Standarddosering af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion

Transkript

1 af antibiotika til voksne og dosisjusteringer ved nedsat nyrefunktion, dialyseterapi, nedsat leverfunktion og overvægt * Dosis ved intermiterende hæmodialyse (IHD) angives pr. døgn. Gives kun en dosis pr. døgn gives denne umiddelbart efter dialyse på dialysedage. Gives der to eller flere doser pr. døgn gives anden el. tredje dosis umiddelbart efter dialyse. ** Ved vægt over konfereres med KMA og dosis justeres evt. afhængigt af behandlings-indikation og -varighed m.v. Antibiotika med begrænset indikationsområde. Antibiotikum Clearance (CL) Penicillin G i.v. 0,6-1,2 g (1-2 MIE) x 4 0,6-1,2 g (1-2 MIE) x 4 0,6 g (1 MIE) x 4 0,6 g (1 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 3 Dosisjustering kun ved 0,3 g (0,5 MIE) x 3 op til Penicillin G i.v. (endokardit) 3 g (5 MIE) x 4 1,8-2,4 g (3-4 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 3 g (5 MIE) x 3 Dosisjustering kun ved Penicillin G i.v. (CNS-dosering) 1,8 g (3 MIE) x 6 1,8-2,4 g (3-4 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,2 g (2 MIE) x 4 1,8 g (3 MIE) x 4 Dosisjustering kun ved Penicillin V OR 660 mg (1 MIE) x mg (1 MIE) x mg x mg (1 MIE) x Dosisjustering kun ved 1,2 g x 4 Side 1 af 15

2 Ampicillin i.v. 1 g x 4 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 2 1 g x 3 2 g x 4 Ampicillin i.v. (CNS-dosering) 2 g x 6 2 g x 3 2 g x 2 2 g x 2 2 g x 3 3 g x 4 Pivampicillin OR (Pondocillin ) mg x mg x mg x mg x mg x 3 Amoxicillin OR 750 mg x mg x mg x mg x Brug pivampicillin Amoxicillin/clavulansyre OR 500 mg x mg x mg x mg x Forsigtighed/ Leverfunktionen monitoreres regelmæssigt 500 mg x 4 Amoxicillin/clavulansyre i.v. (CO - AMOXICLAV ) 1,2 g x ml/min: 1,2 g x 3 1,2 g x 1 initialt, 1,2 g x 1 initialt, ---- Forsigtighed/ Leverfunktionen monitoreres ml/min: 600 mg x mg x 1 1,2 g x 1 initialt, og 600 mg x 1 efter IHD Side 2 af 15

3 Dicloxacillin i.v. 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x ,5 g x 4 Dicloxacillin i.v. (endokardit) 2 g x 4 < 20 ml/min: 2 g x 2 2 g x 2 1 g x Dicloxacillin OR 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x ,5 g x 4 Cloxacillin i.v. Kan erstatte dicloxacillin ved leveranceproblemer 1 g x 4 1 g x 4 1 g x 4 1 g x Cloxacillin i.v. 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller 1 g x 6 eller (endokardit) 2 g x 4 2 g x 4 2 g x 4 2 g x 4 Mecillinam i.v. 1 g x 3 Kortvarig beh. 1 g x 3 Længerevarende beh. og Kortvarig behandling 1 g x 3 Kortvarig behandling 1 g x op til <30 ml/min: 1 g x 2 Pivmecillinam OR 400 mg x mg x mg x mg x Side 3 af 15

4 Piperacillin/ Tazobactam i.v. 2 g x 4 2 g x 4 2 g x g x g x 4 4 g x 4 Piperacillin/ Tazobactam i.v. 4 g x 4 4 g x 3 4 g x 2 4 g x 2 4 g x 2 Kortvarig evt. 4 g x 3 Cefalexin (Keflex) OR 1 g x 3 1 g x 3 1 g x 2 1 g x op til Cefuroxim i.v. 750 mg x mg x mg x mg x mg x 3 1,5 g x 4 Cefuroxim i.v. (CNS-dosering) 3 g x ml/min: 3 g x ml/min: 3 g x 2 1,5 g x 2 1,5 g x 2 3 g x 3 initialt, evt. senere 1,5 g x3 afh. indikation Ceftriaxon i.v. 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 1 Brug cefotaxim Dosisjustering kun ved 2 g x 1 Ceftriaxon i.v. (endokardit) 2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1 2 g x 1 Brug cefotaxim Dosisjustering kun ved 2 g x 1 Side 4 af 15

