Effekten af behandling med funktionel elektrisk stimulation til apopleksipatienter. Et pilot RCT-studie

Transkript

1 Effekten af behandling med funktionel elektrisk stimulation til apopleksipatienter Et pilot RCT-studie The Effects of Treatment with Functional Electrical Stimulation in Stroke Patients A Pilot RCT-study Udarbejdet af: Christina Krogner Caspersen, Lise Bundgaard Jensen, Trine Brade de Place og Marie-Louise Hybers Mortensen Vejleder: Nanna Hauberg, Lektor, Fysioterapeut Bachelorprojekt, januar 2014, hold F10S, 7. semester, 14. modul, Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Aflevering: 2. januar 2014 Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum.

2 Resumé Baggrund I Danmark lever omkring med apopleksi, og hvert år registreres ca nye tilfælde. Halvdelen af de ramte har varige mén, og ud af disse har hver fjerde person brug for hjælp til daglige aktiviteter. Følgerne af en apopleksi er individuelle og afhænger af skadens placering og størrelse. Et af symptomerne efter en apopleksi er hemiplegi. Ved hemiplegi forekommer der tab af musklernes evne til at udvikle styrke. Muskulaturen forandres, den bliver svagere, mister sin udholdenhed, og patientens funktionsniveauet nedsættes. Formål Formålet med dette projekt er at undersøge, om funktionel elektrisk stimulation kan forbedre rejse-sætte-sig-funktionen og øge styrken i m. quadriceps femoris i form af neurale adaptationer hos apopleksi patienter. Metode og materiale Dette projekt er et pilot randomiseret kontrolforsøg. Der er hentet teori fra sundhedsvidenskabelige artikler og faglitteratur. I alt deltog syv apopleksipatienter i projektet, og disse blev randomiseret til en interventionsgruppe (n=4) og til en kontrolgruppe (n=3). Begge grupper modtog, udover standardfysioterapi, tre behandlinger om ugen i to uger i form af rejse-sætte-sig-træning. Interventionsgruppen modtog under træningen funktionel elektrisk stimulation. Resultater blev målt med rejse-sætte-sig-test, håndholdt dynamometer og repetitions maksimum. Resultater og konklusion Der kan ikke påvises nogen statistisk signifikant forskel i effekten af funktionel elektrisk stimulations behandling til apopleksipatienter målt ved rejse-sætte-sig-test (p=0,629), håndholdt dynamometer (p=0,400) og repetitions maksimum (p=0,400). Dog ses en tendens, da fremgangen er mest markant hos interventionsgruppen ift. kontrolgruppen. Projektets lave sample size øger risikoen for type II fejl. Perspektivering Tendensen påvist i dette projekt bør undersøges nærmere i fremtidige studier. Et højere sample size vil gøre studier mere overførbare til populationen og øge muligheden for signifikante resultater. Hvis behandling med funktionel elektrisk stimulation skal være et mere effektivt behandlingssupplement i rehabiliteringen af apopleksipatienter, er videre forskning nødvendig.

3 Nøgleord Fysioterapi, Funktionel Elektrisk Stimulation, Rehabilitering, Apopleksi, Neurale Adaptationer, Styrke.

4 Abstract Background In Denmark people are living with stroke, every year approximately new incidents are recorded. Half of the patients have permanent injuries, and every fourth of these requires help to activities of daily living. The sequelae from a stroke are individual and vary depending on the size and origin of the damage. One of the symptoms from stroke is hemiplegia. In hemiplegia the muscles loses their ability to generate strength. The muscles change, get weaker, loses their endurance and a decrease in level of function. Purpose The purpose of this project is to investigate whether functional electrical stimulation can improve the chair-stand function and increase strength in m. quadriceps femoris, meaning neural adaptations in stroke patients. Material and Method This project is a pilot randomized controlled trial study. Theory is gathered from health scientific articles and professional literature. A total of seven patients participated in the project; these were randomized to an intervention group (n=4) and a control group (n=3). Each group received besides standard physiotherapy, tree treatments a week for two weeks consisting of chair-stand-exercises. The intervention group received Functional Electrical Stimulation. Outcome measurements were Chair-Stand-Test, Handheld Dynamometry and Repetition Maximum. Results and Conclusion This project shows no statistical significant difference from Functional Electrical Stimulation treatment in stroke patients measured with Chair-Stand-Test (p=0,629), Handheld Dynamometry (p=0,400) and Repetition Maximum (p=0,400). However, a tendency is detected since the progress is more significant in the intervention group than in the control group. The low sample size of the project increases the risk of type II errors. Perspective Further research should be conducted of the tendency from this project. A higher sample size will make future studies more transmissible to the population and increase the possibility of significant results. If treatment with Functional Electrical Stimulation has to be more effective as a supplement in treatment in rehabilitation of patients with stroke further research have to be done.

5 Keywords Physiotherapy, Functional Electrical Stimulation, Rehabilitation, Stroke, Neural Adaptions, Strength.

6 Forord Dette pilot RCT-projekt er udarbejdet af fire fysioterapeutstuderende fra Professionshøjskolen University College Nordjylland. Projektet er udarbejdet i perioden oktober 2013 til januar I forbindelse med udarbejdelsen af projektet, er der en række personer vi gerne vil takke for deres vejledning, tid og ekspertise. En tak til vores metodiske vejleder Nanna Hauberg for konstruktiv vejledning og feedback. Tak til de fysioterapeuter fra Neurorehabiliteringscenteret, der gjorde det muligt at rekruttere deltagere til projektet. En ekstra tak til Nicki Møller Larsen, der har været ekstern vejleder på projektet. Yderligere en tak til Thomas Nybo for faglig vejledning. Desuden tak til lærerne på fysioterapeutuddannelsen, som har været behjælpelige med tid til spørgsmål. Sidst men ikke mindst en tak til de frivillige deltagere foruden dem havde vores projekt ikke været muligt. Og til sidst tak til alle, der har hjulpet med at læse og rette opgaven. En særlig tak til Signe Aaholm Hansen for grundig korrekturlæsning. Deltagere, behandlingssted og tidspunkt for interventionen er anonymiseret i projektet. I indholdsfortegnelsen er der angivet, hvilket afsnit den enkelte er ansvarlig for. Vi vil dog gøre opmærksom på, at hele opgaven er skrevet i fælleskab. Christina Krogner Caspersen Lise Bundgaard Jensen Trine Brade de Place Marie-Louise Hybers Mortensen

