Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol. Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet

Transkript

1 Et studie af intra- og intertester reliabiliteten på et nyudviklet håndholdt dynamometer, til differentiering af stivhedskomponenter over anklen hos patienter med multipel sclerose A study of the intra- and interrater reliability of a new handheld dynamometer, to distinguish components of ankle stiffness in patients with Multiple Sclerosis Fysioterapeutuddannelsen Professionshøjskolen Metropol Institut for Rehabilitering og Ernæring Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Januar Modul 14 Vejleder: Mette Linding Bloch, Lektor - Professionshøjskolen Metropol Ekstern Vejleder: Jakob Lorentzen, Fysioterapeut, cand.scient.san., PhD. - Helena Elsasscenter "Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16. juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Data er ikke eller kun delvist indhentet af forfatterne selv. Der er givet tilladelse fra ophavsmændene til offentliggørelse af dette projekt. "Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter". Antal tegn uden mellemrum:

2 Indholdsfortegnelse Kolofon (fælles)... 4 Baggrund (fælles)... 5 Formål (fælles)... 9 Forskningsspørgsmål... 9 Begrebsafklaring Projektforløb (Monika) Litteratursøgning (Monika) Teori Begrebet spasticitet (Kenneth) Fysiologien bag spasticitet (Kenneth) Passiv og aktiv stivhed (Anne-Cathrine) Måling af spasticitet (Kenneth) Behandling af spasticitet (Monika) Multipel Sclerose (Kenneth) Det videnskabsteoretiske grundlag (Monika) Validitet og reliabilitet (Anne-Cathrine) Materiale & Metode Design (Anne-Cathrine) Rekruttering af forsøgspersoner (Anne-Cathrine) Dataindsamling og forsøgsprotokol (Anne-Cathrine) Statistisk metode (Monika) Etik (Kenneth) Resultater Bortfaldsanalyse (Anne-Cathrine) Reliabilitet på patienter med MS (Kenneth & Monika) Diskussion Resultatdiskussion (fælles) Reliabilitet på patienter med MS

3 Reliabilitet på raske Sammenligning af stivhed Metodediskussion Patienter med MS (Anne-Cathrine) Testere (Monika) Testudførsel (Kenneth) Teknisk udstyr (Anne-Cathrine) Konklusion (fælles) Perspektivering (fælles) Bibliografi Bilag 1 Protokol til Videnskabsetiske Komité Bilag 2 Søgematrix og historik for litteratursøgning Bilag 3 Samtykkeerklæring Bilag 4 Randomisering Bilag 5 MS-patienter: Data, normalfordelingstest, ANOVA, parret t-test, udregning for Bland-Altman plot, sammenligning af stivhed og ROM Bilag 6 Raske: Data, normalfordelingstest, ANOVA, parret t-test, udregning for Bland-Altman plot

4 Kolofon Det aktuelle bachelorprojekt er udarbejdet i samarbejde med et forskningscenter beliggende i københavnsområdet. Projektets forsøgsansvarlige, er tilknyttet forskningscenteret og Københavns Universitet (KU). Formålet med forskningscenterets hovedprojekt er at udarbejde en beskrivelse af fatique 1 hos patienter med Multiple Sclerose (MS), samt undersøge mekanismer, som kan være påvirket heraf. Hovedprojektet benævnes fatiqueprojektet i denne opgave. Vores bidrag til fatiqueprojektet er ikke i direkte sammenhæng med fatique, men i stedet en del af den neurologisk undersøgelse. Den neurologiske undersøgelse er beskrevet under punkt 3 i forsøgsprotokollen (bilag 1). Vi skal i vores bachelorprojekt undersøge reliabiliteten på et håndholdt dynamometer til måling og differentiering af stivhedskomponenter over ankelleddet hos patienter med MS, til vurdering af spasticitet. Udover at bidrage til ovenstående testprotokol, er bachelorprojektet en del af en række studier til kvalitetssikring af et nyudviklet dynamometer. Studierne skal teste validitet og reliabilitet på et nyudviklet håndholdt dynamometer til måling af stivhed, herunder spasticitet, på forskellige neurologiske patientgrupper, med det formål at få det implementeret i klinisk praksis. Dynamometret er på nuværende tidspunkt afprøvet på patienter med cerebral parese (CP) og raske, samt valideret ift. en golden standard på området. Ud over målinger på patienter med MS, skal protokollen anvendes på patienter med stroke og rygmarvsskade i foråret Foruden at bidrage med reliabilitetstests på patienter med MS, udføres målingerne også på en rask kontrolgruppe. Herved kan vi sammenholde reliabiliteten mellem de to grupper. Foruden dette sammenlignes den målte stivhed, de to grupper imellem. Pga. bachelorens begrænsede omfang inddrages de raske kun delvist i metode-, resultat- og diskussionsafsnit. 1 Fatique: subjektiv mangel på fysisk og/eller mental energi, som af personen eller nærtstående/sundhedspersonale opleves at påvirke almindelige og ønskede aktiviteter. 4

5 Baggrund Spasticitet er en følgevirkning til mange neurologiske sygdomme, herunder bl.a. rygmarvsskade (1), stroke (2), multiple sclerose (MS) (3) og CP (4). Spasticitet kan medføre smerte, søvnløshed og træthed, og påvirker mobiliteten, tranfers, egenomsorg, funktionaliteten i hverdagsaktiviteter (ADL funktioner), samt sociale funktioner (5). Udover at kunne påvirke livskvaliteten negativt, medfører dét at have spasticitet ofte et øget behov for hjælp og omsorg i dagligdagen (6) s.105) (7). Ovenstående faktorers indflydelse på patienterne varierer, og kan for nogle ses som et positivt symptom der opretholder et vis funktionsniveau (8). Bachelorprojektet tager udgangspunkt i en patientgruppe med MS. Nyere tal fra danske forskere giver et meget nøjagtigt samfundsøkonomisk billede af MS, og vurderer at en patient med MS årligt koster kr. (9). Det er dermed en af de dyreste neurologiske sygdomme, vi har i Danmark. Omkostningerne dækker både faktorer i forbindelse med diagnostik, behandling og opfølgning, samt faktorer relateret til arbejdsmarkedsindkomst. MS rammer oftest i de erhvervsaktive år, og er den mest invaliderende neurologiske sygdom i den yngre del af befolkningen (9). På Foreningen for Scleroses hjemmeside nævnes spasticitet, som et af de hyppigste og mest generende symptomer ved MS (10). Det har stor indflydelse på patienternes gang og ADL funktioner, og spiller derfor en stor rolle i patienternes evne til blive på arbejdsmarkedet, samt i den mængde af hjælp, der er brug for i hverdagen (10). Så selvom der ikke forelægger præcise tal for de samfundsøkonomisk konsekvenser, hersker der ingen tvivl om spasticitets indflydelse på både individ og samfund. Modsat må det også gælde, at man med forbedringer af målemetoder til diagnosticering, behandling og effektmåling af spasticitet, muligvis kan reducere samfundsomkostninger, samt forbedre livskvaliteten for individet. Spasticitet er et velkendt fænomen, og feltet har været genstand for meget uenighed igennem de sidste årtier (7). Uenigheden tydeliggøres i de forskellige definitioner, målemetoder og behandlingstiltag, der er i forbindelse med spasticitet. Derfor efterspørger både forskere og klinikere stadig mere standardiserede metoder, som kan anvendes i klinisk sammenhæng til diagnosticering, behandling og vurdering (7) (11). 5

