UROGENITALE TRAUMER. A-kursus Nyrer og ureteres Blære Urethra Genitalia interna. Genitalia externa

Transkript

1 A-kursus 2014 Overlæge Pia Ipsen Røntgen og Skanning, AUH, Skejby UROGENITALE TRAUMER Nyrer og ureteres Blære Urethra Genitalia interna graviditet Genitalia externa www. Radiopaedia.org 1

2 NYRER Årsag Stumpt eller penetrerende traume mod abd. 10% har nyreskade, 90% af disse er mindre skader grad I eller II. Øget risiko for nyreskade ved f.eks. hesteskonyre, polycystiske nyrer, hydronephrose, infektion Børn Iatrogen. Kirurgi f.eks. gyn. operationer Biopsi Stenknusning. Instrumentering Cystoureteroskopi, JJ kath., nephrostomi kath. Symptomer: Hæmaturi (95%) Hæmaturi + shock: 1/3 med større nyrelæsion Mikroskopisk hæmaturi shock: ingen større nyrelæsioner Ren karlæsion eller læsion af ureteropelvine overgang kan forekomme uden hæmaturi Smerter abd./flanke (Anden organlæsion, bækken og costa frakturer) NYRER Billeddiagnostik Traume CT udskillelses fase (10-20 min.?) Ved svær hæmaturi Hvis CT viser svær nyrelæsion, + endnu senere fase ved mistanke om nedre urinvejslæsion CT-urografi (I.v. urografi) f.eks. under operation, på traumelejet CT-angio Pågående arteriel blødning Renal angiografi (intima rift, pseudoaneurismer, AV fistler) Behandling af arteriel blødning Retrograd pyelografi 2

3 NYRER Klassifikation af nyretraumer AAST American Association for the Surgery of Trauma Den mest benyttede Baseret på kirurgiske fund Er valideret som et brugbart værktøj til at forudsige clinical outcome MEN ASST er på flere punkter mangelfuld: Pågående blødning (som ikke er fra a./v. renalis) Pseudoaneurismer, AV fistler Hæmatom der vokser Radiologic Classification of Renal Injuries Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001;21: Radiologic Classification of Renal Injuries AAST Renal Injury Scale Advance one grade for bilateral injuries up to grade III. Some authors include expanding subcapsular hematomas that compress the kidney as grade IV injuries. 3

4 AAST GRAD I: Hæmatom Subkapsulært Affladning af nyrevæv Kontusion Ses ikke på CT Fokalt - lav attenuerende, ikke skarpt afgrænset GRAD II :Hæmatom Perirenalt mindre veldefineret, begrænset til retroperitoneum Læsion Overfladisk <1 cm. Evt. + hæmatom GRAD III: Læsion >1 cm. Samlesystem intakt Evt. hæmatom Grad II læsion + subkapsulært hæmatom Grad III. Ung mand motorcykel uheld. Case: 10 årig dreng væltet på ATV. Eneulykke. Kommer ind til sin mor og klager over mavesmerter. Hæmaturi. 4

5 AAST Hvornår mistænkes uroplani på traume CT? Væskeansamling omkring nyre Stranding ved nyrehilus blødning/uroplani + nyrelæsion Udskillelsesfase selvfølgelig! min.? GRAD IV: Læsion > 1 cm + læsion af samlesystemet uroplani Vaskulær skade Skade på nyrevene eller arterie Afgrænset blødning (contained) Mindre infarkter/ segment. I forhold til kontusionen er de trekantede og velafgrænsede.lader ikke op Infarkt ASST Grad V: Læsion: Knust nyre, mange fragmenter Hæmatom Ofte ses også devaskulariserede områder, manglende kontrast udskillelese, skade på samlesystemet, uroplani, blødning, arteriel blødning Læsion ureteropelvine overgang Total Partiel. Vaskulært: Afrivning af nyrehilus Devaskulariseret nyre helt eller delvist Thrombe Intimalæsion. udskillelsesfase Grad V, knust nyre, hæmatom, devaskulariserede områder?,uroplani 5

6 Case: 62-årig mand væltet på knallert, får styret i maven. Henvender sig efter nogle timer med kraftig hæmaturi Case: Samme case. 2 dage senere. Faldende hæmoglobin og BT. obs. pågående blødning CT angio Kontrol 6