7 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembaggrund Formål Problemformulering Teori (Lise) Apopleksi (Lise) Inaktivitet (Lise) Træningsfysiologi (Trine) Neuroplasticitet (Marie-Louise) Rejse-sætte-sig-funktionen (Trine) Funktionel elektrisk stimulation (Christina) Materiale og metode (Marie-Louise) Litteratursøgning (Marie-Louise) Videnskabeligt syn (Christina) Begrundelsesformer (Trine) Etik (Lise) Studiedesign (Trine) Randomisering (Trine) Deltagere (Lise) Inklusion (Christina) Eksklusion (Marie-Louise) Redskaber (Christina) Dataindsamling (Marie-Louise) Pilottest af måleredskaber og intervention (Marie-Louise) Validitet og reliabilitet (Lise) Testning af muskelstyrke (Trine) Måleredskaber (Lise) Omgivelser (Lise) Rejse-sætte-sig-test (Marie-Louise) Håndholdt dynamometer (Christina) Repetitions maksimum (Trine) Intervention (Marie-Louise)... 22

8 3.7.1 Interventionsgruppe (Lise) Kontrolgruppe (Marie-Louise) Databehandling (Christina) Resultater (Trine) Datapræsentation (Trine) Rejse-sætte-sig-test (Marie-Louise) Håndholdt dynamometer (Christina) Repetitions maksimum (Lise) Diskussion (Trine) Reliabilitet af måleredskaber (Trine) Intern validitet (Christina) Metode (Christina) Selektionsbias (Lise) Måleredskaber (Trine) Intervention (Christina) Interventionsperiode og varighed (Lise) Intensitet (Marie-Louise) Træningsprincip (Marie-Louise) Resultater (Trine) Power og sample size (Trine) Outliere og homogenitet (Lise) Drop-out (Christina) Andre fejlkilder (Marie-Louise) Ekstern validitet (Trine) Studie 1 (Marie-Louise) Studie 2 (Marie-Louise) Studie 3 (Lise) Studie 4 (Lise) Betydning af reliabilitet, intern og ekstern validitet (Christina) Konklusion Perspektivering Referencer Bilagsliste... 46

9 Begrebsafklaring Med elektrisk stimulation (ES) menes der strøm påført muskulaturen via elektroder. I litteraturen er der forskellig brug af udtrykket ES, nogle steder anvendes udtrykket som en overordnet betegnelse for brugen af strøm, mens andre bruger det som et behandlingsbegreb. I dette projekt defineres ES som brugen af strøm påført muskulaturen, der fører til kontraktion og hvor modtageren er passiv. Hvis andet er tilfældet vil dette blive beskrevet, f.eks. i kobling med en funktionel komponent.

10 1. Indledning 1.1 Problembaggrund Apopleksi er en af de hyppigste neurologiske lidelser i Danmark og den hyppigste årsag til kronisk invaliditet (1). World Health Organization (WHO) definerer apopleksi som: Rapidly developing clinical signs of focal (or global) disturbance of cerebral function, with symptoms lasting 24 hours or longer or leading to death, with no apparent cause other than of vascular origin. (2). Prævalensen af personer i Danmark med apopleksi er ca , og incidensen af personer registreret i Dansk Apopleksiregister i 2011 var (3,4). Det vurderes, at halvdelen af apopleksiramte har varige mén, og omkring hver fjerde har brug for hjælp til daglige aktiviteter (ADL) (5). Omkostningerne til indlæggelser, behandling og omsorg estimeres årligt til at være 2,7 milliarder kroner, svarende til 4 % af sundhedsvæsenets samlede udgifter (5). Følgerne af en apopleksi er individuelle, og udfaldet afhænger af skadens placering og omfang. Størstedelen udvikler hemiplegi af over- og/eller underekstremiteten, henholdsvis OE og UE, hvor der forekommer tab af musklernes evne til at udvikle styrke. Tabet af muskelstyrke skyldes nedsat aktivitet i det samlede antal motoriske enheder i muskulaturen, hvilket skyldes tab af efferent innervation fra de motoriske fibre i pyramidebanerne (4). Funktionsniveauet efter en apopleksi vil ofte være reduceret, og hverdagen vil blive mere inaktiv. Ved inaktivitet gennemgår muskulaturen en forandring, og den ændrer karakter i form af ændret fibertypesammensætning, hvormed den bliver svagere og mister dens udholdenhed. Ved inaktivitet ses først tab af styrke i de store antityngdekraftsmuskler og specielt ekstensormuskulaturen i UE, f.eks. m. quadriceps femoris (MQF) (4). Styrkenedsættelsen i antityngdekraftsmuskulaturen er næsten dobbelt så stor som selve muskelatrofien (4). Ifølge Newsam et. al (6) kan elektrisk stimulation (ES) sammen med funktionel træning øge rekruttering af motoriske enheder i muskulaturen og udvikle mere styrke (6). Ved funktionel elektrisk stimulation (FES) er målet at simulere til en naturlig kontraktion af den afficerede muskulatur. Patienten skal deltage aktivt i den pågældende funktion, og derved lære at genskabe de efferente signaler i de motoriske nervebaner (7). 1

11 På Vejlefjord Rehabiliteringscenter oplever fysioterapeuter, at patienter med erhvervet hjerneskade hurtigt øger muskelstyrken og ofte kan genetablere kontakt til de afficerede områder i kroppen, når musklerne aktiveres vha. ES herunder FES (8). På trods af denne viden har det ikke været muligt at finde nogle klare retningslinjer for brugen af ES eller FES, og brugen er afhængig af den enkelte fysioterapeuts kendskab og erfaring med behandlingsformen. I et rehabiliteringsforløb er basismobilitet et vigtigt element først forflytninger og herefter forbedring af funktionsniveauet (9). En vigtig forudsætning for at kunne foretage en selvstændig forflytning er at kunne rejse sig, og til denne funktion er MQF væsentlig, da den laver ekstension over knæleddet (10,11). 1.2 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at undersøge, om funktionel træning med FES har effekt på rejse-sætte-sig- (RSS) funktionen samt en forøgelse af styrken i MQF. På baggrund af praktikforløb og kendskab til et neurorehabiliteringscenter (NRC) er det observeret, at FES benyttes og har vundet større indpas (12). For at sikre kvaliteten af FES-behandling til apopleksipatienter på NRC udføres et pilot randomiseret klinisk forsøg (RCT). Projektet belyses ud fra et naturvidenskabeligt paradigme, hvor resultaterne måles ud fra standardiserede måleredskaber og behandles kvantitativt, hvorefter der udarbejdes statistiske analyser. På baggrund af projektets størrelse forventes ingen signifikante resultater, men at kunne påvise en tendens ved brugen af FES. 1.3 Problemformulering Hvilken effekt har to ugers FES-behandling tre gange ugentligt på m. quadriceps femoris i forbindelse med rejse-sætte-sig-funktionen hos apopleksipatienter i fase II tilbud, målt ved rejse-sætte-sig-test, samt på styrken i m. quadriceps femoris, målt ved håndholdt dynamometer og repetitions maksimum i benpres? Nøgleord: Styrke defineres ift. problemformuleringen som neurale adaptationer til muskulaturen. 2. Teori I de følgende afsnit vil teorien omhandle apopleksi og følger heraf. Fokus vil være rettet mod FES som fysioterapeutisk behandlingsredskab. Desuden vil inaktivtiet, træningsfysiologi, neuroplasticitet og funktionen RSS blive beskrevet. 2

12 2.1 Apopleksi Ved en blodprop eller blødning i hjernen ophører blodforsyningen helt eller delvist til et område, hvormed der opstår en læsion i hjernevævet grundet iltmangel (1). Komplikationer kan være hemiplegi, ændret sensibilitet, kognitive udfald og træthed. Komplikationerne bliver ofte tydeligere, når træthed indtræder, som kan være både mentalt og fysisk (13). Kraftnedsættelse ses i % af alle tilfælde og forårsager hemiplegi (14). Højresidig hemiplegi opstår, når læsionen i hjernen er opstået i venstre hemisfære. Dette skyldes, at ca. 80 % af pyramidebanernes nervefibre fra motor cortex krydser i medulla oblongata og innerverer den modsatte side af kroppen (15). Overlevelsesratio for apopleksi er steget, hvilket betyder, at der er opstået et større behov for rehabilitering (16). Et vigtigt element i rehabiliteringen er funktionel træning, hvormed formålet er at patienterne genvinder størst mulig funktionel selvstændighed (17). SST har udgivet et forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade, som er inddelt i faser fra I-IV, se figur 1 (16). Figur 1. Rehabiliteringsfaser (16) Figuren illustrerer SST s faseinddeling i rehabilitering efter en apopleksi. Alle deltagere i dette projekt gennemgår et fase II rehabiliteringstilbud på NRC. Formålet med forløbsprogrammet er at skabe en ensartet og effektiv rehabilitering samt mindske følgerne af hjerneskaden, hvormed patienterne skal opnå større selvstændighed (16). Behandlingen af apopleksipatienter er forsøgt gjort mere ensartet inden for alle faser af rehabilitering. I fase I findes bl.a. en tværfaglig klinisk kvalitetsdatabase Dansk Apopleksiregister, hvis formål er at forbedre kvaliteten af behandlingen til patienter indlagt med akut apopleksi (18). Ligeledes findes der tiltag i de andre faser, der er med til at forbedre behandlingen til patienterne. I fase II tilbud er indsatsens bl.a. udredning af funktionsniveau, hvilket indebærer funktionel mobilitet såsom RSS, som er et af effektmålene i dette projekt (16). 3

13 2.2 Inaktivitet Følgerne efter apopleksi medfører ofte fysisk inaktivitet (4). Patienterne på NRC er minimum aktive 30 minutter om dagen, som STT anbefaler (19), men udover den fastlagte træning har mange af patienterne en stillesiddende hverdag, da de er afhængige af personalets opsyn, hvis de skal være fysisk aktive. Det lave aktivitetsniveau kan bl.a. skyldes motoriske, sensoriske og/eller kognitive problemstillinger, som vanskeliggør selvstændig fysisk træning. En apopleksipatient vil alt andet lige få et mere inaktivt liv end tidligere (4,14). Inaktivitet hos apopleksiramte medvirker til, at der sker fysiologiske forandringer såsom ændringer i muskulaturens fibertyper (4,20). 2.3 Træningsfysiologi Bevægelse starter i det neuromuskulære system, som består af centralnervesystemet (CNS), det perifere nervesystem og muskulaturen. Disse er forbundet af nervetråde, som sender signaler fra hjernen til muskulaturen. Motorisk kontakt sker mellem et α-neuron, der findes i den grå substans i forhornene i rygmarven, en motorisk efferent nerve og de muskelfibre den innerverer. Dette danner tilsammen en motorisk enhed (15), se figur 2. Figur 2. Motorisk enhed (21) Figuren illustrerer bundter af neuroner fra det ventrale horn i rygmarven innerverer en samling muskelfibre. Et axon og dets tilhørende muskelfibre kaldes tilsammen en motorisk enhed. 4

14 Evnen til at udvikle af muskelkraft afhænger af flere komponenter, herunder neurale og muskelstrukturelle egenskaber. Ved styrketræning påvirkes først de neurale adaptationer i muskelvævet (22). Dette medfører et øget centralt drive, så nervesignalerne fra CNS til muskulaturen forbedres. Desuden forøges fyringsfrekvensen, så flere motoriske nervesignaler sendes afsted samt excitabiliteten øges i α-neuronerne (4). Grundet disse ændringer vil det være muligt at udvikle mere kraft uden ændring i musklens tværsnitsareal og sammensætning. De muskelstrukturelle ændringer sker først efter 2-3 mdr., hvor der ses øget tværsnitsareal og ændring i sammensætningen af muskelfibertyper (22). Ved hemiplegi ses, at muskelfibrene i den mest afficerede side forskydes fra type I til type II, hvormed der sker en hurtigere udtrætning af muskulaturen (4,20). Ifølge Newsam et. al (6) viste tre ugers FES-behandling en forbedring af rekrutteringen af motoriske enheder i MQF efter to uger samt fremgang i den maksimale isometriske muskelstyrke (6). I dette projekt forventes ikke ændringer af de muskelstrukturelle egenskaber, men derimod forventes en forbedring af de neurale adaptationer i form af en styrkefremgang. 2.4 Neuroplasticitet Udover de fysiologiske forandringer, der sker efter en apopleksi, vil mange opleve mangelfuld motorisk kontrol, hvilket medfører uhensigtsmæssige bevægemønstre og manglende eller nedsat evne til at udføre bevægelser (18). Når en bevægelse læres, lagres denne som et motorprogram i hjernen. Ved apopleksi vil lagrede motorprogrammer ofte gå tabt og skal genlæres (18). Neuroplasticitet er hjernens evne til omstrukturering og dannelse af synaptiske forbindelser og excitabilitetsændringer i nervecellerne (23). Når nye bevægelser skal genlæres efter en apopleksi, medvirker højere dele af CNS til at opbygge motorprogrammer (15). De beskadigede hjerneceller er ikke mulige at genetablere, men andre hjerneområder kan trænes til at overtage de tabte funktioner i større eller mindre grad (1). Fysiologisk set sker processen ved, at storhjernen først associerer, hvordan en bevægelse skal udføres, hvilket sker i hjernens associationscentre (15). Genlæring af tabt motorisk funktion efter en apopleksi medfører plastiske forandringer på flere niveauer i CNS og indebærer en tæt forbindelse mellem motoriske programmer og sensoriske feedbackmekanismer (4). I indlæringsfasen er sanseceller vigtige, og der sendes hele tiden sensoriske informationer, der skal bearbejdes i store- og lillehjernen (15). Sensorisk in- 5