6 En af grundene til uenigheden bunder i begrebets komplekse karakter (12) s.13). Et stort problem har været de forskellige opfattelser af spasticitet, mellem forskere og praktikere. Forskere har generelt en snæver definition af spasticitet, som indebærer en hastighedsafhængig forøgelse i muskeltonus, medførende en overaktiv strækrefleks (13). I klinisk sammenhæng er forståelsen langt bredere og dækker fund som øget muskeltonus, øget refleks irritabilitet, klonus, spasmer og ændringer i muskelegenskaber, herunder kontrakturer (6) s.108) (12) s.13) (14) (15) (16). De forskellige opfattelser har medført misforståelser og upræcis kommunikation blandt klinikere og forskere, og i forlængelse heraf ført til fejlbehandling af patienter med spasticitet (7) (12). Et eksempel herpå vil være usandsynligheden i, at en ændring i musklens passive egenskaber vil reagere på medicin, der formindsker den neurale aktivering af musklen (17). Behandlingsmuligheder i forbindelse med spasticitet kan både være konservative, operative og farmakologisk. For at kunne give optimal antispastisk behandling til neurologiske patienter med spasticitet, er det vigtigt at kunne adskille ovenstående symptomer i den neurologiske undersøgelse. For at lave adskillelsen, bliver det essentielt at lave en differentiering og kvantificering af de aktive- og passive komponenter i stivheden. Under den aktive stivhed, kan den refleksmedierede stivhed uddifferentieres og klarlægge om der er spasticitet tilstede eller ej (11) (15) (16). Den passive stivhed kan i nogle tilfælde være lige så invaliderende som den refleksmedierede. Idet passiv stivhed kræver andre behandlingsmetoder, er også denne del af differentieringen vigtig (18). I klinisk sammenhæng anvendes ofte Modified Asworth Scale (MAS) (19) og Tardieu Scale (20) til kvantificeringen af spasticitet. Disse metoder er langt fra tilstrækkelige, da de er for subjektive i kvantificeringen af den modstand, man mærker ved passive bevægelse (7) (15) (16). Metoderne antager, at den modstand, der mærkes ved passive bevægelser, udelukkende er på grund af spasticitet, og at testeren kan skelne mellem stivhed forårsaget af neural aktivitet (refleksmedieret stivhed) og stivhed forårsaget af passive elastiske egenskaber i muskel, sener og led (15) (21). Reliabiliteten af disse kliniske metoder er omdiskuteret i flere studier, og der er generel 6

7 enighed om, at der er brug for mere reliable og reproducerbare målemetoder til klinisk måling af spasticitet (2) (7) (16) (17) (22). Mange af studierne påpeger i forlængelse heraf, også sværhedsgraden af at lave disse differentieringer mellem passiv- og refleksmedieret stivhed i klinisk praksis. Inden for forskningsverdenen er der i løbet af de sidste årtier blevet udviklet stationære dynamometre kombineret med elektrofysiologiske målinger. Herved har man kunne udføre objektive og kvantificerbare metoder til at skelne passive- og refleksmedierede komponenter af muskelstivheden (3) (16) (23). Problemet med disse metoder har været deres ringe overførbarhed til klinisk praksis. Det stationære udstyr kræver høje tekniske færdigheder hos testeren, stort tidsforbrug og økonomiske omkostninger. For at imødekomme dette, er man begyndt at udvikle håndholdte dynamometre, som giver mulighed for at måle modstanden mod passiv bevægelse over et led (11) (15) (24) (25) (26). Mange af disse dynamometre måler på range of motion (ROM), kraft og/eller EMG aktivitet, og har i forskningssammenhæng vist god reliabilitet for muskelstivheden (15) (26). Grunden til at de endnu ikke er implementeret i praksis, skyldes at man ikke har formået at kombinere en tilstrækkeligt standardisering og overførbarhed til klinikken, med et teknisk gyldig og klinisk meningsfuld estimat af komponenterne i muskelstivhed (27). I bachelorprojektet undersøges reliabiliteten på et sådant håndholdt dynamometer. Det håndholdte dynamometer Portable Spasticity Assesssment Device (PSAD), som anvendes i vores projekt, er en videreudvikling af et måleredskab, som oprindeligt blev udviklet til at teste rigiditet hos patienter med parkinson (24). I 2012 anvendte man det tidligere dynamometer til at kvantificere målinger af stivhed over ankelleddet hos patienter med spasticitet (15). Her fandt man en relativ høj intra- og intertester reliabilitet, men manglede standardisering i forbindelse med overførsel til en klinisk sammenhæng (15). Som nævnt i kolofonen er PSAD en stadig under udvikling og er på nuværende tidspunkt i gang med en kvalitetssikring. Den er allerede afprøvet i et studie på patienter med CP og raske, hvor den også sammenlignes med et valideret stationært udstyr. I en endnu ikke udgivet artikel om dette studie, konkluderes det, at PSAD en godt kan skelne mellem passiv- og 7

8 refleksmedieret stivhed, samt måle på selektive forandringer i komponenterne ved stivhed hos patienter med CP (27). Desuden producerede PSAD en målinger, som stemmer godt overens med målinger foretaget med et stationært udstyr, som tidligere har vist sig at kunne producere nøjagtige målinger af stivhed (16) (28). Alle målingerne med PSAD en lå inden for 95% percentilen af målinger med den stationære enhed (27). Studiet konkluderer at testen kan udføres på få minutter af relativt uerfarne testere, hvilket gør den overførbar til en klinisk sammenhæng (29). På baggrund heraf, vurderes det yderst relevant at teste reliabiliteten på andre patientgrupper, da det vil styrke både reliabiliteten og validiteten af PSAD en. Reliabilitet betyder overførbarhed og er altbetydende for metodens anvendelse i klinisk praksis (29) s.58). Det er vigtig at standardiserer forsøgsprotokollen, således det ikke kun er forskere, men også kliniske fysioterapeuter, der kan reproducere målingerne. Man vil desuden kunne sammenholde forskelle i den målte stivhed. Baggrunden for sidstnævnte er, at man ikke ved, om der er forskel i den spasticitet man ser hos personer med MS, sammenlignet med personer med stoke, rygmarvsskadet eller CP (7). 8

