FRIT VALG PÅ ALLE HYLDER?

Transkript

1 FRIT VALG PÅ ALLE HYLDER? Et sundhedsvidenskabeligt projekt om betydningen af epiduralblokadens tilgængelighed for den fødendes valg og jordemoderens faglighed University College Nordjylland Jordemoderuddannelsen, J08V Bachelorprojekt, 7. semester Afleveret d. 8. juni 2011 VEJLEDERE Ingrid Jepsen Helle Tvorup Andersen SKREVET AF Louise Astrid Mabire Chanett Frahm Katrine Brander Skovsted Signe From Andersen Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Denne opgave omfatter xxxxx tegn inkl. mellemrum. Individuelle tegn: Louise Astrid Mabire : xx.xxx, Chanett Frahm : xx.xxx, Katrine Brander Skovsted : xx.xxx, Signe From Andersen: xx.xxx

2 Resumé Resumé Titel: - et sundhedsvidenskabeligt projekt om betydningen af epiduralblokadens tilgængelighed for den fødendes valg og jordemoderens faglighed. Beskrivelse af problemfelt: I praksis oplever vi, at tilgængeligheden af epiduralblokaden, som smertelindring under ukomplicerede fødsler, opfattes forskelligt af fødende, jordemødre og toneangivende instanser i svangreomsorgen. Vi har en forestilling om, at jordemoderens faglighed og kvindens valg påvirkes af, hvilken tilgængelighed epiduralblokaden har, hvilket har ledt os til vores problemformulering. Problemformulering: Hvilken betydning har det for jordemoderens faglighed og kvindens valg, hvis epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed under den ukomplicerede fødsel? På denne baggrund vil vi vurdere, hvad der er mest hensigtsmæssigt, så der skabes de bedste rammer for fødslen. Beskrivelse af teori og metode: Gennem et litteraturstudie og tekstanalyse af kilder med human-, samfunds- og naturvidenskabelig tilgange vil vi besvare problemformuleringen. Resultat af analysen: I svangreomsorgens toneangivende instanser udlægges epiduralblokadens tilgængelighed ikke entydigt og afhængigt af, om den fremstår som et tilbud eller en mulighed har det betydning for, i hvor høj grad jordemoderen kan anvende sin faglighed i beslutningsprocessen. Fødende ønsker i forskellig grad at blive inddraget i beslutningen om brug af epiduralblokade, dog ønsker flertallet at tage beslutningen sammen med jordemoderen. Afhængig af deres inddragelse kan de føle et større eller mindre ansvar for valget. Diskussion: Her diskuteres de præsenterede og analyserede kilder i forhold til spørgsmålene: Skal den fødende have selvbestemmelse eller medbestemmelse? og I hvor høj grad skal jordemoderens faglighed inddrages i beslutningen om brug af epiduralblokade? Konklusion: Ud fra en teoretisk bearbejdning af vores problemstilling kan vi konkludere, at uanset om epiduralblokaden er tilbud eller en mulighed, skal jordemoderen være opmærksom på, at kvinden ikke føler sig ansvarlig for valget, da dette kan give en negativ fødselsoplevelse, hvis der opstår komplikationer til epiduralblokaden. Slutteligt kan vi konkludere, at epiduralblokaden som en mulighed frem for et tilbud, fremmer inddragelsen af jordemoderens faglighed i beslutningsprocessen. Eftersom langt de fleste kvinder ønsker medbestemmelse og faglig sparring, vil epiduralblokaden som en mulighed skabe de bedste rammer for fødslen.

3 1. Indledning Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Begrebsafklaring Mål og formål Mål Formål Teori og metode Forforståelse Redegørelse og begrundelse for valg af metode Strukturering af projekt Redegørelse og begrundelse for valg af materialer Epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed Udlægninger af epiduralblokadens tilgængelighed Autonomi som princip Jordemoderens faglighed Jordemoderens obstetriske viden Den jordemoderfaglige diskurs Jordemoderens håndtering af den fødendes ønsker Den fødende og valget Undersøgelsen Den gode fødsel Valgets forudsætninger og dets konsekvenser Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse af materiale16 5. Præsentation og analyse Epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed Udlægninger af epiduralblokadens tilgængelighed Autonomi som princip Jordemoderens faglighed Jordemoderens obstetriske viden Den jordemoderfaglige diskurs

4 1. Indledning Jordemoderens håndtering af den fødendes ønsker Den fødende og valget Undersøgelsen Den gode fødsel Valgets forudsætninger og dets konsekvenser Diskussion Skal den fødende have selvbestemmelse eller medbestemmelse? I hvor høj grad skal jordemoderens faglighed inddrages i beslutningen om brug af epiduralblokade? Konklusion Kritik af egen metode Perspektivering Referenceliste Indholdsfortegnelse til kilder på CD-rom Bilagsliste Denne opgave omfatter i alt antal tegn inklusiv mellemrum. Herunder individuelle tegn: : Louise Astrid Mabire : Chanett Frahm : Katrine Brander Skovsted : Signe From Andersen 2

5 1. Indledning 1. Indledning I smerte skal du føde børn, siger Gud til Eva i Syndefaldet. Siden er der sket mange landvindinger på fødselsområdet og med en stigende teknologisering inden for svangreomsorgen, er det nu ved hjælp af epiduralblokaden muligt at gennemgå en vaginal fødsel med et minimum af smerter. Med indførelsen af denne teknologi følger nogle udfordringer i jordemoderfaget, som vi mener, det er væsentligt at tage stilling til. En af udfordringerne vi ser i praksis er, når kvinden ønsker en epiduralblokade, og vi som jordemødre fagligt set ikke finder den hensigtsmæssig. Dette belyses i nedenstående praksisbeskrivelse. Jeg modtager en flergangsfødende, som kommer ind med kraftige og regelmæssige veer. Orificium er 6 cm dilateret. Kvinden siger kort efter ankomsten, at hun gerne vil have en epiduralblokade, da hun fik én sidste gang. Jeg har en klar fornemmelse af, at denne fødsel vil forløbe fint og ukompliceret, og jeg tænker, at epiduralblokaden vil kunne forstyrre fødslen i at forløbe spontant, hvilket jeg prøver at forklare kvinden. Hun er dog meget insisterende, og da jeg føler, at jeg ikke har ret til at nægte hende en epiduralblokade, får hun én kort efter. (Jordemoderstuderende) Praksisbeskrivelsen viser, hvordan kvinden opfatter epiduralblokaden som et tilbud, hun på et hvilket som helst tidspunkt i fødslen selv kan vælge. Vi undrer os over, hvor denne opfattelse af epiduralblokadens tilgængelighed kommer fra? Kigger vi i den guideline Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har udarbejdet for brug af epiduralblokaden, ser vi, at en epiduralblokade kan ordineres på maternel request, hvis der ikke er medicinske kontraindikationer herfor (Bang et al, 2011, s.6). Dette kan også genfindes i Aalborg sygehus procedure, hvor ønske fremgår som en af indikationerne for ordination (Region Nord, 2009). Vi overvejer ligeledes, om kvinden juridisk set har krav på en epiduralblokade udelukkende på baggrund af hendes eget ønske. Som kommende jordemødre finder vi det interessant at belyse epiduralblokadens tilgængelighed for dernæst at se på, hvilke konsekvenser det har for praksis. Vi har diskuteret, hvilken betydning det har, hvis epiduralblokaden er et frit tilbud til alle fødende og tænker, at et frit tilbud kræver, at den fødende kan foretage et valg. Vi finder det problematisk, at kvinden under fødslen kan blive stillet over for valget af epiduralblokade, da det er tvivlsomt, om alle kvinder på ethvert tidspunkt i fødslen kan træffe et sådan valg. Et valg som det kan være svært at tage stilling til, fordi den fødende er smertepåvirket og oftest ikke besidder den faglige viden om indgrebet, som jordemoderen har. Problematikken omkring valg belyser lektor i pædagogik, Tone Saugstad, i bogen Sundhedspædagogik for praktikere. Hun beskriver et paradoks i samfundet, der i stigende grad er præget af eksperter og 3

6 1. Indledning ekspertviden, men hvor der samtidig er en øget forventning om, at det enkelte individ kan foretage handlingsvalg (Saugstad & Mach-Zagal, 2007, s.26). Saugstad bekræfter os dermed i, at der er en problemstilling forbundet med kvindens frie valg af epiduralblokade, hvilket vi finder interessant at undersøge. På baggrund af praksisbeskrivelsen finder vi det relevant at undersøge, hvilken plads jordemoderens faglighed, viden og erfaring om fødslen skal have i praksis. Først og fremmest mener vi, at de fødende har gavn af, at vi bruger vores faglighed. Dernæst mener vi, at det er vigtigt, at den fødendes selvbestemmelse vægtes højt i enhver beslutningsproces vedrørende hendes fødsel, hvilket ligeledes fremgår i Sundhedsloven som et lovmæssigt krav (LBK nr. 913 af 13/07/2010). Vi oplever, at det ofte er jordemoderens stræben efter at bibeholde den ukomplicerede fødsel over for jordemoderens samtidige intention om at fremme kvindens selvbestemmelse, der skaber jordemoderens dilemma i praksis. Men hvor populær er epiduralblokaden egentlig? I 2009 fik 26 % af alle fødende en epiduralblokade som smertelindring under fødslen, og tallet har været støt stigende gennem flere år (Bang et al, 2011, s.3). Vi undrer os over dens stigende popularitet og har reflekteret over, hvorfor det forholder sig således. Dette beskæftiger den engelske professor i jordemoderkundskab, Denis Walsh, sig med. Han mener, at det kan skyldes fødestedernes indretning og organisering, da fødestederne i dag bærer præg af en fragmenteret omsorg. Det viser sig ved manglende kontinuitet i omsorgspersonen og det faktum, at de kliniske rammer ikke er hjemlige og tryghedsskabende (Walsh, 2009, s.92). Ifølge Walsh kan epiduralblokadefrekvensen nedbringes, hvis samfundet skaber bedre rammer for de fødende, så de oplever, at der er et alternativ til epiduralblokaden (ibid. s.89). Vi har diskuteret, om organiseringen af den danske svangreomsorg ligeledes kan være en medvirkende faktor til stigningen i epiduralblokadefrekvensen. De seneste år er der sket en øget centralisering af de danske fødesteder, hvor flere mindre fødeafdelinger lukkes, og fødslerne flyttes til større specialafdelinger. Vi oplever, at en sådan centralisering kan medføre krav om øget effektivitet. Vi er på den baggrund bekymrede for, om jordemoderen vil have tid til at give den omsorg og skabe de rammer, som enhver fødende har brug for, da det netop ifølge Walsh er sådanne rammer, der er afgørende for nedbringelsen af epiduralblokadefrekvensen. Vi oplever i praksis, at flere kvinder er uforberedte, når de kommer til fødslen med den konsekvens, at de er bange og anspændte og i afmagt over ikke at kunne mestre vesmerterne efterspørger en epiduralblokade. At de er uforberedte, mener vi, kan skyldes den knappe tid, der er til svangreundersøgelserne, samt at flere fødesteder enten sparer forældre- og fød- 4

7 1. Indledning selsforberedelsen væk eller reducerer den til et minimum. Walsh refererer til et studie, som viser, at fødende, der får en epiduralblokade, er mere fødselsangste, modsat de kvinder, der føder uden en epiduralblokade (ibid. s.91). På baggrund af denne viden overvejer vi, om der er en sammenhæng mellem en reduceret fødselsforberedelse og et øget brug af epiduralblokader. Når epiduralblokadefrekvensen i Danmark er stigende, må vi spørge os selv, om det overhovedet er et problem? En fortaler for et øget brug af epiduralblokaden er overlæge i anæstesi, Torben S. Mogensen, som i en leder i Ugeskrift for læger, skriver, at fødselssmerter er et problem, der burde være løst. Når kvinder i dag fortsat føder i smerte, er det fordi, de mangler information om epiduralblokaden til trygt at kunne vælge den. Løsningen på problemet er dermed ifølge Mogensen en øget information om smertelindringsformen, da det ville tilskynde flere kvinder til at vælge epiduralblokaden. Han ser ikke en epiduralblokadefrekvens på 80 % som en skrækvision, men nærmere som et mål for den moderne fødselsvidenskab (Mogensen, 2003, s.4511). Ud fra denne artikel kan læseren få et billede af, at jordemødre ikke giver de fødende information om epiduralblokaden. Det er dog ikke den erfaring, vi har fra praksis, hvor vi tværtimod oplever, at jordemødre er meget opmærksomme på de fødendes ønsker og behov for smertelindring. Vi mener, at baggrunden for, at jordemødre ikke altid hylder epiduralblokaden som et ubetinget gode, kan skyldes, at smertelindringsformen kan medføre nogle bivirkninger og konsekvenser, som forhindrer fødslen i at forløbe spontant. De hyppigste bivirkninger er hypotension, urinretention, CTG-forandringer umiddelbart efter anlæggelsen og hypertermi. Ligeledes ses det ofte, at fødslens udvidelsesfase og uddrivningsfase er forlænget, samt at der er et øget forbrug af S-drop (Brunstad & Tegnander, 2010, s.453). Desuden øges risikoen for anvendelse af vacuum ekstraktion ved forløsningen (Bang et al. 2011, s.28). Når den spontant forløbende fødsel anses som værdifuld af jordemødre, tænker vi, at det skyldes deres værdigrundlag. Dette ser vi bl.a. formuleret i De etiske retningslinjer for jordemødre. Disse er formuleret med det formål at vise vejen og støtte jordemoderen i at vælge de gode løsninger (Jordemoderforeningen, 2010). I De etiske retningslinjer for jordemødre punkt 4, står der, at jordemoderen skal støtte kvinden i at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da en spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst (ibid.). Vi læser dog også, at det ikke kun er den spontant forløbende fødsel, der tillægges værdi. Jordemoderen skal ligeledes ifølge punkt 1 medvirke til at fastholde og styrke den gode fødsel, og det er vel at mærke kvinden, der her definerer, hvorvidt hendes fødsel er god (ibid.). Så for kvinden, der har en positiv fødselsoplevelse med epiduralblokaden som smertelindring, er det den gode fødsel, som jordemode- 5

8 1. Indledning ren skal styrke hende i. Således opstår der et dilemma for jordemoderen i forhold til hendes værdigrundlag. På den ene side kan en epiduralblokade anses som værende problematisk, da den forstyrrer fødslen i at forløbe spontant. Men på den anden side kan den være med til at styrke den gode fødsel, som defineres af den enkelte kvinde. Vi har alle oplevet kvinder, der på forhånd har defineret, at den gode fødsel for dem, er en fødsel med et minimum af smerter. De beder om en epiduralblokade umiddelbart efter ankomsten på fødegangen. Men er det overhovedet problematisk, at flere kvinder i dag ønsker at føde i et minimum af smerte? Vi kan stille os spørgende over for fødselssmerternes betydning. Hvorfor skal man føde sine børn i smerte? Psykolog Mette Kold har netop beskæftiget sig med fødselssmertens psykologiske betydning. Hun skriver, at fødselssmerter kan være værdifulde, hvis kvinden opfatter smerterne som positive og omvendt bidrage til en dårlig oplevelse, hvis smerterne opleves som negative. I et indlæg på netbloggen Min-mave beskriver en kvinde, hvordan hun oplevede at få en epiduralblokade: En gave sendt fra himlen, det var hvad en epi var for mig, da jeg fødte vores datter. Den befrielse der pludselig kom over mig efter et smertehelvede er ubeskriveligt. Jeg kunne få et par timers afslapning inden det for alvor gik løs. ( 2009) Denne kvinde giver udtryk for en negativ oplevelse af fødselssmerterne. For hende bidrager epiduralblokaden til at skabe en positiv fødselsoplevelse, som jordemoderen i henhold til sit værdigrundlag skal arbejde hen imod. Ud fra dette er det ikke problematisk at føde med et minimum af smerte. Kold beskriver dog imidlertid, at en epiduralblokade for de fleste kvinder vil medføre et negativt krop-psyke-split, da kvinden ikke længere selv kan mærke fødslens progression. Dette kan forhindre hende i efterfølgende at være åben i mødet med barnet. Derfor foreslår Kold også, at den normale fødsel uden smertelindring for de fleste kvinder vil være det bedste udgangspunkt for tilknytningsprocessen. Omvendt vil en epiduralblokade for de kvinder, der er angste for fødslen, netop gøre dem i stand til efterfølgende at skabe en tæt tilknytning til barnet (Kold, 2002). Vi ser altså, at der ikke er et entydigt svar på, om det er et problem, at epiduralblokadefrekvensen er stigende. Vi ser nogle problemstillinger, hvis epiduralblokaden er et frit tilbud til alle ukomplicerede fødende, og på denne baggrund finder vi det relevant at undersøge, hvad jordemoderens faglighed kan bidrage med i mødet med den ukomplicerede fødende, der ønsker en epiduralblokade. Ligeledes spørger vi også os selv, hvordan kvinden ønsker at vælge, og hvilken betydning det har for kvinden at skulle vælge epiduralblokaden til eller fra. 6

9 2. Problemformulering 2. Problemformulering Hvilken betydning har det for jordemoderens faglighed og kvindens valg, hvis epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed under den ukomplicerede fødsel? På denne baggrund vil vi vurdere, hvad der er mest hensigtsmæssigt, så der skabes de bedste rammer for fødslen. 2.1 Begrebsafklaring Ukompliceret fødsel: Med en ukompliceret fødsel mener vi, en fødsel af ét barn i hovedstilling til termin og med en forudgående graviditet uden obstetriske komplikationer, der indikerer anlæggelsen af en epiduralblokade. De bedste rammer: Vores opfattelse af de bedste rammer er inspireret af formålet i Anbefalinger for Svangreomsorgen. Vi mener således, at de bedste rammer skabes, når fødslen gennemleves som en sammenhængende naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed (2010, s.17). 7

