Leptospirose som følge af skybrud

Transkript

1 Leptospirose som følge af skybrud Et overset sundhedsmæssigt problem? Af Jette Holt, Steen Villumsen, Oktawia P. Wójcik, Anne Kjerulf, Luise Müller Biografi Jette Holt er hygiejnesygeplejerske og ligesom Anne Kjerulf ansat ved SSI, Statens Serum Institut. Steen Villumsen er læge, ph.d. og ansat på Epidemiklinikken, Rigshospitalet. Oktawia P. Wójcik er PhD og ansat i European Programme for Intervention Epidemiology Training, Stockholm. Luise Müller er ansat i Afdeling for Infektionsepidemiologi, SSI. Jette Holts adresse Central Enhed for Infektionshygiejne, Afdeling for Mikrobiologisk Overvågning og Forskning, Statens Serum Institut, Artillerivej 5, 2300 København S. jho@ssi.dk Denne lille artikel fører os tilbage til sommeren 2012, hvor København stod under vand, for at gøre os klogere på faren ved skybrud og oversvømmede kældre. Symptomerne på og forholdsreglerne mod leptospirose er gode at have in mente, når patienter med diffuse symptomer henvender sig i praksis under lignende omstændigheder. Voldsomme oversvømmelser er sjældne i Danmark, og vandrelaterede infektionssygdomme kan i forløbet efter en sådan hændelse derfor blive overset. Denne artikel beskriver sammenhæng mellem udsættelse for kloakvand og sygdom og angiver metoder til forebyggelse. Tidlig lørdag aften den 2. juli 2011 blev stort set hele Storkøbenhavn ramt af et for Danmark ekstremt voldsomt skybrud, der medførte omfattende vandskader på veje og bygninger. Skybruddet begyndte i Hellerup, fortsatte i en sydvestlig bane ind over København og ebbede ud nord for Køge. Skybrud er defineret ved, at der falder mere end 15 mm regn på 30 minutter eller derunder. Den centrale del af København blev hårdest ramt, idet der faldt mm i løbet af det meteorologiske lørdagsdøgn, som sluttede søndag kl Flere lokale private nedbørsmålere målte over 150 mm (1). I sådanne skybrudssituationer er der stor risiko for overbelastning af kloaksystemerne, der igen kan føre til vand i kældre og oversvømmede veje. Professionelt beredskab og private borgere gik hurtigt i gang med at redde, hvad der reddes kunne i de oversvømmede arealer andre tog det som en oplevelse og vadede ud i vandmasserne. 1073

2 Månedsskrift for almen praksis december I dagene efter skybruddet blev der registreret en stadigt stigende efterspørgsel på, hvordan man bedst kunne forebygge sygdom efter kontakt med forurenet vand og sediment. Central Enhed for Infektionshygiejne ved Statens Serum Institut (SSI) og Sundhedsstyrelsen oprettede derfor separate sites på institutionernes hjemmesider med råd og vejledning om forebyggelse og information om eventuelle sygdomme, der kunne opstå i relation til skybruddet. Rådgivningen indeholdt også infektionshygiejniske forholdsregler i form af håndhygiejne, rengøring, vask af tekstiler samt brug af værnemidler (2, 3). Infektioner relateret til dette skybrud samt andre skybrud/oversvømmelser Den 20. juli 18 dage efter skybruddet kom den første anmeldelse af leptospirose efter kontakt med det oversvømmede vand til Epidemiologisk Afdeling på SSI. Det drejede sig om en i forvejen rask 62-årig mand, der i ugen efter skybruddet havde tilbragt mange timer i sin oversvømmede kælder med oprydning og blandt andet havde fjernet en død rotte. Manden udviklede symptomer i form af migrænelignende hovedpine, feber og ondt i leddene. Han kontaktede sin egen praktiserende læge og senere en vagtlæge. Begge afviste ham uden yderligere undersøgelse. Den 17. juli blev han indlagt via en anden vagtlæge og døde to dage senere. Epidemiologisk Afdeling lagde den 21. juli nyheden om to tilfælde af leptospirose relateret til skybruddet på SSI s hjemmeside (4). I alt fem personer, der alle havde været i kontakt med forurenet vand i privat regi, blev anmeldt med leptospirose to blev indlagt (5). Ingen af de professionelle havde diagnosticeret leptospirose (6). Det er internationalt veldokumenteret, at oversvømmelser kan udgøre en sundhedsrisiko, og der er rapporteret om øvre luftvejssygdomme, gastroenteritis og leptospirose i de første dage efter en oversvømmelse og sygdomme som følge af skimmelsvampe i det senere forløb af en sådan hændelse (7, 8). For at afdække den sundhedsmæssige risiko ved denne hændelse gennemførte Central Enhed for Infektionshygiejne og Epidemiologisk Afdeling ved SSI en spørgeskemaundersøgelse blandt professionelle arbejdere, der havde deltaget i oprydningsarbejdet i dagene juli Svarprocenten var 47 (n = 257), og af disse havde 22% (n = 56) været syge. De hyppigst angivne symptomer var: Diaré (54%) Luftvejsinfektioner/ondt i halsen (45%) Hovedpine (44%) Allergisk reaktion (næseflod, røde øjne, vejrtrækningsbesvær), mavesmerter, kvalme (20%) Alvorlige muskelsmerter (19%).

