Implementering af Rehabilitering

Transkript

1 Implementering af Rehabilitering - En fælles strategi Bachelorprojekt Forfattere: Cecilie Maria Nielsen Regitze Skotte Eksamens nr Vejleder: Lisbeth Villemoes Sørensen D. 5 Januar 2016 Antal anslag: Denne opgave er udarbejdet af to ergoterapeutstuderende ved Ergoterapeutuddannelsen Næstved, UCSJ, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af I hht. prøvebekendtgørelsen nr af 16/12/ stk.6, skal den studerende ved skriftlige prøver med sin underskrift bekræfte, at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp.

2 Abstract Purpose: This thesis set out to investigate how occupational therapists can implement rehabilitation in a care center facility. The goal of this is to contribute to clarifying the process of implementing rehabilitation. Background: In later years there has been a growing interest in implementing rehabilitation in care centers all over Denmark therefore we were asked to investigate how rehabilitation could be implemented in care center X. Problem statement: How can we as occupational therapists contribute to the implementation process of rehabilitation in a care center? Method: We have chosen a qualitative approach to our research and therefore we have conducted five semi structured interviews in order to collect empirical data that reflect the informants experience and understanding of rehabilitation. The analysis of the empirical data is inspired by Georgi s theory as described by Malterud. Results: Through the empirical data that we have collected and the generel scientific research conducted in the field, we think that there is a need to structure the implementation of rehabilitation so that everyone s starting point is coherent regarding strategies and understanding of rehabilitation. Conclusion: We conclude that the informants lack a joint understanding of rehabilitation. The reason for this is that the strategies for the implementation of the rehabilitation is not clear to all employees and there is no clear definition of rehabilitation in care center X. The absence of understanding of rehabilitation by the informants courses a lack of coherent rehabilitation and hence there is a need for a more detailed plan of strategies. Perspectivation: We have identified a need to further investigate the process of the implementation process of rehabilitation Index: Occupational therapists, contribute, implement, rehabilitation, care center.

3 Resumé Formål: Dette projektet undersøger, hvordan ergoterapeuter kan bidrage til at implementere rehabilitering på plejecenter. Målet med projektet er at bidrage til at tydeliggøre implementeringsprocessen af rehabilitering. Baggrund: Der er i disse år en stigende interesse for at implementere rehabilitering på plejecentre i Danmark. Derfor er vi blevet spurgt om vi ville undersøge hvordan rehabilitering kan implementeres på X plejecenter. Problemformulering: Hvordan kan vi som ergoterapeuter bidrage til implementering af rehabilitering på plejehjem? Metode: Gennem en kvalitativ forskningsmetode, er der foretaget fem semistrukturerede interviews, hvor vi ud fra informanternes perspektiv får et indblik i deres oplevelse og forståelse af at arbejde med rehabilitering. Dataindsamlingen er analyseret og bearbejdet ud fra inspiration af Georgi s teori som er beskrevet hos Malterud. Resultater: Ved gennemgang af indhentet materiale samt forskning vurderes det, at der er et behov for at strukturere implementering af rehabilitering, så alle medarbejdere arbejder ud fra den samme strategiplan samt en fælles forståelse af rehabilitering. Konklusion: Det konkluderes, at informanterne mangler en fælles forståelsen for rehabilitering. Årsagen til dette er, at implementering af rehabilitering ikke er tydeliggjort for alle, og at der ikke er nogen klar og overordnede definition af rehabilitering på X plejecenter. Den manglende forståelse af rehabilitering blandt informanterne betyder, at der ikke arbejdes ensartet med rehabilitering. Der er der brug for en mere detaljerede strategiplan. Perspektivering: Der perspektiveres til, at der er et behov for yderligere undersøgelse af implementeringsprocessen af rehabilitering. Emneord: Ergoterapeuter, bidrage, implementere, rehabilitering, plejecenter.

4 Indhold 1.0 Problembaggrund Introduktion Den demografiske udvikling Rehabilitering i Danmark Type2dialog Implementering Rehabiliterings betydning Ergoterapi og rehabilitering Forforståelsen Problemformulering Begrebsafklaring Litteraturgennemgang Systematisk litteraturgennemgang Artikelkriterier Behandling af litteratur Kort beskrivelse af funden litteratur Pierre Bourdieus Implementering Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF) Hvidbogen Metode Design Kvalitativ forskningsmetode Fænomenologi Hermeneutikken Forskningstype Deltagere Dataindsamling Forundersøgelse Interviewguide Pilotinterview Interview... 21

5 4.5 Databearbejdning Transskription Meningskondensering Etik Resultater Forståelsen af rehabilitering Anvendelse af rehabilitering Etik Ledelse Fremtiden Løsningsforslag Strategiplan Visitation før indflytning Fase 1 - borgerinddragelse Fase 2 - Udredning Fase 3 - Rehabiliteringsplan Fase 4 - Udførelsen Fase 5 - Evaluering Metode diskussion Sampling af deltagere Valg af undersøgelsesmetode Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Diskussion Udarbejdelse af strategiplanen Ergoterapi Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsoversigt Bilag I Bilag II Bilag III...

6 11.4 Bilag IIII... Informant A... Informant B... Informant C... Informant D... Informant E Bilag V Bilag VI Bilag VII...

7 1.0 Problembaggrund I dette afsnit vil baggrunden for projektet blive belyst. Baggrunden for valg af projektet vil blive beskrevet. Derefter vil det blive belyst på samfundsniveau både nationalt og internationalt. Til slut vil baggrunden belyse ergoterapeuters betydning for rehabilitering. 1.1 Introduktion Stednavnene i projektet er anonymiseret med bogstavet X plejecenter og Y kommune. Det blev valgt for at sikre anonymiteten. Projektet er et ønske fra X plejecenter i Region Sjælland, hvor Regitze arbejder som vikar. Ledelsen har forsøgt at implementere rehabilitering i et års tid, men der ses en lav motivation og engagement fra størstedelen af medarbejderne. Projektet retter fokus på implementering af rehabilitering på X plejecenter set ud medarbejdernes livsverden. På plejecenter X er der i alt ansat 45 medarbejdere med forskellig uddannelsesbaggrund; sygeplejerske, social og sundhedshjælpere (SSH), social og sundhedsassistenter (SSA), køkkenpersonale, rengøringspersonale, en nyansat ergoterapeut samt elever. Plejecentret rummer 55 lejligheder fordelt i to huse, hver med tre etager. Der er desuden et dagcenter, hvor også borgere udefra kommer. Plejecenteret ønsker at give beboerne en god service, og centrets mål er, at beboerne oplever at blive mødt med venlighed, respekt, ligeværdighed og ikke mindst stor faglighed. 1.2 Den demografiske udvikling Den demografiske udvikling i Danmark sætter velfærdssamfundet under pres, for samtidig med at de store årgange fra 1940 erne til 1950 erne går på pension, indtræder de små årgange fra 1980 erne til 1990 erne på arbejdsmarkedet. Konsekvensen heraf kan blive, at det inden for få år vil blive vanskeligt at rekruttere arbejdskraft og finansiere den velfærd, vi er vant til i dag(1). Derfor vil der være behov for at forebygge indlæggelser og for at udvikle sundhedsvæsenet, så opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau. Kommunerne ønsker et bedre, 1

8 men ikke dyrere sundhedsvæsen. Opgaver fra sygehus til kommunerne på ældre- og sundhedsområdet betyder, at kommunerne løser flere og mere komplekse behandlings- og plejeopgaver(1). De nye og mere komplekse faglige krav betyder, at de kommunale medarbejderes faglige kompetencer er udfordret på mange områder. Kommunerne har brug for sundhedsfaglige kompetencer til at løfte sundhedsopgaverne systematisk og i overensstemmelse med evt. eksisterende eller kommende retningslinjer. Dette kræver flere sundhedsfaglige medarbejdere, der har en relevant uddannelse, der matcher kommunernes sundhedsopgaver(2). 1.3 Rehabilitering i Danmark På baggrund af den demografiske udvikling, er der stigende interesse fra borgere, fagfolk og politikere for rehabiliteringsbegrebet og dennes praksis, fordi forskning og udviklingsprojekter viser, at der kan være gevinst for både mennesker og samfund ved at arbejde ud fra rehabiliteringsprincipper. Diskussioner og erfaringsudveksling i tænketanken er grundlaget for udarbejdelsen af hvidbogen og målet med dette er at skabe en fælles forståelse af rehabilitering i Danmark(3). 2

9 I denne opgave anvendes hvidbogens definition af rehabilitering, som lyder følgende: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. (3, side: 16) Hvidbogen beskriver, at afhængigt af faglig baggrund og arbejdssted, kan selv samme ord opfattes forskelligt. Denne opgaves definition af rehabilitering vil blive beskrevet i begrebs- afklaring og operationaliseringen. 1.4 Type2dialog Type2dialog er en konsulentvirksomhed, der tager ud til kommuner for at vejlede og guide i implementering af rehabilitering. De har blandt andet gennem pilotprojekter været med til at implementere rehabilitering i Roskilde kommune. Roskilde kommune har i år vundet rehabilitering prisen(4). Rehabilitering, som er en kæmpe succes i hjemmeplejen, kan med stor fordel overføres til plejehjem, og således, med udgangspunkt i de eksisterende ressourcer, øge borgernes livskvalitet og funktionsevne. Det drejer sig nemlig om at skabe en ændring i kultur, holdninger og arbejdspraksis og ikke om at investere i dyrt udstyr(5). Type2dialog er en virksomhed, der har udviklet META metoden specielt til implementeringen af rehabilitering på plejecentre. META metoden kobler beboerens Medicin, Ernæring, Træning med en meningsfuld Aktivitet. META metoden sikrer en målrettet indsats på plejecentre, og øger ikke bare beboernes livskvalitet og funktionsevne, men også patientsikkerhed i forhold til medicinering. Samtidig forebygges indlæggelser og det tværfaglige samarbejde styrkes(6). 3

10 1.5 Implementering Når der skal skabes implementering for ændringer i praksis, er det vigtigt at kigge på de faglige perspektiver, holdninger og kulturer hos medarbejderne, som hver dag arbejder på plejecentre. Medarbejderne handler ikke anderledes i morgen, fordi de bliver introduceret til politiske formål og mål, men fordi de forstår og kan se mening med den ønskede implementering i praksis ud fra et hverdagsperspektiv(7). Det der er relevant at se på i implementeringsprocessen er, at forholdet med nøjagtighed og tilpasning er yderst centralt og handler om, i hvilket omfang man er tro mod formålet med implementeringsprocessen. Når man prøver at tilpasse noget nyt, er det vigtigt, at man er opmærksom på, at implementeringen tager tid. Derfor bliver det vigtigt, at dokumentere og evaluerer effekt og proces for at sikre sig viden, om hvorvidt implementeringen lykkedes(8). 1.6 Rehabiliterings betydning I Italien er der lavet et kvantitativt studie, Rehabilitation Strategy in the Elderly. Artiklen viser, at rehabilitering spiller en væsentlig rolle for at modvirke skader og forbedre evner. Det vigtigste mål for den rehabiliterende intervention hos de ældre er at opretholde selvstændighed og dagligdags aktiviteter. Da begrænsninger hos den enkelte borger kan variere, kan de pårørende involveres. Især hos de svage ældre inddrages de pårørende(9). At leve en mere aktiv livsstil og dyrke regelmæssig fysisk aktivitet - herunder øvelser - har vist sig at forbedre udholdenhed, bevægeapparatet og den kognitiv funktion hos ældre. En væsentlig rehabiliterende strategi over for de ældre er ergoterapi, hvor der vurderes tilpasning af hjemmet, ordination af eventuelle hjælpemidler og hvor pårørende inddrages(9). 1.7 Ergoterapi og rehabilitering Den ergoterapeutiske indsats med rehabilitering, kan være med til at give borgeren en meningsfuld hverdag; helhedsindsatsen omkring borgeren bliver det centrale i indsatsen. Ergoterapeuternes rolle er i fællesskab med borgeren at finde frem til meningsfulde aktiviteter, der skaber en meningsfuld hverdag for den enkelte. Formålet er, at vi som ergoterapeuter gerne vil guide borgeren i at kunne bevare, udvikle og genetablere tidligere eller nye funktionsevner i forhold til en ændret livssituation. Det der for borgeren betyder mest, er at opnå størst mulig 4

