Den foranderlige fødestue

Transkript

1 Den foranderlige fødestue Regionshospitalet i Herning har store forventninger til udviklings- og forskningsprojektet Fremtidens Fødemiljø, som hospitalet er hovedaktør i Af Karin Jangaard Gynækologisk-Obstetrisk afdeling på Regionshospitalet i Herning er for øjeblikket i gang med at afprøve nye principper for indretning af fødestuer mod et tryghedsskabende og afstressende design og bort fra det traditionelle hospitalsagtige udseende. Det sker som led i et udviklings- og forskningsprojekt, der afsluttes primo Resultaterne fra projektet ventes at indgå i en forskningsbaseret designguide for indretning af de 7 nye fødestuer, som tages i brug på DNV Gødstrup i I januar i år åbnede en forsøgsfødestue på den eksisterende fødeafdeling på Regionshospitalet i Herning, og stuen er det foreløbige resultat af en planlægnings- og innovationsproces, som startede i sommeren Chefjordemoder Ann Fogsgaard har sammen med kvalitets- og udviklingsjordemoder Henriette Svenstrup forestået processen omkring opbygningen af forsøgsfødestuen fra 2011 og frem til indvielsen. Designet gør op med det traditionelle kliniske hospitalsrums indretning; hvide flader, institutionsmøbler, apparatur, slanger og ledninger. I stedet kommer man ind i et rum, hvor der i den ene side er møbler, 12 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

2 S U N D H E D S V Æ S E N E T L I G E N U TFDS Fotos: Emil Sanggaard, fotografelev, Hospitalsenheden Vest

3 der i udformning og materialevalg ligner inventar fra et privat hjem, en stor dobbeltbriks, gode stole, borde og skabe samt et stort badekar. Det mest spektakulære i rummet er billedprojektioner af naturscenarier fra gulv til loft på tre af rummets vægge. Projektionen giver beskueren oplevelsen af at sidde midt i den levende natur; på en strandbred med rullende bølger, i en skov med vibrerende løvhang eller i et andet scenarie, som den fødende og hendes partner føler giver mest tryghed for dem. Mulighederne for»sceneskift«er mange, og det skal Sansningen er et nyt fokus i fødemiljøet. Det er nyt for de fødende, at vi tager os af deres sansninger, forklarer kvalitets- og udviklingsjordemoder Henriette Svenstrup. de være, for netop muligheden for foranderlighed er et af de bærende principper i projektet. Chefjordemoder Ann Fogsgaard forklarer: Det enkelte par skal selv kunne vælge, hvad der giver tryghed for dem, for det kan være forskelligt afhængig af, om man eks. kommer fra Hvide Sande og finder ro ved havet, eller om man ofte går tur i en skov, og føler det afslappende. Det foranderlige handler også om at behovet netop ændrer sig igennem fødslens faser, hvor man i starten af fødslen skal slappe af, og senere arbejde hårdt. Naturscenarierne er udviklet på baggrund af snoezelprincippet, hvor frembragte stemninger i rummet får brugeren til enten at døse eller at blive vækket til dåd efter behov. Det er vigtigt at jordemødrene får selvoplevet forståelse af disse sanseeffekter ellers får de måske ikke ejerskab til dem, understreger Ann Fogsgaard. Konceptet Snoezel stammer fra Holland og er udviklet af en gruppe pædagoger i slutningen af 70 erne. Ordet Snoezelen er sammensat af ordene»snuffelen«og»doezelen«, som betyder henholdsvis at snuse og døse. Snoezel er rammer/rum, hvor sanserne stimuleres til at slappe af eller at blive»vækket«. (sosunord.dk) Scenarier og stuens belysning styres af parret via en tablet, der også rummer en app, en såkaldt føde-gps, hvor partneren gennem dialog med jordemoderen kan danne sig et overblik over fødslens varighed og det estimerede fødselstidspunkt. Fødestuens anden side er forsynet med en fødeseng og det øvrige nødvendige udstyr, som anvendes under fødslen, alt placeret neutralt 14 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

