Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling

Transkript

1 Sugning af den intuberede patient i respiratorbehandling Sug. Praksis i forbindelse med sugning af patienter i respiratorbehandling er forskellig landet over. Artiklen gennemgår blandt andet, hvordan man vurderer patientens behov for sugning, og hvordan en korrekt sugeteknik udføres. Sygeplejersken 2005 ; (22): Øvrige artikler Marianne Møller, sygeplejerske og praktikvejleder Suzanne Forsyth Herling, klinisk udviklingssygeplejerske, SD Mål for artiklerne Artiklen henvender sig til intensivsygeplejersker, anæstesisygeplejersker og sygeplejersker på opvågningsafdelinger og til sygeplejersker i kontakt med kroniske respiratorbrugere med behov for sugning. Artiklens mål er, at læseren i relation til den voksne patient: kan forklare sammenhængen mellem trakealsugning og komplikationer som hy-poksæmi, kardiovaskulære ændringer, bronkospasme, slimhindelæsion, infektion og patientubehag kan forklare, hvilke kriterier der skal være opfyldt, når man vil suge efter behov kan gøre rede for fordele og risici ved præoksygenering og hyperinflation kan begrunde valg af sugekateter og sugestyrke kan gøre rede for og begrunde en hensigtsmæssig, hygiejnisk og evidensbaseret procedure ved trakealsugning, der mindsker risikoen for komplikationer og spredning af mikroorganismer kan forklare, hvordan patienten forberedes og beroliges, så han kan samarbejde, og ubehaget ved sugningen mindskes. Endotrakealsugning af intuberede patienter indebærer risiko for komplikationer og meget ubehag. Sugningen bør baseres på evidens for korrekt sugeteknik både med hensyn til at vurdere patientens behov for at blive suget og med hensyn til, hvordan sugningen skal udføres, så den generer patienten mindst muligt. Samtidig skal risikoen for komplikationer reduceres, og de hygiejniske principper overholdes. Den intuberede patient Ved intubation er luftvejenes normale immunforsvar og patientens evne og muligheder for selv at ophoste sekret kompromitteret. Sekretet bremses over cuffen (se ordliste) og kan derefter trænge ned i luftvejene (1:131). Risikoen øges, hvis cufftrykket er for lavt (2,3). Patienten er udsat for opportunistiske infektioner med øget sekretdannelse. Endotrakealtuben og overtryksventilation fra respiratoren stimulerer i sig selv sekretdannelsen. Samtidig hindrer endotrakealtuben den naturlige ciliefunktion og en effektiv hoste (1:131). Desuden kan patienten have meget sekret som følge af pneumoni (1,4,5). Ophobning af sekret kan føre til slimhindeødem og deraf forøget luftvejsmodstand og respirationsarbejde. Sekretophobning i endotrakealtuben mindsker tubens lumen og er også med til at øge luftvejsmodstanden og dermed patientens respirationsarbejde. I værste fald kan tuben klotte til, så patienten ikke kan ventileres. Sekretophobning kan desuden resultere i atelektaser og pneumoni. Endotrakeal sugning er nødvendigt for

2 at undgå sekretophobning. Endotrakeal sugning er en mekanisk opsugning af sekret hos en patient med en kunstig luftvej (1,4). Komplikationer ved sugning Endotrakeal sugning er altså en nødvendig procedure, men den er forbundet med ubehag for patienten og risiko for, at der kan opstå komplikationer. Komplikationerne er relateret til: 1. Hypoksæmi, fordi patienten under sugning må kobles fra respiratoren og den højere ilttilførsel, så patienten kun får atmosfærisk luft. Når sugningen udføres som åben sugeprocedure, hvor ventilationen a rydes kortvarigt, mister patienten fordelene af at være ventileret med PEEP (se ordliste) og den forlængede inspirationstid, som respiratoren er indstillet til for at sikre en god oksygenering og luftfordeling i lungerne. Når det positive luftvejstryk under sugning bliver negativt, er der risiko for lungekollaps. Langvarig sugning kan også medvirke til hypoksæmi, idet patienten ikke får luft i den tid, han er koblet fra respiratoren. 