Projektrapport Forebyggelsespuljen 2007

Transkript

1 Projektrapport Forebyggelsespuljen 2007 Rudersdal Diabetes 2008 Et samarbejdsprojekt mellem Rudersdal Kommune, praktiserende læger i Rudersdal Kommune og Gentofte Hospital 27. februar 2009

2 Rudersdal Diabetes 2008 Med baggrund i tildeling af puljemidler fra forebyggelsespuljen 2007 har Rudersdal Kommune og Diabetesklinikken, Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital, i 2008 udviklet, og er i gang med at implementere, et samlet forløbsprogram for borgere med type 2 diabetes i Rudersdal Kommune. Projektet er udviklet i samarbejde med repræsentanter for de praktiserende læger i Rudersdal Kommune. Nærværende rapport beskriver i korthed projektets udvikling i ORGANISATION Organisatorisk har projektet været drevet af en styregruppe og en projektgruppe: Styregruppe Pernille Faurschou, sundhedskoordinator, Rudersdal Kommune Kristian Arendrup, praktiserende læge Ole Hamberg, ledende overlæge, dr. med., Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital Birgitte Degenkolv, ledende oversygeplejerske, MHM, Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital Helle Drabæk, leder af hjemmepleje, Rudersdal Kommune Elsebeth Duun, Overlæge, Diabetesklinikken, Gentofte Hospital Projektgruppe Elsebeth Duun, Overlæge, Diabetesklinikken, Gentofte Hospital Merete Glenner, sygeplejerske, Diabetesklikken, Gentofte Hospital Hanne Lilliedal, sygeplejerske, Diabetesklikken, Gentofte Hospital Karin Gultfelt Jensen, projektkoordinator, Rudersdal Kommune Pernille Salomon, motionsmedarbejder, Rudersdal Kommune Mette Christensen, distriksleder, Rudersdal Kommune Puljemidlerne har gjort det muligt at ansætte medarbejdere til hel eller delvis beskæftigelse med projektopgaver. Det drejer sig om: 1. En kostvejleder (30 timer ugentlig), Rudersdal Kommune 2. En motionsvejleder (20 timer ugentligt), Rudersdal Kommune 3. En diabetessygeplejerske (37 timer ugentligt), Diabetesklinikken 4. En speciallæge (14,8 timer ugentligt), Diabetesklinikken Herudover har praktiserende læger været aflønnet i forbindelse med deltagelse i udviklingen af forløbsprogrammet og deltagelse i styregruppemøder. PROJEKTUDVIKLING OG AKTIVITETER I 2008 Forløbsprogram Forløbsprogrammet er udviklet af de tre sundhedsudbydende parter: Rudersdal Kommune, praktiserende læger i Rudersdal Kommune og Diabetesklinikken, Gentofte Hospital, og baserer sig på elementer fra The Chronic Care Model. 2

