Når fertilitetsbehandling lykkes:

Transkript

1 Når fertilitetsbehandling lykkes: Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse pars transitionsproces fra barnløshed til graviditet Projektet er udarbejdet af: Maria Sackmann Holdnummer: JM13S Studienummer: JM13V130 Modul: 14 Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Vejleder: Anne-Lisbeth Nyvang Antal anslag: Afleveringsdato: Projektet må udlånes

2 Resumé Titel: Når fertilitetsbehandling lykkes: Et narrativt perspektiv på tidligere barnløse pars transitionsproces fra barnløshed til graviditet Baggrund: I Danmark oplever et stigende antal par hvert år problemer med fertiliteten og i 2015 var næsten hvert tiende barn på fødselsårgangen et resultat af succesfuld fertilitetsbehandling. I dag ved man, at udsigt til barnløshed kan give anledning til en eksistentiel krise, men i både litteraturen og i praksis er der imidlertid ikke særligt fokus på tidligere infertile pars psykiske velbefindende efter opnået graviditet. Projektet har på den baggrund, til formål at undersøge fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet med henblik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par til at opnå en sund graviditet. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang, støtte fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet? Fremgangsmåde: Projektets formål ligger indenfor det humanvidenskabelige hovedområde. I projektet inddrages derfor kvalitativ empiri, som analyseres og fortolkes med afsæt i de kvalitative metoder fænomenologi og hermeneutik med inddragelse af narrativ teori og den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning. Konklusion: Fertilitetsbehandlede par kan opleve, at en altoverskyggende frygt for at miste fosteret udmønter sig i manglende eller udskudt forberedelse til fødsel og forældreskab. Frygten udgør således en begrænsning for, at der kan foregå en psykisk og mental transition imellem fertilitetsbehandling og graviditet. Derfor bør jordemoderens støtte, ud fra et narrativt perspektiv, sigte mod at ændre parrenes opfattelse af den potentielle abort risiko, så denne ikke længere udgør en begrænsning for deres engagement i forberedelserne til fødsel og forældreskab. Parrenes engagement i graviditeten er imidlertid afgørende for at opnå en sund graviditet, hvilket kan begrænse rækkevidden af jordemoderens støtte og omsorg. Tekstidentifikation: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, 2016 Søgeord: Fertilitetsbehandling, infertilitet, narrativ, jordemoderfaglig omsorg, jordemoderfaglig støtte

3 Summary Title: When fertility treatment succeeds: Previously childless couples process of transition from childlessness to pregnancy from a narrative perspective. Background: Each year, a growing number of Danish couples experience fertility problems. In 2015, almost every tenth child was born as a result of successful fertility treatment. Today it is known that the prospect of infertility can cause an existential crisis. Nevertheless, the mental well-being of previously childless couples who undergo successful fertility treatment is not in focus in neither the literature nor in clinical practice. Therefore, the aim of this study is to examine previously infertile couples experience of the transition from infertility to pregnancy and to explore how the midwife can support the couples to achieve a healthy pregnancy following fertility treatment. Problem statement: How can the midwife, through a narrative approach, support couples in the transition from infertility to a healthy pregnancy following successful fertility treatment? Method: The objective of this project lies within the humanities faculty. This project therefore builds on qualitative empirical data, which is analysed and interpreted on the basis of the qualitative methods phenomenology and hermeneutic using narrative theory and the communication theory active listening. Conclusion: Couples who have undergone successful fertility treatment may find that a dominating fear of losing the pregnancy can result in a delay or even complete absence of preparation for childbirth and parenthood, and the process of transition from infertility to pregnancy can therefore be limited. From a narrative perspective, the support of the midwife must thus aim to change the couple s perception of the potential risk of abortion, so that it no longer constitutes a limitation for their commitment in preparing for childbirth and parenthood. However, this project shows that a couple s commitment to change during the pregnancy is critical in order for them to achieve a healthy pregnancy, which may limit the reach of the midwife s care and support. Titleidentification: Maria Sackmann, Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark Esbjerg, 2016 Keywords: Fertility treatment, infertility, narrative, midwifery care, midwifery support.

4 Indhold 1. Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretiske overvejelser og metode Fænomenologi Hermeneutik Ideografisk videnskab Søgestrategi Begrundelse for valg af empiri Begrundelse for valg af teori Narrativ teori Aktiv lytning Projektets struktur Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri Præsentation: Antenatal needs of couples following fertility treatment Intern validitet Baggrund studiets formål og teorigrundlag Deltagerudvælgelse Dataindsamlingsmetode Databearbejdningsmetode Resultater og diskussion Ekstern validitet Side 1 af 62

5 5.3 Samlet vurdering af studiets validitet Præsentation af teori Narrativ teori Helbredelsesdramaer Aktiv lytning Analyse Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen Transitionen som et narrativ Del 2: Jordemoderfaglig støtte Helbredelsesdramaer Aktiv lytning Diskussion Parrenes paradoks: Er basis svangreomsorg nok? Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed Kritisk refleksion over projektets metode Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Side 2 af 62

6 1. Indledning Ønsket om at få børn er, for de fleste mennesker, en naturlig del af voksenlivet, og dét at få børn anses som en del af en næsten naturgiven livscyklus, næst efter parforhold og ægteskab (Cederberg 2006:13). At sætte børn i verden spiller ifølge psykolog Nina R. Cederberg (2006) en central rolle i såvel det enkelte individs selvforståelse som i samfundet generelt. Som konsekvens af, at kvinders fertilitet svækkes op igennem 30 erne og en stigende gennemsnitsalder for, hvornår vi føler os klar til at få børn, oplever dog stadig flere danskere problemer med fertiliteten (Sex & Samfund 2013). Det estimeres, at op mod 25 procent af danske par, der forsøger at få børn, periodevis eller permanent vil opleve infertilitet. I en skrivelse fra Sex & Samfund (2013) beskrives danskernes nedsatte evne til at få børn ligefrem som en folkesygdom, og måske er der noget om det. En opgørelse over assisteret befrugtning i Europa fra European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) viser nemlig, at Danmark i 2012 var det land, hvor der blev udført flest fertilitetsbehandlinger per million kvindelige indbyggere (Calhaz-Jorge et al. 2016:1648), og i 2015 blev født danske børn efter assisteret befrugtning, svarende til ni procent af fødselsårgangen (Dansk Fertilitetsselskab 2016). Når drømmen om et barn er truet, er det store tanker og følelser, der er på spil, og ufrivillig barnløse rammer altid både manden og kvinden i parforholdet (Cederberg 2006:11). Ifølge læge og forsker Lone Schmidt kan udsigten til barnløshed hos begge køn give anledning til en eksistentiel krise. I en artikel bragt i Kristelig Dagblad udtaler hun: Når man ønsker sig børn og har fået dem, bidrager familiedannelse til at skabe en mening med livet. Den eksistentielle isolation bliver måske nemmere at bære, og døden bliver måske lettere at håndtere som et livsvilkår (Iversen 2014). Udsigten til barnløshed kan altså true individets mulighed for tilfredsstillelse i livet, og risikoen for at miste drømmebarnet kan medføre en diffus sorg. Sideløbende repræsenterer hver ny cyklus i behandlingen et håb om, at drømmen kan blive opfyldt og en frygt for, at det aldrig vil lykkes (Cederberg 2006:64,75). Som følge af den gentagne veksling mellem håb, skuffelse og frygt er fertilitetsbehandling for mange par således associeret med et øget stressniveau (Toscano & Montgoery 2009:1014). Der er generel enighed om, at følelsesmæssige investeringer i fertilitetsbehandling kan have gennemgribende indflydelse på barnløse pars psykiske velbefindende, mens be- Side 3 af 62

7 handlingen står på. Parrenes psykiske velbefindende i transitionen fra infertilitet til graviditet er dog mere sparsomt belyst. Enkelte kvantitative studier har påvist et højere niveau af angst i graviditeten, mens andre ikke har kunnet påvise signifikante forskelle mellem grupper, der har opnået henholdsvis assisteret og spontan befrugtning (Joëlle et al. 2014; Klock & Greenfeld 2000). Der ses således divergens i resultaterne fra de kvantitative undersøgelser på området, og dertil har jeg igennem litteratursøgning til dette projekt fundet, at mængden af vestlige kvalitative studier om emnet er stærkt begrænset. Heller ikke i den danske svangreomsorg er det en gruppe af kommende forældre, der får særlig opmærksomhed. Blandt alle nuværende obstetriske guidelines fra DSOG (2014) er de psykiske følger af fertilitetsbehandling kun behandlet i én eneste sætning, hvor det beskrives, at [a]ngst under graviditet har sammenhæng med invasive procedurer som in vitro fertilisation[ ]. I Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) behandles området slet ikke. Efter succesfuld fertilitetsbehandling overgår parrene således til svangreomsorgens basistilbud, der tilbydes, når graviditeten vurderes uden sociale eller psykiske risikofaktorer (Sundhedsstyrelsen 2013:28). Spørgsmålet er nu, hvorvidt en graviditet efter fertilitetsbehandling kan vurderes uden sociale eller psykiske risikofaktorer? Ud fra et filosofisk hermeneutisk udgangspunkt finder jeg det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Ifølge filosof Hans-George Gadamer oplever og fortolker vi nemlig verden ud fra vores for-forståelse, der rummer summen af alle vores erfaringer og oplevelser (Birkler 2011:96-99). Med dette filosofiske udgangspunkt må parrenes erfaringer og oplevelser følgelig også have betydning for oplevelsen af graviditeten. Det blivende spørgsmål består nu i, hvorvidt de gravide og deres partner, som følge heraf, har behov for større opmærksomhed fra jordemoderen, end der umiddelbart er ressourcer til i svangreomsorgens basistilbud. Ifølge Etiske retningslinjer for jordemødre skal al jordemoderfaglig omsorg tage udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov (Jordemoderforeningen 2010:4). Ligeledes anbefaler Sundhedsstyrelsen (2013) for alle graviditeter, at jordemoderen på baggrund af den praktiserende læges vurdering og i dialog med kvinden og hendes partner udarbejder en individuel forløbsplan for graviditeten ved Side 4 af 62

8 første jordemoderkonsultation. Jordemoderen har altså allerede fra første konsultation mulighed for at tilbyde ekstra konsultationer efter behov og dermed række ud over basistilbuddet, hvilket placerer de gravide på svangreomsorgens niveau 2 (Sundhedsstyrelsen 2013:28,41). På den baggrund kan der argumenteres for, at tidligere barnløse par burde modtage jordemoderfaglig omsorg, der tager udgangspunkt i netop deres behov. Det er dog min oplevelse fra jordemoderkonsultationerne, at der kun sjældent er opmærksomhed på perioden op til graviditeten, og dermed også på denne periodes betydning for graviditeten. Jeg tolker den manglende opmærksomhed som en mangel på viden om og forståelse for disse pars behov og forventninger efter succesfuld befrugtning, hvilket understøttes af den manglende kvalitative empiri på området. I forlængelse af ovenstående er formålet med dette projekt at opnå forståelse for fertilitetsbehandlede pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet med henblik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan understøtte en sund graviditet efter fertilitetsbehandling. Dette leder frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang støtte, fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet? 2.1 Problemafgrænsning Dette projekt omhandler den mentale og psykiske omstilling fra infertilitet til graviditet. Jeg afgrænser mig derfor fra fødslen og barselsperioden ud fra en antagelse om, at det er i graviditeten, at jordemødre har bedst mulighed for at yde kontinuerlig støtte til de kommende forældre. Derudover afgrænser jeg mig fra selvvalgte enlige mødre og lesbiske par, da de fleste af disse kvinder ikke nødvendigvis modtager assisteret befrugtning grundet infertilitet, og derfor ikke er repræsentative for projektets genstandsfelt. Ligeledes finder jeg det ikke relevant at inddrage par, der har et barn i forvejen ud fra en formodning om, at oplevelser fra en tidligere graviditet kan påvirke parrenes fortolkning af den nuværende graviditet. Side 5 af 62

9 3. Begrebsafklaring Barnløshed bruges i dette projekt tilsvarende begrebet Infertilitet, der af World Health Organization (WHO) defineres således: a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse (Zegers-Hochschild et al., 2009:1522). Fertilitetsbehandling og assisteret befrugtning anvendes i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens (2015) definition: Kunstig befrugtning omfatter al lægelig behandling og diagnostik, som bygger på eller kombineres med udtagning af menneskelige æg og/eller instrumentelt assisteret befrugtning med sædceller. Sund graviditet anvendes som en opfyldelse af Sundhedsstyrelsens mål i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel, dog begrænset til kun at omfatte graviditeten. Dette mål beskrives i Anbefalinger for svangreomsorgen således: Målet er, at denne periode gennemleves som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed (Sundhedsstyrelsen 2013:17). Par/parrene anvendes om heteroseksuelle par, der har opnået graviditet igennem assisteret befrugtning. 4. Metode I følgende afsnit redegøres for projektets videnskabsteoretiske grundlag, metodevalg, litteratursøgning og valg af kilder. Afsnittet ender ud i en beskrivelse af projektets struktur, der har til formål at skabe overblik over sammenhængen mellem projektets elementer og metodernes anvendelse. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser og metode For at opnå viden om, hvordan jordemoderen kan støtte fertilitetsbehandlede par i transitionen til en sund graviditet, finder jeg det nødvendigt først at opnå forståelse for parrenes unikke oplevelser af denne periode i deres liv. Oplevelsen af transitionen bliver således projektets genstandsfelt. Med formålet at opnå forståelse ligger projektet inden for det humanvidenskabelige hovedområde, hvor netop forståelse spiller en central rolle (Birkler 2011:93). Side 6 af 62