2. Kardiovaskulær ustabilitet i form af hypo- eller hypertension, arytmier som brady- eller takykardi og i værste fald hjertestop pga. hypoksæmi i forbindelse med sugningen. Vagusstimulation kan lede til blokering af atrioventrikulæroverledningen og bradyarytmier. Faldende blodtryk kan være en følge af arytmier og vagusstimulation eller optræde i forbindelse med hyperinflation (se ordliste) af lungerne som led i sugeproceduren. Takykardi og hypertension kan skyldes stress, ubehag og smerte under sugningen. Hæmodynamikken påvirkes også af, at det venøse tilbageløb til hjertet øges ved hoste, og ved at det positive tryk i thorax forsvinder under sugningen (fordi respiratoren kobles fra), så minutvolumen øges. 3. Bronkospasme opstår pga. direkte mekanisk stimulation af slimhinden i luftvejene og øger risikoen for barotraumer (se ordliste) (1:132). Side Slimhindelæsion kan opstå ved for stort vakuum. Den kan også opstå ved langvarig sugning, fordi slimhinden suges ind i sugekatetrets huller pga. af undertrykket. Slimhindeskader kan også opstå ved bevægelser af tube og cuff i trakea. 5. Pneumoni kan opstå pga. sekretophobning, slimhindeskade og nosokomiel infektion, fordi sugning er en invasiv procedure, hvor mikroorganismer kan indføres i luftvejene. Sekret, der samler sig over cuffen, udgør ligeledes en risiko for en bakteriel kolonisation med pneumoni til følge (1,2). 6. Ændring i intrakranielt tryk opstår, når PaO2 falder og PaCO2 stiger under sugningen, så der opstår cerebral vasodilatation, der forårsager, at det intrakranielle tryk (ICP) stiger. Hosterefleksen alene kan også få ICP til at stige. For patienter med hovedtraumer kan sugning derfor være yderligere traumatiserende. 7. Psykisk ubehag, panik, lufthunger og smerter. Patienterne har svært ved at vænne sig til trakealsugning, som opleves tiltagende ubehagelig i løbet af respiratorbehandlingen. Ubehaget a ænger desuden af, hvilken sygeplejerske der suger (6). Sugning efter behov Et hovedprincip ved trakealsugning er, at der kun skal suges efter behov. Man skal derfor vide, hvornår det er indiceret at suge patienten, og være i stand til at vurdere patienten respiratorisk (1,4). Tuben holdes passabel ved at holde patienten optimalt hydreret, ved at indåndingsluften er fugtet og ved anvendelse af korrekt sugeteknik (1). Der kan være en risiko ved at suge efter behov, nemlig risikoen for, at tuben klotter til af sejt sekret, hvis patienten ikke frembyder behov for sugning overhovedet. Det er en alvorlig komplikation, der kræver om-intubering. Indikationerne for at udføre endotrakeal sugning er: synligt eller hørbart sekret i luftvejene stigende luftvejstryk under volumenkontrolleret ventilation

3 faldende tidalvolumen ved trykstyret ventilation (7) faldende iltning af blodet (ses ved arterieblodprøve eller saturationsmåler) mere anstrengt respirationsarbejde mistanke om aspiration at man skal ophente en sekretprøve forsøg på spontan hoste, at man ønsker at stimulere hosten hos bevidstløs patient, lungeatelektase at der ved stetoskopering høres rasle/knitrelyde (1,4). Man kan diskutere, hvad der kræves for, at sygeplejersker er i stand til at vurdere, hvornår der er behov for at suge. Man skal have en grundig teoretisk viden og klinisk erfaring for at kunne vurdere, om patienten har behov for sugning ved f.eks. stigende luftvejstryk, faldende iltning af blodet og forsøg på at hoste. Stigende luftvejstryk og faldende iltning kan også skyldes, at patienten har svært ved at samarbejde med respiratoren eller acceptere ventilationsformen eller har smerter, og at den korrekte handling ikke er sugning, men måske ændring af ventilationsform eller optimering af sedation eller smertebehandling. Forsøg på at hoste kan være tegn på både sekret og tubeirritation. Stetoskopering anbefales som en væsentlig del af vurderingen (4:86), men udbredelsen i praksis er tvivlsom. Traditionen for at stetoskopere er mere udbredt i de lande, mange af de refererede studier er udført i (primært USA og England). På Intensiv afdeling 303 på Københavns Amts Sygehus i Gentofte (KASG) og på Neurointensiv afdeling på Rigshospitalet (2093 RH) er det praksis at vurdere patienten ved at lytte til og sammenholde observationerne med peaktrykket, saturationen og respirationen generelt. Når flere studier viser, at stetoskopi styrker vurderingen af patientens lunger, bør det overvejes, om det bør anvendes rutinemæssigt af sygeplejersker, der suger patienter. Forberedelse af sugning Patienten vurderes