistanke om blandingsinfektion anvendes i kombination med midler, som virker på disse bakterier. Ved behandling af alvorlige anaerobe infektioner, fx hjerneabscesser, bør metronidazol anvendes i kombination med andre midler med virkning på anaerobe bakterier, fortrinsvis penicillin. Anvendes også i kombination med fx amoxicillin ved ulcussygdomme med forekomst af Helicobacter pylori. Metronidazol rekommanderes som ligeværdigt alternativ til makrolid eller amoxicillin til eradikation af Helicobacter pylori, samt til behandling af bakteriel vaginose (NR). Nitrofuran-derivater (J01XE) Nitrofurantion er bakteriostatisk i urin ved terapeutiske doser. Nitrofurantion anvendes kun ved urinvejsinfektioner, da aktiviteten er begrænset til lav ph. Stoffet anvendes profylaktisk og terapeutisk mod ascenderende urinvejsinfektioner hos patienter med kateter à demeure, neurogen blæredysfunktion og medfødte eller erhvervede defekter i fraførende urinveje samt til behandling af visse tilfælde af akut cystitis. Den godkendte indikation er Urinvejsinfektioner forårsaget af nitrofurantoinfølsomme bakterier. Anvendelsen af nitrofurantoin i længere tid (mere end 2 uger) er behæftet med en del bivirkninger, herunder alvorlige som lungefibrose. Nitrofurantoin bør ikke anvendes til patienter med nedsat nyrefunktion. Nitrofuration bør pga. risiko for alvorlige bivirkninger, især hos ældre over 65 år, ikke anvendes til behandling af cystit (NR). Methenamin (J01XX05) Methenamin er et uspecifikt virkende urinvejsdesinficerende middel. Methenaminet spalter i sur urin og virker bakteriostatisk. Stoffet anvendes forebyggende mod urinvejsinfektioner, hvilket også er den godkendte indikation. Ikke urease-positive bakterier. Der er ikke set resistensudvikling. Methenamin egner sig først og fremmest til langvarig anvendelse, især hos patienter med kateter à demeure, hvor der er bakteriuri og dermed konstant risiko for infektion af urinvejene. Ved høje doser er set kemisk cystitis med dysuri til følge. Linezolid (J01XX08) Oxazolidinonerne er en gruppe antibiotika, hvor linezolid hidtil er det eneste, der er markedsført i Danmark. Oxazolidinoner er syntetisk fremstillet og har virkning på grampositive bakterier fx pneumoni og komplicerede hud- og bløddelsinfektioner. Ved længerevarende brug er der risiko for alvorlige bivirkninger som perifer eller optisk neuropati, myelosuppression, TCI, lactacidose og nyresvigt. Linezolidbehandling initieres kun på sygehus og under relevant specialistvejledning. De godkendte indikationer er meget specifikke. 11

23 Daptomycin (J01XX09) Daptomycin binder sig til cytoplasmamembranen hos grampositive bakterier. Virkningen er calciumafhængig og forårsager depolarisering af membranen med efflux af kalium til følge. Stoffet virker baktericidt med koncentrationsafhængig drabseffekt. Indtil videre kan daptomycin kun anbefales til behandling af alvorlige hud- og bløddelsinfektioner, samt S. aureus-bakteriæmi, hvor penicilliner ikke kan anvendes. Daptomycin bindes til surfactant og bør ikke anvendes ved pneumoni (Medicin.dk). Principper for anvendelse af antibiotika Initiering af antibiotikabehandling forudsætter altid, at der er en begrundet mistanke om, at patientens tilstand skyldes en bakteriel infektion. Ved en række infektioner er der spontan helbredelse, hvor antibiotika ikke forkorter sygdomsperioden, eller hvor anvendelsen af antibiotika ikke er nødvendig for at forhindre, at der opstår komplikationer til infektionen. En rationel anvendelse af antibiotika forudsætter, at brugen af antibiotika skal have en forventet positiv effekt på forløbet af patientens tilstand. Resistensudvikling Resistens er det forhold, at bakterierne ikke påvirkes af pågældende antibiotikum. rugen af antibiotika medfører, at bakterierne beskytter sig ved med tiden at udvikle resistens over for antibiotika. Kombinationsterapi Kombinationsbehandling er samtidig brug af flere forskellige antibiotika. Herved kan eventuelt opnås synergistisk virkning, hvis midlerne virker på samme bakterier på to forskellige måder og derved fremmer hinandens virkning, mens bivirkningerne er forskellige. Det kan også dreje sig om at overkomme en resistensudvikling, svære livstruende tilstande eller infektioner med flere forskellige bakterier på en gang fx sepsis, indtil dyrkning foreligger. Regimet er afhængig af de lokale resistensmønstre og erfaringer om de hyppigste årsager til infektion hos netop den aktuelle patienttype. Ulemperne ved kombinationsterapi kan være større indgreb i normalflora, synergiske bivirkninger og multipel resistensudvikling med superinfektion, større risiko for selektion af multiresistente bakterier og risiko for antagonisme (fx penicillin-tetracyklin). Profylakse Profylaktisk antibiotikabehandling skal bruges meget restriktivt, da netop denne anvendelse ofte er ineffektiv og kan give store resistensproblemer. En eventuelt forebyggende behandling skal være målrettet og fordelene må være klart dokumenterede. Antibiotikapolitik og behandling af hyppigst forekommende infektioner Det initiale præparatvalg spiller som regel en særlig stor rolle for antibiotikaforbrugsmønsteret i praksis, fordi behandlingen sjældnere end på hospital korrigeres ud fra resultaterne af en mikrobiologisk undersøgelse. 12

