Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

Transkript

1 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012

2

3 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012

4 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012 Emneord: Rehabilitering, kronisk sygdom, evaluering, kommune Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 16. april 2012 Udgivet af: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling Region Midtjylland Layout: Huset Venture Tryk: Huset Venture Rapporten er sat med: Utopia og Helvetica Korrektur: Inger Hornbech Behandling af Journaldata og statistik: Elinborg Thorsteinsson Foto: Charlotte Handberg Citaterne i rapporten passer ikke sammen med fotos Forside foto Peter Dalsgaard Oplag: 250 Udgave: 1. udgave ISBN: (trykt version) ISBN: (pdf/elektronisk) Redaktion/forfattere: Charlotte Handberg og Claus Vinther Nielsen Denne publikation citeres således: Forfattere: Handberg C, Nielsen CV Rapportens fulde titel: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012 Region Midtjylland, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling, 2012 Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling P.P. Ørumsgade 11, Bygning 1B 8000 Aarhus C Tlf.: Inger.Hornbech@stab.rm.dk Hjemmeside: eller Rapporten kan downloades fra:

5 Indhold FORORD... 7 PROJEKTORGANISERING... 8 Projektledelse og projektgruppens medlemmer... 8 Resumé... 9 FORMÅL BAGGRUND SYGDOMSGRUPPERNE Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) Diabetes (DM) Hjertekarsygdom REHABILITERING Definition af rehabilitering Formålet med rehabilitering Centrale elementer i rehabilitering Rehabiliteringsbehov og evidens ICF (International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand) Genoptræning og rehabilitering Regelsæt og nationale anbefalinger for rehabilitering REHABILITERINGSINDSATSEN I BRØNDERSLEV KOMMUNE Rehabiliteringsafdelingen Henvisning, optag af borgere og rehabiliteringsplaner Personale Undervisning MATERIALE OG METODE Datagrundlag Kvantitative data Analyse metode kvantitative data Kvalitative data Analyse metode kvalitative data RESULTATER RESULTATER - KVANTITATIVE DATA Formål 1, 2 og Demografi og karakteristik af målgrupperne i Rehabiliteringsafdelingen Henvisning Rehabiliteringsplaner, deltagelse, fravalg og frafald Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 5

6 Indhold Resultater Målinger Resultater Test Resultater Selvrapporterede data RESULTATER KVALITATIVE DATA Formål 1, 2 og Resultater formål 1 og 3 Påvirkning af hverdagsliv og faktorer der styrkes Resultater formål 2 - Organisering af Rehabiliteringsafdelingen DISKUSSION Diskussion formål 1 og Diskussion formål PERSPEKTIVERING OG ANBEFALINGER Anbefalinger REFERENCER BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1 MRC-Dyspnøskalaen Bilag 2 Seks minutters gangtest Bilag 3 Borg Bilag 4 15D Spørgeskema Bilag 5 Interviewguide Borger 2011, Individuelle interviews Bilag 6 Interviewguide Hjemmepleje og Sygehus 2011, Fokusgruppeinterview Bilag 7 Interviewguide Almen Praksis 2011, individuelt interview Bilag 8 Interviewguide Personalet 2011, fokusgruppeinterview Bilag 9 Deltagerobservationsguide 2011, Rehabiliteringsafdelingen Bilag 10 Borgernes beskrivelse af årsager til fravalg af indsats Bilag 11 Information til informanter i forbindelse med interview Bilag 12 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med interview Bilag 13 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med foto Bilag 14 Skema til startsamtale Bilag 15 Skema til slutsamtale Bilag 16 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Dronninglund Bilag 17 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Brønderslev Bilag 18 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Aften Dronninglund Bilag 19 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Dronninglund Bilag 20 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Brønderslev Bilag 21 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Dronninglund Bilag 22 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Brønderslev Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

