Spørgeskema til torticollis-patienter

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Spørgeskema til torticollis-patienter"

Transkript

1 Spørgeskema til torticollis-patienter Denne undersøgelse er lavet til alle, der har diagnosen torticollis. Så har du torticollis og lyst til at deltage kan du udfylde skemaet på de følgende sider. Formål Undersøgelsen handler om torticollispatienters sygeforløb og livskvalitet. Hvilke fælles symptomer findes der? Hvilken behandling afprøves? Og hvordan er livet når man har torticollis? På vegne af alle torticollispatienter er det vigtigt at undersøge, hvilke karakteristika som denne patientgruppe deler. Undersøgelsen er udarbejdet af Neli Hansen i samarbejde med Dansk Dystoniforening. Neli fik selv diagnosen torticollis, i 2007 og har i forbindelse med sit forestående speciale, i Sundhedsfremme og sundhedsstrategier og Kommunikation på Roskilde Universitetscenter udformet spørgeskemaet. Undersøgelsens resultater vil være baseret på anonym deltagelse og bliver senere offentliggjort i Dystoni Bladet og kan benyttes af alle, der måtte have interesse heri. Deltagelse For at kunne deltage, skal du have fået stillet diagnosen torticollis. Det er vigtigt at du kun har denne éne diagnose. Du kan derfor deltage, selvom du måske, ved generaliseret dystoni eller en anden diagnose, har lignende symptomer på Torticollis. Skemaet Spørgeskemaet har stor betydning for os og vi håber derfor at du vil give dig god tid til at udfylde det. Det er en god idé at svare på skemaet, inden du tager det ud af bladet, da det derved er nemmere at holde styr på siderne. I skemaet skal der sættes ét kryds ved hvert spørgsmål, hvis andet er angivet. Måske er der spørgsmål, hvor du er i tvivl om hvad du skal svare. I disse tilfælde bedes du krydse af i ved. Ved nogle få spørgsmål er der mulighed for at uddybe. Her vil vi bede dig om, at skrive med blokbogstaver. Anonymitet Undersøgelsen gennemføres anonymt, så der skal skrives navn på spørgeskemaet. Svar og kommentarer vil fremstå så ingen personer kan genkendes i den endelige rapport. Svar retur Det udfyldte spørgeskema bedes sendes senest d. 1. maj 2012 til adressen: Neli Iwasa Weiss Hansen Frimestervej 13, 1. tv København Nv Spørgsmål der vedrører undersøgelsen kan rettes til Neli på Med venlige hilsener og på forhånd tak for din medvirken! Neli Iwasa Weiss Hansen & Dansk dystoniforening

2 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 1 Spørgeskema til torticollis-patienter DEL 1: DIAGNOSE OG TILSTAND 1. Dette første spørgsmål handler om din tilstand indenfor de seneste 2 uger. Skalaen nedenfor beskriver forskellige grader af torticollis symptomer og giver forskellige eksempler på hvordan man kan have det. Du bedes vælge ét tal mellem 0 og 50, - hvor 0 svarer til færrest torticollis-symptomer og 50 til flest. Tallet kunne f.eks. være 32 eller 47. Hvis du f.eks. vælger 25, svarer det til at ( Hovedet er placeret i en permanent fejlposition men i perioder kan det bevæges i flere retninger uden besvær. ). Hvis du er i tvivl så vælg det laveste tal. Skriv dit tal her: 0 Ingen torticollis symptomer Hovedet drejer/rykker/ryster sjældent. Det kan - bevæges i alle retninger uden besvær 10 - Hovedet drejer/rykker/ryster nogen gange. -15 Det kan bevæges i flere retninger uden besvær men i perioder er det placeret - i en permanent fejlposition Hovedet er placeret i en permanent fejlposition men i perioder kan det bevæges i flere - retninger uden besvær Hovedet er placeret i en permanent fejlposition. -35 Det kan kun bevæges i flere retninger hvis der bruges en berøring (f.eks. en hånd på hagen) Hovedet er placeret i en permanent fejlposition. -45 Det kan bevæges i nogen retninger og det hjælper at bruge en - berøring (f.eks. en hånd på hagen) I hvilket årstal fik du de første symptomer på din torticollis? Årstal:

3 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 2 3. Hvor gammel var du da du fik de første symptomer? år 4. I hvilket årstal fik du stillet diagnosen? Årstal: 5. Hvem stillede diagnosen? praktiserende læge neurolog fysioterapeut kiropraktor anden 6. Hvor mange forskellige læger/behandlere gik du til, før du fik stillet diagnosen? eller flere 7. Hvordan er din nuværende torticollis-tilstand, i forhold til dengang du fik stillet diagnosen? meget værre lidt værre uforandret lidt bedre meget bedre 8. Hvordan har dine torticollis-symptomer været de sidste 2 uger? rigtig meget meget lidt slet Hovedet drejer/rykker til venstre Hovedet drejer/rykker til højre Hovedet drejer/rykker forover Hovedet drejer/rykker bagover Hovedrysten (tremor) Fastlåst hovedposition

4 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 3 Hvordan har nedenstående tilstande og aktiviteter påvirket din torticollis symptomer de seneste 2 uger? (sæt kun ét kryds ud for hvert spørgsmål) meget positivt positivt ingen forskel negativt meget negativt ved 9. Træthed 10. Fysisk anstrengelse 11. At ligge ned 12. At slappe af 13. At løbe 14. At køre bil 15. At cykle 16. At berøre/støtte hovedet 17. At dr alkohol 18. At spise med kniv & gaffel 19. At bære på en genstand Hvordan har du haft det de seneste 2 uger? (Sæt kun ét kryds ud for hvert spørgsmål) 20. Hvordan har du haft det med at læse eller se tv? 21. Hvordan har det været at udøve fritidsinteresser? 22. Hvordan har det været at kontrollere symptomerne når du har været stresset? 23. Hvordan har det været at kontrollere symptomerne når du har været nervøs? 24. Hvordan har det været at arbejde eller udføre dine daglige aktiviteter? 25. Hvordan har det været at udføre opgaver der kræver præcision, som f.eks. at skrive eller at tråde en nål? umuligt meget svært lidt svært nemt ved

5 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 4 Hvordan har du haft det de seneste 2 uger? (Sæt ét kryds ud for hvert spørgsmål) rigtig meget meget lidt Slet ved 26. Har du haft smerter/ en brændende fornemmelse i nakkeområdet? 27. Har du været forhindret i at sove pga. smerte eller muskel-sammentrækninger? 28. Har du haft brug for at slappe meget af eller ligge meget ned? 29. Har dit åndedræt været ekstra hurtigt? 30. Har du følt dig forvirret og svimmel? 31. Har du haft lyst til at undgå færden på offentlige steder (f.eks. indkøb)? 32. Har du været bekymret hvis du skulle ud på en længere rejse eller på et ferieophold? 33. Har din torticollis haft en negativ effekt på dit familieliv? 34. Har din torticollis påvirket dit forhold til venner negativt? 35. Har din torticollis fået dig til at føle dig utilpas på steder med mange mennesker? 36. Har du været bekymret for hvordan andre mennesker ville reagere på dig? 37. Har du haft lyst til at skjule dine symptomer for andre mennesker? 38. Har du oplevet at andre tror at din torticollis er en psykisk tilstand? 39. Har du været bekymret for din fremtid? 40. Har du følt dig bange? 41. Har du følt dig trist eller deprimeret? 42. Har du følt dig irriteret og bitter?

6 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 5 Hvordan har du haft det de seneste 2 uger? (Sæt ét kryds ud for hvert spørgsmål) rigtig meget meget lidt slet ved 43. Har du følt dig isoleret eller ensom pga. din torticollis? 44. Har du haft brug for at snakke med andre, der har torticolllis? 45. Har du haft brug for at få gode råd/ ekspertviden i forhold til din torticollis? DEL 2: BEHANDLING 46. Har du fået behandling med Botulinum-toxin-indsprøjtninger? Nej hvis nej, gå til spørgsmål 47 Ja hvis ja, svar venligst på spørgsmålene herunder (46a, 46b, 46c): 46a. I hvor mange år har du fået Botulinum-toxinbehandlinger? Skriv ca. antal år: år Hvis under 1 år; skriv da antal gange: antal gange 46b. Hvilken effekt har Botulinum-Toxinbehandlingen haft på din torticollis? Meget negativ Negativ Ingen Positiv Meget positiv ved 46c. Har du oplevet nogle bivirkninger ved Botulinum-toxinbehandlingen? Ja hvis ja, hvilke (skriv højst 3)?

7 Spørgeskema til torticollis-patienter - side Har du taget medicin mod din torticollis? Nej hvis nej, gå videre til spørgsmål 48 Ja hvis ja, udfyld venligst spørgsmålene herefter (47a, 47b, 47c, 47d, 47e) 47a. Her kan du skrive 3 slags medicin som du har taget mod din torticollis. Du kan højst skrive 3 slags medicin i skemaet herunder. Det kan enten være medicin som du tager i øjeblt eller medicin som du på et tidspunkt har taget, men er stoppet med. 47a Medicinens navn? nr 1 nr 2 nr3 47b. I hvor lang tid har du taget medicinen? (sæt ét kryds ud for hver medicin) 47c. Hvordan var/er medicinens effekt på din torticollis? (sæt ét kryds ud for hver medicin) 47d. Var/er der bivirkninger? 47e Tager du i øjeblt medicin for din torticollis? under 1 måned 1-6 måneder 6-12 måneder 1-2 år 3-5 år over 5 år meget Negativ lidt Negativ ingen Forskel lidt Positiv meget Positivt Nej Ja Ja - hvis ja, skriv venligst medicinens navn(e) her:

8 Spørgeskema til torticollis-patienter - side Har du fået anden behandling end medicin og Botulinum-toxinbehandlinger? Nej hvis nej, gå videre til spørgsmål 49 Ja hvis ja, svar venligst på følgende spørgsmål 48a 48a Hvilken type behandling har du fået? Hvis ja, hvilken effekt havde behandlingen på din torticollis? 1. Kiropraktor? 2. Fysioterapi? 3. Akupunktur? 4. Massage? 5. Kraniosakral -terapi? 6. Gymnastik? 7. Psykolog /psykiater? 8. Anti-histamin? (Mette Fog Pedersen) 9. Hvis anden behandling kan du skrive her: lidt ingen lidt positiv positiv effekt negativ negativ Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja Nej Ja 49. Er du blevet opereret for din torticollis? 50. Hvor tilfreds har du været med det overordnede behandlingsforløb? Ja, hvis ja hvilken operation? Meget tilfreds Tilfreds Utilfreds Meget utilfreds Ved

9 Spørgeskema til torticollis-patienter - side Er der noget som du kunne have ønsket var anderledes eller bedre i dit behandlingsforløb? Ja - hvis ja, skriv gerne et par ord: DEL 3: ÅRSAGSFAKTORER 52. Har du fået en gen-test for DYT1? 53. Er der andre i din familie med dystoni? 54. Har du nogle former for allergi? 55. Har du nogensinde oplevet en spontan bedring (at din torticollis er forsvundet helt) i en kortere eller længere periode? Ja - hvis ja, er du bærer af genet? Nej Ja Ved Ja - hvis ja, hvilken type dystoni? Ja, hvis ja, hvilke? (skriv højst 3) Ja, hvis ja, i hvor lang tid? Skriv perioden (i alt): dage måneder år I tiden op til du fik Torticollis oplevede du da noget af følgende? Ja Nej 56. Var din rygsøjle skæv? 57. Var du ude for en ulykke af fysisk karakter som fald, stød ell. brud? Ved 58. Havde du i forbindelse med arbejde eller andet, udført gentagende og ensartede bevægelser?

10 Spørgeskema til torticollis-patienter - side 9 I tiden op til du fik Torticollis oplevede du da noget af følgende? Ja Nej 59. Var du syg med influenza eller forkølelse? 60. Hvis du er kvinde, fik du torticollis under graviditet? 61. Var du under stress? 62. Oplevede du en form for psykisk traume? 63. Havde du nogle former for svulster? 64. Havde du nogle former for infektioner? 65. Fik du en operation? 66. Fik du noget særlig medicin? Ved Ja - hvis ja, skriv venligst medicinens navn: 67. Har du en personlig idé om hvorvidt en hændelse eller lignende, kan have haft en betydning for, at du fik torticollis? Ja - hvis ja, forklar kort: DEL 4: GENERELLE OPLYSNINGER 68. Hvilket år er du født? Årstal: 69. Hvad er dit køn? mand kvinde 70. Hvor mange er der i din husstand? voksne: børn under 18 år:

11 Spørgeskema til torticollis-patienter - side Hvor i Danmark bor du? Sjælland og Bornholm Jylland Fyn og øerne 72. Hvad er din nuværende stillingsbetegnelse? lønmodtager selvbeskæftiget eller freelance medhjælpende familiemedlem / arbejder i familievirksomhed arbejde uden løn (frivillig eller ved familieejet virksomhed eller gård) studerende (inklusiv elev, lærling,trainee) pensioneret ledig / jobsøgende på sygedagpenge / uarbejdsdygtig andet : 73. Hvor mange timer om ugen arbejder du? timer pr. uge 74. Har du inden for de sidste fem år, pga. din torticollis, holdt pause fra din beskæftigelse i længere tid end én måned? Ja Hvis ja, angiv venligst periode: fra måned/år til måned/år 75. Har du søgt, modtager du, eller er du i gang med at søge om en særlig ydelse i forbindelse med din torticollis? (f.eks. fleksjob, revalidering, førtidspension, hjemmehjælp eller andet) Svar venligst her om du er i gang med at søge, modtager, eller har søgt en given hjælp: Tak for din deltagelse i undersøgelsen! Skemaet kan returneres senest d. 1. maj 2012 til: Neli Iwasa Weiss Hansen, Frimestervej 13, 1. tv., 2400 København Nv

Torticollispatienters sygeforløb og trivsel

Torticollispatienters sygeforløb og trivsel I SAMARBEJDE MED DANSK DYSTONIFORENING Torticollispatienters sygeforløb og trivsel København feb. 2013 - Neli Iwasa Weiss Hansen Illustration: http://pinterest.com Indholdsfortegnelse Spørgeskema til torticollispatienter...

Læs mere

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een

Læs mere

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel

Spørgeskema. vedr. indeklima og trivsel Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved

Læs mere

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger

Læs mere

Aktiv med kronisk sygdom

Aktiv med kronisk sygdom Aktiv med kronisk sygdom Kære kursist Du har deltaget i workshoppen Aktiv med kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål om dig og din opfattelse af og tilfredshed

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave

Psykisk arbejdsmiljø. Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. 2. Udgave Psykisk arbejdsmiljø Kort spørgeskema til vurderingen af det psykiske arbejdsmiljø. Udgave Spørgeskemaet Dette spørgeskema kan anvendes som et redskab til at kortlægge og vurdere det psykiske arbejdsmiljø.

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde

Læs mere

Opfølgningsspørgeskema

Opfølgningsspørgeskema BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år

Screeningsspørsgsmål. 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er. 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * Marker hvor gammel du er 6 år 7 år 8 år 9 år 10 år 11 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål 4. Har

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Løbenummer: Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet. Skemaet kan benyttes til at kortlægge

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler på kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde

Læs mere

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er

Screeningsspørsgsmål. Diagnosticerende spørgsmål. 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er Formulartitel 1.Hvilken dato er det i dag? * Dag Måned 2015 2. Hvor gammel er du? * s Marker hvor gammel du er 12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år 3. Er du en en dreng eller en pige? * Dreng Pige Screeningsspørsgsmål

Læs mere

Lær at tackle kroniske smerter

Lær at tackle kroniske smerter Lær at tackle kroniske smerter Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Afsluttende spørgeskema

Afsluttende spørgeskema BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

Hvordan oplevede du samtalen i dag?

Hvordan oplevede du samtalen i dag? Hvordan oplevede du samtalen i dag? Vi vil meget gerne vide mere om din oplevelse af den samtale, du lige har været inde til i forbindelse med din behandling. Fik du den hjælp, du havde brug for, og blev

Læs mere

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte

GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

IUniversitätsklinikum I

IUniversitätsklinikum I IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det

Læs mere

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv.

WHOQOL-100. Vejledning. I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. WHOQOL-00 Vejledning I dette spørgeskema bliver du spurgt om, hvordan du opfatter din livskvalitet, dit helbred og andre områder af dit liv. Du bedes svare på alle spørgsmålene. Hvis du er i tvivl om hvordan

Læs mere

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen

Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Sådan gør du! Kære medarbejder i ældreplejen Du har fået dette spørgeskema, fordi din arbejdsplads deltager i projektet "Nye tider i ældreplejen". Derfor har vi brug for endnu flere oplysninger fra dig

Læs mere

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen

Kære borger. På forhånd tusind tak for din deltagelse. Venlig hilsen. Direktør Kjeld Berthelsen Kære borger Struer Kommune har valgt at sætte fokus på kvaliteten af de sociale være- og cafetilbud Parasollen og Værestedet TROIA, som i dag tilbydes borgere med social, fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Lær at tackle angst og depression

Lær at tackle angst og depression Lær at tackle angst og depression Gennemført (har deltaget på 4-7 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle angst og depression. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder

Læs mere

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE

Undersøgelse af brugertilfredshed hos modtagere af hjemmepleje SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE SPØRGESKEMA TIL MODTAGERE AF HJEMMEPLEJE I FAXE KOMMUNE 1 Vejledning Udfyld skemaet med kuglepen så krydset ikke viskes bort. Vi vil bede dig om at svare på alle spørgsmål og returnere skemaet i vedlagte

Læs mere

Nordisk Inkontinensrapport 2011-2012 Dansk rapport

Nordisk Inkontinensrapport 2011-2012 Dansk rapport Nordisk Inkontinensrapport 2011-2012 Dansk rapport Indholdsfortegnelse Om undersøgelsen respondenterne... 3 Forord af Kontinensforeningen... 4 Konklusioner... 5 Hvilken slags inkontinens?... 9 Hvordan

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet

Læs mere

Spørgeskema. vedrørende indeklima

Spørgeskema. vedrørende indeklima Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte

Læs mere

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?

Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads? Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer

Læs mere

Interviewguide levekårsundersøgelsen (29.5.2006)

Interviewguide levekårsundersøgelsen (29.5.2006) Interviewguide levekårsundersøgelsen (29.5.2006) Stamoplysninger: - køn - alder - seksuel identitet - hvor længe smittet - hvordan mest sandsynligt smittet, en du kendte? - civil status, kærester el. lign.

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der har deltaget i. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der har deltaget i Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Hvordan besvares spørgeskemaet? Inden du besvarer et spørgsmål,

Læs mere

Spørgeskema til evaluering af hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen i Lejre Kommune.

Spørgeskema til evaluering af hverdagsrehabilitering i hjemmeplejen i Lejre Kommune. Vejledning i udfyldelse af spørgeskemaet De fleste spørgsmål besvares ved, at der sættes ét kryds ud dit svar. Andre spørgsmål besvares ved at du selv skal skrive dit svar på linjen. Spørgeskemaet bedes

Læs mere

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]

BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Antal søskende: Alder: Dato for Indledende samtale: Vægt: Højde: BMI: Dato for 3. måneders samtale: Vægt: Højde:

Læs mere

Spørgeskema Uddannelsesmiljø i TAMU

Spørgeskema Uddannelsesmiljø i TAMU Spørgeskema Uddannelsesmiljø i TAMU Tilrettet af TAMU på baggrund af Spørgeskema fra Dansk Center for Undervisningsmiljø Sådan udfylder du skemaet: Spørgeskemaet handler om det psykiske, fysiske og æstetiske

Læs mere

spørgeskema om din epilepsi

spørgeskema om din epilepsi AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand

Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre

Læs mere

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.

Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål

Læs mere

UNGEUNDERSØGELSE. Om unges psykiske sygdomme samt forhold til og erfaring med behandling

UNGEUNDERSØGELSE. Om unges psykiske sygdomme samt forhold til og erfaring med behandling UNGEUNDERSØGELSE Om unges psykiske sygdomme samt forhold til og erfaring med behandling OM UNDERSØGELSEN: Denne undersøgelse handler om unges forhold til og erfaringer med åbenhed om egen psykisk sygdom

Læs mere

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND

SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at

Læs mere

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet

SPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Lær at tackle kronisk sygdom

Lær at tackle kronisk sygdom Lær at tackle kronisk sygdom Deltaget på tre eller færre moduler Kære kursist Du har deltaget på tre eller færre moduler i kurset Lær at tackle kronisk sygdom. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema,

Læs mere

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat)

Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Børn på 12 og 13 (selvrapporteringsformat) Spørgsmålene er beregnet til børn som dig, der har cystisk fibrose. Dine svar vil hjælpe os med at forstå, hvordan det er at have sygdommen, og hvordan behandlingerne

Læs mere

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet

X - APKORT. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet X - APKORT En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik

Læs mere

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH

Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning

Læs mere

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten

Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen. Sundhedstjenesten Spørgeskema Edinburgh og Gotland-skalaen Sundhedstjenesten Edinburgh skemaet Du har født for nogle måneder siden. De følgende 10 spørgsmål skal belyse, hvordan du har haft det i løbet af de sidste 7 dage

Læs mere

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.

Vi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom. Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal.

Læs mere

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn

Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø. Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Spørgeskema om psykisk arbejdsmiljø Her er gjort plads til institutionens/firmaets eget logo og navn Hvilken afdeling arbejder du i? Hvad er din stilling? Psykisk arbejdsmiljø De følgende spørgsmål handler

Læs mere

GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED

GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED GAMIAN-EUROPE S PANEUROPÆISKE SPØRGEUNDERSØGELSE OM FYSISK OG PSYKISK HELBRED Vi vil gerne opfordre dig til at deltage i dette originale forskningsprojekt. Du skal kun deltage, hvis du selv har lyst, og

Læs mere

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet

Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet

Læs mere

"50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa

50+ i Europa Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa 1 8 Husstands-ID Person-ID Interviewdato: Interviewer-ID: Respondentens fornavn: "50+ i Europa" Undersøgelsen af helbred, aldring og tilbagetrækning i Europa Spørgeskema som De selv skal udfylde Respondenter

Læs mere

SKizofreNi viden og gode råd

SKizofreNi viden og gode råd Skizofreni viden og gode råd Hvad er skizofreni? Skizofreni er en alvorlig psykisk sygdom, som typisk bryder ud, mens man er ung. Men det er ikke automatisk en livstidsdom. Hver femte kommer sig af sygdommen

Læs mere

Migræne & Hovedpineforeningen

Migræne & Hovedpineforeningen Migræne & Hovedpineforeningen - er også for børn og unge gode råd test om du har migræne øvelser mod spændingshovedpine læs om massage og motion er du teenager med hovedpine? www.hovedpineforeningen.dk

Læs mere

En ny begyndelse med skizofreni. Arbejdsark. Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004.

En ny begyndelse med skizofreni. Arbejdsark. Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004. En ny begyndelse med skizofreni Arbejdsark Tilpasset fra: Vibeke Zoffmann: Guidet Egen-Beslutning, 2004. Label: Arbejdspapirer, der er udfyldt og drøftet 1. Samarbejdsaftale Markér 1a. Invitation til samarbejde

Læs mere

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS: BØRN & BØRNEBØRN: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad din forventninger er til behandlingen?

Læs mere

LÆR AT TACKLE kroniske smerter

LÆR AT TACKLE kroniske smerter LÆR AT TACKLE kroniske smerter Gennemført (har deltaget på 4-6 moduler) Kære kursist Du har deltaget i kurset LÆR AT TACKLE kroniske smerter. Vi vil bede dig om at udfylde dette skema, der indeholder spørgsmål

Læs mere

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ

Spørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014

Baseline spørgeskema Version 2.1 Dato 01.11.2014 Spørgeskema til udfyldelse ved start Randomiseringsnummer: Initialer for forsøgsdeltager: CPR: - Dato for udfyldelse af skema: / - 20 Navn: Hvad er din civilstand? (1) Gift / samlevende (2) Enke / enkemand

Læs mere

Evaluering af samarbejde gennem Projekt- & Karrierevejledningen

Evaluering af samarbejde gennem Projekt- & Karrierevejledningen Evaluering af samarbejde gennem Projekt- & Karrierevejledningen Tak for samarbejdet med Projekt- & Karrierevejledningen! Vi håber, at du vil udfylde nedenstående spørgeskema, så Projekt- & Karrierevejledningen

Læs mere

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende

Mental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere

Læs mere

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave

Psykisk arbejdsmiljø. AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø. Ny udgave Psykisk arbejdsmiljø AMI s korte spørgeskema til kortlægning af det psykiske arbejdsmiljø Ny udgave 6 Spørgeskemaet Dette spørgeskema er udviklet af Arbejdsmiljøinstituttet som et redskab til vurdering

Læs mere

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune

Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune Eftermåling Spørgeskema til borgere i netværksgruppen i Aarhus Kommune De følgende spørgsmål omhandler dit udbytte af at deltage i netværksgruppen. Hvis du er i tvivl om, hvordan du skal svare, svar da

Læs mere

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø

Spørgeskema. Psykisk arbejdsmiljø Psykisk arbejdsmiljø + Spørgeskema Vi håber, at du vil deltage i undersøgelsen ved at besvare dette spørgeskema og sende det tilbage til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital i vedlagte

Læs mere

ALT OM TRÆTHED. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALT OM TRÆTHED. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALT OM TRÆTHED www.almirall.com Solutions with you in mind HVAD ER DET? Træthed defineres som en følelse af mangel på fysisk og/eller psykisk energi, hyppigt oplevet som udmattelse eller træthed. Det er

Læs mere

Alt om. træthed. www.almirall.com. Solutions with you in mind

Alt om. træthed. www.almirall.com. Solutions with you in mind Alt om træthed www.almirall.com Solutions with you in mind Hvad er det? Træthed defineres som en følelse af mangel på fysisk og/eller psykisk energi, hyppigt oplevet som udmattelse eller træthed. Det er

Læs mere

BEHANDLING AF ANGST, PANIK OG ALMINDELIGE FOBIER

BEHANDLING AF ANGST, PANIK OG ALMINDELIGE FOBIER BEHANDLING AF ANGST, PANIK OG ALMINDELIGE FOBIER Du kan bruge nedenstående behandling til alle former for angst, nervøsitet, panik anfald og almindelige fobier. Flyskræk, højdeskræk, angst for mus, mørke,

Læs mere

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!

Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en

Læs mere

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi

1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi 1. udkast af spørgeskema testet i pilotundersøgelsen til specialet oto-rhino-laryngologi - fælles kerne af spørgsmål til alle specialer - inkl. baggrundsvariable - inkl. specialespecifikke spørgsmål (spørgsmål

Læs mere

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7. klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler

Sundhedsvaner og trivsel blandt 7. klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7 klasser på Andst, Føvling, Gesten, Hovborg, Læborg, Askov og Åstrup Skoler December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred

Læs mere

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE

HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE + POST NR.: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS + BØRN & BØRNEBØRN: TELEFON & MOBIL NR: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad

Læs mere

Dit Helbred og Velbefindende

Dit Helbred og Velbefindende Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er

Læs mere

Spørgeskema om din nyresygdom

Spørgeskema om din nyresygdom NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT

Læs mere

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom

Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.

Læs mere

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060

Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet

Læs mere

Når det gør ondt indeni

Når det gør ondt indeni Når det gør ondt indeni Temahæfte til udviklingshæmmede, pårørende og støttepersoner Sindslidelse Socialt Udviklingscenter SUS & Videnscenter for Psykiatri og Udviklingshæmning 1 Sygdom Når det gør ondt

Læs mere

Appendix. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et kryds) Ja Nej gå til spørgsmål 8 Husker ikke gå til spørgsmål 8

Appendix. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et kryds) Ja Nej gå til spørgsmål 8 Husker ikke gå til spørgsmål 8 Det er meget vigtigt, at du svarer på alle spørgsmål, ellers vil vi ikke kunne bruge din besvarelse. De første spørgsmål drejer sig om tiden før operationen. 1) Havde du smerter før operationen? (Sæt et

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig

Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 1 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Når du skal i gang med at tabe dig, er der mange ting, du skal tænke

Læs mere

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer.

DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Studieløbenummer. Dags dato åå mm-dd. Dit studieløbenummer. DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis

Spørgeskema til tandlæger i privat praksis Spørgeskema til tandlæger i privat praksis I disse år ændres samfundets krav og patienternes forventninger til sundhedsprofessionerne. Formålet med denne undersøgelse er at belyse, hvordan vi som privatpraktiserende

Læs mere

1. Samarbejdsaftale Markér. 2. Dit liv lige nu Markér. 3. Imellem ideal og virkelighed Markér

1. Samarbejdsaftale Markér. 2. Dit liv lige nu Markér. 3. Imellem ideal og virkelighed Markér 1a. Forløbspapir Arbejdspapirer, der er udfyldt (sæt /) og drøftet (sæt\) 1. Samarbejdsaftale Markér 1a. Invitation til samarbejde 1b. Aftaleark Problemlister Problemer, der arbejdes med nu Afslutningsaftale

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Elevvurdering af undervisningsmiljøet på Gøglerproduktionsskolen efterår 2008

Elevvurdering af undervisningsmiljøet på Gøglerproduktionsskolen efterår 2008 Elevvurdering af undervisningsmiljøet på Gøglerproduktionsskolen efterår 2008 Linje: Alle 7 Sådan udfylder du skemaet: Spørgeskemaet handler om det psykiske, fysiske og æstetiske undervisningsmiljø på

Læs mere

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164

1. udgave. 1. oplag Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 1. udgave. 1. oplag 2010. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1164 PSYKISKE REAKTIONER PÅ HJERTEKARSYGDOM Måske har du brug for hjælp? DET ER NORMALT AT REAGERE Det er en voldsom oplevelse at få og blive

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

Visitationsskema til misbrugsbehandling

Visitationsskema til misbrugsbehandling Visitationsskema til misbrugsbehandling Navn Fødselsdato Adresse /Box By/bygd Mobiltelefon Du har taget en beslutning om at komme i misbrugsbehandling. Det vil gerne støtte dig i, men for at kunne give

Læs mere

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema

Læs mere

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid?

Dine vaner. Dagens dato. Hvornår er du født? 2. Er du dreng eller pige? 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Dagens dato 2 0 Dato Måned År 1. Hvornår er du født? Dato Måned 1 9 År 2. Er du dreng eller pige? Dreng Pige Dine vaner 3. Dyrker du sport eller motion uden for skoletid? Nej Skriv hvad 4. Hvor mange timer

Læs mere

Undersøgelse af non-motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom

Undersøgelse af non-motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom Undersøgelse af non-motoriske symptomer ved Parkinsons sygdom En undersøgelse blandt parkinsonramte og pårørende UCB Nordic & Parkinsonforeningen // 29.04.2014 Materialet er fortroligt og må ikke anvendes

Læs mere

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer:

CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: CPR: - Journal nr.: Anamnese barn (0 -> 10 år) Fulde navn: Dreng Pige Alder: Forældrenes navne: Mor: Far: Adresse: Postnummer: By: Diverse telefonnumre: Hjem: Mobil: Arbejde: E-mailadresse: Navn (e) på

Læs mere

Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på Brøruphus Efterskole

Min mening om undervisningsmiljø og trivsel på Brøruphus Efterskole Spørgeskema Undervisningsmiljø og trivsel Sådan udfylder du skemaet: Spørgeskemaet handler om det psykiske, fysiske og æstetiske undervisningsmiljø på din efterskole. Det indeholder også nogle spørgsmål

Læs mere

1. DELTAGEREVALUERING AF HJERTE FORLØB. Kære deltager. Din mening tæller!

1. DELTAGEREVALUERING AF HJERTE FORLØB. Kære deltager. Din mening tæller! 1. DELTAGEREVALUERING AF HJERTE FORLØB Kære deltager Din mening tæller! Vi har brug for at høre om din oplevelse med det forløb du netop har været igennem hos os i Guldborgsund Rehabilitering. På den måde

Læs mere

Udvalgte indikatorer for sundhed og sundhedsrelateret livskvalitet i 1987, 1994, 2000 og 2005. Justeret procent og antal i befolkningen i 2005.

Udvalgte indikatorer for sundhed og sundhedsrelateret livskvalitet i 1987, 1994, 2000 og 2005. Justeret procent og antal i befolkningen i 2005. Sammenfatning Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne (SUSYundersøgelserne) har til formål at beskrive status og udvikling i den danske befolknings sundheds- og sygelighedstilstand og de faktorer, der

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere