Der er tale om initiativer, der samlet set lever op til alle fem kriterier opstillet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.

Transkript

1 Ansøgning fra Hjørring Kommune om økonomisk tilskud fra pulje vedr. forløbsprogrammer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Hjørring Kommune ansøger hermed om økonomisk tilskud fra pulje vedr. forløbsprogrammer til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Hjørring Kommune søger økonomisk tilskud til initiativer, der i særlig grad vurderes at fremme følgende specifikke formål opstillet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse: Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk sygepatienter, herunder ved implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger. Fremme af effektive forløb for patienter, herunder effektiv koordination og behandling af patienter med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme, (høj) alder, dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov, der vanskeligt rummes inden for standardiserede forløb. Fremme af sammenhæng i patientforløb i forbindelse med indlæggelse på og udskrivelse fra sygehus, herunder minimering af uhensigtsmæssige (gen) indlæggelser og sygehuskontakter, ikke mindst i forhold til ældre, medicinske patienter. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner, herunder især klinikpersonalet i almen praksis samt personalet i den kommunale sygepleje, især med henblik på fremme af effektive forløb. Der er tale om initiativer, der samlet set lever op til alle fem kriterier opstillet af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. De planlagte initiativer understøtter, at Hjørring Kommune ved udmøntningsperiodens udløb ved udgangen af 2012 i videst muligt udstrækning har implementeret forløbsprogrammer for borgere med hjertesygdomme og DM2. Rehabiliteringsindsats for borgere med hjertesygdomme og DM2 i Hjørring Kommune Hjørring Kommune har indgået tre bilaterale sundhedsaftaler med Region Nordjylland, der indeholder aftale om en koordineret indsats til borgere med hhv. KOL, hjertesygdom og DM2. Aftalen i relation til KOL blev indgået i foråret 2009 og de øvrige er tiltrådt 1. september Indholdet i aftalerne er udarbejdet under hensyntagen til det laveste, effektive omsorgsniveau (LEON-princippet), hvilket er et af de opstillede kriterier fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Målet med aftalerne er foruden at koordinere indsatsen, at borgerne modtager en indsats, der er sammenhængende og af høj faglig kvalitet. Dette uanset hvor og hvor ofte borgeren har kontakt til primær eller sekundær sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen indeholder aftaler om: Generel opgavedeling og dialog mellem region, kommuner og praktiserende læger m.fl. Retningslinjer, arbejdsdeling og tiltag, der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Region Nordjylland og Hjørring Kommunes myndighedsansvar indenfor de enkelte dele af patientforløbet.

2 Stratificering af patienterne i forhold til sygdomsgraden. Hjørring Kommune tilbyder borgere med KOL rehabiliteringsforløb jf. den bilaterale sundhedsaftale. På nuværende tidspunkt tilbyder Hjørring Kommune ikke borgere med hjertesygdomme eller DM2 sygdomsspecifikke sundhedsfremmende eller forebyggende tilbud, men generelle tilbud fx hjælp til rygestop og kostvejledning. Der kan læses mere om de indgåede sundhedsaftaler i vedlagte bilag 1. Omlægning af nuværende praksis i forhold til borgere med hjertesygdomme og DM2 Omlægningen af tilbud til borgere med hjertesygdomme og DM2 sker med udgangspunk i de vedlagte projektbeskrivelser (bilag 2 og 3), og består i initiativer, der målrettet tager højde for borgens kroniske sygdom (sygdomme). Der er tale om et individuelt tilrettelagt rehabiliteringsforløb, som har følgende formål: At borgeren oplever rehabiliteringen som meningsfuld, behovsdækkende og sammenhængende At give den enkelte borger mulighed for at opnå den højest mulige funktionsevne og livskvalitet i sin dagligdag (fysisk psykisk socialt) At motivere borgeren til at få eller fastholde en sund livsstil At øge borgerens kompetence, således at mødet med behandlere i sundhedsvæsenet kvalificeres At øge evnen til at leve med en kronisk tilstand At mindske forbruget af sundhedsydelser Rehabiliteringsindsatsen har følgende mål: At borgere med de to aktuelle diagnoser tilbydes individuel behovsafklarende samtale. At der tilrettelægges individuelt rehabiliteringsforløb ud fra en individuel målsætning med henblik på at fremme den enkeltes sundhed jf. Hjørring Kommunes sundhedspolitik En tilstand af fuldstændig fysik, psykisk og social velbefindende og ikke blot fravær af sygdom og svækkelse At man ikke er syg, betyder ikke nødvendigvis, at man er særlig sund. Sundhed handler også om trivsel og udvikling, og om at have ressourcer til at leve det liv, man har lyst til. At kommunen stiller tiltag til rådighed, så borgeren har mulighed for at realisere de fastsatte mål (inden for rammerne for rehabilitering). At borgeren oplever øget sundhed og livskvalitet. Initiativerne består af: Rehabiliteringsforløb, der indeholder: Fysisk træning Undervisning i sygdommen Rygestopintervention Ernæringsvejledning Forståelse af den medicinske behandling Psykosocial støtte. Initiativerne kan ses som en samlet pakke eller enkelte elementer. Indsatsen til den enkelte borger, beror på en individuel behovsvurdering og borgerens egne mål for rehabiliteringen. Omfanget af det samlede forløb er 8 til 16 uger, samt opfølgning efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Forløbskoordinatoren skal sikre en høj grad af sammenhæng mellem initiativerne i kommunen og høj faglig kvalitet til gavn for den enkelte borger.