3 Forløbsprogrammets (se bilag 1) beskriver et sammenhængende forløb for borgere med type 2 diabetes i Rudersdal Kommune, baseret på koordinerede guidelines, en effektiv kommunikation mellem sundhedsudbyderne, og en fortløbende kvalitetssikring af behandlingen baseret på registrering af kvalitetsdata og feedback til de praktiserende læger. Herudover sikres, at behandlerteams er vidensmæssigt opdateret, og at patienten i videst muligt omfang inddrages i behandlingen og selv kender behandlingsmålene. I det følgende skal nye tiltag, altså tiltag som er en direkte følge af projektet, beskrives. For en detaljeret beskrivelse af de enkelte delelementer henvises til forløbsprogrammet, der vedlægges som bilag, idet der her er lagt vægt på en summarisk oversigt over projektaktiviteterne og de indtil nu erhvervede resultater. Projektelementer i Rudersdal Kommune I forbindelse med projektet har Rudersdal Kommune udviklet rehabiliteringstilbud til borgerne bestående af: 1. Kostvejledningstilbud, der dels består af et individuelt forløb, dels gruppebaseret undervisning i ernæring og praktisk madlavning. Patienterne kan tage pårørende med til forløbene. 2. Motions kurser, der løber over 16 uger, med holdtræning 2 gange ugentligt. 3. Rygestopkurser (eksisterende) Herudover er hjemmeplejen medinddraget i kvalitetssikringen af behandlingen for de borgere, der modtager hjemmepleje. Projektelementer, Praktiserende læger i Rudersdal Kommune Alle praktiserende læger i Kommunen har fået tilbud om at tilmelde sig projektet. De praktiserende læger deltager i projektet med følgende elementer: 1. Henvisning af borgere med type 2 diabetes til de nye kommunale rehabiliteringstilbud 2. Registrering af kvalitetsdata og indsendelse af disse til Diabetesklinikken. Data indsamles ved hver årskontrol 3. Feedback supervision coaching i samarbejde med Diabetesklinikken 4. Øget inddragelse af borgerne i behandlingen. Registreringsskemaet med kvalitetsdata udleveres til borgene med angivelse af, individuelle mål for behandling. Herudover har de praktiserende læger mulighed for, som tidligere, at henvise borgere med type 2 diabetes til Diabetesklinikken, Gentofte Hospital. 3

4 Projektelementer, Diabetesklinikken, medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital 1. Kvalitetssikring af den samlede behandling (se registreringsskema i forløbsbeskrivelsen) baseret på årlig indsendelse af kvalitetsdata fra borgere med type 2 diabetes i Rudersdal Kommune fra praktiserende læger til Diabetesklikken, Gentofte Hospital. Data registreres i nyetableret database, således at data opgøres 2 gange årligt. Data opgøres per enkeltpraksis og som et samlet resultat for Rudersdal Kommune. Alle deltagende læger modtager data fra egen praksis og det samlede resultat til sammenligning. Dette er et vigtigt feedback redskab til den enkelte læge, se næste punkt 2. Coaching af og feedback til praktiserende læger ved Diabetesklinikkens speciallæger baseret på registrerede kvalitetsdata 3. Undervisning af sundhedsfagligt personale i hjemmeplejen og i almen praksis 4. Inddragelse af borgeren i behandlingen, bl.a. med udlevering af registreringsskema med kvalitetsdata og individuelle mål for behandlingen. 5. Brug af koordinerede fælles guidelines og shared care forløb De allerede eksisterende muligheder for henvisning til specialbehandling på Diabetesklinikken og for henvisning til Diabetesklinikkens skoleforløb (for patient og pårørende) er inddraget i projektet. Sammen med kvalitetsdatabasen vil disse tiltag danne baggrund for en samarbejdsmodel mellem Diabetesklinikken og almen praksis (shared care model), der sikrer de mest hensigtsmæssige patient forløb mellem primær og sekundær sektorerne. AKTIVITETER OG FORELØBIGE RESULTATER I 2008 Projektet med tilhørende forløbsbeskrivelse blev udarbejdet januar marts 2008, med projektstart 2. juni Syvogtredive praktiserende læger fra 29 af 30 mulige ydrenumre har tilmeldt sig projektet Der er pr henvist 142 borgere projektet Motionsforløb: 101 borgere er henvist, heraf har 43 gennemført forløbet på 16 ugers træning. 78 % af deltagerne har forbedret deres kondition og 80 % har reduceret livvidden (gennemsnitligt med 2,7 cm = en buksestørrelse) Individuel kostvejledning: 89 borgere er henvist, heraf har 60 deltaget i et forløb 4

