\bookfoldsheets0. Instrukser for infektionsmedicinsk sektion Afdeling C. Marts 2005

Transkript

1 \bookfoldsheets0 Instrukser for infektionsmedicinsk sektion Afdeling C Marts

2 HIV...6 DIAGNOSTIK...6 FORLØB...6 DE HYPPIGSTE AIDS DEFINERENDE SYGDOMME...6 ANMELDELSE...7 HIV-BEHANDLERTEAM PÅ AFDELING C BESTÅR AF :...7 UDLEVERING AF MEDICIN...7 KLINISK OG PARAKLINISK KONTROL...7 Kontrol af hiv smittede patienter i ambulant regi...7 Kvartalsprøver ved rutinebesøg...8 Nyhenvist HIV positiv...8 Plasmakoncentrationsmålinger...8 Dexa-scanning...8 ANTIRETROVIRAL BEHANDLING...8 Tilgængelige lægemidler...8 Regimer...9 Tidligere ubehandlede patienter....9 Behandlingsmål...10 Behandlingssvigt...10 Behandlingspauser...10 Hypercholesterolæmi...11 Gravide...11 SMITTEREDUCERENDE FORANSTALTNINGER I FORBINDELSE MED GRAVIDITET HOS PAR,...11 HVOR DEN ENE PARTNER ER HIV-SMITTET...11 POSTEXPOSURE PROFYLAKSE (PEP) EFTER MULIG EKSPOSITION FOR HIV...12 Erhversbetinget...12 Seksuelt...12 Hvor findes beredskabsmedicin til hiv-profylakse...13 HIV-RELATEREDE KOMPLIKATIONER...13 Candidiasis...13 Toxoplasmose...13 Pneumocystis carinii pneumoni Primær og sekundær profylakse...14 CMV infektion Mykobakterielle infektioner...15 Kryptokokmeningitis...16 Kryptosporidieinfektion Mikrosporidiose Andre komplikationer...16 Referencer...17 VIRUSHEPATITIS...17 AFDELINGEN DELTAGER I DANHEP. NÅR DER FORELIGGER BLODPRØVESVAR PÅ NYHENVISTE PATIENTER UDFYLDES DANHEP REGISTRERINGSSKEMA OG PATIENTEN ANMELDES TIL EMBEDSLÆGEN I HENHOLD TIL GÆLDENDE REGLER HEPATITIS B...17 AKUT HEPATITIS B...17 KRONISK HEPATITIS B...17 Definition...17 Ambulant kontrol...18 Blodprøvekontrol...19 Behandling...20 Regimer...20 Referencer...21 HEPATITIS C

3 AKUT HEPATITIS C...23 Regime...23 KRONISK HEPATITIS C...23 Definition...23 Ambulant kontrol...23 Blodprøvekontrol...24 Behandling...24 Regimer...25 DOSISREDUKTION OG BIVIRKNINGER...26 Referencer...26 UDREDNING AF UKARAKTERISTISK NEUROINFEKTION...27 UNDERSØGELSER...27 Blodprøver...27 Cerebro-spinalvæske...27 Øvrige undersøgelser...27 BORRELIOSE...28 KLINISK BILLEDE...28 BEHANDLING...29 KONTROL OG ANMELDELSE...29 REFERENCER...29 SPONDYLITIS...30 SYFILIS...31 TUBERKULOSE...33 UNDERSØGELSER VED MISTANKE OM TUBERKULOSE...33 SMITTERISIKO...33 Lungetuberkulose...33 Ekstrapulmonal tuberkulose...33 BEHANDLING...33 Bivirkninger...34 MULTIRESISTENT TB...34 Kontrol...34 TUBERKULØS MENINGITIS...34 Behandling...35 Kontrol...35 Anmeldelse/smitteopsporing...35 PARASITÆRE INFEKTIONER...36 REFERENCER TIL PARASITVEJLEDNING...36 ASCARIS LUMBRICOIDES (SPOLEORM) OG TRICHURIS TRICHIURA (PISKEORM)...36 Forekomst...36 Diagnostik...36 Behandling...37 Kontraindikation...37 Bivirkninger...37 Kontrol...37 ENTEROBIUS VERMICULARIS (BØRNEORM)...37 Forekomst...37 Diagnostik...37 Behandling...37 Kontraindikation...37 Bivirkninger...38 Kontrol

4 EKINOKOK-SYGDOM (HYDATIDOSIS)...38 Forekomst...38 Diagnostik...38 Behandling...38 Kontraindikation...38 Bivirkninger...38 Kontrol...38 GIARDIASIS (GIARDIA LAMBLIA)...39 Forekomst...39 Diagnostik...39 Behandling...39 Kontraindikationer...39 Bivirkninger...39 Kontrol...39 AMOEBIASIS (ENTAMOEBA HISTOLYTICA)...39 Forekomst...39 Diagnostik...39 Behandling...40 Kontraindikationer...40 Bivirkninger...40 Kontrol...40 HAGEORM...40 Forekomst...40 Diagnostik...40 Behandling...40 Kontraindikation...41 Bivirkninger...41 Kontrol...41 KUTAN LARVA MIGRANS...41 Forekomst...41 Diagnostik...41 Behandling...41 Kontraindikation...41 Bivirkninger...41 SCHISTOSOMIASIS...41 Forekomst...41 Diagnostik...42 Behandling...42 Kontraindikation...42 Bivirkninger...42 Kontrol...42 STRONGYLOIDIASIS...42 Forekomst...42 Diagnostik...42 Behandling...43 Kontraindikation...43 Bivirkninger...43 Kontrol...43 BÆNDELORM...43 Forekomst...43 Diagnostik...43 Behandling...43 Kontraindikationer...44 Bivirkninger...44 Kontrol...44 KNOGLEMARVSBIOPSI