3 Forløbskoordinator, en funktion der bl.a. tænkes at indeholde: Afholdelse af individuel behovsafklarende samtale Planlægning af rehabiliteringsforløb Indgår i diagnoseteamet omkring et rehabiliteringsforløb Klinisk kompetenceudvikling til kommunens frontpersonale på ældreområdet (fx den kommunale sygepleje). Evaluering Der følges løbende op på følgende: Hvor stor en andel af de henviste borgere får lavet en individuel behovsafklarende samtale? Hvor stor en andel af de henviste borgere får lavet en individuel målsætning for rehabiliteringsforløbet? At vurdere om de relevante tiltag i rehabiliteringsforløbet stilles til rådighed af kommunen. Udviklingen af borgerens fysiske formåen ved objektive fysiske målinger (konditest) ved start, undervejs og til slut i rehabiliteringsforløbet. Borgerens egen oplevelse af forløbet (SF36 og kvalitative interviews) ved start og slut af rehabiliteringsforløbet herunder sammenhængen i indsatsen samt egen sundhed og livskvalitet. Hvad er det relevante indhold i forløbskoordinatorfunktionen og hvordan udføres den? Ansøgningsbeløb Hjørring Kommune søger om det maximale ansøgningsbeløb: kr kr kr. Det forventes, at en fuld udrullet rehabiliteringsindsats for borgere med de to aktuelle diagnoser (Hjertesygdomme og DM2) koster i alt 1,57 mio. kr. om året. En forudsætning for denne beregning er, at det forventes, at der afvikles tre samlede rehabiliteringsforløb (grupper) om året for hver af de to diagnoser. Desuden finansierer Hjørring Kommune rehabilitering og forløbskoordinator til borgere med KOL sv.t. ca kr. årligt. Se nærmere budget for rehabilitering til borgere med hjertesygdomme og DM2 i vedlagte projektbeskrivelser. Bilag 1. Bilaterale sundhedsaftaler 2. Hjerterehabiliteringstilbud i Hjørring Kommune 3. DM2 rehabiliteringstilbud i Hjørring Kommune Ansøgningen er indsendt af: Hjørring Sundhedscenter Hjørring Kommune Nørregade Hjørring Att.: Charlotte Færch Nielsen

4 Ansvarlig for ansøgningen: Afdelingsleder Charlotte Færch Nielsen tlf. nr

5 BILAG 1/ Bilaterale sundhedsaftaler - Rammeaftale - Udfyldningsaftale for diabetes type 2 - Udfyldningsaftale for iskæmisk hjertekarsygdomme

