Min medicin - tryg medicin

Transkript

1 Min medicin - tryg medicin Et udviklings- og implementeringsprojekt til forbedring af kvalitet og sikkerhed i den medicinske behandling under og efter en indlæggelse på Hospitalsenhed Vest

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Formål Baggrund Projektinitiativ Aktiviteter Refleksioner Målgruppe Pilotprojekt Evaluering Metoder Den motiverende samtale Empowerment Self-efficacy Kultursociologi Interessenter og samarbejdsparter Patienter, pårørende og borgere Hospitalspersonalet Apotekspersonale på hospitalet Kommuner og almen praksis Præhospitalet Private apoteket Implementeringsstrategi Organisation Formidling af projektets resultater Værdier, visioner og målsætninger Projektets relation til andre relevante projekter Farmakonomer optager medicinanamnese på Akutmodtagelsen Det brugerinddragende hospital, Århus Universitetshospital One Stop Dispensing projekt på Hvidovre Hospital Kildeanvisning Bilag

3 Resume I nærværende projekt anvendes patientens egen medicin under hospitalsophold, og sikrer derved kontinuitet i patientens vanlige behandling. Målet er, at patienten i videst muligt omfang bibeholder ansvaret for egen vanlige medicinering under ophold på hospitalet. Hospitalet supplerer med lægemidler for den aktuelle lidelse, der er årsag til opholdet. På hospitalet skal medicinen opbevares sikkert på stuen, og sundhedspersonalet skal samarbejde med patienten og evt. pårørende om medicineringsprocessen, således at patientens mestringsevne og self-efficacy forbedres. Undervejs deles viden om medicinens effekt og evt. utilsigtede virkning med henblik på at optimere behandlingen og patientens medicinadhærens under og efter en indlæggelse. Projektet tager udgangspunkt i et pilotprojekt på to afdelinger i Hospitalsenheden Vest - Ortopædkirurgisk Afdeling og Onkologisk Afdeling, hvor konceptet udvikles og afprøves. Efterfølgende implementeres løsningen løbende på de resterende afdelinger og forventes fuldt implementeret ved indflytningen i DNV Gødstrup i Projektet er inspireret af projektet Green Bag i England, hvor borgeren medbringer egen medicin i en grøn pose på hospitalet. Medicinen gennemgås og det aktuelle medicin lægges i sengebordet og anvendes under indlæggelse. I Danmark har man i Region Hovedstadens apoteker drevet et projekt, i regi af Danske Regioner, som et pejlemærkeprojekt i ny-sygehus-byggerier. På Hvidovre Hospital har man anvendt patientens egen medicin og håndteret medicinen på stuen sammen med patienten. Denne medicineringsmetode kaldes også One Stop Dispensing (OSD). Projekt Min medicin Tryg medicin opleves meningsfuldt af alle interessenter i projektet og forventes derfor også at have interesse for andre hospitaler i Danmark. 3

4 1.0 Formål Formålet med nærværende projekt er at forbedre kvaliteten af og sikkerheden ved den medicinske behandling under og efter en indlæggelse på Hospitalsenhed Vest. Dette skal ske ved at ændre medicinarbejdsgangene således, at patienterne fremadrettet skal medbringe og administrere egen vanlige medicin under en indlæggelse, og at medicineringsprocessen (medicinsamtale, dosering og administration) i forhold til ny eller supplerende medicin fremover skal foregå på stuen i et tæt samarbejde mellem patient/pårørende og sygeplejersken. Derudover er målet med projektet at opnå specifik viden om indlagte patienters medicinadhærens, således at der i forbindelse med og efter interventionen, kan sættes mere målrettet ind i forhold til borgere i særlig risiko for nonadhærens. Endelig ønskes det, at projektet vil bidrage til et styrket samarbejdet mellem hospitalet, egen læge, kommunen og borgeren i forhold til den medicinske behandling. 2.0 Baggrund På landsplan blev ca utilsigtede hændelser indrapporteret i (Dansk Patientsikkerheds database, 2013). Heraf udgør 23.8 % medicinfejl på hospitalerne og 67 % i kommunerne (Dansk Patientsikkerheds database, 2013). Gældende for Hospitalsenheden Vest er tilsvarende tal fra 2013 i alt 1484 indrapporterede utilsigtet hændelser, heraf 25 % i forbindelse med medicineringsprocessen (Patientsikkerhedsarbejdet i HEV ). Mange fejl sker i overgangen mellem hospital og primærsektor, idet patientens behandling ændres fra egen medicin til hospitalets sortiment og tilbage igen ved udskrivelsen. Der sker både dødsfald og genindlæggelser pga. medicinfejl i disse overgange (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2009). Sker der en fejl på hospitalet, føres den ofte videre igennem forkerte oplysninger til patienten og dennes egen læge samt evt. hjemmepleje. Der er således dokumentation for, at 6-14 % af alle indlæggelser er lægemiddelrelaterede, og at 80 % af disse er alvorlige og 2-3 % ender dødeligt (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2009). Ud over risikoen for behandlingsmæssige og helbredsmæssige problemer ved ændringer i medicinen i forbindelse med en indlæggelse, er dårlig medicinadhærens et udbredt problem særligt blandt borgere med kroniske sygdomme som fx KOL og diabetes (Tøttenborg et al., 2014). Internationale undersøgelser viser, at dårlig medicinadhærens 2 er et meget stort problem i forhold til den terapeutiske succes ved medicinen (Risser et al., 2007). Verdenssundhedsorganisationen WHO vurderer, at mindre end 50 % af borgere med kroniske sygdomme tager deres medicin, som de bør (WHO, 2003; Tøttenborg et al., 2014), og at dårlig medicinadhærens resulterer i øget morbiditet og 1 Utilsigtede hændelser er en fejl eller hændelse, der 1) opstår under sundhedsvæsenets behandling, undersøgelse, pleje eller rehabilitering; 2) ikke skyldes patientens sygdom; 3) som er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende. 2 Definitionen af begrebet medicinadhærens er beskrevet i bilag 3 4

