Den traumatiske fødselsoplevelse

Transkript

1 Anette Bjerren JM12V105 ( anslag) Charlotte Dahl JM12V111 ( anslag) Lykke R. Lisberg JM12V104 ( anslag) Institution: UC Syddanmark Vejleder: Anne-Louise K. Klein Modul: 14 Dato: Anslag: Projektet må lånes ud. ECTS-point: 20

2 Resumé Titel: Den traumatiske fødselsoplevelse Et litteraturstudie omhandlende jordemoderens narrative støtte til kvinder i efterfødselssamtalen. Forfattere: Anette Bjerren, Charlotte Dahl & Lykke R. Lisberg Institution: Jordemoderuddannelsen University College Syddanmark, Esbjerg Dato: Baggrund: Det fremgår af DSOG s seneste revidering af guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse, at % af kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som traumatisk (DSOG 2013:6). Vi finder det relevant at have fokus på kvindens subjektive oplevelser, eftersom en traumatiserende fødselsoplevelse kan have særligt svære psykiske følger for kvinder. Dette bachelorprojekt har til formål at besvare følgende problemformulering: Hvad er centralt i den fødsel som af kvinden opleves som traumatisk? Hvordan kan jordemoderen ved hjælp af et narrativt perspektiv støtte kvinden post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse? Metode: Projektets problemstilling undersøges ud fra en kvalitativ vinkel og et fænomenologisk-hermeneutisk videnskabsteoretisk grundlag. Som primær empiri anvendes det kvalitative studie: Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study af psykolog og professor i mødre og børns sundhed Susan Ayers. Til en nuanceret besvarelse af problemformuleringen analyseres den primære empiri med antropolog Cheryl Mattinglys teori omhandlende narrative Konklusion: Vi kan på baggrund af projektets analyse konkludere, at en mulig tilgang for at jordemoderen i en efterfødselssamtale kan støtte kvinden til post partum at mindske den traumatiske fødselsoplevelse, kan ske ved anvendelse af det narrative perspektiv. Søgeord: Jordemoderfaglig støtte, efterfødselssamtale, narrativt perspektiv, fødselsoplevelse, subjektivitet. 1 S i d e

3 Abstract Title: The traumatic birth experience A literature study about the narrative support for women in the afterbirth evaluation made by the midwife Authors: Anette Bjerren, Charlotte Dahl & Lykke R. Lisberg Institution of publication: Midwifery - University College Syddanmark, Esbjerg Date: Background: The reviewed guideline by DSOG, previous traumatic obstetric birth experience, shows that % of the women describe their birth experience as traumatic. We find it relevant to have focus on the subjective experience of the women because a traumatic birth experience can have severe psychological consequences for the women. The purpose of this bachelor project is to answer the following thesis: What is the main thing in a birth, which by the woman is experienced traumatically? How can the midwife using a narrative perspective support the woman post partum with the aim of minimizing the traumatic birth experience? Method: The thesis of this project is examined within the phenomenological hermeneutic scientific context. As primary empiricism the qualitative study is used in order to answer this thesis differentiated the primary empiricism is analyzed with the theory by Cheryl Mattingly, anthropologist, concerning the narrative perspective. Conclusion: From the results of the analysis of this project we can conclude that a possible accession, for the midwife in a afterbirth evaluation, can support the woman in post partumly minimizing the traumatic birth experience using the narrative perspective. Keywords: Midwife led support, after birth evaluation, narrative perspective, birth experience, subjectivity. 2 S i d e

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemformulering Problemafgrænsning Begrebsafklaring Det narrative perspektiv Post partum - puerperiet Obstetrisk komplikation/traume Metode - (Anette) Søgestrategi Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutik Fænomenologi - (Lykke) Begrundelse for valg af empiri og teori - (Charlotte) Præsentation af empiri samt teori Definition af traumatisk fødsel - (Lykke) Definition af PTSD - (Anette) Præsentation af empiri Præsentation af teori - (Charlotte) S i d e

5 6.4.1 Narrativets helbredelsespotentiale - (Lykke) Fra brudt til helt narrativ - (Anette) Helbredelsesdramaer - (Charlotte) Plot og emplottet time - (Lykke) Interaktionen - (Anette) Narrativets negative potentiale Metodekritisk gennemgang af Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study Intern og ekstern validitet - (Charlotte) Baggrund og formål Deltagerudvælgelse - (Lykke) Metode - (Charlotte) Databearbejdningsmetode - (Anette) Vurdering af resultater - (Lykke) Diskussion og konklusion - (Charlotte) Ekstern validitet - (Lykke) Analyse del 1 - (Charlotte) Tanker under fødslen Følelser under fødslen - (Anette) Postnatale kognitive tankeprocesser - (Charlotte) S i d e

6 8.4 Erindringer fra fødslen - (Lykke) Analyse del 2 - (Anette) Genfortællingens betydning for helbredelsespotentialet - (Lykke) At skabe sammenhæng i kaos - (Anette) Interaktionen mellem behandler og individ - (Charlotte) Diskussion Tidsaspektet for efterfødselssamtalen - (Lykke) Det psykologiske aspekt - (Charlotte) Jordemoderens kompetenceområde - (Lykke) Ændring af diskurser - (Anette) Et sundhedsøkonomisk aspekt Kritisk refleksion over eget projekt Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse S i d e

7 1.0 Indledning Vi har som jordemoderstuderende oplevet at stå i situationer, hvor den fødende giver udtryk for ikke længere at have troen og viljen til at kunne gennemføre fødslen. Med dette har vi erfaret, at vi er tilbøjelige til at anvende mange ressourcer i form af opmuntring og opbakning, når kvinden begynder at sige fra. Gennem et fødselsforløb, hvor kvinden presses både fysisk og psykisk, mener vi, at det kan være en svær balancegang for jordemoderen at differentiere sin støtte og omsorg til de kvinder, som blot har behov for at give udtryk for deres frustration verbalt, og de kvinder som reelt har nået et maximum for deres psyko-fysiologiske kunnen. Dette har vakt undren samt refleksion hos os. Helt overordnet tænker vi, det kan virke banalt, hvad der gør en fødselsoplevelse god. Da kvinder generelt giver udtryk for simple behov som kan indfries af jordemoderen for eksempel dét at føle sig hørt og taget ved hånden, som medvirkende til oplevelsen af den gode fødsel (Bertelsen & Gohr 2006: ). Ovenstående har foranlediget en gennemlæsning af den nyudkomne bog Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015). I ny dansk kontekst beskriver en række kvinder deres subjektive traumatiske fødselsoplevelse. Vores pointe, at øget opmærksomhed fra jordemoderens side på kvinders emotionelle sårbarhed i denne livsfase er central, understreges af følgende citat: Jeg kan huske, at jeg ønskede, hun ville komme hen til mig og være til stede og måske holde mig i hånden. Jeg følte, hun var så langt væk (Jørgensen 2015:97). Ifølge Susan Ayers, engelsk psykolog og professor i mødre og børns sundhed ved City University London, stiller mange sig uforstående overfor, hvorfor noget så naturligt som en fødsel for nogen kan opleves som traumatisk. Ydermere skærpes fokus på emnet i tidsskrift for jordemødre, hvor traumatiske fødselsoplevelser og fødselsrelateret post traumatisk stress disorder (PTSD) netop har været aktualiseret (Mikkelsen 2015:8-13). I Danmark fødes knapt børn årligt (Danmarks Statistik 2014) heraf oplever en større gruppe kvinder deres barns fødsel som en traumatisk hændelse (DSOG 2013). Der hersker divergens mellem forskningsresultater på området. Af de nyeste tal fremgår det, at mellem 15-48% af alle kvinder beskriver deres fødselsoplevelse som traumatisk 6 S i d e

