Bachelorprojekt Fysioterapeutuddannelsen VIA University College Campus Holstebro

Transkript

1 EFFEKTEN AF NEUROMUSKULÆR TRÆNING PÅ FOREKOMSTEN AF ACL-SKADER OG KNÆVALGUS HOS KVINDELIGE ELITEIDRÆTSUDØVERE Bachelorprojekt Fysioterapeutuddannelsen VIA University College Campus Holstebro Udarbejdet af: Andreas Myhre Sjurseth Stian Westby Frank Bjerre-Poulsen Kim André Urtegård Hold F75 Vejleder: Trine Nøhr Winding Ekstern vejleder: Mette Kreutzfeldt Zebis Antal anslag: Afleveret: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddanelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Baggrund Problemformulering Opgavens opbygning Teori Anatomi Knæleddet (Figur 1) Lårets posteriore muskelgruppe Lårets anteriore muskelgruppe Anteriore cruciate ligament Funktionel anatomi og biomekaniske betragtninger Retningsskift (cutting maneuver) Afsæt og landing Valgus- og varusstillinger i knæleddet samt potentialet for rotation Hamstrings/Quadriceps-ratioen (H/Q-ratioen) Stabilisering af bevægelser i det frontale plan Skadesmekanismer Retningsskift eller finte kombineret med deceleration Landing efter hop Det neuromuskulære system Neuromuskulær kontrol Neuromuskulær træning Metode Den videnskabsteoretiske baggrund Det ideelle design Kvalitetsvurdering af studiedesigns Vurdering af studier i henhold til PEDro scale Søgestrategi Kædesøgning Valg af søgeord Valg af databaser Strategiske overvejelser Den endelige søgning Limits Sorteringsproces... 37

3 6.5 Søgeresultater Metodekritik og diskussion Fravalg af PEDro Litteratursøgning EMBASE Overordnet vurdering og diskussion af inkluderede studier Reduktion af ACL-skader efter neuromuskulær træning Resultater 1 (Bilag IX) Diskussion Konklusion Reduktion af dynamisk valgus efter neuromuskulær træning Resultater 2 (Bilag X) Diskussion Studiedesigns Testprocedurer Vurdering af reliabilitet samt intern og ekstern validitet Træningsinterventioner (Bilag XI) Størrelsen af valgus Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag I Bilag II Bilag III Bilag IV Bilag V Bilag VI Bilag VII Bilag VIII Bilag IX Bilag X Bilag XI Bilag XII

4 Effekten af neuromuskulær træning på forekomsten af ACL-skader og knævalgus hos kvindelige eliteidrætsudøvere Af: Andreas Myhre Sjurseth, Stian Westby, Frank Bjerre-Poulsen og Kim André Urtegård Vejleder: Trine Nøhr Winding Ekstern vejleder: Mette Kreutzfeldt Zebis Fysioterapeutuddannelsen, VIA University College Campus Holstebro Kontaktperson: Frank Bjerre-Poulsen; Resumé Baggrund: Gennem de seneste årtier er der kommet øget fokus på forebyggelse af ACLskader og reduktion af risikofaktorer for skaden. Knævalgus har vist sig at være en vigtig risikofaktor. Formålet med dette litteraturstudie er at undersøge to forhold: først vil vi klarlægge om neuromuskulær træning kan reducere forekomsten af ACL-skader. Dernæst vil vi anskueliggøre om neuromuskulær træning kan reducere det dynamiske knævalgus. Metoder: For at undersøge problemstillingerne har vi gennemført to strukturerede litteratursøgninger i databaserne PubMed, ISI Web of Science og EMBASE. I forhold til vores første problemformulering har vi taget afsæt i en metaanalyse, som har udvalgt de 7 studier af størst kvalitet før år Vores søgninger har, derudover, været målrettet mod relevante studier efter år I forhold til anden problemformulering levede 8 studier op til vores inklusionskriterier. De inkluderede studier er kvalitetsvurderet ved hjælp af PEDro scale. Resultater: Metaanalysen viste at 0,85 % pådrog sig ACL skade efter neuromuskulær træning sammenlignet med 1,9 % i kontrolgrupperne. Et nyere studie viser at 1,7 gange færre fik ACL-skade efter neuromuskulær træning, mens 3,3 gange færre fik non-kontakt ACLskade. Neuromuskulær træning kan reducere knævalgus med 0-50 %. Størrelsen synes at være afhængig af mange faktorer såsom testprocedurer, interventionens indhold samt knævalgus ved baseline. Konklusion: Der er stærk evidens for at man kan reducere incidensen af ACL-skader gennem neuromuskulær træning. Det er sandsynligt at man kan reducere knævalgus gennem neuromuskulær træning under visse forudsætninger. Perspektivering: I relation til knævalgus ville det være hensigtsmæssigt med gennemførsel af studier med stærkere designs udført på flere målgrupper. Ydermere er der behov for forskning, der mere specifikt undersøger, hvordan enkelte træningselementer påvirker biomekaniske faktorer, risikofaktorer og derigennem incidensen af ACL-skader. Dermed kan den forebyggende træning effektiviseres. Nøgleord: ACL, Neuromuskulær træning, knævalgus, Kvindelige idrætsudøvere, Forebyggelse 4

5 The effect of neuromuscular training on the incidence of ACL injuries and knee valgus in female athletes By: Andreas Myhre Sjurseth, Stian Westby, Frank Bjerre-Poulsen og Kim André Urtegård Supervisor: Trine Nøhr Winding External supervisor: Mette Kreutzfeldt Zebis School of Physiotherapy, VIA University College Campus Holstebro Contact person: Frank Bjerre-Poulsen; Abstract Background: Over the past decades there has been an increased focus on prevention of ACL injuries and on reducing risk factors for this injury. Knee valgus has been proven to be an important risk factor. The purpose of this review is to investigate two factors. At first, we will investigate if it is possible to reduce the incidence of ACL injuries in the target group through neuromuscular training. Secondly, we want to find out if neuromuscular training can reduce the dynamic knee valgus. Methods: To research these issues we have implemented two structured searches for scientific literature of relevance in the PubMed, ISI Web of Science and EMBASE databases. The answer to our first research question is based on a meta-analysis which has selected the 7 studies of the highest quality before Additionally our search has been targeted to relevant researches after Concerning our second research question 8 studies met our inclusion criteria. The included studies were quality assessed using PEDro scale. Results: The metaanalysis showed that 0.85 % suffered ACL injury following neuromuscular training compared with 1.9 % in control groups. A recent study shows that 1.7 times less suffered ACL injury following neuromuscular training while 3.3 times less suffered a non contact ACL injury. Neuromuscular training may reduce knee valgus with 0-50 %. The magnitude seems to be dependent on many factors such as testing procedures, the contents of the intervention and knee valgus at baseline. Conclusion Strong evidence supports that ACL injuries can be prevented through neuromuscular training. It is likely that neuromuscular training can reduce knee valgus under certain conditions. Perspectives: Concerning knee valgus it would be useful to implement further investigations with stronger designs carried out on several target groups. Additional research is needed that specifically examines how individual training components affect biomechanical factors, risk factors and thus the incidence of ACL injuries. This would allow the preventive training to be more effective. Key words: ACL, Neuromuscular training, Knee valgus, Female athletes, Prevention 5

6 1.0 Indledning Denne opgave omhandler den meget omdiskuterede ACL-problematik hos kvindelige eliteidrætsudøvere og forebyggelsen af denne gennem neuromuskulær træning. Begrebsafklaring af nøglebegreber i opgaven ses på bilag I. 2.0 Baggrund Skade på det forreste korsbånd (ACL 1 ) er en meget alvorlig skade (1). I Danmark opstår der ACL-skader hvert år. Størstedelen af skaderne sker under sportsudøvelse og hos aktive personer i alderen år (2). Et studie med registrering af antal rekonstruktioner i Skandinavien mellem 2004 og 2007 viste, at der blev foretaget 4972 rekonstruktioner i Danmark i denne periode (3). En ACL-skade har vist at have store samfundsmæssige og økonomiske konsekvenser. I Norge har man beregnet, at hver enkelt ACL-skade koster samfundet mellem og norske kroner. Dette inkluderer udgifter som fravær fra arbejde/idræt, operation, sygehusophold, rehabilitering og eventuel senere invaliditetserstatning. De årlige udgifter i forbindelse med korsbåndskader overstiger således 1 milliard norske kroner (1). Incidensen og prævalensen af ACL-skader er stigende inden for idrætsverdenen, hvor håndbold, fodbold og basketball er de idrætsgrene, hvor flest kommer til skade (1). Skadesincidensen er højest i håndbold, hvor 4-8 % af spillerne pådrager sig en ACL-skade pr. år (4). Håndbold og fodbold er begge sportsgrene, hvor der opstår meget fysisk kontakt mellem udøverne. Spillene består af mange retningsskift, intervalløb, hop, landinger, skud, tacklinger og nærkampe. Totalt set udøver kvinder og piger enten håndbold (61.191) eller fodbold (71.273) i Danmark (5), og er dermed to af Danmarks mest populære idrætter blandt kvinder. ACL-skader kan forekomme både med og uden direkte kontakt mellem spillere. Non-kontaktskader er den hyppigste type skademekanisme, der fører til en ACL-skade. (6). Således er % af alle ACL-skader non-kontaktskader (2, 7, 8). 1 Anteriore cruciate ligament 6

7 Skadeshyppigheden de sidste år er steget betydeligt i takt med kvindelig eliteidræts voksende størrelse på verdensplan (1, 9). En række studier har vist, at kvinder har 2-8 gange større risiko for ACL-skader end mænd, som dyrker den samme sport (2). Forskellen mellem kvinder og mænd har vist sig at være mere markant på eliteniveau end i lavere divisioner (10). Kvinder der udøver eliteidræt har en incidensrate med 0,82 ACL-skader/1000 spiltimer (11). I de senere år er der gradvist kommet større fokus på de risikofaktorer, der kan gøre udøverne mere udsatte for ACL-skader. Hewett et al. (2005) foretog biomekanisk screening af kvindelige sportsudøvere i forbindelse med landing fra drop jump forud for en efterfølgende observationssæson. Resultatet blev, at dem der efterfølgende led en ACL-skade, i gennemsnit havde 8 grader større valgusvinkel og 2,5 gange større valgusmoment i knæleddet, end dem der ikke led skaden. Dermed synes valgus i knæleddet at være særligt interessant i relation til ACL-skader. Formår man at reducere valgus gennem forskellige tiltag, kan man højst sandsynligt ligeledes reducere risikoen for ACL-skade. Den omtalte valgisering hos kvinder kan være en indikator på dårlig neuromuskulær kontrol af UE 2 i frontalplanet (12). Der er en række psykologiske perspektiver i relation til ACL-skader. Eliteidrætsudøveren, som er i et rehabiliteringsforløb, kan opleve social isolation i forbindelse med træning og kamp, da udøveren ikke kan deltage på samme måde som resten af holdet. I forløbet efter skaden skal udøveren forsøge at lære at stole på sit knæ igen og samtidig turde indgå i idrætsaktivitet (1). Forløbet er langt og omfattende, og der går typisk 6-12 måneder inden udøveren er klar til at returnere til sin idræt efter en ACL-skade. Et studie viser, at 50 % af de skadede spillere oplever senfølger som instabilitet, smerte og bevægelsestab i knæleddet op til 10 år efter at skaden indtraf (10). Der sættes derfor krav til vigtige dyder som tålmodighed og motivation gennem hele forløbet, hvis udbyttet af rehabiliteringsprocessen skal blive tilfredsstillende for alle parter. Litteraturen viser, at færre end 50 % returnerer til eliteidræt på samme niveau som før skaden (2). 2 Underekstremitet 7

8 Der er overhængende risiko for at udvikle artrose 3 efter en ACL-skade. Myklebust og Risberg (2002) skriver, at personer med ACL-skade har 10 gange højere risiko for at udvikle slidgigt i knæet sammenlignet med normalbefolkningen. Op mod 70 % af personer med ACL-skader, som er behandlet med succes, udvikler tegn på slidgigt inden for 7 år efter rekonstruktionen (13). Dette vil ofte bringe udøveren i kontakt med sundhedssystemet igen, og understreger vigtigheden af at gøre en indsats for at forebygge skadernes opståen. Fysioterapeuter er ofte involveret i processen omkring den forebyggende og rehabiliterende træning inden for idrætten. I den sammenhæng har de en vigtig rolle, med henblik på at bidrage til at opnå de mest optimale resultater af træningen. Fysioterapeuter besidder således en viden inden for det anatomiske og biomekaniske fagområde, som giver dem gode forudsætninger for at udarbejde og tilrettelægge hensigtsmæssig træning. Forskningen retter sig i stigende grad mod at identificere risikofaktorer for ACL-skader, samt de træningsmæssige tiltag der kan være med til at forebygge dem. Studierne der angår dette inkluderer træningsprogrammer indeholdende neuromuskulær træning, der enten har som fokus at nedsætte skadesincidensen eller at modvirke de risikofaktorer der er forbundet med ACL-skader. 3 Slidgigt 8

9 3.0 Problemformulering Med udgangspunkt i det ovenstående ønsker vi, i denne opgave, at undersøge følgende forhold: Kan neuromuskulær træning reducere forekomsten af ACL skader hos kvindelige eliteidrætsudøvere? Kan neuromuskulær træning reducere knævalgus hos kvindelige eliteidrætsudøvere med henblik på at forebygge ACL skader? 4.0 Opgavens opbygning Vi indleder opgaven med at gennemgå relevant generel og funktionel anatomi omkring UE. Dette har, sammen med centrale biomekaniske betragtninger, til formål at danne en forståelsesramme for resten af opgaven. Dernæst følger et afsnit om typiske non-kontakt ACL-skadesmekanismer, som på overordnet og specifikt niveau belyser, i hvilke situationer skaderne hyppigst opstår. Vores hensigt med dette afsnit er at give et overblik over de skadesmekanismer, som fysioterapeuter har mulighed for at hjælpe til at påvirke. Derudover håber vi med afsnittet at fremme læserens forståelse for, hvorfor vi har valgt at fokusere på valgus som en vigtig faktor for ACL-skaders opståen. Efterfølgende vil vi præcisere kort, hvordan vi definerer og forstår neuromuskulær kontrol og træning gennem denne opgave, for dermed at undgå misforståelser omkring disse begreber. Metodeafsnittet, som er placeret som næste del af opgaven, har som funktion præcist at beskrive, hvordan vi har søgt og sorteret litteratur i de valgte databaser med baggrund i videnskabsteoretiske overvejelser. I slutningen af afsnittet forholder vi os kritisk til vores metodik og diskuterer de inkluderede studiers kvalitet. Med udgangspunkt i de studier vi udvalgte gennem vores sorteringsprocesser, præsenterer og diskuterer vi dernæst resultaterne der relaterer sig til de to problemformuleringer. Ud fra disse trækkes hovedelementerne frem i 2 konklusioner. 9

10 I sidste del af opgaven perspektiveres essensen af de fundne resultater til det felt som emnet udgør en del af. Herunder forsøger vi at udforme træningsmæssige anbefalinger baseret på den eksisterende litteratur og give kvalificerede bud på hvad fokus bør rettes mod i den fremtidige forskning. 5.0 Teori Følgende teoriafsnit består af 4 dele som tilsammen danner baggrund for en mere specifik analyse af problemfeltet senere i opgaven. 5.1 Anatomi Knæleddet (Figur 1) Knæleddet er placeret mellem kroppens to længste knogler, femur og tibia, og er legemets største. Det er dannet af tre knogler: femur, tibia og patella. Disse er forbundet via to ledforbindelser: articulatio tibiofemorale og articulatio patellofemorale. Knæleddet er udsat for store mekaniske påvirkninger på grund af de lange vægtstangsarme. Alene ved statisk belastning kan knogle mod knogle kræfterne blive op til kg., og dynamisk det dobbelte. Derfor er knæet udsat for patologiske forandringer. Leddet betegnes som et sammensat modificeret hængselled, hvis primære bevægeretning er fleksion (0-135 o ) ekstension (0-5 o ). Når knæet er flekteret, kan der foretages en indad- og udadrotation af crus 4 (14). Figur 1. Knæleddet Det tibiofemorale led består af de to konvekse femurkondyler, som hviler på et let konkavt tibiaplateau. Denne komposition er umiddelbart ekstrem ustabil og uden forstærkninger fra muskler, ligamenter og ledbrusk (meniscii), ville det frit kunne bevæge sig i alle retninger. Bevægelserne i leddet bliver stabiliseret og 4 Underbenet, bestående af tibia og fibula 10

11 begrænset af muskler (aktivt) og ligamenter (passivt) assisteret af medial- og lateralmenisk på tibia, der med deres konkave udformning giver tibia en overflade med større potentiale for stabilitet til ledforbindelsen med femurkondylerne (15). En medial og lateral åbning (valgus og varus) mellem tibia og femur begrænses passivt af de to collaterale ligamenter (MCL 5 og LCL 6 ). Det anteriore glid af tibia i forhold til femur begrænses passivt af ACL og aktivt af hasemusklerne (m. biceps femoris, m. semitendinosus og m. semimembranosus). Det posteriore glid af tibia begrænses passivt af PCL 7 og aktivt af knæets ekstensorer (m. quadriceps femoris). Indadrotation af crus begrænses passivt af opstramningen af ACL og PCL og aktivt af m. biceps femoris og m. tensor faciae latae. Udadrotation af crus er passivt stabiliseret af ACL og PCL og aktivt af m. sartorius, m. gracilis, m. semitendinosus, m. semimembranosus og m. popliteus (15, 16). I næste del af afsnittet ønsker vi at præcisere forhold omkring de strukturer vi finder mest relevante i forhold til vores interesseområde Lårets posteriore muskelgruppe M. semitendinosus (ST) ST udspringer fra tuber ischiadicum med en tyk sene, som den har fælles med m. biceps femoris caput longum (BFcl). Proximalt er ST dækket af m. gluteus maximus, men er, ligesom BFcl, superficiel i resten af sit forløb. ST består, foruden sin muskelbug, af en lang sene, som i sit distale forløb ligger i en fure på m. semimembranosus. Den insererer sig med en udbredning som en del af pes anserinus på tibia (14). ST udgør, sammen med m. semimembranosus, den mediale del af lårets bagerste 5 Mediale collaterale ligament 6 Laterale collaterale ligament 7 Posteriore cruciate ligament Figur 2. Her vises m. semitendinosus (venstre) og m. semimenbranosus (højre) 11

12 muskelgruppe (Figur 2). Da ST har sit udspring fra tuber ischiadicum og ned til pes anserinus, gør det den til en biartikulær muskel. ST s funktion består således i at ekstendere, adducere og indadrotere i hofteleddet, samt flektere knæleddet og indadrotere crus (14) M. semimembranosus (SM) Musklen har i lighed med BFcl og ST sit udspring fra tuber ischiadicum og forløber anteriort for ST (Figur 2). Insertionssenen, der begynder højt oppe på musklens mediale side, deler sig ud for knæets ledlinie i tre dele: i en fure på mediale side af condylus medialis tibiae i den posteriore knæledskapsel som ligamentum popliteum obliquum SM er en biartikulær muskel, som har samme funktion som ST (14) M. biceps femoris (BF) Musklen består af et langt og et kort udspringshoved, henholdsvis caput longum et breve. BFcl har sit udspring fra tuber ischiadicum med en tyk sene, som den deler med ST. BF caput breve udspringer fra labium laterale linea aspera og septum intermusculare laterale på femur. De to hoveder går sammen distalt på baglåret, hvorefter de forløber samlet mod insertionen på caput fibula via den posterolaterale del af knæleddet. De to hoveder udgør den laterale del af lårets posteriore muskelgruppe (Figur 3). Som følge af BFcl s beliggenhed bliver dens funktion at ekstendere, adducere og udadrotere i hofteleddet, samt flektere knæleddet og udadrotere crus (14). Figur 3. Her vises m. biceps femoris, caput longum et breve. 12

13 5.1.3 Lårets anteriore muskelgruppe M. quadriceps (quadriceps) Består af fire dele: M. rectus femoris (biartikulær) M. vastus medialis (monoartikulær) M. vastus lateralis (monoartikulær) M. vastus intermedius (monoartikulær) M. rectus femoris er den mest superficielle muskel. Den udspringer fra SIAI 8 med en kraftig sene Figur 4: Her vises quadriceps og fra os ilium over acetabulum med en lille seglformet sene. De tre vastus muskler: m. vastus medialis, m. vastus lateralis, m. vastus intermedius udspringer alle fra skaftet af femurs anterior- og lateralflade samt fra linea aspera og dens distale forlængelse. M. vastus medialis et lateralis forløber superficielt, mens m. vastus intermedius forløber profundt for m. rectus femoris (Figur 4). Alle de fire muskler forenes i en fælles insertionssene, hvor patella er indlejret. Senen hæfter på tuberositas tibia som lig. patellae. Quadriceps primære funktion er at ekstendere knæet, men m. rectus femoris, som også passerer hofteleddet, kan også flektere dette. M. vastus medialis og lateralis er desuden styrende for patellas sporing i furen mellem de to femurkondyler (14) Anteriore cruciate ligament ACL er det anteriore af knæets to intraartikulære korsbånd. Den vifteformede inferiore ende hæfter til area intercondylaris anterior mellem forhornene af de to meniscii. Derfra skruer korsbåndet 90 o i sit forløb skråt bagud, opad og lateralt. Dets vifteformede superiore ende hæfter sig tæt ved den posteriore rand af den laterale femurkondyl (14). ACL måler ca. 40 mm. i længde og 11 mm. i diameter. Det er opbygget af fascikler, der indeholder 90 % type-i kollagen. Den maksimale trækstyrke af ACL er ca N., hvilket svarer 8 Spina iliaca anterior inferior 13

14 til ca. 200 kg. (2). Korsbånd er forsynet med mekanoreceptorer. Disse nerveendeorganer er følsomme ovenfor tryk, træk og acceleration. ACL forhindrer fremadglidning af tibia i forhold til femur ved alle grader af fleksion, og er ansvarlig for mere end 85 % af den passive stabilitet i knæleddet under denne bevægelse (2, 14). I mindre omfang forhindrer det desuden rotation samt varus- og valgusbevægelser af tibia (2). 5.2 Funktionel anatomi og biomekaniske betragtninger For at forstå hvordan strukturerne i UE skaber dynamisk stabilitet i knæleddet under afsæt, landinger og ved finter samt danne baggrund for forståelsen af afsnittet om ACL-skadesmekanismer, vil vi i dette afsnit gennemgå relevant funktionel anatomi. Når man vil analysere hvilken betydning forskellige strukturer har i forskellige funktioner, kan man vælge at benytte sig af Panjabis model om segmentær stabilitet/instabilitet (Figur 5) (17). Modellen er en forklaringsmodel som angår lænderyggen. Vi vælger dog at teorien også kan overføres til andre kropsregioner, da den er meget overordnet. Figur 5 Modellen kan give et helt overordnet indblik i, hvordan stabiliteten i et led er afhængig af et hensigtsmæssigt samspil mellem det aktive system, det passive system og kontrolsystemet. Ud fra modellen kan man ligeledes forestille 14

15 sig, hvordan svagheder eller utilstrækkeligheder i bare et af de tre systemer vil sætte yderligere krav til de to andre systemer, hvis det skal undgås, at stabiliteten over et led bliver kompromitteret. I tråd med dette anfører Bojsen- Møller, at stabiliteten i knæleddet er helt afhængig af, at de omgivende ligamenter og muskler ikke alene er mekanisk intakte men også mekanoreceptorisk normaltfungerende (14). Det aktive system, som vi interesserer os for i denne opgave, er de ovennævnte muskler, som i en eller anden grad kan bidrage til stabiliteten over knæleddet. Det passive system er de knogler, ligamenter og det bindevæv som bidrager til knæleddets stabilitet. Kontrolsystemet er centralnervesystemet, som gennem feedforward og feedback mekanismerne bidrager til at afbalancere de to andre systemer i forhold til hinanden og i forhold til den ydre kraft som påvirker kroppen. Jo mere komplekse bevægelserne er og jo større belastninger er, jo større krav stilles til nervesystemets samspil med de andre systemer og præcision i fyringsmønstret. Har man et ønske om at hjælpe en udøver til at forbedre sin stabilitet over knæleddet, er det en vigtig pointe, at det overvejende er muligt at påvirke nervesystemet, musklerne og samspillet mellem disse, mens det praktisk talt er umuligt at modificere de passive strukturer. Det som adskiller bevægelsesmønstret i de store kendte boldspil som håndbold, fodbold og basketball fra almindeligt løb er, at de indeholder mange afsæt, landinger, sidebevægelser og retningsskift. Mange af disse er forudsete og motorisk planlagte bevægelser, mens andre er mere uforudsete og sker som en pludselig reaktion på hændelser i omgivelserne. Samtidigt sker selv de motorisk planlagte bevægelser med en rimelig stor grad af variation, idet spillerne ofte er påvirket direkte eller indirekte af modspillere, medspillere og/eller bolden. Når man skal forholde sig til de reaktionskræfter der påvirker kroppen i forskellige funktioner, er det relevant at være bekendt med Newtons 3. lov (18). Den skildrer, at når man påvirker noget med en kraft, så virker det tilbage med en direkte modsatrettet kraft, der er af nøjagtigt samme størrelse. 15

16 5.2.1 Retningsskift (cutting maneuver) Vi starter med at forholde os til retningsskift, som ofte bruges i forbindelse med finter i forsøget på at passere en modstander. I den situation sker afsættet primært på det ene ben. Det forholder sig således, at reaktionskraften fra underlaget falder medialt for knæleddet under dette afsæt, hvilket resulterer i, at denne kraft har tendens til at strække ACL (19). Under alle omstændigheder vil den belastning som benene udsættes for overstige kropsvægten. Dette medfører, at foden på det primære standben opnår en stor grad af friktion mod underlaget under retningsskiftet. Denne friktion bevirker, at foden er ude af stand til at rotere i flere hundrede millisekunder, hvilket flytter en eventuel rotation op til knæleddet (20). Retningsskiftet påfører knæleddet en grad af valgus-, varus-, indadrotations- og udadrotationsmoment i de forskellige faser, som skal modvirkes af de aktive strukturer, hvis knæets stabilitet skal opretholdes. Disse momenter er 2-6 gange så store under forskellige former for retningsskift som under normalt løb med samme tempo (21). Det forholder sig yderligere således, at disse momenter fordobles hvis retningsskiftet sker uventet, sammenlignet med hvis det er planlagt (22). Dette vidner om de mange forskellige krav der kan sættes til de aktive strukturer under retningsskiftet i idrætslig aktivitet, hvis stabiliteten skal opretholdes Afsæt og landing Afsæt med efterfølgende landing i boldsport er kendetegnet ved, at spilleren gennemgår 2 stretch shortening cycles. Denne starter med en forspændingsfase hvor tyngdepunktet sænkes, som påvirker de afsætsbidragende monoartikulære muskler med et stræk og deraf følgende eksentrisk kontraktion. De biartikulære muskler, i form af mm. gastrocnemii, m. rectus femoris og hasemusklerne undtaget BF caput breve, vil i denne fase gennemgå en forkortning i den ene ende og en forlængning i den anden ende, hvilket medfører en resulterende minimal længdeændring. Dette er gunstigt for evnen til at skabe stor spænding i musklerne, da denne bliver større jo langsommere musklen trækker sig sammen (14). I sidste del af afsætsfasen, 16

17 hvor tyngdepunktet hæves med så stor hastighed som muligt/nødvendigt, har vi den omvendte situation. Da arbejder de monoartikulære muskler koncentrisk og de biartikulære undergår kun en mindre længdeændring og de kan dermed bidrage med relativt stor kraft til afsættet. I landingen bevirker underlagets reaktionskraft, at knæleddene typisk belastes med mere end 5 gange kropsvægt, hvilket sætter store krav til personen (23). Studier af ligamenters bristepunkter har vist, at ligamenter ikke er i stand til at holde til den størrelse af belastning alene (24). I den situation må det således være centralt for undgåelsen af skader, at personen der udfører hoppet har muskelstyrke, timing og koordination til at aflaste de passive strukturer Valgus- og varusstillinger i knæleddet samt potentialet for rotation Under en valgusbevægelse i knæleddet sker der en kompression af det laterale ledkammer, mens den mediale femurkondyl løftes fra den mediale menisk. Omvendt sker der en kompression af det mediale ledkammer under en varusbevægelse, mens den laterale femurkondyl løftes fra den laterale menisk (25). I valgusstillingen bidrager ACL til at begrænse en indadrotation af femur i forhold til tibia (20). Knæleddet har den største grad af varus- og valgusinstabilitet i de passive strukturer mellem 20 og 40 graders knæfleksion (8). Det betyder at denne instabilitet er størst, lige inden afsættet sker, hvor knæleddet går fra en rimelig stor grad af fleksion mod ekstension med relativt stor hastighed og lige efter landing, hvor det omvendte scenarie udspiller sig. Instabiliteten i landingsfasen kombineret med den store kraftpåvirkning gør denne fase specielt risikofyldt med henblik på ACL-skader. På et strakt knæ kan femur og crus ikke roteres i forhold til hinanden. Under en fleksion af knæet, vil en rotation i tiltagende grad blive mulig, indtil der kan roteres ca. 20 o i hver retning, når der er en vinkel på 90 o i knæleddet. Centrum for denne rotation går gennem den mediale ledskål (14). Under valgusstilling i knæet flyttes rotationscentrum til det laterale ledkammer. 17

18 5.2.4 Hamstrings/Quadriceps-ratioen (H/Q-ratioen) H/Q-ratioen er et vigtigt begreb i forhold til ACL. Dette skyldes at hasemuskulaturen kan opfattes som en ACL-agonist, som kan beskytte ligamentet (26). Dette underbygges af at elektrisk stimulation af ligamentet, der simulerer et stræk, skaber aktivitet i hasemuskulaturen (27). Quadriceps kan derimod opfattes som en ACL-antagonist gennem hele bevægebanen (8). Den antagonistiske effekt af quadriceps-kontraktion er størst ved lave fleksionsvinkler i knæleddet. (28). Begge muskelgrupper kan påvirke knæleddet med en stabiliserende kompression, som presser de konvekse femurkondyler ned i de konkave menisker (25). H/Q-ratioen udtrykker samspillet mellem hasemuskulaturen og quadriceps i forskellige aktiviteter. Det er ikke muligt at vide helt konkret, hvornår ratioen er optimal i forskellige funktioner, men det er et velkendt fænomen, at en lav ratio påvirker ACL med stræk. Faktisk har forskere tidligere spekuleret, at en ratio på 0,5 eller derunder eventuelt indikerer en patologisk tilstand i sig selv (28). Hasemuskulaturen er typisk svagest relativt til quadriceps i den tidlige fase efter landing (29). Ofte sker der, i forbindelse med sidestep og specielt landing, en stor kontraktion af quadriceps. Denne kontraktion tenderer til at trække tibia frem i forhold til femur og det deraf resulterende stræk på ACL er størst mellem 15 o -30 o fleksion i knæleddet (8). Fremadglidningen kan begrænses af ACL og ved kontraktion af hasemuskulaturen (20). Et paradoks i relation til dette er, at en stor quadriceps aktivitet ofte er gunstig i præstations-øjemed, men at den samtidigt kan skabe stræk på ACL, hvis den ikke er modsvaret af en relativt stor aktivitet i hasemuskulaturen (30). Huston et al. (1996) anfører i relation hertil, at quadriceps oftest er 50 til 100 % stærkere end hasemuskulaturen (31). Under sidestepbevægelsen har quadriceps typisk en maksimal aktivitet der tilsvarer 161 % af MVC, mens hasemuskulaturen kun har en maksimal aktivitet der tilsvarer 14 % af MVC (32). Dette vidner om et stort potentiale for anterior forskydning af tibia i forhold til femur. Da landingen efter sidesteppet typisk sker med omkring 22 o fleksion i knæleddet, er leddet samtidigt relativt instabilt set i det frontale plan (32). 18

