Lean, professionalisme og arbejdsmotivation i sundhedssektoren

Transkript

1 Lean, professionalisme og arbejdsmotivation i sundhedssektoren Speciale af Jørgen Bjerre Haunstrup Årskortnummer Vejleder: Adjunkt Cand. Scient. Pol., ph.d. Lotte Bøgh Andersen Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet

2 Indholdsfortegnelse Abstract:...3 Lean, professionalism and work motivation in the Danish healthcare sector Indledning Teoretisk udgangspunkt og analyse Arbejdsmotivation Lean som effektiviseringsværktøj Professionalisme Sammenhængen mellem professionalisme og graden af indre arbejdsmotivation Leans forskellige motivationseffekt på forskellige faggrupper Delkonklusion og hypoteseudledning Metodisk tilgang Valg af case Valg af undersøgelsesmetode Valg af undersøgelsesobjekter De to konkrete undersøgelsesafdelinger Analysemetode Semistruktureret interview som dataindsamlingsmetode Kodning af interviewmateriale Empirisk analyse Analyse af effektiviseringstiltag, ledelse og arbejdsklima på de to afdelinger Effektiviseringstiltagene Forholdet til ledelsen den nærmeste og den øverste Forholdet til kollegerne internt i samme faggruppe og mellem faggrupperne Analyse af sundhedspersonalets arbejdsmotivation Hvilke faktorer motiverer? Faggruppernes arbejdsmotivationsfaktorer i relation til det motivationsteoretiske udgangspunkt Delkonklusion Effektiviseringstiltagenes konsekvenser for medarbejdernes arbejdssituation Effektiviseringstiltagenes indflydelse på fagligheden i arbejdet Effektiviseringstiltagenes indflydelse på kvaliteten af det udførte arbejde Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af medarbejderinddragelse og indflydelse Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af autonomi

3 Effektiviseringstiltagenes indflydelse på oplevelsen af effektivitet og flow i arbejdet Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af arbejdspres Effektiviseringstiltagenes indflydelse på de sociale relationer mellem kolleger Effektiviseringstiltagenes indflydelse på arbejdsopgavernes overskuelighed Effektiviseringstiltagenes indflydelse på medarbejdernes patientrelationer Effektiviseringstiltagenes indflydelse på den tværfaglige kommunikation Delkonklusion Ændringer i medarbejdernes arbejdsmotivationsniveau Professionalisme og Leans motivationseffekter Forskelle mellem afdelingerne skyldes de Lean? Generalisering af resultaterne Konklusion Perspektivering Litteraturliste Appendiks Interviewguide til semistruktureret interview med medarbejdere Interviewguide til interview med leder/projektmedarbejder Specialet indeholder ord. 2

4 Abstract: Lean, professionalism and work motivation in the Danish healthcare sector On the basis of Self-Determination Theory and a sociological approach to professions this thesis examines Lean-manufacturing s effect on work motivation. The thesis builds a logical and theoretical founded link between the three elements, and shows how professionalism interacts with Leans effect on intrinsic work motivation. Furthermore the thesis carries out a qualitative empirical study on two orthopaedic surgeon hospital units. The results of the empirical study can be summarized into three main findings. It should be noted that the generalization of these findings applies mainly to the orthopaedic surgeon area in the Danish public healthcare sector. 1) The first main finding is that the importance of different work motivation factors differs between occupational groups. The results indicate that the importance of growth related needs such as the sense of competence and autonomy increases with the level of professionalism. Reversely the importance of deficiency needs such as the sense of belonging decreases with the level of professionalism. 2) The second major finding concerns Leans general effect on work motivation. The empirical study reveals that Leans central effect in regard to work motivation is to increase employee influence and employees sense of efficient use of their resources. Through comparison of the two hospital units with and without Lean, the thesis finds that Lean holds the potential to eliminate negative work motivation effects of efficiency improvement processes and even to improve intrinsic work motivation along with this kind of improvement. 3) The third and final central finding regards the interaction effect of professionalism on Leans work motivation effects. Even though Lean causes increase in work motivation across level of professionalism, the mechanisms of this positive effect vary between occupational groups. The overall pattern is that Leans motivation effect works through the sense of competence in regard to employees with the highest degree of professionalism, while Lean also effects the motivation through the sense of belongingness and safety when it comes to employees with lower levels of professionalism. 3

5 1. Indledning Lean har gennem de seneste år vundet indpas som både effektiviseringsstrategi og ledelsesmetode i den private sektor. Finansministeriet lægger i budgetredegørelsen fra 2005 op til, at Lean også skal indføres i den offentlige sektor. En række offentlige virksomheder og institutioner har allerede taget konceptet til sig. Flere styrelser, sygehuse, kommuner og sågar en børnehave har gennemført tiltag, de selv betegner som Lean. Fx havde 39 pct. af de danske sygehuse allerede i oktober 2005 gennemført Lean-tiltag, 42 pct. af sygehusene overvejede at gennemføre Lean-tiltag, og kun 19 pct. havde ingen planer om at indføre Lean (Valcon, 2005). På trods af, at de fleste Lean-tiltag er begrænset til enkelte afdelinger, og at intet sygehus endnu har implementeret Lean på alle områder, så vidner disse tal om, at Lean har stor og stigende betydning på sygehusområdet. Tilsvarende viser en undersøgelse fra Væksthus for Ledelse, at 19 pct. af kommunerne allerede har indført Lean, og at 55 pct. enten har besluttet at indføre Lean eller overvejer det (Væksthus for Ledelse 2006). I takt med at Lean i stigende grad anvendes i den offentlige sektor, bliver det relevant at undersøge, hvilke konsekvenser tilgangen har for den offentlige sektor. Flere undersøgelser af Lean i den private sektor peger på, at Lean har en negativ betydning for arbejdsmiljøet på arbejdspladserne (Juhler Hansen (2006) og Conti mfl. (2006)). Det virker da heller ikke utænkeligt, at medarbejderne vil reagere negativt på indførelsen af effektiviseringstiltag på deres arbejdsplads, da sådanne tiltag ofte medfører et større arbejdspres. Lean bliver imidlertid af fortalerne fremhævet som et effektiviseringsværktøj, der under mottoet work smarter, not harder både kan give effektiviseringsgevinster og øget medarbejdertilfredshed og arbejdsmotivation. Hvis Lean lever op til fortalernes påstande, kan Lean spille en positiv rolle i forbindelse med implementeringen af regeringens forestående kvalitetsreform. Under overskriften bedre velfærd og større arbejdsglæde ønsker regeringen med denne reform, at forbedre kvaliteten af den offentlige service og skabe nytænkning i de offentlige institutioner samtidig med en forøgelse af arbejdsglæden og motivationen blandt de offentligt ansatte (Regeringen 2007). Set i lyset af Leans stigende anvendelse i den offentlige sektor, er det nærliggende, at tilgangen vil blive brugt til at forsøge at realisere målsætningerne i regeringens kvalitetsreform. Men det er ikke givet, at Lean har den påståede positive indvirkning på medarbejdernes arbejdsglæde og motivation. Der er ikke tidligere gennemført undersøgelser af Leans indvirkning på arbejdsglæden og arbejdsmotivationen blandt medarbejdere i den offentlige sektor. Oprindeligt er Lean anvendt 4

6 som effektiviseringsstrategi i private produktionsvirksomheder, hvor størstedelen af medarbejderne er faglærte og ufaglærte arbejdere. Med indførelsen af Lean i den offentlige sektor bliver Lean i stigende grad anvendt i organisationer, der domineres af faggrupper med større eller mindre grad af professionalisme. Det er langt fra givet, at eksempelvis hospitalslæger, jurister i centraladministrationen eller folkeskolelærere reagerer ligesom arbejdere i en bilproduktion, når Lean implementeres. Forandringer i forhold til fx medarbejderinddragelse og standardisering vil have en anden karakter og vil opleves med et andet udgangspunkt. De professionelle faggrupper vil givetvis have større forventninger til medinddragelse og måske være mere negativt stemt over for standardisering. Lean-fortalerne bygger i høj grad de positive forventninger vedrørende medarbejdermotivationen på, at Lean fører til en forøgelse af medarbejderinddragelsen. Men det er et åbent spørgsmål, om Lean overhovedet vil føre til en forøgelse af medarbejderinddragelsen for professionelle medarbejdergrupper, der formegentlig allerede er meget involverede i beslutningsprocesserne på deres arbejdspladser. Der kan også tænkes, at være andre forskelle mellem forskellige medarbejdergrupper. Måske lægger forskellige faggrupper vægt på helt forskellige faktorer i forhold til arbejdsmotivationen. Hvis arbejdsmotivationsfaktorerne varierer med graden af professionalisme, er der yderligere en grund til at forvente, at Lean indvirker forskelligt på forskellige medarbejdergrupper. Hvis friheden i arbejdet eksempelvis er vigtigere for medarbejdere med høj grad af professionalisme end for medarbejdere med lavere grad af professionalisme, kan det tænkes, at Leans standardisering vil indvirke mere negativt på de højtprofessionaliseredes arbejdsmotivation og -glæde. Der er en lang række interessante spørgsmål, der knytter sig til sammenhængene mellem professionalisme, arbejdsmotivation og Lean, men disse spørgsmål er ikke belyst i den eksisterende litteratur. Det er specialets ambition, at bidrage til en belysning af, hvordan graden af professionalisme indvirker på sammenhængen mellem Lean og arbejdsmotivationen. Specialets ærinde er altså todelt. For det første bidrager specialet til en belysning af konsekvenserne af en ny trend i den offentlige sektor, Lean. Og for det andet belyser specialet et hidtil uberørt område i den eksisterende forskning, nemlig sammenhængene mellem professionalisme, arbejdsmotivation og Lean. Da sundhedssektoren er blandt de største offentlige sektorområder i Danmark og samtidig er det offentlige sektorområde, der indtil videre i videst omfang har anvendt Lean, vil jeg i mit speciale fokusere på dette område i afdækningen af sammenhængene mellem Lean, 5

7 professionalisme og arbejdsmotivation. Specialets problemstilling kan formuleres i følgende spørgsmål: Hvordan indvirker implementeringen af Lean på lægers, sygeplejerskers og lægesekretærers arbejdsmotivation? Første skridt i undersøgelsen er en teoretisk analyse af sammenhængen mellem Lean og arbejdsmotivation. Denne analyse viser, at Leans arbejdsmotivationseffekter varierer med graden af professionalisme. Den teoretiske analyse leder frem til en række konklusioner om sammenhængene mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivation. Disse konklusioner danner udgangspunkt for den empiriske analyse, der gennemføres som en kvalitativ tværsnitsundersøgelse på to ortopædkirurgiske sygehusafdelinger. Den empiriske analyse fokuserer på at identificere motivationsfaktorerne blandt tre faggrupper med forskellig grad af professionalisme og klargøre sammenhængen mellem professionalisme og arbejdsmotivation. Dernæst fokuserer analysen på at afdække, hvilke forandringer af arbejdsforholdene Leanimplementeringen fører til. Disse analytiske foki er forudsætningen for at kunne gennemføre analysen af Leans indvirkning på medarbejdernes arbejdsmotivation, som er det sidste og egentlige formål med den empiriske analyse. 6

8 2. Teoretisk udgangspunkt og analyse I dette afsnit gennemføres argumentationen for specialets teorianvendelse og gennem en teoretisk analyse udledes de forhåndsforventninger, der er styrende for specialets empiriske analyser. Specialets undersøgelsesområde omfatter i vid udstrækning områder, der ikke tidligere har været underkastet forskning. Der er ikke tidligere gennemført undersøgelser af samspillet mellem professionalisme, Lean og arbejdsmotivation. Det betyder, at det teoretiske fundament for analysen skal stykkes sammen af teorielementer fra henholdsvis professionssociologien, arbejdsmotivationslitteraturen og Lean-litteraturen. Analysen af samspillet mellem Lean, arbejdsmotivation og professionalisme er fortrinsvist en empirisk analyse og for at sikre validiteten af denne undersøgelse, har jeg valgt at gennemføre en åben og eksplorativt orienteret analyse. Hvis analysen gennemføres som en meget stramt styret hypotesetestning, er der en betydelig risiko for, at væsentlige aspekter af samspillet mellem de tre faktorer ville blive overset. Fraværet af tidligere undersøgelser på området betyder, at det første behov på undersøgelsesområdet er at skabe en grundlæggende forståelse for samspillet mellem faktorerne. En eksplorativt orienteret tilgang velegnet til dette formål. Enhver analyse bygger imidlertid på den viden og de forventninger, analytikeren har i forhold til undersøgelsesområdet. Derfor er det hensigtsmæssigt at tydeliggøre disse forventninger og at præsentere den viden, der danner baggrund for analysen. Intentionen med den åbne tilgang er således ikke at gennemføre en tabula rasa analyse, hvor jeg foregiver, endsige ønsker, at gå til undersøgelsesområdet uden forudgående viden og forventninger. Min intention er - med udgangspunkt i den eksisterende viden - at forholde mig åbent til undersøgelsesområdet og fastholde muligheden for at samspillet mellem Lean, arbejdsmotivation og professionalisme kan indeholde mekanismer, der ikke kan deduceres ud fra den eksisterende teori på de tre områder. Der er altså en vis dobbelthed i analysetilgangen. På den ene side ønsker jeg at gøre brug af den eksisterende forskning til at kvalificere min dataindsamling og min analyse, og jeg ønsker at min undersøgelse skal være et bidrag til forskningen indenfor de tre felter. På den anden side ønsker jeg, at min undersøgelse skal være åben overfor nye fund og ikke kun være i stand til at bekræfte eller afvise hypoteser om mekanismer, der forventes ud fra forskningen på de tre felter. Ved at gennemføre en teoretisk analyse på baggrund af eksisterende teori i forhold til Lean, arbejdsmotivation og professionalisme sikrer jeg, at jeg bygger videre på den viden, der allerede eksisterer. Ved at anvende en åben tilgang i dataindsamlingen og en 7

9 eksplorativ tilgang i min analyse af det indsamlede empiriske materiale sikrer jeg, at også sammenhænge, der ikke forventedes på baggrund af den teoretiske analyse, kan identificeres. Endelig sikrer jeg ved at forholde de teoretisk udledte hypoteser til resultaterne af min eksplorative analyse, at min undersøgelse kan anvendes som et bidrag til den eksisterende forskning. Første skridt i analysen af Leans indvirkning på arbejdsmotivationen er altså at gennemføre en teoretisk analyse, der resulterer i en række konkrete forventninger til Leans indvirkning på arbejdsmotivationen. Den teoretiske analyse tager først fat i specialets afhængige variabel, arbejdsmotivationen. Analysen afgrænser begrebet og finder frem til en operationalisering af begrebet, der er velegnet i forhold til undersøgelsens formål. Dernæst analyseres Leanbegrebet som sættes i relation til arbejdsmotivationsbegreberne med det formål at afdække Leans effekter på arbejdsmotivationen. Den tredje og sidste del af den teoretiske analyse tager udgangspunkt i professionssociologien og undersøger, hvordan forskelle i graden af professionalisme indvirker på arbejdsmotivationen og Leans arbejdsmotivationseffekter. Disse øvelser munder ud i formuleringen af en række hypoteser, der senere forholdes til resultaterne af den empiriske analyse Arbejdsmotivation Hovedfokus i undersøgelsen er at afdække, hvordan implementeringen af Lean-principperne i en organisation påvirker medarbejdernes arbejdsmotivation. Der er derfor et behov for at afgrænse og definere begrebet og at operationalisere det på en sådan måde, at der skabes et grundlag for at undersøge en forandring i arbejdsmotivationsniveauet. Implementeringen af Lean-principperne er en forandring af arbejdstilrettelæggelsen og arbejdets kontekst, og der er et behov for et motivationsteoretisk fundament, der giver en ramme for forståelsen af, hvordan disse ændringer påvirker medarbejdernes arbejdsmotivation. Motivation er de kræfter, der igangsætter, retningsbestemmer, forstærker og fastholder menneskets handlinger. Sådan definerer socialpsykologen Russell Geen begrebet motivation. Der er ikke fuldstændig enighed om en definition af begrebet arbejdsmotivation, men elementerne i ovenstående definition går igen i mange definitioner af begrebet (jævnfør oversigtsartiklen: Steers, Porter & Bigley (1996), se også Edward L. Deci & Richard Ryan (2001):69 og i en dansk kontekst Ibsen og Christensen (2001):88). Definitionen er bred, og de kræfter der igangsætter, retningsbestemmer, forstærker og fastholder menneskelige handlinger kan være alt fra tvang, trusler, udsigten til belønning eller tilfredsstillelsen ved selve det at udføre handlingen. Hvordan kan motivationsniveauet så måles ud fra en sådan definition af begrebet? Motivationsniveauet kan dybest set kun måles på de handlinger, 8

10 mennesket udfører, for det er per definition motivation, der ligger bag alle handlinger. Men det er ikke ligegyldigt hvilke kræfter, der er årsag til igangsættelse, retningsbestemmelse, forstærkelse og fastholdelse af medarbejdernes arbejdsindsats. Self-Determination Theory (SDT) sondrer mellem forskellige former for motivation og viser også gennem empirisk efterprøvelse at jo mere motivationen er internaliseret i individet, jo større indsats yder individet, jo mere er individet i stand til at tilvejebringe problemløsning og jo større arbejdstilfredshed og -glæde oplever individet (Deci & Ryan (2000):73). Det er altså ikke ligegyldigt om handlinger udføres under tvang eller trussel, eller om individet selv kan se en mening i og have en glæde ved at udføre handlingen. Specialets intention er at undersøge, hvordan Lean påvirker den del af motivationen, der er indre eller internaliseret, og Self- Determination Theory leverer med sin sondring mellem en række motivationstyper et godt udgangspunkt for denne undersøgelse. Self-Determination Theory rummer også en teoretisk forståelse for, hvordan omgivelserne påvirker mulighederne for, at internalisere arbejdsmotivationen i medarbejderne. SDT identificerer tre basale menneskelige behov og påstår, at mulighederne for at tilfredsstille disse tre behov i arbejdssituationen er afgørende for, hvorvidt arbejdsmotivationen internaliseres i medarbejderne, og hvorvidt de positive egenskaber ved denne form for motivation opnås. Ved at analysere Leans indvirkning på disse tre basale behov kan SDT være med til at skabe en forståelse for, hvordan Lean indvirker på arbejdsmotivationen. Årsagen til, at SDT er valgt som det motivationsteoretiske fundament for analysen, er således, at teorien både faciliterer muligheden for at identificere forandringer i motivationstypen, og at teorien tilvejebringer en forståelsesramme for, hvordan de ændringer i arbejdskonteksten, som Lean skaber, indvirker på arbejdsmotivationen. SDT er udviklet af Edward L. Deci og Richard M. Ryan i samarbejde med flere andre forskere gennem de sidste 30 år. Teorien fokuserer på hvordan omgivelserne påvirker den menneskelige motivation og bygger videre på såvel de procesorienterede motivationsteorier (fx Vroom, Porter & Lawler) og behovstilfredsstillelsesteorierne (fx Maslow, Aldefer og Herzberg). Tanken om, at motivationen vedrører tilfredsstillelsen af basale menneskelige behov, stammer oprindeligt fra Maslow, mens sondringen mellem indre og ydre motivation stammer fra Porter og Lawler. Self-Determination Theory (SDT) sondrer mellem en række forskellige former for motivation. Den overordnede sondring går mellem indre og ydre motivation. Handlinger, der udspringer af 9

11 indre motivation, er karakteriseret ved at være forårsaget af interesse, nydelse og tilfredsstillelse ved selve det at udføre handlingen. Indre motiverede handlinger er handlinger, individet udfører af egen drift handlinger, der bærer målet i sig selv og ikke udføres for at opnå noget andet. Ydre motiverede handlinger derimod er handlinger, der udføres med et formål eller en årsag, der ligger ud over handlingen selv. Det kan være handlinger, der udføres under tvang eller trussel eller handlinger, der udføres for at opnå en gevinst. En arbejdsopgave, der er meningsløs for den, der udfører den, men som udløser en aflønning, er et eksempel på en ydre motiveret handling. Denne sondring er som nævnt ikke ny, men kendes tilbage fra Porter og Lawlers forventningsteori fra 1960 erne (Porter & Lawler (1968)). Deci og Ryans bidrag til denne overordnede sondring mellem indre og ydre motiverede handlinger er, at forskellen mellem indre og ydre motiverede handlinger kan betragtes som et kontinuum med flere mellemliggende former for motivation. De ydre motivationsformer kan i varierende grad være internaliseret i den person, der udfører handlingerne. Kontinuumet fra amotivation over de forskellige former for ydre motivation til indre motivation dækker over forskellige niveauer af, i hvilken grad adfærdsreguleringen er integreret i individet. Jo mere adfærden er selvbestemt, des mere oplever individet også selv at være årsag til sine handlinger, og jo større engagement og glæde vil handlingerne føre til. Jo mere internaliseret motivationen er, jo mere værdi tillægger individet handlingerne og jo mere oplever individet at være i overensstemmelse med sig selv i udførelsen af handlingerne. (Deci & Ryan (2000):71ff). Som tidligere nævnt er den højtinternaliserede motivation også karakteriseret ved, at individet yder en større indsats og er bedre til problemløsning individets performance stiger med graden af internalisering af motivationen (Deci & Ryan (2000):73). Det centrale ved SDT, i forhold til teoriens funktion i dette speciale, er teoriens bud på, hvordan internaliseringen af motivationen kan påvirkes. SDT finder, at opfyldelsen af tre basale menneskelige behov afgør i hvilken grad individets motivation er internaliseret. Jo mere den kontekst individet befinder sig i understøtter tilfredsstillelsen af disse tre behov, jo mere vil individets handlinger være motiveret af internaliseret eller indre motivation. De tre basale menneskelige behov er 1) behovet for oplevelsen af tilknytning, 2) behovet for oplevelsen af virkeevne og kompetence og 3) behovet for oplevelsen af autonomi. I forhold til arbejdsmotivationen betyder det for det første, at jo mere medarbejdere oplever tilknytning i deres arbejdssituation, jo mere vil arbejdsmotivationen være internaliseret. Denne oplevelse af tilknytning handler om at føle, man hører til på arbejdspladsen og har en tilknytning til andre mennesker (kolleger, ledere, underordnede medarbejdere, kunder etc.). For det andet betyder det, at jo mere medarbejderne oplever at de udretter noget af betydning og oplever sig kompetente til deres arbejde, jo mere vil deres arbejdsmotivation være internaliseret. For det 0

12 tredje betyder det, at jo mere medarbejderne oplever at have autonomi magt over deres egen (arbejds-) situation jo mere internaliseret vil deres arbejdsmotivation være. Udgangspunktet for den videre analyse er, at Lean vil påvirke arbejdsmotivationen gennem en ændring af mulighederne for at opfylde behovene for oplevelse af tilknytning, virkeevne/kompetence og autonomi i arbejdssituationen. Næste skridt i analysen er at analysere Lean-begrebet med henblik på at afdække, hvilken indflydelse implementeringen af Lean-principperne vil have på medarbejdernes arbejdssituation Lean som effektiviseringsværktøj Hensigten med det følgende afsnit er at give en karakteristik af Lean og analysere, hvilke forandringer af medarbejdernes arbejdssituation implementeringen af Lean-principperne medfører. Leans indvirkning på arbejdsmotivationen sker nemlig gennem forandringen af medarbejdernes arbejdsfunktioner/-indhold, arbejdsvilkår mv. Begrebet Lean er opfundet af James P. Womack og Daniel T. Jones i forbindelse med deres omfattende undersøgelser af bilproduktionen. I deres undersøgelse erfarede de, at de japanske bilproducenter og i særdeleshed Toyota skilte sig ud ved at have en højere effektivitet i deres produktionsapparat end de øvrige bilproducenter. Womack og Jones gav principperne i Toyotas bilproduktion navnet Lean. Siden har Womack og Jones og andre arbejdet på at vise, hvordan disse principper kan anvendes både i andre industrielle produktioner, men også på fx administrations- og serviceområdet. Udgangspunktet i Lean er et ønske om at fjerne spild, og som sådan er Lean et effektiviseringsinstrument. Lean indeholder en række konkrete værktøjer, men det understreges også i litteraturen, at Lean er en indstilling, der afspejles i virksomhedskulturen. Implementeringen af Lean-principperne i en virksomhed gennemføres i en række trin. Første trin er at identificere, hvad der udgør værdien i det produkt eller den service, virksomheden frembringer. Det er en afgørende pointe, at værdien defineres ud fra slutbrugerens perspektiv. Efficiens og effektivitet skal ses i relation til hvad slutbrugeren er villig til at betale for. Ensidig fokus på effektiv udnyttelse af indkøbte maskiner og ansatte medarbejdere risikerer at føre til, at virksomheden leverer produkter eller services, der rammer ved siden af slutbrugerens behov. Den slutbrugerdefinerede værdifastsættelse sikrer, at virksomheden hele tiden er i trit med de slutbrugere, der i sidste ende er virksomhedens eksistensberettigelse. At frembringe services eller produkter, der ikke stemmer overens med slutbrugernes behov er spild. 1

13 Det næste skridt i implementeringen af Lean-principperne er at identificere værdistrømmen i virksomheden. Alle handlinger, der finder sted i virksomheden, sættes i relation til frembringelsen af den service eller det produkt, virksomheden frembringer. Kæden af handlinger gennemgås minutiøst med henblik på at identificere, hvorledes de bidrager til at tilføre produktet eller servicen værdi. Målestokken er igen slutbrugerens betalingsvillighed, og udgangspunktet er, at alle handlinger, slutbrugeren ikke er villig til at betale for, skal elimineres. De handlinger, der ikke tilføjer værdi til produktet eller servicen, er spild. Det tredje skridt i implementeringen af Lean-principperne er at skabe flow i de tilbageværende handlinger i værdistrømmen (den kæde af handlinger, der resulterer i virksomhedens produkter eller services). I den industrielle produktion er batchproduktion en alvorlig barriere for flow i produktionen, men også i andre typer virksomheder, hvor der ikke produceres i batch handler dette trin om at minimere antallet af stop og ansvarsskift i produktionsprocessen. Flow-skabelse handler om at reducere ventetid i produktionen ventetid er spild. Det fjerde skridt handler om at tilrettelægge arbejdet i virksomheden ud fra en efterspørgselstankegang. Trækstyret produktion handler om, at det er den interne eller eksterne kunde, der ud fra sine behov bestemmer, hvad der skal produceres og hvornår. Den trækstyrede tilgang sikrer, at der ikke produceres til lager. Lagerbeholdning er spild af pladsressourcer, og der er risiko for, at nye behov for interne eller eksterne kunder gør, at lagerbeholdningen ikke efterspørges eller skal ombearbejdes for at være efterspurgt. En anden fordel, ved at der ikke produceres til lager, er, at ineffektivitet i en given del af virksomheden synliggøres, straks når den indtræder. Hvis der er opbygget lagre, er det først, når lageret er opbrugt, at et fald i produktiviteten synliggøres for andre end de, der arbejder i den pågældende afdeling. Fejl og ineffektivitet skal synliggøres for at kunne rettes op. Trækstyret produktion synliggør fejl og hindrer produktion til lager lagerbeholdning og ineffektivitet er spild. Det femte og sidste skridt i implementeringen af Lean-principperne er at mobilisere hele virksomheden til at skabe løbende forbedringer. De første fire skridt kaldes kaikaku og er blot de indledende manøvrer, der sætter processen i gang. Disse fire skridt omfatter den første radikale forandringsproces, mens det femte skridt, kaizen, er vejen til den kontinuerte forbedring af virksomheden ud fra de principper, der ligger i de første fire skridt (Womack & Jones (2003):27). Den løbende forbedringsproces gennemføres ved at skabe systemer, der indsamler samtlige medarbejderes bidrag til optimeringen af værdistrømmen. Det er i kaizenprocessen, at Lean-kulturen skal gøres til en central del af virksomhedens kultur det er denne proces, der sikrer forankringen af effektiviseringstiltaget i virksomheden, så tiltaget kan 2

14 skabe effekt. For det første skal alle medarbejdere forstå de værdikæder, de er en del af. For det andet skal det sikres, at medarbejderne får indflydelse og ressourcer til at gennemføre de forbedringsmuligheder, de identificerer. Disse tiltag afspejler den centrale tanke i Lean, at eksperterne i relation til den løbende forbedring er de medarbejdere, der arbejder med produktet til daglig. Der findes flere konkrete værktøjer til implementeringen af medarbejderinddragelsen i forbedringsprocessen. Ét af de hyppigt anvendte er brugen af kaizentavler og kaizenmøder. Kaizentavlerne er en form for opslagstavler, hvorpå medarbejderne løbende kan opsætte forslag til forbedringer af arbejdsgangene. Der følges op på disse forslag på ugentlige kaizenmøder, hvor alle medarbejdere i enheden (en afgrænset del af virksomheden: et produktionsteam, en afdeling eller underafdeling eller lignende) mødes. På mødet er dagsordnen de forslag, der er blevet sat op på tavlen siden sidste møde. Alle forslag skal afprøves, og en medarbejder eller tavlelederen, der typisk er leder for den pågældende enhed, tildeles ansvaret for at gennemføre forslaget og evaluere det. Status på de enkelte forslag skal løbende fremgå af kaizentavlen. De forslag, der resulterer i en forbedring af arbejdsgangen gøres til standard i enheden. Implementeringen af Lean-principperne involverer som vist ovenfor en række processer, der i større eller mindre omfang påvirker medarbejdernes arbejdssituation. De første fire trin i Leanimplementeringen er som udgangspunkt en engangsforeteelse, der har til formål at sætte processen i gang 1. Formålet er at skabe et øget flow i arbejdsprocessen og sikre mere hensigtsmæssige arbejdsprocesser. Det er naturligvis ikke givet, at det konkrete outcome af disse fire trin rent faktisk er øget flow og hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse og dette vil kun kunne afgøres af empiriske undersøgelser i hvert enkelt tilfælde, hvor Lean-principperne er søgt implementeret. Hvis formålet med disse trin imidlertid er blevet indfriet, vil medarbejderne opleve, at de udnytter deres tid og ressourcer mere hensigtsmæssigt end tidligere. Der vil være mindre ventetid, mindre dobbeltarbejde og flere eller bedre produkter vil være resultat af den enkeltes indsats. Implementeringen af de første fire skridt vil med andre ord ideelt set føre til, at medarbejderne oplever en bedre udnyttelse af deres ressourcer i form af tid og kompetencer. Det femte skridt, kaizen, er den centrale og langvarige indsats i implementeringen af Leanprincipperne. Mens de første fire skridt gennemføres og afvikles indenfor en periode på måske et halvt år, er det femte skridt et blivende element i virksomheden. Det femte skridt har til formål at bidrage til en kontinuerlig forbedring af arbejdsprocesserne og kan dermed ses som en fortsættelse af de tiltag, der ligger i trin et til fire. Dermed vil det femte trin også bidrage til 1 I den praktiske implementering af Lean kritiseres virksomhederne imidlertid ofte for ikke at være opmærksomme nok på den efterfølgende forankring og dybdeimplemetering af Lean, som skal finde sted i det femte trin (kaizen) 3