6 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Demens Diabetes 1

7 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Forord Sundhedsloven fastlægger, at: kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Disse opgaver er helt centrale i et behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kroniske sygdomme. Af sundhedslovens specielle bemærkninger fremgår, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal skabes sammenhæng i patientforløbet. Bestemmelserne for området peger på sundhedsaftaler som redskab til at regulere indsatsen og sikre sammenhæng i patientforløbet og på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser skal således løses af kommuner og region i fællesskab, og den alment praktiserende læges opgaver fremgår også i et samlet aftalekompleks for området. De obligatoriske sundhedsaftaler mellem Region og Kommunerne i Nordjylland indeholder en model for tværsektoriel organisering af indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser (Kronikermodellen), der indebærer, at region og kommuner indgår aftaler om indsatsen for 9 sygdomsgrupper. Der indgås en generel rammeaftale, fælles for alle sygdomsgrupper, indeholdende: o o o fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser, der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Den generelle rammeaftale suppleres af sygdomsspecifikke udfyldningsaftaler, der præciserer: o o o regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen den aktivitet, aftalerne indebærer for region og kommuner Den generelle rammeaftale indgår i den obligatoriske sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme. Udfyldningsaftalen for en sygdomsgruppe tiltrædes særskilt af regionen og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf det vil fremgå, om den enkelte kommune og regionen har særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser. Sundhedslovens specielle bemærkninger beskriver, at patienten skal tage vare på eget helbred og lære at leve med sygdommen. Patienten skal være aktiv medspiller i hele patientforløbet og indgå i 2

8 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. dialog og beslutninger om løsning af egne sundhedsmæssige problemstillinger. Indsatsen skal således ruste mennesker til at mestre et liv med kronisk sygdom og til at være aktiv i de udfordringer, sygdommen giver. Den generelle rammeaftalen præsenteres på følgende sider, - herefter følger udfyldningsaftaler for: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. 3

9 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Rammeaftale 1. Rammeaftalens grundvilkår Rammeaftalens grundvilkår fastlægger aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv Rammeaftalens gyldighedsområde Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den enkelte udfyldningsaftale Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling Myndighedsansvaret fastlægges gennem Sundhedslovens bestemmelser og den tolkning heraf, der kommer til udtryk gennem den obligatoriske sundhedsaftale om sundhedsfremme og forebyggelse mellem Region og Kommuner i Nordjylland. Den heraf afledte opgavedeling fastlægges i udfyldningsaftaler for den enkelte sygdomsgruppe ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienter i kronikerpyramiden. Sundhedsstyrelsens retningslinier for indsatsen for den pågældende sygdomsgruppe skal, hvis de findes, inddrages, ligesom LEON-princippet også lægges til grund for opgavedelingen. Endvidere indeholder opgavedelingen anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for tilknytning af forløbskoordinator og om 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i kronikerpyramidens niveauer kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i de enkelte aktiviteter, der indgår i patientforløbet og endelig redegøres for økonomi og servicemål. Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusophold er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning. Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. 4

10 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Stratificering efter Kronikerpyramiden Kronikerpyramiden opdeler/stratificerer patienter ud fra sygdommens sværhedsgrad. Figur 1. Kronikerpyramiden. Figur 1 viser Kronikerpyramiden, hvor patienterne stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. De 3 niveauer er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne. Der skal fastsættes særlige stratificeringskriterier i udfyldningsaftalen for den konkrete sygdom. Tovholder og forløbskoordinator Den Almen-praktiserende læge er efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger tovholder. Tovholderfunktionen skal drøftes og præciseres i Samarbejdsudvalget for Almen Praksis mhp. at vurdere, hvordan den kan styrkes. Patienter med kroniske lidelser i svær grad, - ofte på niveau 3 i Kronikerpyramiden, af og til også på niveau 2 og/eller med flere kroniske sygdomme, - kan have behov for særlig støtte for at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Disse patienter kan tilknyttes en forløbskoordinator. Patienter med små ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan også have behov for forløbskoordinator. Sundhedsstyrelsen har skitseret en forløbskoordinators opgaver således: 5

11 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. o o o o Støtte til særligt sårbare patienter ved at koordinere den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme. Understøtte særligt sårbare patienters mulighed for egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud. Sikre at de igangsatte initiativer følges op og justeres Aktivt at formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere. Forløbskoordinatoren skal have en sundhedsfaglig baggrund med specialviden indenfor det pågældende sygdomsområde. Forløbskoordinatoren skal kunne kommunikere og samarbejde effektiv med samarbejdspartnere på tværs af sektorer. Kompetencekravet til forløbskoordinatoren afgør, om denne rekrutteres fra sekundær- eller primærsektoren. Patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektoren i den periode, hvor forløbskoordinatoren tilknyttes, har også betydning for, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres. Den sektor, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres, bærer økonomien i funktionen. Udfyldningsaftalerne skal indeholde: Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Krav til forløbskoordinatorens kompetencer Særlige sygdomsspecifikke opgaver ud over ovennævnte Hvilken myndighed stiller forløbskoordinator til rådighed og bærer den hermed forbundne økonomi Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer Kommuner, sygehuse og Almen Praksis skal afsætte en passende kapacitet i de aktiviteter, de har ansvar for. Derfor vurderes antal patienter totalt indenfor den pågældende sygdomsgruppe, og hvordan de fordeler sig på Kronikerpyramidens niveauer. Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen. Udfyldningsaftalerne indeholder estimater af antal patienter i Kronikerpyramidens 3 niveauer. LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen: o Laveste OmsorgsNiveau omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. 6