10 Ifølge Jacob Birkler, som er forfatter og cand. mag. i filosofi og psykologi, kan forståelse kun opstå i kraft af sproget, som sætter os i stand til at begribe den virkelighed, vi er en del af. Birkler skriver i bogen Videnskabsteori en grundbog, at gennem sproget, som en begrebsliggjort virkelighed, giver vi hele tiden udtryk for noget. Det er dette udtryk, som vi uundgåeligt vil forsøge at gribe, begribe og måske endda forgribe hos hinanden (ibid:94). Det er yderligere en forudsætning for forståelse, at meningsindholdet kan formuleres og kommunikeres videre til andre (ibid). For at opnå forståelse for projektets genstandsfelt må jeg følgelig forsøge at gribe og begribe den virkelighed, som parrene giver udtryk for. I dette projekt anvender jeg derfor kvalitativ empiri og metode, da netop det kvalitative område kan anvendes til at opnå viden om menneskelige egenskaber som erfaring, oplevelser, motiver, og forventninger (Malterud 2013:27). De kvalitative forskningsmetoder fænomenologi og hermeneutik bygger på teorier om menneskelig erfaring og fortolkning (ibid:26). Metoderne er gensidigt afhængige af hinanden, eftersom enhver erfaring altid vil være farvet af tolkningen, og enhver tolkning bygger på en tidligere erfaring (ibid: 44). I nedenstående afsnit beskrives de to metoder og deres placering i projektet, efterfulgt af et kort afsnit om overførbarheden af kvalitativ forskning til praksis Fænomenologi Målet med den fænomenologiske metode er at beskrive og forstå fænomener direkte som de kommer til syne i menneskets bevidsthed, uden tilførsel af teorier eller hypoteser (Norlyk 2008:70). Ifølge fænomenologiens grundlægger, Edmund Husserl, er det dog kun interessant at undersøge, hvordan bevidsthedsfænomener viser sig i relation til et menneske eller en genstand. Om sådanne relationelle bevidsthedsfænomener anvender Husserl begrebet livsverden, der med andre ord er en verden, som opleves i et førstepersonligt perspektiv og er særegen for hvert enkelt menneske (Birkler 2011:104f). For at være tro mod fænomenologien som metode, må man arbejde ud fra et mål om at indfange den menneskelige erfaring, som den viser sig i den konkrete livsverden (ibid:108) og dermed se bort fra forudfattede meninger og holdninger. Om denne tilgang anvender Husserl begrebet époche, som på græsk betyder at holde tilbage (ibid). Ved at holde sine forudfattede meninger og holdninger tilbage, skabes viden om et fænomen i sin reneste form. Side 7 af 62

11 Til besvarelse af problemformuleringen må der i kraft af projektets kvalitative fokus anvendes kvalitativ empiri. Som et fænomenologisk vilkår må data være fremkommet ved, at forskerne har forsøgt at tilsidesætte forudfattede meninger og holdninger, så datamaterialet fremstår tro mod deltagernes oplevede livsverden. Dette betyder dog ikke, at det rå datamateriale skal fremføres i sin rå form. For at skabe viden på baggrund af en dataindsamling med mange varianter af et bevidsthedsfænomen søges i fænomenologien at reducere de mange varianter med målet at identificere bevidsthedsfænomenets essens, så alle detaljer kommer til syne. Dette kalder Husserl eidetisk reduktion (ibid:109). Kvalitativ empiri fremlægges således som et bearbejdet datamateriale, hvor bevidsthedsfænomenets essens står tilbage, hvilket i dette projekt gør sig gældende for den empiri, der præsenteres i senere afsnit Hermeneutik Hvor man med fænomenologien søger at skabe viden i den reneste form, som den kommer til syne i den menneskelige bevidsthed, anvendes den hermeneutiske metode til at skabe ny viden igennem fortolkning (Birkler 2011:95f). Som et hermeneutisk grundvilkår er vi aldrig forudsætningsløse i vores fortolkning af verden. Derimod sker fortolkning på baggrund af vores fordomme, der er de forventninger og formeninger, som vi uvilkårligt anvender i forsøget på at opnå forståelse. Alle vores fordomme samles under det begreb, som Gadamer kalder for-forståelse (ibid:95ff). Forståelse kan ifølge den hermeneutiske filosofi kun opstå i kraft af en be- eller afkræftelse af vores forforståelse, hvorfor denne nødvendigvis må sættes i spil for at skabe ny viden. Således opstår et cirkulært forhold mellem for-forståelsen og en ny helhedsforståelse, hvor delene kun forstås i kraft af helheden, og helheden i kraft af delene (ibid:102). Et andet centralt begreb i hermeneutikken er forståelses-horisont, som består af for-forståelsen med alle sine fordomme. I forsøget på at opnå forståelse for et andet menneske må man ifølge Gadamer tilsidesætte sin egen for-forståelse og indgå i dialog for at kunne begribe modtagerens forståelse. Målet er ikke at adoptere den nøjagtig samme forståelseshorisont, men snarere at begribe det, den anden beretter, med henblik på at revidere sin egen helhedsforståelse. Når dette sker, vil der være tale om en horisontsammensmeltning (ibid:97-101). Side 8 af 62

12 Min egen for-forståelse for dette projekts genstandsfelt kommer til udtryk i indledningen, hvor jeg skriver, at jeg finder det usandsynligt, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen ikke til en vis grad overføres til graviditeten. Denne forforståelse bygger dels på erfaringer fra jordemoderkonsultationerne og dels på fordomme om den psykiske belastning ved at gennemgå fertilitetsbehandling. På baggrund af min viden om hermeneutisk filosofi er det min tolkning, at parrene ikke kan gå forudsætningsløse ind til graviditeten efter at have gennemgået fertilitetsbehandling. Yderligere begrunder jeg projektets relevans ud fra en fordom om, at jordemødre mangler viden om tidligere infertile pars behov i graviditeten, som følge af den sparsomme litteratur på området, hvilket følgelig må have betydning for jordemoderens støtte. For at undersøge, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene, finder jeg det nødvendigt først at opnå forståelse for parrenes oplevelser af transitionen fra infertilitet til graviditet. For at besvare projektets problemformulering, og dermed opnå en revideret helhedsforståelse, må en hermeneutisk fortolkningsproces dermed finde sted, med afsæt i kvalitativ empiri, der analyseres og fortolkes ud fra forskellige valgte teorier Ideografisk videnskab I den kvalitative gren af videnskaben skal man have for øje, at den viden, der skabes, beskriver unikke hændelser eller fænomener, der ikke kan gentages eller generaliseres. Viden af en sådan karakter går under betegnelsen Ideografisk videnskab (Birkler 2011:48). Det betyder også, at både den empiri, der ligger til grund for dette projekt, og den viden, der skabes igennem projektets analyse og diskussion, ikke nødvendigvis er overførbar til alle fertilitetsbehandlede par. 4.2 Søgestrategi Eftersom projektets problemstilling ligger inden for det humanvidenskabelige og sundhedsfaglige område, valgte jeg at søge litteratur i databasen PsykInfo, der primært indeholder artikler med emner inden for psykologien, som hører ind under det humanvidenskabelige hovedområde. Yderligere søgte jeg i den internationale sundhedsfaglige database Cinahl. I begge databaser foretog jeg systematiske søgninger ud fra en række søgeord og tilhørende synonymer, relateret til ordene graviditet, fertilitetsbehandling og par. Jeg anvendte boolske operatorer, OR og AND, til at arrangere søgeordene i Side 9 af 62

13 blokke og kombinere disse blokke på kryds og tværs. Bevidst afgrænsede jeg ikke resultaterne på baggrund af design, geografisk oprindelse og tidsperiode for udgivelse, da jeg i første omgang ønskede at afsøge hele mængden af forskning på området. Af praktiske årsager opstillede jeg dog sproglige inklusionskriterier, så søgningerne inkluderede studier på dansk, engelsk, svensk eller norsk, da det er disse sprog, jeg mestrer. Den fulde liste af søgeord, inklusionskriterier og de specifikke søgninger kan findes i søgeprotokollen (Bilag 1). I alt gav søgningerne i PsykInfo og Cinahl 360 hits. Ved gennemlæsning af artiklernes titler kunne en del sorteres fra, enten grundet kvantitativt studiedesign, eller fordi de omhandlede emner, som jeg har afgrænset mig fra. Blandt de 360 hits fandt jeg 13 titler relevante for nærmere gennemlæsning, hvoraf fire titler gik igen i begge søgninger. Jeg læste således abstrakts fra ni artikler. Herfra kunne tre fravælges grundet kvantitativt studiedesign og yderligere fire, da de enten omhandlede pars oplevelse af fertilitetsbehandling, den postnatale periode eller inkluderede selvvalgte enlige mødre, alt sammen parametre, som jeg specifikt har afgrænset mig fra. Titlerne på de fravalgte artikler findes i søgeprotokollen (Bilag 1). Fra søgningen i PsykInfo stod én artikel tilbage; Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands (Warmelink et al. 2016). Søgningen i Cinahl gav ligeledes kun en enkelt relevant artikel; Antenatal needs of couples following fertilitytreatment: A qualitative study in primary care (French & Sharp & Turner 2015) (Bilag 2). På baggrund af en relativt bred søgning fremkom således kun to kvalitative artikler omkring pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling. Derfor lavede jeg endnu en søgning i den engelsksprogede database Pubmed, selvom denne database primært indeholder kvantitativ litteratur. Ved en søgning identisk med søgningerne i PsykInfo og Cinahl fremkom 2277 hits. For at begrænse antallet af kvantitative hits tilføjede jeg derfor endnu en blok af søgeord relateret til det kvalitative område; experience OR need, og fik således 216 hits. Søgningen gav ingen nye relevante artikler. De to studier jeg fandt, er udgivet nogenlunde samtidig, henholdsvis i september og november I studiet af French, Sharp og Turner (2015) beskrives indledningsvis, at ingen andre forskere på det pågældende tidspunkt har undersøgt sammenhængen Side 10 af 62

14 mellem fertilitetsbehandling og pars efterfølgende oplevelse af graviditeten, hvilket stemmer overens med mine søgeresultater. De to studier er således de eneste der til dato har undersøgt denne problemstilling. 4.3 Begrundelse for valg af empiri Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primaty care er et kvalitativt studie udført af tre forskere; Lydia RM. French, Debbie J. Sharp og Katrina M. Turner. Studiet er udført i Storbritannien og blev i september 2015 publiceret i tidsskriftet British Journal of General Practice (French & Sharp & Turner 2015). I studiet har forskerne ved hjælp af interviews undersøgt den antenatale oplevelse hos fertilitetsbehandlede par. Formålet var at finde ud af, om denne gruppe har specifikke behov, der ikke bliver mødt af hos jordemoderen. Studiet Client perspetives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands har ligeledes et kvalitativt design. Studiet inkluderede 11 deltagere, to par og ni kvinder. Formålet var næsten identisk med det andet studie, men havde større fokus på jordemoderfaglige omsorg end på oplevelsen af graviditeten (Warmelink et al. 2016:13). Fokus i de to studier er altså at opnå forståelse for parrenes oplevelse af selve graviditeten, og at opnå forståelse for parrenes oplevelse af den jordemoderfaglige omsorg. Jeg vurderer, at begge disse perspektiver kan være anvendelige i dette projekt. I studiet af Warmelink et al. (2016) inkluderes dog flergangsfødende i deltagerpopulationen, og kombineret med, at kun to mænd er blevet interviewet, finder jeg ikke studiets deltagere repræsentative for dette projekts problemområde, hvorfor jeg har fravalgt dette studie. Af de to studier anvender jeg således kun Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primaty care af French, Sharp og Turner (2015). Da formålet med dette projekt er at opnå forståelse for pars oplevelse af overgangen fra infertilitet til graviditet, finder jeg det imidlertid relevant først at opnå forståelse for parrenes oplevede livsverden i forbindelse med fertilitetsbehandlingen. Ud over det valgte studiet har jeg derfor valgt at inddrage bogen Barnløshed og parforhold at passe på sig selv og hinanden (Cederberg 2006). Bogen er skrevet af psykolog Nina R. Side 11 af 62

15 Cederberg, som er tilknyttet Landsforeningen For Ufrivilligt Barnløse (LFUB) som psykolog, rådgiver og foredragsholder (ibid: omslag). Bogen har til formål at belyse barnløshed som et fænomen og give indblik i de mange følelser og reaktioner, som infertile par kan møde hos sig selv og hinanden ud fra en række psykologiske og filosofiske perspektiver, som suppleres med interviewcitater fra mænd og kvinder, der har haft infertilitet inde på livet (ibid:11). Selvom bogen ikke præsenterer en egentlig empirisk undersøgelse, finder jeg den imidlertid relevant som empiri til dette projekt ud fra bogens fokus på barnløshed som et fænomen, der påvirker både kvinden og manden i parforholdet. 4.4 Begrundelse for valg af teori For at opnå ny viden, må der på baggrund af en analyse skabes en syntese af teori og empiri. Til dette projekt har jeg valgt at anvende narrativ teori, samt en teoretisk tilgang til kommunikation kaldet aktiv lytning. I nedenstående afsnit begrundes disse valg Narrativ teori Ordet narrativ kan løst oversættes til fortælling, men rummer dog langt større potentiale til opnåelse af forståelse, ved at henvise til de mange konkrete fortællinger, som det enkelte individ skaber igennem livet. Ved at anskue narrativers rolle i det levede liv, kan teorien anvendes som en analytisk fremgangsmåde til at opnå forståelse for, hvordan individer organiserer og skaber mening med livet igennem erfaring (Mogensen 2005:5f). Til dette projekt kan en narrativ tilgang således anvendes som en overordnet analytisk referenceramme til at opnå forståelse for, hvilken rolle fertilitetsbehandling spiller i parrenes fortælling om graviditeten og dermed også i deres levede liv under graviditeten. Til denne analyse anvender jeg en række centrale narrative begreber, som er beskrevet i bogen Healing dramas and clinical plots The narrative structure of experience og i artiklen Den narrative udvikling i nyere medicinsk forskning, der begge er skrevet af antropolog, forfatter og professor Cheryl Mattingly (2005a;2005b). Yderligere anvendes artiklen Det narrative omdrejningspunkt af Hanne O. Mogensen (2005), der er bragt som indledning til samme udgave af tidsskriftet Sygdom og Samfund som Mattingslys artikel. Mogensen præsenteres i sin artikel en grundlæggende forståelse af narrativ teori, der danner grundlag for en dybere forståelse af Mattingslys perspektiver. Side 12 af 62