5 Cefotaxim i.v. 1 g x 3 1 g x 2 1 g x 1 1 g x 1 1 g x 3 op til Cefotaxim i.v. (CNS-dosering) 3 g x 4 3 g x 2 3 g x 1 3 g x 1 3 g x 2 Dosisjustering kun ved Ceftazidim i.v. (Pseudomonas) 2 g x ml/min: 2 g x ml/min: 2 g x 2 2 g hver 48 timer 2 g hver 48 timer og 1 g x 1 efter IHD 2 g x 2 2 g x 3 Meropenem i.v. (Pseudomonas) 500 mg x mg x 3 1 g x 1 1 g x 1 1 g x mg x 4 Meropenem i.v. (ESBL dosering) 500 mg x mg x mg x 1 1 g x mg x mg x 4 Meropenem i.v. (CNS-dosering) 2 g x ml/min: 2 g x ml/min: 1 g x 2 1 g x 1 2 g x 1 2 g x 2 2 g x 3 Imipenem i.v. (primært afd. R) 1 g x mg x mg x 2 Gives kun if. planlagt dialyse 500 mg x 2 Gives kun if. planlagt dialyse 500 mg x 3 Dosisjustering kun ved op til Side 5 af 15

6 Gentamicin i.v./ Tobramycin i.v. 5 mg /kg x 1 Se PRI Kortvarig aminoglykosidbehandling styret efter nyrefunktion Doseres efter korrigeret vægt (ABW) Gentamicin i.v. (endokardit) Se PRI Længerevarende aminoglykosid behandling styret efter koncentrationsmåling - gentamicin og tobramycin Vancomycin i.v. Se PRI Vancomycin: Systemisk behandling Se PRI Vancomycin OR (kun C. difficile) 125 mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x 4 Ciprofloxacin i.v. 400 mg x 2 >30 ml/min: 400 mg x 2 <30 ml/min: 400 mg x mg x mg x mg x mg x 2 Ciprofloxacin i.v >30 ml/min: 600 mg x mg x mg x 1 (Pseudomonas) eller 1200 g x 1 <30 ml/min: 600 mg x 1 Side 6 af 15

7 Ciprofloxacin OR 500 mg x 2 >30 ml/min: 500 mg x 2 <30 ml/min: 500 mg x mg x mg x mg x mg x mg x 2 Ciprofloxacin OR (Pseudomonas) 750 mg x 2 >30 ml/min: 750 mg x 2 <30 ml/min: 750 mg x mg x mg x mg x mg x mg x 2 Moxifloxacin i.v. /OR 400 mg x mg x mg x mg x mg x 1 Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse/ transaminaser op til Erythromycin OR Brug roxithromycin eller clarithromycin Clarithromycin i.v. 500 mg x 2 >30 ml/min: 500 mg x 2 <30 ml/min: 500 mg x 1 eller 250 mg x mg x mg x mg x 2 Dosisjustering kun ved op til Side 7 af 15

8 Clarithromycin OR 500 mg x 2 <30 ml/min: 500 mg x 1 eller 250 mg x 2 Roxithromycin OR 300 mg x mg x mg hver 500 mg x mg x mg x 2 Dosisjustering kun ved 48 timer 300 mg x Ved svær nedsat leverfunktion 150 mg x op til Doxycyklin OR 100 mg x mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtig ved leverinsufficiens op til Tigecycklin i.v. Ordineres i samråd med KM 100 mg initialt, 50 mg x 2 Infusion ~1 t. 100 mg initialt, 50 mg x 2 Infusion ~1 t. Ved svær leverinsufficiens 100 mg efterfulgt af 25 mg x 2 op til Clindamycin i.v. 600 mg x 3 (nekrotiserende fasciitis) 600 mg x mg x mg x mg x op til Clindamycin OR Kortvarig behandling: Længerevarende behandling: op til Side 8 af 15

