Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade 6 DK-1057 København K. Hillerød den 29/1-14

Transkript

1 Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade 6 DK-1057 København K Hillerød den 29/1-14 Tak for tilsagn om midler fra Pulje til behandling af svært overvægtige børn til projektet Effektiv, tryg og kvalificeret behandling til overvægtige børn og unge: Et shared-care-projekt mellem 8 kommuner og Børne- og ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital.. Hermed fremsendes revideret projektbeskrivelse, samt budget og udbetalingsplan. Vi har i revisionen været opmærksomme på at bevare projektets sundhedsfaglige karakter, og at reducere behandlingsprisen pr. barn. Overordnet har budgettilpasningen krævet en reduktion i aktivitet, samt en betydelig øget egenfinansiering. De otte kommuner rekrutterer nu derfor 50 børn i stedet for 60, hvilket betyder at der samlet indgår 400 børn i projektet. Den øgede egenfinansiering omfatter således at de involverede parter dækker eventuelle ekstraomkostninger, f.eks på grund af udeblivelser og uforudsete udgifter, samt etablerer en ekstra follow-up undersøgelse i kommunalt regi 6 måneder efter afslutning fra projektet. Projektets faglige karakter er uændret, med de bærende elementer som er shared-care under grundig supervision fra hospital (børnesygeplejerske) til kommuner (sundhedsplejersker). Derudover vil projektet have et særligt tilbud med psykolog og pædagog-forløb, sidstnævnte bl.a. som udgående funktion. Dette er beskrevet nærmere i projektbeskrivelsen. I den reviderede projektbeskrivelse har vi endvidere beskrevet hvordan behandlingen følges og tilpasses undervejs ved besøg i kommuner og årskontroller (primært BMI-vurdering og tilpasning af punkt-plan, samt vurdering af behov for yderligere psyko-social støtte). Derudover er der tilføjet at alle deltagere tilbydes en konsultation hos deres egen skolesundhedsplejerske 6 måneder efter de er afsluttet i projekt-regi. Data fra disse besøg indgår også i projektet, såfremt familien samtykker til dette. Det reelle samarbejde mellem personalet på sygehuset og personalet i kommunerne er udbygget ved at der nu planlægges to årlige samarbejdsmøder, hvor involveret personale mødes til opdatering, status, justering og fremdrift. Der er i det reviderede budget afsat midler til at personalet fra sygehuset modtager efteruddannelse i projektperioden, primært gennem deltagelse møder og kongresser. Projektets bærende element er kompetenceudvikling og vidensdeling gennem shared-care. Projektet sikrer, at de deltagende kommuner indarbejder samme metode, som der arbejdes efter på BUA NOH, og ved gradvis at udfase den lokale supervision sikres det at de kommunale sundhedsplejersker får erfaring med og ejerskab for metoderne. Derved vil de dele af

2 projektet, der viser sig at være meningsfulde og give positive resultater, kunne implementeres i det fremtidige samarbejde mellem hospital og kommuner. Parallelt med projektet vil BUA NOH etablere et egentligt forskningsprojekt, med det formål at dokumentere eventuelle effekter på børnene og de unges trivsel og livskvalitet i forløbet. For at sikre dette, er projektledelsen øget til at også at omfatte forskningsansvarlig afdelingslæge Grete Teilmann. Vedlagt dette brev findes revideret budget, med de forventede årlige udgifter pr. år, samt total udgift , udbetalingsplan og oplysninger om pengeinstitut til udbetaling af tilskud. Venlig hilsen Jesper Andersen Birgitte Højgaard Grete Teilmann Projektansvarlig Projektleder Projektleder Ledende overlæge, lektor, ph.d. Afdelingslæge Afdelingslæge, lektor, ph.d.

