Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

Transkript

1 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012

2

3 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012

4 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012 Emneord: Rehabilitering, kronisk sygdom, evaluering, kommune Sprog: Dansk Version: 1,0 Versionsdato: 16. april 2012 Udgivet af: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling Region Midtjylland Layout: Huset Venture Tryk: Huset Venture Rapporten er sat med: Utopia og Helvetica Korrektur: Inger Hornbech Behandling af Journaldata og statistik: Elinborg Thorsteinsson Foto: Charlotte Handberg Citaterne i rapporten passer ikke sammen med fotos Forside foto Peter Dalsgaard Oplag: 250 Udgave: 1. udgave ISBN: (trykt version) ISBN: (pdf/elektronisk) Redaktion/forfattere: Charlotte Handberg og Claus Vinther Nielsen Denne publikation citeres således: Forfattere: Handberg C, Nielsen CV Rapportens fulde titel: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012 Region Midtjylland, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling, 2012 Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling P.P. Ørumsgade 11, Bygning 1B 8000 Aarhus C Tlf.: [email protected] Hjemmeside: eller Rapporten kan downloades fra:

5 Indhold FORORD... 7 PROJEKTORGANISERING... 8 Projektledelse og projektgruppens medlemmer... 8 Resumé... 9 FORMÅL BAGGRUND SYGDOMSGRUPPERNE Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) Diabetes (DM) Hjertekarsygdom REHABILITERING Definition af rehabilitering Formålet med rehabilitering Centrale elementer i rehabilitering Rehabiliteringsbehov og evidens ICF (International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand) Genoptræning og rehabilitering Regelsæt og nationale anbefalinger for rehabilitering REHABILITERINGSINDSATSEN I BRØNDERSLEV KOMMUNE Rehabiliteringsafdelingen Henvisning, optag af borgere og rehabiliteringsplaner Personale Undervisning MATERIALE OG METODE Datagrundlag Kvantitative data Analyse metode kvantitative data Kvalitative data Analyse metode kvalitative data RESULTATER RESULTATER - KVANTITATIVE DATA Formål 1, 2 og Demografi og karakteristik af målgrupperne i Rehabiliteringsafdelingen Henvisning Rehabiliteringsplaner, deltagelse, fravalg og frafald Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 5

6 Indhold Resultater Målinger Resultater Test Resultater Selvrapporterede data RESULTATER KVALITATIVE DATA Formål 1, 2 og Resultater formål 1 og 3 Påvirkning af hverdagsliv og faktorer der styrkes Resultater formål 2 - Organisering af Rehabiliteringsafdelingen DISKUSSION Diskussion formål 1 og Diskussion formål PERSPEKTIVERING OG ANBEFALINGER Anbefalinger REFERENCER BILAGSFORTEGNELSE Bilag 1 MRC-Dyspnøskalaen Bilag 2 Seks minutters gangtest Bilag 3 Borg Bilag 4 15D Spørgeskema Bilag 5 Interviewguide Borger 2011, Individuelle interviews Bilag 6 Interviewguide Hjemmepleje og Sygehus 2011, Fokusgruppeinterview Bilag 7 Interviewguide Almen Praksis 2011, individuelt interview Bilag 8 Interviewguide Personalet 2011, fokusgruppeinterview Bilag 9 Deltagerobservationsguide 2011, Rehabiliteringsafdelingen Bilag 10 Borgernes beskrivelse af årsager til fravalg af indsats Bilag 11 Information til informanter i forbindelse med interview Bilag 12 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med interview Bilag 13 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med foto Bilag 14 Skema til startsamtale Bilag 15 Skema til slutsamtale Bilag 16 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Dronninglund Bilag 17 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Brønderslev Bilag 18 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Aften Dronninglund Bilag 19 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Dronninglund Bilag 20 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Brønderslev Bilag 21 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Dronninglund Bilag 22 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Brønderslev Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

7 Forord Der er i dag stor viden om og megen evidens for effekter af forskellige rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk sygdom. Den demografiske udvikling forlænger levetiden i befolkningen, og flere mennesker lever længere med kronisk sygdom, hvilket øger betydningen af den forebyggende indsats overfor borgere med kronisk sygdom, herunder også rehabiliteringsindsatserne. Behovet for rehabiliteringsindsatser overfor borgere med kronisk sygdom vil være stigende i de næste mange år, og derfor er det relevant løbende at vurdere, evaluere, justere og udvikle den indsats der ydes i dag, så borgere med kroniske sygdom opnår mulighed for at mestre sygdommen og leve et meningsfuldt liv med høj livskvalitet. Dette har netop været ønsket i Brønderslev Kommune, der i samarbejde med MarselisborgCentret fået bevilget penge af Trygfonden og Helsefonden til evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune. Brønderslev Kommune igangsatte en kommunale rehabiliteringsindsats, i samarbejde med MarselisborgCentret, allerede da Strukturreformen trådte i kraft i januar Indsatsen bestod i første omgang af et rehabiliteringstilbud til borgere med diabetes Type 2 og kronisk obstruktiv lungelidelse, og senere også borgere med hjertekarsygdom [1]. Kommunen medvirker således til at understøtte Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne [2] om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering, således at borgere med kronisk sygdom kan være aktive og udøve egenomsorg, og at tilstedeværende ressourcer mobiliseres. Kommunen påtog sig tidligere end de fleste kommuner i landet Strukturreformens krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere [3]. Målgruppen for denne rapport er personale i kommunale rehabiliteringsafdelinger, planlæggere, ledere og beslutningstagere. Rehabiliteringsindsatsen i Brønderslev Kommune aktualiseres yderligere i forhold til KL s seneste sundhedsudspil [4], hvor KL s bud på en ny sundhedspolitik tager udgangspunkt i, at flere af det stigende antal borgere med kronisk sygdom fremover skal plejes, efterbehandles og rehabiliteres i kommunerne. Det er centralt med styrket fokus på den rehabiliterende indsats, med systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, således at borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv. Nærværende evaluering skal læses i lyset af disse tiltag, og det har været væsentligt, at den giver anvendelig viden til Rehabiliteringsafdelingens ledelse, medarbejdere og kommunale beslutningstagere med henblik på afdelingens videre udvikling og drift. En stor tak skal rettes til bevillingsgivere, borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger der har deltaget og bidraget med viden, interesse, stort engagement og faglig sparring. April 2012 MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Charlotte Handberg Projektleder MPH, RN, Projekt- og udviklingskonsulent Claus Vinther Nielsen Forskningsleder MD, ph.d., Professor Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 7

8 Forord Projektorganisering Projektet gennemføres i samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret Forskning og Udvikling, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Projektet er finansieret af Trygfonden med kr og Helsefonden med kr Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsafdeling er projekt- og dataansvarlig. Projektet er anmeldt og godkendt ved Datatilsynet, jf. journalnummer Regler fra Sundhedslov 46 og Persondataloven er blevet overholdt. Projektledelse og projektgruppens medlemmer Projektleder er Charlotte Handberg, MPH, RN og projekt- og udviklingskonsulent, Marselisborg- Centret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Charlotte Handberg har udført evalueringen på vegne af Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsafdeling. Projektgruppens medlemmer var derudover: Bente Lund Pedersen, daværende leder af Rehabiliteringsafdelingen Brønderslev Kommune. Inge Tengnagel, leder af sundhedsområdet Brønderslev Kommune. Claus Vinther Nielsen, professor og forskningsleder, ved MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. 8 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

9 Resumé Resumé I 2006 etableredes Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune som et projekt; Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb [1]. Projektet blev gennemført i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom. Denne evalueringsrapport belyser afdelingens rehabiliteringsaktiviteter og redegør systematiske herfor. Evalueringen er gennemført på baggrund af kvantitative data fra borgerjournaler fra perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 samt kvalitative data fra feltarbejde gennemført i perioden 1. marts 2011 til 30. april 2012 i Rehabiliteringsafdelingens to lokaliteter, Dronninglund og Brønderslev. Det overordnede formål med projektet var at evaluere rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune herunder: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig Anbefalinger Ifølge de kvalitative resultater og de selvrapporterede data, er der stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen og borgerne fortæller om et positivt udbytte på flere parametre. Ifølge de kvantitative resultater, fremgår det ligeledes, at borgerne har udbytte af indsatsen på visse parametre. Der er i evalueringen identificeret udviklingszoner for begge resultatafsnit, hvor der med fordel kan foretages udviklingstiltag med henblik på at øge kvaliteten af Rehabiliteringsafdelingens indsatser yderligere. Følgende anbefalede udviklingstiltag kan overvejes: Rehabiliteringsindsatsen: Der bør foreligge handlingsanvisende beskrivelser af indsatsen Rehabiliteringsplaner med realistiske kort- og langsigtede mål bør udarbejdes systematisk i samarbejde med borgerne ved opstart og afslutning af forløb Den fysisk træning på diagnoseopdelte hold bør fortsætte, og bør baseres på evidensbaserede retningslinjer og standarder i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom Det sociale element i rehabiliteringen bør udbygges Personalet bør fortsætte den energiske, engagerede og motiverende tilgang, som ifølge borgerne har stor betydning for deltagelsen og udbyttet Kostrådgivningen og vejledningen bør udvikles pædagogisk og didaktisk Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 9

10 Resumé Der bør ifølge de evidensbaserede retningslinjer for hjertekarsygdom tilknyttes en psykolog i rehabiliteringsforløbet Der bør fokuseres på motivation af borgerne Indslusningsholdene og den udgående funktion bør bibeholdes for at sikre inklusion af de svageste borgere Dokumentation, registrering og målsætning: Der bør foretages en gennemgang af dokumentation og registrering på baggrund af evidensbaserede retningslinjer med henblik på en vurdering af hvilke borgeroplysninger, test og målinger, der er evidensbaserede og relevante Ud over måling af borgertilfredshed bør der opstilles interne mål og succeskriterier for indsatsen samt udføres monitorering via miniaudits og evaluering Der bør udarbejdes retningslinjer for afdelingens dokumentation og registrering, samt foretages grundig oplæring og information af nyt personale Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde: Med afsæt i de positive tilbagemeldinger fra samarbejdspartnerne bør der fokuseres på at skabe øget samarbejde og kommunikation, samt øge kendskabet til afdelingen Synlighed og lokal forankring: Der bør skabes øget fokus på afdelingen og dennes synlighed Henvisningsprocedure tydeliggøres for almen praksis, sygehus og hjemmepleje Den lokale forankring bør bibeholdes Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen: Rehabiliteringsafdelingen bør være behjælpelig med at undervise og opkvalificere hjemmeplejens personale med henblik på mulighed for opfølgning Ifølge evidensbaserede retningslinjer bør der fokuseres på fastholdelse af funktionsevneniveauet efter forløbets afslutning med indsatser, som kan overføres på hverdagslivet Der bør endvidere skabes muligheder for fortsættelse af den fysiske træning med de gevinster, det indebærer for borgeren fysisk, psykisk, og socialt Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb, der har sigte på hele borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom. 10 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

11 Formål Formålet med at evaluere rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune var følgende: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom herunder At afdække hvad der tales om og laves i Rehabiliteringsafdelingen, der er målrettet borgere med kronisk sygdom At undersøge om sygdomsperspektivet flyttes til hverdagslivets aktiviteter og deltagelse At undersøge udbyttet på hverdagslivet af de tilbud og indsatser, der gives, set på borgernes funktionsevne og hverdagsliv med kronisk sygdom At undersøge hvilke målgrupper der benytter Rehabiliteringsafdelingen samt hvilke tilbud og indsatser, der ydes med størst succes At undersøge hvilken forskel det gør for borgerne at deltage i Rehabiliteringsafdelingens tilbud, herunder hvordan viden, erfaring, samvær og organisering bidrager til forløbet 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom At undersøge hvordan og i hvilken grad Brønderslev Kommunes organisering af rehabiliteringsindsatsen lokalt er kvalificeret i forhold til borgere, der henvises til Rehabiliteringsafdelingen At vurdere hvilken betydning den lokale forankring af indsatserne har At undersøge og opnå viden om faktorer, der har betydning for det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde i en kommunal rehabiliteringsafdeling i forhold til hjemmepleje, sygehus og almen praksis 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig herunder At undersøge og opnå viden om hvilke faktorer, der kan medvirke til at styrke fleksible og individuelle forløb for borgere med progression i deres kroniske sygdom At undersøge hvilke faktorer der styrkes i en rehabiliteringsafdeling, og som vil kunne overføres til andre målgrupper eller kunne forankres i eget hjem i takt med progredierende sygdom Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 11

12

13 Baggrund

14

15 Baggrund I Danmark lider cirka 1,5 million mennesker af en eller flere kroniske sygdomme, og andelen er stigende [5]. Det kommunale og regionale sundhedsvæsen anvender en væsentlig del af deres samlede ressourcer på indsatser rettet mod borgere med kronisk sygdom. Kronisk sygdom er kendetegnet ved at tilstanden er varig, sygdommen har irreversible følger, og ubehandlet fører kronisk sygdom til forringet livskvalitet og/eller tidligere død. Jo tidligere den kroniske sygdom opspores, jo bedre prognose for borgerens funktionsevne. Borgere med kronisk sygdom har behov for langvarig behandling, pleje og rehabilitering [2]. Kronisk sygdom kan være forbundet med omfattende tab af funktionsevne, som kan bevirke, at det bliver vanskeligt for borgeren at håndtere et almindeligt hverdagsliv med alt, hvad det indebærer. Figur 1 illustrerer, hvordan omsorgsbehov hos borgere med kronisk sygdom skønnes at fordele sig. Den kommunale rehabiliteringsindsats vil typisk omfatte borgere i de to nederste niveauer på figuren. Figur 1. Fordelingen af en gruppe kronisk syge borgere med hensyn til behov for understøttende indsats. 1-3% Intensiv omsorg 20-30% Understøttende omsorg Moderat kompleksitet 65-80% Støtte til egenomsorg Fremskreden sygdom, komplicerede komorbiditet, komplicerede psykosociale forhold Behov for tæt observation af symptomer, medicinering og intensiv uddannelse i egenomsorg Behov for medicin og livsstilsændringer, er under kontrol Inspireret af Sundhedsstyrelsens rapport: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund 2005 [5] og Wulff C, Søndergaard J et al. Forløbskoordinering for kronisk syge og kræftpatienter 2010 [6]. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 15

16 Baggrund En af sundhedsvæsenets store udfordringer er derfor at varetage indsatsen overfor borgere med kronisk sygdom og styrke det enkelte menneske til selv at kunne medvirke til at håndtere sygdommens senfølger og udfylde egne roller og forventninger til hverdagen. Med gennemførelsen af Strukturreformen i 2007 blev kommunerne pålagt nye og større opgaver indenfor sundhedsområdet [3]. Helt specifikt blev der sat fokus på at styrke indsatsen overfor mennesker med kronisk sygdom bl.a. via rehabiliteringsforløb, der styrker borgeren i at leve et meningsfyldt hverdagsliv og understøtter borgerens egenomsorg. Der er i den forbindelse udarbejdet nationale forløbsprogrammer, som skal skabe sammenhæng mellem regionale og kommunale indsatser [2;7]. Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom [2] danner basis for de regionale forløbsprogrammer, for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL), hjertekarsygdom og diabetes Type 2 (DM). I Region Nordjylland blev der i 2008 indgået en Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske sygdomme mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland med henblik på implementering af forløbsprogrammerne lokalt [8]. Der er tillige indgået bilaterale udfyldningsaftaler (sygdomsspecifikke sundhedsaftaler) mellem Region Nordjylland og de enkelte kommuner vedrørende de enkelte sygdomsgrupper [9-11]. Før Strukturreformens ikrafttræden udviklede Brønderslev Kommune i 2006 i et samarbejde mellem MarselisborgCentret, CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland, et nyt kommunalt rehabiliteringstilbud til borgere med DM og KOL og senere også til borgere med hjertekarsygdom [1]. Tilbuddet blev organiseret som en Rehabiliteringsafdeling og blev udviklet og opbygget omkring borgernes behov og problemstillinger, de kommunale muligheder, de nationale forløbsprogrammer, Sundhedsaftalerne i Region Nord og det nationale rehabiliteringsbegreb i Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet [2,8-11, 20]. Sygdomsgrupperne I Brønderslev Kommune har man i første omgang valgt at fokusere indsatsen omkring de tre kroniske sygdomme kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom. Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) Sygdommen KOL skyldes en kronisk irritationstilstand af lungerne forårsaget af partikler og gasser. Sygdommen opstår som oftest på grund af rygningens skadelige påvirkning centralt i bronkierne og alveolerne med alveoleektasi, udvidelse af lungealveolerne, og lungeemfysem (for store lunger) med meget lille eller ingen bindevævsdannelse, tab af lungeelasticitet og nedsat respiratorisk kapacitet til følge [12]. Sygdommen, der er progredierende og irreversibel, forårsager dyspnø, der forværres yderligere ved anstrengelse, hosteanfald og forøget slimdannelse. Er sygdommen forårsaget af rygning, kan rygestop bremse udviklingen, og derudover kan medicin og rehabilitering medvirke til at mindske symptomerne. KOL er forbundet med både menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger, og har igennem de seneste år udviklet sig til en folkesygdom. Den er fortsat i stigning og er en af de hyppigste dødsårsager i Danmark med cirka dødsfald om året [13;14]. 16 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

17 Baggrund Cirka 80 % af borgerne med KOL har fået sygdommen på grund af rygning, og de resterende kan være blevet syge grund af udsættelse for andre lungeskadelige stoffer fx på arbejdspladsen. Der er cirka mennesker med KOL i Danmark. Ofte diagnosticeres sygdommen for sent, dvs. når den er relativt fremskredet, hvilket begrænser behandlingsmulighederne [13;14]. Ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010 blev det skønnet, at der i Brønderslev Kommune var cirka borgere med KOL og heraf cirka 96 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Diabetes (DM) Sygdommen diabetes kaldes også sukkersyge, fordi blodets indhold af sukker (glukose) øges ud over det normale grundet en nedsat insulinsekretion, nedsat glukosetolerance og tendens til udvikling af organskader. Der findes to væsentlige former for diabetes. Diabetes Type 1 skyldes ophørt insulinsekretion og er derfor insulinkrævende. Diabetes Type 2 eller aldersdiabetes skyldes nedsat insulinvirkning kombineret med utilstrækkelig insulinsekretion [12;16]. Sygdommen er progredierende og irreversibel og kan medføre både akutte og sene komplikationer ved begge diabetestyper. Lavt blodsukker er en akut komplikation, og det forårsages af behandlingen, specielt med insulin. Syreforgiftning (ketoacidose) er en anden akut komplikation ved diabetes Type 1, der er en livstruende tilstand, som skyldes mangel på insulin. Sendiabetiske komplikationer kan bl.a. være diabetisk øjensygdom, nervebetændelse, nyresygdom og åreforkalkning. Senkomplikationerne udvikles ofte efter en årrække med sygdommen, men hos nogle mennesker med en nydiagnosticeret diabetes er komplikationerne allerede opstået. Den vigtigste del af behandlingen er god diabeteskontrol, hvor blodsukkeret forsøges holdt i normalområdet [16]. I rapporten omtales primært diabetes Type 2, da det er borgere med denne type diabetes, der især tilbydes rehabilitering i Brønderslev Kommune. I rapporten benævnes diabetes Type 2 som DM. DM er ligesom KOL en folkesygdom i stigning i Danmark, og den betragtes som en af de helt store udfordringer for det danske sundhedsvæsen med over mennesker som i Danmark vides at have sygdommen. Ud af de har cirka % DM, og det skønnes, at der i Danmark yderligere er omkring til mennesker, der har DM, men endnu ikke er diagnosticeret [16;17]. Det blev skønnet, ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010, at der i Brønderslev Kommune, var cirka 910 borgere med diabetes og heraf cirka 144 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Hjertekarsygdom Iskæmisk hjertekarsygdom er sygdomme i arterierne i hjertet og resten af kroppen. Sygdommen skyldes primært åreforkalkning, forårsaget af aflejringer af især fedtstoffer i karvæggene. Fedtaflejringerne er ofte dækket af en kalkholdig kappe, og området kaldes et plaque. Symptomerne på sygdommen afhænger af, hvor i kroppen åreforkalkningen er mest udbredt og kan bl.a. være hjertekramper eller blodpropper i hjertet. Åreforkalkninger, der sidder i hjernen, kan forårsage forbigående eller irreversible lammelser og taleforstyrrelser. Blodprop i hjertet, hjerneblødning og blodprop i hjernen kan i værste fald have en dødelig udgang. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 17

18 Baggrund Åreforkalkninger i benene kan medføre såkaldte vindueskigger-syndrom; claudicatio intermittens, som kan ende med koldbrand og amputation [18;19]. Ønsker man at reducere ovennævnte risikofaktorer, kan sygdommens udvikling i mange tilfælde bremses. Man kender talrige risikofaktorer, som er medvirkende til udvikling af hjertekarsygdom såsom rygning, højt kolesterolindhold i blodet, familiær tilbøjelighed til åreforkalkning, mandligt køn, diabetes Type 1 og 2, forhøjet blodtryk, overvægt, stress og for lidt motion. Sygdommen er progredierende og bremses den ikke, kan den eventuelt resultere i ovennævnte tilstande. Dødeligheden indenfor hjertekarsygdom er faldet markant i løbet af de sidste år, og sygdommen har udviklet sig fra primært at være en livstruende sygdom til også at blive betragtet som en kronisk sygdom. Hjertekarsygdom udgør i dag et væsentligt folkesundhedsproblem i Danmark, og over danskere har diagnosticeret hjertekarsygdom [19]. Det blev skønnet, ifølge de regionale udfyldningsaftaler i 2010, at der i Brønderslev Kommune, var cirka 530 borgere med hjertekarsygdom og heraf cirka 96 borgere i et rehabiliteringstilbud [8;15]. Rehabilitering Definition af rehabilitering MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet [20]. Hvidbogens definition på rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats [20] Mennesker med nedsat funktionsevne grundet sygdom har ofte behov for støtte og hjælp til at håndtere konsekvenserne og udfordringerne i forbindelse hermed. Rehabilitering kan være en helt central og afgørende faktor for, at det enkelte menneske genvinder eller opretholder det meningsfulde hverdagsliv. Rehabilitering retter sig ikke primært mod sygdommens symptomer, men lige så meget mod de afledte konsekvenser for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse [7]. Formålet med rehabilitering Det overordnede formål med rehabilitering er, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv, hvilket er individuelt fra menneske til menneske [21]. Hvidbogen definerer endvidere det overordnede formål med rehabilitering som en proces centreret omkring den enkelte borger for, at vedkommende bliver i stand til at: bevare og fremme livskvalitet genvinde tidligere funktionsevneniveau eller opnå højst mulig funktionsevne, samt forebygge tilbagefald, senfølger og yderligere reducering af funktionsevnen, kunne leve med varige funktionsevnenedsættelser eller kronisk sygdom og fremme sundhed ved at kunne mestre egen situation 18 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

19 Baggrund opnå ligestilling i forhold til øvrige borgere med hensyn til personlig frihed i hverdagslivet og deltagelse i samfundslivet [20]. I hvilket omfang, der leves op til formålet, er defineret af den enkelte borgers egne værdier, vilje og ressourcer samt samfundets, herunder kommunens og regionens, imødekommelse af den enkeltes behov i henhold til givne vilkår og muligheder. Centrale elementer i rehabilitering Borgerens deltagelse i rehabiliteringsprocessen Samarbejdet med borgeren er helt centralt i rehabilitering. Borgerinvolvering er essentiel, da borgeren er den, der bedst kender eget rehabiliteringsbehov, og er den eneste gennemgående person i hele rehabiliteringsprocessen. Borgerens motivation og engagement i rehabiliteringen er afgørende for forandring og handling. Motivation og engagementet fremmes ved at borgeren involveres, og hele tiden er den centrale part i rehabiliteringsprocessen [20]. Individuel og fleksibel tilrettelæggelse Målene for rehabilitering varierer fra person til person, og processen tilpasses og tilrettelægges i forhold til den enkelte borgers behov. Individualitet og fleksibilitet i tilrettelæggelse af rehabiliteringen indebærer ikke, at arbejdsrutiner eller nogenlunde fastlagte rammer ikke er relevante. Centralt er det derimod, at rutinerne er nyttige, effektive og i harmoni med borgerens mål [20]. Helhedsorienteret tilgang Rehabilitering tager udgangspunkt i hele borgerens livssituation med alle livsaspekter, de fysiske, psykiske og sociale. Rehabiliteringen retter sig derfor mod alle aspekterne, og indsatserne planlægges og koordineres med hensyntagen til den enkelte borgers værdigrundlag, hverdagsliv og fremtidsaspekter. Den helhedsorienterede tilgang skal tænkes ind i rehabiliteringen, men der kan i perioder af forløbet være mere fokus på nogle aspekter frem for andre [20]. Målorientering og tidsperspektivering Det er vigtigt, at der i samarbejde med borgeren lægges en rehabiliteringsplan, som skal indeholde relevante informationer, status og overblik over borgernes rehabiliteringsforløb. Planen er dermed medvirkende til at fremme en forbedret koordinering mellem samarbejdsparterne og skal indeholde konkrete realistiske kort- og langsigtede mål, jf. afsnittet om planlægning nedenfor. Samarbejdet mellem mange involverede parter mod et fælles mål er ligeledes centralt i rehabiliteringsprocessen. Den fælles målsætning medvirker til at give de involverede parter en klar forståelse for og indsigt i de enkelte dele af rehabiliteringsprocessen. Tidsperspektivet er tæt knyttet til målsætningen, idet der sættes tidsrammer for de enkelte mål og delmål [20]. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Rehabiliteringsprocessen planlægges og etableres ud fra mulighederne i de centrale sektorer; kommune, region og almen praksis. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde er vigtigt, idet Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 19

20 Baggrund borgerens situation og behov for rehabilitering er mange facetteret og derfor kræver fleksible, tværfaglige og tværsektorielle løsninger. Der kan være mange faggrupper involveret i rehabiliteringsforløb, afhængigt af kompleksiteten af det enkelte forløb. Her er Sundhedsaftalerne, der udarbejdes mellem kommune og region, et godt redskab til at sikre strukturerede samarbejdsaftaler mellem sektorerne [7;20;22]. Koordinering I rehabiliteringsforløb krydser borgeren ofte sektorgrænserne mellem region, kommune og almen praksis. Sektorgrænserne udfordrer koordineringen af borgerens rehabiliteringsforløb og borgeren skal opleve sammenhæng og mening og vide, at der fagligt er styr på rehabiliteringsforløbet. Derudover er koordinering af de forskellige delprocesser i rehabiliteringen central og nødvendig i forhold til at sikre den rette indsats til borgeren på det rette tidspunkt [7;20]. Vidensbasering og kvalitetsorientering For at sikre en høj faglig standard i rehabiliteringen er to centrale dimensioner nødvendige; vidensbaseret og evidensbaseret rehabiliteringspraksis, samt anvendelse af kvalitetssikring og -udvikling. Metoder og indsatser skal være de bedst mulige i forhold til de konkrete behov og den konkrete problemstilling hos borgeren. Rehabilitering, der er evidensbaseret, beskrives som en systematisk og afvejet anvendelse af den bedst foreliggende forskning, jf. afsnittet om rehabiliteringsbehov og evidens nedenfor. Denne systematiske anvendelse indebærer, at fundamentet bygger på videnskabelig litteratur, gennemgået med henblik på relevante undersøgelser, og er kritisk evalueret. Systematisk kvalitetssikring kendetegnes ved, at rehabiliteringsprocessen og de enkelte elementer heri gennemføres på grundlag af nedskrevne retningslinjer og referencerammer, samt at der arbejdes ud fra veldefinerede standarder og indikatorer [7;20]. Planlægning Rehabiliteringsprocessen kan fremstilles med fokus på forskellige faser: identifikation af behov, samarbejde, målsætning, intervention, evaluering, afslutning eller revurdering, jf. figur 2. Alle elementerne i processen skal drøftes i forbindelse med udarbejdelsen af en rehabiliteringsplan ved start og slut af rehabiliteringsforløbet og beskrives med henblik på at kunne bevare overblikket og sikre koordinering af rehabiliteringen. Overblik over processen er medvirkende til at fordre fremgang, hvilket virker motiverende især for borgeren, men også for de fagprofessionelle, der er involverede i processen. Der skal i planlægningen tages hensyn til, at menneskelige processer tager tid, og at den enkelte borger og dennes situation ændrer sig undervejs, hvilket nødvendiggør tilpasning af processen løbende [20;23]. Rehabiliteringsbehov og evidens Behov i forbindelse med rehabilitering knytter sig til helbredsproblemer: fysiske, psykiske og sociale, samt til begrænsninger i aktivitet og deltagelse hos borgeren. Behovsafdækningen tager afsæt i det enkelte menneskes problemer, ønsker og behov. Rehabiliteringsindsatsen er derudover baseret på samspil og dialog mellem fagprofessionelle, som medvirker til at identificere, prioritere, vurdere og imødekomme behov hos borgeren. De samfundsmæssige, herunder også 20 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