11 selvstændighed, medbestemmelse og en meningsfuld hverdag. Rehabilitering rummer muligheder for, at vi som ergoterapeuter, andre fagpersoner og pårørende kan være støtte for borgeren i at realisere sine ønsker om et meningsfuldt liv, på trods af en forandret situation(10). Indsatsen skal være forståelig for borgeren, så denne kan træffe beslutninger i sit eget liv. Det er derfor vigtigt, der er tillid mellem borgeren og os som ergoterapeuter, når de så at sige lægger deres liv i vores hænder(10). 1.8 Forforståelsen Forforståelsen for projektet er, at der på samfundsniveau er ved at ske et paradigmeskifte på plejecentre i Danmark. Det er fra politisk side bestemt, at rehabilitering skal er implementeres på plejecentre. Antagelsen er, at overførbarheden af rehabilitering fra teori til praksis er svær at implementere i dagligdagen på plejecenter X, for som skrevet i 1.1 introduktionen ses der en lav motivation og engagement fra størstedelen af medarbejderne. For at få implementeret rehabilitering på X plejecenter, finder vi det relevant at undersøge medarbejdernes forståelse af rehabilitering. I vores forforståelse ser vi rehabilitering som en arbejdsproces, hvor medarbejdere bringer borgerens selvbestemmelse og livskvalitet i spil i samarbejde med borgeren. Dette skal være en naturlig del i arbejdet på plejecenteret. I vores antagelse omkring implementering af rehabilitering, mener vi, at det gælder om at skabe en fælles forståelse og målsætning om anvendelse af rehabilitering. 5

12 2.0 Problemformulering Hvordan kan ergoterapeuter bidrage til at implementere rehabilitering på plejehjem? 2.1 Begrebsafklaring I følgende afsnit vil definitionen af problemformulering blive præsenteret i følgende skema. Meningsbærende ord: Ergoterapeuter: Behandling, som gennem praktiske fysiske og intellektuelle aktiviteter hjælper det enkelte menneske til at fungere så godt som muligt i sine omgivelser såvel i hjemmet og i fritiden som på arbejdet(11). Bidrage: Medvirke til et fælles foretagende(12). Implementering: Implementering er den proces, der ligger mellem vedtagelsen af en beslutning, fx ny lovgivning eller sundhedspolitiske principprogrammer, og udmøntningen heraf(13). Rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, Operationalisering: Ergoterapeuter: Behandling, som gennem praktiske fysiske og intellektuelle aktiviteter hjælper det enkelte menneske til at fungere så godt som muligt i sine omgivelser såvel i hjemmet og i fritiden som på arbejdet(11). Bidrage: Her menes der i opgaven, hvordan at ergoterapeuter kan hjælpe med at implementere rehabilitering i praksis. Implementering: Implementering er den proces, der ligger mellem vedtagelsen af en beslutning, fx ny lovgivning eller sundhedspolitiske principprogrammer, og udmøntningen heraf(13). Rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, 6

13 som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats(3). Plejehjem: Plejehjem er, som navnet antyder, et tilbud til en borger, der ikke længere er i stand til at klare sig hjemme; de får derfor tilbud om at flytte ind på et plejecenter, hvor man indretter et værelse eller en mindre lejlighed med beboerens egne møbler, og i videst mulige omfang skaber en hverdag for beboeren, der tillader ham/hende at leve så normalt et liv som muligt. Plejen varetages oftest af socialog sundhedshjælpere og -assistenter, med enkelte sygeplejersker, der oftest varetager administrative roller. Enkelte plejehjem har også en læge tilknyttet, men det er ikke ualmindeligt, at man primært benytter sig af vagtlægeordningen(14). som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats(3). Plejehjem: I projekt menes nævnes plejehjem, som X plejecenter, som er et tilbud til borgere, der ikke længere er i stand til at klare sig hjemme, af den ene eller den anden årsag. Figur nr. 1 7

14 3.0 Litteraturgennemgang I følgende afsnit vil det blive beskrevet, hvordan der er anvendt systematisk og usystematiske litteratursøgning i forbindelse med projektet. Dernæst følger beskrivelse af anvendt litteratur. Denne proces er foregået fra medio oktober 2015 til primo januar Der er anvendt systematisk og usystematisk litteratursøgning for at få kendskab til, hvad der generelt findes både nationalt og internationalt af litteratur inden for emnet implementering af rehabilitering på plejecentre. Som en del af udarbejdelsen af problembaggrunden, blev der søgt litteratur inden for det nationale felt. Her blev der undersøgt, om andre tidligere har lavet undersøgelser inden for implementering af rehabilitering på plejecentre. For at finde frem til dette, blev tidligere bachelorprojekter gennemgået. Derudover blev der søgt mere generelt via internettets søgebaser. Dette blev gjort for at sikre, at der var relevant litteratur tilgængelig inden for den valgte problemstillingen. Det vigtigt at understrege, at disse kilder ikke altid kan regnes som pålidelige(15). 3.1 Systematisk litteraturgennemgang Ved systematisk litteratursøgning, har vi gjort brug af bibliografiske databaser, for at finde det nyeste litteratur, der skulle være skrevet om implementering af rehabilitering på plejecentre. Systematikken blev anvendt ved, at udtrække relevante søgeord fra en brainstorm af den valgte problemstilling. Herefter blev de kombineret, og der blev søgt i relevante databaser(15). Da det ikke var muligt at finde videnskabelige artikler, der matchede den valgte problemformulering, valgte vi derfor at søge efter meningsfulde elementer, så som betydningen at selvstændighed i dagligdags aktiviteter, for at nærme os problemformuleringen. Den systematiske søgning efter videnskabelig litteratur er foretaget i databaserne PubMed (US National Library of medicine) og Cinahl (Cumluative Index to Nursing And Allied Health Litterature). I søgningen blev der anvendt en række søgeord, som blev kombinerede i databaserne med det boolske operator AND (15). 8

15 I PubMed er der søgt i MeSH databasen. Det er valgt, fordi MeSH databasen kan finde specifikke emneord. Da vi ved PubMed er en stor database, anbefales det at søge så specifikt som muligt, for ikke at få for store søgematrix(15). Nedenstående figur 2, skal læses fra venstre, hvor vores emneord står, i midten vises der, at de kombineret med and og søgt i MeSH. Activities of Daily Living And Mesh Nursing Homes And Mesh Homes for the Aged And Mesh Rehabilitation And Mesh Quality of life And Mesh Figur Artikelkriterier Vi har opstillet følgende kriterier for at fremskaffe relevant litteratur: Engelsk (dette er valgt for at vi kunne beherske dette sprog tilstrækkeligt) 80 and over: 80 + years Artiklerne skal indeholde forskning foretaget inden for de sidste 10 år Artikler af højest mulige evidens Det foretrækkes at have både artikler fra kvantitative og kvalitative studier Udelukkelse af artikler hvor overførbarheden ikke er tilstrækkelig. Med de forskellige kombinationer i PubMed blev der fundet frem til 14 artikler, se bilag I som er søgematrix. Ud fra de 14 artikler blev resumeerne gennemgået, og der blev fundet frem til to artikler. 9

16 3.1.2 Behandling af litteratur Den fundne litteratur er analyseret og kritisk vurderet ud fra følgende 2 analyseredskaber: McMaster og Systematisk oversigt/metaanalyse. McMaster er udarbejdet af Mary Law, D. Stewart, L. Letts et al. fra McMaster Univercity Occupational Therapy Evidence Based Reseach Group i Canada(17). Dette materiale anvendes til kritisk vurdering af kvantitative og kvalitative undersøgelser. Ifølge skemaet forholder man sig kritisk til følgende: studiets formål litteratur studiedesign udvægelse af undersøgelsesdeltagere dataindsamling analyse af data(17). Systematisk oversigt/metaanalyse er et analyseredskab udarbejdet af Gads Forlag og forfatterne i I anvendelse af Systematisk oversigt/metaanalyse forholder man sig til studiets troværdighed, studiets resultater og hvorvidt resultaterne kan bruges i behandlingen af målgruppen(18). Efter nærmere gennemlæsning og analyse af begge artikler, fandtes den ene relevant for problemformulering. Herefter blev der foretaget en kædesøgning af den valgte artikel, for at finde yderligere evidens. Kædesøgning er anvendt for at gennemgå forfatterens referencer i artikler og bøger, der er relevante for problemstillingen. Efter gennemgang af referencelisten, blev der fundet en artikel mere, som ramte vores søgeord bedre end den videre søgning i databaser søgningen(16). 10

17 For at vurdere evidensstyrken af den fundne litteratur, har vi anvendt evidenshierarkiet (se figur nr. 3) (16). Niveau 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b Studietype Systematiske metaanalyser af klinisk kontrollerede forsøg (RCT) Enkeltstående klinisk kontrollede forsøg af god kvalitet. Kontrollerede men ikke randominoserede forsøg. Systematiske rewiews af kohortestudier. Enkeltstående kohortestudie. Dårlige RCT s Systematiske reviews over case kontrol studier Enkeltstående Case-kontrol studier 4 Case-serier eller kohortestudier eller Case-kontrol af dårlig kvalitet 5 Ekspertvurderinger, konsensuskonferencer, kvalitative designs mm. Figur nr Kort beskrivelse af funden litteratur I dette afsnit vil vi kort beskrive artiklen, der er fundet ved systematisk litteraturgennemgang. Artiklen hedder: Effects of Individually Tailored Physical and Daily Activities in Nursing Home Residents on Activities of Daily Living, Physical Performance and Physical Activity. Forfattere: Helena Grönstedt, Kerstin Frändin, Astrid Bergland, Jorunn L. Helbostad, Randi Granbo, Lis Puggaard, Mette Andresen samt Karin Hellström. Artiklen er udgivet i Gerontology 2013: 59: (19). Evidensstyrken for denne artikel ligger i niveau A, RCT studie. Baggrunden for dette studie var, at plejehjemsbeboere er inaktive, og det giver en forringelse i sundheden og stigende afhængig i de daglige gøremål (ADL). I artiklen beskrives at fysisk aktivitet spiller en vigtigt rolle for at bevare funktionsevne og livskvalitet. Beviset for fordele af rehabilitering af plejehjemsbeboer, er modstridende og ufyldestgørende(19). Metoden i denne artikel er single-blind randomiseret klinisk forsøg med parallelle grupper. Plejehjemsbeboerne var >64 år, og tre nordiske lande var inkluderet. Interventionsgruppen 11

18 blev tildelt individuelt tilpassede fysiske og daglige aktiviteter, mens kontrolgruppen modtog almindelig pleje. De primære udfald var ADL og balance, og de sekundære udfald; fysiske aktivitetsniveau, mobilitet og muskelstyrke(19). 322 plejehjemsbeboer var inkluderet, hvoraf de 266 var vurderet efter tre måneders intervention. Efter interventionen ses der en stor forskel mellem deltagerne i interventionsgruppen og kontrolgruppen på balance og fysisk aktivitet. Hos interventionsgruppen ses der en bedre fysisk funktion i benene og i kontrolgruppen ses der en forværring i ADL. Konklusionen på denne undersøgelse var, at individuelle skræddersyet interventioner med fokus på fysik og ADL aktiviteter var effektive i overførelsen til balance og fysisk aktivitetsniveau, sammenlignet med almindelig pleje. Effekten af interventionen afhænger af den samlede aktivitetstid(19). Artiklen; Rehabilitation strategy in the elderly. Forfattere; Domenico Intiso, Filomena Di Rienzo, Mario Russo, Luigi Pazienza, Maurizio Tolfa, Andrea Iarossi, Giuseppe Maruzzi. Artiklen er udgivet i EPHROL 2012; 25(Suppl 19): S90-S95(9). Artiklen er fundet ved kædesøgning og står beskrevet i baggrunden, under afsnit 1.7 Rehabiliterings betydning. 3.2 Pierre Bourdieus Sociologen Pierre Bourdieus teori om system og begreber, har vi fundet relevante at inddrage, da den har relevans i forhold til implementeringsprocessen. I følge Bourdieu har kapitalen tre grundformer: økonomisk kapital (penge og materielle goder), kulturel kapital (uddannelse, dannelse og sprog) social kapital (netværk og gruppetilhørsforhold), der alle kan veksles til symbolsk kapital (navn, status, mv.). Gruppetilhørsforholdet og socioøkonomisk status afspejler derfor ens kapital- og vekselbeholdning. Det er altså i høj grad vores evne til at tilegne os kulturelle færdigheder, der har betydning for vores status og ageren i samfundet(20). Habitus og begreberne kapital har en tæt forbindelse. Habitus er kropsliggørelse af vaner, værdier og dannelse, som giver den enkelte et sæt muligheder, som kaldes dispositioner. Habitus og dispositionerne sætter rammerne for hvordan vi kan handle, tænker, opfatte eller vurdere de sociale sammenhænge(20). 12