19 5.2.5 Stabilisering af bevægelser i det frontale plan Ofte er knæet ikke bare belastet i fleksions- og ekstensionsretningen. Derfor er det relevant at forholde sig til den relative aktivitet i muskler der passerer leddet medialt i forhold til dem der passerer det lateralt. Eksempelvis er funktionen af den mediale hasemuskulatur, ud over at kontrollere fremadglidningen af tibia relativt til femur sammen med BF, tilmed at komprimere det mediale ledkammer og begrænse en udadrotation af tibia relativt til femur (33). 5.3 Skadesmekanismer Mange teorier er foreslået for at kortlægge kvinders risiko for ACL-skader. En forståelse af risikofaktorer for ACL-skade er vigtig for udviklingen af interventionsstrategier og for at identificere de personer med en øget risiko for ACL-skade. Disse risikofaktorer er blevet kategoriseret som enten eksterne eller interne. De eksterne risikofaktorer er eksempelvis kamp vs. træning, fodtøj, underlag og omgivelser. De interne risikofaktorer inkluderer både anatomiske, hormonelle og neuromuskulære forhold (11). Selv om de anatomiske og hormonelle komponenter er vigtige for at danne en forståelse for og et overblik over fænomenet, er de ikke modificerbare. De neuromuskulære forhold, som gør kvindelige udøvere relativ udsatte for ACL-skader, er et mere attraktivt emne for den videre forskning. Dette skyldes, at de kan reduceres gennem den rette forebyggende træning. De er altså i høj grad modificerbare (34). Hvorfor netop kvinder er mest udsatte for ACL-skader er ikke veldefineret. Der er dog stigende evidens i litteraturen som viser, at forklaringen formentlig skal findes i de neuromuskulære forskelle imellem kønnene (12). Herunder findes rekrutteringsmønster, relativ styrke, joint stiffness, stabilitet og muskeludtrætning. Uddybende viser et studie angående forskelle i rekrutteringsmønster, at kvinder, modsat mænd, ofte har en stor aktivering af quadriceps relativt til hasemuskulaturen (lav H/Q-ratio 9 ) forud for landing (35). I forlængelse heraf 9 Målt med elektromyografi 19

20 fandt Carlsson et al. (2004), at kvinder ligeledes rekrutterer quadriceps før hasemuskulaturen under knæstabilisering, hvilket også er modsat mænd (36). Begge situationer forårsager potentielt øget stress på ACL hos kvinder. ACL-skader kan forekomme ved direkte kontakt med en ydre påvirkning, der med dens kraft forårsager en så stor fejlstilling i knæleddet, at korsbåndet bliver skadet (34). Hos kvinder opstår % af skaderne dog i en non-kontakt spilsituation. Hewett et al. (2005) definerer dette som en skade der indtræffer uden direkte fysisk kontakt med den involverede underekstremitet i skadesøjeblikket. Non-kontaktskaden opstår typisk når spilleren foretager: et retningsskift eller en finte kombineret med deceleration en landing efter hop i, eller med nær, fuld ekstension i hofte- og knæled kombineret med en rotation i knæleddet og foden fikseret i underlaget (7). På trods af at skaden opstår i de forskellige overfornævnte spilsituationer er stillingerne i knæleddet ofte sammenlignelige i selve skadesøjeblikket. Et studie af Olsen et al. (2004) beskriver følgende to hovedscenarier ved ACL-skaders opståen hos kvindelige håndboldudøvere (8) Retningsskift eller finte kombineret med deceleration Af det totale antal ACL-skader blev 60 % registreret i forbindelse med finte (Figur 6): 5 o -20 o valgus og 5 o -20 o fleksion i knæleddet og 5 o -15 o indadrotation eller 5 o -10 o udadrotation af tibia. Figur 6 20

21 5.3.2 Landing efter hop Af det totale antal ACL-skader blev 20 % registreret i forbindelse med 1- bens landing efter hopskud (Figur 7): 10 o -15 o valgus og 15 o -25 o fleksion i knæleddet og 5 o -15 o udadrotation af tibia. Figur 7 I begge de ovenfornævnte scenarier er foden fikseret til underlaget i skadesøjeblikket. Analyserne i studiet viser, at knæet var nær fuld ekstension og i en valgusstilling både i forbindelse med finte (Figur 6) og ved 1-bens landing efter hopskud (Figur 7). Derudover var der en grad af tibial rotation i skadesøjeblikket. I forbindelse med videoanalysen angives det, at valgusmomentet sandsynligvis er en vigtig årsag til afrivning af ACL. Følgende figur (Figur 8) viser hvordan Koga et al. (2010) mener kræfterne forplanter sig i knæleddet under et retningsskift eller en finte kombineret med deceleration (37). 21

22 Figur 8 A: Strakt knæ i en ikke-vægtbærende stilling. B: Når foden kommer i kontakt med underlaget, belastes benet med en kraft tilsvarende 3,2 gange personens kropsvægt. Dermed sker der en valgisering af knæet og MCL sættes på stræk samtidig med at der forekommer kompression i det laterale ledkammer. C: Denne kompression, sammen med den fremadrettede kraft forårsaget af quadriceps-kontraktion, medfører en fejlstilling af femur i forhold til tibia, hvor den laterale femurkondyl glider posteriort og tibia glider anteriort og roterer indad. Dette kan resultere i en ruptur af ACL. D: Efter ACL er sprunget, er primære passive modstand mod det anteriore glid af tibia borte. Dette gør, at den mediale femurkondyl også kan fejlstilles posteriort, hvilket resulterer i en udadrotation af tibia (37). Da skader typisk opstår ms. efter fodisæt, efterlades det neuromuskulære system meget kort tid til at skabe et sufficient respons herpå (38). Hvis man forestiller sig at muskelaktiveringen efter fodisæt kun sker på baggrund af den feedback som forekommer når ACL påføres et stræk, vil denne refleks have en for lang latenstid til at muskelaktiviteten kan beskytte ACL mod et akut traume (2). 22

23 Skaden finder sted oftere i kamp end under træning, med henholdsvis 75 % under kamp og 25 % under træning. (39). Myklebust et al. (2003) registrerede i et interventionsstudie for kvindelige håndboldspillere, forløbende over tre sæsoner, i hvilke faser af spillet ACLskaderne opstod (10). Samtidig undersøgte man hvilke spillere der er mest udsatte for ACL-skader i forhold til deres position på banen. 84 % af skaderne opstod i den angribende fase og 74 % af spillerne håndterede bolden i skadesøjeblikket. 57 % af de skadede spillerne var bagspillere, 28 % var fløjspillere, 7 % var målmænd og 6 % var stregspillere. I håndbold er det altså oftest bagspillere, der håndterer bolden i angrebsspillet, som lider en ACL-skade. 5.4 Det neuromuskulære system I følgende afsnit beskriver vi kort det neuromuskulære system og neuromuskulær kontrol, med henblik på at definere nærmere hvad vi forstår ved neuromuskulær træning i denne opgave. Det neuromuskulære system består af musklerne og nervesystemet det aktive system og kontrolsystemet. De motoriske dele af hjerne og rygmarv aktiverer muskelfibrene vha. elektriske nerveimpulser, som via motoriske nervetråde sendes til musklerne. Hjernen modtager hele tiden information (feedback) fra muskler og led gennem sensoriske nervetråde. Informationerne angår musklernes øjeblikkelige længde og kraftudvikling samt leddenes stilling. Således registrerer hjernen løbende, hvordan musklerne arbejder samt hvordan kroppens led undergår positionsforandringer. Ved at regulere mængden og hyppigheden (fyringsfrekvensen) af nerveimpulser kan hjernen ganske præcist styre graden af muskelkontraktion og muskelkraft, og dermed styre bevægelserne. (40) Neuromuskulær kontrol Neuromuskulær kontrol kan defineres som den ubevidste respons til et afferent signal omhandlende dynamisk ledstabilitet (19). For at bevægelser kan koordineres hensigtsmæssigt, skal de rigtige muskler bruges med den rette kraft på det rette tidspunkt. Innervationen til musklerne 23

24 skal således hele tiden justeres i forhold til situationen. Denne justering bygger på informationer fra sansecellerne, specielt fra proprioceptorer/exteroceptorer, som er placeret i muskler, sener, led og hud. Det tyder på, at den sensoriske information som benyttes i såvel ubevidste som bevidste bevægelser, skal betragtes i sin helhed som et sammensat system. Generelt kan man sige, at der foreligger et motorisk program tilgængeligt for alle bevægelser, som en person er i stand til at udføre. Hvor programmet ligger, og hvordan det startes er usikkert, men man kan sige at når det startes bevidst er storhjernen involveret, mens en ubevidst igangsætning starter i de lavere liggende hjerneafsnit. Når nye bevægelser skal indlæres, sker det ved at udføre og gentage bevægelser så mange gange, at det rette muskelaktiveringsmønster automatiseres. Udfordringen er, at der ikke foreligger noget færdigt program som man kan igangsætte og justere. Her må højere dele af centralnervesystemet medvirke til at ombygge programmet bevidst. Man forestiller sig, at udførslen af nye bevægelser sker ved at sætte allerede lærte bevægelser sammen på en ny måde (41). Sensorisk information fra ACL spiller potentielt en vigtig rolle i opdateringen og udformningen af de præprogrammerede muskulære aktiveringsmønstre, for en optimering af knæstabiliteten og beskyttelsen af ACL. Dette tyder på at en omprogrammering i bevægelsesmønstre og den neuromuskulære aktivitet ved hjælp af træning måske kan reducere incidensen af ACL-skader blandt kvindelige idrætsudøvere (42) Neuromuskulær træning Følgende træningsformer dækker det vi forstår som neuromuskulær træning i denne opgave. Forståelsen er dannet på baggrund af den inkluderede videnskabelige litteratur på området. Neuromuskulær træning har til hensigt at påvirke nervesystemets evne til at udløse en hurtigere motorisk respons, for derved at kunne opnå dynamisk stabilitet, og for indlæring af bevægemønstre og specifikke færdigheder (43). Neuromuskulær træning er et fællesbegreb for flere forskellige træningsformer. I denne opgave vælger vi at forstå neuromuskulær træning som dele eller kombinationer af følgende 3 træningsformer. 24

25 Styrketræning Der kan gives mange forslag til en definition af begrebet styrketræning, idet enhver træning der medfører en styrkeforøgelse, potentielt kan defineres som styrketræning. Udgangspunktet er dog, at der skal en vis relativ belastning til for at opnå effektiv træning. Følgende definition dækker begrebet styrketræning: Styrketræning er træning med vægte eller anden ydre modstand i belastningsområdet 1-15 RM 10 og som medfører fysiologiske ændringer i det neuromuskulære system (40) Plyometrisk træning Plyometrisk træning kan defineres som: A quick, powerful movement involving prestretching muscle and activating stretch-shortening cycle to produce a subsequently stronger concentric contraction (44). Plyometrisk træning har til formål at opøve hurtighed, timing af muskulaturen og en bedring af nervesystemets evne til at skabe hurtig motorisk respons. Plyometrisk træning kan eksempelvis udøves i forbindelse med indlæring/re-læring af landingsfasen i et hop, med henblik på at reducere belastningen på de passive strukturer igennem muskulaturens chokabsorberende funktion (43) Balancetræning Balance kan defineres som: A state of bodily equilibrium or the ability to maintain the center of body mass over the base of support without falling (45). Typisk balancetræning kan foregå i statiske eller dynamiske situationer og kan laves med eller uden involverede redskaber (43). Pertubationstræning kan opfattes som en træningsform inden for balancetræning, hvor der forekommer en uventet fysisk påvirkning, som forandrer bevægelsen eller bevægelsesmålet (45). 10 X RM betegner den vægt/belastning (kg), som man i en given øvelse lige netop kan klare x-antal gentagelser af. 25

26 6.0 Metode 6.1 Den videnskabsteoretiske baggrund Da vi i gruppen ikke besidder dybdekundskab omkring de videnskabsteoretiske teorier, har vi valgt at erkende, at vi har et overfladisk forhold til de forskellige begreber indenfor det videnskabsteoretiske område, og vi behandler dem derfor med tilsvarende respekt (46). I dette litteraturstudie har vi taget afsæt i sundhedsvidenskaben (47). Denne arbejder på tværs af de traditionelle videnskaber, herunder natur-, human- og samfundsvidenskaberne (47). Vores studie er positivistisk og kvantitativt orienteret og tager udgangspunkt i et naturvidenskabeligt syn på hvordan viden bliver til. Derfor har vi taget afsæt i genstanden, der undersøges i de inkluderede studier nemlig mennesket. Dette indebærer forskning, der udspringer fra accepterede teorier og principper baseret på objektivitet og neutralitet som referenceramme. Kvantitative studier stræber efter at ordne, klassificere, se sammenhænge, forudse og forklare fænomener. 6.2 Det ideelle design I det kommende afsnit vil vi beskrive, hvordan man teoretisk set opnår de stærkeste litteraturstudier, med højeste grad af evidens, på et emneområde og i forbindelse hermed hvilke faktorer der kendetegner et stærkt enkeltstudie. Et systematisk litteraturstudie har som mål at samle eksisterende viden inden for et bestemt emneområde og dermed give et overblik over det valgte emne. Dette gøres ved at samle resultaterne fra tidligere enkeltstående studier (48). En grundig og systematisk søgestrategi er grundlaget for et systematisk litteraturstudie af høj kvalitet. Beskrivelsen af en litteratursøgning bør være detaljeret i så høj grad, at den kan reproduceres (49). For at identificere, udvælge og kritisk vurdere relevant forskning og sammenfatte data fra de individuelle studier, benytter et systematisk litteraturstudie klare metoder. Disse studier sammenholder alt tilgængelig viden omkring et emne og kan dermed 26

27 frembringe ny viden. Samtidig har et litteraturstudie til formål at afdække hvor forskningen er entydig, hvor den er tvetydig og på hvilke områder der mangler viden. (48). Et systematisk litteraturstudie kendetegnes ved følgende karakteristika: et klart defineret formål en omfattende søgestrategi for at indhente aktuelle studier klare kriterier for inklusion og eksklusion af studier en kvalitetsmæssig evaluering af inkluderede studier efter forhåndsdefinerede kriterier en beskrivelse af metode for at sammenstille resultater fra de inkluderede studier Enkeltstudier kan inddeles i et hierarki efter sin pålidelighed (Figur 9). For at kunne besvare sin problemstilling på bedst mulige måde, bør man i et systematisk litteraturstudie benytte sig af studier med det højeste evidensniveau - enkeltstudier der ligger i den øverste del af hierarkiet. I figur 9 er der en rangering af de forskellige studiedesigns. Det er imidlertid vigtig at huske, at kvaliteten også afhænger af hvor godt en undersøgelse er udformet, gennemført, analyseret og rapporteret (48). Hierarkiet kan bruges som en guideline for at beskytte sig mod bias (48). Det vil sige, at hierarkiet reflekterer, hvor sikre vi kan være på at de observerede effekter skyldes interventionen og ikke andre forhold. Som det fremgår af figur 9 ligger de randomiserede kontrollerede forsøg (RCT) i øverste del af hierarkiet. I et RCT-studie er formålet at sammenligne effekten af en behandling med et alternativ eksempelvis ingen behandling eller en allerede etableret behandlingsform (50). De rekrutterede deltagere fordeles i undersøgelsesgrupperne efter et tilfældighedsprincip. Dette kan i praksis foregå enten ved møntkast, lodtrækning eller ved at lade et computerprogram gøre arbejdet. Denne proces kaldes randomisering (48). I dag foregår randomisering ofte ved hjælp af computerprogrammer, da dette effektiviserer randomiseringsprocessen og sikrer dokumentation af randomiseringssekvensen, hvilket er et vigtigt krav til proceduren (51). Med randomisering tilstræbes det at 27