5 mortalitet samt øgede sundhedsudgifter (Tan et al., 2014). I et Cochrane review har man konkluderet, at metoder, der øger adhærens, kan have langt større indvirkning på folkesundheden end enhver forbedring i den specifikke medicinske behandling (WHO, 2003; Haytnes et al., 2005). Internationalt har man arbejdet bredt for at komme utilsigtede hændelser til livs og intervenere for en bedre medicinadhærens. Fx har det engelske sundhedsvæsen (NHS) siden 2007 arbejdet på at få patienternes vanlige medicin med ind på hospitalet. Det er sket gennem udviklingen af en Green Bag (Moving medicin safely, 2013), en solid plastpose påtrykt information og patientlabel. Heri medbringes patientens medicin. Projektet har vist positive effekter for patienten, bl.a. i forhold til at anvende vanlig, genkendelig medicin, som har mindsket risikoen for tvivl om behandlingen, samt styrker patientens lyst til at varetage egen behandling (Moving medicin safely, 2013). En undersøgelse fra Trygfonden og Dansk Selskab for Patientsikkerhed (Enheden for evaluering og brugerinddragelse, 2014) viser desuden, at hver 4. patient har spørgsmål eller bekymringer, de ikke får talt med sundhedspersonalet om. En af de årsager der peges på, er patientens manglende viden om egen sygdom og behandling. Rapportens konklusion peger på vigtigheden af en involverende kommunikation med patient og pårørende. Det er politisk krav, at patienter og pårørende skal inddrages mere i egen behandling og også i udvikling af sundhedsvæsenet. I HEV er tiden er moden til at gentænke mange traditionelle arbejdsgange, herunder medicineringsprocessen. Sygeplejersker håndterer medicin meget omhyggeligt og forsøger at forebygge fejl mest muligt. Men organiseringen i arbejdet med medicinen både over sektorgrænser og internt på hospitalet, udfordrer sikkerheden. På nuværende er det ikke lykkedes at forbedre de mange fejl i betydelig grad. På vej mod bedre fysiske rammer i DNV Gødstrup, arbejdes nu på at indføre en arbejdsgang, der kan forbedre sikkerheden. Nærværende projekt ønsker således at arbejde med en række af de faktorer, der kan bidrage til bedre sikkerhed og kvalitet i den medicinske behandling, både under og efter en indlæggelse. 3.0 Projektinitiativ Der har længe været et ønske blandt personalet på Hospitalsenhed Vest, om at opnå en bedre og hurtigere viden om patientens vanlige behandling under indlæggelse. Dette skyldes blandt andet at der i dag benyttes oplysninger om patientens medicin i det Fælles Medicinkort (FMK), medicinkort fra hjemmeplejen eller egen lægen, men data her ikke fortæller noget om, hvorvidt patienten passer sin behandling. Der har således været et behov for, at få afdækket den aktuelle medicinske behandling hurtigst muligt ved indlæggelsen, i en ligeværdig dialog med patienten og med supplerende oplysninger fra FMK eller relevante samarbejdsparter. Herved skabes samtidig en mulighed for, gennem dialog med patienten og de pårørende, at optimere forståelsen for virkninger og bivirkninger ved korrekt medicinering. Ved at bede patienten om at medbringe egen medicin, kan behandlingen fortsætte uændret også i forhold til navn og udseende på den kendte medicin. Hertil skal 5

6 hospitalet så alene supplerer med eventuelt medicin for den aktuelle lidelse, der er årsag til indlæggelsen. 4.0 Aktiviteter Som følge af en flere år lang periode med brainstorm på projektet, inden det blev realiseret, er der nedskrevet nogle af de refleksioner, der har været undervejs og som danner grundlag for projektet. Dette præsenteres kort i nedenstående afsnit. Derudover skitseres kort rammerne omkring det pilotprojekt, der er påbegyndt i efteråret 2015, og som skal danne baggrund for udvikling af nye medicinarbejdsgange. I figur 1 illustreres det samlede projekt, som består af to dele. Projektdel 1 er implementeringen af det nye koncept, hvor patienterne selv skal medbringe og administrere egen medicin ved indlæggelse/ambulant besøg. Del 2 omhandler udvikling og implementering af nye medicinarbejdsgange på afdelingerne, hvor sundhedspersonalet skal flytte medicinadministrationen ind på patientens stue. I figuren er mål og succeskriterier også skrevet ind (i henhold til evalueringen beskrevet under punkt 5), samt hvilke aktiviteter, der allerede er planlagt for de to delprojekter. 4.1 Refleksioner Projektet ønsker at bidrage til, at patienten sammen med evt. pårørende har lettere ved at huske at medbringe egen medicin på hospitalet og andre steder, hvor viden om aktuel medicinsk behandling skal anvendes. At medicinen medbringes ved indlæggelse vil betyde, at det er muligt for lægerne at skabe et mere retvisende billede af, hvad patienten får af medicin. På trods af, at det Fælles Medicinkort (FMK) indeholder viden om den ordinerede medicin, giver det ikke nogen indikation om, hvad patienten faktisk tager. Denne kvalificering af behandlingen sker først i dialog med patienten, og det kan gøres hurtigere og bedre på grundlag af medbragt medicin. Læger og farmakonomer antages at få hurtigere og mere kvalificeret viden om bl.a. poly-farmaci. Det antages at de sparer tid ved optagelse af medicinanamnese, medicingennemgang og afstemning, fordi de har tilgængelig informationskilde lige ved hånden i form af patientens medbragte medicin. Samtidig kan patienten fortsætte igangværende behandling på hospitalet og skal ikke risikere, at lægemidlet ikke findes på hospitalet. Hospitalet supplerer behandlingen med den nødvendige medicin for den lidelse patienten indlægges med. Patienten, der har evnet at varetage egen medicinering i hjemmet, forventer at opleve en tryghed i at kunne fortsætte dette på hospitalet. Patienten kan tage medicinen på de tidspunkter, de er vant til. På denne måde bevarer patienten mest mulig autonomi i forhold til sin medicin. Patienten lærer også at ophælde og indtage sin nye medicin samt at være opmærksom på virkning og bivirkninger igennem den dialog, de har med personalet om medicinen. Med den øgede forståelse for behandlingen, er chancen for at patienten efterlever behandlingen forbedret. Den øgede forståelse vil også medføre, at patienten er mere tryg efter udskrivelsen. Det forventes således at patienten ikke i samme omfang har brug for at kontakte egen læge eller hjemmepleje for at få udredt, hvilken medicin han er udskrevet med. 6