24 Praksissektoren tegner sig for op imod 90 % af det danske antibiotikaforbrug. Det er derfor i høj grad praktiserende lægers ordinationsvaner, som er afgørende for, hvorledes resistensforholdene fremover vil udvikle sig i Danmark (IRF). Referencer IRF: National Rekommandationsliste Medicin.dk. Nedenfor er en oversigt over: Nationalt rekommanderede antibiotika til behandling af hyppige lidelser i almen praksis (IRF) Vejledning i brug af antibiotika i almen praksis (medicin.dk) 13

25 Nationalt rekommanderede antibiotika til behandling af hyppige lidelser i almen praksis (NR) ehandlingsvalg Ved penicillinallergi Tonsillitis ehandlingsstart fenoxymetylpenicillin roxithromycin (ej til børn) clarithromycin Ved behandlingssvigt/recidiv amoxicillin + klavulansyre ehandlingsvalg clindamycin Ved penicillinallergi Otitis media ehandlingsstart Ved behandlingssvigt/recidiv fenoxymetylpenicillin roxithromycin (ej til børn) clarithromycin amoxicillin med klavulansyre doxycyklin Infektionerr i luftvejene Sinuitis maxillaris ehandlingsstart Ved behandlingssvigt/recidiv ehandlingsvalg Ved penicillin-allergi fenoxymetylpenicillin roxithromycin (ej til børn) clarithromycin amoxicillin med klavulansyre ehandlingsvalg doxycyklin Ved penicillinallergi Pneumoni ehandlingsstart fenoxymetylpenicillin roxithromycin (ej til børn) clarithromycin Ved behandlingssvigt/recidiv clarithromycin roxithromycin Moxifloxacin ved behandlingssvigt (obs leverpåvirkning) Ved penicillinallergi KOLexacerbationer ehandlingsvalg ehandlingsstart amoxicillin med klavulansyre doxycyklin moxifloxacin (obs 14

26 leverpåvirkning) Ved behandlingssvigt/recidiv dyrkning og resistensbestemmelse dyrkning og resistensbestemmelse ehandlingsvalg Ved penicillin-allergi Hudinfektioner Impetigo ehandlingsstart udbredte læsioner Ved behandlingssvigt fucidin lokalbehandling klorhexidin sæbe el. creme fenoxymetylpenicillin (evt i kombination med dicloxacillin eller flucloxacillin) dyrkning og resistensbestemmelse fucidin lokalbehandling klorhexidin sæbe el. creme clarithromycin roxithromycin (ej til børn) dyrkning og resistensbestemmelse Erysipelas ehandlingsvalg Ved penicillin-allergi ehandlingsstart fenoxymetylpenicillin roxithromycin (ej til børn) clarithromycin Ved behandlingssvigt/recidiv fenoxymetylpenicillin + dicloxacillin eller flucloxacillin ehandlingsvalg roxithromycin ( ej til børn) clarithromycin Ved sulfa eller penicillin-allergi Ukompliceret pivmecillinam sulfamethizol trimetoprim pivmecillinam (ved sulfa-allergi) sulfamethizol (ved penicillinallergi) Uro-genitale infektioner Cystititis Chlamydia trimetoprimin (ved sulfa- OG penicillinallergi) Kompliceret pivmecillinam ciprofloxacin ofloxacin ehandlingssvigt dyrkning og resistensbestemmelse ehandlingsvalg dyrkning og resistensbestemmelse Penicillinallergi ehandlingsstart azithromycin azithromycin Kompliceret/behandlingssvigt doxycyklin doxycyklin Gravide amoxicillin erythromycin* - bør behandles af specialist 15

