Ansøgningsskema for godkendelse af private daginstitutioner

Transkript

1 Ansøgningsskema for godkendelse af private daginstitutioner Private leverandører, der ønsker at opnå godkendelse af en privat daginstitution i henhold til Dagtilbudsloven 20 med beliggenhed i Fanø Kommune, skal udfylde dette ansøgningsskema. Ansøgningsskemaet indsendes sammen med relevante bilag til: 1. Stamdata Virksomhedens navn* Adresse* Postnummer og by* Evt. c/o adresse Kontaktperson* Telefonnummer* Mobiltelefonnummer Faxnummer * Fanø Kommune Børne- og kulturafdelingen Skolevej Fanø Mrk.: Anmodning om godkendelse Privat dagtilbud CVR-nr./SE-nr.* Rubrikker markeret med * skal udfyldes 2. Ikrafttrædelse og driftsform Virksomheden ønsker godkendelse snarest muligt Virksomheden ønsker godkendelse pr. (angiv dato) Angiv driftsform: _ 3. Virksomhedens bankoplysninger

2 Bankforbindelse Registreringsnummer Kontonummer 4. Virksomhedens ansvarlige ledelse Ansvarlig leder (fx bestyrelsesformand) Telefonnummer CPR-nr. 5. Virksomhedens ansvarlige indehavere Her anføres alle ansvarlige indehavere. Navn CPR-nr. eller CVR-nr. 6. Daglig leder Den daglige leder af institutionen skal være uddannet pædagog. Lederens navn samt dokumentation for uddannelse kan enten vedlægges denne ansøgning eller eftersendes, således at det er Fanø Kommune i hænde senest 14 dage før den dato, godkendelsen træder i kraft. Den daglige leder er udpeget/ansat (udfyld skema nedenfor) Den daglige leders navn, uddannelse m.v. vedlægges / eftersendes Den daglige leder (hvis denne er udpeget / ansat) Navn CPR-nummer Uddannelse 7. Institutionens medarbejdere

3 Fordeling af medarbejdere Antal fastansatte medarbejdere Antal ansatte i midlertidige stillinger Medarbejdere i alt omregnet til fuldtidsstillinger Fordeling på uddannelseskategorier Pædagogisk uddannede medarbejdere Ufaglærte, der arbejder med pædagogiske opgaver Anden relevant uddannelse* * Anden relevant uddannelse (anfør hvilken): _ 8. Praktikpladser Virksomheden forpligter sig til at stille et antal praktikpladser til rådighed svarende til institutionens størrelse 9. De fysiske rammer Daginstitutionen ønskes etableret på følgende adresse Adresse Postnummer og by Telefonnummer Opholdsareal for børn i institutionen Samlet frit gulvareal i grupperumsarealer Samlet udendørsareal til legeplads m 2 m 2

4 10. Børnenormering Institutionen kan maksimalt optage følgende antal børn 0-2 årige børn 3-6 årige børn Børn i alt 11. Åbningstid Institutionen vil være åben for børn i timer pr. uge. 12. Pædagogisk læreplan, jf i dagtilbudsloven Institutionen skal udarbejde en pædagogisk læreplan, der hvert andet år skal godkendes af Fanø Kommune. Den pædagogiske læreplan skal senest være godkendt primo august i indeværende år. Den pædagogiske læreplan er godkendt af Fanø Kommune Den pædagogiske læreplan er vedlagt ansøgningen 13. Bestyrelse Institutionen skal have en bestyrelse med et flertal af valgte forældre og med repræsentation af institutionens medarbejdere, jf. 14 i Dagtilbuds-loven. Institutionsbestyrelsen består af: Forældrerepræsentanter Medarbejderrepræsentanter Øvrige bestyrelsesmedlemmer Bestyrelsesmedlemmer i alt Antal medlemmer 14. Driftsgaranti Institutionen skal stille en bankgaranti til Fanø Kommune, på et beløb svarende til 3 måneders institutionsdrift.

5 15. Tro og love erklæring Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende den virksomhed, som er beskrevet under punkt 1. Stamdata. Virksomheden er ikke under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning, tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation, og bankerklæring herfor vedlægges Virksomheden har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige Virksomheden har ubetalt gæld til det offentlige, men denne gæld er under kr. Virksomheden har ubetalt gæld til det offentlige, og denne gæld er på kr. eller derover Der er overfor inddrivelsesmyndigheden stillet sikkerhed for betaling af gælden Der vil overfor inddrivelsesmyndigheden blive stillet sikkerhed for betaling af gælden *(udfyld felt 1-4 nedenfor) Der er med inddrivelsesmyndigheden indgået en afdragsordning vedrørende ubetalt, forfalden gæld, og denne ordning er overholdt *(udfyld felt 1-3 & 5 nedenfor) Virksomheden garanterer, at der for alle medarbejdere, der har kontakt med børnene i institutionen, indhentes børne- og straffeattest Virksomheden garanterer, at alle medarbejdere tilknyttet institutionen har tavshedspligt med hensyn til de oplysninger, de under deres arbejde kommer i berøring med, og at tavshedspligten ikke bortfalder ved ophøret af beskæftigelse Virksomheden garanterer, at den har den nødvendige forsikringsdækning i forbindelse med opgaveudførelsen Virksomheden garanterer, at den vil samarbejde med det kommunale tilsyn, så det kan foregå frit og uhindret *Eventuel inddrivelsesmyndighed: 1. Inddrivelsesmyndighedens navn 2. Adresse 3. Postnummer og by 4. Dato for sikkerhedsstillelse 5. Dato for ordningens etablering

6 Dato Underskrift (ansvarlig ledelse) 16. Tjekliste Følgende bilag skal vedlægges ansøgningen: Institutionens vedtægter Ibrugtagningstilladelsen fra de kommunale bygningsmyndigheder Dokumentation for, at legepladsen er godkendt af ekstern, certificeret virksomhed Børneattest for samtlige ansatte Dokumentation for lederens uddannelsesmæssige baggrund Institutionens læreplan