7 Nye medicinarbejdsgange på HEV 1. Egen medicin under indlæggelse Patienter medbringer egen vanlig medicin ved indlæggelse/ambulant behandling Patienterne fortsætter selv med at administrere vanlig medicin Patienternes medicin opbevares sikkert og aflåst i deres sengebord 2. Medicinadministration på patientens stue Sundhedspædagogisk inspireret dialog med patient og evt. pårørende (afdækning af ressourcer, dialog om medicin, virkninger og bivirkninger, samt styrkelse af patientens self-efficacy ift. medicinadhærens) Dispensering af medicin ved sengebordet på patientens stue Sikker opbevaring af medicin på stuen 1. Delmål/succeskriterier > 80 % medbringer egen medicin ved indlæggelse/ambulant behandling Mere end 70 % af patienterne er tilfredse/meget tilfredse med at medbringe og administrere egen medicin Patienternes medicin opbevares sikkert og forsvarligt i sengebordet 2. Delmål/succeskriterier Andelen af utilsigtede hændelser i HEV, som følge af medicineringsfejl, mindskes med minimum 15 % Antallet af kontakter til sygehuset vedr. medicinusikkerhed efter en udskrivning mindskes med minimum 15 % Self-efficacy og medicinadhærens øges, også efter udskrivning fra sygehuset (vurderes kun hos patienter indlagt på medicinsk afdeling) Sundhedspersonalet bruger samme eller mindre tid på ny medicinadministration 1. Aktiviteter Design og indretning af sengeborde med lås Sikre rammerne på stuerne i henhold til arbejdsmiljø og patientsikkerhed Sikre tidstro dokumentation Test og kvalificering af screeningsredskab for vurdering af patientens evne til selvadministration Udvikling af brugbare medicinarbejdsgange Design af kommunikationsplan Udvikling af reklamekoncept 2. Aktiviteter Afdække personalets behov for farmakologisk viden Afdække personalets behov for sundhedspædagogisk viden Mulig afvikling af fælles undervisning for personale Udvælgelse af nøglepersoner til videre vedligeholdelse af lokale processer Udvikle undervisningsmateriale til videre udbredelse af koncept Indgå i udvikling af nyt sengebord til brug i DNV Gødstrup Kontinuerligt fokus på og fastholdelse af nye arbejdsgange Beskrive best-practice i retningslinjer i e-dok Figur 1 7

8 Når patienten udskrives med aktuel medicin, kan egen læge og den kommunale hjemmepleje hurtigere opnå viden om, hvad borgeren reelt indtager af medicin, og kan dermed lettere opdatere egne medicinlister og FMK (Det Fælles Medicinkort). Når kommunernes plejepersonale også involveres i projektet opnås samme viden i begge sektorer om hvor vigtigt det er at støtte patienten i, at opnå øget viden om og forståelse for egen behandling. I og med at patientens egen medicin anvendes forebygger man desuden medicinspild. I dag kan det ske, at patienten udskrives med en recept på medicin, han allerede har hjemme, og som det derfor vil være spild at købe for patienten. Desuden kan der være risiko for, at patienten kommer til at tage begge lægemidler. 4.2 Målgruppe Målgruppen for projektet er alle borgere i Vestklyngen (Holstebro, Herning, Ikast- Brande, Ringkøbing-Skjern, Struer og Lemvig kommuner). Derudover vil borgere fra andre kommuner, som kommer i berøring med det nye hospital i Gødstrup, inkluderes 4.3 Pilotprojekt Projektets prøvehandlinger afprøves og udvikles i to udvalgte pilotafdelinger. Pilotafdelingerne består af henholdsvis Onkologisk afdeling, Regionshospitalet Herning og Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Holstebro. Pilotafdelingerne er dels valgt på baggrund af deres indretning med enestuer, nuværende arbejdsgange i ortopædkirurgisk afdeling samt at afdelingerne har ledelsesrepræsentanter i byggefasen i henhold til DNV Gødstrup. Onkologisk afdeling, Regionshospitalet Herning Onkologisk afdeling er bestående af henholdsvis et sengeafsnit og et ambulatorium. Sengeafsnittet modtager patienter med behandlingskrævende bivirkninger samt patienter med behov for lindrende pleje og behandling. Afsnittet er et 7-døgns afsnit, hvor patienter og pårørende kan henvende sig døgnet rundt. Endvidere er afsnittet kun bestående af enestuer. Personalet er bestående af læger og sygeplejersker. Ambulatoriet er bestående af et behandlingsafsnit og et ambulatorium. I ambulatoriet modtages patienter til den første samtale, løbende lægesamtaler samt opfølgende kontrolbesøg. I behandlingsafsnittet modtages patienter til ambulant medicinsk kræftbehandling. Personalet er bestående af læger og sygeplejersker. Officielle nøgletal fra 2014 viser patientaktiviteten, opdelt i henholdsvis ambulante besøg og udskrivelser, hvori ambulatoriet har haft besøgende og sengeafsnittet 1521 udskrivelser. 8

9 Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Holstebro Ortopædkirurgisk afdeling er bestående af henholdsvis et sengeafsnit, ambulatorium, et tværfagligt studieafsnit og ortopædkirurgisk forskningsenhed. I henhold til nærværende projektets pilothandlinger involveres kun afdelingens sengeafsnit og ambulatorium. Sengeafsnittet modtager primært patienter til planlagt operation, eksempelvis udskiftning af hofte- eller knæled. Sekundært modtager afsnittet også akutte patienter, eksempelvis hoftebrud og håndskader. Afsnittet har plads til 42 patienter og er indrettet med henholdsvis enestuer og firesengsstuer. Personalet er bestående af læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Ambulatoriet modtager patienter, som henvises af egen læge eller speciallæge. I ambulatoriet foretages forskellige typer undersøgelse, for eksempel forundersøgelse og udredning før eventuel operation, forberedelse til operation, informationsmøder og kontrol før og efter operation. Personalet er bestående af læger og sygeplejersker. Officielle nøgletal fra 2014 viser patientaktiviteten, opdelt i henholdsvis ambulante besøg og udskrivelser, hvori ambulatoriet har haft besøgende og sengeafsnittet udskrivelser. Information til personale Projektet præsenteres i den udstrækning det praktisk er muligt for pilotafdelingerne, i forbindelse med henholdsvis morgenkonferencer, personalemøder, temadage m.m. Endvidere udarbejdes skriftligt patientinformation og informationsmateriale til personale. Information til patienten i pilotafdelingen Patienten, der indlæggelse på stuer tilhørende pilothandlingerne, vil blive informeret henholdsvis mundtligt og skriftligt om de nye og ændret medicinarbejdsgange. Der udarbejdes en letlæselig information pjece til patienten. Nuværende og fremadrettede medicinarbejdsgange Nuværende medicinarbejdsgange På nuværende opbevares al patientens medicin i medicinrummet. Har patienten egen medicin med ved indlæggelse opbevares dette også i afdelingernes medicinrum, med enkelte undtagelser. Sygeplejersken doserer og administrerer medicinen fra medicinrummet og går her til og fra patienten på stuen. Fremadrettede medicinarbejdsgange De kommende nye medicinarbejdsgange vil betyde, at sygeplejersken skal doserer og administrerer medicinen på stuen i et samarbejde med patienten. Patienten medbringer egen medicin og dette opbevares i aflåst sengebord med dertilhørende medicin for aktuelle lidelse. 5.0 Evaluering Der er til projektet udarbejdet en evalueringsprotokol (bilag 4). Denne vil blive benyttet som et dynamisk arbejdsredskab både i forhold til kommunikation og for 9