9 Linezolid i.v./ OR Ordineres i samråd med KM (Infusion over 2 timer) Forsigtighed/ OBS dosisreduktion Konfereres med KM Fusidin OR Opfølgning/ langtidsbehandling: 500 mg x 2 (med et måltid) 500 mg x mg x mg x mg x 2 Forsigtighed Rifampicin OR Opfølgning/ langtidsbehandling: (før et måltid) Forsigtighed/ OBS dosisreduktion Metronidazol i.v. 500 mg x 2 Kan skiftes til OR ved oral væskeindtagelse 500 mg x mg x mg x mg x 2 OBS dosisreduktion 500 mg x 1 Metronidazol OR 500 mg x 2 (Supp. 1g x 2) 500 mg x mg x mg x mg x 2 OBS dosisreduktion 500 mg x 1 Metronidazol (kun C. difficile) OR: 500 mg x mg x mg x mg x mg x 3 OBS dosisreduktion 500 mg x 1-2 i.v.: 500 mg x mg x mg x mg x mg x mg x 1-2 Side 9 af 15

10 Sulfamethizol OR 1 g x 2 1 g x 2 ved korttidsbeh Forsigtighed Trimethoprim OR 200 mg x 2 Langtidsprofylakse: 100 mg x 1 til natten 200 mg x 2 ved korttidsbeh Nitrofurantoin OR mg x 4 Langtidsprofylakse: mg x 1 til natten Bør ikke anvendes mg x 4 Sulfamethoxazol med trimetoprim (f. eks. knogle infektioner) 800 mg/160 mg x 3 >30 ml/min: 800 mg/160 mg x 3 <30 ml/min: 400 mg/80 mg x 3 Kun på tvingende indikation: 800 mg/160 mg x 1 Kun på tvingende indikation: 800 mg/160 mg x 1 efter IHD Kun på tvingende indikation Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til Sulfamethoxazol med trimetoprim 400 mg/80 mg x 1 eller 800 mg/160 mg x mg/80 mg x 1 eller 400 mg/80 mg x 1 eller 400 mg/80 mg x 1 eller 400 mg/80 mg x 1 eller Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til (pneumocyste profylakse) 800 mg/ 60 mg x mg/160 mg x mg/160 mg x 1 efter IHD 800 mg/160 mg x 1 Side 10 af 15

11 Sulfamethoxazol 1600 mg/ 320 mg x ml/min: med trimetoprim (pneumocyste behandlingsdosis) 1600 mg/ 320 mg x 3 Bør kun anvendes på tvingende indikation 1600 mg / 320 mg x 1 Bør kun anvendes på tvingende indikation Bør undgås ved svær funktionsnedsættelse op til ml/min: 1600 mg/ 320 mg x mg/ 320 mg x 1 Colistin i.v. Ordineres i samråd med KM 1. dosis 9 MIE x 1 3-4,5 MIE x 2 Infusion ~1 t ml/min: 3 MIE x ml/min: 2 MIE x 2 1 MIE x 2 Ikke HD dage: 1 MIE x 2 HD dage: 3 MIE x 1 efter IHD 2-3 MIE x 3 Forsigtighed Konfereres med KM Side 11 af 15

12 Antimykoticum Anidulafungin i.v. 200 mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x mg x Caspofungin i.v. 35 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 >80 kg: 50 mg x 1 Bør ikke anvendes ved svær leverinsufficiens Fluconazol i.v. 800 mg x mg x mg x mg efter IHD 800 mg x Fluconazol OR 400 mg x mg x 1 (systemisk infektion) 200 mg x mg x mg x mg x mg efter IHD 800 mg x Voriconazol i.v. (Indeholder cyclodextrin) 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x 2 CAVE: cyclodextrin akkumuleres ved <50 ml/min. Voriconazol OR foretrækkes 6 mg/kg x 2 2 mg/kg x 2 Ved langvarig beh. doseres efter se-værdi Dosering efter seværdi (SSI diagnostisk håndbog) Side 12 af 15