8 (ibid.:6). Endvidere anslår forskning, at 2-8% af alle kvinder efterfølgende udvikler fødselsrelateret PTSD (ibid.). En mulig grund til at nogle kvinder overordnet set oplever en fødsel som traumatisk kan skyldes, at de har gennemlevet at føle sig usynlige, oplevet tab af kontrol i forløbet og måske endda dét at have følt sig uværdigt behandlet (DSOG 2013:7). Ydermere er der risiko for ved udvikling af fødselsrelateret PTSD at udvise symptomer som flashbacks, følelsesmæssig tilbagetrækning, undgåelsesadfærd samt at udvise hyperarousal adfærd (U.S. Department of Veterans Affairs 2015). Følgerne af fødselsrelateret PTSD kan således være omfattende. I mange tilfælde ses relations- og tilknytningsproblemer i forhold til barnet. Ligeledes oplever mange kvinder at forholdet til partneren også lider stor skade i efterforløbet. Op imod 50-75% udvikler en egentlig depression som følge af PTSD (Mikkelsen 2015:9). Traumatiske fødselsoplevelser samt fødselsrelateret PTSD kan set i lyset af førnævnte problematikker have invaliderende følger for både kvinden og hendes familie fremadrettet (Ayers 2007). Vi er bevidste om, at fødselsforløbet som oftest er udslagsgivende for en traumatisk fødselsoplevelse samt eventuelt udvikling af fødselsrelateret PTSD. Vi forestiller os ikke, at traumatiske fødselsoplevelser kan elimineres, da sådanne følelser netop opstår på baggrund af subjektive erfarede oplevelser (DSOG 2013:3). Vi har et ønske om som kommende jordemødre at optimere vores kompetencer til at støtte de kvinder, som har oplevet fødslen som traumatisk. Vi vil i projektet ikke udfolde og forholde os yderligere til fødselsrelateret PTSD, men nærmere fokusere på den store gruppe kvinder, der oplever deres barns fødsel som traumatisk. Jævnfør Anbefalinger for svangreomsorgen (2013) har de sundhedsprofessionelles arbejde blandt andet til formål at bidrage til en god fødselsoplevelse for kvinden og hendes partner (SST 2013: 150). Dette tydeliggør efter vores mening relevansen af, at vi som jordemødre bør tage denne problemstilling alvorligt. Desuden mener vi, at dette står i relation til jordemoderens juridiske pligt i forhold til at handle under omhu og samvittighedsfuldhed (CIR nr. 149 af ). Vi stiller os undrende overfor, at så 7 S i d e

9 stor en gruppe kvinder angiveligt oplever fødslen som traumatisk, når en del af jordemødres kernekompetencer jævnfør ovenstående efter vores mening netop må kunne opfattes som medvirkende til, at så få kvinder som muligt oplever en fødsel som traumatisk. Som tidligere nævnt, er vi opmærksomme på, at det typisk er oplevelser under fødslen som er udslagsgivende for kvindens efterfølgende reaktioner. Vi finder det på baggrund heraf relevant at opnå en øget forståelse for, hvordan vi i vores fremtidige virke, kan støtte kvinder optimalt post partum. Vi tænker, at arbejdsforhold samt måden hvorpå vores arbejde er organiseret, har stor betydning for de rammer, der er for at støtte kvinderne post partum. Det er vores erfaring, at jordemødre i forbindelse med fødsler i ambulant regi har forholdsvis korte patientforløb. Vi mener, dette stiller store krav til jordemoderen, idet hun begrænses tidsmæssigt i forhold til at kunne vurdere, hvorvidt kvinden har oplevet fødslen som traumatisk, eller om den fødende ydermere er i risiko for at udvikle fødselsrelateret PTSD post partum. Den amerikanske professor i antropologi Cheryl Mattingly beskæftiger sig med den narrative udvikling i nyere medicinsk antropologi. Mattinglys hovedpointer er, at narrativer er irrationelle og foranderlige. Narrativer skal i denne kontekst ifølge Mattingly ikke blot forstås som fortællinger, men som et individs forholden sig til at agere i relation til fortid, nutid samt fremtid (Mattingly 1998:7). Teorien omhandler helbredelse i bred forstand, som dét at lære at leve med noget, der er svært håndgribeligt for individet (ibid.:1). Ved at opfatte narrativer som et redskab i det kliniske arbejde, forestiller vi os, at jordemoderen kan støtte kvinden i forhold til at samle fragmenter fra hendes fødselsoplevelse til en helhed post partum. Vi vil med dette projekt forsøge at opnå en forståelse for, hvilke faktorer der er centrale i kvindens oplevelse af den traumatiske fødsel og efterfølgende undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum, hvilket gøres ud fra nedenstående problemformulering: 8 S i d e