inklusive stetoskopering. Patienten forberedes på, hvad der skal foregå, hvordan og hvorfor. Patienten forberedes på ubehag - f.eks. at han kan få hoste, lufthunger og smerter, og at luften tages fra. Det vurderes, om der er behov for beroligende og/eller smertestillende medicin for at reducere stress og psykisk ubehag og for at gøre det lettere for patienten at samarbejde og evt. selv hoste sekretet op i tuben (1,4). Sygeplejersken skal under hele proceduren være opmærksom på risikoen for at introducere mikroorganismer til patientens nedre luftveje og at beskytte sig selv mod mikroorganismer fra patienten. Den centrale afdeling for Sygehushygiejne (CAS) anbefaler en aseptisk procedure for at undgå at påføre patienten en nosokomiel infektion (8). Der vaskes eller desinficeres hænder før og efter sugning, og det anbefales at bruge maske, briller og handsker. Sugekatetret skal holdes sterilt og må kun indføres i tuben én gang. Herefter vrides engangshandsken ud over katetret, som kasseres. Infektionsprofylaksen knytter sig også til sugestyrken. Sugestyrken skal begrænses for at undgå beskadigelse af slimhinden ved proceduren og derved Side 38 påføre patienten en indgangsport for bakterier. Det skal suppleres med en god mundhygiejne og ernelse af sekret over cuffen, idet sekretet kan trænge ned i luftvejene og resultere i pneumoni (8). Sekret med mundhulebakterier kan trænge med langs tuben i de tilfælde, hvor cufftrykket er for lavt, og forårsage Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Undersøgelser har vist, at cufftrykket kan falde væsentligt på otte timer (3). Cufftrykket skal være over 20 cm H2O for at reducere VAP-risikoen (2). Det anbefales, at det kontrolleres hver ottende time ved hjælp af et manometer (3). Det er afgørende, at man ikke udelukkende

4 kontrollerer cufftrykket ved hjælp af sine fingre på cu allonen. Cufftrykket må heller ikke være for højt, da det kan hæmme blodcirkulationen i trachea og derved forårsage nekroser. Hyperoksygenering For at forebygge hypoksæmi skal man være opmærksom på, hvor lang tid patienten er koblet fra respiratoren, sugevarighed og antal af sugninger. Der skal overvejes hyperoksygenering og hyperinflation enten hver for sig eller i kombination før hver sugning. I oversigtsartiklerne (1,4) konkluderes, at der er vist effekt af præoksygenering med FiO2 (se ordliste) 100 pct. med henblik på at undgå hypoksæmi og hæmodynamisk påvirkning. Studierne er udført ved at præoksygenere enten ved hjælp af respirator eller ved manuel ventilation med ventilationspose. De fleste studier viste bedst resultat med respirator, da der ikke var garanti for, at FiO2 virkelig var 100 pct. ved den manuelle ventilation. Studierne giver ikke ens retningslinjer med hensyn til varigheden af præoksygeneringen, men varierer fra seks åndedrag og op til to minutter (1,4). Præoksygenering er ikke helt uden risiko, da længerevarende udsættelse for en høj FiO2 kan give risiko for eksempelvis reabsorptionsatelektaser. Sugning af den voksne intuberede patient Fremgangsmåde ved åben sugeteknik. Mål Forberedelse God oksygenering under sugning. Stabil hæmodynamik. Suge efter grundig klinisk vurdering. Maksimere sekret ernelse. Mindske patientubehag. Valg af kateterstørrelse (7-7,5: 12 CH og 8-8,5: 14 CH). Håndhygiejne. Patienten præoksygeneres med FiO2 100 pct. via respiratoren i to minutter, mens remedierne klargøres. Remedier og udstyr, herunder handsker, briller og maske, klargjorte og tilgængelige. Patienten forberedes, og der gives evt. smertestillende/beroligende medicin efter lægeordination. Sugning Aseptisk procedure, og hvert sug må kun nedføres én gang. Suget føres forsigtigt ned lidt længere end tubens længde, mens tuben støttes, og trækkes herefter 1 cm tilbage. Hvis patienten selv kan hoste, føres suget kun ned, indtil patienten hoster. Sug tilkobles med sugestyrke mmhg (10-20 kpa). Suget føres op med et konstant sug og kasseres i den brugte handske. Varighed af hver sugning: sekunder. Højst tre sugninger under hver sugeseance. Patienten kobles til respiratoren igen inden for 10 sekunder efter hver sugning. Under hele seancen observeres patienten, og hjertefrekvens, blodtryk og saturation monitoreres.

