ORTOPÆDKIRURGI, 2. del Sidst redigeret: Juni 2013

Transkript

1 Bækken Bækkenfraktur Disse frakturer klassificeres efter Tile: Stabile læsioner Delvis stabile læsioner Ustabile læsioner Op til 40% med bækkenfraktur har samtidig intraabdominale læsioner, hvorfor frakturen er belastet af øget morbiditet og mortalitet. Frakturen opstår pga. et højenergitraume direkte mod bækkenringen eller ved et indirekte traume, hvor kraften overføres gennem femur. Bilulykker er årsag til ca. 60% af bækkenfrakturer. Isolerede frakturer af pelvis giver typisk lokale smerter og ømhed. Indirekte smerter og ømhed opstår, når bækkenet belastes f.eks. når patienten støtter på benene i stående stilling. Behandling af den enkelte patient tager udgangspunkt i frakturklassifikationen (Tile):

2 Stabile frakturer, type A behandles konservativt med analgetika og tidlig mobilisering Type B1-frakturer åben bog-frakturer <2,5 cm symfysediastase behandles ligeledes konservativt med aflastning, mens ved >2,5 cm symfysediastase stabiliseres med en ekstern fiksationsramme og aflastning i 12 uger Type B2-frakturer og de ustabile type C-frakturer behandles tilsvarende med ekstern rammefiksation eller evt. ved hjælp af intern fiksation med skinner og skruer. Komplikationer: Blødningschok Abdominal parenkymskader (milt, lever, milt), diagfragma-skader Urologisk (urethra, blærevæg) hæmaturi, lacerationer af genitalia Benlængdeforskel Kroniske smerter i sakroiliacaled Nerveskade Impotens DVT Lungeemboli Hofteluksation Der er 2 typer: Posterior hofteluksation (80%) evt. ledsaget af brud i acetabulums bagkant. Benet ligger indadroteret, adduceret, flekteret og oprykket. Den bagerste ledkapsel eller acetabulum bagkant er sprængt. N. ischiadicus kan skades med parese og føleudfald til følge. Anterior hofteluksation (ca. 5%) sjældent brud i acetabulum. Benet ligger udadroteret og abduceret Central hofteluksation (15%) altid ledsaget af brud i acetabulum. Der er ofte store skader med indre blødning og shockrisiko. De har højere behandlingsprioritet end luksationsbruddet. Klinisk fund: Fjedrende fejlstilling Smertefuld bevægeindskrænkning Benforkortning Diagnostik: Røntgenbilleder i 2 planer Ofte CT-skanning bedst til de centrale luksationer Behandling: Hofte bagud eller fremad skal reponeres inden for 2-3 timer. Bagudluksation reponeres med patienten i rygleje i rygleje, hofte og knæ bøjet 90, hofte indadroteret og adduceret. Lægen står på operationsbordet og

3 trækker roligt hoften fremad (mod loftet), mens hoften roteres forsigtigt. Herved løsnes ligament iliofemorale og caput kommer på plads. Fremadluksation reponeres ved træk i abduktion og udadrotation. Efter reposition lejres benet på elevationsskinne med 3 kg plastertræk i 1-2 uger, til bløddelsskaden er i heling. Herefter mobiliseres patienten med fuld belastning. Indikationer for operativ behandling hos yngre patienter: Såfremt lukket reposition ikke kan gennemføres Posteriore luksationer med større afsprængninger fra acetabulum eller n. ischiadicus påvirkning. Nerven kan være i klemme og kan blive yderligere kvæstet ved lukket reposition Luksationer med afsprængning af caputfragment, der kan komme i klemme som en mus Komplikationer Caputnekrose risiko >20% ved reposition efter 12 timer, ellers få % ved tidlig reposition Ischiadicusparese konservativt behandling Infektion antibiotika profylaktisk Trombose af bækkenvenerne forebygges med fraktioneret heparin Fedtembolisyndrom forebygges ved hurtig indsat shockprofylakse Artrose især ved centrale luksationer og ved afsprængninger fra caput Hoftefraktur Hoftenær fraktur omfatter collum femoris frakturer og pertrochantære frakturer: Intrakapsulær fraktur også kaldet medial hoftefraktur eller en collum femoris-fraktur, opstår proximalt for kapslens tilhæftning på femur, klassificeres iht. Garden i 4 typer, afhængigt af graden af dislokation Uforskudt brud (Garden type 1 (ca. 18%) og type 2 (ca. 7%)) Forskudt brud (Garden type 3 (ca. 50%) og type 4 (ca. 25%))