12 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag, - samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige. o Effektive omhandler først og fremmest at ydelsen skal føre frem til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning. Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger, skal de følges. Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven 140). Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neuro-rehabilitering i Brønderslev. Arbejdsdelingen i udfyldningsaftalerne angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe. 2-aftaler Det er regionens ansvar at vurdere behov for 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Almen Praktiserende læger indgår i denne proces. Regionen finansierer 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis. Udfyldningsaftalerne skal indeholde beskrivelse af nødvendige 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe. Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i 2-aftaler i udfyldningsaftalerne, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. 7

13 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Servicemål Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt. Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for andre aktiviteter inkl. aktiviteter, målrettet mennesker med kroniske lidelser, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne. Udfyldningsaftalerne kan indeholde servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper. Økonomi Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkelt-aktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres. Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af udfyldningsaftalerne. Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper: 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau. 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen. 3) Af lov om regioners finansiering fastlægges den kommunale medfinansiering af borgernes træk på ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har således også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse 8

14 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der skal sikre den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. bl.a. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en sundhedsfaglig vidensansvarlig formand med spidskompetencer, gerne på speciallægeniveau, for det pågældende sygdomsområde. Kommuner, region og almen praksis udpeger medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde. Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.: Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen. Kvalitetssikring af indsatsen fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel. Fælles registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen. Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft. Praktiske retningslinier for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning er reguleret i samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene. Det sammenhængende patientforløb sikres gennem: a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet 9

15 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner c) at der er en samlet plan fra starten Kvalifikationer i udførelsen Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud i alle sektorer leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer. Det giver større sikkerhed for, at tilbudene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAMfaktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet. Udfyldningsaftalerne fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet Information, herunder kommunikation mellem parterne Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikationsbehov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier. En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i dialogen med almen praksis. Endvidere fastsættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis. Digital vandrejournal/patientbog En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og forløbskoordinator og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne. Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området. Informationsportalen NordjyskSundhed I den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse er der med virkning fra foråret 2008 etableret en primært IT baseret tilbudsportal, NordjyskSundhed.dk, som drives af regionen. Platformen synliggør og rummer de regionale og kommunale patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud samt indhold og placering af disse. 10

16 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. Det overordnede formål: at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Portalen udbygges til at omfatte specifikke målrettede tilbud til patienter med kroniske sygdomme. Almen praksis søger i dag informationer på Sundhed.dk. Det bør overvejes om Nordjysksundhed.dk på sigt skal integreres i Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis. Praksiskonsulentordningen bruger der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger. Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfa-strukturer i regi af NordKAP og Kronikerenheden. Fælles løbende PR-strategi Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, NordKAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde. 2. Andre forhold Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af udfyldningsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for den generelle rammeaftale og for udfyldningsaftalerne. Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden. Forhandlingsrum for den generelle rammeaftale og udfyldningsaftaler Den generelle rammeaftale tiltrædes i fællesskab af Region og Kommuner i Nordjylland når der foreligger mindst 1 udfyldningsaftale. 11

17 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. De enkelte udfyldningsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå. 3. Opfølgning på den generelle rammeaftale og udfyldningsaftalerne Rammeaftalen og udfyldningsaftalerne følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe pba. input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv. 12