27 ehandlingsvalg Penicillinallergi Salpingitis ehandlingsstart doxycyklin ( + evt. metronidazol) doxycyklin ( + evt. metronidazol) Kompliceret/behandlingssvigt bør behandles af specialist bør behandles af specialist Gravide bør behandles af specialist bør behandles af specialist Epididymitis ehandlingsvalg Penicillinallergi ehandlingsstart < 35 år azithromycin azithromycin ehandlingsstart > 35 år ciprofloxacin ciprofloxacin Gonoré ehandlingsvalg ehandling af gravide ehandlingsstart ceftriaxon ceftriaxon ehandlingssvigt bør behandles af specialist bør behandles af specialist Vaginitis/bakteriel vaginose ehandlingsstart ehandlingsvalg clindamycin lokalt metronidazol systemisk eller lokalt ehandling af gravide clindamycin lokalt metronidazol lokalt ehandlingssvigt/recidiv behandlingen gentages bør behandles af specialist orrelia ehandlingsvalg Penicillinallergi ehandlingsstart fenoxymetylpenicillin doxycyklin Conjunktivitis Voksne og børn > 4 mån. Nyfødte (< 4 måneder) Andre infektioner ehandlingsstart Ved behandlingssvigt fusidin kloramfenikol skift mellem ovenstående bør behandles af specialist Eradikationsbehandling ehandlingsvalg af Heli- cobacter pylori ehandlingsstart kombination af 2 af de følgende: 1) amoxicillin 2) metronidazol 3) clarithromycin eller roxithromycin bør behandles af specialist 16

28 Vejledning i brug af antibiotika i almen praksis (medicin.dk) LUFTVEJE Akut otitis media hos børn Anbefalet behandling Akut tonsillitis Anbefalet behandling Kommentarer Penicillin V Ved penicillinallergi: clarithromycin Ved behandlingssvigt: Amoxicillin + clavulansyre Penicillin Ved penicillinallergi: clarithromycin Alternativt roxithromycin Ved behandlingssvigt/recidiv: Amoxicillin + clavulansyre eller clindamycin Effekten af antibiotisk behandling på sygdomsvarighed er marginal, ca.1 døgn kortere sygdomsvarighed hos patienter med udtalte symptomer. Akut sinuitis Anbefalet behandling Kommentarer Akut bronchitis Anbefalet behandling Kommentarer Akut eksacerbation i kronisk obstruktiv lungesygdom Anbefalet behandling Penicillin Ved penicillinallergi: clarithromycin Alternativt kan roxithromycin anvendes. Ved behandlingssvigt/recidiv: Amoxicillin + clavulansyre eller doxycyclin Da akut sinuitis, specielt sinuitis maxillaris har stor tendens til spontan helbredelse og lav komplikationsrisiko, er antibiotika kun sjældent indiceret, og behandling kan ofte begrænses til at skabe afløb samt give analgetika. Forhøjet CRP styrker indikationen for antibiotisk behandling. Effekten af antibiotisk behandling er især vist på afkortning af perioden med stærke smerter. Der er meget lidt dokumentation for behandlingsvarigheden. Ved manglende respons på behandling bør henvises til otolog. ehandling af sinuitis ethmoidalis er en specialistopgave. Ingen indikation for antibiotika. Tilstanden forekommer især hos børn, og årsagen er næsten altid virus. Amoxicillin + clavulansyre Ved penicillinallergi: Doxycyklin 17