4 Ekstrakapsulær fraktur også kaldet lateral hoftefraktur eller pertrochantær fraktur, opstår i trochanterregionen distalt for kapslens tilhæftning på femur, klassificeres i Evan i 5 typer, afhængigt af graden af dislokation og antal fragmenter Uforskudt brud (Evan type 1) Forskudt brud (Evan type 2-5 med afsprængning af t. minor og/eller t. major) Subtrochantær fraktur repræsenterer en overgangsform mellem den hoftenær fraktur og den diafysære femurfraktur og afficerer den proximale femurmetafyse under trochanter minor Hoftefrakturer opstår hyppigst ved fald med slag direkte over trochanter major. Ætiologien er faldtraumer, osteoporose, store traumer, cyster og metastaser. Hvis frakturen ligger inden for hofteleddets kapsel, opstår der risiko for iskæmi af caput femoris pga. afbrydelse af ascenderende blodkar til caput femoris i collum femoris, øget tryk i frakturhæmatomet, der er lukket inde i ledhulen, samt eventuel dislokation af caput femoris, hvorved blodkar i ledkapslen til ledhovedet afklemmes eller læderes. Symptomer:

5 Ophævet gangevne med hoftesmerter forværres ved enhver bevægelse af UE Direkte ømhed ved palpation ved hofteområdet Indirekte ømhed i hoften ved længdegående tryk opefter i benets længderetning samt ved enhver bevægelse i UE Klinik ved garden typer: Ved type 3 og 4 benet ligger udadroteret og forkortet. Nogle kan ved type 1 gå på benet Klinik ved evans typer Benet ligger udadroteret og oprykket med forkortning Ofte kontusion af hud og subkutis i trokanterregionen og stor blødning omkring frakturen Behandling: Collum femoris fraktur osteosyntese med 2-huls DHS (glideskrue) til patienter <70 år (billede 2) og hemialloplastik (billede 1) til patienter >70 år. Pertrokantær fraktur til type huls DHS (billede 3) og til type 4-5 marvsøm (billede 4) Subtrokantær fraktur osteosyntese med marvsøm eller 6-huls DHS Efter operationen for collum femoris fraktur mobiliseres patienter hurtigt med skyggebelastning. Ved operationer for pertronkær fraktur tillades straks mobilisering med vægtbæring indenfor smertegrænsen hvorved der skabes kompression over brudstedet. Fald- og osteoporoseudredning er indiceret hos størstedelen af patienter med hoftenære fraktur.

6 Caput femoris-nekrose samt manglende heling inden for de første 2 år er den hyppigste komplikation ved dislocerede mediale collum femorisfrakturer med en hyppighed på 20-36%. Yngre voksne og børn bør opereres inden 2 timer pga. risiko for caputnekrose. Andre komplikationer er DVT (10%) og dermed emboli samt dyb sårinfektion (1%). Epifysiololysis capitis femoris Det drejer sig om en glidning af caput femoris-epifysen fra metafysen gennem epifyseskiven. Mekanismen er egentlig en afglidning af metafysen udad og opad, idet epifysen fastholdes i acetabulum ved ligamentum teres capitis femoris. Sygdommen optræder blandt børn i puberteten med hyppighed hos drenge. Sygdommen er ikke arvelig. Disponerende mekaniske faktorer: Overvægt Øget collum femoris-retroversion Skråstillet epifyseskive Disponerende biokemiske faktorer: Pubertetens ændrede hormonbalance Evt. hypotyroidisme eller hypogonadisme Sygdommen kan klassificeres i kliniske kategorier: Preslip typen smerter i lysken med haltende gang og belastningssmerter. Manglende indadrotation i hofteleddet Akut (15%) 3 ugers symptomer, udadrotationsfejlstilling af underekstremiteten med forkortning og smertebetinget reduceret hofteledsbevægelighed Kronisk (85%) månedernes vekslende smerte i knæ, lår eller lyske. Objektivt ses en haltende gang, manglende indadrotation, abduktion og fleksion i hofteleddet Akut-til-kronisk kroniske symptomer, der pludselig udvikles til akutte intensiverede symptomer som tegn på en pludselig forværring af epifyse-afglidningen En anden klassifikation for at inddele læsionerne i: Stabil barnet kan støtte på benet uden/med krykke, næsten nul risiko for avaskulær caputnekrose Ustabil barnet kan ikke støtte på benet uden/med krykke, ca. 50% risiko for avaskulær caputnekrose Behandlingen består i fiksering af epifysen in situ med en centralt placeret kanyleret skrue, der passerer epifyseskiven vinkelret. Den alvorligste komplikation er avaskulær caput femoris-nekrose, der hyppigst ses ved de ustabile typer.