28 undgå confounding, både af kendte og ukendte faktorer, for at forskelle i resultaterne ikke kan tilskrives andet end behandlingens effekt (50). For at danne et overblik over tidligere udførte studier og deres resultater inden for et bestemt emneområde, kan man benytte sig af en metaanalyse 11 (52). Man skal dog være opmærksom på at dette ikke udelukker bias, da en metaanalyse ikke kun består af studier med det højeste evidensniveau (52). Figur Kvalitetsvurdering af studiedesigns Afsnittet indledes af generelle betragtninger om kvalitetsvurdering af enkeltstudier. Derefter vil vi beskrive hvordan vi har valgt at kvalitetsvurdere vores inkluderede litteratur. RCT-studier er af den højeste grad i klassifikation af evidens og styrke (Figur 10), men som det vil fremgå af dette afsnit, kan der forefindes kvalitetsforskelle mellem forskellige studier. Derfor kan en veludformet og gennemført kohorteundersøgelse have lige så god, eller større, udsagnskraft end et svagt RCT-studie (48). 11 En sammenfattende analyse af resultatet af flere undersøgelser af det samme emne. 28

29 Publikationstype Figur 10 Evidens Styrke Metaanalyse eller systematisk oversigt over randomiserede forsøg Ia A Randomiseret klinisk forsøg Ib Kontrolleret, ikke randomiseret forsøg IIa Observerende kohorteundersøgelse (follow-up undersøgelse) IIb B Diagnostisk test (direkte) IIb Case-control undersøgelse Diagnostisk test (indirekst) III C Beslutningsanalyse Deskriptiv undersøgelse Mindre serie Kasuistik Traditionel lærebog Traditionel oversigtsartikel IV D Ekspertvurdering Ledende artikel Når man skal vurdere et studies kvalitet, stiller man sig kritisk til studiets præcision og validitet, som bedømmes på mængden af bias. Validitet kan deles op i intern og ekstern validitet (51). Intern validitet vedrører, om undersøgelsens resultater korrekt afspejler forholdene i målpopulationen og om det er sandsynligt, at de rapporterede effekter af et tiltag faktisk skyldes tiltaget (50, 51). Med andre ord vil bias i målpopulation påvirke studiets interne validitet. I praksis inddeler man som oftest bias i to hovedkategorier: informationsbias og selektionsbias (51). Yderligere kan den interne validitet trues af confounding (50). Informationsbias kan forekomme, hvis der sker en systematisk over- eller undervurdering af resultatet på grund af informationsproblemer (50). Selektionsbias kan forekomme, hvis målingen ikke er repræsentativ for målpopulationen. Det vil sige den population, som studiet har til formål at repræsentere (50). Ekstern validitet er resultatets gyldighed ud over den repræsenterede målpopulation - med andre ord kan ekstern validitet siges at være generaliserbarheden af resultaterne (50, 48) Vurdering af studier i henhold til PEDro scale Vi bruger PEDro scale til vores vurdering af de udvalgte studier til problemformulering 2 (Tabel 1, s. 43). På baggrund af den antagelse, at der kan være få RCT-studier indenfor emneområdet, inkluderes derfor også studier med lavere evidensniveau og styrke velvidende at disse kan give en lav score i henhold til PEDro scale og flere bias. 29

30 Ved hjælp af PEDro scale ønsker vi at belyse, hvilke kriterier der gjorde sig gældende for vores kritiske vurdering af de inkluderede studiers kvalitet og de dertilhørende resultater. Kriterierne for PEDro scale er beskrevet i bilag II. Skalaen gør det muligt for os, at eksplicitere en sammenligning af de inkluderede studiedesigns. Denne skala er påvist at være et validt måleredskab til metodologisk vurdering af kliniske forsøg (53). Vi har valgt at give point, hvis det enkelte kriterium blev vurderet at være tilfredsstillende opfyldt. Vi tilstræber at vurdere kvaliteten af de inkluderede studier så grundigt som muligt. Derfor har vi valgt alle at læse studierne og individuelt give hvert studie en score ud fra PEDro scale, for til sidst at sammenligne vores analyser. Uenighederne blev dernæst diskuteret for at opnå konsensus og en fælles score for hvert enkelt studie. Resultaterne kan ses i tabel 1. En mere uddybende vurdering af de inkluderede studier i opgaven følger i afsnittet Metodekritik og diskussion efter gennemgang af vores endelige søgeproces. 6.4 Søgestrategi Formålet med dette afsnit er at udpensle hvordan vi har søgt og udvalgt videnskabelige artikler til vores studie. Vores aktuelle design er et systematisk litteraturstudie, som har sine primære rødder i publicerede studier fra udvalgte specialiserede videnskabelige databaser: PubMed (hoveddatabase), EMBASE, ISI Web of Science og PEDro. Søgningen i disse databaser blev gennemført i tidsrummet 1. februar til 17. maj Inden vi gik i gang med vores systematiske og strukturerede litteratursøgning, havde vi foretaget et valg af emne og var i gang med at danne problemformuleringer. Med vores sportslige interessefelt og baggrundsviden indenfor håndbold og fodbold antog vi, at forekomsten af ACL-skader er et stort problem for kvinder. På baggrund af disse antagelser startede vi med en bred og ustruktureret søgning på dette emneområde i de forskellige databaser (48). For at få inspiration til vores søgning og gøre indsigten i ACL-skader indenfor kvindelig elite idræt så bred som mulig, startede vi søgningen i 30

31 For videre at gennemføre den brede søgning inddrog vi også da denne giver mindre støj 12 og overvejende retter sig mod videnskabelig litteratur. Dette var med til at gøre os bevidste om, hvad der findes af problematikker og litteratur indenfor emneområdet, og bidrager dermed til at øge vores viden omkring dette. Undervejs i denne proces udarbejdede vi et foreløbigt udkast til vores søgeprofil, der dannede udgangspunkt for en mere bevidst tilfældig søgestrategi 13, som skabte grundlag for udarbejdelsen af opgavens formål (49). (Bilag III) I en bevidst tilfældig søgning i PEDro fandt vi en metaanalyse, publiceret i 2009, som syntes meget interessant at arbejde videre med (34). Fremgangsmåden for denne søgning kan ses i bilag IV Kædesøgning Metaanalysen dannede udgangspunkt for at foretage en kædesøgning 14. Denne søgning kan være gunstig i en søgeproces, da den ofte fører fra en god reference til en anden. Dette blev en inspirationskilde til at danne vores problemformuleringer. Til at finde relevante studier blev funktionen Related citations i PubMed anvendt. Nye relevante synonymer blev løbende tilføjet i søgeprofilen, og ord som gav støj i søgningen blev fravalgt. Fravalgene blev foretaget med henblik på at optimere søgningen og reducere antallet af irrelevante studier. Derefter læste vi titler og abstracts af de udvalgte relevante studier fra kædesøgningen med kritiske øjne, for at vurdere om disse kunne have en relevant funktion i forhold til opgavens formål. Ved gennemlæsning af artiklerne, som vi fandt relevante for vores emneområde, noterede vi os de anvendte key words (48). Disse blev benyttet, for at danne vores mere strukturerede søgeprofiler (Tabel 2 og 3). Profilerne dannede videre baggrund for vores systematiske søgning efter klinisk forskning af høj kvalitet (54), hvilket vil blive specificeret senere i metodeafsnittet. 12 Lange træflister med referencer som er mindre relevante for det valgte emnet. 13 En bevidst strategi på at lade tilfædighederne råde. 14 Kædesøgning består i at man finder egnet litteratur ved at den ene tekst fører til den næste som fører til den næste igen 31

32 I opstartsfasen af den systematiske litteratursøgning blev vores bibliotekar fra VIA University College Campus Holstebro (VIA UC) kontaktet for at få et mere dybdegående kendskab til de anvendelses- og søgemuligheder, som databaserne giver (48). Denne indsigt bidrog til fundamentet for vores søgestrategi Valg af søgeord Da vi ønskede at tilstræbe os den mest præcise søgning, valgte vi at tage udgangspunkt i en trefaset søgemodel (54). Ordene i den endelige søgeprofil er udarbejdet på en sådan måde, at profilen skal kunne genspejle vores problemformuleringer (49). I første fase blev problemformuleringernes hovedelementer identificeret. Disse var ACL, skader, neuromuskulær træning, kvinder og eliteidrætsudøvere. I anden fase blev det vurderet, hvor specifikke disse hovedelementer var i forhold til, om de ville indgå i den ønskede primærlitteratur. Elementerne skader, kvinder og elite idrætsudøvere blev vurderet til at være forholdsvis generelle, hvorimod ACL og neuromuskulær træning var specifikke. Denne kombination blev vurderet acceptabel, da de generelle elementer ville medføre et stort antal artikler, der ville blive begrænset af de mere specifikke elementer. I tredje fase blev alternative ord og begreber, der kan anvendes til at beskrive de enkelte hovedelementer, overvejet. Det skriftlige sprogvalg i søgeprofilen er en vurderingssag i relation til denne overvejelse. Eksempelvis om søgeprofilen kun skal indeholde engelske ord og fraser eller ord og fraser fra flere sprog. ACL og skader blev sammenslået til ACL-skader, da vi kun var interesserede i denne type skade og ikke alle mulige skader. Kvinder og eliteidrætsudøvere blev sammenslået til kvindelige elite idrætsudøvere, da dette gav os mindre støj i søgningen. Vi valgte derfor kvinder til at være en limit. I denne opgave valgte vi at søgeordene skulle være på engelsk. Dette på baggrund af at de videnskabelige databaser vi har valgt som udgangspunkt for vores systematiske søgning, hovedsageligt indekserer engelsksproglige artikler. 32

33 6.4.3 Valg af databaser I dette afsnit vil de benyttede databaser blive præsenteret sammen med vores fremgangsmåde i hver enkelt database. PubMed er gratisversionen af MEDLINE. Det er den største sundhedsfaglige database vi råder over, og dækker ca tidsskrifter fra hele verden i tidsrummet fra 1951 til dags dato. Hoveddelen af dokumenterne er artikler fra videnskabelige tidsskrifter med en overvægt af engelsksproglig litteratur. Databasen dækker bredt indenfor medicin og kirurgi, og indeholder desuden tidsskrifter indenfor odontologi, sygepleje, veterinærmedicin og de prækliniske videnskaber herunder fysioterapi (51, 55). PubMed giver os en god mulighed for at præcisere vores søgning ved at opstille vores limits og søge i databasens thesaurus MeSH. Denne er en kontrolleret emneordsliste over medicinske sundhedsvidenskabelige begreber. Ved benyttelse af MeSH bidrager dette til at gøre søgningen mere effektiv og sensitiv, og dermed sikre os de relevante artikler og frasortere de irrelevante (48). (Bilag V) EMBASE (Excerpta Medica) indeholder referencer fra artikler fra over 3500 tidsskrifter og dækker bredt over klinisk medicin i tidsrummet fra 1980 til dags dato. Hoveddelen af dokumenterne er artikler fra videnskabelige tidsskrifter med flere forskellige internationale sprog. EMBASE er ikke tilgængelig i gratis version på internettet. Der er store overlap mellem EMBASE og MEDLINE, men som en forskel indekserer EMBASE mange europæiske tidsskrifter, der ikke er repræsenterede i MEDLINE (56). Derfor bør vores litteratursøgningen i PubMed suppleres med søgning i EMBASE (51). Vi havde ikke selv tilgang til EMBASE via vores fagbibliotek, og fik derfor hjælp til at gennemføre søgningen af vores bibliotekar på VIA UC. (Bilag VI) ISI Web of Science er en tværvidenskabelig database som repræsenterer over peer-reviewed videnskabelige tidsskrifter. Hoveddelen af dokumenterne er artikler fra videnskabelige tidsskrifter som kun indekserer engelsksproglig litteratur. 33

34 Databasen dækker tre delbaser fra tidsrummet 1945 og frem til dags dato Science Citation Index med ca tidsskrifter fra 1945 Social Science Citation Index med ca tidsskrifter fra 1956 Arts- and Humanities Citation Index med ca tidsskrifter fra 1975 (57). I denne database er det ikke muligt at tilføje andre limits end årstal og studiedesign. For at inddrage vores limits vælger vi at søge på limits som en egen kolonne. (Bilag VII) PEDro (Physiotherapy Evidence Database) er en database som inkluderer ca referencer med vægt på behandling og forebyggende tiltag indenfor fysioterapi. Databasen indeholder RCT, CT, Systematic Reviews og Practice Guidelines. Den benytter PEDro scale, bestående af 11 punkter, til at vurdere hvert enkelt studie. Det er kun 10 af punkterne der medregnes i PEDro score 15. Enkeltstudierne gives score på en skala fra 0 til 10, hvor 10 gives til det studie, der vurderes at opfylde flest kriterier og dermed have den bedste kvalitet. Dokumenterne er artikler fra videnskabelige tidsskrifter med engelsksproglig litteratur (56). Databasen eksluderes fra vores systematiske søgning, da det ikke er muligt at gennemføre en udtømmende søgning Strategiske overvejelser Af de valgte databaser som vi råder over, er det kun PubMed der har en indbygget thesaurusfunktion MeSH 16. Vi søgte efter de forskellige søgebegreber i databasens thesaurus for at finde en definition af begreberne. Dermed sikrer vi, at vi søger efter artikler med det rette perspektiv på begreberne i forhold til hvordan databasen definerer dem. Her viste det sig, at databasen ikke indeholder mange relevante definitioner, der dækker vores søgebegreber. Alligevel var det stadig ord, som vi fandt meget relevante at benytte i vores søgning. Disse blev søgt på i fritekst. Kun anterior cruciate ligament, knee injury og knee joint var defineret i MeSH og er derfor de eneste begreber vi har mulighed for at søge på i MeSH foruden i fritekst. Begreberne, som er søgt på med denne metode, er markeret med kursiv i tabel 2 og 3. Gennem denne Medical Subject Headings 34

35 strategi sikrer vi os, at vi ikke går glip af nogle artikler der indeholder knee injury, som kan være af interesse for opgaven. Begreberne knee injury og knee joint valgte vi at søge på som frasesøg 17 (56) kombineret med knee injury og knee joint i MeSH. Dette gjorde vi, da vi kun er interesserede i ordets samlede betydning og ikke knee og injury eller knee og joint som separate ord i samme artikel. Anterior cruciate ligament giver samme antal hits, hvis det søges i fritekst som anterior cruciate ligament eller søges i fritekst OR i MeSH. (Bilag VIII) Derfor har vi valgt kun at søge på ordet i fritekst. Vi har valgt at søge med trunkering 18 i kolonnen effekt/resultat, for at inddrage alle endelser af et ord (56). Eksempelvis reduc* giver træf på reduce, reducing, reduced mv Den endelige søgning Inden den endelige søgning blev vores bibliotekar fra VIA UC igen kontaktet for at få en kyndig vurdering af søgeprofilen. På denne måde kunne små fejl identificeres, og kvaliteten af søgningen ville blive højnet. Vores søgeord inddeles i 5 hovedkategorier: Hvem/hvad, skadesmekanismer, anatomiske forhold, intervention og effekt/resultat. De endelige søgeord kan ses i de nedenforstående søgeprofiler (Tabel 2 og 3). Søgeprofilerne er opbygget i relation til de boolske operatorer (56). AND, OR og NOT er de mest almindelige (51). Der blev søgt på alle enkeltbegreber i udarbejdelsen af søgeprofilen for at sikre os, at ingen søgebegreber gav 0 træf. I selve søgningen blev termerne kolonnevis kombineret med OR, og dernæst blev de enkelte kolonnesøgninger kombineret med de andre kolonner ved hjælp af AND (48). Formålet med denne søgestrategi er at sikre os, at vi får alle termerne med i søgningen. NOT blev bevidst ikke anvendt, da det kan ekskludere potentielle artikler (56). 17 Hvis man ønsker træf på ord i en bestemt rækkefølge, faste udtryk og lignende benytter man frasesøg. 18 Trunkering betyder at søge på et afkortet ord. Denne form for søgning betragtelig øger antal træf, specielt ved benyttelse af engelske søgeord. 35