15 formation opnås gennem intern feedback fra receptorer i led, muskler og hud (24,25). Udover intern feedback kan der til stimulering af motorisk indlæring også bruges ekstern feedback, hvilket sker gennem udefrakommende påvirkninger f.eks. verbal facilitering fra fysioterapeut (14,25). Ved brugen af FES modtager deltageren intern feedback, hvor bl.a. mekanoreceptorer i huden stimuleres samt proprioceptorerne i knæleddet og muskelsenetenen stimuleres, når MQF kontraheres. Ydermere modtager deltageren også ekstern feedback i form af verbal facilitering til at rejse og sætte sig, hvormed bevægelseskvaliteten gerne skulle forbedres. For at påvirke hjernes plasticitet, er funktionel træning og mange gentagelser af bevægelser væsentlige elementer i rehabilitering. Det vides, at jo flere gentagelser desto hurtigere lagres motorprogrammer. Funktionel træning er handlinger og kontekster, der er meningsfulde for patienten (25). Læring af bevægelser kan inddeles i tre faser; den kognitive, den associative og den automatiserede. Denne inddeling er beskrevet af Fitts og Posner i System Three Stage Model i Motor Control (24). I den første og kognitive fase vil patienten få kendskab til en given bevægelse, og der kræves meget opmærksomhed for at udføre bevægelsen. I den associative fase vil bevægelsen stadig kræve opmærksomhed, men i mindre grad. Bevægelsen vil blive udført med mindre muskelarbejde, da patienten via øvelse og feedback har lært hvilke krav, der stilles til bevægelsen. I den sidste og automatiserede fase vil bevægelsen kræve minimal opmærksomhed, men vil blive udført effektivt. For at nå til dette stadie antages det at det kræver gentagelser (25). I denne fase vil det ligeledes være muligt for patienten at bruge den erfaring bevægelsen har givet og gøre det muligt at koble flere bevægelser sammen til funktioner f.eks. RSS (24,25). Grundet tab af motorprogrammer vil apopleksipatienter i varieret omfang skulle gennemgå overstående faser afhængigt af skadens størrelse. 2.5 Rejse-sætte-sig-funktionen En kombineret bevægelse som at komme fra siddende til stående stilling vil bestå af allerede lærte bevægelser og motorprogrammer i motor cortex, som sammensættes. Funktionen er essentiel for at kunne udføre ADL og kræver mere ledbevægelighed og muskelstyrke end f.eks. gang. Funktionen stiller især krav til kraftudviklingen i MQF (18,26). Selve aktiviteten opdeles i to faser; en siddende og en stående. I den siddende fase klargøres kroppen ved at justere truncus og ben, så tyngdepunktet bevæges fremover. Dette sker ved dorsalfleksion i ankel og fleksion i knæ og hofte. I den stående fase bevæges tyngdepunktet yderligere fremover og opad i takt med, at hofte og knæ ekstenderes (26). Idet kroppen løftes fra sædet, påbegyndes den stående fase med ekstension i knæ og hofte. De primære muskler, der arbejder i ekstensi- 6

16 onsfasen, er MQF og m. gluteus maximus. Stabilitet og balance er en vigtig komponent i funktionen, hvor styring af truncusmuskulaturen spiller en væsentlig rolle, da massemidtpunktet ændres ift. understøttelsesfladen. Sker bevægelsen for hurtigt, vil det føre til tab af balance og vil kræve unødig muskelkraft for at hindre fald og evt. afværgeskridt (26). Mange patienter med neurologiske skader har svært ved at rejse sig fra siddende stilling, hvorfor træning ofte vil begynde fra en hævet stol for at mindske kravet til MQF. Når RSS udføres, vil feed-forward-mekanismen tages i brug, som klargør kroppen til at udføre en allerede kendt bevægelse. Apopleksipatienter har ikke altid evnen til at bruge feedforward, da der er sket ændringer i deres motorprogrammer, og bevægelsen kan derfor være svær at udføre. 2.6 Funktionel elektrisk stimulation FES er en teknik, der anvender elektrisk stimulering af det perifere nervesystem for at skabe muskelkontraktion, som kan assistere en funktionel aktivitet (7). I videnskabelige artikler benyttes flere betegnelser for ES. Forskellen fra ES er at der ved FES tilføjes en funktionel kompetent (8). Som tidligere nævnt, er funktionel træning og gentagne bevægelser vigtige elementer i rehabiliteringen, og FES kan bidrage til dette. Et review fra 2007 (27), der undersøgte ES til neurologiske patienter, inkluderede 11 RCT-studier omhandlende ES til apopleksipatienter. Flere af de inkluderede studier anvender ES med en funktionel komponent. Reviewet finder en beskeden positiv effekt på øget styrke hos apopleksipatienter behandlet med ES (27). FES benyttes til at simulere naturlige muskelkontraktioner og kan hjælpe patienter, der har vanskeligheder med at udføre dette selvstændigt (7). FES er et godt redskab til skader på CNS, hvor kontakten fra hjerne til muskulatur er forstyrret (25). Ved bevægelse vil der normalt sendes signal fra motor cortex via motorisk efferente nervebaner til skeletmuskulaturen (15). Hos apopleksipatienter ses der nedsat kontakt mellem motor cortex og muskulaturen, der kan føre til hemiplegi (14). ES går direkte ind og påvirker muskulaturen til kontraktion uden indflydelse fra CNS. Ved FES skal patienten bidrage funktionelt i kontraktionsfasen, der bevirker, at CNS inddrages og kan hjælpe til genskabelse af kontakt mellem tanke og bevægelse. FES giver stimuli, der irriterer de underliggende nerveceller, hvilket fører til depolarisering ved -55 mv. Irritamentet rammer både motoriske og sensoriske nervetråde. Når en motorisk nervecelle depolariseres, udsendes et aktionspotentiale (AP), som aktiverer motoriske nerve- 7

