Vurdering af systematiske oversigtsartikler og kliniske guidelines

Transkript

1 Vurdering af systematiske oversigtsartikler og kliniske guidelines Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus

2 Systematiske oversigtsartikler Sammenfatter og overskueliggør en (måske) stor mængde tilgængelig faglitteratur- ofte detaljeret beskrivelse af hver inkluderet enkeltundersøgelse og én samlet konklusion Flere data giver større præcision Systematiske oversigtsartikler af RCT s udgør som oftest den bedste enkeltstående kilde til information om en bestemt interventionseffekt og dermed et uvurderligt redskab for praktikere

3 Systematiske oversigtsartikler Mål: systematisk oversigt over et bestemt emnes evidens systematisk (ikke narrativ)og eksplicit metodologi derved minimere potentielle biaskilder Hvor: PubMed Cochrane Library OTseeker PeDro

4 Metaanalyser Metaanalyser er også systematiske oversigtsartikler, som anvender statistiske metoder til at analysere resultater/outcome Forudsætningen for at gennemføre en metaanalyse er samme patientgruppe/population, interventioner og effektmål Heterogenitet og homogenitet

5 Kritisk vurdering af evidens for interventionseffekt ved systematisk review/ma Et godt fundamentet for en kritisk vurdering af SR/MA er kritisk at kunne vurdere randomiserede undersøgelser

6 Vurdering af systematiske oversigtsartiklers validitet Var det klart, hvilke undersøgelser, der skulle bedømmes? Blev de fleste relevante studier bedømt? Blev kvaliteten af de evaluerede studier bedømt?

7 Var det klart, hvilke undersøgelser, der skulle bedømmes? Klar definition af formål, omfang og emne for deres gennemgang INDEN søgning for at undgå selektive gennemgange Klart definere og beskrive KRITERIER for inklusion og eksklusion af studier Inklusion- og eksklusionskriterier bør beskrive: population interventioner outcome

8 Blev de fleste relevante studier bedømt? (1) Stærke oversigtsartikler skal identificere størstedelen af relevante studier; hvis ikke kan man fejlagtigt konkludere ringere evidens end der reelt er eller mulighed for at de ikke fundne studier systematisk har andre konklusioner, hvilket er en alvorlig bias Søgeprocessen er enormt tidskrævende og indebærer Søgning i databaserne Håndsøgning Referencelister Opmærksomhed på bias

9 Bias og SR/MA(Cochrane Handbook) Publication bias The publication or non-publication of research findings, depending on the nature and direction of the results Time lag bias The rapid or delayed publication of research findings, depending on the nature and direction of the results Multiple (duplicate) publication bias The multiple or singular publication of research findings, depending on the nature and direction of the results Location bias The publication of research findings in journals with different ease of access or levels of indexing in standard databases, depending on the nature and direction of results. Citation bias The citation or non-citation of research findings, depending on the nature and direction of the results Language bias The publication of research findings in a particular language, depending on the nature and direction of the results Outcome reporting bias The selective reporting of some outcomes but not others, depending on the nature and direction of the results

10 Blev de fleste relevante studier bedømt?(2) Egentlig/Reel alder på den systematiske oversigtsartikel Eks. Grimshaw 1998/2004 Vælg de nyeste først eller hvis dette ikke er muligt så bør man suplere med nyere undersøgelser/rct

11 Blev kvaliteten af de evaluerede studier bedømt?(1) En SO skal opnå ikke-biaspåvirkede vurderinger af interventionseffekt ved: at ignorere studier af ringe kvalitet minimumskriterier for kvaliteten i us.eks: randomisering deltager og bedømmerblindet anvende tjeklister(pedro, Cochrane,.), dog ingen konsensus om den bedste. studiernes metodologiske kvalitet bør vurderes uden hensyn til resultat

12 Blev kvaliteten af de evaluerede studier bedømt?(2) Kvalitetsvurderingerne skal tages i betragtning i konklusionen på SO Obs; nogle SO gennemfører Q- vurderinger men anvender ikke dette i konklusionen, check dette.

13 Hvad siger evidensen? Stemmeoptællingsmetoden Evidensniveaumetoden GRADE Metaanalysen

14 Styrke Evidenshierarki Design 1a. SR/MA af RCT s 1b. RCT 1c. All or none 2a. SR af kohorte studier 2b. Kohorte studier og low quality RCT 2c. Database studier 3a. SR af Case-Controlus. 3b. Case-Control 4. Case series, low quality Kohorte & C-C 5. Ekspertvurdering

15 Metaanalyse eksempel(jamtved et al. 2003)

16 Hvad kan SO give viden om: stemmetælling og evidensniveau er ikke gode alternativer til metaanalyse, aktuel viden kan opnås alligevel: en detaljeret beskrivelse af hvert studie estimaterne for hvert studie er vist i et diagram eller tabel, som desuden ofte viser studiets metodologiske kvalitet, patientgruppen, intervention & resultat

17 Checkliste Systematiske Oversigtsartikler og metaanalyser Intern validitet Ovrordnet bedømmelse af analysen/artiklen Beskrivelse af studiet Generelle kommentarer

18 Checkliste 1: Systematiske oversigtsartikler og metaanalyser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN PÅLIDELIGHED Evalueringskriterier 1.Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.Er der en beskrivelse af den anvendte metodologi? 1.Var litteratursøgningen tilstrækkelig grundig til at identificere alle relevante undersøgelser? 1.Var undersøgelsernes kvalitet vurderet og taget i betragtning?

19 1.Berører analysen alle potentielle positive og negative effekter af interventionen? 1.Var det rimeligt at kombinere undersøgelserne? 1.Kan analysens konklusion udledes fra den præsenterede evidens? 2. OVERORDNET BEDØMMELSE AF ANALYSEN/ARTIKLEN 1.I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 1.Hvis bedømt som + eller, i hvilken retning kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 1.Er analysens resultat direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe?

20 3. BESKRIVELSE AF STUDIET 1.Hvilke typer studier inkluderes i oversigtsartiklen? (randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), kontrollerede kliniske forsøg (CCT), Kohorte, Casecontrol undersøgelser). 1.Hvilke behandlinger (interventioner) er taget i betragtning? 1.Hvilke resultater (outcome) er anført? (fx gavnlige, skadelige). 1.Er der anført statistiske mål for usikkerheden? I hvilken retning gik den målte effekt? 1.Er potentielle confoundre taget i betragtning? (Dette er specielt vigtigt, hvis andre end RCTstudier er inddraget i oversigtsartiklen). 1.Hvad karakteriserer undersøgelsespopulationen? (køn, alder, sygdomskarakteristika i populationen, sygdomsprævalens). 1.Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt).

21 4. GENERELLE KOMMENTARER

22 Vurdering af kliniske retningslinjer

23 Editorial i British Medical Journal, 2008 af Oxman, Glasziou & Williams: The bottom line is that clinicians need guidelines and use them all the time, but they should not accept recommendations uncritically. To serve their patients well, they must be able to make informed judgement about which guidelines are appropriate, and what to do when recommendations conflict with one another.

24 Definition Kliniske retningslinjer er systematisk udviklede erklæringer, der hjælper praktikere og patienter med at træffe afgørelser om behørig behandling under specifikke omstændigheder (Field & Lohr, 1992)

25 Formål At skabe en informationskilde af høj kvalitet for både praktiker og patient, så de sammen kan diskutere muligheder for behandling, fordele og risici og sammen tage en fælles og velunderbygget beslutning om, hvordan behandlingen skal forløbe

26 En klinisk retningslinje giver viden om EKR dækker som oftest hele processen ved sygdomsbehandling med mange kliniske spørgsmål Evidensbaserede kliniske retningslinjer samler klinisk forskning af høj kvalitet samt bidrag fra kliniske eksperter og patienter med det formål at formulere pålidelige anbefalinger til praksis Monofaglig

27 Søgning efter kliniske Artikeldatabaser Medline Pedro retningslinjer Cinahl Flere sites med nationale programmer kan ses i Evidensbaseret praksis (Hagen et al., 2008 p.249)

28 Søgning efter kliniske retningslinjer Retningslinjer på dansk Dansk Selskab for Almen Medicin Enheden for Kliniske Retningslinjer under Danske Fysioterapeuter/ Sundhedsstyrelsen sekretariatet for referenceprogrammer

29 Begreber i familie med evidensbaserede KR Instrukser og vejledninger Retningslinjer Referenceprogrammer MTV-rapporter Systematiske oversigtsartikler

30 SO er forudsætning for EKR - væsentlige forskelle et klinisk spm. en mindre grp. forskere konklusioner baseret på forskningsresultater af høj kvalitet ptt. ingen rolle kan udvikles hurtigt sygdomsprocessen større antal interessenter konklusioner baseret på kompleks syntese ptt. vigtig rolle tager tid

31 Udarbejdelse af en klinisk retningslinje (EKR) Kommissorium for arbejdsgruppe Specificering af patientgruppen Indsamling af dokumentation / erfaring Kvalitetsvurdere dokumentationen / erfaring Opgørelse over kundskab EKR beskrives EKR afprøves af målgruppen EKR publiceres og implementeres

32 En EKR kan indeholde anbefalinger vedrørende: Undersøgelsesprocedurer Diagnosticeringsredskaber Prognose Behandlings- / forebyggelsestiltag Redskaber til vurdering af effekt Flowchart / oversigt (diagram) Forslag til evaluering og opdatering af EKR Implementeringsforslag Vurderingskriterier

33 Vurdering af EKR Gennemskuelighed, transparency, så læseren selv kan vurdere Vanskeligste del af en EKR er formulering af anbefalinger for praksis ud fra den tilgængelige information hvad enten det er forskning af høj Q, konsensus eller ekspertudtalelser, en vis grad af bedømmelse og fortolkning, der potentielt er åbent for bias Hver anbefaling bør være forsynet med en referenceliste, der oplyser om dens bærende evidens Konsensus om at anvende AGREE instrumentet

34 AGREE - instrumentet er udarbejdet for at hjælpe brugere og dem der udarbejder kliniske retningslinjer til at vurdere den metodologiske kvalitet af en klinisk vejledning er udarbejdet via et internationalt samarbejde der eksisterer en valideret og godkendt dansk udgave af instrumentet

35 AGREE - instrumentet er en ramme til bedømmelse af kvaliteten af kliniske retningslinjer bedømmelsen omfatter vurdering af de metoder, der er anvendt til udvikling af den kliniske retningslinje, indholdet af de endelige anbefalinger samt de faktorer, der er forbundet med deres anvendelse

36 Hvem kan med fordel anvende beslutningstagere AGREE? udviklere af kliniske retningslinjer sundhedspersonale undervisere og lærere som en hjælp til at styrke fagpersoners færdigheder i kritisk bedømmelse

37 Opbygning af AGREE 23 emner fordelt på 6 hovedområder afgrænsning og formål inddragelse af interessenter stringens i udarbejdelsen klarhed og præsentation anvendelighed redaktionel uafhængighed

38 AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation = AGREE Dansk udgave i 2001 Kan findes via Sundhedsstyrelsen hjemmeside eller via

39 Overvejelser.. Robotagtige uræsonnerede rutinepraktikere.. Fremtidens love for terapeuter Fremtiden er større og stærkere national koordinering.eks KOL, eks apopleksi eller.. Udvikling kræver betragtelige ressourcer og færdigheder, som ikke er tilgængelige på lokalt plan Internationalt samarbejde, eks. det nordiske Udfordringen er den dynamik der er i vidensproduktion ift udarbejdelsen af kliniske retningslinjer, som er meget ressourcekrævende økonomisk og tidsmæssigt