Indholdsfortegnelse. Målsætningsområde.. side 3. Målet med rehabiliteringsindsats.. side 3

Transkript

1 Projektbeskrivelse Rehabilitering i Kerteminde Kommune 2007

2 Indholdsfortegnelse Målsætningsområde.. side 3 Målet med rehabiliteringsindsats.. side 3 Indsatsen er opdelt i tre områder side 3 Kvalitetsstandarder... side 4 Definition af rehabilitering. side 4 Opstart af rehabiliteringsstilling og tankegang bag side 4 Registreringsskemaer til brug ved evaluering side 5 Tilrettelæggelse af rehabiliteringsydelse i borgers eget hjem side 6 Resultat af træningsindsats... side 6 Cases. side 7 Træning i aflastningsbolig.. side 7 Cases side 8 Sengedagsbetaling. side 8 Prioritering af arbejdsopgaver side 8 Talanalyse.. side 8 Besparelser side 10 Selvevalueringsskema COPM.. side 10 Samarbejdsparters opfattelse af den rehabiliterende indsats. side 11 Teamledere fra Hjemmeplejen. side 11 Teamleder for træning og aktivitet... side 12 Visitatorer side 12 Konklusion side 13 Fremtiden med rehabilitering side 15 Snitflader.. side 15 Udviklingsmuligheder.. side 16 Overvejelse... side 16 Bilagsoversigt. side 17 2

3 Rehabiliteringsindsats i Kerteminde kommune i perioden Målsætningsområde: Lov om social service 73 og 73a stk. 2 en indsats fra en ergo- eller fysioterapeut samt 71, 72, 74 samt 75 stk. a en indsats fra en social- og sundhedshjælper eller assistent. En rehabiliterende indsats for de borgere, der visiteres til personlig pleje og praktisk bistand efter servicelovens 71. Fra den politiske godkendte udvidelsesblok pr er følgende formuleret: Visionen er, at alle tilbud fra hjemmeplejen altid er en indsats mod et overordnet koordineret retningsgivende mål for borgeren. Det vil sige at alle tilbud fra hjemmeplejen, det være sig sygeplejersker, terapeuter, specialister og andet retter sig mod dette overordnet retningsgivende mål (bilag 1, udvidelsesblokken). Visionen dækker ligeledes et ønske om, at arbejde med hjemmeplejens signalværdi: Fra et mere kompenserende sigte mod et mere helhedsorienteret og aktiverende sigte. At man altid tror på et udviklingspotentiale hos de personer, der er indvisiteret i hjemmeplejen. Udviklingspotentialet kan gå fra muligheden for at forbedre færdigheder til accept af situationen og dermed en bedre mulighed for at mestre den. Den politiske godkendte udvidelsesblok har medført ansættelse af tre ergoterapeuter d , med varetagelse af funktionen rehabiliteringstræning i borgers eget hjem samt på kommunens aflastningsstuer. Timeantal i alt 90 timer ugentlig, fordelt med 30 timer pr. ergoterapeut / ugentlig. Målet med rehabiliterende indsats: 1 at borgerne vil opleve en rettidig indsats fra hjemmeplejen til at denne bedre kan klare dagligdagens opgaver 2 at hjælpen kan afsluttes eller minimeres ved flere borgere, som helt eller delvist selv igen kan varetage opgaver omkring personlig pleje og praktisk bistand 3 at borgeren bliver bevidst om sit eget udviklingspotentiale trods evt. helbredsmæssige besværligheder 4 at hjemmehjælperen oplever øget udfordring ved konkret sparring og vejledning i borgerens hjem af en fagperson mod udvikling af færdigheder hos borgeren Indsatsen har i 2007 administrativt været isoleret fra øvrige opgaver i terapeutgruppen, således at man har haft muligheden for at vurdere effekten af indsatsen holdt op mod de ressourcer, der er anvendt. Samtidig har det betydet, at indsatsen har kunnet gennemføres uden ressourcemæssig forstyrrelse fra det øgede pres på genoptræningsområdet. Indsatsen startes op fra Bevillingskontoret, som formulerer det helhedsorienterede 3

4 retningsgivende mål og starter den elektroniske dokumentation op. Indsatsen er opdelt i tre områder: a. Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nystartede med et behov for ren praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp. b. Borgere i et aflastningsforløb på et af plejehjemmene/plejecentrerne. c. Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potentiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til (bilag 3, oplæg fra tidligere leder af visitationsdelen). Rehabiliteringstræning med indsatsområde ud fra kvalitetsstandarderne; Personlig hygiejne Husførelse Måltider, mad og drikke Færden Pædagogisk indsat mod at fastholde og udvikle (bilag 4, kvalitetsstandarder) Definition af rehabilitering: Definition af rehabilitering der er arbejdet ud fra, er taget fra Hvidbog om rehabilitering, skrevet af tænketankens medlemmer, der består af flere faggrupper. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (bilag 5). Opstart af rehabiliteringsstilling og tankegang: Januar 2007 blev brugt på: Opstartsprocedure på et træningsforløb Planlægning af selve funktionen, hvordan en henvendelse der kommer os i hænde, hvad enten den er fra visitator, borger, pårørende, personale eller borgers læge, skulle gribes an. Ifl. kvalitetsstandarderne startes en træning op hurtigst muligt og senest tre hverdage efter bevilling fra visitator. Planlægning af rehabiliteringsfunktionen 4

5 At give så ensartet et træningsforløb som muligt, uafhængigt af hvilken terapeut, der varetager opgaven. Udarbejdelse af arbejdspapir til brug ved al ny henvendelse, med de nødvendige oplysninger ift. at få et bredt indtryk af borgeren og dennes problematikker, samt hvilken træningsindsats, der bør iværksættes. Præsentation af rehabiliterende ergoterapeuter for samarbejdspartnere Der blev lavet aftaler med samtlige teamledere i kommunen, om rehabiliterende ergoterapeuters tilstedeværelse på et gruppemøde, med præsentation af os selv og vores funktion i kommunen. Udarbejdede af folder til uddeling, både til personale og til borger, med beskrivelse af rehabiliteringsfunktionen samt træffetidspunkt. Ved præsentation af den rehabiliterende funktion for kommunens personale indenfor sundhedssektoren, var der i nogle grupper undren og skepsis over funktionen, og hvad denne skulle munde ud i. Det har krævet arbejde i 2007, at få forklaret og synliggjort, hvad den rehabiliterende funktion skal bidrage med i det tætte samarbejde omkring borgeren. Planlægning af måling på funktionen der har kørt som projekt i Udarbejdelse af registreringsark med oplysninger om borger, cpr. nr., bevillingsform, en angivelse af visiteret tid før, ved opstart og ved afslutning af et rehabiliteringsforløb samt oplysninger om COPM score og et bemærkningsfelt. Praktiske gøremål som kontorfordeling, computer, koder til computer, mm. For at synliggøre rehabiliteringsfunktionen og give et kendskab til den enkelte terapeut, blev det besluttet, at opdele den rehabiliterende funktion i Kerteminde Kommune i distrikter svarende til udekørende hjemmehjælpsgrupper. Dvs. den fysiske placering af rehabiliteringsterapeuter blev en terapeut på hvert af følgende plejecentre: Birkelund, Lindhøj og Fjordly. Ved opstart af rehabiliteringsfunktionen var der ikke kontor, computer eller kode til computer. Kontorfordeling faldt på plads i feb. 2007, imens computer og koder til disse først var til rådighed i marts Ovenstående forsinkede registreringen af arbejdet ift. journalskrivning, samt gav nogle samarbejdsvanskeligheder ift. kommunikation med tætte samarbejdspartnere. Registreringsskemaer til brug ved evaluering af rehabiliteringsfunktionen: Opstartsskema til brug for ergoterapeut (bilag 6). Skema med div. oplysninger om borger, dennes sygeforløb samt evt. mål for træningen. Registreringsskema (bilag 7). Skema til brug ved enhver borgerhenvendelse. Registrering af borger, visiteret tid før, under og efter et rehabiliteringsforløb samt registrering af COPM score. COPM (bilag 8). Et ergoterapeutisk undersøgelsesredskab som er klientcentreret og bruges til resultatmåling og dokumentation. Man undersøger borgerens aktivitetsudøvelse og måler på betydning, udførelse og tilfredshed. Der måles på en skala fra 1 10, hvor 1 er manglende tilfredshed med egen situation og 10 er det for borgeren optimale niveau. 5

6 Tilrettelæggelse af rehabiliteringsydelse i borgers eget hjem Træningsindsatsen ydes efter bevilling af en rehabiliterende indsats fra kommunens visitator. Træningsomfang og mål med træningen fastsættes i tæt samarbejde imellem den enkelte borger, visitator, plejepersonale og rehabiliterende ergoterapeut. Et typisk træningsforløb vil være; Besked fra visitator der spotter et træningspotentiale hos den enkelte borger ved et visitationsmøde. Visitator opstiller et overordnet mål for træningen og bevilger rehabiliteringstræning. Ergoterapeut besøger borger og aftaler træningsindsatsen ud fra de retningsgivende mål angivet af visitator. Under samtalen med borgeren kan der dukke andre problematikker op, som borgeren ønsker at træne. Det er vigtigt for træningsindsatsen, at der er fokus på det hele menneske og på den enkeltes behov set over en hel dag. Der ydes ikke kun træningsindsats ift. de enkelte problematikker. Der aftales yderligere rehabiliteringsindsats med visitator, hvis der under borgersamtalen spottes flere træningsområder, der vil give borgeren større mulighed for selvhjulpenhed. Hjemmeplejen inddrages, i det omfang de er i hjemmet, i et tæt samarbejde omkring træningen. Ergoterapeuten deltager ikke fysisk i den daglige træning. Terapeuten starter træningen op evt. som 2. mand, overdrager træningen til plejepersonalet og følger træningsudviklingen på sidelinjen med deltagelse i træningen efter behov. Når den forventede habitus er nået for den enkelte borger, laves en individuel vurdering af både borger, plejepersonale og ergoterapeuten. Der laves en endelig status på den enkelte borger, som meldes retur til visitator. Et rehabiliteringsforløb er et individuelt forløb hos den enkelte borger, der af den ene eller anden grund, har et behov for en træningsindsats i eget hjem. Det grundlæggende for træningsforløbet, vil give komme til udtryk i træningsindsatsens omfang, samt hvad træningen munder ud i. Bevilling af træningsindsatsen kan være forskelligartet samt skyldes forskellige tilstødte komplikationer. En træningsindsats vil afsluttes med at: Borgeren ikke længere har behov for at modtage ydelse fra hjemmeplejen, altså er blevet selvhjulpen. Borgeren er reduceret i hjemmehjælpen. Borgeren er nået habitus, dvs. modtager samme ydelse fra hjemmeplejen, som før det nedsatte funktionsniveau. Borgeren modtager større ydelse fra hjemmeplejen sammenlignet med før træningsindsatsen. Ud fra de registrerede tal er udregnet følgende resultat for træning af borgere med henholdsvis midlertidig og varig bevilling. Bevilling på Selvhjulpne Reduceret Status quo Øget behov Endnu ikke 6

