Lev livet uden diabetes

Transkript

1 Lev livet uden diabetes Udvikling, implementering og evaluering af en kommunal model for prædiabetesforløb i Holstebro Kommune Et samarbejdsprojekt mellem Holstebro Sundhedscenter Praktiserende læger i Holstebro Kommune I et samarbejde med Region Midtjylland, Afdelingen for Regionalt Sundhedssamarbejde Afdeling for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Kontaktperson Ellen Greve, Sundhedschef Danmarksgade 13 b 7500 Holstebro Mail: ellen.greve@holstebro.dk Tlf

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning og baggrund Type 2 diabetes kan forebygges Holstebro Kommune og prædiabetes Et dynamisk samarbejde mellem kommune og almen praksis Samarbejdspartnere Formål med udviklings- og evalueringsprojektet Ad a) Udvikling og evaluering af 1-2 modeller for prædiabetesforløb Metode Dataindsamling Tidsplan Økonomi Ad b) Procesevaluering af samarbejdet mellem almen praksis i Holstebro Kommune og Holstebro Sundhedscenter Metode Dataindsamling Tidsplan Økonomi Uddybning af interventionen Målgruppe og inklusionskriterier Diagnostiske kriterier for IFG og IGT Interventionen i almen praksis Diagnose og opfølgning Rekruttering til tilbud på Sundhedscentret Henvisning til Sundhedscentret Intervention i Sundhedscentret Formål Indhold Metode Sundhedspædagogiske overvejelser ift. struktur og metodevalg Undervisere Brush up forløb og andre tilbud på Sundhedscentret Tidsplan over planlagte forløb Projektets organisering Styregruppe Arbejdsgruppe Organisering i Sundhedscentret Projektkoordinator Forløbskoordinator Praksiskonsulent Sygeplejeklinikken Tidsplan Referencestudier ADDITION Hvem Mål Resultat Det finske Diabetes Prevention Study Hvem Mål

3 Intervention Resultater Andet Litteraturliste Bilagsliste Bilag 1. Budget Bilag 2. Figur over interventionsdesignet Bilag 3. Diagram over interventionsmuligheder for mennesker med prædiabetes Bilag 4. Invitation til patienten Bilag 5. Overordnet struktur forprædiabetesforløbene

4 1. Indledning og baggrund Antallet af mennesker, der udvikler type 2 diabetes, er vokset markant de seneste år, og samtidig er debutalderen faldende. 1 Udviklingen sker bl.a. som følge af overvægt, en inaktiv livsstil og usund kost. Med udviklingen af diabetes følger en øget risiko for at udvikle hjertekarsygdomme og en række andre følgesygdomme, der både medfører forringet livskvalitet og en betydelig overdødelighed blandt diabetikere i forhold til resten af befolkningen [1:23] Type 2 diabetes kan forebygges Flere nyere internationale studier viser, at livsstilsinterventioner i form af kostomlægning og øget fysisk aktivitet kan være med til at hindre eller forsinke udviklingen af type 2 diabetes blandt mennesker med forstadier til type 2 diabetes også kaldet prædiabetes [2, 3]. 2 Set i lyset af at ca danskere har forstadier til type 2 diabetes, og at omkring 30 40% af disse forventes at have udviklet diabetes i løbet af 3! år, er resultaterne af afgørende betydning for såvel det enkelte menneske med risiko for at udvikle diabetes som for samfundet. 3 Metoderne fra de hidtidige studier er imidlertid omfattende og dyre at gennemføre, fordi de er baseret på længerevarende individuelle livsstilsinterventioner. 4 De er derfor hverken tidsmæssigt eller økonomisk realistiske at overføre til en hverdagspraksis, hvor man søger at imødegå det stadigt stigende antal mennesker, der får prædiabetes. Med henblik på at udvikle og undersøge mere økonomisk rentable modeller for livsstilsinterventioner er der i løbet af de sidste 7 år lavet studier, der har undersøgt effekten af gruppebaserede forløb rettet mod mennesker med risiko for at udvikle type 2 diabetes [5, 6, 7]. Disse modeller er dog stadig forholdsvis omfattende eller er tilrettelagt indenfor rammer, der ikke passer til en dansk kommunal kontekst. I Danmark er det kommunerne, der har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse. Derfor anbefaler forløbsprogrammet for type 2 diabetes i Region Midtjylland, at borgere med prædiabetes henvises til relevante forebyggelsestilbud i kommunalt regi [8: 21].Indholdet af tilbuddene specificeres ikke nærmere, hvilket bl.a. skyldes, at man endnu ikke har erfaringer med en kommunal model for forebyggelse af type 2 diabetes en sådan model ønsker Holstebro at udvikle, afprøve og evaluere. 1 Fra er antallet af diabetikere fordoblet i Danmark. [1:21]. 2 Prædiabetes er en tilstand, hvor man har forhøjet koncentration af glukose i blodet, uden at den dog er så høj, at man opfylder den diagnostiske grænse for diagnosen type 2 diabetes. Udviklingen fra prædiabetes til type 2 diabetes varierer og kan vare fra måneder til år. Symptomerne er ofte svage [2]. 3 Tal fra diabetesforeningen [2]. 4 F.eks. 7 individuelle konsultationer med en diætist det første år samt individuel rådgivning om fysisk aktivitet [3: 1344]. 4