21 Baggrund Figur 2. Rehabiliteringsprocessen Identifikation af behov Samarbejde Involvering Målsætning Ny/ revurdering Evaluering Tiltag Intervention Afslutning Kilde: Rehabiliteringsprocessen, tilpasset af Hans Lund efter Wade DT, Clinical Rehabilitation, 2005 [23]. de kommunale, vilkår og retningslinjer for rehabilitering er rammesættende for selve rehabiliteringsindsatsen på et givent tidspunkt [7]. Som tidligere beskrevet danner Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer for kronisk sygdom [2] basis for de regionalt udarbejdede forløbsprogrammer i Region Nordjylland kaldet Sygdomsspecifikke Sundhedsaftaler, for KOL, hjertekarsygdom og DM [9-11]. I forløbsprogrammerne er der anbefalinger for indsatser rettet mod behov hos borgere med KOL, DM og hjertekarsygdom. Det fælles overordnede rehabiliteringsmål for borgere med de tre kroniske sygdomme er at leve godt med kronisk sygdom. Desuden at borger og pårørende tilegner sig viden, holdninger og færdigheder med henblik på at kunne mestre og håndtere sygdom samt at få øgede handlekompetencer i forhold til sygdommen [2;9-11]. Rehabilitering udføres med henblik på at reducere fysiske, psykiske eller sociale begrænsninger, som borgeren oplever i forbindelse med sin sygdom. Resultatet af rehabiliteringen er afhængig Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 21

22 Baggrund af måden, hvorpå denne gennemføres, og det er derfor centralt, at indsatsen baseres på og er i overensstemmelse med den kliniske evidens på området [24]. Centrale overordnede evidensbaserede principper for rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med KOL er bl.a. [24;25]: Reducering af borgerens symptomer, forbedret funktionsevneniveau og øget egenomsorg herunder: tværfaglig tilgang individuelt tilpassede forløb individuel målrettet fysisk træning undervisning med rådgivning om medicin, livsstilsændringer og egenomsorg monitorering af borgerens fremskridt afsluttende vurdering med registrering af forbedring, der er opnået gennem hele indsatsen plan for vedligeholdelse af træning efter programmets afslutning Centrale overordnede evidensbaserede principper for rehabiliteringsindsats overfor borgere med DM er bl.a. [25;26]: At borgeren lærer at mestre hverdagslivet med en kronisk sygdom herunder: tværfaglig indsats støtte i livsstilsændringer oplæring i at leve med DM psykosocial støtte og vejledning efter behov fysisk træning kostvejledning med henblik på at opnå viden i forhold til eventuelt vægttab eller fastholdelse af normalvægt rygestoptilbud fastholde livsstilsændringer mulighed for opfølgende tilbud Centrale overordnede evidensbaserede principper for rehabiliteringsindsats overfor borgere med hjertekarsygdom er bl.a. [25;27]: struktureret undervisning sigtet mod livsstilsændringer rygestoptilbud kostundervisning og rådgivning i hjerterigtig kost fysisk træning med henblik på at opnå øget funktionsevne eller fastholde et tidligere højt funktionsniveau psykosocial omsorg med henblik på især identifikation af eventuel angst og depression, samt etablere bedst mulig psykosocial støtte Der findes i litteraturen detaljerede evidensbaserede retningslinjer for indsatsen på en række af de ovenstående principper, som ikke gennemgås her, men som bør være retningsgivende for indholdet af de regionale forløbsprogrammer og implementeringen heraf. 22 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

23 Baggrund ICF (International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand) Rehabiliteringsdefinitionen og ICF klassifikationen er tilsammen uundværlige komponenter i hensigten om at skabe gode og kvalificerede rehabiliteringsforløb, og de er med til at udgøre fundamentet for en faglig fælles referenceramme for rehabilitering [7;20;28]. ICF klassifikationen giver mulighed for at kategorisere biologiske, psykologiske og sociale forhold, som samlet udgør funktionsevnen. En persons funktionsevne skal ikke ses isoleret, men betragtes i et dynamisk samspil med den aktuelle helbredstilstand, påvirkning af de omgivelser personen agerer i og de personlige egenskaber. Funktionsevnen kan betragtes uafhængigt af diagnosen, og man kan derved forestille sig, at borgere med samme diagnose har meget forskelligt funktionsevne. Ligeledes kan borgere med forskellig diagnose have samme funktionsevnenedsættelse. Det er dermed ikke kun tilstedeværelsen af sygdom, der er afgørende for, om man kan klare sin dagligdag med fx kronisk sygdom. ICF kan således anvendes til afdækning af borgerens funktionsevne, der herved kan beskrives struktureret i en fælles referenceramme i forbindelse med rehabilitering og bidrage til at tværfaglige teams kan arbejde ud fra samme overordnede forståelsesramme og terminologi. Med ICF sættes der fokus på at udnytte borgerens muligheder for at genoptage en værdig tilværelse, klare sociale roller og forpligtelser i samfundet, og hensigten er at sætte borgerens liv og mål i centrum ikke sygdommen og dens begrænsninger [7;28]. Genoptræning og rehabilitering Kommunernes opgaver på genoptræningsområdet er lovbestemt, og kommunerne skal således tilbyde genoptræning til borgere med funktionsnedsættelse som følge af sygdom, der ikke er behandlet på sygehuset. Kommunerne har endvidere ansvaret for al genoptræning, som følger efter indlæggelse på sygehus og ikke er specialiseret [20;29]. Der er inden for sundhedsvæsenet og politisk til tider uklarhed omkring begreberne rehabilitering og genoptræning, som derfor ofte anvendes synonymt. Genoptræning kan ikke sidestilles med det bredere rehabiliteringsbegreb, men kan ses som et enkelt og væsentligt element i rehabiliteringsindsatsen. Regelsæt og nationale anbefalinger for rehabilitering Ansvaret for rehabiliteringsindsatser er forankret i den enkelte kommune, og det er derfor op til kommunalbestyrelserne, at tilrettelægge indsatsen inden for lovens rammer på tværs af lovgivning. Rehabilitering nævnes ikke specifikt i lovgivningen på sundhedsområdet, socialområdet, beskæftigelsesområdet og undervisningsområdet som en særlig opgave eller ansvarsområde [30]. På tværs af fire ministerier blev der i 2011 udarbejdet en Vejledning om Kommunal Rehabilitering [30]. Formålet med vejledningen var at inspirere og understøtte den indsats, der foregår i kommunerne, sikre samarbejde og koordinering mellem fag- og forvaltningsområder, samt sikre sammenhæng og kvalitet for den enkelte borger. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 23

24 Baggrund Rehabiliteringsindsatsen i Brønderslev Kommune Figur 3. Rehabiliteringsforløb i Brønderslev Kommune Rehabiliteringsforløb i Brønderslev Kommune Borger med diagnosticeret: Hjertekarsygdom Diabetes KOL Henvisning via: Almen Praksis Sygehus Hjemmeplejen Borger selv 1 times indledende samtale med: Sygeplejerske eller Fysioterapeut Kontakt til Almen Praksis 10 ugers kommunal rehabiliterings indsats: Samtaler Undervisning Træning Test 1 times afsluttende samtale med: Sygeplejerske el. Fysioterapeut Epikrise til Almen Praksis Rehabiliteringsafdelingen Brønderslev Kommune har som tidligere beskrevet indgået udfyldningsaftaler med regionen med henblik på styrkede og sammenhængende patientforløb for mennesker med kroniske lidelser og konkrete udfyldningsaftaler for de enkelte diagnosegrupper. Brønderslev Kommune tilbyder rehabilitering til borgere i kommunen med hjertekarsygdom, DM og KOL [8, 31]. Dronninglund 24 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

25 Baggrund Brønderslev Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 25

26 Baggrund Rehabiliteringsafdelingen er fysisk delt på to lokaliteter i kommunen, således at tilbuddet udbydes lokalt i: Dronninglund Brønderslev Genoptræningshuset Sophielund Træningshuset på Brønderslev Sygehus Multebærvej 5 Nørregade Dronninglund 9700 Brønderslev Henvisning, optag af borgere og rehabiliteringsplaner Der er flere henvisningsmuligheder til Rehabiliteringsafdelingen: egen læge sygehuset hjemmeplejen visitationen (myndighedsafdelingen) jobcentret ved bevilling af blodsukker teststrimler til borgere med DM får Rehabiliteringsafdelingen via visitationen en kopi af bevillingen og kontakter efterfølgende borgeren borgeren henvender sig selv Personalet tager efter en henvisning kontakt til borgeren per brev eller telefon for at aftale en tid til en indledende samtale af en times varighed med henblik på tilbud om et 10 ugers rehabiliteringsforløb. Borgerens praktiserende læge orienteres om borgerens opstart i rehabiliteringsforløb, og eventuelle spørgsmål vedrørende borgerens deltagelse afklares mellem lægen og afdelingen. I den individuelle samtale afstemmes og afdækkes forventninger, behov og ønsker, jf. bilag 14. Rehabiliteringsindsatsen for borgere med hjertekarsygdom, KOL og DM består af en kombination af træning og undervisning, hvor formålet er at lære borgerne om deres kroniske sygdom, og hvordan de kan forebygge, at denne udvikler sig. Hensigten er, at borgerne kommer i gang med at træne og tilbydes hjælp til at blive mere fysisk aktive i hverdagslivet. Samlet set støttes borgerne i at opnå en øget mestring af deres sygdom og dermed livskvalitet [31]. Rehabiliteringsindsatsen er baseret på de nationale anbefalinger i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for kronisk sygdom og Dansk selskab for Almen Medicins anbefalinger [2;32]. For borgere, der ønsker at deltage i forløbet, lægges en rehabiliteringsplan udarbejdet på baggrund af dataindsamling i forbindelse med den indledende samtale. Borgerne tilbydes et forløb tilrettelagt på baggrund af planen og den indledende samtale. Borgerne udfylder et spørgeskema 15D vedrørende deres selvopfattede helbredstilstand, jf. bilag 4, både ved start og slut af forløbet. Rehabiliteringstilbuddet forløber over 10 uger med 2 mødegange om ugen. Den ene mødegang er der træning og undervisning i 2 ¼ time, og den anden gang er der træning i 1 ¼ time, jf. programmer i bilag I Dronninglund er der tilbud om et aftenhold for borgere med DM, jf. bilag Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

27 Baggrund Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 27

28 Baggrund Personale Teamet i Rehabiliteringsafdelingen er tværfagligt og består af: Sygeplejerske, uddannet i 1998, arbejdet fem år på endokrinologisk afdeling og fem år på kardiologisk afdeling. Efteruddannelse indenfor kardiologi og palliation. Ansat i Rehabiliteringsafdelingen siden Fysioterapeut, uddannet januar Ansat i Rehabiliteringsafdelingen i et barselsvikariat i januar Fysioterapeut, uddannet i sommeren 2008 og ansat i rehabiliteringsafdelingen siden vinteren 2010 i diverse barselsvikariater. Har tidligere arbejdet på klinik. Fysioterapeut, uddannet i januar 2007, tidligere ansat i en kommunal voksen-handicap afdeling. Ansat i Rehabiliteringsafdelingen i august Klinisk diætist, uddannet i 1998 fra Aarhus Universitet. Har arbejdet på sygehus, på en diabetesskole og blev ansat i Rehabiliteringsafdelingen i november Fra projektets opstart var Bente Lund Pedersen, sygeplejerske, MSA daglig leder. Siden efteråret 2011 har Helle Rasmussen, Cand. Mag. været leder af Forebyggelse og Rehabilitering i Brønderslev Kommune og dermed også af Rehabiliteringsafdelingen. Alle medarbejdere er ansat på 37 timer per uge, og timerne fordeles ligeligt mellem de to lokaliteter. Der er lidt flere deltagere på holdene i Brønderslev, mens de administrative opgaver hyppigst løses på kontoret i Dronninglund. Undervisning Undervisningen er diagnosespecifik og varetages af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut. Undervisningen omfatter afhængigt af diagnosen emner som: sygdomslære, medicin, bivirkninger, kost, seksualitet, angst, hverdagsliv, vejrtrækning og afspænding etc. Borgerne er på hold med andre med samme diagnose, og i undervisningen lægges der vægt på at inddrage borgernes erfaringer. I tilrettelæggelsen er tilgangen til undervisningen primært induktiv. Som pædagogisk redskab under forløbet udleveres blodsukkermåleapparat til borgerne med DM. I et afgrænset tidsrum registrer borgerne egne blodsukkerværdier for at øge indsigten i sammenhængen mellem kost, motion, medicinsk behandling og blodsukkerværdierne. Diætisten tilbyder udover kostundervisning på hold også individuel kostrådgivning til borgere med specifikke behov. I perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 fik 53 borgere individuel diætistrådgivning i Rehabiliteringsafdelingen, heraf var 41 tilknyttet et rehabiliteringshold. Der blev givet mellem 1 til 6 timers diætistrådgivning per borger, i alt 121 timer, i gennemsnit ca. 2,3 timer rådgivning per borger, jf tabel 1. Undervisningen foregår i traditionelle undervisningslokaler, hvor der anvendes bl.a. Power- Point præsentationer og handouts. 28 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

29 Baggrund Tabel 1. Individuel diætistrådgivning i Rehabiliteringsafdelingen i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 Borgere med KOL Borgere med Diabetes Borgere med Hjertekarsygdom Borgere med KOL og Diabetes 3. kvartal kvartal kvartal kvartal I alt Ved hver holdundervisningssession deltager ud over underviser også en fysioterapeut, for at de i træningslokalet efterfølgende har mulighed for at følge op på undervisningen, både på holdet samt via individuel rådgivning og vejledning til borgerne. Fysioterapeuterne varetager undervisningen i forbindelse med den fysiske træning, der foregår to gange om ugen i træningssal. Hvert hold, der er sammensat efter diagnose, starter med fælles opvarmning, hvorefter deltagerne træner individuelt fx på motionscykler, benpres, trisser med vægt, pulldown maskine, stepmaskine, løbebånd, osv. Borgerne testes ved start, undervejs og til slut. I dataindsamlingsperioden blev der anvendt 6 minutters gangtest, Borg-15 cykeltest og MRC dyspnøeskala jf. bilag 1-3. Der føres et individuelt skema til registrering og sammenligning af egen indsats og til måling af eventuelle forbedringer over tid. Endvidere bliver der midtvejs i forløbet udleveret en skridttæller, således at deltagerne kan registrere, hvor langt de går. Der registreres af afdelingenspersonale i borgerjournal. Efter de 10 uger tilbydes alle borgere en afslutningssamtale tilrettelagt efter et afslutningsskema, jf. bilag 15. Borgerne bliver derefter indkaldt til gensyn efter 3, 6 og 9 måneder, hvor det drøftes, hvordan det er gået efter forløbet, og borgerne bliver gangtestet og vejet. Når der ikke er holdundervisning og træning, varetager personalet forskellige andre opgaver bl.a. kontakt til borgere (nye og tidligere deltagere) og samarbejdspartnere (hjemmepleje, almen praksis og sygehus), borgere i den udgående funktion og på løbehold, planlægning af nye holdopstarter etc. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 29

30

31 Materiale og metode

32

33 Materiale og metode Materiale og metode Datagrundlag Evalueringen har fokus på den 10-ugers indsats, som Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune tilbyder borgere med KOL, DM og hjertekarsygdom [31]. Evalueringen er baseret på en kombination af retrospektive kvantitative data fra 273 borgerjournaler fra afdelingen samt kvalitative data fra deltagerobservationer, 11 individuelle interviews og 3 fokusgruppeinterviews. Kvantitative data I evalueringen er der gennemført en grundig gennemgang af borgerjournaler fra et år, løbende over 4 kvartaler fra den 1. juli 2010 til 30. juni I alt 273 borgerjournaler, på alle de borgere der blev tilbudt rehabilitering i den pågældende periode, jf. figur 4. Figur 4. Flowdiagram over inkluderede borgere og frafald Antal borgere i perioden 1. juli juni 2011 (N = 281) Frafald af borgere (n = 2) pga. uoplyst diagnose og manglende journaloplysninger Frafald af borgere (n = 6) pga. manglende journaloplysninger og overgået til udslusnings-løbehold Antal borgere inkluderet i datamateriale (N = 273) DM (n = 133) KOL (n = 73) Hjerte (n = 67) Ved evalueringsprojektets start var der for perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 borgerjournaler på i alt 281 borgere, hvoraf 2 blev taget ud af datamaterialet pga. manglende oplysninger i journal. Derudover blev der taget 6 borgere ud, da disse borgerne deltog på et udslusnings-løbehold, og data her ligeledes var mangelfulde. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 33

34 Materiale og metode 4 borgere var i fortsættelse af tidligere individuelle forløb, og disse er inkluderede i de 273 endeligt inkluderede journaler. I alt 24 borgere blev tilbudt rehabilitering via Rehabiliteringsafdelingens udgående funktion, og disse er ligeledes inkluderet. Enkelte borgere går igen i datamaterialet, bl.a. fordi de starter rehabiliteringsforløbet via den udgående funktion, hvor rehabiliteringspersonalet kommer hjemme hos borgerne, hvorefter borgeren overgår til et 10 ugers forløb i Rehabiliteringsafdelingen. Det har ikke været muligt at identificere disse borgere, men det antages at være få. Der forekommer endvidere enkelte gengangere, idet nogle borgere med flere af de tre diagnoser tilbydes flere forløb, dvs. at få borgere med fx DM og KOL i princippet kan figurere to gange i datamaterialet. Analyse metode kvantitative data Borgerjournalerne indeholder bl.a. oplysninger om borger: cpr-nr., køn, socialstatus (samboende, alene, børn i hjemmet etc.), erhverv, højde, vægt, taljemål, blodsukker, diagnose, rygerstatus, motionsstatus ved start og slut, stratificering af sygdom (niveaudeling af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet), influenzavaccination. Derudover er der i journalerne oplysninger om udførte tests bl.a. MRC-dyspnø test (før og efter indsats), jf. bilag 1, 6 minutters gangtest (før og efter indsats), jf. bilag 2, Borg-15 test (før og efter indsats), jf. bilag 3. Rehabiliteringsafdeling er oplyst, samt antal deltagelses-gange, borgernes individuelle mål med forløbet og 15D spørgeskemaoplysninger omkring nuværende helbredstilstand (før og efter indsats), jf. bilag 4. Data er uddraget af papirkopier af borgerjournaler, som efterfølgende blev tastet i en database i EPI-data. Herefter er data analyseret i statistikprogrammet STATA. Resultater er præsenteret i tabeller, figurer og tekst. Kvalitative data Feltarbejdet med indsamling af kvalitative data blev gennemført i perioden 1. marts 2011 til 30. april 2012 i Rehabiliteringsafdelingens to lokaliteter, Dronninglund og Brønderslev. Data består af interviews og deltagerobservationer foretaget i Rehabiliteringsafdelingen, jf. bilag 9. Individuelle interviews Der er udført i alt 11 individuelle interviews, jf. bilag 5: 9 individuelle interviews, 4 mænd og 5 kvinder. Informanterne var deltagere i rehabiliteringsforløb i forbindelse med deres hjertekarsygdom, DM eller KOL. Alle informanterne deltog på forårsholdene i 2011 og modtog den samme indsats i henholdsvis Brønderslev eller Dronninglund. Et individuelt interview med en sygeplejerske på Medicinsk Afdeling, Dronninglund Sygehus, da hun af praktiske årsager ikke kunne deltage i fokusgruppeinterviewet med kollegerne. Et individuelt interview med den kommunale praksiskonsulent i Brønderslev Kommune. 34 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

35 Materiale og metode Fokusgruppeinterviews Der blev endvidere udført tre fokusgruppeinterviews, jf. bilag 6, 7 og 8: Hjemmeplejen Brønderslev Kommune, område Øst og Vest (4 informanter) Plejepersonalet Medicinsk Afdeling, Dronninglund Sygehus (5 informanter) Personalet i Rehabiliteringsafdelingen Brønderslev Kommune (3 informanter) Alle informanter er både skriftligt og mundtligt informeret og har afgivet samtykke jf. bilag 11, 12 og 13. Andre sygehusafdelinger blev spurgt, om de ønskede at bidrage med viden til evalueringen, men ønskede ikke at deltage i fokusgruppeinterview, da ledelsen ikke fandt, at man fra afdelingen kunne bidrage med vigtige oplysninger eftersom samarbejdet med, og kendskabet til Rehabiliteringsafdelingen var sparsomt. Det drejede sig om: Sygehus Vendsyssel, medicinsk afdeling med KOL patienter Sygehus Vendsyssel, Medicinsk Center Sygehus Aalborg, kardiologiskafdeling. Aalborg Sygehus udskriver typisk til Sygehuset i Dronninglund, der selv kontakter Rehabiliteringsafdeling Brønderslev. Analyse metode kvalitative data Data blev analyseret, jf. figur 5. Først blev alle interviews optaget på bånd og efterfølgende transskriberet i fuld længde. Interviewene er udskrevet så ordret som muligt samt anonymiseret. Dernæst blev alle interviews læst grundigt igennem og en foreløbig kodning foretaget ved at skrive koder i sidemargen af teksten. Efterfølgende blev der foretaget en indledende kategorisering samt en dybere vurdering. Til sidst er der foretaget en endelig kondensering for hvert interview og på tværs af data. De centrale temaer fra interviewene med relevante hovedbudskaber i forhold til denne evaluering blev identificeret i henhold til formålene. Deltagerobservationerne, jf. bilag 9, er udført i forbindelse med feltarbejdet i de to lokale afdelinger, hvor der er taget feltnoter løbende i forbindelse med undervisning, deltagernes samtaler, træningshold, personalets drøftelser osv. Feltnoterne er transskriberet og analyseret på samme vis som interviewdata. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 35

36 Materiale og metode Figur 5. Analyse af de kvalitative data, figur tilpasset efter Sally Thorne, Interpretive Despcription (33). Analytisk induktiv tilgang bestående af en grundig analyse i fire trin med henblik på at eksplorere og kondensere indholdet af data (interview og deltagerobservationer) Første trin Data blev transskriberet: Interviewdata fra båndoptagelserne i fuld længde i talesprog Deltagerobservationerne fra noterne taget i felten skrevet i fuld længde Andet trin Data blev læst grundigt igennem og første kodning foretaget Tredje trin Data blev igen læst grundigt igennem, og første kategorisering blev foretaget på baggrund af en udførlig vurdering Fjerde trin Endelig kondensering af data til centrale temaer: Fundene, der relaterede specielt til formålet med evalueringen, blev undersøgt og krydsanalyseret på tværs af de forskellige interviews med henblik på at identificere de endelige centrale temaer, som er fremstillet 36 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

37

38

39 Resultater

40

41 Resultater Resultater Resultater Kvantitative data formål 1, 2 og 3 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig Tabel 2. Personkarakteristika over deltagere i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011 KOL (n=73) Antal personer Andel (%) Hjertekarsygdom (n=67) Antal personer Andel (%) Diabetes (n=133) Antal personer Andel (%) Samtlige (N=273) Antal personer Andel (%) Køn Kvinder 40 54, , , ,2 Mænd 33 45, , , ,8 Alder år 5 3,8 5 1, år 1 1,4 3 4,5 13 9,8 17 6, , , , , , , , ,8 Uoplyst* 5 6,9 3 4,5 7 5,3 15 5,5 Civilstand Samboende uden børn 44 60, , , ,4 Bor alene 25 34, , , ,2 Bor alene med børn ,5 4 1,5 Samboende med børn 1 1,5 2 1,5 3 1,1 Uoplyst 4 5,5 3 4,5 6 4,5 13 4,8 Boligforhold Hus/ejerlejlighed 45 61, , , ,7 Lejet lejlighed , , ,3 Beskyttet bolig Plejehjem Andet 5 6,9 7 10, ,3 27 9,9 Uoplyst 15 20,6 7 10, , ,1 I arbejde Ja 6 8,2 8 11, , ,9 Nej 60 82, , , ,1 Uoplyst 7 9, ,3 22 8,1 * For 15 deltagere er ikke oplyst starttidspunkt og derfor er alder for disse borgere uoplyst i tabel. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 41

42 Resultater Demografi og karakteristik af målgrupperne i Rehabiliteringsafdelingen Tabel 2 beskriver de borgere, der i perioden 1. juli juni 2011 deltog i rehabiliteringsforløb i Brønderslev Kommune i de to afdelinger, henholdsvis Brønderslev og Dronninglund. Den kønsmæssige fordeling af deltagerne viser en lille overvægt af mandlige deltagere på 53,8%. Aldersmæssigt fordeler det sig således, at den største aldersgruppe på cirka 50 % er borgere der er over 65 år, mens borgere mellem 50 og 64 år udgør 36,6 %. Størstedelen af de deltagende borgere er samboende, svarende til ca. 60 %, og samme procentdel bor i hus. 20,9 % af deltagerne er i arbejde, hvilket betyder, at de formår at deltage i rehabiliteringen på trods af at skulle passe deres arbejde. Imidlertid er arbejdet årsagen til, at nogle falder fra undervejs, jf. bilag 10 vedr. frafald. Alderen er fastsat på starttidspunktet for forløb i Rehabiliteringsafdelingen. Tabel 3. Stratificering af sygdom ved opstart af forløb KOL Stratificering Antal Andel (%) personer Niveau 1 - Mild/moderat 26 35,6 Niveau 2 - Svær 26 35,6 Niveau 3 - Meget svær 16 21,9 Uoplyst 5 6,7 Hjertekarsygdom Stratificering Antal Andel (%) personer Niveau 1 - Patienter med risikofaktorer 1 1,5 Niveau 2 - Patienter med kronisk hjertekarsygdom 12 17,9 Niveau 3 - Patienter med akut hjertekarsygdom 0 0 Niveau 4 - Borgere med individuelle rehabiliteringsbehov 15 22,4 Niveau 5 - Borgere med vedligeholdelsesbehov 35 52,2 Uoplyst 4 6 Diabetes Stratificering Antal Andel (%) personer Niveau 1 - Stabil fase 15 11,3 Niveau 2a - Ustabil fase forværring (almen praksis) 75 56,4 Niveau 2b - Ustabil fase forværring (diabetescentret) 17 12,8 Niveau 3 - Kompleks sygdom (almen praksis eller diabetescenter) 22 16,5 Uoplyst Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

43 Resultater Stratificeringen (niveauerne af sygdomsgraden) er udarbejdet i forhold til de Generelle Rammeaftaler om Sammenhængende og styrkede patientforløb for Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland [8]. For de borgere, der deltager i rehabiliteringsforløbene, fordeler det sig således, at størstedelen af borgerne med hjertekarsygdom ca. 52,2 % befinder sig på stratificeringsniveau 5, altså med den mindst invaliderende grad af sygdommen. For borgerne med KOL er der 35,6 %, der har mild og svær KOL, mens 21,9 % har meget svær KOL. Det er en forholdsvis stor procentdel, der har svær KOL og alligevel deltager i rehabiliteringsforløbet. For borgerne med DM er der 56,4 % borgere på niveau 2a. Fordelingen af borgenes stratificeringsniveau tyder på, at de borgere der har en sværere grad af deres sygdom, ligeledes inkluderes i Rehabiliteringsafdelingen og tilbydes forløb, men dette kan ikke endeligt konkluderes på baggrund af disse data. Personalet er med til at sikre, at de svagere deltagere kommer ind i afdelingen ved, at de starter udgående rehabilitering hos de dårligste borgere i kommunen. Ved hjælp af bl.a. træning og undervisning i borgerens eget hjem rehabiliteres de til et funktionsniveau, hvor borgerne efterfølgende kan deltage på holdene i afdelingen. Indslusningshold i afdelingen er ligeledes medvirkende til at fastholde borgere, der er motiverede for et forløb, indtil der opstarter et rigtigt hold. Der mangler stratificeringsoplysninger på 13 af de 273 deltagere. Henvisning Tabel 4. Henvisende instans og diagnose Diagnose ved henvendelse KOL (n=73) Antal personer Andel (%) Hjertekarsygdom (n=67) Antal personer Andel (%) Diabetes (n=133) Antal personer Andel (%) Samtlige (N=273) Antal personer Andel (%) Henvisende instans Almen praksis 23 31, , , ,2 Sygehus 11 15, ,9 5 3, ,7 Kommune 16 21, , , ,7 Selv henvendt sig 14 19, , , ,7 Uoplyst ,5 5 3,8 21 7,7 Resultaterne fra borgerjournalerne vedrørende henvisning, jf. tabel 4, viser, at det for samtlige henvisninger er almen praksis, der står for 39,2 % af henvisningerne. For 7,7 % af borgerne er det uoplyst, hvordan de er henvist til Rehabiliteringsafdelingen. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 43