7 rehabiliterings- behov for for afsluttede træning hjemmhjælp hjemmehjælp Midlertidig Varig (bilag 9, talmateriale) At en borger har behov for at modtage større mængde hjælp fra hjemmeplejen sammenlignet med før træningsindsatsen, kan skyldes flere problemstillinger: Borgeren har ifm. bevilling af træningsindsatsen været ude for en tilstødende hændelse. Bl.a. indlæggelse som følge af fald, dehydrering, brud, operationer, blodprop m.m. Andre udefra kommende faktorer kan også have indflydelse, så borgerens grundlæggende fundament er forandret, idet træningen opstartes. Der kan ikke laves en sammenligning af før og nu situationen ift. borgerens formåen. Er borgerens grundlæggende fundament ændret, vil det ikke i enhver situation kunne forventes, at habitus opnås. Der skal derfor ses på, om træningsindsatsen har været medvirkende til, at borgeren har opnået de opstillede mål, er blevet så selvhjulpen, som det har været muligt og at den hjemmehjælpsydelse, der er nødvendig efter træningsafslutning, kunne have været væsentlig større, hvis ikke der havde været ydet en rehabiliterende træning hos borgeren. Under træningen, kan der tilstøde nye uventede komplikationer, forværring af borgerens situation eller andre hændelser, som vil kunne ændre borgerens fysiske og psykiske situation, som igen vil kunne have indflydelse på træningsindsatsens udbytte for borgeren. Som eksempel på ovenstående er der udarbejdet fire forskellige cases, der giver et indblik i træningsformen i de enkelte forløb (bilag 10a, 10b, 10c og 10d). Træning i aflastningsbolig: I 2007 har der været kontakt til 132 aflastningsborgere. I Kerteminde kommune er der 17 aflastningspladser fordelt på 14 stuer. Ved indflytning i aflastningsbolig, afholdes der målmøde indenfor 3 hverdage med deltagelse af borgeren, evt. dennes pårørende, plejepersonale, visitator og rehabiliterende ergoterapeut. Visitator er ansvarlig for indkaldelse til første målmøde samt skrivelse af referat fra mødet. Plejepersonale har ansvar for, at borger får udleveret kopi af referat. Mødet har til hensigt at fastsætte mål med aflastningsopholdet, så alle parter arbejder ensrettet mod de fastsatte mål. Eks. at borgeren atter selvstændigt kan varetage egen personlig hygiejne (bilag 11a, 11b, procedurebeskrivelse og aflastningspjece). Træningen kan bl.a. foregå som observation, sidemandsoplæring af plejepersonale, funktionstræning og ADL-træning. Rehabiliterende ergoterapeut har ansvar for indkaldelse til 2. målmøde, hvor der samles op på målsætningen, snakkes om fremtiden samt evt. arrangeres hjemmebesøg. 7

8 Ved hjemmebesøget vurderes det, om borgeren kan komme hjem i eget hjem, evt. boligændringer og implementering af hjælpemidler i hjemmet. Ved hjemskrivelse fra aflastning, følger vi borgeren hjem og sørger for overdragelse af træning til udepersonale. Målet er at borger og pårørende skal opleve tryghed ved, at det er en fast gennemgangsperson, som har overblik, og som kan kontaktes. Ved tilbud om aflastningsophold ift. aflastning af ægtefælle, samt aflastning af terminale borger, tilbydes der ikke altid rehabiliteringstræning. Ved den enkelte borger laves en konkret vurdering, om hvorvidt der skal tilbydes rehabiliteringstræning eller ej. Hvor der træffes afgørelse om, at borgeren er venteplaceret frem til tilbud om fast plejebolig, afsluttes rehabiliteringstræningen. Hjælpemiddelteamet vil varetage bevilling af evt. hjælpemidler hos venteplaceret borger. Ved opstart på rehabiliterende funktion var varetagelse af genoptræningsplan ikke en del af stillingen. For at bevare den røde tråd hos borgeren og i træningsseancerne, blev det besluttet, at den rehabiliterende ergoterapeut varetager ergoterapeutisk genoptræningsplan hos aflastningsborger. Som eksempel på aflastningsforløb er der udarbejdet to cases (bilag 12a og 12b). Sengedagsbetaling: Ifølge tidligere leder af visitationskontoret har Kerteminde Kommune i 2007 haft 29 sengedagsbetalinger fordelt på 8 personer. Ifølge visitationskontoret er begrundelsen for sengedagsbetalingerne typisk opstået ifm: Psykisk syge, som afventede tilbud Døende, der afventede tilbud om ophold på hospice At undgå dobbeltflytning over få dage, ved tilbud om at flytte direkte i plejebolig eller i aflastningsbolig Enkelte gange fordi meldingen om behov for boligændringer er kommet så sent, at man ikke på forsvarlig vis har kunnet tage borgeren hjem rettidigt. Prioritering af arbejdsopgaver Pga. langtidssygemelding blandt de rehabiliterende ergoterapeuter, har det været nødvendig med prioritering i arbejdsopgaverne. Dette har medført en nedprioritering af opgaver, der ikke har haft relation til personlig pleje. Talanalyse I 2007 er hver enkelt træningsborger registreret med tidsangivelse på visiteret hjælp før rehabiliteringsstart, ved rehabiliteringsstart samt ved afslutning af rehabilitering. Disse registreringer har dannet baggrund for den endelige opgørelse over sparede hjemmehjælpstimer ifm. rehabiliteringstræning. Ifm. opgørelse over statistik materiale blev der indgået en aftale med Århus Kommune, der i fremtiden vil iværksætte en lignende rehabiliteringsfunktion. Daværende leder af visitationskontoret og de rehabiliterende ergoterapeuter har været i Århus i forbindelse 8

9 med en undervisningsseance. Århus Kommune har til gengæld været behjælpelig med udarbejdelse af talmateriale via en statistikker, de har ansat. Nedenstående skemaer viser samlet besparelse på hjemmehjælpsminutter ifm. visitering til rehabiliteringstræning (bilag 9, samlet talmateriale). 3.a Modtagere af rehab. Ifm. personlig hygiejne opdelt på gruppe Personlig hygiejne Aflastning Midlertidig hjælp Varig hjælp Total Samlet antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Gennemsnitligt antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Samlet fald i antal ugentlige minutter pr. borger Gennemsnitligt fald i antal ugentlige minutter pr. borger Antal modtagere af rehab.ydelsen Gennemsnitlig indsatsperiode (dage) b Modtagere af rehab. Ifm. husførelse opdelt på gruppe Husførelse Aflastning Midlertidig hjælp Varig hjælp Total Samlet antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Gennemsnitligt antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Samlet fald i antal ugentlige minutter pr. borger Gennemsnitligt fald i antal ugentlige minutter pr. borger Antal modtagere af rehab.ydelsen Gennemsnitlig indsatsperiode (dage) c Modtagere af rehab. Ifm. måltider, mad og drikke opdelt på gruppe Måltider, mad og drikke Aflastning Midlertidig hjælp Varig hjælp Total Samlet antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Gennemsnitligt antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Samlet fald i antal ugentlige minutter pr. borger Gennemsnitligt fald i antal ugentlige minutter pr. borger Antal modtagere af rehab.ydelsen Gennemsnitlig indsatsperiode (dage)

10 3.d Modtagere af rehab. Ifm. færden opdelt på gruppe Færden Aflastning Midlertidig hjælp Varig hjælp Total Samlet antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Gennemsnitligt antal ugentlige minutter ved start på rehabforløb Samlet fald i antal ugentlige minutter pr. borger Gennemsnitligt fald i antal ugentlige minutter pr. borger Antal modtagere af rehab.ydelsen Gennemsnitlig indsatsperiode (dage) Totale besparelse ifm. rehabiliteringstræning udregnet i minutter: minutter pr. uge = 8911 minutter pr. uge Omregnet til timer, er der i besparelse på; Personlig hygiejne (4.037 : 60) = 67,28 timer Husførelse (713 : 60) = 11,88 timer Måltider, mad og drikke (653 : 60) = 10,88 timer Færden (3.508 : 60) = 58,46 timer I alt 148,5 besparede hjemmehjælpstimer Omregnet i hjemmehjælpsstillinger, ville ovennævnte svare til en besparelse af 4 fuldtidsstillinger (148 : 4) = 37 timer Udover besparede hjemmehjælpstimer er der målt på borgernes egen vurdering af formåen. 5. Selvevalueringsskemaer (COPM) Vurdering Aflastning Midlertidig hjælp Varig hjælp Total Antal Gennemsnitlig ændring i vurdering af udførelse 5,81 3,73 4,33 4,70 Gennemsnitlig ændring i vurdering af tilfredshed 5,99 4,53 4,25 5,10 Ovenstående tabel viser, at samtlige borgere, hvor COPM er benyttet, har opnået en bedring i aktivitetsudøvelse i forbindelse med rehabiliteringstræning. Ændringen er signifikant, når den samlede ændring er over 2. Uklarheder vedr. talmateriale Nogle borgere er fortsat i træning, hvorfor det ikke har været muligt at registrere dem i talmaterialet som værende afsluttet med en tidsangivelse. 10

11 Samarbejdsparternes opfattelse af den rehabiliterende indsats: Ved afslutning af rehabiliteringsindsatsen, er tætte samarbejdsparter spurgt om deres opfattelse af samarbejdet med den rehabiliterende funktion. I nedenstående er oplistet spørgsmål, der er stillet til samarbejdsparterne samt deres besvarelser. Kommentarer fra teamledere i Hjemmeplejen: Hvordan har I og personalet syntes samarbejdet har været med de rehabiliterende terapeuter, både i aflastningssituationer samt i borgernes eget hjem? Vi synes, der har været et rigtig godt samarbejde med jer hele vejen rundt. I er hurtige til at komme og hjælpe, når vi har brug for det. Vi har været glade for den rehabiliterende ergoterapeut frem til dennes sygemelding i okt Efter sygemeldingen har der manglet stabilitet omkring aflastningen. Der har været gode forløb. Fysioterapeut har taget det han kunne, og det har været godt. I starten oplevede vi et utroligt flow i aflastningen. Der var styr på tingene, og aftalerne fungerede godt. Vi synes, det har fungeret rigtig godt i begge situationer. Hjælpsomme. Gode til at vurdere og deltage i aktiviteter omkring aflastningsborgere. Lydhøre overfor personalet. Gode til at fastholde og følge op på mål. Personalet er af og til i tvivl om deres rolle og opgave ifm. aflastningsborgere, men kunne ikke tænke sig aflastningsstuerne uden en rehabiliterende ergoterapeut. Har været på forkant med tingene. God orientering / dialog på møderne. Mål og træning der er igangsat hos borgerne er spændende. Hjælp til selv-hjælp til stor glæde for både borgere og personale. God vejledning. Store resultater hos borgerne. Har I forslag til ændringer af den rehabiliterende funktion? Det ville være optimalt at have en fast ergoterapeut på vores plejecenter. Vi synes, det kunne være rigtig godt, hvis I kan komme endnu mere på banen ift. borgeren men også til at hjælpe plejepersonalet, når der er svære situationer med borgeren. At I er mere på vores plejecenter. Lidt mere opfølgning på borgeren i form af status. Har den rehabiliterende funktion medført frigørelse af ressourcer hos teamleder og personale? Det har vi ikke oplevet, men jeg er ikke i tvivl om, at når det kører, så vil vi opleve frigørelse af ressourcer. Den har som vi ser det ikke medført frigørelse af ressourcer. Ja, i de fleste situationer synes vi det. 11