10 3. Mål og formål 3. Mål og formål 3.1 Mål - Vi vil undersøge, hvordan epiduralblokadens tilgængelighed udlægges i toneangivende instanser inden for svangreomsorgen i Danmark, og hvilken betydning udlægningen har for mødet mellem jordemoderen og den fødende. - Vi vil undersøge, hvad jordemoderens faglighed kan bidrage med i mødet med den ukomplicerede fødende, der ønsker en epiduralblokade, og hvorledes fagligheden påvirkes, når epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. - Vi vil undersøge, hvordan fødende ønsker at træffe valg om epiduralblokaden, og hvordan valget påvirker dem afhængigt af, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. - Slutteligt vil vi vurdere, hvilken fremstilling af epiduralblokadens tilgængelighed der er 3.2 Formål mest hensigtsmæssig for at skabe de bedste rammer for fødslen. Vi ønsker at medvirke til at skabe en kritisk reflekteret debat om betydningen af en øget brugerindflydelse i svangreomsorgen og herunder skabe en diskussion om hensigtsmæssig brug af epiduralblokade i den ukomplicerede fødsel. 8

11 4. Teori og metode 4. Teori og metode Vi vil i det følgende beskrive vores egen forforståelse af projektets problemstilling, og herefter redegøre og begrunde for valg af metode, samt illustrere og beskrive, hvorledes projektet er struktureret. Dernæst begrundes og redegøres for valg af litteratur, kilderne præsenteres enkeltvis og slutteligt redegøres for vores litteratursøgning. 4.1 Forforståelse Forud for bachelorprojektet har vi diskuteret vores forforståelser i forhold til brug af epiduralblokade. Da vi er kommende jordemødre, har vi en forforståelse, der er præget af den socialisering, vi har gennemgået i løbet af uddannelsen, hvorfor vi mener, at det er vanskeligt at forholde os neutrale til vores problemstilling. Vores forforståelse er præget af en oplevelse af, at nogle fødende anser epiduralblokaden som en smertelindringsform, de uden videre kan vælge til og fra. Vi har diskuteret denne tendens, og forestiller os, at det har betydning for, om epiduralblokaden i praksis bliver brugt hensigtsmæssigt. Som jordemødre argumenterer vi med vores faglighed, og vi har derfor en anden opfattelse af, hvornår der er indikation for en epiduralblokade, end kvinden har. Jordemoderen og kvinden står på den måde i to forskellige verdener, hvor tilgangen til epiduralblokaden ikke er den samme. Launsø & Rieper beskriver, at det er en fordel at tage stilling til sin forforståelse, når et projekt indledes, da vi i højere grad bliver i stand til at arbejde reflekteret i forskningsprocessens faser (2005, s.70). Vi mener derfor, at det er vigtigt, at vi er bevidste om vores forforståelse, så det ikke er den, men de bedste argumenter fra analyserne, der sammenholdt i diskussionen fører til, at vi besvarer vores problemformulering 4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af metode Vores metodiske tilgang til projektet er et litteraturstudie med tekstanalyse. Ulempen ved et litteraturstudie er ifølge Launsø & Rieper, at materialet ikke uden videre kan generaliseres til vores problemstilling, da det er udarbejdet til andre formål (2005, s.116). Vi er derfor opmærksomme på, at en kritisk udvælgelse og brug af materialet er vigtig. Vi ser dog, at fordelen er, at vi i løbet af en kort tidsperiode har mulighed for at tilegne os dyberegående viden og forståelse for vores problemstilling. Da jordemoderens profession er sundhedvidenskabelig, mener vi, det er relevant at belyse vores problemstilling ud fra denne tilgang. Sundhedsvidenskaben består ifølge filosof, Jakob Birkler, af et human-, natur- og samfundsvidenskabeligt perspektiv (2005, s.46). Derfor repræsenterer vores litteratur disse tre videnskabsteoretiske retninger. Belysning af en problemstilling ud fra forskellige perspektiver benævnes ifølge Launsø & Rieper som teoretisk triangulering (2005, s.185), hvilket, vi mener, vil nuancere vores resultater. 9

12 4. Teori og metode 4.3 Strukturering af projekt For at besvare vores problemstilling har vi valgt at opdele analyseafsnittet i tre blokke: Epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed, Jordemoderens faglighed og Den fødende og valget, hvilket illustreres i figur 1. I diskussionen vil vi inddrage de tre blokke og med afsæt i vores analyse af Bertelsen og Gohrs undersøgelse diskutere, hvilken tilgængelighed af epiduralblokaden, der skaber de bedste rammer for fødslen. Dernæst vil vi diskutere, i hvor høj grad jordemoderens faglighed skal inddrages i beslutningsprocessen. På baggrund af dette vil vi vurdere, om det er epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed, der er mest hensigtsmæssig, når vi ønsker at skabe de bedste rammer for fødslen. Slutteligt vil vi konkludere på projektets resultater, fremsætte en kritik af egen metode og i perspektiveringen komme med ideer til, hvad der kan, skal eller bør gøres i forlængelse af resultaterne. 10

13 4. Teori og metode Figur 1: Strukturmodel 11

14 4. Teori og metode 4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materialer I det følgende redegøres for og begrundes vores valg af kilder samt kildernes videnskabsteoretiske tilgang. Kritisk vurdering af de valgte kilder foretages i afsnit 5. Præsentation og analyse Epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed Vi fremstiller i denne blok to forskellige opfattelser af epiduralblokadens tilgængelighed inden for svangreomsorgen, samt vurderer hvilken betydning disse opfattelser har for jordemoderens faglighed. Vi er bevidste om, at der findes flere forskellige opfattelser af tilgængeligheden, men vi har valgt at belyse dem, vi finder mest centrale for den praksis, jordemoderen er en del af Udlægninger af epiduralblokadens tilgængelighed Opfattelserne af epiduralblokadens tilgængelighed beskrives her ud fra DSOG s kliniske guideline om fødeepidural og Anbefalinger for svangreomsorgen. DSOG s guideline Vi medtager DSOG s kliniske guideline, Fødeepidural: epidural analgesi til vaginal fødsel, fra 2011, eftersom DSOG har en vis toneangivende rolle i den danske svangreomsorg, da landets fødegange ofte medtænker DSOG s guidelines, når de udfærdiger deres lokale procedurer. Vi vælger derfor denne guideline frem for en lokal procedure, da vi mener DSOG s guidelines har større betydning for praksis generelt end en enkelt procedure. Da guidelinen bygger på såvel national som international evidens ( vil også strømninger i det internationale samfund blive afspejlet i den danske guideline. Derfor vil vi argumentere for, at guidelinen er et udtryk for en holdning til epiduralblokadens tilgængelighed blandt betydningsfulde læger inden for specialet både i ind- og udland. Forfatterne er et Obstetrisk Anæstesiudvalg med overlæge, Ulla Bang som tovholder. Med begrundelse i de studier, som inddrages i guidelinen samt forfatternes uddannelsesmæssige baggrunde, vurderer vi, at den videnskabsteoretiske tilgang primært er naturvidenskabelig. Anbefalinger for svangreomsorgen Vi vil desuden anvende Anbefalinger for svangreomsorgen fra 2009 (AFSO), da denne også er vigtig for tilrettelæggelsen af svangreomsorgen i Danmark. Mens DSOG forholder sig specifikt til obstetriske komplikationer, forholder anbefalingerne sig mere overordnet til den normale graviditet, fødsel og barsel. AFSO henvender sig bredt til sundhedspersonalet i svangreomsorgen og er udarbejdet af relevante faggrupper inden for svangreomsorgen 12

15 4. Teori og metode (s.230). AFSO lægger i deres anbefaling for brug af smertelindring vægt på at inddrage den fødendes perspektiv, hvorfor vi finder den relevant at inddrage til at beskrive en mere humanvidenskabelig vinkel Autonomi som princip Til at vurdere hvordan opfattelsen af epiduralblokadens tilgængelighed kan have betydning for praksis, vil vi benytte idéhistoriker Peter Rossels artikel: Autonomien og dens grænser, som er publiceret i Ugeskrift for læger i I artiklen beskriver Rossel, hvordan opfattelsen af begrebet autonomi har udviklet sig i det danske sundhedsvæsen. Vi vil benytte Rossels tekst til at vurdere, hvilken betydning en ændret holdning til patientens autonomi kan få for opfattelsen af epiduralblokadens tilgængelighed, samt hvilke konsekvenser det kan få for jordemoderen. Rossel er lektor ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet og underviser i etik på de medicinske specialeuddannelser. Vi vurderer, at Rossels videnskabsteoretiske tilgang i artiklen er sundhedsvidenskabelig, da han beskriver, hvordan en udvikling i samfundet får betydning for opfattelsen af autonomi i sundhedsvæsenet. Til at underbygge Rossels argumenter i forhold til vores problemstilling anvendes Sundhedsloven (LBK nr. 913 af 13/07/2010) samt Vejledning om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger (VEJ nr. 161 af 16/09/1998). Dette fordi vi mener, at det er relevant at belyse, hvilken lovmæssig ramme vores problemstilling udfolder sig indenfor. Vi har valgt at lave en fælles analyse af Rossels artikel og lovstoffet, da Rossels begreber er centrale i den valgte lovgivning Jordemoderens faglighed I denne blok vil vi vurdere, hvad jordemoderen fagligt kan bidrage med i mødet med den ukomplicerede fødende, som ønsker en epiduralblokade, og hvorledes fagligheden påvirkes, når epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed i den ukomplicerede fødsel Jordemoderens obstetriske viden Til at udfolde den obstetriske del af jordemoderens faglighed anvendes et svensk studie, Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study, af Rahm et al. fra Forfatterne har undersøgt, om oxytocinniveauet hos fødende påvirkes af en epiduralblokade, og de har således en naturvidenskabelig tilgang til det undersøgte. Vi mener, det er vigtigt at undersøge, om der en sammenhæng mellem oxytocinniveuaet og epiduralblokaden, fordi denne viden bør indgå i jordemoderens overvejelser. Artiklen er udarbejdet af jordemoder og dr. med., Vivi-Anne Rahm, obstetrisk læge og ph.d., 13

16 4. Teori og metode Anita Hallgren, dr. phil i statistik, Hans Högberg, Ingalill Hurtig og professor i farmakologi, Viveca Odlind. I opgavens analyseafsnit vil vi kritisk gennemgå artiklens metode ved hjælp af bøgerne Epidemiologi og Evidens af can. med. Svend Juul fra 2008, Epidemiologi for sundhedspersonale af lektor Ingemar Andersson fra 2006 samt Forskning om og med mennesker af dr. scient. soc., Laila Launsø, og mag. scient. soc., Olaf Rieper, fra Den jordemoderfaglige diskurs Vi vil anvende et kapitel i Gunnhild Blåka Sandviks bog, Moderskap og fødselsarbeid. Hun beskriver overordnet to forskellige diskurser inden for moderskab og fødselshjælp i form af en fødselsvidenskabelig og en jordemoderfaglig diskurs. Vi vil udelukkende tage udgangspunkt i den jordemoderfaglige diskurs, da Sandvik her giver en detaljeret og dyberegående beskrivelse af jordemoderens faglighed. Vi vil beskrive og vurdere, hvordan fagligheden påvirkes, når epiduralblokaden opfattes som et tilbud eller en mulighed. Sandvik er uddannet sygeplejerske og jordemoder, og hun er den første norske jordemoder, som har en filosofisk doktorgrad. I dag er hun professor ved Universitetet i Bergen. Vi vurderer, at Sandviks videnskabsteoretiske tilgang både er human- og samfundsvidenskabelig, da hun både har et fænomenologisk og et filosofisk udgangspunkt samt beskæftiger sig med diskurser i samfundet, som har påvirket moderskab og jordemoderfaget i den moderne tid Jordemoderens håndtering af den fødendes ønsker Vi vil bruge begreberne ægte og uægte mål fra filosof, Steen Wackerhausens tekst Et åbent sundhedsbegreb mellem fundamentalisme og relativisme fra Disse begreber anvendes til at få en forståelse for, hvordan jordemoderen bør håndtere kvindens ønske om en epiduralblokade i praksis, når epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. Desuden vil vi redegøre for begrebet disciplineret paternalisme for derefter at vurdere, hvornår dette kan eller bør anvendes som en del af jordemoderens handlemuligheder. Steen Wackerhausen er ph.d. og lektor på Institut for Filosofi på Århus Universitet. Han har publiceret artikler omhandlende mange forskellige forskningsområder, men det er særligt hans interesse for sundhedsopfattelser, der gør, at vi medtager ham. Vi vurderer, at Wackerhausens videnskabsteoretiske tilgang i teksten er human- og samfundsvidenskabelig, fordi han beskriver et skifte i sundheds- og sygdomsopfattelsen i sundhedsvæsenet, som er samfundspræget. Desuden beskæftiger han sig med, hvordan sundhedsarbejderen skal agere i forhold til det enkelte individ, hvilket er karakteristisk for humanvidenskaben. 14

17 4. Teori og metode Den fødende og valget I denne blok belyses det, hvordan fødende ønsker at træffe valg, og herefter vurderes det, hvordan valget påvirker dem afhængigt af, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed Undersøgelsen Den gode fødsel For at få indsigt i hvordan danske kvinder oplever at skulle træffe valg i fødslen, vil vi analysere udvalgte resultater af undersøgelsen Den gode Fødsel (2006) af antropologerne, Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr. Undersøgelsen er et kvalitativt studie, der er blevet til i samarbejde med Jordemoderforeningen og DSOG grundet et ønske om at få kvindernes perspektiv på den gode fødsel. Bertelsen og Gohr er begge cand.mag. i etnografi og socialantropologi fra Aarhus Universitet med speciale i medicinsk antropologi. Da de med studiet ønsker at skabe en forståelse for fødendes oplevelse af den gode fødsel, vurderer vi, at de har en humanvidenskabelig tilgang til studiet. Med udgangspunkt i hvad vi anser for relevant for vores problemstilling, vil vi lave en analyse af undersøgelsens metode. Til det vil vi anvende metodebøgerne Interview - introduktion til et håndværk af professor i pædagogisk psykologi, Steinar Kvale, og ph.d. og adjunkt ved psykologisk institut, Svend Brinkmann, samt Forskning om og med mennesker af dr. scient. soc., Laila Launsø, og mag. scient. soc., Olaf Rieper, fra Valgets forudsætninger og dets konsekvenser Livets Dilemmaer en bog om eksistentiel psykologi fra 2009 af psykolog og professor, dr. phil. Bo Jacobsen vil vi anvende for at vurdere, hvordan det påvirker fødende at skulle træffe valg om epiduralblokaden. Bogen beskæftiger sig med livets store dilemmaer og sætter ord på, hvordan vi som mennesker kan møde og håndtere udfordringer i vores eget liv. Vi vil beskæftige os med kapitlet Valgfrihed og livsforpligtigelser, der omhandler, hvilke betingelser og konsekvenser et valg medfører. Vi finder det centralt at anvende netop denne kilde, da vi ønsker at undersøge, hvilken betydning det har for den fødendes valg, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. Vi vurderer, at Jacobsen har en human- og samfundsvidenskabelig tilgang, da han beskæftiger sig med eksistenspsykologiske, sociologiske og pædagogiske emner. Han benytter sin psykologiske og filosofiske viden til at belyse sundhedsvidenskabelige dilemmaer, hvilket gør ham relevant i forhold til problemstillingen. 15

18 4. Teori og metode 4.5 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse af materiale Fra vores pensumlitteratur har vi fået kendskab til materiale, som vi finder relevant til at belyse vores problemstilling med. I projektet inddrager vi bl.a. Den gode fødsel af Bertelsen og Gohr, Autonomien og dens grænser af Rossel og Et åbent sundhedsbegreb mellem fundamentalisme og relativisme af Wackerhausen. Da vores problemstilling er af sundhedsvidenskabelig karakter og belyser et indgreb, der anvendes i obstetrikken, har vi valgt at søge i databaser, der rummer artikler med forskellige videnskabsteoretiske tilgange. Vi har derfor søgt i databaserne PsycINFO, Biblioteksdatabasen UCN, Pubmed og CINAHL. Vi har valgt at opstille fem facetter for at kunne lave en bred søgning i forhold til vores problemstilling. De fem facetter er epidural, jordemoder, fødsel, faglighed og valg. I databasen CINAHL, der er en database, som primært rummer samfunds- og humanvidenskabelige artikler, søgte vi via kontrollerede emneord (Cinahl Headings) og ved manglende emneord, brugte vi fritekstsøgning. Vi kombinerede de enkelte emneord og fritekstsøgeord i facetterne med den boolske operatør, OR, for at opnå brede facetter. Derefter blev de fem facetter sammensat på forskellig vis ved hjælp af den boolske operatør, AND. Dette gjorde vi for at indsnævre søgningen og dermed undgå irrelevante artikler. En kombination af alle facetter resulterede i 0 hits, mens der ved kombination af færre facetter, bl.a. fremkom artiklen Pain and epidural use in normal childbirth, som anvendes i projektets indledning. Der fremkom desuden en del kilder, som pga. projektets omfang kun anvendes som baggrundsviden. For yderligere indblik i vores søgning se bilag 1 og 2. Vi anvendte samme søgestrategi i PsycINFO, som også er en database, der indeholder humanvidenskabelige artikler. Ved at kombinere emneord (Thesaurus) og fritekstsøgning fik vi, ved kombination af samtlige facetter, 0 hits. I databasen Pubmed, som primært rummer naturvidenskabelige artikler, søgte vi via kontrollerede emneord (MeSH termer) og fritekstsøgning. En kombination af samtlige facetter resulterede i 6 hits. Ved gennemlæsning havde ingen dog relevans for vores problemstilling. I biblioteksdatabasen UCN søgte vi kun med fritekstsøgning, eftersom det ikke er muligt at søge via emneord. Denne database rummer emneområder såsom pædagogik, psykologi og sundhed. Vi fik her 1 hit ved kombination af alle facetter. Derefter kombinerede vi færre facetter, hvorved der fremkom 10 hits, som vi gennemlæste. Herved fandt vi bogen Gentle birth, gentle mothering. Denne vil vi dog ikke anvende direkte i projektet, men via en kædesøgning ud fra en af bogens referencer fandt vi undersøgelsen, Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia. Undersøgelsen vil vi analysere i pro- 16