19 3.2 Implementering På baggrund af vores problemformulering og undersøgelse, har vi valgt at undersøge litteratur, der beskriver implementeringsprocessen og hvilken tilgang i form af top down el. bottom up, der kræves i forhold til de involverede i processen. Vi har valgt at undersøge, hvad Sundhedsstyrelsen anbefaler omkring implementering af kommunale sundhedsindsatser. Ved at foretage en usystematisk søgning på internettets egne søgebaser, fandt vi frem til, at der ligger en publikation fra 2010, der omhandler implementeringsforskning om forebyggelse. Publikationen er en baggrundsrapport, der gennemgår internationale litteratur om implementeringsforskning på forebyggelsesområdet(8). Baggrundsrapporten belyser, at der mangler og efterlyses undersøgelser, der dokumentere viden om implementeringsprocesser. Men alligevel kan der peges på en række generelle faktorer, som er relevante at være opmærksomme på i forbindelse med implementeringsprocessen(8). Baggrundsrapporten viser, at simple indsatser, hvor der ikke skal ændres for meget ved den eksisterende praksis, er lettere at implementere end komplekse indsatser, der kræver flere ressourcer og flere ændringer(8). Der kan være aspekter i miljøet for eksempel økonomi, organisatorisk eller ledelsesmæssigt, der vanskelig- eller muliggøre implementeringen(8). Ledelsen skal være med til at sikre rammerne for implementering samt opbakning til med-arbejderne. For lederen der skal lede medarbejderne, er det vigtigt, at der bliver bakket op fra den overordnede ledelse, da det ellers kan være svært at gennemføre implementeringen. Ledelse spiller således en afgørende rolle, idet opbakning på alle niveauer er afgørende for, at implementeringerne kommer i gang og bliver vedligeholdt(8). Medarbejderne har en vigtigt rolle i implementeringsprocessen, da det er dem, der har den direkte kontakt med borgerne og derfor dem, der skal levere ydelsen, som er tiltænkt. Derfor er det vigtigt at fremme medarbejdernes viden. Det kan gøres ved at supervisere, coache og give feedback samt mulighed for at træne de nye færdigheder i praksis. 13

20 Gensidig supervision blandt medarbejdere er nyttig. Det samme gælder den viden, som opnås gennem løbende dokumentation og evaluering. Under et kan det være med til at fremme en mere aktiv og nøjagtig implementering(21). For at opnås bedre viden er det vigtigt at dokumentere og evaluere. Hvis både effekten af det nye tiltag undersøges og dokumenteres samt evalueres, får man en værdifuld viden, om hvorvidt det er tiltaget, eller måden det er implementeret på, der er kan lægges til grund for resultater eller mangel på samme(8). Top down og bottom up er begreber, som stammer fra implementeringsforskning samt organisationsteori(22). En top down-orienteret tilgang bygger på en målstyringstankegang hentet fra managementteorier. Det er vigtigt at være opmærksom på, om de politisk program mål bliver opnået. Formålet med top down-orienteret tilgang - ud fra brugerinddragelse er at kontrollere, om organisationens mål bliver opfyldt. I en bottom up-orienteret tilgang til brugerinddragelse, tages der udgangspunkt i brugerens opfattelse af egne behov og ønsker(22). 3.3 Den Canadiske Ramme for Praksisprocessen (CPPF) CPPF defineres som en ergoterapeutisk arbejdsprocesmodel for evidensbaseret, klientcentreret muliggørelse. Den Canadiske ramme for praksisprocessen er valgt, fordi den er en målstyret ramme, der kan anvendes i forskellige praksisomgivelser, med enkeltpersoner, familier, gruppe, lokal samfund, organisationer og befolkningsgrupper samt klienter(23). CPPF en leder ergoterapeuten igennem en proces med aktivitetsbaseret, evidensbaseret og klientcentreret praksis, som er rettet mod at muliggøre forandring i aktivitetsudøvelse og engagement. Med aktivitetsudøvelse menes der evnen til at vælge og på tilfredsstillende vis at udøve meningsfulde aktiviteter i hverdagen. Når engagement nævnes, menes der motivation og interesse for at være aktiv deltagende i eget liv. Hovedaktørerne i processen er borgeren og ergoterapeuten, hvad enten det er enkeltpersoner eller grupper, som hver især varetager specifikke ansvarsområder som aktiv og engagerede deltagere(23). 14

21 Formålet med CPPF en er, at borgeren opfylder sine mål eller succesrige forøgelse af sin aktivitetsudøvelse og engagement. Dette resultat opnås ved anvendelse af begrebsmodellen Canadiaen Model Of Client - centered Enablement (CMCE). CMCE beskriver klientcentreret muliggørelse, som kernekompetencen i ergoterapi. Her er betydningen af aktiviteter og anvendelsen af de centrale muliggørende færdigheder; coache, designe/bygge, engagere, advokere/forfægte, koordinere, konsultere, samarbejde, specialise og tilpasse samt undervise(24). 3.4 Hvidbogen I følgende afsnit vil vi belyse, hvordan en god og effektiv rehabiliteringsproces gennemføres ifølge hvidbogen. På baggrund af resultaterne har vi valgt at tage udgangspunkt i hvidbogens definition af rehabilitering, som står beskrevet i afsnit 2.1 i begrebsafklaringen, fordi hvidbogen har til formål at skabe en fælles forståelse af rehabilitering i Danmark. En forståelse, der kan fungere, som udgangspunkt for konkret og handlingsorienteret udvikling af rehabiliteringsbegrebet, rehabiliteringsindsatsen og dens strukturelle og organisatoriske rammer, både fagligt, statsligt/politisk og i samfundet som helhed(3). De involverede i rehabiliteringsprocessen er fagfolk, borgerer, pårørende og samfundet. Indledningsvis belyser vi de involverede ansvarsområder i rehabiliteringsprocessen. Medarbejdernes ansvar ligger i - ved en samtale - at undersøge, hvor meget borgeren ønsker og kan tage ansvar for rehabiliteringsprocessen. Det er vigtigt, at medarbejderen er helhedsorienterede for at få forståelsen af den enkelte borger og dennes omgivelser. I samarbejde med borgeren, har alle aktører et ansvar for, at processen fungerer. Samtidig skal medarbejderne inddrage borgeren, så borgeren har kontrol og får ansvar for processen, som borgeren ønsker og har mulighed for. Borgerens ansvar skal øges i takt med egne ønsker herom, og i takt med, at ressourcerne øges. Dette bevirker, at man som medarbejder fremmer motivationen hos borgeren(3). En individuel og fleksibel tilrettelæggelse af rehabiliteringsprocessen betyder, at medarbejderne har fokus på den enkelte borger og dennes ressourcer i processen. Ved ressourcer menes 15

22 der de sociale, psykiske og fysiske elementer, der kan påvirke den enkelte borgers aktivitetsudførelse(3). Alle involverede i rehabiliteringsprocessen arbejder mod et fælles mål, der er dokumenteret og aftalt indbyrdes. Det er vigtigt, at der er et tidsperspektiv, for at sikre, at der arbejdes målrettet i overensstemmelse med borgerens beslutninger, muligheder og udvikling. Medarbejderne har et ansvar i at informere og rådgive borgeren om muligheder, indsatser og metoder, deres fordele og ulemper, på baggrund af den nyeste viden, så borgeren har et reelt grundlag for at træffe et valg(3). Dette betyder, at medarbejderne skal stille deres viden og ekspertise til rådighed, og at de også klart siger fra, når det borgeren eller andre ønsker, ikke fremmer målsætningen på baggrund af evidens. Deres ansvar er også at dokumentere og evaluere rehabiliteringsprocessens kvalitetskrav og mål løbende(3). Rehabiliteringsprocessen foregår i et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde. I rehabiliteringsproces kræver det en god koordinering, for at borgeren oplever sammenhæng og ejerskab til processen, så der opnås et godt resultat(3). 16

23 4.0 Metode I det følgende afsnit præsenteres design og metode, deltagerne, dataindsamling samt databearbejdning. Sidst i afsnittet belyses etik. Udgangspunktet for opgaven er ønske fra lederen af X plejehjem om hjælp til implementering af rehabilitering. Derfor indledte vi med at søge baggrundsviden fra udekørende rehabiliteringsteam i Y kommune, Type2dialog og med lederen af X plejehjem. 4.1 Design I dette afsnit præsenteres, hvordan den kvalitative forskningsmetode og den hermeneutiske og fænomenologiske tilgang ønskes anvendt i projektet. Med udgangspunkt i vores problemformulering ønsker vi at arbejde ud fra en kvalitativ forskningsmetode, hvor designet er hermeneutisk og fænomenologisk. Tilgangen er valgt, fordi vi gerne vil undersøge, hvad medarbejderne tænker, mener og hvordan de arbejder rehabiliterende, og for at komme til klarhed over, om rehabilitering er implementeret nogen steder på X plejecenter Kvalitativ forskningsmetode I det følgende afsnit beskrives den kvalitative forskningsmetode og fordelene ved at anvende denne metode til indsamling af data i dette projekt. Problemstillingen lægger som tidligere nævnt op til, at der ønskes at undersøge medarbejdernes oplevelse af rehabilitering på X plejecenter. Der søges dermed at få indblik i medarbejdernes individuelle opfattelse og erfaring med rehabilitering ud fra deres livserfaring. På den måde får vi en indsigt i medarbejdernes oplevelse(25). 17

24 4.1.1 Fænomenologi Med den fænomenologiske tilgang ved vi, at der ikke findes én virkelighed, men mange virkeligheder, som hver især giver mening for den enkelte medarbejder. Ifølge fænomenologien bør det aldrig tages for givet, at man ved, hvad den anden person ønsker, føler og tænker, derfor har vi i dataindsamlingen lagt stor vægt på, at stille åbne spørgsmål, lytte, anerkende informantens svar og dermed se bort fra forforståelser og antagelser(26). Ligeså har vi forholdt os kritisk overfor egne antagelser, fordomme og været åbne og medlevende over for de fænomener, der er optræder i medarbejdernes livsverden Hermeneutikken Vi har søgt inspiration i den hermeneutiske tilgang, da der i dette projekt søges viden, der er baseret på forståelsen af medarbejdernes handlinger ud fra deres eget perspektiv. Tanken har været at få forståelsen for medarbejdernes handlinger i forhold til rehabilitering ud fra deres eget perspektiv. Hermeneutikken har vi anvendt for at forsøge at skabe en bevidsthed om vores forforståelser, og hvor vi anvender forforståelserne ved at sætte dem i spil over for det, vi forsøger at forstå i vores interviews, men hvor vi tillader, at forforståelsen kan afkræftes og danne grobund for nye forståelser i projektet(26) Forskningstype Efter den videnskabsteoretiske tilgang blev valgt, fandt vi ud af, hvilken forskningstype undersøgelsen skulle bære præg af(27). Den forstående forskningstype blev valgt, fordi vi undersøgte medarbejdernes meninger, vurderinger, motiver og intentioner i de sammenhænge, hvor de udforskedes forståelser og handlinger dannes(27). 4.3 Deltagere I følgende afsnit præsenteres processen af valg af informanter herunder inklusions- og eksklusionskriterier. 18