10 at kvalificere evalueringen. Evalueringsprotokollen skaber desuden overblik over de forskellige delevalueringer, og medvirker til at sætte fokus på at sikre rettidige og valide dataindsamlinger. Formål Evalueringsdesign Stratificeringsniveau Tidspunkt for dataindsamling A. Patienttilfredshed Vurdere patient-tilfredshed i forhold til at medbringe og administrere egen medicin Kvalitative interviews og spørgeskemaundersøgelse Afdeling, køn, alder, polyfarmaci m.m. Kvalitative interviews på afdelinger efter implementering. Spørgeskemaundersøgelse efter endt implementering B. Personaleressourcer Vurdere ændringer i tidsforbrug til medicinanamnese, lægemiddel-dispensering og -administration samt patientsamtaler blandt hhv. læger, sygeplejersker og farmakonomer Tids- og dataregistrering før og efter implementering af nye MAG* i standardiserede skemaer Afdelingsniveau samt faglig baggrund m.m. Dataindsamling før og efter implementering af MAG* på de respektive afdelinger C. Kontakter vedrørende medicin efter udskrivning fra sygehuset D. Økonomi E***. Medicinadhærence F. Medbragt egen medicin Beskrive eventuelle ændringer i omfanget af kontakter vedr. medicinusikkerhed efter en indlæggelse Vurdere økonomiske indikationer ved ændret medicinpraksis/ MAG* Effektevaluering af projektets sundhedspædagogiske indsats medicinadhærence efter indlæggelse Evaluere kvaliteten og kvantiteten af patientens egen medbragte medicin ved indlæggelse Registrering af kontakter til hhv. praktiserende læge, sygehuset og apoteket før og efter implementering af nye MAG* Der er endnu ikke fundet et design hertil Kvasieksperimentelt design Dataindsamling via standardiserede tjeklister (3 mdr.) Afdeling, køn, alder, polyfarmaci, patologi mv. Kendte faldgrupper, afdeling, køn og alder Afdeling, køn, alder, polyfarmaci Dataindsamling før og efter implementering af nye MAG* Dataindsamling før og efter implementering af nye MAG* Dataindsamling før og efter implementering af nye MAG* Dataindsamling via standardiserede tjeklister efter implementering af nye MAG* G. Utilsigtede hændelser & LRP Beskrive ændringer i LRP** problemer før og efter implementering af MAG* Registrering af LRP** i tidsbestemt periode hhv. før og efter implementering af nye MAG* Afdeling, polyfarmaci Dataindsamling før og efter implementering af nye MAG* på udvalgte afdelinger H***. Beholder Evaluering af kvaliteten af medicinbeholder og udbredelsen af den Tabel 1: Oversigt over delevalueringer i projekt Min medicin tryg medicin. *MAG = medicinarbejdsgange. **LRP = Lægemiddelrelaterede problemer. *** Forskningsprojekter, der søges midler til at gennemføre. 10

11 Det vigtigt at fremhæve, at der ikke er tale om et forskningsprojekt, hvor det primære formål er at fremskaffe videnskabelige resultater med et højt evidensniveau. Kravene til evidensniveauet i udviklings- og implementeringsprojekter er ofte lavere end i forskningsprojekter (Folkesundhedsrapporten, 2007). Dette skyldes ofte økonomiske og ressourcemæssige begrænsninger og prioriteringer - i de større og bredere indsatser. Der vil dog ikke blive gået på kompromis med de videnskabelige metoder i de enkelte evalueringer, herunder design, dataindsamling og dataanalyser. En enkelt evaluering er udarbejdet som et særskilt forskningsprojekt (delevaluering E). Der søges midler til finansiering af dette gennem Folkesundhed i Midten. Såfremt der ikke opnås økonomisk støtte hertil, vil evalueringsdesignet ændres til et mere simpelt design med lavere evidensniveau. Som det kan ses i tabel 1, er der i alt 8 delevalueringer. Nogle af dem afhænger dog af ekstern finansiering til enten gennemførelse af aktivitet eller evaluering. Til hver delevaluering er mål og formål beskrevet i evalueringsprotokollen. Der er desuden lavet udkast til design, målemetoder og dataindsamling, som vil blive pilottestet i forbindelse med projektets pilotfase. For yderligere information se bilag Metoder Formålet med nærværende projekt er bl.a. at forbedre patientens evne til og tro på selv at kunne administrere egen medicin (self-efficacy), således at patienten i højere grad formår at gennemføre den planlagte medicinske behandling, som lægen har foreskrevet det (medicinadhærens). For opnåelse af dette mål vil der igennem implementeringen af projektet benyttes forskellige strategier til at fremme patientens self-efficacy og medicinadhærens. Disse vil kort beskrives i nedenstående. 6.1 Den motiverende samtale Den motiverende samtale har fokus på at finde ressourcer til forandringer hos patienten. Sygeplejerskens vigtigste rolle er at være refleksivt lyttende. Han/hun styrker samtalen med patienten ved at stille åbne spørgsmål, der har til formål at udforske en eventuel ambivalent forandring (Lillevang, 2013). Sygeplejerskens succes med at fremme patientens motivation afhænger af, at sygeplejersken er empatisk, respektfuld og ikke-moraliserende i samtalen. Anerkendelse og respekt for patientens selvbestemmelse er vigtig, ligesom det er yderst vigtigt at vise empati og interesse, når det gælder om at fremme motivation (Lillevang, 2013). Mennesker handler i overensstemmelse med deres overbevisning. Det betyder, at vi ændrer adfærd, hvis vi ændrer overbevisning. Kendskabet til patientens overbevisning er en forudsætning for at forstå hans handlinger. Den motiverende samtale fokuserer derfor mere på personens opfattelse end på hans vaner og adfærd. Når man forholder sig undersøgende til, om patienten mener, at han bør forandre sig, bliver motivationen større (Lillevang, 2013). 11