9 Formål Formålet med første del af vores projekt er at undersøge reliabiliteten af det nyudviklede håndholdte dynamometer over ankelleddet hos patienter med MS. Dynamometeret, Portable Spasticity Assesment Device (PSAD), integrerer målinger af kraft, ROM og muskelaktivitet, og er derfor i stand til at adskille og måle passive og aktive komponenter i stivheden. I anden del af projektet (sekundært) inddrages en rask kontrolgruppe. Herved kan vi sammenholde reliabiliteten i de to grupper, samt sammenligne den målte stivhed hos MSpatienterne med raske. Som nævnt i kolofonen ligger dette supplerende arbejde uden for bachelorprojektets rammer, hvorfor resultaterne hovedsagligt inddrages i diskussionen. Resultaterne skal gerne bidrage til at øge kvaliteten af diagnosticering og behandling af de forskellige stivhedskomponenter, herunder spasticitet, i klinisk sammenhæng. På nuværende tidspunkt har man ikke objektive målemetoder til rådighed i klinisk sammenhæng. Valide målinger kan pt. kun foretages i forskningsmæssige omgivelser, hvilket besværliggør diagnosticering, behandlingen og effektmålingen af patienter med stivhed og spasticitet i klinisk praksis. Forskningsspørgsmål Primære forskningsspørgsmål 1. Hvad er intra- og intertester reliabiliteten af PSAD en til måling af stivhed over ankelleddet hos patienter med MS? Sekundære forskningsspørgsmål 2. Hvad er intra- og intertester reliabiliteten af PSAD en til måling af stivhed over ankelleddet hos raske? 3. Er der forskel mellem stivhed målt hos sclerosepatienter over ankelleddet sammenlignet med raske? 9

10 Begrebsafklaring Reliabilitet Reliabilitet kan oversættes til reproducerbarhed, og angiver i hvor høj grad vi kan stole på en test (29) s.43). Graden af reliabilitet og den kliniske anvendelighed vurderes ved hjælp af Intraclass Correlation Coefficient (ICC) og Bland-Altman plot. Begge beskrives i metodeafsnittet. Intratester reliabilitet Denne henviser til observatørvariationer, når resultater af gentagne målinger udført af den samme person sammenlignes (29) s.118). Intertester reliabilitet Med dette henvises til observatørvariation, når resultater af en eller flere målinger udført af forskellige personer sammenlignes (29) s.117). Håndholdt dynamometer Et apparat bestående af gyrometer og accelerometer, som kan måle på kraft, hastighed og drejningsmoment. Tester De personer som udfører alle målinger. I dette projekt fungerer vi selv som testere, så testerne udgøres derfor af 2 kvindelige og 1 mandlig fysioterapeutstuderende. MS Patienterne med MS er udvalgt på baggrund af inklusionskriterierne i fatiqueprojektet (s. 28). Raske De raske personer er udvalgt på baggrund af inklusionskriterierne i fatiqueprojektet (s. 28). Stivhed Stivhed deles her op i to overordnede kategorier. Den passive stivhed, hvor strukturelle ændringer i og omkring leddet, påvirker de mekaniske egenskaber. Den aktive stivhed er muskelaktivitet, og skyldes forandring i nervesystemet, samt mekanismer i medulla spinalis. Under den aktive stivhed indgår en refleksmedierede stivhed, som her betegnes spasticitet. Spasticitet I opgaven anvendes Lances definition af spasticitet (34). Den beskriver spasticitet som en motorisk forstyrrelse, som forårsages af en hastighedsafhængig forøgelse af stimuli til strækrefleks og sener. Dette medfører, at strækrefleksen er nemt irritabel og fører til øget tonus. 10

11 Projektforløb Bachelorprojektets forløb består af 7 forskellige faser, illustreret i figur 1. I opstartsforløbet blev der lavet en fælles brainstorm, for at afdække ideer inden for området. Der blev indsamlet relevant information om emnet, samt lavet en litteratursøgning. I næste fase blev litteraturen anvendt som belæg for baggrunden og teorien. Opstart, brainstorm og litteratursøgning Baggrund og teori Oplæring i PSAD Test af kontrolgruppen Test af kontrolog MS gruppen Databearbejdning Refleksion og diskussion Figur 1: Flowchart over projektetforløb I 3. fase blev alle tre testere oplært i PSAD en på en workshop afholdt af forskningscenteret. I 4. fase blev der foretaget 8 målinger på kontrolgruppen. Disse målinger blev efterfølgende kasseret, grundet teknisk fejl i PSAD en. I 5. fase blev alle målinger foretaget; først på kontrolgruppen og efterfølgende på MS-gruppen. I 6. fase blev data bearbejdet. Først ved en reduktion af data og efterfølgende udarbejdelse af statistiske analyser. I sidste fase blev metoden og resultaterne diskuteret, samt en grupperefleksion af projektforløbet og overførbarheden af vores resultater i klinisk og samfundsmæssigt perspektiv. Litteratursøgning For at danne en grundlæggende viden om emnet, er der indledningsvist blevet læst i fagbøger og udleverede artikler fra vores samarbejdspartnere, bl.a.; Assessment of a portable device for the quantitative measurement of ankle joint stiffness in spastic individuals (15). Artiklen er senere genfundet efter anvendelse af opstillet søgematrix. I artikelsøgningen er der benyttet PubMed som primær database, eftersom den er mest omfattende ift. mængden af artikler. De fleste artikler har været igennem peer-review af fagfolk, for at sikre høj faglig kvalitet (30). Dog har PubMed en medicinsk indgangsvinkel igennem National Center og Biotechnology Information (NCBI) (31). Da de enkelte databaser kan indeholde forskellige artikler ift. inklusionskriterier og fagområde, er der yderligere søgt i PEDro, CINAHL og Cochrane. Dertil har vi fundet litteratur ved kaskadesøgning, for at få et bredere kendskab til emnet med fokus på evaluering af målemetoder til spasticitet. 11