15 en bedre anvendelse af medarbejdernes ressourcer. Det nye ved det femte trin er måden arbejdsprocesserne skal forbedres på. Som beskrevet er tilgangen her, at medarbejderne engageres som den centrale ressource i forbedringsprocessen. Den medarbejderinddragelse, der finder sted i det femte trin, øger i betydelig grad medarbejdernes medbestemmelse. Derudover fører processen til en øget standardisering af arbejdsprocessen. Tankegangen er, at det er gennem standardiseringen, effektiviseringen opnås. Udover Leans effekter på anvendelsen af medarbejdernes ressourcer, medarbejderinddragelse og standardisering, kan der også argumenteres for, at Lean vil føre til et øget arbejdspres, der kan have en negativ indvirkning på arbejdsmotivationen. Hvis Lean-tiltagene har virket efter hensigten, vil omfanget af spildtid i arbejdsprocessen være reduceret. Det er nærliggende at forvente, at dette også vil føre til et øget arbejdspres på medarbejderne. For det første vil medarbejderne opleve færre pauser i arbejdet den ventetid, der i produktionsperspektivet er spildtid, kan meget vel være tiltrængte pauser og korte hvilestunder i medarbejdernes optik. For det andet kan den øgede synliggørelse af fejl og manglende effektivitet opleves som en forøgelse af arbejdspresset. I forbindelse med værdistrømsanalysen har ledelsen fået minutter og sekunder på hvor lang tid hver enkelt lille arbejdsproces tager. Det er nærliggende, at det opleves som et øget arbejdspres for medarbejderne, at de i et eller andet omfang bliver målt op i mod denne norm for hvilken arbejdstid, de anvender på en given arbejdsopgave. For det tredje og sidste kan det anføres, at selve formålet med Lean er at effektivisere at medarbejderne skal producere mere og/eller bedre uden at bruge mere tid. Alt andet lige vil en sådan forandring føre til et øget arbejdspres på medarbejderne. Arbejdspresset kan forventes at have en negativ betydning for tilfredsstillelsen af alle de tre behov, Self- Determination teorien anser som afgørende for internaliseringen af arbejdsmotivationen. Et øget arbejdspres kan føre til at oplevelsen af autonomi i arbejdet reduceres hvis medarbejderen hele tiden oplever at være under pres for at skulle producere og yde, begrænses rummet for følelsen af indflydelse på tilrettelæggelsen og indhold af arbejdet. Det øgede arbejdspres vil også føre til mindre tid til kontakt med kollegerne og dermed påvirke medarbejdernes oplevelse af tilknytning i arbejdssituationen negativt. Et højt arbejdspres kan også føre til, at medarbejdernes oplevelse af virkeevne/kompetence reduceres, hvis arbejdspresset er så stort, at medarbejderne ikke føler de kan leve op til de krav, der stilles til dem. Der kan altså med rimelighed opstilles forventninger, der peger i retning af, at implementeringen af Lean-principperne vil føre til et øget arbejdspres, der på grund af en reduktion af mulighederne for behovstilfredsstillelse i arbejdssituationen vil mindske den indre/internaliserede arbejdsmotivation. Påstanden i Lean er imidlertid, at effektiviseringen skal gennemføres ved at arbejde smartere og ikke ved at arbejde hårdere. Ægte Lean fører altså ikke til øget arbejdspres, men spørgsmålet er om ægte Lean kan eksistere andre steder 4

16 end i lærebøgerne. For at være loyal mod Lean-tilhængernes forståelse af Lean vil jeg i den videre teoretiske analyse antage, at Lean ikke fører til øget arbejdspres, men inddrage spørgsmålet om Leans indflydelse på det oplevede arbejdspres i min empiriske analyse. Spørgsmålet om Leans arbejdspreseffekter behandles altså som et empirisk spørgsmål i denne undersøgelse. Hvis Lean-implementeringen gennemføres efter bogen og, som Lean-fortalerne påstår, ikke medfører øget arbejdspres, vil implementering af Lean-principperne fortrinsvist påvirke medarbejdernes arbejdssituation gennem følgende tre påvirkninger: 1. Bedre anvendelse af medarbejderressourcer 2. Øget medarbejderinddragelse 3. Øget standardisering Hvilken indvirkning vil disse forandringer så have på medarbejdernes indre arbejdsmotivation? I det følgende kobles disse tre forandringer til de tre behov, som ud fra den valgte motivationsteoretiske tilgang er afgørende for internaliseringsgraden af arbejdsmotivationen. Leans indvirkning på arbejdsmotivationen Bedre anvendelse af medarbejdernes tid og kompetencer vil påvirke medarbejdernes oplevelse af virkeevne og kompetence. Hvis medarbejderne rent faktisk oplever, at de kan producere mere eller bedre, og hvis de oplever at deres tid og kunnen udnyttes bedre efter indførelsen af Lean, vil dette også føre til, at de oplever øget virkeevne og kompetence. Hvis medarbejderne med Lean bliver i stand til at få mere fra hånden og oplever at tingene glider lettere, og at der er mindre dobbeltarbejde eller arbejde, der ikke tjener et tydeligt formål, vil deres oplevelse af at være kompetente og af at have virkeevne alt andet lige stige. Den første af de tre forandringer, Lean forventes at medføre, peger altså klart i retning af en øget internalisering af arbejdsmotivationen. Den anden forandring af arbejdssituationen, Lean forventes at medføre, relaterer til oplevelsen af autonomi i arbejdssituationen. Den øgede medarbejderinddragelse betyder, at medarbejderne får øget deres indflydelse på tilrettelæggelsen af arbejdsprocesserne i virksomheden. Medarbejderinddragelsen betyder, at medarbejderne får øget deres påvirkningsmuligheder i forhold til både deres egen og kollegernes arbejdssituation. Hvor autonomi kan defineres som magt over egen situation, kan indflydelse defineres som magt over andres situation. Med anvendelsen af denne definition fører Lean altså til at såvel medarbejdernes autonomi som deres indflydelse øges i kraft af medarbejderinddragelsen. Implementeringen af Lean-principperne betyder, at den enkelte medarbejder har ret men også 5

17 pligt til komme med forslag til forbedringer af den arbejdsproces, som hun er en del af. Systemet omkring behandlingen af disse forslag sikrer, at disse forslag efterprøves og gøres til standard, hvis de effektiviserer arbejdsprocessen. I denne proces opnår medarbejderen en øget magt over sin egen situation, fordi hendes forslag resulterer i konkrete forandringer i hendes arbejdssituation. På samme måde understøtter systemet også den magt, den enkelte medarbejder har over kollegernes arbejdssituation. Lean-implementeringen virker altså gennem øget medarbejderinddragelse ind på medarbejdernes oplevelse af autonomi og øger derigennem internaliseringen af arbejdsmotivationen. Da medarbejderinddragelsen fører til øget magt over egen og andres situation er det også nærliggende, at denne inddragelse vil påvirke medarbejdernes oplevelse af virkeevne og kompetence. En forøgelse af medarbejderens magt danner baggrund for, at medarbejderen oplever sig mere kompetent, og indflydelsen på beslutningerne i virksomheden vil ofte opleves som en styrkelse af virkeevnen. Medarbejderinddragelsen vil også påvirke medarbejdernes oplevelse af tilknytning. Inddragelsen af medarbejderen i beslutningerne omkring arbejdstilrettelæggelsen og arbejdsprocesserne vil føre til, at medarbejderen oplever en mere betydningsfuld rolle i relation til sin arbejdsplads. Invitationen til at stille forslag og deltage i diskussionen omkring arbejdet er et udtryk for, at medarbejderen tages alvorligt, hvilket alt andet lige vil forøge medarbejderens oplevelse af tilknytning til arbejdspladsen. Den tredje forandring, Lean forventes at medføre, er øget omfang af standardisering. Denne forandring relaterer også til medarbejdernes oplevelse af autonomi. Her er der imidlertid tale om en negativ påvirkning af autonomioplevelsen. Standardiseringen betyder, at medarbejderne i stigende omfang skal følge regler i udførelsen af arbejdsopgaverne og at rummet til det individuelle skøn og personafhængige præference for opgavevaretagelse mindskes. Standardiseringen vil have en negativ indvirkning på medarbejdernes oplevelse af autonomi. Kort sagt vil Lean altså påvirke medarbejdernes motivation således, at den øgede effektivitet og den øgede medarbejderinddragelse vil føre til internalisering af arbejdsmotivationen, mens standardiseringen vil hæmme internaliseringen af motivationen eller reducere eksisterende indre motivation. Alle disse forandringer er imidlertid ikke ens for alle medarbejdere. Nogle medarbejdere vil allerede før implementeringen af Lean have oplevet en høj grad af standardisering af deres 6

18 arbejdsopgaver, mens andre vil have været inddraget i beslutningsprocesserne i virksomheden. Der er altså forskel på, hvilke forandringer forskellige medarbejdere vil opleve som følge af Lean. Dertil kommer, at forskellige medarbejdere vil have et forskelligt initialt niveau af indre eller internaliseret motivation for nogle medarbejdere vil der derfor være en risiko for at Lean i kraft af standardiseringen eroderer allerede eksisterende indre/internaliseret motivation, mens Lean for andre medarbejdere (med lav initial grad af indre/internaliseret motivationen) har potentialet til at øge internaliseringen af arbejdsmotivationen. Leans motivationseffekt afhænger med andre ord af både medarbejderens initiale arbejdssituation (i forhold til graden af medbestemmelse og standardisering) og medarbejderen initiale niveau af indre/internaliseret arbejdsmotivation. I det følgende afsnit undersøges det, hvilken rolle graden af professionalisme spiller for medarbejdernes arbejdssituation og for graden af indre/internaliseret arbejdsmotivation. Der foretages altså en analyse af, hvordan graden af professionalisme interagerer med Leans indvirkning på arbejdsmotivationen Professionalisme For at kunne opstille forventninger til, hvordan graden af professionalisme interagerer med Leans påvirkning af den indre arbejdsmotivation, er det væsentligt at definere begrebet og udrede relationerne mellem de egenskaber og begreber, der knytter sig til professionerne. Der er ikke enighed om en definition af begrebet profession (Sehested (1996): 107ff, Freidson (1994): 15-29). Sehested (1996:107) mener alligevel, at der kan identificeres en tendens til accept af tre centrale karakteristika for definitionen af en profession. Professioner besidder for det første højt specialiseret, diskretionær og teoretisk viden. Professioner har for det andet monopol på udførelse af deres arbejdsfunktioner og for det tredje autonomi (selvbestemmelsesret) i udførelsen af disse arbejdsopgaver (Sehested (1996): 107). Andre (fx Goode (1969), Roberts & Dietrich (1999), Andersen 2005)) definerer graden af professionalisme som omfanget af specialiseret, teoretisk viden samt eksistensen af faste professionelle normer inden for den enkelte faggruppe (Andersen (2005):23). Her inddrages monopol og autonomi altså ikke i definitionen, mens de professionelle normer indføres som et kriterium. 7

19 I det følgende vil jeg gennemføre et argument for sammenhængen mellem disse begreber og karakteristika og efterfølgende præsentere en definition af professionalismebegrebet, der er frugtbar for specialets problemstilling. Flere forskere indenfor professionssociologien peger på, at professioner skal ses som en art kontrakt mellem en faggruppe og den øvrige befolkning (Andersen (2005):26-27, Watson (2003):192, Day & Klein (1987): 19). Set i et rationelt perspektiv kan en sådan kontrakt kun indgås, hvis begge parter har en gevinst ved indgåelsen af kontrakten. Årsagen, til at befolkningen ønsker at indgå en professionalismekontrakt med en faggruppe, er, at den særlige viden og/eller kunnen, faggruppen besidder, er vigtig for befolkningen, og at fagområdet er præget af en informationsasymmetri mellem befolkningen og faggruppen. Informationsasymmetrien opstår, fordi faggruppen besidder specialiseret, teoretisk viden, der ikke lader sig standardisere, hvilket gør, at befolkningen ikke kan kontrollere faggruppens adfærd. Den byttehandel, som kontraktindgåelsen er, består i, at professionen udvikler og sanktionerer professionelle normer og etiske regler, der sikrer befolkningens tillid til en tilfredsstillende og ansvarlig opgaveløsning på fagområdet, mens professionen til gengæld opnår professionel status, frihed/autonomi i opgaveudførelsen, monopol på opgavevaretagelsen og en attraktiv aflønning. Fremstillet på denne måde kan den specialiserede teoretiske og diskretionære viden altså ses som udgangspunktet for eksistensen af en profession. Den særlige viden skaber på grund af den følgende informationsasymmetri et behov for en kontrakt mellem offentligheden og faggruppen. De professionelle normer og faggruppens status, monopol og autonomi bliver de faktorer, der gør parterne i stand til at overvinde de problemer, informationsasymmetrien skaber. Befolkningen giver altså professionen monopol og autonomi til gengæld for professionens specialiserede ydelser på fagområdet og professionens regulering af området gennem professionelle normer. Det er faggruppens tilvejebringelse af specialiseret teoretisk og diskretionær viden og dens etablering og sanktionering af professionelle normer, der afføder tildelingen af autonomi og monopol. Den særlige viden og normerne er de egenskaber ved en faggruppe, der gør den professionel, mens autonomien og monopolet er befolkningens belønning for disse egenskaber. En definition af begrebet skal derfor omfatte elementerne viden og normer, mens monopol og autonomi er eksterne i forhold til begrebet professionalisme. Det er nærliggende, at det ikke er et enten eller om faggruppernes viden er specialiseret, teoretiseret og diskretionær. På samme måde er det nærliggende, at professionelle normer og etiske regler er noget, faggrupperne har og sanktionerer i større eller mindre omfang. Det 8

20 betyder, at professionalisme kan ses som et gradsspørgsmål, der afhænger af en faggruppes omfang af specialiseret, teoretisk viden og etablering og sanktionering af professionelle normer. Det er da også mest hensigtsmæssigt for behandlingen af specialets problemstilling, at disse faktorer defineres som kontinuerte, da fokus netop er på forskelle mellem forskellige professioners reaktion på Lean. I lighed med blandt andre Goode (1969), Roberts & Dietrich (1999) og Andersen (2005), vil jeg derfor definere graden af professionalisme som omfanget af specialiseret, teoretisk og diskretionær viden og omfanget af professionelle normer. Med udgangspunkt i dette sammenkog af professionssociologien og etableringen af en definition for graden af professionalisme kan det nu undersøges, hvilken effekt graden af professionalisme har på medarbejdernes arbejdssituation og omfanget af indre/internaliseret arbejdsmotivation. Formålet med denne analyse er at afgøre, hvordan graden af professionalisme interagerer med Leans påvirkning af arbejdsmotivationen Sammenhængen mellem professionalisme og graden af indre arbejdsmotivation Både mulighederne for at opleve tilknytning, virkeevne/kompetence og autonomi i relation til arbejdssituationen stiger med graden af professionalisme. Da opfyldelsen af disse tre behov er afgørende for graden af indre/internaliseret arbejdsmotivation, vil graden af indre/internaliseret motivation stige med graden af professionalisme. Graden af professionalisme spiller en rolle for i hvilket omfang, medarbejderen oplever tilknytning i relation til sin arbejdssituation i kraft af den status, der er knyttet til at tilhøre en professionaliseret faggruppe. For det første varetager de højtprofessionaliserede faggrupper arbejdsopgaver, der er højere profileret og koblet med større status, end de arbejdsopgaver som mindre professionaliserede faggrupper varetager. Denne forskel kan gøre det nemmere for de højtprofessionaliserede faggrupper at vinde socialt fodfæste i den virksomhed, de arbejder i. Derudover er der i sig selv koblet en social status til det at tilhøre en professionaliseret faggruppe, en status der også kan være befordrende for mulighederne for at opleve, at man har en plads i det sociale system på arbejdspladsen. Graden af professionalisme påvirker også mulighederne for at opleve virkeevne og kompetence i relation til arbejdssituationen. Omfanget af specialiseret teoretisk diskretionær viden, der anvendes i arbejdet, forventes at have en indflydelse på medarbejdernes oplevelse af virkeevne og kompetence i deres arbejdssituation. Jo højere grad af professionalisme en 9

21 faggruppe besidder, des mere vil det arbejde faggruppen udfører, være arbejde som ingen andre faggrupper kan udføre. Højt professionaliserede faggrupper anvender særlige tilegnede kompetencer i deres arbejdssituation og må derfor forventes at opleve mere kompetence og virkeevne i deres arbejdssituation end faggrupper, der udfører arbejde, der ikke kræver særlige kvalifikationer, eller kvalifikationer, der hurtigt eller enkelt kan tilegnes. Graden af professionalisme indvirker også på oplevelsen af autonomi i arbejdet. Tildelingen af autonomi i arbejdsudførelsen er en del af professionskontrakten mellem befolkningen og den professionaliserede faggruppe. Ud over monopol, status og attraktiv aflønning tildeles professionerne også en frihed i udførelsen af arbejdsopgaver som modydelse for de specialiserede ydelser og sanktioneringen af de professionelle normer. De professionelle faggruppers frihedsgrader i arbejdet fører naturligvis også til, at mulighederne for oplevelsen af autonomi stiger med graden af professionalisme Leans forskellige motivationseffekt på forskellige faggrupper Da graden af indre arbejdsmotivation stiger med graden af professionalisme, ligger der med Lean et potentiale for at øge internaliseringen af arbejdsmotivationen for medarbejdergrupper med ingen eller lav grad af professionalisme. Men Lean-implementeringen indebærer også en risiko for at erodere allerede eksisterende indre og internaliseret motivation blandt medarbejdergrupper med høj professionalisme. De højtprofessionaliserede medarbejdergrupper er i forvejen meget inddragede i beslutningsprocesserne på arbejdspladserne og har allerede stor magt over både deres egen og ofte også andre arbejdssituationer, da de ofte besidder ledelsesfunktioner i forhold til mindre professionaliserede faggrupper. De højtprofessionaliserede grupper vil derfor ikke opleve en forøgelse af medarbejderinddragelsen og derfor heller ikke opleve en forøget oplevelse af autonomi eller tilknytning. Derimod vil de højtprofessionaliserede faggrupper opleve forsøget på eller en faktisk gennemførelse af en standardisering af deres arbejde som et voldsomt indgreb i deres selvbestemmelsesret. Standardiseringen vil føre til en reduktion i oplevelsen af autonomi i arbejdet. Modsat vil lavt professionaliserede faggrupper med Lean-implementeringen opleve en forøgelse af deres medinddragelse på arbejdspladsen. Denne medinddragelse vil både føre til øget magt over deres egen arbejdssituation og andres, og den vil give dem en platform for oplevelsen af tilknytning til deres arbejde. Modsat vil disse faggruppers arbejde i højere grad end deres højtprofessionaliserede kollegers arbejde være karakteriseret af standardisering af 0

22 arbejdet. Den negative effekt ved denne proces vil derfor falde med graden af professionalisme. Samlet set tegner der sig et billede af, at crowding inn effekterne (de internaliseringsunderstøttende effekter) vil falde med graden af professionalisme, mens crowding out effekterne (de effekter, der fører til en erodering af eksisterende indre og internaliseret motivation) stiger med graden af professionalisme. Økonomen og arbejdsmotivationsforskeren Bruno Frey anvender Decis og Ryans selvbestemmelsesteori i sine analyser af eksterne interventioners indvirkning på den indre arbejdsmotivation. Han finder, at tiltag, medarbejderne oplever som understøttende for deres arbejdsautonomi, vil virke fremmende på den indre arbejdsmotivation, mens tiltag, medarbejderne oplever som kontrollerende, vil erodere den (Frey (1997)). Ud fra denne karakteristik er forskellen mellem faggrupperne, at de højtprofessionaliserede på grund af deres initialt høje autonomi vil opleve Lean-tiltaget kontrollerende, mens de lavt professionaliserede faggrupper på grund af deres lave initiale autonominiveau vil opleve tiltaget understøttende. På baggrund af den teoretiske analyse af sammenhængen mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivation kan specialets forhåndsforventninger til den empiriske analyse nu opstilles Delkonklusion og hypoteseudledning Implementeringen af Lean-principperne vil øge medarbejderinddragelse, standardiseringen og forbedre anvendelsen af medarbejdernes ressourcer. Mens den øgede medarbejderinddragelse og den forbedrede anvendelse af medarbejderressourcerne vil føre til øget internalisering af arbejdsmotivationen, vil den øgede standardisering reducere mulighederne for internalisering af arbejdsmotivationen. Disse effekter varierer imidlertid med graden af professionalisme. Forøgelsen af medarbejderinddragelsen falder med graden af professionalisme, således at de lavt professionaliserede grupper vil opleve den største forøgelse, mens de højtprofessionaliserede vil opleve den mindste forøgelse. Modsat vil forandringen af standardiseringsniveauet opleves størst af de højtprofessionaliserede faggrupper, hvis arbejde før initieringen af Lean-tiltaget i meget begrænset omfang er standardiseret. Dermed vil oplevelsen af Lean variere med graden af professionalisme, således at oplevelsen af tiltaget som understøttende falder med graden af professionalisme, mens oplevelsen af tiltaget som kontrollerende vil stige. Jo højere grad af professionalisme en faggruppe besidder, des mere vil implementeringen af Lean-principperne 1

23 føre til en erodering af allerede eksisterende indre/internaliseret arbejdsmotivation, og jo lavere grad af professionalisme en faggruppe besidder, des mere vil implementeringen føre til en øget internalisering af arbejdsmotivationen. Eller formuleret anderledes, crowding out effekterne af Lean stiger med graden af professionalisme, mens crowding inn effekterne falder. Opstillet i hypoteseform ser konklusionen på den teoretiske analyse og forhåndsforventningerne til den empiriske analyse ud som følger: 1. Graden af internaliseret og indre arbejdsmotivation forventes at afhænge af den enkelte medarbejders mulighed for at tilfredsstille behovene for oplevelsen af a. tilknytning b. virkeevne og kompetence c. autonomi Jo mere medarbejderen oplever disse behov opfyldt i arbejdssituationen, des mere internaliseret og indre arbejdsmotivation forventes medarbejderen at have 2. Implementeringen af Lean-principperne i en virksomhed vil overordnet set føre til a. øget medarbejderinddragelse b. øget standardisering af arbejdet c. bedre anvendelse af medarbejdernes ressourcer 3. Øget medarbejderinddragelse forventes at øge medarbejdernes oplevelse af såvel tilknytning, virkeevne og kompetence som autonomi 4. Øget standardisering forventes at reducere medarbejdernes mulighed for at opleve autonomi i arbejdssituationen 5. Bedre anvendelse af medarbejdernes ressourcer forventes at øge medarbejdernes oplevelse af virkeevne og kompetence 6. Omfanget af indre/internaliseret arbejdsmotivation og medarbejderinddragelse forventes at stige med graden af professionalisme, mens omfanget af standardiseret arbejde forventes at falde med graden af professionalisme 7. Oplevelsen af Lean forventes derfor at variere med graden af professionalisme således, at de højtprofessionaliserede faggrupper vil opleve Lean som kontrollerende, mens de lavt professionaliserede faggrupper vil opleve tiltaget understøttende. 2

24 8. Jo højere grad af professionalisme en faggruppe besidder, des mere vil implementeringen af Lean-principperne føre til en erodering af eksisterende indre/internaliseret arbejdsmotivation. Jo lavere grad af professionalisme, des mere vil implementeringen af Lean føre til en forøgelse af indre/internaliseret arbejdsmotivation Den teoretiske analyses konklusioner udgør som nævnt forhåndsforventningerne til den empiriske analyse. De forventede kausalrelationer er illustreret i nedenstående figur. Figur 2.1. Grafisk illustration af forventede kausalrelationer Omfang af standardisering Oplevelsen af autonomi Implementering af Leanprincipperne Omfang af medarbejderinddragelse Oplevelsen af tilknytning Omfang af indre / internaliseret arbejdsmotivation Udnyttelse af medarbejderkompetencer Oplevelsen af virkeevne og kompetence Grad af professionalisme Næste skridt i analysen er at gennemføre den empiriske undersøgelse af, hvordan Lean indvirker på medarbejdernes arbejdsmotivation. I det følgende argumenteres der for de metodiske valg, der er truffet i forbindelse med den empiriske analyse. 3

25 3. Metodisk tilgang 3.1. Valg af case Implementeringen af Lean tiltag er naturligvis ikke identisk på tværs af organisationer og virksomheder. Der kan fokuseres på forskellige af de værktøjer, som Lean konceptet indeholder og tiltagene kan være prioriteret forskelligt. Derfor vil der også kunne være forskel på, i hvilket omfang implementeringen af Lean-principperne på den konkrete virksomhed fører til øget medarbejderinddragelse, standardisering og bedre anvendelse af medarbejderressourcerne. For at afdække Leans virkning på arbejdsmotivationen for medarbejdergrupper med forskellige grader af professionalisme vil det derfor være ideelt at undersøge indførelsen af Lean tiltag i en organisation, hvor flere medarbejdergrupper udsættes for det samme Lean-tiltag. De danske sygehuse udmærker sig i denne sammenhæng ved at rumme flere forskellige faggrupper med forskellig grad af professionalisme. Blandt de patientrettede faggrupper har læger, sygeplejersker og lægesekretærer, traditionelt været de dominerende grupper. Ved at vælge én eller flere sygehusafdelinger som undersøgelsesobjekter for analysen bliver det muligt at undersøge effekten af det samme Lean-tiltag på tre forskellige medarbejdergrupper med forskellig grad af professionalisme. Derudover giver valget af sygehusområdet den fordel, at motivationseffekterne undersøges på et område, hvor Lean er forholdsvist udbredt og på et område, der fylder meget i den offentlige sektor både med hensyn til udgiftsniveauet og antallet af brugere og ansatte. Ved at vælge ét beskæftigelsesområde, der rummer flere faggrupper med forskellige grad af professionalisme opnås også den fordel, at undersøgelsen kan gennemføres med et most similar systems design. En række relevante faktorer ud over Lean-tiltagets form kan holdes konstant. Dette gør, at det ikke kan være variation i disse faktorer, der er årsag til den forventede variation i motivationseffekten. Disse faktorer er fx sektor, jobsikkerhed og aflønningsform. Dertil kommer, at ledelsesform og arbejdspladskultur også kan holdes konstant, hvis grupperne sammenlignes på samme afdeling. De tre grupper ligner også hinanden ved at være patientrettede i deres primære arbejdsfunktioner. Derimod kan de fleste forskelle mellem de tre grupper henføres til deres forskellige grad af professionalisme, hvilket danner baggrund for at eventuelle forskelle i reaktionerne på Lean-tiltaget kan tilskrives netop graden af professionalisme. I nedenstående tabel er de nævnte karakteristika ved de tre medarbejdergrupper opført i systematiseret form. 4

26 Tabel 3.1. Karakteristika ved tre patientrettede professioner på sygehusområdet (under antagelse af sammenligning indenfor samme afdeling) Læger Sygeplejersker Lægesekretærer Sektor Offentlig sundhedssektor Offentlig sundhedssektor Offentlig sundhedssektor Fokus i primære Patienter Patienter Patienter arbejdsfunktioner Aflønningsform Fast løn ikke resultatafhængig Fast løn ikke resultatafhængig Fast løn ikke resultatafhængig Jobsikkerhed Høj Høj Høj Lean-tiltag Samme afdeling samme tiltag Samme afdeling samme tiltag Samme afdeling samme tiltag Ledelse Samme afdeling samme overordnede ledelse Samme afdeling samme overordnede ledelse Samme afdeling samme overordnede ledelse Arbejdspladskultur Samme afdeling samme arbejdspladskultur Grad af Høj professionalisme Samme afdeling samme arbejdspladskultur Mellem Samme afdeling samme arbejdspladskultur Lav Herunder Uddannelseslængde + 7 år + 4 år 2 år Monopol på udførsel af opgaver Ja Ja? Nej? Opfattet professionel status i befolkningen Høj Mellem Lav Specialiseret viden I høj grad Medio I lav grad Rolle i arbejdsdelingen på sygehuset Overordnet Underordnet og overordnet Underordnet Opgavetype Initial grad af selvbestemmelse i tilrettelæggelsen af eget arbejde Diagnosticering, behandling og administration Høj Pleje, behandling og administration Mellem Sekretæropgaver og patientmodtagelse Lav Lønniveau Forventet ændring i arbejdsmotivation Højt Mellem Lavt Reduceret Uændret Forøget 3.2. Valg af undersøgelsesmetode Den empiriske metode til undersøgelse af Leans effekt på arbejdsmotivationen er en kvalitativ tværsnitsanalyse på baggrund af interviewmateriale indsamlet ved hjælp af personlige semistrukturerede forskningsinterview. Fordelen ved denne tilgang er, at der kan skabes en dybtgående forståelse for virkningerne af Lean, og det kan sikres, at medarbejdernes egne opfattelser af vigtige temaer vedrørende Lean, professionalisme og arbejdsmotivation bliver inddraget i dataindsamlingen. Der er ikke tidligere lavet undersøgelse af Leans indvirkning på 5

27 arbejdsmotivationen i den danske sundhedssektor, og heller ikke af professionalismens betydning i denne sammenhæng. En risiko ved fx at gennemføre en spørgeskemaundersøgelse ville derfor være, at der ikke er tilstrækkelig baggrundsviden til rådighed til at kunne lave dækkende og valide spørgeskemaer. Modsat er ulempen ved den valgte kvalitative tilgang umiddelbart undersøgelsens bredde og dermed inferensuniversets størrelse. Da undersøgelsen kun kommer til at omfatte én bestemt type sygehusafdeling, kan der ikke uden videre infereres til andre typer afdelinger, endsige til andre område, hvor Lean anvendes på offentlige arbejdspladser med professionelle grupper som ansatte. Valget mellem den kvalitative og den kvantitative tilgang kan i denne sammenhæng beskrives som et valg mellem på den ene side prioriteringen af bred generaliserbarhed og på den anden side en dybtgående eksplorativ undersøgelse, der genererer en forståelse for kausalmekanismerne på undersøgelsesområdet kombineret med hypotesetest i et mere begrænset undersøgelsesunivers. Det er selvfølgelig også muligt at ride på flere heste og kombinere fordelene ved de to tilgange ved først at gennemføre en kvalitativ undersøgelse for derefter at efterprøve konklusionerne fra denne undersøgelse i en bredere sammenhæng ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse. En sådan dobbelt tilgang vurderes imidlertid at være for omfattende i forhold til specialets omfang, og på grund af fraværet af tidligere forskning på området prioriteres den dybtgående forståelse af undersøgelsesområdet frem for inferensbredden i nærværende speciale Valg af undersøgelsesobjekter For at kunne besvare spørgsmålet om Leans betydning for arbejdsmotivationen skal der skabes varians på forklarende variabel, Lean. Det vil sige, at undersøgelsen både skal medtage en afdeling, hvor Lean er indført og en afdeling, hvor Lean ikke er indført. Ideelt set skal der findes to afdelinger med samme speciale og af nogenlunde samme størrelse, men med forskellig effektiviseringsstrategi (Lean og ikke-lean ). Det er yderligere afgørende, at de to afdelinger ligner hinanden med hensyn til produktivitet og omfanget af eventuelle produktivitetsstigninger, da disse forhold via arbejdspresset må forventes at øve en betydelig indflydelse på medarbejdernes arbejdsmotivation. Da et af de væsentligste formål med Lean er at skabe produktivitetsforøgelse, skal kontrolgruppen også være en fra en afdeling, der har oplevet en tilsvarende produktivitetsforøgelse. Ved på denne måde at holde produktivitet og produktivitetsstigning konstant i undersøgelsen sikres det, at eventuelle forskelle i motivationsniveauet på de to afdelinger ikke skyldes forskelle i disse - for arbejdsmotivationen - centrale faktorer. Endelig er det også væsentligt, at de tre forskellige faggrupper er repræsenteret på afdelingen og i videst muligt omfang er engageret i de samme arbejdsprocesser. 6