7 A B CASE: Iatrogene nyre læsioner. Begge pt. har fået foretaget medicinsk nyrebiopsi. A: Stort retroperitonealt hæmatom og pågående arteriel blødning B: Intraperitonealt hæmatom og pågående arteriel blødning CASE: 30-årig mand. Motorcykel uheld Traume CT CT-angio 7

8 DEVASKULARISERET NYRE Total ruptur a. renalis Intima læsion: Acceleration/deaccelerations traume. Intima rives over fordi den er mindre elastisk end media og adventitia. Hæmatom/ thrombe En devaskulariseret nyre kan i nogle tilfælde reddes inden for 2 timer. Stent beh. Ennyrede pt. BEHANDLING Behandling: Minor læsioner (AAST 1-3) Observation Major læsioner (AAST 4-5) Observation Stumpt traume- sjældent kirurgi; men coiling, kath. beh. Penetrerende traume- ofte akut operation Uroplani: aflastning- JJ-kath./nephrostomi Komplikationer Tidlige: reblødning, hydronephrose, infektion/sepsis, uroplani kan give forhøjet se-crea, urinom, hypertension, påvirket nyrefunktion. Sene: hypertension, pseudoaneurisme, AV-fistel, påvirket nyrefunktion. 8

9 URETER Ureter læsioner er sjældne <1% af de urogenitale traumer. Årsag: 80%! af læsionerne er iatrogene sker under operation, ureteroskopi mm. Penetrerende traumer skud/knivstik Stumpe traumer Primært læsion hvor ureter er fikseret: den ureteropelvine og ureterovesicale overgang Afrivning ureteropelvine overgang ses oftere hos børn Symptomer på (iatrogen) skade: Smerter abd./flanke Ascites Stigende se-crea. Urin resorberes fra peritoneum Infektion/peritonitis Ileus Urin pr. vagina, rectum stump, dræn URETER Ureterlæsion: Sen/ meget sen udskillelsesfase, især ved dårlig nyrefunktion, hydronephrosis. Extravasation langs ureter Partiel Kontrast i ureter distalt for læsion Total Må mistænkes ved ingen kontrast i ureter distalt for læsion. MEN dette er et uspecifikt fund peristaltik koagel 9

10 URETER Behandling: Akut aflastning med nephrostomi kath./jjkath./ureter kath. Operation er den endelige beh./ evt. stent Risiko for nekrose af ureterstumper Opereret for cancer ovarii. To dage senere mistanke om lækage. Sen udskillelses fase viser lækage fra distale hø. ureter til ansamling CASE: Cancer vesica urinaria. Få dage efter cystektomi og anlæggelse af Bricker blære 10

11 BLÆRE Blæreruptur er sjælden < 2 % af pt. med anden abd. skade, og næsten altid (83%) i forbindelse med bækkenfraktur. <10% med bækkenfraktur har ruptur. Symptomer: svær hæmaturi manglende vandladning (fraktur bækken, os sacrum) Se-crea er stigende Smerter nedre abd. Ileus, peritonitis, fri væske abd., abcess Billeddiagnostik: CT-urografi Passiv kontrast fyldning er ikke altid tilstrækkeligt til at udelukke blæreruptur!! CT-cystografi/cystografi Ved mistanke om urethra læsion laves først urethrogram. Blæren skal være helt fyldt for at undgå falsk neg. undersøgelse Blæretraumer: Kontusion Evt. vægfortykkelse Interstitiel ruptur (delvis ruptur af blærevæg) Ruptur Ekstraperitoneal (70-90%) Intraperitoneal (15-25%) Begge dele (5-12%) 11

12 BLÆRE Extraperitoneal blæreruptur Årsag: Bækkenfraktur med involvering af diaphragma urogenitale eller pubovesicale faschie Penetrerende traume Iatrogen f.eks. Gyn. op. laparaskopi Kontrast lækage: Perivesicalt Prevesicale rum kan strække sig op til umbilicus og post. til retrorectale og præsacrale rum, retroperitoneum Abdominale fasciale lag, rectus muskulaturen Femoral og inquinal kanal, scrotum Behandling: Kath. Beh. Evt. kirurgi f.eks. i relation til bækkenkirurgi for at mindste infektionsrisiko. Ved læsion af blærehals, vagina, rectum. CT-cystografi (ca. 350 ml. fortyndet kontrast installeres i blære) Intraperitoneal lækage Intra- og extraperitonel lækage 12