12 Nej, måske. Vi har ikke lagt mærke til det i vores hverdag sammen med alt det andet i en ny kommune. Frigørelse af ressourcer hos personalet via samarbejdet med terapeuterne. Ændringer i visitationer (mindre tid). Kommentar fra teamleder for trænende terapeuter i Kerteminde Kommune: Vi har løbende talt sammen og korrigeret samarbejdet, hvilket har været fint. Der er en del snitflader, hvor det er svært at skelne, hvem der har ansvaret, og hvordan opgavefordelingen er. Vores aftale vedr. varetagelse af ergoterapeutisk genoptræning for borgere i aflastning med ellers skulle varetage. Der vil dog også være situationer, hvor de trænende terapeuter varetager træningsopgaver, som ellers oplagt ville ligge hos jer. Kommunens visitatorer, der igennem hele forløbet har været tætte samarbejdsparter, både ifm. aflastningsophold samt ved hvert enkelt træningsforløb i borgers hjem, har udarbejdet nedenstående: Rehabiliterende ergoterapeut og visitators samarbejde set med en visitators øjne: Når vi, som visitatorer bevilger hjælp med et mål om, at borgeren skal kunne fungere bedre igen, har de rehabiliterende terapeuter en meget vigtig funktion, som vi ikke mener, vi kan undvære. De er garanter for, at der arbejdes med målene, og er tovholdere på forløbene. De giver os de nødvendige tilbagemeldinger og en slutstatus på forløbene. Det er en form for træning som adskiller sig fra træningen på træningscentrene, fordi den udelukkende foregår i og omkring borgerens hjem og kobler sig til præcise funktioner og aktiviteter, som en borger arbejder på at genoptage, og dermed ikke længere behøver hjælp til. At hjælpen gives i eget hjem er langt mere meningsgivende for borgeren og fremmer motivationen for træningen. Vi bevilger midlertidig hjælp, når vi vurderer, at der er et udviklingspotentiale hos en borger og en forventning om, at borgeren kan genoptage funktionen helt igen. Vi bevilger varig hjælp, hvis det er helt åbenlyst, at borger ikke vil kunne varetage alle funktioner igen. Derfor kan vi dog godt koble terapeuten på, hvis der er områder, der kan arbejdes med, så borgeren bliver delvist selvhjulpen igen. I de fleste tilfælde ved de midlertidige bevillinger, er det nødvendigt med terapeuten som katalysator både for hjælper og borger. Det er også vigtigt i forhold til at fastholde borgerens motivation. Vi oplever også kun at bevilge træning/hjælp fra terapeuten uden at koble hjælper på. Det sker, når vi vurderer at et kort, eventuelt intensivt forløb, med terapeuten kan gøre 12

13 borger selvhjulpen igen. Det er typisk hos helt nye borgere eller hos borgere, der har praktisk hjælp og f.eks. ønsker hjælp til bad. Havde vi ikke denne mulighed, ville vi være nødt til at bevilge hjemmehjælp med det resultat, at borger kan være svær at afslutte igen. Et meget vigtigt område, som vi synes er lykkedes rigtig godt, er forløbene i aflastningsboligerne. Vi har meget behov for de 17 pladser, der findes, og når der er et udviklingspotentiale hos en borger i aflastning, er det vigtigt, at forløbet bliver optimalt og tiden effektiv. Dette sikrer terapeuten, og de er gode til at koordinere indsatserne og sikre samarbejdet med de øvrige aktører. Vi ser en klar forbedring af aflastningsforløbene og en stor forskel i forhold til tidligere, hvor vi ikke havde terapeuterne til denne funktion. Når der ikke er en tovholderfunktion, kan sådanne forløb ofte komme til at sejle, fordi der ikke bliver fulgt effektivt op på tingene. Det har for os været meget mærkbart, at terapeuterne ikke har været fuldtallige i den sidste tid. Hvis bemandingen er optimal, kan vi gøre meget i forhold til at få gjort borgere selvhjulpne igen, når vi bevilger midlertidig hjælp. Mens terapeuterne har været underbemandet, har borgerne ofte ikke hørt fra dem inden for kort tid, efter vi har bevilget midlertidig hjælp. Dette gør visitatorerne utroværdige, når vi lover borgeren indsatsen, og det gør heller ikke forløbene optimale. Det er VIGTIGT, at normeringen er tilstrækkelig, så de kan leve op til deres formål. Skulle man driste sig til at drømme om en udvidelse af funktionen, ser vi forflytningsområdet som et godt bud. Hos borgere hvor hjælpergruppen ønsker 2.personen ind til hjælp ved forflytning, kan terapeuten i nogle tilfælde hjælpe med teknikker og vejledning, så dette ikke er nødvendigt. Det er typisk hos meget plejekrævende borgere, hvor det kræver mange ressourcer, hvis der skal kobles to personer på hvert besøg. Konklusion på den rehabiliterende indsats Med udgangspunkt i målet for den rehabiliterende indsats, drages følgende konklusion; at borgerne vil opleve en rettidig indsats fra hjemmeplejen til at denne bedre kan klare dagligdagens opgaver Ved langt de fleste henvendelser, er der taget kontakt til borgeren indenfor 3 hverdage efter rehabiliteringsbevilling, samt hvor det har været oplagt ift. træningen, er hjemmeplejen inddraget ved første besøg. Dette har givet et optimalt udgangspunkt for træningen hos den enkelte borger. Borger, hjemmeplejen og terapeut har i tæt samarbejde arbejdet ud fra de angivne mål for træningens indsats, og borgeren oplever derved hurtigere selvstændigt at kunne klare dagligdagens opgaver. Der har været stor udskiftning i aflastningsboligerne. Det vurderes, at dette skyldes træningsindsatsen fra både borger, rehabiliteringsterapeuter og personale. Den hurtige 13

14 træningsindsats vurderes at være medvirkende til, at kommunen har sparet sengedagsbetalinger. Der opleves et flow i aflastningsstuerne, hvilket har givet mulighed for flere aflastningsforløb. at hjælpen kan afsluttes eller minimeres ved flere borgere, som helt eller delvist selv igen kan varetage opgaver omkring personlig pleje og praktisk bistand Generelt set opleves det, at borgerne gerne vil modtage rehabiliteringstræning. Mange borgere ønsker at blive eller forblive selvhjulpne, hvilket giver en positiv tilgang til det enkelte træningsforløb. Størsteparten af borgerne med bevilling på midlertidig eller varig hjemmehjælp, har efter et rehabiliteringsforløb, opnået at blive selvhjulpen, bibeholde det tildelte antal minutter eller modtage reduceret hjælp. Bevilling på rehabiliterings- Træning Selvhjulpne Reduceret behov for hjemmhjælp Status quo Øget behov for hjemmehjælp Midlertidig Varig Endnu ikke afsluttede Der er nogle fiktive besparelser, som ikke er registreret. Eks. henvendelse fra hjemmehjælper der skønnede behov for 2. mand til morgen ADL (dagligdags aktiviteter). I stedet for bevilling af 2. mand, blev der bevilget rehabiliterende indsats. Efter rehabiliterende indsats kunne morgenplejen atter varetages af en person. Det handler i høj grad om forebyggelse, hvilket er fremmende for at undgå yderligere hjælp og for at fastholde hidtidige aktivitetsniveau. 11 borgere der har bevilling af varig hjælp, er enten blevet selvhjulpne eller er reduceret i den bevilligede tid. Dette skyldes, at den enkelte borger har haft behov for træning af arbejdsteknikker eller er motiveret for atter at kunne udføre den ønskede aktivitet selvstændigt. Træningsindsatsen har frigjort ressourcer hos plejepersonalet, idet flere træningsforløb har medført afslutning eller reducering af behovet for hjemmehjælp. Besparelsesmæssigt er dette opgjort til værende 148,5 time sparet hjemmehjælpstimer / ugentligt, svarende til 4 fuldtidsstillinger. at borgeren bliver bevidst om sit eget udviklingspotentiale trods evt. helbredsmæssige besværligheder For at afdække borgerens motivation og egen opfattelse af nuværende aktivitetsniveau, valgte vi at bruge undersøgelsesredskabet COPM. Det har vist sig, at COPM har været uegnet til brug ved mange træningsforløb, p.g.a. korte træningsforløb, borgerens kognitive niveau, borgerens psykiske niveau samt tidspres ift. den rehabiliterende funktion. 14

15 Der hvor COPM er blevet brugt, har det for borgeren givet en øget livskvalitet, idet borgerens egen vurdering af færdighedsniveauet har ændret sig i løbet af træningsforløbet. Borgeren oplever selv at kunne udføre aktiviteter, som tidligere var problematiske. at hjemmehjælperen oplever øget udfordring ved konkret sparring og vejledning i borgerens hjem af en fagperson mod udvikling af færdigheder hos borgeren Plejepersonalet har løbende tilbagemeldt, at de oplever en øget udfordring i arbejdet med den enkelte borger. Personalet er tiltagende opmærksomme på den rolle, de rehabiliterende ergoterapeuter har i sammenspillet hos den enkelte borger. De er opmærksomme på at kunne få vejledning hos de rehabiliterende ergoterapeuter i forhold til at støtte borgeren i at udvikle og nå de opstillede mål. Vi har oplevet en holdningsændring hos plejepersonalet, hvor den enkelte hjemmehjælper spotter udviklingspotentialer hos borgere, der ikke modtager rehabiliteringstræning. De er mere opmærksomme på den enkelte borgers ressourcer frem for deres begrænsninger. Holdningsbearbejdning hos personalet er en fortsat arbejdsproces, der vil være under udvikling i fremtiden. Fremtiden med rehabilitering i kerteminde kommune: Efter at have arbejdet et år med udgangspunkt i udvidelsesblokken, har vi oplevet, at der har været begrænsninger i forhold til tidsrammen. Der har ligeledes været snitflade- og ansvarsfordelingsproblematikker i praksis. Snitflader I nuværende stilling arbejdes der ikke med forflytninger. Nuværende er de trænende terapeuter tovholdere på forflytningsområdet samt ansvarlig for uddannelse af forflytningsvejledere blandt plejepersonalet. Ønskeligt kunne være, at vi i fremtiden kunne udarbejde forflytningsproceduren hos de borgere, hvor der i forvejen er et træningsforløb. Dette for at sikre ensrettet mål med træning samt for at mindske personalemængden hos den enkelte borger. Nuværende arbejder vi med ergoterapeutiske genoptræningsplaner på aflastningsstuerne, dette for at være den gennemgående person både på aflastningsstuen men også ved hjemskrivelse til eget hjem. Borgere med midlertidig eller varig hjælp hjemsendes ligeledes fra sygehus med genoptræningsplan. Den ergoterapeutiske genoptræning varetages af kommunens trænende ergoterapeut, sideløbende med bevilling af rehabiliterende træning i eget hjem. Mange borgere bliver forvirrede over træning ved mange terapeuter. I det omfang det ville være nødvendigt, ville vi kunne varetage genoptræningen fra genoptræningsplan sideløbende med den rehabiliterende træning. 15

16 Udviklingsmuligheder Ift. kvalitetsstandarderne har vi i 2007 arbejdet ud fra en tidsramme på 1 6 gange træning pr. borger. Denne tidsramme har ofte givet en begrænsning ift. fordybelse i den enkelte træning. Den angivne tidsramme har ofte ikke været tilstrækkelig ift. de komplekse diagnoser, de borgere har haft, som vi har arbejdet med. For at målrette arbejdet hos den enkelte borger, sidestillet med den ergoterapeutiske fordybelse i arbejdet, ville det være gavnligt både for borgeren, plejepersonalet og den rehabiliterende terapeut om der ikke var en fastsat tidsramme for træningen. Ved en fordybelse i arbejdet ville det være muligt, at arbejde mere konstruktivt og progredierende i samarbejdet med plejepersonalet. Som rehabiliterende ergoterapeuter fordelt i hvert distrikt, favnes der bredt om borgere med mange forskellige diagnoser. Som ergoterapeut har man forskellige individulelle kompetencer og interesseområder. Det ønskes derfor, at der i den fremtidige rehabiliteringsfunktion vil være mulighed for fordybelse og specialisering. Dette vil højne træningsniveauet for den enkelte borger. Træning i de enkelte aflastningsstuer opleves af de rehabiliterende ergoterapeuter, som værende forskellige ift. plejepersonalets kompetencer og muligheder for træning og aktivitet. Et samlet rehabiliteringssted, hvor alle faggrupper er repræsenteret, og hvor alle aflastningsborgere i kommunen kommer ind, vil højne det faglige niveau og give mulighed for døgntræning, hvilket er nødvendigt ift. rehabilitering. På nuværende tidspunkt følges borgere til eget hjem af den rehabiliterende ergoterapeut efter et aflastningsforløb. Borgere, der flytter fra aflastningsstue til plejebolig, har forinden været venteplaceret og dermed været udenfor rehabiliteringsregi. Dette har vi oplevet som værende problematisk ift. fastholdelse af borgerens niveau, der ofte har været dalende på kort tid. Da en plejebolig regnes for borgerens eget hjem, mener vi, det ville være hensigtsmæssigt ift. borgeren, at denne får mulighed for at blive fulgt i plejebolig af den rehabiliterende ergoterapeut for at sikre overlevering og implementering af hjælpemidler. Overvejelse Organisatorisk refererer de rehabiliterende ergoterapeuter på nuværende tidspunkt direkte til funktionsleder. Ved at blive en del af det trænende team med reference til deres teamleder, ville der kunne undgås nogle snitfladeproblematikker samt være mulighed for at lette opgavefordelingen. Rehabiliterende ergoterapeuter Henriette Mosegaard Gommesen Rikke Ipsen 16

17 Bilagsoversigt Bilag 1. Bilag 2 Bilag 3 Bilag 4 Bilag 5 Bilag 6 Bilag 7 Bilag 8a Bilag 8b Bilag 9 Bilag 10a Bilag 10b Bilag 10c Bilag 10d Bilag 11a Bilag 11b Bilag 12a Bilag 12b Udvidelsesblok Stillingsbeskrivelse Oplæg fra tidligere leder af visitationsdelen Kvalitetsstandarder Definition på rehabilitering (Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet) Henvendelsesark Registreringsark Skema: betydning, udførelse, tilfredshed Skema: COPM Talmateriale Case. Midlertidig ydelse Case. Midlertidig ydelse Case. Varig ydelse Case. Varig ydelse Procedure for aflastningsophold Pjece vedr. aflastningsophold Case. Aflastning på plejecenter Case. Aflastning på plejecenter 17

18

19

20

21

22 BILAG 2. STILLINGSBESKRIVELSE Stillings- beskrivelse Hjemmeplejen Kerteminde Kommune Rehabiliterende ergoterapeut Dato: Sidst redigeret: Navn: Godkendt i Sisu:

23 Stillingens Funktion: Sikre en rehabiliterende indsats til borgere - udenfor plejecentrene - i forhold til hjemmetræning og aktiverende pleje i borgerens hjem. Måling og dokumentation på indsatsen Stillingens organisatoriske placering og referenceforhold: Stillingen referer til Teamleder for aktivitet og træning Stillingens ansvarsområder: Udrede og udvikle borgerens evne til at blive mere selvhjulpen Sikre at borgere, der pludselig mister funktionsevne, så vidt muligt fastholdes i nuværende ADL-funktioner Faglig opbakning af basispersonalet i forhold til aktiverende pleje af borgeren Målgruppen Nystartede borgere med midlertidig hjælp Borgere i aflastningsforløb Borgere, der allerede modtager hjælp, hvor der spottes en mulighed for udvikling Stillingens beslutningskompetence: Vurdering, planlægning og iværksættelse af plan hos den enkelte borger jf. 85 og 86 stk. 2 Stillingens arbejdsopgaver: At træne, vejlede og undervise såvel borgeren som personalet dag, aften og nat - med en overvejende tilstedeværelse i dagvagten At arbejde/træne tæt på borgeren og i forbindelse med dennes hjælpemidler have et tæt samarbejde med hjælpemiddelteamet omkring et retningsgivende mål At træne og vejlede borgere, der ansøger om hjælp, og hvor det vurderes, at der med en begrænset indsats fra ergoterapeuten, vil være mulighed for at borgeren bliver selvhjulpen At styrke borgerens rehabilitering i et aflastningsophold. Dette som en del af en tværfaglig indsats Stillingens faglige profil: Uddannet ergoterapeut. Gerne med bred erfaring fra ældreområdet. Øvrige kompetencer (sociale, personlige og fysiske): God til at bevare overblikket i pressede situationer

24 Lyttende og imødekommende God til at afdække og analysere borgernes behov God til at arbejde såvel selvstændigt som tværfagligt Kreativ og nytænkende Gennemslagskraft Positiv

25 BILAG 3. OPLÆG FRA TIDLIGERE LEDER AF MYNDIGHEDSDELEN En rehabiliterende indsats i Kerteminde Kommune i perioden Et af satsningsområde i kvalitetsstandarderne for 2007 blev blandt andet som konsekvens af implementeringen af fælles sprog II, en rehabiliterende indsats for den gruppe af borgere, der visiteres til personlige og praktiske opgaver. Rehabilitering defineret som det at støtte borgeren i at tilstræbe habitus. En ergoterapeuter bidrager ved at støtte/træne dels borgeren i at nå sine mål, dels hjemmehjælperen i at støtte borgeren i at nå sine mål. Udvikling af funktionen foregik som en del af udviklingen af kvalitetsstandarderne i Ny Kerteminde Kommune for serviceniveauet gældende fra Kommunesammenlægningen betød ligeledes et behov for at harmonisere visitationsredskabet, hvorfor inspirationen blev hentet fra Kommunernes Landsforenings videreudvikling af redskabet fælles sprog I til fælles sprog II. Den væsentlige ændring bestod her i: - at øget synliggørelse i visitationsafgørelserne af, hvad borgeren finder betydningsfuld - et øget aktiverende sigte i visitationerne - en øget helhedsorientering i visitationen Indledningen til kvalitetsstandarderne i Kerteminde Kommune: Lov om social service bygger på et princip om, at hjælp fra det offentlige først træder til, når borgeren ikke kan klare sig ved egen eller andres hjælp. Indsatsen tilrettelægges ud fra den enkelte borgers behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte. Indsatsen tilrettelægges ligeledes således, at hjælpen virker identitetsbevarende og understøtter modtagerens hverdag og rutiner. Den personlige og praktiske indsats skal gives som hjælp til selvhjælp. Det vil sige, den gives som supplerende hjælp til opgaver, som modtageren midlertidigt eller varigt er ude af stand til eller kun vanskeligt kan udføre på egen hånd Indsatsens primære mål vil altid være, at gøre modtageren i stand til at klare sig selv. Hvis dette ikke er muligt, bør indsatsen sigte mod at gøre modtageren i stand til at klare så meget som muligt selv. Lov om social service 1 stk. 2: Formålet med hjælpen efter denne lov er at fremme den enkeltes muligheder for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten.

26 Målsætningsområde: Lov om social service 73 og 73a stk. 2 en indsats fra en ergo- eller fysioterapeut samt 71, 72, 74 samt 75 stk.a en indsats fra en social- og sundhedshjælper eller assistent En rehabiliterende indsats for de borgere, der visiteres til personlig pleje og praktisk bistand efter servicelovens 71. Fra den politiske godkendte udvidelsesblok pr er følgende formuleret: Visionen er at alle tilbud fra hjemmeplejen altid er en indsats mod et overordnet koordineret retningsgivende mål for borgeren. Det vil sige at alle tilbud fra hjemmeplejen, det være sig sygeplejersker, terapeuter, specialister og andet retter sig mod dette overordnet retningsgivende mål. Visionen dækker ligeledes et ønske om, at arbejde med hjemmeplejens signalværdi: Fra et mere kompenserende sigte mod et mere helhedsorienteret og aktiverende sigte. At man altid tror på et udviklingspotientiale hos de personer der er indvisiteret i hjemmeplejen. Udviklingspotientialet kan gå fra muligheden for at forbedre færdigheder til accept af sin situation og dermed en bedre mulighed for at mestre den. Der ansættes to ergoterapeuter på 30/37 timer, til at dække funktionen. En ergoterapeut fra gamle Munkebo Kommune, som har været i en lignende funktion her, overflyttes ligeledes til funktionen. Reelt dækker udvidelsesblokken 60 timer ugentlig. Ud af visionen er taget et delelement som udvidelsesblokken går på: Ergoterapeut kobles efter individuel vurdering af en visitator på opgaven, at støtte /træne borgeren i/til at nå sine mål og samtidig give hjemmehjælperen redskaber til at støtte borgeren. Visitator formulerer sammen med borgeren formålet med hjælpen og det overordnede retningsgivende mål og starter hjælpen op. Ergoterapeuten sætter sammen med borger og hjælperen delmål for indsatsen og forholder sig til det udmeldte bud på tidsplan fra visitator. Ideen til funktionen er opstået ud fra en lignende funktion i gamle Munkebo Kommune kombineret med en forventning om, at der i udarbejdelsen af kvalitsstandarder blev vægtet muligheden for at øge antallet af midlertidige bevillinger om personlig pleje og praktisk hjælp, altså indsnævre porten til varig hjælp fra kommunen. Opgaven at udforme oplæg til kvalitetsstandarderne lå hos Myndighedsgruppen og med udgangspunkt i fælles sprog II blev det vægtet, at signalværdien fra kommunen ikke måtte blive et pas dig selv når antallet af midlertidige bevillinger fremadrettet skulle øges. Væsentligt for funktionen blev dermed også dels at støtte borgeren dels at bibringe SOSUpersonalet redskaber, således at de reelt følte sig i stand til at støtte borgeren i at nå de retningsgivende mål og dermed igen at klare sig uden hjælp fra kommunen. Dette suppleret med et etisk argument om, at sætte ind med en rettidig, målrettet og tværfaglig indsats, hvor borgeren betaler for den hjælp han får. Med henvisning til den overordnede vision, skulle muligheden for at understøtte udviklingspotentialet hos borgerne ligeledes gælde for borgere visiteret til varig hjælp og aflastningsbeboerne. For de sidste to områder havde funktionen i Munkebo op til