12 Med udgangspunkt i projektets centrale begreber, blev der dannet en søgematrix ud fra patient, intervention, comparison og outcome (PICO) vha. fritekstsøgning og emnesøgeord (bilag 2). Søgeordene blev løbende indskrænket til bl.a.: multiple sclerosis, stroke, spastic patient*, measurement*, reliability, EMG, portable device og spasticity. MeSH emneord er: nervous system disease, reproducibility of results og muscle spasticity. Der er anvendt frasesøgning til at kombinere flere ord og trunkering for at variere endelserne af ordet. Vores søgematrix blev anvendt i PubMed og gav 240 items. Der er anvendt filterne humans og 10 years. Bachelorogavens omfang er baggrund for valget af tidshorisonten i søgningen. De boolske operatorer OR og AND blev brugt til hhv. at udvide og indskrænke søgningen. Til at finde den mest relevante litteratur, blev alle overskrifter læst igennem. Herefter blev 184 artikler frasorteret. Der blev læst abstract på 56 artikler, hvor 24 artikler blev frasorteret, fordi de ikke var relevante, eller studiet var af svag karakter. 32 artikler er valgt ud, som vil være med til at danne baggrund og diskussion for projektet. Endvidere er det søgt med fritekstsøgning i førnævnte databaser. Litteraturen er begrænset til dansk og engelsk og søgningen blev afsluttet pr. 1/ PICO-søgning: 240 items Ingen spasticitet = 66 items Rehabilitering = 17 items Behandling = 20 items Balance og gang = 24 items Anden patologi = 19 items Lavt i evidenshieraki = 18 items Diverse = 20 items Læst abstract = 24 I alt 32 relevante artikler Figur 2: Flowchart over litteratursøgning og udvælgelse af artikler 12

13 Der er lagt vægt på at anvende litteratur som systematiske review og randomiserende kontrollerede studier, der ligger højt placeret i evidenshierakiet. Inden for vores emne er forskningen stadig i udvikling, og derfor er det svært at finde systematiske reviews og metaanalyser. Flere studier er kliniske forsøg, som ligger midt i evidenshierakiet samt tværsnitsstudier og reliabilitetsstudier, som ligger udenfor evidenshierakiet og derfor ikke kan evalueres ud fra generelle checklister. Artiklerne er som udgangspunkt vurderet med evalueringsværktøjet The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE), som er et internationalt anvendt systematisk og transparent system til vurdering af kvaliteten i evidens og anbefalinger (32) (33). Fordelen ved GRADE er, at der foretages en separat op- eller nedgradering af flere parametre på fire niveauer fra høj til meget lav. Der tages udgangspunkt i studiedesignet og kan nedgraderes efter 5 parametre og opgraderes efter 3 parametre. I dette projekt er GRADE ikke anvendt til at sammenligne outcomes fra flere studier og udarbejde anbefalinger, men til vurdering af den enkelte artikel. 13

14 Teori I dette afsnit laves en teoretisk gennemgang af begrebet spasticitet herunder definition, fysiologi, aktiv og passiv stivhed, målemetoder og behandling. Herefter relateres spasticiteten til målgruppen MS. Til sidst præsenteres projektets videnskabsteoretiske grundlag. I forlængelse heraf redegøres for kvalitetssikring i sundhedssektoren og vigtigheden af evidensbaseret praksis i fysioterapifaget herunder begreberne validitet og reliabilitet. Begrebet spasticitet Som belyst i baggrunden er der uenighed om begrebet spasticitet. Dette forstærkes af en opgørelse fra et systematisk litteraturstudie fra 2008 (14), som har inddraget 250 artikler, herunder litteraturstudier, kliniske forsøg og case rapporter. Den viste, at 35% af studierne brugte en generel definition af muskeltonus, 31% brugte Lances definition og 31% undgik helt at definere begrebet (14) (figur 3). Type Definition Lance Muskeltonus Ingen Andre Kliniske forsøg Litteratur studie Case rapport Total Procentdel 31% 35% 31% 3% Figur 3. Oversigt over definition af spasticitet anvendt i studier (14) s.653). James W. Lances hastighedsafhængig definition Lances definition lyder således: "a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, and is one component of the upper motor neuron syndrome" (34) s.1). Denne definition er specifik, idet den forklarer, hvilke fysiologiske parametre spasticitet udledes fra. Det er ifølge Lance en motorisk forstyrrelse, som forårsager en hastighedsafhængig forøgelse af stimuli til strækrefleks og sener. Dette medfører, at strækrefleksen er nemt irritabel. Derudover defineres det, at spasticitet opstår som følge af en 14

15 supranukleær læsion. Det svage ved Lances definition er, den manglende opdatering i form af nyere pato-fysiologiske spinal-mekanismer, som har en indflydelse på den øgede tonus (35). Definitioner om øget musketonus Definitionerne beskrives på forskellige måder i litteraturen. Generelt er det brede definitioner, som er baseret på øget muskeltonus. Eksempler på dette er: ( )an increase in the resistance to an externally imposed passive movement) (14) s.655) og velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes, where faster passive movements meet with increasing resistance (36) s ). Det en simpel klinisk forståelsesramme, hvor der vurderes ud fra kliniske tegn, som provokeres ved bevægelser i høj hastighed. Det medfører, at det er enkelt og praktisk muligt for klinikeren at fastslå, om en patient har spasticitet. Sensitiviteten for denne definition må formodes at være høj, eftersom alle der har symptomer som øget tonus, klonus, spasmer og hyperrefleksi inkluderes. Det kan føre til fejldiagnosticering og -behandlinger, da førnævnte symptomer kan stå alene, uden der er tale om spasticitet (37) s ). I denne opgave anvendes Lances definition af begrebet spasticitet (34) s.1). Baggrunden for at anvende Lances definition er, at den adskiller tydeligt, hvornår der er tale om spasticitet, og hvornår det er et symptom, som associeres med spasticitet. Derudover har anvendt litteratur fra litteratur- og kaskadesøgningerne overvejende anvendt denne definition. Fysiologien bag spasticitet Teorierne om spasticitet er dannet på baggrund af viden om nervesystem, muskler, samt menneskets fysiologi (7) s.105). Der er fortsat mange af de underliggende mekanismer i teorierne, der på nuværende tidspunkt er forsket begrænset i (37) s.177). Teorierne vil derfor have huller og ubesvarede spørgsmål. Dette afsnit vil ikke gennemgå alle pato-fysiologiske forandringer, grundet omfanget af bacheloropgaven. Derimod vil afsnittet redegøre for de vigtigste og mest fremtrædende pato-fysiologiske årsagsforklaringer for spasticitet. Læsion i centralnervesystemet (CNS) Spasticitet opstår ved skade på CNS. Skader på CNS kan forudsagdes af bl.a. traumer, samt utallige neurologiske sygdomme, herunder MS (38) s.46). Ved læsioner på CNS vil 15