17 celler i muskulaturen, hvilket fører til kontraktion. Frekvensen af AP stiger i takt med at irritamentet af de motoriske nerveceller stiger. Derved aktiveres flere motoriske nerveceller, hvilket medfører, at større dele af muskulaturen kontraheres (15). Optimalt skal en serie af muskelkontraktioner komme med en frekvens, der skaber tetanus i muskulaturen, så foregående kontraktion er med til at forøge kraften af næste kontraktion. Spændingen i en tetanuskontraktion er 3-5 gange så stor som spændingen under en enkeltkontraktion (4,28). Kontraktionsfasen må ikke vare for længe, da musklen vil blive udtrættet. Samtidig skal kontraktionsfasen ikke være for kort, da dette vil føre til dårligere kvalitet i udførelsen af bevægelsen. Det anbefales, at en kontraktionsfase skal ligge mellem 3 og 12 sekunder (7,25). En stor muskel skal stimuleres længere tid end en lille muskel (25). Intensiteten bør sættes 2-3 gange højere end fra første sensoriske stimuli og gerne så højt, som patienten tillader det (7). Praktisk skal intensiteten øges under behandlingen for at ramme så mange motoriske enheder som muligt (29). Førhen skulle der udvises varsomhed med intensiteten af FES pga. kemiske reaktioner under elektroderne. Tidligere apparater var monofasiske, som kunne medføre elektrolyse under huden (7). Denne elektrolyse kan give forbrænding og irritation af huden under elektroderne. De nye apparater er bifasiske og anvender vekselstrøm, hvilket gør, at der ikke sker ophobninger af ioner under elektroderne (7). Hermed kan nye apparater benytte højere intensiteter over længere tid. 3. Materiale og metode 3.1 Litteratursøgning Formålet med litteratursøgningen har været at anskaffe videnskabelige artikler omkring FES, apopleksi, neuroplasticitet og træningsfysiologi. For at minimere bias er der blevet søgt i databaser med peer reviewed tidsskrifter, hvilket betyder, at alt i den givne database er gennemlæst og revideret inden publikation (25). De anvendte databaser til litteratursøgning var Pub- Med, PEDro og Cochrane, der alle er sundhedsfaglige databaser af høj standard. Evidens for interventioners effekt er bedst at finde i førnævnte databaser (30). Da litteratursøgningen har omhandlet flere forskellige emner, er der udført adskillige søgninger, hvorfor der er anvendt flere søgematrix. Tabel 1 illustrerer, hvilke søgeord der er anvendt i søgningerne. 8

18 Tabel 1. Søgeord Tabellen illustrerer anvendte søgeord. Søgeordene er kombineret med AND og/eller OR. De fundne artikler ud fra søgningerne er systematisk gennemlæst ud fra abstract. Et eksempel på en søgning kan ses i bilag 1, hvor en søgning med søgeordene: physiotherapy, strength, neurological og electrical stimulation er illustreret. Søgeordene i denne søgning var kombineret med AND. For at artiklerne skulle kunne bruges, skulle de være skrevet på dansk, engelsk, svensk eller norsk. Desuden er det med søgningen forsøgt at finde systematiske reviews, randomiserede kontrolstudier eller metaanalyser, da alle disse har højt evidensniveau ift. Oxfordmodellen (31). Artiklerne er udvalgt, hvis de er bygget naturvidenskabeligt op, så de stemmer overens med projektets naturvidenskabelige indgangsvinkel. Mange studier, der er lavet om behandling med FES, er af ældre dato, og derfor er der ikke angivet nogle limits for udgivelsesår. Referencelister fra de godkendte artikler er gennemgået for litteratur, der kunne bruges. Desuden er der anvendt relevante fagbøger samt sundhedsfaglige hjemmesider. For at sikre kvaliteten af de anvendte artikler, er der udført kritisk læsning efter SST checklister til litteraturvurdering (31). Artiklerne er vurderet ud fra Oxfordmodellen og søges at have et højt evidensniveau (31). Dette taget i betragtning fandtes nogle artikler meget brugbare og andre mindre, hvilket der er taget højde for i anvendelse af artiklerne. 3.2 Videnskabeligt syn Sundhedsvidenskab opfattes mere og mere som en selvstændig videnskabelig retning og opleves som en syntese af de tre hovedområder; human-, natur- og samfundsvidenskab (32). I det daglige vil sundhedspersonale ofte have behov for alle tre tilgange til patienterne. Afhængigt af problemstillingen vurderes, hvilken retning der er ideel (32). I dette projekt er der hovedsagligt valgt en naturvidenskabelig indgangsvinkel, hvor mennesket ses som et objekt. 9

19 Naturvidenskaben har sin baggrund i positivismen, hvor der søges at løse videnskabelige problemer gennem logisk analyse og empirisk udforskning af verden (32). I naturvidenskaben søges objektivitet og for at opnå dette, arbejdes der med følgende fire nøgleord: Målbarhed Analyse og syntese Årsag og virkning Verificerbarhed Projektet er gjort målbart ved at have effektmål via indsamling af målbare data gennem standardiserede tests; rejse-sætte-sig, håndholdt dynamometer (HHD) og repetitions maksimum (RM). I analyse og syntese er statistiske beregninger benyttet samt udførelse af grafer for at undersøge sammenhæng mellem indsamlede effektmål. Ved årsag og virkning er det søgt at finde sammenhæng mellem RSS-træning med FES til apopleksipatienter og en eventuel forbedring i de tre standardiserede tests. Resultaterne af projektet skulle kunne verificeres af andre for at opnå objektivitet og dermed kunne reproduceres og efterprøves af andre (32). I projektet er dette forsøgt ved udførlige testprotokoller. Selvom projektet har behandlet de empiriske data kvantitativt ud fra et naturvidenskabeligt syn, har det været nødvendigt at inddrage humanistiske værdier. Hos patienter i krisesituationer er det vigtigt at tage hensyn til patienten som et subjekt med tanker og følelser og ikke kun se objektivt på vedkommende (32). Under interaktionen med deltagerne er der lagt vægt på, at de var komfortable. Denne hensynstagen er et vigtigt element ift. patientens compliance og motivation for træningen (33,34). 3.3 Begrundelsesformer Deduktion og induktion er to grundlæggende processer ved indsamling af viden (25). Der kan begrundes via fornuft kaldet deduktion, eller der kan begrundes via erfaring kaldet induktion (32). I dette projekt er der arbejdet ud fra den hypotetisk-deduktive metode, som både indeholder deduktion og induktion (35). Målet med denne metode er at vurdere, hvorvidt en hypotese kan verificeres eller falsificeres (32). Første led i den hypotetisk-deduktive metode er at formulere en hypotese. I dette projekt er hypotesen, om FES kombineret med RSS-træning har bedre effekt ift. almindelig RSStræning. Når hypotesen er opstillet, bruges deduktionsprincippet til at gøre hypotesen målbar, 10