13 BLÆRE Intraperitoneal ruptur Årsag: Stumpt abd. eller bækken traume på en distenderet blære, kan føre til ruptur typisk sv. til toppen, hvor blæren er svagest. Penetrerende traume Iatrogen Kontrast lækage: Intraperitonealt vesicorectalt Peritoneale recesser Paracolisk mm. Behandling: Akut kirurgi Kath. behandling kun ved små læsioner, laparaskopiske skader. CASE: 30 årig kvinde. Laparaskopisk op. for endometriose med rectum resektion. 3 dage senere stigende se-crea. 3 timer mellem 1. og sidste skanning. 0 (kontrast i rectum) 30 min. 1,5 time 3 timer 13

14 Efter 3 timer kontrastlækage til peritoneum. Mistanke om lækage fra urinblære eller distale ve.ureter, som ikke er set kontrastfyldt. Cystoskopi viser læsion i toppen af blære. URETHRA MÆND Sjældent kvinder Symptomer: Hæmaturi Blod ved externe meatus (kun hos 50%) Kan ikke tisse Ved rectal exploration displaceret og mobil prostata (bækkenfraktur) Billeddiagnostik: Retrograd uretrografi Cystografi (miktion) (traume CT: vær opmærksom på evt. displacering af prostata/blære, blødning, hæmatom, extravasation) OBS: Man kan forværre skaden ved blindt at føre et kath. ind!! 14

15 URETHRA Posterior læsion: Årsag: Bækkenfraktur Urethra læsion hos 5-10% af pt. med bækkenfraktur 60 % hos pt.med bilat. brud på rami ossis pubi Stumpt traume mod perineum Overstrækning af urethra ved prostata-uretrale overgang Iatrogen f.eks. kath., TUR-P Anterior læsion: Årsag: Stumpt traume Penetrerende traume Iatrogen URETHRA Posterior læsion: Post. for diaphragma urogenitale medinddragende pars membranous Behandling: Kath./suprapubisk Kirurgi ved alvorlige skader hvor kath. beh. ikke er mulig. Anterior læsion: Ant. for diaphragma urogenitale (sjældent total ruptur) Behandling: Større skader kirurgi Kath. Senfølger: striktur, inkontinens posterior anterior 15

16 Goldman classification of urethral Injuries Urethrografi + Miktions cystografi stenose 16

17 Posterior læsion type 1 Forlænget urethra uden lækage Anterior læsion Traume mod perineum. Cystourethrogram under miktion Partiel urethra læsion Extravasation ved bulbære urethra Posterior læsion type 1 Forlænget urethra uden lækage Ant. + post. læsion type 3 Post operativt 17

18 GENITALIA EXTERNA MÆND Stumpe og penetrerende traumer Billeddiagnostik: UL og MR Hæmatom Ruptur tunica albuginea Infarkt Fraktur corpus cavernosum Uretrografi Urethra læsion/stenose Penis Hæmatom, hudskade, læsion mm. Penis fraktur: Skade på erigeret penis. Fraktur af corpus cavernosum og brud på tunica albuginea. 1/3 har skade på urethra! Scrotum Hæmatocele Testes hæmatom Fraktur Ruptur ruptur af tunica albuginea GENITALIA EXTERNA MR Fraktur corpus cavernosum UL (scrotum, testes) Hæmatom Ruptur tunica albuginea Behandling: Operation ved ruptur af tunica albuginea Senfølger: Urethra skade/stenose Erektil dysfuntion 18

19 GENITALIA INTERNA Graviditet Placenta løsning er langt det hyppigste CT viser hæmatom evt. fortykket placenta Uterus ruptur sjældent Foster eller fosterdele uden for uterus Amnionvæske? i peritoneum Blødning fra uterine og sacrale vener Billeddiagnostik CT UL Evt. MR Referencer Kawashima A, Sandler CM, Frank MC, et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radio-Graphics 2001;21 (3): Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, et al. Kidney in danger: CT findings of blunt and penetrating renal trauma. Radio-Graphics 2009;29: Gomez RG, Ceballos L, Coburn M, et al. (2004) Concensus statement on bladder injuries. BJU Int 94: Chapple C, Barbagli G, Jordan G. et al.consensus statement on urethral trauma. (2004) BJU Int 93: Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. (2004) BJU Int 93: Lehnert BE, SadroC, Monroe E, et al. Lower male genitourinary trauma: a pictorial review. Emerg Radiol (2013) Guidelines on urological trauma Bittle MM, et al. Trauma Radiology Companion. (2012) 19

20 Tak for i dag! 20