16 Narrativ tilgang favner dog bredt og dækker over mange forskellige teorier og metoder inden for blandt andet filosofi, psykoterapi og antropologi (Mattingly 2005a), og kan således belyse mange forskellige aspekter af eller perioder i et menneskes liv. Særligt har der siden 1980 erne været en stigende interesse for narrativers relation til lidelse og helbredelse, et område som blandt andre Mattingly har bidraget til ved at kombinere traditionel narrativ teori med praksisorienteret antropologi (Mogensen 2005:7). En central pointe hos Mattingly er, at narrativer bærer et helbredelsespotentiale, når biomedicinens svar på heling og helbredelse ikke længere er tilstrækkelig (Mattingly 2005a:14). Det skal her understreges, at narrativ helbredelse ikke skal forstås i traditionel biomedicinsk forstand, men nærmere som et udtryk for, at individet har opnået en grad af accept af sin lidelse, så denne ikke længere blokerer for mulige fremtidige handlinger (i bid:17). Det kan dog umiddelbart virke unødvendigt at tale om helbredelse i forhold til tidligere infertile par, der har opnået graviditet, særligt hvis problematikken udelukkende anskues ud fra et kriterium om at få børn. Betragtes problematikken til gengæld ud fra den bagvedliggende årsag til infertilitet og den psykiske investering i fertilitetsbehandling, finder jeg det imidlertid rimeligt at antage, at parrene kan have behov for helbredelse i narrativ forstand, for at opnå en sund graviditet, der i dette projekt defineres som en sammenhængende, naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling. Mattingly opstiller fem sammenhænge mellem narrativer og helbredelse, hvoraf jeg finder en enkelt, helbredelsesdramaer, særligt relevant til at belyse, hvordan jordemoderen ud fra en narrativ tilgang kan støtte parrene på vejen mod en sund graviditet. Teorien uddybes i senere afsnit Aktiv lytning Med Mattinglys narrative teori tilbydes ikke et konkret redskab til, hvordan terapeuten kan udføre selve kommunikationen med patienten 1. Til at undersøge, hvordan jordemoderen i praksis kan støtte parrene, finder jeg det derfor nødvendigt også at tilføje projektet et kommunikativt perspektiv. Jeg anvender derfor den kommunikations- 1 Ligesom med begrebet helbredelse, skal Mattinglys brug af begreberne patient og terapeut ses i et bredere perspektiv, end i traditionel biomedicinsk forstand. I dette projekt vil der således være tale om det fertilitetsbehandlede par og jordemoderen. Side 13 af 62

17 teoretiske tilgang aktiv lytning, der præsenteres i bogen Kommunikation i praksis: relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde af Tom Eide og Hilde Eide (2007). Som supplement anvendes bogen Kommunikation for sundhedsprofessionelle af Kim Jørgensen m.fl., som er skrevet til sundhedsprofessionelle (Jørgensen et al. 2012:13f). 4.5 Projektets struktur I ovenstående afsnit har jeg nu præsenteret de empiriske og teoretiske kilder, der anvendes i projektets analyse. Inden analyseafsnittet laves en metodekritisk gennemgang af studiet af French, Sharp og Turner (2015) for at vurdere studiets interne og eksterne validitet. Dette gøres med inddragelse af artiklen Vurdering af kvalitative artikler (Lindahl & Juhl 2002) og bogen Kvalitative metoder i medicinsk forskning (Malterud 2013). Efterfølgende præsenteres relevante teoretiske narrative begreber og perspektiver, herunder Mattinglys teori om helbredelsesdramaer, ud fra de tidligere præsenterede kilder af Mattingly (2005a; 2005b) og Mogensen (2005). Ligeledes præsenteres relevante begreber og perspektiver omkring aktiv lytning fra bøgerne af Eide og Eide (2007) og Jørgensen et al. (2012). Projektets problemformulering lægger op til en todelt analyse, og i følgende afsnit vil jeg med baggrund i projektets videnskabsteoretiske udgangspunkt kort redegøre for analysens strukturelle opbygning. Analysens første del har til formål at skabe forståelse for parrenes oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet. Igennem en fremstilling af relevante resultater fra det valgte studie og bogen af Cederberg (2006) fortolkes parrenes oplevelser efterfølgende med afsæt i en række narrative grundbegreber. Denne narrative analyse af parrenes oplevede livsverden vil danne grundlag for analysens anden del, der har til formål at give en større forståelse for, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene. I denne fortolkningsproces anvendes Mattinglys teori om helbredelsesdramaer samt den kommunikationsteoretiske tilgang, aktiv lytning. Den nye helhedsforståelse, der skabes igennem analysen diskuteres efterfølgende på baggrund af udvalgte temaer fra analysen med inddragelse af relevant lovgivning samt Sundhedsstyrelsens (2013) Anbefalinger for svangreomsorgen. Dette med henblik på at opnå en mere nuanceret forståelse for parrenes behov for jordemoderfaglig omsorg. Analysen og diskussionen har således til formål at skabe ny viden igennem en hermeneutisk fortolkningsproces. I diskussionen Side 14 af 62

18 følger en kritisk refleksion over styrker og svagheder ved projektets metode, samt dennes betydning for besvarelsen af problemformuleringen. Endeligt vil projektet afsluttes med en perspektivering, hvor relevante perspektiver af projektets konklusion vurderes i henhold til den danske svangreomsorg. 5. Præsentation og metodekritisk gennemgang af empiri Formålet med nedenstående afsnit er at vurdere det valgte studies interne og eksterne validitet, og dermed resultaternes anvendelighed i projektet. 5.1 Præsentation: Antenatal needs of couples following fertility treatment Som tidligere beskrevet er studiet af French, Sharp og Turner (2015) det første af kun to studier, der omhandler pars oplevelse af den antenatale periode efter succesfuld fertilitetsbehandling. I artiklens indledning redegøres for studiets empiriske baggrund igennem en række studier, og i forlængelse heraf beskriver forskerne, at der endnu ikke findes retningslinjer for engelske sundhedspersoners omsorg for fertilitetsbehandlede par. Formålet med studiet var derfor at undersøge pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling med henblik på at klarlægge, om de har behov, som ikke bliver mødt af jordemødre (ibid:570f). I studiet blev 20 kommende førstegangs forældre, 12 kvinder og otte mandlige partnere, interviewet i 28. graviditetsuge (ibid:570). Deltagerne blev rekrutteret fra et større mixed method studie med 143 deltagere, der blev udført af artiklens hovedforfatter og havde til formål at undersøge parrenes mentale velvære i forbindelse med fertilitetsbehandling, graviditet og tidlig barselsperiode. Rekrutteringen til det større mixed method studie foregik fra tre fertilitetsklinikker i det sydlige England. Flergangsfødende samt par, der havde modtaget kønsceller fra donor blev ikke medtaget i studiet (ibid:571). Af de 143 deltagere blev 20 spurgt, om de ville deltage i det kvalitative studie af French, Sharp og Turner (2015). Forfatterne skriver i artiklen, at i udvælgelsen sigtede efter maximum variation [ ] in terms of participant s age, the clinic where they recieved fertility treatment, and whether they had used NHS or private funding (ibid:571). I artiklen er deltagernes væsentligste karakteristika opsat i en tabel. Her fremgår blandt andet varigheden af parrenes infertilitet: Mere end to år (n=3), 2-3 år (n=6) og mere end tre år (n=11), samt hvilken Side 15 af 62

19 fertilitets behandling parrene havde modtaget; Medicinsk fertilitetsbehandling (n=3) og assisteret befrugtning (n=17). Ligeledes fremgår antallet af mislykkede behandlinger inden opnåelse af succesfuld graviditet: Nul mislykkede forsøg (n=5), 1-3 mislykkede forsøg (n=12) eller mere end fire mislykkede forsøg (n=3) (ibid:572). Studiets dataindsamling er foregået ved individuelle semi-strukturerede interviews af 1-3 timer i deltagernes egne hjem. Interviewguiden indeholdte emner relateret til fertilitetsbehandling, graviditet og forventninger til fødsel, som var arrangeret i kronologisk rækkefølge for at opfordre deltagerne til at fortælle om deres oplevelser i narrativ stil (ibid:571). Data blev transskriberet og analyseret tematisk ved hjælp af the constant comparison method. Forfatterne skriver, at en induktiv fremgangmåde blev anvendt til analysen for at lade nye temaer komme til syne, som de fremstod i deltagernes egne ord, frem for at forholde sig til en allerede eksisterende teori. De skriver dog også, at deltagernes oplevelser blev forstået med baggrund i epistemologisk konstruktivisme, altså ud fra en erkendelse af, at oplevelserne er skabt i en social og kulturel kontekst. Data blev kodet af de tre forskere, uafhængigt af hinanden. Kodningen foregik ved at sammenligne de transskriberede data på tværs af alle deltagerne og på langs af data fra hvert enkelt interview, således at forskerne ikke blot sammenlignede alle deltagernes data, men også undersøgte sammenhænge i hvert enkelt deltagers narrativ for at identificere eventuelle temaer, der relaterede til den udvikling, deltagerne har gennemgået (ibid:572). Analysen førte til fire brede temaer med relevans for den antenatale omsorg til fertilitetsbehandlede par: Fear of pregnancy loss, difficulty adjusting to pregnancy and planning for parenthood, gaps in care og self-silencing (ibid). I diskussionsafsnittet diskuterer forskerne styrker og svagheder ved studiets design og metode, samt disses betydning for resultaterne. De påpeger her, at studiets eksklusion af flergangfødende og par, der har modtaget æg eller sæd fra donor, kan have negativ betydning for resultaternes overførbarhed (ibid:575). Eftersom studiet var det første til at undersøge pars oplevelse af graviditet efter fertilitetsbehandling, findes der ingen studier, der kan anvendes til direkte sammenligning. Forskerne skriver dog, at deres resultater kan give en mulig forklaring på, hvorfor tidligere studier har vist, at kvinder, der er blevet gravide ved fertilitetsbehandling, oplever større grad af graviditets-relateret angst, og ligeledes hvorfor parrene kan have svært ved at forberede sig til fødsel og Side 16 af 62

20 forældreskab. I artiklens sidste afsnit fremlægger forfatterne en række anbefalinger for ændret praksis, eksempelvis at parrene kan have gavn af en tidlig konsultation hos jordemoderen efter forløbet på fertilitetsklinikken (ibid:576). 5.1 Intern validitet Vurdering af et studies interne validitet dækker over en vurdering af, hvorvidt fejl og mangler i studiets metode påvirker resultaternes troværdighed, og om den teoretiske referenceramme er gyldig og logisk at anvende (Lindahl & Juhl 2002:21;Malterud 2013:21f). For at vurdere den interne validitet af forskningsartiklen må jeg således vurdere studiets empiriske og teoretiske grundlag samt studiets formål og forskningsspørgsmål. Efterfølgende vurderes studiets metode, henholdsvis deltagerudvælgelse, dataindsamlingsmetode og databearbejdningsmetode. Afsnittet ender ud i en vurdering af, hvorvidt studiets resultater og diskussion har sammenhæng med forskningsspørgsmålet, og om resultaterne afspejler den dataanalyse der er foregået Baggrund studiets formål og teorigrundlag I studiet af French, Sharp og Turner (2015) er forskningsspørgsmålet ikke eksplicit beskrevet, men kan udledes direkte af studiets formål. Til at besvare forskningsspørgsmålet anvendes i studiet et kvalitativt studiedesign. Et sådan design vil typisk anvendes til forskning, hvor man søger at opnå dybere forståelse for menneskers livsverden, eller til undersøgelse af områder med begrænset viden (Lindahl & Juhl 2002:17). Ud fra studiets forskningsspørgsmål, samt et klart beskrevet behov for ny viden, er det min vurdering, at studiets kvalitative design er berettiget. Studiets forskningsspørgsmål tager dog ikke udgangspunkt i et beskrevet teorigrundlag. Dette skyldes, at der til dataanalysen er anvendt en induktiv fremgangsmåde. Resultaterne afspejler således deltagernes ord, frem for en allerede eksisterende teori (French & Sharp & Turner 2015:572). Forskerne har med andre ord anvendt et fænomenologisk udgangspunkt, således at de analyserede data fremstiller deltagernes livsverden som et fænomen i sin reneste form. Selvom det i artiklen af Lindahl og Juhl (2002) fremgår, at et kvalitativt studiets forskningsspørgsmål skal være forankret i en teoretisk referenceramme[ ]som gør det muligt for læseren at bedømme resultaterne ud fra teorien, finder jeg derfor ikke, at studiets validitet svækkes af, at forskningsspørgsmålet ikke tager udgangspunkt i en eksisterende teori. Jeg finder til gengæld, at Side 17 af 62