25 Inklusionskriterier for informanterne(28) Skal arbejde på X plejehjem Skal være en medarbejder med SOSU-baggrund Skal have ansat i over 2 år Kan afsætte tid til interview Eksklusionskriterier for informanterne(28) Må ikke arbejde i dagcentret Må ikke være rengøringspersonale Må ikke være ledelsen Må ikke være ufaglært Figur nr.4 Kriterierne for at deltage i dette projekt er, at man i Y kommune ønsker at arbejde med rehabilitering på X plejecenter. Deltagerne er valgt af lederen på X plejecenter på baggrund af vores eksklusions og inklusionskriterier. 4.4 Dataindsamling Her vil måden at indsamle data til projektet blive beskrevet ud fra en kvalitativ tilgang Forundersøgelse Her vil vi kort beskrive vores forundersøgelse forud for undersøgelsen for X plejecenter Møde med rehabiliteringsteam i Y kommune Som det første i vores forundersøgelse valgte vi at tage kontakt til rehabiliteringsteamet i Y kommune, fordi de er i gang med et pilotprojekt, der handler om at implementere rehabilitering i hjemmeplejen. Teamet er med til at sætte mål for den enkelte borger. De kører rundt og vejleder og guider hjemmeplejen, i hvordan man arbejder med målsætningen. Medarbejderne i hjemmeplejen tager godt imod den vejledning de får, og der ses fremgang i deres implementering, som har været i gang i 2 år. De fortalte os, at de arbejder ud fra hjælp til selvhjælps principperne, som er beskrevet ud fra en rapport, der er lavet i Fredericia kommune. 19

26 Uformelt interview med lederen på X plejecenter Vi valgte desuden at lave et uformelt interview med lederen på X plejecenter. Dette valgte vi, fordi det er lederen, der har efterspurgt vores hjælp til implementering af rehabilitering. Formålet med det uformelle interview var at få en forståelse af, hvad X plejecenter står for, hvordan de på nuværende tidspunkt arbejder med implementeringen, samt hvordan definitionen af rehabilitering lyder i deres kontekst Observation For at skabe overblik over, hvordan medarbejderne arbejder med rehabilitering, valgte vi i vores forundersøgelse at foretage en observation. Observationen foregik på de seks forskellige afdelinger under middagsmaden, se bilag II. Her iagttog vi, hvordan medarbejderne anvendte rehabilitering i spisesituationen. På den ene afdeling øste borgerne selv mad op, og bar selv deres tallerkener over til opvaskemaskinen. Nogle borgere anvendte deres rollator til hjælp. På de andre afdelinger så vi, at medarbejderne serverede maden og tog af bordet. Vi observerede også, at borgere som godt selv kunne føre glasset op til munden og drikke, blev madet af en medarbejder. På den ene afdeling sad medarbejder og spiste sammen med borgerne, hvilket skabte en god dialog under fællesspisningen. Men her sørgede medarbejderne for at dække bord, servere maden og tage af bordet. Observationerne er anvendt i udarbejdelsen af interviewguiden Interviewguide For at finde frem til hvilke emner, vi ønskede at få belyst, blev der udarbejdet et mind-map. Dette blev anvendt som brainstorm. Tanken bag dette var at have overordnede emner, som kunne anvendes som guide gennem interviewet. Brainstormen blev lavet på baggrund af vores forundersøgelse(16). Vores interviewguide blev afprøvet inden den skulle anvendes Pilotinterview Formålet med pilotinterviewet var at finde frem til, hvorvidt interviewguiden var i stand til at give fyldestgørende nok svar samt at besvare de spørgsmål, som vi ønskede at få besvaret(16). Pilotinterviewet blev afprøvet i en kontekst, som var behagelig for informanten. Informanten var placeret med ryggen mod døren, for ikke at blive forstyrre af andet personale/borgere på 20

27 gangen. Der var serveret drikke og kage, for at gøre interaktionen mere naturlig. Desuden indledte vi med lidt small-talk. Testningen af interviewet førte til ændringer i interviewguiden. De ændringer der blev foretaget, var formulering af fire spørgsmål, hvor der opstod nye spørgsmål til interviewguiden. Ligeså blev opstilling af interviewguiden ændret i forhold til rækkefølge og emner. Vi blev opmærksomme på vigtigheden af at stille opfølgende spørgsmål, og hvilken rolle vi som interviewpersoner skulle have(16) Interview Interviewene er udført på plejecentret, hvor et kontor blev stillet til rådighed. Kontoret var placeret, så det havde et glasparti mod gangen. Vi lagde stor vægt på, at informanterne skulle være anonyme og ikke føle sig overvåget. Derfor placerede vi informanterne med ryggen mod glaspartiet, og gardinet trukket for, så det kun var intervieweren der var synlig for informanten(28). Vi har udarbejdet vores interview ved at anvende semi-struktureret interview, da vi ønskede en åben samtale for at opnå de spontane fortællinger fra informanterne, men stadig have struktur i samtalen, se bilag III. Desuden valgte vi, at skiftes til at stille spørgsmål og supplere hinanden. For at sikre projektets rådata, optog begge interviewpersoner interviewet, og der blev desuden skrevet noter ved siden af(28). 4.5 Databearbejdning I dette afsnit vil databearbejdningen og den valgte analyse blive præsenteret. Der blev søgt inspiration i Geogi s teori, som er beskrevet hos Malterud til at analysere og bearbejde den indsamlede data. Dette valgte vi, fordi formålet var at sammenfatte rådata i en systematisk gennemgang, for at skabe struktur over de indsamlede data(29). Analysen er sammenkoblet af rådata og resultater ved at materialet blev organiseret, sammenfattet, fortolket og sammenholdt med problemformuleringen(29). Med udgangspunkt i problemformuleringen, stillede vi spørgsmål til materialet og svarene kategoriserede vi i naturlige enheder, central tematisering og temaer. Dette valgte vi for skabe systematik over fundne data, ved en kritisk refleksion, se bilag IIII(29). 21

28 4.5.0 Transskription I den første del af analysen, blev de fire interviews transskriberet, og det uformelle interview med lederen har vi valgt at inddrage i vores analyse. Vi valgte at transskribere to interviews hver og et fælles. Transskriberingen blev lavet ordret. For at sikre vores validitet valgte vi at læse hinandens transskribering og lytte til interviewene(29). For at anonymisere informanterne, har vi valgt at kode vores transskriberinger. Dette har vi gjort ved en lodtrækning, hvor vi havde skrevet bogstaverne fra A - E på et papir, og derefter trak vi skiftevis en transskribering og et stykke papir(28) Meningskondensering I vores analysemetode har vi valgt at anvende meningskondensering, fordi formålet med denne er, at reducere vores rådata, så som interviews og observationer, til kortfattede formuleringer i fire faser, se figur 4(29). Vi vil her beskrive, hvad vi gjorde i de fire faser. Transskriptionen af de fire interviews blev i første fase læst igennem for at få en fornemmelse af helheden. Derefter udarbejde vi et skema med tre kolonner, hvor det blev delt ind i naturlig enhed, central tematisering og tema. Informanternes udtrykte meninger har vi trukket sammen til færre sætninger, og disse blev sat under naturlig enhed i anden fase. Herefter kortede vi citaterne yderligere ned, og med en induktiv tilgang blev citaterne kategoriserede under central tematisering, i tredje fase(29). De dominerende temaer kategoriseres under anvendelse af rehabilitering, forståelse af rehabilitering, etik, fremtiden og ledelse i vores fjerde fase af meningskondenseringen(29). I figur 5, vises et eksempel på vores meningskondensering af informant A. 22

29 Central tematisering 1: Informanten går meget op i rehabilitering og har taget kurser. Informanten presser borgere til at gøre ting, selvom de ikke er lige interesseret i det, men så argumenterer informanten. 2: Informantens definering af rehabilitering er genoptræning - træne noget op igen 9: Politiken i X kommune er, at der skal være rehabilitering på alle plejecentre og udekørende. 3: Rehabilitering bliver ikke anvendt så meget endnu. 4:Informanten motivere og forklarer borgere til at gøre tingene selv. Omsorgsgen blandt kollegaer. 6:Motto: Fingrene skal holdes på ryggen 7: Rehabilitering bliver først præsenteret til indflytningssamtalen 10: Motivation anvendes i arbejdet. Men tiden har de ikke meget af. Men der er gode muligheder, da de er på et center og ikke har transporten som udekørende. 11: De arbejder meget forskelligt fra afdeling til afdeling. 12: Der ikke nogen overordnet strategi. Informanten tror at det går i glemmebogen igen, så arbejdes der videre i samme spor Tema Forståelse af Rehabilitering Anvendelse af Rehabilitering 5: Informanten hentyder til at interviewperson ved svaret. Etik 8. De prøver at finde tiden til det, om man så skal løbe lidt stærkere også finde tiden der, ledelsen hjælper os ikke. 13:Informanten håber på ikke, at skulle på plejecenter. Ledelsen Fremtiden Figur 5 23

30 4.6 Etik I dette afsnit vil etiske overvejelser inden interviewundersøgelsen belyses. For at gennemgå denne kvalitative undersøgelse blev der ræsonneret over etiske dilemmaer, der eventuelt kunne opstå inden, under og efter interviewundersøgelsen. Vi har søgt inspiration fra Helsinki-deklarationen(30). Der er sendt informationsbrev ud til lederen pr. mail, hvor informanterne blev orienteret om indholdet af interviewene og formålet med dette projekt, se bilag V. Overvejelserne bag dette var at sikre, at informanterne var velinformerede om interviewet. Vi havde nogle overvejelser omkring mængden af information, der skulle ud til informanterne. I samtykkeerklæringen beskrev vi interviewets formål og betydningen af anonymitet. Ligeså blev de oplyst om optagelserne af interviewet, og hvordan vores data ville blive opbevaret og hvor længe, se bilag VI. 24

31 5.0 Resultater Ud fra vores systematiske meningskondensering, vil der i følgende afsnit blive beskrevet en udvidelse af informanternes udsagn, og dermed beskrive resultaterne. Citaterne er efterfulgt af kodnings nummer på informant og linjenummer fra meningskondenseringen. De to af informanterne er SSH ere og de tre andre er SSA ere. Alle informanterne, på nær en, har været på stedet i mere end to år. Den ene informant har kun været på stedet i lidt over et år. Men vi fandt det relevant at anvende undersøgelsen på trods af vores eksklusionskriterier. I meningskondenseringen er der valgt at tematisere citaterne. Dette er valgt for at sikre validiteten ved at gennemgå citaterne flere gange. Der er valgt fem temaer i meningskondenseringen. Disse er valgt for at følge problemformuleringen samt kategorisere citaterne. Alle interviewene er tematiseret under samme tema for at skabe en sammenhæng og struktur over de udsagn, som svarer på den valgte problemformulering, som beskrevet i figur 4 under afsnit meningskondensering. 5.1 Forståelsen af rehabilitering Rehabilitering er et begreb, der har mange betydninger, afhængigt af hvilken kultur det findes i(3). Dette ses også i vores undersøgelse på X plejehjem. Det første tema der nævnes i resultaterne er forståelsen af rehabilitering. Informanterne blev spurgt om deres definition af ordet rehabilitering. Her så vi, at der er forskellige forståelser af rehabilitering. Informant B fortæller, at de har anvendt rehabilitering hos en borger med brækket skulder (...) Hun er faktisk blevet rehabiliteret, fordi hendes skulder virker igen og kan selv nu. (B,4) Desuden fortæller informant A, at sin definering af rehabilitering er genoptræning, at træne noget op igen. Informant A går meget op i rehabilitering og har taget kurser og fortæller her: (...)vi presser så vidt muligt vores borger til at gøre nogle ting, selv om de ikke altid selv er lige interesserede i. Så må man jo argumentere at det er godt for den, ja ikke (A,1) 25