16 forklaringsmodellen være supranukleær læsion. En supranukleær læsion opstår ved vævsskade på nervevævet, som medfører at de normal-anatomiske funktioner bliver forstyrret. Det kan være en direkte skade på nervevævet i cerebrum, ved rygmarvens pyramidebaner eller andre nærtstående ledningsbaner i medulla spinalis (7) s.107). Ved læsionen er 1. neuronet skadet fra cortex til de descenderende baner. Læsionen forstyrrer de elektriske impulser i nervesystemet, i at løbe ned til segmentet hvor 2. neuron depolariseres og signalet føres videre ud via nerverødderne (39) s.79). Musklens forbindelse til spinalrefleksen For at forstå, hvordan disse mekanismer kan fører til spasticitet, er det essentielt at forstå musklens opbygningen og relation til refleksbanerne. Skeletmuskulatur består af muskelfibre og i mellem dem, muskeltener. Muskelfibre er opdelt i de intrafusale fibre, som udgør selve muskeltenen, og de omkringliggende ekstrafusale fibre (figur 4). De ekstrafusale fibre modtager efferente signaler fra CNS, og de intrafusale fibre er med til at sende afferente signaler tilbage ved hjælp af nervetråde. Disse nervetråde inddeles i 1a- og 2 fibre. De intrafusale fibre indeholder enten nuclear bag eller nuclear chain fibre. Nervetrådeenderne omfavner nuclear bag og -chain fibre og ender i de dorsale nerverødder omkring medulla spinalis (6) s.51-53). Ved aktivering af nervetrådende vil interneuronet i medulla spinalis depolarisere. Interneuronet vil herefter aktivere neuroner i de ventrale nerverødder, som Figur 4. Nuclear chain og nuclear bag fibrene ligger indlejret i intrafusale fibre. Afferente signaler ledes fra muskeltene og nervetråde til medulla spinalis, som fører til efferent alfa- og gammasignal ud til ekstra- og intrafusale fibre. Desuden ses formatio reticularis påvirkning af gammasignalet fra de øvre ledningsbaner (40) s.119). sendes ud i agonist musklen til de ekstra- og intrafusale muskelfibre ved henholdsvis alfa- og gammaneuron. Denne aktivitet af agonist musklen vil klinisk ses som en kontraktion og dermed øge tonus i den påvirkede muskel. Gammaaktiviteten til de intrafusale fibre og deres 16

17 nuclear bag og -chain fibre, vil påvirke tenens følsomhed for stimuli. Gammaaktivitet er derfor i direkte korrelation med tonus i musklen (40) s ). Udover efferent signal til agonist, vil der sendes efferent hæmmende signal til antagonistmusklen for at mindske tonus (40) s ). Ved supranukleær læsion kan der opstå ubalance mellem alfaneuronerne til agonist- og antagonistmuskel. Denne abnormale ko-aktivering af musklerne er karakteristisk for patienter med spasticitet (35) s.70). Descenderende signaler i medulla spinalis At refleksaktivitet har indflydelse på spasticitet skyldes, at aktiviteten i medulla spinalis kan reguleres af øvre lag i CNS via de descenderende baner. Hvis der opstår skade på CNS, vil signalet ned til det specifikke spinal segment, hvor interneuronet aktiverer alfa- og gammeneuronerne, være påvirket. Da det er CNS, som er påvirket hos bl.a. patienter med MS, mener forskere, at manglende regulering fra descenderende baner udmønter sig i øget reflekssvar. Gammaaktiviteten påvirkes af cortex, som fremmer depressor-signaler og hæmmer pressor-signaler i formatio reticularis. Summen af disse signaler sendes ned til spinalsegmentet (40) s ). Ved en supranukleær læsion vil disse signaler påvirkes, resulterende i en uhensigtmæssigt øget gammaaktivitet. Ved øget gammaaktivitet øges sensiviteten i de intrafusale fibre, som vil øge tonus. En anden descenderende mekanisme til at kontrollere alfa-neuron aktiviteten er renshawcellerne. Disse celler har til formål at hæmme alfa-neuronaktiviteten inde i medulla spinalis. Ved læsion på CNS, er der risiko for, at renshaw-cellerne modtager mindre stimuli. Den formindskede aktivitet i renshaw-cellerne resulterer derfor i, at alfa-neuronerne modtager forhøjet stimuli og dermed øger fyringen af disse neuroner ud til de ekstrafusale muskelfibre (40) s.122). Mindsket depression og inhibition i musklen Forskning inden for en nyere teori omhandlende begrebet post-activation depression, har påvist at denne er nedsat hos størstedelen af patienter med spasticitet herunder patienter med MS (37) (41) (42). Begrebet omhandler latenstiden fra første depolarisering, til at transmitterstoffet bliver udskilt i tilstrækkelig grad og synapsekløften igen kan depolariseres. Teorien forklarer, at gendannelsen af transmitterstoffet hos patienter med spasticitet ikke 17

18 bliver begrænset på samme måde, som hos raske, og dermed kan det være en af mekanismerne til at øge tonus og irritabiliteten af strækrefleksen. Hos raske personer kan det tage op til 10 sek., men denne tid er stærk reduceret hos patienter med spasticitet (37) s.174). Det betyder, at de intrafusale fibre har en hyppigere fyringsfrekvens hos patienter med spasticitet end raske personer, ved stimulation af nuclear bag og -chain fibrene. I rygmarven foregår den præsynaptiske inhibition mellem 1. og 2. neuron ved indgangen til den dorsale nerverodskanal. Den præsynaptiske inhibition, inhiberer det afferente signal fra 1a gruppen i musklen. Ved mindre inhibition, vil der komme øget stimuli igennem spinalrødderne og i sidste ende øget alfa- og gammaaktivitet (37) s ). Alle ovenstående forklaringsmekanismer til uhensigtsmæssige reflekssvar bygger på eksperimentelle forsøg på dyr og kun få på mennesker. Det er derfor nødvendigt at forholde sig kritisk til de nuværende refleksteorier, som forklaring på spasticitet, da overførbarheden kan diskuteres. De fysiologiske teoriforklaringer om alfa- og gammaneuroner er imidlertid veldokumenteret og accepteret i litteraturen (6) (38) (40). Derimod kan teorier, om de små mekanismer på spinalniveau, ændre sig i takt med videnskabens fremskridt. Disse spinalmekanismer mangler at påvise, at pato-fysiologien bag spasticitet hos patienter med stroke er den samme som hos patienter med MS (7) s.113). Passiv og aktiv stivhed De kliniske symptomer hos patienter med spasticitet er mange og det at adskille dem og få delt dem delt op i kategorier, er kompliceret. Derfor er der konsensus om at adskille de forskellige stivhedskomponenter, for at gøre behandlingsmetoderne mere overskuelige (35) s.72). Den aktive stivhed opstår ved muskelaktivitet, og kan overordnet deles op i refleksmedieret stivhed (spasticitet) og dystoni (11) s.3). Både den refleksmedierede stivhed og den stivhed der opstå ved dystoni, er manifesteret ved modstand i muskelaktivitet ved passive bevægelser. Forskellen mellem de to er, at den refleksmedierede stivhed er sensitiv overfor afferent stimuli, såsom bevægelsens hastighed. Dystoni manifestere sig ved konstante muskelkontraktionen, og er ikke påvirket af afferent input fra legemsdelen (43) s.31). Den 18