10 2.0 Problemformulering Hvad er centralt i den fødsel som af kvinden opleves som traumatisk? Hvordan kan jordemoderen ved hjælp af et narrativt perspektiv støtte kvinden post partum med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse? 3.0 Problemafgrænsning Vi vil i følgende afsnit kort gøre rede for, hvilke områder samt perspektiver vi afgrænser os fra. Vi har i projektet valgt ikke at skelne mellem, hvorvidt et forløb har været obstetrisk kompliceret eller ukompliceret. Der lægges vægt på kvindens subjektive oplevelse af forløbet og de deraf følgende reaktioner. Til trods for at DSOG guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse fra 2013 vælger at inkludere foetus mors som en obstetrisk komplikation, som udløsende faktor for en traumatisk fødselsoplevelse, vælger vi at afgrænse os herfra. Vi antager, at disse forløb bringer jordemoderen i en anderledes situation, og hun dermed har et skærpet fokus på disse kvinder. Endvidere stemmer dette eksklusionskriterium overens med vores udvalgte empiri (Ayers 2007:254). Vi vælger desuden at afgrænse for problematikker vedrørende fødselsdepressioner samt fødselspsykoser, da vi formoder at sådanne kan have indflydelse på kvindens oplevelse af fødselsforløbet. Herudover vælger vi at ekskludere kvinder med tidligere traumatisk fødselsforløb, da disse i forvejen tilbydes yderligere tilbud end Svangreomsorgens basistilbud til gravide (SST 2013:58). Disse grupper ekskluderes ikke i den udvalgte empiri, men der tages højde herfor i den metodekritiske gennemgang. Afslutningsvis vil vi tydeliggøre, at perspektivet i projektet ikke fokuserer på hverken partnerens eller jordemoderens subjektive oplevelse af fødselsforløbet. Når vi i problemformuleringen skriver, at vi vil belyse, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum, mener vi specifikt i en uddybende efterfødselssamtale. Ikke den obligatoriske samtale som ifølge Sundhedsstyrelsen bør tilbydes alle kvinder timer post partum (SST 2013:183). 9 S i d e

11 4.0 Begrebsafklaring I dette afsnit vil vi definere og beskrive begreber som fremadrettet anvendes i projektet. 4.1 Det narrative perspektiv Det narrative perspektiv anvendes i medicinsk antropologi til at undersøge patienters forløb retrospektivt set i forhold til et helbredende udviklingspotentiale prospektivt (Mattingly 2005:15). Vi anvender fremadrettet i projektet begreberne et helt samt brudt narrativ. Med kendskab til Mattinglys teori omhandlende det narrative perspektiv, forstår vi, at det levede liv kan opfattes som et narrativ, der binder livets begivenheder og elementer sammen. På den måde afhænger et helt narrativ af et samspil mellem fortiden, nutiden og en forventet og ønsket fremtid (Mogensen 2005:6-7). Livsændrende hændelser kan forårsage at narrativet brydes, hvormed dette brud må sættes ind i en meningsfuld sammenhæng, før narrativet igen kan blive helt (Mattingly 1998:164). Denne forståelse vil ligge til grund for projektet. Mattinglys teori omhandlende narrativer fremstilles i afsnittet Præsentation af empiri og teori. 4.2 Post partum - puerperiet Vi vælger at benytte Falck Larsens definition på puerperiet, som den periode, der strækker sig fra afslutningen af uddrivningsfasen til 6-8 post partum (Falck Larsen 2009:163) 4.3 Obstetrisk komplikation/traume DSOG gør i guideline Tidligere traumatisk obstetrisk fødselsoplevelse fra 2013 brug af ordvalget obstetrisk traume, som dækkende for eksempelvis operativ forløsning, post partum blødning samt større fødselslæsioner (DSOG 2013:8). Vi vælger fremadrettet i projektet at anvende obstetrisk komplikation som dækkende begreb herfor. Da der i Cirkulære for jordemodervirksomhed henvises til komplikationer (CIR nr 149 af , 7) 10 S i d e

12 5.0 Metode - (Anette) Projektet er et kvalitativt litteraturstudie, som tager udgangspunkt i humanvidenskaben. Vi vil i dette afsnit tydeliggøre, hvordan projektet gribes an i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Endvidere argumenteres for valg af empiri og teori herudover præsenteres projektets videnskabsteoretiske overvejelser. I humanvidenskaben, hvor individet opfattes som et tænkende og følende menneske (Birkler 2005:93), antager vi at kunne drage en parallel til Mattinglys teori, hvor hun ved hjælp af et narrativt perspektiv forsøger at vise, at tværfagligt arbejde i bred forstand kan hjælpe til, at den vestlige biomedicinske diskurs og praksis gøres mere menneskelig (Mattingly 2005:13). Mattingly er forfatter og professor ved Department of Anthropology og Department of Occupational Science ved University of California. Siden 1990 erne har Mattingly haft en betydningsfuld position for videreudviklingen af anvendelse af narrativitet i den medicinske antropologi (Mogensen 2005:7). Vi finder derfor, at Mattingly er en relevant kilde til viden om narrativ teori. Med Mattinglys teori om narrativitet, tænker vi blandt andet at kunne opnå en større forståelse for kvinders subjektive oplevelser i forbindelse med traumatiske fødselsoplevelser. Vi er blevet inspireret af begreber anvendt af Mattingly. Vi finder disse, som præsenteres og uddybes senere, oplagte at anvende netop i projektets sammenhæng. Vi forestiller os at kunne anvende Mattinglys teori til udfoldelse af begrebet det brudte narrativ i relation til Ayers resultater. Desuden ønsker vi at anvende teorien, som et redskab til hvorledes jordemoderen post partum kan støtte kvinden, med henblik på at mindske den traumatiske fødselsoplevelse. Narrativ betyder overordnet fortælling (Mogensen 2005:5). Ordet narrativ henviser til konkrete fortællinger, samtidig hermed tillægges dét en analytisk forståelse af måden, hvorpå individet indgår i en kontekst af livet levet over tid og i tid (ibid.). Ydermere tillægger Mattingly (1998:1) fortællingen et helbredelsespotentiale, svarende til dét at lære at leve med noget svært efter alvorlig sygdom. Vi tolker, at det traumatiske fødselsforløb kan sidestilles hermed. Med et narrativt perspektiv lægges der vægt på at skabe sammenhæng og mening for individet (Mattingly 2005:14). 11 S i d e