5 LEVERBIOPSI

6 HIV Diagnostik Hiv-infektion diagnosticeres sædvanligvis ved påvisning af hiv antistoffer. Hos patienter med primær hiv infektion, hvor der endnu ikke er udviklet antistoffer, kan diagnosen stilles ved påvisning af hiv antigen i serum eller ved påvisning af hiv RNA ved PCR teknik. Det anbefales, at der går 3 måneder fra seneste eksposition for hiv til testning finder sted, men med de følsomme antistofmetoder, der anvendes i dag, vil testen oftest være positiv eller såkaldt tvivlsom positiv efter 4-6 uger. Hiv antistof quick-test er indiceret i situationer, hvor det umiddelbart vil have terapeutiske konsekvenser at kende en persons hiv-status. Svar på quick-test kan haves inden for minutter. Skal aftales med vagthavende læge, KIA. Quick-test er ikke helt så specifik som de konventionelle metoder, og derfor skal resultatet altid bekræftes ved vanlig metode. Hiv antistof positive resultater bekræftes ved at prøven gentages, så der fra en smittet person altid foreligger to positive testresultater taget på forskellige dage. Den ene test kan godt være taget i almen praksis. Formålet med at gentage prøven er at udelukke prøveforbytning. Falsk positive prøveresultater (ELISA og konfirmatorisk test) er sjældent forekommende. Resistensundersøgelse (genotypisk) er indiceret ved behandlingssvigt. Prøven skal tages under igangværende behandling med svigtregimet. Hvor laves laboratorieundersøgelserne? Hiv-1 og hiv-2 antistof: KIA, Odense Universitetshospital Hiv-1 antistof, quick-test KIA, Odense Universitetshospital Hiv antigen KIA, Odense Universitetshospital Hiv-RNA, kvantitativ (PCR) KMA, Odense Universitetshospital Hiv genotypisk resistens Virologisk afdeling, SSI Forløb I tidens løb er anvendt talrige stadieinddelinger af hiv infektionen, men disse har stort set mistet deres praktiske anvendelighed. Man ser nu mere på hiv infektionen som en samlet sygdomsenhed, hvor der kan være forskellige grader af immundefekt og klinisk sygdom. Hiv infektionen er karakteriseret ved 4 faser. Initialt ses hos ca. 50% af de smittede en akut febersygdom (primær hiv infektion) 1-4 uger efter smittetidspunktet. De hyppigste symptomer er feber, generaliseret lymfeknudesvulst, synkesmerter med rødme og evt. ulcerationer i mundhulen, hovedpine, muskel/ledsmerter og eksantem. Ikke alle symptomer behøver at være tilstede på én gang. Paraklinisk findes karakteristisk initialt lymfocytopeni og undertiden trombocytopeni. Der kan være atypiske lymfocytter i perifert blod. Efter overstået primær infektion følger en kortere eller længere symptomfri periode, hvor generaliseret lymfeknudesvulst kan være det eneste (og betydningsløse) symptom. I takt med at immunforsvaret svækkes, udvikles de alvorlige opportunistiske infektioner, neoplasier og evt. hiv encephalopati og hiv-wasting syndrom. Såfremt patienten har nogle særlige på forhånd definerede infektioner eller neoplasier har vedkommende AIDS. AIDS begrebet er defineret af hensyn til overvågning af sygdommen og ikke af hensyn til patientbehandling eller patientprognose. De hyppigste AIDS definerende sygdomme Candidiasis i oesophagus Pneumocystis carinii pneumoni Kryptosporidiose Toxoplasmose Kryptokokkose Tuberkulose Generaliseret infektion med atypiske mykobakterier Invasiv CMV sygdom Kronisk Herpes simplex virus sygdom (varighed > 4 uger) Progressiv multifokal leukoencephalopati 6

7 Kaposi sarcom, Non Hodgkin lymfom Hiv encephalopati Hiv wasting (sidstnævnte defineret som vægttab > 10% og enten feber eller diarré uden påvist ætiologi > 30 dage). Anmeldelse Patienter med diagnosen AIDS skal anmeldes til Epidemiologisk afdeling, SSI og Sundhedsstyrelsen. Det er lægens opgave og ansvar at anmeldelse sker. Der udfyldes almindeligt skema for anmeldelsespligtige sygdomme og udfyldes ekstra skema vedrørende smitteforhold og AIDS definerende sygdom. Dødsfald blandt AIDS patienter rapporteres af sekretær til SSI, Epidemiologisk Afdeling. Hiv antistof positive personer anmeldes i anonymiseret form til SSI, Epidemiologisk Afdeling. Specialskema fremsendes fra det laboratorium, der har påvist hiv infektionen. Hiv-behandlerteam på Afdeling C består af : Læge Sygeplejerske Sekretær Socialrådgiver Psykolog Smitteopsporing Sker ved sygeplejerske, infektionsmedicinsk daghospital. Lægeansvarlig, overlæge Merete Storgaard. Alle nykonstaterede patienter skal konfereres med Merete Storgaard af hensyn til smitteopsporing. Udlevering af medicin Efter aftale mellem Amtsrådsforeningen og kommunerne skal en række lægemidler udleveres vederlagsfrit til hiv smittede patienter fra hospitalet. Reglerne og medicinliste findes i C-amb. De hyppigst anvendte midler: Antiretrovirale lægemidler Rifabutin, rifampicin, chlaritromycin, clindamycin, sulfametoxazole med trimethoprim, dapson Amphotericin B, flucytosin, fluconazol, itrakonazol Ganciclovir, foscarnet, pyrimethamin, folininsyre Klinisk og paraklinisk kontrol Kontrol af hiv smittede patienter i ambulant regi Afhængig af immunstatus og aktuelle behandling kontrol med 3-6 måneders interval. Patienter i antiretroviral kombinationsbehandling ses sædvanligvis hver 3. måned, hvis behandlingsforløbet i øvrigt er ukompliceret. I starten af et behandlingsforløb anbefales kontrol efter 1, 2 og 3 måneder, derefter hver 3. måned. Patienter i behandling med nevirapin kontrolleres dog hver 2. uge i de første 8 uger. Patienter fra Vejle Amt kan indgå i tandemordning, hvor de skiftevis følges på OUH og på Kolding Sygehus, Medicinsk Afdeling. Kvinder tilbydes gynækologisk kontrol med klinisk undersøgelse og smear x 1 årligt. Send henvisning til gynækologisk afdeling D. Alternativt opfordres kvindelige patienter til at få kontrol udført hos egen læge. I forbindelse med det ambulante besøg noteres vægt (sygeplejerske). Det vurderes, om patienten har behov for samtale med socialrådgiver eller psykolog. 7

8 Ved alle planlagte ambulante besøg laves medicinstatus i journalen. En gang årligt noteres tillige BT, højde, tobaksanamnese og anamnese vedrørende hjerte/kar sygdom. Kvartalsprøver ved rutinebesøg Leukocyttal,hæmoglobin, differentialtælling, trombocytter Se-natrium, se-kalium, se-creatinin Lipidstatus (triglycerid, cholesterol), laktat ALAT, LDH, basiske fosfataser, bilirubin, amylase, albumin, kreatinkinase CD4 celletal, hiv-rna Plasma til frys (specialseddel udfyldes af sekretær) Evt. plasma koncentrationsmålinger (kun patienter i behandling med proteasehæmmere eller nonnukleosidanaloger) - specialseddel udfyldes af læge eller sygeplejerske. Skal altid tages ved første ambulante besøg efter behandlingsstart eller behandlingsskift. Nyhenvist HIV positiv Kvartalsprøver (se ovenfor) Syfilis serologi Kronisk hepatitis - serologi (KIA) CMV antistof Toxoplasma antistof Hiv subtype og hiv-resistens (Virologisk afd., SSI) blå prøveseddel mærkes Ny hiv-seroprojekt Plasma og blod til frys (specialseddel udfyldes af sekretær) Plasmakoncentrationsmålinger Proteasehæmmere og non-nukleosidanaloger kan bestemmes. Udføres på KKA. Anvend særlig rekvisitionsseddel. Prøven tages umiddelbart før en dosis, efavirenz og nevirapin timer efter dosis Dexa-scanning Før behandlingsstart og derefter hver måned (fedt- og knoglemineralmåling). Henvisning til Afdeling M. Antiretroviral behandling Indikation for at starte behandling (mindst et af nedenstående) Kliniske symptomer på immundefekt CD4 tal < mio/l Tidlig symptomatisk primær hiv infektion Graviditet Tilgængelige lægemidler Til klinisk brug findes en lang række præparater, der tilhører fire forskellige klasser: I. Nukleosid analog revers transkriptase hæmmere (NRTI) II. Non-nukleosid analog revers transkriptase hæmmere (NNRTI) III. Nukleotid analog revers transkriptase hæmmere (NTRTI) IV. Proteasehæmmere (PI) V. Fusionshæmmere (F) Denne inddeling i klasser er klinisk relevant, idet der inden for hver klasse, men ikke mellem klasserne, er en vis krydsresistens. Dog en vis krydsresistens mellem I og III. I tabel 1 er en præparatoversigt. Vedrørende oplysninger om de enkelte præparater/kombinationer henvises til vore patientinformationer og firmaernes produktresumeer. Speciel 8