44 Resultater Tabel 5. Periode fra henvendelse til startsamtale og periode fra start- til slutsamtale Periode fra henvendelse til startsamtale Gennemsnit antal uger KOL (n=59) 2,3 Hjertekarsygdom (n=55) 6,3 Diabetes (n=115) 4,9 Antal observationer med dato for startsamtale (N=229) 4,5 Periode fra startsamtale til slutsamtale Gennemsnit antal uger KOL (n=60) 11,3 Hjertekarsygdom (n=122) 11,1 Diabetes (n=69) 11,1 Antal observationer med start og slutsamtale (N=242) 11,2 Der går i gennemsnit ca. 2 uger fra borgerne med KOL henvender sig i Rehabiliteringsafdelingen, til de opstarter forløb. Borgerne med KOL har dermed den korteste ventetid på rehabiliteringsforløb, hvorimod borgere med hjertekarsygdom og DM venter i gennemsnit ca. 1,5 måned. Perioden, fra borgerne starter forløbet i afdelingen til slutsamtalen afholdes, er i gennemsnit ca. 11 uger for alle tre diagnoser. Tabel 6. Fordeling af rehabiliteringsydelser Diagnose KOL Hjertekarsygdom Diabetes Samtlige Antal (n=73) Andel (%) Antal n=(67) Andel (%) Antal n=(133) Andel (%) Antal N=(273) Andel (%) Brønderslev , , ,5 Dronninglund 23 31, , , ,1 Udgående funktion 10 13,7 3 4,5 6 4, Uoplyst 5 6,9 3 4,5 7 5,3 15 5,5 I tabel 6 ses det, at der er flest deltagere i Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev med 135 deltagere svarende til 49,5 %, mod Dronninglund afdelingens 104 deltagere på et år svarende til 38,1 %. Den udgående funktions andel er på 19 borgere svarende til 7 %, hvor der er givet et individuelt rehabiliteringstilbud i hjemmet med henblik på senere at starte op i et 10-ugers forløb i afdelingen. 44 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

45 Resultater Rehabiliteringsplaner, deltagelse, fravalg og frafald Tabel 7. Rehabiliteringsplan ved afslutning fordelt på diagnose og rehabiliteringsby Rehabiliteringsplan ved afslutning fordelt på diagnoser Antal (%) Ja Antal (%) Nej Antal (%) Uoplyst KOL (n=73) 36 (49,3) 13 (17,8) 24 (32,8) Hjertekarsygdom (n=67) 34 (50,8) 16 (23,9) 17 (25,4) Diabetes (n=133) 74 (55,6) 42 (31,6) 17 (12,8) Samtlige (N=273) 144 (52,8) 71 (26) 58 (21,3) Rehabiliteringsplan ved afslutning fordelt på rehabiliteringsby Antal (%) ja Antal (%) nej Antal (%) uoplyst Brønderslev (n=135) 77 (57) 38 (28,2) 20 (14,8) Dronninglund (n=104) 65 (62,5) 27 (26) 12 (11,5) Udgående funktion (n=19) 2 (10,5) 3 (15,8) 14 (73,7) Rehabiliterings by uoplyst (n=15) 0 (0) 3 (20) 12 (80) Samtlige (N=273) 144 (52,8) 71 (26) 58 (21,3) Ifølge tabel 7 tyder det på, at der ikke er lagt en individuel rehabiliteringsplan for 26 % af borgerne. For 21,3 % af borgene er det uoplyst, om de har en rehabiliteringsplan, når de forlader afdelingen. Tabel 8. Deltagelse - antal gange Diagnose ved henvendelse Antal (n=73) Deltagelse antal gange KOL Hjertekarsygdom Diabetes Samtlige Andel (%) Antal n=(67) Andel (%) Antal n=(133) Andel (%) Antal N=(273) Andel (%) 1-5 gange , , gange 6 8, , , gange 11 15, , , , gange 30 41, , , ,1 Over 20 gange ,5 1 0,8 2 0,7 Uoplyst 18 24, , , ,4 Det er registeret, hvor mange gange borgerne deltager i en undervisnings- og træningsdag, og 42,1 % af deltagerne møder op mere end 16 gange til undervisning og træning. Ved 15,4 % af deltagerne mangler der registreringer i borgerjournalerne vedrørende antal ydelser, og det vides derfor ikke om, disse borgere har deltaget og i hvilket omfang. De hyppigst fremmødte borgere er dem med DM, men det fordeler sig tæt mellem de tre diagnoser på omkring 40 %. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 45

46 Resultater 46 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

47 Resultater Tabel 9. Fravalg af indsats fordelt på diagnose og køn Mænd Kvinder Total Antal observationer (N=273) Antal % Antal % Antal Fravalgt indsatser KOL (n=73) Ja 6 18,18% 7 17,50% 13 Nej 24 72,73% 23 57,50% 47 Uoplyst 3 9,09% 10 25,00% 13 Total ,00% ,00% 73 Fravalgt indsatser hjertekarsygdom (n=67) Ja 5 13,16% 3 10,34% 8 Nej 27 71,05% 24 82,76% 51 Uoplyst 6 15,79% 2 6,90% 8 Total ,00% ,00% 67 Fravalgt indsatser Diabetes (n=133) Ja 18 23,68% 15 26,32% 33 Nej 54 71,05% 37 64,91% 91 Uoplyst 4 5,26% 5 8,77% 9 Total ,00% ,00% 133 Tabel 9 viser en oversigt over fravalg af indsatser blandt de 273 borgere. Der er en tendens til øget fravalg af indsatser blandt borgere med DM. 27 borgere stopper eller fravælger forløb uden årsagen kendes. Ved statistisk behandling af frafaldsdata er stratificeringsniveauerne delt ved niveau 2a og 2b for DM, mellem niveau 1 og 2 for KOL og mellem niveau 2 og 4 for Hjertekarsygdom, jf. tabel 3. Analyser viste, at sværhedsgraden af sygdommen ikke har betydning for til- eller fravalg ved DM og hjertekarsygdom. Derimod viser det sig i forbindelse med KOL, at sygdommens sværhedsgrad har betydning for, om man fravælger rehabilitering eller ej. De borgere, der har svær og meget svær grad af KOL, vælger tilsyneladende rehabiliteringstilbuddet fra i modsætning til de borgere, der har mild eller moderat KOL. Se endvidere bilag 10 vedrørende borgernes forklaringer på årsager til frafald. Resultater Målinger Herunder er resultaterne for de test og målinger, der er udført i forbindelse med deltagernes ophold i Rehabiliteringsafdelingen, typisk i forbindelse med start og slut på et 10 ugers forløb. Der er kun medtaget de borgere, hvor der er målt både start og slutstatus, derfor veksler antallet af observationer i de forskellige tabeller. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 47

48 Resultater Tabel 10. Gennemsnit af vægt fordelt på diagnose ved start og slut (N=176) Diagnose Vægt i kg ved start Vægt i kg ved slut Antal observationer KOL 71,4 71,6 41 Hjertekarsygdom 84,8 84,5 44 Diabetes 94,3 91,7 91 Ud af de i alt 273 borgere, er 176 blevet vejet ved både start og slut af det 10 ugers rehabiliteringsforløb. Der ses ikke et sikkert vægttab hos borgerne efter et 10-ugers forløb i Rehabiliteringsafdelingen. Den største ændring i vægt sker blandt borgere med DM, der i gennemsnit har tabt sig 3 kg, jf. tabel 10. Tabel 11. Gennemsnit af taljemål fordelt på diagnose ved start og slut (N=130) Diagnose Antal observationer Måling i cm ved start Måling i cm ved slut KOL ,5 Hjertekarsygdom ,1 101,6 Diabetes ,7 110,2 Der er registeret målinger af borgernes taljemål ved start og slut hos 130 borgere ud af de i alt 273. Taljemålet falder i gennemsnit meget lidt i løbet af forløbets 10 uger, fra første måling til den sidste måling. I gennemsnit ændrer taljemålet sig mellem 1 og 3 cm indenfor de tre diagnoser, hvilket ikke er en sikker nedgang, jf. tabel 11. Tabel 12. Gennemsnit af BMI fordelt på diagnose ved start og slut (N=170) Diagnose Antal observationer BMI ved start BMI ved slut KOL 41 25,7 25,8 Hjertekarsygdom 42 28,9 28,8 Diabetes 87 32,3 31,4 Der er målt BMI ved start og slut af rehabiliteringsforløbet på i alt 170 borgere ud af 273. BMI forandrer sig stort set ikke hos deltagerne og kun meget lidt ved borgere med DM, jf. tabel 12. Der er en tendens til, at borgerne dyrker mere motion efter deltagelse i rehabiliteringsforløbet fordelt både på daglig motion og motion henholdsvis 4, 2 og 1 gange ugentligt, jf. tabel 13. Næsten 15 % flere udøver motion dagligt ved forløbets afslutning end ved opstart. Der er manglende oplysninger for cirka en tredjedel af deltagerne, som er registeret som enten andet eller uoplyst. Motionsstatus er uoplyst for 12 % af borgerne ved start og 26 % ved slut. 48 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

49 Resultater Tabel 13. Motion ved start og slut af rehabiliteringsforløb (N=241) Motion ved start Motion ved slut Antal personer Andel (%) Antal personer Andel (%) Daglig ,3 4 x ugentlig 13 5,4 16 6,6 2 x ugentlig 15 6,2 20 8,3 1 x ugentlig 8 3,3 17 7,1 Hver 14. dag 10 4,1 1 0,4 Slet ikke 62 25,7 9 3,7 Andet 22 9,1 18 7,5 Uoplyst Tabel 14. Rygerstatus ved start og slut af rehabiliteringsforløb Andel rygere i % Ved start Andel ikke rygere i % Andel rygere i % Ved slut Andel ikke rygere i % KOL (n=49) 30,6 69,4 28,6 71,4 Hjertekarsygdom (n=41) 29,3 70,7 29,3 70,7 Diabetes (n=74) 21,6 78,4 21,6 78,4 Antal observationer (N=164) 26,2 73,8 26,2 73,9 På baggrund af de 164 registreringer vedrørende rygestatus ved start og slut af forløb kan der ikke registreres ændringer. Resultater Test Ud over de forskellige målinger, der foretages, bliver der ligeledes i forløbet udført forskellige tests ved start og slut. Nedenfor afrapporteres testresultaterne. Tabel minutters gangtest antal meter gået ved start og slut Start Slut Forbedring Antal meter Antal meter % KOL (n=30) 365,7 420,4 14,96 Hjertekarsygdom (n=38) 407,9 453,0 11,06 Diabetes (n=77) 437,4 504,4 15,32 Antal observationer (N=145) 414,8 473,6 14,18 Ifølge tabel 15 er det borgerne med KOL og DM, der forbedrer sig mest ved 6 minutters gangtesten, med helt op til 15,32 % for borgerne med DM. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 49

50 Resultater Tabel 16. Gennemsnitlig ændring af ganglængde ved 6 minutters gangtest fra start til slut Diagnose ved henvendelse Gennemsnit i ændring i meter KOL Brønderslev (n=20) 52,8 KOL Dronninglund (n=10) 58,5 Hjertekarsygdom Brønderslev (n=17) 49,4 Hjertekarsygdom Dronninglund (n=21) 41,7 Diabetes Brønderslev (n=40) 61,5 Diabetes Dronninglund (n=35) 72,4 Antal observationer (N=145) 58,8 I 6 minutters gangtesten er der foretaget både start og slutmålinger på i alt 145 borgere, hvoraf 2 udgik pga. manglende oplysninger om rehabiliteringsby. For alle 3 diagnoser er der registeret forbedringer i testen. I gennemsnit forøgede borgerne deres 6 minutters gangtest med næsten 60 meter, jf. tabel 16. Den største forandring ses hos borgerne med DM, primært i Dronninglund, hvor borgerne i gennemsnit øger deres ganglængde på 6 minutter med cirka 72 meter. For borgerne med KOL er det ligeledes deltagerne i Dronninglund, der øger deres ganglængde mest med 58,8 meter. For hjertekarsygdom er det borgerne i Brønderslev, der viser den største forøgelse af ganglængde på 6 minutter med 49,4 meter. For uddybende beskrivelse af 6 minutters gangtest se bilag Figur 6. Borg-15 cykeltest for borgere med diabetes (N=71) Antal borgere Watt Start Slut Antal borgere Figur 7. Borg-15 cykeltest for borgere med hjertekarsygdom (N=33) Watt Start Slut 50 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

51 Resultater Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 51

52 Resultater Borg-15 cykeltest, jf. bilag 3, er en konditest på cykel, hvor cykelmodstanden øges ved hjælp af Watt og den sundhedsprofessionelle aflæser borgerens snakkegrænse. Testen indeholder en vis usikkerhed, hvis det ikke er den samme person, der udfører testen med borgerne hver gang. Borg-15 testen er i Rehabiliteringsafdelingen udført med start og slutresultat på i alt 104 borgere, heraf 71 (af 133) med DM og 33 (af 67) med hjertekarsygdom. Det ses af figur 6 og 7, at borgernes ydeevne øges i testen fra starten af forløbet til slut. For borgerne med DM ligger de fleste ved start målingen på et niveau, der svarer til henholdsvis 45 og 60 Watt. Ved slut målingen har de fleste borgere øget Watt modstanden, og de fleste ligger på henholdsvis 60, 75 og 90 Watt. Borgerne med hjertekarsygdom ligger på et start niveau på 45 og 60 Watt og øger til 75 og 90 Watt til slut. MRC-dyspnøskalaen relaterer graden af åndenød ved et dagligt aktivitetsniveau. Skalaen anvendes ofte til borgere med KOL, jf. bilag 1. Ud af de i alt 73 borgere med KOL er der start og slut målinger på MRC-dyspnøskalaen fra 56 personer. Ud af de registrerede data og resultater kan der ikke ses nogen sikker ændring hos borgerne i forhold til MRC-dyspnøeskalaen. Resultater Selvrapporterede data Ved afslutning af rehabiliteringsforløbet får borgerne udleveret et skema til selvrapporterede oplevede ændringer efter deltagelsen jf. tabel 17, med fem svar muligheder: i høj grad, i nogen grad, i mindre grad, slet ikke og uoplyst. I tabel 17 opdelt i høj grad/i nogen grad svarende til forbedringer og i mindre grad/slet ikke svarende til ingen forbedringer. Tabel 17. Selvrapporterede ændringer ved afslutning af rehabiliteringsforløb Selvrapporterede ændringer I høj grad/ i nogen grad (forbedringer) I mindre grad/ slet ikke (ingen forbedringer) Uoplyst Blodsukker mere stabilt Mere fysisk aktiv Bedre informeret om sygdom Ændringer i medicin Ændringer i kost Bedre håndtering af sygdom i hverdagen Borgerne bliver endvidere bedt om at udfylde et 15D spørgeskema, jf. bilag 4, vedrørende livskvalitet ved start og slut af rehabiliteringsforløbet. 69 af de i alt 273 borgere havde udfyldt skemaet ved første og anden måling. Ændringen fra start til slut var fra 0,88 til 0.89 (på en skala fra 0 til 1) viser stort set ingen ændring. 52 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

53 Resultater Tabel 18. Oversigt over evalueringens kvantitative resultater Tabel/ figur Side Indsats Forandring (+/-) Tabel 1 29 Individuel diætistrådgivning? 53? Tabel 2 41 Demografi og karakteristik af målgrupperne i Rehabiliteringsafdelingen Tabel 3 42 Stratificering af borgerens sygdom ved opstart af forløb Antal observationer Uoplyste * * Tabel 4 43 Henvisende instans og diagnose * Tabel 5 44 Periode fra henvendelse til startsamtale Indsatsens varighed Tabel 6 44 Afdeling for rehabiliteringsydelse * Tabel 7 45 Rehabiliteringsplan ved afslutning * Tabel 8 45 Deltagelse - antal gange * Tabel 9 47 Fravalg af indsats fordelt på køn og diagnose Tabel Gennemsnit af vægt fordelt på diagnose ved start og slut Tabel Gennemsnit af taljemål fordelt på diagnose ved start og slut Tabel Gennemsnit af BMI fordelt på diagnose ved start og slut Tabel Motion ved start og slut af rehabiliteringsforløb Tabel Rygerstatus ved start og slut af rehabiliteringsforløb Tabel minutters gangtest antal meter gået og start til slut Tabel Gennemsnitlig ændring af ganglængde ved 6 minutters gangtest Tabel Selvrapporterede ændringer ved afslutning af rehabiliteringsforløb: Blodsukker mere stabilt Mere fysisk aktiv Bedre informeret om sygdom Ændringer i medicin Ændringer i kost Bedre håndtering af sygdom i hverdagen * * * ( - ) (dog lille ændring ved diabetes men usikker) ( - ) (dog lille ændring ved diabetes men usikker) ( - ) (dog lille ændring ved diabetes,men usikker) ( + ) ( - ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) ( + ) Figur 6 50 Borg-15 cykeltest for borgere med diabetes ( + ) (usikkert pga. få observationer og måleusikkerhed) Figur 7 50 Borg-15 cykeltest for borgere med hjertekarsygdom ( + ) (usikkert pga. få observationer og måleusikkerhed) Beskrivelse 52 MRC-dyspnøskalaen (usikkert pga. få observationer og måleusikkerhed) Beskrivelse 52 15D spørgeskema vedrørende livskvalitet (usikkert pga. få observationer og måleusikkerhed) * Ikke relevant da disse tabeller ikke repræsenterer før- og eftermålinger Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 53

54 Resultater Generelt ses det, jf. tabel 17, at borgene oplever en ændring til det bedre i forhold til oplevelsen af et mere stabilt blodsukker, at være mere fysisk aktivitet, at være bedre informeret om sin sygdom, at ændre i kosten og at kunne håndtere hverdagen bedre. Kun få borgere har registeret, at de har oplevet ændringer i deres medicin som følge af forløbet i Rehabiliteringsafdelingen. I de kvantitative data, som er baseret på oplysninger fra borgerjournalerne, ses generelt en tendens til manglende registrering og dermed manglende oplysninger, hvilket også fremgår af tabeller og figurer. Det fremgik af deltagerobservationerne, at personalet ikke havde samme tilgang til, hvad der skulle dokumenteres og registreres, hvor og hvornår, og især de nyansatte gav udtryk for at være usikre på hvilke oplysninger, der var relevante at dokumentere. Opsummerende viser tabel 18, at der er et stort antal uoplyste for de fleste målinger, test og registreringer der er fortaget i borgerjournalerne, hvilket gør det vanskeligt at foretage intern monitorering med henblik på eventuelle mål og benchmarking for afdelingens præstationer. Resultater Kvalitative data formål 1, 2 og 3 Herunder beskrives resultaterne af de individuelle interviews, jf. interviewguide bilag 5, 6, 7 og 8 og deltagerobservationerne, jf. deltagerobservationsguide bilag 9. Resultaterne er udtryk for de enkelte borgeres holdning og udtalelser og er, hvor det er relevant underbygget af deltagerobservationer foretaget i afdelingen. Processen med at analysere data er illustreret i figur 5. Feltarbejdet, informanter og datagenerering er nærmere beskrevet på side 34 og 35. Efter hvert tema opsummeres med centrale resultater og hvor det er relevant underbygges med citater fra informanterne. Resultater formål 1 og 3 Påvirkning af hverdagsliv og faktorer der styrkes 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig Fysisk Borgerne giver udtryk, for at den fysiske træning er meget givende på flere niveauer. Flere borgerne udtrykker et behov og et ønske om at være mere aktive, et ønske som er blevet indfriet i forbindelsen med rehabiliteringsforløbet. Borgerne fortæller, at de bevæger sig mere efter opstart af rehabiliteringsforløb, formår og kan overskue mere i dagligdagen efterhånden som forløbet skrider frem, bl.a. nævner flere, at de kan, gå oftere og længere end, de normalt ville have gjort. Borgerne beskriver, hvordan de oplever, at kroppen fungere bedre og hvordan muskler, der ikke har været brugt længe, tages i brug igen, hvilket beskrives som en positiv oplevelse. Ifølge borgerne knokles der hårdt på holdet i forbindelse med den fysiske træning, og borgerne giver ud- 54 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

55 Resultater Figur 8. Resultater Centrale temaer vedrørende: Påvirkning af hverdagsliv og faktorer der styrkes CENTRALE TEMAER VEDRØRENDE: PÅVIRKNING AF HVERDAGSLIV OG FAKTORER DER STYRKES PSYKISK Øget mestring af sygdom Erkendelse af sygdom Håndtering af angst Overskud psykisk Bedre humør Øget tilfredshed i hverdagsliv Samme diagnose SOCIALT Øget mestring af sygdom Overskud socialt Sammenhold Del af et hold FYSISK Øget mestring af sygdom Træning Trygge rammer Fremskridt motiverende Konkurrence Fysisk overskud og energi Forbedret hverdagsliv BORGER I REHABILITERING MOTIVATION Fysisk, psykisk og socialt Målbare resultater Mærkbare resultater Konkurrence Socialt samvær Holdsammensætningen De andre deltagere Personalet Tidspunkt Rammerne PERSONALE Faglige kompetente Medvirker til mestring Motiverer Giver engagement Imødekommende KOST Viden Ændringer i vaner tryk for, at de presser sig selv, bl.a. oplever flere at den skridttæller, der udleveres midt i forløbet, er motiverende i forhold til at kunne følge med i, hvor meget man har gået, endvidere medvirker skridttælleren også til, at man går lidt ekstra, fortæller borgerne. Blandingen af holdtræning med sjove øvelser og konkurrence og efterfølgende individuelle øvelser opleves som god og passende i niveau. Den seriøse træning giver mere energi og overskud hos borgerne, når de er derhjemme, og det er motiverende, at der er en synlig plan for de 10 uger i Rehabiliteringsafdelingen. Det opleves ligeledes motiverende at mærke, hvordan den fysiske form forbedres undervejs, bl.a. ved at modstanden på motionscyklen kan øges uge for uge, og vægten på maskinen med benpres kan øges, man kan cykle længere osv. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 55

56 Resultater Der er mærkbare og målbare resultater for borgerne, fx ses for borgere med DM forbedringer i blodsukkermålingerne. Endvidere beskriver flere borgere, hvordan de har fornyet energi og kan overkomme mere derhjemme, fx beskriver en borger med hjertekarsygdom, hvordan vedkommende nu kan overkomme at støvsuge uden at få åndenød. Ligeledes beskriver borgerne med KOL, hvordan de oplever at have fået mere luft til bl.a. at gå lange ture og gå på trapper i stedet for at tage elevatoren, som før ville have været valget. Jeg startede ganske lidt, og så kom jeg herned og det er så [navn på fysioterapeut], den ene fysser, der startede mig op med det. Det gik meget godt og med det resultat jeg kan danse i dag! Men jeg skal stadigvæk tage mit medicin, men jeg har ingen luftgener eller nogen som helst ting. Jeg kan klare trapperne nu, op og ned... når jeg kommer op, det eneste kan være at jeg sætter mig på det øverste trin, (Borger med KOL, juni 2011). Borgerne med KOL og hjertekarsygdom beskriver, hvordan de før oplevede at være bundet til hjemmet og var bange for at gå ud, bl.a. pga. oplevet lufthunger, mens de er væk fra hjemmet. Det, at borgerne oplever, at være i stand til at presse sig selv under træningen og under kontrollerede forhold er medvirkende til, at de i deres hverdagsliv mestrer sygdommen bedre, tør mere og ved hvor meget de kan formå uden at blive dårlige af deres kroniske sygdom. Det har fået betydning i hverdagen kan redde min egen seng nu det orkede jeg ikke før og kunne heller ikke, (Borger med KOL, juni 2011). 56 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

57 Resultater I forbindelse med deltagerobservationerne opleves, hvor mange individuelle hensyn personalet formår at tage på trods af, at træningen er tilrettelagt som holdtræning og holdundervisning. Det ses endvidere, hvorledes fysioterapeuterne, presser borgerne fysisk bl.a. ved at få dem til at konkurrere mod hinanden, men også individuelt mod deres egne resultater. Under observationerne overrasker det, hvor meget borgere med KOL kan presses og rent faktisk formår fysisk på trods af deres tilsyneladende lufthunger. Det observeres, at personalet hele tiden er opmærksomme på alle deltagerne og har en fin fornemmelse af den individuelle borgers formåen. Personalet er gode til at være opmærksomme på, når en borger trænger til lidt ekstra opmuntring eller en pause. Det opleves også ved observationerne, at personalet både sygeplejerske og især fysioterapeuter, kræver og forventer meget af borgerne, men meget tyder på, at de har en god faglig tilgang og foretager løbende individuel rådgivning, vejledning og undervisning i forbindelse med både undervisningen og træningen. Jeg sidder bare og hygger mig [på motionscyklen] jeg har været ude at gå 7 km 4 gange, siden jeg var her sidst. Jeg er lidt øm i lægmusklerne, (Borger med DM, maj 2011). Det er rigtig flot de begynder snart at kalde dig Duracell kaninen, (Fysioterapeut, maj 2011). Det er 1½ time, og man sover bedre om natten, (Borger, med DM, maj 2011). I forbindelse med deltagerobservationerne bemærkes, at deltagerne på holdene i Dronninglund typisk har træningstøj på fx joggingtøj eller t-shirt og shorts, hvorimod holdene i Brønderslev træner i hverdagstøj. Det observeres endvidere, hvorledes borgerne går op i at præstere bedre end sidst i den fysiske træning, samt i diverse test og målinger; fx 6-minutters gangtest, taljemål og vejning. Især mændene konkurrerer meget, og de snyder også, hvis det betyder, at de vinder fx i boldspil eller holdkonkurrencer i forbindelse med den fælles opvarmning. Flere borgere nævner, at de primært deltager i forløbet for at få motion, da de allerede har viden om det der undervises i især kosten. Borgerne oplever at blive motiveret af selve træningen og det at mærke, hvordan man kommer i bedre form. Disse oplevelser får borgerne til at overveje livsstilsændringer med henblik på bl.a. mere motion i fremtiden. En borger med KOL beskriver, hvordan motion var med til at få ham til at tage på igen efter et stort vægttab, fordi han netop opnåede en naturlig appetit efter træningen. Flere giver udtryk for, at træningen er sjov, og at der bliver lavet skæg, mens der trænes, hvilket også observeres. En borger nævner specifikt, hvordan den øgede energi og det at vedkommende kan overkomme mere derhjemme, efter opstart af træning, motiverer i forhold til at skulle fortsætte træning efter afslutning af rehabiliteringsforløbet. Imidlertid nævner flere borgere at træningen, de udfører i afdelingen, kan være vanskelig at overføre til hjemmetræning, eftersom de færreste har motionscykler og -maskiner derhjemme. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 57

