Nonrespons i en dansk pilotundersøgelse af One-session Treatment til børn og unge med specifik fobi

Transkript

1 Kandidatafhandling i psykologi, Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Et embedded casestudie Nonrespons i en dansk pilotundersøgelse af One-session Treatment til børn og unge med specifik fobi An embedded case study Non-response in a Danish pilot study of One-session Treatment for specific phobia in children and adolescents Christina Linddahl Andreasen ( ) Vejleder: Mikael Thastum Anslag: /2400 = 64,6 sider

2 Abstract The aim of the present embedded case study was to examine potential causes of non-response in One-session Treatment for specific phobia in youths. Ten youths aged 7-17 fulfilling the diagnostic criteria for specific phobia were included in a Danish pilot study of One-session Treatment, developed by Lars-Göran Öst (1989). The treatment was conducted in the Anxiety Clinic at Aarhus University, and was managed by two postgraduate students. Both quantitative and qualitative measures were used to assess the causes of non-response. Data was collected pre, post and three months after treatment. A comparison of the responders at post, the non-responders at post and the non-responders at three months follow-up was conducted, in order to examine factors distinguishing the three groups. The examination was based on empirical research of predictors for treatment outcome in youths with anxiety disorders. The findings indicate that motivation for treatment, comorbidity and specific parental behaviours may be the causes of non-response in the pilot study. However, the findings are inconclusive and limited due to the case study format.

3 Indholdsfortegnelse Indledning Opgavens disposition Begrebsafklaring... 5 Del 1. Teori og empiri 1. Angst hos børn og unge Specifik fobi Diagnostiske kriterier og kliniske kendetegn Prævalens Komorbiditet Ætiologi Vedligeholdelse Behandling af specifik fobi Evidensbaserede behandlinger af specifik fobi Opsamling One-session Treatment Behandlingens opbygning One-session treatment til behandling af børn og unge Vanskelige behandlingscases Effekten af One-session Treatment Randomiserede kontrollerede studier Casestudier Cross-over design Pilotprojekt Opsamling på effekten af one-session treatment Nonrespons Prædiktorer for behandlingseffekt Demografiske og kliniske prædiktorer i behandlingen af specifik fobi Demografiske og kliniske prædiktorer i KAT behandling af børn og unge med angst Opsamling på demografiske og kliniske prædiktorer Barnets motivation Opsamling

4 Del 2. Pilotundersøgelsen 6. Klinisk kontekst og metode Undersøgelsens kontekst Rekrutteringsprocessen In- og eksklusionskriterier Behandlingen Anonymitet og samtykke Casestudiemetoden Dataindsamling Diagnostisk interview Behavioral Approach Test (BAT) Elektroniske spørgeskemaer Kvalitativt interview Familie Interview (FI) Analysemetoder til evaluering af de kvantitative data Analyse Samlede resultater for pilotundersøgelsen Caseanalyser Respondere ved post Aya Mie Eva Bo Nonrespondere ved post Liv Søs Nina Ane Opsamling for respondergruppen (RG) og post-nonrespondergruppen (PNR) Nonrespondere ved FU Lea Ida Opsamling på Lea og Ida Del 3: Diskussion og konklusion 8. Diskussion Sammenligning af respondergruppen (RG) og post-nonrespondergruppen (PNR) Demografiske og kliniske forskelle

5 8.1.3 Komorbiditet og socialfobi Opsamling Nonresponderne ved FU3, Lea og Ida Sammenligning af post-nonrespondergruppen og nonresponderne ved FU Demografiske og kliniske forskelle Komorbiditet og socialfobi Opsamling Faktorer gældende specifikt for nonresponderne ved FU3, Ida og Lea Motivation Forældreadfærd Barnets kognitive udviklingsniveau Ekstra behandling Opsamling Metodologiske begrænsninger Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1. Interviewguide til brug ved mini-screening Bilag 2. Arbejdsark til det indledende møde i OST Bilag 3. Adfærdseksperiment Bilag 4. Behavioral Approach Tests (BAT)...92 Bilag 5. Køns og aldersdifferentierede gennemsnit og standardafvigelser (SD) for børn i Angstklinikken CALIS Bilag 6. Dansk oversættelse af Nijmegen Motivation List 2, NML2 (forkortet udgave) Bilag 7. Familie Interview Bilag 8. Formler til udregning af signifikans og effektstørrelser Bilag 9. Data over behandlingsudbyttet Bilag 10. Gennemsnit og standardafvigelse (SD) for respondergruppen (RG) Bilag 11. Gennemsnit og standardafvigelse for post-nonrespondergruppen (PNR)

6 Indledning Specifik fobi er en af de mest udbredte angstlidelser hos børn og unge med en gennemsnitlig prævalens på 5,4% (Costello, Egger, Copeland, Erkanli & Angold, 2011). Ubehandlet kan specifik fobi være meget forstyrrende og indgribende i barnets eller den unges liv (Essau, Conradt, & Petermann, 2000). En effektiv behandlingsform til behandling af specifik fobi hos børn og unge er derfor nødvendig. One-session treatment (OST) har vist sig at være effektiv i behandlingen af specifik fobi (Davis, Jenkins & Rudy, 2012; Nielsen, 2015; Ollendick & Davis, 2013). Behandlingen, som er udviklet af Lars-Göran Öst, er baseret på kognitive adfærdsterapeutiske principper, og består af én massiv eksponeringssession, hvor barnet gradvist nærmer sig den frygtede stimuli, med antagelsen om, at dette vil eliminere fobien (Davis, Ollendick & Öst, 2012). Selvom OST har vist sig at være effektiv i behandlingen af specifik fobi hos børn og unge, viser et nyligt review af effekten af OST, at 45,8% stadig opfylder diagnosekriterierne til en specifik fobi efter behandlingen (Nielsen, 2015). Formålet med nærværende afhandling er at undersøge, hvorfor en så forholdsvis stor procentdel børn og unge ikke responderer på OST. En forståelse af hvilke faktorer, der har indflydelse på nonrespons, vil kunne give klinikere en forudsætning for at tilrettelægge behandlingen således, at potentielle nonrespondere formodentlig vil få et mere positivt behandlingsudbytte. I undersøgelsen af mulige årsager til nonrespons inddrages empiri og teori omkring prædiktorer for behandlingseffekt, specifikt hos børn og unge med specifik fobi behandlet med OST, og generelt hos børn og unge med angst i kognitiv adfærdsterapeutisk behandling. Nærværende afhandling er baseret på en pilotundersøgelse af OST til børn og unge i Danmark, som undertegnede og medstuderende Mette Djernes Nielsen gennemførte i 2014 (Nielsen, Andreasen & Thastum, 2016). Via casestudiemetodens eksplorative tilgang samt kombination af kvantitativ og kvalitativ data, vil følgende problemformulering blive besvaret: Hvilke mulige årsager er der til nonrespons i en pilotundersøgelse af one-session treatment til børn og unge med specifik fobi i Danmark? En sammenligning af respondere og nonrespondere vil specifikt undersøge, om der er nogle, og i så fald hvilke faktorer, der adskiller nonrespondere og respondere i pilotundersøgelsen 4