9 opmærksomhed henledes på bivirkninger og eventuelle interaktioner. Ved kombination af NNRTI og PI ofte behov for dosismodifikation. Gruppe Generisk navn Produktnavn Dosis (> 60kg) Bemærkninger NRTI Zidovudin Retrovir 300 mg x 2 NRTI Stavudin Zerit 40 mg x 2 <60 kg (30 mg x 2) NRTI Abacavir Ziagen 300 mg x mg x 1 i orden NRTI Didanosin Videx 400 mg x 1 <60 kg (250 mg x 1) NRTI Lamivudin Epivir 150 mg x mg x 1 i orden NRTI Zalcitabin Hivid 0,75 mg x 3 ringe effekt NRTI Zidovudin/lami Combivir 300/150 mg x 2 vudin NRTI Zid/lamiv/abaca Trizivir 300/150/300 x 2 vir NRTI Emtricitabin Emtriva 200 mg x 1 NTRTI Tenofovir Viread 245 mg x 1 Også aktivitet mod HBV PI Indinavir Crixivan 800 mg x mg x 2 med ritonavir PI Ritonavir Norvir 600 mg x 2 sjældent alene, dosis optrappes PI Saquinavir Invirase 600 mg x mg x 2 med ritonavir PI Saquinavir Fortovase 1200 mg x mg x 2 med ritonavir PI Nelfinavir Viracept 1250 mg x 2 PI Lopinavir/ritona Kaletra 400/100 mg x 2 Dobbelt PI vir PI Fosamprenavir Telzir 700 mg x 2 Med 100 mg x 2 ritonavir PI Atazanavir Reyataz 300 mg x 1 Med 100 mg x 1 ritonavir NNRTI Efavirenz Stocrin 600 mg x 1 cns-toxicitet i starten NNRTI Nevirapin Viramune 200 mg x 2 Startdosis 200 mg x 1 i 14 dage NNRTI Foscovir Foscarnet Individuelle Gives i.v. F Enfurvitide (T- 20) Fuzeon 90 mg x 2 Gives subkutant Tabel 1. Antiretrovirale lægemidler (januar 2004). NRTI = Nukleosid analog revers transkriptase inhibitor, PI = Protease inhibitor. NNRTI = Non-nukleosid analog revers transkriptase inhibitor, NTRTI = nukleotid rev. tr. Inhib., F = Fusionshæmmere. Regimer Det er solidt dokumenteret, at kombinationsbehandling med mindst 3 lægemidler har bedre og længerevarende effekt end behandling med et eller to stoffer. Der er dokumentation for effekt af flere regimer, men de regimer man primært anbefaler i Danmark har i flere kliniske forsøg konstant vist sig at have en fordelagtig balance mellem effekt og bivirkninger. Det skal dog understreges, at valg af behandlingsregime skal ske efter individuel vurdering under hensyntagen til patientens samlede situation. Det er afdelingens politik at anvende ritonavir-boosted proteasehæmmer i de situationer, hvor proteasehæmmer behandling findes indiceret. Det gør dosering enkel, der er relativt få bivirkninger og effektiviteten synes at være høj. Det er vigtigt at huske, at medicin ikke kan stå alene. Støtte/vejledning til patienten vedrørende regimer, dosering, håndtering af bivirkninger og information vedrørende betydningen af compliance, er vigtig. Før behandlingsstart og i forbindelse med alle ambulante kontroller har patienten samtale med sygeplejerske vedrørende disse forhold. Sygeplejersken sørger også for udlevering af medicin. Tidligere ubehandlede patienter. Alle patienter skal konfereres før påbegyndelse af antiretroviral behandling. Der vælges et kombinationsregime, hvori 2 nukleosidanaloger er basis. Standardvalg er zidovudin og lamivudin (Combivir). Zidovudin og stavudin må aldrig kombineres (antagonisme). Efter 3 måneder kan zidovudin eventuelt erstattes af abacavir, hvilket muliggør dosering x 1 i døgnet. Pga. problemer med at tolke årsag til eventuelt hududslæt bør efavirenz og abacavir om muligt ikke startes samtidigt 9

10 Nukleosidanalogerne suppleres med efavirenz eller som sekundær valg ritonavir-boosted proteasehæmmer, jvnf. tabel 2. Pga. bivirkningsprofilen undgås stavudin, og følgende NRTI-kombinationer undgås både hos tidligere ubehandlede og tidligere behandlede patienter pga. høje svigtrater: stavudin/lamivudin/abacavir, tenofovir/lamivudin/abacavir og tenofovir/didanosin/lamivudin Prioritet Præparater Dosis Bemærkninger 1. Combivir Stocrin 300/150 mg x mg x 1 Combivir kan erstattes af Ziagen og Epivir. Stocrin kan erstattes af Viramune, der dog måske er mindre effektivt 2. Combivir Kaletra 300/150 mg x 2 400/100 mg x 2 Combivir kan erstattes af Ziagen og Epivir 3. Combivir Reyataz Norvir 4. Epivir Viread Stocrin 300/150 mg x mg x mg x mg x mg x mg x 1 5. Trizivir 300/150/300 mg x 2 Combivir kan erstattes af Ziagen og Epivir Kan anvendes, hvis zidovudin og abacavir ikke kan anvendes Anbefales generelt ikke, men kan anvendes hvis pillemængden er vigtig Tabel 2. Eksempler på behandlingsregimer hos hiv-smittede patienter, der ikke tidligere har fået behandling Behandlingsmål Formålet med behandlingen er at holde den hiv smittede rask i så lang tid som muligt, forbedre livskvaliteten og forlænge overlevelsen. Hos tidligere ubehandlede patienter er det virologiske mål at opnå en reduktion i plasma hiv-rna til umåleligt niveau, dvs. < 20 kopier/ml plasma. Opnås dette ikke efter 4-6 måneders behandling (jo højere hiv-rna er fra starten, jo længere tid tager det at nå målet), eller stiger virusmængden i behandlingsforløbet, bør behandlingsskift overvejes. Hos patienter, der tidligere har fået behandling, er det svært at definere et klart succeskriterium, idet effekten af behandlingen er væsentlig mere variabel på grund af resistens og mere fremskreden sygdom. Behandlingen må her individualiseres under hensyntagen til tolerance samt realistisk opnåelig virkning. Behandlingssvigt I forbindelse med skift af behandlingen bør så mange præparater som muligt udskiftes. Ved valg af præparater tages hensyn til tidligere behandling og resultatet af resistensundersøgelse Princip: I. Skift begge NRTI II. Hvis patienten ikke tidligere har fået NTRTI, så start om muligt tenofovir III. Hvis patienten ikke tidligere har fået NNRTI, så start efavirenz eller nevirapin IV. Hvis patienten ikke tidligere har fået PI, så start PI-kombination V. Hvis patienten tidligere har fået enkelt PI, så start PI-kombination VI. I særlige tilfælde kan anvendes enfurvitide eller foscovir Alle skift på grund af svigt sker ved konferencebeslutning. Behandlingspauser Planlagte behandlingspauser har ingen plads som behandling. Hvis patienten af en eller anden grund er nødt til at pausere med medicinen, så standses al antiretroviral behandling. Patienter, der får nevirapin, standser dog først nevirapin og 5 døgn senere de øvrige præparater. Patienter, der får efavirenz, standser først efavirenz og 5 døgn senere de øvrige præparater. Alternativt, og nok mere sikkert, kan NNRTI erstattes af PI i 14 dage, hvorefter al medicin standses samtidigt 10

11 Hypercholesterolæmi En del patienter får som led i deres behandling hypercholesterolæmi. Preliminære undersøgelser tyder på, at dette medfører en lille øget risiko for AMI. Ved manifest forhøjet total cholesterol (> 8 mmol/l) rådgives om reduktion af andre risikofaktorer (rygning, kost, motion) og der overvejes skift til anden kombination (f.eks. uden boosted PI eller skift til atazanavir) eller behandling med statin (pravastatin pga. færre interaktioner). Statinbehandling kun efter konference. Forhøjet triglycerid giver ikke indikation for medikamentel intervention. Gravide Smitte fra mor til barn sker hyppigst i forbindelse med fødslen. Risikoen, der uden nogen form for intervention er ca. 25%, kan ved medicinsk behandling og ammeforbud, nedsættes til < 2 %. Graviditet påvirker ikke forløbet af hiv infektionen hos kvinden. Gravide kvinder informeres særligt grundigt om betydningen af compliance, og tillige rådgives vedrørende afbrydelse/gennemførelse af graviditet. Forhold der skal diskuteres med kvinden er smitterisiko for barnet, bivirkninger til medicinen (mor, foster, barn), de fysiske og psykiske krav der stilles til en nybagt mor, langtidsprognose for moderen, mv. Hvis den gravide vælger at gennemføre graviditeten støttes bedst muligt, psykisk, socialt og somatisk. Såfremt den gravide allerede er i antiretroviral behandling, fortsættes denne uændret. Om muligt bør regimet dog indeholde zidovudin og ikke efavirenz. Hvis den gravide ikke er i antiretroviral behandling, startes fra 2. trimester zidovudin + lamivudin + lopinavir/ritonavir. Nevirapin, nelfinavir og ritonavir/fortovase kan også anvendes. Indinavir kan benyttes indtil få dage før fødslen, hvor det bør erstattes af anden PI pga. risiko for hyperbilirubinæmi hos barnet udløst af indinavir. Erfaringer med atazanavir er sparsomme. Efavirenz undgås generelt hos gravide pga. usikkerhed vedrørende teratogenecitit. Patienten henvises til afd. D så tidligt i graviditeten som muligt, derefter: Uge 12 Uge 18 Uge 28, planlægning af fødselsmåde og tidspunkt Uge 36 Uge 38, fødsel Følges i øvrigt med sædvanlige kontroller hos egen læge og jordemoder Fostervandsprøver frarådes pga. lille risiko for overførsel af hiv fra mor til foster Elektivt sectio Anbefales generelt hos kvinder med hiv-rna > 1000 kopier/ml ved uge Ved hiv-rna < 1000 kopier/ml plasma er der ikke belæg for generelt at anbefale sectio. Beslutning om fødselsmåde tages efter konference og i samråd med afdeling G (overlæge Birger Møller). Under fødslen gives zidovudin 2 mg/kg/time i.v. over 1 time, derefter 1 mg/kg/time i.v. Postpartum gives til barnet zidovudin 2 mg/kg x 4 dgl. i 6 uger (varetages af afdeling H) Amning frarådes Smittereducerende foranstaltninger i forbindelse med graviditet hos par, hvor den ene partner er hiv-smittet Alle tilfælde, hvor par ønsker hjælp i forbindelse med graviditetsønske, diskuteres på konference inden udredning/behandling sættes i værk Formål: At reducere risikoen for hiv-smitte til den ikke-inficerede partner. Det drejer sig således ikke om barnløshedsbehandling Generelt: Det skal dreje sig om et samlevende par, hvor behandlende infektionsmedicinske læge ud fra sit kendskab til parret, vurderer at der er reelt ønske om at få et fælles barn, og hvor lægen vurderer at parret hvad angår sociale forhold, eventuelle misbrugsproblemer og evt. anden ikke-hiv relateret sygdom, lever op til de forudsætninger, der sædvanligvis stilles til par, der behandles på fertilitetsklinikker. Parret vurderes til at have normal fertilitet 11

12 Parret har højst et fælles barn i forvejen Den hiv-smittede partner har en god prognose, dvs. ingen aktuelle alvorlige hiv-komplicerende tilstande, har et CD4 celletal > 300 mio/l og hiv-rna < 400 kopier/ml (hvis under behandling). Kvinden hiv+: Der tages inden henvisning til fertilitetsklinikken S-FSH, S-LH og S-estradiol (2. cyclusdag), S-prolactin og rubellaantistof. Der skal foreligge aktuel immunologisk og virologisk status samt hepatitis B og hepatitis C status Den mandlige partner testes for hiv antistof Henvisning til fertilitetsklinikken, hvor begge parter undersøges i henhold til rutine (evt. HSG, chlamydia, sædanalyse, mv.) Sædinsemination i henhodl til generelle retningslinier på klinikken Infektionsmediciner informeres, når graviditet er indtrådt. Derefter følges generelle retningslinier vedrørende kontrol og antiviral behandling under graviditet og fødsel Manden hiv+ Der tages inden henvisning til fertilitetsklinikken S-FSH, S-LH og S-estradiol (2. cyclusdag), S-prolactin, hivantistof, hepatitis B og hepatitis C og rubellaantistof på kvinden. Der skal foreligge aktuel immunologisk og virologisk status samt hepatitis B og hepatitis C status på manden Henvisning til fertilitetsklinikken, hvor begge parter undersøges i henhold til rutine (evt. HSG, chlamydia, sædanalyse, mv.) Mandens sæd testes for hiv-rna og hiv-dna Der tages sæd dagen før forventet insemination. Sæden renses på KMA, hvor sæden efterfølgende testes for hiv-rna og hiv-dna. Insemination med hiv-negativ sæd. Der følges i øvrigt de generelle retningslinier vedrørende insemination Infektionsmediciner informeres, når graviditet er indtrådt. Derefter kontrolleres kvinden efter 1, 3, 6 og 8 måneder med hiv-antistoftest. Postexposure profylakse (PEP) efter mulig eksposition for hiv Erhversbetinget Alle har ret til en vurdering, hvis de mener sig udsatte for smitte med hiv. For ansatte på OUH henvises til specialinstruktion omhandlende procedurer ved mulig erhvervsbetinget eksposition for hepatitis virus og hiv For ansatte i Odense Kommune vil det typisk være medicinsk skadevagt, der foretager den første vurdering. Såfremt denne finder, at der er risiko for smitte med hiv eller hepatitis virus tilbydes, i henhold til aftale indgået mellem OUH og Odense Kommune, vaccination, hiv-profylakse og opfølgning efter de retningslinier, der gælder for ansatte på OUH. For alle andre vil det også typisk være medicinsk skadevagt, der foretager den første vurdering. Såfremt denne finder, at der er risiko for hiv smitte, følges retningslinier som angivet for ansatte på OUH. Findes ikke indikation for hiv profylakse, men indikation for hepatitis profylakse, kan første blodprøvekontrol og første hepatitis B vaccination gives efter skøn, derefter kontrol og vaccination via egen læge eller hjemstedssygehus. Seksuelt Personer, der er seksuelt eksponeret for hiv, skal have samme mulighed for antiretroviral profylakse som personer, der udsættes for hiv ved f.eks. stikuheld (se specialvejledning vedrørende hospitalsansatte), hvis risikoen for smitte skønnes at være i samme størrelsesorden, dvs. omkring eller større end 0,4%. Det vil i sidste instans være et individuelt skøn, der afgør, om man vil indlede medicinsk profylakse eller ej. Fordelen ved profylakse (relativ ringe dokumentation efter seksuel udsættelse for hiv) skal opvejes mod de mulige bivirkninger. Stillingtagen til indledning af eventuel profylakse sker ved vagthavende læge, afd. C, som ved behov kan rådføre sig med overlægerne eller 1. reservelægerne i Infektionsmedicinsk sektion. 12

13 Som hovedregel skal alle af de følgende punkter være opfyldt: Den udsatte har haft ubeskyttet samleje (vaginalt, analt) Partner kendt hiv-positiv eller med symptomer på hiv eller tilhørende gruppe med meget høj forekomst af hivinfektion (sidstnævnte kan være indvandrere fra højendemiske områder, homoseksuelle mænd med skiftende partnere, men ikke i.v. misbrugere) Mindre end 24 timer (max. 48 timer) siden uheldet Der gives kombinationsbehandling i 4 uger, Combivir +Kaletra. Ved birvirkning til PI kan denne seponeres, og der fortsættes alene med Combivir. NNRTI anvendes ikke. Den udsatte informeres om behandlingsplan og bivirkninger (via daghospital eller afdeling C3, hvor medicin og skriftlig information findes). Der udleveres medicin til førstkommende hverdag, hvor den udsatte skal henvende sig i afdeling C s ambulatorium mhp. yderligere rådgivning og stillingtagen til fortsat profylakse. Den udsatte opfordres til at finde den potentielle smittekilde og opfordre denne til at blive testet, så profylaksen kan afbrydes, hvis kilden viser sig at være hiv-negativ. Kontrol følger i øvrigt de retningslinier, der gælder for hospitalsansatte Hvor findes beredskabsmedicin til hiv-profylakse Fyns amt: Afd. C-3, OUH; Afd. A, Ærøskøbing Sygehus Vejle Amt: Skadestue/modtagelse på Horsens Sygehus, Kolding Sygehus og Vejle Sygehus Ribe Amt: Skadestuen Esbjerg Sygehus Sønderjyllands Amt: Skadestuen/modtagelse Haderslev Sygehus, Sønderborg Sygehus og Åbenrå Sygehus samt afd Tønder Sygehus HIV-relaterede komplikationer HIV-relaterede komplikationer opstår med stigende hyppighed i takt med, at immunforsvaret svækkes. TB, Burkittlymfom, KS og herpes zoster kan undertiden ses hos patienter med CD4 > 300 mio/l, oral candida ved CD4 <300 mio/l, PCP ved CD4 < 200 mio/l, de øvrige alvorlige infektioner hyppigst ved CD4 < 100 mio/l. Candidiasis Candidiasis er en af de hyppigste komplikationer til HIV infektionen. Hyppigst er oral candidiasis, men en del patienter har karakteristiske retrosternale synkesmerter som tegn på oesophageal involvering. Systemisk infektion ses sjældent. Behandling Behandling af candidiasis er ren symptomatisk og brug af systemiske svampemidler bør begrænses i videst muligt omfang. I lette tilfælde anvendes Brentan oralgel 2,5 ml x 4. Dosis kan nedsættes ved behandlingseffekt. Nogle patienter foretrækker sugetabl. Fungilin 10 mg x 3-6 dgl. Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt tillægges systemisk svampebehandling. På grund af interaktioner anvendes hos patienter i proteasehæmmerbehandling fluconazol (Diflucan), initialt mg dgl. i 3 dage, derefter mg dgl. i yderligere 1 uge. Ved hyppige recidiver gives vedligeholdesbehandling med mindste dosis, der kan holde patienten symptomfri (typisk 50 mg dgl.). Hos patienter, der ikke får proteasehæmmerbehandling, kan også anvendes ketoconazol eller itraconazol. Hvis behandlingen med systemiske svampemidler i store doser (Diflucan op til 400 mg dgl.) ikke har effekt, gives inj. amfotericin B. Efter testdosis på 1 mg gives 15 mg den første dag, derefter 50 mg dgl. i 7-10 dage og derefter evt. vedligeholdelse 1-2 gange om ugen. Hvis dette ikke tåles anvendes caspofungin. Toxoplasmose Patienter i risiko for at udvikle cerebral toxoplasmose kan identificeres ved påvisning af IgG antistoffer mod toxoplasma. Ca. 1/3 af HIV smittede patienter har antistoffer. Af disse vil 50% udvikle cerebral toxoplasmose, hvis der ikke gives profylakse. Symptomerne ved cerebral toxoplasmose er fokale neurologiske udfaldssymptomer og/eller påvirket bevidsthedsniveau. Symptomdebut ofte akut med hemiparese eller kramper. Ved mistanke om toxoplasmose er der indikation for akut CTskanning af cerebrum, der karakteristisk vil vise fokale processer med ringopladning. Såfremt CT-skanning viser karakteristiske forandringer, bør der ikke udføres lumbalpunktur. Der indledes straks relevant behandling. I tilfælde, hvor CT-skanning ikke kan fås akut, indledes behandling på den kliniske mistanke. Behandling Det bedste regime er tabl. sulfadiazin 1 g x 4 dgl. + tabl. pyrimetamin (Daraprim) 100 mg 1. dag, derefter 50 mg dgl. 13

14 Endvidere gives for at mindske forekomsten af pyrimetamin-udløste bivirkninger tabl. leukoverin 15 mg hver anden dag. Hæmatologi, levertal og se-kreatinin kontrolleres x 2 ugtl. I tilfælde af intolerance overfor sulfapræparater gives i stedet tabl. clindamycin 600 mg x 4 dgl. sammen med pyrimetamin og leukoverin. Såfremt ingen af ovennævnte behandlingsregimer kan tåles, kan forsøges med mindre effektive regimer i form af atovaqvon 750 mg x 4 dgl., azithromycin 1,5 g x 1 dgl. eller chlaritromycin 1 g x 2 dgl. Behandlingen gives i 6 uger. Steroid er indiceret ved kliniske og radiologiske tegn på betydende cerebralt ødem. Der gives tablet prednisolon 100 mg (eller ækvipotent dosis i.v.) dgl. i ca. 7 dage. Sekundær profylakse Efter de 6 ugers behandling fortsættes med profylakse i form af tablet Sulfadiazin 1 g x 2 dgl. (eller clindamycin 600 mg x 4 dgl.) samt pyrimetamin 25 mg dgl. + leukoverin 15 mg hver anden dag. Hvis atovaquon, azithromycin eller chlarithromycin anvendes som sekundær profylakse, gives samme doser som ved behandling. Sekundær profylakse kan seponeres, når CD4 celletal har været > 100 mio/l i 6 måneder. Primær profylakse Sulfametoxazole med trimethoprim (PCP profylakse) er effektiv profylakse. Anden primærprofylakse er indiceret hos patienter, der: 1) er Toxoplasma antistof positive, 2) ikke tåler sulfapræparater og 3) har vedvarende CD4 < 100 mio/l trods antiviralretroviral behandling. Der gives Dapson 200 mg/uge, pyrimethamin 100 mg/uge og folininsyre 30 mg/uge. Pneumocystis carinii pneumoni. Pneumocystis carinii pneumoni (PCP) er fortsat en af de hyppigste AIDS definerende sygdomme. Kardinalsymptomerne er tør hoste, feber og tiltagende funktionsdyspnø. Rtg. af thorax viser typisk bilat. interstitielle forandringer, men der kan være lokaliserede infiltrater og i nogle situationer er rtg. af thorax helt normalt. A-punktur, evt. efter anstrengelse (trappegang), vil typisk vise hypoxi. Ved mistanke om Pneumocystis carinii pneumoni er der indikation for bronkoskopi med bronkial alveolær lavage (BAL), men behandlingsstart skal ikke afvente denne, hvis der er begrundet klinisk mistanke om PCP. Behandling Højdosis sulfametoxazol med trimethoprim 100/20 mg/kg/dag fordelt på 4 doser i 3 uger. I starten vil det ofte være nødvendigt med intravenøs behandling, hvor dosis af sulfametoxazol med trimetroprim så reduceres med 25%. Under behandlingen tages Hb, leukocytter, diff.tælling, thrombocytter, levertal og elektrolytter x 2 ugentlig. En stor del af patienterne udvikler efter dages behandling feber og eksantem. Dette skyldes oftest en direkte toksisk effekt og ikke egentlig allergi. Sædvanligvis kan man fortsætte behandlingen efter et døgns pause og en efterfølgende dosisreduktion på 50%. Såfremt behandlingen ikke har effekt efter 6-7 dage, eller der opstår uacceptable bivirkninger, gives i stedet pentamidin. Pentamidin gives som infusion 4 mg/kg i.v. x 1 dgl. i 3 uger. Gives over 1-3 timer opløst i ml glucose isotonicum. På grund af hyppigt forekommende hypoglykæmi gives kontinuerligt 1 liter 20% glucose i centralt venekatheter over 24 timer. Under behandlingen måles p-glucose x 4 dgl. samt Hb., leukocytter og diff.tælling, thrombocytter, levertal, amylase og se-elektrolytter x 3 ugentlig. I tilfælde af svigt af såvel sulfametoxazol med trimetroprim og pentamidin kan som alternativ anvendes clindamycin 600 mg x 4 (i.v. eller peroralt) + primaquin 15 mg dgl. Andre behandlingsalternativer er atovaqvon 750 mg x 3 dgl. eller trimetrexat 45 mg/m 2 i.v. x 1 dgl. i 21 dage + leukoverin 20 mg/m 2 x 4 dgl. i 24 dage. Supplerende steroidbehandling er indiceret hos patienter med alvorlig Pneumocystis carinii pneumoni, dvs. po 2 < 9 kpa målt på atm. luft. Der gives tabl. prednisolon 40 mg x 2 i 10 dage eller ekvipotent dosis i.v. Prednisolon skal ikke nedtrappes. Primær og sekundær profylakse. Efter overstået episode med Pneumocystis carinii pneumoni er der indikation for sekundær profylakse mod recidiv. Risikoen for PCP hos patienter med CD4 celletal < 200 mio/l er i øvrigt så stor, at primær profylakse er indiceret. Der anvendes samme regimer ved både primær og sekundær profylakse. Førstevalgs præparat er sulfametoxazol med trimetroprim 400/80 mg x 1 dgl. Behandlingen tåles sædvanligvis godt, men 10-20% af patienterne må ophøre på grund af hududslæt eller knoglemarvspåvirkning. Såfremt det er usikkert om der foreligger relevant allergi/toksicitet bør altid forsøges reeksposition inden behandlingsskift. I forbindelse med provokation observeres patienten 4 timer i afdeling eller ambulatorium. 14

15 Ved sikker sulfarelaterede bivirkninger/allergi kan som alternativ gives tablet dapson 100 mg dgl. eller pentamidin inhalationer 300 mg x 1 månedlig. Vedrørende dapson skal man være opmærksom på, at dette tåles dårligt af patienter med G6PD mangel (væsentligst ikke-kaukasere). Sekundær profylakse kan seponeres, når CD4 celletal har været > 200 mio/l i > 6 mdr. som resultat af antiretroviral behandling, primær profylakse når CD4 celletal har været > 200 mio/l ved to på hinanden følgende målinger. CMV infektion. Næsten alle patienter med hiv infektion er også inficeret med CMV, men kun en mindre del får symptomer på grund af CMV infektion. Sædvanligvis ses CMV sygdom først ved CD4 celletal < 50 mio/l. De hyppigste CMV manifestationer er chorioretinitis og colitis. Sjældent ses pneumonitis og adrenalitis. Chorioretinitis Diagnosen stilles ved oftalmoskopi, hvor der langs karrene typisk ses blødning og eksudat. De såkaldte cotton wool spots (eksudat, men ikke blødning) er godartede forandringer, der sædvanligvis svinder spontant og ikke indicerer CMV behandling. Behandling Ved verificeret chorioretinitis behandles initialt med ganciclovir (5 mg/kg x 2 dgl.). Såfremt dette ikke tåles eller der er progression trods behandlingen anvendes i stedet foscovir (90 mg/kg hver 12. time givet over 2 timer i centralt venekateter). Den initiale behandling gives, indtil der er sikkert respons, sædvanligvis 2-3 uger. Derefter gives vedligeholdelsesbehandling med enten ganciclovir (5 mg/kg x 1 dgl.) eller foscovir (90 mg/kg x 1 dgl.). Der anlægges permanent i.v. kateter (port a kath). Ganciclovir findes som tabletter, der kan anvendes som sekundær profylakse (dosis 1 g x 3 dgl., tages sammen med mad). Det synes dog mindre effektivt end intravenøs behandling. Anvendes hos patienter, der ikke tåler intravenøs behandling eller har vedvarende problemer med permanente intravenøse katetre. Ved progredierende chorioretinitis trods behandling kan forsøges kombination af i.v. ganciclovir og foscovir, hver i halve behandlingsdoser. Patienter med chorioretinitis skal følges jævnligt med øjenkontrol, idet subjektive symptomer på progression kan være sparsomme. Den sekundære profylakse er principielt livslang, men hos patienter, der ved proteasehæmmer behandling får CD4 tal > 100 mio/l i mere end 6 mdr, kan profylaksen seponeres under tæt efterfølgende kontrol. Antiretroviral behandling kan fortsættes under CMV behandling, men under nøje observation af blodstatus (zidovudin) og pankreasfunktion (zalcitabin, didanosin). Colitis og andre manifestationer Kardinalsymptonerne ved colitis er diarré, abdominalsmerter og evt. blødning pr. rectum. Diagnosen stilles ved påvisning af CMV inklusionslegemer i rectum/colonbiopsier. Ved verificeret diagnose og betydende symptomer gives 14 dages behandling med ganciclovir eller foscovir. Der gives ikke recidivprofylakse, men behandlingsserien kan gentages ved behov. Andre CMV manifestationer behandles som colitis. Mykobakterielle infektioner Tuberkulose Både lungetuberkulose og ekstrapulmonal TB ses med øget hyppighed hos patienter med HIV. Særlige risikogrupper er stofmisbrugere og indvandrere fra højendemiske områder. Behandles som TB hos ikke HIV smittede patienter. Se tuberkuloseinstruks. Atypiske mykobakterioser Ses især hos patienter med CD4 celletal < 50 mio/l. Kardinalsymptomerne er feber, vægttab, nattesved, abdominalsmerter og diarré. Paraklinisk ofte forhøjede basiske fosfataser som tegn på leverinvolvering. Diagnosen stilles ved påvisning af mykobakterier i blod eller evt. vævsbiopsi fra lever, retroperitoneale lymfomer eller knoglemarv. Behandling Chlaritromycin 500 mg x 2 dgl. + ethambutol 1200 mg x 1 dgl. + rifabutin 450 mg x 1. Behandlingen er i princippet livslang. Ved kombination af chlaritromycin og rifabutin er beskrevet forekomst af iridocyclitis. 15

16 Profylakse Sygdom på grund af atypiske mykobakterier er så hyppigt forekommende hos patienter med CD4 celletal < 50 mio/l, at profylakse kan være indiceret. Der gives tabl. azithromycin 1000 mg x 1 ugentlig. Profylaksen seponeres, når CD4 celletallet er > 50 mio/l. Kryptokokmeningitis Relativ sjælden infektion hos danske AIDS patienter. Hyppigste symptomer er feber og hovedpine. Nakke- rygstivhed behøver ikke være tilstede. Diagnosen stilles ved påvisning af kryptokokker i spinalvæske ved direkte mikroskopi (tuschfarvning), ved dyrkning eller ved påvisning af kryptokok antigen i spinalvæske eller blod. Behandling Inf. amfotericin B 50 mg dgl. indtil klinisk respons. Den høje dosis gives umiddelbart, hvis testdosis på 1 mg tåles. Følges efter 1-2 uger ved klinisk bedring af fluconazol (helst per oralt) 400 mg dgl. til i alt 6 ugers behandling. Derefter sekundær profylakse med fluconazol 200 mg dgl. Sekundær profylakse kan forsøges seponeret, når CD4 celletal har været > 100 mio/l i mindst 6 mdr. Kryptosporidieinfektion. Hovedsymptomet er diaré, konstant eller intermitterende, efterhånden ledsaget af vægttab. Nogle patienter clearer spontant infektionen, mens andre bliver kronisk inficerede med vedvarende diarésymptomer. Behandling Der findes ingen effektiv behandling af kryptosporidiose, men symptomatisk behandling med imodium, retardin eller opiumsdråber kan anvendes. Mikrosporidiose. Er formentlig lige så hyppig som krytosporidiose. Diagnosen stilles ved påvisning af parasitten i fæces eller vævsbiopsier fra duodenum eller duodenalsekret. Behandling Der findes ingen sikker dokumenteret effektiv behandling, men tabl. albendazol 400 mg x 2 dgl. i 4 uger kan forsøges. Behandlingen har størst effekt hos patienter inficeret med arten Septata intestinalis. Andre komplikationer. Salmonellainfektioner Recidiverende bakteriæmitilfælde forekommer med øget hyppighed. Akut behandling er tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. i 7 dage. Ved recidiv ny behandlingsserie fulgt af tabl. ciprofloxacin 500 mg x 2 dgl. i måneder. Kaposi s sarcom. Vigtigst er optimal antiretroviral behandling, der ofte vil have god effekt på Kaposi s sarcom. Kosmetisk generende enkeltelementer og mundhulelæsioner kan behandles med lokal strålebehandling (laser eller røntgen). Mere udbredte læsioner, f.eks. med lymfødem, søges behandlet med vincristin (2mg) og bleomycin (10 units/m 2 ) hver 14. dag. I svære tilfælde eller manglende effekt af ovenstående vincristin + bleomycin + doxorubicin (10 mg/m 2 ) eller som alternativ alene liposomalt daunorubicin (40 mg/m 2 ) hver 14. dag. Behandling udskydes, hvis leukocyter < 1 mia/l eller thrombocyter < 50 mio/l. Cytostatikabehandling indicerer altid pneumocysteprofylakse. Malignt lymfom Behandles på Hæmatologisk Afdeling. I princippet anvendes samme regime som hos patienter uden HIV infektion, men på grund af bivirkninger kan det blive nødvendigt at modificere regimet. Altid pneumocysteprofylakse. Antiviral behandling fortsættes, men der vælges regime uden særlig knoglemarvstoksicitet (f.eks. didanosin, stavudin og efavirenz). Aftøse mundhuleulcerationer Ved manglende spontan heling thalidomid 200 mg x 1 dgl. i 14 dage. 16

17 Referencer Medicinsk Kompendium, Arnold Busch, 2004 Mandell, Churchill-Livingtone, 2004 Guidelines for the use of antiretroviral agents in hiv-infected adults and adolescents U.S. Public Health Service Task Force. Recommendations for use of antiretroviral drugs in pregnant hiv-1 infected women Safety and toxicity of individual antiretroviral agents in pregnancy Virushepatitis Afdelingen deltager i DANHEP. Når der foreligger blodprøvesvar på nyhenviste patienter udfyldes DANHEP registreringsskema og patienten anmeldes til embedslægen i henhold til gældende regler. Patienter med cirrose henvises hvert andet år til afdeling S til gastroskopi (esofagusvaricer). Patienter med inkompenseret cirrose henvises til afdeling S med henblik på behandling og kontrol. Akut hepatitis. Ved klinisk mistanke om akut virushepatitis bestilles på KIA rekvisition akut hepatitis 1. prøve. Herved undersøges for HAV, HBV og HCV antistoffer samt HBeAg. Foreløbigt serologisk resultat kan fås telefonisk efter 2 dage. Hvis disse prøver er negative og der fortsat er mistanke om virushepatitis undersøges for HCV-RNA, CMV antistof og EBV (Monospot, antistoffer). Hvis dette ikke afklarer årsagen suppleres med HEV antistof og startes udredning for anden årsag til leversygdom. Hvis de serologiske undersøgelser alle er negative gentages disse efter 1-2 uger (akut hepatitis 2. undersøgelse på KIAs rekvisition) sammen med undersøgelse for CMV og EBV. Ved 2. undersøgelse bliver prøven rutinemæssigt også undersøgt for HVC-RNA (se eventuelt Labnyt nr. 19/1997 og KIA-info nr. 22/1996). Hepatitis B Akut hepatitis B Diagnosen akut hepatitis B stilles ved tilstedeværelse af anti-hbc IgM og/eller HBsAg (< 5% er HBsAg negative på diagnose tidspunktet). Det videre forløb afhænger af koagulationsfaktor : hvis denne er >0,40 og stabil eller stigende og patienten er upåvirket kan vedkommende udskrives til ambulant kontrol, i starten 1-2 gange ugentlig. Hvis koagulationsfaktor er under 0,40 eller faldende indlægges patienten til observation og der tages blodprøver dagligt. Behandlingen er primært symptomatisk. Ved fulminant hepatitis (koagulationsfaktor falder til under 0,20 og/eller begyndende levercoma) konfereres med Hepatologisk afd. Rigshospitalet om evt. overflyttelse. Antiviral behandling med lamivudin 100 mg dgl. kan komme på tale i særlige tilfælde besluttes på konference. Patienter bør instrueres i god personlig hygiejne, men behøver ikke at være isolerede og kan bruge fælles toilet med andre. Ved udskrivelse skal patienten instrueres i at undgå alkohol indtagelse indtil leverenzymerne er normale, og undgå ubeskyttet seksuel kontakt indtil vedkommende er erklæret smittefri. Patienten anbefales at kontakte seksualpartnere fra inkubationsperioden med henblik på at de screenes for hepatitis B og vaccineres hvis de er negative og ønsker det (der kan søges om tilskud, selvom denne gruppe ikke specifikt er omfattet af Sundhedsstyrelsens vaccinationsanbefaling). Alle tilfælde af akut virushepatitis skal anmeldes skriftligt når diagnosen er fastslået. Kronisk hepatitis B Definition HBsAg positiv > 6 mdr. 17