13 Antimykoticum Voriconazol OR 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x 2 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x 2 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x 2 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x 2 6 mg/kg x 2 4 mg/kg x mg x mg x 2 Ved langvarig beh. doseres efter se-værdi Dosering efter seværdi (SSI diagnostisk håndbog) Posaconazol OR Enterotabletter (indeholder 100 mg/tablet) 300 mg x 1 uden hensyn til fødeindtagelse 300 mg x 1 uden hensyn til fødeindtagelse 300 mg x 1 uden hensyn til fødeindtagelse 300 mg x mg x 1 uden hensyn til fødeindtagelse 300 mg x 1 uden hensyn til fødeindtagelse. Ved langvarig beh. doseres efter se- værdi Dosering efter seværdi (SSI diagnostisk håndbog) Posaconazol OR Oral suspension (indeholder 40 mg/ml) 400 mg x 2 sammen med et måltid ellers 200 mg x mg x 2 sammen med et måltid ellers 200 mg x mg x 2 sammen med et måltid ellers 200 mg x mg x 2 sammen med et måltid ellers 200 mg x mg x 2 sammen med et måltid ellers 200 mg x 4. Ved langvarig beh. doseres efter se- værdi Dosering efter seværdi (SSI diagnostisk håndbog) Side 13 af 15

14 Antimykoticum Amphotericin B (liposomalt) i.v. 3-5 mg/kg x 1 Infusion ~1t 3-5 mg/kg x 1 Bør kun anvendes på tvingende indikation 3-5 mg/kg x 1 Kun på særlig indikation pga. nefrotoxicitet. 3-5 mg/kg x mg/kg x Amphotericin B Fungizone i.v. (deoxycholat) 1 mg/kg x 1 Infusion 2-6 timer (Testdosis 1 mg!) Bør undgås pga. nefrotoxicitet 1 mg/kg x 1 1 mg/kg x Side 14 af 15

15 Referencer Mandell Douglas and Bennett's, Principles and Practice of Infectious Diseases-8th Ed Trotman et al. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005; Gilbert et al. Use of antimicrobial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am. 2009; Moser et al. Nye retningslinjer for antibiotikadosering til patienter med nedsat nyrefunktion og patienter i hæmodialyse. Ugeskr Laeger 2008; McKenzie. Antibiotic dosing in critical illness. J. Antimicrob. Chemother. (2011) 66; Pai et al. Antimicrobial Dosing Considerations in Obese Adult Patients. Pharmacotherapy 2007; Madsen et al. Antibiotika og overvægt. Ugeskr læger 2005; Kucers et al. The use of antibiotics- 6th Ed, ASM-press 2010; Caroline Ashley and Aileen Currie, The Renal Drug Handbook, 3th edition, 2009 Kriengkauykiat J, Dadwal SS, ITO JI. Antifungal Agenta: Use for Empiric Therapy for Invasive Fungal Infections in Patients OTHER Than a 70- kg, Middle-Aged Male, with Normal Renal and Liver Function California Journal of Health-System Pharmacy. March/April Volume 21, Number 2. Fish DN. Antifungal Dosing in Dialysis and Continuous Renal Replacement Therapy. Curr Fungal Infect. Rep (2011) 5:75-82 PRODUKTRESUMÉ for Colistimethatnatrium Xellia, pulver til injektions- og infusionsvæske, opløsning Baggrundsnotat for hensigtsmæssig anvendelse af antibiotika ved nedre luftvejsinfektioner i almen praksis og på hospital Baggrundsnotat for systemisk antimykotisk behandlingaf kritisk syge, herunder patienter indlagt på intensive afdelinger inkl. børn Side 15 af 15