21 den interne validitet højnes ved, at forskerne redegør for studiets relevans, og således også for forskningsspørgsmålet, igennem eksisterende empiriske studier og en erkendelse af, at der mangler viden omkring fertilitetsbehandlede pars oplevelse af graviditet. Forfatterne redegør ikke specifikt for deres forforståelse af emnet. Denne kan dog udledes af den empiriske baggrund, begrundelsen for studiets relevans og interviewguiden Deltagerudvælgelse I kvalitative undersøgelser tilsigtes en god sammenhæng mellem en undersøgelses formål og deltagerudvælgelsen. Deltagerne bør være repræsentative for undersøgelsens genstandsfelt og give mulighed for at belyse forskellige aspekter og nuancer af det undersøgte fænomen. I en forskningsartikel er det derfor essentielt, at både udvælgelsesmetoden og forskellige kvalitative karakteristika hos deltagerne er beskrevet og begrundet, så læseren kan følge forfatternes overvejelser (Lindahl & Juhl 2002:18). I artiklen af French, Sharp og Turner (2015) redegøres og begrundes for både udvælgelsesmetode, inklusions- og eksklusionskriterier samt antallet af deltagere. Yderligere skriver forfatterne, at de med udvælgelsen af deltagere har sigtet mod maksimal variation i forhold til deltagernes alder, behandlingssted og om behandlingen var offentligt eller privat betalt (ibid:571). I artiklen redegøres dog ikke nærmere for deltagernes socioøkonomiske forhold, og det er således ikke muligt at vurdere, om økonomisk og social status har betydning for parrenes antenatale behov efter succesfuld fertilitetsbehandling. Da studiets analyse beror på en forståelse af deltagernes oplevelser i en social og kulturel kontekst, kan der argumenteres for, at dette er en mangel, som kunne få betydning for forståelsen af studiets resultater. Eftersom infertilitet påvirker mennesker på et følelsesmæssigt og eksistentielt plan, vurderer jeg dog, at forskernes angivelse af deltagerkarakteristika, såsom fertilitetsbehandlingens længde og antallet af mislykkede behandlinger, har større betydning for at forstå studiets resultater. På baggrund af disse oplysninger er det nemlig muligt at vurdere, hvorvidt varigheden af den infertile periode har indflydelse på de psykiske og mentale aspekter, der fremgår af resultaterne. Overordnet finder jeg, at udvælgelsesmetoden er relevant begrundet, og at deltagerne er relevant udvalgt i forhold til studiets forskningsspørgsmål, hvilket samlet set højner studiets interne validitet. Side 18 af 62

22 5.1.3 Dataindsamlingsmetode I en vurdering af dataindsamlingsmetoden skal det overvejes, hvordan interviewguiden og de fysiske rammer for interviewene påvirker datamaterialets troværdighed (Lindahl & Juhl 2002:19). En interviewguide bør præsentere læseren for centrale temaer, der er relevante for et studies forskningsspørgsmål og afspejler den teoretiske referenceramme (ibid), hvilket jeg finder gør sig gældende i artiklen af French, Sharp og Turner (2015). Lindahl og Juhl (2002) skriver dog, at intervieweren bør være åben for at erkende nye temaer, og at interviewguiden derfor bør udvikles løbende. Dette er ikke tilfældet i omtalte studie, hvor interviewguidens ni emner var opsat i kronologisk rækkefølge for at deltagernes fortællinger skulle fremkomme i narrativ stil. Eftersom det ikke er yderligere uddybet, hvordan forskerne har forholdt sig til interviewguiden under dataindsamlingen kunne eventuel manglende fleksibilitet anses som et metodisk problem. I og med, at interviewene har varet 1-3 timer, vil jeg dog mene, at det alligevel har været muligt at indfange dybden af deltagernes narrativer. Interviewenes varighed højner således kvaliteten af datamaterialet. Ligeledes finder jeg det en styrke, at deltagerne er interviewet individuelt og ikke parvis, således at partnerne ikke har haft mulighed for at påvirket hinandens fortællinger. Jeg finder det derfor rimeligt at antage, at det rå datamateriale afspejler deltagernes oplevelser og dermed er troværdig Databearbejdningsmetode I forskningsartiklen er databearbejdningsmetoden udførligt beskrevet, hvilket giver mulighed for at vurderer de enkelte elementer i dataanalysen. Ifølge artiklen af Lindahl og Juhl (2002), er det et kvalitetskriterium, at der er foretaget en systematisk dataanalyse, således at resultaterne ikke er fremkommet tilfældigt på baggrund af, hvad forskeren ved hurtig gennemlæsning syntes, var interessant. Derudover højnes troværdigheden, hvis der er anvendt forskertriangulering til kodning og sammenfatning af data, og hele datamaterialet er anvendt (ibid:19). I studiet er French, Sharp og Turner (2015) er alle disse kriterier opfyldt, hvilket samlet set højner studiets interne validitet. Derudover er det min vurdering, at de anvendte analysemetoder er velegnede til at belyse forskningsspørgsmålet. Da forskerne med studiet søgte at opnå ny viden omkring et fænomen, finder jeg eksempelvis, at det giver mening, at der er anvendt en induktiv fremgangsmåde, herunder the constant comparison method, da denne metode kan anvendes til at identificere nye sammenhænge i et datamateriale (Malterud 2013:60). Side 19 af 62

23 Yderligere finder jeg, at studiets interne validitet højnes af, at det transskriberede datamateriale er kodet ved at sammenligne data på tværs af alle deltagerne såvel som på langs af hvert enkelt interview, hvilket sandsynliggør, at resultaterne afspejler de forandringer, som den enkelte deltager har oplevet i transitionen Resultater og diskussion Som tidligere beskrevet er det vigtigt for et studies interne validitet, at der er sammenhæng mellem forskningsspørgsmål og resultater, og at disse afspejler dataanalysen. Ved gennemgang af studiets resultater finder jeg, at sammenligningen af data på langs af hver deltagers interview har tilføjet et dybere niveau af forståelse for fertilitetsbehandlingens betydning for parrenes oplevelse af graviditeten. Ved hjælp af denne metode er forskerne eksempelvis kommet frem til, at parrene generelt beskriver lettelse over at overgå fra fertilitetsbehandling til almindelig svangreomsorg, men senere i interviewene giver udtryk for utryghed ved ikke længere at blive fulgt tæt med kontroller og scanninger (French & Sharp & Turner 2015:573f). Jeg finder derfor, at resultaterne i høj grad afspejler den dataanalyse der er foregået og giver en relevant besvarelse af forskningsspørgsmålet. I diskussionsafsnittet forholder forskernes sig til styrker og svagheder ved studiets design (ibid:2015). Dette vurderer jeg højner studiets interne validitet, da det igennem refleksivitet overfor begrænsninger og svagheder gøres tydeligt, om en forsker har overvejet sin egen position i forskningsprocessen (Malterud 2013:19f). Endvidere diskuteres studiets resultater op imod eksisterende empiri (French & Sharp & Turner 2015:576), hvilket yderligere må anses for at højne kvaliteten af studiet. 5.2 Ekstern validitet Hvor vurdering af intern validitet dækker over, hvorvidt data findes troværdige på baggrund af metodens gennemsigtighed, vurderes den eksterne validitet ud fra, hvorvidt resultaterne kan overføres i en tilsvarende gruppe i den brede befolkning (Lindahl & Juhl 2002:21) Som en forudsætning for at vurdere den eksterne validitet må deltagernes karakteristika derfor være veldefineret og velbeskrevet (ibid:21), hvilket jeg tidligere har fundet gør sig gældende i studiet af French, Sharp og Turner (2015). I studiets diskussion påpeger forfatterne som en svaghed ved studiets design, at alle deltagerne var rekrutteret fra tre fertilitetsklinikker i det sydlige England og derfor var demografisk Side 20 af 62

24 meget ens (ibid:575). Som jeg argumenterede for omkring de socioøkonomiske faktorer, finder jeg heller ikke dette af afgørende betydning for deltagernes repræsentativitet, da studiets i langt højere grad omhandler eksistentielle og psykologiske aspekter. Af samme årsag vil jeg mene, at resultaterne kan anvendes til at opnå forståelse for danske fertilitetsbehandlede par, til trods for strukturelle forskelle i den danske og engelske kultur og svangreomsorg. Et andet vigtigt aspekt i vurderingen af et studies eksterne validitet beror på den pragmatiske validitet, som dækker over, hvorvidt den fremkomne viden er relevant og kan implementeres i praksis (Malterud 2013:187). Som resultat af hidtil manglende viden og retningslinjer på området, og med baggrund i studiets resultater, redegør French, Sharp og Turner (2015) for et akut behov for praksisændring og giver i artiklens diskussion flere bud på, hvordan resultaterne kan anvendes og implementeres i klinisk praksis. Som jeg har beskrevet i projektets indledning er der i Danmark tilsvarende manglende fokus på tidligere infertile par, og jeg finder derfor, at disse bud på praksisændring også kan være relevante at overveje i Danmark. 5.3 Samlet vurdering af studiets validitet Sammenfattende er det min vurdering, at studiet af French, Sharp og Turner (2015) giver en ny viden, som kan anvendes til at opnå forståelse for antenatale behov hos fertilitetsbehandlede par. På baggrund af den ovenstående metodekritiske gennemgang af studiet vurderer jeg, at den interne validitet af studiet er høj. Dermed finder jeg, at studiets resultater er troværdige og kan anvendes til at belyse forskningsspørgsmålet. Til trods for strukturelle forskelle i den danske og engelske kultur og svangreomsorg er det også min vurdering, at studiet tilbyder relevante tiltag, der kan implementeres i dansk praksis. Jeg finder således både studiets interne og eksterne validitet høj, og dermed resultaterne og diskussionen anvendelige til at belyse dette projekts problemstilling. 6. Præsentation af teori I de følgende afsnit præsenteres først en række centrale begreber fra narrativ teori, efterfulgt af den narrative synsvinkel om helbredelsesdramaer, som ifølge Mattingly kan bidrage til helbredelse i narrativ forstand. Afslutningsvis præsenteres den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning. Side 21 af 62

25 6.1 Narrativ teori Som tidligere beskrevet, henviser narrativer til de mange konkrete fortællinger, som det enkelte individ skaber igennem livet. Anskues det narrative fra et filosofisk synspunkt, udgør narrativerne et afgørende element i vores fortolkning af det levede liv. Narrativerne binder livets mange elementer og begivenheder sammen ud fra et princip om, at enhver fortælling, og dermed også livet, har en begyndelse, en midte og en slutning. Vores fortolkning af livet er ikke endelig, men vil til enhver tid påvirkes af fortiden og nutiden, såvel som af forventninger om, hvad der sker i fremtiden. Om det der skabes i denne konstruktion anvendes begrebet plot (Mogensen 2005:6f). Plottet er altså narrativernes handling, men skal forstås som mere end blot en række af her-og-nu begivenheder. Plottet befinder sig nemlig altid mellem fortid og fremtid; i narrativ tid (ibid:6f). Narrativ tid adskiller sig fra kronologisk tid ved, at meningsfulde begivenheder ikke defineres ud fra deres placering på en lineær tidslinje, men derimod tillægges betydning ud fra deres bidrag til plottet. Ved at være struktureret af menneskelige handlinger og motiver er narrativ tid altid i bevægelse mod en ukendt slutning, og er som resultat heraf præget af spænding og overraskelser (Mattingly 2005b:84f). Endelig er narrativ tid dramatisk og fyldt med forhindringer. Derfor kan narrativer kun opstå, hvis ønsket om forandring er stærkt, og når en sådan forandring kan ske igennem menneskelige handlinger (ibid:84f, 94). 6.2 Helbredelsesdramaer Ifølge Mattingly skal narrativer ikke kun anskues som de fortællinger, der anvendes til at fortolke og guide vores liv. En central pointe hos Mattingly er, at narrativer rummer helbredelsesmuligheder i klinisk praksis, da de i lige så høj grad skabes igennem handling og mellemmenneskelig interaktion. Om narrativer, der handles frem for fortælles, anvendes betegnelsen helbredelsesdramaer. I den biomedicinske verden kan helbredelsesdramaer opstå i mødet mellem terapeut og patient, når en klinisk session eller en klinisk handling tager narrativ form (Mattingly 2005b:2; Mattingly 2005a:22f). For at der er tale om et helbredelsesdrama, må øjeblikket udspille sig i narrativ tid, og dermed indeholde drama, forhindringer og et ønske om forandring. Den helbredende proces opstår i kraft af interaktion mellem involverede aktører, der handler ud fra de Side 22 af 62

26 narrativer, som de hver især har med sig. Om interaktionen mellem de involverede aktører, og det engagement de hver især lægger i det handlede narrativ, anvender Mattingly begrebet terapeutisk emplotment (Mattingly 2005b:158). Emplotment processen styres af et terapeutisk plot, der overordnet kan beskrives som det mål, aktørerne igennem deres handlinger forsøger at opnå for at åbne op for nye muligheder i det bredere livs plot. Aktørerne er dog sjældent enige om målet, hvorfor det terapeutiske plot oftest opstår ud fra forhandling og improvisation. Det er som følge af forhandlinger, og deraf følgende uforudsete handlinger, at helbredelsesdramaernes helbredelsespotentiale opstår (ibid). Det helbredende element består i, at individet opnår en grad af accept af sin lidelse, så der efterfølgende åbnes op for mulige fremtidige handlinger (Mattingly 2005a:17). 6.3 Aktiv lytning Aktiv lytning er en professionel kommunikationsfærdighed, der kan anvendes til hjælpende kommunikation (Eide & Eide 2007). I sundhedsvæsenet kan denne tilgang anvendes til at afkode og udforske patientens udsagn ved at fokusere på både verbal og nonverbal kommunikation fra såvel afsender som modtager (Jørgensen et al. 2012:104f). Det nonverbale sprog omfatter kropssprog, mimik, berøring, stemmens klang, talens tempo og stilhed. Der er altså tale om de kommunikative midler som mennesket rent instinktivt anvender til at signalere og afkode sindsstemning og følelser, og hvorudfra vi danner os meninger om andre mennesker. I mødet med patienten kan sundhedspersonen anvende det nonverbale sprog til at afkode og forstå patientens udsagn, men også som et virkemiddel til at målrette og forstærke egen kommunikation (Jørgensen et al. 2012:105f; Eide & Eide 2007:33). Det verbale sprog består af sproglige formuleringer, altså de ord og sætninger, som vi formulerer for at formidle et bestemt budskab. Ligesom med nonverbal kommunikation kan det verbale sprog både anvendes til at afkode og opnå dybere forståelse for patientens udsagn, og til at målrette egen kommunikation. Verbal kommunikation rummer teknikker som anvendelse af spørgsmål, nøgleord, pauser, parafrasering og spejling af patientens følelser (Jørgensen et al. 2012:108f; Eide & Eide 2007:33). Ved at benytte sig af aktiv lytning kan sundhedspersonen igennem alle ovenstående elementer stimulere patienten til at åbne op og fortælle om sine sundhedsproblemer, Side 23 af 62