18 Indarbejdet i den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og Sundhedsfremme. 13

19 Februar 2009 Udfyldningsaftale for Type 2 Diabetes Patienter med type 2 diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse eller for ringe virkende insulin i forhold til kropsvægt. 80 % af type 2 diabetikere er således overvægtige, mens ca. 10 procent af overvægtige (afhængig af alder) har type 2 diabetes. Når diabetesdiagnosen stilles, har 50 % allerede udviklet tegn til følgesygdomme, heriblandt er især hjertesygdom et problem. Patienter med type 2 diabetes har således 2-4 gange større risiko for at dø af hjertesygdom end andre borgere. Type 2 diabetikere kan være i behandling baseret på livsstilsfaktorer alene, i supplerende tabletbehandling, i kombineret tablet-/insulinbehandling eller udelukkende i insulinbehandling. Stratificeringskriterier Stratificeringskriterier i denne aftale svarer til Sundhedsstyrelsens stratificeringskriterier i Forløbsprogram for diabetes (Sundhedsstyrelsen, april 2008). Tabel 1. Stratificeringskriterier for Type 2 Diabetes jf. DAK-DGMA projektgruppen. Kriterium Niveau 1 Velreguleret diabetes uden komplikationer Niveau 2 Høj risiko for / begyndende komplikationer Niveau 3 Kompleks diabetes / flere komplicerede kroniske Glykæmisk kontrol efter intervention sygdomme HbAlc < 7 % (0,07) HbAlc > 9 % (0,09) trods forsøg på optimeret behandling ½ år Blodtryk mmhg < 130/80 > 160/90 trods forsøg på optimeret behandling ½ år Metaboliske problemer i forbindelse med behandling Nej Svær insulinresistens Tendens til alvorlige eller uventede hypoglykæmitilfælde. Stærkt svingende blodsukker. Hjertekarsygdom/s torkarsygdom Ingen tilstedeværende hjertekarsygdom Tilstedeværende hjertekarsygdom Den diabetiske fod Nej Tegn på neuropati eller arteriel insufficiens Fodsår /-gangræn /Charcot-fod og ambutation Nefropati Normal Mikroalbuminuri Mikroalbuminuri / nefropati Retinopati Normal eller stabil simplex retinopati Enhver progression af retinopatigrad Maculaødem eller proliferativ retinopati Ved stratificering til: - Niveau 1: skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt 1

20 Februar Niveau 2: skal hverken kriterierne for niveau 1 eller niveau 3 er opfyldt, - mangler et nødvendigt kriterium, stratificeres som udgangspunkt til niveau 2 - Niveau 3: skal blot ét kriterium være opfyldt Stratificeringen et dynamisk værktøj, idet patientens tilstand kan være stabil, forbedres eller forværres. Den indledende stratificering af patienter med Type 2 diabetes sker i almen praksis, hvor sygdommen ofte opdages, mens den løbende stratificering kan ske i såvel almen praksis, som på sygehuset afhængig af, hvor i pyramiden, patienten er placeret og dermed behandles/går til kontrol. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer Antal borgere med type 2 diabetes stiger i øjeblikket med ca. 5 % om året. I Danmark er antal medicinsk behandlede patienter med type 2 diabetes omkring og op mod yderligere vurderes af have diabetes uden at vide det. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital for Aalborg Sygehus har opgjort, at ca borgere i Region Nordjylland har Type 2 diabetes. Kommunefordelt opgørelse er vist i nedenstående tabel. Der nydiagnosticeres pr år, svarende til en stigning på 5-8 %. Det vurderes således, at ca borgere i Nordjylland har Type 2 diabetes uden at vide det. Tabel 2. Antal borger med Type 2 diabetes fordelt på kommuner. Brønderslev 910 Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø 80 Mariagerfjord Morsø 570 Rebild 630 Thisted Vesthimmerland Aalborg Arbejdsdeling Patienter på alle niveauer følges som udgangspunkt af praktiserende læger. Den praktiserende læge skal vurdere om patienter på niveau 2 og 3 ud fra patientens sygdomskarakteristik, evner til at håndtere sygdommen samt eventuelle følgesygdomme har behov for behandling og vejledning på specialiseret niveau (sygehusenes tilbud/forløbskoordinator). Patienter på niveau 3 vil overvejende modtage tilbud i sygehusvæsenet. Almen praksis har ansvar for den indledende stratificering, mens den løbende stratificering kan ske i almen praksis eller på sygehuse afhængig af, hvor behandling / kontrol udføres. Indsatsen består af forebyggelse, opsporing og behandling. Forebyggelse målrettes svær overvægt, tidlig opsporing, forebyggelse af at prædiabetes udvikles til diabetes og forebyggelse af komplikationer. Praktiserende læger og sygehuse har ansvar for opsporing. Kommuner kan også bidrage i opsporing ved særlig opmærksomhed på risikofaktorer og henvisning til egen læge ved mistanke om diabetes. 2