27 kommunesammenlægningen vist sig at kunne give både kvalitet for borgeren og reduktion i antallet af visiterede timer. Målet er : 1 at borgerne vil opleve en rettidig indsats fra hjemmeplejen til at denne bedre kan klare dagligdagens opgaver 2 at hjælpen kan afsluttes eller minimeres ved flere borgere, som helt eller delvist selv igen kan varetage opgaver omkring personlig pleje og praktisk bistand 3 at borgeren bliver bevidst om sit eget udviklingspotientiale trods evt. helbredsmæssige besværligheder 4 at hjemmehjælperen oplever øget udfordring ved konkret sparring og vejledning i borgerens hjem af en fagperson mod udvikling af færdigheder hos borgeren Indsatsen har i 2007 administrativt være isoleret fra øvrige opgaver i terapeutgruppen, således at man har haft muligheden for at vurdere effekten af indsatsen holdt op mod de ressourcer, der er anvendt. Samtidigt har det betydet, at indsatsen har kunnet gennemføres uden ressourcemæssig forstyrrelse fra det øgede pres på genoptræningsområdet. Indsatsen startes op fra Bevillingskontoret, som formulerer det helhedsorienterede retningsgivende mål og starter den elektroniske dokumentation op. De 3 ergoterapeuter er fordelt med en i hvert distrikt, inkl. aflastningerne på plejecentrene i de pågældende distrikter. Indsatsen er opdelt i tre områder: a: Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nyopstartede med et behov for ren praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp b: Borgere i et aflastningsforløb på et af plejehjemmene/plejecentrerne c: Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potientiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til. Målingen af funktionen er foretaget dels via omsorgssystemet at trække antallet af indvisiterede borgere ud på de enkelte indsatsområder dels ved at tælle visiterede timer før og efter en indsatsperiode. Den kvantitative måling er suppleret med et kvalitativ måling, ved hjælp af et ergoterapeutisk måleredskab (COPM), et selvevalueringsredskab, som ergoterapeuten udfylder sammen med borgeren før og efter en indsatsperiode. Det sidste redskab er ressourcekrævende og er kun anvendt på et stikprøveniveau. Resultatet af måling vil altid kun være vejledende, for andre i organisationen bidrager ligeledes i rehabilitering af borgeren, bag målingerne vil der derfor gemme sig indsats efter genoptræningsplaner, spontan forbedring efter akut sygdom, men også forværring i sygdom og afkræftelse. Mange kommuner har i forbindelse med en øget fokusering på den mere aktiverende hjælp blandt andet med implementeringen af fælles sprog II haft lignende overvejelser.

28 Nogle har udarbejdet forslag til kvalitetsstandard, andre har arbejdet med stillingsbeskrivelser. I mange kommuner har en indsats mod en mere aktiverende hjælp også været til politisk behandling, men kun få steder har man afprøvet noget lignende modellen fra Kerteminde. I løbet af 2007 har visitatorer og de rehabiliterende terapeuter optrådt flere gange for et forum af visitatorer, ledere og fysio- og ergoterapeuter fra andre kommuner, da man har fundet det særdeles interessant, at man i Kertemine konkret har struktureret og afprøvet en model. Det betyder også, at vi har fået en del input med os fra de seancer, hvor vi hver gang afsatte god tid til dialog, således at Kerteminde i den sammenhæng også fik noget med sig hjem, til videreudvikling af funktionen. Set i bakspejlet, ville det nok have været en god ide først at starte en sådan funktion op mindst et halvt år efter en kæmpe organisationsændring. Ergoterapeuterne har arbejdet flittigt, men det har været svært for dem, at få fokus på den mulighed for kompetenceudvikling af personalet, der ligger i at lægge funktionen ind i visitationen og dermed konkret rettet mod den visiterede indsats i samarbejdet mellem borger, kontaktperson og ergoterapeut. I forbindelse med serviceharmoniseringsprocessen har funktionen været forelagt styregruppen, men MED-udvalgsrepræsentanter sammen med mange andre ting, der skulle tages beslutning om, det har ej heller været de bedste betingelser. Alene det dilemma der opstår, når en ny funktion starter op hvor personalet vanskeligt kan give mulighederne for en sådan funktion plads i bevidstheden, bliver i en periode en større modstand på funktionen end hvad der kan forventes. Alle i organisationen er undervist i fælles sprog II i henholdsvis 1 og 2 dage, desuden har alle været tilbudt et foredrag af Lis Puggard, lektor og centerleder på anvendt og klinisk træningsvidenskab på SDU. Undervisning og foredrag blev godt modtaget og egentligt tåler begge dele en gentagelse her efter et år, hvis ellers politikerne og forvaltningen ønsker at fortsætte funktionen i tæt samarbejde mellem visitation, udfører og rehabiliterende terapeuter. Uanset usikkerhed på målingsresultater er der ingen tvivl om, at en rehabiliterende tankegang med en konkret kobling på en visiteret indsats har en betydning for borgerens oplevelse af service fra kommunen. En indsats der netop tager udgangspunkt i hvad der har betydning for borgeren, hvor de retningsgivende mål formuleres ud fra et besøg i borgerens hjem og ikke af en sygehuslæge eller anden fagperson, som ikke oplever borgeren i sit eget miljø. Bekræftet af de løbende oplæg for personale og ledere fra andre kommuner tør jeg godt påstå, at en kommune der vægter en tværfaglig rehabiliterende indsats, vil blive oplevet som en kommune, der drager omsorg for sine borgere. Udfordringen er en fuld implementering og accept i organisationen. Gå efter muligheden i funktionen og ikke efter begrænsningen. Der er ingen grund til at holde sig tilbage med at afprøve noget, som man godt ved ikke er perfekt, det har været tydelige i dialog med andre kommuner, at her andre end og selv haft glæde af erfaringer og takket for et pilotprojekt i Kerteminde Kommune.

29 Læringspunkter til udvikling af funktionen: Find et bedre navn end rehabiliterende terapeut, for det første er det ikke nemt at huske for borgeren og ikke i sit navn sigende for betydningen i almindelig dagligdags forståelse og for det andet må det ikke sende et signal om, at noget personale har patent på rehabilitering for det er et ansvar alle grupper skal tage på sig. Giv rum for en evaluering i organisationen, der har været snitfladedilemmaer, som man ønskeligt ikke skal være for firkantet på, men mere afklarende, således at borgeren ikke oplever, at folk fra kommunen løber i hælene på hinanden. Særlig kan nævnes de sagsbehandlende og de trænende terapeuter. Vær opmærksom på, om der er rehabiliterende opgaver, der hurtigere kan flyttes til SOSU-personalet, således at de med opbakning fra ergoterapeuten får tiden til opgaven, med opfølgning fra terapeuten. For at sikre faglige udfordringer og kompeneceløft. Et særligt OBS-punkt bliver her, hvad der politisk ønskes at kommunen sender en regning på ved midlertidig hjælp. I virkeligheden skal man tage betaling for alle opgaver udført efter 83. Når tænkningen er implementeret skulle det gerne være muligt, at give en rehabiliterende indsats direkte til SOSU-hjælerne og det så var dem, der søgte sparring ved terapeuterne. Overvej et pilotprojekt i en gruppe, som går rent på kompetenceudvikling af personalet. Det kan der uden tvivl søges midler til. Ved revidering af kvalitetsstandarderne skal der politisk tages stilling til tidsrammen for diverse indsatsområder, desuden skal det overvejes om der er områder, der skal prioriteres anderledes. I 2007 har det været svært for terapeuterne at give de midlertidige bevillinger fuld fokus, da aflastningsophold har fyldt forholdsvis meget. Ved revidering af kvalitetsstandarder bør der samtidig ske en udvikling af standarden for SOSU-personalet. Personalet på plejecentrene, særlig fra Munkebo (kender modellen fra tidligere) efterspørger en lignende indsats i plejeboligerne, det bør overvejes, om man kan forsvare en forskel her, når det omhandler varig hjælp. Der har været bevillinger i årets løb, hvor indsatsen er koblet på en borger, som ingen hjælp har, men hvor visitator efter ansøgning om hjælp fra borgeren kun sætter en rehabiliterende indsats på, da dette alene kan bringe borgeren tilbage til habitus, dette kan man give mere fokus det kommende år og lave en måling på. Et resultat, der gemmer sig bag målingen i år. Tove Sommer Leder af Bevillingskontoret

30 BILAG 4. KVALITETSSTANDARDER TRÆNING OG REHABILITERENDE INDSATS

31 Ældre- og Handicapområdet Kvalitetsstandard: Personlig hygiejne. Indsats med henblik på at udrede/udvikle/fastholde funktioner og kompetencer. Lovgrundlag Lov om social service 86 samt 86, stk. 2. Behov som indsatsen skal Et behov for træning/støtte/vejledning for at borgeren igen helt eller delvist selv dække kan varetage personlig hygiejne. Formål med indsatsen Aktiviteter som kan indgå i indsatsen Aktiviteter som ikke indgår i indsatsen Hvem visiterer til indsatsen Hvem kan modtage indsatsen - Udredning/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til at deltage aktivt i udførelse af personlig hygiejne. - Faglig opbakning til basispersonale. - Vurdering af potentiale og iværksættelse af plan. - Instruktion af basispersonale til at kunne varetage opgaven. - Instruktion i brugen af hjælpemidler. Fuld overtagelse af hjælpen. Visitator. a: Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nyopstartede med et behov for udelukkende praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp b: Borgere i et aflastningsforløb på et af plejehjemmene/plejecentrerne c: Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potientiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til. Indsatsens omfang Indsatsen ydes efter en individuel vurdering 1 6 gange á 30 min. Valgmulighed mht. leverandør Kompetencekrav til udføreren Der er ikke mulighed for frit valg af leverandør. Leverandør: Kerteminde Kommune, ergoterapeut/fysioterapeut. Ergoterapeut/fysioterapeut Omkostninger for Gratis. modtageren Kommunens kvalitetsmål - Udskyde eller minimere kompenserede hjælp. - Borgeren forbedrer/generhverver eller bevarer færdigheder i forhold til personlig hygiejne. Opfølgning på ydelsen - Ved start og slut af indsatsperioden udarbejdes en faglig vurdering fra visitator, som suppleres med en selvvurdering af borgeren. - August 2007 udarbejdes en status for perioden Januar 2008 evalueres kvantitativt og kvalitativt for 2007 Ældre- og handicapområdet Kvalitetsstandard: Husførelse. Indsat med henblik på at udrede/udvikle/ fastholde funktioner og kompetencer. Lovgrundlag Lov om social service 85 og 86 stk 2 Behov som indsatsen skal dække Et behov for træning/ støtte/ vejledning for at borgeren igen helt eller delvis selv kan varetage husførelse.

32 Formål med indsatsen - Udrede/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til oprydning, rengøring, tøjvask og indkøb - Faglig opbakning til basispersonalet Aktiviteter som indgår i indsatsen Aktiviteter som ikke indgår i indsatsen Hvem visiterer til indsatsen Hvem kan modtage indsatsen - Vurdering af potentiale og iværksættelse af plan. - Instruktion af basispersonale til at kunne varetage opgaven - Instruktion i brugen af hjælpemidler. Fuld overtagelse af hjælpen Visitator a: Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nyopstartede med et behov for udelukkende praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp b: Borgere i et aflastningsforløb på et af plejecentrerne c: Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potientiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til. Indsatsens omfang Valgmulighed mht. leverandør Kompetencekrav til udføreren Omkostninger for modtageren Kommunens kvalitetsmål Indsatsen ydes efter en individuel vurdering 1-3 gange op til 90 min. Der er ikke mulighed for frit valg af leverandør. Leverandør: Kerteminde Kommunes ergoterapeut/ fysioterapeut. Ergoterapeut/ fysioterapeut Gratis Udskyde eller minimere kompenserede hjælp. Borgeren forbedrer/generhverver eller bevarer færdigheder i forhold til husførelse. - Opfølgning på ydelsen - Ved start og slut af indsatsperioden udarbejdes en faglig vurdering fra visitator, som suppleres med en selvvurdering fra borgeren. - August 2007 udarbejdes en status for perioden Januar 2008 evalueres kvantitativt og kvalitativt for 2007

33 Ældre- og handicapområdet Kvalitetsstandard: Måltider,mad og drikke Indsats med henblik på at udrede/udvikle/fastholde funktioner og kompetencer Lovgrundlag Behov som indsatsen skal dække Lov om social service 85 og 86 stk. 2 Et behov for træning/støtte/vejledning for at borgeren igen helt eller delvist selv kan anrette, udskære og spise sin mad. Formål med indsatsen Udredning/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til at indtage mad og drikke Udredning/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til at tilberede/anrette mad og drikke Udredning/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til at klare opvask/oprydning i relation til måltider/mad/drikke Faglig opbakning til basispersonalet. Aktiviteter som kan indgå i indsatsen Vurdering af potentiale og iværksættelse af plan. Instruktion af basispersonale til at kunne varetage opgaven. Instruktion i brugen af hjælpemidler. Aktiviteter som ikke indgår i indsatsen Hvem visiterer til indsatsen Hvem kan modtage indsatsen indsatsens omfang Valgmulighed mht. leverandør Kompetencekrav til udføreren Omkostninger for modtageren Genoptræning Vedligeholdende træning Visitator Borgere der skønnes helt eller delvist igen at kunne varetage opgaven. Indsatsen ydes efter en individuel vurdering 1-3 gange á 30 min Der er ikke mulighed for frit valg af leverandør. Leverandør: Kerteminde Kommunes ergoterapeut/fysioterapeut. Ergoterapeut/fysioterapeut Gratis Kommunens kvalitetsmål Opfølgning på indsatsen Udskyde eller minimere kompenserede hjælp. Borgeren oplever tilstrækkelig støtte til opretholdelse af færdigheder og funktioner. - Ved start og slut af indsatsperioden udarbejdes en faglig vurdering fra visitator, som suppleres med en selvvurdering af borgeren. - August 2007 udarbejdes en status for perioden Januar 2008 evalueres kvantitativt og kvalitativt for 2007

34 Ældre- og handicapområdet Kvalitetsstandard: Færden Indsats med henblik på at udrede/udvikle/fastholde funktioner og kompetencer Lovgrundlag Behov som ydelsen skal dække Lov om social service 85 og 86 stk.2 Lov om hjemmesygepleje Et behov for træning/støtte/vejledning for at borgeren igen helt eller delvist selv kan færdes og forflytte sig Formål med indsatsen - Udrede/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til at forflytte sig - Udrede/udvikling/fastholdelse af borgerens evne til færdes indendørs og evt. udendørs - Faglig opbakning af basispersonalet Aktiviteter som kan indgå i indsatsen Aktiviteter som ikke indgår i indsatsen Hvem visitere til indsatsen Hvem kan modtage Indsatsen - Vurdering af potentiale og iværksættelse af plan. - Instruktion af basispersonale til at kunne varetage opgaven - Instruktion i brugen af hjælpemidler. Fuld overtagelse af hjælpen Genoptræning og vedligeholdende træning Visitator a: Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nyopstartede med et behov for ren praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp b: Borgere i et aflastningsforløb på et af plejehjemmene/plejecentrerne c: Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potientiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til. Indsatsens omfang Valgmulighed mht. leverandør Kompetencekrav til udføreren Omkostninger for modtageren Kommunens kvalitetsmål Indsatsen ydes efter en individuel vurdering 1-3 gange op til 90 min. Der er ikke mulighed for frit valg af leverandør. Leverandør: Kerteminde Kommunes ergoterapeut/ fysioterapeut. Ergoterapeut/ fysioterapeut gratis Udskyde eller minimere kompenserede hjælp. Borgeren forbedrer/generhverver eller bevarer færdigheder i forhold til rengøring. Opfølgning på indsatsen - Ved start og slut af indsatsperioden udarbejdes en faglig vurdering fra visitator, som suppleres med en selvvurdering af borgeren. - August 2007 udarbejdes en status for perioden Januar 2008 evalueres kvantitativt og kvalitativt for 2007

35 Social- og ældreområdet Kvalitetsstandard: Pædagogisk indsat mod at fastholde og udvikle Lovgrundlag Behov som indsatsen skal dække Formål med indsatsen Aktiviteter som kan indgå i indsatsen Lov om social service 83, 84, 87 samt 88 stk.2. Støtte til fortsat at kunne varetage daglige aktiviteter i hjemmet. - Fremme borgerens mulighed for at forebygge funktionsstab ved at understøtte at færdigheder og funktioner. - Støtte til at håndtere og acceptere livssituation - Støtte til at indøve rutiner I et samarbejde med 86-terapeuten planlægge indsatsen for borgeren omkring følgende: Praktisk hjælp: Aktiviteter som ikke indgår i indsatsen Hvem visiterer til indsatsen Hvem kan modtage indsatsen - rengøring - tøjvask - indkøb - mad Personlig hygiejne: - bad - personlig pleje - af-og påklæning - toiletbesøg Træning Visitator. a: Borgere med en tidsbegrænset bevilling / midlertidig hjælp. Alle nyopstartede med et behov for udelukkende praktisk bistand og/eller lettere personlig pleje, vil starte op midlertidig, med mindre der er en åbenlys begrundelse for varig hjælp b: Borgere i et aflastningsforløb på et af plejecentrerne c: Borgere, som er inde i systemet, men hvor borgeren, dennes pårørende, egen læge, personale i hjemmeplejen, ved revurdering af hjælpen eller andet sporer et potientiale, som der vil kunne sættes en rehabiliterende indsats ind i forhold til. Indsatsens omfang Valgmulighed mht. leverandør Kompetencekrav til udføreren Omkostninger for modtageren Indsatsen ydes i forbindelse med den øvrige hjælp, typisk 5-10 min. pr. gang. Som udgangspunkt i 3 måneder. Der er mulighed for frit valg af leverandør: Mulig leverandør: - Kerteminde Kommunes hjemmepleje - godkendt privat leverandør - godkendt privat udpeget hjælpe efter 91. Beboere i plejeboliger er ikke omfattet af frit valg. - Udføreren skal have en uddannelse eller være under uddannelse, indenfor Social- og sundhedsområdet. - Afløsere skal desuden i nogle situationer arbejde under vejledning/tilsyn af uddannet personale. - Såfremt ydelsen leveres efter lov om hjemmesygeplejeordninger, er der ikke mulighed for frit valg. Indsatsen tildeles både som midlertidig og varig hjælp. - ved midlertidig hjælp opkræves betaling beregnet ud fra indkomst-

36 Kommunens kvalitetsmål Opfølgning på ydelsen grundlaget. - ved varig hjælp opkræves der ikke betaling. - Udskyde eller minimere kompenserende hjælp. - Borgeren oplever tilstrækkelig støtte til opretholdelse af funktioner og færdigheder. Som udgangspunkt hver 3. måned. Revurdering af kvalitetsstandard 1 x årligt. Brugerundersøgelse x 1 årligt.

37 BILAG 5. DEFINITION REHABILITERING Litteraturen om rehabilitering beskriver en række elementer (fx Mandag Morgen 2004, Bredland 2002, Normann 2003, Jørgensen 2003, Hansen 2003a, Hansen 2003b, Schwandt 2003) som centrale i en rehabiliteringsproces, hvilket bl.a. kan ses i de definitioner, der er samlet i bilag 3. Disse centrale elementer kædes i litteraturen ofte sammen med mere filosofiske/ideologiske vinkler på rehabilitering, herunder ligestilling (WHO 2000, Wiederholt 1999), demokratiopfattelse (Koch 1995, Borg 2003), sundhedsfremme og forebyggelse (WHO 1978, Antovnovsky 1987) samt empowerment, lærings- og mestringsteorier (Freire 1970, Fortmeier 1994, Uggerhøj 1997, Trækjær 1999, Andersen 2000, Jensen 2002, Sandstrand 2002, Borg 2003). Endelig er definitionen af rehabilitering udarbejdet ud fra følgende kriterier: Den skal kunne forstås, bruges og have gyldighed både for borgerne og deres pårørende, fagfolk, forskere, administratorer og politikere. Desuden skal den være dynamisk i sit udtryk og benytte korte, klare udsagn og sætninger Den skal have gyldighed for alle relevante sektorer (social-, sundheds-, pædagogiske, beskæftigelsesmæssige og uddannelsesmæssige sektorer) for at fremme sammenhæng mellem indsatserne fra de forskellige aktører og de forskellige sektorer Den skal være holdbar over tid og være uafhængig af nuværende strukturer for sektorerne, så definitionen kan fungere som et redskab til at tilpasse og udvikle organisations- og samarbejdsformer med rehabilitering som formål Den skal i sine formuleringer indeholde de ord, som beskriver de elementer og kendetegn, der er centrale for rehabilitering Den skal, hvis muligt, være holdbar i forhold til international viden og praksis, så international forskning og udviklingsarbejde inden for området kan komme dansk praksis til gode Definition På denne baggrund er følgende definition af rehabilitering formuleret: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: Rehabiliteringsforum (2004): Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, p. 16, MarselisborgCentret, Århus

38

39

40

41

42

43 BETYDNING slet ikke vigtigt yderst vigtigt UDFØRELSE kan slet ikke udføre kan udføre overordentlig godt TILFREDSHED slet ikke tilfreds yderst tilfreds

44 Mary Law, Sue Baptiste, Anne Carswell, Mary Ann McColl, Helene Polatajko, Nancy Pollock Tilføjelser og baggrundsinformation Første vurdering: Canadian Occupational Performance Measure second edition Canadian Association of Occupational Therapists Publications ACE 1994 COPM DANSK VERSION COPM er et ergoterapeutisk redskab til resultatmåling, konstrueret med henblik på at opfange ændringer i en klients egen vurdering af tilfredshed med udførelsen af vigtige daglige aktiviteter. Revurdering: Klientens navn: Alder: Cpr. nr: Evt. anden respondent: Dato for vurdering: Planlagt dato for revurdering: Dato for revurdering: Ergoterapeut: Institution/Afdeling/Distrikt: Ergoterapeutforeningen 2000 Oversat til dansk af Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens Ergoterapeutforeningen 2000 Oversat til dansk af Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens

45 TRIN 1 IDENTIFICERING AF AKTIVITETSPROBLEMATIKKER For at identificere aktivitetsproblematikker interviewes klienten om sine daglige aktiviteter indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Bed klienten om at udpege de daglige aktiviteter, som han/hun ønsker at lave, har brug for at lave eller forventes at lave ved at tilskynde ham/hende til at tænke på en typisk dag. Bed herefter klienten om at identificere hvilke af disse daglige aktiviteter, der for øjeblikket er vanskelige at lave på tilfredsstillende måde. Skriv disse aktivitetsproblemer ind under 1A, 1B eller 1C. TRIN 2 vurdering af betydning Brug det tilhørende vurderingskort, og bed klienten - på en skala fra 1 til 10 - at vurdere, hvor vigtig hver enkelt aktivitet er. Skriv tallene i rubrikkerne ud for 1A, 1B eller 1C. 1 C: Fritid Stille fritidsaktiviteter (fx. hobbies, husflid, læse) Fysisk krævende aktiviteter (fx sport, rejser, udflugter) Betydning 1 A: Egen omsorg Personlig omsorg (fx. tage tøj på, tage bad, spise, personlig hygiejne) Funktionel mobilitet (fx indendørs og udendørs i forbindelse med daglige aktiviteter) Forbruger/ samfundsborger (fx. brug af transportmidler, gå i butikker, pengesager) 1 B: Arbejde Lønnet/ulønnet arbejde (fx.finde/beholde et arbejde, frivilligt arbejde) Betydning Betydning Sociale aktiviteter (fx. gæster, tage på besøg, telefonere, skriftlig kommunikation) TRIN 3 og 4: scoring - første vurdering og revurdering Afklar de 5 vigtigste problemer med klienten og skriv dem ind neden for. Bed klienten (ved hjælp af vurderingskortene) om at vurdere hvert problem med hensyn til udførelse og tilfredshed. Udregn herefter de totale scores. De totale scores udregnes ved at lægge tallene for udførelse eller tilfredshed for alle problemerne sammen og dividere dem med antallet af problemer. Ved revurderingen vurderer klienten igen hvert enkelt problem mht. udførelse og tilfredshed. Udregn de nye scores og en score for den eventuelle ændring. Første vurdering: Aktivitetsproblemer: Revurdering: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Husarbejde og omsorg (fx gøre rent, ordne vasketøj, lave mad) Leg/skole/uddannelse (fx. leg, hjemmearbejde, daghøjskole) Scoring: Totale score Totale pointtal for udførelse eller tilfredshed antal problemer Udførelse 1 score Tilfredshed 1 score Udførelse 2 score = = = = Ændring i udførelse = udførelse 2 score - udførelse 1 score = Ændring i tilfredshed = tilfredshed 2 score - tilfredshed 1 score = Tilfredshed 2 score Ergoterapeutforeningen 2000 Oversat til dansk af Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens Ergoterapeutforeningen 2000 Oversat til dansk af Ane Andersen, Ulla Ross, Jytte Tjørnov og Eva Wæhrens

46 Registreringer af rehabiliteringsydelser - Kerteminde kommune, 2007 Midlertidig hjælp Dato Visiteret tid Træning, aktivitet COPM - udførelse COPM - tilfredshed Måltider, Forbyggend Ved start på rehabforløb Slut på rehabforløb Personlig mad og Score ved Score ved Score ved Score ved Side Nr. Start Slut Antal dage Køn Fødselsår Alder e indsats Før rehabforløb (t:mm) (t:mm) Ændring i minutter Ændring i % hygiejne Husførelse drikke Færden start slut Ændring start slut Ændring m m :00 1:45 1:45 0 0,0% x k :00 0:40 0: ,0% x x 3,3 9,5 6,2 4 9,25 5, m :00 0:40 0: ,0% x k k :00 8:45 0: ,0% x m :00 3:30 x k :00 2:45 0: ,0% x k :00 3:30 0: ,0% x m :30 3:30 3:30 0 0,0% x k : k :30 1:30 0: ,0% x k x 0:30 0:30 0:30 0 0,0% x x k :00 1:30 0: ,0% x 1,75 4, ,5 3, k :10 0:30 x m :15 5:15 0: ,0% x x m :00 0:30 0:30 0 0,0% x k :15 2:15 0: ,8% x k :30 4:45 x x k x 0:00 0:20 0: ,0% x x m x k :45 2:23 0: ,4% x k :30 2:30 0: ,0% x k :38 0:38 0: ,0% x k :30 0:30 x m : k x 0:38 0:38 0:38 0 0,0% x k :00 0:30 0: ,0% x k :15 5:15 0: ,0% x m :00 0:00 0:00 0 0,0% x k :45 0:45 x k :10 5:10 x k :00 1:30 1:30 0 0,0% x m :00 0:20 0:20 0 0,0% x m x 0:00 0:00 0:00 0 0,0% x k :00 2:00 0: ,0% x k :00 0:00 0:00 0 0,0% x k :20 1:20 0: ,0% x k x 0:20 0:20 0:20 0 0,0% x m :10 1:10 1:10 0 0,0% x m :30 0:30 0:30 0 0,0% x k :35 3:35 3:35 0 0,0% x k :15 0:15 0:15 0 0,0% x k :00 5:25 0: ,0% x x k :21 4:30 4:30 0 0,0% x x 5,6 4-1,6 5,8 7,2 1, m :00 7:00 0: ,0% x x 5,7 10 4, k :00 1:47 0: ,0% x k :19 9:49 2: ,9% x 1,2 7,4 6,2 1 8,6 7, k :22 3:42 3:40 2 0,9% x k :45 5:15 0: ,0% x 2 8,75 6,75 2,5 10 7, k :00 0:30 0:30 0 0,0% x k x 2:27 3:05 3:05 0 0,0% x k x 1:30 1: ,8% x x k x 8:20 5:35 5:35 0 0,0% x m :00 3:30 0: ,6% x k x 5:55 5:55 1: ,4% x x k x 3:40 7:45 4: ,6% x m x 0:00 0:00 0:00 0 0,0% x k :30 4:00 0: ,5% x k x 0:30 0:38 0: ,0% x k :05 4:35 0: ,5% x k :30 1:30 1:30 0 0,0% x x x k :30 0:30 0: ,7% x k :30 0:30 0: ,0% x k :20 0:20 0:20 0 0,0% x k x 2:15 2:15 2:15 0 0,0% x Bemærkninger

47

48

49 BILAG 10B. CASE-MIDLERTIDIG YDELSE Case af midlertidig ydelse Borger med midlertidig ydelse, som får tilbudt en rehabiliterende indsats, efter en hospitalsindlæggelse. Indsatsen er i forhold til bad og færden. Præsentation af borger og egne omgivelser: 86-årig kvinde, der bor i eget et-plans hus. Der er en meget stejl opkørsel med perlesten. Ydermere er der 6 trappetrin op til hoveddøren med gelænder på den ene side. Badeværelset er med badekar, og der er dørtrin i hele huset. Sygdomsforløb: Borgeren har været faldet på vej hjem fra butikken og brækket lårbenet. Har ikke tidligere modtaget hjem fra hjemmeplejen, men får nu hjælp til morgen-pleje og bad. Borgeren går med gangstativ i hjemmet og kan ikke komme ud på badeværelset med dette. Der er sat en toiletstol ved sengen. Der er badekar og dette klarede borgeren selv at tage bad i tidligere. Desuden føler borgeren sig en smule svimmel, men klarede selv at komme ud af sengen og i tøjet. Der er ingen restriktioner i forhold til hvor meget borgeren må belaste og bøje benet. Er glad ved at lave mad, men får mad fra datter, som ligeledes klarer indkøb. Rehabiliteringsforløbet: To dage efter borgeren er kommet hjem fra sygehuset kontaktes denne. Det aftales, at rehabiliterende ergoterapeut kommer og der tages en snak om forløbet. På hjemmebesøget gennemgås huset og det aftales, at der forsøges med et badekarbræt, så borgeren har mulighed for selv at gå i bad. Der monteres en toiletforhøjer, så borgeren kan bruge det til at støtte sig ved, når denne skal ud på badeværelset og derved får nemmere ved at rejse sig fra og sætte sig på toilettet. Dette muliggøre, at borgeren selv kan gå på toilettet og derefter ikke gør brug af toiletstolen. Der laves en ergoterapeutisk undersøgelse, hvor borgeren selv vurderer på, hvor godt borgeren klarer aktiviteter i hjemmet og hvor tilfreds borgeren er med måden disse udføres på. Badekarsæde afprøves, men fungerer ikke og i stedet for ønsker borgeren at sidde udenfor badekarret på en taburet og bruse sig over. Vælger herefter at sige hjælpen fra. Efterfølgende arbejdes på at styrke benene og opnå en selvstændig gangfunktion. Der er en genoptræningsplan, så der tages kontakt til de trænende fysioterapeuter. I mellemtiden udleveres øvelser i forhold til øgning af bevægeligheden og styrken omkring hoften. Der aftales gåture, som gradvist øges i længde og sværhedsgrad. Svære i og med borgeren skal motiveres til at slippe gangstativet inde og igen begynde at gå uden ganghjælpemiddel. Udendørs skal borgeren genoptage ture til butikken og dette med rollator, da borgeren er for usikker til bens, når denne skal bære indkøbsposer hjem. Borgeren vælger at sige nej tak til tilbudet om at komme ned at træne på SC, så da borgeren endnu ikke selv klarer at gå ud på egen hånd fortsættes den rehabiliterende indsats udover kvalitetsstandarderne. Efter 10 gange træning ned til butikken, afprøvning af forskellige rollatorer og etablering af ekstra gelænder ved trappen, klarer borgeren selv at komme ned af trappen og ud at handle. Efter yderligere en måned følges op på, hvordan borgeren klarer sig i hjemmet og der laves en revurdering i forhold til den ergoterapeutiske test.

50 Visiteret tid: Før indlæggelse og bevilling af rehabiliterende indsats, var borgeren selvhjulpen. Ved indlæggelse: Ved udskrivelse til eget hjem: Ved afslutning af rehab. indsats: bevilling på 0 timer ugentligt bevilling på 0,40 timer ugentligt bevilling på 0 timer ugentligt COPM: Borgerens egen vurdering af aktivitetsproblemerne: Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Selv handle ind Selv tage bad Selv støvsuge Selv klæde sig på Overvejelser: I det borgeren ikke ønskede at modtage tilbudet om træning på et af kommunens genoptræningscentre, kunne borgeren være blevet varig hjemmehjælpsborger, hvis ikke der havde været et tilbud om rehabiliterende indsats. Borgeren havde ikke selv været i stand til at træne og graduere udfordringerne. Årsagen til afslaget skyldes, at tilbudet om træning kom en måned efter at borgeren var kommet hjem fra sygehuset og desuden var borgeren ikke interesseret i holdtræning. Da borgeren frasagde hjemmehjælpen tidligt i forløbet, var det vigtigt at fastholde den rehabiliterende indsats for at styrke borgeren og støtte denne i forhold til den fremgang der var.

51

52

53 BILAG 10D. CASE-VARIG YDELSE Case af varig ydelse Borger med varig hjælp, som får tilbudt en rehabiliterende indsats, efter en hospitalsindlæggelse. Indsatsen er i forhold til måltider og personlig pleje. Præsentation af borger og egne omgivelser: 66 årig ungkarl, der bor sammen med en ældre bror på til nedlagt landbrug. Der er fortsat dyr. Huset er i to plan, med en meget smal trappe op til første sal. Køkkenet er af ældre dato med brændekomfur. Huset varmes op af brændeovn i stuen. Badeværelset er med brusekabine og forholdsvis moderne. Der er tre trappetrin fra huset og ned i gårdspladsen. Sygdomsforløb: Borgeren bliver indlagt i november 2006 med en højresidig hemiparase, som følge af en apopleksi. Følgerne heraf er nedsat kraft og sensibilitet i højre arm og hånd, og af den grund har han svært ved at skære sin mad ud. Ydermere har han styringsbesvær af højre arm og ben, hvor der ligeledes observeres begyndende dropfod.. Der er finmotoriske problemer, hvilket gør det vanskeligere for ham at knappe og binde. Borgeren har nedsat balance og går af den grund med rollator både inde og ude. Der er vanskeligheder med at rejse sig fra sengen. Han har brug hjælp til at få støttestrømper på. Rehabiliteringsforløb: Der laves hjemmebesøg inden udskrivelse, hvor visitator vurderer, at der er behov for en rehabiliterende indsat, idet han er interesseret i at komme til at lave mad på egen hånd igen. Der bliver ikke givet nogen genoptræningsplan med hjem, da det fra sygehuset skønnes, at han ikke er motiveret for træning. Der gives hjælp til morgen-pleje og støttestrømper. Der bevilges hjælp til bad og det aftales, at han skal have mad udefra. Borgeren har tidligere klaret sig selv og været i stand til at hjælpe sin bror på deres lille fælles husmandssted. Han har stået for madlavningen og hjulpet til i stalden. Målet med den rehabiliterende indsats går på, at han gerne vil genoptage sine funktioner såsom at lave mad, vaske sig selv og arbejde i stalden. Opstart af træning; Startede med en ADL-observation på morgenplejen, hvor der blev observeret på, hvor plejen kan støtte op om træning af armen. Der udarbejdes et stykke papir (et arbejdsredskab til plejen), hvor der blev vejledt i, hvilke dele af den personlige pleje han selv kan varetage, og derved gøre ham mere selvhjulpen. Det gør træningen mere kontinuerlig og han kunne overtage dele af opgaverne selv. Løbende fulgt op. Badsituationen er gennemgået og afprøvet. Der gives hjælp til at blive tørret. Med tiden opnår (en måned efter) kan han atter benytte sin bruseniche. Sidder ikke længere ved vasken, men kan gå ind i brusenichen og sætte sig på badetaburet. Mht. madlavning, blev der aftalt 6 gange træning med henblik på at genoptage dette. Der blev afprøvet forskellige hjælpermidler og der kom en arbejdsstol, som han kunne sidde på, når han arbejdede i køkkenet. Ville ikke gøre brug af andet end arbejdsstolen. Lærte sig at kompensere for at han ikke kunne bære med den højre hånd, men kørte i stedet for på arbejdsstolen med gyderne i skødet. Vælger selv at sige madordningen fra efter endt træning. Borgeren kommer omkring i boligen med enten rollator eller albuestok. Der trænes på at han selv kan komme ud i stalden og hjælpe til. Der er en rollator inde og ude. Med tiden opnår han selv kunne komme i sine støvler og ud af døren og over i stalden. Træner dette alene og

54 over noget tid med rehab. Ergo. Han har arbejdet i landbruget hele livet og i begyndelsen ordnede han roer siddende på en havestol i stalden. Han går nu i stalden på egen hånd med en albuestok og hjælper til med at fodre og komme op i traktoren for at hjælpe til i marken. Der vurderes at han er motiveret for træning og den grund kontaktes de trænende fysioterapeuter, for at træne på at forbedre gangfunktionen. Borgeren afsluttes i juni. I September kommer en henvendelse fra plejen. De vil gerne have at der ydes en ny rehabiliterende indsats, i forhold til at borgeren bliver yderligere selvhjulpen. Han får en let hånd til morgen-adl pga. styringsbesvær. Der er sket en bedring og ag den grund føler plejen sig overflødig. De har skulle hjælpe ham med støttestrømper og disse er seponeret. De oplever, at han klarer alt selv og de primær observerer og er kun behjælpelig med dropfodsskinne. Denne skinne kan de være ham behjælpelig med senere på dagen. Der rettes henvendelse til visitator: Der gives grønt lys for en rehabiliterende indsats på personlig pleje. Målet er, at han selv skal stå op og vaske sig samt klæde sig på. Hjælpen skal fremover handle om hjælp til strømper og dropfodsskinne. Ifølge kvalitetsstandarderne visiteres til 1-6 gange individuel vurdering á ca. 30 minutters varighed. Hjemmebesøg med plejen: Han har den samme rytme som tidligere på året. Han ligger i sin seng og afventer at hjemmeplejen kommer. Er tryg ved dette og har været vant til, at de hjælper ham støttestrømper på i sengen. Disse har han ikke længere. I stedet for aftales at han selv står op og går på badeværelset. På badeværelset klarer han selv at vaske sig siddende på en badetaburet. Han går tilbage til soveværelset, hvor han klæder sig på. Det aftales at afprøve denne rytme i en periode, hvor hjælperen kommer senere, når han selv er stået op. Hjælpen kommer i stedet for til at handle om hjælp til at få skinne på. Efter noget tid ca. en måned er denne nye rytme implementeret. Visiteret tid: Før indlæggelsen og bevilling af rehabiliterende indsats var borgeren selvhjulpen. Ved indlæggelse: bevilling på 0 timer ugentligt Ved udskrivelse til eget hjem: bevilling på 3.20 timer ugentligt Ved afslutning efter 4 måneder: bevilling på 4.00 timer ugentligt Ved nye rehab. ydelse: bevilling på 4.00 timer ugentligt Efter endt rehab. ydelse: bevilling på 2.30 timer ugentligt COPM Borgerens egen vurdering af aktivitetsproblemer; Udførelse 1 Tilfredshed 1 Udførelse 2 Tilfredshed 2 Klæde sig på Skære mad ud Lave mad Passe dyr Overvejelser: Ovenstående case viser vigtigheden af, at have et tæt samarbejde med plejepersonalet om et træningsforløb. At plejepersonalet skal have forståelse for borgerens situation, der i dette tilfælde

55 krævende tid og tålmodighed, samt at have forståelse for, at borgeren selv skulle udføre alle delprocesser i morgen-adl og madlavning. Konsekvensen af manglende rehabilitering kunne betyde, at borgeren ikke fik stimuleret sin paretiske side og derved ikke opnåede et øget funktionsniveau i højre arm. Dette blev sammen med den fysiske træning ved fysioterapeut udslagsgivende for at han genoptog mange af sine tidligere opgaver i hjemmet og opnåede en øget livskvalitet.

56 BILAG 11A. PROCEDURE AFLASTNINGSOPHOLD Procedure for aflastningsophold Hvem kan få ophold på aflastningsplads Borgere hvor der er brug for at aflaste ægtefælle eller pårørende Borgere med et faldende funktionsniveau, der har behov for træning, pleje og vurdering Borgere der udskrives fra sygehuset og til eget hjem, hvor der skønnes at være behov for yderligere pleje inden endeligt ophold i eget hjem Borgere der ikke ønsker indlæggelse på sygehuset og ikke kan være i eget hjem i livets sidste fase Formålet er At støtte og hjælpe pårørende, så de kan bevare nødvendigt overskud til fortsat at kunne passe den syge i hjemmet At fastholde eller udvikle funktionsniveauet ved en intensiv indsats: målrettet træning, pleje og vurdering Hvor borgeren udskrives fra sygehuset og der skønnes et behov for yderligere udredning og rehabiliterende indsats At lindre i livets sidste fase Afklaring af fremtidige bolig Hvor længe kan et ophold vare Som hovedregel er opholdet af kortere varighed, men hvert ophold vurderes individuelt Den samme aflastningsplads kan ikke garanteres under hele opholdet Indlæggelse på sygehus betragtes som udskrivelse fra aflastningspladsen Borgeren kan derfor ikke påregne at få samme plads, hvis der fortsat er behov for aflastning efter udskrivelse fra sygehus 17 aflastningspladser Der er i alt 17 aflastningspladser i Kerteminde Kommune. De er placeret således: Fjordly: 6 pladser i hver sin bolig Svanehøj: 2 pladser i 1 bolig Lindhøj: 2 pladser i hver sin bolig og 2 pladser i 1 bolig (202) Birkelund: 3 pladser i hver sin bolig Dalsbo: 2 pladser i 1 bolig Bufferfunktion på Fjordly: - op til 3 pladser 2 pladser i 1 bolig Borgere af samme køn eller ægtepar kan få plads i samme bolig 2 meget plejekrævende borgere med flere hjælpemidler kan ikke få plads i samme bolig Forhold der skal overvejes ved 2 pladser i 1 bolig: hyppig hjælp (sonde, terminal, urolig), svære lugtgener (sår med gangræn/stomi) og iltmaskine