5 1.2. Holstebro Kommune og prædiabetes Holstebro Kommune har i sin ansøgning om økonomiske midler til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i under implementering af forløbsprogrammerne for Region Midtjylland prioriteret en delindsats målrettet borgere med prædiabetes. Formålet med indsatsen er At hindre eller udskyde risikoen for at borgere med prædiabetes udvikler type 2 diabetes gennem gruppebaserede forløb med vejledning om og støtte i livsstilsintervention At udvikle en kommunal model for prædiabetesforløb der er overskuelig at gennemføre for den enkelte borger, og som samtidig støtter borgeren i at fastholde nye livsstilsændringer over tid At udvikle og organisere en kommunal model for prædiabetesforløb der er realistisk at implementere og drifte for kommunen og for andre kommuner Indsatsen vil bestå i udvikling af et gruppebaseret forløb for borgere med prædiabetes, der er relativt kort, og som efterfølgende kan suppleres med andre tilbud, hvis der er eller senere opstår behov for det. Inden for de økonomiske rammer, som Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed opstillede, er det dog ikke muligt at foretage evaluering af indsatsen med henblik på at kvalificere forløbets udvikling og undersøge indsatsens effekt. En sådan evaluering vil Holstebro Kommune og almen praksis gerne forfølge, da der er tale om en helt ny type af indsats i nationalt regi Et dynamisk samarbejde mellem kommune og almen praksis En væsentlig forudsætning for at implementere prædiabetesforløbene i Holstebro Kommune er et godt samarbejde mellem kommunen og almen praksis. Det er igennem almen praksis, at hovedparten af deltagerne til forløbene forventes at blive rekrutteret. Tilbuddet om at komme på et kommunalt prædiabetesforløb ligger således naturligt i forlængelse af en diagnosticering, hvor borgeren ofte vil være særligt motiveret for at foretage livsstilsændringer. Endvidere vil et dynamisk samarbejde med almen praksis være vigtigt i forhold til at støtte borgerne i at fastholde livsstilsændringer over tid. Det dynamiske samarbejde betyder ideelt, at den praktiserende læge ved konsultation med en patient følger op på prædiabetesforløbet ved f.eks. at vurdere, hvordan det går med at fastholde de nye livsstilsændringer, og sammen med patienten beslutter, om der er behov for et supplerende tilbud. Et sådant samarbejde kræver dialog og koordination både for at sikre, at borgerne oplever sammenhæng i indsatserne, og for at sikre at værdifuld viden og erfaringer overdrages mellem sektorerne. Da samarbejdet mellem almen praksis og kommunen endnu er forholdsvist nyt som følge af den ændrede opgavefordeling efter kommunalreformen, er der stadig et betydeligt behov for at understøtte udviklingen af en god 5

6 opgaveoverdragelse mellem de to parter, så borgerne oplever mening og sammenhæng i interventionerne. Dette belyses bl.a. i en nyligt udkommen rapport fra Dansk Sundhedsinstitut [9: 88]: I et patientskoleforløb får de sundhedsprofessionelle ofte et meget indgående kendskab til patienterne, fordi de arbejder med forholdsvis små hold og med personlige samtaler af en længere varighed end i rutinekontrollerne på hospitalet eller i almen praksis. Det er en særlig udfordring, hvordan den viden og erfaring, der opnås her, tilbageføres til patientens primære tovholder, ligesom det er vigtigt, at patienterne ved, hvor de skal henvende sig efter et afsluttet forløb. Med målet om at opbygge et dynamisk samarbejde omkring borgere med prædiabetes har almen praksis i Holstebro og kommunen taget udfordringen omkring videns- og erfaringsdeling op. Fordi det endnu er sparsomt med erfaringer vedrørende udvikling og etablering af samarbejder mellem almen praksis og kommuner herunder i særdeleshed udvikling af et mere dynamisk samarbejde, som beskrevet ovenfor, ønsker Holstebro Kommune og almen praksis at udvikle og evaluere samarbejdet mellem de to parter. Dette vil kunne bidrage med nyttig viden og erfaringer om muligheder, begrænsninger og udfordringer i forhold til at udvikle samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne i Region Midtjylland Samarbejdspartnere Der er skabt kontakt til afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, som vil blive inddraget i både udvikling og evaluering af forløbsmodellen. I forbindelse med udviklingen vil Holstebro forventeligt indgå som en af modelkommunerne i et større projekt om udvikling af forskellige innovative, deltagerorienterede og handlingsorienterede modeller for sundhedspædagogiske indsatser vedrørende prædiabetes initieret af afdeling for Almen Medicin, Aarhus Universitet, og Steno Center for Sundhedsfremme. 2. Formål Formålet med nærværende projektet er at a) Udrede og afklare muligheder, begrænsninger og udfordringer i forhold til at udvikle en kommunal model for prædiabetesforløb b) Undersøge om en kommunal model for prædiabetesforløb i Holstebro Kommune kan hindre eller udskyde at borgere med prædiabetes udvikler type 2 diabetes c) Udrede og afklare muligheder, begrænsninger og udfordringer i forhold til at udvikle et dynamisk samarbejde mellem almen praksis i Holstebro Kommune og Holstebro Sundhedscenter vedrørende igangsættelse og fastholdelse af livsstilsforandringer blandt borgere med prædiabetes 6