7 Forord Der er i dag stor viden om og megen evidens for effekter af forskellige rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk sygdom. Den demografiske udvikling forlænger levetiden i befolkningen, og flere mennesker lever længere med kronisk sygdom, hvilket øger betydningen af den forebyggende indsats overfor borgere med kronisk sygdom, herunder også rehabiliteringsindsatserne. Behovet for rehabiliteringsindsatser overfor borgere med kronisk sygdom vil være stigende i de næste mange år, og derfor er det relevant løbende at vurdere, evaluere, justere og udvikle den indsats der ydes i dag, så borgere med kroniske sygdom opnår mulighed for at mestre sygdommen og leve et meningsfuldt liv med høj livskvalitet. Dette har netop været ønsket i Brønderslev Kommune, der i samarbejde med MarselisborgCentret fået bevilget penge af Trygfonden og Helsefonden til evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune. Brønderslev Kommune igangsatte en kommunale rehabiliteringsindsats, i samarbejde med MarselisborgCentret, allerede da Strukturreformen trådte i kraft i januar Indsatsen bestod i første omgang af et rehabiliteringstilbud til borgere med diabetes Type 2 og kronisk obstruktiv lungelidelse, og senere også borgere med hjertekarsygdom [1]. Kommunen medvirker således til at understøtte Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne [2] om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering, således at borgere med kronisk sygdom kan være aktive og udøve egenomsorg, og at tilstedeværende ressourcer mobiliseres. Kommunen påtog sig tidligere end de fleste kommuner i landet Strukturreformens krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere [3]. Målgruppen for denne rapport er personale i kommunale rehabiliteringsafdelinger, planlæggere, ledere og beslutningstagere. Rehabiliteringsindsatsen i Brønderslev Kommune aktualiseres yderligere i forhold til KL s seneste sundhedsudspil [4], hvor KL s bud på en ny sundhedspolitik tager udgangspunkt i, at flere af det stigende antal borgere med kronisk sygdom fremover skal plejes, efterbehandles og rehabiliteres i kommunerne. Det er centralt med styrket fokus på den rehabiliterende indsats, med systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, således at borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv. Nærværende evaluering skal læses i lyset af disse tiltag, og det har været væsentligt, at den giver anvendelig viden til Rehabiliteringsafdelingens ledelse, medarbejdere og kommunale beslutningstagere med henblik på afdelingens videre udvikling og drift. En stor tak skal rettes til bevillingsgivere, borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger der har deltaget og bidraget med viden, interesse, stort engagement og faglig sparring. April 2012 MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Charlotte Handberg Projektleder MPH, RN, Projekt- og udviklingskonsulent Claus Vinther Nielsen Forskningsleder MD, ph.d., Professor Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 7

8 Forord Projektorganisering Projektet gennemføres i samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret Forskning og Udvikling, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Projektet er finansieret af Trygfonden med kr og Helsefonden med kr Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsafdeling er projekt- og dataansvarlig. Projektet er anmeldt og godkendt ved Datatilsynet, jf. journalnummer Regler fra Sundhedslov 46 og Persondataloven er blevet overholdt. Projektledelse og projektgruppens medlemmer Projektleder er Charlotte Handberg, MPH, RN og projekt- og udviklingskonsulent, Marselisborg- Centret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Charlotte Handberg har udført evalueringen på vegne af Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsafdeling. Projektgruppens medlemmer var derudover: Bente Lund Pedersen, daværende leder af Rehabiliteringsafdelingen Brønderslev Kommune. Inge Tengnagel, leder af sundhedsområdet Brønderslev Kommune. Claus Vinther Nielsen, professor og forskningsleder, ved MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. 8 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

9 Resumé Resumé I 2006 etableredes Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune som et projekt; Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb [1]. Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom. Denne evalueringsrapport belyser afdelingens rehabiliteringsaktiviteter og redegør systematiske herfor. Evalueringen er gennemført på baggrund af kvantitative data fra borgerjournaler fra perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 samt kvalitative data fra feltarbejde gennemført i perioden 1. marts 2011 til 30. april 2012 i Rehabiliteringsafdelingens to lokaliteter, Dronninglund og Brønderslev. Det overordnede formål med projektet var at evaluere rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune herunder: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig Anbefalinger Ifølge de kvalitative resultater og de selvrapporterede data, er der stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen og borgerne fortæller om et positivt udbytte på flere parametre. Ifølge de kvantitative resultater, fremgår det ligeledes, at borgerne har udbytte af indsatsen på visse parametre. Der er i evalueringen identificeret udviklingszoner for begge resultatafsnit, hvor der med fordel kan foretages udviklingstiltag med henblik på at øge kvaliteten af Rehabiliteringsafdelingens indsatser yderligere. Følgende anbefalede udviklingstiltag kan overvejes: Rehabiliteringsindsatsen: Der bør foreligge handlingsanvisende beskrivelser af indsatsen Rehabiliteringsplaner med realistiske kort- og langsigtede mål bør udarbejdes systematisk i samarbejde med borgerne ved opstart og afslutning af forløb Den fysisk træning på diagnoseopdelte hold bør fortsætte, og bør baseres på evidensbaserede retningslinjer og standarder i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom Det sociale element i rehabiliteringen bør udbygges Personalet bør fortsætte den energiske, engagerede og motiverende tilgang, som ifølge borgerne har stor betydning for deltagelsen og udbyttet Kostrådgivningen og vejledningen bør udvikles pædagogisk og didaktisk Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 9