29 Kommentarer Pneumoni Anbefalet behandling Kommentarer Helicobacter pylori Anbefalet behandling Kommentarer Gastroenteritis acuta Anbefalet behandling Over halvdelen af alle eksacerbationer menes at være relateret til virusinfektioner. Akut indsættende eksacerbation er karakteriseret ved: 1) øget dyspnø, 2) ekspektoration og 3) tiltagende purulens af sputum. Der er ikke indikation for antibiotisk behandling, medmindre alle tre ovennævnte symptomer er til stede. Penicillin V Ved penicillinallergi eller ved mistænkt/verificeret Mycoplasmainfektion: Clarithromycin Alternativt roxithromycin Quinolonerne ciprofloxacin og ofloxacin bør ikke anvendes som initialbehandling ved pneumoni pga. ringe effekt over for pneumokokker. Moxifloxacin, som har effekt over for pneumokokker, kan i særlige tilfælde anvendes. Pneumonibehandling skal altid dække pneumokokker, og penicillin er derfor førstevalgspræparat. Amoxicillin i kombination med metronidazol Alternativt kan én af de to erstattes af clarithromycin Den samlede behandling består af kombinationsbehandling med en protonpumpehæmmer og et af ovenstående antibiotikumregimer. Hyppigst forårsaget af virus, fx Norovirus i vinterhalvåret og hos spædog småbørn Rotavirus. Rejsediarré er ofte forårsaget af enterotoxin-producerende E. coli, zoonotiske Salmonella-arter, Campylobacter-arter og Yersinia. Ved langvarig diarré eller påvirket almentilstand kan antibiotisk behandling være indiceret, vejledt af mikrobiologisk diagnostik. UROGENITALSYSTEMET Akut ukompliceret cystitis Anbefalet behandling Sulfamethizol eller pivmecillinam Ved sulfa- og penicillinallergi kan anvendes trimethoprim eller nitrofurantoin Kommentarer Ved ukompliceret cystitis forstås alene ikke-recidiverende cystitis hos ikke-gravide kvinder i fertil alder. Kompliceret cystitis Anbefalet behandling Kommentarer Pivmecillinam Ved penicillinallergi: ciprofloxacin Urinvejsinfektion hos børn, mænd og gravide samt recidiverende infektioner hos kvinder opfattes altid som komplicerede. 18

30 ørn < 2 år med urinvejsinfektion bør indlægges til i.v. behandling. Der bør altid udføres dyrknings- og resistensbestemmelse. Urinvejsinfektion hos kateterbærere Anbefalet behandling Akut pyelonefritis Anbefalet behandling Kommentarer akteriel vaginose/vaginitis Anbefalet behandling Kommentarer Trichomoniasis Anbefalet behandling Kommentarer Gonoré Anbefalet behandling Kommentarer Non-gonoroisk urethritis/cervicitis Anbefalet behandling Kommentarer Antibiotisk behandling bør kun gives ved påvirket almentilstand, fx mistanke om pyelonefritis. I så fald kan vælges pivmecillinam eller ciprofloxacin Pivmecillinam, alternativt ciprofloxacin ørn med mistænkt akut pyelonefritis bør indlægges akut til i.v. behandling. Der bør altid udføres dyrknings- og resistensbestemmelse. Metronidazol Symptomerne oftest forårsaget af forskydning af den normale vaginalflora. Antibiotisk behandling er kun indiceret ved store mængder udflåd og lugtgener, hos gravide med bakteriel vaginose og tidligere præterm fødsel samt før instrumentering af indre genitalier. Metronidazol 2 g p.o. som engangsdosis. Ved recidiv bør anvendes metronidazol 250 mg x 3 p.o. i 7 dage. Husk partnerbehandling. Ceftriaxon (med lidocain) Der skal altid laves dyrkning og resistensbestemmelse. Mere end 50% af gonokokker i Danmark er resistente over for både penicilliner og fluorquinoloner (2007). Husk kontroldyrkning efter endt behandling og partneropsporing. Azithromycin 1 g p.o. som engangsdosis (Chlamydia). Gravide: pivampicillin 700 mg p.o. x 2 i 7 dage (Chlamydia). Infektion med Mycoplasma genitalium skal behandles med større dosis og i længere tid, fx azithromycin 500 mg p.o. første døgn og 250 mg p.o. x 1 de 4 efterfølgende dage. Husk partnerbehandling og smitteopsporing. Epididymitis 19