13 Specifikt har vi valgt at anvende Mattingly, da hun forsøger at bringe subjektivitet ind i den vestlige biomedicinske verden, som vores praksis er præget af og dermed afspejler relevansen af aktualisering af projektets problemstilling (ibid.:13-14). Da Mattinglys teori præsenteret i Healing dramas and clinical plots - The narrative structure of experience (Mattingly 1998) er omfattende, finder vi det relevant at supplere med litteratur, som konkretiserer teorien. Vi gør brug af tre artikler fra tidsskriftet Sygdom og Samfund forfattet af henholdsvis Ph.D. i antropologi Hanne O. Mogensen, professor, antropolog og seniorforsker Mette B. Risør, M.D. og Ph.D. i medicinsk antropologi samt Mattingly selv (Tidsskrift for forskning i sygdom og samfund 2005). 5.1 Søgestrategi Vi vil kort beskrive den søgestrategi, som ledte os frem til den udvalgte empiri. For præcisering af søgning se bilag 1. I vores søgen efter kvalificeret viden, som kan besvare projektets problemformulering, har vi søgt bredt i søgedatabaser. Vi anvender desuden pensumlitteratur, da dette er af høj faglighed. Vi har endvidere indhentet større viden gennem supplerende litteratur. Vi valgte at indlede vores litteratursøgning i samarbejde med en bibliotekar fra UC Syd, med det formål at søgningen foregik korrekt. I den systematiske litteratursøgning i databaserne Cinahl, PsykInfo og PubMed søgte vi initialt via henholdsvis CinahlHeadings, Thesaurus og MeSH termer ved hjælp af emneordssøgning. Vi valgte at afgrænse vores søgning til sprog, vi behersker skriftligt: Dansk, engelsk, norsk og svensk. Som udvælgelseskriterier begrænsede vi endvidere studiernes publiceringsdato til maximum 10 år fra i dag, studierne skulle være peer reviewed for at højne generel validitet og studierne skulle desuden være foretaget i en sammenlignelig vestlig kultur. Da projektet har en todelt problemformulering, som har til formål henholdsvis at undersøge, hvad der er centralt i fødslen som af kvinder opleves traumatisk samt, hvorledes jordemoderen kan støtte kvinder post partum, søgte vi af flere omgange. Den sluttelige søgning gav 18 relevante hits, heraf udvalgte vi det kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study (Ayers 2007), som vi havde en formodning om kunne besvare ovennævnte. 12 S i d e

14 5.2 Redegørelse for videnskabsteoretiske overvejelser I dette afsnit vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser. Der er stor usikkerhed om, hvor mange kvinder der oplever fødslen som traumatisk, da forskning på området hovedsagelig er kvalitativ, hvor fokus ligger på individets subjektive oplevelse. Dette står i modsætning til den kvantitative metode, hvor indsamlingen af større datamængder muliggør kvantificerbarhed (DSOG 2013:4). Med den vinkel vi ønsker at lægge på projektet, finder vi det jordemoderfagligt relevant netop gennem en kvalitativ tilgangsvinkel at belyse emnet, da tanker og følelser efter vores mening ikke bør negligeres eller kvantificeres. Vi mener, at en forståelse for kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel er essentiel for videre at kunne undersøge, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden post partum. Traditionelt opfattes videnskabsteori som viden om viden (Birkler 2005:9). Det jordemoderfaglige område betragtes som en del af sundhedsvidenskaben. Denne videnskab forklares overordnet som en sammensætning af de tre grundvidenskaber: Natur-, samfunds- og humanvidenskab (ibid.:46). Da vi med vores problemformulering lægger vi op til at undersøge kvinders oplevelse af en traumatisk fødsel, med en kvalitativ metodisk tilgang vil vores teoretiske afsæt derfor være humanvidenskabelig. Denne videnskab har det tænkende og følende menneske i centrum (ibid.:93). Humanvidenskabens videnskabsteoretiske afsæt er hermeneutik og fænomenologi, disse præsenteres nedenfor Hermeneutik For-forståelse - (Charlotte) De tyske filosoffer Martin Heidegger og Hans-Georg Gardamar præsenterer hermeneutikkens to grundlæggende spørgsmål. Hermeneutikken søger overordnet viden om, hvad forståelse er (Birkler 2005:95-96). Ifølge Gadamer besidder individet en for-forståelse i mødet med noget ukendt, som vedkommende ønsker forståelse for. Denne for-forståelse dannes på baggrund af individets fordomme som initialt skabes af subjektive forventninger. Individet som ønsker at opnå forståelse vil bevidst såvel som ubevidst have forudindtagede 13 S i d e

15 holdninger, for-forståelser, som Gardamer benævner som hypoteser. Disse enten afeller bekræftes ved mødet, som derved påvirker forståelsen. En pointe i hermeneutikken er at fortolkningen går forud for forsøget på at forstå nogen eller noget, og sker på baggrund af for-forståelse. På den måde foregår fortolkninger til enhver tid, som en del af den verden vi lever i (Birkler 2005:97). Da vi i projektet søger en forståelse for dét der er centralt i kvinders opfattelse af den traumatiske fødsel, tænker vi at kunne anvende hermeneutikken som videnskabsteoretisk grundlag. En elementær pointe i hermeneutikken er, at individets for-forståelse med fordomme danner grundlag for en samlet såkaldt horisont. Denne horisont virker som synsfelt, hvor alt fortolkes og anskues ud fra og gennem. Horisonten kan udvides og synsfeltet kan formentlig intensiveres med tiden på baggrund af den enkeltes erfaringer (ibid:97-98) Grundbegreber - (Anette) Endnu et centralt begreb indenfor hermeneutikken er teorien om forståelsens cirkularitet: Den hermeneutiske cirkel. En grundtanke er, at der forekommer et afhængighedsforhold mellem helheds- og delforståelse. Det er kun muligt at forstå delene ved at inddrage helheden. Omvendt kan det kun lade sig gøre at forstå helheden i kraft af delene. Vi antager, at vi med denne videnskabsteoretiske retning kan drage en parallel til Mattinglys teori om narrativitet. Vi mener som kommende jordemødre at kunne nærme os en forståelse for kvinders fortælling, med henblik på at støtte kvinden til skabelse af et helt narrativ, på baggrund af egen for-forståelse. Princippet i at delforståelsen påvirker helhedsforståelsen, som afspejler sig i horisonten, benævnes ifølge Gadamer: Horisontsammensmeltning (ibid: ). Med sammensmeltning menes, at man forstår det, den anden meddeler. Det skal understreges, at individer ikke nødvendigvis når til enighed i tilfælde af horisontsammensmeltning. Dialogen er ifølge Gadamer vejen til ny viden, kommunikation er et grundvilkår når målet er forståelse. Da vi har en formodning om bedst muligt at kunne støtte kvinder, der har gennemlevet en traumatisk fødsel netop via dialog post partum, vælger vi at gøre brug af Gadamers grundbegreb om horisontsammensmeltning. Viden om og forståelse for hvad der centralt i kvinders oplevelse af en traumatisk fødsel, tænker vi i høj grad at kunne opnå i arbejdet med vores udvalgte empiri. 14 S i d e