19 5. Præsentation og analyse jektet. Vi anvender dermed kilder fundet ved vores strukturerede litteratursøgning, kædesøgning og pensumlitteratur. 5. Præsentation og analyse 5.1 Epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed Som beskrevet i indledningen oplever vi, at der blandt kvinder i dag er en generel opfattelse af, at epiduralblokaden er et frit tilbud den fødende enerådigt kan vælge til eller fra, i stedet for blot at være en mulighed som hun sammen med jordemoderen kan vælge. Da vi undrer os over denne opfattelse, finder vi det interessant at undersøge, hvorvidt epiduralblokaden beskrives som et tilbud eller en mulighed inden for svangreomsorgens toneangivende instanser. Herefter vil vi vurdere, hvilken betydning epiduralblokadens tilgængelighed har for jordemoderens faglighed Udlægninger af epiduralblokadens tilgængelighed Her udfolder vi, hvordan epiduralblokadens tilgængelighed beskrives i DSOG s guideline for epiduralblokade samt i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen. DSOG DSOG er et privat selskab bestående af fagfolk inden for det obstetriske og det gynækologiske felt. De har netop i år redigeret deres guideline for epiduralanalgesi til vaginale fødsler. Guidelinen er udarbejdet af et obstetrisk anæstesiudvalg og er desuden vurderet og diskuteret af et større antal speciallæger inden for gynækologi og obstetrik. Som nævnt i indledningen kan en epiduralblokade ifølge guidelinen, anlægges på indikationen, maternel request, hvis ikke der er medicinske kontraindikationer herfor (Bang et al, 2011, s.6). Det tolker vi som, at enhver fødende på et hvilket som helst tidspunkt kan få en epiduralblokade. Det bliver således kvindens egen beslutning, hvorvidt hun vil have denne smertelindring eller ej, og dermed kommer epiduralblokaden ifølge DSOG s guideline til at fremstå som et tilbud til alle fødende. Sundhedsstyrelsen er ligeledes en vigtig instans inden for svangreomsorgen som på baggrund af gældende lov udformer Anbefalinger for svangreomsorgen, hvor vi også ser epiduralblokadens tilgængelighed beskrevet. Anbefalinger for svangreomsorgen Anbefalinger for svangreomsorgen er specifikke anbefalinger for praksis, udfærdiget af fageksperter på baggrund af den foreliggende kliniske evidens, erfaring samt dansk lovgivning. 17

20 5. Præsentation og analyse Anbefalingerne er kritisk gennemgået af eksperter og relevante selskaber (Sundhedsstyrelsen, 2009, s.3), hvilket vi mener, højner kvaliteten. Sundhedsstyrelsen skriver i deres anbefalinger, at der er forskellige smertelindringsmuligheder i form af ikke-medicinske såvel som medicinske, og at: Valget af smertelindring under fødslen beror på en individuel vurdering i samråd med den fødende (2009, s.156). I Anbefalinger for svangreomsorgen betones vigtigheden i, at hver kvinde modtager en individualiseret omsorg i forhold til brugen af smertelindring. I relation til vores problemstilling, forudsætter den individualiserede omsorg, at den fødende inddrages i beslutningen, idet valget af epiduralblokade skal ske i samråd med hende. På den måde lægges der op til et samarbejde mellem jordemoderen og kvinden, hvor begge parter får indflydelse på beslutningsprocessen, og hvorfor vi mener, at Sundhedsstyrelsen udlægger epiduralblokaden som en mulighed. Som tidligere beskrevet er epiduralblokaden i DSOG s guideline således et tilbud mens den i Sundhedsstyrelsens anbefalinger fremstilles som en mulighed. Afhængigt af om epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed, ser vi, at det får indflydelse på kvindens autonomi. For afsnit 5.1.1: Louise Astrid Mabire Autonomi som princip Her undersøges den indholdsmæssige betydning af princippet om respekt for autonomi i relation til vores problemstilling. Herunder vil vi se på, hvilke krav dansk lovgivning stiller til jordemoderen i forhold til at respektere kvindens autonomi, og hvilke rettigheder den fødende har med hensyn til valg af epiduralblokade. Det gøres med udgangspunkt i Rossels artikel, Autonomien og dens grænser, hvilket vi underbygger med dele af Sundhedsloven og Vejledning om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv.. Artiklen, Autonomien og dens grænser, er skrevet af Peter Rossel, som er idehistoriker og lektor ved Københavns Universitet, hvor han underviser i medicinsk filosofi og etik. Vi mener, at Rossel er valid som kilde, da han problematiserer en udvikling inden for sundhedsvæsenet med argumenter, der tager udgangspunkt i filosofi og etik, som netop er hans eget speciale. Artiklen er udgivet i Ugeskrift for læger og tager derfor udgangspunkt i læge-patient forholdet. Vi mener dog, at problemstillingen kan overføres til sundhedsprofessionelle generelt, og dermed også til forholdet mellem jordemoder og fødende. Artiklerne i tidsskriftet gennemlæses før publicering, hvilket kaldes peer-review og betyder, at forskningens kvalitet kontrolleres af andre forskere, hvilket øger troværdigheden af det publicerede (Launsø & Rieper, 2005, s.21). 18

21 5. Præsentation og analyse Rossel beskriver, hvordan der inden for sundhedsvæsenet er sket en ændring i forholdet mellem læge og patient gennem de seneste 25 år. Forholdet var tidligere paternalistisk, hvor lægen tog beslutninger på patientens vegne, til nu at være præget af den enkeltes ret til selvbestemmelse. At forholdet er ændret ses også ved, at der i dag modsat tidligere er lovgivning, der har til formål at beskytte patientens ret til selvbestemmelse. Med udgangspunkt i denne udvikling udfolder Rossel autonomibegrebet. Begrebet autonomi refererer til en egenskab ved en person, som fx gør personen i stand til at træffe beslutninger omkring forskellige tilbudte behandlinger. Set med Rossels optik betyder det, at den fødende vil kunne forholde sig til sig selv, sin situation og på den baggrund selvstændigt træffe en beslutning om valg af epiduralblokade (Rossel, 2004, s.2331). Rossel diskuterer, hvilket indhold begrebet autonomi bør have i forhold til en behandlingsmæssig sammenhæng. Inden for et samfund med mange forskellige kulturer vil der også fremkomme forskellige livsopfattelser. For at alle borgere på tværs af forskellige livsopfattelser skal kunne tilslutte sig et princip om autonomi, bør der være tale om et minimalistisk princip, der ikke krænker nogen. Dette indebærer, at patienten har ret til at blive informeret om diagnose, prognose og behandlingsmuligheder og på denne baggrund tilslutte sig eller fravælge en behandling (ibid., s.2331). Kravet om respekt for autonomi, som Rossel udlægger det, ser vi eksemplificeret i Sundhedsloven. I henhold til den gældende vejledning til Sundhedsloven skal jordemoderen således give den fødende fyldestgørende information, og de skal via dialog opnå enighed om, hvorvidt kvinden skal have en epiduralblokade. Desuden understreges det, at et gyldigt samtykke kun foreligger, hvis kvinden har forstået og er i stand til at overskue konsekvenserne af valget af en epiduralblokade (VEJ nr. 161 af 16/09/1998, 2,3). Autonomi som negativ rettighed eller positivt krav Princippet om respekt for autonomi har primært til formål at beskytte patienten mod udefrakommende indblanding vedrørende patientens krop og person, medmindre patienten har indvilget heri ved at give informeret samtykke (Rossel, 2004, s.2332). Det betyder i forhold til vores problemstilling, at den fødende har ret til at sige nej til en epiduralblokade som smertelindring, selvom jordemoderen finder det gavnligt for det videre fødselsforløb. Dette kalder Rossel for en negativ rettighed, hvilket indebærer retten til at frasige sig behandling (ibid.). Princippet om respekt for patientens autonomi er ligeledes beskrevet i Sundhedsloven. I loven fastsættes overordnede krav til sundhedsvæsenet, som skal sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (LBK nr. 913 af 13/07/2010, 2). I henhold til Sundhedslovens kapitel 5, skal jordemoderen sikre denne respekt ved, at indhente et 19

22 5. Præsentation og analyse informeret samtykke fra den fødende forud for enhver behandling og ikke indlede eller fortsætte nogen behandling uden det informerede samtykke (ibid., 15). Rossel skriver imidlertid, at der er sket et skred i opfattelsen af princippet om respekt for patientens autonomi, hvilket har betydet, at den negative rettighed i stigende grad afløses af kravet om, at patienten skal kunne vælge sin egen behandling. Dette kalder Rossel for et positivt krav, hvilket blandt andet kan ses i debatten om aktiv dødshjælp. Her argumenteres der for, at det er en krænkelse af patientens autonomi, hvis lægen ikke efterkommer patientens ønske om at blive slået ihjel. Rossel beskriver dette argument som absurd, da man herved vil kunne krænke patientens autonomi på utallige måder (Rossel, 2004, s.2332). Har den fødende krav på en epiduralblokade? Rossel mener, at det er en misforståelse af begrebet autonomi, når det i dag benyttes til at formulere patientens positive krav frem for en negativ rettighed. Dette synspunkt understøttes desuden af Vejledning om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv., hvoraf det fremgår, at patientens selvbestemmelsesret ikke må forveksles med en forestilling om, at patienten til enhver tid selv kan vælge sin behandling. Således står der i vejledningen: Patienten kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sundhedspersonen, der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen (VEJ nr. 161 af 16/09/1998, 2.2). I relation til vores problemstilling rejser det spørgsmålet om, hvorvidt en epiduralblokade er en behandling eller ej. Sundhedsloven definerer begrebet behandling som undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (LBK nr. 913 af 13/07/2010, 5). Behandling defineres således meget bredt, hvorfor det kun vil give mening at tale om epiduralblokaden som en behandling. Dette understøttes desuden af jurist, Kent Christensen (bilag 3). Det vil sige, at en fødende legalt set ikke kan kræve en epiduralblokade, med mindre den af fødestedet fremstilles som et tilbud, hvilket vi fx ser i Aalborg Sygehus procedure for epiduralblokade. Det fremgår desuden af vejledningen, at det er jordemoderen, der er ansvarlig for valg af og udførelse af behandlingen. I henhold til vores problemstilling betyder det, at det er jordemoderens opgave at fremsætte de forskellige smertelindringsformer for den fødende, og at det til enhver tid vil være jordemoderen, som er ansvarlig for de konsekvenser, epiduralblokaden kan medføre. Idet epiduralblokaden er en behandling, som den fødende ikke kan kræve, med mindre fødestedet fremstiller denne som et tilbud, ser vi, at den legalt set fremstår som en mulighed for den fødende. 20

23 5. Præsentation og analyse Rossel advarer mod en udvikling, hvor respekten for autonomi i højere grad benyttes til at formulere patientens positive krav frem for en negativ rettighed. Han argumenterer for, at en sådan udvikling vil medføre en afprofessionalisering af lægegerningen, der vil resultere i en forbrugermodel, hvor sundhedspersonen bliver et serviceorgan for den mere eller mindre oplyste forbruger (Rossel, 2004, s.2332). I forhold til vores problemstilling, tolker vi Rossels tekst på den måde, at autonomien som et positivt krav vil betyde, at kvinden kan vælge en epiduralblokade som et frit tilbud og forvente, at dette ønske vil blive efterkommet på et hvilket som helst tidspunkt i fødslen. Det vil altså være en krænkelse af kvindens autonomi, hvis jordemoderen ikke efterkommer hendes ønske, uanset hvilket belæg jordemoderen har for dette. Denne udvikling vil i Rossels optik bevirke en afprofessionalisering af jordemoderfaget, da jordemoderens faglighed ikke længere indgår som en ligeværdig del af beslutningen om brug af epiduralblokade. Konkluderende bør epiduralblokaden som en behandling i sundhedssystemet være en mulighed og ikke et tilbud, da dette vil kompromittere jordemoderens faglighed. Vi har nu vist, hvordan toneangivende instanser inden for svangreomsorgen udlægger epiduralblokadens tilgængelighed, og hvorledes denne påvirker jordemoderfaget. For afsnit 5.1.2: Louise Astrid Mabire 5.2 Jordemoderens faglighed Vi vil i det følgende undersøge, hvad jordemoderens faglighed kan bidrage med i mødet med den ukomplicerede fødende, som ønsker en epiduralblokade, og hvorledes fagligheden påvirkes, når den fremstår henholdsvis som et tilbud eller en mulighed Jordemoderens obstetriske viden Til det obstetriske aspekt af jordemoderens faglighed, vil vi analysere en kvantitativ artikel omhandlende epiduralblokadens indvirkning på oxytocinfrigivelsen. Dette finder vi relevant, fordi vi forestiller os, at epiduralblokadens bivirkninger og konsekvenser for fødselsforløbet kan forklares ud fra en grundlæggende forståelse af fødselshormonerne. Derfor vil vi nu præsentere og analysere undersøgelsen Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study, lavet af jordemoder og dr. med., Vivi-Anne Rahm, obstetrisk læge og ph.d., Anita Hallgren, dr. phil i statistik, Hans Högberg, Ingalill Hurtig og professor i farmakologi, Viveca Odlind. Artiklen er publiceret i tidsskriftet Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (AGOS) i år 2002 vol. 81, s AGOS er et internationalt tidsskrift, der publicerer artikler indeholdende original og innovativ forskning inden for det kliniske arbejde samt artikler og reviews med en systematisk og evidensbaseret tilgang. Alle videnskabelige artikler 21

24 5. Præsentation og analyse gennemgår et peer-review af to personer med viden inden for emnet. Desuden læser den ansvarshavende redaktør og chefredaktøren artiklen inden publicering ( hvilket styrker validiteten (Launsø & Rieper 2005, s.21). Ligeledes vurderer vi, at forfatterne har en relevant uddannelsesmæssig baggrund for at lave et sådan studie, hvorfor vi finder det anvendeligt. Hypotese Forfatterne beskriver ikke eksplicit deres hypotese, dog læser vi ud af teksten, at deres hypotese er, at epiduralanalgesi påvirker plasmaoxytocinkoncentrationen og på den måde forlænger fødslen. Studiets formål Studiets formål er at undersøge plasmaoxytocinkoncentrationen og fødslens progression hos fødende med og uden epiduralblokade. Der redegøres for undersøgelsens berettigelse ved at belyse mangler i den nuværende forskning (Rahm et al., 2002, s ). Forfatterne mener desuden, at det med en stigende epiduralblokadefrekvens er vigtigt at have nogle objektive informationer om fordele og ulemper til både fødende og professionelle (ibid., s.1038). Design/metode Studiets design omtales i artiklen som værende prospektivt (ibid., s.1033). Vi vurderer, at der mere præcist er tale om et observationelt studie, hvor designet er et prospektivt kohortestudie med 1:1 match, da et kohortestudie omfatter grupper af raske deltagere, der enten er eksponerede eller ikke eksponerede for det, man ønsker at undersøge. Der er tale om en åben kohorte, da den fyldes op løbende (Andersson, 2008 s.89-90). I studiet er deltagerne fødende, der henholdsvis får eller ikke får en epiduralblokade. Igennem fødslen bliver der målt på to specifikke effektmål, som er plasmaoxytocinkoncentration samt cervikal dilatation (Rahm et al., 2002, s.1034). Studiepopulation Inklusionskriterierne i studiet var: fødende til termin (uge ) med en normal graviditet og spontant indsættende fødsel. Kvinder, der modtog oxytocinstimulation tidligere i fødslen, blev ekskluderet. I alt blev 34 kvinder inkluderet, 17 med epiduralblokade (EDA-gruppe) og 17 uden epiduralblokade (kontrolgruppe). De 34 fødende blev inkluderet løbende i studiet. Når en fødende (EDA-gruppe) ønskede en epiduralblokade, blev hun matchet med den næstkommende fødende (kontrolgruppe), der havde tilsvarende cervikal dilatation og paritet, men som ikke havde efterspurgt en epiduralblokade. Over fem måneder blev der således 22

25 5. Præsentation og analyse inkluderet 17 par (ibid.). Undervejs i studiet fik nogle fødende i kontrolgruppen en epiduralblokade, som således førte til ændringer i studiepopulationen, hvilket fremgår af bilag 4, bortfaldsanalysen. Dataindsamling og eksponering Kvinderne var forud for fødslen rutinemæssigt informeret om smertelindringsmetoder samt om det pågældende studie. Når kvinderne opfyldte inklusionskriterierne, fik de tilbud om at deltage i studiet. Studiet blev godkendt af den regionale etiske komité. (ibid.). Der blev lavet tre målinger på forskellige tidspunkter i fødslen. I alle tre målinger indgik en blodprøve, som blev taget over 5 minutter. Der blev i forbindelse med de første to målinger desuden lavet en vurdering af cervikal dilatation. 1. Den første måling af plasmaoxytocin og dilatation blev lavet, da den fødende ønskede en epiduralblokade (EDA-gruppen). I kontrolgruppen blev den første måling lavet på det tidspunkt, hvor den fødendes cervikale forhold matchede partneren i EDAgruppen. 2. Anden måling blev lavet 60 minutter efter anlæggelsen af epiduralblokaden (EDAgruppen). Målingen i kontrolgruppen blev lavet 60 minutter efter den første måling. 3. Den tredje måling blev lavet minutter efter placentas fødsel. Vestimulerende drop måtte ikke anvendes før 2. blodprøve var taget. Hvis der herefter blev opsat et sådan drop, skulle infusionen slukkes straks efter placentas fødsel. Alle blodprøverne blev ved studiets afslutning samlet sendt til Karolinska Instituttet i Stockholm, hvor oxytocinplasmakoncentrationen blev analyseret (ibid.). Eksponeringen i dette studie er en epiduralblokade, som beskrives detaljeret. Forud for anlæggelse gives der intravenøst 500 ml NaCl med 50 mg/ml glucose. Herefter blandes 1 ml Sufentanil (Sufenta 50 µg/ml) med 20 ml bupivacain (2,5 mg/ml) samt 50 ml NaCl. Først gives der en bolus på 8 ml, og herefter opstartes der en kontinuerlig infusion med en hastighed på 4 ml/time (ibid., s ). Statistisk analyse I analysen af datamaterialet blev forskellige signifikanstests anvendt. The Student s t-test og Mann-Whitney U-test blev brugt som statistisk analyseredskab til vurdering af gruppernes sammenlignelighed (ibid.). ANCOVA (Analysis of covariance) blev brugt som statistisk analy- 23