12 6.2 Empowerment Empowerment i sygeplejen er at støtte patienten til at kunne handle selv (Antonovsky, 2000). Den omsorgsfulde sygeplejerske vil ofte komme til at gøre tingene for patienten. Sygeplejersken, der arbejder med empowerment, vil støtte patienten i at tage ansvar. I ordet empowerment er det patienten, der tager styringen, og bruger sin selvbestemmelse til at bevare kontrollen, så sygeplejersken fungere som støtte og vejledning (Antonovsky, 2000). Når man arbejder med begrebet empowerment i sygeplejen, kræver det en forskydning af sygeplejerskens tankegang. Sygeplejersken opfatter patienten som en ligeværdig samarbejdspartner og har respekt for forskelle mellem sin egen faglige viden og patientens livserfaring og viden. Empowerment betyder, at sygeplejersken i alle situationer prøver at fremme patientens selvstændighed og mindske patientens afhængighed af professionel hjælp og støtte. Empowerment tager udgangspunkt i patientens ressourcer frem for i deres problemer. Sygeplejersken skal reflektere over egen rolle i relationen, og lære at fralægge sig magten, hvis patienten skal opnå empowerment (Antonovsky, 2000). 6.3 Self-efficacy Vores handlen og motivation afhænger af vores tro på egen formåen. Hvis ikke vi er i besiddelse af "self-efficacy", kan vi risikere ikke at kunne løse en opgave - ikke fordi vi ikke har evnerne til det, men fordi vi ikke tror nok på os selv og vores evner. I den social kognitive teori søger man at forklare, hvorfor et menneske handler, som det gør og giver anvisninger på, hvordan man kan arbejde med sig selv, for dels at forstå sig selv bedre og dels for at kunne arbejde på at blive bedre og udvikle sig (Bandura, 1977). Begrebet "Self-efficacy" er et begreb, som ikke sådan lige er til at oversætte til dansk. Men det beskrives bedst som en persons tro på sig selv i forskellige situationer. En forudsætning for overhovedet at arbejde med begrebet self-efficacy, er troen på, at et menneske kan ændre sig selv og sin situation. Bandura mener, at fordi et menneske kan kontrollere egne tankeprocesser, motivation og handling, så er det også i stand til at ændre sig selv og sin situation (Bandura, 1986). Manglende selfefficacy er situationer, hvor man ikke er i stand til at løse en opgave, fordi man ikke tror nok på sig selv og sine evner på trods af, at man har den nødvendige viden. Self-efficacy afhænger af den konkrete situation eller opgave og er ikke en generel egenskab som f.eks. selvtillid. En person kan eksempelvis godt have høj selfefficacy i svømning uden at have det i løb. Troen på sig selv i den specifikke situation har indflydelse på handlingen, fordi den er bestemmende for, hvor store anstrengelser man gør sig, hvor lang tid man holder ud, hvor megen modgang man kan kapere, om ens tankemønstre er nedbrydende eller opbyggende, hvor meget stress og depression man oplever i forsøget på at leve op til omgivelsernes forventninger, og hvordan man oplever resultatet af ens handling (Bandura, 1986). 6.4 Kultursociologi Medicinkonceptet er en ny arbejdsgang og kræver at en gammel arbejdsgang skal aflæres. En forandring kan udløse modstand pga. usikkerhed over for det ukendte, 12

13 da det rusker op i vaner, ritualer, normer og værdier og virker som kritik af sygeplejerskens hidtidige arbejde (Arbejdstilsynet, 2010). Der skal i miljøet være en støttende kultur, hvori der udvises en åben og ærlig atmosfære (Hamer, 2003). Når sædvanen og den acceptable opførsel udfordres i anskuelsen af en kultur, kan det udløse forskellige reaktioner som ignorering og venlig resocialisering. Derfor kræver det styrker, diplomati og situationsfornemmelse (Wackerhausen 2008). Vedkommenhed, involvering og ejerskab antages som vigtige elementer for, at skabe engagement og investering af energi og derved opnå meningsfuldhed i implementeringen af projektet. 7.0 Interessenter og samarbejdsparter Følgende afsnit redegør for, hvorledes projektet relaterer sig til relevante interessenter, og hvilke roller de eventuelt vil få i implementeringen af nye medicinarbejdsgange. 7.1 Patienter, pårørende og borgere Patienter, pårørende og borgere er den primære målgruppe for projektet. I Hospitalsenheden Vest blev der i 2013 etableret et Brugerråd, idet der var et ønske om en bedre dialog med brugerne af hospitalet. Rådet giver input til, hvordan patienter, pårørende og brugere involveres i udvikling af kvaliteten i udredning, behandling, pleje og genoptræning på hospitalet. I rådet har man bl.a. også drøftet medicinsikkerhed. To patientrepræsentanter har sagt ja til deltagelse i styregruppen. Endvidere skal det ligeledes sikres, at den psykiatriske patient tænkes ind i projektet. Der er på nuværende etableret en dialog med Regionspsykiatrien Vest. 7.2 Hospitalspersonalet Plejepersonale og læger, som har ansvaret for medicineringsprocessen i Hospitalsenheden Vest, er vigtige aktører i projektet. På nuværende har lægen ansvaret for ordinerende behandling og herefter håndterer personalet medicinen fra medicinrummet. Medicinrummet indeholder relevante lægemidler for den pågældende afdeling. Efterhånden overtager flere og flere patienter ansvaret for egne lægemidler under opholdet, og derfor tages det fulde skridt til at ændre hele medicineringsprocessen. Plejepersonalet skal i en ny arbejdsgang kende til langt flere lægemidler end de for nuværende i medicinrummet. Plejepersonalet skal medinddrages i udvikling af nye arbejdsgange vedr. medicineringsprocessen på sengestuen. Plejepersonalets viden om farmakologi skal afdækkes og suppleres. Pilotafdelinger stiller personale til rådighed for denne proces. 7.3 Apotekspersonale på hospitalet Apotekspersonale i Hospitalsenheden Vest sikrer, at personalet i hver enkelt afdeling har de rigtige lægemidler til rådighed i den rigtige kvalitet til det tidspunkt medicinen skal gives. På nuværende afvikles der et projekt i Akutafdelingen i Hospitalsenheden Vest, hvor farmakonomer indsamler medicinanamnese som senere godkendes af læge. I nogle skærende specialer bidrager farmakonomer til, 13