16 5.2.2 Fænomenologi - (Lykke) Den tyske filosof Edmund Husserl regnes for fænomenologiens grundlægger. Grundtanken er at opnå viden om subjektive bevidsthedsfænomener hos det enkelte individ. Essentielt i Husserls teori er, at et tænkende subjekt og en objektiv virkelighed hverken kan eller bør adskilles. Hensigten er ikke at fokusere på den menneskelige bevidsthed, men snarere på det relationelle forhold mellem bevidsthed og individ (Birkler 2005: ). Et nøglebegreb inden for fænomenologien er individets livsverden. Den umiddelbart levede verden, individets livsverden, som hver enkelt både udlever og drager erfaringer på baggrund af, differentieres fra andre og fremstår som individuel (ibid). Menneskets livsverden former tilstanden, måden hvorpå et menneske oplever noget, dette er undersøgelsesgenstand i den fænomenologiske metode. Da vi i projektet netop ønsker at belyse kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel uden hensyntagen til, om denne har været obstetrisk kompliceret eller ej, finder vi det relevant at anvende fænomenologien. Overordnet tilstræber den videnskabelige fænomenologiske metode at nuancere menneskers erfaringer, som de fremkommer i den enkeltes konkrete livsverden. Hovedpointen er at nå frem til præcis dét meningsindhold, som oplevede fænomener afspejler. For at forstå de bevidsthedsfænomener, som er indlejret i den enkeltes livsverden, er det afgørende ikke at se disse isoleret fra måden, hvorpå individet tænker og føler (ibid.). I et fænomenologisk perspektiv forsøger videnskaben at anskueliggøre menneskelige erfaringer, som den viser sig i den subjektive konkrete livsverden. Afgørende er det, at undersøgelsen afspejler individuelle oplevelser samt måder, hvorpå disse oplevelser udleves på, hos den enkelte (ibid: ). Overordnet vælger vi at gøre brug af hermeneutikken for at opnå forståelse for kvinder, ved at bringe vores egen forforståelse i spil, for efterfølgende at kunne støtte kvinder optimalt post partum. Fænomenologien vil vi anvende til at bevidstgøre os omkring kvinders tilstand efter gennemlevelse af en traumatisk fødsel. 15 S i d e

17 5.3 Begrundelse for valg af empiri og teori - (Charlotte) For at opnå forståelse for kvinders subjektive oplevelse af en fødsel som traumatisk, finder vi det relevant at benytte en kvalitativ forskningsartikel. Vi har valgt det kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study af professor Susan Ayers (2007), som primær empiri. Studiets primære mål er at undersøge kvinders tanker og følelser under fødselsforløbet samt den efterfølgende kognitive bearbejdning af fødslen. Kvinderne blev bedt om initialt at skildre deres fødselsoplevelse og derefter at berette deres reaktion på fødslen og overordnet den subjektive oplevelse af fødslen som traumatisk, med det formål at undersøge en sammenhæng mellem førnævnte og udvikling af symptomer på fødselsrelateret PTSD (Ayers 2007:255). Vi har en formodning om, at studiet kan være medvirkende til at besvare problemformuleringen. Da vi i projektet ønsker at opnå en større forståelse for samt indsigt i kvinders subjektive oplevelse af en traumatisk fødsel, og herved ønsker at blive bedre til at støtte kvinder post partum, finder vi det relevant at gøre brug af Cheryl Mattinglys teori om det narrative perspektiv. Vi forestiller os, at jordemoderen ved anvendelse af narrativitet som intervention muligvis fremadrettet kan være medvirkende til at støtte kvinden til helbredelse. Til at belyse problemformuleringens anden del, vil vi anvende Mattinglys teori til at analysere, hvorvidt jordemoderen kan støtte kvinder post partum, på baggrund af de fremkomne resultater udledt af empirien. Initialt vil vi præsentere Mattinglys teori. Vi har udvalgt fire, for problemformuleringen relevante synsvinkler på narrativer som helbredelsespotentiale (ibid.). Disse uddybes i afsnittet præsentation af empiri og teori. Vi vil desuden gøre brug af den nyudgivne bog Efterveerne - Den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015), som aktualiserer og beskriver kvinders subjektive oplevelser i en nutidig dansk kontekst, som sekundær empiri. Bogen er suppleret med ekspertudtalelser, disse finder vi relevante til at underbygge analyse og efterfølgende diskussion med. 16 S i d e

18 5.4 Disponering af projektet Vi vil indledningsvist præsentere valg af empiri samt teori. I projektet inkluderer vi Susan Ayers (2007) longitudinelle kvalitative studie Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study. Studiet vedlægges som bilag 2. Dernæst præsenteres de fire førnævnte synsvinkler på narrativets helbredelsespotentiale af Mattingly (2005:16). Efterfølgende vil vi metodekritisk validere studiet med udgangspunkt i Lindahl & Juhls artikel omhandlende vurdering af kvalitative artikler (Lindahl & Juhl 2002:17-21). Vi vil endvidere gøre brug af begreber fra Kirsti Malteruds bog omhandlende kvalitative metoder til at understøtte førnævnte (Malterud 2011:20-22). Følgeligt vil vi gennem analyse af empiri, teori samt inddragelse af hermeneutik og fænomenologi besvare problemformuleringen. Endvidere vil vi gøre brug af Lene Jørgensens bog Efterveerne - den traumatiske fødsel (Jørgensen 2015) til underbyggelse af pointer samt relevansen af aktualiseringen af problemstillingen. Afledt af analysen vil vi diskutere projektets gennemgående emner samt resultater i forhold til problemformuleringen. Ydermere vil vi reflektere kritisk over eget projekt i forhold til valg af metode, empiri samt teori. I konklusionen besvares problemformuleringen på baggrund af projektets analyse og diskussion. Afslutningsvis vil vi i perspektiveringen anskueliggøre overvejelser vedrørende projektets relevans for klinisk praksis. 6.0 Præsentation af empiri samt teori 6.1 Definition af traumatisk fødsel - (Lykke) Risikofaktorer for at en fødsel opfattes som traumatisk af kvinden kan inddeles i: Prænatale faktorer, fødselsforløbet, samt subjektive faktorer under fødslen (DSOG 2013:7). En traumatisk fødsel defineres ifølge DSOG som [o]plevelsen af en begivenhed, der sker i løbet af fødslen, som indebærer en faktuel eller trussel om svær skade eller død hos den fødende eller barnet. Den fødendes respons på oplevelsen involverer intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel (ibid.:3). Da en traumatisk fødselsoplevelse fremkommer af subjektive oplevelser og dermed er individuel, er vi bevidste om, at der ikke bør generaliseres. Dog ses en tendens i en række 17 S i d e