7 3. Udvikling og evaluering af en kommunal model for prædiabetesforløb i Holstebro Kommune Først skal forskellige pædagogiske tilgange til at arbejde med specielt kost og motion afsøges. Arbejdet vil fokusere på erfaringer med eksisterende modeller og udvikling af nye modeller for pædagogiske principper om deltagerinvolvering, udvikling af handlekompetencer og kontrol over egen læring og livssituation (empowerment). Når 1-2 modeller er udviklet skal modellerne afprøves i praksis og evalueres. Målet med evalueringerne er dels løbende at udvikle og kvalificere en model for et prædiabetesforløb gennem et tæt samspil mellem teori (forskning) og praksis. Dels at undersøge, om modellerne understøtter borgere med prædiabetes i at planlægge, foretage og fastholde livsstilsændringer, der udskyder eller hindrer, at de udvikler type 2 diabetes Metode Den udviklende og eksperimenterende fase vil blive udført i et tæt samarbejde mellem nøglepersoner fra Sundhedscentret, borgere og forskere fra samarbejdspartnerne. Processen vil starte op med en til to fælles workshop, hvor ideer, begreber og mulige tilgang præsenteres og diskuteres. Herefter vil der blive udviklet en eller flere modeller, som kan gennemføres med de relevante borgere. Selve afprøvningen vil blive evalueret gennem En procesevaluering med udgangspunkt i kvalitative data fra undervisere og deltagere samt kvantitative data fra deltagere. Desuden kvalitative og kvantitative data fra enkelte borgere, der vælger ikke at deltage i forløbet. Borgere, der vælger ikke at deltage i forløbet, kontaktes (spørgeskema elle telefoninterview) med henblik på at undersøge årsager til fravalg af tilbuddet. Målet er at finde ud af, om borgerne fravælger tilbuddet, fordi de selv igangsætter livsstilsintervention, eller om det er fordi, det eksisterende tilbud ikke passer og derfor evt. med fordel kan justeres eller suppleres. En effektevaluering på baggrund af kliniske målinger og kvantitative data vedrørende livsstil, generelt velbefindende m.m. fra deltagerne samt en kontrolgruppe Dataindsamling De kvalitative data vil bero på interviews af undervisere og deltagere. De kvantitative data vil bero på målinger og spørgeskemaer. Der vil blive indsamlet data fra borgeren ca. 1 uge før første forløbsgang, efter afsluttet deltagelse og 1 år efter afsluttet forløb. Der vil blive målt på følgende parametre: BMI (vægt, højde) 7

8 Taljemål HbA 1c Blodtryk Blodlipider (Total kolesterol, LDL, HDL og Triglycerider) Spørgeskemaerne vil skulle findes/udvikles i samarbejde med evaluator og Center for Folkesundhed. Det forventes bl.a. at afspejle, om deltagerne lever op til følgende parametre (jfr. det finske studie omtalt under pkt. 8.2.): Vægttab > 5 % Fedtindtag < 30% daglig Mættet fedt < 10% daglig Fiberindtag > 15 g/1000 kcal daglig Moderat fysisk aktivitet > 30 min/dag 3.3. Tidsplan Procesevalueringen forventes igangsat hurtigst muligt efter, at der foreligger en endelig beslutning om at iværksætte projektet. Modellerne for prædiabetesforløbet forventes afprøvet i perioden fra efteråret 2010 efteråret 2012 med forventet 1 2 forløb pr. halve år Økonomi Der søges om kr til procesevalueringen og kr til effektevalueringen. Se bilag 1 for budget. 4. Udvikling og evaluering af samarbejdet mellem almen praksis i Holstebro Kommune og Holstebro Sundhedscenter 4.1. Metode Procesevaluering med henblik på at støtte udviklingen af et dynamisk samarbejde og en gensidig opgaveoverdragelse mellem almen praksis og kommune, som kan hjælpe borgere med at fastholde livsstilsændring over tid. Et endeligt evalueringsdesign vil skulle fastsættes i et samarbejde mellem den kommunale forløbskoordinator, projektkoordinatoren og samarbejdspartnerne. Arbejdsspørgsmål som procesevalueringen gerne skal hjælpe med at besvare er bl.a. o Hvordan sikrer kommunen, at almen praksis får relevant og tilstrækkelig information til at handle på både før borgerens deltagelse i prædiabetesforløbet og efter. Hvad betragter almen praksis som relevant og tilstrækkelig information? 8