7 Calvé-Legg-Perthes sygdom Avaskulær nekrose af femurs proximale epifyse hos børn mellem 2-12 år. Incidensen er 15/ børn/år. Ætiologien er ukendt. Barnet halter pga. smerter og indskrænket bevægelighed i hofteleddet (i sagittalplanet, frontalplanet og ved rotationsundersøgelse). Smerter angives lokaliseret til femur/knæleddet referred pain. Ved fremskreden ensidig lidelse ses forskel i benlængden anisomali pga. sammenfald i femurs proximale epifyse. Ubehandlet fører lidelsen til svære forandringer i caput femoris, der fragmenterer og falder sammen under belastning og heler op med formforandring af caput femoris. Hyppigt udvikles tidlig hofteartrose. Herrings radiologiske typeinddeling, som har basis i højden på den laterale epifysehøjde. Behandling: Herring type A behandles alene symptomatisk i form af aflastning kombineret med nedsat aktivitetsniveau og evt. et antiinflammatorisk præparat. Herring type B og C hos børn > 6 år behandles typisk med en variserende proximal femuro-steotomi, hvor man tilstræber varisering, således at acetabulum dækker caput bedst. Kongenit hofteluksation Incidensen af medfødt hofteluksation er ca. 4/1000 fødsler. Dreng:pige ratio er 1,5. Sædefødsel disponerer specielt til lidelsen. Ved inspektion findes hos barnet med lukseret hofte ofte et positivt Galeazzis tegn (f.eks. højre patella står lavere end den venstresidige som tegn på luksation i højre hofteled). Under palpationen af hofteleddet udføres Ortolanis manøvre, der består i maksimal abduktion af femurs længderetning i adduceret stilling af femur. Fornemmes et klik under denne manøvre, er der fundet en positiv Ortolanis test. Ved Barlows manøvre adduceres femur samtidig med kompression på patella. Manøvren er positiv, hvis caput lukserer posteriort for acetabulum. Ubehandlet medfører lidelsen tiltagende påvirket gangfunktion med udvikling af et dysplastisk caput femoris og acetabulum. Senfølger er belastningssmerter og slidgigt i en ung alder. Hos nyfødte anvendes abduktionsortoser typisk i 3 måneder (von Rosen skinne, Dennis Brown skinne). Ved større børn foretages blodig reponering med nødvendige tenotomier og osteotomier forudgået af artrografi. Indgrebet afsluttes med anlæggelse af hoftespica, som bæres i 20 uger med en enkelt skiftning undervejs.

8 Coxitis simplex Ikke-bakteriel ledbetændelse synovitis i hofteleddet med øget væskedannelse. Ses hyppigst hos drenge mellem 2-12 år. Årsagen er ukendt, men tilstanden er ofte forudgået af en virusinfektion eller en immunologisk reaktion på en afklinget systemisk infektion. Klinisk fund: Haltende gang Ledsmerter Indirekte ømhed Smerteforværring ved indadrotation og ekstension af femur Smertelindring ved fleksion og let udadrotation i hofteleddet Ingen feber eller almen påvirkning Ved coxitis simplex ses ofte spontan og fuldstændig remission efter få døgns aflastning ved sengeleje med let udadroteret og flekteret underekstremitet. Smerter kan evt. dæmpes yderligere med smertestillende. Hvis det drejer sig om bakteriel ledbetændelse, opstår det på basis af hæmatogen spredning fra et andet infektiøst fokus i kroppen eller som udbredning af en osteomyelitis til ledhulen. Tilstanden kaldes coxitis purulenta. Her ses også feber og almenpåvirkning. Huden over leddet kan evt. være spændt og rød. Undersøgelser består af: Røntgen og ultralydundersøgelse af hofteleddet Blodprøver (infektionstal og venyler) Behandlingen er artrocentese og iv. bredspektret antibiotikaindgift, der justeres efter den bakteriologiske diagnose. Iv behandling gives i et par uger, herefter p.o. op til 6 uger kombineret med aflastning af leddet. Sen behandling fører til destruktion af ledbrusken og på længere sigt slidgigt. Hofteartrose Symptomer: Smerter er lokaliseret i lysken og glutealregionen med udstråling til trochanter major og ned i låret mod knæet Natlige smerter Gangdistancen reduceres successivt Den klassiske belastningstriade ved gang er igangsætningsbesvær, lindring under gang og smerter ved fortsat belastning. Ved objektiv undersøgelse findes nedsat bevægelighed, især ved indadrotation og abduktion.

9 Behandling: Analgetika og antiinflammatoriske medikamenter Vejledning i ændring af aktivitetsniveau Ledbevarende bevægeøvelser. Kirurgisk behandling indsættelse af et kunstigt led, en total alloplastik indiceret ved længerevarende smerter og funktionsnedsættelse. Operationen går ud på indsættelse af et kunstigt acetabulum samt et kunstigt caput femoris med forankring i femurskaftet. Forankringen opnås ved cementering af protesekomponenterne ved hjælp af methylmethakrylat. Den alvorligste behandlingskomplikation er infektion med proteseløsning. Corpus femoris fraktur Der er 2 typer: Subtrokantær fraktur (indtil 5 cm distalt for trokanter minor). Klassificeres efter a.m. Müller: Stabil brud (meget sjældne) Ustabil brud 2-fragment (tvær-, varus- eller valgus) 3-fragment (afsprængning medialt eller lateralt) 4-fragment Multi-fragment (helt ustabile uden cortikaliskontakt mellem øverste og nederste fragment) Fraktur i skaftet I aldersgruppen år optræder frakturen hyppigst hos mænd som resultat af et højenergitraume. I aldersgruppen over 50 år rammes hyppigst kvinder med osteoporose efter et lavenergitraume. Symptomerne er: Svære smerter Direkte og indirekte ømhed Hævelse af låret Abnorm løshed Vinkling Forkortning på frakturniveauet Evt. bløddellæsion Evt. perforation af huden, dvs. en åben fraktur Diagnostik: Røntgenbillede i 2 planer. Der bør også tages billeder af øvre femurende, caput og acetabulum for at udelukke fraktur.

10 Da der generelt er stor bløddelshævelse og blødning i låret, bør der straks tages blod til type og BAC/BAStest og lægges drop, så blodtryksfald kan undgås. Standardbehandlingen er osteosyntese, typisk med et marvsøm, der tillader hurtig mobilisering af patienten ofte med fuld støtte på underekstremiteten. Den alvorligste komplikation er fedtembolisyndromet, der opstår ved lækage af marvfedt til veneblodet ved frakturen og aktivering af koagulationssystemet med DIC. Tilstanden kræver intensiv behandling. En mindre alvorlig komplikation er rotationsfejlstilling på frakturstedet. Patellaluksationer Knæluksationer skal reponeres og der laves en kontrol røntgen mhp. osteochondral læsion/fraktur. Røntgen skal være inkl. tangential projektion. Behandlingen er Don-joy låst i 0-30 i 2 uger ved 1. Gangs luksation. Ved habituel luksation skal patienten have stættebind + evt. krykker. Patienten må gerne støtte på begge i begge situationer. Patienten skal ses i ambulatoriet efter et par uger mhp. realignment. Patellafraktur Frakturen opstår hyppigst ved direkte traume mod knoglen eller indirekte ved overbelastning af strækkeapparatet. Der er følgende typer: 1. Kompressionsbrud 2. Osteokondral fraktur 3. Længdebrud 4. Tværbrud 5. Komminut brud Brudtyperne 1, 2 og 3 er stabile brud uden læsion af ekstensormekanismen. Patellafrakturer overses let. Oftest ses bløddelshævelse over patella med ekskoration samme sted i 25% af tilfældene, hvilket kan have betydning for valg af operationstidspunktet og hudincision. Hvis retinaculum extensorum er uskadt, er der en minimal displacering af knoglefragmenterne, og patienten kan løfte benet strakt fra underlaget, hvorved der er mulighed for konservativ behandling. Men hvis retinaculum extensorum er rumperet, hvilket hyppigst er tilfældet, kan patienten ikke løfte benet strakt fra underlaget, og kan palpere en betydelig afstand mellem knoglefragmenterne. Klinisk fund: Hæmathron med fedtperler i den aspirerede væske fra leddet Smerter Direkte ømhed og palpabel diastase