4 med sengetæppe og bag skabslåger, så teknikken ikke overdøver den hjemlige zone, som henvender sig til sanserne. Forsøgsfødestuen indgår i en prøveperiode i fødselsbetjeningen på lige fod med de øvrige 6 fødestuer, og fra maj måned starter indsamling af data til tre forskningsprojekter, som i forskellige perspektiver skal teste og kvalitetssikre Fremtidens Fødemiljø. Se faktaboks. Projektet er gennemført på baggrund af viden om krav til fødemiljøets indretning. Styrken ved dette fødestue-set-up er, at det bliver testet i et forskningsprojekt, så vi får viden om, hvordan det faktisk! Planlagte forskningsprojekter i Fremtidens Fødemiljø Jordemødre på Regionshospitalet i Herning gennemfører i samarbejde med Den jordemoderfaglige Kandidatuddannelse, Syddansk Universitet, et klinisk, randomiseret forsøg, hvor man sammenligner udfald af fødsler på forsøgsfødestuen med udfald af fødsler på de eksisterende fødestuer. Stuerne sammenlignes bl.a. på forbrug af medicin og indgreb i fødslerne. Desuden gennemføres en spørgeskemaundersøgelse, der undersøger de fødendes og deres partneres oplevelser og tilfredshed med ophold og fødselsforløb på forsøgsfødestuen og eksisterende fødestuer. Kontakt vicechefjordemoder Iben Prentow Lorentzen, Iben.Prentow.Lorentzen@vest.rm.dk Act2Learn Teknologi, University College Nordjylland arbejder med indeklimaforhold på forsøgsfødestuen på baggrund af målinger på indeklima i konventionelle fødestuer. Indeklimaet i et lokale har fx betydning for koncentrationsevnen og brugernes subjektive velvære. Blandt projektets parametre er rumtemperatur, RF relativ luftfugtighed, ventilation og CO 2 niveau. Indsamling af måledata danner baggrund for undersøgelse af luftkvalitetens (primært CO 2 niveauet) påvirkning af den fødende, pårørende og personale, samt undersøgelse af styringsbehov for individuelt indeklima bl.a. gennem brug af intelligente tekstiler. Kontakt adjunkt Jens-Erik Svendsen, jees@ucn.dk Jordemodermoderuddannelsen, University College Nordjylland gennemfører i samarbejde med Aalborg Universitet et feltstudie med bl.a. kvalitative interviews, hvor de fødende og deres partnere med egne ord beskriver deres oplevelse og erfaringer med fødslen i forsøgsfødestuen. Kontakt adjunkt Karin Jangaard, khj@ucn.dk SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

5 fungerer, siger Henning Vestergaard, hospitalsdirektør på Hospitalsenheden Vest Herning-Holstebro og projektdirektør i DNV Gødstrup og tilføjer: Fødestueprojektet holder sig indenfor rammerne af vores designguide med hensyn til kvadratmeter og hovedinstallationer, og testresultaterne fra forsøgsfødestuen får helt afgjort betydning for udformningen af de endelige fødestuer i Gødstrup. Der er tid nok. Vi er netop i gang med at trykke på bestillingsknappen til rå-huset. Hvorfor nyt fødemiljø? Ser fødestuer ikke ud, som de altid har gjort? Hvorfor bruge penge på Testresultaterne fra forsøgsfødestuen får helt afgjort betydning for udformningen af de endelige fødestuer i Gødstrup, siger hospitalsdirektør Henning Vestergaard. et flot design, når sundhedsvæsenet mangler ressourcer? Var det ikke bedre, at få mere personale? Disse og andre kritiske spørgsmål er blevet stillet i offentligheden i forbindelse med presseomtalen af Fremtidens Fødemiljø, hvor forsøgsfødestuen er blevet omtalt som»den femstjernede fødestue«og Wellnessfødestuen«(DR-Nyheder). Det korte svar er, at Fremtidens Fødemiljø bliver udviklet i forventning om at indretningen kan gøre de fødende kvinder mere trygge under fødslen, så de i højere grad kan føde spontant uden indgreb. Det vil sige uden vefremmende medicin, mindre behov for medicinsk smertelindring som epiduralblokade og dermed færre bivirkninger for mor og barn som følge af behandlingen. Det andet vigtige fokus i arbejdet med fødestuedesign er partnerens, oftest den vordende fars behov for større involvering i fødselsforløbet, både som støtte for kvinden og som deltager i fødslen og helt basalt en ordentlig stol at sidde i under det ofte langvarige fødselsforløb. Mændene føler sig ofte sat ud på et sidespor uden mulighed for at deltage aktivt og uden at kunne forholde sig til fødslens fremadskriden. Her er forventningen, at en mere aktiv rolle til partneren giver en bedre start på tilværelsen som far og som familie. Så projektet bygger på en hypotese om, at Fremtidens Fødemiljø kan skabe mere sundhed og større livskvalitet for pengene. Med hensyn til omkostningerne af de specialdesignede fødestuer siger Henning Vestergaard: Det, som har kostet noget i dette projekt er tænkningen og udviklingsprocessen. Det er en engangsinvestering. Så må vi bagefter ud og finde inventar og udstyr til den rigtige pris. Det afgørende er ikke inventarets og møblernes navn 16 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

6 Foto: Emil Sanggaard, fotografelev, Hospitalsenheden Vest SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

7 og fabrikat, men om de grundlæggende principper for fødestuens indretning er overholdt. Når de er det, så kan det være lige så godt med en stol til 800 kr. som en til 8000 kr. Kvalitetsfondsprojektets krav om økonomisk efficiens i hos pitalsbyggeriet bliver altså overholdt her, som i det øvrige projekt. Foto: Emil Sanggaard, fotografelev, Hospitalsenheden Vest Foto: Emil Sanggaard, fotografelev, Hospitalsenheden Vest Innovations- og indretningsproces med høj brugerinvolvering Gødstrup sygehus opbygges i 10 faglige klynger, og Ann Fogsgaard er formand for projektgruppen ved Familieklyngen, som foruden fødeafdelingen huser svangreambulatorium, barselsafdeling, børneafdeling og børneambulatorium. Et tværprofessionelt udvalg bestående af personale fra de involverede afdelinger, arkitekter og byggesagkyndige har forestået planlægning af Familieklyngen fra scrath og frem til anvendelse af sidste kvadratmeter. Gruppen refererer til byggeriets projektsekretariatet med Henning Vestergaard i spidsen, og gruppens arbejde fortsætter efter indflytningen i TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

