Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering

Transkript

1 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Bilag Susanne Reindahl Rasmussen Louise Borst Jens Albæk Dansk Sundhedsinstitut Marts 2011

2 Dansk Sundhedsinstitut Dansk Sundhedsinstitut er en selvejende institution oprettet af staten, Danske Regioner og KL. Instituttets formål er at tilvejebringe et forbedret grundlag for løsningen af de opgaver, der påhviler det danske sundhedsvæsen. Til opfyldelse af formålet skal instituttet gennemføre forskning og analyser om sundhedsvæsenets kvalitet, økonomi, organisering og udvikling, indsamle, bearbejde og formidle viden herom samt rådgive og yde praktisk bistand til sundhedsvæsenet. Copyright Dansk Sundhedsinstitut 2011 Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation bedes tilsendt: Dansk Sundhedsinstitut Postboks 2595 Dampfærgevej København Ø Telefon Telefax Hjemmeside: Denne publikation er delt i to. Hoveddel: ISBN (elektronisk version) Bilagsdel: ISBN (elektronisk version) DSI projekt nr Design: DSI

3 Indholdsfortegnelse Bilag 1: Partnerskabsaftale... 5 Bilag 2: Partnerskabets samarbejdspartnere... 9 Bilag 3: Hjerteplan Bilag 4: Det kommunale tilbud om hjerterehabilitering Bilag 5: Kronikerfirkanten grundlag for stratificering Bilag 6: Projekt- og styregruppe Bilag 7: Evidens for effekt af hjerterehabilitering Bilag 8: Litteratursøgning søgeprotokol Bilag 9: Rehabiliteringstilbud i Århus-projektet og i DANREHAB-projektet Bilag 10: Kort om programteori Bilag 11: Interivewguide de sundhedsfaglige personer Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev Bilag 13: Rykker for spørgeskema Bilag 14: Interviewguide patienterne Bilag 15: Eksempel på fraser til brug ved samtaler/kontroller på sygehus Bilag 16: Deltagelse i temaundervisning og individuelle kontakter i kommunen Indholdsfortegnelse 3

4 4 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

5 Bilag 1: Partnerskabsaftale Område: Sundhedsområdet Udarbejdet af: Anne Sophie Hensgen Afdeling: Afdelingen for Kommunesamarbejde Journal nr.: Telefon: Dato: 20. april 2009 Notat Partnerskabsaftale Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt 1. Baggrund OUH Svendborg Sygehus, Faaborg-Midtfyn Kommune, Nyborg Kommune, almen praksis i de to kommuner, Hjerteforeningen og Region Syddanmark har i et partnerskab udviklet et rehabiliteringstilbud til patienter med iskæmisk hjertesygdom, der bor i Faaborg-Midtfyn Kommune og Nyborg Kommune. Projektet løber i 2 år med formel start 1. maj Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt (herefter benævnt projektet ) har afsæt i et bredt ønske om at lave sammenhængende tværsektorielt hjerterehabilitering. Det sker i en naturlig forlængelse af kommunalreformen og de deraf afledte strukturelle ændringer inden for blandt andet hjerterehabilitering. 2. Fælles mål Det fælles mål for projektet er at tilbyde alle hjertepatienter et systematisk rehabiliteringstilbud, som er individuelt tilrettelagt, og skal foregå ved inddragelse af alle parter i partnerskabet. Rehabiliteringstilbuddet skal være socialt differentieret, hvilket betyder at det skal tage højde for om patienten har mange eller få ressourcer (egenomsorgsevne) i forhold til selv at kunne arbejde aktivt på at undgå fremtidige genindlæggelser med nye tilfælde af iskæmisk hjertesygdom. De ressourcestærke (med god egenomsorgsevne) skal tilbydes et standard rehabiliteringsforløb og de patienter med færre ressourcer (med ringe egenomsorgsevne) skal tilbydes et udvidet rehabiliteringsforløb. For at patienten kan opleve at rehabiliteringstilbuddet er sammenhængende stiller det blandt andet krav til projektets parter om at tænke i at skabe gennemsigtighed i indholdet af rehabiliteringens enkelte dele, tydelig mundtlig og elektronisk kommunikation imellem parterne samt at holde fokus på at patienten i princippet er ligeglad med sektor-opdelinger, men blot skal have oplevelse af at blive tilbudt et brugbart og relevant rehabiliteringstilbud. Med projektet ønsker man at afprøve et OPP (Offentligt-Privat-Partnerskab) i praksis. Selvom projektet arbejder med fælles mål og parterne er blevet enige omkring i hvilket retning projektet skal bevæge sig, er det helt legitimt at parterne hver især samtidig har deres egen mål i partnerskabet. Dette er foreneligt, hvis parterne loyalt bakker op omkring de fælles mål og retningslinjer. Bilag 1: Partnerskabsaftale 5

6 3. Partnernes egne mål Parter Mål OUH Svendborg Sygehus 1) At afd. MK får ny viden om socialdifferentieret hjerterehabilitering 2) At en målrettet rehabiliteringsindsats kan minimere antallet af patienter med nye hjerteanfald Faaborg-Midtfyn Kommune 1) At det systematiske arbejde med hjertepatienter smitter af på kommunes måde at arbejde med andre sygdomsområder 2) At projektet anviser en hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcer til rehabilitering af hjertepatienter Nyborg Kommune 1) At erfaringerne fra hjerteprojektet kan anvendes af kommunen efterfølgende på kroniske patienter med andre diagnoser 2) At hjertepatienter oplever rehabiliteringsforløbet som en sammenhængende helhed Almen praksis 1) At hjertepatienterne får et optimalt rehabiliteringstilbud (styregrupperepræsentant) 2) At hjertepatienter når deres mål for blodtryk, kolesterol samt blodsukre for diabetespatienter Hjerteforeningen 1) At Hjerteforeningen indgår som aktør i rehabiliterings-forløbet med ydelser i rehabiliteringsforløbet også i fase 2 2) At Hjerteforeningen får afprøvet rollen som planlagt aktør i rehabiliteringsforløbet 3) At Hjerteforeningen får viden om det praktiske forløb ved rehabilitering af hjertepatienter i region/kommune Region Syddanmark 1) At projektet udvikler et koncept for systematisk hjerterehabilitering på tværs af sektorer til formidling regionalt og nationalt 2) At projektet bidrager til en harmonisering af hjerterehabiliteringen på sygehusene i Region Syddanmark 4. Organisering Alle parter indgår i projektet på lige vilkår. Det betyder at alle parter har lige indflydelse på udviklingen og gennemførelsen af projektet og at der stilles gensidige forpligtelser indbyrdes mellem parterne til at deltage aktivt og engageret. Projektets parter nedsætter en styregruppe med en ledelsesrepræsentant fra hver part. Derudover er det muligt at invitere eksterne parter til at indtræde i styregruppen. Styregruppen vælger en formand (valgt er Anne Smetana, Region Syddanmark) for projektperioden, der har beføjelse til at iværksætte initiativer sammen med projektlederen imellem styregruppemøderne. Derudover nedsætter projektet en formel projektgruppe med minimum en repræsentant for hver part. Projektlederen kan yderligere nedsætte ad hoc projektgrupper, der arbejder med et afgrænset emne, inden de igen nedlægges. Projektet ansætter en fælles projektleder (ansat er Anne Sophie Hensgen) igennem de to år projektet er programsat til. Hun står for at styre projektet, koordinere projektets aktiviteter, indkalde til møder og udviklingsprocesser og samle op på disse, bistå projektets parter med råd og hjælp til at udvikle projektets enkelte dele, servicering af styregruppen samt løbende kommunikation med alle projektdeltagere, hvor det er naturligt og relevant. Projektlederen placeres organisatorisk hos Region Syddanmark. 6 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