28 På den afdeling, hvor Lean er gennemført, er det muligt at undersøge Leans arbejdsmotivationseffekt på de tre faggrupper. De tre gruppers udsagn kan sammenholdes, og der kan opnås indsigt i respondenternes vurdering af arbejdsmotivationen før og efter indførelsen af Lean. Ved at respondenterne vurderer arbejdsmotivationen før og efter Lean på den samme afdeling holdes ledelsen og arbejdspladskulturen (bortset fra Leans effekter på disse) konstant, hvilket udgør en styrke, da disse forhold utvivlsomt påvirker arbejdsmotivationen. På den afdeling, der ikke har indført Lean, er det muligt at indhente oplysninger om arbejdsmotivationen hos de tre faggrupper i en situation, hvor Lean ikke er gennemført. Hvis afdelingen har opnået samme produktivitetsstigning som Lean-afdelingen, er det muligt at undersøge, hvilken (om nogen) betydning det har for arbejdsmotivationseffekterne, om en produktivitetsstigningen er skabt ved hjælp af Lean eller ej. Udfordringen er at finde en afdeling, der ligner Lean-afdelingen tilstrækkeligt meget, til at det er rimeligt at antage, at evt. forskelle i arbejdsmotivationen kan henføres til, om der er indført Lean eller ej. Det er selvfølgelig ikke muligt at finde afdelinger, der er fuldkomment identiske med hensyn til arbejdspladskultur og ledelse, hvorfor disse forhold skal afdækkes i dataindsamlingen, så der kan tages højde for og forbehold for forskelle på disse områder. Ideelt set skal undersøgelsen gennemføres af to omgange, således at medarbejderne interviewes om deres arbejdsmotivation både før implementeringen af Lean-principperne, og efter denne implementering er tilendebragt. Ifølge Lean-litteraturen går der omkring et år fra første trin i Lean-implementeringen er taget, til det afgørende femte trin, kaizen, er fuldt implementeret i virksomheden. Det ideelle vil således være, at interviewe medarbejderne på en sygehusafdeling, der har besluttet at implementere Lean, umiddelbart før denne implementering påbegyndes, og så at interviewe de samme medarbejdere et år senere. Det har imidlertid ikke været muligt at operere med en så lang tidshorisont i udarbejdelsen af dette speciale, hvorfor det har været nødvendigt at finde en anden undersøgelsestilgang, der ikke medfører så lang ventetid. Jeg har derfor valgt at søge efter en sygehusafdeling, der på undersøgelsestidspunktet har påbegyndt implementeringen af Lean-principperne for et år siden. Derved sikres det, at Lean-principperne er fuldt implementeret, og at medarbejderne stadig har situationen før Lean præsent. En fordel ved denne tilgang er også, at risikoen for ikke at kunne interviewe de samme medarbejdere før og efter (som følge af fx jobskifte, sygdom, manglende vilje til at deltage) elimineres. Denne tilgang er koblet med den usikkerhed, der knytter sig til, at medarbejderne muligvis efterrationaliserer i forhold til situationen før Lean. Billedet af situationen før Lean risikerer at blive skævvredet af, at medarbejderne ser situationen i lyset af de forandringer Lean har medført. Hvis 7

29 medarbejderne opfatter Lean negativt og har oplevelsen af, at tiltaget har reduceret deres arbejdsmotivation, kan der være en risiko for, at medarbejderne idealiserer billedet af arbejdssituationen før Lean. Omvendt kan det tænkes, at medarbejderne, hvis de oplever Lean positivt, vil være tilbøjelige til at overdrive de vanskeligheder, de oplevede før Leanprincipperne blev implementeret. Jeg har søgt at undgå disse efterrationaliseringer ved som det første i interviewet at bede medarbejderne om at tænke et år tilbage og i den første del af interviewet insistere på ikke at drage reference til, hvordan deres arbejdssituation og arbejdsmotivation ser ud i dag. Denne tilgang kan ikke eliminere risikoen for efterrationaliseringer, og det er derfor væsentligt i de senere fortolkninger af resultaterne, at være opmærksom på denne risiko De to konkrete undersøgelsesafdelinger På et af landets universitetshospitaler har man siden begyndelsen af 2006 arbejdet med at implementere Lean på sygehusets ortopædkirurgiske afdeling. De ortopædkirurgiske afdelinger hører generelt til blandt de største på landets sygehuse (15 % af indlæggelserne på danske sygehuse i 2005 var indenfor det ortopædkirurgiske område, Danmarks Statistik (2007)). Dette forhold betyder, at resultaterne fra undersøgelserne uden de store problemer kan relateres til en lang række store sygehusafdelinger i resten af landet. Derudover er der en lang række lighedstræk mellem ortopædkirurgiske afdelinger og andre kirurgiske afdelinger, hvilket gør, at resultaterne med visse forbehold også kan infereres til disse områder. For det tredje er den ortopædkirurgiske afdeling karakteriseret ved, at alle de tre faggrupper er repræsenteret i stort omfang, og at disse grupper i høj grad arbejder sammen om den samme proces. Den fjerde fordel ved denne sygehusafdeling er, at det har været muligt at gennemføre en række interviews med medarbejdere fra alle tre faggrupper i maj måned 2007, knapt halvandet år efter det første skridt til implementeringen af Lean blev taget på afdelingen. På et andet af landets universitetshospitaler har man arbejdet med flere forskellige effektiviseringsprocesser, herunder blandt andet med Lean. Men på hospitalets ortopædkirurgiske afdeling, har Lean ikke været anvendt. Fælles for denne ikke-lean-afdeling og Lean-afdelingen på det andet universitetshospital er, at man har oplevet store budgetmæssige underskud og gennem de seneste år gennemført besparelsesrunder med produktivitetsstigninger til følge. Som det ses af nedenstående tabel 3.2. har begge afdelinger oplevet stigninger i såvel udgifter (hvoraf knapt 90 pct. er lønudgifter) som indtægter (DRGog DAG-indtjening). Derudover er antallet af medarbejdere nogenlunde det samme på de to sygehusafdelinger. Afdelingernes størrelse kan have betydning for relationerne mellem faggrupperne og for måden arbejdet i afdelingerne organiseres på derfor er det også væsentligt, at de to afdelinger har nogenlunde den samme størrelse. Status som 8

30 universitetshospital betyder videre, at begge afdelinger har midler til og pligt til at gennemføre uddannelse og forskning inden for det ortopædkirurgiske felt. Dette forhold spiller givetvis også en rolle i hvert fald for nogle af faggruppernes arbejdsmotivation, men holdes konstant i sammenligningen og kan derned ikke være årsag til eventuelle forskelle i arbejdsmotivationen. Da afdelingernes speciale er det samme vil fx opgavetyper, medarbejdersammensætning og områdespecifikke professionelle normer også kunne forventes at være nogenlunde identiske. Det skal nævnes, at produktivitetsstigningen har været en smule højere på Lean-afdelingen. Forskellen mellem udgifts og indtægtsstigningen er her 2,6 procentpoint, mens forskellen på den anden afdeling er 1,8 procentpoint. Ud fra en betragtning om at produktivitetsstigninger sker på baggrund af, at medarbejderne løber hurtigere betyder denne forskel alt andet lige, at arbejdsmotivationen forventes at være en smule mindre positiv på Lean-afdelingen. I forhold til en hypotese om, at Lean fører til en positiv ændring af arbejdsmotivationen (forøgelsen af den indre og internaliserede arbejdsmotivation) er dette case valg konservativt i den forstand at valget af cases favoriserer en afkræftelse af hypotesen en smule. Ligheder og forskelle mellem de to afdelinger fremgår af nedenstående tabel: Tabel 3.2. Forskelle og ligheder mellem to afdelinger Afdeling 1 Afdeling 2 Anvendelse af Lean i forbindelse med effektivisering Ja Nej Afdelingstype Ortopædkirurgisk Ortopædkirurgisk Status som universitetshospital Ja Ja Antal medarbejdere Ca. 280 Ca. 200 Samlet produktivitetsstigning fra 2004 til 2005 på det hospital, afdelingen er en del af a 4,8 % 4,8 % Afdelingens samlede udgiftsændring i perioden b + 8,7 % + 6,0 % Afdelingens indtjeningsændring i perioden (DRG + DAG) b + 11,3 % + 7,8 % a) Kilde: Indenrigs og sundhedsministeriet (2006):5, som er den seneste offentliggjorte opgørelse af effektiviteten på landets sygehuse. b) Kilde: Regnskabsoplysninger fra de to afdelinger Der er altså lighed mellem de to afdelinger på en lang række af de områder, der kan forventes at spille en rolle for arbejdsmotivationen og ændringer af denne. De to afdelinger adskiller sig i det væsentlige kun i forhold til, om Lean-principperne er blevet anvendt i forbindelse med afdelingens effektiviseringsproces. Derfor kan forskelle i motivationsniveauet forventes at skyldes forskellen i tilgangen til effektiviseringen. Dermed synes de to nævnte ortopædkirurgiske afdelinger at være et oplagt valg af undersøgelsesobjekter. Ledelsesforholdet og relationerne mellem kollegerne har ikke kunnet afdækkes forud for 9

31 udvælgelsen af afdelingerne. Disse forhold afdækkes som led i den empiriske undersøgelse og der tages højde for eventuelle forskelle i den efterfølgende analyse. Det samlede undersøgelsesdesign består altså af to most similiar systems designs. For det første kan de tre faggrupper sammenlignes internt på de to afdelinger i en situation, hvor de primære faktorer, der adskiller grupperne, er deres grad af professionalisme. Derved opnås på Lean-afdelingen (afdeling 1) gunstige betingelser for at sammenligne de tre medarbejdergrupper med hensyn til Lean-tiltagets virkninger på arbejdsmotivationen. Den anden sammenligning muliggøres af inddragelsen af ikke-lean-afdelingen (afdeling 2) i undersøgelsen. Da de to afdelinger i det væsentlige kun adskiller sig ved, om effektiviseringen er gennemført gennem implementeringen af Lean, kan Leans arbejdsmotivationseffekter udskilles fra andre mulige påvirkninger af arbejdsmotivationen i undersøgelsesperioden Analysemetode Jeg har tidligere argumenteret for valget af den kvalitative tilgang frem for en kvantitativ tilgang i analysen i dette speciale. I det følgende argumenterer jeg for de mere konkrete valg omkring den praktiske gennemførelse af dataindsamlingen og analysen. Jeg har valgt at læne mig op ad dels Peter Dahler-Larsens At fremstille kvalitative data (2005) og dels Kathy Charmaz Constructing Grounded Theory (2006) i forhold til den metodiske del af specialet. Som tidligere nævnt er det i høj grad den manglende teoretiske konsensus indenfor arbejdsmotivationsteorien og fraværet af tidligere undersøgelser af sammenhængen mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivation, der betinger valget af den kvalitative metode. Min intention er at skabe data, der i videst muligt omfang afspejler medarbejdernes egne oplevelser af deres arbejdsmotivation og eventuelle forandringer af denne. Intentionen er at skabe data, der ser medarbejdernes verden indefra. Det er altså i høj grad åbenhed og mulighederne for eksploration, jeg søger, i såvel min dataindsamling som min analyse. Der er imidlertid en risiko for, at åbenheden udvikler sig til tilfældighed eller subjektivitet. For det første er det nødvendig at have et vist fokus i såvel dataindsamling som analyse. Det er først når flere data handler om det samme, at man kan begynde at drage slutninger. Dette fokus har jeg blandt andet søgt at skabe gennem den forudgående teoretiske analyse og formuleringen af forventningerne til den empiriske undersøgelse. For det andet er det nødvendigt at fremsætte et sæt spilleregler for, hvordan dataindsamlingen og analysen skal finde sted. Dette gør det muligt for både analytikeren selv og for andre, at se hvordan data og konklusioner er tilvejebragt og muliggør efterprøvelse af undersøgelsen. Peter Dahler-Larsen foreslår anvendelsen af tre eksplicitte regler for fremstillingen af kvalitative data, som jeg har 0

32 fulgt i såvel min dataindsamling som i min analyse. Dahler-Larsen opstiller som udgangspunkt reglerne i relation til anvendelsen af displays i forbindelse med kvalitative analyse, men fremhæver selv, at reglerne bidrager mere generelt til, at den kvalitative datafremstilling lever op til de overordnede kriterier, der kan stilles til kvalitative undersøgelser. Min anvendelse af reglerne tager udgangspunkt i, at de kan anvendes bredt i forbindelse med dataindsamling og analyse. Overholdelsen af disse tre regler skal bidrage til at sikre korrespondens mellem den virkelighed, specialet undersøger og de konklusioner, der drages. Den første regel er autencitetsreglen. Reglen betyder, at man i videst muligt omfang skal bevare og anvende data i sin oprindelige form. Man skal eksempelvis ikke stole på, hvad man tror, man mener, man kan huske, der blev sagt. Autencitetsreglen modvirker bevidsthedens evne til selv at danne genkendelige helhedsbilleder ud af ganske få data herunder fejlagtige helhedsbilleder. Lydoptagelse af interviews og efterfølgende ordret transskription er et af eksemplerne på, hvordan jeg i denne undersøgelse har søgt at anvende autencitetsreglen. Analysen af de transskriberede interviews giver en større præcision og reducerer risikoen for, at jeg danner fejlagtige helhedsbilleder af sammenhængen mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivationen. Den anden regel er inklusionsreglen. Den betyder, at alle data, der falder indenfor den kategoriske afgrænsning, som man udtaler sig om, skal medtages. I kvalitativ analyse lover man ikke nødvendigvis, at man kan generalisere resultaterne hverken i tid eller rum udenfor undersøgelsen, men inden for en given undersøgelse skal de konklusioner, man drager, gælde alle de fundne data. Reglen har naturligvis den funktion, at mangler, huller, anomalier og afvigelser også tages med i betragtning i analysen. En af de måder, jeg følger inklusionsreglen i mine analyser er ved at kode alt interviewmateriale sætning for sætning i forhold til de kategorier, som jeg anvender i analysen. Videre når disse koder omsættes til forskellige former for displays eller konklusioner i analysen, er alle udsagn fra interviewmaterialet med disse koder medtaget. Derudover mener jeg også, at inklusionsreglen finder anvendelse i interviewsituationerne, hvor jeg med hjælp fra en spørgeguide sikrer, at alle medarbejdere stilles de samme grundspørgsmål, hvorved de samme aspekter inddrages på tværs af faggruppe og afdeling. Den tredje og sidste regel er transparensreglen. Den betyder, at dataindsamlingen og analysen skal være gennemsigtig det skal være gennemskueligt, hvordan data er indsamlet, hvordan de er bearbejdet, hvordan de er kategoriseret, og hvordan analysen når frem til de konklusioner, der drages. Dette metodeafsnits beskrivelse af dataindsamlingsprocessen og min forpligtelse på at anvende de tre eksplicit formulerede regler er i sig selv et forsøg på at leve 1

33 op til transparensreglen. Den efterfølgende del af afsnittet beskriver, under hvilke omstædigheder data er tilvejebragt, og argumenterer for de valg, der løbende er truffet. Derudover forsøger jeg løbende gennem analysen at klargøre, hvordan data til de enkelte delanalyser er udvalgt og anvendt. Et andet led i bestræbelserne på at gøre min dataindsamling og analyse gennemsigtig er, at jeg forud for dataindsamlingen har klargjort hvilke forventninger, jeg havde til undersøgelsesområdet. Som jeg tidligere har argumenteret for, er det ikke muligt at gå fordomsfrit til en analyse. En bevidstgørelse af hvilke fordomme og forventninger, man har til undersøgelsesområdet er en forudsætning for at kunne adskille sine forventninger fra de observationer og fund, man gør. Jeg har bevidstgjort mig mine forventninger til undersøgelsesområdet gennem den teoretiske analyse, der samtidig har kvalificeret mine forventninger og gjort det muligt at lade mine resultater supplere eksisterende forskning. Klargørelsen af forventningerne bidrager også til, at læseren selv kan dømme om, hvordan mine forventninger har påvirket dataindsamling og analyse Semistruktureret interview som dataindsamlingsmetode Jeg har valgt at gennemføre dataindsamlingen ved hjælp af en række semistrukturerede personlige interviews. Dette er en interviewform, hvor de på forhånd fastlagte spørgsmål er åbent formuleret, så de i mindst muligt omfang leder interviewpersonen til bestemte svar. Følgende spørgsmål fra denne undersøgelses spørgeguide er eksempelvis et af flere spørgsmål, der har til formål at afdække hvilke faktorer, der er afgørende for medarbejderens indre og internaliserede motivation: Hvad er det ved dit arbejde, der giver dig lyst til at tage på arbejde? Spørgsmålet leder ikke medarbejderen til at fokusere på bestemte forhold omkring arbejdet ved hjælp af på forhånd definerede kategorier eller svarmuligheder, men overlader det til medarbejderen selv at stille disse kategorier op. Dermed kommer svaret på spørgsmålet også til at afspejle, hvilken saliens de nævnte faktorer har for medarbejderen i den givne situation medarbejderen er i, hvilke faktorer oplever medarbejderen som mest afgørende for lysten til at arbejde. Derudover rummer det semistrukturerede interview også den mulighed, at jeg som interviewer kan afklare eventuelle uklarheder i medarbejderens udsagn og forfølge perspektiver, som jeg ikke på forhånd havde forventet ville blive fremhævet i forbindelse med undersøgelsesområdet. Der lægges i interviewsituationen op til, at medarbejderen selv definerer hvilke faktorer, der er relevante at tage op inden for emnerne arbejdsmotivation og effektiviseringstiltagets indvirkning på arbejdsmotivationen. Spørgeguiden er ens uafhængigt af hvilken faggruppe, jeg har interviewet, og jeg har bestræbt mig på at agere ens overfor de tre medarbejdergrupper for at sikre, at det ikke var variationer i mine spørgsmål eller adfærd, der skulle være årsag til en eventuel forskel mellem de tre faggruppers udsagn. De forskelle, der er mellem de enkelte interviews, er på den måde determineret af den enkelte medarbejders input til den dialog, som det semistrukturerede interview dybest set er. 2

34 Interviewguiden har overordnet været delt op i to dele. I den første del af interviewet indleder jeg med at bede medarbejderen tænke tilbage til begyndelsen af 2006 (før effektiviseringen blev iværksat) og beskrive sin arbejdssituation på daværende tidspunkt. Ved at lade medarbejderen beskrive en almindelig arbejdsdag i før-situationen, forsøger jeg at få medarbejderen til at tænke tilbage og erindre situationen før Lean blev implementeret på Lean-afdelingen eller før en del af besparelsen blev implementeret på ikke-lean-afdelingen. Derefter indeholder spørgeguide en række spørgsmål til, hvilke faktorer medarbejderen på det tidspunkt oplevede som afgørende for hendes arbejdsmotivation, og hvordan hendes arbejdsmotivation så ud. Jeg erfarede i det første interview, jeg gennemførte, at medarbejderen var tilbøjelig til at beskrive før-situationen gennem en sammenligning med hendes arbejdssituation i dag. Jeg valgte at fastholde, at jeg udelukkende ønskede at høre om hendes før-situation i denne del af interviewet og oplevede, at denne insisteren fik medarbejderen til at reflektere dybere over, hvordan arbejdssituationen egentlig var på daværende tidspunkt. Denne erfaring fik mig til i de efterfølgende interviews at understrege endnu kraftigere, at jeg i den første del af interviewet virkeligt ønskede, at de skulle tænke tilbage og undlade at relatere til deres nutidige arbejdssituation. Spørgeguiden indeholder en række spørgsmål, der sikrer, at beskrivelsen af arbejdssituationen kommer til at indeholde en beskrivelse af både det initiale medarbejderinddragelsesniveau (herunder autonominiveau), oplevelsen af anvendelsen af medarbejderressourcer og graden af standardisering. Disse tre faktorer er de faktorer, der ud fra den teoretiske analyse forventes at være påvirket af Lean og som forventes at spille en rolle for den indre/internaliserede arbejdsmotivation. Efter denne første del af interviewet gøres et spring, hvor jeg beder medarbejderen om at beskrive, hvordan en almindelig arbejdsdag ser ud i dag. Her oplevede jeg, at medarbejderens sammenligning af før og nu var uundgåelig. Men denne sammenligning var også ønskelig i denne del af interviewet, da en del af formålet med interviewet var at indsamle viden om forandringen og medarbejderens oplevelse af forandringen af arbejdssituationen og arbejdsmotivationen. Den anden del af interviewet indeholder ligesom den første del spørgsmål, der søger at afdække de centrale motivationsfaktorer, samt en beskrivelse af arbejdssituationen med særligt fokus på omfanget af medarbejderinddragelse, standardisering og autonomi. Derudover indeholder denne del af spørgeguiden spørgsmål omkring medarbejderens forhold til og oplevelse af ledelsen og forholdet til kollegerne (både indenfor samme faggruppe og på tværs af faggrupperne). Formålet med spørgsmålene om ledelsen og kollegerne er at afdække eventuelle forskelle mellem de to undersøgte afdelinger, som der skal tages højde for i analysen af Leans motivationseffekter. Til slut i interviewet forsøgte jeg at samle konklusionerne fra interviewet op både i forhold til hvilke faktorer medarbejderen 3

35 oplevede som afgørende for arbejdsmotivationen, og i forhold til hvilke forandringer af arbejdssituation og arbejdsmotivation medarbejderen har oplevet som følge af effektiviseringstiltaget. På den måde rummede interviewet en validering af data, hvor medarbejderen havde mulighed for at godkende min fortolkning af hendes udsagn eller gøre indsigelser mod den. Jeg har gennemført i alt 21 interviews med medarbejdere på de to afdelinger. Interviewene er fordelt således, at der er gennemført interview med fire repræsentanter fra hver af de tre faggrupper på Lean-afdelingen og tre repræsentanter fra hver af de tre faggrupper på ikke- Lean-afdelingen. Derudover har jeg gennemført et interview på hver af afdelingerne med en medarbejder, der har været ansvarlig for implementeringen af effektiviseringstiltaget. På Leanafdelingen var det projektlederen af Lean-implementeringen og på ikke-lean-afdelingen var det den ansvarlige afdelingssygeplejerske. Spørgeguides til begge disse interviewtyper er vedhæftet som appendiks. Næste skridt i fremstillingen af de kvalitative data er bearbejdningen af interviewmaterialet Kodning af interviewmateriale Alle gennemførte interviews er blevet optaget på minidisk i interviewsituationen. De 21 medarbejderinterviews er derefter blevet transskriberet, således at alle udsagn i interviewet er nedfældet i skriftlig form. Denne proces sikrer, at de formuleringer medarbejderne har anvendt i interviewet med stor nøjagtighed går igen i det skriftlige materiale, der i den efterfølgende proces underkastes kvalitativ analyse. Analysen af det transskriberede interviewmateriale er gennemført i flere faser. Min ambition har i første omgang været at lægge de teoretiske forventninger i baggrunden og gå til materialet med en åbenhed i forhold til, hvilke forandringer effektiviseringstiltagene har medført, hvilke faktorer, der er afgørende for medarbejdernes motivation, og hvilke forandringer af arbejdsmotivationen medarbejderne har oplevet. Første skridt i analysen var at gennemføre en kodningsproces. Med Kathy Charmaz ord betyder kodning, at kategorisere segmenter af data med navne, der simultant opsummerer og forklarer hvert enkelt stykke data (Charmaz (2005):43). Kodningsprocessen har været opdelt i to faser. I den første fase gennemførte jeg en åben kodning af seks interviews et for hver faggruppe på hver af afdelingerne. Den åbne kodning indebar, at jeg ikke på forhånd havde defineret kategorier, som jeg ville søge efter i interviewmaterialet. Jeg læste hver sentens for sig og forsøgte at tildele sentensen et navn, der opsummerede og forklarede betydningen af sentensen. Formålet med den åbne kodning relaterer til autencitetsreglen og har til formål at skabe så stor 4

36 overensstemmelse mellem de kategorier, der analyseres ud fra og de faktiske medarbejderudsagn at sikre, at de koder, jeg analyserer ud fra, rent faktisk har bund i transskriptionerne og dermed i virkeligheden. Risikoen ved fx at lade mine på forhånd definerede teoretiske kategorier danne udgangspunkt for min kodning ville være, at jeg uretmæssigt og ubevidst kom til at tilpasse medarbejdernes udsagn til de på forhånd fastlagte kategorier. Efter den åbne kodning af de seks interviews havde jeg en række koder, der refererede til en lang række konkrete sentenser i mit materiale. Det næste skridt i kodningsarbejdet var at sætte disse koder i relation til hinanden og identificere eventuelle overlap mellem koderne og validere, at koderne var dækkende for de sentenser, de referer til. Kodningsarbejdet er gennemført i softwareprogrammet NVivo, der blandt andet muliggør, at man på en enkle måde kan samle alle udsagn, der er tildelt en bestemt kode, og at man kan lægge koder sammen. Programmet muliggør også oprettelsen af hierarkier af koder, så man kan bevare overblikket over et stort antal koder/kategorier og flere andre nyttige hjælpeværktøjer i kodnings- og analyseprocessen. På den måde har arbejdet med at validere og organisere de oprindelige frie koder til et kodetræ, der sætter alle de tilbageblevne koder i en logisk relation til hinanden været betragteligt mindre ressourcekrævende, end hvis arbejdet skulle være gennemført helt manuelt. Efter dette træ af koder var blevet etableret var næste skridt i kodningsarbejdet, at gennemgå samtlige 21 transskriberede interviews for at tildele hver enkelt af de valgte koder til alle relevante sentenser at gennemføre en fokuseret kodning. Resultatet af disse øvelser er, at omkring 250 normalsiders interviewmateriale er gennemarbejdet således, at alle relevante sentenser er føjet ind under én eller flere koder, der relaterer til specialets undersøgelsesområde. Det er dette datasæt, der danner udgangspunkt for den empiriske analyse, der gennemføres i det følgende. 5

37 4. Empirisk analyse 4.1. Analyse af effektiviseringstiltag, ledelse og arbejdsklima på de to afdelinger Effektiviseringstiltagene Begge de afdelinger, der indgår i undersøgelsen, har gennem en årrække har været mødt med effektiviseringskrav. Der er blevet opstillet øgede krav til afdelingernes DRG- og DAGproduktion uden en tilsvarende forøgelse af personalebudgetterne. Udgangspunktet for begge afdelinger har været, at det har været op til afdelingsledelsen at identificere besparelsesmuligheder, der ikke havde negative konsekvenser for hverken produktion eller kvalitet. Ledelserne på de to afdelinger har ikke selv taget initiativ til at anvende særlige former for effektiviseringsværktøjer til at gennemføre disse effektiviseringer med. På den måde har de to afdelinger lignet hinanden frem til begyndelsen af 2006, hvor Lean-afdelingen tager imod hospitalsledelsens tilbud om, at afdelingen kan fungere som forsøgsafdeling i forhold til at afprøve Leans anvendelighed på hospitalet. Begge afdelinger rammes igen både i 2006 og 2007 af besparelseskrav, men forskellen på de to afdelinger er, at effektiviseringskravet på Lean-afdelingen suppleres med implementeringen af Leanprincipperne, mens ikke-lean-afdelingen fortsætter i sporet med at gennemføre besparelserne og forsøge at realisere effektiviseringer uden brug af særlige effektiviseringsværktøjer. Baggrunden for at benævne forløbene på begge afdelinger som effektiviseringer er den simple, at begge afdelinger i løbet af regnskabsåret 2006 har realiseret en større forøgelse af DRG- og DAG-omsætningen (der er et udtryk for produktiviteten) end forøgelsen af afdelingernes udgifter (jævnfør metodeafsnittet). Implementeringen af Lean-principperne på Lean-afdelingen har fulgt de fem trin, der er beskrevet i den teoretiske analyse omkring implementeringen af Lean-principperne 2. Man har gennemført analyser af værdistrømmene i afdelingen. Disse analyser er gennemført på baggrund af, at Lean-medarbejdere har fulgt medarbejderne igennem deres arbejdsdag og minutiøst registreret arbejdsopgaver og tidsforbrug. Efterfølgende er registreringerne blevet analyseret med henblik på at skabe et overblik over de udførte opgaver og medarbejdernes tidsanvendelse. Dette overblik har dannet baggrund for at undersøge mulighederne for at øge flowet i arbejdsgangene. Et af eksemplerne på arbejdet med at øge flowet i arbejdsgangene er, at afdelingen har ansat en piccoline, der har til opgave at hente og bringe journaler til 2 Informationerne omkring Lean-implementeringen er indsamlet gennem personligt interview med projektlederen for Lean på sygehuset og gennem de personlige medarbejderinterview. Derudover er der indhentet informationer gennem en række nyhedsbreve, Lean-medarbejderne har udarbejdet i forbindelse med Lean-projektet. 6

38 lægesekretærerne, så disse medarbejdere ikke afbrydes i deres arbejde for at udføre opgaver, der mere effektivt kan udføres af én person - og tilmed til en lavere løn. Et andet eksempel på afdelingens arbejde med at skabe flow er indførelsen af et drop inn eller nummersystem i afdelingens ambulatorium. Systemet ligner det nummersystem, man kender fra bageren eller posthuset. Tidligere indkaldtes patienterne til behandling på et fast tidspunkt en bestemt dag, hvilket ofte resulterede i ventetid for såvel personale som patienter. Personalet oplevede ventetid ved udeblevne eller forsinkede patienter eller ved behandlinger, der tog kortere tid en forventet. Patienterne oplevede ventetid, når tidsplanen ikke holdt som følge af bl.a. behandlinger, der tog længere tid end forventet eller andre forsinkede patienter. Med indførelsen af nummersystemet indkaldes patienterne til at møde til behandling inden for et fast afgrænset tidsrum på 4 timer en bestemt dag, og patienterne vælger selv, hvornår de møder op. Denne ændring har ifølge afdelingen reduceret patienternes ventetid med 20 pct., mens reduktionen i ventetiden for læger og sygeplejersker ikke er gjort op. Afdelingen har også implementeret et kaizensystem. Systemet er etableret omkring kaizentavlen som det centrale element. På hver af afdelingens underafdelinger er der opsat en kaizentavle, som den der ses på fotografierne i boks 4.1. nedenfor. Medarbejdernes opsætter løbende forslag på tavlen og mødes ugentligt for at drøfte de fremkomne forslag og følge op på indgåede aftaler om tidligere forslag. Processen omkring kaizentavlen følger beskrivelsen i det teoretiske analyseafsnit. 7

39 Boks Billeder af en af Lean-afdelingens kaizentavler Boksen viser den fysiske udformning af én af Lean-afdelingens kaizentavler. Billedet i nederste venstre hjørne viser, at der er indkommet 98 forslag i dette underafsnit pålean-afdelingen, og at 51 af disse er blevet gennemført og afsluttet Billedet i nederste højre hjørne viser den del af tavlen, der bruges til opfølgning på de igangsatte forslag. For hvert igangsat forslag anføres den ansvarliges initialer og dato for deadline for realiseringen af forslaget. Cirklerne på tavlen illustrerer, hvor langt man er nået med implementeringen af det pågældende forslag Billedet i øverste højre hjørne viser et eksempel på et forslag, der er sat på kaizentavlen Billedet i midten til højre viser en figurmæssig oversigt over forskellige typer af forslag. Figuren illustrerer kaizensystemets forkærlighed for hurtige hits, der er forslag med stor effekt og som samtidig er enkle at gennemføre 8

40 Arbejdet med at indføre Lean på afdelingen har altså umiddelbart fulgt den proces omkring Lean-implementering, der er beskrevet i Lean-litteraturen. I afsnit 5.3. analyseres hvilke forandringer af medarbejdernes arbejdssituation, Lean har afstedkommet. Det er disse forandringer, der betinger Lean-implementeringens påvirkning af arbejdsmotivationen. Som vist i metodeafsnittet er de to afdelinger udvalgt på baggrund af en række ligheder i forhold til faktorer, der forventes at spille en rolle for medarbejdernes arbejdsmotivationsniveau og ændringerne af dette. I metodeafsnittet argumenteredes også for, at faktorer som ledelse og arbejdspladskultur forventes at spille en afgørende rolle for arbejdsmotivationen. Disse faktorer er afdækket som led i interviewundersøgelsen og analyseres i det følgende Forholdet til ledelsen den nærmeste og den øverste De fleste medarbejdere på de to afdelinger oplever, at de har et godt forhold til deres nærmeste ledelse. Medarbejdernes nærmeste ledelse forstås her som afdelingsledelsen og lederfunktioner under dette niveau. Den gode relation handler både om, at medarbejderne oplever, at ledelsen lytter til medarbejderne, og at ledelsen udviser tillid til medarbejderne. En sygeplejerske på Lean-afdelingen udtrykker det på følgende måde: Vi har nogle ledere, der giver meget frihed, og jeg synes, jeg får meget frihed under ansvar. [ ] De [lederne] skal stole på, at jeg gør det rigtige efter bedste evne, og regne med, at hvert eneste menneske, der er her, hvor forskellige de så end er, gør deres bedste. Og det synes jeg, vores ledelse gør. En lægesekretær udtrykker ledelsens evne til at lytte og være nærværende på denne måde: Hun [afdelingssygeplejersken] er så sød, at hun kommer ned og drikker kaffe med os engang imellem. Så får man lige det sidste nye, og man får spurgt ind til nogle ting, og hun får svaret. Så det har været en god dag, når hun har været der. En lægesekretær på ikke-lean-afdelingen omtaler sit forhold til sin nærmeste leder på denne måde: Jeg kan sige, at jeg har et godt forhold til min leder. Hun gør, hvad hun kan, for at vi har det godt selv om hun selv er presset og er underlagt andre. Der er mange ting, hun ikke har indflydelse på. Men hvis jeg fx har brug for at bede om fri, så får jeg fri, og det sætter jeg stor pris på. Og de aftaler vi har lavet under MUS-samtalen, dem har hun overholdt. Det, jeg synes er godt, er at hun giver os tid og rum og bakker os op, når det er svært. Trods det generelle positive billede af ledelsen på de to afdelinger er der, som det fremgår af tabellen nedenfor, på Lean-afdelingen to medarbejdere, der udtrykker utilfredshed med den nærmeste ledelse. Disse to medarbejdere udtrykker, at de oplever ledelsen som fjern og ikke- 9

41 lyttende. Dette ændrer ikke det overordnede billede af medarbejdertilfredshed med ledelsen på de to afdelinger, men indikerer, at billedet er mere broget på Lean-afdelingen end ikke- Lean-afdelingen. I forhold til den senere analyse af arbejdsmotivationsniveauet på de to afdelinger, betyder det, at et eventuelt højere motivationsniveau på Lean-afdelingen ikke skyldes en mere positiv generel opfattelse af ledelsen på denne afdeling. Tabel Medarbejdernes udtalelser om ledelsen Den øverste ledelse opleves fjern og ikkelyttende Ikke-lyttende nærmeste ledelse Godt forhold til nærmeste ledelse Lean-afdelingen Ikke-Lean-afdelingen 7/12 6/9 2/12 0/9 9/12 9/9 Tabellen summerer de 21 interviewede medarbejderes udtalelser om ledelsen på deres arbejdspladser. Tabellen angiver andelen af respondenter på hver af de to afdelinger, der giver udtryk for den pågældende opfattelse. 7/12 i den øverste venstre celle betyder eksempelvis, at 7 af de 12 interviewede medarbejdere på Lean-afdelingen giver udtryk for, at de opfatter deres øverste ledelse som fjern og ikke-lyttende. Et andet karakteristika ved medarbejdernes oplevelse af forholdet til ledelsen er, at den er underlagt en stram styring af hospitalsledelsen og de øvrige mellemliggende ledelseslag. En læge på ikke-lean-afdelingen udtrykker sin frustration omkring det samlede ledelseshierarki på sygehuset sådan: Min ledelse er klinikledelsen dem har jeg et rigtigt godt forhold til. Men de er bundet af deres ledelse, centerledelsen, som igen er bundet af deres ledelse, der igen er underlagt regionen. Så der er mange trin i den pyramide. Så kommer jeg til min ledelse med noget, jeg vil have gjort noget ved, så er der ofte mange trin, jeg skal igennem så enten er det forældet, når det kommer op, eller også kommer det slet ikke derop, for det kan sagtens bremses på vejen, hvis nogen mener, det ikke behøver komme videre. På den måde sker der ofte ingenting, og det synes jeg er meget frustrerende. Det er ikke min ledelse, der er noget galt med, men der er noget galt med systemet. Billedet af ledelsen på de to afdelinger er altså, at medarbejderne oplever en nær lyttende og tillidsfuld ledelse på det nære hold i afdelingerne, men at der samtidig er frustrationer knyttet til den lange afstand til de overordnede ledelsesniveauer, som medarbejderne oplever som ikke-lyttende. Billedet er nogenlunde ens på de to afdelinger, hvorfor eventuelle forskelle i forhold til arbejdsmotivation ikke kan henføres til denne faktor. 0

42 Forholdet til kollegerne internt i samme faggruppe og mellem faggrupperne Samtlige medarbejdere på de to afdelinger giver udtryk for, at der er et godt klima både internt i faggruppen på afdelingen og mellem faggrupperne på afdelingen. En sygeplejerske på Lean-afdelingen udtaler sig om samarbejdet med kollegerne: Jeg har før været på en anden afdeling, og jeg oplever, at vi arbejder mere sammen her. Jeg synes, vi er mere lige her mere et team. [ ] Vi respekterer hinandens arbejdsområder og gør det så godt for hinanden som muligt. Og det smitter af på patienterne. De kan mærke, at vi har det godt sammen. Man kan sige noget sjovt til hinanden, mens patienterne hører det. Og patienten er tryg og oplever, at vi har et godt arbejdsklima. Jeg har på forskellige måder forsøgt at udfordre det meget entydige billede af tilfredshed med samarbejdsklimaet på afdelingerne. Jeg har blandt andet henvist til fordommen om den stærke hierarkiske opdeling mellem faggrupperne på sygehusområdet, men medarbejderne på afdelingerne afviser det som et fortidigt fænomen eller giver udtryk for, at den hierarkiske adskillelse ikke findes på deres afdeling: Direkte adspurgt svarer en lægesekretær på ikke-lean-afdelingen: Nej, det er en gammel skrøne. Selvfølgelig er der nogle af de gamle overlæger, man skal være lidt påpasselige med. Men sådan oplever jeg det slet slet ikke. Og en læge samme sted siger: Nej, ikke rigtig her. Jeg har været andre steder, hvor det har været sådan, men ikke her. Jeg oplever, at der er en rigtig god og humoristisk tone mellem faggrupperne. Flere af medarbejderne medgiver, at der selvfølgelig kan være konflikter mellem kollegerne, men fastholder, at klimaet mellem kollegerne er godt: Lægesekretær på Lean-afdelingen: Selvfølgelig kan vi, når vi bliver pressede, bide hovedet af hinanden, men det er hurtigt glemt igen. Der er ikke nogen, som er uvenner eller sådan noget. Og generelt er der en rigtig god stemning mellem både læger, sygeplejersker og lægesekretærer. 1

43 Tabel Medarbejdernes udtalelser om forholdet mellem kollegerne på afdelingen Lean-afdelingen Ikke-Lean-afdelingen Godt klima internt i faggruppen Godt klima mellem faggrupperne 12/12 9/9 12/12 9/9 Tabellen summerer de 21 interviewede medarbejderes udtalelser om klimaet mellem medarbejderne på de to afdelinger. Tabellen angiver andelen af respondenter på hver af de to afdelinger, der giver udtryk for den pågældende opfattelse. 12/12 i den øverste venstre celle betyder eksempelvis, at samtlige 12 interviewede medarbejdere på Lean-afdelingen giver udtryk for, at der er et godt klima internt i deres faggruppe på afdelingen. Begge afdelingerne er altså karakteriseret ved gode relationer både internt i faggrupperne og mellem dem. Derfor kan denne faktor heller ikke være årsag til eventuelle forskelle i arbejdsmotivationen på de to afdelinger. Efter denne analyse af medarbejdernes oplevelse af ledelsen og klimaet mellem kollegerne, vil jeg i de følgende afsnit analysere arbejdsmotivationen og ændringerne i arbejdsmotivationen på de to afdelinger. Først vil jeg undersøge hvilke faktorer, der motiverer medarbejderne Analyse af sundhedspersonalets arbejdsmotivation Hvilke faktorer motiverer? I de personlige interviews med medarbejderne på de to afdelinger har jeg med henblik på at afdække hvilke faktorer, der motiverer medarbejderne til deres arbejde, blandt andet stillet respondenterne følgende fire spørgsmål: 1. Hvad har fået dig til at vælge det arbejde, du har i dag? 2. Hvad er det ved dit arbejde, der gav/giver dig lyst til at tage på arbejde? 3. Nogle dage har jeg det sådan, når jeg går op ad trappen til mit arbejde, at jeg har lyst til at vende om og tage hjem igen. Hvis du har sådan nogen dage, hvad er det så, der gør, at du ikke har lyst til at tage på arbejde? 4. Når du har haft en dårlig dag på arbejdet, hvad er det så der har gjort det til en dårlig dag? Spørgsmålene har til hensigt at åbne op for en dialog om, hvad medarbejderen oplever som lyst eller ulystbetonet i sit arbejde, og hvilke faktorer i arbejdet medarbejderen tillægger værdi. Indre motivation og internaliseret motivation vedrører (jævnfør den teoretiske analyse) 2

44 handlinger, som for individet bærer lønnen i sig selv handlinger, der tillægges en værdi i sig selv og giver en tilfredsstillelse at udføre. Spørgsmål, der afdækker hvilke faktorer medarbejderen tillægger værdi i relation til sit arbejde og forbinder med lyst, er derfor velegnede til at afdække, hvad der har betydning for medarbejderens indre/internaliserede arbejdsmotivation. Jeg har ikke introduceret medarbejderne til begreberne indre og internaliseret motivation, men det er disse fænomener, vi har talt om. Jeg har i interviewene koblet begrebet motivation med begreber som lyst og glæde. Endvidere svarer den almene forståelse af begrebet motivation i høj grad til det, den teoretiske tilgang benævner indre og internaliseret motivation. Tvang hører eksempelvis ikke ind under den almindelige forståelse af begrebet motivation. Handlinger, der er motiveret af indre og internaliseret motivation, er handlinger, der tilfredsstiller behov og giver den handlende person glæde (Ryan & Deci (2000):71). Derfor er det arbejdsglæde og lyst, der skal spørges til, når medarbejdernes indre og internaliserede motivation, skal afdækkes. De to første spørgsmål omhandler hvilke faktorer, respondenten oplever som positive i relation til sit arbejde, mens det sidste spørger ind til de negative elementer. Spørgsmål 1 afdækker de forventede positive egenskaber ved jobbet og fanger derved både motivationsfaktorer, der reelt ligger i jobbet, men også faktorer, der mod forventning viste sig ikke at være i jobbet. Det andet spørgsmål fokuserer på positive egenskaber ved det aktuelle arbejde og har den styrke, at det får respondenten til at tænke lyst og motivation meget konkret i relation til det daglige arbejde. Svagheden ved spørgsmålet er imidlertid, at spørgsmålet kun afdækker de positive faktorer, som rent faktisk er til stede i det aktuelle job. Modsat fokuserer de to sidste spørgsmål netop på de egenskaber ved arbejdet, som ikke er motiverende, men alligevel spiller en afgørende rolle for motivationsniveauet. Et eksempel er en sygeplejerske, der fremhæver, at det, der virkelig gør en arbejdsdag dårlig, er, når hun ikke har tid til at tage en ordentlig snak med de patienter, der netop har fået stillet en kræftdiagnose. Denne sygeplejerske nævnte det faglige indhold og forholdet til kollegerne i relation til de første to spørgsmål, men hendes svar i relation til de to sidste spørgsmål peger på, at patientrelationen og det at udføre sit arbejde på en fyldestgørende måde også er betydende motivationsfaktorer for hende. Hendes svar gav mig anledning til at spørge ind til disse faktorers betydning for hendes arbejdsmotivation hvilket bekræftede, at disse faktorer spiller en afgørende rolle for hendes motivation til arbejdet. Som beskrevet i metodeafsnittet er interviewene med respondenterne optaget og efterfølgende transskriberet og kodet. I de nedenstående displays er samtlige af respondenternes udtalelser vedrørende arbejdsmotivationsfaktorer opført for hver af de tre faggrupper. Det drejer sig fortrinsvist om interviewpersonernes svar på de ovennævnte og 3

45 andre relaterede spørgsmål om arbejdsmotivationen, men også andre steder i interviewet hvor respondenterne spontant nævner faktorer, der motiverer/demotiverer i relation til deres arbejde. De tre displays viser altså hvilke faktorer, respondenterne selv oplever som afgørende for deres indre arbejdsmotivation. 4

46 Tabel Nævnte arbejdsmotivationsfaktorer blandt medarbejderne i undersøgelsen, opdelt på faggruppe Læger Sygeplejersker Lægesekretærer I alt Fagligt indhold giver arbejdsmotivation Faglig udvikling giver arbejdsmotivation Varieret arbejde giver arbejdsmotivation Hjælpe mennesker giver arbejdsmotivation Overskuelige arbejdsopgaver giver arbejdsmotivation Rutineopgaver giver arbejdsmotivation 6/6 5/6 0/7 11/19 2/6 1/6 0/7 3/19 2/6 3/6 2/7 7/19 2/6 3/6 2/7 7/19 0/6 0/6 5/7 5/19 0/6 0/6 1/7 1/19 Indflydelse og autonomi Indflydelse er afgørende for 5/6 4/6 1/7 10/19 arbejdsmotivationen Indflydelse er ikke afgørende for 0/6 0/6 4/7 4/19 arbejdsmotivationen Autonomi er afgørende for 5/6 3/6 2/7 10/19 arbejdsmotivation Autonomi er ikke vigtigt for 0/6 1/6 3/7 4/19 arbejdsmotivation Autonomi giver stress 0/6 0/6 1/7 1/19 Ledelsesbeføjelser giver arbejdsmotivation Fravær af kontrol giver arbejdsglæde 1/6 0/6 0/7 1/19 0/6 0/6 1/7 1/19 Sociale relationer Gode sociale relationer til kolleger giver arbejdsmotivation Patientkontakten giver arbejdsmotivation Utilfredse patienter reducerer arbejdsmotivation Negativt forhold til nærmeste ledelse demotiverer 0/6 4/6 7/7 11/19 3/6 3/6 3/7 9/19 0/6 1/6 1/7 2/19 0/6 0/6 1/7 1/19 Arbejdsindhold Arbejdsprocessen Oplevelse af effektivitet giver arbejdsmotivation Tid til arbejdet giver arbejdsmotivation Veludført arbejde giver arbejdsmotivation Orden og systemer giver arbejdsmotivation Synlige resultater giver arbejdsmotivation 2/6 3/6 2/7 7/19 2/6 2/6 2/7 6/19 2/6 2/6 3/7 7/19 0/6 0/6 3/7 3/19 1/6 1/6 0/7 2/19 Øvrige arbejdsvilkår Gode arbejdstider giver 0/6 2/6 0/7 4/19 arbejdsmotivation Løn motiverer 1/6 0/6 1/7 2/19 Økonomifokus reducerer arbejdsmotivation 1/6 0/6 0/7 1/19 Tabellen summerer 19 interviewede medarbejderes udtalelser om hvilke faktorer, der motiverer deres arbejde. Tabellen angiver andelen af respondenter, der har udtrykt at den pågældende faktor er afgørende for deres arbejdsmotivation. 6/6 i den øverste venstre celle betyder eksempelvis, at samtlige 6 interviewede læger giver udtryk for, at det faglige indhold i arbejdet er afgørende for deres arbejdsmotivation. Felter, hvor halvdelen (eller mere) af faggruppen har givet udtryk for at den pågældende faktor er afgørende, er markeret med grå. 5

47 6 læger, 6 sygeplejersker og 7 lægesekretærer er blevet stillet de spørgsmål i spørgeguiden, der vedrører arbejdsmotivationsfaktorer. På grund af tidspres i to interviews er en læge og en sygeplejerske ikke blevet stillet disse spørgsmål og indgår derfor ikke i denne tabel. I ovenstående tabel fremgår de faktorer, som medarbejderne nævner spontant og på baggrund af de åbne og generelle spørgsmål vedrørende arbejdsmotivationsfaktorer. Hvis medarbejderne var blevet spurgt direkte til alle de nævnte faktorer eller til udvalgte faktorer, ville svarmønsteret helt givet have set anderledes ud. Hvilken medarbejder på en ortopædkirurgisk afdeling ville fx ikke sige, at det har en betydning for hendes lyst til at arbejde på afdelingen, at hun bidrager til at hjælpe patienterne, hvis hun blev spurgt direkte til det? Formegentlig ville alle medarbejdere svare bekræftende på et sådant spørgsmål. Men interviewene er gennemført på en sådan måde, at medarbejderne selv skal komme i tanke om hvilke faktorer, der er afgørende for den indre arbejdsmotivation, og i dette tilfælde er det mindre end halvdelen (7 ud af 19 medarbejdere), der fremhæver det at hjælpe patienterne, som en afgørende motivationsfaktor. Styrken ved denne tilgang er, at interviewet ikke lægger ordene i munden på svarpersonen, og forventningen er, at medarbejderne nævner de faktorer, der har størst betydning for dem de mest saliente faktorer. Når ingen læger og sygeplejersker eksempelvis nævner overskueligheden af arbejdsopgaverne er det ikke fordi denne faktor er fuldstændig uden betydning for de to faggrupper, men et udtryk for at faktoren har mindre betydning end andre arbejdsmotivationsfaktorer måske fordi disse medarbejdere er i en situation, hvor de godt kan overskue deres arbejdsopgaver, eller fordi de sætter pris på udfordringen med at overskue svære opgaver. Boks Tre eksempler på lægernes udtalelser om arbejdsmotivationsfaktorer En overlæge spørges til hvad, der er afgørende for hans arbejdsmotivation: Interviewer: Hvad er det for nogle elementer i dit arbejde, som giver dig lyst til at tage på arbejde? Hvad motiverer dig til det? Læge: Jeg har et stort fag, jeg er glad for. Det rent håndkirurgiske - det er en god dag at operere. Det kan selvfølgelig godt blive lidt rutinemæssigt, men nu er jeg så heldig, at det er de mere specielle opgaver, jeg får. Også det ledelsesmæssige, det er jo relativt nyt, et par år, og det synes jeg er voldsomt spændende. I starten var der ikke uddelegeret meget i denne afdeling, men det har ændret sig meget. [ ] Det har stor betydning for min arbejdsmotivation, at jeg har indflydelse. Det er jo det, man stræber efter. Det er ikke fordi lønnen ændres af, at man avancerer, det er opgaverne, der bliver mere spændende. Interviewer: Så arbejdsopgaverne bliver mere spændende, fordi man har mere indflydelse? Lægen: ja, helt klart 6

48 En turnus læge udtrykker sig på følgende måde: Det er vel flere ting [der motiverer mig]. En ting er, at jeg synes medicin er spændende. Så jeg har en rent faglig interesse i de her problemstillinger, - og detektivarbejdet i at høre en historie og få bekræftet sin hypotese. Og det føles som et betydningsfyldt arbejde. De fleste patienter siger tak for behandlingen, så man føler, man hjælper dem. En anden overlæge: [det motiverende] er, at man kommer til at tale med en masse patienter om noget, man har forstand på, - det de fejler og kan gøre noget for at hjælpe dem. Det er tilfredsstillende. Så det [motivationen] ligger ude ved patienten, ikke over for virksomheden, kan man sige. Det med virksomheden, det er diffust, det fortaber sig op ad og ud ad, men på det niveau, hvor vi har patientbehandlingen, der har vi jo stor indflydelse. Der er jo ingen, der siger hvilken behandling, vi skal give en given patient. Der har vi frie hænder. Arbejdets faglige indhold Tabel viser, at samtlige læger fremhæver arbejdets faglige indhold som en afgørende motivationsfaktor. Samtidig viser tabellen, at 5 ud af 6 sygeplejersker også nævner denne faktor som afgørende for deres arbejdsmotivation. Derudover fremhæver to af lægerne og én af sygeplejerskerne også den faglige udvikling som et afgørende parameter. Dermed er det faglige indhold i arbejdet den hyppigst nævnte arbejdsmotivationsfaktor for de to af undersøgelsens faggrupper, der besidder den største grad af professionalisme. Derimod er der ingen af de syv interviewede lægesekretærer, der nævner det faglige indhold som afgørende for deres arbejdsmotivation. Mønsteret er, at faggruppen med den højeste grad af professionalisme (lægerne) i meget høj grad lægger vægt på den faglige udvikling, og at faggruppen med middel grad af professionalisme (sygeplejerskerne) lægger næsten lige så meget vægt på denne faktor. Derimod har det faglige indhold i arbejdet tilsyneladende ikke nogen afgørende betydning for faggruppen med lav grad af professionalisme (lægesekretærerne). Boks Tre eksempler på sygeplejerskernes udtalelser om arbejdsmotivationsfaktorer Uddrag fra interview med en sygeplejerske: Interviewer: Så skal jeg høre lidt om, hvad der giver dig arbejdsglæde. Hvad det er der motiverer dig? Hvad er det for nogle ting, der er godt ved at være sygeplejerske? Sygeplejerske: Det er selvfølgelig arbejdet med patienterne, sygeplejen. [ ] Jeg er her for at arbejde med de syge. Det er det, jeg godt kan lide. Og glæden ved at se, at man gør en forske. Og det at man er i et team, hvor vi har et godt arbejdsklima, og hvor vi er gode til at drage omsorg for hinanden. En anden sygeplejerske udtaler: Sygeplejerske: Det er virkelig kollegaerne der betyder noget, synes jeg. Hvis der er nogle kollegaer, der siger, du ser lidt mat ud, skal vi ikke lige gå ud og trække vejret, eller skal vi ikke holde en pause. Så lige pludseligt har det ændret sig. Det er virkelig kollegaerne, der gør en forskel. 7

49 Interviewer: Du nævnte tidligere at selvbestemmelsen har en positiv betydning. Hvor meget betyder den del for dig? Er det vigtigt? Sygeplejerske: Det er da lige præcis derfor, jeg er, hvor jeg er. At jeg ikke er på en sengeafdeling, hvor jeg er underlagt en masse. Vi har jo stor medbestemmelse nede ved os. Det er os, der prioriterer tingene og kalder lægerne. Selvstændigt har vi også flere funktioner, bl.a. ligger vi jo drop og forskellige andre ting, uden at lægen kommer og siger det. En tredje sygeplejerske: Interviewer: Jeg kunne godt tænke mig at høre, hvorfor du valgte at arbejde indenfor brandsår og plastikkirurgi. Hvad var det, der motiverede dig til det? Sygeplejerske: Jeg brænder for sår. Jeg er kirurgisk sygeplejerske. Jeg er ikke medicinsk sygeplejerske på nogen måde. Jeg kan godt lide specialet, fordi du redder og behandler og sætter i gang. Og vi følger patienterne de kommer tilbage flere gange - det er også noget med den der kontinuitet, at der er et længerevarende patientforløb Indflydelse og autonomi Mønsteret af forskelle mellem faggrupperne genfindes i relation til to andre faktorer: omfang af indflydelse på arbejdspladsen og omfanget af autonomi i arbejdssituationen. Fem af seks læger fremhæver disse to faktorer og henholdsvis fire og tre af de seks sygeplejersker gør det samme. Kun én af lægesekretærerne anfører, at graden af indflydelse kan have positiv betydning for arbejdsmotivationsniveauet, men fire ud af de syv interviewede siger direkte, at medindflydelse ikke er afgørende, for deres motivation til arbejdet. To ud af syv lægesekretærer giver udtryk for, at omfanget af autonomi spiller en positiv rolle for arbejdsmotivationsniveauet, mens tre af lægesekretærerne og en enkelt sygeplejerske udtrykker, at autonominiveauet ikke er afgørende for motivationsniveauet. Én af lægesekretærerne giver ligefrem udtryk for, at muligheden for selvbestemmelse i hendes arbejde virker stressende på hende og reducerer hendes arbejdsmotivation. Der tegner sig således et billede af, at betydningen af det faglige indhold, indflydelse og autonomi stiger med graden af professionalisme. Boks To eksempler på lægesekretærernes udtalelser om arbejdsmotivationsfaktorer Uddrag af interview med lægesekretær: Interviewer: Hvad det er for nogle ting, der gør, at du har lyst til at tage på arbejde og som gør, at du har haft en god dag? Lægesekretær: Nu kan jeg jo egentlig godt lide rutineopgaver. Det er rart at lave noget, hvor man føler, at man er helt sikker. Jamen faktisk vil jeg sige, at noget af det, der gør en forskel eftersom jeg kender min opgaver og føler mig sikker i dem, så er det ikke dem, der gør om jeg er glad eller ej. Så er jeg nødt til at sige så kan man være på 8

50 arbejde med nogle dumme kællinger en dag, så har det ikke været så sjovt. Så er man træt. For man må jo ikke gå hen og knalde dem én, selv om man har lyst til det. Det må man jo ikke jo. Det kunne sikkert godt have hjulpet på det, hvis jeg kunne have fået lov til det. Øh og så kan det være enormt fedt, at man kommer på arbejde og inden man tager af sted at vide: aj, jeg skal være sammen med dem og dem i dag, søde og rare mennesker, som er lige til. Så for mig, der har det faktisk noget at gøre med, at vi har en vis humoristisk tone, en tilpas fri tone på den ordentlige måde - at vi behandler hinanden ordentligt, og at vi respekterer hinandens grænser. Det er mere det psykiske arbejdsmiljø, der gør, om jeg kan være her eller ej, hvis du kan følge mig i det. Interviewer: Men hvad så med de andre ting, vi har snakket om? IP: Som de har standardiseret. Jamen det er da glimrende, hvis det kan højne standarden, det er meget fint. Det kan det gøre i nogle tilfælde. SP: Er der ikke nogen bagsider ved det [standardiseringen]? Er der ikke risiko for, at der bliver for mange regler om, hvordan man skal gøre? IP: Det positive kan man jo hurtigt sige. Jo men jeg kan også godt lide, at der er orden i tingene. Altså at der er styr på tingene, så det gør jo det gode ved mig. Det gør, at der er mere styr på hverdagen. Det synes jeg er godt. Det kan jeg godt lide. Ulempen, hvad kunne den være? Jeg er personlig ligeglad. Jeg følger de regler, der bliver stukket ud... Uddrag af interview med en anden lægesekretær: Interviewer: De gode dage, hvor du går hjem og siger: i dag har det været en god arbejdsdag. Hvad er det, der gør de gode arbejdsdage gode? IP: Ja, he he. Det ved jeg sandelig ikke SP: Er der nogen opgaver, der er bedre end andre? Er der nogle måder opgaverne kører på, der er bedre end andre? IP: Nej, det ved jeg ikke, hvad jeg skal sige til. SP: Jeg kan også prøve modsat. Jeg har det sådan, at nogle dage, jeg skal på arbejde, så kommer jeg til hoveddøren og har egentlig mest lyst til at lade den hoveddør stå og så gå hjem til mig selv igen. Hvis du har sådan en dag, hvad er det så for nogle ting, der gør, at du ikke gider på arbejde? IP: Det er måske ikke så meget med opgaven, det er måske mere ting der foregår på afdelingen, altså mellem kollegerne i vores arbejdssituation, ikke. Det modsatte billede tegner sig i relation til betydningen af gode relationer til kollegerne. Her giver samtlige syv lægesekretærer udtryk for, at det er helt afgørende for deres arbejdsmotivation, at de har gode relationer til deres kolleger. Det samme gør sig gældende for fire ud af seks sygeplejersker, mens ingen af de interviewede læger giver udtryk for, at relationerne til kollegerne spiller nogen rolle for deres arbejdsmotivation. Derudover adskiller lægesekretærerne sig ved at flere af dem (fem af syv) fremhæver, at arbejdsopgavernes overskuelighed er afgørende for arbejdsmotivationsniveauet, mens ingen fra de to øvrige 9

51 faggrupper nævner denne faktor. Ligeledes nævner tre lægesekretærer, at systematik og orden i relation til deres arbejdsopgaver er afgørende for deres arbejdsmotivation. Heller ikke denne faktor nævnes af repræsentanterne fra de øvrige faggrupper. En enkelt lægesekretær kobler begrebet rutineopgaver med arbejdsmotivationen og forklarer, at genkendeligheden i arbejdsopgaverne øger hendes lyst til arbejdet. Disse fund tyder altså på, at betydningen af de sociale relationer falder med graden af professionalisme, og at overskuelighed og orden fortrinsvist er afgørende faktorer for arbejdsmotivationen blandt medarbejdere i faggruppen med lav grad af professionalisme. Betydningen af de fire hyppigst nævnte faktorer er illustreret grafisk i figur Figuren angiver andelen af interviewede medarbejdere inden for hver af de tre faggrupper, der har angivet faktorerne som betydningsfulde for arbejdsmotivationen. Det er vigtigt at understrege, at figuren er skabt på baggrund af 19 interviews og ikke uden videre kan generaliseres uden for gruppen af de adspurgte. Figuren er altså netop en illustration af det mønster, der er identificeret blandt de 19 medarbejdere. Figur Grafisk illustration: Betydningen af de fire hyppigst nævnte arbejdsmotivatiosfaktorer læger, sygeplejersker og lægesekretærer 100% Andel interviewpersoner, der nævner faktoren som afgørende for arbejdsmotivationen 80% 60% 40% 20% 0% Lægesekretærer Sygeplejersker Læger Faggrupper Fagligt indhold Sociale relationer Autonomi Indflydelse Resultatet af analysen af arbejdsmotivationsfaktorer blandt de tre faggrupper viser, at forskellene i graden af professionalisme mellem faggrupperne afspejles i hvilke faktorer, der 0

52 motiverer deres arbejde. De højt professionaliseredes besiddelse af specialiseret teoretisk viden afspejles i, at arbejdets faglighed er den faktor, der i første række er driveren for det arbejde disse medarbejdere udfører. Som beskrevet i den indledende teoretiske analyse er det en central pointe, at de professionelles viden er diskretionær, da det netop er på grund af dette behov for skønsudøvelse, at behovet for professionskontrakten opstår. Den diskretionære viden hindrer befolkningen i at kontrollere faggruppens arbejde og er samtidig en barriere, der gør at personer, der ikke er en del af professionen, ikke kan overtage professionens arbejdsopgaver. Det er behovet for skønsudøvelse, der giver muligheden for professionens autonomi og selvstændighed. Denne autonomi og selvstændighed anskues i professionssociologiens som ét af de goder, professionen får som gevinst ved indgåelse af professionskontrakten. Autonomiens centrale betydning for lægernes arbejdsmotivation og det, at betydningen af denne faktor stiger med graden af professionalisme, viser, at autonomien også i praksis er afgørende for professionerne. Indflydelse er ikke det samme som autonomi, da autonomien jævnfør tidligere vedrører omfanget af magt over egen arbejdssituation, mens indflydelsen vedrører magten over andres arbejde og på hele organisationens funktion. Når betydningen af indflydelse som arbejdsmotivationsfaktor stiger med graden af professionalisme, afspejler det professionernes fokus på at opnå magt og indflydelse. Magt og indflydelse er på samme måde som autonomien blandt de professionelle faggruppers gevinster ved indgåelse af professionskontrakten. Sammenhængen mellem graden af professionalisme og betydningen af arbejdets faglige indhold, autonomi og indflydelse er illustreret med de tre linier, der bevæger sig fra nederste venstre hjørne til øverste højre hjørne i figur Den linie, der følger den anden diagonale retning (fra øverste venstre hjørne til nederste højre hjørne) illustrerer, at betydningen af de sociale relationer falder med graden af professionalisme. Det er ikke realistisk at antage, at forholdet til kollegerne er uden betydning for faggrupper med høj grad af professionalisme, men resultatet peger i retning af, at der er faktorer, der har større betydning for disse faggruppers arbejdsmotivation. Det faktum, at ingen af de seks læger nævner denne faktor, indikerer, at betydningen af disse faktorer blegner i lyset af arbejdets faglige indhold, omfanget af autonomi og indflydelse mm. 1

53 Faggruppernes arbejdsmotivationsfaktorer i relation til det motivationsteoretiske udgangspunkt Hypotesen på baggrund af den teoretiske analyse er, at omfanget af medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation vil afhænge af faktorerne: 1) oplevelse af tilknytning, 2) oplevelse af virkeevne og kompetence og 3) oplevelsen af autonomi. Alle tre faktorer kan på forskellig måde genfindes i det empiriske materiale. Både medarbejdernes fremhævelse af betydningen af de sociale relationer til kollegerne og betydningen af patientkontakten relaterer til behovet for oplevelsen af tilknytning. Når medarbejderne fremhæver, at det er motiverende at opleve, at de i arbejdet kan hjælpe patienterne, kan det tolkes som et udtryk for, at oplevelsen af virkeevne er afgørende for arbejdsmotivationen. Det samme gælder en faktor som effektivitet en del medarbejdere giver udtryk for at effektivitet i arbejdet øger arbejdsmotivationen. Medarbejderne giver udtryk for en tilfredsstillelse ved at få noget fra hånden. I forlængelse af den teoretiske analyse kan det faglige indhold i arbejdet også forstås i relation til oplevelsen af kompetence og virkeevne i arbejdet. Som citaterne fra fx lægernes udtalelser om arbejdsmotivationsfaktorerne (boks 5.1.) illustrerer, hænger det at have en faglighed og glæden ved anvendelsen af denne faglighed tæt sammen med oplevelsen af kompetence. Fagligheden gør, at lægerne kan løse detektivarbejdet med at gennemskue patienternes problemer og afhjælpe problemerne. Og denne oplevelse af at udrette noget (oplevelsen af virkeevne og kompetence) er motiverende. Også faktoren indflydelse, der fremhæves af mange medarbejdere, kan ud fra den teoretiske analyse ses som en afspejling af behovet for at opleve virkeevne og kompetence. Det sidste behov, behovet for at opleve autonomi fremstår også centralt blandt medarbejderne, og de faktorer medarbejderne fremhæver, relaterer dermed som hypotese 1 udtrykker i høj grad til de tre grundlæggende menneskelige behov. For så vidt findes der altså støtte til hypotesen i den empiriske analyse. Men analysen har også allerede vist, at der er markante forskelle mellem de tre faggrupper med hensyn til betydningen af de enkelte faktorer. Disse forskelle var ikke forventet på baggrund af den teoretiske analyse. Forventningen ud fra den teoretiske analyse er, at forskellene mellem faggrupperne eksisterer i forhold til graden af behovstilfredsstillelse af de tre behov og niveauet af indre motivation. Forventningen var derfor en forskel mellem faggrupperne i forhold til, hvilken forandring implementeringen af Lean-principperne ville føre til. Men den empiriske analyses umiddelbare resultat er, at forskellene allerede skal findes i hvilke faktorer og behov, der er afgørende for de forskellige faggrupper. Hvad kan baggrunden for denne forskel være? Hvorfor nævner lægerne ikke behovet for tilknytning, og hvorfor oplever lægesekretærerne ikke omfanget af autonomi som vigtigt for arbejdsmotivationen? 2