58 Resultater Nogle overvejer dog at købe motionscykel, og en har allerede købt løbebånd. Bold og elastikøvelserne kan man udføre derhjemme og flere har købt elastikkerne, som kan købes i afdelingen. Resultaterne vedrørende den fysiske træning tyder på, at rehabiliteringsforløbene i Brønderslev Kommune (Brønderslev og Dronninglund) er betydningsfulde i forhold til at forbedre deltagernes fysiske formåen i deres hverdagsliv. Ifølge borgernes udtalelser og oplevelser, så styrkes deres fysiske tilstand i forbindelse med rehabiliteringsforløbet, hvilket er medvirkende til borgernes hverdagsliv påvirkes i en positiv retning. Deltagerne får hjælp til at opstarte og vedblive med at dyrke motion regelmæssigt. De trygge og kontrollerede rammer i Rehabiliteringsafdelingen er gode i forhold til at afprøve borgernes egne grænser, styrke selvtilliden og fysikken i forhold til egen formåen, hvilket efterfølgende kan overføres og forankres i borgerens hverdagsliv. Fortsættelsen og fastholdelsen af de positive tiltag, der er opnået i forhold til den fysiske funktionsevne, bekymrer flere borgere, idet de ikke kan overføre og udføre de samme øvelser hjemme. Kost Nogle borgere udtrykker, at de har modtaget gavnlig undervisning, der har øget deres viden og medvirket til at ændre deres kostvaner i dagligdagen. En nævner specifik, at hun har købt nye opskriftsbøger og nu sammen med manden spiser flere grøntsager og har ændret indkøbsvaner og tjekker fiber- og kalorieindhold i forbindelse med indkøb. En nævner forbedrede resultater i blodsukkeret efter at vedkommende har ændret kostvaner. Generelt nævner flere, at de har modtaget brugbare råd, information og vejledning i forbindelse med undervisningen der var tilrettelagt med mange visuelle hjælpemidler bl.a. emballage fra mad, pjecer, tabeller osv. Flere borgere nævner i forlængelse heraf, at de vidste det meste om emnerne og tiltagene i forvejen, men at de på trods af deres viden alligevel ikke ændrede adfærd. Nogle oplever, at kostundervisningen ikke målrettes tilstrækkeligt og nævner bl.a. som eksempel, at der undervises om forholdsregler ved fed kost på KOL holdet, hvor der var flere undervægtige, der forsøgte at tage på. I forbindelse deltagerobservationerne opleves borgerne som primært passive og ikke særligt aktive i forbindelse med kostundervisningen. Der er to borgere, der stiller spørgsmål, men de får ikke direkte svar på det, de spørger om. Flere af borgerne med DM giver udtryk for at være lidt irriterede over de mange kostforbud. Der udleveres en del materiale bl.a. tabeller og brochurer, som flere af borgerne ikke bladrer i eller interesserer sig for. Borgerne med KOL er meget stille i forbindelse med kostundervisningen, der omhandler kostrådgivning til overvægtige og vigtigheden af kalorietælling. Alle deltagerne på holdet er meget tynde og underernærede at se på, på nær en der er almindelig af statur. I dag var det slankekost de talte om, næste gang så fedekost, det har jeg ikke så meget brug for så vi får ikke så meget talt om kost, som jeg kan bruge,(borger med KOL, juni 2011). 58 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

59 Resultater Interviewer: Hvad fik du ud af det [undervisning i kost]? Borger: Ja... Altså, ikke så meget andet end, man ved jo godt, hvad der er det bedste, ikke også? Interviewer: Vidste du godt det, da du kom? Borger: Ja, det ved jeg godt, (griner) det ved vi jo alle sammen. Det tror jeg godt, vi ved alle sammen, hvad der er bedst at spise, og hvad der er bedst at holde sig fra, (Borger med DM maj 2011). Resultaterne vedrørende indsatsen på kostområdet viser, at nogle borgere ændrer hverdagsliv bl.a. med hensyn til kost og indkøbsvaner efter at de har deltaget i kostundervisningen. Andre borgere giver bl.a. udtryk for at vide det, der undervises i i forvejen, og at de ikke oplever at få meget ud af at deltage i kostundervisningen, og flere savner en mere målrettet og individuel undervisning og vejledning. Psykisk Borgerne oplever og beskriver, hvorledes de har svært ved at acceptere og erkende, at de har en kronisk sygdom. Den manglende erkendelse er ifølge borgerne en medvirkende faktor i forhold til, at de ikke tidligere har ændret livsstilsadfærd. Borgerne fortæller, hvordan de allerede har viden om en sundere livsstil, end den de hidtil har ført, men at de alligevel ikke har ændret adfærd tidligere. Borgerne nævner i forbindelse hermed, den psykiske erkendelse af sygdommen som central i forhold til, at man ændrer adfærd. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 59

60 Resultater Undervisningen af sygeplejersken hjælper ifølge flere til en forøget sygdomsindsigt. Rådgivning, vejledning og undervisning i sygdommene (KOL, hjertekarsygdom og DM) medvirker således til, at der opnås en øget viden både om sygdommen, men også om medicin, forholdsregler, bivirkninger etc. Sygdommen kommer i fokus på en god måde, fx lærer man at måle blodsukker, hvilket flere aldrig tidligere har prøvet. I forbindelse med deltagerobservationerne under sygeplejerskens undervisning opleves, hvordan der tages udgangspunkt i borgernes virkelighed på pædagogisk og induktiv vis. Borgere inddrages af underviseren og deltager aktivt i dialogen, og det tyder på, at deltagerne får udbytte af undervisningen via deres indlevelse, spørgsmål, diskussion og aktivitet. Der tages et diagnosemæssigt udgangspunkt afhængigt af det enkelte hold, hvilket muliggør, at der kommes vidt omkring forskellige emner med den pågældende sygdom som centralt omdrejningspunkt. Borgerne med hjertekarsygdom giver i interviewene udtryk for, hvordan åndenød og svimmelhed kan medføre angst, når man har denne kroniske sygdom, men beskriver at den øgede viden hjælper til, at man forstår, hvad det er, der sker i kroppen og lærer, hvordan man skal forholde sig. Denne tilegnede viden og indsigt, som borgerne får via forløbet, giver en øget tryghed og mod på nye udfordringer. En borger nævnte, hvordan angsten for sygdommen var medvirkende til at mindske vedkommendes aktivitet i dagligdagen før deltagelsen i rehabiliteringen. Efter deltagelsen har vedkom- 60 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

61 Resultater mende igen fået mod på og tryghed ved at dyrke motion både på holdet og derhjemme på grund af den øgede viden og indsigt i egen sygdom. Borgerne oplever det endvidere som trygt at træne, hvor der er tilsyn og andre mennesker, således er der nogen, der kan hjælpe, hvis man skulle blive dårlig, hvilket hjælper på angsten, specielt udtrykt af borgere med KOL og hjertekarsygdom. Borgerne ønsker ikke at tale med de andre borgere om deres angst bl.a. i forbindelse med hjertekarsygdom, men udtrykker et ønske om, en psykolog tilknyttet i nogle timer i undervisningen. Især borgere med KOL og hjertekarsygdom udtrykker specifikt, at de ikke snakker om sygdom på holdet og ikke ønsker eller har behov for dette og hellere vil tale om løst og fast. En borger med KOL nævner specielt, hvor rart det er at tale om andet end sygdommen. Borgerne med DM oplever og beskriver en styrke i at kunne tale med andre, der har samme sygdom og dele erfaringer. Borgerne beskriver at deltagelsen i rehabiliteringen har en positiv indflydelse på deres psyke og humør. En deltager nævner bl.a., hvordan hun før rehabiliteringsopstarten var deprimeret og nedtrykt, og hvorledes deltagelsen på holdet har hjulpet positivt på hendes psykiske velbefindende. Jamen, når du får en sygdom af den her art, så får man nogle tanker, og hvad nu... hjerte og...der kan jeg mærke, at det har gavnlig effekt. Og så hjælper det jo også på dit daglige humør. Har du problemer med helbredet og har det skidt, så går det også ud over dit humør. Des bedre jeg har fået det heroppe, så smitter det også af på dagligdagen derhjemme, og man kan gå lidt længere ture og lidt raskere. Man kan lidt mere. Det er dejligt, (Borger med hjertekarsygdom, juni 2011). Resultaterne tyder på, at borgerne oplever en psykisk bedring og tilfredshed i deres hverdagsliv efter deltagelse, som medvirker til en øget psykisk mestring af sygdommen bl.a. via den tilegnede viden om sygdommen, medicin, bivirkninger etc. Deltagerne beskriver en psykisk styrke og tryghed på baggrund af den opnåede og forbedrede sygdomsindsigt, forståelse og erkendelse samt viden om egen fysisk formåen. Den psykiske tryghed og det bedre humør, smitter af på og får en positiv indflydelse på hverdagslivet som igen påvirker den fysiske formåen, så man kan og tør lidt mere. Socialt Borgerne oplever en positiv effekt af det sociale samvær i Rehabiliteringsafdelingen bl.a. ved, at samværet giver dem fornyet energi, lyst til at komme til træningen og til at yde mere fysisk og psykisk. Omvendt giver den fysiske energi også overskud til mere socialt samvær både derhjemme og i Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne beskriver det som rart at være sammen med både deltagere og personale. Når deltagerne træner, snakker de om det, de er blevet undervist i eller om løst og fast, fx hvad de har oplevet i weekenden, dagligdagsting eller lignende. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 61

62 Resultater Borgerne beskriver, at det opleves som rart at have noget at gå til, at komme hjemmefra og deltage på et hold, hvor man kender de andre. Det betyder noget, at man kommer ud og ser andre mennesker, og det er medvirkende til, at borgerne får det bedre. Det sociale samvær stimulerer ifølge borgerne til, at man kommer til undervisning og træning og giver glæde og energi. Generelt opleves og beskrives en god og hyggelig stemning og et godt miljø med tryghed på holdene. Humoren nævnes af mange som central og meget motiverende både af deltagere og personale, og der grines og pjattes meget. Nogle borgere nævner endda, at andre meddeltagere lader det sociale fylde så meget, at de slet ikke får trænet, fordi de bruger tiden på at snakke. I forhold til skabelsen og bevarelsen af det sociale samvær på holdet beskriver borgerne ligeledes, hvordan personalet er gode til at finde på nye sjove aktiviteter og er meget opmærksomme på og gode til at ryste holdet sammen. Vi kan altid få skæg og ballade, samtidig med at vi knokler, (Borger med DM juni 2011). I forbindelse med deltagerobservationerne er det tydeligt, hvor meget de fleste deltagere hygger sig sammen og er godt tilpas i afdelingen og på holdet. Der bliver snakket rigtig meget, deltagerne ser ud til at hygge sig og griner og pjatter, mens der trænes. Der er ikke nogen af borgerne, der taler om sygdom, derimod deler de forskellige oplevelser, de har haft siden sidste gang eller snakker om selve træningen og undervisningen. Borgerne med hjertekarsygdom giver generelt mere udtryk for angst end de andre to grupper, og denne gruppe borgere taler meget lidt om sygdom og slet ikke om symptomer, angst eller lignende. 62 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

63 Resultater Personalet er gode til at flytte fokus fra sygdom og svagheder forbundet hermed, fx besværet vejrtrækning for borgerne med KOL, til styrker ved borgerne og hvad de formår og kan. Personalet er også gode til at få involveret de borgere, der ikke oplagt falder ind i den sociale sammenhæng med de andre borgere, uden at det virker påfaldende overfor deltagerne på holdet. Resultaterne peger på, at borgernes hverdagsliv bliver påvirket positivt i forhold til de sociale faktorer. Via det sociale samvær opnås en forbedret motivation i forhold til at møde op hver gang, men også i forhold til at deltage i det hele taget og få udbytte af deltagelsen. Samværet og en god stemning på holdet styrker og motiverer til, at borgerne føler sig ventet af de andre deltagere og personalet og derfor kommer. Det opleves trygt for deltagerne, at de andre deltagere har samme diagnose. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen Personalet opleves og beskrives af borgerne som kompetente, kvalificerede, pædagogiske, motiverende, søde, opmærksomme på specielle behov, nærværende og dygtige. Via deres væremåde og pædagogiske indsigt påvirker personalet borgene til at ændre på deres hverdagsliv i en hensigtsmæssig retning. Personalet formår ifølge borgerne at skabe trygge rammer, hvor der kan tilegnes viden og trænes under kontrollerede forhold. Endvidere sørger personalet for at tilrettelægge et undervisningsforløb, hvor borgerne giver udtryk for at opleve, at de modtager relevant og brugbar information og viden. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 63

64 Resultater Flere borgere nævner endvidere, hvorledes især sygeplejersker og fysioterapeuter udviser kompetence, tager ansvar og har overblik og helhedssyn i forhold til den enkelte borgers individuelle situation. De individuelle hensyn formår personalet at tage højde for på trods af holdtræning, og der vejledes og undervises individuelt, hvilket borgerne udtrykker at sætte stor pris på. Disse tiltag er især mulige, når der er to fysioterapeuter eller en fysioterapeut og en sygeplejerske til trænings- og undervisningssessionerne. Personalet følger bl.a. med i, hvad den enkelte borger træner med, borgerens formåen, vejleder borgerne og sætter i samarbejde med borgerne individuelle mål etc. I forbindelse med deltagerobservationerne opleves, at der i personalegruppen foretages tværfaglig sparring kollegerne imellem, og endvidere er der individuel rådgivning, vejledning og undervisning til deltagerne i forbindelse med holdtræningen. Personalet fremstår meget motiveret og engageret i deres arbejde, og det lader til at have en afsmittende effekt på borgerne. Borgerne nævner hvorledes, det giver tryghed, at personalet kompetent og hurtigt opfanger og reagerer på signaler, fysiske eller psykiske, fra holddeltagerne. En borger med hjertekarsygdom, har flere gange oplevet at falde om derhjemme, i forbindelse med fysisk aktivitet og nævner derfor den tryghed, det er, at man kan presse sig selv under træningen og vide, at der er tilsyn og hjælp. Ligeledes oplever og beskriver flere KOL borgere, hvordan de tidligere har oplevet anfald af akut luftmangel, og derfor oplever det meget trygt at kunne træne og presse sig selv fysisk under sundhedsfaglige kontrollerede forhold. Da en borger med KOL bliver dårlig på motionscyklen, opfanger personalet det straks, og hjælper hende ned at ligge på gulvet og bliver hos hende, mens de observerer vejrtrækning osv. Efter episoden udtrykker fysioterapeuten, at det er mest trygt, når de ved sygeplejersken også er på arbejde, selvom de to (fysioterapeuter) klarede episoden med ro og overblik. En borger fortæller, hvordan hun i flere år har været bundet til hjemmet på grund af angst for at blive dårlig, når hun var ude. Efter rehabiliteringsopholdet går hun nu lange ture i skoven alene, fordi hun i afdelingen har lært hvor meget hun kan presse sig selv uden at få lufthunger. En borger nævner, bl.a. hvorledes hun blev tilbudt psykologhjælp af personalet, der havde opfanget, at hun havde det psykisk dårligt, var bange og psykisk påvirket af sin sygdom. Personalet formår at opmuntre og motivere i forbindelse med træning samt i samarbejde med borgeren at opstille en synlig plan så borgerne hele tiden har overblik og styr på, hvad der skal ske hvornår. Borgerne nævner, at personalet har en god humor og energi, der smitter meget af på borgerne under træningen, der således også bliver yderligere motiveret. Borgerne udtaler, at personalet motiverer borgerne til at yde mere end de nogensinde havde troet var muligt. De fleste borgere benævner personalet ved navn, og en udtrykker, hvordan han er meget taknemmelig overfor især sygeplejerskens og fysioterapeuternes indsats i forhold til, efter et længere sygdomsforløb, at få ham rehabiliteret tilbage til et hverdagsliv, hvor han kunne klare sig igen. Han beskriver, at personalet har reddet hans liv. Derudover beskriver borgerne, hvordan personalet koordinerer og samarbejder med borgerens læge, kiropraktor og pårørende. 64 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

65 Resultater Jamen, de er simpelthen bare super!, (Borger med hjertekarsygdom, maj 2011). De er knalddygtige, (Borger med KOL, juni 2011). De kan det hele!, (Borger med KOL, maj 2011). Jamen det er jo en slags pædagogik, kan man sige. Det virker helt naturligt så det er, jeg ved ikke, hvordan jeg skal forklarer det de virker bare kompetente og motiverede, og det er altid rart at have med sådan nogle mennesker at gøre, (Borger med hjertekarsygdom, juni 2011). Resultaterne viser, at borgerne i Rehabiliteringsafdelingen oplever et personale, der er motiverede, engagerede, kompetente og imødekommende. De er dermed medvirkende til at styrke borgernes motivation til at foretage positive livsstilsændringer i forbindelse med rehabilitering hen mod et meningsfyldt hverdagsliv. På trods af et tilbud, der er baseret på holdundervisning, er der hos personalet overskud til at tage individuelle hensyn i forhold til undervisning, vejledning og rådgivning. Personalets tilgang i rehabiliteringsindsatsen har en afsmittende og styrkende effekt på borgerne. Motivation Borgerne beskriver, hvordan de før opstarten på opholdet i Rehabiliteringsafdelingen har haft viden om usund og uhensigtsmæssig levevis og om, hvad der kunne være med til at ændre denne adfærd. Flere borgere giver udtryk for, at de før opstarten havde ønske om at ændre egen uhensigtsmæssig adfærd hen mod en ny og sundere livsstil og dermed en forbedret hverdag, men ikke selv har kunnet formå at tage initiativet. Det motiverer således deltagerne at være i Rehabiliteringsafdelingen, til at kunne gøre noget aktivt i forhold til den kroniske sygdom, bl.a. at kunne mestre sygdommen bedre, tabe sig, få mere viden om sin sygdom, komme i bedre form, få forbedret blodsukker. Personalet underviser, opmuntrer og stiller krav, og det medvirker til at motivere borgerne. Personalet fremstilles af borgerne som opsøgende og motiverende i forhold til at få dem til at deltage. Flere borgere udtaler decideret, at hvis det ikke var for personalets motiverende indsats, var de nok ikke kommet med og var endda måske også stoppet undervejs. I forbindelse med deltagerobservationerne ses det, hvor meget personalet konstant motiverer og opmuntrer deltagerne især i forbindelse med træningen på hold. Personalet er gode til hele tiden at presse borgerne og finde deres grænser for fysisk, psykisk og social formåen på en fin og omsorgsfuld måde, således at deltagerne yder lidt ekstra. Fysioterapeuterne og sygeplejersken motiverer via ris og ros og formår på en humoristisk og engageret måde at aktivere deltagerne. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 65

66 Resultater Træning på KOL hold, juni 2011: Tempoet lidt op, så er jeg tilfreds, (Fysioterapeut, juni 2011). Jamen, du er aldrig tilfreds (griner), (Mand A med KOL, juni 2011). Mand B har ondt i låret. Fysioterapeuten spørger seriøst og fagligt ind til smerten og siger så: Jamen, det er jo bare musklerne, (Fysioterapeut, juni 2011) (griner). Der er sku ingen medlidenhed (Mand B med KOL, juni 2011) (alle griner). Desuden motiverer det borgerne, at de kan mærke, hvordan træningen hjælper, og at de gør fremskridt. Borgere beskriver i den forbindelse, hvordan de oplever målbare positive effekter fx på udholdenhed, åndedræt og overskud i deres hverdagsliv. De synlige og mærkbare fysiske resultater er motiverende for både borgerne og personalet. En måde, det bliver endnu mere synligt for borgerne, er bl.a. via de skemaer, personalet uddeler til alle deltagere, hvori der registreres, hvilke øvelser der er udført, tid, vægt, modstand etc. Vejning, målinger fx taljemål, blodsukker, og tests fx Borg-15 cykeltest og 6 minutters gangtest, motiverer på samme måde borgerne, fordi de kan sammenligne egne resultater fra tidligere, og ligeledes sammenligne indbyrdes deltagerne imellem. Skridttælleren beskrives af mange, som et positivt motiverende redskab, der er med til at sætte fokus på, hvornår og hvor aktiv man er i hverdagen. I forbindelse med deltagerobservationerne opleves det ligeledes, hvor meget borgerne bliver motiveret af at kunne følge egne resultater og eventuelle fremskridt og netop skridttælleren lader til at virke meget motiverende for mange af deltagerne, da det er noget, de kan følge udviklingen i derhjemme og ikke kun i forbindelse med forløbet i afdelingen. 66 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

67 Resultater Flere borgere lægger vægt på, hvordan de vil forsøge at opretholde den form og nye levevis, de har fået via opholdet i Rehabiliteringsafdelingen efter forløbet stopper bl.a. købe motionscykel, aftale at gå til træning sammen med andre, nyindkøbe kogebøger, etc. Borgerne nævner i forbindelse hermed bekymringer om, hvorvidt det bliver muligt for dem at motivere sig selv til at selvtræne og at træningsformerne i Rehabiliteringsafdelingen ikke altid er nemme at overføre på deres hverdagsliv. Kostændringer, sygdomsindsigt, viden om medicin osv. beskrives af borgerne som nemmere at fastholde. Borgerne skildrer hvorledes den psykiske motivation kombineret med en erkendelse og anerkendelse af behovet for en indsats overfor egen kronisk sygdom er medvirkende motivationsfaktor til, at man rent faktisk får gjort noget. Flere nævner, at de er motiveret af at passe på sig selv og oplever dette tilbud som en indsats, der hjælper dem i den retning og medvirker til, at de forhåbentlig vil få nogle gode år. Det skulle man have gjort for mange år siden, men somme tider skal man have et gok i nøden for at tage sig sammen. Når man kan mærke det dagligt, så er der ingen tvivl for mig, så kan jeg finde motivationen, (Borger med hjertekarsygdom, Juni 2011). Man er jo interesseret i at få nogle gode år, så man ikke bliver alt for slidt, (Borger med DM, maj 2011). Borgerne ved godt, hvad der er sundt og usundt, men har ikke tidligere ændret adfærd på baggrund af viden. Det, at deltage på rehabiliteringsholdet hjælper tilsyneladende borgerne med adfærdsændring i positiv retning sammen med et pædagogisk pres fra personalets side med Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 67

68 Resultater det formål at komme i gang med at foretage ændringer i hverdagen. Det motiverer borgerne meget, at de mærker den positive effekt, livsstilsændringerne har bl.a. på det psykiske helbred, som igen giver psykisk overskud til at dyrke mere motion, hvilket giver bedre humør og overskud. Der opleves en positiv synergi effekt mellem psyke og fysik, og borgerne oplever i det hele taget at have mere energi. Det 10 ugers ophold i Rehabiliteringsafdelingen beskrives af flere borger som et spændende og godt tilbud, og hele ånden i afdelingen har betydning for deres opnåede resultater. I dag snakkede vi lidt om det, om man laver morgen gymnastik derhjemme, det kunne man selvfølgelig gøre, hvis man havde et lille program, som sagde, hvad man skulle gøre. Det var måske noget, man kunne udlevere herfra. Om man får gjort det derhjemme, det er jo stadig ens initiativ, som er vigtigt. Det kan man jo ikke få med herfra. Motivation kan man selvfølgelig gøre noget ved, men det er stadig det der initiativ, der skal med. Det sidste...og hvis man er træt og sådan nogle ting, så får man det ikke gjort, (Kvinde med Hjertekarsygdom, juni 2011). Det at være en del af et hold, at nogen forventer, at man dukker op og sammenholdet betyder meget for borgernes motivation og medvirker til, at de kommer af sted til Rehabiliteringsafdelingen tager sig sammen. Det motiverer at kunne være i et socialt samvær og sammen med personalet, der ligeledes motiverer meget. En nævner, hvordan det sociale i sig selv medvirker, til at vedkommende får det bedre. Enkelte nævner, at det måske ville motivere nogle endnu mere, bl.a. af dem der falder fra, hvis holdene blev sammensat mere efter hvem, der passede sammen fx i forhold til alder og køn. 68 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

69 Resultater Kender borgerne andre, der har været af sted på rehabiliteringsophold, og har beskrevet det som godt, virker det også motiverende ifølge de interviewede borgere. Ligeledes har det en betydning for motivationen, hvis man selv har positive erfaringer med tidligere deltagelse i rehabilitering. En enkelt borger havde tidligere deltaget i et utrygt forløb, og vedkommende var derfor skeptisk til en start, men blev positivt overrasket. Nogle har tidligere deltaget i forløb i afdelingen pga. anden konkurrerende diagnose og beskriver, at det var de gode oplevelser fra de tidligere hold, der motiverede til deltagelse på næste hold. En anden motiverende faktor er den indbyrdes konkurrence. Borgerne konkurrerer både med sig selv (mod egne resultater og formåen) og indbyrdes med de andre deltagere på holdet. Konkurrencen forgår ifølge borgerne og deltagerobservationerne i en venskabelig og humoristisk tone. Der konkurreres bl.a. i hvor meget vægt, der kan løftes i de forskellige maskiner, hvor meget modstand der er på cyklen, hvor langt der cykles eller hvor mange skridt, der er kommet på skridttælleren siden sidst. Den venskabelige konkurrence er ifølge flere af borgerne medvirkende til, at der går sport i at slå de andre eller sig selv, og det motiverer til, at man yder lidt mere, og grænserne for hvad man formår også rykkes. I forbindelse med deltagerobservationerne observeres det at alle, men især mændene konkurrerer meget i en venskabelig tone. Det lader til at virke skægt og motiverende for dem, at de kan konkurrere både med hinanden, men også i forhold til egne resultater. Går du efter den personlige rekord?, (Mand med Hjertekarsygdom, maj 2011). Ja, det gør jeg hver gang, (Mand med Hjertekarsygdom, maj 2011). Flere nævner, at det bliver svært, når holdet stopper, idet det sociale samvær har en stor betydning for deres motivation. Borgerne nævner gruppens sammensætning som relevant, central og motiverende i forhold til lysten til at deltage. Borgerne beskriver, at uhomogen sammensætninger af grupper til tider er årsag til frafald fx pga. forskellig alder, interesser og fysisk kapacitet og ydeevne i forbindelse med træning. Desuden nævnes det, at frafaldet i visse tilfælde kan skyldes manglende tid til at deltage, eller at tidspunktet ikke passer, hvilket ligeledes fremgår af bilag 10. Rammerne kan ifølge borgerne endvidere være årsag til, at nogle falder fra og nogle nævner, at der til tider kan være mange i træningssalen, hvis rehabiliteringsholdet og genoptræningsafdelingen træner samtidig. Det kan blive for mange mennesker på én gang, og det opleves som meget trangt. En deltager fortæller, at der er 6 ud af 10, der er faldet fra på deres hold. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen beskriver, at der falder cirka 2 deltagere fra på et hold med omkring 14. Endvidere er der deltagere, der ikke møder op til ret mange undervisnings- og træningsdage. Manglende motivation og uhomogen holdsammensætning kan ifølge personalet være årsagen til fravalg af rehabiliteringsforløbet og til frafald, jf. bilag 10. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 69

70 Resultater Personalet beskriver, at nogle borgere ikke føler, at de passer ind på holdet eller har noget sammenhold med de andre deltagere. Der kan af praktiske årsager, endvidere være en meget stor spredning på de forskellige hold, da der startes op med de borgere, der er henvist uden hensyntagen til sammensætning på holdene. Dette betyder, at borgerne har forskellig alder, køn og funktionsevne (fysisk, psykisk og social). For en uddybelse af deltagelse se tabel 8 og for fravalg se tabel 9. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen beskriver, hvor motiverende det er at arbejde med borgerne, idet de kan se dem flytte sig i funktionsevne (fysisk, psykisk og socialt), og de oplever det gode sammenhold mellem deltagerne. Disse faktorer er meget motiverende for personalet, og det fremmes endvidere af at opleve og høre borgerne være glade for deres deltagelse og udstråle tilfredshed med deres fremskridt og udbytte. Opsummeret er motivation tilsyneladende meget central i forbindelse med rehabiliteringsforløbet. Borgerne udtrykker, at de i forbindelse med deres deltagelse i rehabiliteringsforløbet motiveres både fysisk, psykisk og socialt. Deltagelsen motiverer borgerne i retning af at gøre noget aktivt i forhold til deres krop og kronisk sygdom. De positive effekter og resultater borgerne oplever på baggrund af deres indsatser og undervisningen, motiverer borgerne yderligere, og de beskriver flere gange, at der opstår en positiv cirkel, hvor krop og psyke indvirker på hinanden. Endvidere opleves det sociale samvær som stærkt motiverende for deltagelse og fremmøde, hvilket igen er nødvendigt for at opnå de positive effekter på hverdagslivet. I forhold til motivationen er de tre faktorer, fysisk, psykisk og social, ofte svære at adskille, da de indvirker positivt på hinanden i forbindelse med rehabiliteringsforløbet, og det er ikke altid muligt at adskille præcist, hvad der har betydning for det ændrede hverdagsliv eller den øgede motivation, da alle tre faktorer synes at være af betydning. Der fremstår en selvforstærkende positiv synergi effekt, der skaber tilfredse borgere med forbedret funktionsevne samt et motiveret personale, der oplever disse borgere have udbytte af rehabiliteringsforløbet. Homogeniteten på holdet, tidspunktet og den fysiske ydeevne i forhold til de andre deltagere har bl.a. indflydelse på og betydning for deltagelse og eventuelt frafald. Fortsættelsen og fastholdelsen af de positive tiltag, der er opnået i forhold til funktionsevnen, bekymrer flere borgere, idet de er usikre på, om de kan motivere sig selv, når de ikke har det sociale samvær til at motivere. 70 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