8 Henning Vestergaard har sammen med sygehusledelsen og HMU bestemt, at der skal være en meget høj grad af brugerinvolvering i planlægningen, hvor brugerne er personalet. Dette ud fra en betragtning om, at de ansatte, som skal arbejde i operationsstuerne og her fødestuerne, ved noget om rummenes funktion, som byggefolk ikke gør. En barriere ved brugerinvolvering kan være, at nutidens brugere risikerer at skræddersy et hospital, der hurtigt forældes. Vi går meget ind for brugerinddragelse, men indenfor standardkoncepterne for kvalitetsfondsprojekter og Region Midtjyllands egne design guides, fordi vi skal sikre en fleksibilitet i anvendelsen af rummene nu og mange årtier frem, siger Henning Vestergaard. RMs designguides bygger dels på forskningsevidens, hvor den findes, men også på erfaringsviden og moch-up viden (Regeringens ekspertudvalg 2010 og RM 2012). Mock-ups uundværlige Ann Fogsgaard har sammen med Vi har hele tiden haft det mål, at vi skal hæve os over den gode smag. Det afgørende krav til indretningen af fødestuen har været at overholde principperne for de funktioner og effekter, som vi har valgt at bygge ind, understreger chefjordemoder Ann Fogsgaard. klyngen gennemarbejdet flere planlægningsfaser, og de tværfaglige diskussioner mellem sundhedsprofessionelle og byggefolk har været meget givende. Det kan jo være svært for os at se på en tegning, om der er plads nok på en fødestue. Vi er jordemødre, understreger Ann Fogsgaard og fortsætter: Arkitekterne har nogle lidt andre vinkler på tingene. De kan se på tegninger og på inventarets placering på stuen, men de forestiller sig til gengæld ikke, hvor meget plads der skal være, når der pludselig står 8 mand omkring en nyfødt, der skal have intensiv behandling. Derfor blev vi nødt til at kombinere de to fagligheder, og her var øvelserne i innovationsstalden eminente. I 2013 var vi i Projektsekretariatets Innovationsstald (en ombygget tidligere svinestald) med alt udstyr og inventar fra fødestuen. Her kunne vi i mock-up modeller i skala 1:1 med flytbare vægge og terner på gulvet spille rollespil og afprøve placeringer af udstyr og pladsbehov ved alle tænkelige akutte situationer. Vi landede så på, at en fødestue skal være 39 m 2, og at føde- Foto: Mark Dyer, fotograf Hospitalsenheden Vest SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

9 Om forfatterne Karin Jangaard Adjunkt ved Jordemoderuddannelsen University College Nordjylland. Underviser på jordemoderuddannelsen og vejleder for studerende, som arbejder med bachelorprojekter i relation til Fremtidens Fødemiljø. Projektmedarbejder i Værdisættelse af Bæredygtigt Byggeri/Delprojekt 05 Social Bæredygtighed i samarbejde mellem Jordemoderuddannelsen og Act2learn Teknologi, University College Nordjylland. Skal forestå det kvalitative studie til belysning af brugernes oplevelser af Fremtidens Fødemiljø. khj@ucn.dk sengen skal stå der, hvor den står af foråret Her mødte fødeafdelingens personale endnu flere og hvor den altid har stået. Ved den ene langside i stuen med hovedgærdet ind mod væggen. Det har vi en design-psykolog, en antropolog, forskellige inspirerende fagligheder, testet os til, at det er det, der giver en dyrepasser, en udvikler af elektroniske spil og apps til sundheds- de bedste arbejdsforhold i en akut situation, fastslår Ann Fogsgaard. væsenet, en arkitekt samt producenter af lys og lyd og andre teknologier til sundhedsformål. Fire principper blev retningsgivende De to workshops frembragte et I samarbejde med Med Tech Innovation Consortium blev der arrangeret spektiver og forståelser af fødslen. fyrværkeri af overraskende per- to idégenererings-workshops i løbet Alle disse udsagn og ideer mundede i kombination med viden fra forskningslitteratur om helende arkitektur og oxytocins virkning ud i fire principper, som blev retningsgivende for udviklingen af forsøgsfødestuens design: Mulighed for ro, privathed og afskærmning bringe naturen ind Mulighed for afveksling og for at følge fødslens progression Inddragelse af faderen Mulighed for fysisk aktivitet og bevægelse Disse principper blev kombineret i en skitse for fødestuen delt op i tre zoner, der giver forskellige afskærmnings-, aktivitetets- og adspredelsesmuligheder i forskellige stadier af fødslen se illustration på næste side. I afdelingens strategi fremgår, at fødselshjælpen bør stå på tre ben i bestræbelserne på at skabe størst mulig tryghed for parret. Sikkerhed Faglige behandlingsmuligheder og patientsikkerhed (eksempelvis at kunne lave akut kejsersnit på 15 minutter). 20 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