3 PROJEKTBESKRIVELSE Effektiv, tryg og kvalificeret behandling til overvægtige børn og unge: Et shared-care-projekt mellem 8 kommuner og Børneog ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital Projektansvarlig Overlæge Jesper Andersen Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød Projektledelse Afdelingslæge Birgitte Højgaard Forskningsansvarlig afdelingslæge Grete Teilmann Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød

4 Deltagende kommuner Halsnæs Kommune Jette Kürstein, leder af Sundhedstjenesten Rådhuspladsen Frederiksværk Tlf: jeku@halsnaes.dk Furesø Kommune Kirsten Storinggaard, Ledende sundhedsplejerske Sundhedstjenesten Gammelgårdsvej 88, 3520 Farum Tlf.: Mobil: ksk@furesoe.dk Helsingør Kommune Jane Tanghøj, Leder af sundhedstjenesten Center for Børn, Unge og Familier Den kommunale sundhedstjeneste Sct. Anna Gade 5 C 3000 Helsingør Tlf: (0045) / mobil: (0045) jta07@helsingor.dk Gribskov Kommune Hanne Toke Teamleder i Center For Børn og Unge hstok@gribskov.dk Mobil: Fredensborg: Charlotte Westerlin Nielsen Ledende sundhedsplejerske chni@fredensborg.dk dir. tlf Mobil Frederikssund Kommune Linda August Leder af sundhedsplejen og sundhedstjenesten Torvet 2, 3600 Frederikssund Telefon laugu@frederikssund.dk Hillerød : Vibeke Selch Laursen Familier og Sundhed, Hillerød Kommune Trollesmindealle Hillerød Tlf vsla@hillerod.dk Rudersdal: Annette Nordgaard Chef for Sundhedstjenesten Børneområdet Sundhedstjenesten Tlf Mobil ang@rudersdal.dk

5 Baggrund Behandling af svær overvægt hos børn og unge er vanskelig. Studier har vist at tillid og involvering af forældre er vigtige prædiktorer for at opnå succes, og internationale guidelines anbefaler derfor familie-centrerede behandlingsmodeller med kontinuitet og lang follow-up tid. Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital (BUA, NOH), har siden 2010 afprøvet og videreudviklet en systematisk behandlingsmodel i vores Ambulatorium for Overvægtige Børn og Unge. Metoden der anvendes er systematisk, direkte, konfronterende og omsorgsfuld, og er udviklet i samarbejde med Holbæk Hospitals Børneafdeling, Enheden for Overvægt. I forlængelse af BUA NOHs behandlingstilbud har afdelingen indgået samarbejde med bl.a. DGI Nordsjælland om motions-projektet jump4fun, der tilbyder let tilgængelige, alsidige og motiverende idrætsaktiviteter for overvægtige børn i Nordsjælland. Evaluering af behandlingsindsatsen har vist gode resultater, bl.a. i form af signifikant reduktion i BMI SDS. Resultaterne er opnået med et beskedent personaleforbrug (<4timer pr. patient/år), og har været uafhængige af barnet/den unges alder og grad af overvægt ved behandlingsstart, ko-morbiditet og socialklasse. Udover tilbud om ambulant behandling i Overvægtsambulatoriet har BUA NOH to igangværende samarbejdsprojekter med i alt fire kommuner i Region Hovedstaden. Erfaringerne fra hospitals-kommune-projekterne har været meget positive, og peger på, at tidlig etablering af en gennemgående kontaktperson med lokal forankring er velegnet til at opnå tillid og fortrolighed, og dermed sikre høj adherence og forhindre uønsket drop-out. Imidlertid kæmper mange overvægtige børn med psykologiske og sociale problemer, som vi i vort nuværende tilbud ikke har tilstrækkelige ressourcer til at tage hånd om, f. eks angstproblematikker, tab, mobning, dårlig trivsel i skole, lav motivation, belastningsreaktioner og familiemæssige problemstillinger. Vi ønsker med denne ansøgning at udvide hospitals-kommune samarbejdet betydeligt og at øge kvaliteten af behandlingstilbuddet ved at sikre at alle børn og familier får et kvalificeret differentieret pædagogisk/psykologisk tilbud med psykologisk- og/eller specialpædagogisk ekspertise som et led i behandlingen af overvægt. Vi har etableret samarbejde med 8 kommuner, og dermed vil projektet tilnærmelsesvis geografisk dække Børne-og Ungeafdelingens optageområde. Formålet med projektet er at kvalificere, styrke og opbygge et fælles tværfagligt, tværsektorielt hospital-kommune tilbud til svært overvægtige børn og unge i alderen 6-15 år, bosat i optageområdet for Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital. Målsætningen er at kunne give børn og unge med svær overvægt et effektivt, familiecentreret behandlingstilbud, der bygger på veldokumenterede metoder, og som giver barnet/den unge og familien et trygt og kontinuert forløb med den fornødne sundhedsfaglige, psykologiske og pædagogiske støtte. Målsætning og succeskriterier Primær outcome Klinisk relevant reduktion i BMI SDS (>-0.25 BMI SDS) Sekundære outcomes: Signifikant reduktion i fedtmasse samt forøget muskelmasse Øget selvrapporteret trivsel og deltagelse i det almindelige børne- og ungdomsliv evalueret med validerede spørgeskemaer Fremmøde til aftalte kontroller (>85%) og fastholdelse i forløbet (>75% følges i >1år) Oplevet tilfredshed for børn, unge og forældre, evalueret med spørgeskemaer Tilfredshed personale evalueret med spørgeskemaer Målgruppe og deltagerantal Der inkluderes 50 børn og unge pr. kommune i projektets løbetid totalt 400 børn Alder 6 til 15 år ved behandlingsstart