9 o Hvordan henviser almen praksis til kommunen og hvorfor, dvs., hvordan bliver de forskellige henvisningsmuligheder i form af Invitation til patienten og den almindelige henvisning anvendt? o I hvilke tilfælde og hvordan følger almen praksis op på tilbuddet i kommunen? Hvilke barrierer og muligheder ser de? o Hvor ligger opgaven mht. opfølgning på kommunens tilbud mest hensigtsmæssigt i almen praksis? o Hvordan vurderer almen praksis, at der er behov for et nyt tilbud eller et brush up forløb? o Hvordan oplever borgerne det dynamiske samarbejde mellem almen praksis og kommunen herunder o Er der overskuelighed og sammenhæng i patientforløbet? o Gives der tilstrækkelig information om tilstanden prædiabetes, risiko og forebyggelsesmuligheder på rette tid og sted? o Oplever borgerne at få tilstrækkelig støtte til at foretage livsstilsinterventioner? 4.2. Dataindsamling Dataindsamlingen vil bero på både kvantitative og kvalitative data vedrørende udviklingen af samarbejdsrelationen mellem almen praksis og kommunen. De kvantitative måleparametre vil bl.a. være Hvor mange borgere henviser almen praksis til prædiabetesforløbene på Sundhedscentret herunder o Hvor mange borgere henvender sig med en invitation (se pkt ), en henvisning og hvor mange kommer på baggrund af en mundtlig opfordring fra egen læge? Hvor mange patienter henviser almen praksis til brush up forløb eller til andre tilbud efter endt prædiabetesforløb? Hvor ofte sender kommunen information vedrørende borgere, der har deltaget i forløbene, til almen praksis, og hvordan sker det mest hensigtsmæssigt? De kvalitative data vil vedrøre de involverede parters forventninger til og oplevelser af samarbejdet. Data vil bero på interviews med Almen praksis repræsenteret gennem praksiskonsulenten samt et antal udvalgte repræsentanter for almen praksis (praktiserende læger og praksissygeplejersker) Holstebro Kommune repræsenteret gennem sundhedschefen og forløbskoordinatoren (jfr. pkt ) Borgere med prædiabetes der tager mod et eller flere tilbud ved Holstebro Kommune 4.3. Tidsplan Procesevalueringen forventes igangsat hurtigst muligt efter, at der foreligger en endelig beslutning om at iværksætte projektet. De kvantitative måleparametre 9

10 vil blive indsamlet i hele projektperioden ( ). De kvalitative data forventes at blive indsamlet først og midtvejs i forløbet Økonomi Der søges om kr til procesevalueringen. Se bilag 1 for budget. 5. Uddybning af interventionen Interventionen bygger på et dynamisk samarbejde mellem almen praksis i Holstebro Kommune og Holstebro Sundhedscenter. Parternes forskellige opgaver beskrives i det følgende. Se bilag 2 for en figur over interventionsdesignet Målgruppe og inklusionskriterier Målgruppen for projektet er borgere, der inden for det sidste halve år før deltagelse i prædiabetesforløbet har fået diagnosticeret mindst en af følgende: Impaird Fasting Glucose (IFG) Impaird Glucose Tolerance (IGT) HbA1c:! 6,0% < 6,5% [14: 6] Det er en forudsætning for at deltage i projektet, at borgeren har læst en skriftlige information om projektet og har givet skriftligt samtykke til at spørgeskemaer og relevant data fra den praktiserende læge samt måltagninger i forbindelse med projektet anonymt bruges i evaluering af projektet Diagnostiske kriterier for IFG og IGT 5 Diagnose IFG IGT T2DM Diagnostiske kriterier Faste plasma glukose mmol/l 2 timers plasma glukose mmol/l 6,1-6,9 <7,8* <7,0 "7,8 &<11,1 " 7 " 11,1 *Hvis målt for at udelukke IGT og T2DM. Diagnose foretages på basis af oral glukosebelastningstest. 5 Forløbsprogram for type 2 diabetes. Endeligt udkast efter faglig høring p

11 Hvis der under projektet kommer nye diagnostiske kriterier, vil disse være gældende Interventionen i almen praksis Almen praksis har til opgave at diagnosticere og rekruttere relevante patienter til forløbet på Sundhedscentret. Efter endt forløb er det almen praksis, der følger patienterne og understøtter dem i at fastholde nye livsstilsændringer samt evt. henviser til brush up forløb eller andet tilbud på Sundhedscentret, hvis der vurderes at være behov for det Diagnose og opfølgning Den diagnostiske proces og opfølgning følger retningslinjerne i Forløbsprogram for type 2 diabetes i Region Midtjylland [8: 17]: Screening for T2DM foregår primært i almen praksis og omfatter højrisikogrupper ifølge DSAM s kliniske vejledning. Dette indebærer således måling af blodsukker hos patienter med overvægt, hypertension, iskæmisk-hjertesygdom, hyperlipidæmi samt personer med diabetes blandt forældre eller søskende, og personer med tidligere gestationel diabetes. De diagnostiske kriterier følger DSAM s kliniske vejledning [ ]. Patienter der har IFG/IGT kontrolleres igen efter 12 mdr. [ ]. 6 Der planlægges ikke ekstra intervention i forhold til risikopatienter eller i forhold til opfølgningen. Ved diagnosticering af prædiabetes informeres patienten om diagnosen, og den praktiserende læge sikrer sig, at patienten forstår, At prædiabetes er en alvorlig tilstand, og at vedkommende har en øget risiko for at udvikle type 2 diabetes og hjertekarsygdomme i forhold til den øvrige befolkning (klar besked). At risikoen kan hindres eller udskydes ved sund kost (vægttab) og øget fysisk aktivitet (minimum 30 minutter om dagen) [10: 773] Rekruttering til tilbud på Sundhedscentret Ved diagnosticering af prædiabetes orienteres patienten om muligheden for at deltage i projektet. Ved informeret samtykke bliver patienten randomiseret til enten at deltage i prædiabetesforløbet på Sundhedscentret eller til en kontrolgruppe, der alene får vejledning ved egen læge. Er patienten trukket ud til at deltage i forløbet, udskrives der enten en Invitation til patienten eller en henvisning (se nedenfor). Er patienten ikke interesseret i at deltage i projektet undersøger lægen sammen med patienten andre interventionsmuligheder. 6 Link til DSAM vejledning findes her: 11