10 Flow i rummet Bevægelse gennem fødestuens zoner 1. Opholdszone 3. Fødselszone 2. Den fødselsforberende zone Indgang / udgang Relationer Styrkes gennem kendt jordemoderordning, nærvær og kontinuerligt tilstedevær af jordemoder under fødslen. Atmosfære Her har fødemiljøjet betydning. Disse faktorer skal spille sammen. Men der mangler viden og erfaring i, hvordan det kan ske, siger Henriette Svenstrup og tilføjer: Sansningen er et nyt focus i fødemiljøet. Det er nyt for de fødende, at vi tager os af deres sansninger under fødslen. En indretningsarkitekt har stået for den konkrete skitsering af forsøgsfødestuens indretning. Innovation er ingen linear proces, siger Ann Fogsgaard. Det er ikke en proces, hvor man går ud ad den samme vej. Ikke en logisk proces, som vi ofte er vant til i sygehusvæsenet. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

11 Men man er nødt til at acceptere at kunne være i det, at holde alle veje åbne så længe, det er nødvendigt. Lige pludselig kommer der en ide, og så må man altså følge den sti. Det kan være en blind vej. Så må man vende om igen. Vi har været ude i nogle fravalg. Innovation er 5% gode ideer og 95% hårdt arbejde, fastslår Ann Fogsgaard. Oxytocin og vesvækkelse Nervøsitet, stress og utryghed kan øge udskillelse af adrenalin hos den fødende, hvilket hæmmer frigørelse af det vefremkaldende hormon oxytocin, således at fødslen går i stå og kvinden bliver endnu mere anspændt. (Moberg, 2011). Det er bl.a. denne onde cirkel, man vil bekæmpe ved hjælp af det nye fødestuedesign. I Herning som i hele den vestlige verden har der gennem de seneste årtier været en stigende tendens til, at fødende kvinder har fået større forekomst af behandlingskrævende vesvækkelse uden påviselige, fysiske årsager (Kjaergaard 2007). For Herning gælder, at i 2013 gik 60% af de førstegangsfødende, som fødte til den beregnede fødselstermin spontant i fødsel. 27 % af alle førstegangsfødende, der fødte til termin fik vestimulerende behandling (SSI 2013). Helende arkitektur Viden om helende arkitektur er som sagt en del af det inspirationsgrundlag, som har informeret designprocessen. Helende arkitektur er et designkoncept, der repræsenterer visionen om, at arkitekturen påvirker menneskeligt velvære, og at arkitekturen derfor kan medvirke til at styrke eller fremme en helingsproces hos det enkelte menneske den arkitektoniske udformning udtrykt i dagslysets kvalitet, rummets stemning, farver, lyd og muligheder for at være privat og tryg kan understøtte den heling, der finder sted både fysisk og psykisk. (Frandsen et al 2011) (Folmer 2014). Viden om helende arkitektur er da også inddraget i Region Midtjyllands designguides for hospitalsbyggeri:»dagslys, udsigt til grønne arealer, kunst og smukke rum viser stor positiv virkning på patienters stressniveau, blodtryk og hjerterytme og dermed patientens velbefindende og evne til at komme sig (...)«Ulrich (2004) (RM (2012). Nu er en fødsel normalt ikke en sygdom, der skal kureres, men en normal fysiologisk proces. 53 % af fødslerne i Herning kunne i 2013 indberettes til Fødselsregisteret som ukomplicerede (SSI 2013). Men fødslen er ofte en krævende opgave for kvinden, både fysisk og følelsesmæssigt, og stiller den fødende overfor udfordringer i form af spænding, smerter, hårdt arbejde over lang tid. Fremtidens fødemiljø sigter til, at arkitektur og indretning skal understøtte fødslens normale fysiologiske og hormonelle processer. Kvalitetsjordemoder Henriette Svenstrup udtrykker det således: Essensen af det, vi bruger som helende arkitektur er et rum, der skal skabe tryghed, hjemligt miljø med møbler, der skaber en hjemlig atmosfære. Vi bringer i høj grad naturen ind gennem scenarierne. Det er helende arkitektur. Forskningsprojekter verden over beskæftiger sig da også med området design af fødemiljø, fx Hodnett (2009), Over- 22 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