21 Februar 2009 Behandling, opfølgning og kontrol af behandling er altid regionens ansvar og skal følge de anbefalinger sundhedsstyrelsen har udarbejdet. Ansvar og opgaver fremgår af nedenstående tabel. Tabel 3. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Type 2 Diabetes. Type 2 Diabetes, Niveau 1 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Kostvejledning Klinisk diætist/sygeplejerske Kommune Rygestop Rygestopinstruktør Kommune Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder Kommune Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Kommune Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Kommune Medicinsk behandling, Læge / sygeplejerske Region (Almen praksis) indledende samtale, herunder KRAM rådgivning vejledning og kontrol Opsporing/diagnostik Region (Almen praksis) Patientuddannelse generel Instruktør med kronisk lidelse Kommune Motivationsgrupper Samarbejde med Kommune Patientuddannelse diagnosespecifik diabetesforeningen Diabetes-skole tværfaglig Kommune Type 2 Diabetes, Niveau 2.a. - ukomplicerede* Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Kostvejledning Klinisk diætist/sygeplejerske Kommune Rygestop Rygestopinstruktør Kommune Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder. Kommune Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Kommune Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Kommune Medicinsk behandling, indledende samtale, herunder KRAM rådgivning Læge / Sygeplejerske Region (Almen Praksis) vejledning og kontrol Opsporing/diagnostik Patientuddannelse generel Instruktør med kronisk lidelse Kommune Motivationsgrupper Samarbejde med Kommune diabetesforeningen Patientuddannelse diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetes-skole tværfaglig Region (almen praksis og sygehus) Kommune i samarbejde med sygehus Type 2 Diabetes, Niveau 2.b. - komplicerede* Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Kostvejledning Diabetesteam (klinisk diætist) Region (Sygehus) Rygestop Rygestopinstruktør Region (sygehus) 3

22 Februar 2009 Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder Region (Sygehus) Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Region (Sygehus) Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Region (sygehus) Medicinsk behandling, indledende samtale, herunder KRAM rådgivning Region (Sygehus) vejledning og kontrol Opsporing/diagnostik Region (almen praksis og sygehus) Patientuddannelse generel Instruktør med kronisk lidelse Kommune Motivationsgrupper Samarbejde med Kommune diabetesforeningen Patientuddannelse diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetes-skole tværfaglig Diabetesambulatorium / Diabetesteam Region (sygehus) Type 2 Diabetes, Niveau 3 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Kostvejledning Klinisk diætist Region (Sygehus) Rygestop Rygestopinstruktør Region (Sygehus) Alkohol Praktiserende læge / sygehus Region (Sygehus) Motion Sundhedsfaglig Region (Sygehus) (fysioterapeut) Medicinsk behandling, Region (Sygehus) vejledning, kontrol Opsporing/diagnostik Region (Praktiserende læge og sygehus) Patientuddannelse generel Instruktør med kronisk lidelse Kommune Motivationsgrupper Samarbejde med Kommune diabetesforeningen Patientuddannelse diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetesambulatorium / Diabetesteam Region (Sygehus) * Niveau 2.a. og 2. b. Patienter på niveau 2 skal som udgangspunkt have kommunale rehabiliteringstilbud. Imidlertid har enkelte patienter på niveau 2 særlige komplicerende forhold, der medfører, at de har behov for sygehusets ekspertise i behandlings- og rehabiliteringsydelserne. Det tværsektorielle forum for Type 2 diabetes skal inden sommeren 2009 udarbejde kriterier for opdeling i et niveau 2.a. og et niveau 2.b. jf. arbejdsdelingen vist ovenfor i tabellen. I den forbindelse bør det tværsektorielle forum iværksætte en analyse af den nuværende fordeling af patienter på niveau 2, med henblik på at vurdere om inddelingen i niveau 2a og 2 b er praktisk anvendelig. I forlængelse af dette, skal det tværsektorielle forum tage stilling til, hvem der besidder de nødvendige kompetencer til at udføre opgaverne, hvor der måtte være tvivl om dette. 4