10 Resumé Der bør ifølge de evidensbaserede retningslinjer for hjertekarsygdom tilknyttes en psykolog i rehabiliteringsforløbet Der bør fokuseres på motivation af borgerne Indslusningsholdene og den udgående funktion bør bibeholdes for at sikre inklusion af de svageste borgere Dokumentation, registrering og målsætning: Der bør foretages en gennemgang af dokumentation og registrering på baggrund af evidensbaserede retningslinjer med henblik på en vurdering af hvilke borgeroplysninger, test og målinger, der er evidensbaserede og relevante Ud over måling af borgertilfredshed bør der opstilles interne mål og succeskriterier for indsatsen samt udføres monitorering via miniaudits og evaluering Der bør udarbejdes retningslinjer for afdelingens dokumentation og registrering, samt foretages grundig oplæring og information af nyt personale Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde: Med afsæt i de positive tilbagemeldinger fra samarbejdspartnerne bør der fokuseres på at skabe øget samarbejde og kommunikation, samt øge kendskabet til afdelingen Synlighed og lokal forankring: Der bør skabes øget fokus på afdelingen og dennes synlighed Henvisningsprocedure tydeliggøres for almen praksis, sygehus og hjemmepleje Den lokale forankring bør bibeholdes Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen: Rehabiliteringsafdelingen bør være behjælpelig med at undervise og opkvalificere hjemmeplejens personale med henblik på mulighed for opfølgning Ifølge evidensbaserede retningslinjer bør der fokuseres på fastholdelse af funktionsevneniveauet efter forløbets afslutning med indsatser, som kan overføres på hverdagslivet Der bør endvidere skabes muligheder for fortsættelse af den fysiske træning med de gevinster, det indebærer for borgeren fysisk, psykisk, og socialt Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb, der har sigte på hele borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom. 10 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

11 Formål Formålet med at evaluere rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune var følgende: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom herunder At afdække hvad der tales om og laves i Rehabiliteringsafdelingen, der er målrettet borgere med kronisk sygdom At undersøge om sygdomsperspektivet flyttes til hverdagslivets aktiviteter og deltagelse At undersøge udbyttet på hverdagslivet af de tilbud og indsatser, der gives, set på borgernes funktionsevne og hverdagsliv med kronisk sygdom At undersøge hvilke målgrupper der benytter Rehabiliteringsafdelingen samt hvilke tilbud og indsatser, der ydes med størst succes At undersøge hvilken forskel det gør for borgerne at deltage i Rehabiliteringsafdelingens tilbud, herunder hvordan viden, erfaring, samvær og organisering bidrager til forløbet 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom At undersøge hvordan og i hvilken grad Brønderslev Kommunes organisering af rehabiliteringsindsatsen lokalt er kvalificeret i forhold til borgere, der henvises til Rehabiliteringsafdelingen At vurdere hvilken betydning den lokale forankring af indsatserne har At undersøge og opnå viden om faktorer, der har betydning for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i en kommunal rehabiliteringsafdeling i forhold til hjemmepleje, sygehus og almen praksis 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig herunder At undersøge og opnå viden om hvilke faktorer, der kan medvirke til at styrke fleksible og individuelle forløb for borgere med progression i deres kroniske sygdom At undersøge hvilke faktorer der styrkes i en rehabiliteringsafdeling, og som vil kunne overføres til andre målgrupper eller kunne forankres i eget hjem i takt med progredierende sygdom Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 11