5 Efter sugning Vurdering af patienten med henblik på effektiviteten af sugningen. Indstille FiO2 til oprindelig værdi. Berolige patienten og dæmpe stress, angst og smerter. Håndhygiejne. Dokumentation af procedure, sekretmængde og -udseende.lbred. Konklusionen i begge oversigtsartikler er, at præoksygenering har effekt (1,4). Der diskuteres, om det er nødvendigt, at FiO2 er så høj som 100 pct. (1). Måske kan en øgning med 20 pct. af patientens aktuelle behov være nok. Stemmer det, kan det reducere risikoen for reabsorptionsatelektaser og bedre tage hensyn til de patienter, som har hypoksisk respirationsdrive. Hos disse patienter er respirationen trigget af ændringer i PaO2 (f.eks. nogle KOL-patienter) frem for af ændringer i PaCO2. Før det er undersøgt, hvor meget oxygen der skal gives, vil vi anbefale, at man bruger FiO2 100 pct. som præoksygenering. Der mangler en præcis angivelse af, hvor længe præoksygeneringen skal vare, men som minimum vil det være den tid, det Side 39 tager at forberede patienten og pakke suget ud (ca. to minutter). Nogle respiratorer har særlige muligheder for at præoksygenere. På andre må man indstille respiratoren manuelt og stille iltmængden tilbage efter sugning. en tid, patienten er koblet fra respiratoren, skal være så kort som muligt for at forebygge hypoksi. Det er muligt med et skorstens/svirvelsystem, som muliggør sugning gennem en port på størrelse med sugekatetret, så respiratorbehandlingen ikke a rydes væsentligt. På KASG og 2093 RH er erfaringen, at det i praksis er svært at opretholde den aseptiske teknik på denne måde, fordi sugekatetret berører kanten, hvor der kan sidde sekretrester. En anden metode til at forebygge hypoksi er hyperinflation ved hjælp af enten manuel ventilation eller respirator. Manuel ventilation er oftest brugt (1,4). Det indebærer, at patienten i en periode ventileres med et større tidalvolumen, end respiratoren ellers leverer. Hvor meget tidalvolumen skal øges for at hindre hypoksæmi, er uklart, men i oversigtsartiklen er der studier, som angiver en faktor 1,5 (4). Den største effekt med henblik på at undgå hypoksæmi er set ved hyperoksygenering eller ved kombineret hyperoksygenering og hyper-inflation (4). Hyperinflation Der er flere risici ved hyperinflation som barotraumer, ændringer i det intrathorakale tryk og hæmodynamik i form af hyper- eller hypotension og bradykardi. Endotrakeal sugning kan dog i sig selv give disse bivirkninger. Nogle studier i oversigtsartiklerne har vist, at det er vanskeligt at opnå den nødvendige hyperinflation i praksis (1,4). En anden svaghed er usikkerheden om, hvor stort et tidalvolumen der leveres ved manuel ventilation. Skal det udføres, anbefales det at anvende en PEEP-ventil og observere luftvejstryk med et manometer (4:82). Det er dog ikke angivet, hvor stort et luftvejstryk der må genereres (1,4). Hyperinflation kan være ubehageligt for patienten og kan udløse dyspnø. Nogle af de studier, der anbefaler, at man skal hyperinflatere patienten før sugning for at undgå hypoksi, kan kritiseres for at være for små og for at mangle standardisering af teknikkerne (1). Det tilrådes, at kun kompetent personale hyperinflaterer før sugning, og at det rigtige udstyr er tilgængeligt (4). Det frarådes at hyperinflatere pga. risikoen for komplikationer og usikkerheden ved f.eks. størrelsen af det nødvendige tidalvolumen, og om det overhovedet kan opnås ved manuel ventilation. Hvis der hyperinflateres ved hjælp af manuel ventilation, indebærer det, at patienten tages fra respiratoren, og at der dermed er mindre kontrol med, om