26 5. Præsentation og analyse seredskab i forhold til ændring i plasma oxytocinniveauet og af fødslens varighed. P-værdien skulle i studiet være < 0,05 for at indikere et statistisk signifikant resultat. En p-værdi beskriver sandsynligheden for, at nulhypotesen er sand, dvs. at der ingen forskel er i koncentrationen af plasmaoxytocin for fødende med og uden epiduralblokade. En p-værdi skal typisk være under 5 %, før man forkaster nulhypotesen, og dermed beviser, at der er en reel forskel i de resultater, man har fundet (Juul, 2006, s.248). Resultater 1. blodprøve (pmol/l) Nedenfor ses en tabel over studiets hovedresultater, som i det følgende vil blive kommenteret. EDAgruppen 36,14 (15,14) Cervix dilatation 4,47 (3-7) 4,47 (3-7) Kontrolgruppen Difference Konfidensinterval (CI- 95%) /p-værdi 42,03 (23,50) - 5,89-19, ,9 2. blodprøve (pmol/l) 30,65 (11,49) 45,17 (25,39) - 14,52-28,95-0,09 Cervix dilatation 6,76 (4-10) 6,07 (4-10) 3. blodprøve (pmol/l) 33,2 (18,66) 68,1 (78,34) - 34,9 0,115 Af tabellen fremgår det, at der ved 2. blodprøve ses et fald i plasmaoxytocinkoncentrationen i EDA-gruppen i forhold til kontrolgruppen. Dette giver en statistisk signifikant forskel, idet 0 ikke indgår i confidensintervallet, og p-værdien er således <0,05. Studiet viser altså, at epiduralblokaden medfører et fald i oxytocinniveauet. Ved 3. måling ses en ikke-signifikant forskel i oxytocinniveauet mellem grupperne, hvilket ifølge forfatterne skyldes, at forsøgspopulationen er for lille og standardafvigelsen for stor (Rahm et al., 2002, s.1036). Studiets øvrige resultater viser, at fødslen gennemsnitligt bliver forlænget med 1 time og 12 minutter for kvinder med epiduralblokade, hvilket giver en statistisk signifikant forskel (p=0,001). Forfatterne konkluderer således, at en epiduralblokade kan være medvirkende årsag til en forlængelse af fødslen. Diskussion I diskussionen fremlægger forfatterne andre studier, der både be- og afkræfter deres resultater. De forklarer de modsatrettede resultater med, at ikke alle studier har taget højde for, at oxytocin udskilles i intervaller, hvorfor blodprøverne bør tages langsomt og/eller hyppigt for at 24

27 5. Præsentation og analyse få reelle værdier. Desuden er der forskel på, hvilken medicin der anvendes til epiduralblokaden på de forskellige fødeafdelinger (ibid. s.1037). Vi mener, det styrker studiets validitet, at forfatterne selv påpeger styrker og svagheder ved deres studie samt sammenholder deres resultater med andres. Konklusion Studiet konkluderer, at brug af epiduralblokade under fødslen kan påvirke oxytocinfrigivelsen og være én af årsagerne til en forlænget fødsel. Derudover konkluderes det, at der er behov for større studier til at beskrive epiduralblokadens bivirkninger samt betydningen af oxytocinfrigivelsen under fødslen (ibid., s.1033). Vurdering af intern validitet Ifølge Juul beskriver den interne validitet, hvorvidt undersøgelsen under- eller overvurderer den sande værdi af resultatet. Den interne validitet kan påvirkes af forskellige bias i undersøgelsen (2006, s.243). Målingen af den cervikale dilatation kan være fejlbehæftet, da det ikke er den samme jordemoder, der eksplorerer hver gang. Dette betegnes ifølge Andersson som en undersøgerbias (2008, s.116), da det kan medføre en over- eller underdrivelse af fødslens progression. Vi ved fra andre obstetriske studier, at BMI og højde ofte er karakteristika der justeres for, da det ellers vil kunne forårsage en skævvridning i resultaterne. Disse karakteristika er ikke indhentet i dette studie, hvilket kan betegnes som et informationsbias (Juul, 2006, s.243). Mange førstegangsfødende i kontrolgruppen ender med at udgå fra studiet, da de ønsker en epiduralblokade, og på den baggrund er der i dette studie kun 2 ud af 8 førstegangfødende, der føder uden en epiduralblokade. Dette giver en højere epiduralblokadefrekvens end landsgennemsnittet i Sverige på 42 %, hvorfor vi antager, at studiepopulationen ikke er repræsentativ for resten af befolkningen. Dette kan betegnes som et selektionsbias, da det ifølge Andersson viser, at de inkluderede adskiller sig fra den generelle befolkning (2008, s.116). En confounder kan ifølge Andersson påvirke sammenhængen mellem eksponering og effekt, så resultatet skævvrides (2008, s.82). Vi ser, at en confounder i studiet kan være selve indikationen for at få en epiduralblokade, da det kan være en bestemt type kvinder, der vælger den. Dermed kan studiet ikke garantere, at de to grupper er sammenlignelige, hvilket kun kan udlignes ved randomisering. 25

28 5. Præsentation og analyse Vurdering af ekstern validitet Den eksterne validitet er et udtryk for gyldighed ud over den repræsenterede målpopulation. Denne kan trues af den interne validitet i form af bias og confounding (Juul, 2006, s.126). Danmark og Sverige er sammenlignelige både obstetrisk og populationsmæssigt, hvilket øger generaliserbarheden til danske forhold. Generaliserbarheden kan dog svækkes af, at den medicin, der anvendes til epiduralblokaden kan være forskellig lande imellem. Vi ser ligeledes, hvordan der på de kliniksteder, vi har været tilknyttet, er forskelle i administrationen af epiduralblokaden. Endvidere er studiets eksterne validitet svækket af de bias vi har omtalt ovenfor. For første del af (fra vurdering af intern validitet): Signe From Andersen Kritik af metode og dataindsamling Forfatterne redegør ikke for deres valg af metode og dens anvendelighed i forhold til studiets formål, hvilket vi mener, kan kritiseres. Desuden har studiet, da det er observationelt, generelle svagheder, da det kan trues af confounding. I forhold til dataindsamlingen synes vi, at intervallet på en time mellem måling nr. 1 og nr. 2 er et meget kort interval til at vurdere en målbar cervikal dilatation. Desuden fremgår det ikke, om epiduralblokaden slukkes umiddelbart efter fødslen eller først seponeres senere, hvilket, vi mener, kan have betydning for måling nr. 3. I studiet forholder forfatterne sig ikke til antallet af deltagere, de har inkluderet. Det fremgår heller ikke, hvorvidt der er foretaget styrkeberegninger, som ifølge Juul er afgørende for at opnå signifikante resultater (2006, s.74). Vi antager, at forfatterne har vurderet, at en mindre studiepopulation var tilstrækkelig, eftersom en af målemetoderne er målinger på blod, som er en biokemisk størrelse, der er nogenlunde konstant. Dog konkluderer de selv, at studiet er for lille, fordi mange kvinder i kontrolgruppen får en epiduralblokade og udgår fra forsøget. Eftersom førstegangsfødende har en højere epiduralblokadefrekvens end flergangsfødende, mener vi, at forfatterne burde have inkluderet flere førstegangsfødende i studiet. Studiet konkluderer, at brug af epiduralblokade under fødslen kan påvirke oxytocinfrigivelsen og være én af årsagerne til forlænget fødsel. Dog mener vi, at det er problematisk, at konkludere for fødende generelt, eftersom flergangsfødende er klart overrepræsenterede. Konklusion på analyse Vi er opmærksomme på, at studiets design ikke rangerer højt i evidenshierarkiet (Juul, 2006, s.175) og efter en analyse af studiet ser vi flere kritikpunkter af forskernes valg af design i forhold til deres formål. Dog vil der med andre studiedesigns også kunne forekomme metodologiske svagheder, da oxytocinkoncentration er et sensitivt effektmål. Vi er desuden op- 26

29 5. Præsentation og analyse mærksomme på svagheder i studiets interne validitet, hvorfor vi ikke ukritisk vil bruge studiets resultater. Når vi alligevel medtager studiet i vores projekt skyldes det, at der kun er få undersøgelser som denne, der forsøger at af- eller bekræfte en sammenhæng mellem epiduralblokade og oxytocinniveau under fødslen. Som nævnt i indledningen er der konsensus om, at en epiduralblokade har nogle bivirkninger, der kan få konsekvenser for fødselsforløbet (Brunstad & Tegnander, 2010, s.453). Vi ser nu, at disse eventuelt kan forklares med, at epiduralblokaden kan påvirke hormonbalancen. Vi mener, at epiduralblokadens mulige påvirkning af hormonbalancen derfor bør indgå som en del af jordemoderens obstetriske viden. I forhold til vores problemstilling er det problematisk, hvis epiduralblokaden er et tilbud, da den derved bliver meget let tilgængelig og kan ordineres udelukkende på den fødendes ønske. Dermed ser vi, at der er risiko for, at jordemoderens obstetriske viden ikke udnyttes optimalt. Hvis epiduralblokaden derimod er en mulighed, kan jordemoderen i højere grad anvende sin obstetriske viden, når hun i samarbejde med den fødende skal vurdere, om epiduralblokaden er hensigtsmæssig på det pågældende tidspunkt. For sidste del af 5.2.1: Chanett Frahm Den jordemoderfaglige diskurs 1 Vi vil beskrive jordemoderens faglighed ud fra Gunnhild Blåka Sandviks bog, Moderskap og fødselsarbeid. Med afsæt i Sandviks beskrivelse af den jordemoderfaglige diskurs vil vi belyse, hvad jordemoderens faglighed kan bidrage med i mødet med kvinden, der ønsker en epiduralblokade, samt vurdere hvilken betydning det har for jordemoderens faglighed, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. Sandvik er som tidligere nævnt uddannet sygeplejerske og jordemoder og har en filosofisk doktorgrad, hvorfor vi mener, hun har et specifikt kendskab til det jordemoderfaglige felt, og derfor kan belyse det troværdigt. Sandvik er desuden en af de få forfattere, der har beskrevet en jordemoderfaglig diskurs. Hun inddrager relevante danske og norske filosoffer til at understøtte sin argumentation, hvilket vi mener, styrker hendes påstande. Teksten er norsk, men eftersom dens indhold er af universel karakter, og altså ikke særligt refererer til den norske svangreomsorg, kan den overføres til vores problemstilling. Sandvik refererer flere gange i teksten til en etisk forpligtelse, jordemoderen bør overholde. Vi ser, at hun udleder denne forpligtigelse fra de filosofiske tekster, hun anvender, og dermed mener vi ikke, at den etiske forpligtigelse er særligt knyttet til den norske jordemoder, men bør gælde for enhver jordemoder. Teksten er udgivet i 1997, men grundet dens universelle karakter, finder vi den fortsat aktuel. 1 En diskurs er ifølge Sandvik et fælles tale- og handlemønster inden for en given institution (1997, s.59) 27

30 5. Præsentation og analyse I den jordemoderfaglige diskurs forstås fænomenet moderskab og fødsel som en naturlig livsproces, der har baggrund i naturens eget kredsløb, og derfor bliver det jordemoderens opgave at udvise tilbageholdenhed, så hun ikke forstyrrer de naturlige livsprocesser (Sandvik, 1997, s.64). Med en beskrivelse af den jordemoderfaglige diskurs ønsker Sandvik at synliggøre grundlæggende fænomener i jordemoderfaget for at give faget en faglig forankring, der varetager dets særpræg. Dette fordi hun mener, at jordemoderens faglighed ikke er tilstrækkelig beskrevet (ibid., s.61). For at fremstille den jordemoderfaglige diskurs bruger hun en fænomenologisk tilgang. Formålet bliver således at forstå mellemmenneskelige relationer, som de opleves af individet selv (ibid., s.63). Det asymmetriske forhold I fænomenologien forstås livet som et liv, hvor mennesker er i indbyrdes afhængighedsforhold. Sandvik beskriver, at jordemoderen og kvinden ligeledes er i et afhængighedsforhold. Når jordemoderen møder den fødende, er det i et asymmetrisk forhold, hvor jordemoderen i kraft af sin faglighed har mere magt end den fødende (ibid., s.63). Hun beskriver, at jordemoderen med sine holdninger og handlinger både kan indsnævre og øge kvindens frihed. Den, der forsøger at præge kvinden, varetager ikke hendes individualitet, og hendes frihed indskrænkes (ibid.). Dette kan fx ses i en situation, hvor jordemoderen påvirker kvinden med sine egne holdninger om epiduralblokaden, så kvinden på den baggrund vælger den til eller fra. Jordemoderen bør i stedet forsøge at øge kvindens frihed (ibid., s.64). Dette kan hun gøre ved at informere den fødende om epiduralblokaden såvel som andre smertelindringsmetoder undervejs i fødslen. Når epiduralblokaden er en mulighed, er der et asymmetrisk forhold, fordi jordemoderen i kraft af sin faglighed har mere magt end den fødende. Fagligheden kan hun anvende til fulde, fordi hun i dialog med kvinden skal finde frem til den mest hensigtsmæssige beslutning. Når det asymmetriske forhold ifølge Sandvik er et vilkår, ser vi, at det er mest hensigtsmæssigt, at epiduralblokaden er en mulighed. Når epiduralblokaden er et tilbud, mener vi, at det asymmetriske forhold udlignes, idet jordemoderen ikke har mere magt end den fødende trods sin faglighed. Jordemoderens etiske forpligtelse I kraft af det asymmetriske forhold mellem den fødende og jordemoderen, er den fødende udleveret i jordemoderens varetægt, og dermed gøres jordemoderen etisk ansvarlig for at tage vare på kvindens udleverethed. Det betyder, at det er jordemoderens ansvar at finde ud af, hvad en situation kræver, og hvad der vil være bedst for den fødende (ibid., s.63-64). Sandvik beskriver, at jordemoderen kan forvalte det etiske ansvar ved at opbygge et tillidsfuldt forhold til den fødende. I det tillidsfulde forhold skal jordemoderen i dialog med kvinden 28

31 5. Præsentation og analyse skabe en ramme for det kommende forløb, hvilket kræver, at jordemoderen er tilbageholdende, opmærksom og engageret for at kunne forstå den fødendes udtryk (ibid., s.79). I forhold til vores problemstilling betyder den etiske forpligtelse, at jordemoderen skal hjælpe kvinden med at skabe en realistisk forventning til brugen af smertelindring, der tilgodeser kvindens ønsker. Under fødslen skal jordemoderen i samarbejde med kvinden hele tiden vurdere, om hun har behov for yderligere smertelindring og i så fald hvilken form for smertelindring, der vil være bedst for hende. For at kunne vurdere dette er det essentielt, at jordemoderen opbygger et tillidsfuldt forhold til den fødende. Hvis jordemoderen allerede tidligt i fødslen er opmærksom på at skabe et tillidsfuldt forhold, så tænker vi, at kvinden resten af fødslen, vil føle sig tryg ved at tage beslutninger i samarbejde med jordemoderen. Når epiduralblokaden er en mulighed, mener vi, det er essentielt, at jordemoderen formår at opbygge et tillidsfuldt forhold til den fødende, da jordemoderen skal kunne tolke kvindens udtryk og kende hendes forventninger for, at de sammen kan tage den rette beslutning om brug af epiduralblokade. Hvis jordemoderen ikke formår at skabe et tillidsfuldt forhold til den fødende fx på grund af travlhed i en afdeling, kan vi ud fra en analyse af Sandviks tekst overveje, om det er mere hensigtsmæssigt, at epiduralblokaden er et tilbud. Ellers kan der være en risiko for, at jordemoderen ikke tolker kvindens udtryk korrekt, og derfor ikke tilbyder hende den smertelindringsform, der er bedst for hende. Jordemoderens faglige skøn Sandvik beskriver det centrale i, at jordemoderen er på forkant og har et godt overblik over fødslen. Hun skal kunne skelne mellem, hvad der er væsentligt og uvæsentligt i en situation. En sådan evne kan ikke blot erhverves via teknologi, men kræver erfaring og et opmærksomt blik fra jordemoderen for at kunne vurdere alle indtrykkene i en situation og kunne handle herpå. Denne evne omtaler Sandvik også som jordemoderskønnet og beskriver, at det forudsætter forskellige kundskaber i form af en obstetrisk, en etisk og en erfaringsbaseret viden (ibid., s.75-76). Vi vil i den videre analyse af Sandviks tekst udelukkende kigge på den erfaringsbaserede viden, da de øvrige kundskabsformer vil blive belyst via andre tekster i afsnit 5.2 om jordemoderens faglighed. Den erfaringsbaserede viden bygger på, at jordemoderen kan gøre sig erfaring på baggrund af genkendelse (ibid., s.64). Som grundlag for at kunne beherske denne evne skal jordemoderen kunne bruge sine øjne, hænder og ører. Hun skal kunne omsætte denne sanselige fornemmelse til en faglig viden, som hun kan handle på baggrund af (ibid., s.76). Som eksempel på hvad vi forstår ved den erfaringsbaserede viden, vil vi inddrage praksisbeskrivelsen fra indledningen. Her beskriver den jordemoderstuderende, at hun modtager en flergangsfødende med gode veer, der ønsker en epiduralblokade. Den jordemoderstuderende 29