11 Behandling: Udisplacerede frakturer med intakt retinaculum extensorum behandles med Donjoy initielt låst 0-30 i 6 uger kombineret med fuld vægtbelastning på det læderede knæled i strakt stilling. Patienten vejledes i at foretage isometriske quadricepsøvelser, straks bandagen er anlagt. Efter 6 uger tillades en gradvist stigende fleksion i ortosen. Dislocerede frakturer behandles operativt med forskellige teknikker afhængigt af frakturtype. Partiel eller total patellektomi foretages, når det ikke er muligt at rekonstruere patella helt. Postoperativt anlægges lang cylinderbandage, som bæres 6-8 uger. Komplikationerne er stivhed i knæet, opheling med dårlig ledkongruens, manglende heling og på længere sigt patello-femoral artrose. Knæligamentlæsioner Traumatisk beskadigelse af et eller flere af de ligamenter, der udgør knæets stabiliserende ligamentapparat, dvs. mediale og laterale kollateralligament samt forreste og bagerste korsbånd. Forreste korsbånd (ACL) forhindrer fremadglidning af tibia, bageste korsbånd (PCL) bagudglidning af tibia, mediale kollaterale ligament (MCL) valgusløshed, lateral kollaterale ligament (LCL) varusløshed, posteriore oblique ligament (POL) medial rotationsløshed og popliteussenen + popliteofibulare ligamenter (= PLC = posterolaterale hjørne) lateral rotationsløshed. ACL er det ligament knæleddet, der hyppigst læderes. Isolerede ACL-læsioner ses sjældent. Ofte er det dybe blad af ligamentum collaterale mediale, en af meniskerne eller ledbrusken samtidig læderet i form af en osteokondral læsion. Symptomer:

12 Knæsmerter Hævelse Intermitterende ledsamling Funktionel instabilitet med episodisk knæsvigt Ved inspektion findes der hævet led pga. blødning i ledhulen hæmartron. Der vil være palpationsømhed med punktum maksimum over det læderede ligament. Ved objektiv undersøgelse undersøges for instabilitet både i sagittalplanet og frontalplanet. Der undersøges for skuffeløshed på 90 bøjet knæ. Her undersøger man hvor meget tibia bevæges i forhold til femur, og om der er stop i bevægelsen (ligamentstop). Ved PCL læsion står tibia spontant disloceret bagud. Ved Lachmanns test løftes proximale tibia med den ene hånd frem i forhold til distale femur med knæet flekteret ca. 30. Øget mobilitet ved Lachmanns test indikerer ACL-læsion. Der laves en test for rotationsløshed med patienten liggende på maven og med benene samlet. Her måles hvor meget fødderne kan udadroteres ved 30 og 90 flektion i knæet. Ved Pivot-test er knæet strakt, og med den ene hånd indadroteres foden maksimalt. Med den anden hånd lægges valgus stress på knæet. Knæet flekteres langsomt, og ved ca. 25 sublukserer tibia med et klik. Behandling: Artroskopisk rekonstruktion af ACL, der fortrinsvis tilbydes yngre patienter. Ligamentet rekonstrueres, dvs. erstattes med indoperation af et autotransplantat hentet fra ligamentum patellae inferior med knogleklodser fra hhv. patella og proximale tibia i enderne. Alternativt kan anvendes en senegraft fra hasesenerne. Isolerede læsioner af kollaterale ligamenter behandles konservativt med anlæggelse af støttebind eller ulåst Donjoy kombineret med fysioterapi. Menisklæsion Menisklæsioner typeinddeles efter makroskopisk karakteristika. Mere end 80% af læsionerne skrå eller længdegående vertikale læsioner bucket handle tears. Meniskerne indeholder proprioceptive receptorer og fungerer som passive stabilisatorer og støddæmpere i knæet. Meniskerne forhindrer hyperekstension og hyperfleksion i knæleddet. En menisklæsion opstår oftest ved et rotationstraume eller efter hyperfleksion i leddet. Symptomer: Akutte smerter lokaliseret til læsionen, evt. med aflåsning af leddet (især ved en bucket handle læsion af mediale menisk) Ledansamling (hydrartron)