5 Praktisk madlavning: 70 borgere er henvist, heraf har 25 deltaget med i alt 7 ægtefæller. 90 % svarer, at de har haft udbytte af undervisningen og anvender det i forbindelse med måltider Rygestop: 13 borgere er henvist Undervisning af hjemmeplejens personale: Diabetessygeplejersker fra Diabetesklinikken har undervist hhv. 85 sosu-hjælpere, 62 sosu-assistenter og sygeplejersker, 8 praksissygeplejersker og sekretærer. Deltagerne har generelt givet udtryk for at have fået nye input til deres daglige arbejde Der er indsendt registreringsskemaer med kvalitetsdata fra 164 borgere, som er registreret i kvalitetsdatabasen på Diabetesklinikken. Resultaterne af den første opgørelse, som skal danne baggrund for den videre kvalitetsforbedring viser, at kun ca. halvdelen af patienter opfylder behandlingsmålene for vigtige parametre (risikofaktorer) som Hb1AC, S-cholesterol, blodtryk og livvidde. Der er afholdt indledende coaching og supervision seancer med praktiserende læger, idet denne aktivitet først forventes egentlig etableret når sammenlignelige kvalitetsdata foreligger Mødeaktivitet i 2008: Kick-off møde med praktiserende læger i Rudersdal Kommune den 2. juni 2008 Kick off møde med hjemmeplejen og sundhedsfagligt praksis personale, 18. august 2008? Undervisningsmøde for alle tilmeldte borgere, 19. november 2008 Projekt Rudersdal Diabetes deltog med en stand på Ældreidrætsdagen i Rudersdal Kommune Styregruppe møder hver anden måned Projektgruppemøder hver måned Information om projektet på Rudersdal Kommunes hjemmeside Udarbejdede dokumenter og databaser: 1. Forløbsbeskrivelse 2. Dataregistreringsskema 3. Patientinformationsmateriale 4. Databaser til registrering af rehabiliteringsaktiviteter og kvalitetsdata i henholdsvis Kommunen og Diabetesklinikken Presseomtale Rudersdal Diabetes har været omtalt i Frederiksborg Amts Avis (maj 2008) og har været genstand for en større artikel i Dagens Medicin (november 2008) Projektets status februar 2009 Rudersdal Diabetes fortsætter i 2009 idet Rudersdal Kommune har bevilliget finansiering af de kommunale tiltag for Diabetesklinikken, Medicinsk afdeling F, Gentofte Hospital, fortsætter uden bevilling. 5

6 De praktiserende læger har ligeledes tilkendegivet interesse for, at projektet fortsætter i Der afholdes informationsmøde for praktiserende læger og hjemmeplejen 9. marts Sammenfatning Rudersdal Diabetes har siden projektstarten juni 2008 etableret samarbejdsrelationer om vigtige elementer i behandlingen og rehabiliteringen af borgere med type 2 diabetes i Rudersdal Kommune. Projektet har haft stor tilslutning blandt praktiserende læger i Kommunen og mere end 140 borgere har allerede modtaget nye konkrete behandlingstilbud. Projektet er godkendt af DSAM s Udvalg Vedrørende Multipraksisundersøgelser. Der er skabt et solidt grundlag for projektets fortsættelse i 2009 og fremefter. En fortsættelse vil også betyde, at projektet kan søges udvidet til også at omfatte andre Kommuner. De fleste nye samarbejdsrelationer og behandlings- og rehabiliteringstiltag kan adapteres til andre forløbsprogrammer såfremt sådanne ønskes etableret på Regionalt niveau. Den første opgørelse af registrerede kvalitetsdata viser, at kun ca. halvdelen af behandlingsmålene var opfyldt hos de registrerede borgere. Dette er på linie med data fra andre danske og udenlandske centre. Med andre ord, er behandlingskvaliteten i Rudersdal Kommune næppe bedre end andre steder, og resultaterne viser, om end det foreliggende materiale er beskedent, at forløbsprogrammer som Rudersdal Diabetes er nødvendige, for at øge behandlingskvaliteten. Pva Styre og Projektgruppe Pernille Faurschou Ole Hamberg Bilag 1. Forløbsprogram Bilag 2. Regnskab 6

7 7