19 gennemgående følelser (DSOG 2013:7-8). Overordnet beskriver kvinder, som har oplevet fødslen som traumatisk blandt andet følelser som: Stærk smerte, tab af kontrol, afmagt, sårbarhed, uværdig behandling samt post partum angiver majoriteten af kvinderne livagtige fødselserindringer, udpræget angst samt undgåelsesadfærd (ibid.). Nogle kvinder rammes yderligere af følelser som ængstelse, panikangst og selvmordstanker. Desuden udvikler en gruppe kvinder PTSD, hvis deres symptomer opfylder definitionen for en traumatisk hændelse (ibid.). Den fulde definition præsenteres følgeligt. 6.2 Definition af PTSD - (Anette) Der findes to diagnosticeringssystemer. Den internationale sygdomsklassifikation fra World Health Organization (ICD-10; WHO) anvendes i Danmark. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) er det amerikanske system. ICD tager udgangspunkt i DSM (Landsforeningen for PTSD i Danmark). Den femte udgave af DSM (DSM-V) blev revideret i 2013 (U.S. Department of Veterans Affairs 2015 a.). Vi er opmærksomme på, at der i vores udvalgte empiri refereres til DSM-IV. Af den grund finder vi det relevant at pointere, at diagnosekriterierne for PTSD overordnet er ens ved sammenligning af DSM-IV og -V. Baseret på analyse af DSM-V vil prævalensen af PTSD være sammenlignelig med, hvad der fremkom i forrige udgave (ibid.). Overordnet inddeles symptomerne for PTSD i 4 grupper. A og B: Individet invaderes af symptomer som gentagne ufrivillige påtrængende og forstyrrende erindringer om traumet i form af flashbacks og mareridt. C: Individet udviser bevidst vedvarende undgåelsesadfærd af traumerelaterede stimuli. D: Individet udviser symptomer som repræsenterer en negativ ændring i både kognition og humør. Individet er præget hukommelsestab samt følelser som frygt, vrede, skam og skyld. E: Individet kan opleve ændringer i arousal adfærd og reaktivitet. Symptomerne kan 18 S i d e

20 bestå af aggressivitet, irritabilitet, selvdestruktiv adfærd, søvnforstyrrelser og koncentrationsbesvær (U.S. Department of Veterans Affairs 2015 b.). 6.3 Præsentation af empiri Vi har valgt at anvende Ayers studie fra 2007 Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study. Vores begrundelse for at vælge et studie fra 2007 er, at nyere studier indenfor området samt reviews refererer til Ayers resultater netop fra førnævnte studie. Vi finder det derfor oplagt at anvende den primære kilde. Vi vil ved hjælp af vores kvalitative empiri, som tager udgangspunkt i fænomenologien, undersøge netop hvilke aspekter der er fremtrædende og centrale i kvinders livsverden, når fødslen opleves som traumatisk. Ved at få indsigt i kvinders tanker og subjektive oplevelser, tænker vi en besvarelse af problemformulerings første del bliver mulig. 6.4 Præsentation af teori - (Charlotte) Med reference til Ricoeur beskriver Mattingly livet, som en søgen efter at skabe mening ved hjælp af narrativer og dermed mening med livet. Herved forstås at livets erfaring tilegnet gennem det levede liv påvirker fortællingen og skaber narrativet. Hermed understreges at narrativet og det levede liv er sammenhørende elementer (Mogensen 2005:6-7). Overordnet formes narrativer i den kontekst, hvori de fortælles eller handles. På den måde kan det narrative perspektiv opfattes som relationel viden, som giver indblik i den enkeltes sundheds- og sygdomsforståelse (ibid.:8). Nedenfor vil vi præsentere, uddrag af Mattinglys teori. Mattingly udfolder i bogen Healing dramas and clinical plots - the narrative structure of experience (Mattingly 1998) forskellige måde, hvorpå narrativitet kan opfattes. Mattingly pointerer, at der ses sammenhæng mellem narrativitet og helbredelse, hvilket hun uddyber i fem grundlæggende synsvinkler (ibid.:1-2). Ikke alle af disse synsvinkler er handleorienterede, hvorfor vi finder fire særlig relevante i forhold til en mulig belysning af problemformuleringen. Første synsvinkel omhandler, hvordan individet ved hjælp af genfortællinger af et hændelsesforløb kan opnå helbredelse. Anden synsvinkel 19 S i d e

21 omhandler, hvorvidt individet kan skabe sammenhæng i et liv, hvor en livsændrende hændelse har forårsaget radikale ændringer. Tredje synsvinkel berører fortællinger fortalt til andre end en egentlig behandler, som et led i helbredelsen. Der lægges op til, at disse fortællinger foregår i fora, som ikke er relevant for os, da vi i projektet har afgrænset os til efterfødselssamtalen. Af den grund vil dette perspektiv ikke anvendes følgeligt. Fjerde synsvinkel vedrører interaktionen mellem behandler og individ. Der lægges endvidere fokus på, hvordan den biomedicinske praksis kan forstås gennem antropologien ved italesættelse af subjektive oplevelser. Femte perspektiv omhandler menneskeliggørelse af praksis i relation til den vestlige biomedicinske diskurs. Den subjektive oplevelse bringes i fokus, gennem et omdrejningspunkt, der vedrører organisatoriske forhold. Dette perspektiv finder vi ikke relevant til analyse af problemformuleringen, dog vil vi til gengæld diskutere dette i den efterfølgende diskussion. I nedenstående afsnit uddybes centrale begreber indenfor narrativitet generelt Narrativets helbredelsespotentiale - (Lykke) At et individ har behov for verbalt at udtrykke sig efter gennemlevelse af livsændrende sygdomsforløb, er ifølge Mattingly (1998:1) en essentiel del, af dét at blive forstået af andre. Med definition af narrativet i relation til helbredelsesaspektet understreger Mattingly, at helbredelse ikke skal opfattes som i oprindelig forstand, men snarere som dét at lære at leve med noget svært (ibid.1). Selve aspektet i Mattinglys begreb om narrativitet i helbredelsespotientialet er at få individet i tale (ibid:2). Narrativer med helbredelsespotentiale kan gennem fortolkning af fortid og skabelse af fremtidsscenarier være medvirkende til, at et individs identitet ændres, således vedkommende, som før nævnt, lærer at leve med dét der har været livsændrende (Mattingly 2005:14). Redefinering af individets identitet er dermed en nødvendighed for at opnå helende effekt gennem et narrativt perspektiv (Mattingly 1998:98). Ifølge Mattingly muliggør italesættelse af hændelsesforløb en måde, hvorpå oplevelsens egenart kan give mening, dette aspekt gør anvendelse af et narrativt perspektiv 20 S i d e