12 gaard (2012), Foureur (2011), NHS(2012) Ann Fogsgaard giver til sidst et godt råd til andre sundhedsprofessionelle, som overvejer at påbegynde innovations- og forskningsprojekter i sundhedsvæsenet. Man skal få sig nogle venner i og udenfor organisationen, som kan bistå med sparring og besvarelse af forskellige spørgsmål, uden at de er direkte involveret i projektet. Referencer Birth place in England Cohort Study. National Health Service UK DNV-Gødstrup. Det Nye hospital i Vest. DR-Nyheder Fremtidens fødsel Videoklip Fahy K., Foureur. M, Hastie C (ed.) (2008). Birth Territory and Midwifery Guardianship. Theory for Practise, Education and Research. Elsevier, Books for Midwives, Sydney. Folmer, Mette Blicher (2014). Helende arkitektur. Rum og interaktion. Ph.d.-afhandling. Institut for Arkitektur og Medieteknologi. Aalborg Universitet. Foureur M et al (2011). Developing the Birth Unit Design Spatial Evaluation Tool (BUDSET) in Australia: A Quantitative Study. HERD Vol. 3, No. 4 SUMMER 2010 Frandsen A.K., Ryhl C. Folmer M.B., Fich L.B., Øien T.B, Sørensen N.L., Mullins M. (2011). Helende arkitektur. Institut for Arkitektur og Medieteknologi. Skriftserie nr. 29. Aalborg Universitetsforlag Hodnett E.D, Robyn Stremler R.,Weston J.A.. McKeever P (2009) : Re-conceptualizing The Hospital Labor Room: The PLACE (Pregnant and Laboring in an Ambient Clinical Environment) Pilot Trial. BIRTH 36:2 June 2009 Kjeldset, Anne-Marie (2013). Betragt rummet som et redskab. Jordemødre og sygehusbyggeri. Tidsskrift for jordemødre. Årgang 2013, Nr. 11. Kjærgaard, Hanne (2007): Dystocia in Nulliparous Women. Ph.d. thesis. Lund University Moberg, Kerstin Uvnäs (2011). The Oxytocin Factor. Pinter & Martin Ltd. London. Nielsen, Annegrethe (2014): Fælles beslutningstagen er det noget for jordemødre? Tidsskrift for jordemødre. Årgang 2014, Nr. 4. Overgaard, Charlotte. et al. (2012). The impact of birthplace on women s birth experiences and perceptions of care (Hobro Aalborg). Social Science & Medicine 74 (2012) Pedersen, Kjeld Møller, Petersen, Niels Christian (red.) (2014). Fremtidens hospital. Munksgaard Regionernes investerings- og sygehusplaner screening og vurdering II. Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer (Erik Juhl udvalget) ( 2010)Indenrigs- og sundhedsministeriet. Finansministeriet Region Midtjylland. Godkendte designguides for hospitalsbyggeri Statens Serum Institut. Fødselsregisteret på esundhed.dk SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

13 Praktiserende læger savner viden om de kommunale sundhedstilbud viser ny undersøgelse fra Forskningsenheden for Almen Praksis i København Af Julie Høgsgaard Andersen, Thorkil Thorsen og Marius Brostrøm Kousgaard Kommunerne fik med strukturreformen i 2007 øget ansvar for forebyggelse og rehabilitering og har siden etableret en række sundhedstilbud til patienter med kronisk sygdom. De praktiserende læger kan spille en væsentlig rolle i rekrutteringen af patienter til disse tilbud, men en ny undersøgelse viser, at mange praktiserende læger savner viden om kommunernes tilbud og derfor ikke henviser deres patienter til dem.»jeg bliver nogle gange forvirret over, hvilke døre de skal ind ad de her patienter. Jeg mangler helt klart et overblik, og jeg synes tit, at jeg ligesom skal starte fra scratch hver gang.«sådan sagde én af de praktiserende læger, der blev interviewet i forbindelse med vores undersøgelse af samarbejdet mellem kommuner og almen praksis om henvisninger til kommunale sundhedstilbud for patienter med kronisk sygdom. Udgangspunktet for undersøgelsen var, at de alment praktiserende læger potentielt kan spille en vigtig rolle mht. at identificere og informere/henvise relevante personer til de kommunale sundhedstilbud (Marthedal et al. 2011; Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2008). Tidligere undersøgelser har dog vist, at en del patienter ikke får tilbuddet om at deltage i de kommunale sundhedstilbud (Johansen et al. 2012), samt at flere kommuner finder det svært at få informeret de alment praktiserende læger om tilbuddene og gøre dem mere aktive mht. at orientere deres patienter om disse tilbud (Sundhedsstyrelsen 2009). I forhold til den generelle patientuddannelse Lær at tackle kronisk sygdom (LTKS), som en del kommuner udbyder, viser tal fra Komiteen for Sundhedsoplysning, at det kun er 7-8% af deltagerne på denne patientuddannelse, som er blevet informeret om uddannelsen hos deres praktiserende læge. Vores undersøgelse skulle afdække de praktiserende lægers 24 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