36 Kan neuromuskulær træning reducere forekomsten af ACL skader hos kvindelige eliteidrætsudøvere? Hvem, hvad Skadesmekanisme Anatomiske forhold Intervention Effekt/resultat Limits Female Knee injury Knee joint Neuromuscular Lower* incidence Female athletes training Women Anterior cruciate Anterior cruciate Neuromuscular Reduc* incidence Human athletes ligament injury ligament exercise Elite handball ACL injury ACL Prevention program Decreas* incidence Norwegian Elite team Anterior cruciate Prophylactic Lower* injury Danish handball ligament rupture intervention Elite soccer ACL rupture Prevention Reduc* injury Swedish Anterior cruciate Decreas* injury English ligament tear ACL tear Publiceret efter 2006 Tabel 2: Søgeprofil til problemformulering 1 Kan neuromuskulær træning reducere knævalgus hos kvindelige eliteidrætsudøvere med henblik på at forebygge ACL skader? Hvem, hvad Skadesmekanisme Anatomiske forhold Intervention Effekt/resultat Limits Female Knee injury Knee joint Neuromuscular training Reduc* knee valgus Female athletes Women Anterior cruciate Knee valgus Neuromuscular exercise Decreas* knee Human athletes ligament injury valgus Elite handball ACL injury Knee abduction Prevention program Reduc* knee Norwegian abduction Elite team Anterior cruciate Anterior cruciate Prophylactic intervention Decreas* knee Danish handball ligament rupture ligament abduction Elite soccer ACL rupture ACL Prevention Swedish Anterior cruciate English ligament tear ACL tear Tabel 3: Søgeprofil til problemformulering Limits For at indsnævre vores søgning har vi opstillet limits (tabel 2 og 3). På denne måde stilles der krav til de studier, som vi vil have med i den videre søgning. Dette sikrer, at artikler som ikke overholder disse begrænsninger falder fra (56). Female er valgt, fordi vi kun er interesserede i artikler, der omhandler kvinder. På denne måde sikrer vi os, at kvinder er et centralt begreb i artiklerne. Humans er valgt på baggrund af, at vi kun er interesserede i studier, der omhandler mennesker. English, danish, swedish og norwegian er valgt på baggrund af vores sprogfærdigheder, da disse sprog er dem vi bedst mestrer at læse. 36

37 6.4.7 Sorteringsproces Da den endelige søgning var udført, både uden og med limits, foretog vi 3 sorteringer af artiklerne. Hensigten med dette var at frasortere artikler irrelevante i henhold til opgavens formål og dermed kun besidde artikler, der er relevante for opgaven ud fra vores sorteringskriterier. Der foretages to sideløbende sorteringsprocesser til hhv. problemformulering 1 og 2. Resultaterne fra denne proces kan ses i tabellerne 4 og sortering: efter den endelige søgning i de valgte databaser startede sorteringsprocessen. Her blev titlerne gennemlæst, for at frasortere de studier som ikke har relation til vores emne. Opstod der, på baggrund af titlen, usikkerhed omkring artiklens vigtighed for opgaven, indgik den i næste sortering. 2. sortering: næste trin var at frasortere de artikler, vi har fundet både i PubMed og ISI Web of Science, sådan at vi kun besidder et eksemplar af hver artikel. Dette gjorde vi, ved at markere de valgte titler til clipboard og marked list i henholdsvis PubMed og ISI Web of Science. Oprindelig ønskede vi at sortere artiklerne efter titel, men da dette ikke kunne lade sig gøre i ISI Web of Science, blev artiklerne sorteret efter forfatter. Disse sendte vi til vores mail. Artiklerne fra EMBASE fik vi tilsendt på mail af vores bibliotekar. Dermed kunne vi sammenligne listerne for at se om der var gengangere og frasortere disse. 3. sortering: i denne del af sorteringsprocessen blev abstracts fra de resterende artikler gennemlæst med kritiske øjne. Dette var med hensigt i at gennemskue artiklernes relevans, og skete blandt andet ud fra vores inklusionsog eksklusionskriterier (Tabel 6). De tilbageværende artikler efter denne sortering, er dem vi tager udgangspunkt igennem vores analyser. Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Klinisk interventionsstudie Studier før Reduktion som effektmål Studier der omhandler personer med ACL-rekonstruktion Studier der omhandler ACL 20 Studier der omhandler personer med ACL-skader ved baseline Prætest og posttest 21 Studier der omhandler knævalgus eller knæabduktion 22 Tabel 6 - Tabel for inklusions- og eksklusionskriterier til begge problemformuleringer 19 Specifik for søgeprofil 1 20 Ibid. 21 Specifik for søgeprofil 2 22 Ibid., gældende v/søgning uden effekt/resultat -kolonne 37

38 6.5 Søgeresultater I de understående tabeller ses resultaterne fra vores strukturerede søgning i de forskellige databaser. Der ses også en præcisering af hvor mange artikler der er fundet og sorteret fra i hver sortering. PubMed PubMed uden ISI Web of ISI WoS uden EMBASE Metaanalyse effekt/resultat Science effekt/resultat Søgning Med limits sortering sortering sortering 8 23 Tabel 4 Resultater efter søgning med søgeprofil 1 og metaanalyse PubMed PubMed uden ISI Web of ISI WoS uden EMBASE effekt/resultat Science effekt/resultat Søgning Med limits sortering sortering sortering 8 24 Tabel 5 Resultater efter søgning med søgeprofil 2 Efter søgningen i de valgte databaser med søgeprofil 1 og 2, blev der også foretaget en søgning uden effekt/resultat -kolonnen. Dette sikrede os, at vi ikke udelukkede studier der påviser ingen eller negativ effekt af neuromuskulær træning i forhold til at reducere incidensen af ACL-skader og at reducere valgisering. Yderligere var det tydeligt, at kolonnen effekt/resultat i søgeprofil 2 var et stort filter i søgningen (Bilag 4 og 6). Med denne søgning fandt vi 1 relevant studie, som vi ikke fandt via søgning med hele søgeprofilen. 23 Disse 8 artikler findes som nr. 10, 19, 28, i litteraturlisten 24 Disse 8 artikler findes som nr. 25, 35, i litteraturlisten 38

39 6.6 Metodekritik og diskussion I dette afsnit starter vi med en kritisk vurdering af vores søgestrategi. Derefter fremlægges forslag til, hvad vi med fordel kunne have justeret i søgestrategien, for at opnå en mere optimal søgeproces. I anden del af afsnittet vurderer og diskuterer vi kvaliteten af de inkluderede studier, til begge vores problemformuleringer, overordnet Fravalg af PEDro PEDro er en database som indekserer fysioterapeutisk litteratur der befinder sig øverst i evidenshierarkiet. Derfor er det meget hensigtsmæssig for os at foretage søgning efter relevante artikler i denne database. PEDro blev dog ekskluderet fra den systematiske søgning, da de forudbestemte søgemuligheder i databasen medførte, at vi ikke kunne benytte vores specifikke søgetermer. Databasen gemmer ikke hver enkel søgning i en søgehistorie og derfor bliver det ikke muligt at kombinere hver søgning på enkeltbegreber indenfor samme kolonne med OR og derefter kombinere kolonnerne med AND. Dermed bliver en gennemført søgning ikke kvalificeret og udtømmende. Dette resulterede i at PEDro kun er blevet benyttet til den bevidst tilfældige søgning Litteratursøgning Vi har gjort os rigtig mange overvejelser i forbindelse med vores søgeproces. Alligevel forholder vi os dog ydmyge til gennemførslen af den systematiske litteratursøgning. En mere erfaren søger vil naturligvis have et bedre overblik og vil dermed, sandsynligvis, starte søgningen i de mest hensigtsmæssige databaser, hvilket vil effektivisere processen. Vi har brugt meget tid og energi på søgeprocessen for at få overblik over det hele og indblik i de enkelte databaser. Vi vurderer efterfølgende, at dette er velbrugte ressourcer, da vi kom godt omkring emnet både i bredde og dybde. Det står os dog klart, at vi med fordel kunne have benyttet flere af de databaser vi råder over. Disse blev dog fravalgt, da de blev vurderet til at indeksere litteratur, der hovedsageligt ikke henvender sig til vores emneområde. Med projektets tidsramme taget i betragtning, vurderede vi prioriteringerne nødvendige med 39

40 henblik på at have mulighed for en mere grundig gennemsøgning i de valgte databaser. I opgaven anvendes der artikler, som er skrevet af mange af de samme forfattere, og de henviser samtidig i stor grad til hinandens artikler. Vi mener, at man bør forholde sig med en vis skepsis til dette. Det hyppige samarbejde mellem forskerne på emneområdet samler ekspertviden og know how og giver en kontinuitet i forskningen. Samarbejdet kan dog også tænkes at resultere i utilstrækkelig kritik af metoderne samt tendens til manglende nytænkning. Samtidig kan forskerne tænkes at tage udgangspunkt i kollegaers resultater, som måske er behæftet med visse begrænsninger. I relation hertil skal det nævnes, at de artikler vi har taget udgangspunkt i, er publiceret i vel anerkendte tidsskrifter som eks. The American Journal of Sports Medicine (58) EMBASE Som tidligere beskrevet råder vi ikke over søgningen i EMBASE, og vores bibliotekar har været behjælpelig her. Sent i forløbet foretog vi en mindre ændring i søgeprofilerne. Optimalt set burde vi have fået hjælp til at foretage en ny søgning i databasen, men dette lod sig ikke gøre af ressourcemæssige årsager Overordnet vurdering og diskussion af inkluderede studier Angående problemformulering 1 I forhold til første punkt i vores problemformulering, tog vi afsæt i en metaanalyse fra 2009, som dækkede samme problemstilling (34). I deres litteratursøgning fandt de 2215 artikler - primært i databaserne Medline og The Cochrane Database af disse artikler blev ekskluderet efter gennemlæsning af abstracts. Det vigtigste inklusionskriterium var studiedesigns af høj kvalitet nemlig RCT og prospektive interventionsstudier. Efter nærmere kritisk gennemlæsning af de tilbageværende 31 studier, frasorterede man 24 studier og havde 7 studier tilbage, som blev fundet kvalificerede til at blive inkluderet i analysen. 40

41 Vi vurderer at metaanalysens sorteringsproces har været tilfredsstillende og har derfor valgt at stole på, at de har frembragt studierne med den stærkeste evidens fra før Forfatterne har dog kun mangelfuldt ekspliciteret, ud fra hvilke kriterier de frasorterede 24 af de 31 artikler som de fandt relevante for gennemlæsning. Vores litteratursøgning til den første problemstilling er derfor udført med en limit, der kun frembringer relevante studier efter Dette resulterede kun i 1 nyt studie, som var i stand til at leve op til vores søgekriterier. Det nye studie er gennemført af Gilchrist et al. (2008) (59). For at få et nuanceret billede af hvert enkelt af de 8 inkluderede artikler til problemformulering 1, analyserede vi studierne grundigt Angående problemformulering 2 (Tabel 1) Hvad angår det andet punkt i vores problemformulering, har vi i højere grad selv gennemført sorteringsprocessen. De 8 studier, der gennemgik vores sorteringsproces uden at blive sorteret fra, har vi valgt at vurdere ud fra PEDro scale. Denne skala er udviklet til at vurdere RCT studier. Velvidende at ingen af studierne i vores analyse er RCT studier, har vi alligevel valgt at benytte skalaen, da vi ikke har været i stand til at finde frem til et bedre alternativ. De 8 inkluderede studier scorede gennemsnitligt 4,88 på skalaen fra I henhold til vores vurderinger af de 8 studier er der klare tendenser i, hvor studierne står stærkt og hvor de har deres svagheder. En klar styrke er, at alle studier har lavet relevante tests inden interventionens påbegyndelse. De har også alle lavet retests, som kunne afklare om der var sket en udvikling efter deres gennemførte interventioner. Derudover har de fleste studier lavet statistiske beregninger til sammenligning af grupper og lavet test af minimum 1 key point på minimum 85 % af de inkluderede forsøgspersoner. På 4 punkter i PEDro-skalaen står studierne generelt svagt. Kun 2 ud af de 8 studier har valgt at allokere personer i forskellige grupper gennem randomisering. I disse 2 forekommer der alligevel metodologiske problematikker. Studierne har således oplevet et frafald på hhv. 12 % og 22 % under interventionsperioden (65, 64). Ingen af de to studier har valgt at lave en frafaldsanalyse, som kunne belyse, hvorvidt de to tilbageværende grupper stadig var ens på afgørende punkter. Dette truer den interne validitet af studierne. De 41

42 resterende 6 studier har valgt at bestemme, hvilke grupper de enkelte forsøgspersoner skal indgå i ud fra ukendte kriterier. Dette gør disse studier svagere, da læseren af deres artikel ikke er i stand til at vurdere, om de dannede grupper er sammenlignelige på relevante punkter der forekommer altså selektionsbias. De inkluderede studier kan også være påvirket af informationsbias. Ingen af studierne har således valgt at foretage nogen form for blinding. Dette gør, at udøverne hele tiden ved hvilken gruppe de er en del af i studiet og eventuelt også hvilken effekt af interventionen forskerne søger at finde. På samme måde besidder såvel instruktører og testere viden om, hvilken gruppe personer de arbejder med tilhører. Alle parter kan i studieperioden således tænkes at gøre en ekstra indsats for at bidrage til, at studiets resultater bliver så gunstige som muligt. I praksis er det dog svært at foretage blinding af instruktører og interventionsgruppe. Selv om man forestiller sig at instruktører ikke er bekendt med studiets formål, er det stadigt sandsynligt at de kan regne ud, at de instruerer en interventionsgruppe. På samme måde vil en interventionsgruppe, der har skrevet under på at de er villige til at indgå i et studie, typisk kunne gennemskue, at de gennemfører intervention, der har til formål at have en anden effekt en deres sædvanlige træning. Realistisk set vurderes det derfor, at optimering af de pågældende studiedesigns overvejende kunne ske gennem følgende forbedringer: Et forøget antal forsøgspersoner Længere undersøgelsesperioder Kontrolgrupper der mere stringent/konsekvent gennemfører normal praksis Randomiseret allokering af forsøgsdeltagere Blinding af testere Studiedesigns der yderlige inkluderer disse punkter, ville kunne skabe stærkere evidens for effekten af de anvendte interventioner. 42

43 Kriterier for PEDro scale Chappell et al Herman et al Randomizing (Randomisering) 2 Concealed allocation (Skjult tildeling) 3 Key outcome measures at baseline (Ensartethed ved baseline) 4 Blinding of all subjects (Blinding af deltagere) 5 Blinding of therapists (Blinding af terapeuter) 6 Blinding of assessors (Blinding af testere) 7 Measures of key-point 85 % (Måleresultater) 8 Intention to treat (Compliance/gennemførelse) 9 Between group statistic analysis (Statistisk sammenligning) Hewett et al Myer et al Tabel 1 Tabel for PEDro scale: Her ses kvalitetsvurderinger af de 8 inkluderede studier til problemformulering 2. Myer et al Myer et al Noyes et al Paterno et al Point measures (Måling af behandlingseffekt) Samlet score 0/10 4/10 6/10 5/10 5/10 6/10 5/10 5/10 3/10 43