12 Der forventes sammenlagt at deltage ca. 192 deltagere i projektet, hvoraf halvdelen er i kontrolgruppen og den anden halvdel kommer på et forløb. Se bilag 3 for diagram over interventionsmuligheder for mennesker med prædiabetes Henvisning til Sundhedscentret Henvisning til forløbet på Sundhedscentret kan ske på to måder: Lægen kan udlevere en Invitation til patienten (bilag 4). Det sker via Holstebro Kommunes hjemmesides område for praktiserende læger i kommunen. 7 Her kan lægen udskrive en Invitation til patienten i den grå menu til højre, hvorefter patienten selv henvender sig på Sundhedscentret. Målet med denne type af kontaktform er at sikre, at deltagerne er motiveret for at deltage på forløbet. De bliver ikke bare ringet op, men skal selv overkomme en første motivationsbarrierer ved selv at henvende sig. Med denne kontaktform søges signaleret at den enkelte har et eget ansvar i forhold til at forebygge eventuel udvikling af prædiabetes til type 2 diabetes. Lægen kan også skrive en henvisning, der sendes til Sundhedscentret. Herefter tager Sundhedscentret kontakt til borgen indenfor 5 hverdage. Denne kontaktform benyttes i tilfælde, hvor lægen vurderer, at det kan være nødvendigt med et ekstra lille skub for at motivere borgeren til at deltage i forløbet. Ved genhenvisning til brush up forløb på Sundhedscentret udskrives ligeledes enten en Invitation til patienten eller en henvisning til patienten Intervention i Sundhedscentret Med baggrund i en cafédebat afholdt på Sundhedscentret i januar 2010 for 9 borgere med prædiabetes og studierne FIN-D2D [7], PREDIAS [5] og anbefalingerne i Take action to prevent diabetes. A toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe [11] er der blevet udarbejdet en skitse til en model for prædiabetesforløbene. Se bilag 5 for overordnet struktur af forløbet. Forløbene forventes at bestå af et kort grundforløb (4 mødegange à 2 timer) med 1-3 opfølgningsgange. Den endelige struktur af og indhold på forløbene skal afklares på baggrund af udviklings- og evalueringsprojektet. Antal deltagere pr. hold vil være personer pr. hold. 7 diabetes.aspx 12

13 Formål Formålet med forløbet er at motivere og støtte deltagerne i at foretage varige livsstilsændringer, der kan udskyde eller hindre, at de udvikler type 2 diabetes Indhold Deltagerne vil få viden om prædiabetes, risici for at udvikle type 2 diabetes og hjertekarsygdom samt viden om forebyggelsesmuligheder. Der vil gennem hele forløbet blive arbejdet målrettet med at styrke deltagernes handlekompetencer i forhold til at foretage og fastholde livsstilsforandringer Metode Undervisningen på forløbet vil veksle mellem sundhedsfaglige og pædagogiske oplæg, erfaringsudveksling mellem deltagerne samt praktiske øvelser med henblik på at styrke deltagerne i at beslutte, planlægge, iværksætte, gennemføre og vedligeholde livsstilsforandringer. Under hele forløbet lægges vægt på, at den enkelte deltager føler sig mødt og anerkendt. Stages of change modellen (jfr. figur 1)[8: 15] danner grundlag for forløbets overordnede struktur og for valg af de pædagogiske oplæg og øvelser på de enkelte forløbsgange [12]. Øvelserne vil bl.a. være fra små skridt metoden, handleplaner m.m. Figur 1. Motivationscirklen Sundhedspædagogiske overvejelser ift. struktur og metodevalg Forebyggelse af diabetes kræver ofte store adfærdsændringer på kost- og motionsområdet. Det kan imidlertid være svært at ændre på vaner alene ud fra en forventning om at undgå sygdom i fremtiden, ligesom det kan være svært at holde fast i nye vaner over længere tid. Det er derfor vigtigt, at de mere kortsigtede positive gevinster ved eventuelle livsstilsforandringer fremhæves, og at der bliver arbejdet med metoder og strategier, som tager højde for mulige tilbagefald til gamle vaner. 13

14 For at motivere og støtte deltagere i at foretage varige livsstilsforandringer er det vigtigt, at den sundhedsfaglige viden kobles med den enkelte deltageres egne ønsker og erfaringer, og at undervisningen og vejledningen altid tilpasses den enkeltes viden, ressourcer og behov Undervisere Undervisere på forløbet er sundhedsfagligt personale med faglig viden inden for kost, fysisk aktivitet og type 2 diabetes. Personalet besidder relevante sundhedspædagogiske kompetencer og har erfaring i at arbejde med livsstilsforandringer ud fra en sundhedsfremmende tankegang Brush up forløb og andre tilbud på Sundhedscentret På Sundhedscentret findes en række tilbud (Rygestop, Vægtstop, Åben rådgivning), som borgere på prædiabetesforløbet har mulighed for at deltage i umiddelbart efter endt forløb eller ved senere opståede behov. Borgeren har på den måde mulighed for over en længere periode at sammensætte et fleksibelt forløb, hvor de enkelte tilbud tilgodeser forskellige behov på forskellige tidspunkter. Der forventes desuden etableret nye tilbud, der tilgodeser forskellige behov i forhold til bl.a. informationsmængde, mulighed for praktisk afprøvning, erfaringsdeling, hjælp til at foretage vaneændring m.m. Det kan f.eks. være brush up forløb i form af korte temaeftermiddage eller aftner med fokus på kost og (præ)diabetes og Motion og (præ)diabetes. Ved behov for et nyt tilbud kan borgeren selv henvende sig på Sundhedscentret, eller lægen kan guide patienten til Sundhedscentret Tidsplan over planlagte forløb Tid 2010 Efterår 2011 Forår Efterår 2012 Forår Efterår Forløb 2 forløb 1 forløb 1 forløb 1 forløb 1 forløb Forløb i alt: 6 forløb = ca personer (12-16 deltagere/hold) 14