14 kendskab til og opfattelse af de kommunale sundhedstilbud samt identificere de forhold, der er afgørende for omfanget af lægernes henvisninger til disse tilbud. Undersøgelsen havde dels fokus på den generelle patientuddannelse Lær at tackle kronisk sygdom, dels på de diagnosespecifikke sundhedstilbud til patienter med hhv. KOL og type 2-diabetes, som er de mest udbredte af de diagnosespecifikke tilbud på kommunalt niveau (se boks) Forundersøgelse, kvalitativ samt spørgeskemaundersøgelse Undersøgelsen bestod af 3 dele: 1) En forundersøgelse med litteratursøgning og interview med 14 kommunale koordinatorer for LT- KS, 2 praktiserende læger, samt en repræsentant fra hhv. Dansk Selskab for Almen Medicin og Kommunernes Landsforening. 2) En kvalitativ undersøgelse i fire kommuner. Kommunerne lå i fire forskellige regioner og varierede i befolkningstal, geografisk størrelse og befolkningstæthed. Der gennemførtes semi-strukturerede interviews med 5 kommunale medarbejdere på ledende niveau samt med 25 praktiserende læger, hvoraf 4 var praksiskonsulenter og 4 var medlemmer af de kommunale PLO-bestyrelser. Derudover observerede vi møder i de kommunalt-lægelige udvalg (KLU), praksiskonsulentmøder og! De diagnosespecifikke sundhedstilbud og Lær at tackle kronisk sygdom Diagnosespecifikke tilbud for KOL og type-2-diabetes udbydes i langt hovedparten af kommunerne og omfatter typisk sygdomsundervisning, fysisk træning og kostvejledning samt evt. rygestopforløb. Tilbuddene varetages af fagpersoner. De fleste kommuner kræver henvisning med diagnose fra praktiserende læge eller sygehus, før borgeren kan deltage i tilbuddene (Norman og Blom 2012). Lær at tackle kronisk sygdom (LTKS) er en generel patientuddannelse, dvs. at LTKS ikke er målrettet patienter med én bestemt diagnose, men at deltagerne på kurserne kan have forskellige kroniske sygdomme. Hvert kursus ledes af to frivillige instruktører, hvoraf mindst én selv har en kronisk sygdom. Instruktørerne har gennemgået en uddannelse af fire dages varighed og certificeres. Undervisningen skal følge en officiel undervisningsmanual (Komiteen for Sundhedsoplysning 2007). Deltagelse i LTKS kræver ikke henvisning, men de praktiserende læger kan informere deres patienter om kurset. Kommuner, der ønsker at udbyde LTKS, køber licens hos Komiteen for Sundhedsoplysning. I 2014 havde 49 kommuner licens. Rekrutteringen af borgere til de kommunale sundhedstilbud sker ad forskellige veje, herunder annoncering i lokale medier og via opfordring/henvisning fra kommunale medarbejdere, hospitalernes ambulatorier og almen praksis. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

15 møder afholdt af kommunerne for alle deres praktiserende læger. Endelig gennemgik vi relevante dokumenter, såsom referater fra de seneste års KLU-møder og nyhedsbreve fra praksiskonsulenterne. 3) En landsdækkende elektronisk spørgeskemaundersøgelse blandt 1192 af landets alment praktiserende læger med ydernummer, tilfældigt udtrukket med en tredjedel fra hver kommune. Antallet af besvarelser nåede op på 451 (knap 38%). Begrundelser for lav henvisningsfrekvens I spørgeskemaundersøgelsen blev lægerne spurgt, hvor ofte de henviser til hhv. KOL-rehabilitering, diabetesrehabilitering og LTKS. Hvis de svarede, at de inden for det seneste år enten slet ikke havde henvist til et tilbud eller kun havde henvist 1-2 gange, blev de bedt om at begrunde den begrænsede henvisningsaktivitet ved afkrydsning af en række svarmuligheder. 42,8% af lægerne svarede, at de ikke eller kun sjældent havde henvist til KOL-rehabilitering det seneste år, mens dette var tilfældet for 37,9% i forhold til diabetesrehabilitering. En af begrundelserne for det begrænsede antal henvisninger var, at lægerne angiveligt ikke havde flere patienter, for hvem henvisning skønnedes relevant. Ligeledes sagde mange af de læger, som blev interviewet i den kvalitative undersøgelse, at mange patienter af forskellige årsager siger nej tak til at blive henvist til KOL- og diabetesrehabilitering. I forhold til de øvrige patienter, handlede de vigtigste barrierer for henvisning om, at lægerne ikke mente, de havde tilstrækkelig viden om tilbuddene til at kunne informere om og henvise deres patienter til dem (jf. Figur 1). Dette gjorde sig især gældende for LTKS. Blandt de læger i spørgeskemaundersøgelsen, som havde havde kendskab til LTKS og angav, at LTKS fandtes som tilbud i deres kommune, svarede 66,7%, at de enten slet ikke eller kun 1-2 gange inden for det seneste år havde informeret patienter om LTKS. Halvdelen af disse læger angav manglende kendskab til LTKS som en af forklaringerne på, at de sjældent informerede patienter om tilbuddet, mens en tredjedel svarede, at de var usikre på, om patienterne havde gavn af tilbuddet. En lille andel havde fået negative tilbagemeldinger fra patienter, som havde deltaget. De samme forklaringer var fremtrædende hos de af de interviewede læger, som fortalte, at de sjældent eller aldrig informerede deres patienter om LTKS. Dertil kom, at en del af de læger, der kendte til LTKS, ikke tænkte på det som noget, de skulle informere deres patienter om, hvilket kan hænge sammen med, at deltagelse på LTKS ikke kræver henvisning. Blandt de læger, som sjældent eller ikke havde henvist til KOL- eller diabetesrehabilitering, mente godt 28%, at deres lave henvisningsfrekvens skyldtes, at de ikke havde tilstrækkeligt kendskab til tilbuddene, mens ca. 25% sagde, at de var usikre på, om patienterne havde gavn af kommunens tilbud (jf. Figur 1). 26 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