6 BMI >99% for køn og alder Eksklusionskriterier Tegn på underliggende årsager til svær overvægt (f. eks Mb Cushing, Prader Willi syndrom, polycystisk ovarie syndrom) Kompetenceudvikling Undervisning og oplæring af personale Der planlægges undervisning (workshop og mesterlære) af alt involveret personale fra de deltagende kommuner. Dette skal sikre fælles fodslag, blandt andet vedrørende behandlingsprincipper, sprog og kommunikationsform. Workshop (6 timer): Målet er at opnå viden om årsager til overvægt, oplæring i den anvendte behandlingsmetode både teoretisk og praktisk gennem øvelser i bl.a. måling af blodtryk, livvidde etc. Undervisere: Overvægtsteamet, BUA, NOH: læge, sygeplejerske, diætist, psykolog, pædagog Form og indhold: Tværfaglig, deltageraktiverende. Mesterlære (4 timer): De nøglepersoner (sundhedsplejersker og kostvejleder/diætist) der skal varetage projektet i kommunerne oplæres endvidere ved 1:1 undervisning i Ambulatoriet for overvægtige børn og unge efter mesterlære princip. Samarbejdsmøder To gange årligt mødes alle involverede parter et samarbejdsmøde, hvor der justeres og diskuteres praktiske ting. Behandlingsforløb Første besøg finder sted på BUA, NOH. Barnet/den unge ledsages af sine forældre eller nærmeste omsorgspersoner. Indhold: Alle patienter undersøges grundigt af børnelæge for tegn på underliggende sygdom, og bliver vejet og målt, får målt fedt-procent og muskelmasse (bioimpedans-måling) livvidde og blodtryk. Der tages en blodprøve, for at udelukke tilgrundliggende sygdom. Der bruges et standardiseret skema til at indhente oplysninger om barnet/den unge og familiens kostvaner og spisemønstre, motion, transportvaner, trivsel i skole, familie og blandt venner, mobning, socioøkonomisk status, og familiestruktur. I forlængelse af dette udfærdiges en individuel skræddersyet punkt-plan med et antal punkter (15-20) der detaljeret beskriver barnets og familiens indsats. Familien informeres om særlige tilbud om idrætsaktiviteter for overvægtige børn i Nordsjælland Jump4Fun Der arbejdes videre med denne plan ved de efterfølgende konsultationer. Deltagerne udfylder endvidere et spørgeskema, som beskriver barnet/den unges helbred og sundhedsadfærd, trivsel og evne til at fungere i relation til familie, skole og kammerater. Børn/unge og/eller familier som har behov for yderligere psykologisk eller pædagogisk støtte henvises til BUA NOHs psykolog/pædagog-funktion. Børn med behov for opfølgende lægekontrol, f. eks pga forhøjet blodtryk, astma eller lignende følges fortsat på BUA NOH. Informationer fra første besøg på hospitalet videregives til kommunen. Interval til næste besøg: 8-10 uger. Shared-care og supervision De efterfølgende konsultationer finder sted i barnets hjemkommune. Hver kommune tilbydes 9 dages lokal supervision af erfaren børnesyge-plejerske fra BUA NOH i projektets 1. år, 6 dage i projektets 2. år og 3 dage i projektets 3. og 2 dage i 4 år. Der planlægges 4-6 besøg pr. år med ugers interval for alle børn/unge i projektets løbetid.