13 Behandling: Aflastning Smertestillende medicin Aktivitetsreduktion i 1-2 uger efterfulgt af en ny ambulant klinisk undersøgelse Ved fortsat funktionel påvirkning og klinisk mistanke om intraartikulær læsion, behandles artroskopisk i ambulant regi. Tibiafraktur Lukket tibiafraktur er den mest almindelige fraktur i lange rørknogler. Frakturen klassificeres som: Proximal (metafysær) Midtstillet (diafysær) Distal (supramalleolær)

14 De klassificeres også som transversal, skrå, spiralformet eller komminut efter antal og forløb af frakturlinjerne. En lukket diafysær tibiafraktur hos et ungt menneske opstår ofte ved idrætsaktivitet, hvorimod en sådan fraktur hos en ældre gerne er relateret til simpelt fald fra stående stilling. Komplicerede frakture med omfattende bløddelslæsioner eller involvering af knæ- og/eller fodled har ofte basis i højenergitraumer i trafikken. Symptomer: Lokal smerte Ophævet funktion af ekstremiteten Evt. fejlstilling med udadroteret fod Objektivt ses direkte og indirekte ømhed samt oftest svær hævelse. Behandling: Bandage som alternativ behandling Operativ stabilisering med indsættelse af et marvsøm Den totale helingsperiode er ca. 12 uger, men kan være længere.

15 Ankelledsfraktur (malleolfraktur) Malleolfrakturer kan klassificeres i henhold til måden, de er opstået på og gradueres 1-4 afhængigt af graden af alvorlighed efter Lauge Hansen Inddeling eller AO-klassifikation: A. Supination-adduktion her læderes den laterale malleol eller laterale ligamenter, derefter den mediale malleol B. Supination-udadrotation begynder med ruptur af ligamentum tibiofibulare anterius fortil i fodleddet, derefter frakturerer laterale malleol spiralformet, så tibias bagkant og endelig mediale malleol C. Pronation-abduktion den mediale malleol eller ligamentum deltoideum læderes, derefter den laterale malleol eller syndesmosen mellem tibia og fibula D. Pronation-udadrotation begynder med fraktur i mediale malleol (eller ligamentum deltoideum) og går samme vej rundt, dvs. fortil til ligamentum tibiofibulare anterius og syndesmosen mellem tibia og fibula, så til laterale malleol (som evt. frakturerer højt oppe på fibula) og endelig til tibias bagkant. Symptomer: Smerter i fodleddet Manglende evne til at støtte på benet Objektivt: Bløddelshævelse Hæmatommisfarvning, ofte både medialt, lateralt og fortil i ankelregionen Fejlstilling af foden Direkte og indirekte ossøs ømhed i de læderede strukturer Der undersøges for puls og sensibilitet Behandling: Konservativ behandling med bagre gips i 6 uger hvor der opnås eksakt ledkongruens (100%) Operativ behandling, hvis eksakt ledkongruens ikke opnås: Åben reponering med intern fiksation, typisk med skinne og skruer. Almen tilstand, bløddelsforhold, inskæmi og diabetes afgør det operative indgreb.