54 Som nævnt fremgik det allerede af den teoretiske analyse, at muligheden for at tilfredsstille de basale menneskelige behov i sin arbejdssituation forventedes at stige med graden af professionalisme. Det er nærliggende, at denne forskel på faggrupperne kan spille en rolle for, hvilke faktorer medarbejderne fokuserer på. En fortolkning af resultatet kan tage udgangspunkt i Maslows behovsteori, der forventer et skifte i individets fokus i takt med at behovene opfyldes. Self-Determination Theory bygger som tidligere nævnt videre på behovstilfredsstillelsesteorien, hvor Maslow blandt andet er kendt for at opstille et hierarki mellem de behov, som mennesket har. Self-Determination Theory sætter ikke de tre behov (oplevelsen af tilknytning, virkeevne/kompetence og autonomi) i et hierarkisk forhold til hinanden og har også forladt Maslows tanke om, at mennesket alene vil fokusere på det laveste ikke-opfyldte behov. Det er imidlertid nærliggende at koble Self-Determination Theory med Maslows behovshierarki-tanke. Dette ikke mindst fordi, der er fundet empirisk støtte til hans overordnede opdeling i henholdsvis underskuds- og vækstbehov (Ibsen og Christensen (2001): 91). Maslow identificerer følgende fem behov, hvoraf det første er det mest basale behov, som mennesket derfor først vil søge tilfredsstillet: Underskudsbehov 1. Fysiologiske behov. Fx løn og arbejdsvilkår 2. Tryghed og sikkerhed. Fx tryghed i ansættelsen og sundt/sikkert arbejdsmiljø 3. Tilknytning (belongingness). Fx at være accepteret af kolleger og gode sociale relationer til disse Vækstbehov: 4. Agtelse og ego. Fx høj status og anerkendelse for dygtig arbejdsudførelse 5. Selvrealisering. Fx anvendelse, udfordring og udvikling af individuelle kompetencer Det behov, som Self-Determination Theory nævner som det første, er behovet for oplevelse af tilknytning. Behovet svarer til det tredje behov i Maslows behovshierarki og kan ud fra Maslows tilgang karakteriseres som et underskudsbehov. De to øvrige behov i Self-Determination Theory, behovet for oplevelsen af virkeevne/kompetence og behovet for oplevelsen af autonomi, har tydelige paralleller til de to vækstbehov, der indgår i Maslows behovspyramide. Det er vanskeligt at forestille sig, hvordan et menneske skulle kunne tilfredsstille behovet for agtelse og ego og behovet for selvrealisering uden samtidig at opleve virkeevne/kompetence og autonomi. Med Maslows tilgang kan de to sidste behov i Self-Determination Theory altså 3

55 karakteriseres som vækstbehov. Og forventningen ud fra behovstilfredsstillelsesteorien vil altså være, at medarbejderne i første række søger at tilfredsstille behovet for oplevelsen af tilknytning, og når dette behov er dækket, skifte fokus til behovene for at opleve virkeevne/kompetence og autonomi. Tanken om et hierarki mellem behovene kan nu sættes i relation til den empiriske undersøgelse. Det faglige indhold i arbejdet kan i høj grad ses som et vækstbehov, medarbejderen har. Ved at arbejde med faglige problemstillinger udfordrer og udvikler medarbejderen kompetencer, der er centrale for medarbejderen, og medarbejderes oplever, at erhvervede kvalifikationer finder anvendelse og gør gavn. En ung turnuslæge udtrykker det på følgende måde: Det er vel flere ting [der motiverer mig]. En ting er, at jeg synes medicin er spændende. Så jeg har en rent faglig interesse i de her problemstillinger, - og detektivarbejdet i at høre en historie og få bekræftet sin hypotese. Og det føles som et betydningsfyldt arbejde. De fleste patienter siger tak for behandlingen, så man føler, man hjælper dem. Citatet illustrerer, at anvendelsen af fagligheden også fører til en anerkendelse og en følelse af at være betydningsfuld. På samme måde kan autonomi og indflydelse ses som vækstbehov. Omfanget af frihed i arbejdet autonomien vedrører mulighederne for selvrealisering i jobbet. Autonomien udvider både mulighederne for at føle sig betydningsfuld og for at udnytte sine kvalifikationer og få dem udfordret. Gennem indflydelse (både ledelsesmæssig indflydelse og medarbejderindflydelse) får medarbejderen mulighed for at udfolde sine innovative evner og for at opnå tilfredsstillelse ved at føle sine evner udnyttet. Modsat handler de sociale relationer til kollegerne i første række om tilhørsforhold. Udviklingen af venskaber og det at føle sig accepteret på sin arbejdsplads hører til det behovstilfredsstillelsesteorierne benævner belongingness eller at høre hjemme. I forhold til de fire hyppigst nævnte motivationsfaktorer tegner der sig et billede af, at niveauet for behovstilfredsstillelse stiger med graden af professionalisme. Jo højere grad af professionalisme jo mere fokus på motivationsfaktorer, der vedrører vækstbehov. Når lægesekretærerne fremhæver den sociale relation til kollegerne som motivationsfaktor, kan det ud fra behovstilfredsstillelsesteorien fortolkes således, at det fremmeste udækkede behov blandt lægesekretærerne er oplevelsen af at høre hjemme på deres arbejdsplads. Den næsthyppigst nævnte motivationsfaktor blandt lægesekretærerne er arbejdsopgavernes 4

56 overskuelighed, og en del lægesekretærer fremhæver også orden og systemer som motivationsfaktorer. Lægesekretærerne udtrykker, at uoverskueligheden bliver til en frustrerende utryghed (se fx citat i afsnit 4.4.1). Hvis man anvender Maslows kategorisering, kan faktorerne ses som en afspejling af behovet for at opleve tryghed og sikkerhed i relation til arbejdssituationen. På den baggrund kan disse faktorer forstås som underskudsbehov, der skal dækkes før lægesekretærerne kan fokusere på overskudsbehovet for selvrealisering. Kun en enkelt af lægesekretærerne nævner faktorer, der kan relateres til de fysiologiske behov 3, og faktorer, der kan relateres til vækstbehovene for oplevelsen af autonomi og virkeevne står heller ikke i forgrunden af lægesekretærernes udtalelser om deres arbejdsmotivation. Resultaterne indikerer altså, at lægesekretærerne har dækket deres fysiologiske behov i relation til arbejdet, mens behovene for tilknytning og tryghed/sikkerhed endnu ikke er opfyldt. Den manglende opfyldelse af disse behov er årsagen til fokusset på sociale relationer og arbejdets overskuelighed og forklarer samtidig, hvorfor lægesekretærerne ikke fokuserer på vækstbehovene. Lægesekretærernes arbejdsfunktioner, der fortrinsvist omhandler transskribering, journalskrivning, telefonpasning og patientmodtagelse, rummer ikke de store muligheder for ego opbyggelse og selvrealisering. Samtidig betyder deres position i bunden af det sygehusmæssige hierarki, at det er nærliggende, at lægesekretærerne til stadighed vil føle sig pressede på deres oplevelse af at høre hjemme på deres arbejdsplads. Vigtigheden af deres arbejde er tydelig for de øvrige faggrupper på sygehusene, men de øvrige faggrupper taler også nedsættende om at skulle udføre sekretærarbejde, og det udtrykkes nedsættende, at sekretærarbejde kan udføres af alle og enhver. Med den korteste uddannelsesbaggrund og den laveste løn blandt de tre hovedfaggrupper på sygehusområdet, er det nærliggende, at lægesekretærerne i højere grad end læger og sygeplejersker skal kæmpe for deres plads i det sociale system på arbejdspladsen og følgelig oplever denne dimension som mere afgørende for deres arbejdsmotivation. De oplever sig simpelthen truet på deres sociale relationer på arbejdspladsen og tager de sociale relationer mindre for givet end de øvrige faggrupper. Set i det lys er lægesekretærernes fokus på de sociale relationer til kollegerne ikke overraskende. De har heller ikke en specifik faglig kompetence, der kan bringes i anvendelse. Den kortere uddannelsesbaggrund reducerer mulighederne for selvrealisering på jobbet, og lægesekretærernes fokus på overskuelighed og orden i arbejdet indikerer da også, at selvrealisering ikke umiddelbart er denne faggruppes primære intention med arbejdet. 3 En enkelt lægesekretær kredser dog om hendes økonomiske udbytte af arbejdet og dettes betydning for hendes arbejdsmotivation. Hun oplever, at hendes løn er for ringe set i relation til hendes arbejdsrelaterede transportomkostninger og hendes forsørgelsesforpligtelser. Dette stiller spørgsmålstegn ved hvorvidt hendes basale fysiologiske behov i relation til arbejdet er opfyldt. 5

57 Billedet af, at sygeplejerskerne ligger i en midterposition mellem lægerne og lægesekretærerne, er slående i interviewmaterialet. Sygeplejerskernes midterposition i forhold til betydningen af de sociale relationer kan umiddelbart tolkes derhen, at sygeplejerskerne i højere grad end lægesekretærerne, men i mindre grad end lægerne oplever at høre hjemme på arbejdspladsen. Det kan dog også indvendes, at sygeplejerskerne i kraft af deres fag naturligt har større fokus på de mellemmenneskelige relationer og derfor også har det i forhold til kollegerne. Hvor sygeplejerskernes uddannelse og arbejde indebærer fokus på omsorg og socialt velbefindende, er lægernes uddannelse og arbejde i højere grad fokuseret på den naturvidenskabelige side af den menneskelige eksistens ikke mindst inden for de kirurgiske specialer, som denne undersøgelse omfatter. Forskellen mellem læger og sygeplejersker i forhold til betydningen af sociale relationer for arbejdsmotivationen kan altså skyldes fokusforskelle i uddannelse og arbejde snarere end egentligt at være betinget af forskelle i graden af professionalisme. Den afgørende indvending mod denne argumentation er imidlertid, det forklaringsproblem, der dermed opstår i forhold til lægesekretærernes tydelige fokus på de sociale relationer. Lægesekretærerne har i deres arbejde og uddannelse mindre fokus på sociale relationer end sygeplejerskerne, men faktoren er alligevel mere betydningsfuld for lægesekretærerne end for sygeplejerskerne. Dette indikerer, at betydningen af de sociale relationer på arbejdspladsen måske snarere handler om, i hvilken grad behovet at føle sig hjemme på arbejdspladsen er opfyldt, og dermed er vi igen tilbage ved, at forskellen er betinget af graden af professionalisme. To af lægerne nævner også patientkontakten i relation til arbejdsmotivationen, men i disse to tilfælde relaterer udtalelserne til oplevelsen af at være i stand til at afhjælpe patienternes problemer (se fx citatet i boks 5.2.1) og handler derfor ikke så meget om, at patientkontakten bidrager til lægernes oplevelse af social tilknytning, men mere til deres oplevelse af at gøre en forskel til deres oplevelse af kompetence og virkeevne Delkonklusion Analysen af medarbejdernes udtalelser omkring arbejdsmotivationsfaktorerne støtter hypotesen om, at medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation afgøres af medarbejdernes oplevelse af tilknytning, virkeevne/kompetence og autonomi. Men analysen finder også resultater, der udvider forståelsen fra den teoretiske analyse. Det viser sig, at betydningen af motivationsfaktorerne varierer med graden af professionalisme. Mens betydningen af fagligheden i arbejdet, autonomien og indflydelsen stiger med graden af professionalisme, falder betydningen af de sociale relationer med professionalismen. 6

58 Ydermere peger analysen på, at sammenhængen mellem professionalisme og arbejdsmotivationsfaktorer kan forstås ved hjælp af sondringen mellem underskuds- og vækstbehov. Analysen viser, at behovet for oplevelsen af tilknytning kan betragtes som et underskudsbehov, og at fokus på dette behov falder med graden af professionalisme. Behovene for oplevelsen af virkeevne/kompetence og autonomi kan derimod ses som vækstbehov, og fokus på disse behov stiger med graden af professionalisme. Fortolkningen af disse resultater er, at muligheden for behovstilfredsstillelse i arbejdssituationen stiger med graden af professionalisme besiddelsen af den specialiserede teoretiske viden og de professionelle normer fører til såvel status, autonomi og indflydelse, der er befordrende for mulighederne for behovstilfredsstillelsen. Efter denne analyse af arbejdsmotivationsfaktorerne er næste skridt i analysen at afdække, hvilke forandringer i arbejdssituationen, medarbejderne oplever som følge af de effektiviseringsprocesser, der er gennemført på deres arbejdspladser Effektiviseringstiltagenes konsekvenser for medarbejdernes arbejdssituation Specialets formål er at undersøge, hvordan Lean-tiltag på sygehusområdet påvirker medarbejdernes arbejdsmotivation. Forventningen er, at Lean vil påvirke medarbejdernes arbejdsmotivation gennem en række ændringer af medarbejdernes arbejdssituation. Ændringen af arbejdssituationen er altså mellemkommende variable i forhold til Leans indvirkning på arbejdsmotivationen. I dette afsnit analyseres Leans indvirkning på medarbejdernes arbejdssituation. Forhåndsforventningen på baggrund af den teoretiske analyse er, at Lean overordnet set vil medføre tre forandringer af arbejdssituationen: 1) Lean vil øge omfanget af standardisering af arbejdet 2) Lean vil øge omfanget af medarbejderinddragelse 3) Lean vil øge udnyttelsen af medarbejdernes kompetencer Undersøgelsen, af hvorvidt Lean medfører de forventede forandringer, gennemføres dels ved at sammenligne medarbejderne på Lean-afdelingens beskrivelse af situationen før og efter Lean-implementeringen og dels ved at spørge medarbejderne til den oplevede forandring. Derudover etableres en sammenligning med den ortopædkirurgiske sygehusafdeling, der ikke har implementeret Lean, men gennemført en effektivisering uden brug af eksplicitte effektiviserings- og ledelsesstrategier. Som vist i metodeafsnittet skaber denne sammenligning 7

59 mulighed for at isolere effekten af Lean-implementeringen. Da de to afdelinger ligner hinanden på centrale og for undersøgelsen relevante områder, herunder blandt andet omfanget af effektivisering (målt i relationen mellem DRG/DAG-indtjening og afdelingens udgifter) kan forskellene i udviklingen på de to afdelinger henføres til, om afdelingen har ledsaget effektiviseringsprocessen af implementeringen af Lean-principperne eller ej. I de nedenstående tabeller er interviewpersonernes udtalelser vedrørende effektiviseringstiltagets indvirkning på deres arbejdssituation kondenseret. Som tidligere nævnt er alt interviewmaterialet blevet kodet sentens for sentens i relation til specialets emne. De koder, der relaterer til forandring af medarbejdernes arbejdssituation, er kategoriseret og samlet i de 10 overordnede kategorier, der fremgår af de nedenstående tabeller. Kategorierne er ud fra inklusionsreglen konstrueret således, at de indfanger alle medarbejdernes udtalelser inden for emnet. Derefter har jeg for hvert felt i tabellen analyseret medarbejdernes udtalelser og kondenseret disse til de korte udsagn, der er præsenteret i tabellerne. I det følgende analyseres medarbejdernes udtalelser omkring forandringerne af arbejdssituationen. Analysen struktureres ud fra de 10 kategorier af forandringer. 8

60 Tabel Medarbejderne på Lean-afdelingens udtalelser om forandringer af arbejdssituationen som følge af effektiviseringstiltaget Lean-afdelingen Læge Sygeplejerske Lægesekretær Faglighed Kvaliteten i arbejdet Handlefrihed i det daglige arbejde Oplevelse af uændret omfang af autonomi. Eksisterende standarder opleves som støttende retningslinier Oplevelse af uændret omfang af autonomi Oplevelse af øget standardisering og kontrol Medarbejderinddragelse og indflydelse Lean øger medarbejderens indflydelse ved at systematisere indflydelseskanalen og placere tydeligt ansvar for opfølgningen på forslag fra medarbejderne Lean øger medarbejderes indflydelse ved at systematisere indflydelseskanalen og placere tydeligt ansvar for opfølgningen på forslag fra medarbejderne Sociale relationer - - Arbejdets overskuelighed - - Arbejdspres - - Oplevelse af at forslag er blevet efterspurgt, og at det er blevet mere legalt at stille forslag. Derudover opleves det, at forslagene tages mere alvorligt end tidligere Færre negative rykkerhenvendelser fra læger og sygeplejersker udgør en lille forbedring af i forvejen gode relationer Oplevelse af mere systematik og orden i sager, journaler og depotvarer. Færre afbrydelser i arbejdet i forhold til tidligere Én lægesekretær oplever forøgelse af arbejdspresset Flow i arbejdet/ oplevelse af effektivitet Patientrelationer Tværfaglig kommunikation Øget flow/effektivitet i arbejdet pga. realisering af talrige mindre forbedrings- ideer fra medarbejderne Oplevelse af øget patienttilfredshed som følge af, at Lean har sikret mere hensigtsmæssigt patientforløb - Lean har ført til gennemførelsen af en række mindre tiltag, der hver især øger effektiviteten en smule. Et enkelt tiltag har reduceret oplevelsen af effektivitet Reduceret ventetid øger patienttilfredshed Lean fører til øget tværfaglig forståelse og muliggør løsninger på tværs af faggruppeskel Systemer og orden effektiviserer arbejdsprocessen. Konkret anvendes mindre tid på at lede efter sager og respondere på rykkere fra læger, sygeplejersker og patienter Færre rykkerhenvendelser fra utilfredse patienter Tabellen er baseret på kodningen af interviewmateriale fra 21 interviews med sundhedspersonale. Tabellen omfatter samtlige udtalelser, der vedrører effektiviseringstiltagenes indvirkning på medarbejdernes arbejdssituation. - 9

61 Effektiviseringstiltagenes indflydelse på fagligheden i arbejdet Som det fremgår af ovenstående tabel nævner ingen af medarbejderne på Lean-afdelingen ændringer i forhold til fagligheden i relation til effektiviseringstiltaget. Det, at medarbejderne ikke har nævnt denne faktor i forbindelse med beskrivelsen af, hvordan effektiviseringstiltaget har forandret deres arbejdssituation, indikerer, at der ikke har fundet forandringer sted på dette område. I hvert tilfælde har forandringerne ikke været af en sådan karakter, at de er saliente nok til at poppe op i medarbejdernes bevidsthed, når de spørges til hvilke forandringer af deres daglige arbejde, effektiviseringen har medført. Samtidig har det heller ikke været muligt for mig på baggrund af medarbejdernes beskrivelse af deres arbejdssituation før og efter Lean-implementeringen at identificeres forskelle i fagligheden i arbejdet. Modsat har alle 3 interviewede læger og 2 ud af 3 sygeplejerske på ikke-lean-afdelingen nævnt fagligheden i relation til emnet (se nedenstående tabel 4.3.2). Begge disse faggrupper på ikke-lean-afdelingen oplever, at effektiviseringen har ført til, at de skal påtage sig opgaver, der ligger uden for deres fagområde. Lægerne oplever, at både sygeplejeopgaver og sekretæropgaver i stigende grad er blevet en del af deres daglige arbejde. Effektiviseringen fører til, at lægerne af og til må fungere som operationssygeplejerske for hinanden, og at de ofte er alene ved konsultationerne og derfor fx må hjælpe patienter med eventuel af- og påklædning og udføre forbindingsskift og sårpleje o. lign. Derudover er det i de tilfælde, hvor der ikke er en sygeplejerske med ved konsultationer, lægens ansvar at aftale en ny konsultationstid med patienten. Journalskrivningen i forbindelse med operationer er endvidere blevet ændret således, at der ikke længere kommer lægesekretærer for at skrive journal ud fra diktat, men at lægerne nu skal skrive disse i hånden. Endvidere er det blevet lægens ansvar at hente og bringe disse journaler, samt at bestille eventuelle undersøgelser uden for afdelingen (typisk røntgenundersøgelser). Disse opgaver lå tidligere hos lægesekretærerne. 0

62 Tabel Medarbejderne på ikke-lean-afdelingens udtalelser om forandringer af arbejdssituationen som følge af effektiviseringstiltaget Ikke-Lean-afdelingen Læge Sygeplejerske Lægesekretær Faglighed Øget omfang af arbejdsopgaver uden for fagområde. Reduceret tid til faglig sparring, øvrig faglig udvikling og forskning. Reduceret tid til faglig sparring med kolleger. Øget omfang af arbejdsopgaver uden for fagområde. - Kvaliteten i arbejdet Handlefrihed i det daglige arbejde Medarbejderinddragelse og indflydelse Ikke længere tid til kvalitetssikring vha. kolleger eller indkaldelse af opererede patienter til kontrol Tidspres og fokus på produktion går ud over handlefriheden i det daglige arbejde Sociale relationer - Arbejdets overskuelighed Arbejdspres - - Oplevelse af markant forøgelse af arbejdspresset Reduceret tid til omsorgssamtaler og informering af patienter om behandlingsforløb o. lign. Tidspres reducerer mulighederne for selvstændig vurdering af den enkelte patients behov Oplevelse af uændret højt omfang af medindflydelse i forhold til den nærmeste ledelse Effektiviseringstiltaget har ført til at der er meget lidt tid til social interaktion med kollegerne Ansvar for flere samtidige patientkonsultationer har øget uoverskueligheden i arbejdet Oplevelse af markant forøgelse af arbejdspresset - Oplevelse af uændret (begrænset) frihed i udførelsen af de daglige arbejdsopgaver - Effektiviseringstiltaget har ført til at der er meget lidt tid til social interaktion med kollegerne Øget antal uafsluttede sager og journaler øger uoverskuelighed. Flere patienter rykker telefonisk for svar, hvilket giver afbrydelser i arbejdet Oplevelse af markant forøgelse af arbejdspresset Flow i arbejdet/ oplevelse af effektivitet Patientrelationer Tværfaglig kommunikation Tætpakkede faste operations- og konsultationsplaner kombineret med uplanlagte akutte patienter skaber ineffektivitet. Ventetid på sygeplejersker, anæstesi og ikke opdaterede journaler skaber oplevelsen af ineffektivitet Mindre tid til patienterne og oplevelse af øget patientutilfredshed Oprettelse af sygeplejeambulatorium øger effektivitet. Ventetider skaber ineffektivitet pga. tidsforbrug på information om og undskyldning for ventetider til patienterne Mindre tid til patienterne og oplevelse af øget patient-utilfredshed Øget tidsforbrug på rykkerbesvarelser fra læger, sygeplejersker og patienter. Arbejdstilrettelæggelse ud fra rykker-henvendelser giver afbrudt og ineffektivt arbejde Mindre tid til patienterne og flere rykkerhenvendelser fra utilfredse patienter Tabellen er baseret på kodningen af interviewmateriale fra 21 interviews med sundhedspersonale. Tabellen omfatter samtlige udtalelser, der vedrører effektiviseringstiltagenes indvirkning på medarbejdernes arbejdssituation. 1

63 I forhold til sygeplejerskerne er de tilkomne arbejdsopgaver udenfor fagområdet sekretæropgaver. Sygeplejerskerne skal i forbindelse med konsultationerne sørge for at aftale nye konsultationstider med patienterne. I de tilfælde, hvor der ikke er en sygeplejerske tilstede ved konsultationen tilfalder opgaven som nævnt lægen. Tidligere aftaltes tider med sekretæren i skranken. Derudover er der sket den forandring, at sygeplejerskerne på skift passer skrankefunktionen på ambulatoriet med modtagelse af patienter, bestilling af patienttransport, ombookning af konsultationsaftaler og besvarelse af telefonhenvendelse fra patienter. Tidligere var der ansat to sekretærer til funktionen, mens opgaven i dag varetages af én sekretær og skiftende sygeplejersker. Den anden forandring, lægerne og sygeplejerskerne på ikke-lean-afdelingen oplever, relaterer til mulighederne for faglig udvikling og sparring. Lægerne oplever, at der tidligere var tid til at diskutere faglige problemstillinger med hinanden, og at der var tid til at udvikle faglige kompetencer ved fx jævnligt at overvære en kollegas operationer og sparre i forhold til løsningen af denne opgave. Lægerne giver udtryk for at tiden til faglig udveksling og sparring er blevet voldsomt reduceret. Også tiden til forskning opleves af lægerne som kraftigt reduceret. Sygeplejerskerne oplever også reduktion i omfanget af tid til den faglige sparring. De giver udtryk for, at tiden til at vende en situation med en kollega er forsvundet. Sygeplejerskerne fremhæver, at de ikke oplever forandring i forhold til mulighederne for at komme på faglige kurser, da dette prioriteres højt af deres nærmeste ledelse. Hensynet til kollegerne lægger dog en dæmper på lysten til at deltage i kursusforløb, fordi arbejdspresset på de tilbageværende sygeplejersker øges, når en kollega vælger at tage på kursus. Lægesekretærerne giver ikke udtryk for, at effektiviseringstiltaget har ført til en ændring af det faglige indhold i deres arbejde. Dette skyldes formegentlig, at omfanget af fagligt indhold i deres arbejde er meget begrænset. Denne analyse viser, at ændringerne i det faglige indhold i arbejdet opleves på den afdeling, hvor effektiviseringen er gennemført uden Lean og af de to faggrupper, der besidder den højeste grad af professionalisme. Medarbejdernes oplevelse er, at effektiviseringen reducerer det faglige indhold i arbejdet Effektiviseringstiltagenes indflydelse på kvaliteten af det udførte arbejde Lægerne og sygeplejerskerne på ikke-lean-afdelingen oplever også, at effektiviseringstiltaget er gået ud over kvaliteten af det arbejde de udfører. I forlængelsen af beskrivelsen i det foregående afsnit beskriver lægerne, at den manglende tid til faglig sparring på sigt går ud 2

64 over kvaliteten af det udførte arbejde. Lægerne nævner også, at de ikke længere har tid til at indkalde patienterne til kontrol efter patienten har gennemgået en operation (se citat sidst i afsnit og i afsnit 4.3.6). Patienterne tilses af deres egen privat praktiserende læge, men lægerne mener, at sikkerheden for patienterne ville være højere, hvis kontrollen blev foretaget af den læge, der har udført operationen. Sygeplejerskerne på ikke-lean-afdelingen beskriver, at tiden til omsorgssamtaler og informering af patienterne er blevet reduceret. Sygeplejersker fortæller blandt andet at der ikke længere er tid til at kontakte patienter, der har fået stillet en brystkræftdiagnose på afdelingen med henblik på at støtte og afklare patienten. Men det opståede tidspres begrænser også tiden til at informere patienterne om, hvordan de eksempelvis skal foretage forbindingsskift og til at informere patienterne om deres videre behandlingsforløb Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af medarbejderinddragelse og indflydelse Oplevelsen af forøget medarbejderinddragelse går på tværs af de tre faggrupper på Leanafdelingen, mens den eneste faggruppe, der nævner medinddragelse på ikke-lean-afdelingen er sygeplejerskerne, der ikke oplever forandring af den høje grad af inddragelse i forhold til deres nærmeste ledelse. De tre faggrupper på Lean-afdelingen giver samstemmende udtryk for, at Lean har ført til markant forøgelse af medarbejderinddragelsen. Medarbejderinddragelsen er blevet forøget gennem en systematisering af indflydelseskanalen. Et kaizensystem er blevet indført med kaizentavler og ugentlige kaizenmøder på en måde, der svarer nøje til beskrivelsen af dette system i den teoretiske analyse. Oplevelsen blandt alle tre medarbejdergrupper er, at kaizensystemet sikrer, at alle forslag bliver synliggjort og debatteret. Endvidere bevirker systemet, at der placeres et tydeligt ansvar for gennemførelsen af de vedtagne forslag. Oplevelsen er, at det er blevet lettere at stille forslag, og at langt flere forslag realiseres efter implementeringen af kaizensystemet. Forslagstavlen åbner mulighed for, at forslagene stilles, når ideerne opstår, og færre ideer går i glemmebogen, fordi de ikke som tidligere skal vente til næste (månedlige) afdelingsmøde eller lignende med at blive stillet. Oplevelsen er, at der før ofte var tidspres eller andet fokus på afdelingsmøderne, der gjorde, at der ikke altid var tid til at stille forslag eller til at nå til en beslutning om det videre forløb med forslaget. Derfor forblev mange forslag tidligere ikke-realiserede. Medarbejderne oplever, at styrken ved kaizensystemet i høj grad er, at der bliver set alvorligt på alle indkomne forslag, og at langt flere forslag realiseres. 3

65 Der er en nuanceforskel mellem læger og sygeplejersker på den ene side og lægesekretærer på den anden. Flere af lægesekretærerne oplevede før indførelsen af Lean, at det ikke var helt legalt at stille forslag til ændringer i afdelingen. De giver også udtryk for, at det var meget vanskeligt at stille sig frem på et afdelingsmøde og fremkomme med forslag. Oplevelsen af, at det er blevet mere legalt at stille forslag, genfindes ikke blandt læger og sygeplejersker. Tilsvarende har lægesekretærerne oplevet en større forandring i, hvor let det er at fremkomme med forslag. Til trods for dette har både læger og sygeplejersker også en klar oplevelse af et forøget indflydelsesniveau og forskellene mellem faggrupperne er dermed i høj grad nuanceforskelle. Analysen af medarbejdernes udtalelser omkring effektiviseringstiltagene indikerer, at der er den forventede forskel på Lean-afdelingen og ikke-lean-afdelingen i forhold til effektiviseringstiltagenes indvirkning på medinddragelsen. Omvendt kan der kun identificeres nuanceforskelle mellem de tre faggrupper på Lean-afdelingen i relation til forandringen af medarbejderinddragelsesniveauet. Forventningen om sammenhængen mellem graden af professionalisme og Leans indvirkning på medarbejderinddragelsen finder kun begrænset støtte Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af autonomi Medarbejderne på de to afdelinger oplever også tiltagenes påvirkning af autonominiveauet meget forskelligt. De udledte forventninger fra den teoretiske analyse er, at jo lavere grad af professionalisme, des mere vil medarbejderen på Lean-afdelingen opleve en forøgelse af autonominiveauet. Forventningen er, at ændringer i medarbejderinddragelsen og i standardiseringsgraden vil påvirke medarbejdernes oplevelse af autonomi. Medarbejdere med lav grad af professionalisme vil opleve den største forøgelse af medarbejderinddragelsen og den mindste forøgelse af standardiseringen, hvilket fører til, at de vil opleve den største forøgelse af autonomien. Omvendt vil medarbejdere med høj grad af professionalisme opleve en mindre eller ingen forøgelse af medarbejderinddragelsesniveauet og en større forøgelse af standardiseringsniveauet og derfor en reduktion i oplevelsen af autonomi. Som allerede vist varierer medarbejdernes oplevelse af forandringer i medarbejderinddragelsen kun i begrænset omfang med graden af professionalisme. De forventede forskelle i forhold til standardiseringsgraden kan heller ikke identificeres. Både læger og sygeplejersker på Lean-afdelingen oplever højt og uændret autonominiveau i relation til deres arbejde. Både læger og sygeplejersker beskriver standarder for arbejdet som rettesnore, der anvendes som et støtteredskab for den konkrete vurdering af hvilken indsats, der skal gøres i det enkelte tilfælde overfor den enkelte patient. 4