7 Ved hvert besøg foretages højde- og vægtmåling (bioimpedans), blodtryksmåling, samt hofte/talje mål. Der følges op på punktplanen, som revideres ved behov. Familiens vaner drøftes, og der holdes opmærksomhed på om eventuelle søskende er i risiko for at udvikle overvægt. Ved 3. besøg i hjemkommunen deltager diætist/kostvejleder fra kommunen, såfremt kommunen råder over en sådan, og ellers tovholder/sundhedsplejerske samt diætist fra BUA NOH. Der kan planlægges flere diætist/kostvejleder besøg ved behov. Børn/unge og/eller familier har behov for yderligere psykologisk eller pædagogisk støtte henvises til BUA NOHs psykolog eller pædagog. Informationer fra besøg i kommunen videregives til hospitalet. Psykologisk/pædagogisk støtte Erfaringsmæssigt udviser ca % af børn og unge med svær overvægt alvorlige tegn på dårlig psykosocial trivsel. I dette projekt etablerer BUA NOH en nyoprettet funktion til psykologisk og/eller pædagogisk støtte. Der tilbydes psykologforløb, som typisk vil bestå af 10 samtaler á 1 times varighed. De pædagogiske forløb tilbydes til børn og familier med behov for støtte tæt på barnets miljø. Det kan være f. eks være konkret støtte i tilknytning til indkøb og madlavning, blive fulgt til sport, sociale aktiviteter og lignende. De pædagogiske forløb vil give mulighed for relationsdannelse og pædagogisk støtte, og typisk bestå i besøg af 4 timers varighed i 10 uger. I dialog mellem kommune, hospital og familie planlægges den bedste individuelle løsning, som kan være i hospitals- og/eller kommunalt regi, f.eks i form af tilbud om tilknytning af fritidsvejleder, kontakt med PPR, AKT-lærer og lignende. I de tilfælde hvor den bedste løsning for barnet/den unge fines i kommunalt regi, visiteres barnet/den unge i henhold til den enkelte kommunes retningslinjer og ressourcer. Målet er at tilrettelægge et tilbud som er tættest mulig på barnet/den unges hverdag, bl.a. med udgående og superviserende funktion af pædagog fra BUA NOH. 50 børn fra hver kommune Total 400, BMI >99% perc. Forundsøgelse på BUA, Læge + sygeplejerske Obj us., blodprøve, behandlingsplan Trivsel og livskvalitet skema I Kontrol i kommunen, sundhedsplejerske Hvert barn ses hver uge Superviseres af BUA sgpl* 1. års kontrol på BUA, Læge obj us., blodprøve Trivsel og livskvalitet skema II Hot-line, koordinatorfunktion Mødeaktivitet, dataindtastning, formidling, diverse Motion Alle informeres om jump4fun Psykolog 10 gange á 1 time 20% af børnene Pædagog 4 timer i 10 uger 20% af børnene Skematisk fremstilling af projektet Effektiv, tryg og kvalificeret behandling til overvægtige børn og unge: Et shared-care-projekt mellem 8 kommuner og Børne- og ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital

8 Hotline BUA NOH etablerer telefon- og mail-hotline, som sikrer at kommunerne kan få hurtig og kvalificeret supervision og sparring. Hotline bemandes 10 timer pr. uge af erfaren børnesygeplejerske, som kan formidle spørgsmål og problemstillinger videre til læge, pædagog og psykolog. Årskontrol Alle deltagere ses en gang årligt til kontrol på BUA NOH. Der foretages vægt- og højdemåling, måling af hofte og livvidde samt blodtryk,og følges op på eventuelle medicinske problemstillinger, f. eks D-vitaminmangel og forhøjet blodtryk.desuden følges op på med spørgeskema, som beskriver barnet/den unges helbred og sundhedsadfærd, trivsel og evne til at fungere i forhold til skole og kammerater. Afslutning og opfølgning Erfaringsmæssigt vælger en del børn/familier selv at afslutte forløbene i overvægtsbehandlingen, enten fordi der er opnået en passende vægt, eller fordi behandlingen opgives. Det er ikke muligt at fastslå hvornår det er rigtigt at afslutte det enkelte forløb, men overordnet stræbes mod at der er opnået BMI reduktion på minimum 0,25 SDS. Fastholdelse af vægtreduktion er vanskelig, og for at følge op på dette tilbydes alle deltagere en konsultation hos deres egen skolesundhedsplejerske 6 måneder efter de er afsluttet i projektregi. Data fra disse besøg indgår også i projektet, såfremt familien samtykker til dette. Forventede resultater og effekter af indsatsen Hospitalet Ressourcebesparende, idet færre overvægts-kontroller udføres på hospitalet Holder fortsat fokus på overvægtige patienter med komplekse medicinske problemstillinger, f. eks børn med forhøjet blodtryk. Deltagerne Reduceret BMI ( vægttab ), øget muskelmasse, nedsat risiko for udvikling af hjertekarsygdomme og metaboliske sygdomme (f. eks type 2 diabetes) Øget psykisk velvære og bedre trivsel Sundhedsfaglig og psykologisk/pædagogisk støtte Trygt, velkvalificeret og kontinuert forløb tæt på hjemmet Kommunerne Øget kompetence vedrørende behandling af svær overvægt lokalt i kommunerne Optimeret udnyttelse af lokale ressourcer, f. eks fritidsvejledere, motionstilbud etc. Dokumentation og afrapportering af indsatsen Dataindberetning BUA NOH etablerer dataindberetningssystem i henhold til person-dataloven. Data fra samtlige konsultationer indtastes i eksisterende database. Evalueringsparametre Primært outcome: Ændring i BMI Sekundære outcomes: Muskel- og fedtmasse, ændringer Trivsel og deltagelse i det almindelige børne- og ungdomsliv, evalueret med validerede spørgeskemaer i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed Fremmøde og frafaldsrate Oplevet tilfredshed for børn, unge og forældre, evalueret med spørgeskemaer ved årskontroller Tilfredshed personale evalueret med årlige spørgeskemaer

9 Afrapportering Der udarbejdes Årsstatus (januar 2015 og 17), Midtvejsevaluering (januar 2016), Slutrapport (december 2017) til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (se tidsplan). Derudover søges projektets resultater formidlet bredt til brugere og andre borgere, samt fagligt og videnskabeligt gennem foredrag og artikler i nationale og internationale tidsskrifter. Forankring og organisering Projektet er forankret på BUA NOH. Styregruppe Der nedsættes en styregruppe bestående af repræsentanter fra alle kommuner og hospitalet. Fra BUA NOH deltager afdelingslæge Birgitte Højgaard, ledende overlæge Jesper Andersen og forskningsansvarlig afdelingslæge Grete Teilmann. Endvidere deltager projektets børnesygeplejerske. En repræsentant med leder/budgetansvar deltager fra hver kommune. 1-2 eksterne repræsentanter deltager i styregruppen (endnu ikke fundet). Styregruppen afholder 2 møder om året. Ansvarsområder BUA NOH er overordnet ansvarlige for projektet og dets ledelse. Det påhviler BUA NOH at indkalde til og afholde styregruppe- og samarbejdsmøder, at arrangere undervisning samt at koordinere og foretage eventuelle nødvendige justeringer af projektet over tid. BUA NOH har ansvaret for budgettet overfor Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, og for udbetaling til kommunerne. Endvidere skal BUA NOH varetage den overordnede tovholderfunktion, supervisorrolle og hotline, samt etablere centralt tilbud om pædagogisk/psykologisk støtte samt indkalde patienter til første lægeundersøgelse og efterfølgende årskontroller. BUA NOH indsamler data, forestår dataanalyse og udarbejdelse af års-status rapporter og midtvejs- og slutevaluering. De kommunale tovholdere er ansvarlige for at sikre den kommunale fremdrift, jævnfør projektprotokol. Kommunen rekrutterer patienter, sikrer opsporing af risikobørn, koordinerer aftalte kontroller, planlægger konsultationer i kommunen, meddeler eventuelle aflysninger etc., og indberetter data til BUA NOH. Derudover superviseres kollegaer lokalt. Der skal findes egnet lokale med vægt (inklusiv bioimpendansmåling), højdemåler, målebånd, blodtryksapparat etc. ligesom de fornødne samtale- og dokumentationsark skal være tilgængelige. Projektet leverer vægte til bioimpedansmålin og BT-måling til de kommuner der mangler dette. Personale på BUA NOH Overvægtsteamet, BUA NOH, bestående af 2 læger under supervision af speciallæge i pædiatri, afdelingslæge Birgitte Højgaard, samt yderligere 2 børnesygeplejersker med erfaring i den anvendte metode Diætist Psykolog og specialpædagog Derudover personale fra overvægts-teamet BUA NOH Personale i Kommuner Tovholder og sundhedsplejersker Diætister og kostvejledere, i de kommuner hvor dette findes Implementering Projektets bærende element er kompetenceudvikling og vidensdeling gennem shared-care. Projektet sikrer, at de deltagende kommuner indarbejder samme metode, som der arbejdes efter på BUA NOH, og ved gradvis at udfase den lokale supervision sikres det at de kommunale