44 7.0 Reduktion af ACL-skader efter neuromuskulær træning I forhold til vores første punkt i problemformuleringen, som angår hvor vidt neuromuskulær træning kan reducere risikoen for ACL-skader hos kvindelige elite idrætsudøvere, vil vi her uddrage og diskutere hovedpunkterne. 7.1 Resultater 1 (Bilag IX) 5 ud af de 7 studier inkluderet i metaanalysen viser, at kvinder kan reducere deres risiko for ACL-skader ved hjælp af et neuromuskulært træningsprogram. Ved en samling af data fra de 7 studier viser det sig, at 34 af 3999 udøvere (0,85 %) fik ACL-skade i træningsgrupperne, mens 123 ud af 6462 udøvere (1,9 %) fik ACL-skade i kontrolgrupperne. Studierne har vist god effekt af programmer der varer fra 10 minutter til 90 minutter (60, 28). I de forskellige studiedesigns er det vidt forskelligt, om træningsprogrammerne gennemføres preseason (28, 61), in-season (19, 62, 63) eller i begge perioder kombineret (10, 60). Alle 3 tidsperioder, i forhold til sæsonen, kan have en positiv effekt på skadesincidensen. Der er dog en tendens til at in-season programmerne har mindst positiv effekt og at programmerne der både er preseason og in-season har mest positiv effekt. Det nyere relevante studie af Gilchrist et al. (2008), fokuserer på samme problemstilling og har benyttet et blokrandomiseret og kontrolleret studiedesign (59). Her fandt man, at et min. neuromuskulært opvarmningsprogram kunne reducere antallet af ACL-skader en faktor 1,7 relativt til kontrolgruppen. Denne tendens viste sig endnu stærkere for non-kontakt ACL-skader, hvor der var 3,3 gange færre i interventionsgruppen. 7.2 Diskussion 1 Der forekommer et paradoks i henhold til studierne. Der er en relativt lille incidens af ACL-skader i de forskellige grupper inkluderet i studierne (0,04 til 0,47 / 1000 timers idrætsudøvelse). Dette betyder, at der enten skal en rigtig lang undersøgelsesperiode eller en meget stor gruppe personer til, for at der er 44

45 sandsynlighed for at der forekommer ACL-skader, der kan bidrage til at vise statistiske tendenser. Dette stiller samtidigt store krav til forskerne og deres kommunikative egenskaber. De skal være i stand til at motivere og kontrollere de mange forsøgspersoner ens, med henblik på at skabe compliance og brugbare data. Angående denne compliance anfører Myklebust et al. (2003), at denne er klart bedst hos elitespillerne, mens compliancen i de lavere divisioner er tvivlsom (10). I disse kommer den forebyggende træning, måske pga. den mindre samlede træningsmængde, til at erstatte anden relevant træning. Målet med studierne inkluderet i analysen er at finde ud af, om et valgt eller udviklet neuromuskulært træningsprogram med mange elementer, kan reducere forekomsten af ACL-skader. Når man analyserer studierne er det bemærkelsesværdigt, at alle inkluderer flere forskellige træningsformer indenfor neuromuskulær træning. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om det er dele af programmerne eller kombinationen af øvelser, der har skabt de opnåede skadesforebyggende resultater. Flere studier anfører, at kombinationen mellem plyometrisk træning, styrketræning og teknikforbedring er anbefalelsesværdigt. Det er således disse elementer de vurderer som medvirkende til en reduktion i antallet af ACL-skader (19, 10). Plyometrisk træning er inkluderet i 7 af de 8 studier i vores analyse og kan derfor med stor sandsynlighed have en effekt på forebyggelsen af ACL-skade. Balancetræning alene synes ikke at have nogen positiv effekt på skadesincidensen (63). Når man vurderer studierne i forhold til hinanden, virker det relevant at forholde sig til træningsintensitet. Studiet gennemført af Söderman et al. intervenerede kun med balancetræning, som vurderes at være lavintensitetstræning (63). Studiet viste en tendens til en negativ effekt af træningen på forekomsten af ACL-skader. Dette kan skyldes, at protokollen ikke indeholdt andre elementer af træning, som satte krav til styrke, RFD og/eller springteknik hos udøverne. Dermed har udøverne måske ikke haft basis i orden for at kunne udnytte en evt. træningseffekt i form af forbedret proprioception. Ligesådan som man i studierne ikke har interesseret sig for at udrede præcist, hvilke træningselementer der reducerer risikoen for ACL-skade, har man heller ikke valgt at analysere, hvordan træningen rent mekanisk påvirker udøveren og eventuelle risikofaktorer hos denne. 45

46 7.3 Konklusion 1 Ved en samling af data fra de 7 studier i metaanalysen viser det sig, at 0,85 % fik ACL-skade i træningsgrupperne, mens 1,9 % fik ACL-skade i kontrolgrupperne. Et nyere studie fra 2008 udleder, at minutters neuromuskulær træning kan reducere forekomsten af ACL-skader 1,7 gange og forekomsten af non-kontakt ACL-skader 3,3 gange. Studierne har vist god effekt af programmer der varer fra 10 minutter til 90 minutter. Der er en tendens til at in-season programmerne har mindst positiv effekt og at programmerne der både er preseason og in-season har mest positiv effekt. Træningsprogrammerne der medfører skadesforebyggende effekt, indeholder typisk et eller flere elementer af styrketræning, plyometrisk træning, bevægelighedstræning, balancetræning, sportsspecifikke øvelser og træning af afsæts- og landingsteknik. Ud fra vores analyse er det ikke muligt at bestemme, hvilke former for neuromuskulær træning der resulterer i den skadesforebyggende effekt. Samlet set må det konkluderes, at der er stærk evidens for, at neuromuskulær træning kan reducere forekomsten af ACL-skader hos kvindelige elite idrætsudøvere. En måde at fordybe sig yderligere i den forebyggende træning kunne være at analysere, hvordan de enkelte træningselementer påvirker mekaniske faktorer af betydning hos udøveren. Man kunne også analysere hvordan neuromuskulær træning kan påvirke forskellige betydningsfulde risikofaktorer. Netop dette vil vi gøre i den følgende del af opgaven, hvor vi vil interessere os for, hvordan neuromuskulær træning kan påvirke den vigtigste risikofaktor for ACL-skade, som er dynamisk valgus i knæleddet. 46

47 8.0 Reduktion af dynamisk valgus efter neuromuskulær træning I forhold til vores andet punkt i problemformuleringen, som angår hvor vidt neuromuskulær træning kan reducere valgus hos kvindelige elite idrætsudøvere, vil vi her præsentere og diskutere hovedpunkterne. 8.1 Resultater 2 (Bilag X) De 2 studier der målte på valgussmomentet i forbindelse med standfasen i stop jump (SJ), fandt at dette faldt henholdsvis 15 og 40 % efter de respektive interventioner (35, 64). Af de 5 studier der benyttede sig af drop vertical jump (DVJ) testen, konkluderede 2 at de ikke fandt nogen effekt af interventionen angående valgusmomentet i standfasen (35, 65). 1 af de 3 andre der benyttede denne test konkluderede, at valgusmomentet faldt med 13 % i en defineret højrisikogruppe, mens der ingen forandring var i lavrisikogruppen efter interventionen (66). De 2 sidste studier der benyttede DVJ som test udledte henholdsvis, at valgusmomentet faldt med 28 % og en forøget knæseparationsafstand relativt til hofterne på % i de forskellige faser af testen efter interventionen (67, 68). Myer et al. (2006) konkluderede, at begge deres interventionsgrupper reducerede deres valgusvinkel med gennemsnitligt 34,5 % i forbindelse med single-legged medial jump landing (65). Hewett et al. (1996) konkluderede, at de 4 testpersoner, der havde tendens til valgisering inden træning, reducerede deres valgusmoment med 50 % i forbindelse med landing efter et 2-bens afsæt (25). I det sidste inkluderede studie af Paterno et al. (2004) udledte man, at deres træningsintervention ikke havde nogen effekt på den statiske medialelaterale stabilitet målt på en biodex stability platform (69). 47

48 8.2 Diskussion 2 Diskussionen som følger er struktureret ud fra 5 overskrifter. Formålet med den er, at relatere vigtige tendenser i studierne til hinanden Studiedesigns Ovenstående resultater tyder på, at man kan reducere valgusmomentet i forbindelse med SJ ved at udføre struktureret neuromuskulær træning. Det der taler for dette er, at man har fundet relativt store procentvise reduktioner, og at de to studier har relativt mange subjekter inkluderet i deres interventionsgrupper (hhv. 30 og 58). En klar begrænsning i forhold til disse resultater er, at ingen af de to studiedesigns inkluderer en reel kontrolgruppe. Chappell et al. (2008) har kun en interventionsgruppe, mens Herman et al. (2009) har to interventionsgrupper (35, 64). Dette bevirker, at man reelt ikke har nogen referenceværdi, der kan relatere interventionens effekt til den udvikling der ellers ville være sket i gruppen. Dermed får man ikke kendskab til den egentlige tilførte ekstra-effekt af interventionen. En styrke ved det sidstnævnte studie er, at man får et indblik i potentielle forskelle på at udvikle udøveres landingsteknik alene og at gøre det sideløbende med styrketræning for UE s muskulatur. De 3 studier der har vist en reduktion af valgus i DVJ efter træning, har alle opvejet deres resultater mod kontrolgrupper. I Myer et al. (2007) er både interventionsgrupper (12 og 6) og kontrolgrupper (4 og 7) ret små, i forhold til et mål om at skabe evidensgrundlag (66). I Noyes et al. (2005) blev deres store kontrolgrupper (263 kvinder og 130 mænd) kun testet i baseline -testen, hvilket ikke gør dem til en kontrolgruppe i begrebets egentlige mening (68). De hjælper således ikke til at kontrollere interventionens effekt holdt op mod habituel praksis til samme tid Testprocedurer 7 af de 8 studier, som er inkluderet i vores analyse, benytter sig af testprocedurer, som afspejler situationer i sportsgrene, der er forbundet med store belastninger på knæene. Disse tests er DVJ, SJ, 2-legged jump (vertikalt) og single-legged medial drop landing. De er meget relevante, da det er i disse 48

49 situationer med store spidsbelastninger, man primært ønsker at forandre biomekaniske faktorer som valgus. Det sidste inkluderede studie benytter en statisk test til at belyse en eventuel udvikling gennem interventionen (69). Denne test giver et klart mål for knæstabiliteten. Overførbarheden fra denne test til de dynamiske situationer i sport, hvor kraften på knæleddet er meget større og udøveren er i bevægelse, er dog tvivlsom. Således bør en test på fysiske parametre foregå under forhold der afspejler den situation man ønsker at se en udvikling på i henhold til specificitetsprincippet (70). I forbindelse med de forskellige benyttede tests udspecificerer 3 studier, at de analyserer den maksimale værdi for standfasen i deres tests (25, 65, 67). Myer et al. (2005) vælger at analysere data i fasen lige efter landingen fra DVJ, mens Noyes et al. (2005) kigger på data for den relative knæseparationsvinkel i alle faserne af DVJ (67, 68). Chappell et al. (2008) og Herman et al. (2009) noterer kun, at de analyserer henholdsvis det dynamiske valgusmoment og knævalgusmomentet (35, 64). Der ses den sammenhæng, at studierne der kigger på maksimale værdier, alle finder en reduktion i valgus som følge af træning Vurdering af reliabilitet samt intern og ekstern validitet I 5 af de inkluderede studier benytter man sig af 8 infrarøde eller digitale kameraer, som kontinuerligt opsamler data i 3 dimensioner gennem de respektive tests. Data indsamles vha. markeringer på leddenes omdrejningspunkter (35, 64-67). Yderligere har disse studier benyttet 1-2 kraftplatforme til måling af kraft i forskellige retninger i forbindelse med standfasen i et afsæt. Metoderne beror ikke på subjektive vurderinger, men på præcise målinger og må derfor vurderes at være reliable. Disse målemetoder bevirker samtidigt, at det er gode forudsætninger for intern validitet i de omtalte studier. Hewett et al. (1996) benytter kun en kraftplatform til at indsamle sine kinetiske data, men som ovenfor vurderes denne målemetode at være både reliabel og intern valid (25). 49

50 Noyes et al. (2005) benytter 2-dimensionel videoanalyse i frontalplanet til at måle knæ-, hofte- og ankelseparationsafstand (68). Reliabiliteten i forhold til test og retest er større eller lig med 0,90 i for alle målinger, hvilket må vurderes at være tilfredsstillende. I artiklen beskriver forskerne, hvordan de i analyseprocessen opgiver at lave målinger af knævalgusvinkel hos subjekterne, idet en indadrotation i hoften gør en sådan måling upræcis, når der kun måles i 2 dimensioner. Dette gør at man godt kan betvivle den interne validitet af metoden, idet rotation ikke registreres. I Paterno et al. (2004) bruges stabilometri i Biodex stability system, til at måle postural kontrol/statisk stabilitet (69). Systemet er testet for intratester reliabilitet i 2 studier og har opnået en score på 0,82 og 0,89 på 2 forskellige levels, hvilket vurderes at være tilfredsstillende. Trods det faktum at mange af de anvendte målemetoder vurderes at være valide og reliable, er det vigtigt at være opmærksom på, at den interne validitet også er påvirket af studiets design, nøjagtigheden af gennemførslen og beskrivelsen heraf. Vigtige forhold i relation til dette er beskrevet i den gennemgåede overordnede diskussion. Angående den eksterne validitet vurderes det, at denne generelt er god, når vi taler om unge kvindelige idrætsudøvere på år. Disse er benyttet i alle studierne undtaget Herman et al. (2009), hvor subjekterne er år (64). I relation til dette er evidensen stærkest for, at de unge kvinder kan reducere deres valgusmomenter gennem neuromuskulær træning. Vores interesse i indeværende opgave er kvindelige eliteidrætsudøvere i alle aldersgrupper. Subjekterne i de inkluderede studier er ikke repræsentative for hele denne gruppe. Vi er derfor ikke i stand til at sige noget om hele denne gruppe i vores analyse men primært om de unge udøvere. Ydermere er ingen af de inkluderede testpersoner i studierne eliteudøvere. Vi har derfor ikke belæg for at anføre, at resultaterne af vores analyse også gælder for eliteudøvere. Disse har typisk en større samlet træningsmængde og har sandsynligvis mere fokus på forebyggelse af skader i forvejen end de benyttede målgrupper. Således kunne man forestille sig, at effekten af interventionerne ville være mindre hos eliteudøvere, idet de måske allerede udfører lignende træning. 50

51 8.2.4 Træningsinterventioner (Bilag XI) I de 3 inkluderede studier af Myer et al. og i studiet af Paterno et al. (2004), bestod interventionen af træningsprogrammer af 90 minutters varighed, som alle gennemførtes 3 gange om ugen i 6-7 uger (65-67,69). I Hewett et al. (1996) og Noyes et al. (2005), var træningstiderne henholdsvis 2 timer og 1 time pr. træningspas 3 gange om ugen i 6 uger (25,68). Disse træningsmængder vurderes at være store, hvis træningen har til hensigt at fungere som skadesforebyggende supplement til den egentlige idrætsspecifikke træning. Man kunne forestille sig, at de kunne være realistisk gennemførbare i en træningsperiode op til en sæson. Da er fokus typisk på opbygning af generel fitness ved siden af den mere sportsspecifikke træning. I selve sæsonen virker det urealistisk at implementere så tidsmæssigt omfattende programmer. Hvis man kigger på indholdet i træningerne, er der mange ligheder mellem programmerne i Myer et al. (2005 og 2007) og Paterno et al. (2004) (66, 67,69). De indeholder elementer af alle de 3 træningsformer vi har defineret indenfor neuromuskulær træning - foruden sprinttræning i Myer et al. s 2 studier (66,67). I de to studier af Myer et al., resulterer træningen i en reduktion af valgusmomentet, mens subjekternes resultater i Paterno et al. ikke viser nogen effekt på den mediale-laterale knæstabilitet trods træningsmængden (66,67,69). I de omtalte studier, hvor træningstiden var henholdsvis 2 og 1 time, var hovedfokus på springteknik og springtræning. Disse to studier viser en rimelig stor effekt af træningen - i form af reduktion af valgus. Det må derfor udledes, at alle de studier der inkluderer en omfattende træningsprotokol og som bruger de mest funktionelle tests, viser en reduktion af valgus efter interventionen. I hvert tilfælde hos de udøvere som havde de største valgusmomenter eller vinkler ved baseline -testen. Herman et al. (2009) og specielt Chappell et al. (2008) skiller sig ud fra de andre studier hvad angår interventionen (35,64). Førstnævntes ene intervention er verbal feedback, givet ud fra videobilleder af spring og landinger alene. Den anden er denne feedback givet sammen med 4 styrketræningsøvelser, hvor der laves 3 sæt af 8-12 repetitioner i hver øvelse 3 gange om ugen over 9 uger. I studiet af Chappell et al. var programmet af minutters varighed 6 gange om ugen i 6 uger og blev implementeret som erstatning for den normale 51