32 5. Præsentation og analyse har en klar fornemmelse af, at fødslen vil forløbe fint og ukompliceret, og at epiduralblokaden vil kunne forstyrre fødslen i at forløbe spontant. Fornemmelsen kan udspringe af et indgående kendskab til fødslens faser, en fornemmelse for kvindens veer, eksplorationsfund og kvindens måde at takle veerne på. Den jordemoderstuderende sammenholder fundene med sin erfaring, da hun genkender elementer i fødslen fra lignende forløb. Når hun genkender elementerne og sætter dem ind i denne fødsels kontekst, vil det ifølge Sandvik udgøre hendes erfaringsbaserede viden. Hvis epiduralblokaden er et tilbud til alle ukomplicerede fødende, vil jordemoderen ikke kunne anvende sit faglige skøn i samme grad, da kvinden til enhver tid har krav på en epiduralblokade. Da vil jordemoderen på samme måde, som den jordemoderstuderende i praksisbeskrivelsen, være nødt til at efterkomme den fødendes ønske om en epiduralblokade trods hendes fornemmelse af, at den vil kunne forstyrre fødslen i at forløbe spontant. Ved at jordemoderens faglige skøn ikke tillægges værdi, vil der generelt være risiko for, at hendes faglige viden ikke kommer den fødende til fordel. Efter en analyse af Sandviks tekst har vi beskrevet en jordemoderfaglig diskurs, hvor jordemoderen i kraft af sin faglighed er forpligtet og i stand til at vejlede den fødende om brug af epiduralblokade. Vi har desuden vurderet, hvilken betydning det har for jordemoderens faglighed, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. Med epiduralblokaden som et tilbud til alle fødende vil inddragelsen af jordemoderens faglighed ændres, idet den fødende kan vælge at få en epiduralblokade trods jordemoderens anbefaling. Hvis epiduralblokaden derimod er en mulighed, kan jordemoderen bruge sit faglige skøn og herunder den erfaringsbaserede viden til fulde og dermed videregive hendes viden til den fødende i beslutningsprocessen. Vi har desuden vist, at med epiduralblokaden som en mulighed er det essentielt, at jordemoderen formår at opbygge et tillidsfuldt forhold til den fødende for derigennem at træffe den mest hensigtsmæssige beslutning. For afsnit 5.2.2: Signe From Andersen Jordemoderens håndtering af den fødendes ønsker Med udgangspunkt i det åbne sundhedsbegreb, herunder begreberne ægte og uægte mål, undersøges det, hvilken betydning det har for jordemoderens faglighed og kvindens valg, når epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed. I teksten Et åbent sundhedsbegreb mellem fundamentalisme og relativisme redegør og argumenterer filosof, Steen Wackerhausen, for hvilket sundhedsbegreb, der bør gælde i sundhedsvæsenet. Vi mener hans akademiske baggrund inden for filosofien gør ham i stand til at reflektere over begreber, der har betydning for sundhedsarbejderens tilgang til sit erhverv. Da Wackerhausens teori ikke er forankret i praksis, forholder vi os kritisk til teorien, 30

33 5. Præsentation og analyse når vi overfører den til vores problemstilling. Hans danske nationalitet sikrer dog, at han teoretiserer ud fra danske forhold, hvilket kommer til udtryk i teksten, hvor han flere gange adskiller vores kulturs sundhedsopfattelse fra andres (Wackerhausen, 1994, s.46). Han underbygger sine argumenter med adskillige referencer, hvilket vi mener, styrker hans argumentation. Teksten er fra 1994, men da indholdet og budskabet er universelt, mener vi, at den kan inddrages. Wackerhausen opererer med to grænseopfattelser af sundhed den relativistiske og den fundamentalistiske. Inden for relativismen anskues sundhed som afhængig af kulturelle, historiske og geografiske faktorer. Et individ kan altså fremstå som sundt i et samfund og usundt i et andet, hvorfor sundhedsbegrebet bliver relativt (ibid., s.47). I fundamentalismen argumenteres der for sundhed som værende absolut og tidløs. At være sund vurderes ud fra objektive kendsgerninger, der er funderet i biomedicin samt på baggrund af universelle menneskelige værdier. Sundhed er altså her karakteriseret af objektive og værdimæssige forhold, der er gældende for alle og ikke afgrænset af hverken kultur, historie eller geografi (ibid., s.47-48). Wackerhausen mener, at denne sundhedsopfattelse er den mest dominerende i samfundet i dag (ibid., s.44). I diskussionen af disse to grænseopfattelser af sundhed finder Wackerhausen belæg for et sundhedsbegreb, der ligger mellem fundamentalismen og relativismen. Dette kalder han for et åbent og relationelt sundhedsbegreb (ibid., s.49). I dette sundhedsbegreb er sundhed forankret i respekten for subjektets autonomi, og sundhed defineres således af det enkelte individ, hvorfor Wackerhausen også kalder sundhedsopfattelsen for åben (ibid. s.43). Sundhedsbegrebet gives konkret og substantielt indhold af individet selv via individets mål og livsbetingelser. Et sundt individ er ifølge Wackerhausen et individ, der besidder adækvat handlekapacitet, hvilket betyder, at det kan indfri sine mål under givne livsbetingelser (ibid., s.49). I forhold til vores problemstilling er den fødende altså et sundt individ, hvis hun via sin handlekapacitet kan indfri sine mål for fødslen. Det er således interessant at undersøge, hvilken betydning epiduralblokaden som en mulighed eller et tilbud har for kvindens evne til at indfri sine mål for fødslen, og hvorledes jordemoderen i kraft af sin faglighed kan hjælpe kvinden til at indfri disse mål. Ifølge Wackerhausen findes der både ægte og uægte mål, og vi vil i det følgende beskrive, hvordan disse mål defineres og identificeres. Ægte og uægte mål Et ægte mål er et resultat af individets rationelle og kritiske selvrefleksion og udspringer tvangsfrit fra individet selv. Et ægte mål skal endvidere være etisk acceptabelt dvs. respektere andres autonomi og må ikke forhindre andre individer i at leve efter egne mål og værdier. 31

34 5. Præsentation og analyse Desuden skal de ægte mål være realistiske, hvilket indebærer, at målene skal være opnåelige i forhold til den handlekapacitet, individet har (ibid., s.61). Et ægte mål kan komme til udtryk hos den fødende, som har reflekteret over ønsket om en epiduralblokade. Når den fødende ankommer til en fødegang, hvor smertelindringsformen er tilgængelig, dvs. både etisk acceptabel, realistisk og opnåelig i forhold til hendes handlekapacitet, og hun tvangsfrit efterspørger epiduralblokaden, er den et ægte mål. Jordemoderen bør i kraft af sin faglighed støtte den fødende i at indfri hendes ægte mål, da det i Wackerhausens optik fremmer hendes sundhed (ibid., s.66). Epiduralblokaden som et tilbud vil i denne situation betyde, at den fødende via sin handlekapacitet uden videre kan indfri sine mål for fødslen. Når epiduralblokaden er et frit tilbud, har kvinden altså et frit valg, hvilket er positivt, hvis epiduralblokaden for hende er et ægte mål. For jordemoderen vil et frit tilbud betyde, at hendes faglighed kun inddrages i mindre omfang i beslutningsprocessen. Dog har det i dette tilfælde ikke nogen negativ betydning, da epiduralblokaden er et ægte mål og indfrielse af dette fremmer den fødendes sundhed. Er epiduralblokaden derimod en mulighed, kan kvinden kun få indfriet sit mål, hvis jordemoderen tilbyder hende den. Det er således afgørende, at jordemoderen bruger sin faglighed til at identificere kvindens ægte mål, således hendes sundhed også fremmes, når epiduralblokaden er en mulighed. Hvis hun ikke formår dette, ser vi en risiko for, at den fødende ikke får indfriet sine mål, hvilket kan resultere i en negativ fødselsoplevelse. Et uægte mål udspringer modsat et ægte mål ikke af individets faktiske selvbestemmelse og kan overordnet beskrives som værende af tvangsbetonet karakter. Derfor betegnes mål som værende uægte, hvis ikke subjektets autonomi og ret til selvbestemmelse er blevet respekteret. Uægte mål kan både være påtvunget udefra (fx jordemoderen) og indefra (fx psykologisk) (ibid., s.55-56). Et uægte mål, som er påtvunget indefra, kan vise sig hos kvinden i overgangsfasen, når hendes psykiske tilstand får indflydelse på hendes dømmekraft. Dette kan resultere i, at hun i panik og angst beder om en epiduralblokade, selvom den ikke er et ægte mål for hende. Når epiduralblokaden er et tilbud, har jordemoderen ikke ret til at nægte hende den på trods af, at ønsket om en epiduralblokade er et udtryk for et uægte mål. Jordemoderens faglighed får herved ingen berettigelse i beslutningsprocessen, selvom det ville have fordret kvindens sundhed. Hvis epiduralblokaden er en mulighed, og kvinden har denne som et uægte mål, kan jordemoderen inddrage sin faglighed og afvise kvindens ønske, hvilket Wackerhausen beskriver som disciplineret paternalisme. I det følgende vil vi undersøge, hvornår jordemoderen i kraft af sin faglighed kan anvende disciplineret paternalisme, og hvordan jordemoderen i praksis kan identificere de ægte og uægte mål hos den fødende. 32

35 5. Præsentation og analyse Disciplineret paternalisme håndtering i praksis Det åbne sundhedsbegreb er karakteriseret ved kravet om respekt for det enkelte individs autonomi (ibid., s.53). Et autonomt menneske er selvstyrende og selvbestemmende og dermed ikke styret af eksterne eller fremmede mål og værdier (ibid., s.58). I den forbindelse stiller Wackerhausen spørgsmålstegn ved, om alle individer kan betegnes som værende autonome, og herefter om det kun er autonome individer, der kan have ægte mål (ibid., s.56). Han argumenterer for, at et ikke-autonomt individ godt kan have ægte mål, da disse ikke behøver at være artikulerede eller bevidste, idet det er målenes tvangsfrihed, der betinger deres ægthed. Stillet over for et ikke-autonomt individ, mener Wackerhausen, at en vis disciplineret paternalisme er nødvendig, hvilket forudsætter respekt for det enkelte individs valg og mål (ibid., s.59-60). Hvorvidt en fødende altid kan anses for at være et autonomt individ i situationen, hvor hun ønsker en epiduralblokade, mener vi kan være vanskeligt for jordemoderen at vurdere. Dette vil blive diskuteret nærmere i afsnit 6.2. Hvis jordemoderen skal udføre disciplineret paternalisme under fødslen forudsætter det, at hun har kendskab til kvindens ægte mål og livsbetingelser. Jordemoderen bliver således i stand til at indfri målene for den fødende og fremmer dermed hendes sundhed. Hvis epiduralblokaden er et tilbud kan jordemoderen ikke gøre brug af disciplineret paternalisme fordi kvindens selvbestemmelse vægtes højest. Trods jordemoderens viden om kvindens ægte mål har hun altså ikke forudsætningerne for at hjælpe kvinden med at indfri disse, hvis epiduralblokaden er et tilbud. Er epiduralblokaden derimod en mulighed, kan jordemoderen anvende disciplineret paternalisme, når hun med kendskab til kvindens ægte mål vurderer, at kvinden ikke har epiduralblokaden som et ægte mål. Hvis jordemoderen ikke formår at identificere kvindens ægte mål, kan det være uhensigtsmæssigt at udøve disciplineret paternalisme, fordi hun dermed risikerer at krænker kvindens autonomi. Jordemoderens evne til identifikation af disse mål er altså væsentlig i forhold til at få skabt de bedst mulige rammer for fødslen. Når kvinden ytrer et ønske om epiduralblokade, skal jordemoderen forsøge at forstå de bagvedliggende mål for dette ønske. Disse mål kan jordemoderen i Wackerhausens optik undersøge gennem en dialog, der forudsætter åbenhed, indsigt og respekt for den fødende (ibid., s.71). I dialogen skal jordemoderen forsøge at afdække den fødendes mål, livsbetingelser og handlefærdigheder, og derved skabe en definition af sundhed ud fra den enkelte kvinde (ibid. s.66). Det er derfor essentielt, at jordemoderen igennem åben dialog med den fødende, støtter hende i at identificere og indfri ægte mål i forhold til valg af epiduralblokade. I de situationer hvor den fødende ikke kan betragtes som autonom, er det særligt vigtigt, at jordemoderen anvender sit kendskab til den fødendes mål for at fremme hendes sundhed. 33

36 5. Præsentation og analyse Konkluderende på analysen af Wackerhausens tekst ser vi, at jordemoderen ved epiduralblokaden som en mulighed er en vigtig medspiller, når det handler om at støtte den fødende i at indfri hendes ægte mål og fremme hendes sundhed. Ligeledes kan jordemoderen forhindre den fødende i at indfri uægte mål, da hun kan anvende disciplineret paternalisme. Det er dermed af afgørende betydning for jordemoderens faglighed, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed. For afsnit 5.2.3: Chanett Frahm 5.3 Den fødende og valget Vi vil i denne blok undersøge, hvordan fødende ønsker at træffe valg og dernæst vurdere, hvordan valget påvirker dem, når epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed Undersøgelsen Den gode fødsel Antropologerne, Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr, har udarbejdet undersøgelsen, Den gode fødsel (2006), der er et kvalitativt studie, som har til formål at undersøge, hvad den gode fødsel indebærer for førstegangsfødende og deres partnere i Danmark. Vi vil nu foretage en metodekritik af studiet, og derefter anvende resultaterne i en analyse i forhold til vores problemstilling. Forfatterne er antropologer, hvilket vi ser som en styrke, idet de ikke selv tilhører det fødselsvidenskabelige felt, de undersøger. Dermed vil de i højere grad kunne stille sig undrende over for det, de oplever, i mødet med de vordende forældre. Dette underbygges desuden af Kvale og Brinkmann, der skriver, at forskeren bør udvise en bevidst naivitet og derved indhente så omfattende beskrivelser af de undersøgtes livsverden som muligt ved ikke at kategorisere på forhånd (2009, s.48-49). Omvendt kan forfatterne risikere at miste betydningsfulde detaljer i fødslen, fordi de ikke har tilstrækkelig kendskab til det felt, de undersøger. Dette betegnes som et krav om sensitivitet over for det undersøgte (ibid., s.49-50). I undersøgelsens tematisering fremgår det, at forfatterne har lavet et litteraturstudie for at øge deres kendskab til det udforskede felt, hvilket vi mener, kan være med til at øge deres sensitivitet. Undersøgelsen blev udført på Skejby Sygehus, Rigshospitalet, samt Slagelse og Holstebro Centralsygehus (Bertelsen & Gohr, 2006, s.51). Derfor må det antages, at undersøgelsen repræsenterer de variationer, der i Danmark forekommer fødestederne imellem, hvorfor vi mener, at undersøgelsens resultater ligeledes kan generaliseres til vores problemstilling. I undersøgelsen indgik 42 par, og kriterierne for at deltage var, at kvinderne skulle være gravide for første gang uden tidligere aborter efter 15. uge, ikke lide af medicinske sygdomme, være dansktalende og tilhøre det enkelte fødesteds eget optageområde (ibid., s.52). I vores projekt beskæftiger vi os kun med ukomplicerede fødende, hvorfor vi finder undersøgelsens 34

37 5. Præsentation og analyse resultater anvendelige til at belyse vores problemstilling. Dog inkluderes flergangsfødende ikke i undersøgelsen, hvilket vi vil tage forbehold for, når vi bruger undersøgelsens resultater i relation til vores problemstilling. Parrene blev inkluderet i jordemoderkonsultationen af deres egen jordemoder. Ved at informere jordemødrene om projektet og kriterierne for udvælgelsen forsøgte forskerne at opnå variation i de inkluderede par. Trods dette mener forfatterne, at udvælgelsen kan være en fejlkilde. De understreger dog, at der var en stor variation i uddannelsesmæssig baggrund, alder, økonomi osv. mellem de udvalgte par (ibid. s.52). Vi mener, at det øger undersøgelsens generaliserbarhed i forhold til vores problemstilling, at forfatterne har været opmærksomme på skabe så stor variation i deres studiepopulation som muligt. Parrene i undersøgelsen blev interviewet to gange, én gang før fødslen om deres forventninger hertil, og én gang efter fødslen om deres oplevelse af fødslen. Desuden observerede én af de to forskere 37 ud af de 42 fødsler. I forbindelse med fødslerne blev jordemødre og i mindre grad læger og andet plejepersonale desuden interviewet om deres oplevelse af fødslen. Derudover havde forfatterne uformelle samtaler med personalet på fødegangene undervejs i forløbene (ibid., s.53-54). Dataindsamlingsmetoderne var altså både interview, observationer og uformelle samtaler. At de anvender forskellige kvalitative metoder til anskuelse af problemstillingen kaldes triangulering (Launsø & Rieper, 2005, s.184), hvilket vi mener, øger undersøgelsens validitet. Forfatterne har anvendt det semistrukturerede interview som en af dataindsamlingsmetoderne (Bertelsen & Gohr, 2006, s.53). Vi synes, at forfatternes valg af metode styrker undersøgelsens validitet og dermed anvendelighed i forhold til vores projekt. Dette fordi de med et semistruktureret interview både har kunnet få indblik i emner, de mente, var centrale og samtidig i emner, som var særligt vigtige for parrene. Dette underbygges desuden af Kvale og Brinkmann, som skriver, at styrken ved det kvalitative interview er, at det bliver muligt at få indblik i den interviewedes livsverden, som den interviewede oplever den (2009, s ). Fødslerne blev observeret fra parrene kom ind på fødegangen, og til de havde født. Antropologerne indtog en ikke-deltagende rolle, medmindre de blev opfordret til andet. Forfatterne påpeger selv, at deres tilstedeværelse kan have påvirket de fødende i form af en doulaeffekt (Bertelsen & Gohr, 2006, s.56-58). Vi vurderer dog, at forfatternes tilstedeværelse ikke har haft indflydelse på resultaterne om kvindernes oplevelse af valgsituationen, som netop er det, vi ønsker at belyse med undersøgelsen. Vi vil i det følgende anvende resultaterne fra Den gode fødsel. 35