20 hvilket er gjort med tre standardiserede test. Såfremt hypotesen er gjort målbar, anvendes induktionsprincippet til at erfare, om hypotesen er sand eller falsk (32). I den hypotetisk-deduktive metode skal begrundelsen gerne ske gennem falsifikation. I projektet er nul-hypotesen, at der ikke er forskel på, om deltageren modtager FES kombineret med RSS-træning eller kun modtager RSS-træning. Denne nul-hypotese ønskes falsificeret (32). Grunden til at den hypotetiske-deduktive metode arbejder med falsifikation frem for verifikation er, at det aldrig vil være muligt at verificere en hypotese endegyldigt. Det kunne tænkes, at den pågældende hypotese er verificeret pga. af tilfældigheder, eller at andre hypoteser ikke er belyst endnu (32). Derfor er den bedste metode til at forsøge at sikre viden ved at falsificere hypotesen. I Videnskabsteori (32) beskriver Karl Popper, at en hypotese, der er verificeret blot er en meget stærk hypotese, som endnu ikke er blevet falsificeret (32). 3.4 Etik I forbindelse med udarbejdelsen af projektet, er der foretaget etiske overvejelser. Projektet er opbygget naturvidenskabeligt, men som nævnt er der inddraget dele af det humanistiske menneskesyn. Fysioterapeuter skal tage udgangspunkt i det hele menneske og respektere patientens autonomi og være ansvarlige (36). I de etiske retningslinjer for danske fysioterapeuter er de grundlæggende værdier: - Respekt og integritet - Menneskeligt ligeværd og værdighed - Professionel troværdighed (37) Tavshedspligt er et væsentligt element under respekt og integritet, og det har ligeledes været vigtigt i dette projekt (36,37). Alle deltagere er holdt anonyme, så de selvstændigt har kunnet vælge hvem, der skulle kende til deres medvirken. Et andet etisk aspekt er, at deltagerne var indforstået med projektets indhold, og at de til enhver tid kunne trække sig (36). Derfor er informationsbrevet gennemgået med deltagerne, hvor de har haft mulighed for at få besvaret spørgsmål. Derved er det sikret, at deltagerne har fået tilstrækkelig information. En etisk overvejelse har været, at interventions- og kontrolgruppen ikke er blevet tilbudt samme behandling. Behandlingen på NRC er specialiseret rehabilitering, der tilrettelægges så den enkelte patient får det bedst mulige forløb. Derfor er det vurderet etisk ansvarligt, at den ene gruppe ikke har modtaget FES-behandling, da det i dette tilfælde er opfattet som et ekstra tilbud til rehabiliteringen. 11

21 Ved et forskningsprojekt, der involverer forsøgspersoner, skal projektet godkendes af Videnskabsetisk Komite. Dog er FES-behandling allerede en eksisterende behandlingsform på NRC, og projektet har været en kvalitetssikring af denne, og det har derfor ikke været nødvendigt at anmelde projektet, jf. Videnskabsetisk Komites retningslinjer kapitel 2.5 (38). Ingen personfølsomme data er blevet opbevaret eller fjernet fra NRC. CPR-numre og andre data, der direkte eller indirekte har kunnet føre til genkendelse af deltagerne, er ikke registreret eller skrevet i opgaven. Ifølge bekendtgørelse fra datatilsynet: Undtaget fra anmeldelsespligt er fra den studerendes projekt- og specialeopgaver mv. som led i deres professionsbachelor, når behandlingen sker med udtrykkeligt samtykke fra den registrerede (37). 3.5 Studiedesign Projektet er designet som et pilot RCT, hvor deltagerne er randomiseret i henholdsvis en kontrol- eller interventionsgruppe. Alle deltagere har modtaget et kvarters aktiv træning tre gange om ugen i to uger. Interventionsgruppen har modtaget FES på MQF samt RSS-træning, hvorimod kontrolgruppen kun har modtaget RSS-træning. Der er udført baselinemålinger ved projektets start, og efter endt intervention er deltagerne re-testet. Testresultaterne er sammenlignet med henblik på at undersøge effektforskelle mellem grupperne Randomisering Et element i RCT-studier er randomiseringen, der udføres for at få en tilfældig fordeling og for, at studiedesigneren ikke har indflydelse på fordelingen af deltagerne i grupperne (39). Formålet med dette er, at den eneste forskel på grupperne er interventionen (40). I dette projekt var det formodede antal ti deltagere. Grundet tidsrammen for interventionsperioden og patientantallet på NRC, var det ifølge ekstern vejleder kun realistisk med otte deltagere. Deltagerne er løbende randomiseret til interventions- og kontrolgruppe i løbet af to uger, se tabel 2. Tabel 2. Interventionsperiode Tabellen illustrerer hvornår deltagerne er medtaget i projektet. 12

22 Til dette projekt er kuvertrandomiseringsmetoden anvendt (40). For at sikre randomiseringen er der ved studiets start lavet otte kuverter, hvoraf fire indeholdt et X og fire et Y. Kuverterne er lavet og blandet af en person uden interesse i projektets outcome. Deltagerne har efter baselinemålingerne trukket én af de otte kuverter, hvor X kom i interventionsgruppen og Y i kontrolgruppen Deltagere Inden påbegyndelsen af projektet er der taget kontakt til NRC, se bilag 2. Den eksterne vejleder har taget den første kontakt til mulige deltagere, der har opfyldt inklusions- og eksklusionskriterier, se tabel 3. Det skriftlige informationsbrev til deltagerne er givet af ekstern vejleder, og såfremt der har været spørgsmål, kunne de stilles ved første møde med de projektansvarlige, se bilag 3. De deltagere, der har indvilliget i at medvirke, har skrevet under på samtykkeerklæringen, se bilag 4. Tabel 3. Inklusions- og eksklusionskriterier 13