6 ilt- og volumentilførsel opretholdes. Desuden giver hyperinflation alene en mindre effekt end hyperoksygenering. På dette område savnes yderligere undersøgelser om sikkerhed, præcision og resultat f.eks. sat op imod lejring og mobilisering (4:82). Skønnes det nødvendigt at kombinere en hypoksiprofylakse med hyperinflation, bør det være en lægelig vurdering og foregå via respirator med kontrol over trykforholdene. Sugekatetret I mange studier er der enighed om, at katetrets ydre diameter ikke må overstige halvdelen af den endotrakeale tubes indre diameter (1,4), så der er luft mellem sugekatetret og selve tuben. Derved kan luft passere ned i lungerne, selv om ilten ernes under sugningen. På den måde mindskes risikoen for, at der udvikler sig meget høje negative tryk, som kan føre til alveolær kollaps. Tendensen har været at anvende for store sugekatetre. Ved brug af store størrelser sugekatetre er der større risiko for at beskadige mucosa pga. større slimhindekontakt og dermed slimhindebeskadigelse. Det øger infektionsrisikoen. Sugekatetrets ydre diameter (angivet i Ch) må ikke overstige tubens indre diameter (angivet i mm) med mere end godt halvdelen. Det svarer til, at forholdet mellem tubestørrelse og sugekateter er ca. 0,6 (9:68). I praksis betyder det, at ved tubestørrelse 7-7,5 skal man anvende Ch 12 (hvid) og ved tube 8-8,5 skal man anvende Ch 14 (grøn). Nedføring af sugekateter Sugekatetret skal nedføres forsigtigt (1). Nedføringen kan medføre vagusstimulation og langvarig hoste, som igen medfører hæmodynamisk påvirkning. Det samme kan ske, hvis katetret føres meget langt ned. I oversigtsartiklerne anbefales, at katetret føres ned lidt længere end svarende til endotrakealtubens længde. Det kan udmåles på forhånd og herefter trækkes 1 cm tilbage, før suget kobles til. Hvis patienten kan hoste, kan det være nok at indføre sugekatetret svarende til tubens længde for at mindske ubehaget. Katetret må ikke være koblet til sug under nedføringen, da det giver risiko for atelektaser, hypoksi og slimhindebeskadigelse (1,4). Sugestyrke Det negative tryk under sugningen kan være med til at beskadige slimhinden, hvis den suges ind gennem katetrets huller. Slimhindebeskadigelse øger risikoen for infektion. Høj sugestyrke kan også føre til luftvejskollaps og atelektaser. Sugestyrken skal reguleres, så risikoen for komplikationer Side 40 mindskes, samtidig med at sekretet ernes. Mange anbefaler at holde sugestyrken mellem 80 og 150 mmhg svarende til kpa (1,4). Enkelte åbner op for at tillade sugestyrke op til 200 mmhg svarende til ca. 27 kpa, hvis det er klinisk indiceret, da effektiviteten af sekret ernelsen skal opvejes imod slimhindebeskadigelsen. Antallet af sugeepisoder og dermed slimhindebeskadigelsen stiger, hvis sekretet ikke ernes effektivt (1,5). Der refereres dog også til studier, der viser, at der ikke ernes mere sekret, fordi sugestyrken øges (4). Sugekatetret kan tilkobles intermitterende eller konstant vakuum, når det trækkes ud af tuben. Det er dog ikke bevist, at intermitterende sug kan reducere slimhindebeskadigelsen. Konstant sug forebygger, at sekretet løber ud af katetret, når det trækkes op, og der ernes også større mængder sekret. Det kan forebygge hypoksi og slimhindeskader, fordi sekretet udfylder sugekatetret og derved mindsker den direkte påvirkning af slimhinden, som så ikke kan suges ind i hullerne. Konstant sug kan dog øge risikoen for atelektaser. Der savnes evidens for, om det er bedst at rotere sugekatetret eller holde det roligt (1). Sugningens varighed og antal gentagelser inden for samme seance har betydning for udvikling af hypoksi, og om slimhinden påvirkes (1,4). En sugning bør ikke vare mere end sekunder, men samtidig skal sekret ernelsen være effektiv. Det kan være nødvendigt at suge mere end én gang, og der anbefales maksimalt tre sugninger i hver seance, da risikoen for udvikling af komplikationer stiger med antal sugninger (4). Mellem hver sugning skal patienten have lov til at genoprette oksygenniveauet. Opstår der bronkospasmer, skal sugningen a rydes og først gentages, når patienten er blevet behandlet.

7 Vores praksiserfaring er, at man ved at støtte tuben under sugning kan mindske ubehaget ved, at tube og cuff bevæger sig i trachea. Saltvand i tuben Skylning med isotont saltvand forekommer af og til i praksis. I lærebøger på specialuddannelsen af intensivsygeplejersker og i lærebøger til nyansatte sygeplejersker på intensivafdelinger beskrives det også som en mulighed for at løsne sekret (5,7). Begrundelsen for at skylle med isotont saltvand er, at det løsner sejt sekret, fortynder og blander sig med sekretet, så det nemmere kan ernes og derved bedre oksygeneringen. Det angives også som indikation, at det stimulerer patienten til at hoste. Nogle af de studier, der forsvarer brugen af saltvand, er ikke baseret på kontrollerede forsøg (4). Andre studier påviser negative effekter som større og længerevarende fald i PaO2 og SvO2 (blandet venøs iltmætning) end uden saltvand (1,4). Desuden er det påvist, at sekret ikke er opløseligt i saltvand, og at patienterne ikke hoster mere af saltvandet end af selve sugeproceduren. Ved at skylle med saltvand er der desuden risiko for at introducere mikroorganismer til de nedre luftveje. Hvis formålet er at gøre sekretet mindre sejt, anbefales det i stedet at være opmærksom på fugtning af indåndingsluften og patientens hydreringstilstand. Oversigtsartiklerne er enige i, at der er overbevisende argumenter for ikke at skylle i endotrakealtuben med saltvand (1,4). Hvis man er bekymret for, om tuben kan klotte til med sekret, bør det forebygges ved at fugte indåndingsluften og ved at optimere patientens hydreringstilstand og i det hele taget ved at suge patienten effektivt efter behov. Der skal altså ikke skylles med saltvand i endotrakealtuben, selvom det stadig er praksis nogle steder. Efter sugning For at forebygge hypoksi skal patienten kobles til respiratoren igen inden højst 10 sekunder efter, at sugningen er afsluttet (1). Efter sugningen skal patienten vurderes respiratorisk. Det anbefales at stetoskopere for at vurdere, om patienten får luft, og at vurdere respirationslydene med henblik på, om sugningen har været effektiv. Ilttilførslen skal reduceres til den FiO2, der blev givet før sugningen, for at undgå ilttoksicitet. Sekretet skal vurderes, og observationerne dokumenteres. Patienten skal beroliges undervejs og efter den endotrakeale sugning. Før, under og efter trakealsugningen skal patienten vurderes klinisk, og hjertefrekvensen, blodtryk og saturationen monitoreres. Beroligelse af patienten Hvis patienten er uforberedt på at skulle suges, og det sker uventet, er det med til at øge patientens ubehag. At sugningen ikke udføres på samme måde af alle sygeplejersker, vil også kunne øge følelsen af det uforudsigelige i proceduren. Det kan berolige patienten og bedre hans evne til at samarbejde, at han ved, hvad han kan forvente. Hertil hører også, at patienten informeres før sugningen: Han skal kende formålet med at suge og vide, hvordan det kan opleves, hvor lang tid det forventes at vare, og hvornår den enkelte sugeseance er afsluttet. Det gælder også for sederede patienter for at forhindre, at patienten oplever det som et overgreb. Hvor det er muligt, kan patienten informeres, allerede inden respiratorbehandlingen indledes. Side 41 Det er muligt ved elektiv kirurgi, hvor der er stor sandsynlighed for, at opvågningen sker i respirator, og i de tilfælde af respirationsinsufficiens, hvor patienten er vågen og klar, lige indtil han bliver intuberet. Ordforklaring Barotraumer:Pneumothorax, pneumomediastinum og subkutant emfysem.

8 Bronkospasme: Krampe i luftrørenes muskulatur. Cuff: Ballon på endotrakealtuber/ trakeostomituber, der virker som en pakning, som sørger for lufttæt forbindelse mellem ventilationssystemet og lungerne. FiO2: Iltkoncentrationen i inspirationsluften. Hyperinflation: Give patienten en vejrtrækning ved manuel ventilation, der er større end det tidalvolumen, patienten modtager via respiratoren, for at reekspandere sammenfaldende områder af lungen. Hyperoksygenering: Tilfører patienten en højere FiO2 (f.eks. 100 pct.). Hypoksisk drive: Respirationscentret reguleres af ændringer i iltkoncentrationen (ses hos nogle KOLpatienter) frem for af ændringerne i kuldioksidkoncentrationen. Ilttoksicitet: Høje iltkoncentrationer kan give mikro-atelektaser og disponerer for fibrose. Peaktryk: Øverste luftvejstryk/toptryk. PEEP: Positive End Ekspiratory Pressure. Ekspiratorisk modtryk, som det f.eks. opstår ved udånding under vand. Præoksygenering: Give 100 pct. ilt før sugeproceduren. Reabsorbtionsatelektase: Når en bronchus lukkes af, resorberes luften i lungevævet perifert for aflukningen, og der opstår atelektase, da lungen tømmes for luft og klapper sammen. SvO2: Blandet venøs iltmætning/saturation. Saturationen i ateria pulmonalis (eller som måling i store centrale vener) viser, hvor meget af det arterielle iltindhold der kommer tilbage, og dermed, hvor meget ilt kroppen har optaget, altså restiltindholdet i veneblodet. Tidalvolumen: Det volumen, som bevæger sig ind og ud af lungerne ved normal rolig vejrtrækning. Trykstyret ventilation: Respiratormodus, der styres af de ønskede tryk frem for af de ønskede volumina. Ventilator associated Pneumonia (VAP): Pneumoni forårsaget af respiratorbehandlingen. Volumenkontrolleret ventilation: Respiratormodus, der styres af den ønskede volumen frem for de ønskede tryk. Sygeplejersken kan også mindske patientens ubehag ved f.eks. på forhånd at have aftalt med lægen, hvad patienten kan få af smertestillende og/eller beroligende medicin i forbindelse med sugning. En kortvarig sugning kan mindske fornemmelsen af lufthunger og panik. Infektionsprofylakse Infektion kan betyde længere behandling og længere indlæggelsestid for patienten. CAS angiver, at ca. 10 pct. af alle intuberede patienter i Danmark udvikler pneumoni (8). Forebyggelse af infektion indebærer både god sugeteknik, og at man opretholder den anbefalede hygiejniske standard. God sugeteknik indbefatter bl.a., at sugekatetret kun nedføres én gang og herefter kasseres i den brugte handske for at undgå spredning af aerosoler, der f.eks. kan medføre øjenbetændelse hos patienten. Som led i infektionsprofylaksen må der udføres hyppig mundhygiejne, ernes sekret over cuffen og cufftrykket monitoreres.

9 I oversigtsartiklerne (1,4) er fremgangsmåden i overensstemmelse med anbefalingerne fra CAS (8). CAS anbefaler, at man udfører håndhygiejne før og efter sugningen og anvender maske, handsker og briller under selve sugningen. En opfattelse af, at disse hygiejniske anbefalinger er tidskrævende, kan være en barriere for, at de bliver overholdt. Tidsforbruget kan nedsættes ved at have alle remedier klar og inden for rækkevidde. Den hygiejniske standard ved endotrakealsugning bør ikke være på et lavere niveau end det, CAS anbefaler. Det lukkede sugesystem muliggør sugning af patienten uden at a modsætning til den åbne sugeteknik. Det, at ventilationssystemet ryde respiratorbehandlingen i Side 42 ikke brydes, betyder, at patienten i højere grad bibeholder oksygeneringen og PEEP under selve sugningen. Desuden undgår man aerosoldannelsen, som sker når man kobler fra, og som kan udgøre en smitterisiko for patienten i form af øjenbetændelse og for personalet. Systemerne benyttes efterhånden flere steder, men er endnu ikke praksis på KASG og 2093 RH. Der er undersøgelser på vej om, at lukkede sugesystemer er at foretrække for patient og personale. Sygeplejerskens teknik Sygeplejersken vil bedre kunne bevare roen og udføre sugningen hurtigt og effektivt, hvis hun har tænkt situationen igennem på forhånd og sikret sig, at det nødvendige udstyr er på plads, er velfungerende og korrekt indstillet. At have gennemtænkt situationen på forhånd er især vigtigt for den uerfarne eller mindre erfarne sygeplejerske, så hun ikke overrumples af, at patienten pludselig skal suges. ygeplejersken kan motivere patienten til at samarbejde ved at forklare, at hvis han kan samarbejde med at mobilisere sekretet op i tuben, får det indflydelse på, hvor langt sugekatetret skal føres ned og nedsætte antallet af sugninger per seance. Stillingsændring og mobilisering kan hjælpe med til at mobilisere sekret (1,4). Ændring af praksis Der savnes en undersøgelse af danske sygeplejerskers sugepraksis og viden om endotrakealsugninger. Ligeledes savnes viden om årsager til, at evidensbaserede anbefalinger omkring sugning ikke følges. En ensartet praksis baseret på den eksisterende viden på området vil kunne øge kvaliteten og sikkerheden og mindske ubehaget for patienten. En instruks eller standard i sig selv er sandsynligvis ikke nok til at sikre en ensartet praksis. Mange sygeplejersker, der arbejder med endotrakealsugning, er meget kompetente inden for intensiv sygepleje, men de skal først have aflært en del af deres viden på området, før evidensbaseret viden om sugning kan implementeres. Den nye viden skal præsenteres på en måde, der giver mening også for erfarne sygeplejersker. En engelsk undersøgelse har vist, at et struktureret undervisningsprogram, der kombinerer traditionel gruppeundervisning og klinisk undervisning, har kunnet forbedre sygeplejerskers praksis ved endotrakealsugning (10). Både viden og praksis ændredes og forbedredes, og det gjorde sig stadig gældende tre måneder efter, at undervisningsprogrammet var afsluttet. Der er ikke yderligere opfølgning efter f.eks. seks og 12 måneder, hvilket er en svaghed i forhold til at vurdere den langsigtede effekt. Undersøgelsen giver dog et godt bud på, hvordan man kan skabe mulighed for ændring af praksis hos intensive sygeplejersker i relation til den intensive intuberede patient. BLÅ BOG Marianne Møller er født i 1964 og uddannet sygeplejerske fra Bispebjerg Sygeplejeskole i års klinisk erfaring med intensiv sygepleje. Kardiologisk efteruddannelse. Intensiv efteruddannelse i Intensiv specialuddannelse færdiggjort i Praktikvejleder for kursister i den intensive specialuddannelse.