18 Ambulant kontrol Alle patienter med kronisk hepatitis B tilbydes ambulant kontrol i infektionsmedicinsk ambulatorium. Formålet er at følge patienterne med henblik på at vurdere, om der er/bliver indikation for antiviral behandling. Ved første kontrol optages alm. anamnese. Der lægges vægt på: formodet smittetidspunkt og smittevej, for narkomaner især varighed af injektionsmisbrug og tidspunkt for sidste injektion. Ved objektiv undersøgelse noteres højde/vægt, cirrosestigmata, hepato/splenomegali, ascites, deklive ødemer. Patienten informeres om smitterisiko og at husstandsmedlemmer/sexualpartnere tilrådes undersøgt for hepatitis B og vaccineret hvis de er seronegative. Når blodprøver foreligger udfyldes DANHEP registreringsskema, og patienten anmeldes skriftlig til embedslægen medmindre det af henvisningen fremgå, at patienten allerede er anmeldt. Ved første kontrol tages blodprøver som nedenfor anført, patienten medgives blodprøveseddel til ALAT kontrol efter 2 og 4 måneder og der aftales ny klinisk kontrol efter 3-6 måneder afhængig af prøveresultater. Patienten med intermitterende eller konstant forhøjede leverenzymer henvises herefter til leverbiopsi. Det gælder også patienter med normal ALAT, hvor der ud fra klinik, anamnese eller paraklinik mistænkes cirrose. Patienter med normale leverenzymer tilbydes klinisk og paraklinisk kontrol med 6-12 måneders intervaller. Patienter med cirrose screenes for hepatocellulært karcinom med alfa-føto protein og ultralydsscanning hver 6. måned. Patienter, der ikke møder til aftalte kontroller, afsluttes til videre kontrol hos egen læge, og kan genhenvises ved behov. Patienterne karakteriseres ud fra følgende parametre ALAT (lavl, dvs. < x 2 UNL, forhøjet, dvs. >= x 2 UNL) HBV DNA (over/under 10 5 kopier/ml) Leverbiopsi (aktivitet/fibrose) Bemærk at HBeAg status ikke indgår som selvstændig parameter. Typisk vil patienter, der er HBeAg positive have højt HBV-DNA og patienter, der er anti-hbe positive have lavt eller negativt HBV-DNA og normal ALAT (tidligere kaldt raske bærere ). Patienter med core-mutanter (HBeAg negative/anti-hbe positive) kan dog have betydelig aktivitet og hurtig cirroseudvikling. Flow diagram for evaluering af patienter med kronisk HBV infektion 18

19 lavl ALAT forhøjet <10 5 kopier/ml HBV-DNA >10 5 kopier/ml Lever biopsi Mimale forandringer Kan evt. afs luttes til e.l. (kontrol hver 1-2 år) Kontrol ca. hver 12 mdr C amb Kontrol hver 6-12 mdr C amb Aktivitet og fibrose <10 5 kopier/ml HBV-DNA >10 5 kopier/ml Individuel vurdering Alat >250 u/l: Start behandling Alat >100 u/l: Overvej behandling Blodprøvekontrol Patienter, der ikke er i behandling Ved første besøg Kontrol af kendt hepatitis, HBV (KIA) Kvantitiv HBV-DNA (Ålborg, via KIA rekv. Markering i andre undersøgelser med specifikation HBV DNA kvantitering ) anti-hcv anti-hdv, anti-hiv SR, CRP, IgA, IgM, IgG, kryoglobulin ALAT, LDH, bas. fosfat. GGT, bilirubin,inralbumin Na, K, kreatinin, carbamid Hæmoglobin, leukocyttal, differentialtælling, trombocyttal Autoantistoffer ( ANA,AMA, GMA, IgM RF) S-ferritin, S-alpha foetoprotein Plasma til fryser Ved efterfølgende besøg ALAT, LDH, bas. fosfat,ggt, bilirubin, INR,, kreatinin, albumin, væsketal Hæmoglobin, leukocyttal, differentialtælling, trombocyttal Kontrol af kendt hepatitis, HBV (1-2 års interval IgA, IgM, IgG, alpha-foetoprotein og plasma til frys hver 12. måned Opfølgningsskema til DANHEP hver 12. måned Patienter, der skal i behandling Kontrol af HBV-DNA kvantitativ ALAT, LDH, bas. fosfat,ggt, bilirubin, INR, kreatinin, albumin, væsketal Hæmoglobin, leukocyttal, reticulocyttal, differentialtælling, trombocyttal Thyrodia-udredning Blodsukker, p-amylase, CK alpha-foetoprotein ANA, GMA, TPO-antistoffer Patienter, der er i behandling (se behandlingsafsnittet) 19

20 Behandling Principper Ved aktiv hepatitis defineres behandlingsrespons hos HBeAg positive som serokonvertering med udvikling af anti-hbe. For anti-hbe positive (pre-core mutanter) defineres behandlingsrespons som HBV-DNA <10 5 kopier/ml og normal ALAT Ved fremskreden leversygdom (svær fibrose eller cirrose) er behandlingen i princippet livslang Beslutning om behandling sker ved konference For at opnå en systematisk indsamling af viden om behandling af HBV, så behandles patienterne om muligt i protokoller Udenamtspatienter behandles og kontrolleres i samarbejde med den henvisende afdeling. Sædvanligvis vil foreligge leverbiopsi på henvisningstidspunktet Fordele ved behandling opvejes mod ulemper (resistens med tab af effekt ved fremtidige kombinationsregimer, bivirkninger og risiko for flare-up ) Ved aktiv hepatitis anvendes interferon om muligt som primærvalg Ved fremskreden kronisk hepatitis B er nukleosidanaloger primærvalg Indikationer Cirrose eller svær fibrose (Metavir fibrosescore >= 3) Aktiv hepatitis Kronisk HBV infektion HBV-DNA > 10 5 kopier/ml ALAT forhøjet > x 2 ved mindst 2 kontroller inden for 12 måneder Leverbiopsi med aktivitet (>=F2 eller >=A2 i Metavir score) Kontraindikationer Manglende evne til at overholde aftaler vedrørende kontrolbesøg Graviditet Amning Regimer Interferon Pegasys 180 ug x 1 ugtl s.c. i 48 uger Kontraindikationer (se HCV-instruks) Lamivudin (Zeffix) 100 mg dgl. minimum 24 måneder OG indtil serokonvertering dvs HBeAg neg/anti-hbe pos dokumenteret ved 2 prøver med mindst 6 måneders mellemrum. For pre-core mutanter HBV-DNA <10 5 kopier/ml > 12 mdr. Fortsat behandling tages op på konference 1 gang årligt. Såfremt ALAT ikke er normaliseret og/eller HBV DNA >10 5 kopier/ml efter 6 måneder seponeres behandlingen med mindre patienten har cirrose. Hiv positive behandles med Epivir (150mg lamivudin), evt kombineret med tenofovir (Viread) som led i hiv kombinationsbehandling. Ved kreatininclearence under 50/ml pr min reduceres dosis i henhold til nedenstående skema og der benyttes Zeffix oral opløsning (5mg/ml) Risiko for flare-up ved ophør. Kontroller levertal hver måned i 3 måneder. Adefovir (Hepsera) Effekt på linie med lamivudin, men resistensudvikling synes betydelig sjældnere i hvert fald op til 3 år Dosis 10 mg dgl., varighed endnu ikke fastlagt, men følg samme principper som for lamivudin Virker også mod lamivudinresistent virus Høj risiko for flare up ved ophør med behandling. Levertal kontrolleres mindst hver anden uge de første 3 måneder efter ophør. Dosisreduktion ved kreatininclearence < 50 ml/min (se produktresume) 20