14 at den indsamlede medicinanamnese indskrives i medicinmodulet og senere godkendes af læge. Farmakonomernes opsamling af medicinanamnese bliver en fast procedure i Akutafdelingen i DNV Gødstrup, og derfor skal deres erfaringer med projektet i Akutafdelingen indgå i dette projekt. Andre nye arbejdsgange i andre specialer skal sikres indarbejdet i projektet. Der er endvidere repræsentanter fra Hospitalsapoteket i henholdsvis styregruppe og projektgruppe. 7.4 Kommuner og almen praksis Hospital, kommuner og almen praksis udgør de tre ben i den trekant, der beskriver det tværsektorielle samarbejde omkring borgeren. I styregruppen skal kommuner og almen praktiserende læge bidrage med viden om, hvorvidt nye arbejdsgange kan etableres i overgangen fra kommuner og almen praksis til hospital. Desuden skal de bidrage med videndeling om projektet ind i egen organisation. De kommunale samarbejdspartnere kommer fra de 6 kommuner i Vestklyngen: Herning, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing-Skjern, Ikast-Brande og Struer. De har udvalgt én fælles repræsentant (Grethe Bækgaard Thomsen, sundhedschef, Lemvig Kommune), som vil indgå i styregruppen, indtil der er behov for kontakt til repræsentanter fra hver enkelt kommune. For de praktiserende læger er Per Olav Eidnerudvalgt som repræsentant i styregruppen. I Vestklyngen ses gode erfaringer med tværfaglige og tværsektorielle projekter, herunder afvikling af Fælles Skolebænk om tværsektorielle opgaver. I projektet planlægges Fælles Skolebænk om medicineringsprocessen. Her skal sygehusets plejepersonale med ansvar for medicinhåndtering samt hjemmesygeplejersker fra de 6 kommuner og repræsentanter fra almen praksis deltage. 7.5 Præhospitalet Præhospitalet er dem, der sikrer borgeren den akutte hjælp inden ankomsten til sygehuset. Præhospitalets personale er ofte de første, der møder borgeren og de skal således bistå med at sikre, at borgerens egen medicin kommer med på hospitalet. Præhospitalet har også givet tilsagn om deltagelse i projektets styregruppe ved Anne Blendstrup Larsen, Risikomaneger. 7.6 Private apoteket De private apoteker er også en vigtig samarbejdspart i projektet. Det er her borgeren henvender sig efter et hospitalsbesøg, hvis de skal indløse en recept fra hospitalslægen. På apoteket kan borgeren modtage vejledning i korrekt brug af medicinen samt information om virkning og bivirkning. Der er fra privat apoteket tilsagn om deltagelse i projektets styregruppe ved Margrethe Lyng Knudsen fra Østergades Apotek, Herning. 14

15 8.0 Implementeringsstrategi Nærværende projekt hører til kategorien Udviklings- og implementeringsprojekter. Det betyder, at projektet formål er at udvikle en indsats/organisering/system, som efterfølgende implementeres i relevante organisationer/afdelinger. Desuden hører projektet mere til under forebyggende og sundhedsfremmende indsatser, end de mere traditionelle lægevidenskabelige projekter. Model of Improvement (Model off Improvement, 2008) anvendes som implementeringsmodel, idet metoden har vist sig brugbar i mange store implementeringsprojekter i sundhedsvæsenet (f.eks. Operation Life og Patientsikkert sygehus). Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Modellen bidrager til kontinuerlig implementering ved hele tiden at fokusere på: Hvad ønsker vi at opnå? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? Spørgsmålene hjælper til at fastsætte klare mål og beslutningen om, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring. Til at styre udviklingsprocessen anvendes PDSA cirklen som er en systematisk metode til småskala-test. Forandringstiltag testes på en enkelt episode (f.eks. hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Anvendelsen af PDSA cirklen er vigtig for at sikre involvering i og ejerskab af processen og dermed forebygge den modstand, der kan forventes blandt medarbejdere, mod at implementere så anderledes en arbejdsgang for medicinhåndtering. Umiddelbart forventes modstanden at gå på, at der ikke er tid til at håndtere medicinen sammen med patienten, og at plejepersonalet ikke ønsker at virke usikker i sit kendskab til medicin over for patienten. Noget af denne modstand vil kunne forebygges ved involvering af rollemodeller/ambassadører fra bl.a. Det forventes at patienter, pårørende og borgere kan have modstand imod anvendelse af egen medicin under indlæggelse, idet patienterne forventer hospitalet betaler den omkostning. Erfaringer fra England, hvor Green Bag 15

16 løsningen har været anvendt flere steder siden 2004, viser at kommunikeres aspektet om øget patientsikkerhed og kvalitet i behandlingen antages som forebyggende for modstanden. En rundspørge i Hospitalsenheden Vest viser endvidere, at patienter føler sig trygge ved at have egen medicin på stuen, og at de ikke tænker i økonomi. I primærsektor forventes ikke stor modstand, da projektet kan medvirke til mindre forvirring og usikkerhed om udskrevne borgeres behandling, når medicin bringes til og fra hospital, og derfor kan kontrolleres op imod Det Fælles Medicinkort og evt. andre medicinlister, der kan være i spil 9.0 Organisation Projektet er initieret af og ejes af Hospitalsledelsen i HEV (se vedhæftet bilag om organisationen i HEV), og der er etableret en tværsektoriel styregruppe (se vedhæftet bilag 2 om projektets organisation) med patientrepræsentation. Her lægges det strategiske niveau for projektet og det sikres, at der sker fremdrift og justeringer løbende. En projektleder er ansat for i samarbejde med projektgrupperne at sikre fremdriften af de i alt 3 delprojekter. Ydermere sidder der repræsentanter med fra de to pilotafdelinger i henholdsvis projektstyregruppe og projektgruppe. Alle involverede hospitalsafdelinger bidrager med implementeringsansvarlige og de vanlige samarbejdsfora vil blive anvendt til kommunikation og videndeling om projektet og dets fremdrift. Til projektet kobles både en følgegruppe og en interessentgruppe. Følgegruppen skal bidrage til at erfaringer og resultater deles løbende med andre interesserede. Gruppen skal kunne følge med f.eks. ved at etablere en indgang via hospitalets hjemmeside eller udsende nyhedsbreve. Interessentgruppen skal involveres og sparres med i projektperioden. De forskellige projektgrupper skal trække på deres særlige viden og kompetencer Formidling af projektets resultater Projektlederen udformer til slut i projektperioden en rapport med beskrivelser af de nye medicinarbejdsgange, samt resultaterne fra de 8 delevalueringer. Rapporten og resultaterne fra projektet vil efterfølgende formidles i relevante fora Værdier, visioner og målsætninger Regionsrådet i Region Midtjylland har i september 2014 vedtaget en Strategiplan for kvalitet og patientsikkerhed for perioden (Strategiplan, ) Heri beskrives en vision og mission, der lyder: Vision: Et sundhedsvæsen, hvor patienten kommer først hver gang. 16