19 refleksmedierede stivhed skyldes en øget irritabilitet af strækrefleksen, ud fra de underliggende mekanismer som er beskrevet tidligere i teoriafsnittet. Ligesom aktiv stivhed, er også passiv stivhed et kendetegnede symptom ved neurologiske sygdomme. Passiv stivhed er den modstand man mærker under passiv bevægelse af en legemsdel, når der ikke er muskelaktivitet. Det er veldokumenteret at neurologiske patienter allerede kort tid efter skade på CNS, opnår ændringer i de passive muskelstrukturer resulterende i kontrakturer (43) (44) s.31) (45). Med passiv stivhed menes de strukturelle ændringer i vævet omkring leddet, som påvirker de mekaniske egenskaber. F.eks. skrumpning af ledkapslen, atrofi af fast twitch-fibre og opbygning og forandringer af slow twitch-fibrene i musklen. Den passive stivhed afspejler både ikke-kontraktile og kontraktile egenskaber i muskel-sene enhederne (46). Ændringer i ikke-kontraktile egenskaber skyldes foruden ændringer i selve leddet, formodentligt ændringer af reologiske 2 egenskaber i muskel-sene enheder og omgivende bindevæv. Kontraktil stivhed afspejler de mekaniske egenskaber af de aktive motoriske enheder. Denne er formentligt påvirket af antallet af tværbrodannelser, selv når en muskel er afslappet, samt mængden af frigjorte tværbrodannelser når musklen strækkes (46). Disse ændrede egenskaber i vævet kan påvirke til et ændret gangmønster eller ADLfunktioner, da de både rammer bevægeligheds- og styrkekomponenter (35) s.70). Opdeling mellem aktiv og passiv stivhed skal ikke opfattes som en alt eller intet simpel-skala, men i et kontinuum mellem de to. Det skal forstås som en simpel måde at opdele faktorer, som påvirker spasticiteten og samtidig hjælpe til at undgå fejlbehandling. Måling af spasticitet Måling af spasticitet kan foregå på mange måder, herunder de manuelle måleredskaber MAS og Tadieu, elektromyografi (EMG), biomekanisk måleapparater og selfrapport/spørgeskemaer (7). Valget af metode afhænger bl.a. af klinisk setting, erfaring med anvendelsen af metoden, økonomi samt forhold mellem tid og ressourcer. Herunder beskrives målemetoder, som kan blive vigtige for fremtidens måling af spasticitet. 2 Reologi: læren om flyde- og deformationsegenskaber hos materialer under påvirkning af mekaniske kræfter 19

20 Elektromyografi (EMG) EMG er en teknik, som anvender elektroder til at måle impulser, der sker under en kontraktion af musklen. Til måling af spasticitet benyttes overflade-emg, da elektroderne er placeret uden på huden. De registrerer det elektriske signal over muskelfibrenes overflade. Denne spændingsforskel danner et tiltrækkeligt højt elektrisk potentiale til, at det kan opfanges af elektroderne på huden. Det elektriske impuls amplitude er i direkte korrelation med kraftudviklingen, og derfor er EMG-målingerne brugbare til at indsamle data om musklernes funktion, refleksaktivitet og nerveledningshastighed (47). Biomekaniske målemetoder De biomekaniske målemetoder er kendetegnet ved, at muskel eller led bliver påvirket, og der sker bevægelse. Disse bevægelser bliver målt og giver tal-data. Målingerne kan foregå under funktionel aktivitet, eller ved aktiv og passiv bevægelse af enkelte led (35) s.71). Biomekaniske måleapparater, er dynamometrer, som måler omdrejningsmoment og kraft, samt gyrometer, som måler grader. Målingerne kan tilsammen give data, som ved brug af algoritmer, giver udtryk for stivheden omkring et led (15). Disse måleapparater er følsomme og nemt påvirkelig af andre faktorer. Dette skaber behov for en standardiseret protokol, ellers vil målefejl kunne forvride resultaterne. De biomekaniske metoder er ofte udsat for kritik, idet overførbarheden fra forskning til klinisk praksis er kompleks (15) (35). Spørgeskemaer og selvrapportring Alternativet til ovenstående kvantitative målemetoder, er spørgeskema og selvrapporterings skalaer. Ved at spørge patienten selv, kommer denne i centrum og ikke spasticiteten isoleret (7) (35). Spørgeskemaerne som f.eks. Multiple Sclerosis Spasticity Scale 88 (MSSS-88), spørger ind til ADL samt aktivitets- og deltagelsesniveau (7) s.113) (48). Dette er i overensstemmelse med de seneste års udvikling i fysioterapien, hvor den bio-psyko-sociale model har fået stor betydning for patienthåndtering og praksis (49) s.61-80). 20

21 Behandling af spasticitet Årsagen til inddeling og differentiering mellem aktiv og passiv stivhed er vigtig, er for at bestemme hvilken behandling, der er bedst for patienten. De tre behandlingsmåder er: farmakologisk-, operativ-, samt konservativ behandling (6) s.117). Den konservative behandling varetages ofte af fysio- og ergoterapeuter. Der findes endnu ingen Nationale Kliniske Retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen (SST) omkring behandling af spasticitet. Selvom spasticitet ses ved både MS, stroke og CP, som der findes kliniske retningslinjer for, foreslår SST ingen konkret konservativ behandling hertil. Der findes mange behandlingsmuligheder til spasticitet, med varierende evidens. Herunder udspænding, styrketræning, shockwaveterapi, ridefysioterapi, muskelvibrationer, træning i bassin, elektrisk stimulation, rotationer og rytmisk gentagelse (50) (51) (52) (53) (54). Oftest har behandlingerne til formål at nedsætte muskeltonus og kontrakturer. Hensigten med at påvirke muskeltonus eller muskelstrukturen, og rationalet bag metoden, er enten neurofysiologisk eller biomekanisk. De neurofysiologiske metoder forsøger at påvirke motorneuronerne til musklerne ved bl.a. berøring og overflade facilitering. Teknikkerne mangler evidens, men anvendes fortsat i praksis (6) s ). Styrketræning har påvist forbedring af fysisk funktion ved, at øge styrken og den neurale kontrol, samt nedsætte stivhed, ko-kontraktioner og hyperrefleksi (6) s.120) (55) s.21) Udspænding anvendes med henblik på strukturelle ændringer i sene og muskelvæv (56) s.44-45). Rationalet bag vedvarende stræk er, at muskel- og senefibre forlænges (6) s ). Det vedvarende stræk kan påføres med brug af utallige udspændingsteknikker, herunder skinner og orthoser (6) s.118). Teknikkerne udtrætter muskulaturen eller anvender reciprok antagonist hæmning, for at opnå nedsat tonus i musklen, som udspændes (56) s.45-48). Det er ikke altid en fordel at behandle spasticitet, da mange paretiske patienter kan udnytte det som en funktionel fordel ved bl.a. gang (8). Multipel Sclerose Det specielle ved MS er attakker, som er kendetegnet ved symptomforværringer over kort tid og akut opstået symptomer. Efter et attak vil patienten have et ringere udgangspunkt end før attakket. Der er dog forskellige former for MS, og derfor forskellige sygdomsforløb (39) 21