7 Formelt er projektet forankret hos Faaborg-Midtfyn Kommune, der på vegne af partnerskabet afsendte projektansøgningen til Forebyggelsesfonden. Projektlederen udarbejder statusrapporter og delregnskaber til Forebyggelsesfonden med assistance fra økonomistaben i Faaborg-Midtfyn Kommune. Nyborg Kommune er først indgået i partnerskabet efter afsendelse af projektansøgningen til Forebyggelsesfonden. Det betyder at det udelukkende er Faaborg-Midtfyn Kommune, der i projektperioden får dækket udgifter til aflønning af medarbejdere og gennemførelse af forskellige rehabiliteringsaktiviteter, som beskrevet i projektansøgningen. Nyborg Kommune afholder i projektperioden selv alle udgifter hertil. 5. Forløb Med ansættelse af projektlederen 1. maj 2008 starter projektet formelt og løber til 30. april Evalueringen udarbejdes og indsendes dog først til Forebyggelsesfonden pr. 31. december Tidsplanen for projektets aktiviteter er i overordnede træk: De første 6-12 måneder af projektperioden bruger projektet til at udvikle indholdet i rehabiliteringens faser (fase 1, fase 2A, fase 2B og fase 3), at få faserne beskrevet, at få kigget på snitflader imellem parterne og arbejdet på at skabe et sammenhængende rehabiliteringsforløb for patienten. Fra 6 måneder formidler projektlederen og andre projektdeltagere projektets erfaringer til en bredere offentlighed, blandt andet i form at en hjemmeside med præsentation af relevante dokumenter og redskaber. Igennem hele projektet evaluerer projektdeltagerne, typisk i regi af projektgruppen, effekten og brugbarheden af rehabiliteringstilbuddet. Der er således muligheder for løbende justeringer af rehabiliteringstilbuddet. Kommunikationen internt i projektet sker på forskellige niveauer. Mundtlig kommunikation sker f.eks. på styregruppemøder, projektgruppemøder og ad hoc projektgruppemøder samt gennem telefonisk kontakt imellem projektdeltagerne. Skriftlig kommunikation i form af s kan udveksles mellem alle parter, og dette vil være projektlederens primære kommunikationskanal. En oversigt over kontaktdata på projektdeltagerne findes på hjemmesiden Hvis en eller flere af projektets parter ønsker at justere partnerskabsaftalen skal projektlederen orienteres, så ønsket kan blev diskuteres på et kommende styregruppemøde. Opstår der konflikter eller problemstillinger internt i projektet kontaktes formanden for styregruppen eller projektlederen, der vil tage initiativ til at finde en løsning. 6. Dokumentation Projektlederen skriver løbende referater af afholdte styregruppemøder, projektgruppemøder og ad hoc projektgruppemøder. Referaterne placeres på hjemmesiden med et log in, så de kun er tilgængelige for projektets parter. Andre udarbejdede redskaber er tilgængelige for alle på hjemmesiden. For at sikre dokumentation af projektet gennemfører Dansk Sundhedsinstitut en evaluering. Den bygger på data fra hjertepatienternes 12 måneders kontrol, en spørgeskemaundersøgelse blandt patienterne samt fokusgruppe og individuelle interview med projektdeltagere. De patienter der indgår i evalueringsgrundlaget er kommet ind i projektet i form af deltagelse i en indledende samtale eller en visitationssamtale i perioden 28. juli juli De vil således deltage i deres 12 måneders kontrol i perioden 28. juli juli De patienter der kommer ind i projektet efter 28. juli 2009 vil blive tilbudt det systematiske hjerterehabiliteringstilbud, men vil ikke indgå i evalueringsmaterialet. Den endelige evalueringsrapport er udarbejdet, så den er Forebyggelsesfonden i hænde med udgangen af Bilag 1: Partnerskabsaftale 7

8 Ved projektafslutningen afholder projektet en konference, hvor de opnåede erfaringer fra det målrettede arbejde med social differentieret hjerterehabilitering fremlægges. Den endelige evalueringsrapport kan efterfølgende anvendes af alle parter i projektet. 7. Ledelsesmæssig forankring For at projektet får tilstrækkelig og optimal forankring i projektets parter er der behov for ledelsesmæssig opbakning til projektet. Både i form af at ledelsen afser tilstrækkelig tid til at engagere sig i overordnede visioner og problemstillinger i projektet typisk på styregruppemøder eller via korrespondance - samt ved at kanalisere ressourcer til egen organisation, så det er acceptabelt at projektdeltagerne bruger deres tid på projektet. For at sikre synlighed omkring resultaterne med at udvikle socialt differentieret hjerterehabilitering vil deltagelse i eksterne aktiviteter f.eks. som oplægsholder på temamøder og konferencer være oplagt og ønskeligt. 8 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

9 Bilag 2: Partnerskabets samarbejdspartnere Faaborg-Midtfyn Kommune Forebyggelse og Sundhed v/ sundhedschef Sten Dokkedahl Graabjergvej 3A 5856 Ryslinge Tlf.: Nyborg Kommune Børne- og sundhedsafdelingen v/ sundhedschef Mette Bill Ladegaard Stationsvej Ørbæk Tlf.: Region Syddanmark Daværende Sygehus Fyn (nuværende OUH Svendborg Sygehus) Medicinsk afdeling M v/ overlæge, ph.d. Claus Tveskov Valdemarsgade Svendborg Tlf.: [email protected] Region Syddanmark Afdelingen for Kommunesamarbejde v/ chefkonsulent Anne Smetana Damhaven Vejle Tlf.: [email protected] Almen praksis i Faaborg-Midtfyn Kommune v/ praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten Ottesen Henriksen Lægerne Brobyværk Søndergade Broby Tlf.: [email protected] Hjerteforeningen v/ sundhedschef Ingrid Willaing Hauser Plads København K Tlf.: [email protected] Bilag 2: Partnerskabets samarbejdspartnere 9

11 Bilag 3: Hjerteplan Bilag 3: Hjerteplan 11

13 Bilag 3: Hjerteplan 13

19 Bilag 4: Det kommunale tilbud om hjerterehabilitering Rehabiliteringstilbuddet har i både Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommuner omfattet et standardforløb og et udvidet forløb. I de efterfølgende afsnit følger en kortfattet beskrivelse af tilbuddenes indhold, deres omfang og hyppighed. Faaborg-Midtfyn Kommune Standardforløb Standardforløbet i Faaborg-Midtfyn Kommune har omfattet tre former for tilbud: 1) deltagelse i hjertehold, hvortil der blev krævet visitation, 2) åbne tilbud for alle og 3) individuelle tilbud til dem, der har haft behov herfor. Når de trænende terapeuter modtog en almindelig, ambulant genoptræningsplan fra sygehuset, har de vurderet borgeren med henblik på typen af træningstilbud (hold eller individuel træning) samt foretaget en vurdering af, om patienten ville kunne profitere af deltagelse i gruppesamtaler. 1. Det kommunale tilbud om deltagelse på hjertehold har omfattet: Fysisk genoptræning i seks uger; i alt 11 * 1 time og 15 minutter (to gange ugentligt). Gruppesamtaler et undervisnings- og samtaletilbud (løbende optag) 1 ; i alt 12 * ¾-1 time (to gange ugentligt) hvor tiden den ene gang har været udvidet til 2 timer til et specifikt undervisningstilbud i hjertevenlig kost. Opfølgningsmøde ca. 6 måneder efter udskrivelse fra sygehus; 1 * 2 timer Det åbne tilbud har omfattet: Temaundervisning; i alt 3 * 2 timer (afholdt to gange om måneden). 3. Det individuelle tilbud har omfattet: Rygestopkursus på apotekerne, i almen praksis eller individuel vejledning ved kommunal rygestopinstruktør. Mulighed for at indgå aftale om individuelle samtaler med: Forløbskoordinator, diætist, rygestopinstruktør og sygeplejerske fra Hjerteforeningen. Pårørende har haft tilbud om at deltage i undervisningen i hjertevenlig kost på hjerteholdet samt i det åbne tilbud med temaundervisning. Fysisk genoptræning har omfattet opvarmning; konditionstræning, styrketræning, udspænding/afspænding og konditionstest ved sidste træningsgang (Borg 15 3 eller 6-minutters gangtest 4 ). Gruppesamtalerne har ud over samtale i gruppen om det at leve med en hjertesygdom indbefattet undervisning i emnerne kost, sygdomsforståelse, medicin og psykiske reaktioner. Temaundervisningen har omfattet emnerne kost, sygdomsforståelse og psykiske reaktioner samt undervisning i hjertestart. 1 Faaborg-Midtfyn Kommune havde planlagt, at det skulle være lukkede forløb og nåede at afholde ét forløb, inden det blev ændret til åbne forløb med løbende indtag. 2 Dette har dog kun været afholdt én gang. 3 Omfattende en cykelbaseret konditionstest, der er baseret på grad af anstrengelse (skalaen Borg RPE) (45). 4 En test, hvor personen skal gå så langt som muligt på 6 minutter. Der beregnes ikke kondital, men den tilbagelagte distance holdes op mod normalværdier for en tilsvarende rask aldersklasse (46). Bilag 4: Det kommunale tilbud om hjerterehabilitering 19

20 Individuel vejledning i forhold til rygestop har kunnet påbegyndes umiddelbart efter udskrivelse fra sygehus. Individuel vejledning ved diætist er ved behov givet som et supplement til den øvrige undervisning om kost. Udvidet forløb Det kommunale tilbud til patienter, der har fået et udvidet forløb, har som udgangspunkt omfattet det samme tilbud som for standardforløbet, dog har der været ekstra opmærksomhed fra det rehabiliterende personale i kommunen. Når rehabiliteringssygeplejersken på sygehuset har stratificeret en borger til et udvidet forløb, er den kommunale forløbskoordinator med det samme blevet kontaktet. Forløbskoordinatoren har herefter kontaktet patienten - efter aftale mellem patienten og det rehabiliterende personale på sygehuse med henblik på opstart af et individuelt forløb, som er foregået parallelt (samtidig) med forløbet i sygehusregi (fase 2A). Det udvidede forløb har således omfattet: Samme tilbud som for patienter i standardforløb. Herudover har der været mulighed for individuel træning ved fysioterapeut. Ekstra opmærksomhed fra den kommunale forløbskoordinator og det øvrige rehabiliteringspersonale. Denne opmærksomhed har fx omfattet: Opfølgning af om patienten følger hjerterehabiliteringstilbuddet, støtte til at få kontakt med og hjælp fra relevante personer i kommunen (fx i forbindelse med medicin) samt hjælp til at kontakte Jobcenteret med henblik på opretholdelse af tilknytning til arbejdsmarkedet. Personale I Faaborg-Midtfyn Kommune har der været følgende stillinger, som er blevet lønnet i forhold til den kommunale hjerterehabilitering: En forløbskoordinator: 19 timer/uge; fra 1. april To fysioterapeuter: 20 timer/uge (i alt 40 timer); fra 1. september En sygeplejerske: 7,5 timer/måned; fra 1. september En diætist: Ca. 3,5 timer/uge; fra 1. september Den fysiske træning har været varetaget af to fysioterapeuter. Gruppesamtalerne har ligeledes været ledet af de to fysioterapeuter, men herudover har der også indgået undervisning af gæstelærere; sygeplejerske (to gange), henholdsvis diætist (én gang) og sygeplejerske fra Hjerteforeningen (én gang) pr. forløb. Ved deltagelse af gæstelærere deltog kun én af terapeuterne. Temaundervisningen (tre møder pr. forløb) har været varetaget af henholdsvis diætisten (to gange), af den kommunale sygeplejerske (én gang) og Hjerteforeningen (én gang). Træningssted og -lokaler Tilbuddet har uanset patientens bopæl med tre måneders interval været afholdt i skiftevis Gislev og Fåborg: Træningscenter Nørrevænget 1, Gislev (tirsdag kl og fredag kl ). Træningscenter Tømmergården 6, Fåborg (mandag kl og torsdag kl ). 20 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

21 Træningsfaciliteterne omfattede: En gymnastiksal (89 m 2 ) til fysisk træning. Et rum med konditionsredskaber (40 m 2 ) til konditionstræning. Omklædningsfaciliteter findes både i Gislev og Fåborg. Det svarer til ca. 130 m 2 i både Gislev henholdsvis i Fåborg (er opgjort eksklusiv omklædnings- og badefaciliteter). Herudover har der været gjort brug af et møderum (ca. 30 m 2 ) til gruppesamtaler. Det åbne tilbud med temaundervisning er holdt på Ringe Bibliotek. Transport Patienterne er tilbudt befordring eller befordringsgodtgørelse efter gældende lovgivning i Sundhedslovens 172. Diætisten har været en del af det mobile sundhedscenter med kontor i administrationsbygningen i Ryslinge, mens sygeplejersken, der er hjemmesygeplejerske, har haft kontor på plejehjemmet Ålykkeparken i Broby. Både diætist og sygeplejerske har således skullet køre til henholdsvis Gislev og Fåborg, når de har skullet undervise. Nyborg Kommune Standardforløb Standardforløbet i Nyborg Kommune har også omfattet tre former for tilbud: 1) deltagelse i grupper, hvortil der kræves visitation, 2) åbne tilbud for alle og 3) individuelle tilbud til de, der har haft behov herfor. Det kommunale standardforløb til hjertepatienterne i Nyborg Kommune adskilte sig fra Faaborg-Midtfyn Kommunes tilbud, idet den fysiske træning i Nyborg Kommune varede lidt længere tid (1/4 time). Herudover blev seks af de 12 gruppesamtaler allerede tilbudt i forbindelse med den specialiserede, ambulante genoptræning (fase 2A). 1. Det kommunale tilbud om deltagelse i grupper har omfattet: Fysisk genoptræning i seks uger; i alt 12 * 1,5 timer (to gange ugentligt). Gruppesamtaler (løbende indtag); i alt 12 * ¾ time (én gang ugentligt) Det åbne tilbud har omfattet: Informationsmøder; i alt 2 * 2 timer (én gang om måneden). 3. Det individuelle tilbud har omfattet: Opfordring til at deltage i rygestopkursus på apotek. Herudover har det været muligt at indgå aftale om individuelle samtaler med: Forløbskoordinator, kostvejleder, rygestopinstruktør og sygeplejerske fra Hjerterforeningen. Pårørende har været velkomne til at deltage såvel i den fysiske træning (hvis der har været plads) som i gruppesamtaler og informationsmøder. 5 De første seks gange har været tilbudt, mens patienterne var i det specialiserede, ambulante genoptræningsforløb med fysisk genoptræning på sygehus. Bilag 4: Det kommunale tilbud om hjerterehabilitering 21

22 Den fysiske træning har omfattet samtaler, råd og vejledning, opvarmning, konditionstræning, styrketræning, udspænding/afspænding og test ved sidste træningsgang (Borg 15 eller 6-minutters gangtest). Der har været 6-8 deltagere på holdet. Gruppesamtalerne omfattede drøftelse af emner, der har betydning for, hvordan man kommer videre efter sit hjertetilfælde. Hvis deltagerne ikke selv har haft en problematik, de ønskede drøftet, har forløbskoordinatoren lagt op til en samtale om fx følgende emner: Medicin og dens virkning/bivirkninger, psykiske eftervirkninger, overholdelse af kostanbefalingerne, hvordan går det med motion og evt. seksuelle problemer? Informationsmøderne har omfattet emnerne hjerterigtig kost henholdsvis psykiske reaktioner på hjertesygdom. Herudover har der også været tilbudt nogle få kurser i hjertestart 6. Udvidet forløb Det udvidede forløb i Nyborg Kommune har haft følgende indhold: Mulighed for udvidelse af rehabiliteringstilbuddet; maksimalt rehabiliteringsforløb på i alt seks måneder. Mulighed for individuelt, tilpasset fysisk træning samt mulighed for individuel hjemmetræning. Samtale med forløbskoordinatoren med henblik på udarbejdelse af mål og plan for rehabiliteringen. Herudover har patienterne haft mulighed for løbende at få samtaler og opfølgning samt hjælp til koordinering af aftaler med fx kostvejleder, rygestopinstruktør, socialrådgiver, hjemmepleje, jobkonsulent, hjertegruppe og egen læge (herunder at få indhentet en henvisning til psykolog (efter samtykke fra patienten)). Mulighed for individuel kostvejledning i forbindelse med indkøb og tilberedning af hjerterigtig kost samt udarbejdelse af kostplan. Mulighed for individuelle samtaler med hjertesygeplejerske fra Hjerteforeningen om psykosociale emner 7. Individuelt tilpasset rygestop-kursus (individuelt eller på hold). Personale I Nyborg Kommune har der været følgende stillinger, som er blevet lønnet af den kommunale hjerterehabilitering: En forløbskoordinator: 28 timer/uge; 15. juli 2008 (er fastansat). En fysioterapeut: 6,5 timer/uge 8 ; 1. september En kostvejleder (økonomaassistent): 0,5 timer/uge; 1. september Gruppesamtalerne har været ledet af forløbskoordinatoren. I perioden 1. november til midt i december 2008 har en hjertesygeplejerske fra Hjerteforeningen deltaget hver anden gang. Hjerteforeningen har undervist på informationsmøderne med deltagelse af forløbskoordinatoren. 6 Det var egentlig planlagt, at kursus i hjertestart fast skulle være det tredje emne i rækken af informationsmøder, men det har kun været afholdt én gang i efteråret 2008 og to gange i 1. halvår af Ingen patienter har dog gjort brug af denne del af tilbuddet. 8 Fordelt på seks timer til fysisk træning og 0,5 timer til deltagelse i gruppesamtaler. 22 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

23 Træningssted og -lokaler Den kommunale hjerterehabilitering er foregået - tilsvarende den regionale træning - i lokaler på Nyborg Sygehus. Disse lokaler ejes af Region Syddanmark og Nyborg Kommune lejer sig ind. Nyborg Kommune har på samme tidspunkt, som lokalerne er blevet brugt til hjertehold, også haft andre borgere til træning. Den fysiske træning er foregået i fysioterapiens lokaler (mandag og torsdag kl ). Træningsfaciliteterne omfattede: En stor træningssal (ca. 70 m 2 ) til opvarmning, udspænding, øvelser med bolde, boldspil, hockey osv. Styrketræningsrum (ca. 20 m 2 ) med 5-6 træningsmaskiner. Konditionsrum (ca. 20 m 2 ) med løbebånd og motionscykler. Lille træningssal (ca. 30 m 2 ) med kondicykler til udførelse af Borg-test. Trapper til 3. sal, der er brugt til trappetræning. Badefaciliteter og garderobe. Det giver ca. 140 m 2 i alt (eksklusiv badefaciliteter og garderobe). Herudover blev de udendørs arealer benyttet; Nyborg Vold, cykelstier i lokalområdet og hjertesti til terræntræning. Gruppesamtalerne har fundet sted i ergoterapiens lokaler (mandag kl ) 9, som ligger i tilknytning til træningsafdelingen. Mødelokalet er på ca m 2 med plads til et bord og personer. Informationsmøderne har været afholdt i caféen på ældrecenteret Egeparken, Nyborg. I foråret 2008 blev de af praktiske årsager flyttet ind i træningsafdelingen på Nyborg Sygehus. Transport Patienterne har tilsvarende patienterne i Faaborg-Midtfyn Kommune fået tilbudt befordring eller befordringsgodtgørelse efter gældende lovgivning i Sundhedslovens 172. Fysioterapeut og forløbskoordinatoren har haft kontorer på Nyborg Sygehus, mens kostvejlederen har haft kontor på et center i nærheden. Det er derfor næsten alene forløbskoordinatoren, som har haft brug for transport til møder mv. 9 Gruppesamtaler i tilknytning til den specialiserede, ambulante genoptræning (fase 2A) har været afholdt mandag Bilag 4: Det kommunale tilbud om hjerterehabilitering 23

25 Bilag 5: Kronikerfirkanten grundlag for stratificering Stratificering kan ses som et ønske om effektiv anvendelse af begrænsede ressourcer gennem brug af standardiserede forløb, hvor laveste effektive omsorgsniveau gives ud fra den enkelte patients behov. Af Bilagsbox 5.1 fremgår det, at man i Region Syddanmark ønsker at stratificere sit tilbud (behandling, genoptræning og rehabilitering) til kronikere efter: Sygdommens kompleksitet, patientens evne til egenomsorg og antallet af behandlere/kontaktpersoner. Denne model, der omtales som Kronikerfirkanten, har dannet baggrund for stratificeringen i dette projekt. Bilagsbox 5.1 Kronikerfirkanten i Region Syddanmarks kronikerstrategi. I. Patienter med II. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal - og sygehuskoordinator, afhængig af forløbet Kilde: Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark (47, s. 10). Partnerskabet i dette projekt har været inspireret af et studie i Århus, hvor et differentieret tilbud om hjerterehabilitering baseret på patientens sociale netværk, uddannelse og alder øgede deltagelsen i hjerterehabilitering med 13,3 procentpoint (6). Nedenfor følger en beskrivelse af anvendelsen af stratificeringsmodellen i dette projekt 10. Anvendelsen af stratificeringsmodellen Patienter, der har iskæmisk hjertesygdom, betegnes som kronikere. I dette hjerteprojekt er der forskellige tilbud til patienterne afhængigt af i hvilken stratificeringskategori de placerer sig. Under den indledende samtale, mens patienten er indlagt på OUH Svendborg Sygehus (fase 1), afdækker rehabiliteringssygeplejersken patientens indplacering i forhold til stratificeringsmodellens opdeling. Kommer patienten direkte fra OUH (Odense) gennemføres indplaceringen ved visitationssamtalen (fase 2A). Vurdering af sygdomskompleksitet Patienter, der indlægges med iskæmisk hjertesygdom, indlægges typisk akut og gennemløber en række specialiserede behandlingstiltag med en efterfølgende igangsætning af rehabilitering. Den akutte start adskiller hjertepatienterne fra andre kroniske grupper. Det betyder ud fra den tidligere definition af de fire kategorier i kroniker-firkanten at sygdomskompleksiteten for patienter, der skal starte på hjerterehabilitering i fase 1 og fase 2A, vurderes som kompleks. 10 Beskrivelsen er taget fra Regionens Syddanmarks projektdokument Vejledning Stratificering af hjertepatienter oktober Bilag 5: Kronikerfirkanten grundlag for stratificering 25

26 Konkret betyder det, at de hjertepatienter, der deltager i dette projekt, vil placere sig i kategori 2 eller kategori 4 pga. deres sygdomskompleksitet. Vurdering af egenomsorgsevne, herunder kriterier Med afsæt i erfaringerne med rehabilitering af hjertepatienter i Århus-projektet I gang igen efter blodprop i hjertet genanvendes nogle værktøjer. Grunden til at stratificeringsmodellen fra Århusprojektet genanvendes er, at den er evidens-baseret. Samtidig har den vist sig meget træfsikker i forhold til at identificere hvilke patienter, der skal have et udvidet tilbud for at kunne blive fastholdt i hjerterehabilitering og for derigennem at begrænse risici for nye hjerteinfarkter. De patienter, der har en god egenomsorgsevne, og som udgangspunkt kan klare sig med et standard rehabiliteringsforløb, er kendetegnet ved: Erhvervsuddannelse: Alle patienter med mere end faglært uddannelse Patienter > 55 år med faglært uddannelse og Socialt netværk: Patienter som bor med partner eller ægtefælle. De patienter, der har en ringe egenomsorgsevne, tilbydes et udvidet rehabiliteringstilbud. Disse patienter er kendetegnet ved: Erhvervsuddannelse: Patienter 55 år med faglært uddannelse Alle patienter med mindre end faglært uddannelse eller Socialt netværk: Patienter uden samlever Patienter i beskyttet bolig eller på plejehjem Patienter der ved indlæggelsen modtager hjælp til personlig pleje eller Patienter med lavt niveau af social støtte i kombination med subjektivt vurderet høj belastning i livet: Økonomi Boligproblemer Arbejdsproblemer Relation til partner Relation til familie eller børn Anden sygdom Sygdom i nær familie. 26 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

27 Bilag 6: Projekt- og styregruppe Projektgruppe Der har været nedsat en projektgruppe, som har bestået af: Projektleder Anne Sophie Hensgen, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark (referent) Overlæge Claus Tveskov, OUH Svendborg Sygehus Rehabiliteringssygeplejerske Helle Hyllekilde, OUH Svendborg Sygehus Rehabiliteringssygeplejerske Lis Wilde, OUH Svendborg Sygehus Afdelingssygeplejerske Liselotte Haastrup Christiansen, OUH Svendborg Sygehus Fysioterapeut Anne de Wolff, OUH Svendborg Sygehus Ledende terapeut Elsebeth Elsted, Faaborg-Midtfyn Kommune Forløbskoordinator Tove Sommer, Faaborg-Midtfyn Kommune Forløbskoordinator Karen Vibeke Andersen, Nyborg Kommune Fysioterapeut Michael Aagesen, Nyborg Kommune Hjertesygeplejerske Kirsten Magaard, Hjerteforeningens Rådgivningscenter i Odense Hjertesygeplejerske Marianne Wacher, Hjerteforeningens Rådgivningscenter i Odense. Styregruppe Herudover har der været nedsat en styregruppe, som har bestået af følgende personer: Chefkonsulent Anne Smetana, Afdelingen for Kommunesamarbejde, Region Syddanmark Overlæge Claus Tveskov, OUH Svendborg Sygehus (daværende Sygehus Fyn) Ledende overlæge Mogens Lytken Larsen, OUH Odense Universitetshospital Sundhedschef Steen Dokkedahl, Faaborg-Midtfyn Kommune Sundhedschef Mette Bill Ladegaard, Nyborg Kommune Praktiserende læge og praksiskonsulent Carsten Ottesen Henriksen, Faaborg-Midtfyn Kommune Sundhedschef Ingrid Willaing (indtil ultimo 2009), Hjerteforeningen herefter regionsleder Anne Skjødt, Hjerteforeningens Rådgivningscenter i København Direktør, professor Jes Søgaard, Dansk Sundhedsinstitut. Bilag 6: Projekt- og styregruppe 27

29 Bilag 7: Evidens for effekt af hjerterehabilitering I de efterfølgende bilagsfigurer fremgår evidensen for hjerterehabilitering, sådan som den vurderes i Sundhedsstyrelsens publikation fra 2004 Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse (Bilagsbox 7.1) henholdsvis MTV-rapporten Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering (Bilagsbox 7.2). Bilagsbox 7.1 Evidens for effekt af hjerterehabilitering jf. Sundhedsstyrelsens vejledning Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning fremgår følgende relation til sygelighed og hjertedødelighed samt økonomi: Sygelighed og hjertedødelighed Der er evidens for at: Hjerterehabilitering medfører en reduktion i kardiovaskulær mortalitet og forebygger nye sygdomsepisoder. Undervisning af hjertepatienter om deres sygdom og muligheder for at påvirke sygdomsforløbet, medfører signifikant reduktion i total- og kardiovaskulær mortalitet. Rehabiliteringsprogrammer baseret på fysisk træning fører til reduktion i såvel den totale som den kardiovaskulære mortalitet. Effekten af psykosocial intervention med henblik på at reducere kardiovaskulær mortalitet er ikke entydigt dokumenteret. Økonomi I internationale undersøgelser findes et samlet program for hjerterehabilitering at være omkostningseffektivt, idet det medfører et nedsat behov for fremtidige sygehusbehandlinger, herunder invasive indgreb. Kilde: Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse, Sundhedsstyrelsen, 2004 (14). Bilag 7: Evidens for effekt af hjerterehabilitering 29

30 Bilagsbox 7.2 Evidens for effekt af hjerterehabilitering jf. Sundhedsstyrelsens MTV-rapport Ifølge Sundhedsstyrelsens MTV-rapport fremgår følgende: Totaldødelighed og hjertedødelighed Hvis effekten vurderes på basis af i alt 49 forsøg, reducerer hjerterehabilitering totaldødeligheden med 19 % og hjertedødeligheden med 26 %. Forsøgene omfatter dog primært mænd under 65 år, som har haft blodprop i hjertet, hvorfor det endnu er usikkert, om hjerterehabilitering har effekt på en bredere målgruppe. Endvidere stiller MTV-rapportens forfattere spørgsmålstegn ved forsøgenes kvalitet i forhold til randomisering, blinding og opfølgningsrater, hvorfor de anfører, at der er stor risiko for, at effekten af hjerterehabilitering overvurderes. Hvis alene de tre forsøg med højest videnskabelig kvalitet og de 17 studier, som har en adækvat randomisering, inddrages, er der på nuværende tidspunkt ikke dokumentation for, at hjerterehabilitering har statistisk signifikant effekt på totaldødelighed og hjertedødelighed. Sygelighed, genindlæggelser og sengedage Der findes ikke evidens for, at hjerterehabilitering har effekt på andelen af patienter, der får blodprop i hjertet eller får foretaget invasive indgreb. Det tyder på, at hjerterehabilitering forbedrer patienternes risikofaktorer signifikant i forhold til blodtryk, kolesterolværdier og rygning. Forfatterne til MTV-rapporten har identificeret fire randomiserede studier, som beskæftiger sig med effekten af hjerterehabilitering i forhold til genindlæggelser (dog ikke som primære effektmål). Undersøgelserne peger på, at hjerterehabilitering kan reducere antallet af genindlæggelser og sengedage signifikant. Livskvalitet Der er aktuelt ikke evidens for, at hjerterehabilitering har større effekt på livskvaliteten end sædvanlig efterbehandling. Der er dog undersøgelser, som peger på, at hjerterehabilitering kan have positiv betydning i forhold til visse dimensioner af patienternes livskvalitet. Økonomi De direkte hospitalsomkostninger for et rehabiliteringsforløb beløber sig til kr., hvis de estimerede omkostninger i de internationale studier ekstrapoleres til danske forhold. Undersøgelserne viser, at der, både for det samlede sundhedsvæsen og samfundsmæssigt, er færre omkostninger forbundet med hjerterehabilitering end ved sædvanlig efterbehandling, når udgifterne opgøres samlet. Besparelsernes størrelsesorden varierer dog meget. Øvrige forhold Herudover fremgår det, at der fortsat er begrænset viden om den optimale sammensætning og varighed af hjerterehabilitering. Kilde: Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering (4). 30 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

31 Bilag 8: Litteratursøgning søgeprotokol Nedenfor fremgår søgeprotokollen for litteratur, der relaterer sig til dette projekt. Søgningen er foretaget i september 2009 af Marie Kolind Krogsgaard og Anne Nørgaard-Pedersen, Biblioteket ved Dansk Sundhedsinstitut for perioden 1990 september Fundene er gennemgået, og relevant litteratur er udvalgt. Databaser: DSI-basen Emneord: Rehabilitering Hjerterehabilitering Organisation OG Hjertesygdomme Fritekstsøgning: rehabilitering OG strukturreform rehabilitering OG kommunalreform rehabilitering OG organisering (offentlig ELLER privat) OG rehabilitering organisering OG hjertesygdomme rehabilitering hjertekarområdet regioner OG hjerteområdet regioner OG rehabilitering Netpunkt (danske biblioteksbaser) - fritekstsøgning: Hjerterehabilitering?: 59 fund Rehabilitering? OG hjerte?: 103 fund Organisering? OG rehabilitering?: 21 fund Patientforløb? OG rehabilitering?: 0 fund Hjerte? OG (Koordination? ELLER Forløbskoordination?): 0 fund LIBRIS (svenske biblioteksbaser) fritekstsøgning: Hjärt? OCH Rehabilitering?: 84 fund Hjärtsjukdom? OCH Rehabilitering?: 28 fund BIBSYS (norske biblioteksbaser) fritekstsøgning: Hjerte? OG Rehabilitering?: 100 fund CRD databases, York fritekstsøgning: Cardiac rehabilitation : 90 fund Cochrane: Cardiac rehabilitation [title, abstract, keyword]: 69 fund gennemset (ikke Clinical trials = 483 fund) SveMed: Hjärtsjukdomar [Mesh] + Rehabilitering [Mesh]: 50 fund PubMed (Sprog: Danish, English, Norwegian, Swedish): ( Rehabilitation [Mesh]) AND Cardiovascular Diseases [Mesh]) AND Organization and Administration [Mesh]: 854 fund, de første 100 gennemset, få relevante Coronary Disease/*rehabilitation [Mesh]: 894 fund, de første 100 gennemset, få relevante Bilag 8: Litteratursøgning søgeprotokol 31

32 Cardiac rehabilitation [All fields] AND Organization and Administration [Mesh]: 309 fund, de første 100 gennemset, få relevante Cardiac rehabilitation [All fields] AND Public-Private Sector Partnerships [Mesh]: 5 fund I PubMed gennemset 235 relaterede artikler til: Cardiac rehabilitation services in Denmark: still room for expansion. Zwisler et al. Scandinavian Journal of Public Health 2005;33(5): PsycInfo: Cardiac rehabilitation [Key concept]: 282 fund, de første 100 gennemset, ikke relevante Sociological Abstracts fritekstsøgning: Cardiac rehabilitation : 50 gennemset, ikke relevante Infomedia: Hjerterehabilitering (de seneste 5 år, mere end 500 ord): 35 fund Internet, hjemmesider: Generelt: Der er søgt på hjerterehabilitering, hjerte OG rehabilitering, hjerte-karsygdom OG rehabilitering tværsektorielt samarbejde OG Hjerterehabilitering. Der er søgt på tilsvarende ord på de respektive sprog for de udenlandske hjemmesiders vedkommende. Sidernes publikationslister og andet som evt. relevante emnegrupper og links er gennemset. Danmark Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Danske Regioner + de 5 regioners hjemmesider gennemgået Sundhedsstyrelsen Dansk Cardiologisk Selskab Den nationale kardiologiske behandlingsvejledning, kap. 29 = Hjerterehabilitering Marselisborgcentret Hjerteforeningen Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital Side med Regionernes tilbud = vedr. hjerterehabilitering, stor linksamling Videncenter for Sammenhængende Forløb Videncenter på Ældreområdet Dialog-Net, Forebyggelse og Sundhedsfremme i Syddanmark wm Ugeskrift for Læger Sverige Socialstyrelsen Ressurscenter for Hjerterehabilitering 32 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

33 Herfra side med henvisning til rehabiliteringstilbud: Norge Helsedirektoratet Nasjonalforeningen for folkehelsen Folkehelseinstituttet Norsk Cardiologisk Selskap Øvrige udland British Cardiovascular Society European Heart Network European Society of Cardiology American Heart Association CADTH, Canada Google De første sider gennemset ved følgende søgninger: Hjerterehabilitering + Samarbejde + Hospital + Kommune Hjerterehabilitering + Forløbsprogram (Hjärtsjukdomar OR Hjärtsjukdom) + Rehabilitering Hjärta + Rehabilitering + Organisering Hjärtrehabilitering Cardiac rehabilitation + public private Google Scholar De første sider gennemset: Cardiac rehabilitation [In title] Bilag 8: Litteratursøgning søgeprotokol 33

35 Bilag 9: Rehabiliteringstilbud i Århus-projektet og i DANREHABprojektet Både DANREHAB-projektet og det århusianske projekt I gang igen efter blodprop i hjertet gav tilbud til patienterne om deltagelse i faste pakker omfattende et givent antal fremmøder ved eksempelvis læge, sygeplejerske fysioterapeut og diætist med mulighed for supplerende tilbud. Det står lidt i modsætning til nærværende projekt, hvor det i vid udstrækning har været muligt for deltagere, der var visiteret til et individuelt tilbud, at indgå aftaler om ekstra samtaler med fx den kommunale forløbskoordinator, diætisten og rygestopinstruktøren. Herudover har de kommunale tilbud i Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommuner ikke været fuldstændig ens i indhold og form. I Århus-projektet omfattede hjerterehabiliteringsprogrammet et grund- og udvidet forløb på 5-6 uger henholdsvis 6-8 uger 11. Hjerterehabiliteringsprogrammet bestod bl.a. af: Tre besøg hos hjertelæge (uanset tilbud), arbejdstest, medicinsk behandling, blodtryksmåling og evt. røntgen af hjerte og lunger. Fire henholdsvis fem samtaler hos sygeplejerske for grund- henholdsvis udvidet hjerterehabilitering. Indholdet vedrørte samtaler om indlæggelsen, fysiologi ved blodprop i hjertet, rådgivning om medicin, kropssignaler, fysisk tilstand, psykosocial støtte og samtaler om motion og rygestoprådgivning. To diætistsamtaler: Kostannamnese og patientens ønsker til kostændringer, samt en opfølgning på disse ændringer og vægtkontrol. Hertil kom 12 træningssessioner på hold med fysioterapeut. På grund af en individuel tilgang var der mulighed for yderligere opfølgning for de patienter, der havde behov uanset hjerterehabiliteringsgruppe. Alle tilbud foregik på hospital. Der henvises til rapporten I gang igen efter blodprop i hjertet socialt differentieret hjerterehabilitering for nærmere beskrivelse af projektet, deltagerne og tilbuddenes indhold (6). DANREHAB-forsøget var et randomiseret forsøg omfattede et hjerterehabiliteringstilbud og et sædvanligt tilbud. Hjerterehabiliteringstilbuddet omfattede bl.a. følgende: Fysisk træning på hold omfattende 12 træningsgange à 1,5 timers varighed, samt en funktionstest og indledende samtale med fysioterapeuten + funktionstest og samtale ved fysioterapeut 3, 6 og 12 måneder efter henvisning. Patientundervisning (individuel og på hold), som bestod af teoretisk information og træning i færdigheder. Holdundervisningen omfattede seks mødegange à 1-1½ times varighed. Kostvejledning ved diætist omfattende en indledende individuel samtale og tre praktiske madlavningslektioner. Støtte til rygeafvænning omfattende individuel vejledning, gruppevejledning, nikotinsubstitution og løbende bio-feedback med kuliltemålinger. Gruppevejledningen blev gennemført efter de nationale retningslinjer for rygeafvænning. Patienter, som ved randomiseringen fik tilbudt sædvanlig efterbehandling blev henvist til sædvanlig efterbehandling enten i Kardiologisk Kliniks ambulatorium eller hos den praktiserende læge. Ved ud- 11 Alle højt uddannede patienter (ifølge Dansk Uddannelses Nomenklatur (DUN) klassifikation 5-8), som var samlevende/gift blev inviteret til grund-rehabilitering. Det samme gjorde samlevende/gifte patienter, som var faglært uddannede (DUN = 4) på >55 år. Mens faglært uddannede patienter på 55 år blev tilbudt udvidet hjerterehabilitering uanset civilstand. Bilag 9: Rehabiliteringstilbud i Århus-projektet og i DANREHAB-projektet 35

36 skrivelsen kunne læger/ sygeplejersker henvise til rygeafvænning og kostvejledning. Patienter, der havde haft blodprop i hjertet, kunne endvidere henvises til fysisk træning i Reumatologisk Klinik. Der henvises til rapporterne (4;5) for nærmere beskrivelse af forsøget, deltagerne og tilbuddenes indhold. I de efterfølgende afsnit præsenteres resultater fra Århus-projektet henholdsvis DANREHAB-projektet i forhold til de fire valgte succeskriterier for dette projekt, som jf. afsnit 2.2 om succeskriterier vedrører: 1. Deltagelse i projektet 2. Samtaler med sygeplejerske på sygehus 3. Deltagelse i den fysiske træning på sygehus 4. Rygeophør. Ad 1. Deltagelse i projektet Resultater fra Århus-projektet: I Århus-projektet blev alle indlagte første gangs MI-patienter, som var 75 år eller yngre vurderet med henblik på indgåelse i projektet (388 patienter). Heraf blev 14,2 % ekskluderet grundet anden alvorlig sygdom eller døde (55 patienter). Af de 333 patienter, som blev henvist til deltagelse i hjerterehabiliteringsprojektet afviste 1,5 % tilbuddet (6 patienter). Blandt de 309 fremmødte patienter (92,8 % af de henviste patienter og 79,6 % af de indlagte) fuldførte 83,8 % hjerterehabiliteringstilbuddet i sygehusregi: Her defineret som mindst fire sygeplejerskebesøg for patienter i grundrehabilitering og mindst fem besøg for patienter med udvidet hjerterehabilitering. Resultater fra DANREHAB-projektet: I DANREHAB-forsøgsperioden blev personer systematisk egnethedsvurderet ud fra deres journaler, ca. 32 % af de vurderede patienter blev anset for egnede og efterfølgende inviteret til deltagelse (1.614 patienter). Blandt de inviterede patienter har ca. 47 % accepteret at deltage (770 patienter). Af de personer, der har accepteret deltagelse i forsøget, og som blev randomiseret til hjerterehabilitering har 78 % været vedholdende (estimeret til 600 patienter), idet de har gennemført det fulde rehabiliteringstilbud (dvs. med højest to afbud til aftalerne i det planlagte forløb) mens 8 % (estimeret til 61 patienter) har haft et delvist hjerterehabiliteringsforløb (er mødt til minimum halvdelen af aftalerne i det planlagte forløb). Ad 2. Besøg hos sygeplejerske på sygehus Resultater fra Århus-projektet: I dette projekt var der følgende grupperinger for graden af besøg hos sygeplejerske på sygehuset: Fuld deltagelse var fastsat til fire besøg for patienter med grundforløb og til fem besøg for udvidet hjerterehabilitering; dette forekom for 43,0 % i gruppen med udvidet forløb versus 60,0 % i gruppen med grundforløb. Delvis deltagelse omfattede højst tre besøg for patienter med grundforløb og fire besøg for patienter med udvidet hjerterehabilitering; dette forekom for 19,2 % i gruppen med udvidet forløb versus 12,9 % i gruppen med grundforløb. Herudover var der også en opgørelse af andelen af patienter, som havde modtaget flere samtaler end planlagt: 36 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

37 Ekstra besøg. Der var tale om ekstra besøg, når patienter med grundforløb deltog i mindst fem besøg og patienter med udvidet hjerterehabilitering deltog i mindst seks besøg; dette forekom for 37,7 % i gruppen med udvidet forløb versus 27,1 % i gruppen med grundforløb. Resultater fra DANREHAB-projektet: I hjerterehabiliteringsgruppen er der ikke præsenteret resultater for, hvor mange samtaler patienterne har haft med en sygeplejerske. Ad 3. Deltagelse i fysisk træning på sygehus Resultater fra Århus-projektet: I dette projekt var der følgende grupperinger for graden af deltagelse i fysisk træning: Fuld deltagelse var fastsat til 8-12 fremmøder; hvilket forekom for 6,6 % i gruppen med udvidet forløb versus 5,0 % i gruppen med grundforløb. Delvis deltagelse omfattede 1-7 fremmøder; hvilket forekom for 18,5 % i gruppen med udvidet forløb versus 25,7 % i gruppen med grundforløb. Ikke deltaget forekom blandt 74,1 % i gruppen med udvidet forløb versus 67,1 % i gruppen med grundforløb. Resultater fra DANREHAB-projektet: I hjerterehabiliteringsgruppen deltog 89,9 % i fysisk træning versus 13,5 % i gruppen, som modtog sædvanlig efterbehandling. Det fremgår imidlertid ikke i hvilket omfang deltagerne i dette projekt tog i mod tilbuddet om fysisk træning. Ad 4. Rygeophør Resultater fra Århus-projektet: 12 måneder efter indlæggelse var 58,4 % af rygerne, der var i grundrehabiliteringsforløbet, holdt med at ryge, mens det var tilfældet for 37,4 % af rygerne i det udvidede rehabiliteringsforløb. Resultater fra DANREHAB-projektet: Her kan DANREHAB-forsøget ikke hjælpe med til at give et bud på succeskriterium, idet der ikke præsenteres resultater for, hvor stor en andel af patienterne der er holdt med at ryge. Det fremgår alene, at der i hjerterehabiliteringsgruppen var 29,0 % rygere efter et år mens der var 29,1 % i gruppen, som modtog sædvanlig behandling. Men ifølge MTV en var der signifikant effekt af hjerterehabilitering på rygning (4). Bilag 9: Rehabiliteringstilbud i Århus-projektet og i DANREHAB-projektet 37

39 Bilag 10: Kort om programteori Den teoretiske baggrund for dette tankesæt tages i en sammenhæng mellem det virkelige (the real), i at der anvendes en metodologi relateret til den konkrete problemstilling (realist), samt i at evalueringer skal være orienteret mod reelle problemstillinger (realistic) (14). Dette udgangspunkt real, realist, realistic beskrives således: 1. At evalueringen omhandler interaktionen mellem strukturer, aktører og interventioner mv., der har et konkret (real) indhold. Indholdet er således identificerbart i den virkelighed, som omgiver os. Dette er ikke at sidestille med en tiltro til, at der findes en objektiv sandhed, men at de forhold, der evalueres, er reelle for aktørerne. Dette kan fx omhandle, at der er problemer med samarbejdet omkring kommunal hjerterehabilitering. 2. At der anvendes metoder, som fokuserer på at afdække relevant årsagsfaktorer i deres kontekst (realism) frem for at anvende laboratoriedesign som metodologisk basis. Dette betyder, at evalueringen omhandler problemer i den sammenhæng, de eksisterer i. Fx vil en evaluering af kommunal hjerterehabilitering omhandle konkrete tiltag til udvikling af tilbuddet om hjerterehabilitering med deltagelse af de relevante aktører i kommune, på sygehus etc., i stedet for at blive designet som et eksperiment, der tillægges generel gyldighed. 3. Evalueringer er rettet mod relevante problemstillinger (realistic), der ikke kun har teoretisk eller principiel interesse, men har afsæt i behov for at afdække forhold, som er relevante og genkendelige for de aktører, som er involveret. Evalueringen skal fx således tilrettelægges så den viden, der udvikles om kommunal hjerterehabilitering, skal tilstræbes at være relevant for aktørerne, hvad enten de er politikere, planlæggere eller praktikere. Dette betyder at det virkelige, er realismeorienteret i metode og videnskabeligt fundament i betydningen af, at der søges opnået objektiv viden, samt anvendelsesorienteret og dermed realistisk relateret til konkrete og reelle problemstillinger (14, s. xii - xiii). På trods af, at virkningsevaluering og programteori i nogle sammenhænge fremstilles som programevaluering, der forbindes tæt med evaluering af effekten af en afgrænset indsats (15), så har vi valgt at bruge den bredere forståelse af programteori, hvor vores antagelser om årsag og virkning i en evaluering også inkluderer en analyse af det kontekstuelle element samt vores professionelle vurderinger af fx teoretiske forestillinger om organisatoriske processer. En programteori skabes således ud fra generelle formodninger om årsagsvirkningsforhold og mere specifikke antagelser om den konkrete sammenhæng mellem årsag og virkning i fx en intervention som partnerskabsprojektet om hjerterehabilitering. Det er væsentligt at fastholde denne inddeling. Bilag 10: Kort om programteori 39

41 Bilag 11: Interivewguide de sundhedsfaglige personer Der afholdes interviews med såvel ledelsespersoner og med medarbejdere. Det falder naturligt at anvende ledelsespersonernes særlige kvaliteter som informanter til at opnå en særlig perspektivering af de sider af hjerterehabiliteringsprojektet, der vedrører planlægning, ledelse og ikke mindst ledelse af partnerskabet. Temaerne vil således blive udfyldt forskelligt afhængigt af hvilken status informanterne har i rehabiliteringsprojektet. Fx vil et interview med lederne både omfatte spørgsmål til ledelse, planlægning og indsatsen samt forløbet af den praktiske tilrettelæggelse og udførelse. Der er følgende overordnede temaer for interviewene: 1. Partnerskabet idéen bag, dets indhold, realiseringen af partnerskabet: Partnerskab på forskellige præmisser; sygehus over for kommuner Partnerskab på forskellige præmisser; offentlig over for privat Hjerteforeningen, APL s mv. 2. Vurdering af de virkemidler/mekanismer, der har været anvendt for at forbedre hjerterehabiliteringen: Er forløbskoordinering mellem parterne fx et væsentligt punkt, eller er den monofaglige/ mono-institutionelle oprustning væsentligere? 3. Forholdet mellem egen rolle og de resultater, der er opnået gennem projektet: Hvorledes oplever den enkelte aktør at bidrage til gennemførelse af hhv. relevante handlinger i forhold til hjerterehabilitering og i forhold til skabelse af sammenhængende rehabiliteringsforløb? Konkret interviewforløb Hvert interview starter med: Præsentation af os selv og DSI Præsentation af evalueringens formål Redegørelse for, hvad der er hensigten med interviewet Hvor det skal publiceres, af hvem, hvornår Vi spørger om vi må optage interviewet, fortæller hvorfor og starter diktafonen Derefter opfordres interviewpersonerne til at præsentere sig med hensyn til: Navn, titel og arbejdsfunktion/stilling Hvor længe de har arbejdet i dette felt og i den specifikke stilling Hvilken rolle de har specifikt i forhold til hjerterehabilitering Hvor stor en del denne arbejdsfunktion/opgave fylder i den samlede arbejdstid. Realisering af partnerskabet Kommunikation elektronisk kommunikationsplatform Kontakt til kommunernes tilbud Bilag 11: Interivewguide de sundhedsfaglige personer 41

42 Praktiserende læger Idéen bag partnerskabet. Realisering af mekanismer Forløbskoordinator Social differentiering af tilbud Hjerteplaner. Justering af mekanismer og partnerskabet Ændring af arbejdsindhold Samarbejdsrelation ændret? Egen rolle og andres roller Kommunens rolle og faglighed Hjerteforeningens rolle og faglighed Udviklingen i din/jeres rolle Dit/jeres udbytte af partnerskabsprojektet. Outcome Hjertepatienternes udbytte af tilbuddene Differentieret rehabilitering Effekt i forhold til genindlæggelser? Fremadrettede ønsker Afslutning - er der nogle ting vi ikke er kommet omkring, som er vigtige at få med? 42 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

43 Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev Spørgeskema om patienters oplevelse og tilfredshed med hjerterehabilitering Hjertesyge borgere fra Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommuner har i det sidste år fået hjerterehabilitering i et samarbejde mellem sygehus, kommune, egen læge og Hjerteforeningen. Der er tale om et nyt tiltag. Vi håber, at du vil hjælpe os ved at svare på nogle spørgsmål om dine oplevelser og tilfredshed med den hjerterehabilitering, du har fået. På den måde kan du være med til at forbedre den fremtidige hjerterehabilitering. Det er Dansk Sundhedsinstitut, som står for undersøgelsen. Det er et uafhængigt rådgivnings- og forskningsinstitut med speciale i Sundhedsvæsenet. Det er vigtigt, at så mange som muligt deltager. Vi vil gerne have dine svar, uanset om dine oplevelser har været negative eller positive. Hvis der er spørgsmål, som du synes, du ikke kan eller vil svare på, skal du blot gå videre til næste spørgsmål. Din besvarelse af spørgsmålene behandles fortroligt. Der vil ikke blive offentliggjort oplysninger, hvor du kan genkendes. Evalueringen er ikke en del af din hjerterehabilitering, og det har derfor ingen indflydelse på din rehabilitering, om du vælger at deltage eller ej. Evalueringen indgår i en rapport, som afleveres til samarbejdsparterne i hjerterehabiliteringen. Vi vil bede dig om at udfylde spørgeskemaet og sende det retur i svarkuverten inden 14 dage. Portoen er betalt. På forhånd tak for hjælpen. Susanne Reindahl Rasmussen Senior Projektleder Dansk Sundhedsinstitut Direkte nummer: [email protected] Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev 43

44 Hjerterehabilitering Spørgeskema om patienters oplevelse og tilfredshed med hjerterehabilitering Løbenr. 44 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

45 1. Føler du, at du er blevet tilstrækkelig informeret om din HJERTESYGDOM inden for de sidste 12 måneder? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft behov for information 5 2. Føler du, at du er blevet tilstrækkelig informeret om de UNDERSØGELSER, du har fået foretaget for din hjertesygdom inden for de sidste 12 måneder? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft behov for information 5 3. Føler du, at du er blevet tilstrækkelig informeret om den BEHANDLING, du har fået for din hjertesygdom inden for de sidste 12 måneder? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft behov for information 5 4. Føler du dig tilstrækkelig informeret om den HJERTEMEDICIN du får? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft behov for information 5 Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev 45

46 5. Hvordan er du tilfreds med de KONTROLBESØG, du har været til på sygehuset i forbindelse med din hjertesygdom i det sidste år? (kun ét svar) Meget tilfreds 1 Tilfreds 2 Utilfreds 3 Meget utilfreds 4 Har ikke været til kontrol 5 6. I hvor høj grad har du oplevet, at der har været sammenhæng mellem det hjerterehabiliteringstilbud, du har modtaget på sygehuset og i kommunen? I høj grad 1 (kun ét svar) Ja, I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Ved ikke 5 7. I hvor høj grad har personalet på sygehuset tilbudt dig den fysiske genoptræning, du har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for fysisk genoptræning 5 8. I hvor høj grad har personalet i kommunen tilbudt dig den fysiske genoptræning, du har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for fysisk genoptræning 5 46 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

47 9. I hvor høj grad har personalet på sygehuset tilbudt dig de samtaler, du har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for samtaler I hvor høj grad har personalet i kommunen tilbudt dig de samtaler, du har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for samtaler I hvor høj grad har personalet i kommunen givet dig støtte til det rygestop, du evt. har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for støtte til rygestop hvor høj grad har personalet i kommunen givet dig støtte til den kostomlægning, du evt. har haft brug for? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for støtte til kostomlægning 5 Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev 47

48 13. I hvor høj grad har personalet på sygehuset støttet dig psykisk i forbindelse med din hjertesygdom? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for psykisk støtte I hvor høj grad har personalet i kommunen støttet dig psykisk i forbindelse med din hjertesygdom? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for psykisk støtte I hvor høj grad har din egen læge støttet dig psykisk i forbindelse med din hjertesygdom? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for psykisk støtte I hvor høj grad oplever du, at dine nærmeste pårørende har fået psykisk støtte (på sygehuset, i kommunen eller af egen læge) i forbindelse med din hjertesygdom? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for psykisk støtte 5 48 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

49 17. Har du savnet hjælp eller rådgivning til at håndtere eventuelle arbejdsmæssige konsekvenser af din hjertesygdom? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft brug for hjælp eller rådgivning 5 til at håndtere arbejdsmæssige konsekvenser af min sygdom 18. Har du oplevet, at der var et godt samarbejde mellem sygehuset og din praktiserende læge? (kun ét svar) Altid 1 For det meste 2 Kun nogle gange 3 Sjældent/ aldrig 4 Ved ikke/ ikke relevant Har du oplevet, at der var et godt samarbejde mellem sygehuset og din kontaktperson i kommunen? (kun ét svar) Altid 1 For det meste 2 Kun nogle gange 3 Sjældent/ aldrig 4 Ved ikke/ ikke relevant Hvordan er du tilfreds med de informationsmøder, som Hjerteforeningen har holdt? Meget tilfreds 1 (kun ét svar) Tilfreds 2 Utilfreds 3 Meget utilfreds 4 Har ikke været til informationsmøderne 5 Bilag 12: Spørgeskema og følgebrev 49

50 21. I hvor høj grad oplever du, at du er blevet i stand til at håndtere din hverdag med HJERTESYGDOM? (kun ét svar) I høj grad 1 I nogen grad 2 I ringe grad 3 Slet ikke 4 Har ikke haft behov for information 5 50 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

51 Bilag 13: Rykker for spørgeskema Spørgeskema om patienters oplevelse og tilfredshed med hjerterehabilitering Du har tidligere modtaget et spørgeskema om dine oplevelser og tilfredshed med den hjerterehabilitering, du har fået. Vi har allerede fået en del svar ind. Hvis du allerede har sendt spørgeskemaet retur, bedes du se bort fra denne henvendelse og vi takker for besvarelsen. Hvis du ikke har svaret på spørgeskemaet endnu, vil vi igen opfordre dig til at svare. Det er vigtigt for værdien af undersøgelsen, at så mange som muligt deltager. Det er derfor også vigtigt, at du svarer på spørgeskemaet. Det er naturligvis frivilligt, om du vil medvirke. Din besvarelse af spørgsmålene behandles fortroligt. Der vil ikke blive offentliggjort oplysninger, hvor du kan genkendes. Evalueringen er ikke en del af din hjerterehabilitering, og det har derfor ingen indflydelse på din rehabilitering, om du vælger at deltage eller ej. Evalueringen indgår i en rapport, som afleveres til samarbejdsparterne i hjerterehabiliteringen. På forhånd tak for hjælpen. Susanne Reindahl Rasmussen Senior Projektleder Dansk Sundhedsinstitut Direkte nummer: [email protected] Bilag 13: Rykker for spørgeskema 51

53 Bilag 14: Interviewguide patienterne Der afholdes fokusgruppeinterviews med patienter som formelt har afsluttet rehabiliteringsforløbet, dvs. har været til 12 måneders kontrol. Der afholdes en fokusgruppe i hver kommune. Patienterne er udpeget af Hjerteteamet i henholdsvis Nyborg og Faaborg-Midtfyn Kommune og har forud for deltagelse i fokusgruppen modtaget en skriftlig invitation. Der er følgende overordnede temaer for fokusgrupperne: Forløbet Oplevelse af sammenhæng i tilbuddene fra indlæggelse til i dag Oplevelse af kommunikation og information under forløbet (herunder brug af Hjerteplaner). Deltagelse Opleves tilbuddene som relevante Virker forløbet logisk opbygget ift. patientens egen situation. Outcome Eksempler på øget viden/handlemuligheder som patienten tilskriver rehabiliteringsforløbet Fremadrettede ønsker. Konkret interviewforløb Hvert interview starter med: Præsentation af os selv og DSI Præsentation af evalueringens formål Redegørelse for, hvad der er hensigten med fokusgruppen hvor det skal publiceres, af hvem, hvornår Vi spørger, om vi må optage interviewet, fortæller hvorfor og starter diktafonen. Derefter opfordres interviewpersonerne til at præsentere sig med hensyn til: Navn, alder, stilling og civilstatus Og berette om deres forløb fra indlæggelse til, hvor de befinder sig i dag, dvs.: Ca. tidspunkt for og forløb omkring indlæggelse Begyndelse af genoptræning på sygehus Deltagelse i aktiviteter i kommunalt regi fx samtaler med forløbskoordinator eller deltagelse i rygestopkurser Aktiviteter efterfølgende (fx i regi af den lokale hjertekomite eller lokalt fitnesscenter) Tilbud patienten har takket nej til Tilbud som mangler ifølge patienten Arbejdsmarkedet, evt. genindlæggelser, familien. Bilag 14: Interviewguide patienterne 53

54 Hvordan oplever du de forskellige tilbud fra parterne? Henholdsvis sygehusets, kommunens og Hjerteforeningens rolle og faglighed Gruppeundervisning vs. individuelle samtaler Praktiserende læger. Kommunikation Hvor/til hvem henvender du dig, hvis du har brug for yderligere information (fx egen læge, sygehuset, kommunal forløbskoordinator)? Anvendelse af Hjerteplan. Udbytte I hvor høj grad har du oplevet sammenhæng mellem det hjerterehabiliteringstilbud, du har modtaget på sygehuset og i kommunen? Er der noget, du har været særligt glad for i forløbet? Er der noget, som har virket usammenhængende? I hvor høj grad vurderer du, at du er blevet i stand til at håndtere din hverdag med hjertesygdom (selvvurderet udvikling i helbredstilstand og velvære (psykisk/fysisk))? Evt. konkret forbedring i kliniske værdier hvis kendt af patienten Pårørende. Afslutning Er der nogle ting vi ikke er kommet omkring, som er vigtige at få med? 54 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

55 Bilag 15: Eksempel på fraser til brug ved samtaler/kontroller på sygehus Nedenstående tekst er et eksempel på de fraser, der er anvendt ved den indledende samtale om hjerterehabilitering med sygeplejerske. Baggrund for rehabiliteringsforløb: Akut myokardieinfarkt Koronar bypassoperation eller ballonudvidelse Anden dokumenteret iskæmisk hjertesygdom Risikofaktorkontrol uden manifest iskæmisk hjertesygdom Andet: Socialt: Bor alene Bor med partner eller ægtefælle Bor i beskyttet bolig eller på plejehjem Patienten modtager hjemmehjælp eller hjælp til personlig pleje. Uddannelse: Faglært eller højere uddannelse Ingen faglært uddannelse. Arbejdssituation: I arbejde Arbejdsløs Førtidspensionist Efterløn/pension Hjemmegående Studerende Andet. Screening for risikofaktorer: Arvelig disposition: Ja/nej. Blodtryk: Sidst målte værdi: xx/xx Var inden aktuelle i behandling Er sat i behandling under denne indlæggelse Normalt blodtryk. Kolesterol: Værdier under denne indlæggelse: Total kolesterol: xxx mmol/l LDL: xxx mmol/l Triglycerid: xxx mmol/l Pt. var allerede i behandling ved indlæggelsen Behandlingen er ændret under denne indlæggelse Er sat i behandling under denne indlæggelse Ses an uden medicinsk behandling. Rygning: Aldrig røget Tidligere ryger, ophørt Ryger, ophørt ved denne indlæggelse Ryger fortsat Henvises til rygestopvejledning. Bilag 15: Eksempel på fraser til brug ved samtaler/kontroller på sygehus 55

56 Vægt: BMI: xxx Taljemål: Diabetes: Kendt type 1 diabetes Nyopdaget type 1 diabetes Kendt type 2 diabetes, kostbehandlet Kendt type 2 diabetes, medicinsk behandlet Nyopdaget type 2 diabetes Faste blodsukker mellem 6,1 og 7,0 mmol/l. Ingen diabetes. Motion: Hvor mange dage om ugen er du fysisk aktiv mindst 30 min. om dagen? Alkohol: Intet forbrug Under 21/14 genstande ugentligt Mere end 21/14 genstande ugentligt Andet. Kost: Behov for diætetisk vejledning og henvist Foreløbig ikke behov for henvisning til diætist, følges i rehabiliteringen Velorienteret om hjerterigtig kost. Bemærkninger: Visitationssamtale planlagt til xx/xx i Rehabiliteringsklinikken i Svendborg Nyborg Fåborg Rehabiliteringsbehov: Det vurderes ved den indledende samtale, at patienten kan nøjes med grundforløbet. Det vurderes at patienten har brug for udvidet hjerterehabilitering. Elektronisk genoptræningsplan udfyldt. Personlig hjerteplan udfyldt. 56 Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

57 Bilag 16: Deltagelse i temaundervisning og individuelle kontakter i kommunen Bilagstabel 16.1 Antal deltagere og den procentvise fordeling af deltagere i temaundervisning fordelt på antal fremmøder, kommune og forløb. Nyborg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Begge kommuner Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Samlet Antal fremmøder Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent I alt Procent Ingen I alt Bilagstabel 16.2 Antal deltagere og den procentvise fordeling af deltagere i individuelle kontakter med forløbskoordinatoren fordelt på antal fremmøder, kommune og forløb. Nyborg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Begge kommuner Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Samlet Antal fremmøder Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent I alt Procent Ingen Uoplyst I alt Bilag 16: Deltagelse i temaundervisning og individuelle kontakter i kommunen 57

58 Bilagstabel 16.3 Antal deltagere og den procentvise fordeling af deltagere i individuel kostvejledning i kommunen fordelt på antal fremmøder, kommune og forløb. Nyborg Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Begge kommuner Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Udvidet tilbud Standardtilbud Samlet Antal fremmøder Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent Antal Procent I alt Procent Ingen I alt Evaluering af Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt / Bilag

Vis mere