16 Også her var det kun en lille andel af lægerne, der henviste sjældent, fordi de havde fået negative tilbagemeldinger fra patienter, der havde deltaget i tilbuddene. De interviewede læger, som sjældent henviste til KOL- og diabetesrehabilitering, fortalte ligeledes, at de savnede viden om tilbuddenes indhold og kvalitet, samt om hvor og hvornår de foregik. De fleste sagde, at de generelt havde tiltro til, at de diagnosespecifikke tilbud var i orden, men at de ikke kendte effekten af dem. Derudover var nogle i tvivl om, hvilke patienter, der skal henvises til hospitalets og hvilke, der skal henvises til kommunens rehabiliteringstilbud. Generelt gjorde denne manglende viden det svært for lægerne at informere patienterne om tilbuddene og motivere dem til at deltage. Ud over manglende kendskab til tilbuddene var der en række andre, mindre hyppige begrundelser for ikke eller kun sjældent at informere om/henvise patienter til de kommunale sundhedstilbud. Under en femtedel af spørgeskemarespondenterne mente, at det var Figur 1. Manglende kendskab som begrundelse for ikke at henvise 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Ikke tilstrækkeligt kendskab til kommunens tilbud for tidskrævende at henvise til rehabilitering, og ca. 14 % angav, at afstanden til tilbuddene var for stor for patienterne. Ca. 10% svarede, at de henviste patienter til KOL- og diabetesrehabilitering på hospitalerne i stedet for i kommunerne. Store forskelle i viden om sundhedstilbuddene Samlet set fremstår manglende kendskab til kommunernes tilbud Usikker på, om patienten har gavn af kommunens tilbud KOL Diabetes LTKS således som en af de væsentligste grunde til, at nogle læger sjældent eller aldrig informerer om/henviser til disse tilbud. Patienter, som har deltaget, har givet negative tilbagemeldinger Den kvalitative undersøgelse peger dog på, at der er stor heterogenitet i lægernes viden om de kommunale sundhedstilbud og i deres henvisningsfrekvens. Således var der også en del af de interviewede læger, der havde et godt kendskab til indholdet i LTKS, KOL- og diabete- SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

17 stilbuddene, og nogle havde eksempler på patienter, der havde deltaget med stort udbytte. Disse læger informerede/henviste typisk også mere. De store forskelle i de interviewede lægers viden om de kommunale sundhedstilbud kan umiddelbart ikke forklares med forskelle i de fire kommuners informationsindsatser, da disse i hovedtræk lignede hinanden meget, og da lægernes kendskab til de kommunale sundhedstilbud også varierede inden for de enkelte kommuner. De fire kommuner informerede via sundhed.dk, nyhedsbreve, pjecer, laminerede ark og forskellige former for møder med de praktiserende læger. Det var kommunernes oplevelse, at det kunne være svært at trænge igennem til de praktiserende læger. Blandt de interviewede læger var der store forskelle mht, hvilke typer information fra kommunen, de kendte til og brugte, og hvordan de vurderede de forskellige informationskilder. F.eks. var der delte meninger om sundhed.dk, som fra myndighedernes side har været tænkt som en central informationskilde. Mens nogle læger fandt siden meget anvendelig, havde andre store problemer med at finde den information, de skulle bruge. Der var dog ét fællestræk i de interviewede lægers viden, nemlig at de generelt kendte mere til de diagnosespecifikke tilbud end til LTKS. Dette hænger med al sandsynlighed sammen med, at alle fire kommuner i den kvalitative undersøgelse havde gjort mere for at informere lægerne om de diagnosespecifikke tilbud. Årsagen hertil var, at kommunerne har brug for en henvisning med forskellige helbredsoplysninger fra lægen, for at patienterne kan deltage i de diagnosespecifikke tilbud. De praktiserende lægers ønsker til information Eftersom mange læger ikke mener, at de kender nok til de kommunale sundhedstilbud, er det interessant at undersøge, om lægerne gerne vil have mere information, og hvis ja, hvordan de ønsker at modtage denne information. Såvel interviewene som spørgeskemaundersøgelsen peger på, at lægerne gerne vil have mere information om de kommunale sundhedstilbud kun meget få angiver, at de ikke ønsker information. Spørgeskemabesvarelserne peger på, at lægerne foretrækker at få information via 1) nyhedsbreve fra kommunen 2) laminerede ark med oversigter over tilbud og henvisningsprocedurer 3) sundhed.dk (herunder SOFT-portalen). Der er i øvrigt ikke nævneværdige forskelle på ønskerne til information om de forskellige tilbud. Hvad angår skriftligt informationsmateriale understregede flere af lægerne i interviewene, at information fra kommunen skal være kort og målrettet, hvis den skal have en chance for at blive læst i en travl hverdag. Det kan i øvrigt bemærkes, at ønsket om laminerede ark også var fremtrædende i interviewene, hvilket peger på, at den elektroniske kommunikation ikke helt har udkonkurreret mere gammeldags metoder. 28 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