7 1.1 Opgavens disposition Afhandlingen består af tre dele. Del 1 er en teoretisk og empirisk gennemgang af diagnosen specifik fobi og behandlingen af denne, med primært fokus på OST. Desuden vil del 1 redegøre for nonrespons og forskningen omkring prædiktorer for behandlingseffekt hos børn og unge med angst. Del 1 danner dermed grundlag for den videre analyse og diskussion. Anden del af afhandlingen udgøres af materiale fra pilotundersøgelsen. Her beskrives den kliniske kontekst samt den anvendte metode i pilotundersøgelsen og nærværende casestudie. Dernæst vil hver enkelt case analyseres i forhold til behandlingsforløb og behandlingsudbytte, og fund fra respondere og nonrespondere vil sammenfattes. Sidste og tredje del består af afhandlingens diskussion og konklusion. Diskussionen sammenligner respondere og nonrespondere, og med udgangspunkt i prædiktorforskningen undersøges og diskuteres årsager til nonrespons i pilotundersøgelsen. Afslutningsvis overvejes afhandlingens begrænsninger, og konklusionen præsenteres. 1.2 Begrebsafklaring Frygt, angst og fobi er ofte anvendte begreber i angstlitteraturen, og det kan til tider være svært at skelne disse koncepter fra hinanden. Der er dog forskelle, som er vigtige i forståelsen af denne afhandling. Frygt og angst overlapper hinanden, men de to koncepter kan skelnes ved, at frygt har en identificerbar udløsende stimulus, hvorimod angst mere er en ængstelig forventning om fremtidig fare. Forskellen kan altså forklares ved, at angst er præstimulus (forventning om en (mere eller mindre) reel truende stimulus), hvor frygt er poststimulus (udløst af en bestemt frygtstimulus) (Öhman, 2008). Frygt minder ud fra denne beskrivelse meget om angstdiagnosen specifik fobi, og ifølge Öhman (2008) er specifik fobi også genetisk en frygtrelateret (og ikke en angstrelateret) lidelse. I denne afhandling vil begrebet frygt anvendes i beskrivelsen af en ikke-diagnosticeret frygt, som i udtryk ligner specifik fobi. Begrebet specifik fobi eller fobi vil blive anvendt i beskrivelsen af angstlidelsen specifik fobi ud fra de diagnostiske kriterier i DSM-V (American Psychiatric Association, 2013). Angst vil blive anvendt som en mere generel betegnelse for alle angstlidelserne samlet (som beskrevet i DSM-V). 5

8 Del 1. Teori og empiri 1. Angst hos børn og unge Angst er en medfødt biologisk forsvarsmekanisme, som evolutionært har forberedt mennesket på fremtidig fare samt mobiliseret en hensigtsmæssig reaktion; kamp eller flugt (Bjerg, 2007). Forskellige former for frygt og angst er en del af den naturlige udvikling hos børn. Disse former for angst er meningsfuld i de faser i den mentale udvikling, hvor de opstår, og forsvinder oftest igen i takt med barnets alder uden at efterlade mén. Hos nogle børn og unge forsvinder angsten dog ikke, men bliver uhensigtsmæssig og patologisk. En patologisk klinisk angst er forskellig fra den normale aldersspecifikke angst ved at være forstyrrende og indgribende i barnets dagligdag, samt ved at være vedvarende og overdreven (Carr, 2006; Leth, 2012). Angst er blandt de hyppigste lidelser hos børn og unge (Curry, March & Hervey, 2004; Vasey & Dadds, 2001), og udenlandske studier angiver, at prævalensen for en angstdiagnose hos børn og unge er 2,5%-20% (Beidel & Alfano, 2011; Rapee, Schniering & Hudson, 2009). Angst hos børn og unge har en negativ effekt på barnets hverdagsliv; akademisk, socialt og familiemæssigt (Ezpeleta, Keeler, Erkanli, Costello, & Angold, 2001; Wood, 2006), og ubehandlet kan den være vedvarende og føre til udvikling af yderligere angstlidelser eller andre lidelser (depression, eksternaliserende lidelser, rusmiddelmisbrug) i voksenlivet (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler, & Angold, 2003). Angsten kan altså på længere sigt have både personlige og samfundsmæssige omkostninger (Bodden, Dirksen, & Bögels 2008). Det er derfor vigtigt, at angstlidelser hos børn og unge behandles effektivt. Den mest effektive behandlingsform til børn og unge med angst er ifølge forskningen kognitiv adfærdsterapi (KAT) med en responsrate (diagnosefri efter behandlingen) på 60-70% (In-Albon & Schneider, 2007; Ishikawa, Okajima, Matsuoka, & Sakano, 2007; James, James, Cowdrey, Soler, & Choke, 2015; Reynolds, Wilson, Austin, & Hooper, 2012). Det er dog også den eneste behandlingsform, der på nuværende tidspunkt har været undersøgt systematisk (Sømhovd & Breinholst, 2012). 6