12

13 Baggrund

14

15 Baggrund I Danmark lider cirka 1,5 million mennesker af en eller flere kroniske sygdomme, og andelen er stigende [5]. Det kommunale og regionale sundhedsvæsen anvender en væsentlig del af deres samlede ressourcer på indsatser rettet mod borgere med kronisk sygdom. Kronisk sygdom er kendetegnet ved at tilstanden er varig, sygdommen har irreversible følger, og ubehandlet fører kronisk sygdom til forringet livskvalitet og/eller tidligere død. Jo tidligere den kroniske sygdom opspores, jo bedre prognose for borgerens funktionsevne. Borgere med kronisk sygdom har behov for langvarig behandling, pleje og rehabilitering [2]. Kronisk sygdom kan være forbundet med omfattende tab af funktionsevne, som kan bevirke, at det bliver vanskeligt for borgeren at håndtere et almindeligt hverdagsliv med alt, hvad det indebærer. Figur 1 illustrerer, hvordan omsorgsbehov hos borgere med kronisk sygdom skønnes at fordele sig. Den kommunale rehabiliteringsindsats vil typisk omfatte borgere i de to nederste niveauer på figuren. Figur 1. Fordelingen af en gruppe kronisk syge borgere med hensyn til behov for understøttende indsats. 1-3% Intensiv omsorg 20-30% Understøttende omsorg Moderat kompleksitet 65-80% Støtte til egenomsorg Fremskreden sygdom, komplicerede komorbiditet, komplicerede psykosociale forhold Behov for tæt observation af symptomer, medicinering og intensiv uddannelse i egenomsorg Behov for medicin og livsstilsændringer, er under kontrol Inspireret af Sundhedsstyrelsens rapport: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund 2005 [5] og Wulff C, Søndergaard J et al. Forløbskoordinering for kronisk syge og kræftpatienter 2010 [6]. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 15

16 Baggrund En af sundhedsvæsenets store udfordringer er derfor at varetage indsatsen overfor borgere med kronisk sygdom og styrke det enkelte menneske til selv at kunne medvirke til at håndtere sygdommens senfølger og udfylde egne roller og forventninger til hverdagen. Med gennemførelsen af Strukturreformen i 2007 blev kommunerne pålagt nye og større opgaver indenfor sundhedsområdet [3]. Helt specifikt blev der sat fokus på at styrke indsatsen overfor mennesker med kronisk sygdom bl.a. via rehabiliteringsforløb, der styrker borgeren i at leve et meningsfyldt hverdagsliv og understøtter borgerens egenomsorg. Der er i den forbindelse udarbejdet nationale forløbsprogrammer, som skal skabe sammenhæng mellem regionale og kommunale indsatser [2;7]. Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom [2] danner basis for de regionale forløbsprogrammer, for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL), hjertekarsygdom og diabetes Type 2 (DM). I Region Nordjylland blev der i 2008 indgået en Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske sygdomme mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland med henblik på implementering af forløbsprogrammerne lokalt [8]. Der er tillige indgået bilaterale udfyldningsaftaler (sygdomsspecifikke sundhedsaftaler) mellem Region Nordjylland og de enkelte kommuner vedrørende de enkelte sygdomsgrupper [9-11]. Før Strukturreformens ikrafttræden udviklede Brønderslev Kommune i 2006 i et samarbejde mellem MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland, et nyt kommunalt rehabiliteringstilbud til borgere med DM og KOL og senere også til borgere med hjertekarsygdom [1]. Tilbuddet blev organiseret som en Rehabiliteringsafdeling og blev udviklet og opbygget omkring borgernes behov og problemstillinger, de kommunale muligheder, de nationale forløbsprogrammer, Sundhedsaftalerne i Region Nord og det nationale rehabiliteringsbegreb i Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet [2,8-11, 20]. Sygdomsgrupperne I Brønderslev Kommune har man i første omgang valgt at fokusere indsatsen omkring de tre kroniske sygdomme kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom. Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) Sygdommen KOL skyldes en kronisk irritationstilstand af lungerne forårsaget af partikler og gasser. Sygdommen opstår som oftest på grund af rygningens skadelige påvirkning centralt i bronkierne og alveolerne med alveoleektasi, udvidelse af lungealveolerne, og lungeemfysem (for store lunger) med meget lille eller ingen bindevævsdannelse, tab af lungeelasticitet og nedsat respiratorisk kapacitet til følge [12]. Sygdommen, der er progredierende og irreversibel, forårsager dyspnø, der forværres yderligere ved anstrengelse, hosteanfald og forøget slimdannelse. Er sygdommen forårsaget af rygning, kan rygestop bremse udviklingen, og derudover kan medicin og rehabilitering medvirke til at mindske symptomerne. KOL er forbundet med både menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger, og har igennem de seneste år udviklet sig til en folkesygdom. Den er fortsat i stigning og er en af de hyppigste dødsårsager i Danmark med cirka dødsfald om året [13;14]. 16 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