17 Mission: Vi vil i samarbejde og med inddragelse af patienter og pårørende levere individuelt tilpasset, sikker og effektiv behandling på højt kvalitetsniveau, som styrker borgernes helbred både fysisk, psykisk og socialt. Der anvendes fire strategispor som beskriver i hvilken retning udvikling ønskes. Udredning, behandlingstilbud, efterbehandling, kontrol og rehabilitering skal foregå på patienternes præmisser (Strategispor 1). Patientsikkerhed prioriteres og arbejdet tilrettelægges med så få risici for patienterne som overhovedet muligt (Strategispor 2). Det skal sikres at patienterne modtager den rette behandling på højt kvalitetsniveau, og at der tages ved lære af patientens vurdering af behandlingsresultatet (Strategispor 3). Der gives differentieret støtte og følges op for at afhjælpe ulighed i sundhed (Strategispor 4). Såvel i strategiplanen som i den Sundhedsplan (Sundhedsplan Region Midtjylland 2013) der blev vedtaget i 2013, præciseres at metoder som Shared Decision Making (SDM) og Brugerstyret behandling skal tages i anvendelse. Det skal sikres at patienter bliver i stand til at tage mere velfunderede beslutninger om udredning, behandling og rehabilitering på baggrund af dialog med sundhedspersonalet. Personalet bidrager med faglig viden og patienterne med deres præferencer og sammen besluttes, hvad der er det bedste for patienten i den pågældende situation. Regeringen har med sit Sundhedsudspil fra august 2014; Jo før jo bedre (Regeringens sundhedsudspil, 2014) også sat ord på de initiativer, som de vil dagsordensætte for at opnå højre kvalitet ved inddragelse af patienter og pårørende: Øget patientinddragelse i beslutninger om behandling. Direkte anvendelse af patienternes viden om egen sygdom til bedre behandling. Øget anvendelse af nye teknologiske muligheder telemedicin. Bedre og hurtigere indblik for patienterne i egne journaloplysninger I DNV bliver der udelukkende enestuer, hvilket bidrager til at medicinprocessen på stuen kan gøres mere sikker. Der arbejdes på udvikling af nye aflåselige sengeborde, som indkøbes løbende i takt med at de gamle udskiftes. Da det er nødvendigt, at personalet har indarbejdet de nye rutiner inden indflytningen på DNV, påbegyndes udviklings og implementeringsopgaven allerede i Der etableres midlertidige låse på de nuværende borde, og de nye arbejdsgange afprøves og indføres på de nuværende enestuer i HEV. I Hospitalsenheden Vest efterleves regionens værdier om dialog, dristighed og dygtighed (Ledelses og styringsgrundlag, 2013). Desuden er der i HEV skabt en grundfortælling om, at Hospitalsenheden Vest er Mulighedernes Hospital (Hospitalsenheden Vest, grundfortælling) Vi tror på, at alle har noget at bidrage med: vi står på de faglige specialer og uddannelse og forskning patienten skal slippes fri, de pårørende inddrages vi baserer os på partnerskaber, teams og fællesskaber Vi fokuserer, har vilje og handlekraft: alle ved, hvad vi vil opnå og prioriterer det, der bidrager 17

18 dialog baseret på fakta er grundlaget for ledelse og handling det gode arbejdsmiljø er en forudsætning Vi er kendt for at holde ord: social kapital på bogen I Hospitalsenheden Vest er der igennem de sidste år igangsat flere og flere tiltag for at skubbe på denne udvikling. Flere afdelinger har faste dialogfora med patienter og fra 2015 er det et krav, at alle afdelinger afvikler feedbackmøder med patienter, for at anvende erfaringer til forbedringer af praksis. I 2013 blev der i Hospitalsenheden Vest oprettet et Brugerråd (Brugerrådet i Hospitalsenheden Vest) som skal give input til, hvordan patienter, pårørende og brugere involveres i udvikling af kvaliteten i udredning, behandling, pleje og genoptræning på hospitalet. Hospitalsenheden Vest har valgt også at involvere samarbejdspartnere i patientforløbene, nemlig kommuner og almen praksis i Brugerrådet. Det skal sikre dialog om hele patientforløbet og ikke kun den del, som Hospitalsenheden Vest er ansvarlig for. Rådet har afviklet 4 møder indtil videre og fra 2015 er der planlagt 6 møder. I rådet har man bl.a. også drøftet medicinsikkerhed og to brugere har sagt ja til deltagelse i styregruppen for dette projekt Projektets relation til andre relevante projekter 12.1 Farmakonomer optager medicinanamnese på Akutmodtagelsen Pr. 1. januar 2014 blev der etableret et projekt med farmakonomer i Akutmodtagelsen på Regionshospitalet Herning. Formålet med projektet er undersøge om det kan svare sig at have farmakonomer på Akutmodtagelsen til optagelse af medicinanamnese. Projektet kører frem til oktober Farmakonomer og farmaceuter har et bredt kendskab til medicin, standardsortimenter og rekommandationslisten. Den anamnese farmakonomer udarbejder, er ofte grundigere, end lægens (Farmakonomen, 2013). Når farmakonomer laver anamnesen, skal lægen forholde sig til patientens medicinering og herefter godkende den. Lægen sparer en del tid, og anamnesen er mere fyldestgørende (Ghazanfar, 2012). Farmakonomerne er til stede mandag kl. 8 til kl. 20 og øvrige hverdage fra kl. 8 til kl. 18. Deres opgave er at optage medicinanamnese. Medicinanamnesen indhentes bl.a. på baggrund af FMK og en indlæggelsessamtale med patient og pårørende. Samtale med patienten/pårørende prioriteres højt for at afdække et fuldt billede af patientens daglige brug af såvel ikke-receptpligtig som receptpligtig medicin, vitaminer, kosttilskud og naturlægemidler. Farmakonomerne prioriterer patienterne efter fastlagte kriterier. På sigt vil 80 % af alle akutte patienter i DNV Gødstrup blive modtaget i Akutafdelingen, så får farmakonomerne en fast opgave med at optage medicinanamnese skal den arbejdsgang inkluderes i nærværende projektet. Der er tilstrækkelig repræsentation i styregruppen til at sikre det. 18