16 Mulige sequelae efter malleolfraktur er artrose, instabilitet og efter operation osteomyelitis Fraktur af fodknogler Opstår ofte ved fald fra højde eller forvridning. Undersøgelser: Røntgen CT/MR-skanning Afhængig af om det drejer sig om udislokeret eller dislokeret fraktur skal patienten behandles med reponering og bagre gips i 6-8 uger eller osteosyntese. Visse fraktur er svære at se på røntgen men burde have i mente: Subtalært mellem talus og calcaneus/navikulare Choparts led mellem talus/calcaneus og navikulare/cuboideum Lisfrancs led mellem cuboideum/cuneiforme og metatarserne Achillesseneruptur Anamnesen er ofte med tydelig fornemmelse af smæld over achillessenen og efterfølgende smerter. Der kan være tendinose symptomer i en periode forud for rupturen. Objektivt ses hævelse, øm palpabel defekt ca. 3-6 cm over tuber calcanei. Patienten kan ikke stå tæer på det afficerede ben. Der er positive Thomsens og Matles test. Ved positiv Thomsen bemærker man manglende plantar fleksion ved kompression af lægmuskulaturen. Her ligger patienten i bugleje. Ved positiv Matles bemærker man manglende spontan plantar fleksion når knæene bøjes aktivt med patienten i bugleje. Diagnosen stilles ved ultralyd eller MR-skanning. Behandles enten konservativt med ROM-Walker støvle eller operation (suturering). Man anbefaler normalt ikke operativ behandling til primære typiske achillessenerupturer. Man vurderer indikation for operation ved: Elite soprtsfolk Ruptur på degenerativ basis efter binyrebarkshormon injektioner, ciproxin behandling, langvarig behandlingskrævende tendinose Oversete rupturer (>1 døgn) Re-rupturer Hvor man ved den primære spidsfodsgipsanlæggelse vurderer at seneenderne ikke når rimeligt sammen ved plantarfleksion dvs. defekten lukkes til. Følgende tilstande kontraindicerer kirurgi: Hudforandringer

17 Diabetes Dårlig perifer cirkulation Rygere der ikke accepterer ophør Patienter i steroid-behandling eller på anden måde immunsvækkede Efter operation: 1-2 uger: ROM-Walker i 30 spidsfod I 3. uge: bevægelighed uge: 0-30 bevægelighed + belastning Der anbefales 2 cm hælindlæg i 2-3 måneder efterfølgende. Løb er tilladt 12 uger efter bandagefjernelse. Kontaktsport og sport med afsæt tilladt 6 måneder efter bandagefjernelse.

18 Ortopædkirurgisk traumatologi ATLS A. Luftveje (airway) B. Thorax (breathing) C. Kredsløb (circulation) D. Neurologi (disability) E. Blotlæggelse (exposure) Umiddelbart dødsårsager Stort blodtab Svær hjernelæsion Sen død Sekundær hjerneskade Kollaps af forsvarsmekanismer (immunsystem, koagulation m.v.) Thoraxtraumer Pneumothorax Trykpneumothorax behandling: nålepunktur Svær hæmothorax behandling: drænage Åben pneumothorax Løst thorax Bækkenfrakturer Blødning Nervelæsioner (sacroiliacaled) Urinvejslæsioner Traumatisk hofteluxation behandling: kompressionsdragt (bækkenslynge), extern fixator Bløddelsskader Knusningslæsioner behandling: debridment (fjernelse af alt avitalt væv), stabilisering af frakturer (extern fixation), bløddelsdække (plastfilm, transplantat, VAC) Akut compartmentsyndrom tryk i compartment >30 mmhg, hvorved perfusionen af muskelvæv kompromitteres som kan medføre iskæmi og ultimativt nekrose. Klinik: hårde og spændte muskelloger, smerter ved passiv udstrækning af involverede muskelloger, føleforstyrrelser eller pareser (hvis sensorisk/motorisk nerve gennemløber muskellogen), pulsen forsvinder ikke(meget sjældent (det er mikrovaskularisationen der er påvirket). Ubehandlet udvikles muskelnekrose/fibrose. Behandling: akut fasciotomi hvis muskellogetryk <30 mmhg eller hvis det kliniske billede tyder på compartmentsyndrom.

19 Den kolde ekstremitet Nerve, kar, muskelskader Decollement læsion af cutis ned til fascie. Cutis løsnet fra fascie. Blodforsyning til cutis afbrudt. Behandling: debridement, muskel- og fasciedække med transplantat. Columnafrakturer Ustabile til modsatte er bevist: en blok vending Halscolumna: altid halskrave Nerveskade: hindre nerveskade eller yderligere nerveskade Ved modtagelse af traumepatient tænk følgende undersøgelser og tag ved mindste mistanke CT-skanning af cerebrum CT-skanning af columna totalis CT-skanning af thorax CT-skanning af abdomen CT-skanning af bækkenet Røntgen af bækkenet inkl. lårben Røntgen af crus