38 5. Præsentation og analyse Fødendes ønsker om at træffe valg Bertelsen og Gohr konkluderer, at en fødsel opleves som god, hvis den af parret opleves som meningsfuld. Dette forudsætter, at der skabes en forhandlingsproces, hvor parrenes ønsker, forventninger og handlinger bliver anerkendt af personalet, og hvis det er muligt, gjort til en del af fødselsfortællingen. Når det ikke kan lade sig gøre, er det afgørende, at parret støttes i at se meningen i den ændrede fødselsfortælling (ibid., s.180). I studiet når forfatterne desuden frem til flere delresultater, hvoraf vi udelukkende vil anvende resultatet omhandlende fødendes præferencer for at træffe valg. Vi finder overordnet, at kvinderne ønsker at træffe valg på tre forskellige måder. Kvinden der ønsker at træffe valget selv Et eksempel på kvinden, som ønsker selvbestemmelse, illustreres med Anna, som i interviewet forud for fødslen, fortæller, at hvis hun får brug for en epiduralblokade, så vil hun ikke diskutere det (ibid, s.42). Et andet eksempel er Trine, som efter fødslen udtaler: Jeg bad om at få lagt blokaden, og det fik jeg (ibid., s ). Disse kvinder giver udtryk for en forventning om medbestemmelse, nærmest selvbestemmelse i beslutningen. De åbner ikke op for særlig meget dialog med jordemoderen omkring beslutningsprocessen. Det kan skyldes, at de på forhånd har bestemt sig for at få epiduralblokaden. Vi tolker, at disse kvinder anser epiduralblokadens tilgængelighed som et tilbud, hvilket vi i diskussionen vender tilbage til. Kvinden der ønsker at træffe valg i dialog med jordemoderen I analysen af Bertelsen og Gohr ser vi, at størstedelen af de fødende i studiet ønsker at tage valget sammen med jordemoderen, hvilket illustreres i de følgende to fødselsbeskrivelser fra undersøgelsen. I den første fødselsbeskrivelse har den fødende inerti, hvorfor hun skal have vestimulation. Hun har dog forud for fødslen et ønske om at komme i karbad og i et forsøg på at imødekomme kvindens ønske, udsætter jordemoderen vestimulationen, så den fødende kan forsøge med et karbad først. Hun progredierer imidlertidig ikke, mens hun er i vandet, og kommer derfor op igen. I interviewet efter fødslen siger kvinden, at karbadet efter hendes opfattelse var med til at forlænge fødslen, og at hun ville have foretrukket, at jordemoderen ikke havde efterkommet hendes ønske. I stedet skulle jordemoderen ifølge kvinden have sagt, at vestimulation var det mest hensigtsmæssige på dette tidspunkt (ibid., s.138). Denne kvinde giver altså udtryk for, at hun i fødslen fik for meget selvbestemmelse, og at jordemoderen ikke skulle have imødekommet hendes ønske om at komme i vand, så vestimulationen kunne have været startet tidligere. Vi mener at kunne overføre denne valgsituation omkring karbad til vores problemstilling, eftersom en epiduralblokade i lighed med karbad er mere hensigtsmæssig på nogle 36

39 5. Præsentation og analyse tidspunkter i fødslen end andre. I vurderingen af om en epiduralblokade er hensigtsmæssig, skal jordemoderen ifølge undersøgelsen bruge sin faglighed og fornemmelse for fødslen, selvom det kan være på bekostning af den fødendes forventninger og ønsker. Det er dermed acceptabelt, at jordemoderen kompromitterer den fødendes ønske om epiduralblokade, såfremt hendes begrundelse er fagligt funderet. Hvis epiduralblokaden er en mulighed, ser vi, at jordemoderen kan inddrage sine faglige overvejelser forud for beslutningen om epiduralblokade, hvilket ifølge ovenstående eksempel er det, som de fleste fødende ønsker. Den anden fødselsbeskrivelse beretter om Anne Sofie, der på grund af langvarig vandafgang, bliver stillet over for valget om penicillin. Vi mener at kunne overføre forfatternes konklusioner fra denne case til vores problemstilling, da en epiduralblokade ligesom i.v.- penicillin, er et invasivt indgreb med risiko for medicinske bivirkninger. Anne Sofie bliver i fødslen stillet overfor valget, om hun vil have penicillin, eller om hun vil satse på, at hun når at føde inden for 24 timer (ibid., s.140). Efter fødslen fortæller hun: Det var meget utrygt, da hun (Sigrid) bad os om at træffe beslutning omkring, om jeg ville have penicillin eller ej pga. infektionsfaren. Jeg anede ikke på hvilket grundlag, jeg traf den beslutning. ( ) men jeg vidste hele tiden, at jeg traf den beslutning uden at vide, hvad der var bedst for min datter, og det var altså meget ubehageligt, at det var mig, der skulle træffe den beslutning ( ) så derfor følte jeg ikke, at det burde være os, der traf den beslutning, for vi havde ikke noget grundlag at træffe den på ( ) I den situation havde jeg brug for at jordemoderen var almægtig. (ibid., s.141) Anne Sofie mener ikke det bør være hende, der skal træffe denne beslutning, da hun ikke føler sig kompetent hertil. Hun beskriver valgsituationen som utryg og ubehagelig, og at hun havde brug for en mere indgående vejledning fra jordemoderen. Bertelsen og Gohr konkluderer, at valget i denne situation opleves som en tung byrde på den fødendes skuldre, da hun føler sig ansvarlig for barnets velbefindende og fødslens videre forløb (ibid., s.142). I denne situation opleves det at skulle træffe et valg selvstændigt altså ikke positivt. I henhold til Bertelsen og Gohr, ser vi, at fødende kan føle et for stort ansvar, hvis de bliver ladt alene med beslutningen om valg af epiduralblokade, hvilket kan være negativt for fødselsoplevelsen. Det er derfor vigtigt, at jordemoderen er opmærksom på, at den fødende føler sig tilstrækkeligt vejledt om epiduralblokadens bivirkninger samt, hvilke konsekvenser den kan have for det videre fødselsforløb. 37

40 5. Præsentation og analyse Når epiduralblokaden er et tilbud, er det den fødende, der selvstændigt skal træffe beslutningen om brugen af den. Når kvinden selvstændigt skal træffe beslutningen, kan hun føle, at hun er alene om at bære ansvaret for de eventuelle konsekvenser, den kan medføre. Dette ansvar har vi via analysen af casen med Anne Sofie vist, kan være medvirkende til en negativ fødselsoplevelse for kvinden. Derfor vil det for de fødende, som ønsker at gå i dialog med jordemoderen om valg af epiduralblokade være mest hensigtsmæssigt, at den er en mulighed. Kvinden der ønsker at overlade beslutningen til jordemoderen I analysen ser vi en lille gruppe kvinder, der i mindre grad har en forventning om at være medbestemmende i valgsituationerne under fødslen, idet de ønsker, at jordemoderen som fagperson går forrest og tager de nødvendige beslutninger (ibid., s.137). Vi tolker, at casen med Anne Sofie ligeledes kan anvendes til at belyse denne gruppe kvinder, eftersom hun beskriver et behov for, at jordemoderen træffer beslutningen for hende, da hun føler sig utryg ved at tage valget. I forhold til valg af epiduralblokade ønsker disse kvinder ikke at være en del af beslutningsprocessen, men de har i stedet tillid til, at jordemoderen vurderer, om den er hensigtsmæssig. For den gruppe kvinder vil epiduralblokaden som et tilbud betyde, at de sættes i en valgsituation, de ikke ønsker at være i. Hvis epiduralblokaden derimod er en mulighed, kan de finde støtte og vejledning i dialogen med jordemoderen, hvilket vil være hensigtsmæssigt for dem. Bertelsen og Gohr skriver således konkluderende om fremtidens fødsel, at det fortsat er vigtigt at have fokus på, hvordan det påvirker fødende at træffe valg om de tilbud, som udbydes i svangreomsorgen. Det er en hårfin balance at give de fødende medbestemmelse uden at give dem et ansvar, de ikke føler sig rustede til at påtage sig (ibid., s.185). Det ansvar, som Bertelsen og Gohr her omtaler, vil vi se nærmere på i det følgende for at få en dyberegående forståelse af valgets forudsætninger og dets konsekvenser for den fødende. For afsnit 5.3.1: Katrine Brander Skovsted Valgets forudsætninger og dets konsekvenser Psykolog og filosof, Bo Jacobsen, skriver i bogen Livets Dilemmaer om, hvordan mennesket bliver udfordret eksistentielt i løbet af livet. Et af livets dilemmaer beskriver han som det at skulle træffe afgørende valg. Vi tænker, at fødslen er et højdepunkt i livet og en transitionsproces, hvor den fødende og hendes partner træffer valg, der får afgørende betydning for begyndelsen på deres nye liv som familie. Vi mener, at valget af epiduralblokade, kan have store konsekvenser for fødselsforløbet, hvorfor det kan sammenlignes med et af de afgørende valg, som Jacobsen omtaler. Vi mener derfor, at hans perspektiv på valg kan overføres til 38

41 5. Præsentation og analyse problemstillingen, trods hans teori ikke specifikt omhandler fødende. Han inddrager i bogen andre psykologiske teoretikere, hvilket vi mener, styrker hans argumentation. At træffe valg er ifølge Jacobsen essentielt for ethvert menneske, og det er derfor relevant at se nærmere på, hvad begreber som valg, frihed og ansvar betyder for vores liv. Han skriver yderligere om begreberne nødvendighed og forpligtigelse, hvilket vi ikke vil komme nærmere ind på, da vi har vurderet, at det ikke er væsentligt for vores problemstilling. Når et menneske skal foretage et valg, består det i at vælge mellem forskellige muligheder og overveje betydningen af disse. Når én mulighed vælges frem for en anden, foretager mennesket også et fravalg (Jacobsen, 2009, s.155). En fødende, der vælger en epiduralblokade, tilvælger en fødsel med et minimum af smerter og fravælger dermed også en fødsel uden indgreb. Kvinden skal således overveje, hvilken betydning tilvalget af en epiduralblokade har for hende. Hun skal gøre op med sig selv, om hun ønsker en mulig smertefrihed over for eventuelle bivirkninger og konsekvenser ved epiduralblokaden. Jacobsen skriver endvidere, at det forudsætter frihed at træffe et valg, hvilket indebærer selvbestemmelse (ibid.). Den fødende skal dermed have frihed og selvbestemmelse for at kunne træffe valget. Hvis epiduralblokaden er en mulighed kan det betyde, at den fødendes frihed indskrænkes, da hun hermed vil få medbestemmelse i stedet for selvbestemmelse, da beslutningen træffes i samråd med jordemoderen. Er epiduralblokaden derimod et tilbud har hun selvbestemmelse til at vælge den til og fra, som hun ønsker. Den selvbestemmende kvinde oplever, at valget af epiduralblokade er det, der styrker hendes frihed. Dog skriver Jacobsen, at der med valget og friheden følger et ansvar, der kan have konsekvenser for personen. At have et ansvar indebærer, at mennesket kan påtage sig konsekvenserne for sine handlinger (ibid.). For første del af afsnit 5.3.2: Katrine Brander Skovsted Vi tolker Jacobsens tekst på den måde, at hvis epiduralblokaden er et tilbud, har kvinden fuldstændig frihed til at vælge smertelindringsformen, hvormed hun ifølge Jacobsen også får det fulde ansvar, når hun vælger den til. At have det fulde ansvar vil sige, at hun selv skal kunne påtage sig de eventuelle konsekvenser, epiduralblokaden kan få for fødslen. Hvis fødslen fx ender med inerti eller vacuum ekstraktion, skal den fødende i Jacobsens optik kunne påtage sig at leve med det ansvar. Vi tænker, at den fødende hverken kan eller skal stå alene med dette ansvar, hvilket vi vil diskutere i afsnit 6.1. I henhold til Jacobsens teori vil jordemoderen og kvinden, når de træffer beslutningen sammen, dele ansvaret, når epiduralblokaden er en mulighed. Jacobsen skriver, at et valg nogle gange kan være præget af en satsning eller et spring ud i det uvisse (ibid.), hvilket i relation til vores problemstilling kan betyde, at den fødende ikke altid kan tage ansvaret for sine valg, fordi hun ikke ved, hvilke konsekvenser de kan 39

42 5. Præsentation og analyse medføre. Vi tænker, at den fødende som lægperson ikke altid har de nødvendige forudsætninger for at kunne overskue de medicinske bivirkninger, der kan forekomme ved en epiduralblokade, hvorfor valget af denne smertelindringsform for den fødende kan føles som et spring ud i det uvisse. Når epiduralblokaden er et tilbud vil den fødende i Jacobsens optik ikke desto mindre skulle stå til ansvar for det valg, hun træffer og konsekvenserne heraf. Hvis epiduralblokaden er en mulighed, vil kvinden i dialog med jordemoderen, træffe en beslutning om brug af den på baggrund af jordemoderens faglige vurdering. I og med at jordemoderen og kvinden samarbejder om at træffe valget, vil der være mindre risiko for, at den fødende kan komme til at føle for stort ansvar i beslutningsprocessen. Ifølge eksistenstænkningen indebærer det gode liv, at den enkelte oplever sig som både fri og ansvarlig (ibid., s.156). Så alt efter om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed, er det vigtigt, at kvinden føler sig både fri og ansvarlig. Som påpeget i vores analyse er ansvar, frihed og valg tæt forbundne, hvilket vi vil inddrage i diskussionen af, hvorledes vi skaber de bedste rammer for fødslen. Opsamling I overstående analyse har vi belyst, hvordan epiduralblokaden udlægges som enten et tilbud eller en mulighed af toneangivende instanser, samt hvilken betydning tilgængeligheden kan have for jordemoderens faglighed og den fødendes valg. Vi har undersøgt, hvad jordemoderens faglighed kan indeholde, og hvordan denne faglighed påvirkes af epiduralblokadens tilgængelighed. Ligeledes har vi undersøgt, hvordan kvinder ønsker at foretage valg under fødslen, og hvordan valget kan påvirke dem. Dette vil vi nu forene i en diskussion om epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed er mest hensigtsmæssig i forhold til at skabe de bedste rammer for fødslen. For sidste del af afsnit 5.3.2: Louise Astrid Mabire 40

43 6. Diskussion 6. Diskussion Overordnet tegner der sig i vores analyse et billede af, at epiduralblokadens tilgængelighed, beskrives vidt forskelligt i de toneangivende instanser i svangreomsorgen. Ud fra DSOG s guideline og Aalborg Sygehus procedure fremgår det, at epiduralblokaden er et tilbud, mens den i AFSO fremstår som en mulighed. Legalt set fremstår den også som en mulighed, med mindre den af det enkelte fødested fremstilles som et tilbud. Denne uoverensstemmelse i tilgængeligheden kan have betydning for både den fødendes valg og jordemoderens faglighed. Vi forestiller os, at den fødende kan blive i tvivl om, hvilke rettigheder hun har i forhold til at få epiduralblokaden, og at jordemoderen kan blive usikker på, i hvor høj grad hendes faglige vurdering bør indgå i beslutningen. Med det udgangspunkt at der i dag ikke er noget entydigt svar på, om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed, vil vi i vores diskussion sætte fokus på, hvilken tilgængelighed, der er mest hensigtsmæssig, når vi ønsker at skabe de bedste rammer for fødslen. 6.1 Skal den fødende have selvbestemmelse eller medbestemmelse? I vores analyse af Bertelsen og Gohr omhandlende fødendes ønsker om at træffe valg, ser vi, at der er en gruppe fødende, der ønsker at være selvbestemmende. Derudover er der en stor gruppe fødende, der ønsker at være medbestemmende, da de enten ønsker at tage beslutningen sammen med jordemoderen, eller i overvejende grad ønsker at jordemoderen træffer valget for dem. Vi vil nu diskutere, om det er epiduralblokaden som et tilbud eller en mulighed, der skaber de bedste rammer for disse grupper fødende. Et tilbud giver selvbestemmelse Som nævnt i praksisbeskrivelsen i indledningen oplever vi, at nogle fødende på forhånd har bestemt sig for en epiduralblokade og selv ønsker at tage beslutningen, hvilket vi i vores analyse af Bertelsen og Gohr har fået bekræftet. Umiddelbart ser det ud til, at et tilbud vil være det bedste for denne gruppe fødende, men vi overvejer om dette altid er tilfældet. For at vurdere hvad der vil være bedst for kvinden, skal jordemoderen ifølge Wackerhausen undersøge, om ønsket virkelig er et udtryk for kvindens ægte mål, hvilket betinger at kvinden har reflekteret rationelt og kritisk over det. I de tilfælde hvor kvinden har et ægte mål om en epiduralblokade, mener vi, at et tilbud vil skabe de bedste rammer for hendes fødsel, da det fremmer hendes sundhed. Jordemoderen har dog stadig pligt til at sikre sig, at den fødende har forstået og er i stand til at overskue konsekvenserne af valget jævnfør det legale grundlag. Men hvordan sikrer jordemoderen sig, at kvinden har forstået og er i stand til at overskue konsekvenserne af sit valg? Vi kan se visse problemstillinger i praksis, når jordemoderen skal overholde denne pligt om at informere om epiduralblokaden. For det første vil det 41

44 6. Diskussion være en udfordring at give fyldestgørende information, da den fødende ofte vil være smertepåvirket, når informationen skal gives. En løsning på dette problem kunne være at informere kvinden forud for fødslen. Dog oplever vi som beskrevet i indledningen, at tiden til svangreundersøgelser er knap, og at fødselsforberedelse mange steder spares væk, hvorfor vi betvivler, at en fyldestgørende information altid vil kunne finde sted her. Når epiduralblokaden er et tilbud, vil valget for den kvinde, der ønsker selvbestemmelse, i henhold til Jacobsen styrke hendes frihed og dermed medvirke til at skabe de bedste rammer for hendes fødsel. Når den fødende har fuldstændig frihed til at vælge, betyder det, ifølge Jacobsen, at hun også får det fulde ansvar for beslutningen. Dette vil i Jacobsens optik betyde, at hvis fødslen fx ender med en langvarig presseperiode, som resulterer i vacuum ekstraktion, skal kvinden bære dette ansvar alene. Vi mener dog aldrig, at den fødende kan gøres ansvarlig for de konsekvenser en epiduralblokade kan medføre, da jordemoderen i henhold til det legale grundlag altid er ansvarlig for valg og udførelse af en behandling. Vi kan dog overveje om den fødende, når epiduralblokaden er et tilbud, i højere grad vil have en følelse af, at hun bærer en del af ansvaret, hvis der opstår komplikationer som følge af epiduralblokaden. Her mener vi, at jordemoderen har en særlig opgave i at lade den fødende forstå, at ansvaret aldrig påhviler hende men er jordemoderens alene. Så mens den fødende på den ene side kan føle sig styrket af selvstændigt at træffe et valg, ser vi, at det på den anden side kan virke nedbrydende, hvis der opstår komplikationer og den fødende føler sig ansvarlig for beslutningen. Vi ser, at epiduralblokaden som et tilbud vil skabe de bedste rammer for fødslen for denne gruppe fødende, såfremt jordemoderen er opmærksom på, at den fødende ikke føler sig ansvarlig for beslutningen. I det følgende afsnit vil vi diskutere, for hvilke kvinder epiduralblokaden som en mulighed skaber de bedste rammer for fødslen. For første del af afsnit 6.1: Signe From Andersen Muligheden giver medbestemmelse Størstedelen af de fødende ønsker i henhold til vores analyse af Bertelsen og Gohr at have medbestemmelse i valget af epiduralblokade, da de ønsker at have en faglig sparringspartner, når de skal træffe valget. Hvis disse kvinder efterspørger en epiduralblokade, så vil jordemoderen i samarbejde med kvinden vurdere, om den er hensigtsmæssig på det pågældende tidspunkt, og om ønsket i henhold til Wackerhausen er et udtryk for kvindens ægte mål. I vores praksisbeskrivelse fra indledningen ser vi, hvordan den jordemoderstuderende ikke føler, hun kan nægte den fødende en epiduralblokade, fordi den fødende opfatter den som et tilbud, selvom at den jordemoderstuderende skønner, at den vil kunne forstyrre fødslen i at forløbe spontant. Når epiduralblokaden er en mulighed vil jordemoderen både kunne 42

45 6. Diskussion forhindre den fødende i at indfri uægte mål samt uhensigtsmæssig brug af smertelindringsformen, hvilket netop er det, denne gruppe fødende ønsker. Vi ser, hvorledes de kvinder, der ønsker at tage beslutningen i samråd med jordemoderen, bliver medbestemmende i stedet for selvbestemmende. Ifølge Jacobsen skal der være frihed for, at man kan træffe et valg. Dette mener vi, at den fødende med medbestemmelse fortsat har, da hun har frihed til at vælge mellem de forskellige smertelindringsformer, jordemoderen fremlægger for hende. Vi ser, at den følelse af ansvar en fødende kan have, når hun træffer valget jævnfør ovenstående diskussion, bliver mindre, når kvinden er medbestemmende, idet hun træffer valget i samarbejde med jordemoderen. Vi mener, at disse kvinder, ved at medinddrage jordemoderens faglige viden i beslutningen, tager konsekvensen af, at fødslen er en uvant situation for dem. Forskellen på de fødende, der har selvbestemmelse eller medbestemmelse, er således i hvilken grad, de har frihed til at vælge, og i hvor høj grad de kan føle sig ansvarlige for beslutningen. Vi mener ikke, at kvinder nødvendigvis skal have fuldstændig frihed for, at der kan skabes de bedste rammer for fødslen. I vores analyse af Bertelsen og Gohr, er der også kvinder, der ønsker at overlade ansvaret og dermed valget til jordemoderen. De ønsker kun et minimum af inddragelse og har derfor tillid til, at jordemoderen træffer beslutningen for dem. Vores analyse viser, at disse kvinder har en følelse af ikke at være kompetente til at træffe de beslutninger, der kræves. Vi overvejer, om denne følelse kan skyldes en manglende fødselsforberedelse eller om det er et udtryk, der generelt gør sig gældende for disse kvinder uanset forberedelse eller ej. Denne gruppe kvinder er i henhold til Sandvik særligt udleverede i jordemoderens hænder, og det er derfor af stor betydning, at jordemoderen tager sin etiske forpligtelse på sig ved at indgå i et tillidsfuldt forhold og være omhyggelig med at vurdere, hvad der er bedst for kvinden. Det kræver, at hun bruger sin faglighed og udelukker sine egne personlige holdninger, når hun skal træffe beslutning om anvendelse af epiduralblokaden for denne gruppe fødende. Delkonklusion For de kvinder der ønsker selvbestemmelse, vurderer vi, at epiduralblokaden som et tilbud vil skabe de bedste rammer for fødslen. Det forudsætter, at de har reflekteret kritisk over brugen og er godt informeret om de eventuelle konsekvenser, den kan have. For de kvinder der, ønsker medbestemmelse, ser vi, at epiduralblokaden som en mulighed skaber de bedste rammer, da de får faglig sparring med jordemoderen i beslutningsprocessen. Muligheden vil ligeledes være mest hensigtsmæssig for de kvinder, der ønsker, at jordemoderen skal tage beslutningen. Her ser vi desuden, at jordemoderen skal være opmærksom på ikke at overdrage for stor en del af beslutningen til den fødende, fordi hun ikke føler sig kompetent til at træffe valget. Jordemoderen skal uanset om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed være opmærksom på, at den fødende ikke føler sig ansvarlig for beslutningen, da jordemo- 43

46 6. Diskussion deren alene bærer ansvaret uanset tilgængeligheden. Konkluderende ser vi, at epiduralblokaden som en mulighed, for langt de fleste kvinder skaber de bedste rammer for fødslen. Vi vil nu diskutere, hvorledes epiduralblokaden som et tilbud og en mulighed påvirker inddragelsen af jordemoderens faglighed. For sidste del af afsnit 6.1: Chanett Frahm 6.2 I hvor høj grad skal jordemoderens faglighed inddrages i beslutningen om brug af epiduralblokade? Som nævnt i indledningen, mener anæstesiolog, Torben S. Mogensen, at årsagen til, at der i dag ikke er flere kvinder, der anvender epiduralblokaden som smertelindring, er, at de mangler information til trygt at kunne vælge den. Man kan på den baggrund diskutere, om det er jordemødres personlige holdning til epiduralblokaden frem for deres faglige argumenter, der er årsag til, at der ikke er flere kvinder, der får den. Hvis dette er tilfældet, ser vi, at det er mest hensigtsmæssigt, at epiduralblokaden er et tilbud, da de fødende her er sikrede mod, at jordemoderens personlige holdning påvirker beslutningsprocessen. Vi vil dog argumentere for, at det, der karakteriserer den professionelle jordemoder er, at hun kan adskille personlig holdning fra faglig vurdering. Ifølge Sandvik er jordemoderen netop etisk forpligtet til dette, idet hun skal forsøge at øge kvindens frihed ved fx at informere hende om smertelindringsmetoderne i fødslen. Hvis jordemoderen derimod, som Mogensen antyder, påvirker kvinden med sin egen holdning, indsnævrer hun ifølge Sandvik kvindens frihed og varetager dermed ikke kvindens udleverethed. Såfremt jordemoderen varetager sin etiske forpligtelse, ser vi, at epiduralblokaden som en mulighed skaber de bedste rammer for fødslen. Vi ser, at Mogensens synspunkter er et udtryk for en tendens i sundhedsvæsenet, der går mod en større forbrugertendens i forhold til de ydelser, som sundhedsvæsenet udbyder. Det til trods for, at den fødende ifølge lovgivningen ikke kan vælge deres egen behandling. I henhold til Rossel skyldes denne udvikling, at der et sket et skred i opfattelsen af autonomibegrebet, da det anvendes til at fremsætte den fødendes positive krav om epiduralblokaden frem for at blive brugt som en negativ rettighed. Vi mener i lighed med Rossel, at det er problematisk, hvis fødende i højere grad fremsætter positive krav om forskellige behandlinger, da det vil bevirke, at jordemoderens faglige vurderinger får mindre vægt. Rossel beskriver da også denne udvikling som absurd, og mener, at udviklingen vil føre til en afprofessionalisering af jordemoderfaget. Vi mener derfor, at epiduralblokaden som en mulighed er mest hensigtsmæssig, når vi ønsker at skabe de bedste rammer for fødslen, da dette vil sikre en stor inddragelse af jordemoderens faglighed i beslutningsprocessen. 44

47 6. Diskussion En del af jordemoderens faglighed er ifølge Sandvik at kunne foretage et jordemoderfagligt skøn, som bygger på en erfaringsbaseret, en obstetrisk og en etisk viden. At fødende i højere grad fremsætter positive krav om brug af epiduralblokaden og dermed anser den som et tilbud, finder vi bekymrende, fordi dette ikke fordrer inddragelsen af det jordemoderfaglige skøn i beslutningsprocessen. Vi mener, at vi som jordemødre kan imødekomme denne udvikling ved i højere grad at dokumentere jordemoderens kundskaber, da det i henhold til Sandvik vil give faget en faglig forankring, som kan berettige, at jordemoderen skal inddrages i beslutningsprocessen om brug af epiduralblokade. Når vi mener, at jordemoderen skal inddrages i beslutningsprocessen, er det bl.a., fordi hun har en obstetrisk viden om epiduralblokadens bivirkninger og konsekvenser for fødslen. Vi har i projektet belyst et for os ukendt fysiologisk perspektiv i forhold til epiduralblokaden. Rahm et al. s undersøgelse viser, at brugen af epiduralblokaden påvirker oxytocinfrigivelsen. Hvis epiduralblokaden forstyrrer kroppens hormonbalance under fødslen, så kan det udmønte sig i nogle uhensigtsmæssige konsekvenser, der som nævnt i indledningen fx kan være vacuum ekstraktion. Med denne viden finder vi det særligt vigtigt, at jordemoderens faglighed inddrages i beslutningsprocessen om epiduralblokaden, så den ikke ordineres ukritisk til alle fødende, der efterspørger den. Den obstetriske viden kan, når den medtages i jordemoderens faglige skøn, være med til at skabe de bedste rammer for fødslen. For første del af 6.2: Katrine Brander Skovsted I kraft af jordemoderens obstetriske viden og hendes evne til at foretage faglige skøn opstår der et asymmetrisk forhold mellem den fødende og jordemoderen. At der er et asymmetrisk forhold understreges desuden i det legale grundlag, hvoraf det fremgår, at jordemoderen er ansvarlig for udførelse og valg af behandling. Dermed er det jordemoderen, der skal udlægge de relevante smertelindringsformer for den fødende, hvorfor forholdet kan siges at være asymmetrisk. Vi mener ikke, at det asymmetriske forhold påvirker fødslen negativt, fordi den fødende har brug for den faglige viden og erfaring, jordemoderen har. Vi mener dog i lighed med Sandvik, at det er vigtigt at forvalte det asymmetriske forhold, så der etableres et tillidsfuldt forhold til den fødende, hvori hun oplever, at hendes frihed øges og ikke indskrænkes. I og med der ifølge det legale grundlag bør foregå en dialog om anvendelse af epiduralblokaden, mener vi, det er mest hensigtsmæssigt, at den fremstilles som en mulighed. Dette er i overensstemmelse med Anbefalingerne i svangreomsorgen, da der her beskrives, hvordan valget af smertelindring skal bero på en individuel vurdering i samråd med den fødende. Som tidligere diskuteret er det vigtigt, at jordemoderen er bevidst om, at ansvaret for udførelsen af behandlingen altid er hendes, og aldrig den fødendes. Når jordemoderen har ansvaret for brugen af epiduralblokaden, mener vi, at hendes faglighed bør inddrages i beslutningsprocessen. Hvis epiduralblokaden fremstår som et tilbud og fagligheden ikke inddrages til- 45

48 6. Diskussion strækkeligt i beslutningsprocessen, så skal jordemoderen stadigvæk bære ansvaret også i de situationer, hvor hun ikke finder den fagligt berettiget. Dette mener vi ikke er hensigtsmæssigt, hvorfor vi vurderer, at epiduralblokaden bør være en mulighed. Det er i henhold til Wackerhausen essentielt, at jordemoderen i starten af fødslen får en fornemmelse for kvindens ægte og uægte mål for smertelindring. Denne fornemmelse kan opnås gennem en dialog med den fødende. Udfordringen for jordemoderen er, at hun oftest ikke kender den fødende og dermed heller ikke hendes forventninger til brug af smertelindring i fødslen. Hvis det ikke lykkes at få kendskab til kvindens mål, så kan jordemoderen ikke medinddrage disse i sin vurdering af, om epiduralblokaden er hensigtsmæssig, og der er dermed stor risiko for, at den fødendes ægte mål ikke opfyldes. Med et stigende krav om effektivisering på fødegangene kan vi være bekymrede for, om jordemoderen altid kan formå at identificere kvindens ægte og uægte mål for fødslen. Vi ser, at når epiduralblokaden er et tilbud, så vil den fødende være sikker på at få indfriet sine ægte mål og ikke være afhængig af en fortravlet jordemoder, der ikke har tid til at høre om hendes præferencer for smertelindring. Med baggrund i ovenstående ser vi et argument for, at det kan være hensigtsmæssigt, at epiduralblokaden er et tilbud frem for en mulighed. Der er dog fortsat en risiko for, at kvinden, når epiduralblokaden er et tilbud, får indfriet uægte mål med en negativ fødselsoplevelse til følge. Dette kan eksempelvis være kvinden, der i overgangsfasen fremsætter et uægte ønske om epiduralblokaden, som jordemoderen efterkommer, fordi smertelindringsformen er et tilbud. Hvis epiduralblokaden derimod er en mulighed, kan jordemoderen anvende disciplineret paternalisme og derved forhindre kvinden i at indfri uægte mål. For at jordemoderen kan anvende disciplineret paternalisme, må hun kunne vurdere, hvorvidt kvinden er autonom eller ej. Dette er en vanskelig opgave, som der ikke findes noget entydigt svar på, hvordan jordemoderen kan løse. Her mener vi, at hun kan drage nytte af sin erfaringsbaserede viden til at vurdere, hvad der er bedst for den fødende. Når jordemoderen skal udøve disciplineret paternalisme kræver det i henhold til Wackerhausen, at hun skal have respekt for den fødende og have kendskab til hendes ægte mål. Nogle gange har jordemoderen ikke dette forudgående kendskab fx når kvinden er langt i fødslen ved ankomst til fødegangen. Vi mener, at jordemoderen her kan være nødsaget til at anvende disciplineret paternalisme uden et indgående kendskab til den enkelte kvinde. Her bruger jordemoderen en erfaringsbaseret viden om, at mange fødende regredierer, når de kommer i overgangsfasen og derfor ønsker en epiduralblokade uden, at det nødvendigvis er et udtryk for et ægte mål. Når jordemoderen ikke efterkommer dette ønske, bruger hun disciplineret paternalisme på baggrund af et kendskab til, hvordan de fleste fødende vil have behov for, at hun viser vejen og ikke på baggrund af et kendskab til den enkelte kvinde, hun står overfor. 46

49 6. Diskussion Hvis epiduralblokaden er et tilbud, kan jordemoderen ikke anvende disciplineret paternalisme, og der vil derfor være risiko for, at den fødende får indfriet uægte mål, hvorfor vi vurderer, at epiduralblokaden bør være en mulighed, når vi ønsker at skabe de bedste rammer for fødslen. Delkonklusion Ud fra overstående er der flest argumenter for, at jordemoderens faglighed bør inddrages i beslutningsprocessen, og at epiduralblokaden derfor bør være en mulighed, da det vil fordre faglighedens inddragelse. Da vi ønsker at skabe de bedste rammer for fødslen, vil vi nu sammenholde vores resultater i en konklusion. For sidste del af 6.2: Louise Astrid Mabire 47

50 7. Konklusion 7. Konklusion Gennem analyse og diskussion af vores kilder kan vi nu besvare vores problemformulering. Vi har af vores resultater udledt, hvilken betydning det har for jordemoderens faglighed og kvindens valg, når epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed. På denne baggrund har vi vurderet, hvilken tilgængelighed der er mest hensigtsmæssigt, for at skabe de bedste rammer for fødslen, hvilket har ført os til følgende konklusion. Vi fandt, at epiduralblokaden udlægges vidt forskelligt inden for toneangivende instanser i svangreomsorgen. Af DSOG s guideline og Aalborg Sygehus procedure fremgår det, at epiduralblokaden er et tilbud, mens den af AFSO fremlægges som en mulighed. Vi fandt desuden, at lovgivningen som udgangspunkt understøtter epiduralblokaden som en mulighed. Denne divergens, har vi vist, har en betydning for mødet mellem jordemoderen og den fødende, når epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed, idet jordemoderens faglighed og kvindens valg påvirkes. Vi fandt, at epiduralblokaden som en mulighed fordrer inddragelsen af jordemoderens faglighed i beslutningsprocessen, hvorimod den som et tilbud begrænses. Vi vurderer, at det er mest hensigtsmæssigt, at fagligheden inddrages under forudsætning af, at jordemoderen i fødslen formår at opbygge et tillidsfuldt forhold til den fødende, da jordemoderen her vil kunne anvende sit jordemoderfaglige skøn. Når epiduralblokaden er en mulighed kan jordemoderen altså anvende sin faglighed til i samråd med den fødende at vurdere, om epiduralblokaden er hensigtsmæssig. For langt de fleste kvinder vil epiduralblokaden som en mulighed også være mest hensigtsmæssig for at skabe de bedste rammer for fødslen, da de ønsker at tage beslutningen sammen med jordemoderen, idet de derved bl.a. får en faglig sparringspartner. For nogle fødende kan epiduralblokaden som et tilbud dog også være med til at skabe de bedste rammer for fødslen, hvilket forudsætter, at de har reflekteret kritisk og rationelt over brugen af den, da de i højere grad kan føle sig ansvarlige for det valg, de træffer. Jordemoderen skal dog uanset om epiduralblokaden er et tilbud eller en mulighed være opmærksom på, at den fødende ikke føler sig ansvarlig for valget, da jordemoderen alene bærer ansvaret. Slutteligt kan vi ud fra en teoretisk bearbejdning af vores problemstilling konkludere, at epiduralblokaden som en mulighed frem for et tilbud, fremmer inddragelsen af jordemoderens faglighed i beslutningsprocessen. Eftersom langt de fleste kvinder ønsker medbestemmelse og faglig sparring vil epiduralblokaden som en mulighed skabe de bedste rammer for fødslen. 48

51 8. Kritik af egen metode 8. Kritik af egen metode Et litteraturstudie har været en fordel for os, da vi i løbet af en kort periode har opnået en indsigt og forståelse, der gør os i stand til at besvare vores problemformulering. Som tidligere beskrevet kan ulempen ved et litteraturstudie være, at kilderne ikke uden videre kan generaliseres til vores problemstilling, da de har været udarbejdet til andre formål (Launsø & Rieper, 2005, s.116). Denne ulempe har vi bl.a. oplevet i forbindelse med vores litteratursøgning omhandlende valgsituationen under fødslen. Vi tænker, at valgsituationen omkring epiduralblokaden er speciel, da den kan være påvirket af faktorer som fx smerte, angst, uvished osv. Vi har søgt efter undersøgelser som specifikt omhandler kvindens valg af epiduralblokade, men uden held, hvorfor vi har anvendt andre kilder, der omhandler valget. Det optimale i forhold til vores problemstilling vil være en undersøgelse, hvoraf det fremgår, hvilke overvejelser kvinderne gør sig i forbindelse med valget af en epiduralblokade under fødslen. I den forbindelse kunne vi med fordel have lavet vores egen empiri i form af interviews eller survey, men pga. tidsrammen for bachelorprojektet har det ikke været muligt. I forbindelse med den fødendes valg har vi anvendt Den gode fødsel, hvis resultater dog kun omhandler førstegangsfødende, og da vi ønsker at sige noget om alle fødende uanset paritet, kan det være problematisk at overføre resultaterne direkte til vores problemstilling. Vi anvender desuden et kvantitativt studie, som ikke er særligt metodologisk stærkt, hvorfor vi forholder os kritisk til resultaterne. Vi medtager det alligevel, da der kun er ganske få studier, som har undersøgt sammenhængen mellem fødendes oxytocinudskillelse og epiduralblokaden. I forlængelse af dette studie, kunne det ligeledes have været relevant at få en dyberegående forståelse for hormonet, oxytocin. Her kunne vi have draget nytte af den forskning som professor i fysiologi, Kerstin Moberg, har lavet. Grundet opgavens omfang har dette dog ikke været muligt. I vores diskussion understøtter mange af kilderne hinanden, hvilket styrker vores argumentation for, at epiduralblokaden bør være en mulighed. Dog er diskussionen ikke blevet så nuanceret som ønsket, hvilket vi mener, kan skyldes vores forforståelse, som har præget kildeudvælgelsen. 49

52 9. Perspektivering 9. Perspektivering Når vi i dag ser en stigende epiduralblokadefrekvens og en øget brugerindflydelse i svangreomsorgen, finder vi det relevant på baggrund af projektets resultater at sætte fokus på, hvordan vi i fremtiden kan sikre de bedste rammer for fødslen. Vi mener, der bør laves flere og større studier, der undersøger, om epiduralblokaden påvirker hormonbalancen, fordi det kan få betydning for den information, vi som sundhedspersonale skal give de gravide. På baggrund af disse studier skal der skabes debat om brug af epiduralblokaden til ukomplicerede fødende, eftersom den er et invasivt indgreb, der ikke bør anvendes ukritisk. I praksis forestiller vi os, at vores resultater vil kunne anvendes i debatter, som kan foregå til faglige møder og i tidsskifter, hvor sundhedspersoner har mulighed for at drøfte dilemmaer i forhold til smertelindringsformen. Dette fordi vi synes, det er vigtigt jævnligt at tage stilling til om den udvikling, der foregår i svangreomsorgen, er den mest hensigtsmæssige både for fagfolk men først og fremmest for de kommende forældre. Vi mener desuden, at projektets resultater kan anvendes inden for andre områder i svangreomsorgen, hvor der opstår problemstillinger på baggrund af en øget brugerindflydelse fx sectio på maternal request eller igangsættelse på indikationen molimina. Her er det ligeledes den fødendes krav, der kan komme i konflikt med jordemoderens faglighed. Vi mener det er positivt, når parret på forhånd har nogle forventninger til den forestående fødsel, men vi mener det bliver problematisk, hvis de ikke er forberedte på at skulle gå i dialog med en sundhedsprofessionel omkring disse. Hvis tendensen til en øget brugerindflydelse fortsætter, mener vi, at det er afgørende med en grundig fødsels- og forældreforberedelse, så parret får nogle gode forudsætninger for at skabe realistiske forventninger samt en forståelse for vigtigheden af at indgå i dialog med den sundhedsprofessionelle. Louise Astrid Mabire Chanett Frahm Katrine Brander Skovsted Signe From Andersen 50

53 10. Referenceliste 10. Referenceliste Andersson, I., Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion. Gads Forlag. Bang U. et al Fødeepidural: Epidural analgesi til vaginal fødsel [online], DSOG Sandbjerg-guidelines. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Bertelsen, A. M. H. & Gohr, C., Den gode fødsel. Kbh. Museum Tusculanums Forlag. Birkler, J., Videnskabsteori en grundbog. København. Munksgaard Danmark. Brinkmann, S. & Kvale, S., Interview. Introduktion til et håndværk. 2. udgave. København. Hans Reitzel. Brunstad, A. & Tegnander E. red., Jordmorboka ansvar, funksjon, arbeidsområde. Akribe AS. Etiske retningslinjer for jordemødre [online] Jordemoderforeningen. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Kold, M., Fødselssmertens psykologiske betydning [online], Tidsskrift for jordemødre nr. 10. Tilgængelig fra: rter [Lokaliseret d ]. Madsen, H., Epidural analgesi til vaginalt fødende kvinder [online], Aalborg Sygehus. Tilgængelig fra: 4a6e-87cf-1982b0b8d183&sfUpdated=true&k=epidural [Lokaliseret d ]. Mach-Zagal, R. & Saugstad, T Sundhedspædagogik for praktikere. 2. udgave. Kbh. Munksgaard Danmark. Mogensen, T., Fødselssmerter et problem der burde være løst [online], Ugeskrift for læger, årg. 165, nr. 47, s Tilgængelig fra: /TIDLIGERE_NUMRE/2003/UFL_2003_47/UFL 2003_47_43077 [Lokaliseret d ]. Rahm et. al, Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand nr. 81, s Indlæg fra [online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Jacobsen, B., 2009, Livets dilemmaer - en bog om eksistentiel psykologi. København, Hans Rietzels forlag, s Juul, S., Epidemiologi og evidens. København. Munksgaard. Launsø L. & Rieper O., Forskning om og med mennesker: forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskningen. 5. udgave. København. Nyt Nordisk Forlag. 51

54 Rossel, P., Autonomien og dens grænser. Ugeskrift for læger, årg. 166, nr. 24, s Sandvik G., B., Moderskap og fødselsarbeid diskurser i reproduktivt arbeid. Bergen. Fagboklaget Vigmostad & Bjørke AS, s Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for Svangreomsorgen. Komiteen for Sundhedsoplysning, Danmark. Sundhedsstyrelsen, 2010, Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 913 af 13/07/2010. Sundhedsstyrelsen, 1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16/09/1998. Wackerhausen S., Et åbent sundhedsbegreb mellem fundamentalisme og relativisme. I: Jensen U. J. & Andersen P. F. (red.) Sundhedsbegreber filosofi og praksis. kap. 4. Århus. Philosophia. Walsh, D., Pain and epidural use in normal childbirth, Evidence Based Midwifery, årg. 7, nr. 3, s Forsideillustration købt fra: Forside lavet af: grafisk designer, Jeanett Juul Christiansen. Anvendt referencesystem: Harvard 52

55 11. Indholdsfortegnelse til kilder på CD-rom 11. Indholdsfortegnelse til kilder på CD-rom Brunstad, A. & Tegnander E. red., Jordmorboka ansvar, funksjon, arbeidsområde. Akribe AS., s Hallgren, A. m.fl., Plasma oxytocin levels in women during labor with or without epidural analgesia: a prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand nr. 81, s Jacobsen, B., 2009, Livets dilemmaer - en bog om eksistentiel psykologi. København, Hans Rietzels forlag. s Mogensen, T., Fødselssmerter et problem der burde være løst, Ugeskrift for læger, årg. 165, nr. 47, s Sandvik G., B., Moderskap og fødselsarbeid diskurser i reproduktivt arbeid. Bergen. Fagboklaget Vigmostad & Bjørke AS, s Walsh, D., Pain and epidural use in normal childbirth, Evidence Based Midwifery, årg. 7, nr. 3, s

56 12. Bilagsliste 12. Bilagsliste Bilag 1: Litteratursøgning fra Cinahl (s.1-5) Bilag 2: SCVUA-guide (s. 6-12) Bilag 3: Bilag 4: Mailkorrespondance med Kent Christensen (s.13) Bortfaldsanalyse (s.14) 54

57 Bilag 1 Search History Cinahl # Query Limiters/Expanders Last Run Via Results S41 S12 and S18 and S23 and S27 0 S40 S7 and S18 and S23 and S27 1 S39 S7 and S12 and S23 and S27 0 S38 S7 and S12 and S18 and S27 26 S37 S7 and S12 and S18 and S23 2 S36 S7 and S S35 S7 and S S34 S7 and S12 and S23 2 S33 S18 and S

58 S32 S12 and S S31 S12 and S30 26 S30 S7 and S18 and S S29 S12 and S18 and S23 34 S28 S7 and S12 and S18 and S23 and S27 0 S27 S24 or S25 or S S26 preference* S25 choice* S24 (MM "Decision Making")

59 S23 S19 or S20 or S21 or S S22 professionalism* 3520 S21 assesment* 53 S20 judgement* 1908 S19 (MM "Professional Competence") 3198 S18 S13 or S14 or S15 or S16 or S S17 birth* S16 deliver* S15 labor* S14 labour*

60 S13 (MM "Childbirth") 2997 S12 S8 or S9 or S10 or S S11 birth attendant* 254 S10 doula* 375 S9 midwif* S8 (MM "Midwives") 2072 S7 S1 or S2 or S3 or S4 or S5 or S S6 analgesia* 6613 S5 epidural block* 57 4

61 S4 epidural* 3690 S3 pain relief* 5401 S2 pain relief* 5401 S1 (MM "Analgesia, Epidural") 794 5

62 Bilag 2 SCVUA-guide til informationssøgning Navn: Chanett Frahm, Katrine Brander Skovsted, Louise Astrid Mabire og Signe From Andersen Hold, semester: J08v, 7.semester Uddannelse: Jordemoderuddannelsen Vejledere: Helle Tvorup Andersen og Ingrid Jepsen 1. Emne/problemformulering Titel: Problemformulering: Hvilken betydning har det for jordemoderens faglighed og kvindens valg, hvis epiduralblokaden er henholdsvis et tilbud eller en mulighed under den ukomplicerede fødsel? På denne baggrund vil vi vurdere, hvad der er mest hensigtsmæssigt, så der skabes de bedste rammer for fødslen. Stikord: Jordemoder, fødsel, epiduralblokade, fagligt skøn, faglighed, kvinde, fødende, etik, hormoner, tilbud, mulighed. 6

63 2. Valg af informationskilder Database / informationskilde Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Begrundelse for valg af database / informationskilde CINAHL er en sundhedsfaglig database, som primært dækker sygeplejefaget, men også fag som f.eks. ergoterapi, fysioterapi, radiograf- og jordemoderfaget. Vi har valgt denne database med henblik på at søge litteratur, som kan betragte vores problemstilling ud fra en kvalitativ og humanistisk vinkel. Databasen søger i ca forskellige tidsskrifter, hvoraf de ca. 600 er tilgængelige i en fuldtekst version fra 1981 og frem. PsycINFO PubMed Biblioteksdatabasen UCN Med afsæt i en kvalitativ indgangsvinkel, som skal belyse valgets betydning og indflydelse på kvinderne finder vi det oplagt at søge i PsycINFO, da databasen indeholder litteratur omhandlende psykologi. Det er muligt at søge i omkring 1 million poster i databasen hentet fra diverse tidsskrifter, bøger, kapitler fra bøger, afhandlinger m.m. PubMed er udarbejdet af National Library of Medicine (NLM) USA og indeholder referencer til artikler i internationale tidsskrifter, databasen Medline samt e-bøger. PubMed indeholder primært kvantitative undersøgelser eller andre artikler med afsæt i naturvidenskaben. Trods en hovedvægt på kvantitativ forskning er det også muligt at finde kvalitativt forskning i databasen. Databasen indeholder i alt ca. 20 millioner referencer indenfor biomedicin og beslægtede fag, hvilket gør PubMed til verdens mest omfattende gratis tilgængelige bibliografiske database. Vi finder det derfor relevant at lave en søgning i databasen, da den kan bidrage med både naturvidenskabelig og humanvidenskabelig litteratur. Biblioteksbasen UCN indeholder oplysninger om de materialer, der findes ved UCN s biblioteker. Materialesamlingen dækker primært emneområderne; pædagogik, psykologi og sundhed, hvorfor vi finder den relevant at søge i, da den kan anskue vores problem fra flere forskellige vinkler. 7

64 3. Valg af søgetermer Facet 1: Epiduralblokade Database: CINAHL Kontrollerede emneord: Analgesia, epidural Fritekst: Pain relief*, epidural*, epidural block*, analgesia* Database: PsycINFO Kontrollerede emneord: Fritekst: Epidural*, pain relief*, epidural block*, analgesia* Database: PubMed Kontrollerede emneord: Epidural analgesia Fritekst: Epidural*, pain relief*, epidural block*, analgesia* Database: biblioteksdatabasen UCN Kontrollerede emneord: Fritekst: Epidural?, smertelindring?, pain relief? Facet 3: Fødsel Database: CINAHL Kontrollerede emneord: Childbirth Fritekst: Labour*, labor*, deliver*, birth* Database: PsycINFO Kontrollerede emneord (Thesaurus): Birth Fritekst: Labour*, childbirth*, deliver*, labor* Database: PubMed Kontrollerede emneord: Parturition Fritekst: Deliver*, labo* Database: biblioteksdatabasen UCN Kontrollerede emneord: Fritekst: Føds?, birth?, delivery?, labour?, childbirth? Facet 2: Jordemoderen Database: CINAHL Kontrollerede emneord: midwifes Fritekst: Midwif*, doula*, birth attendant* Database: PsycINFO Kontrollerede emneord: Midwifery Fritekst: Midwif*, doula*, birth attendant* Database: PubMed Kontrollerede emneord: Midwifery, nurse midwives Fritekst: Midwi*, doula*, birth attendant* Database: biblioteksdatabasen UCN Kontrollerede emneord: Fritekst: Jordem?, midwife?, birth attendant?, doula? Facet 4: Faglighed Database: CINAHL Kontrollerede emneord: Professional competence Fritekst: Judgement*, assesment*, professionalism* Database: PsycINFO Kontrollerede emneord: Professionalism Fritekst: Judgement*, assessment* Database: PubMed Kontrollerede emneord: Fritekst: Judgement*, professionalism*, assessment* Database: biblioteksdatabasen UCN Kontrollerede emneord: Fritekst: Faglighed?, vurdering?, professionalism?, skøn?, judgement? 8

65 Facet 5: Valg Database: CINAHL Kontrollerede emneord: Decision making Fritekst: Choice*, preference* Database: PsycINFO Kontrollerede emneord: Decision Making Fritekst: Choice*, preference* Database: PubMed Kontrollerede emneord: Decision Making Fritekst: Choice*, preference*, option* Database: biblioteksdatabasen UCN Kontrollerede emneord: Fritekst: Valg?, choice?, preference?, beslutning? 9

66 4. Inklusions- og eksklusionskriterier Informationskilde Kriterier: CINAHL PsycINFO PubMed Biblioteksdatabasen UCN Sprog Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Geografi Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark Informationskilde Kriterier: CINAHL PsycINFO PubMed Biblioteksdatabasen UCN Sprog Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Engelsk, nordisk Geografi Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark Sammenlignelige med Danmark 10

67 5. Søgning og udvælgelse af relevant information Database / Informationskilde CINAHL PsycINFO PubMed Biblioteksdatabasen UCN Antal hits / (antal relevante hits) Facet 1: Epiduralblokade Facet 2: Jordemoderen Facet 3: Fødsel Facet 4: Faglighed Facet 5: Valg (0) 1 (0) (0) (0) (2) -- 4 (0) (0) (0) (0) (0) 9 (0) (0) (3) (2) (0) (1) 11

68 (4) (0) 0 82 (2) 2 (0) (1) (1) (2) 6. Find den udvalgte information Database / Informationskilde CINAHL PsycINFO PubMed Biblioteksdatabasen UCN (anvendt i projektet) Trin 1: 4(1) Via bibliotekets fysiske materialesamling Trin 2: 2 (1) 3 (0) 2 (0) 3 (0) Via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Trin 3: Via gratis kilder på Internet Trin 4: 1 (0) Fjernlån via biblioteket 12

69 Bilag 3 13