9 2. Specifik fobi 2.1 Diagnostiske kriterier og kliniske kendetegn I det følgende redegøres der for de diagnostiske kriterier for specifik fobi ud fra den nyeste version af det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V). De diagnostiske kriterier, der er anvendt i forbindelse med de følgende cases, er fra DSM-IV, men eftersom afsnittet om specifik fobi hos børn og unge i DSM-V ikke adskiller sig fra specifik fobi afsnittet i DSM-IV 1, vil den nyeste version, DSM-V, her anvendes. Årsagen til, at diagnosesystemet International Classification of Diseases 10ed (ICD-10), som ofte anvendes i klinisk praksis i Danmark, ikke bruges her, er dels fordi, ICD endnu ikke er opdateret efter DSM-V s udgivelse, og dels fordi de studier, der fortløbende nævnes i afhandlingen, alle anvender DSM. Diagnostiske Kriterier for Specifik Fobi (DSM-V) 2 Intens frygt eller angst for et specifikt objekt eller en situation (fx at flyve, højder, dyr, at få indsprøjtning, at se blod) Note: Hos børn kan angsten komme til udtryk ved gråd, raserianfald, stivnen eller klyngende adfærd. Det fobiske objekt eller situation vil næsten altid fremprovokere umiddelbar angst Det fobiske objekt eller situation undgås aktivt eller udholdes med intens frygt eller angst Frygten eller angsten er ude af proportioner i forhold til det specifikke objekts eller situations reelle fare eller trussel ud fra den sociokulturelle kontekst Frygten, angsten eller undgåelsen er vedvarende med en typisk varighed på seks måneder eller mere Frygten, angsten eller undgåelsen forårsager klinisk signifikant ubehag eller forringelse i individets sociale-, arbejdsmæssige- eller andre vigtige funktioner Symptomerne kan ikke bedre forklares ved en anden psykisk lidelse Specificer type: Dyr (hvis angsten er forårsaget af dyr eller insekter) Natur (hvis angsten er forårsaget af objekter i det naturlige miljø, fx vand, storm, højder m.m.) Blod-injektion-skade (BII) (hvis angsten er forårsaget af at se blod eller en skade, eller ved at modtage en indsprøjtning eller anden indgribende medicinsk procedure Situationer (hvis angsten er forårsaget af en specifik situation, fx elevatorer, at flyve, at køre på broer m.m.) Andre (hvis angsten er forårsaget af andre stimuli, fx situationer eller objekter der kan forårsage kvælning eller opkast, høje lyde, udklædte mennesker m.m.) Tabel 1. Kilde: American Psychiatric Association, 2013 De diagnostiske kriterier for specifik fobi kan ses i tabel 1. Specifik fobi er kendetegnet ved en markant og vedvarende angst, som er overdreven og ude af proportion med den reelle fare ved objektet eller situationen. Angsten fremkaldes ved forekomsten af eller forventningen om 1 Der er få ændringer i afsnittet om specifik fobi fra DSM-IV til DSM-V, dog ingen af betydning for diagnosticering hos børn og unge. Kravet om, at personer over 18 år skal erkende, at deres angst er overdreven eller urimelig, er blevet slettet. I stedet skal angsten være ude af proportioner i forhold til den reelle fare eller trussel i situationen ud fra den gældende sociokulturelle kontekst. Ydermere er varigheden på mindst seks måneder udvidet til alle aldre (i DSM-IV var dette kun et krav hos individer under 18 år). 2 Egen oversættelse 7

10 et specifikt objekt eller situation, som undgås eller udholdes med stort ubehag. Kriterierne hos børn og unge er i DSM-V de samme som hos voksne, med undtagelse af en enkelt tilføjelse omkring, hvordan børns udtryk af frygt og angst kan være anderledes end hos voksne, nemlig ved gråd, raserianfald, stivnen eller klyngende adfærd. I ICD-10 skal angstreaktionen indbefatte mindst to angstsymptomer (fx hjertebanken, svimmelhed, rysten m.fl.) (World Health Organization, 1994), hvilket dog ikke er specificeret i DSM-V. I diagnosticeringen af en specifik fobi skal angsten være urimelig og overdreven i forhold til den sociokulturelle kontekst, barnet befinder sig i. Til forskel fra DSM-IV er der i DSM-V dog ikke beskrevet, at det er nødvendigt, at barnet (eller det voksne individ) har en erkendelse af angstens urimelighed. Et andet vigtigt kriterium hos børn og unge er, at varigheden af fobien skal være minimum seks måneder, hvilket i DSM-V også er gældende for individer over 18 år. Dette kriterium mindsker sandsynligheden for at diagnosticere og behandle en aldersspecifik angst, som uden behandling vil forsvinde af sig selv, idet en aldersspecifik angst er en forbigående del af barnets naturlige udvikling. Herudover skal angsten (undgåelsen, den ængstelige forventning eller ubehaget i den frygtede situation) gribe forstyrrende ind i barnets dagligdag, sociale aktiviteter eller relationer, skolemæssige funktion og/eller familieliv (American Psychiatric Association, 1994, 2013). De diagnostiske kriterier for specifik fobi indeholder alle de mekanismer, der ifølge Langs (1968) tresystemsmodel udløses, når individet befinder sig i en faretruende situation. Mekanismerne, der udgør frygtresponsen, inddeles i tre hovedkomponenter; det kognitive komponent, de fysiologiske symptomer og adfærden. Når barnet eksponeres for den frygtede stimuli, vil der opstå katastrofe- og urealistiske tanker (fx hunden vil bide mig), det autonome nervesystem vil blive aktiveret (fx øget hjertebanken), og adfærdsreaktionen vil være flugt eller undgåelse. Ofte aktiveres alle tre komponenter samtidigt og vil gensidigt påvirke hinanden, men det er også muligt, at en delvis aktivering finder sted, hvor kun én eller to komponenter i frygtnetværket aktiveres. Terapeutens opgave er altså at ændre dette frygtnetværk med fokus på alle komponenterne (Davis & Ollendick, 2011; Muris & Merckelbach, 2012). Når en specifik fobi diagnosticeres, bliver den specificeret i en af fem undertyper (se tabel 1). Denne underinddeling understøttes også til brug ved børn og unge (Peter Muris, Schmidt, & Merckelbach, 1999). De forskellige undertyper har ofte forskellige karakteristika og respons i forhold til de tre frygtkomponenter. For eksempel er en forskel, at ved fobi for dyr vil eksponering for en fobisk stimuli øge fysiologisk arousal (fx hjertebanken), hvorimod 8

11 eksponering ved fobi for blod-injektion-skade (BII) vil mindske fysiologisk arousal (og eventuelt resultere i besvimelse) (Merckelbach, De Jong, Muris, & Van Den Hout, 1996). Herudover er fobi for situationer (især klaustrofobi) kendetegnet ved fokus på ikke kun faren ved situationen (fx at blive kvalt), men også på angstfyldte forventninger (fx frygten for at blive skør) og kropslige symptomer, hvilket er mindre fremtrædende ved fobi for dyr (Merckelbach et al., 1996). 2.2 Prævalens Ifølge en metaanalyse af Costello, Egger, Copeland, Erkanli & Angold (2011) er specifik fobi en af de mest prævalente angstlidelser hos børn og unge med en forekomst på 5,4% i alderen 2-21 år. I aldersgruppen 6-18 år er prævalensen 6,7% (Costello et al., 2011). Denne metaanalyse er udført med studier fra den generelle population. Prævalensen er dog lidt højere i kliniske samples, hvor ca. 10% af børn og unge opfylder kriterierne for diagnosen specifik fobi (Beidel & Alfano, 2011). Den gennemsnitlige debutalder er 7-9 år (Costello et al., 2011). Specifik fobi hos børn og unge ser ud til at være repræsenteret i alle befolkningsgrupper med varierende sociodemografiske karakteristikker. Dyrefobi og naturfobi ser dog ud til at være hyppigst repræsenteret (Ollendick, Raishevich, Davis, Sirbu, & Ost, 2010). Dette kan forklares både ud fra en evolutionær og kulturel tilgang. Evolutionært har forskellige dyr og miljøer i naturen været en trussel for vores overlevelse (fx slanger, højder), og er i vores genetik derfor blevet kodet som farlige, hvilket har givet en større repræsentation af fobi for disse. Kulturelt omtales nogle dyr og situationer værre end andre (fx edderkopper er ulækre), hvilket ofte gør mennesket mere forbeholden overfor disse (Muris & Merckelbach, 2012). I en undersøgelse blandt ikke-kliniske børn og unge fandt Muris et al. (1999), at piger og yngre børn rapporterede flere symptomer på specifik fobi end drenge og ældre børn, hvilket også er fundet i et andet studie (Ollendick, King, & Frary, 1989). Man kan dog sætte spørgsmålstegn ved, om denne skævvridning i køn reelt skyldes, at flere piger end drenge lider af specifik fobi, eller om en kulturel- og/eller kønsrolleforventning har betydning for drenges og pigers villighed til rapportering af frygt. Socialisering mod en bestemt kønsrolleadfærd (feminin eller maskulin) har vist sig at være en afgørende faktor for frygt, hvor feminin socialisering var positivt associeret med frygt (Muris, Meesters, & Knoops, 2005). I forhold til skævvridningen i alder kan den samme kulturelle forventning også være gældende, idet der kulturelt er en større accept af yngre børns frygt end unges, og dermed en 9

12 sandsynlig højere rapportering af frygt hos yngre børn. I kliniske samples er lige mange piger og drenge henvist med specifik fobi (Strauss & Last, 1993), hvilket således ikke er overensstemmende med ikke-kliniske samples, hvor det er fundet, at piger har flere symptomer på specifik fobi end drenge. 2.3 Komorbiditet Et populationsreview har vist, at omkring halvdelen af børn og unge med specifik fobi har en eller flere komorbide specifikke fobier, og yderligere 25% lider af en anden psykisk lidelse (Costello, Egger & Angold 2004). Ligeledes fandt et studie udført blandt skolebørn i Korea, at af de børn, der opfyldte diagnosekriterierne for en specifik fobi, havde 28,1% mindst én komorbid psykiatrisk diagnose (Kim et al., 2010). Studier, der har undersøgt komorbiditet hos kliniske børn og unge med specifik fobi, finder ofte en højere komorbiditet. Et ældre studie af Last, Strauss & Francis (1987) fandt, at 64% af børn og unge med diagnosen specifik fobi havde en eller flere komorbide diagnoser, og i Öst, Svensson, Hellström & Lindwall's (2001) studie var komorbiditeten 42%. I Silverman et al.'s (1999) studie havde 72% af børnene med en specifik fobi mindst én komorbid lidelse (hvoraf 19% havde en komorbid specifik fobi). Komorbiditeten ser således ud til at være lavere i den generelle population end i kliniske samples, hvilket stemmer overens med fundet, at specifik fobi hos børn og unge er mindre komorbid i den generelle population end andre angstlidelser (Ollendick, King & Muris, 2004). Et enkelt studie har fundet forskel i komorbiditet i to undertyper af specifik fobi: Ollendick, Raishevich et al. (2010) fandt, at naturfobi havde højere komorbiditet med generaliseret angst og separationsangst sammenlignet med dyrefobi, som ikke var nær så komorbid med disse to angstlidelser. De hyppigste komorbide lidelser til specifik fobi foruden en anden specifik fobi er andre angstlidelser (generaliseret angst, socialfobi og separationsangst), depression og eksternaliserende lidelser (fx ADHD) (Ollendick, Ost et al., 2009; Ollendick, Raishevich, et al., 2010; Ost et al., 2001). 2.4 Ætiologi Der findes ikke noget entydigt svar på, hvorfor en specifik fobi opstår, og ofte er der flere forskellige årsager, som enten alene eller i kombination, afhængigt af det enkelte individ, udvikler sig til en specifik fobi. Fire årsager menes dog at gøre sig gældende i udviklingen af specifik fobi. De opdeles i associative- og non-associative faktorer (Davis & Ollendick, 2011). De associative årsager omhandler indlæring, og ifølge Rachman's (1977) trevejsteori 10

13 er de: klassisk betingning (negativ oplevelse med stimuli), modelindlæring (observation af andre, der udviser angstfyldt adfærd overfor stimuli) og negativ informationsoverlevering (negative fortællinger om stimuli). Den sidste årsag er den nonassociative, som omhandler de biologiske og genetiske faktorer (iboende dispositioner, genetisk sårbarhed etc.) (Davis & Ollendick, 2011). Nonassociativt kan udviklingen af specifik fobi forklares som en del af evolutionen. Stimuli, som engang var en trussel for vores forfædres overlevelse, er gennem evolutionen blevet indkodet i vores dna som farlige, og mennesket har derfor en potentiel iboende frygt for vores forfædres trusler (fx højder, slanger m.fl.) (Menzies & Clarke, 1995). Udover evolutionen er genetikken også en del af den nonassociative faktor. For eksempel fandt et tvillingestudie af Bolton et al. (2006) høj arvelighed ved specifikke fobier, hvor 60-80% af variansen blev forklaret ved genetik, hvorimod kun 20-40% af variansen blev forklaret ved det ikke-fælles miljø. Et andet studie fandt, at 31% af slægtninge til børn med specifik fobi selv havde en specifik fobi, sammenlignet med 11% i kontrolgruppen (Fyer et al., 1990). Arveligheden ved specifik fobi ser ud til at være høj, men en genetisk disposition er ikke nok til udviklingen af en specifik fobi. Ifølge Muris & Merckelbach s (2001) multifaktormodel er det et samvirke mellem de associative og nonassociative faktorer, der medfører en specifik fobi. 2.5 Vedligeholdelse Lars-Göran Öst (2012) har udviklet en kognitiv adfærdsmodel for vedligeholdelsen af specifik fobi. De to vigtigste faktorer i vedligeholdelsen af specifik fobi er undgåelse og sikkerhedsadfærd. Undgåelsesadfærd kan foregå på mange niveauer, både direkte undgåelse af den fobiske stimuli, men også indirekte ved for eksempel at undgå situationer, hvor der er en øget risiko for, at den fobiske stimuli kan forekomme. Hvis undgåelse ikke er mulig, kan barnet påvirke situationen ved at benytte sig af sikkerhedsadfærd. Sikkerhedsadfærd kan både være tanker, handlinger eller genstande (fx tage mor i hånden, have en lykkeamulet i lommen etc.). Ved brug af sikkerhedsadfærd og undgåelse vil barnets urealistiske tanker og angst ved den fobiske stimuli således forblive, eftersom barnet ikke får erfaring med, at den forventede katastrofe ikke indtræffer ved eksponering. Årsagen til den udeblivende katastrofe vil blive tilskrevet undgåelsen og sikkerhedsadfærden (Öst, 2012; Esbjørn, Breinholst, Nielsen & Reinholdt-Dunne, 2012). Herudover ses det ofte hos børn med angst, at forældreadfærd har en vedligeholdende effekt, bl.a. ved overinvolvering, overbeskyttende og kontrollerende adfærd (Esbjørn et al., 2012). 11

14 3. Behandling af specifik fobi 3.1 Evidensbaserede behandlinger af specifik fobi Siden 1990 erne har tendensen været, at de forskellige behandlingsformer skulle være empirisk understøttet, så de veletablerede og effektive behandlinger kunne skelnes fra de mere eksperimentelle, som endnu ikke var undersøgt empirisk. Både for at give klinikere en rettesnor blandt de mange forskellige behandlingsformer, og for at kunne give patienter den mest effektive behandling. Behandlingsformernes evidens bliver oftest kategoriseret ud fra kriterierne fra Division 12 of the American Psychological Association Task Force. Ud fra disse kriterier bliver behandlingsformer kategoriseret i veletableret, sandsynligvis effektiv eller eksperimentel. Kriterierne for veletableret og sandsynligvis effektiv kan ses i tabel 2. Kriterier for empirisk validerede behandlinger Veletableret behandlinger: A. Mindst to gode undersøgelser med between-group design må vise sig effektive på én eller flere af følgende måder: 1. være bedre end medicinsk, psykologisk placebo eller anden behandling 2. være tilsvarende en allerede etableret behandling i undersøgelser med tilstrækkelig statistisk power (omkring 30 per sample) eller B. En stor gruppe undersøgelser med single case design (n > 9) må vise effekt. Disse undersøgelser skal: 1. bruge gode undersøgelsesdesign 2. sammenlignes med en anden behandling som i A.1 Yderligere kriterier for både A og B: C. Undersøgelser må være udført med behandlingsmanualer D. Deltagerkarakteristika må være udførligt beskrevet E. Mindst to forskellige forskere eller forskningsteam må have vist effekt af behandlingen Sandsynligvis effektive behandlinger: A. To undersøgelser må vise, at behandlingen er mere effektiv end en ventelistekontrolgruppe eller B. En eller flere undersøgelse må leve op til veletableret behandling krav A, C, D, men ikke E eller C. En lille gruppe undersøgelser med single case design (n > 3), som ellers opfylder veletableret behandlings kriterier B, C og D Tabel 2. Kilde: Ollendick & King, 2004 (egen oversættelse) I det følgende præsenteres fire evidensbaserede behandlinger af specifik fobi hos børn og unge, og deres empiriske dokumentation gennemgås, hvorefter OST beskrives mere dyberegående. En gennemgang af de fire behandlinger danner grundlag for redegørelsen af OST, da de alle har elementer, som indgår i OST. De fire behandlinger er: systematisk desensibilisering (SD), modelindlæring, belønningspraksis reinforced practice og KAT (Davis & Ollendick, 2005; Davis & Ollendick, 2011). 12

15 Systematisk desensibilisering er en af de tidligste behandlinger af frygt hos børn. Behandlingen er baseret på klassisk betingning og afslapningsteknikker. Ifølge SD er angst resultat af en klassisk betingning, som skal modbetinges ved hjælp af afslapningsteknikker. Helt praktisk lærer barnet en afslapningsteknik, som er uforenelig med angstreaktionen (man kan ikke være angst og afslappet på samme tid), fx afspænding eller vejrtrækningsøvelser, og der udarbejdes et angsthierarki med gradvis øgende angstprovokerende situationer. Derefter eksponeres barnet for de frygtede stimuli (imaginær eller in vivo), mens det er i en afslappet tilstand, hvorved frygtassociationen skulle mindskes og med tiden helt forsvinde. SD s hovedfokus er den fysiologiske komponent og i lidt mindre grad adfærden, mens den kognitive komponent har lav prioritet (Davis & Ollendick, 2005; Ollendick & Davis, 2012). Ollendick og King s (1998) gennemgang af empirien bag SD har vist, at denne behandlingsform er sandsynligvis effektiv til behandling af frygt (jf. begrebsafklaring). SD er dog ikke blevet undersøgt i store randomiserede kontrollerede studier med grundigt diagnosticerede børn med specifik fobi. Modelindlæring er baseret på social indlæringsteori, hvor en rollemodel (behandler) udfører et adfærdseksperiment og succesfuldt interagerer med den frygtede stimuli, mens barnet ser på. Associationen mellem den betingede og ubetingede stimuli svækkes dermed, idet barnet oplever, at den forventede katastrofe ikke indtræffer for rollemodellen. Herefter opfordres barnet til selv at udføre eksponeringen, mens behandleren verbalt og fysisk guider barnet. Guidningen mindskes efterhånden, som barnet selv er i stand til at udføre eksponeringen. Modelindlærings primære fokus er den adfærdsmæssige komponent, hvor eliminering af undgåelse er behandlingens mål. Den kognitive komponent prioriteres også, dog i mindre grad (Davis & Ollendick, 2005; Ollendick & Davis, 2012). Modelindlæring har empirisk status som veletableret (Ollendick & King, 1998), og har vist sig at være effektiv i behandlingen af frygtsom adfærd og i ændringer af angste kognitioner (Ollendick & Davis, 2012). Modelindlæring alene (som eneste komponent i behandlingen) er dog ikke blevet evalueret i randomiserede kontrollerede studier med børn diagnosticeret med specifik fobi. Derimod har klassiske studier om modelindlæring brugt børn, som havde frygt, men som ikke nødvendigvis havde en fobi (Ollendick & Davis, 2012). Belønningspraksis er en adfærdsterapi, som fokuserer på at eliminere undgåelse via operant betingning. Under gradueret eksponering gives barnet verbal feedback og fysiske belønninger for at overvinde undgåelsesadfærd og nærme sig den frygtede stimuli. Belønningspraksis højeste prioritet er at ændre den adfærdsmæssige komponent i frygtnetværket. Der er meget 13

16 lidt eller ingen fokus på de kognitive og fysiologiske komponenter (Davis & Ollendick, 2005; Ollendick & Davis, 2012). Ligesom modelindlæring har belønningspraksis fået status som veletableret (Ollendick & King, 1998). Belønningspraksis er dog ikke blevet anvendt i dens rene form i behandlingen af børn diagnosticeret med specifik fobi, men er blevet brugt som en del af en integreret adfærdsterapi. Desuden har næsten alle de studier, som har undersøgt effekten af belønningspraksis haft fokus på måling af adfærden, men ikke på den kognitive komponent. Dermed er belønningspraksis mest effektiv til behandling af undgåelsesadfærd, men mangelfuld i forhold til de to andre komponenter i frygtnetværket (Davis & Ollendick, 2005; Ollendick & Davis, 2012). Kognitiv adfærdsterapi er baseret på klassisk og operant betingning. Der anvendes flere af de adfærdsteknikker, som er nævnt ovenfor (belønninger, modelindlæring, afslapning og gradueret eksponering) for at ændre barnets angstfulde adfærd. Herudover fokuseres der i KAT på at ændre de kognitive forvrængninger og katastrofetanker, som barnet har erhvervet sig om den frygtede stimuli. KAT s primære fokus er på de adfærdsmæssige- og kognitive komponenter, men anerkender også forandringer i den fysiologiske komponent som vigtig (Davis & Ollendick, 2005; Ollendick, Davis & Sirbu, 2009). Der findes ikke mange studier, som specifikt har undersøgt effekten af KAT hos børn og unge med specifik fobi, og kun få randomiserede kontrollerede studier, som har vist god effekt af KAT til børn med angst, har inkluderet børn med specifik fobi som primær diagnose (Manassis et al., 2002; Rapee, Abbott, & Lyneham, 2006; Spence, Holmes, March, & Lipp, 2006). Disse studier viser, at mellem 56-65% af børnene med specifik fobi er fri fra deres diagnose efter behandlingen. Et nyligt studie af Hudson et al., (2015) undersøgte effekten af et generisk KAT-program til børn med angst. Her var 42,1% af børnene med en specifik fobi fri fra deres diagnose ved post og 56,1% ved followup, hvilket var tilsvarende børn med separationsangst. Specifik fobi har altså omkring samme responsrate som de andre angstlidelser. Herudover har fire studier vist, at KAT specifikt er effektiv til behandling af specifik fobi hos børn og unge (Heard, Dadds & Conrad, 1992; Graziano & Mooney, 1980; Kanfer, Karoly, & Newman, 1975; Silverman et al., 1999), og KAT har ud fra disse studier fået status som sandsynligvis effektiv (Ollendick & King, 1998). Studierne er dog alle forholdsvis gamle, og ingen af dem har anvendt et decideret kognitiv adfærdsterapeutisk program. Herudover har kun to af studierne anvendt børn med en specifik fobi-diagnose (de to andre studier anvendte børn med frygt), og de har desuden anvendt forskellige måleredskaber til måling af effekt. Et nyere pilotstudie af Vigerland et al. (2013) undersøgte effekten af et seks ugers internet-kat- 14

17 program til børn med specifik fobi og deres forældre. De fandt, at 33% ved post og 47% ved followup var fri fra deres primære diagnose. Sammenlignet med internet-kat til børn med angst, er Vigerland et al. s (2013) postresultat tilsvarende, mens followup resultatet er lavere (March et al., 2009 in Vigerland et al., 2013) Opsamling De fire behandlingsformer til specifik fobi hos børn og unge har alle vist sig at være effektive i behandlingen af frygt og specifik fobi. Empirien bag behandlingerne er dog begrænset, når der ses på diagnosen specifik fobi, eftersom de fleste undersøgelser har behandlet børn med frygt, og ikke børn diagnosticeret med specifik fobi (se afsnit 1.2). Ligeledes er de to behandlingsformer, der har fået empirisk status som veletableret, baseret på behandling af frygt og ikke specifik fobi, og denne status synes derfor misvisende. Desuden er hverken SD, modelindlæring eller belønningspraksis blevet undersøgt i deres rene form, men har været en komponent blandt andre i en behandling i de studier, der har undersøgt disse behandlingsformer (Ollendick & Davis, 2012). KAT er den behandlingsform, som synes mest lovende til behandling af specifik fobi, da den prioriterer alle frygtkomponenter sammenlignet med SD, modelindlæring og belønningspraksis, der kun har fokus på én eller to komponenter i frygtnetværket. Der mangler dog empiri i forhold til de generiske KATprogrammers effekt til behandlingen af specifik fobi hos børn og unge. Behandlingsformen OST, som består af flere af principperne i de ovenstående behandlinger, men samlet til blot én session, har vist sig at være effektiv til behandling af specifik fobi hos børn og unge (Davis, Jenkins & Rudy, 2012). Denne behandlingsform vil blive præsenteret i det følgende. 3.2 One-session Treatment OST er en intensiv kognitiv adfærdsterapeutisk behandling, som er udviklet af Lars-Göran Öst i 1970 erne. Den bærende metode i OST er eksponering. OST adskiller sig fra traditionel eksponering ved, at barnet eksponeres for hele angsthierarkiet i én enkelt session. Udover eksponering anvendes der i OST også andre kognitive- og adfærdsterapeutiske principper: modelindlæring, belønning, kognitiv omstrukturering, færdighedstræning og psykoedukation, som alle anses som vigtige elementer i behandlingen (Davis, Ollendick, & Öst, 2009; Zlomke & Davis, 2008). OST har altså integreret flere elementer fra de fire ovenstående behandlinger i én behandlingsform, og rammer dermed alle tre komponenter i frygtnetværket (adfærd, kognition og fysiologi) (Davis & Ollendick, 2005). Adfærden, som ofte er undgåelse, ændres via graduereret eksponering, hvor barnet ved hjælp af en rollemodel (behandleren) eksponeres for den frygtede stimuli, indtil den subjektive angst er faldet med mindst 50%. 15

18 Den kognitive komponent behandles undervejs i sessionen - i og mellem eksponeringerne ved, at behandleren sammen med barnet tester barnets katastrofetanker og hjælper barnet til at indse, at den frygtede forventning enten ikke fandt sted, eller ikke var så forfærdelig som forventet. Den fysiologiske aktivering, som ofte udløses hos barnet i eksponeringen, mindskes ved, at barnet forbliver i sin eksponering, indtil angsten er faldet (Davis et al., 2009; Zlomke & Davis, 2008). Det antages, at OST virker gennem afprøvning af de katastrofetanker, barnet har om den frygtede stimuli. Barnet er ofte meget overbevist om, at katastrofen vil finde sted, hvilket opretholder undgåelses- og/eller flugtadfærden. Når barnets katastrofetanker testes i eksponeringen og viser sig ikke at være rigtige, vil barnet få ny information. Denne nye, korrekte information vil få barnet til at slippe den urealistiske katastrofetanke, og der vil ikke længere være grund til at undgå den stimuli, som tidligere udløste angst (Öst, 2010). Denne indlæring af ny information beskrives af Abramowitz, Deacon & Whiteside (2011) som sikkerhedslæring: en proces, hvor barnet i eksponeringen genlærer, at det er i sikkerhed i de situationer, som før var angstprovokerende. Det specielle ved OST er, at behandlingen forløber over én enkelt session á ca. tre timer. Tanken er, at denne massive samlede behandling skal skabe hurtigere og mere vedvarende ændringer (Ollendick & Davis, 2013). Den intensive metode kan dog på nogen virke som ekstrem, måske især for børn, men forskere har fundet, at behandlingen generelt følger størstedelen af børns forventninger (75,4%), og de fleste børn er tilfredse med behandlingen (82,1%) (Svensson, Larsson, & Ost, 2002). Formatet med én session har vist sig at være omkostningseffektiv. Hos voksne har 180 minutter OST vist sig at have sammenlignelig behandlingseffekt som 300 minutters eksponerings- eller kognitiv terapi (Zlomke & Davis, 2008). Desuden giver OST-formatet øget tilgængelighed til en effektiv behandling, som de generiske behandlinger med multiple sessioner ikke kan give, da det vil blive for upraktisk eller dyrt. Dette til fordel for personer, som bor langt fra områder, der tilbyder effektiv KAT, og for dem, som har svært ved at passe behandlingen ind i en travl hverdag (Reuterskiöld & Öst, 2012). Et problem, som vil opstå med en-sessionsformatet á tre timer i den offentligt finansierede psykiatri i Sverige, er, at det nuværende administrative system kun tillader en session (á maksimum én time) per patient per dag (Reuterskiöld & Öst, 2012). Hvorledes, OST vil kunne integreres i det danske behandlingssystem, er endnu uvis. På grund af OST s omkostningseffektive format samt mulige konsekvenser af ubehandlet specifik fobi taget i 16

19 betragtning, skønnes OST at være et oplagt behandlingstilbud til børn og unge med specifik fobi i Danmark Behandlingens opbygning OST består af tre møder mellem behandler og familie: det indledende møde, behandlingssessionen og postmødet. Forinden er det dog vigtigt at have foretaget en grundig diagnostisk vurdering af barnets vanskeligheder, da det giver uundværlig data - både til diagnostisk formål og til planlægning af behandlingen. Den diagnostiske vurdering skal være evidensbaseret, anvende multiple metoder/måleredskaber og benytte sig af flere informanter (Davis et al., 2009). Det indledende møde er en forberedelse til eksponeringssessionen. Det indledende møde finder sted ca. en uge inden behandlingen og varer mellem min. Størstedelen af mødet gennemføres alene med barnet, og forældrene deltager ofte i slutningen af sessionen. Der foretages en uddybende vurdering og klarlægning af barnets specifikke fobi, hvor vedligeholdende og ætiologiske faktorer identificeres. Behandleren får informationer om barnets katastrofetanker, undgåelsesadfærd, angstreaktioner og betingede oplevelser og udarbejder i samarbejde med barnet det angsthierarki, som skal anvendes i behandlingen. Rationalet for og information om behandlingen gennemgås, og behandleren vurderer barnets motivation (Davis et al., 2009; Öst, 2010). Behandlingssessionen består hovedsageligt af in-vivo eksponering. Med udgangspunkt i det angsthierarki, der blev udarbejdet i det indledende møde, udføres forskellige adfærdseksperimenter via en tretrins-procedure: 1) behandleren og barnet diskuterer og bliver enige om en eksponering, 2) behandleren demonstrerer eksponeringen, og 3) behandleren og barnet eller barnet alene udfører eksponeringen. Angsthierarkiet justeres løbende, hvis et trin viser sig at være for let eller for svært. Eksponeringen har tre hovedformål: 1) at fremkalde angst, så katastrofetanker og forventninger bliver aktiveret og adresseret, 2) at tillade angsten at falde og hindre undgåelse og 3) at forhindre adfærdsmæssig og kognitiv undgåelse i en sikker og kontrolleret situation. Eftersom adfærdseksperimenternes formål er, at barnet tilegner sig ny viden om den frygtede stimulus, må behandleren frembringe barnets katastrofetanker og bruge eksponeringen til at udfordre de forudindtagede kognitioner. Ved at barnet inden eksponeringen beskriver katastrofetanken, og bagefter får sat ord på, hvad der i virkeligheden skete, testes de urealistiske tanker, og barnet oplever, at katastrofetankerne var ukorrekte eller overdrevne, hvorved tilnærmelsen til det frygtede stimuli øges. 17

20 Overlæring er en vigtig del af adfærdseksperimenterne. Både ved at udføre den samme eksponering igen og igen, til det bliver kedeligt samt ved at udføre eksperimenter, som er udover normal interaktion med stimuli. Normal interaktion med stimuli efter behandlingen kommer dermed til at virke lettere sammenlignet med de overdrevne eksperimenter udført i behandlingen. Udover eksponering og kognitive udfordringer anvendes også kognitiveadfærdsterapeutiske principper som modelindlæring (behandleren støtter og guider barnet via demonstration), belønning (verbal ros, fysisk kontakt eller en genstand (et stykke slik eller andet) bruges som belønning for barnets tilnærmelsesadfærd), og psykoedukation og færdighedstræning (korrigerer myter, forkerte antagelser og katastrofeforventninger, samt hjælper med opnåelse af den nødvendige færdighed til interaktionen med stimuli). Varighed af sessionen er maksimeret til tre timer med indbyggede pauser. Forløbet af behandlingen varierer ofte meget både i den enkelte session og mellem forskellige sessioner. Nogle eksperimenter afsluttes hurtigt, mens andre kræver længere tid og flere kræfter både for det samme barn, men også børn og børn imellem (selv for den samme stimuli). I eksponeringssessionen er det oftest kun barnet og behandleren, der deltager (Davis et al., 2009; Ollendick & Davis, 2013; Zlomke & Davis, 2008). Postsessionen finder sted ca. en uge efter behandlingen. Behandlingssessionen gennemgås, og det opsummeres, hvordan barnets problem så ud før behandlingsstart, og hvad der skete under behandlingen. Så vidt som det er muligt, gengiver barnet rationalet for behandlingen, og hvordan behandlingsrationalet hænger sammen med barnets fobi. Herefter pointeres vigtigheden af, at barnet fortsætter med at eksponere og træne de færdigheder, det lærte i behandlingen for at fastholde de opnåede resultater. Afslutningsvis instrueres barnet og forældrene i håndtering af tilbagegang og tilbagefald (Öst, 2010) One-session treatment til behandling af børn og unge Selvom OST oprindeligt er udviklet til voksne, er behandlingen til børn og unge tilpasset børns udviklingsniveau og har flere unikke egenskaber, som gør behandlingen mere egnet til børn, unge og deres forældre. Generelt anbefales det, at behandleren, som udfører OST med børn og unge, er opmærksom på mange af de samme faktorer, som gør sig gældende ved enhver form for terapi med børn og unge. For eksempel er det vigtigt at være opmærksom på barnets sprog- og udviklingsniveau og tilpasse beskrivelser og diskussioner til dette niveau (Ollendick & Davis, 2013). Evnen til metakognition er ikke fuldt udviklet før teenageårene, og yngre børn har derfor ofte svært ved at snakke i generelle termer og bruge abstrakte begreber (Davis, Ollendick, Reuther & Munson, 2012). Det kan derfor være en udfordring at 18

21 lave et angsthierarki og fremkalde katastrofetanker. Den abstrakte tænkning, som er nødvendig for at skelne mellem forskellige følelser i forskellige situationer i opbyggelsen af et angsthierarki, samt i identificering af katastrofetanker og forklaring af disse, har barnet ofte ikke udviklet endnu, og mange børn vil derfor fortælle specifikke historier omkring stimuli. Det er således vigtigt, at behandleren møder barnet på dets udviklingsniveau ved at bruge mere konkrete eksempler og beskrivelser og tage udgangspunkt i de oplevelser, barnet tidligere har haft med stimuli. Herudover er det vigtigt, at behandleren er tålmodig og giver barnet den tid, det har brug for (Davis, Ollendick, Reuther et al., 2012). En vigtig del af OST er anvendelse af belønninger. Belønninger kan være i form af positiv opmærksomhed, ros og social støtte, og er især vigtige i slutningen af et adfærdseksperiment. Ofte anvendes ikke konkrete belønninger (fx slik og klistermærker) i OST, men i behandlingen af børn og unge kan dette være fordelagtigt ud over de sociale belønninger. Konkretiseringen af belønningen kan hjælpe barnet med at se dets fremskridt og give barnet øget selvtillid (fx kan barnet i slutningen af behandlingen have samlet et helt ark med klistermærker, som det stolt kan vise sine forældre og evt. efter behandlingen bruge som motivation). Belønning er vigtig som motivation, specielt hos børn, som i kraft af den manglende metakognition, ofte har svært ved at se og forstå den langsigtede fordel ved at udføre forskellige adfærdseksperimenter (Davis, Ollendick, Reuther et al., 2012). Det anbefales i OST til børn og unge, at forældrene inddrages. De kan med fordel inddrages i det indledende møde, da forældrene kan have vigtig viden om barnets fobi og kan herudover skabe tryghed for barnet. I behandlingen kan forældretilstedeværelse gøre barnet modigere, og forældre kan være en god støtte i fremkaldelsen af angst. Modsat kan forældrene også være en hindring, idet gamle adfærdsmønstre, som barnet plejer at udvise foran forældrene, kommer til at hindre barnets fremskridt i behandlingen. I postsessionen er forældrene vigtige, eftersom der her bliver fremlagt information, forældrene skal bruge fremadrettet, når de skal motivere og hjælpe barnet med at øve sine færdigheder. To studier har sammenlignet OST med forældreinddragelse og OST uden forældreinddragelse (Ollendick et al., 2015; Ost et al., 2001). Studierne fandt dog ingen forskel på, om forældrene var en del af behandlingen eller ej, hvilket stemmer overens med forskningen af børn med angst generelt (Esbjørn, Nielsen, Caspersen, Breinholst & Leth, 2012). Det er derfor et individuelt skøn, om forældrene skal inddrages, afhængig af det enkelte barn. Yngre børn vil dog ofte have mere behov for forældrenes støtte end ældre børn (Esbjørn et al., 2012). 19

22 Terapeuten skal i behandlingen af børn og unge få barnet til at føle sig tilpas og være forstående over for barnets problemer. Behandleren skal forsøge at arbejde på barnets niveau, og understrege over for barnet, at behandlingen er et samarbejde mellem barnet og terapeuten, hvor barnet bliver udnævnt til ekspert på fobien og behandleren som ekspert på behandlingen. Barnet vil således aldrig blive overladt til sig selv, men vil hele tiden være en del af et teamwork med behandleren, hvor barnet ved, at det ikke vil blive udsat for noget, som det ikke har indvilliget i. Opbyggelsen af den terapeutiske alliance er i OST således ekstremt vigtigt, og behandleren må udvise stor opmærksomhed i opnåelse af den terapeutiske alliance (Ost, 2010). I takt med mere erfaring og forskning med OST til børn og unge er procedurerne og teknikkerne efterhånden blevet tilpassede. Som en hjælp til klinikere, der udfører OST med børn og unge, har Davis (2006) udviklet et arbejdsark: Functional Assessment Worksheet for OST. Arbejdsarket anvendes hovedsageligt ved det indledende møde, men flere af elementerne i arbejdsarket bruges også i behandlingen (Davis, Ollendick, Reuther et al., 2012) Vanskelige behandlingscases Selvom OST har vist sig at være effektiv i behandlingen af børn og unge med specifik fobi (Davis et al., 2009; Flatt & King, 2008; Ollendick & Davis, 2013), er det ikke alle børn og unge, som responderer positivt på behandlingen. Et review af Nielsen (2015) fandt, at 45,8% af børn og unge med specifik fobi stadig havde symptomer svarende til en specifik fobi efter endt behandling. I Ollendick, Davis & Sirbu (2009) differentieres nonresponderne i delvis respondere og i individer uimodtagelige refractory for behandling. Delvis respondere forbedrer sig på nogle variabler, men bibeholder førbehandlingsdiagnosen. Delvis respondere vil måske respondere på en større dosering af behandlingen (fx flere sessioner), en modifikation i måden hvorpå behandlingen leveres (fx inddragelse af forældre, brug af computerteknologi) eller en finjustering af selve behandlingen (fx en gennemgang af angsthierarkiet, anvendelse af mere passende stimuli). Justering i selve eksponeringen eller den måde, eksponeringen leveres på, kan således være tilstrækkelig til at frembringe et mere positivt resultat. Uanset hvad den delvise respons skyldes, er antagelsen, at problemet ikke er bosat i barnet eller familien, med derimod i udvælgelsen og implementeringen af selve behandlingen (Ollendick, Davis & Sirbu, 2009; Ollendick & Sirbu, 2012). 20