3 De anmeldte tilfælde af leptospirose havde været i kontakt med fortyndet kloakvand eller havde observeret døde rotter i vandet. Foto: Scanpix. Symptomerne varede fra en dag til over en måned, og i ni af tilfældene (16%) havde man søgt læge på grund af symptomerne. Endelig havde fire tilfælde (7%) mistet mindst en arbejdsdag på grund af sygdom, og en person (2%) havde været på hospitalet. Smitte ved skybrud/oversvømmelser sker ved direkte (ikkeintakt hud) og indirekte kontakt (via hænder) med forurenet vand, via fækaloral route, via stænk og sprøjt mod slimhinder samt inokulation ved stik- og skæreuheld. Leptospirose en vigtig men overset infektion ved skybrud/oversvømmelser Leptospirose er en zoonose. Infektionen skyldes bakterier af arten Leptospira. Reservoir for Leptospira findes endemisk hos de fleste større dyrearter verden over og er på verdensplan et stigende, men undervurderet folkesundhedsproblem (9). Mus og rotter er reservoir for de Leptospira-arter, der er årsag til de fleste alvorlige tilfælde af leptospirose. De inficerede dyr udskiller bakterien i stort antal med urinen og smitter enten via direkte eller indirekte kontakt med urin fra et inficeret pattedyr eller via direkte eller indirekte kontakt med ferskvand kontamineret med inficeret urin, 1075

4 navnlig åer i byområder, fortyndet kloakvand og lignende. Leptospira overlever imidlertid kun timer i koncentreret urin og tåler ikke udtørring. Smitten sker gennem slimhinder eller rifter/sår i huden og muligvis også gennem opblødt intakt hud. Kliniske fund ved leptospirose Inkubationstiden for leptospirose er 5-14 dage (2-30 dage). Ofte ses høj feber, hovedpine, men muskelsmerter (særligt i læg og lænd) og rødsprængte conjunctivae er karakteristisk for leptospirose. En alvorlig manifestation af leptospirose er Weils sygdom, som kendetegnes ved et relativt hurtigt indsættende multiorgansvigt, hvor særligt funktionen af lever, nyrer og koagulationssystemet er påvirket, ligesom diffuse infiltrater på røntgenbilleder af thorax er et almindeligt fund. Weils sygdom har en mortalitet på 5-15%. Månedsskrift for almen praksis december Diagnostik og behandling af leptospirose I den første uge af sygdomsforløbet og før antibiotikabehandling påbegyndes, kan Leptospira med høj følsomhed påvises ved PCR-analyse af urin- og blodprøver, mens de kun kan påvises i urinen i de følgende uger. Det er helt afgørende, at prøver sendt til PCR er udtaget før eller meget kort tid efter påbegyndt antibiotikabehandling. Hos patienter, hvor antibiotikabehandlingen allerede er påbegyndt før prøvetagning til Leptospira-diagnostik, vil man ofte i de næstfølgende fem dage kunne anmode den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling om at videresende en delprøve af en bloddyrkningskolbe til PCR-analyse for Leptospira. Kliniske tilfælde af leptospirose hos mennesker er sjældent diagnosticeret i Vesteuropa og Danmark. Det kan skyldes, at symptomerne på leptospirose ofte er ukarakteristiske og kan minde om influenza, men også, at diagnosen kun kan stilles ved brug af Leptospiraspecifik diagnostik som PCR og serologi. Har man klinisk mistanke, f. eks. med baggrund i en relevant eksposition og relevante, men ofte uspecifikke kliniske fund, bør antibiotikabehandling påbegyndes tidligst muligt og helst inden for de første fire sygdomsdage. Følsomheden af PCR-analyse for Leptospira udført på en korrekt udtaget prøve er meget høj, men et negativt PCR-resultat udelukker ikke leptospirose og bør altid suppleres med undersøgelse for antistoffer. Der udtages en referenceserumprøve så tidligt som muligt i sygdomsforløbet, og resultatet af denne antistofbestemmelse sammenlignes med en måling på en fornyet blodprøve, der normalt udtages på sygdomsdag. Et diagnostisk resultat kan tidligst forventes fra syvende sygdomsdag. Måling af antistoffer er fortsat den mest følsomme metode til påvisning af leptospirose. Der findes ingen i Danmark kommercielt tilgængelig vaccine til brug for mennesker, men leptospirose kan behandles med de fleste former for betalaktamantibiotika (f.eks. penicilliner). Den bedste effekt

5 opnås, hvis behandlingen indledes inden for de første fire sygdomsdøgn. Medicinsk profylakse kan overvejes til personer, der i endemiske områder udsættes for særlig stor risiko for smitte, f.eks. i forbindelse med rafting eller arbejde i fersk overfladevand eller med dyr. Doxycyclin p.o. 200 mg 1 ugentlig er vist at kunne reducere forekomsten af klinisk leptospirose. Det er derfor forventeligt, at malariaforebyggelse med tablet doxycyclin 100 mg x 1 dagligt vil reducere risikoen for leptospirose betydeligt, men dette er ikke undersøgt (10). Leptospirose er en individuelt anmeldelsespligtig sygdom. Til anmeldelse anvendes formular 1515, og anmeldelse sendes til SSI, Epidemiologisk Afdeling, samt til embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted (10). Forebyggelse af smitte ved skybrud/oversvømmelser Smitte sker gennem rifter eller opblødt hud, samt slimhinder i næse, mund og øjne. Smitte til mennesker med Leptospira forebygges ved at undgå kontakt med urin fra inficerede pattedyr, navnlig rotter og mus, og undgå kontakt med ferskvand i åer i byområder, kloakker eller lignende, der er blevet kontamineret med inficeret urin. De anmeldte tilfælde af leptospirose i forbindelse med skybruddet havde alle været i kontakt med fortyndet kloakvand, havde observeret rotte i vandet eller rotteafføring i forbindelse med oprydningsarbejdet. Forebyggelse af smitte af vandbårne mikroorganismer i forbindelse med en oversvømmelse sker generelt gennem mindst mulig kontakt med det forurenede vand og sediment. Dette kan ske ved brug af: Langskaftede tætte støvler Lange tætte arbejdshandsker Maske eller beskyttelsesbriller, når der er risiko for stænk eller sprøjt mod slimhinder i mund, næse og øjne med forurenet vand eller sediment. Efter kontakt med forurenet vand eller sediment og efter brug af handsker udføres håndhygiejne. Hænderne vaskes først med vand og sæbe. De tørre hænder desinficeres derefter i 30 sekunder med et godkendt hånddesinfektionsmiddel, f.eks. ætanol 70-85% tilsat et hudplejemiddel. Se eventuelt mere på det interaktive håndhygiejneprogram på SSI s hjemmeside (11). Videre anbefales det at skifte og vaske tøjet, som har været brugt under oprydningen. Den sikreste metode til at fjerne eventuel smitterisiko fra kloakvandet er at vaske tøjet ved minimum 80 C. Vask ved 60 C inaktiverer de fleste, men ikke alle mikroorganismer. Værnemidler som støvler, briller og handsker skal rengøres efter brug, og det anbefales at tage et bad efter oprydningsarbejdet. Spørgeskemaundersøgelsen viste 1077

6 en forøget risiko for sygdom hos de professionelle, der havde røget eller spist under oprydningsarbejdet, eller som ikke havde udført håndhygiejne efter kontakt med forurenet vand eller sediment (6). Rotteforekomsten i Danmark er stigende I de senere år er antallet af rotteanmeldelser til danske kommuner steget kraftigt. By- og landskabsstyrelsen under Miljøministeriet påpeger, at denne stigning kan henføres til netop klimatiske ændringer med varme efterår/vintre samt dårligt vedligeholdte kloakker og stikledninger. I perioden var der således i Danmark i gennemsnit ca anmeldelser pr. år, men i steg antallet af anmeldelser til ca pr. år en stigning på 35%. I 2008 toppede antallet af anmeldelser af rotter med ca henvendelser. I 2009 faldt antallet af anmeldelser, men det ligger fortsat over niveauet fra 2006 (12). I en undersøgelse af kloakrotter fra Storkøbenhavn blev i gennemsnit 53% (0-89%) af rotterne i forskellige områder af København fundet at være smittebærere af Leptospira (13), mens forekomsten i overfladerotter er noget lavere. I Danmark anmeldes 2-18 humane tilfælde af leptospirose årligt; fortrinsvis hos personer, der har svømmet eller arbejdet i åer, der løber gennem byområder, personer, der arbejder i dambrug eller kloakker, eller på anden måde, som f.eks. fritidsfiskere og kano- og kajakroere, været i kontakt med danske vandløb (10). I et nyligt svensk studie af årsager til feber hos rejsende blev det vist, at leptospirose var årsag til 1% af febertilfældene. Leptospirose er dermed en relativt hyppig, men ofte overset årsag til feber hos rejsende, der er hjemvendt fra troperne (10). EU ser klimaforandringer og deraf afledte infektionssygdomme som en af de fremtidige sundhedstrusler og opfordrer til opmærksomhed og vidensopsamling omkring udbrud og interventioner (14). Forebyggelse af leptospirose retter sig således både mod kontrol af rottebestanden og mod forebyggelse af infektioner i forbindelse med kontakt med forurenet vand, f.eks. ved oversvømmelser. Månedsskrift for almen praksis december 2012 Konklusion Leptospirose er en i Danmark sjældent diagnosticeret sygdom med et potentielt fatalt udfald. Klimaforandringer med risiko for oversvømmelser kan bidrage til, at man i almen praksis bør have et øget fokus på vandrelaterede sygdomme og deres symptomer i forbindelse med kontakt med forurenet vand og sediment. Brug af værnemidler kan forebygge sygdom og hurtig diagnostik, og adækvat behandling kan forebygge komplikationer til infektionen. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 1078

7 Rotteforekomsten i Danmark er stigende og en stor del af kloakrotterne er smittebærere af Leptospira. Foto: Colourbox. Litteratur 1. DMI. Skybrud over København. 2. udg. (22. jun 2012). 2. Central Enhed for Infektionshygiejne. Infektionshygiejniske retningslinjer. Vandskade. Infektionshygiejne/Infektionshygiejniske%20retningslinjer/Oversvommelser%20og%20sterilt%20udstyr.aspx (22. jun 2012). 3. SST Oversvømmelse i Københavnsområdet. Nyheder/2011/Oversvoemmelse_koebenhavn.aspx (22. jun 2012). 4. Statens Serum Institut. To tilfælde af leptospirose i forbindelse med skybruddet 2. juli Nyheder/2011/2011_07_leptospirose_ aspx (22. jun 2012). 5. EPI-Nyt 34b. Leptospirose. Aktuelt/Nyhedsbreve/EPI-NYT/2011/Uge% 2034b%20-% aspx (22. jun 2012). 6. Wójcik OP, Holt J, Kjerulf A et al. Personal protective equipment, hygiene behaviours and occupational risk of illness after 2 July 2011 flood in Copenhagen, Denmark (i trykken). 7. Ivers LC, Ryan ET. Infectious diseases of severe weather-related and flood-related natural disasters. Curr Opin Infect Dis 2006;19: Metts TA. Addressing environmental health Implications of mold exposure after major flooding. AAOHN J 2008;56:115-20; quiz Hartskeerl RA, Collares-Pereira M, Ellis WA. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011;17: SSI. Sygdomsleksikon. service/sygdomsleksikon/l/leptospirose. aspx (22. jun 2012). 11. SSI. Værd at vide om håndhygiejne. www. ssi.moch.dk/goto.php?target=pg_720 (22. jun 2012). 12. Miljøministeriet. Plan for fokuseret forebyggelse og bekæmpelse af rotter i Danmark, By- og Landskabsstyrelsen rdonlyres/6c6e770e-5eb8-4d42-a8df- 47CA0F03D2C0/118898/rotteplanendelig. pdf (22. jun 2012). 13. Krøjgaard et al. High prevalence of Leptospira spp. in sewer rats (Rattus norvegicus) Epidemiol Infect 2009;137: Bezirtzoglou C, Dekas K, Charvalos E. Climate changes, environment and infection: facts, scenarios and growing awareness from the public health community within Europe. Anaerobe 2011;17: