SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

Transkript

1 AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM

2 OM DIN EPILEPSI SIDE 1 OM DETTE SKEMA: Vi bruger blandt andet dine svar til at vurdere, om du har brug for en konsultation. Men der kan være andre grunde til at ønske en konsultation, og du har derfor mulighed for at mede dette her. Hvad er dit behov i forhold til en konsultation? Jeg ringer selv, hvis jeg har behov for en konsultation Jeg vil gerne ringes op (telefonkonsultation) Jeg vil gerne have en tid i ambulatoriet Hvornår havde du dit seneste anfald? (Skriv årstal og måned - skriv? hvis du husker dette) Årstal (fx 2011): Måned nr (fx 11): Hvor mange anfald har du haft de sidste 12 måneder? (Hvis ingen: skriv 0) Antal anfald : Hvor mange anfald med fjernhed har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Hvor mange anfald med kramper har du haft de sidste 3 måneder? Antal anfald : Disse spørgsmål besvares kun hvis du har haft mindst ét anfald de sidste 12 måneder Opstår dine anfald kun under søvn? Er dine anfald forværret? Har du haft skader ved anfald, men alvorlige Alvorlig skade (fx. knoglebrud, snitskader) Har du siden sidste kontakt med ambulatoriet været i kontakt med skadestuen på grund af din epilepsi? *250*

3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: Hovedpine Særes Svimmelhed Særes Rysten Særes Dobbeltsyn og andre synsforstyrrelser Særes Manglende appetit Særes At du spiser for Særes Besvær med at huske Særes At du har svært ved at koncentrere dig Særes En følelse af, at du let bliver aggressiv Særes Svær træthed Særes Tristhed Særes At være bange for at få et nyt anfald i løbet af de næste uger? Særes Manglende interesse for eller glæde ved seksualitet Særes Tanker om at gøre ende på dit liv Særes *253*

4 OM DIT HELBRED (FORTSAT) SIDE 3 Sæt venligst ved hvert af de 5 udsagn kryds i det felt der kommer tættest på hvordan du har følt dig i de seneste to uger. I de sidste 2 uger..... har jeg været glad og i godt humør af halven af halven af.. har jeg følt mig rolig og afslappet af halven af halven af.. har jeg følt mig aktiv og energisk af halven af halven af.. er jeg vågnet frisk og udhvilet af halven af halven af.. har min dagligdag været fyldt med ting der interesserer mig af halven af halven af Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Har du andre sygdomme eller liser, der i højere grad påvirker dit helbred end din epilepsi? De næste spørgsmål handler om din medicinske behandling Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Oplever du, at din epilepsimedicin, giver mange bivirkninger?, lidt, en, *249*

5 OM DIN HVERDAG MED EPILEPSI SIDE 4 De næste spørgsmål handler om arbejde. (Hvis du er studerende regnes dette som arbejde) Har du inden for de sidste 12 måneder følt dig belastet af din arbejdssituation?, lidt, Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvor arbejder du nu sammenlignet med for 12 mdr siden? Jeg arbejder mere Cirka det samme Jeg arbejder mindre Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvis du arbejder mindre nu: skyldes det din epilepsi? Delvis Medfører din epilepsi (anfald/behandling) alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale begrænsninger). Skriv hvordan: Når du tænker tilbage på det seneste år, hvor mange genstande alkohol har du i gennemsnit drukket om ugen? (skriv antal genstande) (skriv 0, hvis du har drukket mindst 1 genstand om ugen) Øl om ugen: Glas vin om ugen (1 flaske = 6 glas): Glas (2 cl) spiritus om ugen: Anvender du euforiserende stoffer? (f.eks. hash) (Sæt ét kryds) Aldrig Månedligt Ugentligt Dagligt De næste 2 spørgsmål besvares kun af kvinder Er du gravid? Planlægger du graviditet indenfor de næste 12 måneder *254*

6 AFSLUTTENDE SPØRGSMÅL SIDE 5 Hvor vejer du? (antal kg uden tøj) Skriv svaret her: Har du kørt bil den sidste måned? Hvem har udfyldt dette spørgeskema? Jeg har selv udfyldt skemaet Jeg har fået hjælp til at udfylde skemaet En anden har udfyldt skemaet på mine vegne (fx ægtefælle, sygeplejerske e.l.) Vil du besvare det næste skema på Internettet? Det kan vi spare porto ved - men det er frivilligt. tak (vi sender dig senere et brev der forklarer dig hvordan) tak Kan vi ringe til dig? - og mit telefonnummer er: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! *247*

7

8 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Neurologisk Ambulatorium. Hvad skal oplysningerne bruges til? Vi vil bruge oplysningerne til at følge din behandling og hvordan du har det. Du bliver kontaktet af ambulatoriesygeplejersken, hvis du har et ønske om det, eller vi i dine besvarelser kan se at der er behov for at kontakte dig. Hvis du hører fra os, vil du modtage et nyt spørgeskema på et senere. Skemaet bliver scannet elektronisk. Hvis du har kommentarer til skemaet eller anden vigtig information du gerne vil mede, bedes du ringe til os. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet i Neurologisk Ambulatorium *AEU2-AE *