Vurdering efter ABCDE-princippet SE LYT FØL- revurder ved ændring

Transkript

1 Vurdering efter ABCDE-princippet SE LYT FØL- revurder ved ændring A(airway): SE LYT FØL Monitorering Tiltag B(breathing): SE LYT FØL Monitorering Er der frie luftveje? Er der sikre luftveje? Ses hævelse af mund, slimhinder, hals? Er vejrtrækningen lydløs eller snorkende? Er der hoste, stridor, rallelyde, ronchi? Er der hævelse eller ømhed? Saturation Ilttilskud Hvordan er vejrtrækningen? Hvordan er ventilationen/thoraxbevægelser? Observer for cyanose Patientens kropsholdning/stilling Er respirationsbevægelserne egale? Respirationsfrekvens, arteriepunktur, saturation C(circulation): Hvordan er kredsløbet? SE Hvordan er bevidstheden? Huden (bleg, cyanotisk, rød, hævelse) LYT Huden (kølig/klam, varm og tør) FØL Kapillærrespons Monitorering Puls, blodtryk Tiltag IV adgang D(disability): SE LYT FØL Monitorering Tiltag Bevidsthedsniveau og neurologiske forhold Observation af pupiller, øjne, reaktion på lys Glasgow comaskala Blodsukker, medicinliste E(exposure and environment): SE Er der skader eller andet? LYT FØL Sår og trykskader eller brud Monitorering Temperatur

2 ISBAR IDENTIFIKATION - Dit navn, din funktion og afdeling - Patientens navn, CPR og afdeling SITUATION - Jeg ringer fordi..(beskriv) - Jeg har målt følgende værdier: - BT, puls, resp.frekvens, SAT, tp. - Jeg har observeret væsentlige ændringer i følgende værdier. (- Jeg har brug for din hjælp nu!!!) BAGGRUND - Indlæggelsesdiagnose og dato - Kort referat af sygehistorie indtil nu ANALYSE RÅD - Jeg mener, at problemet er..(beskriv) - Jeg kender ikke problemet, men patienten har fået det værre - Patienten er ustabil - vi må gøre noget - Jeg er bekymret - Skal vi ikke..? - Hvad synes du, jeg skal gøre? - Hvilke undersøgelser vil du foreslå? - Hvornår skal vi tales ved igen?

3 ACTIONCARD SKADESTUETRAUMESYGEPLEJERSKE I PERSONSØGER Kaldes på personsøger via omstillingen. Tilbagemelding til omstilling, lokal 60015, meld: skadestuesygeplejerske, kode Går til traumestuen (eller efter anvisning fra omstilling) 3. Iføre sig røntgenforklæde + ID label 4. Overvejelse mht. fremstilling - ud fra given melding 5. Klargør intravenøst drop 2 x ½ l NaCl med blå dropsæt og 3-vejs hane og forlængerstykker på begge dropsæt. Begge forsynet med trykposer. 250 ml 7,2 % hyperton NaCl ligger på hylde på samme dropstativ, klar til at anbrydes. 6. Klargøring af procedurebakke til blærekateter 7. Ved patientankomst - opklipning af tøj (deponering af værdigenstande - kasse til opbevaring) - patientidentifikation højre håndled - overvågningsudstyr påsættes (O2-saturation, BT manchet, højre arm (automatisk måling hvert 2. min.) og EKG) - Efter rektaleksploration ved læge anlæggelse af KAD 8. Varetager og assisterer patientforløbet - Medicin, der gives, meddeles og noteres af traumeanæstesisygeplejerske på anæstesiskema og sygeplejejournal 9. Udfører ordinationer fra traumeortopædkirurgen og evt. tilkalde specialeorienterede teams (SOT) via omstillingen, lokal Sikre optimal lejring af patienten 11. Undgå unødig afkøling traumelagen (TT-cover) - varmetæpper - stanniol 12. Sikre patientens integritet 13. Anbringe defibrillatoren over sengens fodende 14. Oprydning og klargøring af traumestuen 15. Vurdering af evt. ekstra rengøring 16. Overtagelse af traumekoder indbefatter ansvar for traumestuens skadestuerelaterede udstyr

4 ACTIONCARD SKADESTUETRAUMESYGEPLEJERSKE II 1. Udvælges og tilkaldes af forløbsleder 2. Går til traumestuen (eller efter anvisning fra omstilling) 3. Overtager kommunikationen bl.a via telefon, lokal Sørger for gipsebord fra stue 23 er tilstede og klargjort + Braunskinne 5. Iføre sig røntgenforklæde + ID label 6. Varetager bogføring af al dokumentation i sygeplejejournal og pårørendeskema 7. Ved patientankomst være skadestuetraumesygeplejerske I behjælpelig med opklipning af patientens tøj 8. Stille frem til forskellige specialeorienterede procedurer. Medicin, der gives, meddeles til traumeanæstesisygeplejerske og noteres i sygeplejejournal 9. Kalde OP-sygeplejerske til assistance efter behov via omstillingen 11. Deponering af værdigenstande og tøj i informationen 12. Samle alle papirer, når patienten forlader traumestuen, så disse følger patienten 13. Efter endt behandling deltage i oprydning og opfyldning 14. Melde tilbage til forløbslederen om der ønskes debriefing 15. Ansvar for rengøring og genetablering (fikseringsbånd) af traumemadras

5 Vurdering af bevidsthedsplan Glasgow Coma Skala Voksne Øjenåbning Spontant åbne 4 På tiltale 3 På smertestimulaiton 2 Ingen 1 Verbale respons Orienteret (Egne data, tid og sted) 5 Konfus, desorienteret 4 Usammenhængende, men forståelige ord 3 Uforståelige ord, grynt, jamren 2 Intet 1 Motorisk respons Ved uens respons scores den bedste side Efterkommer opfordringer 6 Lokaliserer 5 Afværger (Flekterer) 4 Abnorm fleksion med supination (udad-drejning af hånd) 3 Ekstension med pronation (indaddrejning af hånd) 2 Intet 1 Total

6 Vurdering af bevidsthedsplan Glasgow Coma Skala Børn Øjenåbning Verbale respons Motorisk respons Ved uens respons scores den bedste side Spontant åbne 4 På tiltale 3 På smertestimulaiton 2 Ingen 1 Smiler, vender sig mod lyde, følger genstande, medvirker 5 Græder Medvirker Kan trøstes 4 Ikke relevant 4 Kan indimellem Jamrer, grynter trøstes 3 klager sig 3 Kan ikke trøstes 2 Irritabel 2 Intet 1 Intet 1 Bevæger sig spontant efterkommer opfordringer 6 Lokaliserer 5 Afværger (flekterer) 4 Abnorm fleksion med suponation (udaddrejning af hånd) 3 Ekstension med pronation (indaddrejning af hånd) 2 Intet 1 Total

7 AVANCERET GENOPLIVNING 1. Den bevidstløse patient Skab frie luftveje og undersøg herefter om der er normal respiration Hvis ja: Vedligehold frie luftveje Hvis nej: Påbegynd hjertemassage med 30 kompressioner efterfulgt af 2 indblæsninger (30/2), som fortsættes indtil defibrillator er påmonteret Hastighed: kompressioner/minut 2. Påmonter defibrillator Ved ikke-stødbar rytme Hjertelungeredning (HLR)(30 kompressioner/2 indblæsninger) i 2 minutter (når pt. er intuberet gives indblæsninger uafhængigt af hjertemassage) Herefter kontrol af hjerterytme Ved fortsat ikke-stødbar rytme fortsættes HLR som anført ovenfor Giv 1 mg Adrenalin i.v. hvert minut (1. dosis gives så hurtigt som muligt) Adrenalin kan evt. gives intraossøst ved manglende i.v.- adgang Ved stødbar rytme Giv 1 DC-stød (bifasisk 200 J/monofasisk 360 J) Efterfølges af HLR (30 kompressioner/2 indblæsninger) i 2 minutter (når pt. er intuberet gives indblæsninger uafhængigt af hjertemassage) Herefter kontrol af hjerterytme Ved fortsat stødbar rytme gives fornyet DC-stød efterfulgt af 2 minutters HLR (30/2) Ved fortsat stødbar rytme gives 3. DC-stød, og der genoptages HLR i 2 minutter Giv 1 mg Adrenalin i.v. hvert minut (1. dosis gives umiddelbart efter 3. DC-stød) Giv 300 mg Cordarone i.v. -kan om nødvendigt suppleres med 150 mg i.v. og efterfølgende infusion (900 mg/24 timer) 3. Ved ankomst af hjertestophold assisteres med hjertemassage efter anvisning

8 ACTIONCARD VED HJERTESTOP PÅ AAS. SKADESTUE SYGEPLEJERSKE 1. Slå stop-uret til 2. Gør ilt, ventilationspose og sug klar til brug 3. Tænd overvågningsapparat 4. Tænd defibrillator - find pads frem 5. Stil skammel frem 6. Gør klar til anlæggelse af venflon og NaCI til infusion 7. Klargør 2 stk. 5ml. sprøjter, 1 stk. 10ml. sprøjte til optrækning af medicin. Stil Adrenalin og Cordarone frem Når patienten ankommer: Start avanceret genoplivning (se bagside)

9 1 Rød 2 Orange 3 Gul 4 Grøn Livstruende Haster Haster mindre Haster ikke A Ikke fri luftvej Inspiratorisk stridor B SpO₂<90% med O₂ SpO₂<80% uden O₂ RF>35 eller <8 SpO₂<95% med O₂ SpO₂<90% uden O₂ RF>30 SpO₂<95% uden O₂ RF>25 SpO₂ 95% uden O₂ RF: 8 25 C Puls > 140 BT sys <80mmHg Puls > 120 eller <40 BT sys <90mmHg Puls > 110 eller <50 Puls: BT sys 90mmHg D GCS 8 GCS: 9-13 GCS = 14 GCS = 15 E Tp < 32 C Tp > 40 C Tp: C Tp > 38 C Tp< 35 C Tp: C For patienter med kendt KOL nedsættes saturations-grænsen med 5% B SpO₂<85% med O₂ SpO₂<75% uden O₂ SpO₂<90% med O₂ SpO₂<85% uden O₂ SpO₂<90% uden O₂ SpO₂ 90% uden O₂

10 A B 1 Rød 2 Orange 3 Gul Livstruende Haster Haster mindre Potentiel truet luftvej Skader i luftvej (brand, ætsning eller traume) Trækker ikke vejret Kraftig åndenød Hævelse af læber og/eller mundhule Følelse af hævet hals Røginhalation i lukket rum Moderat åndenød Åndenød ved anstrengelse C Frisk blødning løbende Frisk blødning Dryppende D Pågående kramper Neurologiske udfald <4,5 time Stærke smerter VAS 8-10 Brystsmerter Kramper, nu ophørte Besvimelse ved anstrengelse Gentagne besvimelses tilfælde Pludselig indsættende voldsom hovedpine Neurologiske udfald 4,5-24 timer Bevidsthedssløret E Akut nedsat følesans på ekstremitet Moderate smerter VAS 5-8 Ophørte kramper og kendt epilepsi Anstrengelsesudløst hovedpine Forbigående neurologiske udfald <24 timer K Forgiftning Eksposition for farlige stoffer Selvdestruktiv adfærd Mistanke om hypotermi

11 Triagefarve Lægevurdering Observation Rød Lægen er tilstede ved patientens ankomst eller tilkaldes straks Kontinuerlig monitorering, sygeplejerske forbliver på stuen Orange Gul Grøn Indenfor 15 minutter Indenfor 60 minutter Indenfor 180 minutter Revurdering minimum hvert 15. minut Revurdering minimum hver time (voksne) Revurdering minimum hver 3. time (voksne) BLÅ TRIAGE Den blå kategori af patienter omfatter patienter med mindre skader uanset om der er tale om medicinske eller kirurgiske skader. En patient tildeles farvekoden blå, hvis han/hun har pådraget sig en pludselig opstået skade og opfylder alle tre nedenstående kriterier: 1. Almen tilstand patienten skal være vågen og klinisk upåvirket 2. Skadestype patienten skal have en eller flere simple isolerede skader og der skal være sket en vurdering af skadesmekanisme 3. Ko-morbiditet der må ikke være mistanke om, at patienten har betydende ko-morbiditet Patienter i blå kategori skal ikke have målt vitalparametre eller scores efter symptom- og kontaktårsagskort.

12 Mindst to af følgende symptomer skal være til stede: TP>38 eller <36 Puls >90 slag/minut Respirationsfrekvens >20/min eller pco₂ <4,3 kpa Leukocyttal >12x109/1, <4x109/1 eller >10% stavkernede grannulocytter + Klinisk mistanke om eller påvist infektion (bakteriel, viral, fungal eller parasitisk) + Hypotension (BT <90mmHg) Hypoperfusion (laktatacidose, oliguri, ændret mental status) Akut organdysfunktion + Vedvarend hypotension <90mmHg til trods for volumensubstitution SIRS Systemisk Inflammatorisk Respons Syndrom SEPSIS Infektion samt SIRS Svær SEPSIS Setisk Shock

13 ASA SCORE SKEMA SEDATION AF PATIENTER UDEN MEDVIRKEN AF ANÆSTESIOLOGISK PERSONALE ASA Klassifikation: ASA I ASA II Patienter som, fraset det planlagte, er fuldstændig raske Patienter med let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau. F.eks velreguleret diabetes uden følgesygedomme, velreguleret hypertension, let kronisk bronckitis eller astma eller let fedme (BMI 25-30) ASA III Patienter med systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau. F.eks. angina pectoris, lettere nyreinsufficens, alderdomssvækkelse, moderat fedme(bmi 30-35) ASA IV Patienter med svær systemisk lidelse, som er vedvarende livstruende. F.eks. ustabil anginapectoris, arytmier, sepsis, hjertesvigt, nyresvigt eller udtalt fedme (BMI > 35) ASA V Den svært syge patient, som ikke forventes at overleve et døgn med eller uden indgrebet

14 base flow chart (Fig. 11) is an aid in the description/interpretation of the acid-base status of blood NORMAL -5 0 A-PUNKTUR Base (Ecf) mmol/l pco 2 in arterial blood (mm Hg) (kpa) BICARBONATE in plasma (mmol/l) 10 ACUTE METABOLIC ACIDOSIS ACUTE RESPIRATORY ACIDOSIS G CHRONIC RESPIRATORY ACIDOSIS CHRONIC METABOLIC ACIDOSIS A F B NORMAL AREA N E CHRONIC RESPIRATORY ALKALOSIS D CHRONIC METABOLIC C ALKALOSIS ACUTE RESPIRATORY ALKALOSIS HYPERCAPNIA NORMAL HYPOCAPNIA ph in arterial plasma HYDROGEN ION in plasma ACIDEMIA NORMAL ALKALEMIA (mano mol/l) A FIG. akut 10: The hyperkapni Siggaard-Andersen chart shows E kronisk the normal hypokapni values and values to B be expected kronisk in hyperkapni typical acid-base disturbances, F kronisk i.e. acute metabolisk and chronic acidose respiratory C kronisk metabolisk alkalose G akut metabolisk acidose acidosis and alkalosis. Abscissa: ph, ordinate: pco 2, oblique: cbase(ecf). The HCO D akut hypokapni N referenceområde 3 is indicated on the scale in the middle of the chart.