52 opvarmning (35). Disse kortere programmer reducerede begge valgusmomentet i SJ. Angående dette er de måske et godt og mere kortvarigt alternativ til programmerne i de andre inkluderede studier. Dette såfremt resultaterne fundet i forbindelse med SJ-tests også gælder for DVJ-tests. De mange øvelser indenfor forskellige træningsformer i 5 af de 8 inkluderede studier bevirker, at det er en umulig opgave at gennemskue, hvilke dele af interventionerne, der har de ønskede skadesforebyggende effekter. Det kan være få enkeltdele der er årsag til hele effekten eller det kan være en ukendt kombination af flere parametre. Det bevirker, at man umiddelbart ikke kan implementere enkelte dele af de omfattende træningsprogrammer, uden at løbe en risiko for at lave træningen forgæves set i et skadesmæssigt perspektiv. I 6 af de 8 inkluderede studier har man valgt at inkludere styrketræning der involverer UE. De fleste forskere på området synes således at vurdere, at styrketræning har en vigtig funktion for forebyggelsen af ACL-skader. Herman et al. (2009) frembringer i relation til dette, at styrketræning kan skabe en god basis for ændring af en udøvers kinetiske karakteristika (64). 6 af de 8 studier har fokus på træning af hensigtsmæssig teknik i forbindelse med afsæt og landing. Ovennævnte studie viser i tilknytning hertil, at verbal instruktion i disse teknikker kan forårsage ønskelige mekaniske forandringer uden anden intervention. Baggrunden for dette skal formentligt findes i udøvernes forbedrede viden om og øgede fokus på de tekniske aspekter. Risikofaktorer for ACL-skader kan sandsynligvis reduceres yderligere ved kombination med relevant neuromuskulær træning. Forskerne i de inkluderede studier synes at have anerkendt, at plyometrisk springtræning og forbedret spring- og landingsteknik, bør være en del af et ACLskadesforebyggende træningsprogram. Det vurderes, at de langvarige træningsprogrammer som inkluderer plyometrisk springtræning, har stort potentiale for at skabe DOMS 25 hos udøverne. Dette har baggrund i de lange træningstider kombineret med meget excentrisk arbejde, hvor der hurtigt skal udvikles stor kraft i muskulaturen. 25 Delayed onset of muscle soreness (træningsømhed i musklerne) 52

53 Netop denne form for muskelarbejde har specielt stort potentiale for at skabe DOMS (70). Dette understøtter den tidligere pointe om at disse programmer ikke er særligt anvendelige i en sæson, idet de kan påvirke udøvernes idrætspræstation negativt. I tilknytning til resultaterne er det værd at være opmærksom på, at interventionsperioderne er relativt korte. Man ville sandsynligvis kunne finde stærkere tendenser ved at designe studier med længere interventionsperioder, såfremt man da formår at opretholde udøvernes compliance og motivation. Ved en sammenligning af studierne til vores to problemformuleringer er det bemærkelsesværdigt, at der er store forskelle i de valgte længder af interventionsperioder. Til første problem benyttes 1-3 sæsoner som interventionsperiode, mens studierne til andet problem benytter 6-9 uger Størrelsen af valgus Valgusmomentet og valgusvinklen i knæet i forbindelse med afsæt, landing fra hop og finter er, sandsynligvis den vigtigste enkeltstående risikofaktor for ACL skade hos kvindelige elite idrætsudøvere. Det er dog ikke klart defineret i den videnskabelige litteratur, om der er en grænseværdi for, hvor meget valgus der skal til, før en udøver har øget risiko for en ACL skade. En umiddelbar tanke kunne være, at risikoen stiger i takt med øget valgus. Med baggrund i et prospektivt studie fra 2005, hvor man evaluerede ACL-skadesforekomsten efter en initiel test af bl.a. valgusmoment, foreslår Hewett et al. en grænseværdi på 25,25 Nm. (12). Således opfatter de kvinder med valgusmomenter derover som en højrisikogruppe, mens kvinder under denne værdi opfattes som en lavrisikogruppe. Uanset denne potentielle grænse er der bred enighed om, at en reduktion af valgus i forbindelse med idrætsspecifikke høj-risikosituationer, sandsynligvis vil føre til en lavere forekomst af ACL-skader. To nyere studier har fremhævet en klar tendens. Tendensen er, at dem der forbedrer deres biomekaniske egenskaber mest gennem neuromuskulær træning, er dem der har de dårligste forudsætninger inden interventionen påbegyndes (66,71). Der er simpelthen tale om, at dem med størst behov for skadesforebyggende tiltag, også er dem med størst potentiale for forbedring samt størst udbytte af træningen. Hvis det forholder sig sådan, kan eventuelle 53

54 lovende resultater hos udøverne med de dårligste biomekaniske egenskaber, være blevet sløret i 7 af de 8 studier i vores undersøgelse. De er således blandet med udøvere med små potentialer for forbedring. Det er kun Myer et al. (2007), der har valgt at foretage en opdeling af udøverne i høj- og lavrisikogruppe for ACL-skade i henhold til den nævnte grænseværdi på 25,25 Nm. 8.3 Konklusion 2 Der er evidens for at neuromuskulær træning kan reducere valgusmomentet i forbindelse med SJ, single-legged medial drop landing, 2-bens afsæt og længdespring på 1 ben. Størrelserne af reduktionerne var mellem 13 og 50 %. I de undersøgelser hvor der testedes i DVJ er de sammenholdte resultater mere tvetydige, mens et studie der testede statisk stabilitet i medial-lateral retning ikke fandt nogen effekt af neuromuskulær træning. Der er en tendens til at studier der kigger på maksimale værdier for valgus, alle finder en reduktion som følge af intervention. Der er vist effekt af interventioner der varer 10 minutter til 2 timer, 3-6 gange om ugen i 6-9 uger. Interventionerne indeholder et eller flere elementer af styrketræning, plyometrisk træning, sprinttræning, balancetræning og træning med fokus på hensigtsmæssig afsæts- og landingsteknik. Der er en vis evidens for at neuromuskulær træning kan reducere valgus i knæleddet hos kvindelige idrætsudøvere mellem 11 og 30 år. Evidensen har dog baggrund i flest studier for de årige. Grundet at ingen af subjekterne i de inkluderede studier var elite udøvere, kan vi ikke generalisere resultaterne til denne gruppe. Den samlede evidensstyrke er negativt påvirket af tvetydige resultater, begrænset brug af egentlige kontrolgrupper, relativt få personer inkluderet i de fleste studier, informationsbias i form af manglende blinding og selektionsbias i form af manglende randomisering. 54

55 9.0 Perspektivering Dette strukturerede litteraturstudie opsamler, sammenholder og fremhæver eksisterende viden. Som vi har påvist igennem opgavens analyse, er der stærk evidens for, at man kan reducere forekomsten af ACL-skader gennem neuromuskulær træning, mens det er sandsynligt, at man kan reducere valgus under visse forudsætninger gennem denne træning. ACL-skader, og træning for at forebygge disse, er et emne som der har været stort fokus på igennem mange år. Alligevel har forskningen ikke ført frem til konsensus omkring hvad træningen mest optimalt skal indeholde hvad angår varighed, intensitet og vægtningen af forskellige træningsformer og øvelser. Med baggrund i den gennemgåede litteratur, fremstår det tydeligt, at der er behov for mere specifik og effektiviseret træning. Argumenterne for dette er, at mange programmer er omfattende, tidskrævende, dyre og dermed problematiske at implementere i en faktisk træningshverdag (34). En måde at effektivisere træningen på kunne være at kombinere træning så den både resulterer i en forebyggende og præstationsfremmende effekt for udøveren. På denne vis vil man samtidig kunne imødekomme svingende motivation. Dette beskriver flere forskere som en udfordring, når der skal gennemføres træning, der overvejende har til formål at forhindre skader i at opstå (34). Veltilrettelagt fysisk træning kan således tænkes at øge knæstabiliteten i alle planer og nedsætte den maksimale landingskraft, samtidigt med at den øger muskelstyrken, hoppehøjden og sprinthastigheden. Den videre forskning på det ACL-skadesforebyggende område bør interessere sig for, hvad der sker rent mekanisk når der trænes, og hvilke træningselementer der helt nøjagtig indvirker på valgus og andre risikofaktorer. Forskningens fokus kan også med fordel være, hvordan enkelte træningsformer alene og sammen bidrager til at forandre neuromuskulære karakteristika hos udøverne. På denne måde simplificeres processen, når der skal foretages en prioritering af øvelser, med henblik på at opbygge mere præcise, effektive og målrettede træningsprogrammer i det fysioterapeutiske praksisfelt (64). 55

56 Forskning indenfor vores interessefelt vedrørende valgus kan med fordel forbedres i fremtiden. En svaghed i forhold til de gennemgåede studier er, at evidensen i de fleste tilfælde ikke er stærk. En måde at gøre denne evidens stærkere i fremtidige studier kan være at forbedre studiedesigns. Dette ved at inkludere flere subjekter, udvide undersøgelsesperioden, randomisere, benytte egentlige kontrolgrupper og blinding af testere. Andre tiltag som kan bidrage til at effektivisere ACL-skadesforebyggende træning er screening af udøvere. Hensigten med dette kan både være at identificere risikogrupper, samt at tilpasse træningen til udøverne baseret på neuromuskulære og biomekaniske svagheder (71). I forhold til valgus kan dette eksempelvis gøres ved at analysere et DVJ eller SJ. Screening gøres til en vis grad allerede ved præstationsfremmende og rehabiliterende træning, men det er vores oplevelse, at tendensen ikke rigtig har vundet indpas i forebyggelsessammenhænge. Identifikation af udøvere med særlig høj valgus er måske mere essentielt end man tidligere har indset, da det er disse der har det største behov for den forebyggende indsats. Det ser tilmed ud til, at være dem der responderer mest på skadesforebyggende træning (66, 71). Skelnen mellem udøvere der er i hhv. høj risiko eller lav risiko for at lide en ACL-skade, kan således blive et vigtigt redskab i forhold til at bestemme træningens indhold, varighed og intensitet for den enkelte udøver. Individualiseres denne træning ikke mere end det typisk er tilfældet nu, risikerer man en situation hvor nogle får stort udbytte af træningen mens andre måske laver den forgæves. I relation til valgus bør træningens fokus rettes mod de strukturer der kan modvirke dette. En mere gunstig balance mellem quadriceps og hasemuskulaturen fremhæves som en vigtig faktor for knækontrol i det frontale og det sagittale plan (65). Der blev således observeret en øget ko-aktivering af hasemuskulaturen hos udøvere med H/Q-imbalance efter styrketræning af hasemuskulaturen (25). I denne sammenhæng kan træning af hasemuskulaturen og herunder specifik træning af de mediale hasemuskler være hensigtsmæssig. En optræning af styrken i den mediale hasemuskulatur (ST og SM) kan modvirke og beskytte mod øget valgus i idrætsspecifikke situationer (30). Da bliver det 56

57 relevant at finde frem til øvelser, der aktiverer og træner de mediale hasemuskler relativt mere end de laterale hasemuskler. Denne træning vil potentielt kunne bidrage til en større styrkeforøgelse i de mediale hasemuskler end i de laterale. Gennem denne træningseffekt undgår man, at forøget styrke i BF opvejer effekten af den forøgede styrke i de mediale hasemuskler i det frontale plan. Udover vigtigheden af at være i stand til at aktivere de rigtige muskler for at stabilisere knæet i alle planer, er timingen af denne aktivitet også essentiel. I relation til timing og koordination, har man tidligere fundet, at den maksimale landingskraft kan påvirkes, så den bliver lavere, hvis en udøver gennemfører træning hvor fokus bl.a. er på landingsteknik (25). Udøveren bliver gennem den pågældende træning i stand til at modvirke reaktionskraften fra underlaget mere jævnt under kontakttiden med underlaget. Man undgår dermed spidsbelastninger på de passive og aktive strukturer. Forskning tyder på, at det er vigtigt med en vis opbygget muskelaktivitet i de knæstabiliserende muskler inden landingen efter et hop. Der er en proportionel sammenhæng mellem mængden af præaktivitet inden landing, og en efterfølgende maksimal valgusvinkel hos kvindelige subjekter. Højere maksimale vinkler er således associeret med øget aktivitet i den laterale lårmuskulatur, mens lavere vinkler er associeret med øget præaktivitet i den mediale lårmuskulatur (13). Ved anticiperede landinger er den forberedende muskelaktivitet sandsynligvis en vigtig faktor for knæstabiliteten. I situationer hvor landinger forstyrres af udefrakommende påvirkninger, hvilket kan forekomme i eksempelvis fodbold og håndbold, bliver RFD ligeledes et vigtigt element i relation til knæstabiliteten. En hurtig opbygning af kraft kan potentielt kompensere for utilstrækkelig præaktivitet. Tung styrketræning synes at være en god metode til at opbygge både maksimal muskelstyrke og RFD (29). Vores oprindeligt planlagte bachelorprojekt tog udgangspunkt i at undersøge effekten af specifik styrketræning (dødløft), som havde til hensigt at aktivere og træne den mediale hasemuskulatur. Vores projekt var en videreføring af et tidligere bachelorprojekt, hvor man undersøgte den maksimale EMG-aktivitet i 8 øvelser for hasemuskulaturen herunder dødløft og kettlebell- 57

58 swing (72). Her fandt man, at de to nævnte øvelser var de bedste til at aktivere ST, samt at de havde den største difference mellem aktiviteten i ST og BFcl. Det blev yderligere påvist, at den maksimale EMG-aktivitet blev registreret ved 22 o fleksion i knæet. Dermed kan man udlede, at den største styrkeforøgelse i bevægebanen sker omkring denne fleksionsgrad. Dette er meget belejligt, med henblik på at knæleddet er mest ustabilt mellem 20 o og 40 o fleksion i knæet (8), og at man typisk lander med 22 o fleksion i knæleddet efter sidestep (32). Hensigten med vores projekt var at finde ud af, om differencen i aktiviteten blev forandret ved at ændre udgangsstillingen i dødløft. Samtidig ønskede vi at identificere om differencen i aktiveringsmønsteret ville bevares ved øget relativ belastning. Målet med hele projektet var meget specifikt at kunne anbefale en funktionel styrketræningsøvelse, der kunne være med til at styrke ST og dermed skabe basis for nedsat dynamisk valgus, for på denne måde at forebygge ACLskader. Projektet blev af praktiske årsager desværre ikke muligt at gennemføre, til trods for at forskningsprotokollen for projektet allerede var udarbejdet. (Bilag XII) Den specifikke styrketræning kan sandsynligvis skabe en basis for at kunne opnå en bedre landingsmekanik. Der skal formentlig funktionel springtræning og sportsspecifik træning til, for at udøveren kan udnytte og få gavn af de forbedrede neuromuskulære forhold. 58