17 Baggrund Cirka 80 % af borgerne med KOL har fået sygdommen på grund af rygning, og de resterende kan være blevet syge grund af udsættelse for andre lungeskadelige stoffer fx på arbejdspladsen. Der er cirka mennesker med KOL i Danmark. Ofte diagnosticeres sygdommen for sent, dvs. når den er relativt fremskredet, hvilket begrænser behandlingsmulighederne [13;14]. Ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010 blev det skønnet, at der i Brønderslev Kommune var cirka borgere med KOL og heraf cirka 96 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Diabetes (DM) Sygdommen diabetes kaldes også sukkersyge, fordi blodets indhold af sukker (glukose) øges ud over det normale grundet en nedsat insulinsekretion, nedsat glukosetolerance og tendens til udvikling af organskader. Der findes to væsentlige former for diabetes. Diabetes Type 1 skyldes ophørt insulinsekretion og er derfor insulinkrævende. Diabetes Type 2 eller aldersdiabetes skyldes nedsat insulinvirkning kombineret med utilstrækkelig insulinsekretion [12;16]. Sygdommen er progredierende og irreversibel og kan medføre både akutte og sene komplikationer ved begge diabetestyper. Lavt blodsukker er en akut komplikation, og det forårsages af behandlingen, specielt med insulin. Syreforgiftning (ketoacidose) er en anden akut komplikation ved diabetes Type 1, der er en livstruende tilstand, som skyldes mangel på insulin. Sendiabetiske komplikationer kan bl.a. være diabetisk øjensygdom, nervebetændelse, nyresygdom og åreforkalkning. Senkomplikationerne udvikles ofte efter en årrække med sygdommen, men hos nogle mennesker med en nydiagnosticeret diabetes er komplikationerne allerede opstået. Den vigtigste del af behandlingen er god diabeteskontrol, hvor blodsukkeret forsøges holdt i normalområdet [16]. I rapporten omtales primært diabetes Type 2, da det er borgere med denne type diabetes, der især tilbydes rehabilitering i Brønderslev Kommune. I rapporten benævnes diabetes Type 2 som DM. DM er ligesom KOL en folkesygdom i stigning i Danmark, og den betragtes som en af de helt store udfordringer for det danske sundhedsvæsen med over mennesker som i Danmark vides at have sygdommen. Ud af de har cirka % DM, og det skønnes, at der i Danmark yderligere er omkring til mennesker, der har DM, men endnu ikke er diagnosticeret [16;17]. Det blev skønnet, ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010, at der i Brønderslev Kommune, var cirka 910 borgere med diabetes og heraf cirka 144 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Hjertekarsygdom Iskæmisk hjertekarsygdom er sygdomme i arterierne i hjertet og resten af kroppen. Sygdommen skyldes primært åreforkalkning, forårsaget af aflejringer af især fedtstoffer i karvæggene. Fedtaflejringerne er ofte dækket af en kalkholdig kappe, og området kaldes et plaque. Symptomerne på sygdommen afhænger af, hvor i kroppen åreforkalkningen er mest udbredt og kan bl.a. være hjertekramper eller blodpropper i hjertet. Åreforkalkninger, der sidder i hjernen, kan forårsage forbigående eller irreversible lammelser og taleforstyrrelser. Blodprop i hjertet, hjerneblødning og blodprop i hjernen kan i værste fald have en dødelig udgang. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 17