71 Resultater Resultater formål 2 Organisering af Rehabiliteringsafdelingen 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom. Figur 9. Resultater formål 2 Centrale temaer vedrørende organisering af Rehabiliteringsafdelingen CENTRALE TEMAER VEDRØRENDE ORGANISERING AF REHABILITERINGSAFDELINGEN REHABILITERINGS- AFDELINGEN HJEMMEPLEJEN ALMEN PRAKSIS SYGEHUS Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Enighed om at tilbuddet er relevant og godt Manglende kendskab til Rehabiliteringsafdelingen Ønske om øget samarbejde Ønske om øget kommunikation Manglende kendskab til henvisningsprocedure Ønske om samarbejde omkring henvisning Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen Manglende kendskab til indhold Ønske om samarbejde omkring afslutning Tilbud om opfølgning efter afsluttet forløb Ønske om træning der kan udføres hjemme Ønske om opkvalificering Synlighed og lokal forankring Manglende synlighed i lokalsamfundet Manglende kendskab til tilbud Ønske om at lokal forankring bibeholdes Dokumentation, registrering og målsætning Ukonsekvent registrering og dokumentation Vurdering af målinger og tests relevans Manglende fastsættelse af mål Nedenfor er fundene beskrevet uddybende: Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Personalet i hjemmeplejen forklarer, at en årsag til at de ikke anvender Rehabiliteringsafdelingens tilbud særlig ofte er, at nogle borgere kan være vanskelige at motivere med henblik på rehabilitering. Hjemmeplejen kommer med eksempler på borgere, som ikke ønsker rehabilitering eller en ændret livsstil, på trods af hjemmeplejens gentagne forsøg på at motivere dem til at deltage. Personalet i hjemmeplejen forklarer, at den generation af borgere, de kommer hos, ofte ikke er vant til at få tilbudt noget og derfor måske også yder modstand mod rehabilitering. Andre borgere, der vælger at deltage, opgiver nogle gange forløbet før tid, hvis de ikke oplever resultater med det samme. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 71

72 Resultater Personalet i hjemmeplejen fortæller endvidere om andre borgere, der har deltaget i forløb i Rehabiliteringsafdelingen, hvor hjemmeplejen oplevede det som meget positivt, og der kom gode resultater ud af opholdet bl.a. forbedret funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt fx ved borgere med KOL og DM. Hun [om borger med KOL] sagde det forandrede fuldstændigt hele hendes liv, (Personale fra hjemmeplejen, Brønderslev Kommune, maj 2011). Hjemmeplejens kendskab til Rehabiliteringsafdelingen, tilbuddet, diagnosegrupper, indsatsen, fagligheder i afdelingen, henvisningsdiagnoser og henvisningsprocedurer er af dem selv beskrevet som meget sparsomt. Flere gange blandes Rehabiliteringsafdelingen af personalet i hjemmeplejen sammen med Sund By, som er et andet tilbud i kommunen. Hjemmeplejen kender til Rehabiliteringsafdelingens udgående funktion i kommunen til borgere med behov for rehabilitering. Personalet i hjemmeplejen udtaler, at de ikke ved noget om, hvilke hold der starter og hvornår, de udtrykker, at information herom bl.a. kunne være en god hjælp for dem til at få fokus på rehabiliteringstilbuddet. Hjemmeplejen nævner bl.a. muligheden for at have rehabilitering på dagsordenen til deres personalemøder, således at de kan gennemgå, om de har nogle borgere, hvortil tilbuddet vil være aktuelt, drøfte nyheder bl.a. nyhedsbreve/mails fra rehabiliteringsafdelingen etc. Personalets manglende kendskab til faggrupperne i rehabiliteringsafdelingen bliver nævnt og flere udtrykker nysgerrighed om, hvem personalet i rehabiliteringsafdelingen er, hvad de kan osv. Hjemmeplejens personale lægger stor vægt på, at de meget gerne vil medvirke til at fremme samarbejdet samt øge deres kendskab til og fokus på rehabilitering i deres daglige arbejde, herunder bl.a. være opmærksomme på hvem af borgerne i kommunen, der kunne have gavn af et forløb i Rehabiliteringsafdelingen. Personalet pointerer, at det kræver en bevidstgørelse fra deres side, fordi de ellers glemmer Rehabiliteringsafdelingen i hverdagen. Det nævnes bl.a., at et øget samarbejde vil muliggøre, at hjemmeplejen kan henvise flere borgere med behov for rehabilitering, samt følge op og motivere til, at borgerne fortsætter livsstilsændringer i forhold til kost, motion og socialt samvær efter borgerne forlader Rehabiliteringsafdelingen. Interview med personalet i hjemmeplejen, april 2011: C: Vi har været vidt omkring har I noget, I gerne vil afslutte med? Informant 4: Vi vil gerne, gå videre med det, vi VIL gerne, vi bruger det ikke ret meget, men vi VIL gerne (griner). Informant 1: Ja, det er i hvert fald vigtigt at få sagt, det er en ting, der er helt sikker, fordi det er et rigtig rigtig godt tilbud, synes jeg, som vi håber bliver bevaret, og det skal vi da nok være behjælpelige med og Informant 3: Og så det der opfølgning Informant 4: Vi vil også gerne hjælpe omkring opfølgning, hvis vi kan Informant 1: Lige præcis 72 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

73 Resultater Alle lægger vægt på, at personalet i Rehabiliteringsafdelingen ved kontakt altid er søde og hjælpsomme, men at de savner mere feedback fra afdelingens personale vedrørende borgere, der afsluttes fra rehabiliteringsforløb og overgår til hjemmeplejen. Hjemmeplejen drøfter muligheden for, at de kan blive opkvalificeret til at følge op på rehabiliteringsindsatserne, via personalet i Rehabiliteringsafdelingen, bl.a. ved at få øget viden om rehabilitering og selve afdelingen. Praksiskonsulenten som er repræsentant for almen praksis beskriver tilbuddet i Rehabiliteringsafdelingen som meget relevant og oplagt til de inkluderede målgrupper. Borgerne, som har deltaget i tilbuddet, beskrives af praksiskonsulenten som tilfredse og glade for tilbuddet. Flere borgere har ændret livsstil og fået korrigeret tidligere usunde vaner og er blevet fysik trimmet. Især borgerne med KOL beskrives som havende et stort udbytte af tilbuddet. Endvidere omtales vigtigheden af, at Rehabiliteringsafdelingen ikke overskrider kompetencer og bl.a. ikke oplærer borgere i blodsukkermåling, kommer med forslag til medicinændringer etc. I forlængelse heraf bliver der udtrykt en bekymring fra lægefaglige kolleger, idet de har oplevet, at der bliver foretaget behandlingstiltag eller -forslag fra personalet i Rehabiliteringsafdelingen. Ifølge praksiskonsulenten har borgere givet udtryk for forvirring over hvem, der var ansvarlig for bl.a. medicinændringer, og det kan ifølge praksiskonsulenten grumse billedet, når faggrænserne ikke overholdes. Ifølge praksiskonsulenten er det centralt, at almen praksis fortsat er inddraget i afdelingens planlægning: Altså, jeg vil i hvert fald sige det sådan, at jeg synes, det er ekstremt vigtigt, at de praktiserende læger bliver ved med at være med på råd omkring indholdet i kurserne og planlægningen af nye kurser, for ellers lader man bare være med at henvise sine patienter til det, (Praksiskonsulent, juli 2011). Rehabiliteringsafdelingen beskrives via gode lægefaglige erfaringer og som et tilbud de praktiserende læger i kommunen gerne vil bakke op omkring og henvise mange borgere til, men de lægefaglige kolleger har ifølge praksiskonsulenten ikke et stort kendskab til Rehabiliteringsafdelingen. Ifølge Praksiskonsulenten kan det til tider være svært at motivere lægefaglige kolleger til at anvende tilbuddet, men der forsøges af forskellig vej bl.a. via lægelauget og den kommunale lægeforening. Lægerne har modtaget nyhedsbreve, hvilket opleves som meget positivt og en god måde at være up to date med afdelingens tilbud på samt bevare fokus på, at tilbuddet er der. Der lægges endvidere vægt på, hvor nemt det er at komme i kontakt med afdelingens personale, hvilket bliver værdsat. Jamen, jeg synes, at jeg oplever det godt [samarbejdet], fordi der er respons, når man henviser, respons når folk er færdige med kurser, vi får elektronisk tilbagemelding, når folk har afsluttet kurset, om hvad folk har opnået af resultater, så på den måde synes jeg faktisk, at det fungerer rigtig godt, (Praksiskonsulent, juli 2011). Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 73

74 Resultater Ifølge almen praksis beskrives det imidlertid ikke helt tydeligt, hvilke tilbud der er i afdelingen, hvad indsatsen består af osv. Der er bl.a. usikkert for informanten fra almen praksis om, hvorvidt borgere med hjertekarsygdom er inkluderet i tilbuddet eller ej. Praksiskonsulenten giver udtryk for, at hvis borgere med hjertekarsygdom er inkluderet i tilbuddet, så er der et dobbelttilbud eftersom borgere med hjertekarsygdom i Vendsyssel også tilbydes rehabilitering. Denne dobbelthed kan ifølge praksiskonsulenten skyldes manglende tværsektoriel koordinering mellem kommune og region. Personalet på sygehuset har en helt klar ide om, hvad rehabilitering er, og rehabiliteringsbegrebet beskrives tydeligt. Imidlertid kender personalet kun ganske lidt til Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune, men omtaler ideen som meget relevant samt et godt sted for borgerne at komme efter udskrivelsen fra sygehuset. En af informanterne kender lidt til tilbuddet og har kendskab til borgere, der har deltaget, og omtaler det som et rigtig godt tilbud, hvor livsstilen efterfølgende er blevet ændret med positiv indflydelse på borgerens evne til at klare hverdagen. Sygehuspersonalet kender ellers ikke til, hvilke borgere der henvises, hvilket personale der er ansat i Rehabiliteringsafdelingen, hvad indsatsen består af eller hvordan henvisningsproceduren er. Sygehuspersonalet beskriver, at deres manglende kendskab bl.a. skyldes, at de ikke selv har været opsøgende i forhold til rehabiliteringstilbud for deres patienter, og derfor heller ikke har været opmærksomme på at anvende denne mulighed. På sygehusafdelingen står en mappe med information om Rehabiliteringsafdelingen, som de fik for længe siden, men den er der ikke fokus på i dagligdagen. Sygehuspersonalet beskriver nogle af de forklarende årsager til deres manglende fokus på rehabilitering er især travlhed, mange ting at holde styr på i forvejen og manglende overskud. Alle giver entydigt udtryk for, at det lyder som et godt og relevant tilbud, og at de vil have mere fokus på rehabilitering fremadrettet og huske hinanden på det i dagligdagen. Personalet omtaler muligheden for, at de kan blive informeret og undervist af personalet fra Rehabiliteringsafdelingen igen. Desuden vil de evt. have det med som et punkt på dagsordenen til personalemøder, og de nævner, at de kan inddrage visitator i vurdering af muligheden for rehabiliteringsforløb i forbindelse med fx udskrivningskonferencer. Derudover bliver nævnt muligheder som fx opslag på opslagstavlen og at have en delestilling i form af fx en fælles koordinator, der kunne sikre og videreføre de gode tanker bag rehabiliteringsbegrebet, sygehuset og Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen oplever stor forskel på samarbejdet med de forskellige praktiserende læger i kommunen. Hos nogle læger går det nemt, og hos andre møder de modstand og manglende lyst til samarbejde omkring borgeren. Interview med personalet i Rehabiliteringsafdelingen, juni 2011: Personale 1: Jamen altså, jo længere tid der går de [de praktiserende læger] ved, vi er her, og de kender os, og flere og flere borgere melder tilbage og siger, at de har været glade for at være her så tiden betyder meget. Personale 2: I starten, der tror jeg faktisk, at de så os som en konkurrent. Vi kom og tog arbejdet ud fra deres mund men det gjorde vi jo ikke, vi prøver på at synliggøre, at vi 74 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

75 Resultater er en samarbejdspartner...og det har de også fundet ud af nu, at vi er en samarbejdspartner og ikke en konkurrent. Personale 3: Vi er godt på vej Kommunikationen foregår ved, at personalet sender en epikrise til den praktiserende læge i forbindelse med afslutning på rehabiliteringsforløbet og ellers løbende kontakter lægen, hvis der er forhold vedrørende borgeren, som personalet ønsker at drøfte. Generelt er der en opfattelse af, at det kan være svært at træffe lægerne telefonisk, da det skal være mellem kl. 8 og 9. Samarbejdet med sygehusene beskrives af personalet i Rehabiliteringsafdelingen som sparsomt, og når det foregår, er det primært med kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus. Der er enighed i personalegruppen om, at der kan gøres mere for at synliggøre afdelingens tilbud bl.a. på International KOL-dag, Diabetesdagen, andre mærkedage og reklamer i supermarkedet. Omkring det tværfaglige samarbejde i Rehabiliteringsafdelingen udtaler personalet, at det udvikler dem meget fagligt, at de er sammensat i et tværfagligt team og dermed har mulighed for løbende sparring, drøftelser, opdatering og konstant udvikling. I forbindelse med deltagerobservationerne kan det også registreres, hvordan personalet fagligt sparrer og korresponderer med hinanden løbende vedrørende borgeres individuelle tilpasning af træning. Bl.a. observeres, hvorledes personalet hele tiden i fællesskabb sparrer omkring og observerer deltagerne og især har fokus på de borgere, der er meget stille eller dårlige, og dér er ekstra opmærksomme på motivation, rådgivning og vejledning. I forbindelse med undervisningen udført af sygeplejersken og diætisten er der næsten altid en af de andre personaler med. Personalet fortæller, at de deltager i undervisningen for at øge muligheden for at kunne følge op på diætistens undervisning, i den fysiske træning efterfølgende. Endvidere har de også mulighed for at høre, hvad deltagerne spørger diætisten om og kan følge op herpå samt sikre den faglige sparring undervejs og efterfølgende. Fra både hjemmeplejen, sygehus personalet og almen praksis fremgår det, at henvisningsprocedurerne ikke opleves som klare, og alle parterne har opfattelsen af, at borgerne skal via egen læge, hvis de skal opstarte i Rehabiliteringsafdelingen. Ingen af afdelingens samarbejdsparter er tilsyneladende klar over, at borgerne selv kan henvende sig til Rehabiliteringsafdelingen med ønske om opstart af forløb. Hjemmeplejen nævner, at det kræver meget arbejde for dem med en henvisning, da der er mange papirer, der skal udfyldes. Sygehuset har mange patienter, som hører til andre kommuner end Brønderslev og derfor ikke er på tale i forhold til dette rehabiliteringstilbud. Endvidere opfatter sygehuspersonalet deres patienter som for dårlige til deltagelse i tilbuddet, når de udskrives, og mener derfor det er for tidligt for patienterne, der pga. deres tilstand ikke kan overskue tanken om et rehabiliteringsforløb. Dette gælder dog ifølge personalet primært for patienterne med KOL og ikke de med DM, der bedre kan overskue fremtiden. At sygehuset ikke altid er opmærksomme på muligheden for at henvise borgere videre til Rehabiliteringsafdelingen eller skønner, at borgerne er for dårlige, og slet ikke tilbyder dem rehabili- Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 75

76 Resultater 76 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

77 Resultater tering, kan ligeledes aflæses af tabel 4, hvoraf det fremgår, at sygehusene kun henviser ca. 12 % af borgerne til rehabiliteringstilbuddet. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen nævner, at almen praksis henviser mange borgere med især DM, hvilket også fremgår af tabel 4, hvor man kan se, at ca. 50 % af de borgere, almen praksis henviser, er borgere med DM, hvilket også stemmer overens med, at der er flest borgere med DM i kommunen, ud af de tre kroniske sygdomme, jf. side 41. Generelt ønsker personalet et større optag af borgere, og de har flere ideer til andre diagnosegrupper, der kunne udvikles rehabiliteringsforløb for; bl.a. borgere med psykisk sygdom, borgere med kræft, borgere med demens, borgere med muskel-skeletlidelser, borgere med sclerose, borgere med osteoporose. Derudover nævner praksiskonsulenten ligeledes borgere med osteoporose og prædiabetes og sygehuspersonalet oplever også et behov hos borgere med apopleksi. Desuden berøres muligheden for at indfange borgere med behov for rehabilitering tidligere og dermed starte rehabiliteringen endnu før. Opfølgning Flere borgere fortæller, at de har ønske om, at holdet kan fortsætte, så de eventuelt kunne træne i samme facilliter og med samme mennesker gerne om aftenen. Flere pointerer vanskeligheden i og bekymringen om ikke selv at kunne bibeholde den funktionsevne (fysisk, psykisk og socialt), som de har opnået via opholdet i Rehabiliteringsafdelingen. Bl.a. nævnes vanskeligheden i ikke at have adgang til samme type træningsredskaber efter afsluttet forløb, samt at der ikke udleveres et træningsprogram eller lignende, man kan fortsætte med derhjemme. Flere efterlyser øvelser og træning, som er nemmere at udføre hjemme. Personalet fra hjemmeplejen beskriver rehabilitering og rehabiliteringsbegrebet en anelse uklart. De nævner, at de ofte ikke ved, når nogle af deres borgere deltager i Rehabiliteringsafdelingens tilbud, hvilket kommer til at betyde, at de ikke kan støtte op om igangsatte rehabiliteringstiltag. Bl.a. fortæller personalet fra hjemmeplejen om en borger med DM, hvor de først et år senere fandt ud af, at borgeren havde deltaget i Rehabiliteringsafdelingens tilbud og bl.a. havde fået en kostplan fra diætisten. Personalet gav udtryk for at kunne have støttet borgeren bedre ved indkøb af mad og det mad, de stillede frem for vedkommende. Ifølge personalet i de to hjemmeplejegrupper er den manglende overlevering eller indbyrdes kommunikation mellem dem og rehabiliteringsafdelingen problematisk, idet flere borgere tabes på gulvet, når de afslutter deres Rehabiliteringsforløb, idet de ikke selv magter at fortsætte de gode tiltag uden støtte fra deres omgivelser. Personalet i hjemmeplejen nævner eksempler på borgere, hvor der er forekommet vægtøgning og efterfølgende depression over, at de er faldet tilbage i det gamle mønster fra før opholdet i Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne nævner i de individuelle borgerinterviews endvidere, at når holdet standser, så vil de ikke formå at bibeholde samme livsstil, ændret kost, få dyrket den samme motion, af forskellige årsager, bl.a. fordi de ikke har træningsmaskinerne og det er svært, når man er alene. Endvidere nævner flere, at de ikke vil finde det trygt at gå i et almindeligt motionscenter, da de er urolige for at komme alene og mener, at de vil skille sig ud. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 77

78 Resultater Det er muligt for deltagerne at deltage i løbehold efter rehabiliteringsforløbet, men dette beskrives af flere som en stor mundfuld. Den sociale gevinst og fællesskabet ved at deltage på et hold igennem en periode nævnes også af flere borgere som noget, der har haft en stor betydning for deres udbytte, samt at de vil komme til at savne det sociale samvær meget. Flere borgere nævner, at det kunne være en mulighed at træne sammen med andre fra holdet, men at de ikke kan overskue at få det sat i gang og ikke kan forestille sig, hvor det skal foregå. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen udtaler, at alle borgere får tilbud om opfølgende samtale og vægtkontrol efter 3, 6, og 9 måneder og de skønner, at ca. halvdelen af borgerne kommer til opfølgning, men har ikke tal herpå. Personalet beskriver, at mange borgere ikke ønsker at komme til kontrol efter en periode, da de ikke har formået at bibeholde deres forbedrede funktionsevneniveau. Personalet drøfter, hvordan borgerne kan motiveres til at fortsætte deres livsstilsændringer og bibeholde det opnåede funktionsevneniveau og lægger vægt på eventuelle tilbud fra lokalforeninger som Hjerte-, Diabetes og KOL-foreningerne. De borgere, der har klaret sig godt, kommer ifølge personalet til kontrol, se endvidere tabel 7 vedrørende rehabiliteringsplaner. Synlighed og lokal forankring Borgerne giver stort set alle udtryk for, at Rehabiliteringsafdelingen er meget lidt synlig i lokalsamfundet i begge byer; Dronninglund og Brønderslev. Kun få af borgerne kendte tilbuddet, før de kom i afdelingen. Flere nævner, hvor synlig Sund By tilbuddene derimod er både i lokalsamfundet og i Lokalavisen. De få borgere, der kendte tilbuddet, før de kom til Rehabiliteringsafdelingen, kendte det via bekendte, der selv havde deltaget på hold i afdelingen. Borgerne efterlyser mere synlighed, idet de har været glade for tilbuddet, og omtaler det som ærgerligt, at andre ikke oplyses. Borgerne foreslår øget synlighed via oplæg eller foredrag, opdaterede pjecer på fx bibliotek, apotek og ved lægerne, nyhedsbreve og annoncer i Lokalavisen. De interviewede samarbejdsparter beskriver, som en meget afgørende faktor for borgerne deltagelse og motivation, at rehabiliteringstilbuddene er etableret lokalt i både Dronninglund og Brønderslev. Alle interviewede borgere udtaler i forlængelse heraf, at de ikke ville have deltaget i rehabiliteringstilbuddet, hvis det lå i den anden by. En afgørende årsag til disse udtalelser og holdninger blev beskrevet som den store afstand og vanskelighederne forbundet med transporten på cirka en halv times kørsel. Flere af borgerne fortæller, at de ikke selv har bil eller ikke selv kan køre og derfor er afhængige af at skulle køre med bus, taxa eller blive kørt af en ægtefælle eller bekendt. Andre borgere nævner ligeledes tid og økonomi, som hindringer for at kunne deltage i rehabilitering i den anden by end den, de bor i. Socialt betyder det meget, at deltagerne kender hinanden og eventuelt kan bibeholde kontakten efter forløbet. Synligheden i lokalsamfundet er ikke tydelig, og flere af samarbejdsparterne fortæller, at de først er blevet opmærksomme på Rehabiliteringsafdelingen efter, de blev inviteret til at deltage i et interview. Alle samarbejdsparterne opfordrer ligesom borgerne i Rehabiliteringsafdelingen til at gøre mere opmærksom på afdelingen. 78 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

79 Resultater Personalet i rehabiliteringsafdelingen giver udtryk for, at det kræver en del logistik at skulle have to baser. Personalet har deres ting og faste kontorpladser i Dronninglund, og de beskriver, at dette betyder, at de føler sig lidt mere knyttet dertil. Ofte mangler personalet noget, når de er kørt til Brønderslev og oplever lidt følelsen af hjemløshed på delekontoret i afdelingen dér. Resultaterne vedrørende formål 2 omhandler de tre fokusområder: Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Samarbejdsparterne lægger vægt på, at det er et godt og relevant tilbud. Der ytres af alle parterne ønske om øget samarbejde, med bedre/mere kommunikation og information bl.a. i form af undervisning, oplysning, nyhedsbreve el. lign. Det manglende samarbejde og henvisninger skyldes ifølge informanterne primært manglende kendskab til afdelingen, knap tid og ikke manglende vilje fra nogen af de involverede samarbejdsparter, tværtimod var alle interesserede i et øget samarbejde og begejstrede for rehabiliteringstilbuddet. Opfølgning Der blev af samarbejdsparterne lagt vægt på, at henvisningsprocedurer blev kendte. Der blev af hjemmeplejen især lagt vægt på ønsket om at fremme samarbejdet vedrørende borgerens afslutning af rehabiliteringsforløb og dermed forbedre mulighederne for, at hjemmeplejen kan medvirke til at følge op på tiltag igangsat i Rehabiliteringsafdelingen. Hjemmeplejen gav udtryk for at kunne være hjælpsomme med henblik på både henvisning og opfølgning, hvilket ifølge dem ikke vil kræve megen ekstra tid hos borgeren for at kunne følge og støtte op om Rehabiliteringsafdelingens tiltag. Det vil ifølge hjemmeplejen være relevant at modtage besked om, når borgeren starter op og afsluttes i Rehabiliteringsafdelingen, samt om hvilke tiltag og indsatser der er iværksat for den enkelte borger, således at der kan samarbejdes om fastholdelse af borgerens funktionsevneniveau. Endvidere er det centralt med borgernes oplevelse af de manglende muligheder for at overføre træning på hjemmesituationen, og dermed ikke at kunne fastholde det opnåede funktionsevneniveau. Synlighed og lokal forankring Generelt blev der givet udtryk for manglende synlighed og kendskab til Rehabiliteringsafdelingen og tilbuddet fra borgere, sygehus, hjemmepleje og almen praksis. Alle de interviewede udtrykker stor tilfredshed med, at tilbuddet er forankret i både Dronninglund og Brønderslev, og dermed i egen by. Resultaterne tyder på, at denne lokale forankring tilsyneladende har en stor betydning for borgernes deltagelse. Samarbejdspartnerne gav udtryk for ønsket om en bibeholdelse af den lokale forankring og en øget synlighed af Rehabiliteringsafdelingen. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 79

80

81 Diskussion

82

83 Diskussion Herunder vil resultaterne af denne eksterne evaluering af Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune blive diskuteret. Formålene besvares ud fra resultaterne, og diskussionen vil indeholde både borgerperspektiv, et sundhedsprofessionelt perspektiv og et organisatorisk perspektiv. Diskussion formål 1 og 3 Formål 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom Formål 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig I forløbeprogrammerne for KOL, DM og hjertekarsygdom [2;9-11] beskriver hvorledes en opnået forbedret mestring af sygdommen er central i rehabilitering. Alle informanter beskriver i positive vendinger det udbytte forløbet i Rehabiliteringsafdelingen har på deres hverdagsliv, og hvorledes de oplever øget mestring af sygdommen. Borgerne får flere faktorer styrket både fysisk, psykisk og socialt i forbindelse med forløbet i Rehabiliteringsafdelingen. Disse faktorer omtales nedenfor. Fysisk beskriver borgerne, jf. tabel 17, den øgede grad af mestring af deres kroniske sygdom, og hvorledes de efter forløbet er bedre til at håndtere hverdagen med kronisk sygdom. Borgerne oplever et større fysisk overskud, oplever fremgang i træningen og beskriver, at de har et forbedret hverdagsliv. Træningen i afdelingen foregår i trygge rammer og har udfordret og presset borgerne i tilpas grad. Endvidere fremgår det af tabel 13, at borgerne er blevet mere fysisk aktive efter opstart i afdelingen, og flere nu dyrker motion dagligt. Ligeledes viser figur 6 og 7 og tabel 15 og 16, hvorledes borgerne forbedres i tests med længere gangdistance i gennemsnit per borger i 6-minutters testen og øget watt modstand i Borg-15-testen. Der er til gengæld ingen væsentlige ændringer i borgenes vægt, taljemål, BMI og rygerstatus, som alle er parametre, der måles på ved start og afslutning af forløbet. Det manglende vægttab og uændrede BMI, kan muligvis forklares med den massive træningsindsats, der formentlig er medvirkende til øget muskelmasse hos borgerne [25]. Ifølge Sundhedsstyrelsen er der ingen effekt af træning på kropsvægten ved borgere med DM, men derimod signifikante fald i procent kropsfedt [25]. Derfor kan det overvejes, om man kunne vælge en måling af fedtprocenten som værende repræsentativ og mere informativ. Rehabiliteringsdefinitionen og begrebet beskriver formålet med rehabilitering som et meningsfuldt liv. Der er derfor en vigtig og udfordrende opgave i at planlægge rehabiliteringsmål og plan i samarbejde med borgeren, så det giver mening for den enkelte. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 83