27 med det mål, at hjælpe patienten til større indsigt, forståelse og mestring (Jørgensen et al. 2012:104). 7. Analyse 7.1 Del 1: Parrenes oplevelse af transitionen Som beskrevet i indledningen udgør fertilitetsbehandling en stressfaktor for mange infertile par. Dette fremgår også i studiet af French, Sharp og Turner (2015), hvor deltagerne beskrev behandlingen som både emotionelt, fysisk og mentalt krævende. En del af den psykiske belastning omkring behandlingsforsøgene består i de lange ventetider mellem hvert behandlingstrin, samt de følelsesmæssige op og nedture, der følger parrene i hver cyklus; fra håb og tro på, at det nok skal lykkes, til fortvivlelse og sorg, når dette ikke er tilfældet (Cederberg 2006:76). Derfor er det også nærliggende at forestille sig, at glæden må være stor, når parrene opnår graviditet. Resultaterne fra det engelske studie peger dog på, at parrene kan have svært ved at lægge fertilitetsbehandlingen bag sig, og at de emotionelle og mentale aspekter, der påvirker parrene under fertilitetsbehandlingen, også påvirker deres oplevede livsverden i forbindelse med graviditeten. En af studiets kvindelige deltagere udtrykker dette meget tydeligt: But the rest hasn t just gone away [the fertility treatment]. What it s taken to get here, whats it s taken out of me to get here, I can t just suddenly forget about and everything become wonderfuld. Because I didn t feelt like that (French & Sharp & Turner 2015:573). Kvinder og mænd påvirkes imidlertid forskelligt af barnløshed (Cederberg 2006:11). Eftersom kvindens krop er genstand for hormonbehandling og i perioder daglige scanninger udgør kroppen i sig selv en evig påmindelse om barnløsheden hos kvinden (ibid:127), og manden kan, som følge af sin beskedne rolle, føle sig sat ud af spil, når lægerne overtager den fysiologiske opgave med befrugtningen. Derudover har manden ofte de største udfordringer ved ikke at have kontrol over hverdagen og fertilitetsforløbet (ibid:105f). Ifølge Cederberg kan denne forskel være medvirkende til, at nogle par undervejs i behandlingen oplever, at de følelsesmæssigt glider fra hinanden, særligt, hvis manden føler sig overset og sat uden for indflydelse, eller kvinden ikke føler, at hendes partner forstår, hvor omfattende en procedure hun gennemgår (ibid:130). Det Side 24 af 62

28 skal dog bemærkes, at situationen, for andre par, kan være helt anderledes. I Cederbergs bog fortæller Bjarne eksempelvis om sit forhold: Vores forhold er blevet stærkere og stærkere og stærkere. [ ] For vi er blevet presset helt ud over kanten, vi har set hinanden fuldstændig uforsvaret (ibid:189). I forhold til graviditeten beskrev kønnene også forskellige følelser. Her angav mændene i den helt tidlige graviditet en større følelse af glæde end kvinderne, som derimod følte sig uforberedt og overvældet, og havde behov for tid til at lade oplevelserne fra fertilitetsbehandlingen bundfælde sig. Generelt angav kvinderne en følelse af, at befinde sig i en tilstand af følelsesløshed og dårligt humør i den tidlige graviditet (ibid:573). Selvom mændene umiddelbart udtrykte større glæde over graviditeten end kvinderne, berettede begge køn, at de i den tidlige graviditet forventede, at graviditeten ville gå til grunde, hvilket medførte en overvældende følelse af frygt (ibid:572). For kvindernes vedkommende var frygten særligt bundet op på manglende tillid til, at kroppen kunne holde og opretholde graviditeten (ibid:573), hvilket kan hænge sammen med, at forholdet til egen krop ofte ændrer sig, når man går i fertilitetsbehandling (Cederberg 2006:109). Ifølge Cederberg (2006) giver tidligere barnløse kvinder ofte udtryk for oplevelsen af, at deres krop ikke lever op til sin biologiske formåen. På den baggrund samt med afsæt i studiets resultater, tolker jeg kvindernes angst for at miste fosteret som et resultat af erfaringer om en defekt krop, der før har svigtet. En kvinde fra studiet fortæller således om mistilliden til sin krop: to be honest I just stopped trusting my body, it never behaves at (sic!) it should do, if you expect it to do something, it will do something else. (French & Sharp & Turner 2015:573). I forskningsartiklen gives ingen tilsvarende forklaring på, hvorfor også mændene oplevede angst for at miste fosteret. Jeg finder det dog sandsynligt, at mændenes frygt hænger sammen med den psykiske belastning som de og deres partnere har været udsat for under behandlingsforløbene, hvor håbet om og troen på, at behandlingen vil lykkes, gang på gang er blevet erstattet af skuffelse og sorg. Dette underbygges af følgende citat fra en af studiets mandlige deltagere: As soon as we found out [wife s name] is pregnant you go from waiting to kind of an underlying sense of panic [ ] because everything that s gone on in the past just makes it harder, every single time, all you re Side 25 af 62

29 doing is hoping, willing it as much as you can to just be right, you know, just work (ibid:572) På trods af frygten gav alle parrene i studiet udtryk for lettelse over at overgå til normal svangreomsorg efter endt fertilitetsbehandling, og alle parrene havde, ligesom kvinden i følgende citat, et ønske om at blive behandlet som andre par, der har opnået spontan graviditet: we just want to be treated like everyone else [ ] so no, no we really don t want, or expect to be treated differently, we re grateful not to be (ibid:574) Flere deltagere gav dog samtidig udtryk for, at overgangen fra behandling på fertilitetsklinikken til kontrollerne hos egen jordemoder havde været stressende, og at den omsorg de havde modtaget ikke levede op til deres behov og forventninger. Parrene gav særligt udtryk for, at der gik lang tid fra afskeden med fertilitetsklinikken til første besøg hos jordemoderen, og at jordemoderen sjældent var bekendt med deres anamnese (ibid:574). For en af studiets kvindelige deltager udgjorde dette den sværeste del af transitionen: I think the hardest bit was the gap between going to clinic and having the scan showing everything was fine and then waiting for what seemed forever, and when we got there [to the GP surgery] the midwife was like yeah, here you go, everything is fine, here s what we re going to do but we ll not do anything now, just go home. We wanted them to scan us, check the pregnancy was ok [ ] I don t think the midwife knew anything about what we d been through to get to that first visit. (ibid:574) Parrene i studiet oplevede, at frygten var naturligt nedadgående når de ramte milepælene, 12. og 28. graviditetsuge, hvor henholdsvis risikoen for abort falder, og fosteret kan leve udenfor livmoderen (ibid:573). Derudover blev angsten dæmpet, når parrene blev beroliget af sundhedspersoner, blev scannet, eller når kvinden oplevede stærke graviditetssymptomer. Flere af parrene opsøgte derfor private scanningsklinikker eller snød sig til scanninger på hospitalernes ved at angive falske symptomer, for at få graviditeten kontrolleret (ibid:573f). Jeg tolker dette som et udtryk for et behov for flere kontroller og konsultationer end der tilbydes i den normale svangreomsorg, særligt i den tidlige graviditet inden første jordemoderkonsultation. Til trods for, at parrenes frygt mindskedes løbende igennem graviditeten, var de alligevel tilbageholdende med at forberede sig på fødslen og det kommende forældreskab. Side 26 af 62

30 Omkring 28. graviditetsuge, hvor interviewene blev holdt, havde mange af parrene endnu ikke læst om graviditet og fødsel, købt ting til babyen eller tilmeldt sig fødsels og forældreforberedende undervisning (ibid:573). Selvom parrene var hæmmet af frygten for at miste fosteret, havde både kvinderne og mændene svært ved at tale med andre om disse følelser. Hos flere af deltagerne lå årsagen i en frygt for at virke utaknemmelig for graviditeten, hvor andre angav en følelse af ikke at kunne identificere sig med venner og familie, der havde undfanget spontant. Dette kan ses i følgende citat af en mandlig deltager: It s hard enough understanding why I was feeling like I was, I think trying to explain it someone else was very difficult because they just wouldn t really have got it (ibid:574f). De enkelte kvinder, der valgte at tale med deres jordemoder om de svære følelser oplevede imidlertid, at deres følelser var helt forståelige, og at de efterfølgende modtog mere støtte og omsorg tilpasset deres behov (ibid:575) Transitionen som et narrativ Sammenfattende fandt jeg i ovenstående analyse, at parrenes forudgående historie om infertilitet og fertilitetsbehandling, med de emotionelle og mentale belastninger, der følger, har indvirkning på, hvordan graviditeten modtages og opleves. I følgende afsnit sættes denne analyse af parrenes oplevede livsverden ind i en narrativ referenceramme. Med Mattingly har traditionel narrativ teori udviklet sig, fra at være centreret omkring retrospektive livshistorier til at udgøre en referenceramme, hvorudfra det levede liv kan forstås som et narrativ i bevægelse, styret af handlinger med et plot (Mogensen 2005:6f). Livet konstrueres løbende af hændelser, der tilsammen udgør et levet narrativ. Disse hændelser tillægges betydning ud fra individets fortolkning af livet i narrativ tid, altså en fortolkning med afsæt i erfaringer fra fortiden, risici og forhindringer i nutiden og et stærkt ønske om forandring, frem mod en forestillet fremtid (Mattingly 2005b:84f). Anskues transitionen fra infertilitet til graviditet i lyset af narrativ teori, er transitionen således konstrueret af flere betydningsfulde hændelser bundet sammen af et plot. Plottet udgør det grundlag, som parrene fortolker det levede narrativ ud fra, og er således styrende for deres handlinger. Analysen af parrenes oplevede livsverden repræsenterer hændelser som parrene, i empirien, har tillagt betydning for deres levede narrativ. Ved at fortolke disse hændelser med afsæt i teorien om narrativ tid, er det muligt at afdække, hvorvidt plottet forandres eller helt udskiftes undervejs, og således også Side 27 af 62

31 indirekte, hvordan parrene oplever transitionen, både i fællesskab som par og som enkelte individer. Som tidligere beskrevet, er narrativ tid karakteriseret ved at være drevet af stærke ønsker. Narrativ tid er dermed organiseret indenfor en kløft imellem et sted, hvor individet er, men ikke ønsker at være, og en ønsket forestillet fremtid (Mattingly 2005b:85). I denne konstruktion spiller menneskelige handlinger og motiver en afgørende rolle for resultatet. I kraft heraf formes narrativ tid af individet selv i interaktion med andre (ibid:85,92). Med afsæt i disse kriterier må parrenes levede narrativ således udspille sig i en kløft imellem barnløsheden og en forestillet ønsket fremtid med et barn. Fertilitetsbehandlingen udgør, i den sammenhæng, nogle af de menneskelige handlinger og interaktioner, der muliggør forandringen i parrenes livssituation. Vejen mod målet er imidlertid ikke lineær, men indeholder ofte risici og forhindringer, der skal overkommes (ibid:85). Som følge heraf må ønsket om forandring, ifølge Mattingly (2005b), være stort, da mennesker ellers ikke accepterer risici. I analysen af parrenes oplevede livsverden fremgår det, at parrene udsættes for stor belastning ved at gå i fertilitetsbehandling. Parrene accepter dog disse forhindringer for at overkomme en endnu større risiko; risikoen for aldrig at få et barn. I forhold til selve behandlingsforløbet kan det at få et barn således ses som det dominerende plot, hvorudfra parrene fortolker livet som barnløse. Plottet rummer ikke blot ønsket om at få et barn, men summen af parrenes erfaringer med barnløsheden, mislykkede behandlingsforsøg, positive oplevelser med klinikpersonalet, håbet om, at næste forsøg lykkes og alle de forhindringer, som parret dagligt står overfor. Af tidligere analyse fremgår det, at kvinder allerede under fertilitetsbehandlingen kan være påvirket af et stort kropsligt fokus, og at mændene kan have svært ved at håndtere den magtesløshed, der følger med manglende kontrol over hverdagen. Den kvindelige og mandlige part i et parforhold har således forskellige elementer at fortolke livet ud fra, hvilket stemmer overens med, at plottet bygger på det enkelte individs fortid, nutid og ønskede fremtid. Med andre ord er kønnenes plot strukturelt uens. Endvidere er plottet ikke er en fastlåst struktur, men kan påvirkes af forandringer i individets forståelse af fortiden, erkendelse af nutiden eller nyopståede mulige fremtidsscenarier (Mogensen 2005:7). Jeg formoder derfor, at parrene fortolker og handler med baggrund i vidt for- Side 28 af 62