18 Baggrund Åreforkalkninger i benene kan medføre såkaldte vindueskigger-syndrom; claudicatio intermittens, som kan ende med koldbrand og amputation [18;19]. Ønsker man at reducere ovennævnte risikofaktorer, kan sygdommens udvikling i mange tilfælde bremses. Man kender talrige risikofaktorer, som er medvirkende til udvikling af hjertekarsygdom såsom rygning, højt kolesterolindhold i blodet, familiær tilbøjelighed til åreforkalkning, mandligt køn, diabetes Type 1 og 2, forhøjet blodtryk, overvægt, stress og for lidt motion. Sygdommen er progredierende og bremses den ikke, kan den eventuelt resultere i ovennævnte tilstande. Dødeligheden indenfor hjertekarsygdom er faldet markant i løbet af de sidste år, og sygdommen har udviklet sig fra primært at være en livstruende sygdom til også at blive betragtet som en kronisk sygdom. Hjertekarsygdom udgør i dag et væsentligt folkesundhedsproblem i Danmark, og over danskere har diagnosticeret hjertekarsygdom [19]. Det blev skønnet, ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010, at der i Brønderslev Kommune, var cirka 530 borgere med hjertekarsygdom og heraf cirka 96 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Rehabilitering Definition af rehabilitering MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet [20]. Hvidbogens definition på rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats [20] Mennesker med nedsat funktionsevne grundet sygdom har ofte behov for støtte og hjælp til at håndtere konsekvenserne og udfordringerne i forbindelse hermed. Rehabilitering kan være en helt central og afgørende faktor for, at det enkelte menneske genvinder eller opretholder det meningsfulde hverdagsliv. Rehabilitering retter sig ikke primært mod sygdommens symptomer, men lige så meget mod de afledte konsekvenser for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse [7]. Formålet med rehabilitering Det overordnede formål med rehabilitering er, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv, hvilket er individuelt fra menneske til menneske [21]. Hvidbogen definerer endvidere det overordnede formål med rehabilitering som en proces centreret omkring den enkelte borger for, at vedkommende bliver i stand til at: bevare og fremme livskvalitet genvinde tidligere funktionsevneniveau eller opnå højst mulig funktionsevne, samt forebygge tilbagefald, senfølger og yderligere reducering af funktionsevnen, kunne leve med varige funktionsevnenedsættelser eller kronisk sygdom og fremme sundhed ved at kunne mestre egen situation 18 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

19 Baggrund opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyn til personlig frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundslivet [20]. I hvilket omfang, der leves op til formålet, er defineret af den enkelte borgers egne værdier, vilje og ressourcer samt samfundets, herunder kommunens og regionens, imødekommelse af den enkeltes behov i henhold til givne vilkår og muligheder. Centrale elementer i rehabilitering Borgerens deltagelse i rehabiliteringsprocessen Samarbejdet med borgeren er helt centralt i rehabilitering. Borgerinvolvering er essentiel, da borgeren er den, der bedst kender eget rehabiliteringsbehov, og er den eneste gennemgående person i hele rehabiliteringsprocessen. Borgerens motivation og engagement i rehabiliteringen er afgørende for forandring og handling. Motivation og engagementet fremmes ved at borgeren involveres, og hele tiden er den centrale part i rehabiliteringsprocessen [20]. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse Målene for rehabilitering varierer fra person til person, og processen tilpasses og tilrettelægges i forhold til den enkelte borgers behov. Individualitet og fleksibilitet i tilrettelæggelse af rehabiliteringen indebærer ikke, at arbejdsrutiner eller nogenlunde fastlagte rammer ikke er relevante. Centralt er det derimod, at rutinerne er nyttige, effektive og i harmoni med borgerens mål [20]. Helhedsorienteret tilgang Rehabilitering tager udgangspunkt i hele borgerens livssituation med alle livsaspekter, de fysiske, psykiske og sociale. Rehabiliteringen retter sig derfor mod alle aspekterne, og indsatserne planlægges og koordineres med hensyntagen til den enkelte borgers værdigrundlag, hverdagsliv og fremtidsaspekter. Den helhedsorienterede tilgang skal tænkes ind i rehabiliteringen, men der kan i perioder af forløbet være mere fokus på nogle aspekter frem for andre [20]. Målorientering og tidsperspektivering Det er vigtigt, at der i samarbejde med borgeren lægges en rehabiliteringsplan, som skal indeholde relevante informationer, status og overblik over borgernes rehabiliteringsforløb. Planen er dermed medvirkende til at fremme en forbedret koordinering mellem samarbejdsparterne og skal indeholde konkrete realistiske kort- og langsigtede mål, jf. afsnittet om planlægning nedenfor. Samarbejdet mellem mange involverede parter mod et fælles mål er ligeledes centralt i rehabiliteringsprocessen. Den fælles målsætning medvirker til at give de involverede parter en klar forståelse for og indsigt i de enkelte dele af rehabiliteringsprocessen. Tidsperspektivet er tæt knyttet til målsætningen, idet der sættes tidsrammer for de enkelte mål og delmål [20]. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Rehabiliteringsprocessen planlægges og etableres ud fra mulighederne i de centrale sektorer; kommune, region og almen praksis. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde er vigtigt, idet Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 19