66 Læge på Lean-afdelingen: Der er standarder for, hvordan vi skal behandle patienterne hvordan man skal gå stuegang, og hvad man skal gøre den første, anden, tredje dag efter operationen. Så på den måde er standarderne som retningslinier, og vi har pligt til at gøre noget andet, hvis vi vurderer, det er rigtigst.[ ] Standarderne begrænser ikke, men er vejledende retningslinier, der hjælper én med at huske på det, man nu skal. Standarderne i lægernes og sygeplejerskernes arbejde er med andre ord ikke standarderne i den betydning af begrebet, som specialet anvender. Standarder er ikke faste og ufravigelige regelsæt for, hvordan bestemte arbejdsopgaver skal gennemføres, men huskelister eller anbefalinger, der danner baggrund for den skønsudøvelse, der ligger til grund for lægernes og sygeplejerskernes behandling af patienterne. Så til trods for at læger og sygeplejersker giver udtryk for, at Lean har ført til ændringer og udvidelser af anvendelsen af standarder for deres arbejde, er der ikke sket en egentlig standardisering af arbejdet der er stadig frihed til og krav om skønsudøvelse. Dette resultat betyder, at én af de centrale forventninger til Leans indvirkning på arbejdssituationen ikke finder empirisk støtte for så vidt angår lægernes og sygeplejerskerne. Forklaringen kan være den simple, at kernen i de to faggruppers arbejde netop består i at anvende diskretionær viden i arbejdet med patienterne. Arbejdet med at udvikle og fastsætte håndfaste og konkrete retningslinier for lægers og sygeplejerskers arbejde kan ikke ændre på det grundvilkår, at disse faggruppers primære opgaver naturligt er forbundet med, at medarbejderen skal foretage en konkret individuel stillingtagen i hvert enkelt tilfælde. Øget anvendelse af standarder betyder for disse faggrupper altså ikke et indgreb i deres arbejdsautonomi, men en støtte til foretagelsen af den til tider vanskelige skønsmæssige indsats. Modsat oplever lægesekretærerne på Lean-afdelingen en forøgelse af omfanget af standardisering og kontrol og derigennem en vis negativ påvirkning af deres frihedsgrader i arbejdet. Lægesekretær på Lean-afdelingen: I forbindelse med Lean har vi lavet en regler om, at journalerne, indkaldelser og sådan noget skal være ude så og så hurtigt. Der er fra centerledelsen fx en regel om, at patienterne skal indkaldes inden for en bestemt tid. Det er ikke noget Lean har opfundet, men med Lean er der blevet indgået nogle klare aftaler og nogle faste arbejdsgange om, hvordan det egentlig skal kunne lade sig gøre. Og så følger de meget tæt op på, om vi overholder reglerne. [ ] De laver fx en statistik over epikriserne. Der skal 5

67 laves et udskrivningskort tre dage efter patienten er udskrevet. Så trækker de ud af systemet hver uge, om vi har gjort det. Lægesekretærerne oplever mere faste krav til deres arbejdsgange, og de oplever en øget synliggørelse og kontrol af deres arbejdsindsats. Medarbejderne på ikke-lean-afdelingen oplever som nævnt effektiviseringstiltagets indvirkning på autonominiveauet meget anderledes. Lægerne og sygeplejerskerne oplever her en reduktion i omfanget af handlefrihed i deres daglige arbejde. Effektiviseringstiltaget har ført til, at der bookes flere patienter ind i det daglige program, hvilke fører til et tidspres, der gør, at læger og sygeplejersker ikke oplever at have tid til at gennemføre den indsats, de vurderer, er den mest hensigtsmæssige. Læge på ikke-lean-afdelingen: Der er blevet et voldsomt øget arbejdspres, som gør, at du hele tiden er videre i den næste opgave, før du har afsluttet den, du er i gang med. Det reducerer friheden i arbejdet. Der er ikke tid til at tage sig ordentligt af tingene, og man har ingen mulighed for at lave kvalitetssikring eller noget. Jeg ved ikke hvornår, jeg skulle lave det, for hvis jeg ikke får patienter igennem, så får jeg at vide, at vi ikke producerer nok. Modsat oplever lægesekretærerne på ikke-lean-afdelingen ikke nogen forandring af handlefriheden i deres arbejde. Disse medarbejdere giver udtryk for, at arbejdspresset er forøget, men oplever ikke, at der er indført flere regler eller mere kontrol og heller ikke, at det øgede tidspres har nogen indflydelse på den frihed, de oplever i forhold til tilrettelæggelsen af deres arbejde. På tværs af de to afdelinger tegner der sig det billede, at standardiseringen af arbejdsgangene på Lean-afdelingen ikke øver nogen indflydelse på læger og sygeplejerskers oplevelse af frihedsgrader i arbejdet, mens det øgede fokus på produktionstal og det deraf følgende øgede tidspres fører til en oplevelse af reduceret handlefrihed for læger og sygeplejersker på ikke- Lean-afdelingen. Med hensyn til lægesekretærerne er billedet omvendt, at standardiseringen på Lean-afdelingen til en vis grad reducerer sekretærernes frihed til at tilrettelægge arbejdet, mens det øgede tidspres på ikke-lean-afdelingen ikke fører til en oplevelse af reduceret handlefrihed blandt lægesekretærerne der. 6

68 Effektiviseringstiltagenes indflydelse på oplevelsen af effektivitet og flow i arbejdet Én af de mest markante forskelle på de to afdelinger ses i forhold til effektiviseringstiltagenes indvirkning på oplevelsen af effektivitet eller hensigtsmæssighed i anvendelsen af tid og ressourcer. De tre faggrupper på Lean-afdelingen oplever, at summen af de mindre tiltag, der er gennemført i forbindelse med implementeringen af Lean-principperne, har ført til, at tid og ressourcer anvendes mere hensigtsmæssigt end tidligere. Indførelsen af drop inn systemet, som er beskrevet i afsnit 4.1. er et af de mest synlige eksempler på en enkelt forandring, der har skabt bedre flow i arbejdsgangene. Men der er også gennemført en række mindre tiltag, der tilsammen har skabt markante forbedringer af ressourceudnyttelsen. Disse forandringer drejer sig om alt fra fx etablering af røntgenstuer på afdelingen til indførelsen af særlige printere til print af labels til journaler. Indkøbet af flere printere fjerner det tidsspilde, der knytter sig til at skifte papirtyper i printerne eller printe på det forkerte papir. Og etableringen af røntgenstuerne reducerer medarbejderes og patienters ventetid, når der skal foretages røntgenundersøgelse forud for en operation. Andre ændringer handler fx om den fysiske placering af redskaber og som eksemplet fra fotografiet af kaizentavlen, at operationsnotatet sendes sammen med patienternes genoptræningsplan til kommunen, når der bestilles hjemmehjælp. Derved undgås merarbejde ved at skulle have fat i sagen igen, når kommunen efterfølgende ringer for at rekvirere notatet. På Lean-afdelingen oplever alle tre faggrupper, at disse større eller mindre forandringer har ført til et bedre flow og mere effektivitet i arbejdet. Læge i Lean-afdelingen: Vi kan fx se at flowet i ambulatoriet er blevet mere jævnt. Så Lean har faktisk gjort, at vi kan behandle flere patienter. Der er flere ting, der glider lettere, og det gør, at vi har fået en bedre arbejdsdag. Et andet eksempel vedrører tilrettelæggelsen af journalskrivningsarbejdet, hvor en meget simpel løsning har ført til en stor besparelse af sekretærernes tidsressourcer. Før implementeringen af Lean-principperne var der et betragteligt antal uafsluttede sager, som gav anledning til mange rykkerhenvendelser fra patienter, læger og sygeplejersker. Sekretærerne brugte før Lean en stor del af deres tid ved telefonerne af denne årsag. Og afbrydelserne af skrivearbejdet som følge af rykkerhenvendelserne var i sig selv tidskrævende. Ud over forandringer af nogle procedurer i forbindelse med journalskrivningen, var en central del af problemløsningen, at lægesekretærerne i en kort perioden tog overarbejde og fik bunkerne væk. Lægesekretær på Lean-afdelingen om situationen før Lean: Ofte ringede patienterne jo og rykkede: Hvornår bliver jeg indkaldt til den MR-scanning. Nå, for søren, den ligger jo henne 7

69 med bånd på endnu og hun er slet ikke blevet henvist. Og lægerne der ringer og rykker på svar på et eller andet. Vi brugte meget tid på at lede i bunkerne og på at skifte fra den ene opgave til den anden og på at besvare telefoner med sure patienter eller utålmodige læger. Og samme lægesekretær om situationen i dag: Vi har selvfølgelig stadigvæk travlt og skal nå de samme ting, men i og med der ikke hele tiden er nogen, der ringer og rykker, så sparer vi en masse tid. Og vi skal heller ikke længere lede i journalbunker efter en eller anden journal, vi skal følge op på. Det er noget af det negative, der er væk. Det synes jeg er godt. Situationen på ikke-lean-afdelingen er i høj grad et modbillede af situationen på Leanafdelingen. Medarbejderne oplever, at det øgede arbejdspres fører til uhensigtsmæssigheder og ineffektivitet i arbejdsprocesserne. Lægesekretærerne oplever eksempelvis at bruge meget tid på at besvare rykkerhenvendelser, ligesom tilfældet var før Lean-implementeringen på den anden afdeling. Lægesekretærerne oplever, at bunkerne med uafsluttede sager er blevet større gennem det seneste år og antallet af rykkerhenvendelser flere. Det betragtes som en ond cirkel, hvor efterslæbet skaber mere arbejde, der igen gør, at efterslæbet bliver større. Også sygeplejerskerne udtrykker en lignende beklagelse over, at de bruger meget tid på at forklare og informere patienterne i ambulatoriet om ventetid. Sygeplejersker opfatter det også som ineffektivt, at de på grund af effektiviseringen ofte skal være tilknyttet to konsultationsstuer ad gangen. Tilknytningen til to stuer med hver sin læge og patient gør, at de bruger meget tid på at gå fra den ene stue til den anden i forhold til den tid, de bruger på at behandle patienten. Lægerne beklager sig i den forbindelse over, at de af samme grund ofte fx skal hjælpe patienten med af- og påklædning, finde nye konsultationstider mv., hvilket gør, at konsultationerne tager længere tid, end de behøvede. Jeg er dog også igennem mine interviews blevet opmærksom på, at ressourcepresset i ikke- Lean-afdelingen har ført til, at medarbejderne har udviklet metoder, der søger at gøre arbejdsgangene mere hensigtsmæssige. Eksempelvis har man på afdelingen ved nogle operationstyper reduceret antallet af assisterende sygeplejersker fra to til halvanden. Reduktionen er muliggjort ved at én sygeplejerske pendler eller springer mellem to operationsstuer, hvor operationsteamet består af en læge og en sygeplejerske. Der er til disse operationer behov for en sygeplejerske med steril afdækning, der kan assistere lægen i forhold til selve operationen. Men der er også behov for en sygeplejerske, der kan bistå med eksempelvis at skaffe remedier, der ikke er tilgængelige ved operationslejet. Medarbejderne har udviklet et system, hvor springeren er udstyret med en klokke, der kan aktiveres fra operationsstuerne, så springeren ved, hvornår der er behov for hendes hjælp på den pågældende stue. Umiddelbart virker ordningen som en hensigtsmæssig måde at spare en 8

70 operationssygeplejerske på. Nedenstående citat fra en af lægerne stiller dog spørgsmålstegn ved hensigtsmæssigheden af ordningen. Operationslæge på ikke-lean-afdelingen om springer-ordningen : Det giver selvfølgelig noget utilfredshed og frustration for operatørerne, at sygeplejersken må pendulere frem og tilbage mellem stuerne, fordi man står og venter på nogle remedier, man skal bruge. Alternativet er, at operationssygeplejersken må tage sin sterile afdækning af, finde apparaturet og så tilbage igen og på med en ny steril afdækning. Operationerne tager længere tid, og jeg ved ikke, om der er økonomiske fordele ved at spare én og lade fire andre vente. Det overordnede billede er, at implementeringen af Lean har ført til, at medarbejderne på tværs af faggruppe oplever bedre tids- og ressourceanvendelse og øget flow, mens effektiviseringen på ikke-lean-afdelingen af medarbejderne opleves som en dårligere anvendelse af tid og ressourcer Effektiviseringstiltagenes indflydelse på omfanget af arbejdspres Ingen af de interviewede medarbejdere på Lean-afdelingen oplever, at selve Leanimplementeringen har ført til en forøgelse af arbejdspresset. Og kun én af de 12 interviewede medarbejdere på Lean-afdelingen har oplevet en forøgelse af arbejdspresset i undersøgelsesperioden (primo 2006 til maj 2007). Omvendt har alle medarbejdere på ikke- Lean-afdelingen oplevet en markant forøgelse af arbejdspresset i samme periode. Som det vil fremgå af de følgende afsnit, er det i høj grad det øgede arbejdspres, der er årsag til de negative forandringer på ikke-lean-afdelingen. Jeg har allerede beskrevet, hvordan arbejdspresset har en negativ indvirkning på lægernes og sygeplejerskernes oplevelse af friheden til at udføre arbejdet på den måde, de finder rigtigst. Arbejdspresset opleves også at føre til en reduktion i kvaliteten af det udførte arbejde og at reducere mulighederne for gode sociale relationer mellem kollegerne. Medarbejderne på ikke-lean-afdelingen oplever endelig, at arbejdspresset fører til øget patientutilfredshed, mindre faglighed og mindre overskuelighed i arbejdet. Læge i ikke-lean-afdelingen: Det, jeg giver udtryk for hele tiden, er en stresset hverdag. Der er et ekstremt produktionsfokus. Vi har ikke tid til at tage patienterne ind og kvalitetssikre. Så bliver de selvfølgelig tilset af egen læge, men vi kan jo ofte se noget, som de ikke har blik for. 9

71 En sygeplejerske på ikke-lean-afdelingen: Hovedeffekten af effektiviseringen er, at det har givet et større arbejdspres. Der er blevet mange flere dage, hvor jeg skal cykle rundt mellem forskellige opgaver og aldrig når at gøre noget rigtig ordentligt. En lægesekretær samme sted: Vi har virkeligt fået rigtig meget mere at se til igennem det sidste år. Vi er blevet færre hænder til mere arbejde. [ ] Det er helt sikkert, vi har virkeligt fået rigtig meget mere. Det skal gå hurtigere, og pludselig har man bunker liggende det havde vi ikke nær så meget før. Resultaterne af analysen peger på, at Lean-implementeringen på den undersøgte afdeling rent faktisk har ført til at medarbejderne arbejder smartere men ikke hårdere. Forskellen på tværs af de to afdelinger i medarbejdernes oplevelse af arbejdspresset er markant og overraskende ikke mindst i relation til at Lean-afdelingen jf. metodeafsnittet har oplevet en større økonomisk effektivisering i perioden end ikke-lean-afdelingen Effektiviseringstiltagenes indflydelse på de sociale relationer mellem kolleger Oplevelserne af effektiviseringstiltagenes indvirkning på de sociale relationer er meget forskellige på tværs af de to afdelinger. Sygeplejerskerne på Lean-afdelingen fremhæver, at Lean har ført til en bedre forståelse og kommunikation mellem faggrupperne (dette aspekt uddybes i afsnit ) og lægesekretærerne fremhæver, at Lean har ført til færre utålmodige rykkerhenvendelser fra læger og sygeplejersker. De færre rykkerhenvendelser har en positiv betydning for deres oplevelse af de sociale kollegiale relationer om end disse relationer i forvejen oplevedes positive. Der er altså små positive ændringer i det i forvejen gode klima mellem faggrupperne på Lean-afdelingen. På ikke-lean-afdelingen er det også sygeplejersker og lægesekretærer, der oplever en forandring af de sociale relationer. De oplever, at effektiviseringstiltaget har reduceret mulighederne for sociale relationer mellem medarbejderne. Sygeplejerskerne oplever, at der efter effektiviseringen er opstået en situation, hvor de med jævne mellemrum ikke har tid til at holde deres frokostpause i det fælles køkken, men må spise på stuerne eller helt undvære frokosten. Sygeplejerske på ikke-lean-afdelingen: Det har været så grelt, at vi ikke har haft tid til at holde bare 10 minutters frokostpause. Så har vi spist på stuerne eller undværet maden. Så der er ikke meget tid til at tale med sine kolleger længere. 0

72 En lægesekretær samme sted: Dengang var der mere tid til, at man kunne få en lille snak med sidemanden. Det er der ikke i dag ikke fordi man skal have en masse socialt, men det har også noget med arbejdsmiljø at gøre. At have en god kollega, det er bare super. Når man lige når at høre lidt om moster Annes fødselsdag eller sådan noget. Det er der ikke tid til i dag. Den negative forandring af mulighederne for de sociale relationer på arbejdet opleves af lægesekretærer og sygeplejersker på ikke-lean-afdelingen. Omvendt oplever sygeplejersker og lægesekretærer på Lean-afdelingen en mindre men positiv forandring af forholdet mellem faggrupperne. Lægerne på de to afdelinger giver ikke udtryk for oplevede forandringer af de sociale relationer til kollegerne Effektiviseringstiltagenes indflydelse på arbejdsopgavernes overskuelighed Det er fortrinsvist lægesekretærerne, der oplever, at effektiviseringstiltagene har påvirket overskueligheden af de arbejdsopgaver, de er sat til at løse. Denne forskel kan hænge sammen med fundet i afsnit 4.2., der viser, at det fortrinsvist er denne faggruppe, for hvem overskueligheden i arbejdet er afgørende for arbejdsmotivationen. På Lean-afdelingen har man i forbindelse med Lean-implementeringen gennemført en såkaldt 5S-proces, der har haft til formål at skabe overskuelighed. 5S beskrives i Lean-litteraturen som en systematisk metode til at opnå en velorganiseret arbejdsplads, samt at skabe et miljø, som konstant udfordrer alle former for spild. De 5 S er står oversat til dansk for Sortér Sæt i system Systematisk rengøring Standardisér Fastholde de skabte forandringer (sustain) Med denne tilgang har man på afdelingen skabt systemer på depoter og skriveborde, linned og mapper, journaler og post, og lægesekretærerne oplever det som en positiv forandring i retning af mere overskuelighed i arbejdet. Lægesekretærerne fremhæver især orden og systemer i relation til journaler og standardiseringen af arbejdsgangene som de faktorer, der har skabt øget overskuelighed. Lægesekretærernes udtalelser hænger sammen med disse medarbejderes oplevelse af effektivitet og flow i arbejdet, og det er i høj grad de samme faktorer, der har skabt disse to forandringer. 1

73 Lægesekretærerne på ikke-lean-afdelingen giver udtryk for at en stigning i antallet af uafsluttede sager og i antallet af rykker henvendelser resulterer i, at arbejdsopgaverne bliver sværere at overskue. Lægesekretær på ikke-lean-afdelingen: Jeg føler ikke, jeg har den samme tid til patienterne, som jeg havde før. Når patienterne ringer, så tænker jeg åh nej, jeg skal videre, videre, videre. Og lægerne og sygeplejerskerne ringer også eller kommer forbi og skal have den og den journal, som ikke er skrevet endnu. Det tager rigtig meget tid og så får jeg jo ikke skrevet [ ] Jeg bruger nok cirka dobbelt så meget tid ved telefonen, som for et år siden. Der er telefontid mellem 9 og 13 og al den tid er der travlt med at tage telefonen Effektiviseringstiltagenes indflydelse på medarbejdernes patientrelationer Læger og sygeplejersker på Lean-afdelingen giver udtryk for, at den reducerede patientventetid og en bedre tilrettelæggelse af patientforløbene har givet sig udslag i mere patienttilfredshed og dermed en bedre relation mellem patienter og medarbejdere. Modsat giver læger og sygeplejersker på ikke-lean-afdelingen udtryk for, at patientventetiderne er forøget, og at det resulterer i utilfredse og sure patienter og en dårligere relation mellem medarbejdere og patienter. Også lægesekretærerne på ikke-lean-afdelingen oplever, at patienterne i forbindelse med telefoniske rykkerhenvendelser og ved ventetid i venteværelset er blevet mere utilfredse. Omvendt oplever lægesekretærerne på Lean-afdelingen som tidligere nævnt færre rykkerhenvendelser. Lægesekretær på ikke-lean-afdelingen: De er ofte meget utilfredse og sure. Det gør, at man nogle gange står magtesløs og ikke ved, hvad man skal sige. Også med ventetider, når de ringer og klager - jamen vi har jo den ventetid, det kan jeg jo ikke gøre noget ved. Det er blevet rimeligt meget værre på det sidste. Medarbejdernes oplevelse er, at effektiviseringen på ikke-lean-afdelingen har forværret relationerne til patienterne, mens der er sket en forbedring af patientrelationerne Leanafdelingen. Det afgørende for disse forandringer er i høj grad ændringer i ventetiderne for patienterne, hvor der er sket positive ændringer på Lean-afdelingen, mens udviklingen på den anden afdeling er gået den modsatte vej. 2

74 Effektiviseringstiltagenes indflydelse på den tværfaglige kommunikation Kun af én faggruppe og kun på Lean-afdelingen fremhæves det, at effektiviseringstiltaget har haft en indvirkning på den tværfaglige kommunikation. Denne forandring var ikke forudset på baggrund af den teoretiske analyse, men tre ud af fire interviewede sygeplejersker på denne afdelingen fremhæver spontant, at Lean har ført til en bedre kommunikation mellem faggrupperne på afdelingen. Den forbedrede kommunikation skyldes de ugentlige kaizenmøder, hvor medarbejderne mødes på tværs af faggrupper og diskuterer de indkomne forslag. Tidligere er medarbejderforslag som hovedregel blevet stillet på de månedlige personalemøder, hvor hver faggruppe har deres egne møder. Det har betydet, at der har været ringe muligheder for at debattere forslag på tværs af faggrupperne, og at viden fra de andre faggrupper ikke har kunnet være med til at belyse, hvor velegnede forslagene var. Ud over kaizenmødernes bidrag til at forøge medarbejderinddragelsen, er det altså sygeplejerskerne opfattelse, at de også øger kommunikationen og forståelsen mellem faggrupperne. Som tidligere nævnt oplever sygeplejerskerne dette som et positivt bidrag til de i forvejen gode relationer mellem faggrupperne i afdelingen Delkonklusion De to effektiviseringstiltags indvirkninger på medarbejdernes arbejdssituation kan sammenfattes til en række overordnede tendenser. På ikke-lean-afdelingen har effektiviseringen ført til en oplevelse af øget arbejdspres, som indvirker negativt på medarbejdernes oplevelse af autonomi, faglighed, kvalitet samt kollegaog patientrelationer. Medarbejderne oplever et tidspres, som gør, at de ikke oplever at have tid til at tilrettelægge deres arbejdsdag og yde den service overfor patienter og kolleger, som de finder rigtigst. Tidspresset går ud over tiden til forskning og faglig udvikling og begrænser også mulighederne for kvalitetssikring og giver øget ventetid til patienterne, fordi der presses flere patienter ind i dagsprogrammet, end det er realistisk at behandle. På den måde fører tidspresset også til mere utilfredse patienter og dårligere relationer mellem medarbejdere og patienter. Endelig fører tidspresset til, at der er mindre tid til de sociale relationer mellem kollegerne. På Lean-afdelingen er billedet meget anderledes. Det overordnede billede er, at der er skabt positive forandringer af arbejdssituationen i perioden fra primo 2006 til maj Leanimplementeringen har ført til, at medarbejderne trods økonomisk effektivisering ikke har oplevet øget arbejdspres, men tværtimod oplevet bedre flow og ressourceudnyttelse. De tre 3

75 faggrupper på afdelingen oplever en forøgelse af medarbejderinddragelsen og positive ændringer i patientrelationerne. Analysens resultater i forhold til de forhåndsforventninger, der blev udledt af den teoretiske analyse, er, at der findes støtte til hypotesen om Lean-implementeringen fører til øget medarbejderinddragelse. Omvendt er der kun meget begrænset støtte til, at forøgelsen af medarbejderinddragelsen falder med graden af professionalisme. Analysen finder ikke støtte til forventningen om, at Lean fører til øget standardisering og reduktion i omfanget af oplevet autonomi. Mod forventning viser det sig, at kun faggruppen med den laveste grad af professionalisme oplever øget standardisering og kontrol og en deraf følgende reduktion i omfanget af autonomi. Forklaringen kan være, at lægerne og sygeplejerskerne udfører arbejde, der er i høj grad er baseret på skønsudøvelse og derfor vanskeligt lader sig standardisere. Forventningen om, at Lean-implementeringen ville føre til en oplevelse af bedre flow og ressourceudnyttelse, bekræftes af analysen, der viser, at alle tre medarbejdergrupper på Leanafdelingen deler denne opfattelse. Oplevelsen på ikke-lean-afdelingen er derimod en negativ forandring på dette punkt. Lean-implementeringen på sygehusafdelingen har altså ført til en oplevelse af øget medarbejderinddragelse og bedre ressourceanvendelse, mens oplevelsen af øget standardisering og kontrol kun ses hos lægesekretærerne. Analysen viser, at Leanimplementeringen med mindre nuanceforskelle har haft den samme indvirkning på tværs af faggruppernes grad af professionalisme. Lægesekretærerne har oplevet en lidt større forøgelse af medarbejderinddragelsen end de to øvrige faggrupper, men har tilsvarende oplevet en forøgelse af graden af standardisering og kontrol. I næste afsnit fokuseres analysen omkring ændringer i arbejdsmotivationen og undersøgelsen af, hvilken indvirkning Lean implementeringen har haft på medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation. 4

76 4.4. Ændringer i medarbejdernes arbejdsmotivationsniveau I dette afsnit analyseres ændringerne i medarbejdernes arbejdsmotivation. Formålet er, at afdække kausalrelationer mellem implementeringen af effektiviseringstiltagene og ændringer i motivationsniveauet. Med henblik på at analysere betydningen af anvendelsen af Lean i forbindelse med effektiviseringer sammenlignes de to afdelinger både med hensyn til selve forandringen af arbejdsmotivationsniveauet og med hensyn til årsagerne til forandringerne. En styrke ved de indsamlede data i denne sammenhænger, at interviewmaterialet indeholder medarbejdernes bud på, hvad det er ved effektiviseringstiltagene, der har forårsaget denne ændring. Det er så at sige muligt at etablere datamæssige indikationer på selve kausalrelationen mellem effektiviseringstiltag og arbejdsmotivation. Interviewmaterialet indeholder ikke blot information om effektiviseringstiltaget, effektiviseringstiltagets indvirkning på arbejdssituationen og på ændringen i niveauet af arbejdsmotivation, men også information om medarbejdernes opfattelse af kausalrelationen mellem disse variable. Indledningsvis præsenteres tabel , der viser antallet af medarbejdere, der oplever henholdsvis forøgelse, reduktion eller uændret arbejdsmotivationsniveau. Derefter præsenteres i tabel et kondensat af samtlige udtalelser om ændring af arbejdsmotivation i interviewmaterialet. Hvor den første tabel blot konstaterer medarbejdernes oplevede forandring af arbejdsmotivationsniveauet, giver tabel mulighed for at afdække årsagerne til disse forandringer. Tabel Ændringer i arbejdsmotivationsniveauet på to ortopædkirurgiske afdelinger Lean-afdelingen Ikke-Lean-afdelingen Øget arbejdsmotivation 8/11 0/9 Uændret arbejdsmotivation 2/11 0/9 Reduceret arbejdsmotivation 1/11 9/9 Tabellen summerer 20 interviewede medarbejderes udtalelser om ændringer i deres arbejdsmotivation. (Én af de interviewede læger på Lean-afdelingen er ikke stillet spørgsmålet om ændringer af motivationsniveauet) Tabellen angiver andelen af respondenter på hver af de to afdelinger, der giver udtryk for den pågældende opfattelse. 8/11 i den øverste venstre celle betyder eksempelvis, at 8 af de 11 interviewede medarbejdere på Lean-afdelingen oplever en forøgelse af deres motivationsniveau i undersøgelsesperioden. Tabel viser, at samtlige medarbejdere på ikke-lean-afdelingen oplever en reduktion af arbejdsmotivationsniveauet, mens størsteparten af medarbejderne på Lean-afdelingen oplever en forøgelse af motivationen. Kun en enkelt af medarbejderne på Lean-afdelingen har oplevet 5

77 en reduktion af arbejdsmotivationsniveauet og to medarbejdere oplever niveauet som uforandret. Analysen af Leans indvirkning på arbejdsmotivationen falder i to dele. For det første gennemføres en sammenligning af de tre faggrupper for at undersøge, om Leans påvirkning af arbejdsmotivationen varierer med graden af professionalisme. Derefter gennemføres en sammenligning af Lean-afdelingen og ikke-lean-afdelingen for at undersøge, hvorvidt forandringerne af arbejdsmotivationen kan henføres til om effektiviseringstiltaget er ledsaget af Lean eller ej Professionalisme og Leans motivationseffekter Langt størstedelen af medarbejderne på Lean-afdelingen har oplevet en forøgelse af den indre eller internaliserede arbejdsmotivation. De tre medarbejdere, der ikke har oplevet denne forandring er medarbejdere med medio eller lav grad af professionalisme. Dermed findes der ikke støtte til forhåndsforventningen om, at Leans positive motivationseffekter ville falde med graden af professionalisme. Der er imidlertid store variationer i forhold til på hvilken måde og gennem hvilke faktorer, Lean har indvirket på arbejdsmotivationen. I det følgende analyseres Leans indvirkning på arbejdsmotivationen for hver af de tre faggrupper på Lean-afdelingen. Leans indvirkning på lægernes arbejdsmotivation Forventningen var, at de højtprofessionaliserede faggrupper initialt ville besidde stor indre/internaliseret arbejdsmotivation, være meget inddragede i arbejdspladsens beslutninger og have arbejde, der i meget ringe omfang var præget af standardisering. På denne baggrund forventedes Leans positive indvirkning på medarbejderinddragelsen ikke at være særligt store for disse faggrupper, mens Leans indvirkning på standardiseringen af arbejdet forventedes at være en markant negativ forandring af arbejdet, der ville føre til en fortrængning af den i forvejen høje indre arbejdsmotivation. Det er imidlertid allerede vist i analysen i det foregående afsnit, at lægerne ikke har oplevet en øget standardisering, men derimod oplevet en forøgelse af medarbejderinddragelsen. Analysen af motivationsfaktorerne har vist, at især faglighed, autonomi og indflydelse er afgørende for lægernes arbejdsmotivation. Lægerne oplever, at deres indflydelse er forøget på grund af Lean, mens fagligheden og autonomien er forblevet uændret. Lægernes egen forståelse af Leans positive motivationseffekt er da også, at det i høj grad skyldes indførelsen af kaizen som medarbejderinddragelsessystem. Ud fra argumentationen i den teoretiske analyse forventedes den øgede medarbejderinddragelse at have positive effekter på såvel oplevelsen af autonomi, 6