32 skellige plot, hvilket stemmer overens med, at parrene i studiet af French, Sharp og Turner (2015) lagde vægt på forskellige aspekter og nuancer i deres narrative fortællinger. Cederberg (2006) peger dog på, at ønsket om at få børn er dybt forankret i det enkelte individs selvforståelse, hvilket kan forklare parrenes villighed til at acceptere de store belastninger som fertilitetsbehandlingen medfører. På denne baggrund finder jeg det rimeligt at argumentere for, at parrenes fortolkninger af livet primært centreres omkring det at få et barn, og at kvindernes og mændenes plot, til trods for strukturelle forskelle, overordnet udgør et større fælles plot. I forbindelse med en opnået graviditet ændres en række af de elementer, der udgør plottet. Parrenes hverdag forandres som følge af ophørt fertilitetsbehandling, og erfaringsbasen omkring barnløshed tilføjes således et nyt element i form af viden om, at det er muligt for dem at opnå graviditet. I studiet af French, Sharp og Turner (2015) danner frygten for at miste fosteret et tema, som parrene gentagne gange refererer til i deres retrospektive fortællinger om graviditeten. Tidligere analyse peger på, at denne frygt er styrende for parrenes handlinger. Dette udmønter sig eksempelvis i, at nogle snyder sig til scanninger, eller helt undlader at forberede sig på fødsel og forældreskab. Jeg tolker derfor frygten som et udtryk for, at parrenes levede narrativ fortsat befinder sig i kløften mellem barnløsheden, som en uønsket livssituation, og den ønskede forestillede fremtid med et barn. Risikoen for aldrig at få et barn er fortsat nærværende, selvom parrene har gennemgået fertilitetsbehandling, og dermed tyder det umiddelbart på, at graviditetens plot er sammenligneligt med plottet omkring barnløsheden, nemlig at få et barn, også selvom strukturen har ændret sig med nye erfaringer og en forandret hverdag. Eftersom narrativ tid konstrueres af individets handlinger i interaktion med andre, og at disse handlinger er bestemmende for, hvilken vej det levede narrativ bevæger sig (Mattingly 2005b:85,92), finder jeg ikke, at graviditeten kan udgøre et separat levet narrativ for parrene, så længe deres overordnede plot primært omhandler at få et barn. De handlinger, der kan udspille sig omkring dette plot har nemlig ikke en iboende mulighed for at påvirke bevægelsen hen mod en fremtid med et levende barn, da dette alene afhænger af kvindens krop. Eftersom risikoen for at forblive barnløs først er passeret, når parret har et levende barn i armene, sætter graviditeten således blot parret i Side 29 af 62

33 venteposition. Fra et narrativt perspektiv er det min tolkning, at risikoen for at miste fosteret udgør en så betydelig del af parrenes plot, at graviditeten derfor i stedet skal anskues som et dramatisk element i den narrative konstruktion, altså en forhindring eller risiko som parrene oplever som en trussel for det endelige mål. Med den tolkning kunne det tyde på, at parrene ikke oplever en altafgørende følelsesmæssig og mental transition imellem fertilitetsbehandlingen og graviditeten, til trods for de fysiske, praktiske og organisatoriske forskelle, som transitionen bidrager til parrenes livsverden med. Dette understøtter tidligere analyse, der viste, at parrene kan have svært ved at lægge fertilitetsbehandlingen bag sig. 7.2 Del 2: Jordemoderfaglig støtte At graviditeten ikke i sig selv udgør et levet narrativ betyder imidlertid ikke, at der under graviditeten ikke kan udspille sig hændelser i narrativ tid, men blot at disse relaterer sig til det levede narrativ, som udspiller sig omkring barnløsheden. Eksempelvis angav parrene i studiet af French, Sharp og Turner (2015), at deres frygt for at miste fosteret blev dæmpet, når de blev scannet eller modtog fagpersoners skøn af, at alt var i orden med graviditeten. Hændelser som disse bidrager til plottet med nye erfaringer og fornyet håb, som parrene efterfølgende kan fortolke verden ud fra. Selvom foregående analyse viste, at transitionen ikke bidrager til en afgørende følelsesmæssig og mental forandring af parrenes oplevede livsverden er det således alligevel muligt at påvirke parrenes fortolkning af verden på en sådan måde, at det kan ruste dem til at stå igennem den oplevede trussel graviditeten udgør mod deres ønskede forestillede fremtid. For at jordemoderen kan støtte parrene i transitionen, så de kan opnå en sund graviditet, må hun derfor deltage i de narrativer, der udspiller sig omkring barnløsheden, med henblik på at påvirke plottets struktur svarende til ovenstående eksempel. Jordemoderen må med andre ord indgå i en emplotment proces med parret, for at der kan udspille sig et helbredelsesdrama. I følgende afsnit fortolkes parrenes levede narrativ derfor på baggrund af teorien om helbredelsesdramaer med henblik på at klarlægge, hvordan jordemoderens interaktion med parrene kan påvirke parrenes fortolkning af graviditeten. Analysens anden del afrundes med en analyse af, hvordan jordemoderen kan anvende den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning i sin støtte. Side 30 af 62

34 7.2.2 Helbredelsesdramaer Som jeg beskrev i afsnittet begrundelse for valg af teori finder jeg, at parrenes behov for helbredelse skal ses på baggrund af den psykiske investering parrene lægger i fertilitetsbehandlingen. Dette understøttes af den foreløbige analyse, der har vist, at frygten for at miste fosteret kan medføre, at parrene føler sig usikre på fremtiden og derfor undlader at forberede sig til fødsel og forældreskab. Selvom graviditet efter fertilitetsbehandling ikke er en kronisk lidelse eller et handicap vil jeg på den baggrund argumentere for, at parrene alligevel kan have behov for helbredelse i narrativ forstand, så frygten ikke blokerer for mulige fremtidige handlinger og dermed for en sund graviditet. Med det afsæt, vil følgende bud på, hvordan jordemoderen kan indgå i parrenes narrative helbredelse ligeledes være en fremstilling af, hvordan jordemoderen kan yde støtte til parrene på vejen mod en sund graviditet. Som jeg tidligere har redegjort for, opstår det helbredende element i et helbredelsesdrama i mødet mellem terapeut og patient, og styres af et terapeutisk plot, altså af et mål, som aktørerne igennem deres handlinger forsøger at opnå (Mattingly 2005b:158). Overført til genstandsfeltet for denne opgave skabes parrenes terapeutiske plot i interaktion mellem jordemoderen og parrene, og omhandler de begivenheder, som parterne hver især tillægger mening i forhold til graviditeten. Mattingly påpeger dog, at patient og terapeut sjældent er enige om målet med det terapeutiske plot (ibid:158), hvilket stemmer overens med tidligere analyse, der viste, at parrenes handlinger tager udgangspunkt i ønsket om at få et barn, hvorimod jordemoderen må handle ud fra et mål om at skabe tryghed, så parrene har mulighed for personlig udvikling. Et terapeutisk plot opstår først på en kraftfuld måde, hvis aktørerne opererer med bare minimal enighed om et fælles terapeutisk plot, hvorfor aktørerne må indgå i forhandling omkring dette plot, igennem improvisation og dialog (Mattingly 2005b:158). Ifølge Mattingly (2005b) er terapeuten dog ofte ubevidst om sin deltagelse i et helbredelsesdrama, da den kliniske session eller de kliniske handlinger blot udgør dagligdags rutiner. Jordemoderen kan dermed have en betydningsfuld rolle for parrenes oplevelse af graviditeten, uden at være bevidst om det. Det er derfor min tolkning, at jordemoderen først og fremmest må gøre sig sin rolle i helbredelsesdramaet bevidst, og ligeledes blive bevidst om de forhandlinger, der finder sted, for at kunne optimere sin støtte til parrene. I henhold til projektets videnskabsteoretiske afsnit er det med andre ord nødvendigt, at der sker en Side 31 af 62

35 horisontsammensmeltning mellem parrenes og jordemoderens forståelseshorisont, for at jordemoderens støtte kan komme parrene til gavn. Et helbredelsesdrama kunne eksempelvis udspille sig omkring parrenes ytrede behov for scanning eller, overført til den almene jordemoderkonsultation, et behov for at få lyttet hjertelyd. I et helbredelsesdrama danner én handling grundlag for den næste ved at åbne op for nye fremtidsscenarier (ibid:66). Handler parrene udelukkende ud fra plottet at få et barn vil en sådan session, uanset jordemoderens intentioner, blot bekræfte parret i, at fosteret har det godt her og nu og dermed ikke give langsigtet tryghed. Jordemoderen må derfor igennem sine handlinger forsøge at indgå i en forhandling med parrene om et andet terapeutisk plot, så parrene kan fortolke hjertelyden eller scanningsbillederne som et udtryk for at kvindens krop har næret og holdt på fosteret i hele perioden op til konsultationen uden medicinsk indblanding, og således også fortsat kan forventes at leve op til sin biologiske formåen. I kraft af, at helbredelsesdramaer opstår i interaktion imellem involverede aktører, er parrenes engagement i emplotment processen lige så afgørende for, hvordan jordemoderkonsultationen udspiller sig, som jordemoderens handlinger. Parrenes tilbageholdenhed fra at udtrykke negative følelser for graviditeten må derfor ses som en begrænsning for jordemoderens støtte, da det mindsker muligheden for at indgå i forhandling om plottet. Derfor finder jeg det rimeligt at antage, at tryghed og tillid er afgørende elementer i helbredelsesdramaerne for at parrene på ærlig vis kan indgå i forhandlingerne med deres egen version af det terapeutiske plot, og således opnå en grad af helbredelse i narrativ forstand. At parrenes plot omkring barnløsheden er opbygget over en længere årrække tolker jeg ligeledes som en begrænsning, da det må formodes, at hændelser, der udspiller sig i forbindelse med jordemoderkonsultationerne, kun udgør en lille del af det samlede plot. For at helbredelsesdramaerne kan påvirke parrenes plot i en sådan grad, at de kan gå igennem graviditeten uden at opleve denne som en trussel må de derfor tillægge de enkelte hændelser fra konsultationen så stor betydning, at disse overskygger erfaringerne, som hidtil har skabt grundlag for fortolkning af det levede narrativ. Side 32 af 62

36 7.2.4 Aktiv lytning Af ovenstående analyse fremgår det, at et tillidsfuldt forhold til jordemoderen er essentielt for parrenes narrative helbredelse. Et vigtigt hjælpemiddel til at opbygge en sådan relation er det nonverbale sprog (Eide & Eide 2007:155f). Udtryksformer som smil, et nik og en åben kropsholdning kan eksempelvis anvendes til at udtrykke sympati for et andet menneske og engagement i det der bliver fortalt (Jørgensen 2012:106f). Yderligere er det vigtigt for tillidsforholdet, at der er kongruens mellem det verbale og nonverbale sprog, altså at det nonverbale sprog understøtter det, der bliver sagt (Eide & Eide 2007:157). Ved at være bevidst om sit nonverbale sprog og dets sammenhængen med det verbale udtryk har jordemoderen således en mulighed for at arbejde aktivt på at etablere en tillidsfuld relation til parrene og åbne op for, at helbredelsesdramaer kan udspille sig. Det nonverbale sprog afspejler spontane reaktioner og følelser, der ofte er ubevidst for individet selv (ibid). Ved at lytte aktivt og tolke parrenes nonverbale sprog kan jordemoderen således opnå viden om deres umiddelbare følelser og reaktioner på de forhandlinger, der foregår i emplotment processerne. Med eksemplet jeg tidligere har brugt omkring lytning af hjertelyd som et muligt helbredelsesdrama, kan jordemoderen både verbalt og nonverbalt udtrykke, at kvindens krop gør et godt arbejde i at beskytte og nære fosteret. Efterfølgende kan jordemoderen indgå i forhandlinger om plottet med afsæt i parrets reaktioner. Reagerer parret eksempelvis med et spontant smil, der udtrykker reel glæde, kan det være et udtryk for en accept af det terapeutiske plot, som kan medvirke til parrenes narrative helbredelse. Derimod vil panderynken, nedslået blik eller hævede øjenbryn afspejle skepsis eller bekymring (ibid:162f), hvilket sender et signal til jordemoderen om, at parret muligvis ikke accepterer det terapeutiske plot. I sådanne tilfælde må jordemoderen indgå i fortsatte forhandlinger om plottet igennem andre tilsvarende handlinger. Udtrykker parrene verbalt, at de er skeptiske, bekymrede eller blot uenige med jordemoderens fortolkninger, kan jordemoderen yderligere anvende verbale teknikker som gentagelse af nøgleord eller spejling af følelser til at udfordre parrenes udsagn eller til at stimulere dem til at åbne op for bagvedliggende følelser, der afspejler det plot de selv handler ud fra. Ved at gentage nøgleord fra sin samtalepartners sidste sætning Side 33 af 62

37 stimuleres han eller hun til at konkretisere, uddybe, udforske eller reflektere over det sagte (ibid:178). Jordemoderen kan således bruge denne teknik til at udfordre parrenes skepsis eller bekymring og dermed give mulighed for at de kan uddybe eller korrigere udsagnet ud fra deres bagvedliggende refleksion. Med bekræftende nonverbal kommunikation som et nik, et smil eller ikke-ord som mm, der alt sammen er hjælpemidler til at frembringe motivation hos den hjælpetrængende og eventuelt opfordre til at fortsætte en fortælling (ibid:156,165), kan jordemoderen yderligere forsøge at engagere parret i emplotment processen. Ved spejling af følelser, sætter man ord på de følelser man ser hos den anden og giver samtidig udtryk for forståelse. Accepterer den anden spejlingen, vil følelsen lettere kunne accepteres og dermed åbne for eftertanke og selvindsigt. Spejling af følelser kan opleves som stærkt bekræftende, specielt i situationer, hvor personen føler et behov for netop at blive set og forstået (ibid:186f). Med denne teknik kan jordemoderen således styrke tillidsforholdet til parrene ved at vise forståelse, men også åbne op for, at parrene kan opnå accept af deres følelser. Anskues dette fra et narrativt perspektiv kan spejling af følelser medføre narrativ helbredelse, hvis parrenes accept efterfølgende åbner op for mulige fremtidige handlinger. 8. Diskussion Af analysen fremgår særligt to temaer som jeg finder relevant at diskutere, med henblik på at opnå en nuanceret forståelse for parrenes behov for støtte i transitionen fra infertilitet til graviditet. Disse er henholdsvis: Parrenes paradoks: er basis svangreomsorg nok? samt Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed. Diskussionen afrundes med en kritisk refleksion over projektets metode og anvendte kilder. 8.1 Parrenes paradoks: Er basis svangreomsorg nok? I indledningen til dette projekt stiller jeg spørgsmålstegn ved, hvorvidt fertilitetsbehandlede par har behov for større opmærksomhed fra jordemoderen end der er ressourcer til i svangreomsorgens basistilbud. Af analysen fremgår det, at transitionen medfører store omvæltninger i parrenes hverdag, uden at de gennemgår en lignende transition mentalt og psykisk. Risikoen for barnløshed udgør således fortsat en belast- Side 34 af 62