84 Diskussion Vælges det, at man dokumenterer og registrerer fx rygestatus ved start og slut af forløbet, og det ikke er et borgerspecifikt mål, kan det eventuelt opleves som en fejlslåen indsats af borgeren eller personalet. Det samme gælder for vægt, taljemål og BMI. De parametre, man vælger at måle på og bruge borgerens og personalets tid på at registrere, skal derfor give mening og kunne anvendes i udviklingsøjemed efterfølgende bl.a. til monitorering og evaluering af afdelingens indsats og mål. Et budskab fra resultaterne er, at flere borgere ikke oplever at kunne overføre træningen til deres hverdagsliv, hvilket må anses for at være et centralt omdrejningspunkt i forhold til at kunne bibeholde det funktionsniveau, der er opnået ved bl.a. træningen i afdelingen. Det vil være relevant ud fra evidensbaserede retningslinjer at tilrettelægge og udvikle en træningsform og tilgang der er nemmere og mere enkelt at overføre på hverdagen i borgerens hjem [25]. Se endvidere under opfølgning side 88. Psykisk oplever borgerne, ifølge de kvalitative interviews og de selvrapporterede data tabel 17, at være mere informerede om deres sygdom, hvilket er medvirkende til den øgede oplevelse af bedre at kunne mestre og håndtere den i hverdagen. Borgerne giver udtryk for, at de efter forløbet opnår en øget erkendelse af deres sygdom, samt en forbedret håndtering af angst forbundet med sygdommen, bl.a. tilegnet via undervisning, vejledning og information. Flere borgere foreslår muligheden for at tilknytte en psykolog nogle timer i løbet af de 10 uger, til bl.a. holdet med borgere med hjertekarsygdom med henblik på at få hjælp til at håndtere angsten forbundet med sygdommen. Socialt opleves ligeledes en øget mestring af sociale sammenhænge og et større overskud. Flere borgere omtaler det positive udbytte ved at være en del af et hold og et sammenhold. De andre deltagere venter at man kommer, og deltagerne hygger sig sammen indbyrdes, mens de er i Rehabiliteringsafdelingen. Denne sociale faktor er central at udnytte og eventuelt udbygge i forbindelse med rehabiliteringen bl.a. i forbindelse med opfølgningen efter forløbet, hvor der sandsynligvis vil være større chance for at borgerne fortsætter livsstilsændringerne efter forløbet, hvis de har et socialt netværk at støtte sig til. For at styrke det sociale element endnu mere kunne man forestille sig fx foredragsaftener, netværksgrupper eller caféarrangementer, hvor der ville være tid til at hygge sig og snakke sammen og styrke netværket til gavn for efterforløbet. Holdsammensætningen er tilfældig og har tilsyneladende betydning for deltagelse og frafald, jf. bilag 10. Personalet forsøger aktivt og med god virkning at ryste deltagerne sammen og skabe socialt samvær. Forklaringerne på at holdene ikke sammensættes med hensyntagen til fx alder, interesser og køn er bl.a. for få deltagere, for få hold, personaleressourcer og økonomi. Kost undervisningen og rådgivningen indeholder ifølge flere borgere viden, som de havde før de kom i Rehabiliteringsafdelingen. Alligevel udtrykker nogle borgere, at de har ændret kost- og indkøbsvaner efter forløbet. 84 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

85 Diskussion Der anvendes 121 timer om året til individuel kostundervisning, og derudover tilbydes holdundervisning. Deltagerne fremstod som passive og inaktive i forbindelse med holdundervisningen, og nogle gav udtryk for, at de blev væk fra kostundervisningen, idet de ikke fik ny viden på området. Derfor kan det eventuelt overvejes, om de timer skal anvendes på anden vis, fx til nyudvikling og tilrettelæggelse af en anden form for holdundervisning vedrørende kost, hvor deltagerne bliver inddraget aktivt fx via fælles indkøb og madlavning, hvor det føromtalte sociale element ville komme ind som sekundær gevinst. Motivation er en faktor, borgerne og personalet generelt taler rigtig meget om, og som opfattes som betydningsfuld i forhold til deltagelse og udbytte af rehabiliteringen. Forhold, der motiverer borgernes deltagelse, beskrives som bl.a. synlige fremskridt og positivt udbytte fysisk, psykisk og socialt og den positive indvirkning på borgernes hverdagsliv i det hele taget. Det er motiverende, at borgerne kan mærke og se på egen krop, at de kan formå mere fysisk, gå længere, cykle med højere modstand og ikke bliver dårlig og fx får åndenød. Det sociale og psykiske udbytte har også en stor betydning for motivationen og medvirker til, at deltagerne holder fast og ikke falder fra. Når mange af borgerne udtaler, at de ved det, meste af det, der bliver undervist i og bl.a. kender vigtigheden af fx den rette kost og motion, men tilsyneladende ikke har ændret livsstil, kan man overveje, om det skyldes manglende motivation. Det kan overvejes, at anvende undervisningsressourcer på at arbejde med borgerne vedrørende motivation bl.a. i forhold til at anvende og handle på den viden borgerne udtaler at have allerede, men også i forhold til at bibeholde det opnåede funktionsevneniveau. Tilknyttes en psykolog, som tidligere beskrevet, kunne dette tiltag eventuelt kombineres med undervisning vedrørende motivation fx Motivationssamtale i Sundhedssektoren [34]. Skridttælleren beskrives af stort set alle borgere som et motiverende redskab i forhold til at motionere, men også øge indsatsen løbende. Det er nemt at følge med, i hvor meget man har gået, og det er muligt at konkurrere med sig selv og andre. Et andet motiverende tiltag er den diagnose specifikke undervisning, som gør, at borgerne mødes med andre, der har den samme sygdom og står med de samme problematikker og udfordringer. Borgerne med hjertekarsygdom gav udtryk for, at deres problematikker bl.a. i forhold til angst, var knyttet til deres sygdom specifikt, og det derfor var rart, at de andre på holdet også kendte til præcis dette. Kostundervisningen er ligeledes diagnoseopdelt og kan derfor med fordel tilpasses endnu mere i forhold til diagnose specifikke forhold for at øge motivationen. Personalet omtales og observeres som meget imødekommende, engageret og motiveret for at yde en god indsats, med det formål at borgerne får et stort udbytte af forløbet i Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne beskriver personalet som fagligt kompetente, hvilket også observeres i forbindelse med håndteringen og afviklingen af undervisning og træning. Personalet fokuserer meget på den fysiske træning med borgerne, og det har som beskrevet også en positiv afsmittende effekt på borgerne. I forhold til målsætningen med rehabiliteringsplanerne, så er denne ikke tydelig i afdelingen, og det kan opleves som om, personalet sætter målene, som primært omhandler den fysiske træning, uden direkte samarbejde med borgeren. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 85

86 Diskussion Når personalet kræver og forventer meget af borgerne og også glædes på borgernes vegne over fremskridt, kan man forestille sig, at det får en betydning for, hvem der møder op til kontrollerne efter forløbet. De borgere, der ikke har levet op til personalets forventninger, vælger at blive væk, og dette påpeger personalet selv som et problem. Dette kan eventuelt forebygges ved rehabiliteringsplaner med målsætning udarbejdet i samarbejde med borgeren ved den indledende startsamtale samt ved afslutning af forløb. Planen ved afslutningen er central i forhold til, om borgerne formår at leve op til og fastholde de fastsatte mål. I forlængelse heraf tyder de kvantitative data på, at der ikke altid lægges en individuel rehabiliteringsplan ved forløbets afslutning, for ca. 26 % af borgerne, jf. tabel 7 og for ca. 21 % af borgene er det uoplyst, om de har en rehabiliteringsplan, når de forlader afdelingen. Se endvidere under opfølgning side 88. Diskussion formål 2 Formål 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom Organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er relevant og kvalificeret i forhold til borgere med DM, KOL og hjertekarsygdom. Tre centrale faktorer fremstår af resultaterne: Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde (med hjemmeplejen, sygehus og almen praksis), Opfølgning og Synlighed og lokal forankring. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde viser sig i resultaterne relevant og centralt i forbindelse med organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen. Alle eksterne samarbejdsparter, sygehus, hjemmepleje og almen praksis er enige om, at tilbuddet i Rehabiliteringsafdelingen er relevant. Grundlæggende kendskab til afdelingen, indsatsen, personalet osv. var sparsomt hos de tre parter, hvoraf almen praksis har det største kendskab, og også ifølge de kvantitative data henviser flest borgere til afdelingen, jf. tabel 4. Fælles for parterne var et velment ønske om og vilje til øget samarbejde og kommunikation bl.a. via nyhedsbreve, mails, undervisning og information på personalemøder samt korrespondance bl.a. når borger starter op og afsluttes. Et af de centrale emner var usikkerhed om henvisningsprocedurerne til Rehabiliteringsafdelingen. Disse var uklare for alle parter, og der var enighed om, at det var den praktiserende læge, der skulle henvise til tilbuddet. Dette kan eventuelt være årsagen til, at de fleste borgere netop henvises via egen læge, og at antallet af henviste borgere fra sygehus og hjemmepleje er mindre. Ved bedre synlighed bl.a. overfor hjemmepleje og sygehus vil henvisningerne derfra formentlig også stige. Det kan virke overraskende, at der tilsyneladende ikke er deltagere fra fx beskyttede boliger, da hjemmeplejen ofte er inde i billedet dér, og derfor må kende til borgere med rehabiliteringsbehov, jf. tabel 2. Disse borgere må skønnes at være nogle af de svageste i kommunen og dermed også dem med størst rehabiliteringsbehov. Forklaringen på de få henvisninger fra hjemmeplejen skyldes formentlig manglende kendskab til henvisningsprocedurerne, og manglende kend- 86 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

87 Diskussion skab til afdelingen i det hele taget, hvilket får betydning for at rehabilitering ikke overvejes til borgere i hjemmeplejen. Vedrørende afdelingens synlighed i lokalsamfundet; se side 89. Der henvises færrest borgere med hjertekarsygdom, hvilket bl.a. kan forklares ved, at de sammen med borgere med KOL udgør de to mindste grupper. Derudover kan antallet af borgere med hjertekarsygdom som det mindste, eventuelt forklares med det dobbelte tilbud, der er til denne gruppe via både Rehabiliteringsafdelingen og Sygehuset i Vendsyssel. Det tyder imidlertid på at deltagerne, der starter i afdelingen, er på forskelligt stratificeringsniveau, jf. tabel 3, hvoraf man kan se, at nogle af de borgere der er sværest ramt af sygdom også deltager. Grundet mangelfulde data, kan dette dog ikke endeligt konkluderes. Vedrørende dokumentation og registrering se endvidere side 89 og 90. Personalet identificerer borgere med rehabiliteringsbehov via samarbejde med hjemmeplejen, og opstarter udgående funktion med bl.a. træning i borgerens hjem. Derudover er der indslusningshold, som er med til at sikre fastholdelse af borgerne, før det rigtige hold starter op. Måske kan denne identificering af rehabiliteringsparate borgere forbedres yderligere ved et øget samarbejde mellem afdelingen og de tre parter; sygehus, almen praksis og hjemmeplejen. Personalet i Rehabiliteringsafdelingen beskriver, at de allerede nu anvender meget tid på de Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 87

88 Diskussion borgere, som de ser i den udgående funktion, men man må gå ud fra, at disse borgere har det største rehabiliteringsbehov og indsatsen netop her er ekstra vigtig. Opfølgning er central i forhold til rehabiliteringsforløbet for borgeren, og på sigt skal rehabiliteringsindsatsen gerne blive en gevinst for borgerne, men også give en samfundsmæssig gevinst for bl.a. kommunens økonomi, da forebyggelse via rehabilitering kan afspejle besparelser på bl.a. genindlæggelser og unødvendige kontakter til sundhedsvæsenet. De kvantitative resultater viste at en stor procentdel af borgerne forlod afdelingen uden rehabiliteringsplaner. Ved opfølgning vil det være relevant at skærpe fokus på at udarbejde rehabiliteringsplaner i samarbejde med borgerne i forbindelse med opstart af forløb og udskrivelse fra afdelingen, hvori der sættes individuelle realistiske kort- og langsigtede mål. Planlægning og målsætning er vigtige omdrejningspunkter i forhold til, at borgeren kan bibeholde det opnåede funktionsevneniveau efter afsluttet forløb i afdelingen. Det er netop ifølge borgerne en bekymring, at de falder tilbage i deres gamle mønstre, og mister det udbytte, de har fået af forløbet i Rehabiliteringsafdelingen. I forhold til en øget samarbejde og kommunikation med hjemmeplejen vil det kræve, at Rehabiliteringsafdelingen får tilladelse af borgerne til at informere hjemmeplejen om opstart og afslutning af forløb. Via en delt rehabiliteringsplan ville hjemmeplejen få forbedrede muligheder for at vide, hvad borgeren har deltaget i samt fortsætte opfølgningen på rehabiliteringsindsatsen i borgerens eget hjem fx i forbindelse med dagligdagsopgaver og huslige opgaver. Et yderligere tiltag kunne være at udvikle specielle træningstiltag, der er nemme og mulige at overføre til borgernes hverdagsliv, således at de får lettere ved at bibeholde deres funktionsniveau efter forløbet, uden fx at skulle investere i træningsmaskiner. Tiltag, der kan overføres til borgerens hjem, kunne fx være fysisk træning udenfor, gåture, øvelser i at handle og selv bære varerne, støvsuge, vaske gulv, rejse sætte sig etc. Endvidere kunne der fokuseres yderligere på at skabe rammer til en fortsættelse af fysisk træning i en periode ud over de 10 uger, fx via træning i lokalerne om aftenen eller på andre ledige tidspunkter. Således ville den personlige succes, som for mange er opnået i forbindelse med forløbet, bibeholdes og ligeledes ville borgerne måske ikke falde tilbage og opleve nederlag og depression, som hjemmeplejen fortæller, de har oplevet hos borgere, der ikke kunne bibeholde det opnåede funktionsniveau. Personalet kan eventuelt være behjælpelige med at skabe rammerne for et socialt netværk efter forløbet afsluttes fx via telefonlister, træningsmuligheder etc., således at det ikke virker uoverkommeligt at fortsætte træningen og bibeholde netværket. Centralt i samarbejdet med hjemmepleje, almen praksis og sygehus, er det, at fokusere på de gode relationer og den øgede kommunikation, med henblik på at opnå øget samarbejde og et fælles mål; at borgernes udbytte af rehabiliteringsforløbet bliver medvirkende til at sikre dem et meningsfyldt hverdagsliv. 88 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

89 Diskussion Det øgede samarbejde og fokus på udarbejdelse af rehabiliteringsplaner vil være en gevinst for borgeren, men også for personalet i både afdelingen og hjemmeplejen, der formentlig vil opleve borgere med bedre funktionsevne. Synlighed og lokal forankring har, som det allerede er beskrevet, en betydning for organiseringen af afdelingen. Den lokale forankring beskrives af borgere og samarbejdsparter som central for deltagelsen, idet tilgangen til rehabiliteringen bliver nem og bekvem pga. den lille afstand. Alle interviewede borgerne udtaler, at de ikke ville deltage, hvis rehabiliteringen forgik i den anden by, hvilket taler for at bibeholde den nuværende organisering. De tre samarbejdsparter udtaler, at Rehabiliteringsafdelingen ikke er særlig synlig for dem, hvilket betyder, at de ikke altid overvejer et forløb til borgere med behov, som de har kontakt til. Personalet bekræfter, at afdelingen ikke er synlig i lokalsamfundet og flere bemærker, at de heller ikke kendte til afdelingen før deres ansættelse. For at øge fokus på afdelingen foreslås af både samarbejdsparterne og afdelingens personale bl.a. oplysningsarrangementer, nyhedsbreve, mails, undervisning og information på personalemøder og korrespondance, når borgere opstarter og afslutter forløb. Dokumentation, registrering og målsætning relaterer til organiseringen internt i Rehabiliteringsafdelingen, da det på baggrund af resultaterne i evalueringen er blevet tydeligt, at dette område er relevant i forhold til afdelingens udvikling af fremtidig praksis. De kvantitative resultater skal læses med forbehold, da der i data er tendens til manglende registreringer og oplysninger på flere områder bl.a. i forbindelse med målinger og tests. Generelt er der ligeledes et stort antal uoplyste, jf. tabel 18, hvilket gør det vanskeligt at foretage intern monitorering med henblik på fastsættelse af mål og benchmarking for afdelingens præstationer. Datamaterialet består af 273 borgerjournaler, men der er ikke registreret start og slutoplysninger konsekvent ved de fleste målinger og test, jf. tabel 18, fx er der for vægt kun registeret start og slut oplysninger på 176 borgere, BMI for 170 borgere og ved 6 minutters gangtest for 145 borgere. For borgerne med KOL er der kun målt taljemål ved start og ikke slut. Der er en del manglende oplysninger i borgerjournalerne vedrørende det antal gange borgerne har deltaget i forløbet samt i motionsoplysningerne. Kun 69 ud af 273 borgere har udfyldt 15D spørgeskemaet før og efter forløb, og om der er udarbejdet en rehabiliteringsplan er uoplyst for 21 % af borgerne. De selvrapporterede data har ligeledes et stort antal uoplyste. I forbindelse med deltagerobservationerne fremgik det, at personalet havde forskellig tilgang til dokumentation, og især de nyansatte gav udtryk for at være usikre på hvilke oplysninger, der var relevante at dokumentere. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 89

90 Diskussion Ovenstående er eksempler på mangler i dokumentationen og registreringen, men det er relevant at nævne, at der for enkelte af personalegruppens medlemmer, altid var dokumenteret alle oplysninger i borgerjournalerne. Derfor kan noget tyde på, at det vil være vigtigt med en grundig oplæring og information af nyt personale, hvor stort et frafald er acceptabelt. Dokumentation og registrering er helt central i forhold til planlægning og målsætning i Rehabiliteringsafdelingen. Målene bør fungere som guide i forhold til at definere succeskriterier, måle udbytte, auditere og monitorere afdelingens indsats og præstationer. Der bør derfor sættes interne mål for alle de indsatser, der udføres, og faktorer der registreres i borgerjournalerne, fx hvor lang ventetid er acceptabel fra henvisning til kontakt, hvor meget forventes det, at borgere forbedrer sig i 6 minutters gangtesten, hvor mange procent forventes at fuldføre forløbet, hvor mange procent forventer vi forlader afdelingen med en rehabiliteringsplan, hvor stort et frafald er acceptabelt. Rehabiliteringsindsatsen bør som tidligere nævnt baseres og tilrettelægges på baggrund af evidensbaserede retningslinjer og standarder, med nøjagtigt beskrevne handlingsanvisninger [24] og ifølge KL s rapport Det nære sundhedsvæsen [4] beskrives det som centralt, at al dokumentation og registrering i kommunerne netop foretages systematisk. Ved systematisk dokumentation og registrering bliver monitorering i forhold til opnåelse af målsætning og effektfulde indsatser mulig, og der kan på baggrund heraf, og som det foreslås i rapporten fokuseres på de sundhedsindsatser, der har den største effekt. Systematisk vidensopsamling vil medvirke til at sikre kommunerne adgang til den bedst tilgængelige viden om virkningsfulde indsatser [4]. Hvis der skal måles på afdelingens præstationer ud over borgertilfredsheden, er det derfor nødvendigt at opstille mål og succeskriterier, samt monitorere og evaluere løbende. På baggrund heraf og af ovenstående resultater vil det være relevant med en grundig gennemgang af afdelingens dokumentation, registrering samt fastsætte en fremadrettet plan herfor. 90 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

91 Perspektivering og anbefalinger

92

93 Perspektivering og anbefalinger Projektet har tilvejebragt ny viden, der kan inspirere lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udvikling af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb der har sigte på hele borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom. På baggrund af de i baggrundsafsnittet nævnte evidensbaserede retningslinjer for rehabiliteringsindsatser, må det konkluderes, at Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune er godt på vej. Anbefalinger Ifølge de kvalitative resultater og de selvrapporterede data, er der stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen og borgerne fortæller om et positivt udbytte på flere parametre. Ifølge de kvantitative resultater, fremgår det ligeledes, at borgerne har udbytte af indsatsen på visse parametre. Der er i evalueringen identificeret udviklingszoner for begge resultatafsnit, hvor der med fordel kan foretages udviklingstiltag med henblik på at øge kvaliteten af Rehabiliteringsafdelingens indsatser yderligere. Følgende anbefalede udviklingstiltag kan overvejes: Rehabiliteringsindsatsen: Der bør foreligge handlingsanvisende beskrivelser af indsatsen Rehabiliteringsplaner med realistiske kort- og langsigtede mål bør udarbejdes systematisk i samarbejde med borgerne ved opstart og afslutning af forløb Den fysisk træning på diagnoseopdelte hold bør fortsætte, og bør baseres på evidensbaserede retningslinjer og standarder i forhold til rehabilitering af borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes Type 2 og hjertekarsygdom Det sociale element i rehabiliteringen bør udbygges Personalet bør fortsætte den energiske, engagerede og motiverende tilgang, som ifølge borgerne har stor betydning for deltagelsen og udbyttet Kostrådgivningen og vejledningen bør udvikles pædagogisk og didaktisk Der bør ifølge de evidensbaserede retningslinjer for hjertekarsygdom tilknyttes en psykolog i rehabiliteringsforløbet Der bør fokuseres på motivation af borgerne Indslusningsholdene og den udgående funktion bør bibeholdes for at sikre inklusion af de svageste borgere Dokumentation, registrering og målsætning: Der bør foretages en gennemgang af dokumentation og registrering på baggrund af evidensbaserede retningslinjer med henblik på en vurdering af hvilke borgeroplysninger, test og målinger, der er evidensbaserede og relevante Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 93

94 Perspektivering og anbefalinger Ud over måling af borgertilfredshed bør der opstilles interne mål og succeskriterier for indsatsen samt udføres monitorering via miniaudits og evaluering Der bør udarbejdes retningslinjer for afdelingens dokumentation og registrering, samt foretages grundig oplæring og information af nyt personale Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde: Med afsæt i de positive tilbagemeldinger fra samarbejdspartnerne bør der fokuseres på at skabe øget samarbejde og kommunikation, samt øge kendskabet til afdelingen Synlighed og lokal forankring: Der bør skabes øget fokus på afdelingen og dennes synlighed Henvisningsprocedure tydeliggøres for almen praksis, sygehus og hjemmepleje Den lokale forankring bør bibeholdes Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen: Rehabiliteringsafdelingen bør være behjælpelig med at undervise og opkvalificere hjemmeplejens personale med henblik på mulighed for opfølgning Ifølge evidensbaserede retningslinjer bør der fokuseres på fastholdelse af funktionsevneniveauet efter forløbets afslutning med indsatser, som kan overføres på hverdagslivet Der bør endvidere skabes muligheder for fortsættelse af den fysiske træning med de gevinster, det indebærer for borgeren fysisk, psykisk, og socialt 94 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

95

96 Referencer 96 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

97 Referencer Referencer Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 97

98

99 Referencer 1 Hyldgaard S. Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb - for borgere med KOL og type 2-diabetes i Brønderslev Kommune. MarselisborgCentret; Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen; Møller Pedersen K. Kommunal Medfinansiering af Sundhedsvæsenet - en idé på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. KL; Sundhedsstyrelsen. Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen; Wulff C, Søndergaard J et al. Forløbskoordinering for kronisk syge og kræftpatienter. Ugeskrift for læger 2010;172(10). 7 Hjortbak BR et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. 1 udgave. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland. Generel Rammeaftale om sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Det tværsektorielle forum for hjerte-kar sygdomme. Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og Kar sygdomme. Kronikerenheden. Nordjylland; Det tværsektorielle forum for KOL. Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungelidelse KOL. Kronikerenheden. Nordjylland; Forum for Diabetes Type 2. Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Type 2 Diabetes. Kronikerenheden. Nordjylland; Nørby S. Klinisk Ordbog. 16. udgave Munksgaard Danmark, Juul K og Døssing M. KOL i Danmark. Sygdommen der hver dag koster 10 danskere livet. Statens Insitut for Folkesundhed Ref Type: Online Source 14 Rasmussen FV. KOL/Rygerlunger Netdoktor Ref Type: Online Source. 15 Blom A, Norman K. et al. Rehabiliteringstilbud i nordjyske kommuner. Trygfondens Forebyggelsescenter; Henriksen JE. Generelt om sukkersyge - diabetes Netdoktor Ref Type: Online Source 17 Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen. Type 2 diabetes. Medicinsk teknologi vurdering af screening, diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen; Gill S. Hjertekarsygdomme - åreforsnævring Netdoktor Ref Type: Online Source 19 Zwisler A, Konstantin N et al. Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering. Center for Evaluering og Medicinsk teknologivurdering, Statens Institut for Folkesundhed og Bispebjerg Hospital. Sundhedsstyrelsen; Johansen JS et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Aarhus: Marselisborg- Centret, Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 99

100 Referencer 21 Nielsen CV et al. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gad, Region Nordjylland. Sundhedsaftaler Region Nordjylland, Wade DT. Describing rehabilitation interventions. Clinical Rehabilitation 2005;19(8): Moll L, Lange P et al. KOL - sygdom, behandling og organisation. Munksgaard, Danmark, Pedersen KB, Andersen LB. Fysisk Aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrelsen; Region Midtjylland Fftd. Forløbsprogram for type 2 diabetes. Region Midtjylland; Netværksgruppen Hjerterehabilitering under Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark. Hjerterehabilitering på danske sygehuse. Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; Schiøler G og Dahl T. ICF International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard, Danmark: Sundhedsstyrelsen, Social- og integrationsministeriet. Genoptræning. Social- og integrationsministeriet, editor Ref Type: Online Source 30 Socialministeriet, Undervisningsministeriet, Beskæfftigelsesministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Vejledning om Kommunal Rehabilitering Indenrigs- og Sundhedsministeriet Ref Type: Online Source 31 Brønderslev Kommune. Rehabiliteringsafdelingens tilbud Brønderslev Kommune Ref Type: Online Source 32 Dansk Selskab for Almen Medicin. DSAM s vejledninger DSAM Ref Type: Online Source 33 Thorne SE. Interpretive description. Walnut Creek: Left Coast Press. California, Rollnick S, Miler W et al. Motivationssamtalen i Sundhedssektoren. København: Hans Reitzels Forlag, Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

101

102 Bilagsfortegnelse 102 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

103 Bilagsfortegnelse Bilagsfortegnelse Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 103

104

105 Bilagsfortegnelse Bilag 1 MRC-Dyspnøskalaen Bilag 2 Seks minutters gangtest Bilag 3 Borg -15 Bilag 4 15D Spørgeskema Bilag 5 Interviewguide Borger 2011, individuelle interviews Bilag 6 Interviewguide Hjemmepleje og Sygehus 2011, Fokusgruppeinterview. Bilag 7 Interviewguide Almen Praksis 2011, individuelt interview Bilag 8 Interviewguide Personalet 2011, fokusgruppeinterview Bilag 9 Deltagerobservationsguide 2011, Rehabiliteringsafdelingen Bilag 10 Borgernes beskrivelse af årsager til fravalg af indsats Bilag 11 Information til informanter i forbindelse med interview Bilag 12 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med interview Bilag 13 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med FOTO Bilag 14 Skema til startsamtale Bilag 15 Skema til slutsamtale Bilag 16 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Dronninglund Bilag 17 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Brønderslev Bilag 18 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Aften Dronninglund Bilag 19 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Dronninglund Bilag 20 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Brønderslev Bilag 21 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Dronninglund Bilag 22 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Brønderslev Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 105

106 Bilagsfortegnelse Bilag 1 MRC-Dyspnøskalaen MRC-Dyspnøskalaen relaterer graden af åndenød til dagligt aktivitetsniveau. Skalaen bruges ofte til KOL-patienter. Formål MRC Dyspnøskala eller Medical Research Council Dyspnoea Scale er et simpelt, standardiseret mål, der kan give information om, i hvilken grad patientens funktionsniveau er påvirket af åndenød. Beskrivelse MRC-skalaen er et spørgeskema med fem svarkategorier, hvor patienten selv angiver, hvor meget aktivitet og deltagelse er påvirket på grund af åndenød: 1. Jeg får kun åndenød, når jeg anstrenger mig meget. 2. Jeg får kun åndenød, når jeg skynder mig meget el. går opad en lille bakke. 3. Jeg går langsommere end andre på min egen alder, og jeg er nødt til at stoppe op for at få vejret, når jeg går frem og tilbage. 4. Jeg stopper op for at få vejret efter ca. 100 m el. efter få min. gang på stedet. 5. Jeg har for meget åndenød til at forlade mit hjem, eller jeg får åndenød, når jeg tager mit tøj på el. af. Patienter, der angiver MRC på 3, 4 eller 5 kan ifølge internationale anbefalinger tilbydes rehabilitering. Kilde: Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering udkast Fordele og ulemper ved MRC-skalaen Kategorier i MRC-skalaen er meget brede, så den kan have svært ved at registrere små ændringer i patientens funktionsniveau, selvom disse ændringer har en reel betydning for vedkommende. Til gengæld er der vist god korrelation mellem MRC og andre funktionsmål, den er simpel at administrere og har været anvendt i mange år. Læs mere om MRC-skalaen: Fletcher et al. The significance of respiratory symptoms and the diagnosis of chronic bronchitis in a working population. BMJ 2: Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54(7): Kilde: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

107 Bilagsfortegnelse Bilag 2 Seks minutters gangtest Seks minutters gangtest (The six-minute walk test) er et mål for den almene funktionstilstand. Testen velegnet til personer med nedsat funktionsevne. Seks minutters gangtest (6MWT) bruges som et mål for den almene funktionstilstand. Testens resultat vurderer både kredsløbsfunktionen og bevægeapparatets tilstand som helhed. Den er specielt egnet til svage personer, som f.eks. patienter eller gamle. Beskrivelse Basalt set går 6MWT ud på, at testpersonen skal gå så langt som muligt på 6 minutter. Det anbefales, at der anvendes en bane på 30 meter, men der er i litteraturen ikke enighed om banens længde, og banelængder mellem 20 og 50 meter benyttes. I hver ende af banen placeres en kegle, som patienten skal gå rundt om. I modsætning til mange andre test, beregnes der ikke kondital, men den tilbagelagte distance holdes op imod normalværdier for en tilsvarende rask aldersklasse. Forsøg har vist, at der er en rimelig god sammenhæng mellem en lav score i 6MWT og risikoen for diverse inaktivitetsrelaterede sygdomme. Testen er nærmere beskrevet og vurderet i P.L. Enrights The six-minute walk test fra 2003 (abstrakt på Pub- Med). Testmanual I 2002 blev der publiceret en guideline for The six-minute walk test på The American Thoracic Society s (ATS) hjemmeside. Referenceværdier for testen er vist i Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(5 Pt 1): Det er vigtigt at være opmærkom på forskellige elementer ved 6MWT eks opmuntring. Det er vist, at opmuntring kan få resultatet af testen til at variere op mod 30%. Det anbefales derfor, at de instruktioner patienterne får under test, er så neutrale som muligt. I nogle undersøgelser består de løbende instruktioner alene af tiden, der opgives hvert minut; andre steder anvendes standardiserede fraser som Det ser godt ud eller Fortsæt det gode arbejde. Hvis det ikke er samme terapeut, der tester patienterne før og efter behandling bør dette emne drøftes på arbejdspladsen. På hjemmesiden motion-online.dk findes en funktion, hvor man kan taste resultaterne af sin test direkte ind, og med det samme få dem holdt op mod værdier fra raske forsøgspersoner. Læs mere om seks minutters gangtest Du H, Newton PJ, Salamonson Y, Carrieri-Kohlman VL, Davidson PM. A review of the six-minute walk test: Its implication as a self-administered assessment tool. European Journal of Cardiovascular Nursing (abstract på PubMed). Kilde: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 107

108 Bilagsfortegnelse Bilag 3 Borg-15 Borg -15. En cykelbaseret konditionstest, der baseres på skalaen Borg RPE Beskrivelse og formål Borg-15 er en konditest på cykel. Der bruges ikke pulsmåling til denne test, i stedet vurderes graden af anstrengelse på Borg RPE skalaen. Da 15 på Borg RPE skala typisk vil udgøre % af max, kan man bruge denne måling til at anslå, hvad maksimalkapaciteten sandsynligvis er. Borg-15 kan være god til for eksempel sundhedsprofilering, da testen afspejler det reelle kondital bedre end bl.a. Åstrands test (etpunktstesten). Borg-15 er nemlig ikke påvirket af problemer med varierende max-puls. Til gengæld er ændringerne på Åstrands test mere nøjagtige, end de vil være på Borg-15. Udstyr En kondicykel, der kan vise watt. Udførelse Der skal køres med en pedalfrekvens på 60 RPM hele testen igennem. Der startes på 15 eller 30 watt, og belastningen øges med 15 watt hvert minut. I slutningen af hvert minut laves snakketest, og vurderingen på Borg RPE noteres. Snakkegrænsen er der, hvor talen er hørbart forstyrret af åndedrættet. Når Borg 15 nås, stoppes testen, og det noteres, hvor mange watt personen nåede op på. På dansk kan man benytte en standardiseret tekst, der oplæst varer ca 10 sekunder - se under testmanual nedenfor. Måleredskaber.dk s vurdering Borg-15 antages at være en acceptabel test til vurdering af konditallet, men det kræver en vis rutine af testlederen at kunne aflæse snakkegrænsen. Det anbefales, at testlederen har afprøvet Borg-15 ti til femten gange, før resultatet af Borg-15 anvendes systematisk. De første gange Borg-15 benyttes, kan man med fordel gå for langt - det vil sige, at man fortsætter, hvis man er i tvivl om, hvorvidt personen når 15 på Borg RPE. Ved resultatopgørelsen benyttes det antal watt, hvor personen nåede 15 på Borg RPE skalaen. Da Borg-15 blev udviklet, blev den afprøvet på personer, der var bekendt med Borg RPE skalaen. Læs mere om Borg-15 Okura T, Tanaka K. A unique method for predicting cardiorespiratory fitness using rating of perceived exertion. J Physiol Anthropol Appl Human Sci Sep;20(5): Kilde: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

109 Bilagsfortegnelse Bilag 4 15D Spørgeskema Nuværende helbredstilstand - 15D Neden for bedes du for hvert af områderne Bevægelighed, Syn, Hørelse, osv. angive hvilke udsagn, der bedst beskriver din nuværende helbredstilstand. Sæt venligst kun ét kryds i [ ] for hvert spørgsmål. Spørgsmål l. BEVÆGELIGHED 1. [ ] Jeg er i stand til at gå normalt (uden besvær) indendørs, udendørs og på trapper. 2. [ ] Jeg er i stand til at gå uden besvær indendørs, men udendørs og/eller på trapper har jeg lidt problemer. 3. [ ] Jeg er i stand til at gå uden hjælp indendørs (med eller uden et hjælpemiddel), men udendørs og/eller på trapper kan jeg kun gå med betydeligt besvær eller med hjælp fra andre. 4. [ ] Jeg er kun i stand til at gå indendørs med hjælp fra andre. 5. [ ] Jeg er fuldstændig sengeliggende og ude af stand til at bevæge mig omkring. Spørgsmål 2. SYN 1. [ ] Jeg ser normalt, dvs. jeg kan læse aviser og tekst på TV uden besvær (med eller uden briller). 2. [ ] Jeg kan læse aviser og/ eller tekst på TV med lidt besvær (med eller uden briller). 3. [ ] Jeg kan læse aviser og/eller tekst på TV med betydeligt besvær (med eller uden briller). 4. [ ] Jeg kan ikke læse aviser eller tekst på TV hverken med eller uden briller, men jeg kan se godt nok til at gå omkring uden hjælp. 5. [ ] Jeg kan ikke se godt nok til at gå omkring uden en hjælper, dvs. jeg er næsten eller helt blind. Spørgsmål 3. HØRELSE 1. [ ] Jeg hører normalt, dvs. normale tale (med eller uden brug af høreapparat). 2. [ ] Jeg hører normal tale med lidt besvær. 3. [ ] Jeg hører normal tale med tydeligt besvær, i samtaler må stemmer være højere end normalt. 4. [ ] Jeg hører selv høje stemmer dårligt; jeg er næsten døv. 5. [ ] Jeg er helt døv. Spørgsmål 4. VEJRTRÆKNING 1. [ ] Jeg er i stand til at trække vejret normalt, dvs. uden at være stakåndet eller have andre vejrtrækningsproblemer. 2. [ ] Jeg er stakåndet under tungt arbejde eller sport, eller når jeg går raskt til på en flad eller svagt stigende strækning. 3. [ ] Jeg er stakåndet, når jeg går på en flad strækning i samme tempo som andre på min alder. 4. [ ] Jeg bliver stakåndet selv efter let aktivitet, f.eks. når jeg vasker mig eller klæder mig på. 5. [ ] Jeg har vejrtrækningsbesvær næsten hele tiden, selv når jeg hviler. Spørgsmål 5. SØVN 1. [ ] Jeg er i stand til at sove normalt, dvs. jeg har ingen problemer med at sove. 2. [ ] Jeg har lidt søvnproblemer, fx besvær med at falde i søvn, eller vågner af og til om natten. 3. [ ] Jeg har moderate søvnproblemer, fx forstyrret søvn, eller føler at jeg ikke har sovet nok. 4. [ ] Jeg har søvnproblemer, fx må jeg ofte eller rutinemæssigt bruge sovemedicin, eller vågner normalt om natten og/ eller for tidligt om morgenen. 5. [ ] Jeg lider af alvorlig søvnløshed, fx er søvn næsten umulig selv ved brug af sovemedicin, eller jeg forbliver vågen det meste af natten. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 109

110 Bilagsfortegnelse Spørgsmål 6. SPISNING 1. [ ] Jeg er i stand til at spise normalt, dvs. uden hjælp fra andre. 2. [ ] Jeg er i stand til at spise selv med lidt besvær (fx langsomt, klodset, rystende, eller med specielle hjælpemidler). 3. [ ] Jeg har brug for nogen hjælp fra en anden person for at kunne spise. 4. [ ] Jeg er helt ude af stand til at spise selv og må derfor mades af en anden person. 5. [ ] Jeg er ude af stand til at spise og mades derfor enten med slange eller intravenøst. Spørgsmål 7. TALE 1. [ ] Jeg er i stand til at tale normalt, dvs. klart, tydeligt og flydende. 2. [ ] Jeg har lidt besvær med at tale, fx leder jeg af og til efter et ord, mumler eller ændrer stemmelejet. 3. [ ] Jeg kan gøre mig forståelig, men min tale er f.eks. usammenhængende, hakkende, stammende og nølende. 4. [ ] De fleste mennesker har stort besvær med at forstå, hvad jeg siger. 5. [ ] Jeg kan kun gøre mig forståelig med fagter. Spørgsmål 8. VANDLADNING/AFFØRING 1. [ ] Min blære og tarm fungerer normalt og uden problemer. 2. [ ] Jeg har lette problemer med min blære- og/ eller tarmfunktion, fx besvær med at tisse, eller løs eller hård afføring. 3. [ ] Jeg har betydelige problemer med min blære- og/eller tarmfunktion, fx uheld af og til, eller alvorlig forstoppelse eller diarré. 4. [ ] Jeg har alvorlige problemer med min blære- og/eller tarmfunktion, fx regelmæssige uheld, eller behov for katetisering eller lavement. 5. [ ] Jeg har ikke kontrol over min blære- og/ eller tarmfunktion. Spørgsmål 9. SÆDVANLIGE AKTIVITETER 1. [ ] Jeg er i stand til at udføre mine sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studier, husarbejde, fritidsaktiviteter) uden besvær. 2. [ ] Jeg er i stand til at udføre mine sædvanlige aktiviteter lidt mindre effektivt eller med lidt besvær. 3. [ ] Jeg er i stand til at udføre mine sædvanlige aktiviteter meget mindre effektivt, med betydeligt besvær, eller ikke fuldt ud. 4. [ ] Jeg kan kun klare en lille del af mine tidligere sædvanlige aktiviteter. 5. [ ] Jeg er ude af stand til at klare nogen af mine tidligere sædvanlige aktiviteter. Spørgsmål 10. MENTALE FUNKTION 1. [ ] Jeg er i stand til at tænke klart og logisk, og min hukommelse fungerer godt. 2. [ ] Jeg har lidt besvær med at tænke klart og logisk, eller min hukommelse svigter mig af og til. 3. [ ] Jeg har mærkbart besvær med at tænke klart og logisk, eller min hukommelse er noget nedsat. 4. [ ] Jeg har stort besvær med at tænke klart og logisk, eller min hukommelse er betydelig nedsat. 5. [ ] Jeg er konstant forvirret eller desorienteret i tid og sted. Spørgsmål 11. UBEHAG OG SYMPTOMER 1. [ ] Jeg har ikke fysisk ubehag eller symptomer, fx smerte, kvalme, kløe etc. 2. [ ] Jeg har lidt ubehag eller symptomer, fx smerte, kvalme, kløe etc. 3. [ ] Jeg har betydelig fysisk ubehag eller symptomer, fx smerte, kvalme, kløe etc. 4. [ ] Jeg har alvorlig fysisk ubehag eller symptomer, fx smerte, kvalme, kløe etc. 5. [ ] Jeg har uudholdelig fysisk ubehag eller symptomer, fx smerte, kvalme, kløe etc. 110 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

111 Bilagsfortegnelse Spørgsmål 12. DEPRESSION 1. [ ] Jeg føler mig overhovedet ikke trist, melankolsk eller deprimeret. 2. [ ] Jeg føler mig lidt trist, melankolsk eller deprimeret. 3. [ ] Jeg føler mig moderat trist, melankolsk eller deprimeret. 4. [ ] Jeg føler mig meget trist, melankolsk eller deprimeret. 5. [ ] Jeg føler mig ekstremt trist, melankolsk eller deprimeret. Spørgsmål 13. STRESS 1. [ ] Jeg føler mig overhovedet ikke ængstelig, stresset eller nervøs. 2. [ ] Jeg føler mig lidt ængstelig, stresset eller nervøs. 3. [ ] Jeg føler mig moderat ængstelig, stresset eller nervøs. 4. [ ] Jeg føler mig meget ængstelig, stresset, eller nervøs. 5. [ ] Jeg føler mig ekstremt ængstelig, stresset eller nervøs. Spørgsmål 14. LIVSKRAFT 1. [ ] Jeg føler mig rask og energisk. 2. [ ] Jeg føler mig lidt udslidt, træt eller svag. 3. [ ] Jeg føler mig moderat udslidt, træt eller svag. 4. [ ] Jeg føler mig meget udslidt, træt eller svag. 5. [ ] Jeg føler mig ekstremt udslidt, træt eller svag. Spørgsmål 15. SEKSUELLE AKTIVITET 1. [ ] Min helbredstilstand har ingen ugunstig indvirkning på min seksuelle aktivitet. 2. [ ] Min helbredstilstand har lidt indvirkning på min seksuelle aktivitet. 3. [ ] Min helbredstilstand har en betydelig indvirkning på min seksuelle aktivitet. 4. [ ] Min helbredstilstand gør seksuel aktivitet næsten umulig. 5. [ ] Min helbredstilstand gør seksuel aktivitet umulig. 15D /Harri Sintonen ( Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 111

112 Bilagsfortegnelse Bilag 5 Interviewguide Borger 2011, Individuelle interviews Indledende spørgsmål (Projektet, Hvem er jeg, Formål, tidsramme, båndoptager, anonymisering, skriftlig informeret samtykke) Sygdomsmæssig baggrund/hvor længe syg/hverdagsliv beskriv/hvordan blev du henvist til rehabiliteringsafdelingen? Hvad forbinder du med rehabilitering? Formål: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig Hvordan er det at komme her i rehabiliteringsafdelingen? Hvilken betydning tillægger du sådan et tilbud om rehabilitering? Hvad var dine overvejelser, da du fik tilbudt rehabilitering? Hvordan har det haft betydning for dig at deltage her? Hvad kan motivere dig til at deltage (yde)? Prøv at fortælle noget om hvad I laver i afdelingen (hvad er godt/skidt)? Har deltagelsen her haft betydning på dit hverdagsliv/dagligdagsliv? (hvordan) Hvad har ændret sig? Hvad var det konkret, der gjorde det, tror du? Fortæl om en situation? Andre? Oplever du, at der er nogle af tingene, I laver i Rehabiliteringsafdelingen, du kan lave derhjemme også? (hvilke) Er der noget, du oplever, der er specielt godt ved at komme her? Hvis du skulle tilrettelægge rehabilitering, hvad ville du så lægge vægt på? Hvad taler I om, når I er her i afdelingen? (med de andre deltagere om og med personalet) Hvordan er samværet på holdet? Ser du nogen af deltagerne udenfor afdelingen? Hvordan oplever du personalet i afdelingen? Har du nogen gode råd til personalet her i afdelingen? Andet? Hvordan oplever du at lokale forankring (Brønderslev/Dronninglund) betydning? Er afdelingen synlig i lokalsamfundet? (hvordan) Hvordan kunne afdelingen gøre sig mere synlig i lokalsamfundet? Fortæl om dine erfaringer/overvejelser? Kender du andre, der har været i afdelingen hvad er deres erfaringer? Prøv at give eksempler? Fortæl om en konkret situation? Eks. på opfølgende, sonderende og udspecificerende spørgsmål der suppleres med løbende: Hvad skete der ved den episode? Hvad tror du det betyder? Kan du fortælle noget mere om det? Hvad gør det ved dig/dine nærmeste? Har det betydning for deltagelse/fravalg, tror du? Hvad var det der gjorde, at du valgte netop det? Nu har vi talt om, er der andre ting, du mener, der har indflydelse, tror du? Andre situationer Fortæl om dine erfaringer? Kunne det gøres anderledes/bedre? Afsluttende spørgsmål (før debriefing) Er der noget, du gerne vil tilføje eller uddybe af det, du allerede har fortalt? Må jeg vende tilbage til dig for at få uddybet dine forklaringer, hvis der er uklarheder? Hvis du kommer i tanke om noget efter interviewet, må du meget erne kontakte mig. CH Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

113 Bilagsfortegnelse Bilag 6 Interviewguide Hjemmepleje og Sygehus 2011, Fokusgruppeinterview Indledende spørgsmål (Projektet, Hvem er jeg, Formål, tidsramme, båndoptager, anonymisering, skriftlig informeret samtykke). Runde: Uddannelsesmæssig baggrund/hvor længe uddannet/arbejdsopgaver/hvor mange år i nuværende job? Hvad forbinder I med rehabilitering? Formål: 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom Kender I til Brønderslev Rehabiliteringsafdeling? Hvad er jeres erfaringer med den/dem? Prøv at komme med nogen eksempler? Kender I til afdelingens indsatser og målgruppe? Oplever I målgruppen som relevant (alle tre sygdomme)? Andre relevante sygdomme der ikke er med? Er det et relevant tilbud for jeres borgere/patienter? (hvordan) Fortæl om jeres erfaringer hermed - en konkret situation? Hvordan har I konkret været involveret borgere I har henvist/modtaget etc.? Hvordan oplever I, at borgerne er efter at have fulgt et tilbud i Rehabiliteringsafdelingen? Hvad fortæller borgerne om det? Hvordan oplever I kvaliteten i indsatserne? Hvordan kan I mærke det på borgerne? Fortæl om dine/jeres erfaringer og overvejelser? Har I oplevet noget lignende andre gange? Hvordan kunne det gøres anderledes/bedre? Kender I til afdelingens faggrupper? Fortæl om jeres erfaringer hermed - en konkret situation? Oplever I faggrupperne som kvalificerede? Har du oplevet noget lignende andre gange? Fortæl om dine erfaringer? Kunne I forestille jer andre faggrupper/sammensætninger? Hvordan oplever I jeres samarbejde med afdelingen? Fortæl om jeres erfaringer med samarbejdet, når I fx henviser en borger? Fortæl om jeres erfaringer med samarbejdet, når I fx modtager en borger? Hvilke overvejelser gør I jer før i tager kontakt til afdelingen/ henviser etc. Hvad oplever i hæmmer/fremmer samarbejdet? Fortæl om en konkret situation? Andre? Hvordan kunne et optimalt samarbejde mellem Rehabiliteringsafdelingen og jer være efter jeres mening? Kan afdelingen ændre på noget? Hvordan oplever afdelingens synlighed i jeres arbejde i lokalsamfundet? Oplever I at den lokale forankring (Brønderslev/Dronninglund) af afdelingen har betydning for jer og/eller borgerne? Hvordan giv eksempler? Prøv at fortælle noget om, hvordan rehabiliteringsafdelingen er synlig for jer til daglig? I lokalsamfundet? Hvis afdelingen skulle gøre sig mere synlig i lokalsamfundet, hvordan kunne de så gøre det? Fortæl om en konkret situation? Andre? Nu har I fortalt om, er der andet I gerne vil fortælle som har betydning for rehabilitering og jeres overvejelser i forbindelse med Brønderslev Rehabiliteringsafdeling? Opfølgende, sonderende og udspecificerende spørgsmål der suppleres med løbende: Hvad skete der ved den episode? Hvad tror I, det betyder? Kan I fortælle noget mere om det? Nu har vi talt om, er der andre ting, I mener, der har indflydelse? Afsluttende spørgsmål (før debriefing) Er der noget, I gerne vil tilføje eller uddybe af det, I allerede har fortalt? Må jeg vende tilbage til jer for at få uddybet jeres forklaringer, hvis der er uklarheder? Hvis I kommer i tanke om noget efter interviewet, må I meget gerne kontakte mig. CH 2011 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 113

114 Bilagsfortegnelse Bilag 7 Interviewguide Almen Praksis 2011, individuelt interview Indledende spørgsmål (Projektet, Hvem er jeg, Formål, tidsramme, båndoptager, anonymisering, skriftlig informeret samtykke). Uddannelsesmæssig baggrund/hvor længe uddannet/arbejdsopgaver/hvor mange år i nuværende job? Hvad forbinder du med rehabilitering? Formål: 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom Kender du til Brønderslev Rehabiliteringsafdeling? Hvad er dine erfaringer med den/dem? Prøv at komme med nogen eksempler? Kender du til afdelingens indsatser og målgruppe? Oplever du målgruppen som relevant (alle tre sygdomme)? Andre relevante sygdomme der ikke er med? Er det et relevant tilbud for patienterne i almen praksis? (hvordan) Fortæl om dine erfaringer hermed - en konkret situation? Hvordan har du konkret været involveret borgere du har henvist/modtaget etc.? Hvordan oplever du og dine kolleger, at borgerne er efter at have fulgt et tilbud i Rehabiliteringsafdelingen? Hvad fortæller borgerne om det? Hvordan oplever du og dine kolleger kvaliteten i indsatserne? Hvordan kan I mærke det på borgerne? Fortæl om dine/jeres erfaringer og overvejelser? Har du oplevet noget lignende andre gange? Hvordan kunne det gøres anderledes/bedre? Kender du til afdelingens faggrupper? Fortæl om dine erfaringer hermed - en konkret situation? Oplever du faggrupperne som kvalificerede? Har du oplevet noget lignende andre gange? Fortæl om dine erfaringer? Kunne du forestille dig andre faggrupper/sammensætninger? Hvordan oplever du samarbejdet med afdelingen? Fortæl om dine erfaringer med samarbejdet når du fx henviser en borger? Fortæl om dine erfaringer med samarbejdet når du fx modtager en borger? Hvilke overvejelser gør du/i jer før i tager kontakt til afdelingen/ henviser etc. Hvad oplever i hæmmer/fremmer samarbejdet? Fortæl om en konkret situation? Andre? Hvordan er et optimalt samarbejde mellem Rehabiliteringsafdelingen og almen praksis efter din mening? Kan afdelingen ændre på noget? Hvordan oplever du afdelingens synlighed i dit arbejde i lokalsamfundet? Oplever du, at den lokale forankring (Brønderslev/Dronninglund) af afdelingen har betydning for dig og/eller borgerne? Hvordan giv eksempler? Prøv at fortælle noget om hvordan Rehabiliteringsafdelingen er synlig for dig/almen praksis til daglig? I lokalsamfundet? Hvis afdelingen skulle gøre sig mere synlig i lokalsamfundet, hvordan kunne de så gøre det? Fortæl om en konkret situation? Andre? Nu har du fortalt om, er der andet, du gerne vil fortælle, som har betydning for rehabilitering og dine overvejelser i forbindelse med Brønderslev Rehabiliteringsafdeling? Opfølgende, sonderende og udspecificerende spørgsmål der suppleres med løbende: Hvad skete der ved den episode? Hvad tror du det betyder? Kan du fortælle noget mere om det? Nu har vi talt om, er der andre ting, du mener, der har indflydelse, tror du? Afsluttende spørgsmål (før debriefing) Er der noget, du gerne vil tilføje eller uddybe af det, du allerede har fortalt? Må jeg vende tilbage til dig for at få uddybet dine forklaringer hvis der er uklarheder? Hvis du kommer i tanke om noget efter interviewet, må du meget gerne kontakte mig. CH Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

115 Bilagsfortegnelse Bilag 8 Interviewguide Personalet 2011, fokusgruppeinterview Indledende spørgsmål (Projektet, Hvem er jeg, Formål, tidsramme, båndoptager, anonymisering, skriftlig informeret samtykke) Runde: Uddannelsesmæssig baggrund/hvor længe uddannet/arbejdsopgaver/hvor mange år i nuværende job? Hvad forbinder I med rehabilitering? Formål: 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom Hvordan er det at arbejde i Rehabiliteringsafdeling? Hvad er jeres erfaringer? Prøv at komme med nogen eksempler? Hvad synes I om afdelingens indsatser og målgruppe? Oplever I målgruppen som relevant (alle tre sygdomme)? Andre sygdomme der ikke er med? Er det et relevant tilbud for jeres borgere? (hvordan) Fortæl om jeres erfaringer hermed - en konkret situation? Hvordan har I konkret været involveret (borgere I har modtaget etc.)? Hvordan oplever I, at borgerne er efter at have fulgt et tilbud i Rehabiliteringsafdelingen? Hvad fortæller borgerne om det? Hvordan oplever I kvaliteten i indsatserne? (hæmmere/fremmere) Hvordan oplever I, at borgerne har det efter et forløb i Rehabiliteringsafdelingen? Hvordan kan I mærke det på borgerne? Gør I jer nogle specielle overvejelser i tilrettelæggelsen i forhold til køn (mand/kvinde)? Gør I jer nogle specielle overvejelser i forhold til borgere, der falder fra forløbet? Fortæl om dine erfaringer og overvejelser? Hvordan kunne det gøres anderledes/bedre? Hvordan oplever i sammensætningen af afdelingens faggrupper? Fortæl om jeres erfaringer hermed - en konkret situation? Oplever I faggrupperne som kvalificerede? Fortæl om dine erfaringer? Kunne I forestille jer andre faggrupper/sammensætninger? Hvordan oplever I jeres samarbejde med hjemmepleje/sygehus/almen praksis? Prøv at komme med eksempler? Fortæl om jeres erfaringer med samarbejdet (når I fx modtager en borger)? Hvilke overvejelser gør I jer, før I tager kontakt til afdelingen/henviser etc. Hvad oplever I hæmmer/fremmer samarbejdet? Fortæl om en konkret situation? Andre? Hvordan er et optimalt samarbejde mellem Rehabiliteringsafdelingen og jer være efter jeres mening? Kan der ændres på noget? Hvordan oplever I afdelingens synlighed i jeres arbejde i lokalsamfundet? Oplever I, at den lokale forankring (Brønderslev/Dronninglund) af afdelingen har betydning for jer og/eller borgerne? Hvordan giv eksempler? Prøv at fortælle noget om hvordan Rehabiliteringsafdelingen er synlig for jer til daglig? Hvis afdelingen skulle gøre sig (endnu) mere synlig i lokalsamfundet, hvordan kunne man så gøre det? Fortæl om en konkret situation? Andre situationer? Nu har I fortalt om, er der andet I gerne vil fortælle som har betydning for rehabilitering og jeres overvejelser i forbindelse med Brønderslev Rehabiliteringsafdeling? I har fortalt om hvad med? Opfølgende, sonderende og udspecificerende spørgsmål der suppleres med løbende: Hvad skete der ved den episode? Hvad tror I det betyder? Kan I fortælle noget mere om det? Nu har vi talt om, er der andre ting, I mener, der har indflydelse tror I? Afsluttende spørgsmål (før debriefing) Er der noget, I gerne vil tilføje eller uddybe af det, I allerede har fortalt? Må jeg vende tilbage til jer for at få uddybet jeres forklaringer, hvis der er uklarheder? Hvis I kommer i tanke om noget efter interviewet, må I meget gerne kontakte mig. CH 2011 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 115

116 Bilagsfortegnelse Bilag 9 Deltagerobservationsguide 2011, Rehabiliteringsafdelingen Formålet med observationsstudierne er 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale), der styrkes i en Rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig (Overfladiske noter, beskrivende noter, analyserende noter og refleksive noter) Deltagerobservation af: Sted (Brønderslev Rehabiliteringsafdeling: Brønderslev og Dronninglund) (borgere borger, borger sundhedsprofessionel, sundhedsprofessionel - sundhedsprofessionel) Hvordan taler man sammen? Hvordan italesættes hverdagslivet? Hvordan italesættes et evt. udbytte af rehabiliteringsforløbet (KOL, DM, Hjerte)? Hvilke overvejelser gøres der i forhold til kronisk sygdom (KOL, DM, Hjerte)? Hvad gør de sundhedsprofessionelle for at styrke borgerne i forhold til kronisk sygdom? Hvem deltager? Hvordan planlægger de sundhedsprofessionelle i kommunerne tilbuddene (alene, sammen, med borgere eller kolleger, eller begge dele)? Etc. Herunder: Tid Sted Varighed Etc. Aktører Hvilke aktører indgår (sundhedsprofessionelle, borgere, pårørende)? Hvordan fremstår deltagerne (mimik, verbal, nonverbal kommunikation, socialt etc.)? Hvordan fremstår de sundhedsprofessionelle (mimik, verbal, nonverbal kommunikation, socialt etc.)? Er der forskel på de sundhedsprofessionelles samvær/tilgang til kvinder, mænd og hinanden i gruppen? Herunder: Tale/samtale Kropssprog Følelser Relationer mellem mennesker netværk - hvordan Køn Etc. Aktiviteter Hvilken type aktiviteter forgår der? Herunder: Handlinger og handlingsmønstre? Er der forskel på mønstrene i de forskellige grupper? Er alle med (fysisk, psykisk og socialt)? Etc. CH Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

117 Bilagsfortegnelse Bilag 10 Borgernes beskrivelse af årsager til fravalg af indsats Personlige årsager Afbryder forløbet af personlige årsager Vil udskyde forløbet pga. depression m.m. Borger afbryder forløb pga. kærestesorger Afbryder forløb pga. sygdom i familien Afbryder forløbet - kan ikke overskue det Er ikke interesseret i et forløb Arbejdsmæssige årsager Deltager kun en gang ugentligt pga. arbejde Fravælger fredagstræningen pga. arbejde Meget fravær pga. af arbejde Deltager kun fredag pga. arbejde Kan ikke deltage om dagen Sociale årsager Deltager kun fredag da borger bor i sommerhus Kommer kun om fredagen pga. seniordans om mandagen Deltager kun i tilbud om fredagen pga. bridge Sagt nej tak til forløb pga. tidsmangel Er væk en periode undervejs pga. ferie Fravælger hele tilbuddet pga. alternativ andetsteds Afbryder pga. ferie Fysiske årsager Fravælger træningsdelen pga. discusprolabs i nakken Fravælger motionsdelen, da boger selv træner i motionscenter Borger afbryder forløbet pga. rygproblemer Må afbryde forløbet af helbredsmæssige årsager Må afbryde træningsdelen før tid pga. eksem på ben Afbryder forløbet pga. fysiske begrænsninger Kostomlægning Afbryder forløbet pga. indlæggelse Afbryder pga. influenza Ukendte årsager Udebliver efter første gang til undervisning og træning Starter aldrig på selve rehabiliteringsforløbet Afbryder uden forklaring Bliver væk Deltager aldrig Afbryder uden forklaring forløbet efter få gange Kommer kun til startsamtale og 6 min. gangtest Borger afbryder forløbet før tid Udebliver fra størstedelen af forløbet Kommer aldrig i gang med træningen eller undervisning Starter aldrig på selve forløbet, melder selv fra Afbryder forløbet efter få gange Udebliver fra store dele af forløbet Ønsker ikke forløb nu men gerne senere Må opgive at starte på forløb lige nu Møder ikke op efter første samtale - ukendt årsag Afbryder forløbet efter få gange Udebliver fra hovedparten af forløbet Har ikke deltaget i træningsdelen Udebliver fra sidste del af forløbet Borger afbryder forløbet næsten inden det starter Tilbydes forløb men ender med at sige nej Borgeren ønsker ikke at deltage på et holdforløb Starter aldrig Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 117

118 Bilagsfortegnelse Bilag 11 Information til informanter i forbindelse med interview Maj 2011 BRØNDERSLEV KOMMUNE Udgivet af Oplandsavisen og Østvendsyssel Avis i samarbejde med Brønderslev Kommune. August 2009 TE MASIDER Tak fordi du har sagt ja til at deltage i et interview i forbindelse med evalueringsprojektet i Brønderslev Kommune Brønderslev Rehabiliteringsafdeling Det gode rehabiliteringsforløb virker det? som udføres i samarbejde med MarselisborgCentret. Rehabiliteringsindsatsen i Brønderslev Rehabiliteringsafdeling har fungeret siden 2006 og består af en speciel kommunal indsats overfor borgere med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse, Diabetes Type 2 og Iskæmisk hjertekarsygdom. Formålet med evalueringsprojektet er: 1. At dokumentere hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes Rehabiliteringsindsats påvirker hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom 2. At klarlægge i hvilken grad organiseringen af rehabiliteringscentret er kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom 3. At kortlægge hvilke faktorer (fysiske, psykiske og sociale) der styrkes i en rehabiliteringsafdeling, og vurdere om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig TA UD OG GEM! I projektet anvendes både kvantitative og kvalitative metoder, og som en del af de kvalitative data ønskes at udforske og klarlægge eksisterende praksis og her have fokus på evalueringen af udbyttet af rehabiliteringen for den enkelte borger, samarbejdet med relevante sygehusafdelinger, kommunal hjemmepleje, samt almen praksis. Det vil derfor være af stor værdi at høre erfaringer fra borgere der anvender afdelingens tilbud og samarbejdsparter, der er i jævnlig kontakt med Brønderslev Rehabiliteringsafdeling bl.a. modtager borgere fra afdelingen og samarbejder med afdelingens personale. De oplysninger, vi får gennem de forskellige erfaringer, skal være medvirkende til at danne baggrund for den samlede evaluering samt udvikling af fremtidig praksis og organisering af rehabiliteringsafdelingen. Projektet er anmeldt til Datatilsynet og alle oplysninger anonymiseres. Masser af tips, idéer og tilbud til årets mange aktivitetsmuligheder Interviewet vil finde sted i Rehabiliteringsafdelingen og varer ca. 1 time. Jeg er glad for, at du har lyst til at deltage i interviewundersøgelsen og dermed være med til at bidrage til udviklingen af rehabiliteringsindsatsen i Brønderslev Kommune. Du er velkommen til at kontakte mig, hvis du har spørgsmål. Med venlig hilsen og tak Charlotte Handberg Projektleder (MPH, Sygeplejerske) MarselisborgCentret, CFK - Folkesundhed og Kvalitetsudvikling P.P. Ørumsgade 9-11, bygning 1B 8000 Aarhus C [email protected] el Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

119 Bilagsfortegnelse Bilag 12 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med interview BRØNDERSLEV KOMMUNE Udgivet af Oplandsavisen og Østvendsyssel Avis i samarbejde med Brønderslev Kommune. August 2009 Samtykkeerklæring TE MASIDER Evalueringsprojekt Brønderslev Rehabiliteringsafdeling Det gode rehabiliteringsforløb virker det? Navn Adresse Fødselsdag/år Telefon Evt. adresse TA UD OG GEM! Undertegnede er informeret mundtligt og skriftligt om hvilke oplysninger, der behandles, anvendes og opbevares og til hvilket formål. Projektleder Charlotte Handberg fra MarselisborgCentret, Folkesundhed og Kvalitet, Region Midtjylland, har min tilladelse til at behandle og opbevare oplysninger indhentet i forbindelse med interview, jf Persondataloven og har endvidere tilladelse til at kontakte mig i forbindelse med eventuelle yderlige afklarende spørgsmål. Masser af tips, idéer og tilbud til årets mange aktivitetsmuligheder Dato: Underskrift: Der gøres opmærksom på, at den registrerede har rettigheder, jf. Persondatalov, Lov nr. 429 af 31. maj 2000, vedr. behandling af personoplysninger i form af indsigt, jf. 35 og mulighed for sletning af urigtige og vildledende oplysninger, jf. 37. Endvidere er det muligt til enhver tid at trække sin tilladelse/samtykke tilbage, jf. 38. For yderligere oplysning henvises til Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 119

120 Bilagsfortegnelse Bilag 13 Samtykkeerklæring til informanter i forbindelse med foto BRØNDERSLEV KOMMUNE Udgivet af Oplandsavisen og Østvendsyssel Avis i samarbejde med Brønderslev Kommune. August 2009 TE MASIDER Samtykkeerklæring Evalueringsprojekt Brønderslev Rehabiliteringscenter Det gode rehabiliteringsforløb virker det? Jeg bekræfter hermed, at Region Midtjylland har ret til at benytte de fotos taget i forbindelse med projektet, hvor jeg er en del af motivet. Tilladelsen gælder offentliggørelse på regionens hjemmeside samt publikationer og andet materiale, der involverer projektet. TA UD OG GEM! Fotoet må desuden sendes til medier i forbindelse med presseindsats og annoncering. Billederne er optaget: Dato: Sted: Navn Adresse Sted/dato Mail Telefon Underskrift Masser af tips, idéer og tilbud til årets mange aktivitetsmuligheder NB: Samtykket til offentliggørelse af billedet kan til enhver tid trækkes tilbage. 120 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

121 Bilagsfortegnelse Bilag 14 Skema til startsamtale Skema til startsamtale Navn: CPR: Læge: Højde: Vægt: Taljemål: BMI: Kolesterol: BT: HbA1c: Spirometri: Vaccination: MRC: Rygestatus (antal dagligt, antal år, type, rygestop?): Kropsniveau: (Mentalt, sanser, smerte, hjerte/kredsløb, respiration, bevægeapparat, hud, sekundær diagnoser, forværringer det sidste år egen læge/indlæggelser, ernæringsscreening se bagside) Aktivitet: (alm. opgaver, kommunikation, bevægelse, færden, egenomsorg, hjemmepleje, husførelse, socialt arbejde) Omgivelser: (Hjælpemidler, omgivelser, familie, fritid) Medicin: Forventninger/mål: Plan: Tests: 6 min. gangtest: Borg 15: Rejse / sætte sig: Shuttle-run: Ernæringsscreening Vægtudvikling: Ændring indenfor de sidste 3 mdr.: vægtøgning vægt tab kg Ændring indenfor de sidste 12 mdr.: vægtøgning vægt tab kg Kostindtagelse: Beskriv appetitten indenfor de sidste 3 mdr: god dårlig øget faldet Rådgivning: Borgern ønsker: undervisning på hold individuel rådgivning Bemærkninger: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 121

122 Bilagsfortegnelse Bilag 15 Skema til slutsamtale Skema til slutsamtale Navn: CPR: Læge: Højde: Vægt: Taljemål: BMI: Kolesterol: BT: HbA1c: Spirometri: Vaccination: MRC: Rygestatus (antal dagligt, antal år, type, rygestop?): Lægekontakt og sygdomsforværring under forløbet: Medicin evt. ændringer: Ris og Ros: Opsamling på forventninger/mål: Kan du bedre håndtere din sygdom i hverdagen efter forløbet? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke Har du fået ændret din medicin under forløbet? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke Har du ændret din inhalationsteknik som følge af forløbet / Er dit blodsukker blevet mere stabilt som følge af forløbet? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke Er du blevet mere fysisk aktiv som følge af dit forløb? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke 122 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

123 Bilagsfortegnelse Føler du dig bedre informeret om din sygdom nu, i forhold til da du startede? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke Har du ændret på din kost i forbindelse med deltagelse på forløbet? Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke Er der behov for yderligere individuel kostvejledning: Plan for motion: Tests: 6 min. gangtest: Borg 15: Rejse / sætte sig: Shuttle-run: Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 123

124 Bilagsfortegnelse Bilag 16 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Dronninglund UNDERVISNINGSFORLØB TYPE 2 DIABETES FORÅR DRONNINGLUND DAGHOLD Onsdag: Træning kl Fredag: Træning kl Undervisning kl (Pårørende er velkomne) Dato Emne Underviser Fredag d. 29/4 Træning Velkomst og præsentation Fysioterapeut og sygeplejerske Rundvisning i træningslokale. Forventninger til kurset Vægtkontrol Udlevering og intro. til brug af Blodsukkerapparat Hvad skal blodsukkeret være, symptomer på højt og lavt blodsukker Onsdag d. 4/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 6/5 Træning Mad og diabetes: (Hvad er normalvægt?) (Hvorfor er maden et vigtigt led i behandlingen?) (Hvad skal maden bestå af?) Udlevering af kostregistrering Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 11/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 13/5 Træning Sygdomslære og medicin (Hvad er behandlingsmulighederne ift. type 2 diabetes) Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Onsdag d. 18/5 OBS! Træning: Undervisning: Træning Indkøb og læsning af Varedeklarationer Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 25/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 27/5 OBS: Træning kl Mandag d. 30/5 Kl Træning Individuel gennemgang af skema over kost, fysisk aktivitet og blodsukkerværdier med klinisk diætist og sygeplejerske Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Træning Fysioterapeut 124 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

125 Bilagsfortegnelse Onsdag d. 1/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 3/6 Senkomplikationer og fødder: Sygeplejerske OBS! Kun undervisning kl (Hvorfor er det specielt vigtigt at passe godt på sine fødder, når man har diabetes?) (Den daglige pleje af fødder) Onsdag d. 8/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 10/6 Træning Ferie og fest (hvad spiser og drikker jeg, når jeg er til fest eller er på ferie?) Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 15/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 17/6 Træning Socialrådgiver Fysioterapeut og socialrådgiver (Hvilke rettigheder har jeg som diabetiker omkring tilskud til fodterapeut m.m.?) Onsdag d. 22/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 24/6 Træning Fælles afslutning (Opsamling, evaluering, udslusning) Motivationsgruppe Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 29/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 1/7 Træning Fysioterapeut Sted: Påklædning: Transport: Vi mødes på Sophielund, Multebærvej 5, 9330 Dronninglund Tøj, du kan bevæge dig i. Indendørs-sko som sidder godt på foden. Der er ikke mulighed for at tage bad. Man skal selv sørge for transport til og fra træning. Ved afbud: Ring venligst til Britt på direkte tlf eller Fysioterapeut: Britt Søe Jensen Tlf.: / britt.soe.jensen@ dk Sygeplejerske: Dorthe Bach dorthe.bach@ dk Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 125

126 Bilagsfortegnelse Bilag 17 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Brønderslev UNDERVISNINGSFORLØB TYPE 2 DIABETES FORÅR BRØNDERSLEV DAGHOLD Mandag: Træning kl Fredag: Træning kl Undervisning kl (Pårørende er velkomne) Dato Emne Underviser Fredag d. 29/4 Træning Velkomst og præsentation Fysioterapeut og sygeplejerske Rundvisning i træningslokale. Forventninger til kurset Vægtkontrol Udlevering og intro. til brug af Blodsukkerapparat Hvad skal blodsukkeret være, symptomer på højt og lavt blodsukker Mandag d. 2/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 6/5 Træning Mad og diabetes: (Hvad er normalvægt?) (Hvorfor er maden et vigtigt led i behandlingen?) (Hvad skal maden bestå af?) Udlevering af kostregistrering Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Mandag d. 9/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 13/5 Træning Sygdomslære og medicin Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist (Hvad er behandlingsmulighederne ift. type 2 diabetes) Mandag d. 16/5 Træning Fysioterapeut Torsdag d. 19/5 Træning Fysioterapeut Kl Mandag d. 23/5 Træning Fysioterapeut Fredag d. 27/5 Mandag d. 30/5 OBS: Kl Træning Individuel gennemgang af skema over kost, fysisk aktivitet og blodsukkerværdier med klinisk diætist og sygeplejerske Indkøb og læsning af Varedeklarationer Pårørende er velkomne Træning Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Klinisk diætist og fysioterapeut 126 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

127 Bilagsfortegnelse Fredag d. 3/6 OBS! Kun undervisning kl Senkomplikationer og fødder: (Hvorfor er det specielt vigtigt at passe godt på sine fødder, når man har diabetes?) (Den daglige pleje af fødder) Sygeplejerske Mandag d. 6/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 10/6 Tirsdag d. 14/6 Kl Fredag d. 17/6 Træning Ferie og fest (hvad spiser og drikker jeg, når jeg er til fest eller er på ferie?) Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Træning Fysioterapeut Træning Socialrådgiver (Hvilke rettigheder har jeg som diabetiker omkring tilskud til fodterapeut m.m.?) Fysioterapeut og socialrådgiver Mandag d. 20/6 Træning Klinisk diætist, fysioterapeut Fredag d. 24/6 Træning Fælles afslutning (Opsamling, evaluering, udslusning) Motivationsgruppe Mandag d. 27/6 Træning Fysioterapeut Fredag d. 1/7 Træning Fysioterapeut Sted: Påklædning: Transport: Vi mødes på Brønderslev Sygehus, Træningshuset, Nørregade 77, 9700 Brønderslev Tøj, du kan bevæge dig i. Indendørs-sko som sidder godt på foden. Der er ikke mulighed for at tage bad. Man skal selv sørge for transport til og fra træning. Ved afbud: Ring venligst til Britt på direkte tlf eller Fysioterapeut: Britt Søe Jensen Tlf.: / britt.soe.jensen@ dk Sygeplejerske: Dorthe Bach dorthe.bach@ dk Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 127

128 Bilagsfortegnelse Bilag 18 Undervisningsforløb Type 2 Diabetes, Forår 2011, Aften Dronninglund UNDERVISNINGSFORLØB TYPE 2 DIABETES FORÅR DRONNINGLUND AFTENHOLD Mandag: Træning kl Undervisning kl (Pårørende er velkomne) Onsdag: Træning kl Dato Emne Underviser Onsdag d.27/4 Træning Fysioterapeut Mandag d. 2/5 Træning Velkomst og præsentation Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Forventninger til kurset Vægtkontrol Udlevering og intro. til brug af Blodsukkerapparat. Onsdag d. 4/5 Træning Fysioterapeut Mandag d. 9/5 Træning Sygdomslære og medicin (Hvad er behandlingsmulighederne ift. type 2 diabetes) Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Onsdag d. 11/5 Træning Fysioterapeut Mandag d. 16/5 Træning Blodsukkermåling (Hvad skal blodsukkeret være, hvor ofte skal det måles?) (Symptomer på lavt og højt blodsukker) Film Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Onsdag d. 18/5 OBS! Træning: Undervisning: Mandag d. 23/5 Træning Mad og diabetes (Hvad er normalvægt?) (Hvorfor er maden et vigtigt led i behandlingen?) (Hvad skal maden bestå af?) Pårørende er velkomne Træning Senkomplikationer og fødder (Hvorfor er det specielt vigtigt at passe godt på sine fødder, når man har diabetes?) (Den daglige pleje af fødder) Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 25/5 Træning Fysioterapeut Mandag d. 30/5 OBS! Træning kl Træning Individuel gennemgang af skema over kost, motion og blodsukkerværdier med klinisk diætist og sygeplejerske Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist Fysioterapeut, sygeplejerske og klinisk diætist 128 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

129 Bilagsfortegnelse Onsdag d. 1/6 Træning Fysioterapeut Mandag d. 6/6 Træning Indkøb og læsning af Varedeklarationer Pårørende er velkomne Fysioterapeut og klinisk diætist Onsdag d. 8/6 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 15/6 Træning Fysioterapeut Mandag d. 20/6 Ferie og fest (hvad spiser og drikker jeg, når jeg er til fest Fysioterapeut og klinisk diætist eller er på ferie?) Pårørende er velkomne Onsdag d. 22/6 Træning Fysioterapeut Mandag d. 27/6 Onsdag d. 29/6 OBS! Kl Træning Socialrådgiver (Hvilke rettigheder har jeg som diabetiker omkring tilskud til fodterapeut m.m.?) Træning Fælles afslutning (Opsamling, evaluering, udslusning) Motivationsgruppe Fysioterapeut og socialrådgiver Fysioterapeut og klinisk diætist Sted: Påklædning: Transport: Vi mødes i Træningshuset Sophielund, Multebærvej 5, 9330 Dronninglund Tøj, du kan bevæge dig i. Indendørs-sko som sidder godt på foden. Der er ikke mulighed for at tage bad. Man skal selv sørge for transport til og fra træning. Ved afbud: Ring venligst på tlf Fysioterapeut: Britt Søe Jensen Tlf.: / britt.soe.jensen@ dk Fysioterapeut: Charlotte Lydiksen Tlf: / charlotte.lydiksen@ dk Sygeplejerske: Dorthe Bach Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 129

130 Bilagsfortegnelse Bilag 19 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Dronninglund Dato Emne Underviser Tirsdag d. 26. april Torsdag d. 28. april Velkomst og introduktion Træning Hvad er KOL Træning Fysioterapeut, sygeplejerske, klinisk diætist. Sygeplejerske Fysioterapeut Tirsdag d. 3. maj Træning Fysioterapeut Torsdag d. 5. maj Åndedrættet, vejrtrækning og træning Fysioterapeut Træning Tirsdag d. 10. maj Træning Fysioterapeut Torsdag d. 12. maj OBS! Madens betydning i forhold til KOL Pårørende er velkommen. Træning Klinisk diætist Fysioterapeut Tirsdag d. 17. maj Træning Fysioterapeut Torsdag d. 19. maj Tirsdag d. 24. maj OBS! Symptomer på forværring af KOL Træning Hvornår, hvorfor og hvordan tager du din medicin Træning AFLYST Ude træning Nærmere info følger Sygeplejerske Fysioterapeut Sygeplejerske Fysioterapeut Torsdag d. 26. maj Fredag den 27. maj Fysioterapeut Kl Tirsdag d. 31. maj Træning Fysioterapeut Torsdag d. 2. juni Kr. Himmelfartsdag AFLYST Tirsdag d. 7. juni Træning Fysioterapeut Torsdag d. 9. juni Klinisk diætist OBS! Mad med undervægt, sygdom Pårørende er velkomne Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 14. juni Træning Fysioterapeut Torsdag d. 16. juni OBS! Sygeplejerske Tirsdag d. 21. juni OBS! At være pårørende Hverdagen med KOL Pårørende er velkomne Træning Angst i forbindelse med åndenød De gode sider i livet Træning AFLYST Ude træning Nærmere info følger Fysioterapeut Sygeplejerske Fysioterapeut Torsdag d. 23. juni Fredag d. 24. juni Fysioterapeut Kl Tirsdag d. 28. juni Træning Fysioterapeut Torsdag d. 30. juni Afslutning Sygeplejerske Træning Fysioterapeut 130 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

131 Bilagsfortegnelse Bilag 20 Undervisningsforløb KOL, Forår 2011, Brønderslev Dato Emne Underviser Onsdag d. 27. april Velkomst og introduktion Fysioterapeut, sygeplejerske Træning Mandag d. 2.maj Hvad er KOL? Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Onsdag d. 4. maj Træning Fysioterapeut Mandag d. 9. maj Åndedrættet, vejrtrækning og træning Fysioterapeut Træning Onsdag d. 11. maj Træning Fysioterapeut Mandag d. 16. maj OBS Madens betydning i forhold til KOL Pårørende er velkommen Klinisk diætist Fysioterapeut Onsdag d. 18. maj Træning Fysioterapeut Mandag d. 23. maj Tegn på forværring af KOL Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Onsdag d. 25. maj Træning Fysioterapeut Mandag d. 30. maj Hvornår, hvorfor og hvordan tager du din medicin Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Onsdag d. 1. juni Træning. Fysioterapeut Mandag d. 6. juni OBS Mad ved undervægt, sygdom Pårørende er velkommen Træning Fysioterapeut Klinisk diætist Onsdag d. 8. juni Træning Fysioterapeut Mandag d. 13. juni 2. pinsedag Onsdag d. 15. juni OBS At være pårørende. Hverdagen med KOL Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Mandag d. 20. juni Angst i forbindelse med åndenød De gode sider i livet Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Onsdag d. 22. juni Træning Fysioterapeut Mandag d. 27. juni Evaluering Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Onsdag d. 29. juni Træning Fysioterapeut Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 131

132 Bilagsfortegnelse Bilag 21 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Dronninglund Dato kl. Emne Underviser Tirsdag d. 26/4 8,30-11,00 Velkomst og introduktion Fysioterapeut, diætist, sygeplejerske Torsdag d. 28/4 13,30-15,00 Træning Tirsdag d. 3/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut, sygeplejerske 10,00-11,00 Det sunde hjerte og kredsløb Hvordan og hvorfor skal vi træne? Torsdag d. 5/5 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 10/5 8,30-9,45 9,45-11,00 Træning Hjertevenlig kost Pårørende er velkomne Fysioterapeut, sygeplejerske Klinisk diætist Torsdag d. 12/5 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut, sygeplejerske Tirsdag d. 17/5 8,30-10,00 10,00-11,00 Træning Hvad kan du selv gøre? Fysioterapeut Sygeplejerske Torsdag d. 19/5 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 24/5 8,30-10,00 10,00-11,00 Træning Hjertekarsygdom Fysioterapeut Sygeplejerske Torsdag d. 26/5 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 31/5 8,30-9,45 9,45-11,00 Torsdag d. 2/6 Kr. Himmelfartsdag Tirsdag d. 7/6 8,30-10,00 10,00-11,00 Træning Indkøb og læsning af varedeklarationer Pårørende er velkomne Træning Livet med en hjertekarsygdom Fysioterapeut Klinisk diætist Fysioterapeut Sygeplejerske Torsdag d. 9/6 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 14/6 8,30-10,00 10,00-11,00 Træning Hjertemedicin, hvad skal du vide? Opsamling Fysioterapeut Sygeplejerske Torsdag d. 16/6 13,30-15,00 Træning Fysioterapeut Tirsdag d. 21/6 8,30-9,45 9,45-11,00 Træning Ferie og festmad Pårørende er velkomne Fysioterapeut Klinisk diætist Onsdag d. 22/6 13,30-15,00 Træning på Junglestien Fysioterapeut Tirsdag d. 28/6 8,30-10,00 10,00-11,00 Træning Afslutning og evaluering Fysioterapeut Sygeplejerske Torsdag d.30/6 13,30-15,00 Sidste træning hos os Fysioterapeut 132 Evaluering af rehabiliteringsindsatsen

133 Bilagsfortegnelse Bilag 22 Undervisningsforløb Hjertekarsygdom, Forår 2011, Brønderslev Dato kl. Emne Underviser Onsdag d.27/4 8,30-10,30 Velkomst og introduktion Fysioterapeut, sygeplejerske, klinisk diætist Mandag d. 2/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut, sygeplejerske Onsdag d. 4/5 8,30-9,30 9,30-11,00 Dit sunde hjerte og kredsløb Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Mandag d.9/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 11/5 8,30-9,30 9,30-11,00 Hjertevenlig kost Pårørende er velkomne Træning Klinisk diætist Fysioterapeut, sygeplejerske Mandag d. 16/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut, sygeplejerske Onsdag d. 18/5 8,30-9,30 9,30-11,00 Hvad kan du selv gøre? Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Mandag d. 23/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 25/5 8,30-9,30 9,30-11,00 Hjertekarsygdom Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Mandag d. 30/5 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 1/6 8,30-9,30 9,30-11,00 Indkøb og læsning af varedeklarationer Pårørende er velkomne Træning Klinisk diætist Fysioterapeut Mandag d. 6/6 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 8/6 8,30-9,30 9,30-11,00 Mandag d. 13/6 Onsdag d. 15/6 8,30-9,30 Livet med en hjertekarsygdom Træning 2. pinsedag Ferie og festmad, portionsstørrelser Pårørende er velkomne Træning Sygeplejerske Fysioterapeut Klinisk diætist 9,30-11,00 Fysioterapeut Mandag d. 20/6 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d.22/6 8,30-9,30 Hjertemedicin, hvad skal du vide? Sygeplejerske Opsamling 9,30-11,00 Træning Fysioterapeut Mandag d.27/6 8,30-10,00 Træning Fysioterapeut Onsdag d. 29/6 8,30-9,30 9,30-11,00 Afslutning og evaluering Træning Klinisk diætist Fysioterapeut, Ved afbud ring: eller Evaluering af rehabiliteringsindsatsen 133

134 BRØNDERSLEV KOMMUNE