22 s ). MS rammer den hvide substans i CNS. Her opstår en inflammation og senere plaquedannelse, som nedbryder myelinskederne omkring aksonerne (38) s.149). Kroppens immunforsvar forsøger at genoprette skaderne, men det sker kun delvist og afbrydes ved næste attak (39) s ). Incidensen for MS i Danmark er 4-5 pr hvert år og prævalensen er 7000 danskere. 2 ud af 3, diagnosticeret med MS, er kvinder (39) s.291). Symptomerne for MS varierer alt efter hvilket område i den hvide substans som rammes. Da CNS påvirkes, vil symptomerne ligne dem, der ses ved supranukleære læsioner. De hyppigste symptomer er pareser, fatigue, nedsat kognitiv funktion og spasticitet (38) s ). Et studie viser at cirka 84% af MS-patienter, har spasticitet i varierende grad (57). Spasticitet ses som dominerende symptom ved MS, og lignende symptomer som spasmer, klonus og hyperrefleksi ses ofte i klinisk praksis (39) s ). Det videnskabsteoretiske grundlag Følgende afsnit tager udgangspunkt i kapitel 1, 3 og 4 i Birklers bog om Videnskabsteori. Videnskabsteori er en filosofisk disciplin, der traditionelt beskrives, som videnskaben om videnskaben, hvor man forsøger at finde årsagen til det umiddelbare. Viden er det, vi mener eller tror, er sandt. Det er af afgørende betydning, om man kan skabe belæg for sine påstande og om der kan skelnes mellem gyldige og ugyldige argumenter. Traditionelt klassificeres metoder i natur-, human- og samfundsvidenskab. Dette er en rigid opdeling, som ikke kan overføres til nutidens arbejde med sundhed og mennesker. I stedet tager man udgangspunkt i selve genstandsfeltet, til bestemmelse af den konkrete metode. Ofte betragtes sundhedsvidenskab som et særskilt fjerde hovedområde (58) s.46). Naturvidenskaben bygger på kvantitative data, som kan måles og behandles objektivt. Objektivitet ses som værdifrit, absolut og universel, men enhver iagttagelse af virkeligheden indbefatter en subjektiv synsvinkel og et individuelt perspektiv. Hvis et forskningsresultat kan reproduceres af andre forskere, opnår man intersubjektivitet, hvilket anses som videnskabens objektivitetsstempel. Dette kan gøres ved at reliabilitetsteste en målemetode imellem testere. 22

23 Naturvidenskabens grundlæggende filosofi er positivismen, som forsvarer tanken om videnskabelig objektivitet. Alle problemer skal kunne løses ved logisk analyse og/eller empirisk udforskning. Den moderne logistisk positivisme bygger på fire nøgleord ift. objektivitet: 1) Målbarhed, for kvantificering af et objekt. 2) Analyse, til opløsning eller nøje bestemmelse af et objekt. 3) Årsagssammenhæng, for at finde den lovmæssighed, som forbinder årsag og virkning. 4) Verificerbarheden, at bekræfte og gøre noget sandt (58) s.54-57). Disse nøgleord møder dog sine begrænsninger, idet mennesket ikke kun er et objekt, men en kompleks mekanisme. Francis Bacon beskrev som den første i det 16. århundrede, typiske subjektive fejl, idoler, som man skal prøve at undgå (58) s.60-63). Han identificerer dem, som de fordomme eller vrangforestillinger, der forvrænger det objektive billede. Evidensbaseret praksis Videnskaben er blevet en central del af sundhedsvæsnet, og kan defineres som en praksis, hvor der stræbes efter ny viden på et stringent grundlag. Der stilles stadigt højere krav til forholdet mellem teori og praksis, da de er nødvendige forudsætninger for hinanden, for at skabe evidensbaseret praksis (58) s.13). Evidensbaseret praksis er defineret som den faglige tilgang, der bygger på klinisk forskning af høj kvalitet. Den består af tre elementer, som aldrig kan stå alene; klinisk forskning af høj kvalitet, patients præferencer og praksisviden (59) s.21). Tidligere har fysioterapeutisk behandling overvejende bygget på behandlerens empiri og praksisviden. Denne personbundne behandling kan ikke videreformidles på et objektivt grundlag til andre behandlere eller til samfundet (60). For at sikre patienterne den mest optimale behandling, samt styrke behandlernes professionelle troværdighed, blev begrebet evidensbaseret praksis introduceret og udviklet igennem 1990 erne (59) s.25). Klinisk forskning af høj kvalitet er en nødvendig forudsætning, for at vurdere og evaluere en behandlingsindsats. Her er vi nødt til at indsamle information, kvantificere og kategorisere, for at kunne generalisere og sige noget alment gældende for en gruppe. Dog er helheden og mennesket så kompleks, at vi aldrig kan måle og redegøre for alle elementer. Derfor udvælger vi enkelte aspekter af helheden, til at lave kvantitative eller kvalitative målinger, som ifølge positivismen, kan give os et objektivt billede af virkeligheden. Disse standardiseringer må aldrig overskygge en subjektiv helhedsvurdering og behandling af patienten (60). 23

24 Der findes flere overordnede formål med at anvende test og målemetoder. Vi kan ønske at diagnosticere, prædiktere eller effektmåle. Disse målemetoder bruges i forskellige sammenhæng, og samme metode kan i nogle tilfælde anvendes til alle tre formål (60). Validitet og reliabilitet Når man udvikler nye målemetoder, er det grundlæggende at kunne sige noget om måleredskabets måletekniske egenskaber og kvalitet (29) s.32) (61) s.4). Ifølge Consensusbased Standards for the selection of health status Measurement Instruments (COSMIN) (62), afhænger målemetoden kvalitetssikring overordnet af validitet, reliabilitet og responsiveness (29) s.42) (figur 5). Reliability QUALITY of a HR PRO Internal Consistency Measurement error (test retest, Inter rater, Intra rater) Reliability (test retest, Inter rater, Intra rater) Content validity face validity Criterion validity (concurrent validity, predictive validity) Validity Structural validity Construct validity Hypotheses testing Responsiveness Cross cultural validity Responsiveness Interpretability Figur 5. COSMIN taksonomi (79). Validitet betyder gyldighed og refererer til, hvorvidt målemetoden er i stand til at give oplysningerne om præcis den egenskab, man ønsker belyst (61) s.150) (29) s.72). Der findes overordnet 3 forskellige typer af validitet; content-, criterion-, og construct validitet (61) s.150). Content validitet fokusere på om indholdet af målemetoden stemmer overens med den egenskab, der ønskes belyst. Herunder relevans og forståelighed. 24