19 12.2 Det brugerinddragende hospital, Århus Universitetshospital Et projekt etableret i snitfladen mellem Videnscenter for Brugerinddragelse (VIBIS), Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet (VIBIS, 2014). Projektet har til formål at udvikle og afprøve redskaber til og organisering af brugerinddragelse i storskala på Aarhus Universitetshospital. Projektet løber over fire år og består af to dele. I den første del af projektet implementeres to metoder til brugerinddragelse på 20 forskellige afdelinger på Aarhus Universitetshospital. I den anden del af projektet udvikles implementeringspakker - på baggrund af erfaringerne fra første del af projektet - der kan bruges til at udbrede brugen af disse metoder på nationalt plan. Det skal sikres, at nærværende projekt og projektet om det brugerinddragende hospital kan berige hinanden med opnåede erfaringer inden for brugerinddragelsesmetoder samt implementeringsstrategier One Stop Dispensing projekt på Hvidovre Hospital I regi af danske regioner blev i september 2011 igangsat en udredning af nye tiltag inden for medicinleverancer og arbejdsgange, som skulle bidrage til at tænke anderledes i de kommende hospitalsbyggerier. I oktober 2012 blev udredningen afsluttet. Ud af dette kom et forskningsprojekt på Hvidovre Hospital i et samarbejde med Regionshovedstadens apotek One Stop Dispensing (OSD) (One Stop Dispensing, projektbeskrivelse, 2013). Navnet OSD refererer til den praksis, hvor udleveringen af medicin, fra indlæggelse til udskrivelse, udføres i en proces. Anvendelsen af patientmedicin er integreret i OSD-medicineringssystemet og alle patienter opfordres af økonomiske og substitutionsmæssige hensyn til at medbringe og anvende egen medicin ved indlæggelsen. Apotekspersonalet optager på hospitalet en sekundær medicinanamnese, udfører medicingennemgang og gennemgår kvaliteten af patientens egen medicin. Mangler patienten noget af den faste medicin eller startes ny behandling, udleveres denne af hospitalsapoteket i mindste pakningsstørrelse eller i anden passende antal. Al medicin udleveres i original emballage og opbevares aflåst på sengestuen i sengebordet under indlæggelsen. Patienterne er ved indlæggelse altid selvadministrerende, såfremt det er muligt og forsvarligt, ellers får patienterne hjælp til medicineringen af plejepersonalet direkte på sengestuen. Ved udskrivelsen følger alt medicin, fra den aflåste sengebord, patienten og der medgives typisk medicin til 10 dage i original emballage hvorimod der i det traditionelle medicineringssystem typisk medgives medicin til 1-3 dage. OSD projektet er gået ind i fase 2, hvor der arbejdes med de ikke selvmedicinerende patienter, videreudvikling af arbejdsgange for de selvmedicinerede, økonomi og ressourceforbrug ved medicineringssystemet, uddannelse af personale og brugertilfredshed. OSD projektet her er også inspireret af National Health Service og deres indsats for at medbringe af egen medicin. I England kaldet Green Bag ordningen. Men i 19

20 Hvidovre har man ikke anvendt løsningen med en pose/beholder til at få borgerens medicin med ind. Der er tæt dialog med projektlederen af projektet i Hvidovre, deres apotek samt de andre hospitaler som er interesseret i at følge Hvidovres videre projekt med fase 2. 20

21 Kildeanvisning Antonovsky, Aaron (2000) Helbredets mysterium. Hans Reitzels Forlag. Arbejdstilsynet (2010) Håndbog om psykisk arbejdsmiljø Bandura A. Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychology Review, 1977; 84: Bandura A. Social foundations of thought and actions: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, 1986; NJ: Prentice-Hall. Brugerrådet i Hospitalsenheden Vest: 5d? Et patientsikkerhedsperspektiv på medicinering i Danmark 2009 af Dansk Selskab for Patientsikkerhed. S. 53 Folkesundhedsrapporten Evidensbaseret forebyggelse. Statens Institut for Folkesundhed; Kap. 29: Farmakonomen 12; 2013: s. 12 Ghazanfar MN, Honoré PH, Nielsen TRH, Andersen SE & Rasmussen M. Hospital admission interview are time-consuming with several interruptions. Dan Med J 2012; 59(12): A4534 Haytnes et al., 2005 Hamer, Susan et. al. (2003) Evidensbaseret praksis: grundbog for sundhedspersonale. Nyt Nordisk Forlag. Hospitalsenheden Vest, grundfortælling: Ledelses og styringsgrundlag, Region Midtjylland, febr Lillevang, Betty (2013) Sundhedspædagogik og kommunikation 2. Gads Forlag. Moving medicin safely: Implementing and sustaining a Green Bag Sceme: England/Meds-use-and-safety/Commissioning/Meds-mngmnt-services/Moving- Meds-Safely-Implementing-a-Green-Bag-Scheme-V2/ Model off Improvement, Institute for Healthcare Improvement: 21

22 One Stop Dispensing, projektbeskrivelse: Projektbeskrivelse (2013) videndeling/~/media/projektbeskrivelse/fkp%20%20%20osd% ashx Patientsikkerhedsarbejdet i Hospitalsenheden Vest herunder mønstre og tendenser af indrapportede utilsigtede hændelser i perioden 1. oktober 2012 til 1.oktober 2013 s. 1 Patienters oplevede barriere i kommunikationen med personalet, sept. 2014, Enheden for evaluering og brugerinddragelse Regeringens sundhedsudspil, jo før jo bedre, august 2014 Risser et al., 2007 Strategiplan for kvalitet og patientsikkerhed, Region Midtjylland, Sundhedsplan Region Midtjylland 2013 Tan X., Patel I. & Chang J.. Review of the four item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4) and eitht item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8). Innovations in pharmacy, 2014; Vol. 5:No. 3, article 165. Tøttenborg S.S., Topp M., Ingebrigtsen T.S. & Lange P. Læger bør øge fokus på medicinadhærens blandt kronisk syge. Ugeskr Læger, 2014; 176/21: VIBIS (2014) Wackerhausen S (2008) Erfaringsrum, handlingsbåren kundskab og refleksion i:refleksion i praksis. Vol 1, nr.1. Århus Universitet. WHO, 2003 Årsberetning 2013, Del 1. Dansk Patientsikkerheds database, s. 6 Årsberetning 2013, Del 1. Dansk Patientsikkerheds database s