10 sundhedsplejersker får erfaring med og ejerskab for metoderne. Derved vil de dele af projektet, der viser sig at være meningsfulde og give positive resultater, kunne implementeres i det fremtidige tværsektorielle samarbejde mellem hospital og kommuner.

11 Tidsplan 2014 Udfærdigelse af den endelige protokol og etablering af styregruppe. Planlægning af projektets praktiske gennemførelse, herunder etablering af tovholder-funktion i kommunerne og sikring af at der forefindes lokaler, nødvendigt apparatur etc.(januarmarts) Åbning af hotline til rådgivning af de kommunale nøglepersoner (februar) Undervisning af sundhedsplejersker fra de deltagende kommuner, workshop for alle + mesterlære i Ambulatoriet (marts-april) Inklusion af 20 børn/unge fra hver kommune som indgår i hele projektperioden (martsdecember) Første lægeundersøgelse på Børne- og Ungeafdelingen (april-december) Forløb i kommunerne år 1: Hver kommune inkluderer 20 børn/unge, som ses med ca ugers interval. Hver kommune tilbydes 9 dages supervision lokalt af udgående projektsygeplejerske/diætist i projektets første år. Styregruppe: 2 møder/år, løbende evaluering, eventuel justering af projekt Samarbejdsmøder, alle deltagere, 2x2 timer/år 2015 Årlig status (fremdrift, foreløbig målopfyldelse og resultater, forbrug af midler) til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (januar) Forløb i kommunerne år 2: Hver kommune inkluderer 20 børn/unge, som ses med ca ugers interval. Derudover ses børn/unge som er inkluderet i de foregående år. Hver kommune tilbydes 6-8 dages supervision lokalt af udgående projektsygeplejerske/diætist i projektets andet år. Styregruppe: 2 møder/år, evaluering år 1, eventuel justering af projekt Samarbejdsmøder, alle deltagere, 2x2 timer/år 2016 Midtvejsevaluering (fremdrift, foreløbig målopfyldelse og resultater, forbrug af midler) til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Forløb i kommunerne år 3: Hver kommune inkluderer 10 børn/unge, som ses med ca. 10 ugers interval. Derudover ses børn/unge som er inkluderet i de foregående år. Hver kommune tilbydes 3-4 dages supervision lokalt af udgående projektsygeplejerske/diætist i projektets tredje år. Styregruppe: 2 møder/år, evaluering år 2, eventuel justering af projekt Samarbejdsmøder, alle deltagere, 2x2 timer/år 2017 Årlig status (fremdrift, foreløbig målopfyldelse og resultater, forbrug af midler) til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Forløb i kommunerne år 4: Sidste undersøgelser i kommunerne, ingen nye inkluderede deltagere. Børn/unge som er i projektet ses med ca. 10 ugers interval, sidste undersøgelse i projekt-regi foretages oktober Hver kommune tilbydes 3-4 dages supervision lokalt af udgående projektsygeplejerske i projektets fjerde år. Styregruppe: 2 møder/år, evaluering år 3, eventuel justering af projekt Samarbejdsmøder, alle deltagere, 2x2 timer/år Evaluering, dataanalyse og udfærdigelse af slut-rapport (november-december) Slut-rapport indsendes senest 1/ Implementeringsplan kommunikeres