23 Inklusions- og eksklusionskriterierne er opstillet for at mindske bias og skabe homogenitet blandt deltagerne. Ekstern vejleder har udvalgt deltagere på baggrund af inklusions- og eksklusionskriterier. Da deltagerne har underskrevet samtykkeerklæringen, har de projektansvarlige indhentet de relevante data fra journaler. Dette er gjort for at sikre, at inklusions- og eksklusionskriterier er opfyldt tilstrækkeligt Inklusion Deltagerne skulle være i et fase II tilbud, så forudsætningen for at deltage i træningen og konteksten var den samme for alle. Apopleksi er konstateret ud fra deltagernes journaloplysninger. Synlig hemiplegi samt selvstændig siddende funktion er konstateret ud fra samtaler med deltagernes faste fysioterapeut samt de projektansvarliges observationer. Deltagerne skulle have et kognitivt niveau, således at de forstod konsekvenserne af at deltage. Dette er vurderet af den faste terapeut, der har bedre kendskab til deltageren og dets kognitive dysfunktioner. Ydermere var det et kriterium, at deltagerne skulle kunne læse og forstå dansk, da deltagerinformationerne og samtykkeerklæringen er udlevereret på dansk og instruktionen er foregået på dansk. Projektet er forløbet over fem uger, og medtagelse af deltagerne har krævet, at de har været indlagt i fire ud af de fem uger. Grundet tidsrammen for projektet har der ikke været mulighed for at lave en længere forløbsperiode. Forløbet er lavet forskudt for at få så højt deltagerantal som muligt Eksklusion Deltagere er blevet ekskluderet, hvis de har ophørt samarbejdet pga. manglende lyst til at modtage FES-behandling. Derudover er pacemaker og andre elektriske apparater, graviditet og cancer generelle kontraindikationer for brugen af strøm (7,41). Andre neurologiske sygdomme er valgt som eksklusion, da det har kunnet forringe homogeniteten i grupperne. Samtidig er reaktionsmønstrene ved neurologiske sygdomme meget forskellige, hvilket har kunnet påvirke resultatet. Ved diskusprolaps sker der skade på de perifere nervetråde, hvormed FESbehandling ikke vil have haft stor effekt (8). Deltagere med KOL grad 3 og 4 er ikke medtaget, da deres træning ville blive påvirket af respiratoriske vanskeligheder. Patienter med neglect på et sådant niveau, at de ikke er i stand til at udføre opgaven er også ekskluderet. 14

24 Tidligere har manglende sensibilitet været en kontraindikation for at anvende FES (7). Gamle el-apparater kunne give forbrændinger på huden, og derfor var det vigtigt, at patienten ikke var sensibilitetsforstyrret. Som nævnt i teoriafsnittet anvender nye el-apparater bifasisk strøm og forbrænding bør ikke kunne ske. På baggrund af dette er nedsat sensibilitet ikke længere en kontraindikation, dog anbefales opmærksomhed på hudens reaktion under elektroderne (8,29) Ved vedvarende allergisk reaktion over for limen på elektroderne er deltagerne ekskluderet. Ekstern vejleder har henvist til otte mulige kandidater til deltagelse. Ud fra samtale med faste fysioterapeuter til de otte kandidater, er én af de otte ekskluderet inden projektets start på baggrund af kognitivt niveau, se figur 3. Syv kandidater har opfyldt inklusions- og eksklusionskriterier. Figur 3. Flowchart Flowchart over rekrutterede deltagere i projektet. 15

25 Tabel 4. Deltagernes demografiske data Tabellen illustrerer fordelingen af demografiske data i interventions- og kontrolgruppe. P- værdi er udregnet ved den non-parametriske test, Mann-Whitney-U-test. Værdierne i parentesen er henholdsvis minimum- og maksimumværdi. Ud fra tabel 4 ses, at der ikke er signifikant forskel på gruppernes demografiske data. Dette er medvirkende til, at grupperne kan sammenlignes. Ud fra tabel 5 ses at grupperne på de nævnte parametre i tabellen er sammenlignelige. Tabel 5. Deltagernes demografiske data Tabellen illustrerer fordelingen af demografiske data i interventions- og kontrolgruppe Redskaber Til RSS er der anvendt en briks, et målebånd til at indstille højde på briksen samt et stopur og en tæller. Til HHD er der ligeledes anvendt en briks, og denne blev indstillet, så deltageren ikke kunne nå gulvet. Desuden er et goniometer brugt til at sikre en vinkel på 90 i knæleddet. Et dynanometer af mærket Hoggan Health Industries indstillet til high threshold og til at måle i kg er brugt. Dette er fastgjort til briksen via et mobiliseringsbælte. Til den sidste målemeto- 16

26 de, RM, er der anvendt en benpresmaskine. Ydermere blev der brugt en pude, hvorpå det mindst afficerede ben placeredes. Til behandling af interventionsgruppen er der anvendt et FES-apparat af mærket Cefar Compex Theta 500 samt elektroder, se figur 4. Til begge grupper er der yderligere anvendt en briks og et stopur. Figur 4. Cefar Compex Theta 500 Figuren illustrerer et Cefar Compex Theta 500 apparat, som anvendt i projektet. 3.6 Dataindsamling Pilottest af måleredskaber og intervention For at teste protokollernes anvendelighed er der udført et pilotforsøg på en testperson (TP), der faldt indenfor inklusionskriterierne, undtagen kriteriet om indlæggelse i fase II tilbud, se tabel 6 med demografiske oplysninger. TP indvilligede i at afprøve måleredskaberne samt kontrolgruppens behandling. I foråret 2012 blev TP ramt af en apopleksi med højresidige udfald. I dag har TP stadig tegn på højresidig hemiplegi, men er uden kognitive vanskeligheder. Tabel 6. Demografisk data TP Tabellen illustrerer demografiske oplysninger over testpersonen. Ud fra pilottesten af HHD og RM er testprotokollerne, se bilag 5 og 6, vist anvendelige og er derfor ikke ændret. RSS-testen var modificeret således, at en kasse var placeret under mindst 17

27 afficerede ben, så vægten blev ført over på det mest afficerede ben for at gøre effektmålet mere specifikt på dette ben. TP følte ubehag ved den forskudte understøttelsesflade, hvormed kassen er fjernet i den endelige testprotokol, se bilag 7. Ligeledes er behandlingen af kontrolgruppen ændret. Den oprindelig intervention var korte intervaller på ca. 8 sekunder, som interventionsgruppens behandlingsintervaller, men det fandt TP forvirrende og usammenhængende og nåede kun en oprejsning. Derfor blev behandlingen ændret til nuværende træningsprotokol, se bilag 8. Interventionsgruppens behandling er afprøvet på et gruppemedlem og fungerede efter hensigten Validitet og reliabilitet Validitet og reliabilitet er to vigtige begreber, når måleredskaber skal vurderes. Validitet, også kaldet gyldighed, er en tests evne til at måle det, den rent faktisk skal måle. Der findes mange underbegreber af validitet. Criterion validity er det klassiske validitetsbegreb. Her valideres et måleinstrument ved at sammenligne det med en golden standard, hvilket anses for at være den bedst mulige måde at vurdere et måleredskab på. Det er langt fra alle målemetoder, der kan holdes op mod en golden standard (42). Reliabilitet også kaldet pålidelighed er et måleredskabs evne til at genskabe ensartede resultater ved gentagne målinger. Hvis dette er muligt vil måleredskabet være stabilt og reproducerbart. Der findes flere reliabilitetsbegreber, et måleredskab kan bl.a. vurderes ud fra inter-test og intra-test reliabilitet. Inter-test reliabilitet giver udtryk for, om måleredskabet er reliabelt mellem to eller flere testere, dvs. om de samme resultater opnås flere testere imellem under samme omstændigheder. Intra-test reliabilitet giver således udtryk for, om den samme tester kan genskabe samme resultat. Graden af reliabilitet varierer fra test til test alt efter, om det er subjektive eller objektive målinger. Jo mere objektivt et måleredskab er, jo højere er reliabiliteten (42) Testning af muskelstyrke I nedenstående beskrives vigtige elementer i testning af muskelstyrke og dets indflydelse på måleredskaberne i projektet. Måleredskaber har en vis måleusikkerhed, som skal med i vurderingen af fremgang eller nedgang i styrken. Ydermere spiller patientens kendskab til testen og dens udførelse en vigtig 18

28 rolle ift. testresultater. Patienten kan opnå større forståelse for testen igennem prøveforsøg, hvilket kan mindske måleusikkerhed (43). En velovervejet og standardiseret udgangsstilling ved testning af muskelstyrke har stor indflydelse på reliabiliteten (43). I udgangsstillingen skal der tages højde for bevægeudslag, kontekst, inddragelse af patienten, ledplacering og placering af måleapparat. I projektet er det forsøgt at isolere MQF vha. udgangsstillinger. Det vides, at muskler arbejder i synergier, hvormed en enkelt muskel ikke kan isoleres fuldstændigt ved manuelle muskeltests (43). Muskelstyrke kan variere på forskellige tidpunkter af døgnet, og det er relevant for reliabiliteten at notere testtidspunktet, så test og re-test udføres på samme tid af døgnet (44). Planlægningen til baseline- og re-testmålinger er lavet således at en given deltager er re-testet inden for en time ift. baselinemålingen. Den samlede interventionsperiode er derfor for nogle deltagere forlænget med en dag ekstra fra sidste behandling og til re-teststidspunktet for at muliggøre samme testtidspunkt på dagen Måleredskaber I det følgende redegøres for projektets måleredskaber samt deres validitet og reliabilitet. For udførlig beskrivelse af måleredskaberne se testprotokol bilag 5, 6 og 7. Når deltagerne har givet informeret samtykke og skrevet under herpå, er baselinemålinger påbegyndt. Rollefordelingen i udførelsen af måleredskaberne er klart defineret, og fordelingen er sådan, at det samme gruppemedlem står for alle baseline- og re-testmålingerne. Dette er gjort for at skabe en mere intra-reliabel målemetode (45). Ligeledes er måleredskaberne standardiseret i testprotokollerne for at gøre dem mere reliable. Gældende for alle måleredskaber er at de kun må udføres en gang på samme dag Omgivelser RSS og HHD-testene er udført i lukkede behandlingsrum, hvor kun deltageren og testeren har været til stede. Dette er gjort med henblik på at udelukke udefrakommende forstyrrelser, da denne patientgruppe kan have koncentrationsbesvær (18). RM-testen har ikke været mulig at udføre i lukkede omgivelser, da benpressen er placeret i en fælles træningssal Rejse-sætte-sig-test RSS-testen er som udgangspunkt udviklet til at vurdere styrken i UE hos ældre og er en del af Senior Fitness Test. Det vides, at styrke i UE er af stor betydning for dagligdags aktiviteter 19

29 som f.eks. at gå, holde balancen og rejse sig fra en stol (46). Dette er alle aktiviteter, der kan være besværlige for apopleksipatienter. Ifølge Jones et al. (47) er der fundet en moderat høj korrelation mellem værdier fra RSS test og 1RM i benpres. Dette beviser RRS-testens criterion validitet som et måleredskab, når styrken i UE skal vurderes. I samme studie er test-retest-reliabiliteten vurderet, hvor der er fundet en høj korrelation mellem gentagne test med en korrelation på 0,89 (47). I dette projekt er RSS-testen modificeret med henblik på at få det bedste og sikreste udgangspunkt for målgruppen, se bilag 7, men testen er inspireret af den standardiserede RSS-test fra danske fysioterapeuters hjemmeside (48). Briksen, hvorfra RSS er udført, er indstillet til 50 cm og placeret op ad væg, så deltagerne har haft den mindst afficerede side ind mod væggen og testeren på den modsatte. Dette er gjort ift. sikkerhed. Deltageren skulle sidde på kanten af briksen med ret ryg og fødderne placeret parallelt i hoftebreddes afstand. Placering af armene er frivillig, dog må deltageren ikke skubbe fra med hænderne på briksen eller lår. Testen er forklaret og demonstreret for at vise den korrekte teknik, og formålet er at deltageren rejser sig så mange gange som muligt på 30 sek. Teknikken er afprøvet med to prøveforsøg. Deltageren skulle rejse sig helt op, og hvis vedkommende er mere end halvvejs oppe, når tiden er stoppet, tælles det med som en oprejsning. Dette er vurderet af testeren. Ved tvivl er den dårligste score valgt, og hvis deltageren ikke er i stand til at rejse sig selvstændigt under testen, scores der nul Håndholdt dynamometer Til måling af isometrisk muskelstyrke af MQF er HHD anvendt. HHD er et håndholdt apparat der består af en belastningscelle. Styrke måles ved, at en given legemsdel presses maksimalt mod belastningscellen, hvorefter kraften vises i kg eller Newton. Bohannon (49) forklarer i et review fra 2006, at HHD kan være et præcist og reliabelt måleredskab til apopleksipatienter. Et review fra 2013 (50) viste at HHD har høj inter-tester og intra-tester reliabilitet. Reviewet viser, at HHD, på baggrund af sammenligning med andre styrkemålingsredskaber, er et validt måleredskab. 20