38 ning under graviditeten, der medfører utryghed og kan begrænse parrene i at forberede sig til fødsel og forældreskab. På baggrund af analysen kan der således argumenteres for, at en graviditet efter fertilitetsbehandling ikke kan vurderes uden psykiske risikofaktorer, hvilket placerer disse par på svangreomsorgens niveau 2 2. Resultaterne af analysen peger dog på et paradoks i parrenes narrative fortællinger, med behovet for ekstra jordemoderfaglig støtte på den ene side, og parrenes ønske om at overgå til almindelig svangreomsorg på den anden. Dette paradoks rejser et nyt spørgsmål om, hvordan parrenes behov kan imødekommes uden at parrene føler sig stigmatiseret og uden at sygeliggøre reaktioner og følelser, der langt hen af vejen er naturlige. Som tidligere beskrevet fremgår det i studiet af French, Sharp og Turner (2015), at parrene oplevede perioden mellem afskeden med fertilitetsklinikken og første jordemoderkonsultation som stressende og utryg. Endvidere vidste parrene ikke, hvor de skulle henvende sig med deres bekymringer i denne periode, hvilket blandt andet medførte, at nogle snød sig til scanninger på hospitalernes akutte svangreafsnit (ibid: 574). I den danske svangreomsorg ser de gravide og deres partnere den praktiserende læge i graviditetsuge 6-10, hvor de tilbydes videre visitation til nakkefoldsscanning omkring graviditetsuge 12 og til et videre svangreforløb hos en jordemoder med den første jordmoderkonsultation i graviditetsuge (Sundhedsstyrelsen 2013:28). I graviditetens første trimester, hvor frygten for at miste fosteret ifølge studiet er størst, møder parrene således ikke den jordemoder, der skal følge dem igennem graviditeten og yde kontinuerlig støtte. På den baggrund kan der argumenteres for, at det vil være gavnligt for parrene at modtage et udvidet tilbud med opstart i jordemoderkonsultation allerede i første trimester, så jordemoderen har et længere tidsperspektiv til at opbygge en tillidsfuld og tryg relation og indgå i forhandlinger med parrene om det terapeutiske plot, med henblik på at fremme en sund graviditet. Et konkret eksempel på en sådan emplotment proces kunne være, at både den gravide selv og hendes partner vejledes i at mærke afgrænsningen af uterus, hvilket de efterfølgende kan efterligne hjemme. Denne handling ikke har betydning for graviditeten udfald, men giver parret mulighed for at engagere sig og følge graviditetens udvikling. Indgår parrene i forhandlingen og accepterer ændringen i plottet kan denne emplotment proces løbende være medvirkende 2 Et tilbud om udvidet omsorg, som kan varetages af de faggrupper, som arbejder indenfor svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2013:28). Side 35 af 62

39 til, at kvinden genopbygger tilliden til sin krop, og yderligere åbne op for et fremtidsscenarie, hvor manden føler sig inddraget og derfor får lyst til aktivt at deltage i konsultationerne. Ved at oprette et generelt udvidet tilbud til fertilitetsbehandlede kvinder og deres partnere ændres imidlertid diskursen om, at graviditet efter barnløshed svarer til spontant opnået graviditet, og der sendes et signal til parrene om, at de ikke passer ind under normalitetsbegrebet. Dette stemmer ikke overens med parrenes ønske om at blive behandlet som alle andre, og derudover kan man forestille sig at en potentiel stigmatisering af parrene vil modarbejde jordemoderens intentioner om at fremhæve normalitet igennem de emplotment processer, der kan udspille sig i konsultationerne. Yderligere skal det anerkendes, at de enkelte individer kan have forskellige ønsker og behov, som den jordemoderfaglige omsorg skal tage udgangspunkt i (Jordemoderforeningen 2010:4). I min indledning citerer jeg Sundhedsstyrelsens (2013) anbefaling om, at jordemoderen i alle graviditeter på baggrund af den praktiserende læges vurdering og i dialog med kvinden og hendes partner udarbejder en individuel forløbsplan for graviditeten ved første jordemoderkonsultation. Problematikken i at yde individuel omsorg til fertilitetsbehandlede par ligger imidlertid i, at parrenes frygt og utryghed allerede er udtalt i første trimester, hvor de endnu ikke har været til første jordemoderkonsultation. Jeg vurderer med afsæt i ovenstående, at der er fordele og ulemper ved at tilbyde fertilitetsbehandlede par et generelt udvidet tilbud, og det kan således diskuteres, om konsekvenserne af en potentiel stigmatisering opvejes af fordelene ved at kunne yde en tidlig indsats, hvilket peger på et behov for yderligere undersøgelser på området. 8.2 Jordemoderfaglig støtte med omhu og samvittighedsfuldhed I følgende afsnit diskuteres anvendelsen af narrativ teori og aktiv lytning som faglige redskaber i jordemoderen arbejde, med inddragelse af relevante perspektiver omkring jordemoderens virksomhedsområde. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den praktiserende læge er ansvarlig for at optage en grundig psykosocial anamnese, som skal afdække om der er behov for særlig indsats fra jordemoderen eller speciallæge (Sundhedsstyrelsen 2013:103). Det er dog min oplevelse fra praksis, at det ikke altid fremgår af kvindens svangre papirer, om graviditeten er et resultat Side 36 af 62

40 af kunstig befrugtning, hvilket formentlig skyldes den nuværende diskurs om at graviditet efter fertilitetsbehandling svarer til spontant opnåede graviditeter. Dette projekt peger imidlertid i en anden retning. Som jeg skriver i indledningen kan barnløshed give anledning til en eksistentiel krise, og udsigten til at miste drømmebarnet kan medføre en diffus sorg (Iversen 2014; Cederberg 2006:65). På baggrund af analysen, der peger på en begrænset følelsesmæssig og mental transition i forbindelse med opnået graviditet, finder jeg det rimeligt at antage, at parrene under graviditeten således kan bære rundt på store uforløste og ubearbejdede følelser. I henhold til Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. har jordemoderen pligt til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed i sit virke, og skal således være opmærksom på ikke at påtage sig opgaver, der ligger uden for jordemoderens virksomhedsområde og egne faglige kvalifikationer (Vejledning nr. 151 af 08/08/2001:4). Med inddragelse af dette finder jeg, at jordemoderen skal være opmærksom på at finde en balance, hvor parrene kan blive støttet i psykologiske processer som tilknytning til fosteret og familiedannelse med udgangspunkt i deres aktuelle psykiske tilstand, uden at konsultationen kommer til at tage form af en terapeutisk session, som bør foregå hos en speciallæge. Teknikkerne i den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning udgør kraftfulde midler til at få den anden til at åbne op og til at motivere til mobilisering af egne ressourcer hos ham eller hende (Eide & Eide 200:64). Dette stemmer overens med det perspektiv jeg har fremhævet omkring aktiv lytning i min analyse. Eide og Eide (2007) påpeger dog, at aktiv lytning også udgør et middel til magt, hvor man kan få den anden til at åbne sig mere, end han eller hun ellers ville have gjort (ibid:66). Jordemoderen kan således anvende aktiv lytning til at motivere parrene og til at engagere sig i forhandlingerne om det terapeutiske plot, svarende til eksemplet fra analysen, men på samme tid er der risiko for at åbne op for problematikker og følelser, som parrene ikke ønsker at diskutere. Med aktiv lytning opstår dermed en række etiske overvejelser om, i hvilken grad jordemoderen kan anvende teknikkerne til at udfordre parrenes plot uden at overtræde deres personlige grænser og uden at overtræde sit eget virksomhedsområde. Fra et narrativt perspektiv er det imidlertid ikke nødvendigvis påkrævet, at jordemoderen går i dybden med parrenes følelser og oplevelser for at helbredelsesdramaer kan udspille sig. En central pointe hos Mattingly (2005b) er netop, at helbredelsesdramaer udgøres af alle handlinger, der udspiller sig i narrativ tid og dermed bidrager til individets plot med nye erfaringer eller nye fortolkninger af fremtiden. Helbredelsesdramaer i jordemoderkonsultationen kan således opstå af undersøgelser og Side 37 af 62

41 samtaler, der i forvejen udgør en fast del af konsultationerne, så længe disse på sigt er betydningsfulde for parrene. Som et konkret eksempel kan en samtale om amning tage narrativ form, hvis det medfører en forandring i parrenes motivation til at forberede sig til forældreskabet, da netop manglende eller udsat forberedelse er et af de temaer jeg i analysen finder begrænsende for parrenes narrative helbredelse. 8.3 Kritisk refleksion over projektets metode Jeg har undervejs i projektet forsøgt at tilsidesætte min for-forståelse ved primært at tage udgangspunkt i temaerne fra studiet af French, Sharp og Turner (2015), som er fremkommet på baggrund af fænomenologiske data fra interviews med fertilitetsbehandlede par. Af hensyn til projektets omfang har det dog ikke været muligt at inddrage alle temaer og perspektiver fra empirien til analysen og diskussionen, hvorfor jeg har udvalgt særligt relevant temaer til at besvare problemformuleringen. Analysen afspejler således til en vis grad min for-forståelse som var, at parrenes oplevelser og følelser fra fertilitetsbehandlingen påvirker graviditeten og at jordemødre mangler viden om parrenes behov. I kraft af projektets kvalitative fokus skal det bemærkes, at resultaterne ikke udgør en endegyldig sandhed, idet den anvendte empiri er fremkommet på baggrund af en ideografisk tilgang. Yderligere er projektet opbygget omkring allerede eksisterende empiri, hvorfor projektets resultater er begrænset af empiriens målgruppe og dataanalyse. I valideringen af studiet af af French, Sharp og Turner (2015) fandt jeg studiets resultater valide. Med dette afsæt, samt at der i studiet blev opnået datamætning, må det antages, at dette projektets konklusion er overførbar til en population lignende den der er repræsenteret i studiet, altså par, der venter deres første barn, er blevet gravide ved fertilitetsbehandling efter mere end ét års infertilitet og ikke har modtaget kønsceller fra donor (ibid:571). I bogen af Cederberg (2006) fremgår det ikke, hvordan data er fremkommet og således heller ikke om der blev opnået datamætning, hvilket kan ses som en begrænsning for troværdigheden af projektets analyse. Af projektets analyse fremgår imidlertid en klar sammenhæng mellem de temaer Cederberg har identificeret omkring barnløshed og fertilitetsbehandling, og de centrale temaer omkring graviditeten i studiet af French, Sharp & Turner. Kilderne har således suppleret hinanden og muliggjort en Side 38 af 62

42 større forståelse for parrenes transitionsproces, hvorfor jeg vurderer, at begge kilder, til trods for ovenstående, har haft retmæssig plads i studiet. Mattinglys narrative teori som projektets teoretiske referenceramme har tilføjet en dybde til analysen, som resultaterne af empirien ikke præsenter i sin rene form. Ved at anskue transitionen ud fra teoriens begreb om narrativ tid står det eksempelvis klart, at parrene fortsat betragter sig som barnløse under graviditeten, og at jordemoderen derfor ikke kan støtte parrene til en sund graviditet før de engagerer sig i forhandlingerne om et alternativt plot. Med inddragelse af narrativ teori i projektets analyse og diskussionen er min for-forståelse således blevet nuanceret og tilføjet nye perspektiver. En begrænsning ved narrativ teori er imidlertid, at den ikke tilbyder konkrete forslag til, hvordan en emplotment proces kan udspille sig, og er dermed ikke velegnet til at opstille handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan indgå i forhandlinger med parrene om en sund graviditet. Der har den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning til gengæld været på sin plads. 9. Konklusion På baggrund dette projekt kan det konkluderes, at erfaringer med barnløshed og fertilitetsbehandling har indvirkning på hvordan fertilitetsbehandlede par oplever transitionen til graviditet. Frygt for at miste fosteret og dermed risiko for at forblive barnløs er et centralt tema, som påvirker parrenes fortolkning af graviditeten i en sådan grad, at transitionen kun bidrager til begrænset forandring i parrenes psykiske og mentale tilstand. Indtil 28. graviditetsuge, og muligvis igennem hele graviditeten, centreres parrenes oplevede livsverden således fortsat omkring barnløsheden, hvilket udmønter sig i manglende eller udskudt forberedelse til fødsel og forældreskab. Frygten for at forblive barnløse udgør dermed en begrænsning for en sund graviditet, hvilket placerer de gravide og deres partnere på svangreomsorgens niveau 2. Dette adskiller sig fra nuværende praksis, hvor graviditet efter fertilitetsbehandling vurderes uden psykiske risikofaktorer, og fremhæver således, at fertilitetsbehandlede par har et hidtil uerkendt behov for jordemoderfaglig omsorg. Med svangreomsorgens nuværende organisatoriske rammer opstår imidlertid en problematik i forhold til at yde individuel jordemoderfaglig omsorg i graviditetens første trimester, hvor parrenes frygt for at miste fosteret er størst, Side 39 af 62

43 da der i denne periode endnu ikke er etableret kontakt mellem parrene og konsultationsjordemoderen. Det fremgår af den anvendte empiri, at fertilitetsbehandlede par ofte er tilbageholdende med at tale om de oplevede emotionelle følger af fertilitetsbehandlingen, hvorfor jordemoderens støtte til parrene bør opbygges omkring en tillidsfuld relation og med udgangspunkt i parrenes anamnese omkring barnløshed og fertilitetsbehandling. Jordemoderen kan arbejde på at etablere en sådan relation ved at anvende nonverbale udtryksformer som kropssprog, smil og mimik til at udtrykke åbenhed og engagement. Fra et narrativt perspektiv kan jordemoderen understøtte en sund graviditet hos parrene ved at indgå i helbredelsesdramaer med parrene, ud fra en intention om at påvirke parrenes plot på en sådan måde, at frygten for at miste fosteret ikke længere påvirker deres engagement i forberedelserne til fødsel og forældreskab. Analysen peger dog på, at parrenes engagement i graviditeten kan begrænses af frygten for at miste fosteret, og da parrenes narrative helbredelse i høj grad er afhængig af dette engagement, kan frygten for at miste fosteret således indskrænke jordemoderen mulighed for at støtte parrene til en sund graviditet. Jeg fandt imidlertid igennem projektets analyse, at jordemoderen kan stimulere parrene til at indgå i forhandlinger om plottet ved at anvende teknikker fra den kommunikationsteoretiske tilgang aktiv lytning, og således optimere sin støtte. I samtalen med parrene skal jordemoderen dog være bevidst om sin magtposition og sit faglige kompetenceområde, da teknikkerne har potentiale til åbne for dybtliggende og sårbare problemområder. 10. Perspektivering Med dette projekt understreges vigtigheden af, at fertilitetsbehandlede par modtager støtte fra jordemoderen og dermed også vigtigheden af, at jordemødre har viden om parrenes behov. I projektets indledning gør jeg opmærksom på, at mængden af kvalitative studier omkring parrenes psykiske velbefindende er stærkt begrænset, og at der ses divergens i resultaterne af den kvantitative litteratur. Projektets resultater og den sparsomme litteratur på området peger således på et behov for yderligere undersøgelser. Paradokset, der opstår i kraft af parrenes ønske om normalitet og et modsvarende behov for ekstra jordemoderfaglig omsorg, peger på et behov for praksisændring i den danske Side 40 af 62

44 svangreomsorg. For at klarlægge omfanget af dette behov og undersøge, hvordan en sådan ændring bør tilrettelægges for at tilgodese parrenes behov finder jeg, at det vil være ideelt at udføre et større prospektivt longitudinelt studie med mixed-methods design, hvor kvalitative perspektiver som oplevelser af selve graviditeten og den jordemoderfaglige omsorg kan sammenholdes med parrenes psykiske velbefindende ud fra målbare parametre som angst og depression. På baggrund konklusionen står det klart, at det har betydning for parrene, at jordemoderen er bekendt med deres forhistorie om infertilitet og fertilitetsbehandling. Det er dog min oplevelse fra praksis, at disse informationer ikke altid fremgår af journalen fra den praktiserende læge, og da parrene ofte er tilbageholdende med at tale om fertilitetsbehandlingen med deres jordemoder, er der således risiko for, at jordemoderen ikke får bekendtskab med parrenes anamnese. På den baggrund finder jeg, at der er implikation for praksisændring i forhold til vidensdeling mellem fagpersoner der arbejder indenfor svangreomsorgen, og ideelt også imellem fertilitetsklinikken og jordemoderen. Side 41 af 62

45 Referenceliste Birkler, J, 2011, Videnskabsteori, Munksgaard Danmark, København Calhaz-Jorge, C., de Geyter, C., Kupka, M. S., de Monzon, J., Erb, K., Mocanu, E., Montrenko, T., Scarayelli, G., Wyns, C. & Goossens, V., 2016, Assisted reproductive technology in Europe, 2012: results generated from European registers by ESHRE, Human Reproduction, vol. 31, nummer 8, side Cederberg, N. R., Barnløshed og parforhold: at passe på sig selv og hinanden. København.: Fydenlund Dansk Fertilitesselskab, Årsrapport Tilgængelig på: Aflæst: [290816] Den Store Danske, Kunstig befrugtning. Tilgængelig på: f%c3%b8dsel/kunstig_befrugtning Aflæst: [290816] Eide, T. & Eide, H., Kommunikation i praksis Relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde, Århus: Forlaget Klim French, L. R. M., Sharp, D. J. & Turner, K. M., 2015, Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primary care, British journal of General Practice, vol. 65, nummer 638, side Iversen, M. K., Barnløshed har altid været en eksistentiel prøvelse. Tilgængelig på: Aflæst: [300816] Joëlle, D., Vial, Y., Wunder, D., Stiefel, F., Germind, M., Despland, J. & de Roten, Y., 2014, Anxiety andpsychological stress before prenatal screening in firts-time mothers who conceived througt IVF/ICSI or spontaneously, Women & Health, vol. 54, nummer 5, side Jordemoderforeningen, Etiske retningslinjer for jordemødre. Tilgængelig på: oner/etiske_retningslinjer_2010.pdf Aflæst:[270916] Side 42 af 62

46 Jørgensen, K., Birkelund, R., Borre, S., Falk, B., Hansson, B., Houborg, U., Lauesen, L.G., Mygind, G., Nystrup, J., Overgaard, A.E., Riis, A.H., Sadghnia, D.K. & Skadborg, E.M., 2012, Kommunikation For sundhedsprofessionelle. Klock, S.C. & Greenfeld, D.A., 2000, Psycological status of in vitro fertilization patients during pregnancy: a longitudinal study, Ferility and Sterility, vol 73, nummer 6, side Lindahl, M. & Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt om forskning (1), s Malterud, K, 2011, Kvalitative metoder i medisinsk forskning- En innføring, Universitetsforlaget, Oslo, 3. udgave Mattingly, C., 2005a, Den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2005, nr. 2, s Mattingly, C., 2005b, Healing dramas and clinical plots, the narrative structure of experience, Cambridge university press, cambridge Mogensen, H, 2005, Det narrative omdrejningspunkt. Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund. 2005, nr. 2, s Norlyk, A. & Martinsen, B, 2008 Fænomenologi som forskningsmetode Sygeplejersken, 2008 nr. 13, s Sex & Samfund, Ønskebørn. Tilgængelig på: &PID= Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for svangreomsorgen, komiteen for sundhedsoplysninger, København, 2. udgave Sundhedsstyrelsen, Assisteret reproduktion. Tilgængelig på Aflæst [300816] Toscano, S. E. & Montgomery, R. M. 2009, The Lived Experience og Women Pregnant (including preconception) Post In Vitro Fertilization Through the lens of virtual communities, Health Care for Women International, vol 30, side Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv. Vejledning nr. 151 af 08/08/2001 Side 43 af 62

47 Warmelink, C., Adema, W., Pranger, A. & Paul de Cock, T. 2016, Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands, Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, vol 37, nummer 1, side Zegers-Hochschild, F., Adamson G. D., de Mouzon, J., Ishihara, O., Mansour, R., Nygren, K., Sullivan, E. & Vanderpoel, S., 2009, International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology, 2009*, Ferility and Sterility, vol 92, Nummer 5, side Side 44 af 62

48 Bilagsliste Bilag 1 Søgeprotokol Bilag 2 Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primary care Side 45 af 62

49 Bilag 1 - Søgeprotokol Studie nr. Navn Hold Dato 130 Maria Sackmann JM13S Jordemoderfaglig problemstilling: Infertilitet er en livssituation, som rammer et stigende antal danskere, og som for nogle mennesker kan medføre en eksistentiel krise. Når fertilitetsbehandling lykkes overgår parrene til svangreomsorgens basisomsorg, og modtager således omsorg svarende til par, der har undfanget spontant. I den danske svangreomsorg tages der således ikke hensyn til den psykiske belastning, som parrene har været udsat for under fertilitetsbehandlingen. Jeg finder det derfor relevant at undersøge tidligere infertile pars oplevelse af transitionen fra infertilitet til graviditet, med henblik på at finde handlingsforslag til, hvordan jordemoderen kan understøtte en sund graviditet hos heteroseksuelle par, der har opnået graviditet ved assisteret befrugtning. Problemformulering: Hvordan kan jordemoderen, med en narrativ tilgang, støtte fertilitetsbehandlede par i transitionen fra infertilitet til en sund graviditet? Søgeord/emneord: Søgeord Synonym (er) Oversættelse til fremmedsprog Graviditet Fertilitetsbehandling Par Svangerskab Antenatal periode Assisteret befrugtning Kunstig befrugtning In vitro fertilisation / IVF Pregnancy Antenatal period Childbearing period Assistet reproductive technologies Assistet reproductive technology /ART In vitro fertilization / IVF Couple(s) Side 46 af 62

50 Informationskilde: Valg af informationskilder samt kort begrundelse: (databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv) Psykinfo Chinal Database med videnskabelig litteratur med baggrund i emner inden for psykologien. Jeg har anvendt denne database, da denne opgaves videnskabelige fokus er humanvidenskab, og dermed inkluderer psykologi som fag. International sundhedsfaglig database. Denne database er anvendt, da den valgte problemstilling omhandler det sundhedsfaglige område. Inklusions- og eksklusionskriterier i forhold til problemstillingen Inklusion/eksklusion Tidsperiode: Sprog: Studiedesign Eks. Geografi Begrundelse Da jeg i første omgang ønskede at afdække alt litteratur på området, valgte jeg ikke at afgrænse søgningen efter en bestemt tidsperiode. I gennemgangen af abstrakts og studier havde jeg dog opmærksomhed på at udvælge studier, der er publiceret inden for de seneste 10 år. Denne afgrænsning er valgt ud fra tanken om, at der indenfor denne årrække er en stigning i antallet par, der gennemgår fertilitetsbehandling. Sprogene dansk, svensk, norsk og engelsk er valgt, da det er disse jeg mestrer i så høj grad at jeg vil forstå de valgte studier. Jeg har manuelt gennemgået artiklernes titler og enkelte abstrakts, og frasorteret kvantitative studier. Ud fra artiklernes titler, abstrakts og/eller indhold har jeg manuelt ekskluderet studier, som ikke er lavet i den vestlige verden. Inkluderet er derfor: USA, Canada, Australien, Europa, Skandinavien. Denne brede inklusion er lavet på baggrund af den generelt sparsomme mængde af kvalitativ litteratur omkring emnet. I gennemlæsning af abstrakts og studier har jeg dog været bevidst om at studier fra eks. Skandinavien, England, Tyskland og Holland er mest hensigtsmæssige at anvende, da det er disse som vi i Danmark kommer tættest på at sammenligne os med i forhold til svangreomsorg og kultur. Side 47 af 62

51 Systematisk søgning Database Psykinfo Fritekst / emneord AND / OR / NOT (Pregnancy OR Antenatal OR childbearing) AND (Couples) Antal hits 138 hits. AND ( Fertility treatment OR Assistet reproductive technology OR Assistet reproductive technologies OR ART OR In vitro fertilization OR IVF) Af de 138 hits frasorterede jeg 131 artikler, og stod således tilbage med 7. I nedenstående afsnit vil jeg kort beskrive de fravalgte artikler, samt begrundelse for dette fravalg. Fravalgt grundet metode. Følgende artikler viste sig ved nærmere gennemlæsning at være kvantitative: - Family interactions in IVF families: Change over the transition to parenthood - Prenatal expectations in transition to parenthood: Former infertility and family dynamic conciderations - Patterns of emotional responses to pregnancy, experience of pregnancy and attitudes to parenthood among IVF couples: A longitudinal study Fravalgt, da artiklerne primært beskæftiger sig med den postnatale periode - Desperately seekning parenthood: neonatal nurses reflect on perental anguish - Social nesting: Changes in social network and support across the transition to parenthood in couples that concieved spontaneouslu or through assisted reproductive technologies Fravalgt, da artiklen inddrager single mødre, som jeg specifikt har afgrænset mig fra i min problemafgrænsning: - Infertility: Challenges and conplications in pregnancy and postpartum Tilbage står artiklen Client perspectives of midwifery care in the transition from subfertility to parenthood: a qualitative study in the Netherlands, som specifikt undersøger tidligere infertile pars behov for jordemoderfaglig omsorg i en graviditet efter succesfuld fertilitetsbehandling. Studiet er foretaget i Holland i Ud fra Side 48 af 62

52 geografi, årstal og forskningsspørgsmål finder jeg dette studie relevant at anvende i dette projekt. I studiet medtages dog flergangsfødende i deltagerpopulationen, og yderligere er kun to ud af 11 deltagere mænd. På den baggrund har jeg fravalgt studiet. Database Chinal Fritekst / emneord AND / OR / NOT (Pregnancy OR Antenatal OR childbearing) AND (Couples) AND ( Fertility treatment OR Assistet reproductive technology OR Assistet reproductive technologies OR ART OR In vitro fertilization OR IVF) Antal hits 222 hits Deraf læses abstract på seks artikler Af de 222 hits fandt jeg titlen på seks artikler relevante, fire af disse var gengangere fra søgning i psykinfo. Dermed fandt jeg i Chinal to nye artikler. Artiklen Assisted reproductive technology IVF treatment in Ireland: A study in couples with succesful outcomes fravælges, da den primært fokuserer på parrenes oplevelse af selve fertilitetsbehandlingen og ikke selve graviditeten. Tilbage står artiklen Antenatal needs of couples following fertilitytreatment: A qualitative study in primary care, som er udgivet i England i Med studiet undersøges tidligere infertile pars oplevelse af graviditet efter succesfuld fertilitetsbehandling. Ud fra geografi, årstal og forskningsspørgsmål finder jeg dette studie relevant at anvende i dette projekt. Side 49 af 62

53 Database Pubmed Fritekst / emneord AND / OR / NOT (Pregnancy OR Antenatal OR childbearing) AND (Couples) AND ( Fertility treatment OR Assistet reproductive technology OR Assistet reproductive technologies OR ART OR In vitro fertilization OR IVF) (Pregnancy OR Antenatal OR childbearing) AND (Couples) AND ( Fertility treatment OR Assistet reproductive technology OR Assistet reproductive technologies OR ART OR In vitro fertilization OR IVF) AND Experience OR Worldview Antal hits 2277 hits Grundet det store antal hits tilføjes yderligere emneord. 216 hits I denne søgningen går fire af de tidligere omtalte artikler igen, jeg finder dog ingen nye titler, der er relevante for projektets genstandsfelt. Side 50 af 62

54 Bilag 2 Antenatal needs of couples following fertility treatment: a qualitative study in primary care Side 51 af 62

55

56

57

58

59

60

61

62