23 Februar 2009 Det tværsektorielle forum skal endvidere arbejde på at fremme samarbejdet mellem sygehusenes diabetesskoler og de kommunal diabetes skoler / undervisningstilbud. Det Tværsektorielle forum for diabetes skal give anbefaling om en særlig indsats for patienter med specielle problemstillinger, - det gælder i første række om: Patienter med psykosociale problemer. Patienter med kognitive defekter. Patienter med svær comorbiditet. Sundhedsfaglige aktører, i kontakt med disse patienter skal holde tæt kontakt med patientens tovholder/forløbskoordinator og i samarbejde med disse løbende vurdere, hvilke tilbud/behandlinger, patienten har behov for. Forløbskoordinator og tovholder Den alment praktiserede læge er som udgangspunkt tovholder i hele patientforløbet. Der kan tilknyttes forløbskoordinatorer til patienter med særlige behov ud fra to sæt kriterier. Patienter på niveau 3 kan tilbydes en forløbskoordinator, der tilknyttes efter følgende kriterier: Tabel 4. Forløbskoordinator for svært syge patienter med Type 2 Diabetes. Hvor i patientforløbet Niveau 3 Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator kontrol og behandling på sygehus Særligt komplicerede sygdomsforløb, der kræver vedvarende Forløbskoordinatorens kompetencer fastsætter præcise kvalifikationer. Rekrutteres fra sekundærsektoren. Det tværsektorielle forum Ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed Region Forløbskoordinatorens opgaver Beskrevet af Sundhedsstyrelsen. Patienter med specielle problemer kan tilbydes forløbskoordinator fra den kommunale sektor efter følgende kriterier: Tabel 5. Forløbskoordinator for patienter med særlige behov Hvor i patientforløbet Alle niveauer Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Patienter med psykosociale problemer. Patienter med kognitive defekter. Patienter med svær comorbiditet. Forløbskoordinatorens kompetencer Sygeplejerske med specielle kompetencer indenfor diabetesbehandling Ansvarlig for at stille forløbskoordinator Kommune til rådighed Forløbskoordinatorens opgaver Beskrevet af Sundhedsstyrelsen. Patientforløbets øvrige aktører forpligtes til at orientere tovholder / forløbskoordinator om resultaterne af indsatsen. 5

24 Februar 2009 Samarbejde mellem Det Regionale Diabetesudvalg og Kronikerorganisationen Det Regionale Diabetesudvalg er obligatorisk, og er nedsat i regi af Region Nordjylland. Det skal sikres, at Det Regionale Diabetesudvalg og det tværsektorielle forum for Type 2 Diabetes i opgaver og arbejdsform udvikler en synergi for området. Det anbefales derfor et så stort personsammenfald som muligt blandt medlemmerne af de to fora. Det Regionale Diabetesudvalg dækker hele diabetesområdet og har jf. sit kommissorium til formål: at overvåge kvaliteten af og komme med forslag til forbedringer af den nordjyske diabetesbehandling at overvåge udbuddet af og komme med forslag til undervisning af patienter og deres pårørende at formidle viden om forebyggelse og sundhedsfremme på diabetesområdet i forhold til risikogrupper, patienter og sundhedsvæsenets personale Udvalget kan endvidere tage sager op af egen drift. Det tværsektorielle forum for Type 2 diabetes er defineret i Generel Rammeaftalen om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser, der er indskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler mellem kommuner og region i Nordjylland. Sammensætning, opgaver og andre forhold er yderligere præciseret i det generelle kommissorium for Tværsektorielle fora, godkendt af den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne den 29. august

25 Frivillige udfyldningsaftaler. Udfyldningsaftale for Iskæmiske Hjerte-Kar-sygdomme Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme er fællesbetegnelse for sygdomme forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne. Aftalen gælder patienter, der har symptomer, der giver øget risiko for hjerte-karlidelser og patienter, der har fået en hjerte-karlidelse, de skal lære at leve med. Behandling og den sundhedsfremmende indsat adskiller sig, alt efter om patienter har haft et egentligt akut hjertetilfælde eller ej. Derfor foreslås en stratificering i 3 niveauer for den del af patientforløbet, hvor patienten ikke har haft et akut hjertetilfælde, samt den akutte fase og endnu 3 niveauer for perioden efter et akut hjertetilfælde. Stratificering er således: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. (symptomer) patienter med risikofaktorer, f.eks. forhøjet kolesterol, der giver øget risiko for hjerte-kar-relateret lidelser. (udredning) patienter med kronisk hjertesygdom, eksempelvis stabile symptomer, som ikke har haft et akut sygdomstilfælde. (akut sygdom) patienter med akut hjertesygdom og patienter i intensiv behandling. Patienterne kan ved ændret livsstil bevæge sig til et lavere niveau. Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Niveau 5 Niveau 6 (individuel rehabilitering) patienter, der gennemfører et intensivt 8-12 ugers uddannelses- og behandlingsforløb umiddelbart efter den akutte sygdom (vedligeholdelse) patienter, som efter sygdom deltager i eksempelvis patientuddannelsesprogrammer samt vedligeholdelsesaktiviteter (oplyste) patienter, der er oplyste om deres sygdomme, og som kun deltager i generelle forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Patienter, der har haft en akut hjertelidelse, kan genvinde et normalt liv uden større symptomer ved at gennemføre livsstilsændring i det rette behandlings- og rehabiliteringsforløb. Stratificeringskriterier Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Der er ingen angina pectoris (brystubehag). CCS klasse 1*. Stabil angina pectoris. (Bryst ubehag/smerter ved fysisk eller psykisk anstrengelse). CCS klasse 2*. Patienterne kan være tilknyttet både primær- og sekundær sektor. Patienter med stor og lille blodprop i hjerte og ustabil angina (brystubehag/smerte i 1