15 6. Projektets organisering 6.1. Styregruppe Står for den overordnede ledelse af projektet herunder sikrer, at de planlagte initiativer igangsættes og at retning og mål fastholdes. Styregruppen nedsættes ved projektets begyndelse og vil bl.a. have forventet deltagelse af repræsentanter fra Regionalt Sundhedssamarbejde, Center for Folkesundhed, Hospitalsenheden Vest, repræsentanter fra Almen Medicin, Sundhedscentrets praksiskonsulent, Holstebro Kommunes Sundhedschef og projektkoordinatoren Arbejdsgruppe Står for løbende udvikling og drift af projektet. Deltagere i arbejdsgruppen er: Sundhedscentrets praksiskonsulent, en sygeplejerske fra Sundhedscentret (Sygeplejeklinikken), Sundhedscentrets diætist, en sundhedsfremme- og forebyggelseskonsulent fra Sundhedscentret, projektkoordinatoren og ad hoc repræsentanter for samarbejdspartnerne Organisering i Sundhedscentret Projektkoordinator Står for projektets daglige fremdrift og den overordnet administration af projektet herunder Fungerer som sekretær for styregruppen og arbejdsgruppen Sikrer kvalitet i projektet Sikrer kommunikation internt og eksternt Forløbskoordinator Har ansvaret for at planlægge, koordinere og afholde de planlagte forløb samt i samarbejde med projektkoordinatoren at sikre relevant kommunikation til deltagere og samarbejdspartnere Praksiskonsulent Repræsenterer de praktiserende læger i Holstebro Kommune. Har til ansvar at sikre projektsamarbejdet mellem almen praksis og Sundhedscentret i forhold til rekruttering og dataindsamling. Orienterer ved projektstart almen praksis om projektet samt informerer om diagnostiske kriterier efter Forløbsprogram for type 2 diabetes. Har desuden til opgave at sikrer løbende information og dialog om projekts fremdrift i forhold til almen praksis Sygeplejeklinikken Har til opgave at fungere som faglig sparringspartner for underviserne på forløbene qua sygeplejefaglig specialviden indenfor diabetes. 15

16 7. Tidsplan Udvikling af model Afprøvning i kommune 3 forløb 2 forløb 1 forløb Procesevaluering af forløb Dataindsamling Analyse Effektevaluering af forløb Dataindsamling Spørgeskemaer og målinger Analyse Procesevaluering af samarbejde Dataindsamling Interview Interview Dataindsamling Registreringer Analyse 16

17 8. Referencestudier 8.1. ADDITION Dansk studie [13] Hvem 1510 personer (det antal der var opfølgende blodglukosemåling på efter 1 og 3 år) i alderen fra år. Fundet ved screeningsproces Mål At identificere determinanter for udviklingen af impaired fasting glucose (IFG) og impaired glucose tolerance (IGT) til diabetes i individer screenet som højrisiko individer Resultat Progressionsrate over 3,5 år til type 2 diabetes pr. 100 patientår er 11,8 for IFG og 17,0 for IGT patienter svarende til ca %. Raten er størst det første år. Selv en lille vægtreduktion (1kg/år) kan kraftigt reducere risikoen for at udvikle type 2 diabetes Det finske Diabetes Prevention Study Finsk studie [3] Hvem 522 højrisiko individer i alderen fra år (overvægt, evt. familiær disposition og en glukosebelastning, der viste nedsat glukosetolerance) Mål Vægtreduktion på 5% eller mere Fedtindtag < 30% daglig Mættet fedt < 10% daglig Fiberindtag > 15 g/1000 kcal daglig Moderat fysisk aktivitet > 30 min/dag Intervention Det første år: 7 individuelle møder med en diætist (kostråd på baggrund af 3-dages kostanamnese)

18 Individuel rådgivning vedr. fysisk aktivitet Herefter: Individuelt møde hver 3. mdr. (hver gang 3-dages kostanamnese) i gennemsnitligt 3,2 år undersøgelsen/forsøget løb over 6 år Resultater 58% lavere risiko for at udvikle type 2 diabetes i interventionsgruppen end i kontrolgruppen Opnåelse af de 4 eller 5 opstillede interventionsmål => ingen diabetes Andet Sammenfatning af flere forsøg m. prædiabetes og forskellige forebyggelsesmetoder viser [1: 21]: 37% havde udviklet diabetes efter 5 år uden forebyggelse 28% havde udviklet diabetes ved forebyggelse med antidiabetestabeletter 21% havde udviklet diabetes ved livsstilsintervention 18

19 9. Litteraturliste [1] Sådan bremses diabetesepidemien i Danmark. Diabetestinget 08. Diabetesforeningen, juni [2] [3] Prevention of Type II diabetes in subjects with impaired glucose tolerance: the Diabetes prevention study (DPS) in Finland. The Finnish Diabetes Prevention study Group in The New England Journal of Medicin (2001) Vol No 18. pp [4] Reduction in the evidence of type 2 diabetes with life-style intervention or metformin Diabetes Prevention Research Group in The New England Journal of Medicin (2002) vol pp [5] Prevention of Diabetes Self-Management Program (PREDIAS): Effects on Weight, Metabolic Risk Factors, and Behavioral Outcomes. Kulzer, Bernhard; Hermanns, Norbert; Gorges, Daniela; Schwarz, Peter; Haak, Thomas in Diabetes Care (2009) 32: pp [6] Reduced Progression to Type 2 Diabetes From Impaired Glucose Tolerance After a 2-Day In-Hospital Diabetes Educational Program The Joetsu Diabetes Prevention Trial. Kawahara, Tetsuya; Takahasi, Keiichi; Inazu, Tetsuya; Arao, Tadashi; Kawahara, Chie; Tabata, Takahiro; Moriyami, Hiroyuki; Okada, Yosuke; Morita, Emiko; Tanaka, Yoshiya in Diabetes Care (2008) 31: pp [7] Implementation of Type 2 Diabetes Prevention Plan. Project Plan FIN-D2D Project Ed. TimoSaaristo, LeenaEtu-Seppälä and EnnaBierganns Tampere. pp and p. 60. [8] Forløbsprogram for type 2 diabetes. Endeligt udkast efter faglig høring Region Midtjylland. Forløbsprogramgruppen for type 2 diabetes. [9] Den kroniske patient. Nærbilleder af livet med kronisk sygdom. Grøn, Lone; Vang, Signe; KelbergHerholdtMertz, Mette. Dansk Sundhedsinstitut. DSI rapport [10] Development of an educational toolkit for health professionals and their patients with prediabetes: The WAKEUP study (Ways of Addressing Knowledge Education and Understanding in Pre-diabetes. Evans, P. H. m.fl.in Diabetic Medicine. 2007, no. 24, pp [11] Take action to prevent diabetes. A toolkit for the prevention of type 2 diabetes in Europe (udkast 2010). The European study group of the IMAGE project. Se 19

20 [12] Chaning for Good A Revolutionary Six Stage Program for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positivly forward. Prochaska JO, Norcross Jc&Diclemente CC New York. Harmper Collins Publishers Inc. [13] Determinants of progression from impaird fasting glucose and impaired glucose tolerance to diabetes in a high-risk screened population: 3 year followup in the ADDITION study, Denmark. S. S. Rasmussen. Diabetologica (2008) 51. pp [14] International Expert Committee Report on the Role of the A1c Assay in the Diagnosis of Diabetes. The International Exprt Committee. Diabetes care. July 2009 vol. 32, no. 7. pp

21 10. Bilagsliste Bilag 1. Budget Bilag 2. Figur over interventionsdesignet Bilag 3. Diagram over interventionsmuligheder for mennesker med prædiabetes Bilag 4. Invitation til patienten Bilag 5. Overordnet struktur for prædiabetesforløbet 21

22 Bilag 1. Budget BUDGET Afvikling af forløb og drift Holstebro Sundhedscenter Løn Kommune Ikke dækket Delsum Projektkoordinator Forløbskoordinator fra Komptenceudvikling af fagpersoner Afvikling af 6 prædiabetesforløb Mødeaktivitet (transport, konference, materialer, forplejning, m.m.) Undervisningsmateriale og pjecer Overhead:Holdadministration (CaseFlow),ledelse, regnskab, revision,m.m Fysisk arbejdsplads I alt Udvikling og evaluering af forløb Effektevaluering Løn t. videnskabelig medarbejder: 9 x Blodprøver og analyse, Klinisk Biokemisk Afd. (840kr/pers. X 200stk.) Apparatur og materiale til kliniske målinger Udgifter til spørgeskemasystem Materialeudgifter Transportudgifter Porto til indkaldelsesbreve+spørgeskema (3gange)/dataindsamling Tryk af rapport Overhead: ledelse, administration, regnskab, m.m I alt Procesevaluering Løn til nøglepersoner (workshops, interview, bearbejdning af info) Løn til videnskabelig medarbejder: 6 x kr Materialeudgifter Transportudgifter Tryk af rapport Konsulenthonorar, alm.praksis (24 timer x 850 kr) + transport Fysisk arbejdsplads Overhead: ledelse, administration, regnskab, m.m I alt Procesevaluering: Samarbejde almen praksis & Sundhedscenter Løn til videnskabelig medarbejder: 6 x kr Materialeudgifter Transportudgifter Tryk af rapport Fysisk arbejdsplads Overhead: ledelse, administration, regnskab, m.m Konsulenthonorar, almen praksis (24 timerrx850kr.) + transport I alt I alt

23 Bilag 2. Figur over interventionsdesignet Almen praksis Opsporing og diagnosticering af borgere med IFG, IGT eller HbA1c:!6,0% <6,5% Initial info om risiko og forebyggelsesmuligheder Information om projektet. Ved samtykke randomisering => 1. Forløb: a) Invitation til patienten eller b) Henvisning 2. Kontrolgruppe Sundhedscentret a) Borger kontakter Sundhedscentret eller b) Sundhedscentret kontakter borger! Deltagelse i forløb aftales Kliniks biokemisk afd. Indkalder deltagere i projektet (deltagere til forløb og kontrolgruppe) til tests/måling 3 uger før forløb sammen med kode til spørgeskemaer Foretager tests/måling 1 uge før forløb Almen praksis: Opfølgning efter 1 år i almen praksis jfr. Forløbsprogram for type 2 diabetes pkt p. 17 Klinisk biokemisk afd. Indkalder deltagere til tests/målinger efter endt forløb og 1 år efter sammen med kode til spørgeskemaer Foretager test/måling Vægtstopkursus på Sundhedscentret Gruppeforløb på Sundhedscentret Rygestopkursus på apotek eller Sundhedscentret Intensivt aktivitetskursus på Sundhedscentret Intensivt kostkursus på Sundhedscentret Netværksgruppe/ motivationsgruppe 23

24 Bilag 3. Diagram over interventionsmuligheder for mennesker med prædiabetes (Årlig) opfølgning i almen praksis Almen praksis Opsporing og diagnosticering Initial info om risiko og forebyggelsesmuligheder Info om gruppeforløb på Sundhedscentret Primære interventionsmuligheder Supplerende interventionsmuligheder Gruppeforløb på Sundhedscentret Åben (individuel) rådgivning på Sundhedscentret Vægtstopkursus på Sundhedscentret Rygestopkursus på apotek eller Sundhedscentret Individuel rådgivning i almen praksis Intensivt kostkursus på Sundhedscentret Selv-igangsat livsstilsforandring Intensivt aktivitetskursus på Sundhedscentret Anden intervention Netværksgruppe/ motivationsgruppe 24

25 Bilag 4. Invitation til patienten Til borgere med prædiabetes i Holstebro Kommune Jeg anbefaler du tager mod Holstebro Sundhedscenters tilbud til borgere med prædiabetes. Det er muligt ved kostomlægning og motion at undgå eller udsætte at tilstanden udvikler sig til type 2 diabetes. Du kan læse om tilbuddet nedenfor. Du skal selv henvende dig via oplysningerne nederst på siden. Med venlig hilsen din læge Tilbud om at deltage i et undervisningsprogram om prædiabetes På Sundhedscentret har du mulighed for at deltage i et forløb om prædiabetes. Formålet er at give dig viden om prædiabetes og mulighederne for at forebygge risikoen for at udvikle type 2 diabetes og hjertekarsygdom. På forløbet vil du også få idéer og hjælp til at planlægge og gennemføre vaneændringer i forhold til mad og/eller motion. Forløbet finder sted på Holstebro Sundhedscenter, Danmarksgade 13B, 1 gang ugentligt. Hver undervisningsgang varer 2 time med indlagt pause. Et forløb strækker sig over 4 uger med 2 opfølgningsgange efter et par måneder. Hvem er tilbuddene for? Tilbuddet henvender sig til dig, der har fået diagnosticeret prædiabetes ved egen læge. Hvad koster det? Det er gratis at deltage. Anden information Programmet er del af et samarbejdsprojekt mellem almen praksis i Holstebro og Holstebro Kommune. Ved deltagelse i programmet forpligtiger du dig til at besvare spørgeskemaer og til at blive målt, vejet og få foretage blodprøver undervejs i projektet. Kontakt og information: Sekretæren Holstebro Sundhedscenter Danmarksgade 13B 7500 Holstebro Tlf eller mail: sundhedscenter@holstebro.dk 25

26 Bilag 5. Overordnet struktur for prædiabetesforløbene Brev fra eller informationsmøde på Sundhedscentret Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 4 Fokus på prædiabetes Fagligt oplæg Årsag og effekt (risiko): Hvad er prædiabetes og diabetes? Hvad er blodsukker? Mulige følgesygdomme o Hjerte-kar o Metabolsk syndrom o Fodsår, øjne m.m. Muligheder for forebyggelse Pædagogisk oplæg Livsstilsforandringssproces og at ændre vaner Dine potentialer Øvelser Undersøg motivation (fordele og ulemper) og potentialer Identificer støttemuligheder Fokus på kost og prædiabetes Fagligt oplæg Sund mad (mættet/umættet fedt, reducer fedt, flere fibre) Mad- og vægtkontrol Vægttab? Måltider, mønstre m.m. Pædagogisk oplæg Strategiske ændringer At gennemskue vaner og mønstre Overspisning Mængder og potionsstørrelser Små skridt metoden Øvelser Overblik over kost/kostdagbog Mine små skridt Fokus på motion og prædiabetes Fagligt oplæg Vigtigheden af motion fysisk og psykisk Nødvendig mængde (3 x 10 min om dagen) Motionsvaner, muligheder for forbedring Pædagogisk oplæg At lægge handleplaner Øvelser Min handleplan Fokus på livsstil og pårørende Fagligt oplæg Kort opsummering om prædiabetes, kost og motion for pårørende Pædagogisk oplæg På egen hånd Om livsstilsændringer fordele og barrierer Korte og langsigtede mål Håndtering af tilbagefald Øvelser Vend det negative til noget positivt Sæt kortsigtede og langsigtede mål Læg plan for tilbagefald Overvejer ændringer Forbered ændring x. måned x. måned Påbegynd ændring Vedligehold ændring Opfølgning Evt. fokus på kost Sæt nye mål Opfølgning Evt. fokus på motion Sæt nye mål 26