20 Baggrund borgerens situation og behov for rehabilitering er mange facetteret og derfor kræver fleksible, tværfaglige og tværsektorielle løsninger. Der kan være mange faggrupper involveret i rehabiliteringsforløb, afhængigt af kompleksiteten af det enkelte forløb. Her er Sundhedsaftalerne, der udarbejdes mellem kommune og region, et godt redskab til at sikre strukturerede samarbejdsaftaler mellem sektorerne [7;20;22]. Koordinering I rehabiliteringsforløb krydser borgeren ofte sektorgrænserne mellem region, kommune og almen praksis. Sektorgrænserne udfordrer koordineringen af borgerens rehabiliteringsforløb og borgeren skal opleve sammenhæng og mening og vide, at der fagligt er styr på rehabiliteringsforløbet. Derudover er koordinering af de forskellige delprocesser i rehabiliteringen central og nødvendig i forhold til at sikre den rette indsats til borgeren på det rette tidspunkt [7;20]. Vidensbasering og kvalitetsorientering For at sikre en høj faglig standard i rehabiliteringen er to centrale dimensioner nødvendige; vidensbaseret og evidensbaseret rehabiliteringspraksis, samt anvendelse af kvalitetssikring og -udvikling. Metoder og indsatser skal være de bedst mulige i forhold til de konkrete behov og den konkrete problemstilling hos borgeren. Rehabilitering, der er evidensbaseret, beskrives som en systematisk og afvejet anvendelse af den bedst foreliggende forskning, jf. afsnittet om rehabiliteringsbehov og evidens nedenfor. Denne systematiske anvendelse indebærer, at fundamentet bygger på videnskabelig litteratur, gennemgået med henblik på relevante undersøgelser, og er kritisk evalueret. Systematisk kvalitetssikring kendetegnes ved, at rehabiliteringsprocessen og de enkelte elementer heri gennemføres på grundlag af nedskrevne retningslinjer og referencerammer, samt at der arbejdes ud fra veldefinerede standarder og indikatorer [7;20]. Planlægning Rehabiliteringsprocessen kan fremstilles med fokus på forskellige faser: identifikation af behov, samarbejde, målsætning, intervention, evaluering, afslutning eller revurdering, jf. figur 2. Alle elementerne i processen skal drøftes i forbindelse med udarbejdelsen af en rehabiliteringsplan ved start og slut af rehabiliteringsforløbet og beskrives med henblik på at kunne bevare overblikket og sikre koordinering af rehabiliteringen. Overblik over processen er medvirkende til at fordre fremgang, hvilket virker motiverende især for borgeren, men også for de fagprofessionelle, der er involverede i processen. Der skal i planlægningen tages hensyn til, at menneskelige processer tager tid, og at den enkelte borger og dennes situation ændrer sig undervejs, hvilket nødvendiggør tilpasning af processen løbende [20;23]. Rehabiliteringsbehov og evidens Behov i forbindelse med rehabilitering knytter sig til helbredsproblemer: fysiske, psykiske og sociale, samt til begrænsninger i aktivitet og deltagelse hos borgeren. Behovsafdækningen tager afsæt i det enkelte menneskes problemer, ønsker og behov. Rehabiliteringsindsatsen er derudover baseret på samspil og dialog mellem fagprofessionelle, som medvirker til at identificere, prioritere, vurdere og imødekomme behov hos borgeren. De samfundsmæssige, herunder også 20 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen