Pakkeforløb, stram tværsektoriel styring: Kan det betale sig?

Transkript

1 Årsmøde i Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren d Pakkeforløb, stram tværsektoriel styring: Kan det betale sig? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet kmp@sam.sdu.dk

2 Ingredienserne 1.Patientforløb og pakkeforløb (Sundhedsstyrelsen) 2.Steno 2-studiet + Hjertepakken 3.Økonomisk evaluering af Steno 2 studiet + Hjertep. 4.OG en stor dosis sund fornuft og mange antagelser

3 2008 Forløbsprogrammer, pakkeforløb

4 Den velkendte definition

5 Kliniske retningslinjer og patientforløb

6

7 Omkostninger optræder kun ét sted i Sundhedsstyrelsens publikation om patientforløb bilag 4 For sundhedsøkonomen er det en central svaghed Ressourcedimension bør indgå naturligt

8 God logistik har altid været økonomisk hensigtsmæssigt God evidensbaseret logistik har altid været økonomisk hensigtsmæssigt The term Logistics Management is that part of supply chain management that plans, implements, and controls the efficient, effective, forward, and reverse flow and storages of goods, services, and related information between the point of origin and the point of consumption in order to meet meet customers requirements Wikipedia

9 Hvorfor patientforløbsprogrammer hvad er formålene? 1. øget kvalitet faglig patientoplevet organisatorisk 2. Øget effektivitet (=samlet målopfyldelse) 3. Omkostnings-effektiv indsats

10 Formål: Tidsoptimeret (forudsætter koordinering) Optimal arbejdsdeling (LEON) (så vidt mulig) evidensbaseret omkostnings-effektiv skulle ideelt set føre til bedre faglig, patientoplevet og organisatorisk kvalitet MEN har vi forhåndsevidens, der begrunder dette håb?

11 2003 Alm. tilbud primært i almen praksis vs. multifaktoriel tilbud i ambulatorie/ speciallæge/sygehus. Det multifaktorielle tilbud var baseret på bedste kliniske retningslinjer N=160 (80 i hver gruppe) gns opfølgningstid: 7,8 år 2008 Gruppen fulgt 1l ul1mo 2006 Conclusions A target-driven, long-term, intensified intervention aimed at multiple risk factors in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria reduces the risk of cardiovascular and microvascular events by about 50 percent. Conclusions In at-risk patients with type 2 diabetes, intensive intervention with multiple drug combinations and behavior modification had sustained beneficial effects with respect to vascular complications and on rates of death from any cause and from cardiovascular causes. (40 vs. 24 dødsfald, p =0,02)

12 1. Gevinst opgjort som ekstra leveår og kvalitetsjusterede leveår (QALY) med afsæt i Steno 2 (2003 publikationen) 2. Undersøger både for en otte-årige periode, jfr. opfølgning i Steno 2, og for en kohorte, der følges til død 3. Ser udelukkende på de direkte behandlingsomkostninger 4. Anlægger generelt konservative omkostningsskøn

13 Hovedresultat af økonomisk evaluering af Steno 2, kohorte-resultater Otte år: per QALY Medtænker man a) de konservative omkostningsskøn og b) udeladelse af de indirekte omkostninger er det nok omkostningsbesparende

14 Systematik for økonomisk belysning Samlede forløbsomkostninger må være lig Σ s Σ i Σ j N i * X sij * P sij Hvor: N = mængde, dvs. antal patienter, i X = procedurer per patient, j, per patient i, i sektor s P = omkostninger (gennemsnit eller marginal) per patient for ydelse j for patient i i sektor s. Spørgsmålet bliver om Omkostning- effekt- analyse Σ s Σ i Σ j? N i *? X sij * P sij + X sij * P sij nye tilbud

15 Centrale spørgsmål I 1. Fører pakkerne til flere patienter (øget efterspørgsel)? (sandsynligvis) NEJ 2. Medfører forløbene flere procedurer end hidtil? Vel ikke i gennemsnit Hvis ja: så har behandlingen hidtil været inoptimal 3. Kommer der nye tilbud til? 4. Nettoændringerne i de samlede omkostninger afhænger af svarene til spørgsmålene 1 3

16 Centrale spørgsmål II 5. Er der flaskehalse, der forhindrer tidsoptimale forløb? Udstyr? Éngangsinvestering Personale? Uddannelse 6. Er der produktivitetsgevinster? omlægning af arbejdsgange Patientsforløbsprogrammer bør automatisk omfatte arbejdsgangsanalyser

17 LEON princippet og risikostratificering Høj risiko for forværring. Sygehus/ specialistniveau. Behov for fortløbende kontrol og rehabilitering i specialafdelings regi. Høj risiko for forværring. Mere intensiv kontrol i almen praksis. Delgrupper kan efter lokale aftaler kontrolleres/behandles i»shared Care-forløb«/coaching eller helt overgå til sekundærsektoren. Behov for præcis Hovedvægt på egenkontrol f.eks. med 1 behandlingskontrol og rehabilitering med årlig lægekontrol i almen praksis. opfølgning. Velkontrolleret sygdom og velinformeret patient med sygdomsindsigt og færdigheder. Det er væsentligt, at patienten er blevet undervist i egen sygdom og har kendskab til forebyggende tiltag for at forsinke udvikling i sygdommen og komplikationer til denne.

18 Sundhedsfaglige tilbud Højeste specialiserede tilbud. Speciallægeekspertise, specialuddannede sygeplejerske. Sygdomsspecifik rehabilitering og opfølgning Fysisk træning, rygeafvænning, undervisning i egen sygdom og mestringstilbud (»patienter lærer patienter«), kostvejledning. Disse tiltag skal tilbydes på alle niveauer og er meget afhængige af lokale aftaler. Tilbuddene er i særlig grad nødvendige for niveau 1. Struktureret almenmedicinsk tilbud som stratificerer, har forberedt team, handler»proaktivt«og henviser iht. modellens principper og evt. lokale aftaler om Shared care/coaching. Specialuddannede sygeplejersker i almen praksis og/eller coaching fra lignende fra sekundær sektoren. Retningslinjer for endokrinologisk og lungemedicinsk speciellægebistand fra sekundær- sektoren. Der er tale om sygdomsspecifik rehabilitering til DM-patienter. Formaliseret sundhedsfaglig patientuddannelse. Planlagt opfølgning af rehabilitering i lokalmiljø eksempelvis gymnastik etc.

19 Hjertepakker som eksempel

20 150 mio. kroner i Finansloven. Nok? For meget? Teksten i Finansloven for 2009: "...Indsatsen på hjerteområdet I finanslovsaftalen for 2008 [er det aftalt], at der skal indføres optimale pakkeforløb for livstruende hjertesygdomme som på kræftområdet. På den baggrund er der i finanslovaftalen for 2008 afsat i alt 100 mio. kr. i 2008 og 50 mio. kr. i 2009 til midlertidig højere aktivitet i forbindelse med implementering af pakkeforløbene. Arbejdet med at udvikle pakkeforløbene er igangsat og vil være afsluttet inden udgangen af 2008, hvorefter regionerne kan påbegynde implementeringen af forløbene..."

21 Hvordan kom man frem til de 150 m. kroner? På baggrund af ventetidsopgørelser fra Hjerteregistret for ventetider på ikke-akut KAG (forundersøgelser) forudsættes den gennemsnitlige ventetid til forundersøgelser på området at udgøre 36,5 dage. Det forudsættes, at ventetiden til forundersøgelser nedbringes med 30 dage. * På baggrund af ventetidsopgørelser fra Hjerteregistret for ventetider på ballonudvidelser, isoleret bypass, isoleret hjerteklap og samtidig hjerteklap og bypass beregnes den gennemsnitlige ventetid fra forundersøgelser til behandling inkl. procesog patienttid til 37 dage. Det forudsættes, at ventetiden mellem forundersøgelser og behandling nedbringes med 20 dage, idet der her skal inkluderes proces- og patienttid. *. Samlet indebærer ovenstående, at der forudsættes at skulle afvikles en ventetidspukkel på 50 dage, svarende til knap 14 pct. af et års produktion * DRG-værdien til en årsproduktion på området for livstruende hjertesygdomme kan med usikkerhed skønnes at udgøre 2 mia. kr. Herfra skal trækkes det akutte område, der skønnes at udgøre 0,9 mia. kr., idet her ikke findes ventetid. Dermed forudsættes årsproduktionsværdien relevant for beregning af en ventetidspukkel at udgøre 1,1 mia. kr. * OG: 14% af 1,1 mia. er lig 154 mio. kroner (med usikkerhed)

22 Systematik ved kritisk belysning af, om 150 mio. ekstraordinære og midlertidige kr. er nok Samlede (sygehus)omkostninger må være lig Σ i Σ j N i * X ij * P ij Hvor: N = mængde, dvs. antal patienter, i X = procedurer per patient, j per patient i P = omkostninger (gennemsnit eller marginal) per patient for ydelse j for patient i. Spørgsmålet bliver om Σ i Σ j? N i *? X ij * P ij

23 Centrale spørgsmål I 1. Fører pakkerne til flere patienter (øget efterspørgsel)? (sandsynligvis) NEJ 2. Medfører pakkerne flere procedurer? Vel ikke i gennemsnit Hvis ja: så har behandlingen måske været inoptimal 3. Hvis NEJ til sp. 1 og 2: Alene et spørgsmål om afhøvling af en (vente)pukkel En ekstraordinær éngangs-indsats Men kræver ændrede (og bedre) arbejdsgange

24 flow-charts er uhyre nyttige er begyndelsen til en arbejdsgangsanalyse

25

26 Dristig påstand!! På sigt (> 1 år) er pakkerne måske besparende! Ændrer ikke ved, at der er (ekstra) opstartsomkostninger

27 Pakkeforløbene fører til kritisk revurdering af arbejdsgange, flaskehalse og ressourceanvendelse

28 Centrale spørgsmål I 5. Stiller DAGS/DRG-systemet sig hindrende i vejen for hensigtsmæssige forløb? Incitamenter Muligvis (flere undersøgelser samme dag) 6. Er der behov for fælles booking/planlægningssoftware? Konkret afd. bruger 0,8 sygepl.stilling til booking Muligvis god ide 7. Dedikeret udstyr, fx CT-scanner dedikeret til hjrt.unders. Muligvis (nogle har, andre burde have..)