18 Ud over generel information om sundhedstilbuddene, gav langt hovedparten af lægerne (ca. 90%) i spørgeskemaundersøgelsen udtryk for, at de ønsker en tilbagemelding fra kommunen, når en af deres patienter har afsluttet eller er droppet ud af et af de diagnosespecifikke tilbud. De kvalitative interviews understøtter dette billede og viser samtidig, at tilbagemeldingerne dels giver lægen et indtryk af, hvad patienten har været igennem, dels er en hjælp i den videre behandling af og støtte til patienten. Spørgeskemaundersøgelsen pegede dog på, at der er plads til forbedringer i kommunerne, når det drejer sig om systematisk at give tilbagemeldinger til almen praksis om, hvordan det går med de patienter, som henvises til de kommunale rehabiliteringstilbud for KOL og diabetes. Således oplevede ca. 30% af lægerne, at de ikke fik sådanne tilbagemeldinger. Nødvendigt at styrke informationsindsatsen Undersøgelsens resultater peger på, at en stærk informationsindsats Om forfatterne Julie Høgsgaard Andersen Antropolog og forskningsassistent ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København siden Særlige interesseområder er forebyggelse og rehabilitering i relation til kronisk sygdom, herunder såvel patienters som fagpersoners perspektiver på dette samt samarbejde i sundhedsvæsenet på dette område. julie.andersen@sund.ku.dk Thorkil Thorsen Kultursociolog, fil.dr., og seniorforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København siden Tidligere ansat i DSI Institut for Sundhedsvæsen. Særlige interesseområder er evaluering, kvalitetsudvikling, implementeringsforskning og samarbejde i og mellem organisationer. tthorsen@sund.ku.dk Marius Brostrøm Kousgaard Seniorforsker, cand. scient. pol., ph.d., Forskningsenheden for Almen Praksis i København. Forsker i organisatoriske forandringsprocesser og indførelse af nye styringsredskaber i sundhedsvæsenet med særligt fokus på implementering og evaluering af komplekse interventioner i almen praksis. marbro@sund.ku.dk SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS

19 overfor almen praksis er afgørende, hvis man som kommune ønsker, at almen praksis påtager sig en mere aktiv rolle i forhold til rekruttering af borgere til de kommunale sundhedstilbud. Dette kan også tænkes at gøre sig gældende for hospitaler, der ønsker flere patienter til deres rehabiliteringstilbud. Med udgangspunkt i vores data kan vi anbefale at styrke almen praksis kendskab til tilbuddene ved en flerstrenget informationsstrategi, for som vi har set, har lægerne forskellige ønsker til informationsformen. Informationen skal sikre, at almen praksis har løbende nem adgang til opdaterede oplysninger om kommende tilbud i patientens hjemkommune (med angivelse af tid og sted og varighed). Informationen skal ligeledes omhandle både indholdet i tilbuddene samt en præcisering af målgruppen. Det er vigtigt, at informationen også når ud til praksissygeplejerskerne, da disse ofte står for en del af behandlingen af patienter med kronisk sygdom. Dette kan f.eks. gøres ved at afholde informationsmøder for praksispersonalet, hvilket nogle kommuner allerede gør. Ud over den generelle information om de kommunale sundhedstilbud anbefaler vi, at kommunen efter samtykke med patienten sender en kort beskrivelse af patientens deltagelse og udbytte til egen læge. Dette kan være en hjælp i lægens videre arbejde med patienten. Det foreslås, at disse oplysninger indføjes i en fast skabelon for at fremme genkendelighed og hurtigt overblik for lægen. 30 TFDS TFDS SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU

20 Dette gælder også i forhold til LTKS (selv om der ikke her er krav om henvisning, og selv om lægen derfor ikke nødvendigvis er involveret i patientens deltagelse i dette tilbud), da denne type information kan øge lægens bevidsthed om LTKS. Undersøgelsen er finansieret via en bevilling fra Trygfonden, der er ansøgt i et samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning. Den fulde rapport over undersøgelsen kan læses her: almen_praksis_og_kommuner.pdf Referencer Johansen KS, Rasmussen PS, Christiansen AH (2012): Hvem deltager og hvem deltager ikke i patientuddannelse. Evaluering af sygdomsspecifik patientuddannelse i Region Hovedstaden. København: Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Formidling. Komiteen for Sundhedsoplysning (2007): Evidens for Chronic Disease Self-Management Program dokumentation af effekt og omkostninger. København: Komiteen for Sundhedsoplysning. Marthedal AB, Johansen KS, Nielsen A, Hansen AR, Jensen MB (2011): Lær at leve med kronisk sygdom. Evaluering af udbytte, selvvurderet effekt og rekruttering. DSI rapport København: Dansk Sundhedsinstitut. Norman K & Blom A (2011): Patientrettet forebyggelse i kommunerne En opfølgende kortlægning af kommunale, patientrettede forebyggelsestilbud i samtlige danske kommuner. København: Center for Interventionsforskning, Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2008): Almen praksis rolle i fremtidens sundhedsvæsen. Udvalgsrapport. København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Sundhedsstyrelsen (2009) Patientuddannelse en medicinsk teknologivurdering (Medicinsk Teknologivurdering 2009; 11.3). København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering og Medicinsk Teknologivurdering. SUNDHEDSVÆSENET LIGE NU TFDS