22 essentielt i praksis (ibid.:6). Det påpeges, at der er mange måder at definere fortællinger på og proportionelt hermed flere tilgange hvorpå man kan betragte sammenhængen mellem fortælling og oplevelse. Hun understreger at pointen ikke er at nå frem til hvad en fortælling er, som formuleret på tekst, men snarere, hvad fortællingen som handling kan i relationer (ibid.:7) Fra brudt til helt narrativ - (Anette) Mattingly betegner det udviklingspotentiale, et individ kan opleve i form af den samtalende behandling som en transformation (ibid.:164). Det antages af Mattingly, at individet før den livsændrende hændelse var i harmoni. Med den livsændrende hændelse brydes narrativet. Et brudt narrativ medfører ifølge Mattingly, at individet vil bringes i en tilstand, hvor vedkommende hverken kan kende sig selv fra før hændelsen, og samtidig hermed ikke kan forholde sig prospektivt hertil. Det understreges, at individet er splittet i sin identitet. Mattinglys pointe er, at den sundhedsprofessionelle gennem et narrativt perspektiv og dets helbredelsespotentiale kan støtte individet til skabelse af harmoni og dermed et helt narrativ (ibid.) Helbredelsesdramaer - (Charlotte) Mattingly betegner interaktionen mellem sundhedsprofessionel og individ som et helbredelsesdrama, hvor narrativer handles snarere end fortælles (ibid:85). Skabelse af helbredelsesdramaer forekommer, når individet udtrykker et eksplicit ønske om håb for, at livets handling udvikler sig i positiv retning (Mattingly 2005:22). Mattingly understreger, at tid er et vigtigt aspekt i sådanne. Denne pointe understreges ved reference til Paul Ricoeur og Michael White (ibid.). Ifølge Mattingly kan et helt narrativ skabes i samarbejde mellem sundhedsprofessionel og individ. Mattingly gør opmærksom på, at hun i sit antropologiske arbejde henviser til terapeuter, hun understreger dog, at gennemgående pointer kan overføres til sundhedsprofessionelle i bred forstand (ibid.:19). Narrativer kan ifølge Mattingly være medvirkende til at tydeliggøre aspekter af livet som genkendelige og foranderlige over tid (Mogensen 2005:8). En betingelse for mulig helbredelsespotentiale i et narrativt perspektiv, at 21 S i d e

23 individet selv definerer et eksplicit ønske for fremtiden og engagerer sig heri (Mattingly 1998:71-72). En ødelæggende faktor for opnåelse af helende effekt gennem narrativitet er, at den sundhedsprofessionelle ubevidst negligerer, hvad der er essentielt i patientens fortælling om den livsændrende oplevelse (ibid. 74) Plot og emplottet time - (Lykke) Når man taler om plot indenfor narrativitet henviser det overordnet til en fortællings handling (Mogensen 2005:6). Mattingly introducerer begrebet plot samt emplotted time. Dette plot spiller en fundamental rolle i narrativ tid ved, at det sættes i relation til både erindringer fra fortiden samt forestillinger om fremtiden. Emplottet time afviger fra kronologisk tid (ibid.). Når individet, i interaktion med en sundhedsprofessionel, fortæller sin historie med de plots, erfaret fra den livsændrende hændelse, som er fremtrædende, omstruktureres det gennemlevede og får dermed potentiale til at skabe en mening og helhed med henholdsvis begyndelse, midte og afslutning (Mattingly 1998:84). Mattingly citerer Arthur Frank: Narrativer skaber kohærens, hvor sygdom har medført kaos (Mattingly 2005:18). Alle erfarede oplevelser bidrager til at fragmenter over tid samles til en helhed, som foranlediger, at der kan være tale om en narrativ konfiguration, som understøtter Mattinglys pointe omhandlende narrativets helbredelsespotentiale. Mattingly understreger, at denne konfiguration kan sidestilles med det levede liv, hvor tiden ikke opfattes lineært. Livet beskrives ifølge Mattingly, som endnu ikke gennemlevede oplevelser, som individet kun delvist har kontrol over. Denne kontrol henviser til, at livet generelt hverken er forudsigeligt eller kontrollerbart, og med en narrativ konfiguration muliggøres kontrol over livet for individet (Mattingly 1998: 84). Med dette hævder Mattingly, at der eksisterer en grundlæggende sammenhæng mellem det levede liv og tiden opfattet som struktureret gennem et narrativt perspektiv (ibid ). 22 S i d e

24 6.4.5 Interaktionen - (Anette) Interaktionen mellem den sundhedsprofessionelle og individet muliggør, at den sundhedsprofessionelle ved hjælp af et narrativt perspektiv støtter individet til at skabe sammenhæng (ibid:83). En sammenhæng som for den enkelte giver mening og prospektivt kan fordre til håndtering af fremtiden, til trods for at have gennemlevet en traumatisk hændelse (ibid). Med dette skabes en form for struktur for individet, og det helende arbejde muliggøres (ibid.:72-73). Effekten af behandlingen afhænger af, om den sundhedsprofessionelle og individet formår at sammenkoble hændelser set i et større perspektiv. Den sundhedsprofessionelles narrative opgave består i at støtte individet til at forene hændelser til et sammenhængende plot (ibid). Plottet forstås ifølge Mattingly, som individets engagement i livet levet over tid (Mogensen 2005:7) Når sundhedsprofessionelle interagerer med et individ ved hjælp af det narrative perspektiv, giver det mulighed for at favne individet med en mindre biomedicinsk tilgang (Mattingly 1998:14) Narrativets negative potentiale Når fortællingens omdrejningspunkt kun omhandler gengivelse af plots, er der ifølge Mattingly risiko for, at udviklingspotentialet hæmmes. Der kan altså initialt være risiko for, at kvinden i interaktionen blokerer for de ændringer, som kunne føre til en bedring af den tilstand, hun befinder sig i, hvis ikke den sundhedsprofessionelle forholder sig hertil (ibid.). 7.0 Metodekritisk gennemgang af Thoughts and Emotions During Traumatic Birth: A Qualitative Study I de følgende afsnit vil vi præsentere vores udvalgte empiri, og foretage en metodekritisk gennemgang og vurdering heraf. Vi vil med udgangspunkt i artiklen Vurdering af kvalitative artikler af Lindahl og Juhl (2002) gøre brug af deres oplistede kvalitetskriterier til vurdering af kvalitative artikler. Endvidere vil vi anvende begreber fra Kirsti Malteruds bog: Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring (2011), 23 S i d e