10 Suzanne Forsyth Herling er født i 1967 og uddannet sygeplejerske fra Sankt Lukas Stiftelsens sygeplejeskole i Sygeplejefaglig diplomuddannelse inden for pædagogik i års klinisk erfaring inden for intensivspecialet. Kliniske udviklingssygeplejerske fra Intensiv specialuddannelse i Marianne Møller er ansat på Intensiv afdeling 303, KAS Gentofte. Suzanne Forsyth Herling er ansat på Neuroanæstesiologisk klinik, Neurocentret, afsnit 2081, H:S Rigshospitalet. Litteratur 1. Wood CJ. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive Crit Care Nurs 1998;14: Rello J, et al. Pneumonia in Intubated Patients: Role of Respiratory Airway Care. AM J Respir Crit Care Med 1996;154(1): Sole ML, et al. Bacterial Growth in Secretions and on Suctioning Equipment of Orally Intubated Patients: A Pilot Study. Am J Crit Care 2002;11: Day T, et al. Suctioning: a review of current research recommendations. Intensive Crit Care Nurs 2002;18: Dybwik K. Respiratorbehandling - lærebok for sykepleiere. Oslo: Universitetsforlaget; p Bergbom-Engberg I, et al. Assessment of patients' experience of discomforts during respirator therapy. Crit Care Med 1989;17(10): Bonde J, et al. Intensiv terapi og sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; p Statens Serum Institut. Infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Den centrale afdeling for sygehushygiejne p Adam SK, et al. Intensiv sygepleje - viden og praksis. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; p Day T, et al. An evaluation of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units. J Clin Nurs 2001;10: English abstract Møller M, Herling S. Suction of intubated adult res-pirator patients. Sygeplejersken 2005;(22): Endotracheal suction involves the risk of complication and malaise for patients and should be performed with the greatest care on the basis of evidence-based knowledge, taking into account the principles of hygiene. e article recommends suction as required and hyperoxygenation. Hyperinflation as a technique lacks standardisation and can give rise to complications. It is recommended that the size of the suction catheter does not exceed the inner diameter of the endotracheal tube and that attention is paid to the significance of the cuff pressure. e authors of the article repudiate rinsing of the endotracheal tube with saline solution, as there is a risk of introducing micro organisms to the lower respiratory tract. To prevent secretion becoming viscous, humidification of the inhaled air is recommended and careful attention should be paid to the patient's state of hydration. e article describes the hygienically warrantable method of suction. Keywords: endotracheal suction, intensive nursing care, hyperoxygenation, hyperinflation, cuff pressure.

11 Læsertest 1. Et af hovedprincipperne ved trakealsugning af en intuberet patient er, at: a. patienten skal trakealsuges med faste intervaller b. patienten skal manuelt ventileres før hver sugning c. patienten skal suges ved behov 2. Hvilke værnemidler skal anvendes ved sugning? a. handsker b. handsker, mundbind og briller c. handsker og mundbind 3. Inden for hvilke grænser anbefales det at holde sugestyrken? a mmhg b mmhg c mmhg 4. Hvor længe anbefales det at præoksygenere, før man suger? a. ét minut b. to minutter c. fem minutter 5. Hvilket sugekateter skal man bruge til en tubestørrelse på 7,0 mm? a. hvidt sug = Ch 12 b. grønt sug = Ch 14 c. orange sug = Ch Hvorfor må man ikke skylle i tuben med saltvand? a. fordi det kan resultere i atelektaser b. fordi man risikerer at kontaminere patienten med mikroorganismer c. fordi det resulterer i øget sekretproduktion 7. Hvilken risiko er der særligt i forbindelse med sugning for patienter med hovedtraumer? a. risiko for atelektaser og hypoxi b. det intrakranielle tryk kan stige yderligere c. det intrakranielle tryk kan falde yderligere 8. Hvor mange intuberede patienter i Danmark udvikler pneumoni? a. 5 pct. b. 30 pct. c. 10 pct. 9. Ved hyperinflation kan der opstå bivirkninger som a. barotraumer b. bronkospasmer c. ilttoksicitet

12 Svar på læsertest 1. c 2. b 3. b 4. b 5. a 6. b 7. b 8. c 9. a Emneord: Intensiv Respiration Respirator