26 Frivillige udfyldningsaftaler. hvile). CCS klasse 3-4*. Patienterne er tilknyttet sekundær sektor. *CCS: Canadian Cardiovacular Society : International klassifikation af brystubehag/smerter: Klasse 1: Almindelig fysisk aktivitet udløser ingen symptomer Klasse 2: Angina pectoris ved hurtig gang, trappegang gang op ad bakke trappegang efter måltider i kulde og blæst og efter psykisk stress. Klasse 3: Brystubehag ved let til moderat anstrengelse. Angina pectoris kan optræde efter mindre end 200 meter gang eller trappegang < 1 etage i normal tempo. Klasse 4: Brystubehag i hvile Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Specialiseret rehabilitering: Patienter med stor blodprop i hjerte, og eller betydelig nedsat hjertepumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med mindre blodprop i hjertet/ustabil angina og med god pumpefunktion. Niveau 5. Gennemgået rehabiliteringsforløb. Specialiseret rehabilitering: Ptt. med betydelig nedsat pumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med behov for yderligere støtte i forhold KRAM aktiviteter. Niveau 6. Opfølgning på rehabiliteringsstatus efter 3-6 og 12 mdr. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer Det vurderes, at ca borgere i Nordjylland har en kronisk hjertelidelse. Af disse har ca. 39 % en iskæmisk hjerte-karlidelse. Det vurderes ligeledes, at % har en velreguleret kronisk hjertelidelse uden alvorlige komplikationer, - dvs. de tilhører niveau 1 og 6, mens de øvrige fordeles efter samme forhold som i kronikerpyramiden. Tabel 1. Vurdering af antal borgere med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme i de nordjyske kommuner fordelt på kronikerpyramidens niveauer (6 niveauer på dette område)* Niveau 1 og 6 Niveau 2 og 5 Niveau 3 og 4 Samlet Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerlands Aalborg Region Nordjylland* Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige 2

27 Frivillige udfyldningsaftaler. Der er en årlig tilgang på ca om året og et tilsvarende frafald pga. dødsfald og raskmeldinger. Derfor er nettotilgangen begrænset (Kilde: Klin.epid.afd.). Indsatsen for mennesker, der netop har fået konstateret en iskæmiske hjerte-karlidelser er væsentligt, da disse skal sikres den grundlæggende forståelse af sygdommen og sammenhængen mellem sygdommen, den daglige livsførelse og evt. reaktioner på sygdommens udtryk. Imidlertid vil nogle borgere med en iskæmisk hjerte-karlidelse, - også blandt de nydebuterede - fravælge et rehabiliteringstilbud og nogle vil af andre årsager ikke kunne få udbytte af det. Det vurderes således, at ca. 30 % vil deltage. Tabel 2. Estimat for deltagelse i hjerterehabilitering, fordelt på kommuner*. Niveau 1 og 6 Niveau 2 og 5 Niveau 3 og 4 Niveau 1,2,5 og 6 Total Heraf nye Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg I alt* Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige Arbejdsdeling Forebyggelsen og rehabiliteringen af patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme finder for niveau 1 (symptomer) og 6 (oplyste) sted i kommunen. Patienter på niveau 2 (udredning) og 5 (vedligeholdelse) varetages ligeledes i kommunerne, dog kan regionen inddrages. Endelig varetages behandlingen af patienter på niveau 3 (akut sygdom) og 4 (individuel rehabilitering) af regionen. Arbejdsdeling mellem Region, Kommuner og Almen Praksis fremgår af tabellen nedenfor. Tabel 3. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdom Niveau 1 - borgerrettet Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Kostvejledning Rygning Alkohol Motion alment praktiserende læge, diætister, rygestopinstruktører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og patientforeninger. Kommunen 3