25 som underbyggende litteratur. Lindahl og Juhl anvender overordnet begreberne validitet, reliabilitet samt ekstern validitet med henblik på at kunne vurdere en artikel (Lindahl & Juhl 2002:17). For at kunne undersøge validiteten nærmere vælger vi at gøre brug af Malteruds begreber intern samt ekstern validitet. Når vi løbende i den metodekritiske gennemgang vurderer validitet jævnfør Lindahl og Juhl, henvises der implicit til Malteruds vurdering af intern validitet, indtil vi eksplicit anfører andet. Vi vil kort herunder gøre rede for Malteruds begreber. Lindahl og Juhls begreber beskrives løbende i den metodekritiske gennemgang. 7.1 Intern og ekstern validitet - (Charlotte) Med intern validitet menes hvorvidt undersøgelsen er gennemført på en måde, som er relevant for formålet. Der tages højde for, om undersøgelsen har været udført stringent og systematisk. Afslutningsvis fokuseres på om forskeren reelt undersøger det formulerede forskningsspørgsmål (Malterud 2011:21-22). Den eksterne validitet kan afgøres ved at besvare spørgsmålet om, i hvilken sammenhæng studiets resultater kan gøre sig gældende udover den kontekst, hvori de er skabt (ibid.). 7.2 Baggrund og formål I præcisering af studiets baggrund bør læseren præsenteres for tidligere empiriske undersøgelser inden for området, og derigennem nå frem til dét man ikke ved, hvilket fører frem til formålet med studiet (Lindahl & Juhl 2002:17). Hensigten med forskningsspørgsmålet er ifølge Lindahl og Juhl at opnå en dybere forståelse af menneskers livsverden samt et forsøg på at indhente viden på et område, hvor denne er begrænset (ibid.). Det pointeres af Lindahl og Juhl, at forskerens forforståelse skal fremgå eksplicit, da forskeren i kvalitativ forskning indgår i processen (ibid.:18). For at det er muligt for læseren at bedømme forskerens tolkning af studiets resultater, må læseren derfor præsenteres for dennes forforståelse (ibid.). Jævnfør Lindahl og Juhl er det af stor betydning, at baggrunden for studiet fremgår tydeligt, med henblik på kunne vurdere en eventuel betydning af mangler i forhold til troværdigheden af studiets 24 S i d e

26 resultater. Baggrunden har ligeledes til formål at klarlægge undersøgelsens relevans (ibid.:17). I henhold til Lindahl og Juhl tydeliggøres det, at der i de fleste tidsskrifter ofte er en begrænsning på studiets omfang, hvilket kan influere på at dele af undersøgelsen beskrives utilstrækkeligt eller udelades (Lindahl & Juhl 2002:21) Det fremgår af empirien, at Ayers på publiceringstidspunktet af studiet var Ph.d. og seniorlektor i sundhedspsykologi ved Sussex universitet i Brighton, England. Studiet er publiceret i det anerkendte engelske videnskabelige tidsskrift BIRTH. Undersøgelsen opnåede initialt i processen etisk godkendelse (Ayers 2007:254). Indledningsvis introduceres man som læser for forskerens teoretiske og praktiske kendskab til traumatiske fødsler samt PTSD. Der bliver endvidere henvist til tidligere empiriske undersøgelser, som viser at 1-6 % af kvinder, der har født vil udvikle symptomer på PTSD (Ayers 2007:253). På den måde ser vi en klart formuleret sammenhæng med formålet, samt den teoretiske og empiriske baggrund fremstår velbeskrevet. Derved opfyldes Lindahl og Juhls opstillede kvalitetskriterium (Lindahl & Juhl 2002:17). Ayers pointerer, at der ikke er udtalt enighed om, hvilke aspekter af den traumatiske fødsel, der kan have sammenhæng med PTSD. Desuden bliver det understreget, at en sådan lidelse kan have alvorlige konsekvenser for både kvinden og hendes familie (Ayers 2007:253). Vi mener i kraft af ovenstående, at studiets baggrund fremgår tydeligt. Ayers pointerer på baggrund af sit studies resultater samt den førnævnte uenighed, at der er behov for yderligere forskning på området. Dermed mener vi, at baggrunden er relevant for klinisk praksis, samt at denne fremgår velbegrundet, og således opfylder Lindahl og Juhls (2002:17-18) kvalitetskrav, som er medvirkende til at højne validiteten. Da studiets formål er at identificere, hvilke følelser og tanker der fremkommer blandt de udvalgte kvinder henholdsvis under fødselsforløbet, kognitive processer post partum samt erindringer om selve fødslen, som muligvis kan have indflydelse på en eventuel udvikling af fødselsrelateret PTSD (Ayers 2007:254), mener vi med Lindahl og Juhls kvalitetskriterier, at den kvalitative metode er velvalgt til besvarelse af forskningsspørgsmålet. På trods af det i studiet fremgår, at Ayers er Ph.D., tydeliggøres det ikke, hvilket speciale der er tale om (ibid.:253). Vi mener, dette kan influere på 25 S i d e

27 validiteten i negativ retning. Der bliver dog redegjort for Ayers profession, som har sundhedsfaglig relevans, og herved mener vi at kunne udlede dele af forskerens faglige perspektiv (ibid.). Derudover ser vi det som mangelfuldt i forhold til at højne validiteten, at Ayers egne faglige erfaringer samt forforståelse om genstandsfeltet ikke eksplicificeres, da forskerens for-forståelse er essentiel for læserens forståelse af studiet (Lindahl & Juhl 2002:18). Som førnævnt kan studier publiceret i tidsskrifter begrænses i omfang, hvilket vi forestiller os kan være tilfældet her. Afslutningsvis redegøres der for studiets valg af teoretisk referenceramme, hvilket vi mener er med til at højne validiteten (Ayers 2007:254). 7.3 Deltagerudvælgelse - (Lykke) Ifølge Lindahl og Juhl skal udvælgelsen være velbeskrevet, samtidig hermed højner det validiteten, at der er god sammenhæng mellem studiets formål og hvorledes udvælgelsesmetoden er foregået. Det tilsigtes, at kvalitativ repræsentativitet opnås, og det derved fremgår, at forskeren har gjort sig overvejelser om det kausale felt. På den måde muliggøres en nuanceret belysning af genstandsfeltet (Lindahl & Juhl 2002:18). Af empirien fremgår det, at der initialt blev udarbejdet et grundigt udformet spørgeskema til anvendelse i den longitudinale undersøgelse. Ved hjælp af tre internationalt godkendte screeningsmetoder til undersøgelse af sammenhæng mellem psykosociale symptomer i relation til fødsel blev 289 kvinder udvalgt over en periode på tre måneder (Ayers 2007:254). Disse kvinder blev bedt om at besvare spørgeskemaer i gestationsalder 36, 1 og 6 uger post partum samt 6 måneder post partum. 38 kvinder opfyldte kriterierne for fødselsrelaterede PTSD symptomer, heraf accepterede 28 kvinder at deltage i studiet. Afslutningsvis forud for rekrutteringen blev gruppen reduceret til 25 kvinder, da der i tre tilfælde var tekniske fejl i optagelserne. Der blev desuden udvalgt en kontrolgruppe, ligeledes på 25 kvinder, med få eller ingen symptomer på PTSD (ibid.). Det understreges i studiet, at grupperne var sammenlignelige i forhold til dét at have oplevet fødslen som traumatisk. Ydermere pointeres det, at kvinderne var sammenlignelige i forhold til henholdsvis obstetrisk 26 S i d e