32 Informant C forstår rehabilitering som at guide borgerne og lade dem gøre så meget som muligt selv. Som den eneste informant fortæller informant D os, at hun er usikker på, om hun forstår rehabilitering korrekt. Som det fremgår af ovenstående fremhævede elementer ses, at der ikke er nogen fælles definering og forståelse af ordet rehabilitering. Som der også står beskrevet i litteraturgennemgangen, er det vigtigt i implementeringsprocessen, at medarbejderne er klædt godt på og inkluderet i implementeringsprocessen(8). Som hvidbogen også beskriver, har vi i Danmark haft svært ved at definere rehabilitering, og der mangler en mere fast, entydig og sammenhængende begrebsliggørelse og italesættelse heraf. Fra hvidbogen ved vi, at forståelsen af rehabilitering kan variere alt efter hvilken faggruppen, man tilhører. Som citaterne ovenover viser, er der ingen fælles forståelsesramme, som kan danne grundlag for praksis på X plejehjem. Det kan derfor være grunden til, at der ses problemer med implementeringen af rehabilitering på X plejecenter. Den betydning begrebet tillægges på X plejecenter er med til at regulere og beskrive praksis(3). Et vigtigt aspekt i implementering af rehabilitering er, at medarbejderne ikke handler anderledes i morgen, fordi de bliver introduceret til politiske formål og mål, men derimod når de forstår og kan se mening med den ønskede implementering i praksis ud fra et hverdagsperspektiv. 5.2 Anvendelse af rehabilitering Vi har valgt at lave et tema der hedder anvendelse af rehabilitering. Det har vi valgt på baggrund af medarbejdernes svar i meningskondenseringen. Informant D fortæller os, at de anvender triage på X plejecenter til at have fokus på rehabilitering. Med triage menes der et kort tværfagligt møde, hvor medarbejderne mødes en gang dagligt og snakker om, hvordan borgernes tilstand er. For at synliggøre at der skal observeres ekstra hos en borger, bringes farven rød (livstruende tilstand), gul (stabil tilstand) og grøn (stabil og stationær tilstand) op på en tavle ved borgerens navn, hvor der står, hvad der skal observeres for. 26

33 triage er et godt værktøj til at skabe overblik over den enkelte borgeres tilstand. Men informant D fortæller: Jeg tror vi skal have det, lidt op og vende igen. Vi skal ligesom øh havde det frem, øh vi har jo snakket om og lige pludselig, så var det bare sådan noget, at nogle magneter ift. rehabilitering, og de skulle bare på, når det er at man rehabiliterer, ja okay, vi kom så aldrig videre. Men men umiddelbart så gør man det jo alligevel. Det er bare ikke så synligt. Sys jeg, ikke med magneterne (D,4). Det viser os, at der mangler synlighed og forståelse i hvordan de skal anvende triage til at have fokus på rehabilitering. Informant C fortæller, hvordan hun anvender rehabilitering i praksis: Så prøver jeg at guide dem lidt, og snyde dem lidt til. Snyde lidt til aktiviteten. (...) Så lige pludselig så ja, nååå ja, du kunne jo selv, det var godt. Bare så flot, ikke (C, 7) Som citatet viser, så snyder og guides der til en aktivitet i hverdagen. I følge hvidbogen, er det borgerens motivation for forandring, der er det første udgangspunkt for at gøre noget. Motivationen fremmes ved at give borgeren kontrol med og rådighed over sin egen rehabilitering(3), og dette sker ikke ved at de snyder borgeren til aktiviteten. Tværtimod bevirker det en forringelse af borgernes medbestemmelse i rehabiliteringsprocessen, hvilket hvidbogen og vi som ergoterapeuter vægter højt i arbejdet med borgeren. Vi spurgte informanterne, om de ville komme med et eksempel på, hvordan de - indtil videre - har anvendt rehabilitering i praksis. Vi har valgt at fremhæve fire citater fra undersøgelsen, som vi finder meget sigende i forhold til, hvor forskelligt medarbejderne anvender rehabilitering i deres arbejde. Informant E fortæller her, hvordan de har rehabiliteret en borger på X plejecentret: Altså vi har en dame som ikke selv vil gøre rent, hende tvang vi til at gøre rent, og sagde enten gør du selv rent, ellers så tager vi rengøringen fra dig, groft sagt, ikke. Men på den måde begyndte hun selv at gøre rent. (E, 6). Hvis vi holder hvidbogens definition op mod vores undersøgelse om deres anvendelse af rehabilitering, stemmer det ikke overens. Hvidbogens definition lyder: (...) Rehabilitering ba- 27

34 seres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (3).Vores undersøgelse viser, at deres rehabiliteringsindsats ikke baseres på borgerens livssituation, den baseres mere på, hvad medarbejderne aktivere dem med. Borgeren er den eneste person, der erfarer, hvordan alle de komplekse og sammensatte rehabiliteringsindsatser mødes med hans/hendes egen særlige og sammensatte livsførelse. Dette betyder, at borgeren er det centrale, i hvad der skal målsættes i rehabiliteringsprocessen(3). Det er vigtigt, at det bliver understreget i forståelsen og anvendelsen af rehabilitering, at det indhold i hverdagen borgeren ønsker, er det der giver mening og findes vigtigt for borgeren. Borgeren og dennes nærmeste har sin egen personlige livsførelse i dagligdagens forskellige sammenhænge. Denne livsførelse er forskellig fra person til person og forandrer sig undervejs. Borgerens særlige livsførelse var der før funktionsnedsættelsen, vil være der under rehabiliteringens forandringer og vil blive ved med at være der i fremtiden. Den konkrete livsførelse og de daglige vaner kan selvfølgelig ændre sig, men på det givne tidspunkt er det stadig borgerens særlige livsførelse(3). Informant A modsiger informant E ved at nævne, at de ikke anvender rehabilitering så meget endnu. Disse to udtalelser viser os, at medarbejderne ikke er involveret fra starten af implementeringsprocessen(8). Implementeringsprocessen har været i gang i et år på X plejecenter, og derfor undrer det os, at der på nuværende findes forskellige holdninger, til hvordan de anvender rehabilitering i praksis. Informant B nævner som den eneste vigtigheden af at have en fælles målrettet indsats. Det er os det der man mødes, nu har vi jo vores triage, hver dag hvor vi samarbejder, hvor jeg sagde før triage og rehabilitering. Hvor alle er med på den. Det nytter ikke noget, at af de to ansatte gør det og vi andre ikke gør det. Alle skal være med på den (B,8) Dette giver os et billede af at informant B har en forestilling om, at alle skal være med på ideen om rehabilitering, ellers bliver det svært at implementere. 28

35 5.3 Etik Ud fra vores undersøgelse fandt vi nogle etiske dilemmaer i arbejdet på X plejecenter. Vi spurgte informanterne, om de kunne tænke sig at bo på et plejecenter, som det var nu. Fælles for informanternes svar var, at de ikke ønskede at bo på et plejecenter når de blev ældre. Dette fandt vi tankevækkende, da de arbejder på et plejecenter og har med ældre menneskers hverdag at gøre. Vi spurgte ind til, hvad det var der gjorde, at de ikke havde lyst til det. Fælles for informanterne var, at der ikke var nok tid til den enkelte, der var ikke aktiviteter tilpasset den enkelte og manglende indflydelse i hverdagen. Hvis X plejecenter anvendte hvidbogen som inspiration til arbejdet med rehabilitering, ville deres svar måske være anderledes. Hvidbogen siger, at begreberne empowerment og mestring ofte nævnes i forbindelse med rehabilitering. Empowerment og mestrings-tilgange går ud på at styrke borgerens råderum og kontrol over eget liv(3). Arbejdsmetoderne til dette er blandt andet ligeværdig samarbejde med gensidig respekt og accept af forskellighed. Der arbejdes på basis af borgerens egen oplevelse af sin livsverden. Borgeren betragtes som et unikt menneske og ekspert i sit eget liv(3). Hvis medarbejderne arbejdede ud fra denne definition og teori, ville deres holdning måske ændres, da dette betyder, at borgeren får medindflydelse på sit eget liv. Under etik erfarede vi til sidst i undersøgelsen, at den ene informant havde googlet sig frem, til hvad rehabilitering er. Grundet til at vi vælger at placere denne udtalelse under etik er, at vi finder det etisk ukorrekt over for os som interviewpersoner, da vi ønskede at undersøge den reelle livsverden hos informanterne. Desuden kan dette give os en skævvridning i forhold til vores resultater, fordi informanten var den eneste, der formåede at bruge rehabilitering i en korrekt kontekst under interviewet. Dette viste os, at rehabiliteringsbegrebet ikke er nået ud til alle medarbejdere på X plejecenter. Så ud fra vores undersøgelse ser vi, at der er et behov for at formidle og definere rehabilitering på X plejecenter samt sætte overordnede rammer, for hvordan X plejecenter ønsker at arbejde rehabiliterende. 29

36 5.4 Ledelse Vi valgte at undersøge, hvad ledelsen har gjort for at implementere rehabilitering på X plejecenter. Dette gjorde vi, fordi vi som nævnt i afsnit 1.1 Introduktion i baggrunden, blev kontaktet af lederen på X plejecenter, der spurgte, om vi kunne komme med ideer til deres implementeringsproces. Derfor ville vi gerne undersøge, hvad medarbejderne ser, der er gjort fra ledelsens side. Fælles for informanterne var, at de var usikre, på hvad ledelsen gjorde for, at de kan arbejde rehabiliterende. Informant C sagde følgende: Ja, hvad ledelsen gør? Det var et godt spørgsmål! Tja.. De motivere os, jo, til at gøre det. De giver os ikke flere hænder, men de motivere os til at gøre det. Verbalt, altså nu er det det vi skal arbejde med. (C, 4). Informant E understøtter dette udsagn ved at fortælle at ledelsen stiller mange spørgsmål, til hvorfor de gør som de gør i deres arbejde. Dette får dem til at reflektere over deres måde at arbejde på. I undersøgelsen viste det sig, at ledelsen verbalt motiverer medarbejderne til at udføre et arbejde med rehabilitering, som de rent faktisk ikke forstår hvad er, eller hvordan man arbejder rehabiliterende. Ledelsen tilgang til medarbejderne bør være en blanding af en top down og bottom up tilgang og være mere synlige, i hvad de vil med rehabilitering på X plejecenter. Ved at anvende bottom up-tilgang inddrager lederen på X plejecenter medarbejderne i implementeringsprocessen. Herigennem har medarbejderne mulighed for at øge deres viden om rehabilitering, hvilket også har til formål at styrke interessen for at arbejde hermed(21). Dette gør lederen til dels ved at motivere verbalt til rehabilitering. Men som citatet fra informant C også siger, så mangler ledelsen at inddrage medarbejdere mere, så deres viden om rehabilitering stemmer overens med X plejecenters vision om at arbejde rehabiliterende. I forhold til top down-tilgangen, er det lederens ansvar at kontrollere om organisationens målsætninger om implementering af rehabilitering bliver opfyldt. Det kan ske ved at sikre effektivitet ved brug af metode og teknikker, der fremmer implementering af rehabilitering i praksis(22) 30