25 Der findes ingen endegyldig sandhed, når vi har med målemetoder at gøre. Derfor hentyder validering til, at måleresultaterne er sammenholdt med andre målemetoder, data, teori og/eller sandheder inden for samme område. Findes der en golden standard på området, sammenlignes målemetoden med denne, og benævnes criterion validitet. En golden standard kan opfattes som en facitliste og regnes for den bedste metode inden for et givent område (60) s.4). Er det ikke muligt, vurderes den ud fra viden, teori og hypotesetestning på området, og benævnes construct validity (60). Validitet er ikke en generel egenskab ved en målemetode, og giver kun mening i en given kontekst, til en given målgruppe. I forhold til figur 6, vil det sige, at resultaterne ligger tæt på skydeskivens midte. Reliabilitet betyder pålidelighed eller reproducerbarhed, og defineres som det omfang hvor målingerne er fri for målefejl (60) (61) s.96). Hermed menes, hvorvidt der er muligt i praksis, at få samme resultat ved to eller flere målinger, under den forudsætning at der ikke er sket nogen ændring i den egenskab, man ønsker at måle på. Når det handler om målinger på mennesker, er det ikke realistisk at få præcis samme resultater to gange. Derfor hentyder en reliabel og brugbar målemetode til, at reproducerbarheden er accepteret med en vis variation (29) s.44). Variationen i gentagne målinger kan skyldes Figur 6. Illustration af reliabilitet og validitet (80). flere forskellige årsager, herunder måleudstyr, testeren, forsøgspersonen og omgivelserne. Disse variationer vil alle kunne have indflydelse på reliabiliteten (61) s.96). I klinisk praksis er reliable målemetoder vigtige til før- og efter målinger, i forbindelse med diagnosticering, interventioner og behandling. Jo mere reliabel en metode er, jo mere sikker kan vi være på, at vi har målt en reel ændring. Derfor er det vigtigt, at vi som klinikere ved, hvor reliabel en metode er til at måle på en udvalgt målgruppe, og ikke kun på raske (29) s.46). En målemetode kan godt være reliabel uden at være valid, og vica versa. Forholdet 25

26 mellem validitet og reliabilitet er illustreret i figur 6. Hvor god reliabiliteten skal være, før vi kan anvende målemetoden i klinisk praksis, uddybes i afsnittet omkring statistisk metode. Responsiveness beskriver måleredskabets evne til at måle klinisk relevante forandringer over tid (61) s.202) Intra- og intertester reliabilitet Når målemetoden skal anvendes i klinisk praksis, er det vigtig den kan bruges imellem testere. Intertester reliabiliteten angiver, hvor stor variationen på resultaterne er, når to eller flere testere skal teste samme person. Her kan en målemetode opnå intersubjektivitet. Hvis målemetode skal anvendes som effektmål, er det vigtigt, at samme tester kan få samme resultat, når han/hun tester den samme person flere gange. Dette angives som intratester reliabiliteten (60). Målevariationer og målefejl Når man tester en målemetodes reliabilitet, er der to typer af variation, man skal kende til og forholde sig til. Systematisk variation dækker f.eks., at en forsøgsperson eller tester i løbet af målingerne, kan blive fortrolig med målemetoden, og derfor præstere systematisk bedre i slutningen af målingerne. Modsat kan det også ske, at han/hun bliver træt undervejs og derfor præsterer systematisk dårligere (29) s.48). Når der er flere testere, er der yderligere nogle systematiske målefejl at være opmærksom på. Uanset om vi har med avanceret eller lavteknologisk måleudstyr af gøre, vil testerens instrukser, placering af patient, gennemførsel af testprotokol, tolkning af resultater etc., have en betydning. Disse forskelle kan eksempelvis relateres til uddannelse, oplæring, rutine, personlighed og baggrund. I tilfælde af man anvender et dynamometer, vil de også kunne skyldes fysiologiske forhold som muskelstyrke og kropsstørrelse (29) s.51) (63). Den anden variation betegnes tilfældig variation og dækker en naturlig biologisk eller mekanisk variation eller uregelmæssig brug af målemetoden. Sidstnævnte variation er pga. sin biologiske karakter svær at reducere og kontrollere og kan ses som en subjektiv fejlkilde. I forhold til diagnosticering og vurdering af behandling, kræves en kvantificering af målefejl. Dette skyldes, at man herved kan afgøre/bestemme om ændringerne og fund skyldes reelle ændringer eller målefejl (61) s.123). 26

27 Materiale og Metode I første del af metodeafsnittet belyses rekrutteringen af forsøgspersoner samt de vigtigste dele af testprotokollen. Da projektet er et reliabilitetsstudie, vil det følgende afsnit omhandle metodisk statistik, herunder fremgangsmåden der er benyttet til at udregne intra- og intertester reliabilitet. Sidst i metodeafsnittet gennemgås de etiske aspekter, der er taget højde for i udarbejdelsen og gennemførelsen af projektet. Design Bachelorprojektets primære design er et reliabilitets studie, herunder intra- og intertester, samt intradag reliabilitet. Da bachelorprojektet, som nævnt i kolofonen, er en del af et større reliabilitesstudie på PSAD en, er protokollen lavet med inspiration fra den tidligere anvendte protokol. Det er dog kun forskere og specialiserede fagfolk, som har anvendt målemetoden. Der var af den grund brug for yderligere standardisering og præcisering i protokollen, for at kontrollere målefejl (64) s.64). Vi har derfor, i samarbejde med forskningscenteret, udarbejdet en mere detaljeret protokol, hvor vi har haft fokus på anvendeligheden i klinisk praksis. På baggrund af bachelorprojektets omfang inddrages ikke hele testprotokollen, men kun dele heraf. Rekruttering af forsøgspersoner Der er i alt 40 personer inkluderet i bachelorprojektet, 18 patienter med MS og 22 raske. Alle deltagende i projektet var over 18 år, og bestod af henholdsvis 14 kvinder og 4 mænd i MS gruppen, og 19 kvinder og 3 mand i kontrolgruppen. Antallet af forsøgspersoner er udregnet vha. en powerberegning til fatiqueprojektet, og benyttes derfor også i vores projekt. Figur 7 og 8 viser inklusions- og eksklusionskriterierne for valg af personer inddraget i projektet. Kriterierne er generelle for fatiqueprojektet, og dermed også gældende for vores projekt. 27