78 tilknytning og virkeevne/kompetence. Lægerne nævner ikke spørgsmålet om oplevet tilknytning i interviewene, hvilket tidligere i analysen er blevet udlagt som en konsekvens af, at behovet for at opleve tilknytning i relation til arbejdet, er et behov, lægerne har dækket og derfor ikke fokuserer på. Medarbejderinddragelsens betydning for arbejdsmotivationen skal ikke findes gennem denne faktor. Lægerne oplever ikke nogen forandring af autonomien og den positive motivationseffekt kan altså heller ikke skyldes, at medarbejderinddragelsen forøger lægernes oplevelse af autonomi. Men lægerne fokuserer omvendt meget på, at graden af indflydelse spiller en stor rolle for deres arbejdsmotivation. Indflydelse relaterer som tidligere argumenteret til oplevelsen af virkeevne og kompetence. Læge på Lean-afdelingen: I de 15 år jeg har været her på afdelingen, har man ikke kunnet ændre noget. Man har ikke kunnet få ændret selv de mindste ting i forhold til arbejdsgange eller hvilket apparatur, vi har og kan bruge eller noget som helst. Men lige pludselig med Lean er der blevet genhør for det, man kommer op med. Det er virkeligt noget, der gør det bedre at komme på arbejde. [ ] I starten var jeg meget negativ[over for Lean-tiltaget] og tænkte, at nu kommer der en eller anden smart konsulentvirksomhed, som der har været så mange gange før, som man ikke ser skyggen af, og så kommer der en konklusion, der er hul i hovedet eller også er det noget alle hele tiden har kunnet se er rigtigt. Men jeg er blevet positiv, det må jeg sige. Jeg tror forskellen er, at Lean har gjort det muligt at gå ind og påvirke nogle ting, som før blev stoppet af 10 dyner undervejs. Lægerne understreger også, at forbedringen af ressourceanvendelsen har været med til at gøre det mere tilfredsstillende at gå på arbejde. Læge på Lean-afdelingen: Vi har fået den gevinst [med indførelsen af Lean], at vi har fået en bedre arbejdsdag, fordi der er mange ting, der fungerer bedre. Vi har kunnet nedlægge en ambulatoriedag i vores afsnit og lagt to dage sammen til én og der er også en bedre tilrettelæggelse af røntgentiderne. Det er kommet med Lean, og der er da klart en tilfredsstillelse ved at se, at tingene bliver gjort smartere end før. Denne analyse peger på, at Lean har indvirket positivt på lægernes arbejdsmotivation gennem øget medarbejderinddragelse og bedre udnyttelse af medarbejderressourcer. Og at begge disse faktorer har haft en positiv indvirkning på lægernes oplevelse af virkeevne og kompetence, der igen har bidraget til at øge lægernes indre og internaliserede arbejdsmotivation. 7

79 Tabel Forandringen af arbejdsmotivationen på Lean-afdelingen Lean-afdelingen Læge Sygeplejerske Lægesekretær Øget arbejdsmotivation Øget arbejdsmotivation pga.: øget indflydelse via systematisering af medarbejder-inddragelsen oplevelse af øget flow og effektivitet i arbejdsprocesser Øget arbejdsmotivation pga.: øget tværfagligt samarbejde og forståelse øget indflydelse via systematisering af medarbejder-inddragelsen forbedringer af patientrelationer oplevelse af øget flow og kvalitet og effektivitet i arbejdsprocesser Øget arbejdsmotivation pga.: mere overskueligt arbejde (færre uafsluttede sager, færre rykkerhenvendelser, mere system og orden i arbejdsgange) bedre socialt arbejdsmiljø om følge af færre negative rykkerhenvendelser fra læger og sygeplejersker øget indflydelse Uændret arbejdsmotivation - Én sygeplejerske oplever at Lean både har medført positive og negative forandringer. Samlet set har hun ikke oplevet ændring i hendes arbejdsmotivation Én lægesekretær oplever ikke at effektiviseringen på nogen måder har påvirket hendes arbejdssituation Reduceret arbejdsmotivation - - Én lægesekretær oplever at øget arbejdspres har ført til mindre arbejdsmotivation Tabellen summerer 11 interviewede medarbejdere på Lean-afdelingens udtalelser om årsagerne til forandringerne i deres motivationsniveau. (Én af de interviewede læger på Lean-afdelingen er ikke stillet spørgsmålet om ændringer af motivationsniveauet) Leans indvirkning på sygeplejerskernes arbejdsmotivation Analysen i afsnit 4.2. pegede på, at de afgørende faktorer for sygeplejerskernes arbejdsmotivation fortrinsvist er fagligheden i arbejdet, indflydelse og sociale relationer. Analyserne i afsnit 4.3. viste videre, at Lean havde ført til forandringer af sygeplejerskernes arbejdssituation i relation til især øget indflydelse, oplevelse af øget effektivitet, bedre patientrelationer og øget tværfaglig kommunikation. Til trods for at sygeplejersker oplever en markant forbedring af medarbejderinddragelsen, gælder det lige som for lægerne, at sygeplejersker ikke oplever forandringer af deres i forvejen høje grad af autonomi i arbejdet. Leans motivationseffekt skal altså heller ikke ses i relation til omfanget af autonomi i forhold til sygeplejerskerne. Igen i lighed med lægerne fokuserer sygeplejerskerne meget på, at Lean har øget deres indflydelse på arbejdspladsen, og sygeplejerskerne nævner også Leans bidrag til at gøre afdelingen mere effektiv som positivt for arbejdsglæden. Disse faktorer relaterer til oplevelsen af virkeevne og kompetence, som altså er en del af årsagen til forøgelsen af sygeplejerskernes arbejdsmotivation. Så langt er der stor lighed mellem læger og sygeplejersker, men sygeplejerskerne fokuserer mindre end lægerne på indflydelse og effektivitet i deres begrundelser for den forøgede arbejdsmotivation. Sygeplejerskerne 8

80 fremhæver i modsætning til lægerne, at det har en central betydning for den øgede arbejdsmotivation, at Lean øger kommunikationen og forståelsen mellem faggrupperne, og sygeplejerskerne nævner også forandringen i retning af mere positive relationer til patienterne. Disse to sidstnævnte faktorer relaterer ud fra den teoretiske forståelse i Self- Determination Theory til behovet for oplevelsen af tilknytning. Tilfredsstillelsen ved at have god og positiv kontakt til patienterne og ved at have en gensidig forståelse og god kommunikation mellem faggrupperne handler blandt andet om at opleve en samhørighed med andre mennesker. Sygeplejerske på Lean-afdelingen: Jeg synes, jeg er blevet mere glad for mit arbejde. Jeg synes, det handler meget om, at Lean har været med til at skabe en bedre forståelse på tværs af fagene og har gjort at vi har lidt mere med hinanden at gøre. Man får øjnene op for andres arbejdsområder og stemningen bliver mere positiv. Selvfølgelig handler den tværfaglige kommunikation også om at koordinationen og arbejdstilrettelæggelsen på tværs af faggrupperne er blevet forbedret, men som citatet fra en af afdelingens sygeplejersker afspejler, handler det i høj grad også om, at medarbejderne har mere med hinanden at gøre på tværs af faggrupperne, og at stemningen mellem dem bliver bedre. Disse aspekter relaterer til oplevelsen af tilknytning. For sygeplejerskerne kan Leans motivationseffekt forstås på følgende måde: For det første har medarbejderinddragelsen og den øgede effektivitet en positiv indvirkning på oplevelsen af virkeevne og kompetence. For det andet har den positive patientkontakt og det øgede tværfaglige samarbejde en gunstig indflydelse på oplevelsen af tilknytning ( belongingness ). Den øgede oplevelse af tilknytning og virkeevne højner den indre og internaliserede arbejdsmotivation. Leans indvirkning på lægesekretærernes arbejdsmotivation Analyserne i afsnit 4.2. viser, at overskuelighed i arbejdet og de sociale relationer er vigtige faktorer for lægesekretærernes arbejdsmotivation. Analyserne viser også, at graden af indflydelse og autonomi ikke spiller nogen afgørende rolle for disse medarbejderes arbejdsmotivation. Indførelsen af Lean på afdelingen har ført til mere orden og mere effektivitet i lægesekretærernes arbejde, men arbejdet er også blevet mere standardiseret, og der er blevet mere kontrol. Lægesekretærerne har også oplevet en forøgelse af indflydelsen på arbejdspladsen. 9

81 Lægesekretærerne fokuserer i høj grad på den øgede overskuelighed, når de skal beskrive årsagen til den øgede arbejdsmotivation. Overskueligheden handler i høj grad om, at bunkerne med de uafsluttede sager er forsvundet, hvilket har gjort at presset fra utålmodige og utilfredse patienter og læger og sygeplejersker er forsvundet. Lægesekretær på Lean-afdelingen: Det var en meget frustreret hverdag før Lean. Når man kom ind om morgen, kunne man se alle bunkerne med de uskrevne journaler, og det værste var, at patienterne ringede ind og beklagede sig over alt muligt alle mulige sager, man ikke havde gjort noget ved. Det virkede meget uoverskueligt og lægerne og sygeplejerskerne de var ofte også utålmodige og så skulle man smide alt, hvad man havde i hænderne og gå i gang med de journaler, de skulle bruge. [senere i samme interview:] Det, der har gjort det bedre er, at jeg ikke er så frustreret længere. Bunkerne er væk, og der er ingen sure patienter og læger, der rykker i mig længere. Det er det bedste Lean har gjort. Citatet illustrerer, at overskueligheden både handler om selve arbejdsindholdet, men også om de sociale relationer. Forandringerne, Lean-implementeringen har skabt, har gjort det nemmere for lægesekretærerne at indgå i relationerne til de andre faggrupper og gjort kontakten til patienterne mere positiv. Lean har på denne måde øget lægesekretærernes oplevelse af tilknytning, men Lean har formegentligt også øget deres oplevelse af virkeevne og kompetence. Lægesekretærerne har fået mere styr på deres arbejdsopgaver og oplever, at deres tid bliver anvendt mere hensigtsmæssigt, at de får mere fra hånden. Men behovet for overskuelighed, orden og systemer kan som tidligere nævnt også ses som et udtryk for i underskudsbehovet for tryghed og sikkerhed i arbejdet. Uoverskueligheden og presset fra sygeplejersker og læger udgør en utryghed for lægesekretærerne. Udtalelserne udtrykker ikke så meget et vækstbehov for selvrealisering, som et underskudsbehov for tryghed og forudsigelighed i arbejdet. Kun én af de fire lægesekretærer giver udtryk for, at ændringerne i graden af indflydelse har ført til en forøgelse af arbejdsmotivationen. Dette fund stemmer overens med billedet fra analysen i afsnit 4.2., der pegede på, at indflydelse ikke er en faktor der tillægges stor betydning af lægesekretærerne i forhold til omfanget af arbejdsmotivation. Leans indvirkning på lægesekretærernes arbejdsmotivation er fortrinsvist sket gennem en øget overskuelighed i arbejdet, som har bidraget til øget oplevelse tryghed og sikkerhed i arbejdet og af virkeevne og kompetence. Orden og effektivitet i arbejdet har også har ført til bedre relationer til patienter og andre faggrupper, hvilket har øget lægesekretærernes oplevelse af tilknytning. 0

82 Opsamling Analyserne i dette afsnit viser, at til trods for, at Lean-implementeringen umiddelbart har haft den samme positive effekt på de tre faggrupper på Lean-afdelingen, er det gennem forskellige mekanismer, den positive virkning er skabt. Forhåndsforventningen om, at de negative crowding out effekter af Lean ville stige med graden af professionalisme og crowding inn effekterne falde, finder dog ingen støtte i denne analyse. Mønsteret er, at den positive motivationseffekt for lægernes vedkommende er skabt gennem en øget tilfredsstillelse af vækstbehovet for oplevelse af virkeevne og kompetence. For sygeplejerskernes vedkommende er effekten både skabt af en øget tilfredsstillelse af dette behov og underskudsbehovet for oplevelse af tilknytning, mens forandringen i lægesekretærernes arbejdsmotivation i mindre grad skyldes en øget oplevelse af virkeevne og kompetence, men i højere grad en større tilfredsstillelse af underskudsbehovene for oplevelsen af tilknytning og oplevelsen af tryghed og sikkerhed i arbejdet. Sammenhængen mellem professionalisme og betydningen af forskellige motivationsfaktorer genfindes altså i relation til Leans arbejdsmotivationseffekter Forskelle mellem afdelingerne skyldes de Lean? På den afdeling, hvor effektiviseringen er gennemført uden anvendelse af Lean, oplever medarbejderne som nævnt generelt en reduktion i niveauet af arbejdsmotivation. Medarbejdernes beskrivelser af årsagen til reduktionen kredser om en oplevelse af øget arbejdspres. Det er alle tre faggrupper, der fokuserer på øget arbejdspres og kobler dette med reduceret arbejdsmotivation. I afsnit 4.3. analyseredes medarbejdernes oplevelse af arbejdspressets negative konsekvenser. Det er disse konsekvenser i form af oplevelse af reduceret faglighed, reduceret kvalitet, mindre tid til kolleger, mere utilfredse patienter og oplevelse af uhensigtsmæssig tids og ressourceanvendelse, der er årsagerne til nedgangen i den indre og internaliserede arbejdsmotivation på ikke-lean-afdelingen. 1

83 Tabel Forandringen af arbejdsmotivationen på ikke-lean-afdelingen Øget arbejdsmotivation Uændret arbejdsmotivation Ikke-Lean-afdelingen Læge Sygeplejerske Lægesekretær Reduceret arbejdsmotivation Reduceret arbejdsmotivation på grund af øget arbejdspres og økonomifokus, der fører til mindre frihed i arbejdet, ventetid, patientutilfredshed, arbejde uden for fagområde, manglende kvalitetssikring, mindre tid til forskning og faglig udvikling og sparring, mere sygefravær og ineffektivitet i arbejdet pga. fx ventetid på sygeplejersker og anæstesi Reduceret arbejdsmotivation som følge af forringet patientservice (forøget ventetid, færre ydelser til patienterne og mindre nærvær på grund af afbrudte arbejdsopgaver), hyppige skift mellem sideløbende arbejdsfunktioner, arbejdsopgaver uden for fagområde og tidspres, der bl.a. fører til dage uden frokostpause Reduceret arbejdsmotivation på grund af øget arbejdspres, flere uafsluttede sager, flere rykkerhenvendelser og øget utilfredshed blandt patienterne Tabellen summerer 9 interviewede medarbejdere på ikke-lean-afdelingens udtalelser om årsagerne til forandringerne i deres motivationsniveau. Billedet ser noget anderledes ud på Lean-afdelingen. Generelt er der tale om en forøgelse af arbejdsmotivationen blandt medarbejderne på Lean-afdelingen. De fleste medarbejdere giver dog udtryk for, at tiltaget har været et lille skridt i den rigtige retning, og at smilet er blevet en lille smule større. Der er altså ikke tale om en voldsom forandring af arbejdsmotivationsniveauet, men netop en opfattelse af en mindre forbedring. Forskellen til den anden undersøgelsesafdeling er dog ikke desto mindre slående, da samtlige medarbejdere her giver udtryk for en væsentlig reduktion af arbejdsmotivationen. Dette bliver blandt andet understreget af, at én af de interviewede medarbejdere på interviewtidspunktet netop havde opsagt sin stilling med den begrundelse at arbejdspresset var blevet for stort, og at de øvrige medarbejdere kunne informere om tre andre medarbejdere, der indenfor det seneste halvår har forladt arbejdspladsen med samme begrundelse. Det er således tydeligt, at der er markant forskel i udviklingen i arbejdsmotivationsniveauet på de to afdelinger, men spørgsmålet er, om forskellene kan henføres til forskelle i de to effektiviseringstiltag. Argumentationen, for at eventuelle forskelle mellem de to undersøgte afdelinger kan tilskrives implementeringen af Lean-principperne, begyndte allerede i metodeafsnittet, hvor begrundelsen for udvælgelsen af de to afdelinger er fremført. De mange centrale ligheder mellem afdelingerne gør, at forskelle i udviklingen af arbejdsmotivationen kan tilskrives den 2

84 centrale forskel, at den ene afdeling har implementeret Lean-principperne, mens den anden ikke har. De to afdelinger er begge ortopædkirurgiske sygehusafdelinger på hvert deres universitetshospital. Begge disse hospitaler har på det overordnede niveau realiseret en effektivisering på 4,8 pct. i året op til de undersøgte effektiviseringsrunder på de to afdelinger. Begge afdelinger har i en årrække frem til i dag været mødt med løbende besparelseskrav og krav om øget produktion. Ind til begyndelse af 2006 har begge afdelinger håndteret disse krav uden anvendelsen af særlige effektiviseringsstrategier. Begge afdelinger har i 2006 øget indtægterne (i form af DRG- og DAG produktion) mere end udgifterne, som fortrinsvist består af lønudgifter, dog således at Lean-afdelingen har realiseret den største effektivisering. Derudover har de empiriske undersøgelser vist, at de to afdelinger ligner hinanden i forhold til forholdet mellem ledelse og medarbejdere og kollegerne imellem. Dog igen med den lille nuance, at et par medarbejdere på Lean-afdelingen giver udtryk for et mere negativt billede af ledelsen. Det er på baggrund af disse ligheder, jeg konkluderer, at implementeringen af Leanprincipperne har hindret effektiviseringen i at føre til et arbejdspres med negative indvirkninger på medarbejdernes arbejdsmotivation tilfølge. Og at implementeringen af Leanprincipperne tværtimod har ført til en mindre men generel forøgelse af den indre og internaliserede arbejdsmotivation. Men kunne medarbejderinddragelsen og den forbedrede ressourceanvendelse ikke være realiseret uden brug af Lean-principperne? Der er givetvis mange effektiviseringstiltag, der øger arbejdsmotivationen gennem medarbejderinddragelse og bedre ressourceanvendelser, som ikke kaldes Lean. Og tiltag, der kaldes Lean, der ikke gør. På hvilken baggrund giver det så mening at tilskrive Lean disse positive egenskaber? Som det er fremhævet i den teoretiske analyse og i litteraturen omkring Lean, er Lean ikke først og fremmest en række konkrete værktøjer til effektivisering Lean er en kultur. Lean er en forbedringskultur og implementeringen af Lean handler om at skabe en stemning på arbejdspladsen, hvor alle medarbejdere oplever, at de kan bidrage til at arbejdet udføres bedre og smartere. Det er i høj grad denne tankegang, der adskiller Lean fra andre effektiviseringstiltag. Og denne tankegang, der gør, at medarbejderinddragelsen står så centralt i Lean, som den gør. I Lean står medarbejderinddragelse ikke i modsætning til effektivisering eller som et supplement til effektiviseringen effektiviseringen realiseres gennem medarbejderinddragelse. Arbejdsmotivationen kan givetvis forbedres på mange måder, men specialets undersøgelser 3

85 indikerer, at når effektivisering som i Lean skabes gennem medarbejderinddragelse, så ledsages effektiviseringen ikke af en reduceret men en forøget arbejdsmotivation. Sidste skridt før specialets konklusion er diskussionen af mulighederne for generalisering af specialets resultater. Denne diskussion gennemføres i det følgende afsnit Generalisering af resultaterne I strengeste forstand gælder de fundne empiriske resultater alene de 21 medarbejdere, der er interviewet i forbindelse med udarbejdelsen af specialet. Ikke desto mindre er mønstrene af forskelle mellem henholdsvis faggrupper og afdelinger så klare, at resultaterne kan antages at gælde for de to undersøgte ortopædkirurgiske afdelinger. Ud over de interviewede medarbejderes funktion som repræsentanter, har de også fungeret som informanter i forhold til den generelle opfattelse af forandringer og tilstande på de to afdelinger. Jeg har i interviewene spurgt ind til interviewpersonens vurdering af, om oplevede forandringer og synspunkter også var gældende for de øvrige medarbejdere i afdelingen. På begge afdelinger har ledelsen i et vist omfang været involveret i planlægningen af mine interviewbesøg, hvilket kan have haft den betydning, at det er de mere positive medarbejdere, der er blevet interviewet. Det kan have givet undersøgelsen en bias i retning af en mere positiv vurdering af Leans indvirkning og en mindre negativ effekt af det andet effektiviseringstiltag. Omvendt har mine interviewbesøg på de to afdelinger udviklet sig således, at flere interviews er blevet aflyst på grund af travlhed eller sygdom i forhold til den konkrete medarbejder, hvilket har resulteret i at de fleste interviews er gennemført med de medarbejdere, der tilfældigvis havde tid på de tidspunkter, jeg var i afdelingen. Dette taler for, at jeg med de gennemførte interviews har fået et bredt billede af tilstanden på de to afdelinger. Det næste spørgsmål er, hvorvidt de fundne resultater kan generaliseres til andre ortopædkirurgiske afdelinger og til den øvrige sundhedssektor. Mønstrene i sammenhængen mellem motivationsfaktorer og professionalisme er identificeret på to afdelinger på det ortopædkirurgiske område. Afdelingerne skiller sig i en vis grad ud fra det generelle billede ved at være universitetshospitaler, og begge afdelinger er karakteriseret ved, at der er et godt forhold mellem nærmeste ledelse og medarbejderne og internt mellem medarbejderne. Det er muligt, at disse forhold spiller ind på, hvilke faktorer medarbejderne oplever som afgørende for deres arbejdsmotivation. Det er fx muligt, at læger og sygeplejersker med særlige faglige ambitioner er mere tilbøjelige til at søge stillinger og blive ansat på universitetshospitaler. Dette kan betyde, at medarbejderne på de to undersøgte afdelinger har større fokus på faglige udfordringer og faglig udvikling end medarbejdere på sygehuse, der ikke har status som universitetshospital. På den anden side er det også muligt, at arbejdet på 4

86 universitetshospitalet i højere grad tilfredsstiller behovet for faglig udvikling, og at medarbejderne på de to afdelinger derfor i højere grad oplever dette behov opfyldt og derfor fokuserer mindre på dette behov. Da den empiriske undersøgelse kun omfatter universitetshospitaler, er det ikke muligt at afgøre, hvilken af disse to tendenser der dominerer, eller om der er helt andre mekanismer på spil. Dette forhold ændrer dog ikke på det grundlæggende resultat vedrørende forskellen på faggrupperne, om at fokus på vækstbehov stiger med graden af professionalisme. Denne konklusion er baseret på flere andre forhold end forskelle i fokus på fagligheden i arbejdet. En anden udfordring i forhold til generaliseringen til andre ortopædkirurgiske afdelinger er, at undersøgelsen kun er gennemført i forhold til afdelinger, der af medarbejderne opleves ledelsesmæssigt og kollegialt velfungerende. Dette har to nærliggende implikationer. For det første er det muligt, at forholdet til ledelsen og kollegerne påvirker oplevelsen af hvilke faktorer, der er afgørende for arbejdsmotivationen. På afdelinger hvor det sociale miljø og forholdet til ledelsen fungerer dårligt er det eksempelvis muligt, at lægerne ikke ville opleve behovet for tilknytning dækket og derfor ville tillægge den faktor en større betydning. Dette fører dog ikke nødvendigvis til en forventning om, at forskellene mellem faggrupperne forsvinder. Selv om der kan være variation fra sygehus til sygehus i forhold til de generelle muligheder for at opfylde behovet for tilknytning, så vil graden af professionalisme stadig spille en rolle for disse muligheder. Den anden implikation, af at undersøgelsen kun er gennemført på ledelsesmæssigt og kollegialt velfungerende afdelinger, relaterer til Leans indvirkning på arbejdspladsen. På afdelinger, der fungerer dårligt ledelsesmæssigt og kollegialt, er det en større udfordring at få medarbejderinddragelsessystemerne til at fungere. Her vil det forventeligt være sværere at få medarbejderne til at sætte forslag på kaizentavlen og sværere at enes om beslutninger i forhold til fremkomne forslag. Derudover vil ledelsen måske være mindre tilbøjelige til at bidrage til effektiviseringen af denne indflydelseskanal. Dårlige relationer til ledelsen og mellem medarbejderne kan med andre ord gøre det vanskeligere at skabe de positive forandringer med Lean. På den anden side vil fordelene ved Lean i form af øget medarbejderinddragelse og mere kommunikation mellem faggrupperne have et desto større potentiale i forhold til at skabe forandring på mindre velfungerende afdelinger. Undersøgelsesafdelingernes status som afdelinger på universitetshospitaler og det positive forhold til den nærmeste ledelse og mellem kollegerne skal holdes in mente, når resultaterne generaliseres til andre af landets ortopædkirurgiske afdelinger. I forhold til en generalisering til den øvrige hospitalsverden kan der yderligere være forskel fx mellem medicinske og kirurgiske specialer. Det er ikke givet, at man på de medicinske afdelinger vil kunne skabe lige så synlige resultater i forhold til forbedring af ressourceudnyttelsen. Alt andet lige ligger de 5

87 ortopædkirurgiske afdelinger en smule tættere på den industrielle produktion, Lean er udviklet inden for, end de medicinske afdelinger. Omvendt er der umiddelbart intet der tilsiger, at implementeringen af medarbejderinddragelsen og den kollegiale dialog i forbindelse med kaizensystemet skulle være forskelligt på de kirurgiske og de medicinske afdelinger. Men undersøgelsen er gennemført på det ortopædkirurgiske område og specialets konklusioner skal i forhold til den øvrige sundhedssektor og den øvrige offentlige sektor snarere ses som en velbegrundet inspirationskilde til fremtidige undersøgelser end håndfaste resultater, der uden videre kan overføres. 6

88 5. Konklusion Dette speciale har med udgangspunkt i professionssociologien og teorier om arbejdsmotivation gennemført en analyse af effektiviseringstilgangen Leans arbejdsmotivationseffekter. Gennem en teoretisk analyse har specialet opstillet en argumentationskæde, der forbinder elementerne i implementeringen af Lean-principperne med begreberne i Self-Determination Theory (SDT) og vist, hvordan graden af professionalisme kan forventes at interagere med Leans arbejdsmotivationseffekter. Den teoretiske analyse har vist, at Lean-implementeringen først og fremmest påvirker medarbejdernes arbejdssituation gennem tre forhold: 1) øget standardisering, 2) øget medarbejderinddragelse og 3) bedre anvendelse af medarbejdernes ressourcer. Disse tre forhold påvirker medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation gennem ændringer i oplevelsen af 1) autonomi, 2) tilknytning og 3) virkeevne og kompetence, der ifølge SDT er de tre behov, hvis opfyldelse afgør omfanget af indre og internaliseret motivation. Øget standardisering vil føre til en reduktion i oplevelsen af autonomi, mens bedre ressourceanvendelse fører til oplevelse af større virkeevne og kompetence. Mere medarbejderinddragelse har positive virkninger på alle tre behov. Der forventes dermed både at være positive og negative motivationseffekter af Lean. Men forandringerne i omfanget af medarbejderinddragelse og standardisering varierer med graden af professionalisme, hvorfor Leans motivationseffekter er forskellige fra faggruppe til faggruppe. Den teoretiske analyse peger kort fortalt på, at de højtprofessionaliserede ville opleve en større forøgelse af standardiseringen end de lavt professionaliserede, men en mindre forøgelse af medarbejderinddragelsen. På den baggrund forventedes de positive motivationseffekter at falde med graden af professionalisme, mens de negative forventedes at stige. Betydningen af professionalisme viste sig i den empiriske analyse, at være anderledes end forventet. På baggrund af konklusionerne fra den teoretiske analyse er der gennemført en empirisk analyse af sammenhængen mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivation. Ved hjælp af et dobbelt most similar systems design har specialet analyseret Leans indvirkning på arbejdsmotivationen blandt tre faggrupper i sundhedssektoren. For det første er der foretaget en sammenligning af arbejdsmotivationen blandt tre faggrupper på den samme afdeling, der har været udsat for det samme effektiviseringstiltag. De tre faggrupper: læger, sygeplejersker og lægesekretærer adskiller sig i forhold til graden af professionalisme. For det andet har 7

89 specialet sammenlignet to sygehusafdelinger med ligheder på centrale områder i forhold til ændringer i medarbejdernes arbejdsmotivation. De to afdelinger har begge gennemført effektiviseringstiltag, men adskiller sig ved at kun den ene afdeling har implementeret Leanprincipperne i forbindelse med effektiviseringen. Dataindsamlingen er gennemført som en kvalitativ tværsnitsundersøgelse, hvor 3-4 medarbejdere inden for hver faggruppe og på hver afdeling er blevet interviewet ved hjælp af semistrukturerede personlige interviews. Der er gennemført 21 interviews med menige medarbejdere i alt. Dataindsamling og analyseproces har fulgt tre eksplicitte regler med det formål at synliggøre de løbende metodiske valg, øge analysens validitet og muliggøre en eventuel replikation af undersøgelsen. Den empiriske analyse identificerer en række forskelle mellem de tre undersøgte faggrupper i relation til betydningen af forskellige arbejdsmotivationsfaktorer. Undersøgelsen peger på, at betydningen af faktorer som fagligt indhold i arbejdet, autonomi og indflydelse stiger med graden af professionalisme. Mens betydningen af faktorer som arbejdets overskuelighed og de sociale relationer falder med graden af professionalisme. Ud fra en behovstilfredsstillelsesteoretisk tilgang kan ønsket om fagligt indhold, autonomi og indflydelse ses som vækstbehov, der kan bidrage til medarbejderens selvrealisering på arbejdet. Modsat kan behovet for overskuelighed og gode relationer ses som underskudsbehov, der skal være dækket før medarbejderen fokuserer på vækstbehovet for selvrealisering. I dette perspektiv kan forskellen mellem faggrupperne fortolkes således, at mulighederne for behovstilfredsstillelse på arbejdspladsen stiger med graden af professionalisme, hvilket gør, at fokus flyttes fra underskudsbehov til vækstbehov i takt med stigende professionalisme. Det andet hovedresultat i specialet omhandler Lean-implementeringens indvirkning på medarbejdernes arbejdsforhold. Sammenligningen mellem de to ortopædkirurgiske afdelinger peger på, at Lean-implementeringen har gjort det muligt at realisere effektiviseringen, uden medarbejderne oplever øget arbejdspres. På den afdeling, hvor effektiviseringen er gennemført uden Lean, udtrykker samtlige medarbejdere, at der er sket en kraftig forøgelse af arbejdspresset. Medarbejderne oplever, at det forøgede arbejdspres har haft negativ indvirkning på såvel fagligheden i arbejdet, kvalitet, autonomi, overskuelighed og de sociale relationer til såvel kolleger som patienter. I modsætning til denne oplevelse oplever medarbejderne på Lean-afdelingen, at deres indflydelse er steget, at der er blevet bedre ressourceanvendelse, og at de sociale relationer særligt til patienterne er blevet forbedret. Lægesekretærerne på denne afdeling oplever også en kraftig forbedring i form af øget overskuelighed i det arbejde, de skal udføre. 8

90 I forhold til de teoretiske forhåndsforventninger kan denne del af den empiriske analyse bekræfte, at Lean fører til øget medarbejderinddragelse og oplevelsen af bedre anvendelse af medarbejdernes ressourcer. Mod forventning har det vist sig, at den øgede medarbejderinddragelse ikke påvirker medarbejdernes oplevelse af autonomi. Som forventet fører det til en øget oplevelse af indflydelse og virkeevne og kompetence. Forventningen i forhold til forskellen mellem faggrupperne var, at de højtprofessionaliserede ville opleve en mindre forøgelse af medarbejderinddragelsen og større ændring i standardiseringsgraden. Resultatet er imidlertid, at de tre faggrupper oplever stort set den samme ændring i forhold til medarbejderinddragelse, og at kun lægesekretærerne oplever øget standardisering og kontrol. Alle tre medarbejdergrupper oplever forbedringen af ressourceanvendelsen. Det tredje hovedresultat vedrører Leans indvirkning på medarbejdermotivationen. Det overordnede resultat er, at Lean-implementeringen har en positiv indvirkning på medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation. Der er ikke sket en markant forøgelse af denne arbejdsmotivation, men forskellen til den afdeling, der har effektiviseret uden Lean, er markant. På denne afdeling oplever samtlige medarbejdere en stor nedgang i den indre og internaliserede arbejdsmotivation. Den empiriske analyse viser, at Leans positive indvirkning på arbejdsmotivationen sker gennem en forøgelse af medarbejderinddragelsen og en oplevelse af forbedret ressourceanvendelse. Medarbejderinddragelsen forøger både oplevelsen af tilknytning og især medarbejdernes oplevelse af kompetence og virkeevne, mens den forbedrede ressourceanvendelse kun indvirker på oplevelse af virkeevne og kompetence. Den teoretiske forhåndsforventning om, at Leans crowding inn effekter ville falde med graden af professionalisme, mens crowding out effekterne ville stige, kan ikke bekræftes. Alle tre medarbejdergrupper oplever Lean som et positivt tiltag, og variationen mellem faggrupperne gælder ikke omfanget af Leans positive motivationseffekter. Men der er store forskelle mellem de tre faggrupper i forhold til, hvordan Lean indvirker positivt på arbejdsmotivationen. For lægernes vedkommende handler forandringerne i forbindelse med Lean-implementeringen om, at medarbejderinddragelsen har givet lægerne mere indflydelse på arbejdspladsen, og at der er skabt en bedre ressourceanvendelse på afdelingen. Lægerne oplever, at de bedre kan komme igennem med deres forslag, og at de bruger deres tid og kompetencer på en lidt bedre måde en tidligere. Lægernes oplevelse af virkeevne og kompetence er forøget gennem disse forandringer, og det er årsagen til deres lidt bredere smil. 9

91 Sygeplejerskerne oplever de samme forandringer som lægerne, men oplever også, at Lean har forbedret den tværfaglige kommunikation og relationerne til patienterne. Disse forandringer forøger sygeplejerskernes oplevelse af tilknytning i relation til deres arbejdssituation. For sygeplejerskerne handler det altså om en forandring af både oplevelsen af virkeevne og kompetence og af oplevelsen af tilknytning. Lægesekretærerne oplever ligesom de to andre faggrupper, at medarbejderinddragelsen har givet dem øget indflydelse, men de giver samtidig udtryk for at dette aspekt ikke spiller en central rolle for deres arbejdsmotivation. Lægesekretærerne lægger vægt på, at Lean har øget overskueligheden af deres arbejde, og at dette har ført til mindre arbejdspres og bedre relationer til kolleger og patienter. Større overblik giver lægesekretærerne en oplevelse af mere tryghed og sikkerhed i arbejdet og større virkeevne og kompetence. Færre negative henvendelser fra kolleger og patienter giver en større oplevelse af tilknytning. Leans indvirkning på arbejdsmotivationen vedrører ikke som forventet påvirkningen af medarbejdernes autonominiveau, men drejer sig om forandringer i oplevelsen af overskuelighed, tilknytning og virkeevne og kompetence. Mønstret i sammenhængen mellem Lean, professionalisme og arbejdsmotivation på de ortopædkirurgiske afdelinger er, at Lean påvirker medarbejdernes oplevelse af virkeevne og kompetence, deres oplevelse af tilknytning og oplevelsen af tryghed og sikkerhed i arbejdet. Lægerne påvirkes alene gennem en forøget oplevelse af virkeevne og kompetence, mens sygeplejerskerne påvirkes gennem denne faktor og oplevelsen af øget tilknytning. Lægesekretærerne påvirkes fortrinsvist gennem en forøget oplevelse af tilknytning og tryghed i arbejdet. Påvirkningen gennem vækstbehovet for oplevelsen af virkeevne og kompetence stiger altså med graden af professionalisme, mens påvirkningen gennem underskudsbehovene for oplevelsen af tilknytning og tryghed falder med graden af professionalisme. 0

92 6. Perspektivering Formålet med denne perspektivering er at give svar på de spørgsmål, der dannede udgangspunktet for specialet. Hvordan indvirker Lean på offentlige producentgruppers arbejdsmotivation? Og hvilken betydning har professionalisme for arbejdsmotivationen og for Leans indvirkning på arbejdsmotivationen? Disse spørgsmål har både relevans i forhold til teoriudviklingen inden for professionssociologien og arbejdsmotivationsteorierne, men også for den praktiske udvikling af den offentlige sektor og den konkrete implementering af Lean i forskellige sammenhænge. Det første spørgsmål er imidlertid, i hvilken grad de fundne resultater kan generaliseres uden for det ortopædkirurgiske område. Styrken ved specialets tilgang til undersøgelsen har været, at variationen mellem medarbejdergrupperne i undersøgelsen i det væsentlige kun har været graden af professionalisme, og at variationen mellem de to undersøgelsesafdelinger i det væsentlige kun har været anvendelsen af Lean. Derudover har den kvalitative tilgang givet en dybdegående forståelse for sammenhængene på området, hvilket har gjort det muligt at identificere mønstre, der ikke var forventede på baggrund af specialets teoretiske analyser. Denne tilgang øger tiltroen til, at de identificerede mønstre og forskelle rent faktisk kan tilskrives henholdsvis Lean og graden af professionalisme. Specialets resultater kan imidlertid ikke overføres direkte til andre sektorområder og faggrupper. Der kan være andre faktorer på andre områder, der indvirker på sammenhængene mellem de tre analyserede elementer. Eksempelvis kan man forestille sig, at præstationsafhængig løn i den private sektor vil have en betydning for medarbejdernes tilgang til Lean. Måske vil medarbejderne her tage endnu mere positivt imod Lean, fordi fx kaizensystemet synliggør medarbejdernes engagement i at skabe forbedringer i virksomheden. Et andet eksempel kan være, at de konkrete motivationsfaktorer vil være påvirket af arbejdsopgaverne i den konkrete sektor. Måske betyder de sociale relationer mere for medarbejdere på sygehusområdet, fordi deres arbejde i så høj grad involverer andre mennesker. På trods af at resultaterne ikke direkte kan overføres til andre sektorer og faggrupper, giver specialets resultater alligevel indikationer, der på en mere tentativ vis kan anvendes til at svare på de overordnede spørgsmål. I det følgende fremhæver jeg to af specialets centrale resultater og diskuterer hvilke implikationer, disse resultater har for såvel teoridannelse som udviklingen af den offentlige sektor. Specialet peger for det første på, at graden af professionalisme spiller en afgørende rolle for arbejdsmotivationen. Denne indsigt kan ses som et bidrag til Self-Determination Theory. Self- 1

93 Determination Theory identificerer tre grundlæggende behov, hvis opfyldelse har betydning for graden af indre og internaliseret motivation. Specialets empiriske analyser bekræfter, at disse tre behov er centrale for medarbejdernes indre og internaliserede arbejdsmotivation, men peger også på, at disse behov kan sættes i et hierarkisk forhold til hinanden. Behovet for tilknytning kan betragtes som et underskudsbehov, som medarbejderne kun vil fokusere på, indtil det er opfyldt. Medarbejdernes fokus vil skifte til vækstbehovene for oplevelsen af autonomi og oplevelsen af virkeevne og kompetence, når behovet for oplevelsen af tilknytning er dækket. Videre indikerer resultaterne af specialets analyser, at der er en systematisk forskel på forskellige faggruppers muligheder for at tilfredsstille disse behov. Mulighederne for behovstilfredsstillelse i arbejdssituationen stiger med graden af professionalisme, således at medarbejdere med lav grad af professionalisme fortrinsvist fokuserer på motivationsfaktorer, der vedrører underskudsbehov, mens medarbejdere med høj grad af professionalisme fokuserer på vækstbehov. Specialets bidrag til Self Deternmination Theory er hovedsageligt en påvisning af, at mulighederne for behovstilfredsstillelse i arbejdssituationen stiger med graden af professionalisme, og at fokus på vækstbehovene derfor stiger med graden af professionalisme, mens fokus på underskudsbehovene falder. Den fundne sammenhæng mellem professionalisme og arbejdsmotivation har også praktiske implikationer i forhold til ledelsen på offentlige arbejdspladser. Flere undersøgelser peger på, at én af de væsentligste negative faktorer for offentligt ansattes arbejdsmotivation og arbejdstilfredshed er dårlig ledelse (se blandt andet Rambøll Management (2007). Finansministeriets (2006) seneste motivationsundersøgelse peger også på, at arbejdsmotivationen kan fremmes ved at udvikle ledelsen på de offentlige arbejdspladser). Når ledelserne på de offentlige arbejdspladser skal arbejde med at udvikle sig, skal de på baggrund af indsigten fra dette speciale blandt andet være opmærksomme på, at der er forskelle på faggrupperne i den offentlige sektor. I forhold til faggrupper med høj grad af professionalisme, skal ledelsen satse på, at medarbejderne oplever at have autonomi og kompetence i forhold til udførelsen af deres arbejdsopgaver at arbejdssituationen åbner mulighed for selvrealisering. I forhold til medarbejdergrupper med mindre professionalisme skal ledelsen i første række satse på, at disse medarbejdere får dækket deres underskudsbehov, der blandt andet kan relatere til oplevelsen af at høre til på arbejdspladsen og til overskueligheden af arbejdsopgaverne. Rambøll Managements undersøgelse viser videre, at det psykiske arbejdsmiljø er den anden af de to mest centrale demotivationsfaktorer på de offentlige arbejdspladser. På baggrund af specialets analyser kan det forventes, at denne negative faktor især opleves af medarbejdere med lavere grad af professionalisme. Det er faggrupper med lav grad af professionalisme, der står med de største udfordringer i forhold til at finde socialt 2

94 fodfæste på arbejdspladsen. Arbejdet med at forbedre arbejdsmotivationen på de offentlige arbejdspladser skal altså tilpasses medarbejdergruppernes forskellige grad af professionalisme. Det andet centrale resultat er, at Lean har det påståede potentiale til at forbedre medarbejdernes arbejdsmotivation og arbejdsglæde sideløbende med en effektiviseringsproces. Specialet viser, at Lean-fortalernes motto work smarter, not harder er mere end blot en salgstale. Specialet peger på, at en strikt implementering af Leanprincipperne, der følger anvisningerne i lærebøgerne om Lean, rent faktisk fører til en forøgelse af medarbejdernes arbejdsmotivation. Denne positive motivationseffekt sker på tværs af faggrupper med forskellig grad af professionalisme og skyldes fortrinsvist forøget medarbejderinddragelse og oplevelsen af bedre anvendelse af medarbejderressourcerne. Den fundne sammenhæng mellem Lean og arbejdsmotivationen kan anskues som et bidrag til forskningen inden for professionssociologien. Professionssociologien viser blandt andet, hvorfor det er vanskeligt for et samfund, at kontrollere professionelle faggruppers arbejde. Teorien skaber en forståelse for, at professionernes særlige viden skaber en informationsasymmetri, der gør det vanskeligt at sikre, at professionerne arbejder effektivt. Dette speciale viser, at Lean kan anvendes til at effektivisere de professionelle faggruppers arbejde. Indsigten omkring Leans arbejdsmotivationseffekter udgør altså et supplement til professionssociologien med et bidrag om, hvordan barriererne mellem befolkningen og professionerne kan overvindes. Afhængigt af udgangspunktet i professionssociologien kan de professionelle enten opfattes som altruistiske, sociotropiske eller egoistiske. Men uanset om forventningen er, at professionerne dybest set kæmper for de svages, samfundets eller deres eget bedste, så kan det være vanskeligt at få professionerne til at arbejde for økonomisk effektivitet på deres fagområde. Kampen mod effektivisering kan skyldes risikoen for mindre løn, mindre jobsikkerhed eller dårligere kvalitet, men faktum er, at professionerne ofte kæmper for flere økonomiske ressourcer til deres eget område. Over for professionerne står et samfund, der skal prioritere knappe ressource mellem forskellige områder, med et ønske om størst mulig økonomisk effektivitet på alle områder. Specialet peger på, at Lean kan anvendes til at gøre de professionelle medarbejdere til medspillere i arbejdet med at effektivisere, ved at gøre dem til omdrejningspunktet i effektiviseringsprocessen. På denne baggrund vil Lean med fordel kunne anvendes til en videreudvikling af den offentlige sektor. Som nævnt i indledningen arbejder regeringen for tiden på at igangsætte en kvalitetsreform, der med brugerne i centrum skal forbedre og udvikle kvaliteten af den offentlige service og samtidig gøre arbejdsglæden større for de offentligt ansatte. Specialets analyser peger på, at Lean harmonerer med regeringens velfærdsreform. Lean er et tiltag, der 3

95 kan aktivere medarbejderne i processen med at udvikle den offentlige sektor, og denne tilgang forener kvalitetsforbedringen med medarbejdertilfredshed og arbejdsglæde. Specialets resultater indikerer, at medarbejderinddragelsessystemerne i Lean er helt afgørende for, at medarbejderne oplever positive arbejdsmotivationseffekter. Det er afgørende, at medarbejderne både oplever en forøgelse af deres indflydelse, og at de oplever de gennemførte tiltag, som reelle forbedringer af anvendelsen af deres ressourcer. I implementeringen af Lean er det altså væsentligt at være opmærksom på, at medarbejderinddragelsen får den tiltænkte funktion som generator og omdrejningspunkt for effektiviseringen og kvalitetsudviklingen. Specialets indsigter om Leans motivationseffekter og om forskellene mellem faggrupperne bidrager også til en mere nuanceret forståelse af Leans indvirkning på arbejdsmotivationen. Lean-litteraturen udfolder ikke, hvordan Lean fører til en forøgelse af medarbejdernes arbejdsmotivation. Specialets indsigter i sammenhængen mellem Lean, arbejdsmotivation og professionalisme kan derfor også ses som et bidrag til denne litteratur. Specialets analyser indikerer som nævnt, at det er medarbejderinddragelsen og den forbedrede anvendelse af medarbejdernes ressourcer, der fører til større arbejdsglæde blandt medarbejderne. Men specialet viser også, at graden af professionalisme spiller en rolle for Leans motivationseffekter. I forhold til højtprofessionaliserede medarbejdergrupper skal Lean sælges på dens potentiale til at øge disse medarbejderes muligheder for selvrealisering på arbejdspladsen, mens Leans positive virkninger for grupper med lav grad af professionalisme fortrinsvist knytter sig til Leans evne til at skabe overskuelighed og muliggøre bedre sociale relationer mellem medarbejderne. Specialet har vist, at Lean rummer potentialet til at forbedre den offentlige sektor på en sådan måde, at medarbejdertilfredsheden kan gå hånd i hånd med økonomisk effektivitet. Men specialet viser også, hvor negative konsekvenser effektiviseringsrunder, kan have for medarbejdernes arbejdsmotivation, når effektiviseringer ikke ledsages af velgennemtænkte systemer, der sikrer medarbejdernes stemme i effektiviseringsprocessen. Kun fremtiden vil vise, om Lean-bølgen i den offentlige sektor reelt gennemføres som medarbejdergenerede effektiviseringsprocesser. 4

96 7. Litteraturliste Andersen, Lotte Bøgh (2005), Offentligt ansattes strategier: Aflønning, arbejdsbelastning og professionel status for dagplejere, folkeskolelærere og tandlæger, Ph.d.-afhandling, Politica (Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet), Århus Charmaz, Kathy (2006), Constructing Grounded Theory, A Practical Guide Through Qualitative Analysis, Sage Publications, London Conti, Robert mf. (2006), Conti, Robert, Angelis, Jannis, Cooper, Gary, Faragher, Brian, Gill, Colin, The effect of lean production on worker job stress, International Journal of Operations & Production Management, Vol. 26 No. 9, 2006 pp Dahler-Larsen, Peter (2005), At fremstille kvalitative data, Syddansk Universitetsforlag, Odense Day, Patricia & Rudolf Klein (1987). Accountabilities: Five Public Services, Tavistock, London Deci, Edward L. & Ryan, Richard M. (2000), Self-Determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being, American Psychologist Vol. 55 No. 1, pp , Januar 2000 Deci, Edward L. & Baard, Paul P. & Ryan, Richard M. (2004), Intrinsic Need Satisfaction: AMotivational Basis of Performance and Well-Being in two work Settings, Journal of Applied Social Psychology, No. 34, 10, pp Deci, Edward L. & Gagné, Maryléne (2005), Self-determination and work motivation, Journal of Organizational Behavior, No. 26, pp Eriksen, Mikkel og Fischer, Thomas og Mønsted, Lasse (2005), God Lean Ledelse i administration og service, Børsens Forlag, København Finansministeriet (2006), Motivationsundersøgelsen 2006 vejen til en attraktiv arbejdsplads, Personalestyrelsen, Finansministeriet, oktober Frey, Bruno S (1997), Not just for the Money. An economic Theory of Personal Motivation, Edward Elgar Publishing Freidson, Eliot (1994), Professionalism reborn: theory, prophecy and policy, Polity Press, Cambridge Goode, W. J. (1969), The Theoretical Limits of Professionalization, i The Semi- Professions and Their Organization: Teachers, Nurses, Social Workers, ed. A. Etzioni, pp , The Free Press, New York Ibsen, Flemming og Christensen, Jens Finn (2001), Løn som fortjent?, Nye lønformer i den offentlige sektor, Jurist- og Økonomforbundets Forlag, København Imai, Masaaki (1992), Kaizen: kontinuerte kvalitetsforbedringer, Centrum, Viby J. Juhler Hansen, Nanette (2006), Skaber Lean et bedre arbejdsmiljø?, Institut for Produktion og Ledelse, Danmarks Tekniske Universitet, Kgs. Lyngby 5

97 Porter, L. W. & Lawler III, E. E. (1968), Managerial attitudes and performance, Irwin Dorsey Series in Behavioral Science, Richard D. Irwin, Homewood Rambøll Management (2007), Højtuddannedes karriereveje til og fra staten, Regeringen (2007), Bedre velfærd og større arbejdsglæde regeringens strategi for bedre kvalitet i den offentlige sektor, Roberts, Jenifer & Dietrich, Michael (1999), Conceptualizing Professionalism: Why Economics Needs Sociology, American Journal of Economics and Sociology, vol 54, no. 4, pp Sehested, Karina, Professioner og offentlige strukturændringer, AKF Forlaget, København Valcon (2005), Lean i sundhedsvæsenet - en rundringning til sygehuse, hospitaler og centre, Væksthus for ledelse (2006), Undersøgelse af Lean i danske kommuner 2006, Womack, James P. & Jones, Daniel T. & Ross, Daniel (1990), The Machine That Changed The World, The Story of Lean Production, HarperCollins Publishers, New York Womack, James P. & Jones, Daniel T. (2003), Lean Thinking. Banish Waste and create Wealth in your Corporation, Free Press, New York 6

98 8. Appendiks 8.1. Interviewguide til semistruktureret interview med medarbejdere Introduktion Jeg er glad for, at du vil sætte tid af til dette interview. Interviewet er et led i en undersøgelse af hvordan effektiviseringstiltag påvirker det professionelle sundhedspersonales arbejdsmotivation. Man kan sige, at der er en generel tendens til at fokusere meget på de økonomiske virkninger af sådanne tiltag og ikke så meget fokus på de mere arbejdsmiljømæssige konsekvenser. Det arbejdsmiljømæssige spiller en væsentlig rolle for de langsigtede virkninger af sådanne effektiviseringstiltag og undersøgelsen vil belyse det delområde, der omhandler de ansattes arbejdsmotivation. Hvis du kan knytte konkrete eksempler på de svar du giver, vil det gøre det lettere for mig at forstå nuancerne i det, du siger. Før effektiviseringstiltaget I den første del af interviewet vil jeg bede dig tænke tilbage til begyndelsen af 2006 (før den seneste effektivisering blev påbegyndt) og forholde dig til, hvordan din arbejdshverdag så ud på det tidspunkt. Flere af spørgsmålene lægger op til, at der kan være sket en forandring efter indførelsen af effektiviseringstiltaget, men i denne første del af interviewet vil jeg bede dig blot at forholde dig til, hvordan situationen var før indførelsen af tiltaget. Teoretisk emne Teoretiske spørgsmål Operationaliserede spørgsmål Medbestemmelse / autonomi Hvor lå niveauet af medbestemmelse og Beskriv en almindelig arbejdsdag før indførelsen af effektiviseringstiltaget autonomi før indførelsen af o Hvilke opgavetyper havde du? og effektiviseringstiltaget? Hvilke var de vigtigste og de, du brugte længst tid på? Standardisering / regelstyring og Hvor udbredt var anvendelsen af standarder og regler før indførelsen af effektiviseringstiltaget? Kan du beskrive opgavetyper, som du havde særligt stor indflydelse på, hvordan skulle udføres? Var der andre arbejdsopgaver, som du havde stor indflydelse på tilrettelæggelsen af? Hvilke opgaver og hvilken indflydelse? Giv eksempler Var der opgaver, hvor du var nødt til at følge regler eller standarder, som andre havde fastsat? Hvilke opgaver og hvilke begrænsninger gav det dig i dit arbejde? Hvem havde fastsat disse regler og standarder (love, hierarki, bureaukrati, uformelt, professionelle normer) Giv eksempler I hvor høj grad oplevede du, at du havde frihed til selv at tilrettelægge dit arbejde før indførelsen af effektiviseringstiltaget - tidspunkter og rækkefølger for hvornår du gjorde hvad? 7

99 I hvor høj grad oplevede du, at du kunne påvirke indholdet af dit arbejde metoder og prioritering af opgaver? Indre motivationsniveau og Indre motivationsfaktorer Hvad var motivationsniveauet før indførelsen af effektiviseringstiltaget? Og hvilke faktorer motiverede medarbejderen til arbejdet? Hvordan fungerede arbejdstilrettelæggelsen? Hvad var indholdet af jeres afdelingsmøder, og havde diskussion af emner og beslutninger direkte konsekvenser for udførelsen af arbejdet efterfølgende? I hvilket omfang oplevede du at have indflydelse på hvilke emner, der kom med på afdelingsmøderne? I hvilket omfang oplevede du at have indflydelse på hvilke beslutninger, der blev truffet? Hvad har fået dig til at vælge det arbejde, du har i dag? Var det også det, der fik dig til at tage din uddannelse i sin tid? Hvad var/er din vigtigste funktion på afdelingen? Hvad var det ved dit arbejde, der gav dig lyst til at tage på arbejde? Hvilke elementer ville du gerne være fri for? Når du havde haft en dårlig dag på arbejdet, hvad var det så der har gjort det til en dårlig dag? I hvor høj grad gav det mening for dig at komme på arbejde? Var det vigtigt for dig at møde op? Oplevede du, at du kunne gøre en afgørende forskel ved at komme? Hvordan vil du beskrive dit motivationsniveau i forhold til dit arbejde? Er det de forhold du tidligere har nævnt, der gav dig den glæde (mangel på glæde), som du giver udtryk for? Nu har jeg fået et godt billede af hvordan din arbejdssituation så ud før indførelsen af effektiviseringstiltaget og vil gerne stille sig nogle spørgsmål, der handler om, hvordan effektiviseringstiltaget blev indført, og hvordan din arbejdssituation ser ud i dag. Efter effektiviseringstiltaget Teoretisk emne Teoretiske spørgsmål Operationaliserede spørgsmål Processen omkring indførelsen af effektiviseringstiltaget Hvordan oplevede medarbejderen implementeringsprocessen? I hvilken grad oplevede medarbejderen Beskriv forløbet omkring indførelsen af effektiviseringstiltaget Har du /din faggruppe haft indflydelse på ændringerne? Var omstillingen organiseret så der 8

100 Omfanget af forandring og forandringsområder og -typer Nuværende grad af medbestemmelse / autonomi og Nuværende grad af standardisering / regelstyring Nuværende indre motivationsniveau og Nuværende indre motivationsfaktorer medinddragelse og indflydelse? I hvilken grad oplever medarbejderen at tiltaget har ført til en forandring af hendes arbejde Hvor ligger det aktuelle niveau af medbestemmelse og autonomi? og Hvor udbredt er anvendelsen af standarder og regler efter indførelsen af effektiviseringstiltaget? Oplever medarbejderen at regler og standarder begrænser dennes autonomi? Hvad er det aktuelle motivationsniveau? Og hvilke faktorer motiverer nu medarbejderen til arbejdet? var mulighed for indflydelse? Beskriv hvordan effektiviseringstiltaget har forandret det daglige arbejde? Hvilke konkrete ændringer har fundet sted? Beskriv en almindelig arbejdsdag, nu efter effektiviseringstiltaget er gennemført Hvilke konkrete (Lean)værktøjer er blevet implementeret? Spørg til dem én efter én: hvordan opfatter du dette tiltag begrænser det dig eller giver det dig frihed? Hvordan fungerer arbejdstilrettelæggelsen nu? Hvordan fungerer afdelingsmøderne nu er de forandret? Er der arbejdsopgaver som du har fået større indflydelse på tilrettelæggelsen af? Er der opgaver, du har fået mindre indflydelse på? Er omfanget af regler eller standarder ændret? I hvor høj grad oplever du, at du nu har frihed til at selv at tilrettelægge dit arbejde? - tidspunkter og rækkefølger for hvornår du gør hvad? I hvor høj grad oplever du, at du nu kan påvirke indholdet af dit arbejde metoder og prioritering af opgaver? Hvad er det ved dit arbejde, der i dag giver dig lyst til at tage på arbejde? Er der noget ved dit arbejde, der kan give dig lyst til at se dig om efter et andet arbejde? eller hvilke elementer vil du gerne være fri for? Nogle dage har jeg det sådan, når jeg går op ad trappen til mit arbejde, at jeg har lyst til at vende om og tage hjem igen. Hvis du har sådan nogen dage, hvad er det så, der gør, at du ikke har lyst til at tage på arbejde? Hvad giver dig glæde ved dit arbejde? Hvordan vil du beskrive dit motivationsniveau i forhold til dit arbejde i dag? 9

101 Arbejdspladskulturen Forandring som følge af effektiviseringstiltaget? Ledelsen Forandring af ledelsen som følge af effektiviseringstiltaget? Hvordan opleves arbejdspladskulturen af medarbejderen? Oplevelse af forholdet til andre faggrupper og forholdet til egen faggruppe. Har effektiviseringstiltaget påvirket arbejdspladskulturen eller medarbejderens oplevelse af denne? Hvordan opfattes afdelingens ledelse og sygehusets ledelse af medarbejderen? Har effektiviseringstiltaget påvirket relationen mellem ledelsen og medarbejderne? Hvordan er samarbejdsrelationerne til afdelingens øvrige faggrupper (nævn grupperne ved navn)? Fungerer samarbejdet godt? Hvad er fordelene ved samarbejdet? Hvordan adskiller dit arbejde sig fra de andre faggruppers? Hvilke udfordringer er der i samarbejdet mellem faggrupperne? Hvordan oplever du stemningen mellem grupperne? Hvordan oplever du stemningen mellem dine læge/sygeplejerske/lægesekretærkolleger? Hvilke gevinster er der i det kollegaskab? og hvilke udfordringer? Har nogle af de forandringer, du netop har nævnt, ført til forandringer af relationerne mellem faggrupperne? Hvilke forandringer beskriv! Har det påvirket forholdet mellem lægerne/sygeplejerskerne/assistenter ne indbyrdes? Har dette haft indflydelse på din lyst til at arbejde? Hvad er dine forventninger til ledelsen? Afdelingsledelsen og sygehusledelsen? Bliver disse forventninger opfyldt? Hvordan er stemningen mellem din faggruppe og afdelingsledelsen/sygehusledelsen? Hvilke konflikter er der? Har effektiviseringstiltaget ført til ændringer i ledelsen? Har disse ændringer påvirket din arbejdsmotivation? På hvilken måde hvorfor? Som den sidste del af interviewet vil jeg gerne have din vurdering af, hvilke ændringer effektiviseringstiltaget har medført og bruge lidt tid på at sikre mig, at jeg har fået den rigtige opfattelse af de ting, du har sagt. Vurdering af ændringer som følge af effektiviseringstiltaget + validering Teoretisk emne Teoretiske spørgsmål Operationaliserede spørgsmål 0

102 Ændring af graden af standardisering Ændring af autonominiveauet Samlet vurdering af ændringernes indflydelse på selvbestemmelsesmulighederne Effektiviseringsprocessens indvirkning på den indre arbejdsmotivation Medarbejderens vurdering af om effektiviseringstiltaget har øget graden af regelstyring og standardisering Medarbejderens vurdering af om effektiviseringstiltaget har øget graden af autonomi Medarbejderens vurdering af ændringen i dennes arbejdsmotivation (omfang og retning) Vurderer du, at effektiviseringstiltaget har ført til en øget standardisering af dit arbejde er der blevet flere regler og procedurer, du skal følge i dit daglige arbejde? Hvilke standarder og regler drejer det sig om? Synes du, at denne forandring er omfattende? Har den en stor betydning for din arbejdshverdag? Vurderer du, at effektiviseringstiltaget har påvirket graden af selvbestemmelse i dit arbejde? På hvilken måde hvilke opgaver og i hvilken grad er der tale om forandring? Synes du, at denne forandring er omfattende? Har den en stor betydning for din arbejdshverdag? Samlet set synes du så, at effektiviseringstiltaget har givet dig mere eller mindre mulighed for selvbestemmelse i dit arbejde? Oplever du, at effektiviseringstiltaget har påvirket din lyst til at gå på arbejde? På hvilken måde og i hvilket omfang? Oplever du, at der er opgavetyper, du har fået mere lyst til at lave efter gennemførelsen af effektiviseringstiltaget? Oplever du, at der er opgavetyper, du har fået mindre lyst til at lave efter gennemførelsen af effektiviseringstiltaget? Hvad er det ved effektiviseringstiltaget, der 1

103 har ført til disse forandringer af din arbejdsmotivation? Betydningen af autonomi for graden af indre motivation Vurderer medarbejderen, at den evt. ændrede arbejdsmotivation skyldes ændringer i selvbestemmelsesniveauet? Spiller omfanget af standarder og regler en rolle? gør graden af frihed i arbejdet? Ser du en sammenhæng mellem ændringerne i dine selvbestemmelsesmuligheder og ændringerne i din arbejdsmotivation? Hvordan er denne sammenhæng? Hvorfor tror du, det hænger sammen på denne måde? Hvordan tror du sammenhængen ser ud for dine kolleger? Tror du der er forskelle mellem de tre faggrupper? Nu har jeg stillet de spørgsmål, jeg gerne ville, og jeg har fået et rigtig godt billede af din arbejdssituation og de forandringer effektiviseringstiltaget har ført med sig. Er der noget du sidder og brænder inde med noget du gerne vil uddybe, kommentere eller spørge om? Tusind tak fordi du ville bruge din tid på interviewet! 8.2. Interviewguide til interview med leder/projektmedarbejder Introduktion Jeg er glad for, at du vil sætte tid af til dette interview. Interviewet er et led i en undersøgelse af hvilke effekter effektiviseringstiltag har på det professionelle sundhedspersonales arbejdsmotivation. Man kan sige, at der er en generel tendens til at fokusere meget på de økonomiske virkninger af sådanne tiltag og ikke så meget fokus på de mere arbejdsmiljømæssige konsekvenser. Det arbejdsmiljømæssige spiller en væsentlig rolle for de langsigtede virkninger af sådanne effektiviseringstiltag og undersøgelsen vil belyse det delområde, der omhandler de ansattes arbejdsmotivation. Konkret skal dette interview hjælpe mig med at afdække, hvori det effektiviseringstiltag, I har gennemført, består. Før effektiviseringstiltaget Teoretisk emne Teoretiske spørgsmål Operationaliserede spørgsmål Motivation, baggrund og formål med effektiviseringstiltaget Hvorfor budgetreduktion, kvalitetsforbedring, patienttilfredshed, færre utilsigtede hændelser, produktivitetsoptimering? Hvornår blev beslutningen om at gennemføre effektiviseringstiltaget truffet? Hvem var initiativtager, og hvem var involveret i beslutningen? Har der været Hvad er baggrunden for at 2

104 utilfredsstillende performance (fx sammenlignet med andre ortopædkirurgiske afdelinger) på et af de områder, der ønskedes forbedret med tiltaget? gennemføre effektiviseringstiltaget? Hvad ønskede man at opnå med effektiviseringstiltaget? Er der formuleret konkrete målsætninger i forbindelse med tiltaget? Hvilke? Og hvordan er de blevet fastsat og af hvem? Indholdet af effektiviseringstiltaget Konkret fastsatte målsætninger? Konkrete værktøjer, tilgange og fokuspunkter Hvad går effektiviseringstiltaget helt konkret ud på? Hvad fokuseres der på? Hvilke redskaber anvendes og hvad forventes de at kunne bibringe? Er der udarbejdet skriftligt materiale omkring tilgange, redskaber og målsætninger? Kan jeg få kopier? Nu har jeg fået et godt billede af baggrunden og formålene med effektiviseringstiltaget. Nu vil jeg gerne spørge lidt ind til implementeringen af tiltaget og til hvilke effekter, du mener tiltaget har haft. Implementering af effektiviseringstiltaget Teoretisk emne Teoretiske spørgsmål Operationaliserede spørgsmål Implementeringsforløbet Grad af medarbejderinddragelse Beskrivelse af implementeringen af effektiviseringstiltaget med særlig fokus på graden af medarbejderinddragelse Hvordan er tiltaget blevet præsenteret overfor medarbejdergrupperne? Hvilken plan har der været for udrulningen af tiltaget? Er planen blevet fulgt hvilke afvigelser har der været hvorfor? Tusind tak fordi du ville bruge din tid på interviewet! 3