37 5.5 Fremtiden Vi ønskede at undersøge, hvad medarbejderne mener og tænker om fremtiden. Dette gjorde vi for at belyse, hvordan vores bidrag som ergoterapeuter til implementering af rehabilitering kan bringes i spil. Som den eneste nævner informant D kompetenceudvikling: Ja kompetenceudvikling, lige præcis. Det kunne jo være en mulighed for mig i hvert fald. (D, 10). Vi undrer os over, at ikke alle informanter ønsker at øge deres viden og kompetencer i deres arbejde med ældre mennesker. I følge hvidbogen og teorien om implementering understreges vigtigheden af, at man som medarbejder holder sig opdateret på den nyeste viden inden for området(3). Dette gør, at medarbejderne bedre kan informere borgere og kollegaer på bedst mulige vis. Desuden skaber det også interesse hos medarbejderne, hvis de får en følelse af at være eksperter netop på deres monofaglige, såvel som tværfaglige område. Dette skaber en interesse for at få implementeret rehabilitering og man får en form for ejerskab over sit arbejde med borgere(8). Jeg håber da der er kommet meget fokus på det, og øh og os at det netop at det blev implementeret også, at når man er her, så skal det bare. At det er en naturlig del af vores arbejde, så vi skal sørger for at de kan nogle ting selv. Og holde det ved lige. (B,9) Det fortæller os, at informant B er motiveret for at få rehabilitering implementeret, men at der på nuværende tidspunkt savnes mere fokus herpå. 5.6 Løsningsforslag Vi tænker, at vi som ergoterapeuter kan bidrage med at strukturere implementeringsprocessen. Dette vil vi gøre ved at anvende vores arbejdsprocesmodel CPPF; en målstyret ramme, som vi finder relevant at anvende på X plejecenter. Modellen leder os som ergoterapeuter gennem en proces ved aktivitetsbaseret, evidensbasseret og klientcentreret praksis, hvor vi kan fokusere på en forandring af muliggørelse i aktivitetsudøvelse og engagement. Vi vil lægge vægt på, at medarbejderne er eksperter i deres arbejde, og derfor skal de involveres i processen. Vores formål ved at anvende CPPF er, at medarbejderne opfylder målet om implementering af rehabilitering og forøger deres aktivitetsudøvelse og engagement i arbejdet med borgeren. Resultatet kan opnås ved at anvende begrebsmodellen CMCE(24). CMCE beskriver klientcentreret muliggørelse som kernekompetencen i ergoterapi. Derfor finder vi den relevant at anvende. 31

38 Coache, designe/bygge, engagere, advokere/forfægte, koordinere, konsultere, samarbejde, specialise og tilpasse samt undervise. Det er de centrale begreber, som kan anvendes i at muliggøre færdigheder hos medarbejderne(24) Strategiplan På baggrund undersøgelsen fandt vi frem til, at der mangler en overordnet strategi, for hvordan man anvender og forstår rehabilitering i praksis. Derfor har vi med inspiration fra Type2Dialog og den ergoterapeutiske arbejdsproces CPPF, udarbejdet et forslag til en strategiplan til X plejecenter. CPPF en er valgt, fordi den strukturere arbejdet, løbende evaluerer processen og målene kan ændres undervejs. Det er vigtig for os at understrege, at dette kun er et udkast til en strategiplan, så X plejecenter er velkommen til at tilpasse strategiplanen, se strategiplanen på næste side. Strategiplanen uddybes i det følgende afsnit. 32

39 Udkast til strategiplan Visitation -før indflytning Fase 1 Borgerinddragelse Fase 2 Udredning Inden 2 uger Fase 3 Rehabplan Inden 3 uger Fase 4 Udførsel Inden 4 uger Fase 5 Evaluering og ny plan Inden 7 dage Max 3 mdr. Evaluering Hvad skal der ske? -Kontaktperson udvælges -hjemmebesøg De involverede er: Sygelejerske, kontaktperson og ergoterapeut Hjemmebesøg: -Hvad står plejecenteret for -Hvad er deres politik -Rehabilitering -Målsætning Hvad skal gøres? -Finde frem til borgerens mål i samarbejde med borgeren, Hvordan skal det gøres? META-metode Hvem involveres? Kontaktperson og terapeut. Pårørende inddrages hvis det findes relevant Redskab til målsætning: COPM & SMART mål Hvad skal ske? Funktionsniveau udredes via META Medicin: -Medicin status - Dosisposer Ernæring: -ADL-træning -ernæring og væskeskema hvis dette er nødvendigt Træning: -Rejse/sætte test - Mini-Mental State Examination =MMSE test Aktivitet: -Observationer -Adl-taxonomi- efter relevans Hvad skal gøres? Handleplan - udgangspunkt i tværfaglige vurderinger og borgernes ønsker Hvordan: -Ugeplan -Hvordan passer det ind i borgernes hverdag? -Hvordan kan vi gøre det i praksis? Tværfagligt møde -Relevante fagpersoner mødes og snakker om målsætning Hvad skal ske? Målet synliggøres Forslag til synliggørelse: -Ugeplan - Tages op på Triage møder -Laves en mappe med overordnet handleplaner for hver enkel borger Hvad skal ske? Følge op Evaluering: Er målet opnået? -Del mål -Mål justeres -Nye mål sættes Processen gentages hvis dette er nødvendigt 33

40 5.6.1 Visitation før indflytning Når borgeren bliver visiteret til X plejecenter fra visitationen, udnævnes der en kontaktperson for borgeren. Herefter forbereder det tværfaglige team, som består af: kontaktpersonen, sygeplejerske, fysioterapeut og ergoterapeut sig ved at læse relevant information i journalen om borgeren. Når dette er gjort, aftales en tid med borgeren om et hjemmebesøg, som koordineres tværfagligt. På hjemmebesøget holdes der møde for at skabe en relation og for at få et indblik i hvem borgeren er. Desuden forklares der, hvad X plejecenter står for. Det vil sige, at man på X plejecenter arbejder med rehabilitering, da det er besluttet kommunalt. Herunder præsenteres borgeren, for hvad en målsætning går ud på Fase 1 - borgerinddragelse Borgeren er her flyttet ind, og inden for 7 dage skal dette finde sted. Via det ergoterapeutisk redskabet Canadian Occupational Performance Measure COPM, finder borgeren i samarbejde med ergoterapeuten ud af en målsætning. Med COPM menes der et testet redskab til at dokumenter personens egen oplevelse af aktivitetsudførsel og ændring i aktivitetsformåen(31). Formålet med dette er at få borgerens egen vurdering af sin aktivitetsudførsel, borgernes prioritering af aktiviteter samt at dokumenterer ændringer i borgerens egen opfattelse af aktivitetsudførelse. COPM udføres som et interview(31). Herefter sættes målene op som SMART mål og dokumenteres tydeligt. Med SMART mål, mener vi: Specifikke; hvem, hvad, hvornår og hvordan? Målbare; spørg dig selv: Hvordan kan jeg måle det her? Borgeren vil gerne kunne flytte sig selv fra seng til kørestol uden hjælp. Attraktive; borgeren skal kunne genkende sine aktivitetsproblematikker i målene, hvilket kan sikres ved, at borgeren er med til at udarbejde og definere målene, og det skal være meningsfuldt for borgeren. Realistiske; spørg dig selv: Er borgerens mål urealistiske, når de fysisk, kognitive, sociale og omgivelsesmæssige faktorer tages i betragtning? Tidsbestemt; spørg dig selv: Inden for hvilken tidsramme, skal målet være opnået? (32). 34

41 Målene skal deles op i kortsigtede og langsigtede mål. De kortsigtede mål skal være konkrete skridt på vej mod de langsigtede mål. De skal nås i nærmeste fremtid og skal kunne evalueres, så man kan se, hvornår målene er nået(32). De langsigtede mål knytter sig til de aktivitetsproblematikker, som borgeren definerede og prioriterede i COPM interviewet. Målene videreformidles til kontaktperson og relevante medarbejdere Fase 2 - Udredning 2. Fase skal finde sted inden for 14 dage. Her udredes funktionsniveauet via META-metoden. META-metoden står beskrevet i afsnit 1.5 Type2dialog. META-metoden skal være med til at sikre en målrettet indsats på X plejecenter. Den vil kunne medvirke til at øge borgerens livskvalitet og funktionsevne. Desuden vil det øge patientsikkerheden i forhold til medicinering, forebygge indlæggelse og styrke det tværfaglige samarbejde(6). Vi vælger at præsentere en MMSE test, som er et screeningsinstrument, som kan anvendes af ergoterapeuter og sygeplejerskerne. Testen anvendes til kognitiv udredning(33). Vi finder testen relevant at anvende i forhold til, hvorvidt det er en dement borger, vi har med at gøre. Hvis dette er tilfældet, bør pårørende, så vidt det er muligt, inddrages i et rehabiliteringsforløb, for at sammensætte en målsætning til den demente borger(33) Fase 3 - Rehabiliteringsplan Inden for 3 uger skal der ligge en rehabiliteringsplan klar for borgeren. Rehabiliteringsplanen tager udgangspunkt i tværfaglige vurderinger og borgerens målsætning. Der afholdes et tværfagligt møde, hvor den kortsigtede målsætning fra borgeren præsenteres. Det er vigtigt, at rehabiliteringsplanen bliver dokumenteret, skrevet i et sprog alle forstår og er tilgængelig for alle medarbejdere. For at synliggøre målsætningen udarbejdes en ugeplan med aktiviteter og kortsigtede mål for borgeren. Hensigten med ugeplanen er, at de kortsigtede mål dokumenteres. Herved synliggøres og struktureres tidshorisonten. Desuden skal ugeplanen være tilgængelig for både borgeren og det relevante personale. Hermed sikres, at vikarer og afløsere kan komme ind, og arbejde efter samme målsætning, som det faste personale. 35

42 5.6.5 Fase 4 - Udførelsen Inden for 4 uger skal målet være synliggjort. Synliggørelse af målsætningen kan ske via ugeplanen, som står beskrevet i fase 3. Når der er triage, tages den enkelte borgere op for at evaluere, på hvordan det går den enkelte borger og dennes målsætning. Desuden kan medarbejderne her spare med hinanden. For at synliggøre handleplanen, som blev udarbejdet i fase 3, kan der organiseres en mappe, hvor både kort- og langsigtede mål står kortfattet beskrevet. Ligeså hvordan man arbejder med disse i praksis. Dette kan igen anvendes af afløsere og vikar, så der i arbejdet med borgeren hele tiden er fokus på målsætningen. Den mappe skal ligge klar inden for 4 uger Fase 5 - Evaluering Inden for 3 måneder følges der op på målsætningen, hvor man tværfagligt og i samarbejde med borgeren evaluere om målsætninger nået, eller om målet skal revurderes. Processen gentages, hvis borgeren ikke har nået det ønskede mål. En rehabiliteringsproces indebære ofte, at borgeren skal reorientere sig og reorganisere sit hverdagsliv og, at de må finde en ny vej i forhold til en ny livsførelse, der formentlig indebære en ændret deltagelse og forståelse af sig og andre. Det at flytte på plejehjem kan ændre ens identitet, og derfor er det vigtigt, at borgeren får hjælp fra medarbejderne til at se på sig selv med nye øjne og støttes i at erhverve sig ny viden og erfaringer for at kunne træffe nye valg i den nye tilværelse(3). Dette mener vi, at en strategiplan kan være behjælpelig med. 36

43 6.0 Metode diskussion I dette afsnit diskuterer vi vores anvendte metode i henhold til vores problemformulering. 6.1 Sampling af deltagere Indledningsvis opstillede vi in- og eksklusionskriterier for deltagelse, da vi ønskede at sammensætte informanter, der repræsenterer X plejecenter, og som havde erfaringsgrundlag, der matchede inklusionskriterierne. Hensigten med eksklusionskriterierne var også at sikre kvaliteten af undersøgelsen ved at anvende de informanter, der har direkte kontakt med borgeren i deres arbejde. Vi valgte at lade lederen udvælge informanterne tilfældigt ud fra vores eksklusions- og inklusionskriterier. Dette gjorde vi, fordi det var Regitzes kollegaer, der skulle interviews. Vi valgte således, for at vi som undersøgere kunne være objektive og ikke påvirke informantvalget. Det kan diskuteres, hvorvidt lederen var objektiv og tilfældig i sin udvælgelse af informanterne. Ligeså hvorvidt de interviewede informanter var repræsentative set i lyset af den samlede personalegruppe. Til en anden gang, vil vi derfor overveje, om udvælgelsen burde ændres. Eftersom vi kender/kendte personalegruppens karakteristika kunne vi - selv om vi ønsker/ønskede en tilfældig udvælgelse - have gjort brug af stratificeret udvælgelse, og opdelt i grupper efter uddannelse eller arbejdsområde, hvilket ville have været mere repræsentativt i forhold til personalegruppen som helhed. Vi kunne også have gjort brug selvselektion - altså frivillig tilmelding. En fordel herved kunne være, et øget engagement hos informanterne til at medvirke i undersøgelsen. Ulempen ved ikke tilfældig udvælgelse er, at den kan give skævhed. Det kan diskuteres om informanterne følte sig tvunget til at deltage eftersom det var lederen, der valgte dem ud, da man som medarbejder har en vis respekt over for sin leder, og gerne vil fremstå som en imødekommende medarbejder. 37

44 6.2 Valg af undersøgelsesmetode Vi overvejede først et fokusgruppeinterview, men efter vores forundersøgelse, blev vi klar over, at informanterne havde forskellige forståelser af rehabilitering, og nogle var stærkere i deres overbevisning end andre. Derfor tænkte vi, at de med deres svar ville kunne påvirke hinandens holdninger og meninger i forhold til rehabilitering ved et fokusgruppeinterview. På baggrund heraf valgte vi derfor et individuelt interview. Vores tilgang under interviewet var fænomenologisk, fordi vi som tidligere nævnt, ønskede medarbejdernes syn på deres individuelle livsverden set i lyset af deres arbejde. Tilgangen gav os et indblik i informanternes umiddelbare erfaring og praksis, og var medvirkende til at vi opnåede en større sociokulturel forståelse. Hvilket har haft en positiv effekt for vores undersøgelse. Det er som interviewer dog vanskeligt, at fastholde den fænomenologisk tilgang og ikke forholde sig til sin forforståelse under interviewet. Hermeneutikken har vi brugt som et værktøj til at bygge oven på vores forforståelse. Ved at bruge den viden, vi allerede har, til fortolkning af vores iagttageler og resultater, har fortolkningen hele tiden været et møde mellem os og det, vi har opfattet. Vores hermeneutiske tilgang kommer således til udtryk i vores forforståelse, i baggrunden og i resultatafsnittet, hvor vi holder teorien op mod vores undersøgelse samt vores produkt; strategiplanen. 6.3 Intern validitet I dette afsnit belyser vi intern- og ekstern validitet i forhold til kvalitativ forskning. Kvalitativ forskning kan ikke på samme måde som kvantitativ forskning, leve op til krav om reliabilitet og validitet og generaliserbarhed, da kvalitativ forskning søger viden om menneskers livsverden og er indhentet i kontekst som ikke kan genskabes. For at sikre så høj grad af kvalitet som muligt i kvalitativ forskning, er det derfor væsentlig at sigte efter transparens, gyldighed og genkendelighed(34). Dette projekt har begrænsninger. Vi mener, det ville have være gavnligt med flere informanter, for at få et bredere, mere repræsentativt og nuanceret perspektiv af forståelsen af implementeringsprocessen. Desuden kunne det have været relevant at have fremsendt vores transskriberinger til godkendelse hos informanterne, inden vi gjorde brug heraf(28). 38

45 Desuden må strategiplanen læses og anvendes med det forbehold, at den endnu ikke er afprøvet i praksis på X plejecenter. Det har derfor ikke været muligt at vurdere den kliniske effekt af strategiplanen. Dog har type2dialog lavet en strategiplan, som vi har taget udgangspunkt i, som er afprøvet i praksis. Og der skal tages højde for, at vores forslag til strategiplanen, matcher X plejecenters behov. Ydermere kan det ikke udelukkes, at projektet er helt frit for bias. Den første kommunikation er foregået telefonisk og med ledelsen, hvor der blev aftalt, at projektet skulle omhandle, hvordan vi som ergoterapeuter kunne bidrage til implementering af rehabilitering. Dernæst foregik al kommunikation via mail for at aftalte møder, se bilag VII. Som følge heraf kan der være sprogbias, da vi ikke kan være sikre på, at medarbejderne har læst og forstået indholdet af disse elektroniske breve på samme måde, som var vores hensigt, da vi alle læser med hver vores optik jf. den hermeneutiske tilgang. Dette var vi dog bevidste om, og stræbte derfor mod at udforme informationsbrevet klart og præcist, se bilag V Alligevel viste det sig, at vi ikke havde været eksplicitte nok i vores informationsbrev, da informant A og B havde en forståelse af, at interviewene gerne måtte foregå sammen. Endvidere kan der være en bias, da en medarbejder konfererede med en kollega om forståelsen af rehabilitering var korrekt, og derefter anvendte internettet til at få den rigtige forståelse af rehabilitering. Disse tilfælde kan altså have tilvejebragt afvigelser fra det sande resultat. Validiteten af slutresultatet kunne have været øget, hvis vi havde udarbejdet og afholdt et uddybende interview med informanterne, hvor vi havde haft mulighed for at stille opfølgende, uddybende og specificerede spørgsmål. Herved kunne vi være kommet mere i dybden. Blandt andet med nogle af de udtalelser informanterne kom med omkring synliggørelse, af hvad ledelsen gør. Desuden ville vi gerne have foretaget et formelt og mere uddybende interview med ledelsen, hvor vi gik mere i dybden med dennes anvendte metoder til implementering af rehabilitering. Dette ville øge vores transparens, gyldighed og genkendelighed i vores resultatafsnit. Men sygdom hos en af interviewpersonerne var årsag til, at tidsplanen skred, og vi derfor ikke kunne nå at gennemføre dybdegående interviews. 39

46 6.4 Ekstern validitet Vi mener dog at projektets resultater er gyldige, da vi har anvendt relevante metoder og litteratur samt praksiserfaring til udvikling af strategiplan. Til gengæld kunne en forundersøgelse i Roskilde Kommune, have sikret en bedre overførbarhed til X plejecenter, hvilket ville have medført, at strategiplanen kunne overføres til praksis. Til gengæld ville det sandsynligvis have betydet, at strategiplanen var blevet endnu bredere og endnu sværere at anvende på X plejecenter, fordi den så ikke var tilpasset X plejecenters miljø. 6.5 Reliabilitet Vi har sikret reliabiliteten i projektet ved, at vi har beskrevet alle trin i vores undersøgelse så tydeligt som muligt. Pålideligheden samt analyse og fortolkning af de indsamlede data er diskuteret under Intern validitet. Desuden kunne vi have sikret reliabiliteten yderligere ved, at være mere transparente i vores anvendelse af artiklerne i forhold til vores resultater. 40

47 7.0 Diskussion I de følgende afsnit præsenterer vi resultatet og diskuterer anvendt metode, teori, løsningsforslag samt artikler, og ud fra sociologen Pierre Bourdieu system og begreber vil vi analyserer og diskuterer, hvorfor det er så vanskeligt at opnå en fælles forståelsesramme og implementerer rehabilitering i praksis. Gennem vores undersøgelse, fandt vi frem til, at der mangler en overordnet forståelse for, hvad rehabilitering er. Ligeså manglede der en synliggørelse, af hvordan de på X plejecenter var i gang med at implementere rehabilitering. Derfor valgte vi, på baggrund af vores resultater at designe et løsningsforslag til en strategiplan, som X plejecenter bør anvende i praksis til deres implementering af rehabilitering. Det har været vanskeligt at finde relevant evidens om implementering af rehabilitering på plejecentre gennem vores systematiske litteratursøgning. Det viser os, at der er behov for yderligere forskning på området og bekræfter os i, hvorfor X plejecenter, har svært ved implementeringen af rehabilitering. På baggrund af dette valgte vi i stedet at undersøge, hvilken betydning aktivitet har for ældre menneskers kognitive og fysiske funktionsniveau. Det gjorde vi for at undersøge om nye tiltag og dagligdags aktiviteter på plejecentre kan have en effektiv virkning på ældre menneskers velbefindende og funktionsniveau. I ergoterapeutisk optik - som kvalitative data - beskriver artiklen Rehabilitation Strategy in the Elderly, at rehabilitering spiller en væsentlig rolle for at modvirke skader og for at forbedre evner hos ældre. I følge artiklen er det vigtigste mål for rehabiliteringsprocessen at opretholde selvstændighed, mobilitet og dagligdags aktiviteter(9). Heri bekræftes vi i vores forforståelse af vigtigheden for rehabilitering, da den vil fremme sundheden hos de ældre, og dermed forebygge indlæggelser m.m., og sidst men ikke mindst højne livskvaliteten hos de ældre. Men hvordan får man dette promoveret og implementeret på X plejecenter? Første skridt på vejen er en fælles forståelsesramme - det vigtigste element i en implementeringsproces, hvilket også understreges af vores litteratur omhandlende implementeringsprocesser. At ændre praksis på rehabiliteringsområdet indebærer derfor, at aktørerne skal veksle social kapital til kulturel kapital (uddannelse), der i vores moderne samfund har stor symbolsk kapital (status). Sammenholdt med Bourdieus teori/system er det ikke så overraskende, at det er 41

48 vanskeligt at ændre praksis, da der er forskel på kapitalbeholdningen afhængigt af hvilket samfundslag man kommer fra, for iflg. teorien er det de værdier og ressourcer altså den kapital vi er i besiddelse af, der afgør vores habitus, som igen er det værdi- og normsystemer, kulturelle vaner eller holdninger, som man orienterer sig efter! Vores holdninger og handlemønstre er altså dialektisk forbundet med de 3 grundformer for kapital, som det kræver bestemte ressourcer at erhverve sig(20). I udarbejdelse af løsningsforslag og strategiplan har vi forsøgt at tage højde herfor, og med hensyn til implementeringsprocessen på X plejecenter tilgangen til medarbejderne fra ledelsen siden ændres. For at inddrage medarbejderne, bør lederen på X plejecenter tage udgangspunkt i deres opfattelse af rehabilitering. Det vil sige, anvende en bottum up orienteret tilgang, for på nuværende tidspunkt er det en top down tilgang ledelsen arbejder ud fra, hvilket gør, at medarbejderne ikke er inddraget i processen. For at opnå det politiske mål om implementering af rehabilitering, bør tilgangen til medarbejderne veksle mellem bottum up og top down orienteret tilgang. På den måde vil ledelsen få inddraget sine medarbejdere, og de kulturelle forskelle, der måtte være blandt medarbejderne på X plejecenter, når vi snakker Bourdieu, vil udjævnes noget(20). Ligeså kan promovering af rehabilitering fra ledelsesside helt klart resultere i øget fokus på denne arbejdsmåde. Den manglende fælles forståelse gør det dog svært for medarbejderne at arbejde med rehabilitering. Her kan man så - som sundhedsstyrelsen anbefaler - gå ind og hjælpe med kursus og øvelser i praksis(8). Ydermere kan medarbejderne gennem denne øgede promovering opnå anerkendelse og selvtillid, hvilket kan resultere i øget interesse i at arbejde med rehabilitering. Ligeså kan der i implementeringsprocessen være behov for, at der afsættes den nødvendige tid, så medarbejderne kan få implementeret den nye arbejdsgang. 7.1 Udarbejdelse af strategiplanen Ud fra vores undersøgelse og resultater har vi valgt at designe et forslag til en strategiplan. Da dette er første udkast, er det derfor ikke afprøvet i praksis, men da vi har draget paralleller fra Type2dialogs strategiplan, som med succes er anvendt i Roskilde kommune, findes den relevant at afprøve på X plejecenter. Desuden blev vi inspiration af CPPF, som er en ergoterapeutisk arbejdsproces model i at der mangler en struktureret plan for den enkelte borger, og hvordan medarbejderne skal arbejde med den enkelte borger. 42

49 Dog er vi opmærksomme, at der kan være en sprogbias i forbindelse med strategiplanen. Derfor har vi valgt i løsningsforslaget at uddybe elementerne i de forskellige faser. Dette er valgt for at være mere eksplicitte i vores mening med de anvendte redskaber. Grunden til at vi valgte at være eksplicitte i uddybelsen var for at undgå misforståelser i tolkningen og forståelsen af strategiplanen. Det kan diskuteres, om vi har været for monofaglige i vores forslag; at der mangler sygeplejeredskaber. Netop derfor understreger vi vigtigheden af, at dette kun er et forslag, der om nødvendigt kan tilrettes i tværfagligt forum. 7.2 Ergoterapi Som ergoterapeuter er der flere årsager til, at vi i praksis skal tage ansvar for vores viden om rehabilitering. Vores udfordring som ergoterapeuter har længe været, at vi ikke er anerkendte nok, og vi ikke har formået at gøre os forståelige over for andre faggrupper. Men med vores unikke forståelse for meningsfulde aktiviteter, bør vi gennem vores redskaber formå at gøre os forståelige. Dette bør ske ved, at alle faggrupper på X plejecenter anvender samme fagsprog og forståelsesramme for rehabilitering. Gennem vores undersøgelse og resultater er vi blevet opmærksomme på, at et gennemgående problem er vores forskellige forståelse af fagsprog. Derfor er det vigtigt, at vi som ergoterapeuter kommunikere på et fagsprog, som alle medarbejdere; sygeplejersker, SSH, SSA samt leder, er indforstået med. På den måde kan vi imødegå, at der sker misforståelser af vores løsningsforslag og i implementeringsprocessen. I praksis anvender vi COPM interview til at afdække borgerens aktivitetsproblematikker. Dette sikrer klientcentreret praksis. Med klientcentreret praksis mener vi at sikre at patienten er aktiv deltagende i beslutningerne om, hvilke ydelser, der skal iværksættes, hvordan ydelserne vil blive iværksat samt formuleringen af mål og interventionsplan(23). I den forbindelse skal vi som ergoterapeuter blive gode til at formidle denne fælles målsætning til andre medarbejdere i et sprog, som er på et niveau, alle i det tværfaglige team kan forstå og arbejde ud fra. 43

50 8.0 Konklusion Ud fra vores undersøgelse og resultater i projektet, kan det konkluderes, at der yderligere er behov for forskning inden for området. Som ergoterapeuter står vi som bindeled mellem medarbejdere og ledelse i implementeringen af rehabilitering og vurderer, at vi i fremtiden kan og bør være med til at kvalitetsudvikle inden for plejesektoren. Både på grund af den demografiske udvikling og for at synliggøre vores ekspertviden inden for aktiviteter. Dette vil være med til at tydeliggøre, ensarte og højne kvaliteten af ergoterapeutiske ydelser inden for plejesektoren, hvilket er til gavn for borgeren, såvel som egen og andre faggrupper. Gennem udarbejdelsen af vores resultater, påvises der en mangel på en overordnede forståelse af rehabilitering samt en synliggørelse af implementeringsprocessen fra ledelsens side. Derfor er løsningsforslaget en overordnet strategiplan, for hvordan man kan sætte rehabilitering i fokus. Gennem udarbejdelsen af dette projekt er vi blevet opmærksomme på, at der er stor interesse og erkendelse af behovet for implementering af rehabilitering på plejecentre i Danmark. Muligheden for at skabe denne implementering af rehabilitering afhænger ikke kun af vores fagprofession, men også af en fælles tværfaglig forståelse af rammerne for implementering af rehabilitering samt plejecentrenes ressourcer. 44

51 9.0 Perspektivering Gennem vores arbejde med dette projekt, har vi set nye perspektiver og erfaret, at der er store udfordringer i implementering af rehabilitering. På baggrund af vores undersøgelse har vi fundet fem til, at der bør forskes mere inden for det ergoterapeutiske område, omkring implementering af rehabilitering. I fremtiden vil der på baggrund af den demografiske udvikling i Danmark, være et pres på vores velfærdssamfund. Dette skyldes et stigende antal ældre og, at de ældre i dag lever i gennemsnit 3 år(35) længere samt, at de små årgange indtræder på arbejdsmarkedet. Derfor vil det blive vanskeligt at rekruttere arbejdskraft og finansiere den danske velfærd i fremtiden. Det medfører, at der er et stigende behov for at finde omkostningsneutrale løsninger til plejesektoren. Kommunerne har derfor stor fokus på rehabilitering, da de ser rehabilitering som en økonomisk gevinst, fordi borgerne bliver mere selvhjulpne. Fremadrettet er det vigtigt ikke kun at kigge på de samfundsøkonomiske gevinster ved rehabilitering, for som ergoterapeuter ser en god og effektiv rehabiliteringsindsats ved, at borgeren på trods af funktionsnedsættelse kan opnå en meningsfuld hverdag. Dette er vigtigt at understrege over for medarbejderne på plejecentre, da rehabilitering oftest promoveres som led i besparelser. Som ergoterapeuter har vi redskaberne til at opfange og identificere de meningsfulde aktiviteter for den enkelte borger på plejecenter. Vi mener, at vores vigtigste opgave er at supervisere og coache medarbejderne på plejecentrene for at udvikle deres viden på rehabiliteringsområdet således, at de er klædt på til at støtte borgernes aktiviteter i dagligdagen ud fra en rehabiliterende indsats og fokus rettet mod den enkelte borgers livskvalitet, så den samfundsøkonomiske gevinst bliver sat i baggrunden. Projektet har givet os et nyt perspektiv på et design, der kunne anvendes for at undersøge om implementering af rehabilitering er indfundet. Dette kunne gøres ved et kvantitativ tværsnitsstudie. Tværsnitsstudiet kan karakteriseres, som en engangsundersøgelse. Undersøgelsen strækker sig over den periode, hvor der indhentes data. Det der kendetegner et tværsnitsstudie er, at undersøgelsen startes efter at en eventuel virkning af det, der skal undersøges, skulle 45

52 være indtrådt(36). Vi mener, det er relevant at undersøge om implementeringen af rehabilitering har fundet sted, efter den skulle have været indtrådt. For hvis ikke implementering af rehabilitering har fundet sted, efter den planlagte indtrædelse, er det vigtigt at revurdere og evaluere, på hvor i implementeringsprocessen der er fejlkilder. Ligeså er det yderste relevant at opfordre andre til at udarbejde et projekt der skal belyse, hvordan man får et fælles sprog i dokumentationsarbejdede. For at tydeliggøre rehabilitering i dokumentationen. Det kan blandt andet gøres ved at anvende Internal Klassifiktion af Funktionsevne og funktionsnedsætte og helbredstilstand (ICF)(22). Anvendelsen af ICF en tilbyder et fælles standardiseret sprog og en begrebsramme til beskrivelse af helbred. Set i lyset af vores undersøgelse, mener vi, at for at kvalitetssikre monofaglige ydelser, bør der være mere fokus på kompetenceudvikling i praksis på X plejecenter. For at kompetenceudvikle alle medarbejder, bør medarbejderstaben videreuddannes inden for rehabilitering. Desuden bør der være meget mere fokus på de struktureret rammer for implementeringsprocessen. Vi er frem kommet med et løsningsforslag til implementering af rehabilitering på X plejecenter, men vi vil anbefale at de tilpasser strategiplanen yderligere til deres behov. Fordi vi i dette projekt ikke har nået at afprøve strategiplanen i praksis anbefaler vi X plejecenter, at tage kontakt til Type2dialog, for at få inspiration til strukturerede rammer for implementering af rehabilitering og for at få defineret rehabilitering i deres praksis. Type2dialog er specialister i at facilitere processer. De koordinerer processen, facilitere til arbejdsmøder, sørger for involvering af interessenter, sikrer den samlede strategi- og implementeringsplan samt sikrer evidens. 46

53 10.0 Referenceliste 1) Den demografiske udvikling [Internet] [Citeret 18. oktober 2015] Tilgængelig fra; 2) Sundhedsstyrelsen [Internet] [Citeret 19. oktober 2015] Tilgængelig fra; 4) Roskilde Kommune [Internet] [Citeret 23 December 2015] Tilgængelig fra; 5) Type2dialog [Internet] [Citeret 23 November 2015] Tilgængelig fra; 3) Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet [Internet] [Citeret 7. december 2015] Tilgængelig fra; ) META-metoden [Internet] [Citeret 29 Oktober] Tilgængelig fra; 7) Implementering [Internet] [citeret 21 December 2015] Tilgængelig fra; ( 8) Implementering [Internet] [Citeret 21 December 2015] Tilgængelig fra;

54 9) Domenico Intiso, Filomena Di Rienzo, Mario Russo, Luigi Pazienza, Maurizio Tolfa, Andrea Iarossi, Giuseppe Maruzzi: Rehabilitation strategy in the elderly. EPHROL 2012; 25(Suppl 19): S.90-S.95 10) Ergoterapi og rehabilitering [Internet] [Citeret 4 November 2015] Tilgængelig fra; 11) Den store danske [Internet] [Citeret 7 December 2015] Tilgængelig fra; ) Ordnet [Internet] [Citeret 18 December 2015] Tilgængelig fra; 13) Nationale kliniske retningslinjer for implementering[internet] [Citeret 18 November 2015] Tilgængelig fra; 14) Plejehjem [Internet] [Citeret 18 November 2015] Tilgængelig fra; 15) Glasdam, Stinne. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Dansk Sygeplejeråd. Nyt Nordisk Forlag: Arnold Busck 1.udgave, 3. oplag, S. 37, ) Lindahl M, Juhl C: Den sundhedsvidenskabelige opgave: vejledning og værkstøjskasse. Kbh. FADL kap 2-3

55 17) Mcmaster Univercity Kvalitative og kvantitative analyse skemaer og manualer 1998 [Internet] [Citeret 8 december 2015] Tilgængelig fra; 18) Andersen I B, Matzen P: Evidensbaseret medicin. København, Gads forlag ) Helena Grönstedt, Kerstin Frändin, Astrid Bergland, Jorunn L. Helbostad, Randi Granbo, Lis Puggaard, Mette Andresen samt Karin Hellström: Effects of Individually Tailored Physical and Daily Activities in Nursing Home Residents on Activities of Daily Living, Physical Performance and Physical Activity. Gerontology 2013: 59: ) Schrøder, I. & Petersen, K. S., (2012) Sociologi og rehabilitering, Munksgaard, 21) Inspirationsmateriale til implementering [Internet] [Citeret 20 december 2015] Tilgængelig fra; 22) Jensen L. Rehabilitering i teori og praksis. Gyldendal Akademisk 1 udg kap 7 og 10 23) Townsend EA & Polatajko HJ. menneskelig aktivitet II- en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter 2 udg. Kbh.: MunksgaardDanmark; kap 9 24) Townsend E et al (Red.). Fremme af menneskelig aktivitet; ergoterapi i et Canadisk perspektiv 2 udg. Kbh.: MunksgaardDanmark; ) Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning, en innføring. Oslo: Tano Aschehoug, Kap 2 26) Birkler J. Videnskabsteori. En grundbog. Munksgaard Danmark, nyeste udgave kap 6

56 27) Launsø L, Rieper O. Forskning om og med mennesker. Forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskningen. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busk, 6 udgave, Kap 2 28) Kvale S, Brinkmann S. Interview. Kbh.: Hans Reitzels forlag S , ) Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning, en innføring. Oslo: Tano Aschehoug. 3 udgave, Kap 7, 8 og 9 30) Helsinki deklarationen [Internet] [Citeret 28 November 2015] Tilgængelig fra; 31) COPM [Internet] [Citeret 18 November 2015] Tilgængelig fra; 32) SMART-mål [Internet] [citeret 21december 2015] Tilgængelig fra; 33) Sundhedsfaglig lægehåndbog [Internet] [Citeret 18 december 2015 ] Tilgængelig fra; tes/default/files/uploads/public/documents/redskaber/copm-skema_-_decem- ber_2007_1.pdf 34) Tanggaard, Lene. Kvalitative metoder. Gyldendal Akademisk. 1. udgave, S ) Andresen M, Varning Poulsen D. Ergoterapi og fysioterapi til ældre. Munksgaard, Kbh s.57 36) Kruuse, Emil. Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsede fag. Dansk psykologisk forlag, 4 udgave, 1 opgave Kap 11

57 11.0 Bilagsoversigt Bilag nr.: Bilag I Bilag II Bilag III Bilag IIII Bilag V Bilag VI Bilag VII Bilag navn: Søgematrix Uformel observation Interviewguide Meningskondensering A-E Informationsbrev Samtykkeerklæring Mail

58 11.1 Bilag I