59 10.0 Litteraturliste 1) Myklebust G, Risberg M A. Forreste korsbåndsskader med hovedvægt på neuromuskulær træning. Fysioterapeuten 2002; 2: ) Krogsgaard M R. Forreste korsbånd. Ugeskrift for læger 2002; ) Granan L-P, Forssblad M, Lind M, Engebretsen L. The Scandinavian ACL Registries : Baseline Epidemiology. Acta Orthopaedica 2009; 80 (5): ) Bahr R, Mæhlum S. Idrettsskader. Oslo: Gazette Bok; 2006 (2002) 5) Damarks Idræts-Forbund 6) Matava M J, Freehill A K, Grutzner S, Shannon W. Limb Dominance as a Potential Etiologic Factor in Noncontact Anterior Cruciate Ligament Tears. The Journal of Knee Surgery 2002; 15(1), ) Alentorn-Geli E et al. Prevention of Non-contact Anterior Cruciate Ligament Injuries in Soccer Players. Part 1: Mechanisms of Injury and Underlying Risk Factors. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2009; 17, ) Olsen O E, Myklebust G, Engebretsen L, Bahr R. Injury Mechanisms for Anterior Cruciate Ligament Injuries in Team Handball: A Systematic Video analysis. The American Journal of Sports Medicine 2004; 32(4), ) Buhl A. Kvinder og korsbåndsskader den øgede risiko og mulige årsager. Dansk Sportsmedicin. 2001; 3:

60 10) Myklebust G et al. Prevention of Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Team Handball Players: A Prospective Intervention Study Over Three Seasons. Clinical Journal of Sport Medicine 2003; 13(2), ) Renstrom P et al. (2008). Non-contact ACL Injuries in Female Athletes: An International Olympic Committee Current Concepts Statement. British Journal of Sports Medicine 2008; 42(6), ) Hewett T E et al. Biomechanical Measures of Neuromuscular Control and Valgus Loading of the Knee Predict Anterior Cruciate Ligament Injury Risk in Female Athletes: A Prospective Study. The American Journal of Sports Medicine 2005; 33(4), ) Palmieri-Smith R M, Wojtys E M, Ashton-Miller J A. Association Between Preparatory Muscle Activation and Peak Valgus Knee Angle. Journal of Electromyography and Kinesiology 2008; 18(6), ) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. København: Munksgaard Danmark; 2007 (2006) 15) Gross J M, Fetto J, Rosen E. Musculoskeletal Examination. Wiley-Blackwell; 2002 (1996) 16) Kaltenborn F M. Manual Mobilization of the Joints, Vol. 1: The Extremeties. Oslo: Norli; ) Ris I. Den instabile lænd. MT-nyt. 1999; 3, ) Hall S J. Basic Biomechanics. McGraw-Hill;

61 19) Mandelbaum B R et al. Effectiveness of a Neuromuscular and Proprioceptive Training Program in Preventing Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes: 2-year Follow-up. The American Journal of Sports Medicine 2005; 33: ) Ebstrup J F, Bojsen-Møller F. Anterior cruciate ligament injury in indoor ball games. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2000; 10(2), ) Besier T F, Lloyd D G, Cochrane J L, Ackland T R. External Loading of the Knee Joint During Running and Cutting Maneuvers. Medicine & Science in Sports & Exercise 2001; Vol. 33, No. 7, ) Besier T F, Lloyd D G, Ackland A T, Cochrane J L (2001). Anticipatory Effects on Knee Joint Loading During Running and Cutting Maneuvers. Medicine & Science in Sports & Exercise 2001; Vol. 33, No. 7, ) McNitt-Gray JL, Yokoi T. Kinetics of the Lower Extremities During Drop Landings from Three Heights. Journal of Biomechanics 1996; 26: ) Woo S L Y, Hollis J M, Adams D J, Lyon R M, Takai S. Tensile Properties of the Human Femur-Anterior Cruciate Ligament-Tibia Complex. The Effect of Age, Specimen and Orientation. The American Journal of Sports Medicine 1991; 19: ) Hewett T E, Stroupe A L, Nance T A, Noyes F R. Plyometric Training in Female Athletes. Decreased Impact Forces and Increased Hamstring Torques. The American Journal of Sports Medicine 1996; 24(6), ) Mortensen P, Birk K, Zebis M, Aagaard P. Har udtrætning indflytelse på forekomsten af ACL-skader? Et kvantitativt interventionsstudie om effekten af udtrætning på hamstring/quadriceps ratio hos kvindelige elitehåndboldspillere. Dansk Sportsmedicin 2006; Nr. 2, årgang 10,

62 27) Dyhre-Poulsen P, Krogsgaard M R. Muscular Reflexes Elicited by Electrical Stimulation of the Anterior Cruciate Ligament in Humans. Journal of Applied Physiology 2000; 89(6), ) Hewett T E, Lindenfeld T N, Riccobene J V, Noyes F R. The Effect of Neuromuscular Training on the Incidence of Knee Injury in Female Athletes: A Prospective Study. The American Journal of Sports Medicine 1999; 27: ) Zebis M K, Siggard P, Aagaard P. Kvindelig elitefodbold og knæskader: Effekt af tung frivægtstræning på potentialet for dynamisk knæledsstabilitet. Dansk Sportsmedicin 2004; Nr. 2, ) Zebis M K, Andersen L L, Bencke J, Kjaer M, Aagaard P. Identification of Athletes at Future Risk of Anterior Cruciate Ligament Ruptures by Neuromuscular Screening. The American Journal of Sports Medicine 2009; 37(10), ) Huston L J, Wojtys E M. Neuromuscular Performance Characteristics in Elite Female Athletes. The American Journal of Sports Medicine 1996; Vol. 24, No. 4, ) Colby S et al. Electromyographic and Kinematic Analysis of Cutting Maneuvers: Implications for Anterior Cruciate Ligament Injury. The American Journal of Sports Medicine 2000; 28: ) Wilderman D R, Ross S E, Padua D A. Thigh Muscle Activity, Knee Motion, and Impact Force During Side-Step Pivoting in Agility-Trained Female Basketball Players. Journal of Athletic Training 2009; 44(1), ) Yoo J H et al. Meta-analysis of the Effect of Neuromuscular Training on the Prevention of the Anterior Cruciate Ligament Injury in Female Athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2010; 18:

63 35) Chappell J D, Limpisvasti O. Effect of a Neuromuscular Training Program on the Kinetics and Kinematics of Jumping Tasks. The American Journal of Sports Medicine 2008; 36: ) Carlsson E. ACL-skader hos kvinder. Dansk Sportsmedicin. 2004; 8 (2), ) Koga H et al. Mechanisms for Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injuries: Knee Joint Kinematics in 10 Injury Situations from Female Team Handball and Basketball. The American Journal of Sports Medicine 2010; Vol. 38, No ) Krosshaug T et al. Mechanisms of Anterior Cruciate Ligament Injury in Basketball: Video Analysis of 39 Cases. The American Journal of Sports Medicine 2007; 35(3), ) Myklebust G, Mæhlum S, Engebretsen L, Strand T, Solheim E. Registration of Cruciate Ligament Injuries in Norwegian Top Level Team Handball. A Prospective Study Covering Two Seasons. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 1997; 7(5), ) Bojsen-Møller J, Løvind-Andersen J, Olsen S, Trolle M, Zacho M, Aagaard P. Styrketræning. Brøndby: Danmarks Idræts-Forbund; ) Schibye B, Klausen S. Menneskets Fysiologi. Hvile og arbejde. København: FADL s Forlag; 2010 (2005) 42) Zebis M K et al. The Effects of Neuromuscular Training on Knee Joint Motor Control During Sidecutting in Female Elite Soccer and Handball Players. Clinical Journal of Sport Medicine 2008; 18(4), ) Myklebust G. Hva er sansemotorisk funksjon, og hvilke effekter har trening av sansemotorisk funksjon? Senter for Idrettsskadeforskning;

64 44) Voight M, Tippett S. Plyometric exercises in rehabilitation. In: Mosby (Ed) Rehabilitation Techniques in Sports Medicine. St. Louis, 1994; ) Lephart S M, Fu F H. Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Human Kinetics; ) Malterud K. Kvalitative metoder i medicinsk forskning. Oslo: Universitetsforlaget; 2006 (2003) 47) Birkler J. Videnskabsteori: En grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2009 (2005) 48) Jamtvedt G, Hagen K B; Bjørndal A. Kunnskapsbasert Fysioterapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2007 (2003) 49) Rienecker L, Jørgensen P S. Den gode opgave. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur; 2008 (2005) 50) Juul S. Epidemiologi og Evidens. Munksgaard Danmark: København; 2005 (2004) 51) Jørgensen T, Christensen E, Kampmann J P. (2007): Klinisk forskningsmetode en grundbog. København: Munksgaard Danmark; 2007 (2005) 52) Andersen, Daniel et al. Sundhedsvidenskabelig forskning. København: FADL's Forlag; ) Morton, Natalie a De: The PEDro Scale is A Valid Measure of the Methodlogical Quality of Clinical Trials - A Demographic Study. Australian Journal of Physiotherapy 2009; Vol. 55,

65 54) Hagen, Kåre Birger, Robert Herbert, Gro Jamtvedt, Judy Mead. Evidensbaseret Praksis. [Oversat] Morten Boye Hansen. København: Munksgaard Danmark; ) 56) Kilvik A, Lamøy L I. Litteratursøkning i medisin og helsefag. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag; 2007 (2005) 57) 58) 59) Gilchrist J et al. A Randomized Controlled Trial to Prevent Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury in Female Collegiate Soccer Players. The American Journal of Sports Medicine 2008 Vol. 36, No. 8, ) Petersen W et al. A Controlled Prospective Case Control Study of A Prevention Training Program in Female Team Handball Players: The German Experience. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery 2005;125: ) Heidt R S, Sweeterman L M, Carlonas R L, Traub J A, Tekulve F X. Avoidance of Soccer Injuries with Preseason Conditioning. The American Journal of Sports Medicine 2000; 28: ) Pfeiffer R P, Shea K G, Roberts D, Grandstrand S, Bond L. Lack of Effect of A Knee Ligament Injury Prevention Program on the Incidence of Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88:

66 63) Söderman K, Werner S, Pietila T, Engstrom B, Alfredson H. Balance Board Training: Prevention of Traumatic Injuries of the Lower Extremities in Female Soccer Players? A Prospective Randomized Intervention Study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2000; 8: ) Herman D C et al. The Effects of Feedback With and Without Strength Training on Lower Extremity Biomechanics. The American Journal of Sports Medicine 2009; Vol. 37, No ) Myer G D, Ford K R, McLean S G, Hewett T E. The Effects of Plyometric Dynamic Stabilization and Balance Training on Lower Extremity Biomechanics. The American Journal of Sports Medicine 2006; Vol. 34, Nr. 3, ) Myer G D, Ford K R, Brent J L, Hewett T E. Differential Neuromuscular Training Effects on ACL Injury Risk Factors in High-Risk Versus Low-Risk Athletes. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8:39 67) Myer G D, Ford K R, Palumbo J P, Hewett T E. Neuromuscular Training Improves Performance and Lower-Extremity Biomechanics in Female Athletes. The Journal of Strength and Conditioning Research 2005; 19(1), ) Noyes F R, Barber-Westin S D, Fleckenstein C, Walsh C, West J. The Drop- Jump Screening Test: Difference in Lower Limb Control By Gender and Effect of Neuromuscular Training in Female Athletes. The American Journal of Sports Medicine 2005; Vol. 33, No. 2, ) Paterno M V, Myer G D, Ford K R, Hewett T E. Neuromuscular Training Improves Single-Limb Stability in Young Female Atheletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2004; Vol. 34, No. 6, ) McArdle W D, Katch F I, Katch V L. Exercise Physiology. Energy, Nutrition and Performance. Lippincott Williams and Wilkins;

67 71) DiStefano L J, Padua D A, DiStefano M J, Marshall S W. Influence of Age, Sex, Technique, and Exercise Program on Movement Patterns After an Anterior Cruciate Ligament Injury Prevention Program in Youth Soccer Players. The Amercian Journal of Sports Medicine 2009, Vol. 37, No. 3, ) Jensen T L, Petersen M H, Viskær T C. Neuromuskulær aktivitet i hasemusklerne under udvalgte træningsøvelser til forebyggelse af forreste korsbåndsskader hos kvindelige eliteidrætsudøvere

68 Forfatteransvar 1.0 Indledning, 2.0 Baggrund, 3.0 Problemformulering, 4.0 Opgavens opbygning, 6.6 Metodekritik og diskussion, 7.3 Konklusion 1, 8.3 Konklusion 2 og 9.0 Perspektivering Fælles ansvar 5.0 Teori 5.1 Anatomi Kim André Urtegård 5.2 Funktionel anatomi og biomekaniske betragtninger Frank Bjerre-Poulsen 5.3 Skadesmekanismer - Kim André Urtegård og Stian Westby 5.4 Det neuromuskulære system Andreas Myhre Sjurseth 6.0 Metode 6.1 Den videnskabsteoretiske baggrund - Kim André Urtegård og Stian Westby 6.2 Det ideelle design - Kim André Urtegård og Stian Westby 6.3 Kvalitetsvurdering af studiedesigns - Kim André Urtegård og Stian Westby 6.4 Søgestrategi - Kim André Urtegård og Stian Westby 6.5 Søgeresultater - Kim André Urtegård og Stian Westby 7.0 Reduktion af ACL-skader efter neuromuskulær træning 7.1 Resultater 1 - Frank Bjerre-Poulsen og Andreas Myhre Sjurseth 7.2 Diskussion 1 - Frank Bjerre-Poulsen og Andreas Myhre Sjurseth 8.0 Reduktion af dynamisk valgus efter neuromuskulær træning 8.1 Resultater 2 - Frank Bjerre-Poulsen og Andreas Myhre Sjurseth 8.2 Diskussion 2 - Frank Bjerre-Poulsen og Andreas Myhre Sjurseth 68

69 Dette bachelorprojekt er udarbejdet af: Andreas Myhre Sjurseth Stian Westby Frank Bjerre-Poulsen Kim André Urtegård 69

70 11.0 Bilag 11.1 Bilag I Begrebsafklaring DVJ: Drop Vertical Jump: A. Testpersonens startposition er ovenpå en boks (ca. 30 cm.) med ca. 35 centimeters afstand mellem fødderne. B. Testpersonen dropper direkte ned fra boksen. C/D. Når fødderne kommer i kontakt med underlaget, skal der med det samme udføres et maksimalt vertikal hop med armene over hovedet. E. Landing. SJ: Stop Jump: I denne test starter testpersonen med at løbe med den hastighed der føles komfortabel. Der laves en 2-fods landing, efterfulgt af et 2-fods afsæt med forsøg på at hoppe så højt som muligt. 70

71 Single-legged medial jump landing: Testpersonen står ovenpå en boks (ca. 15cm.) på et ben. Testbevægelsen starter med at personen dropper med fra boksen i medial retning for stand benet, i landingsfasen skal der landes på det samme ben og derefter holdes positionen. Knævalgus I vores opgave vil begrebet valgus bruges som en fællesbetegnelse der dækker: valgusvinkel, valgusmoment, knæabduktionsmoment og knæseparationsafstand (relativt til hoften) Valgusvinkel: en formindsket valgusvinkel = under ca. 175 grader mellem femur og tibia i de longitudinelle akser i det frontale plan (14). Valgusmoment = knæabduktionsmoment: den kraft der fremkalder valgus (kraft x arm). Feedback Sensoriske tilbagemeldinger. Når en bevægelse udføres, vil der kunne ske hurtige finjusteringer baseret på sensoriske tilbagemeldinger ud fra sensorisk feedback (41). Feedforward Hvis muskelaktivitetsændringer sker inden bevægelsen foregår og inden der opstår ændret sensorisk aktivitet fra det pågældende område, taler man om en feedforward aktivitetsændring. Dette sættes i gang ud fra et program i centralnervesystemet (41). Elite Med elite menes spillere der er professionelle. Det er altså deres arbejde og de modtager løn for at spille. ACL-skade Total eller partiel ruptur af det anteriore cruciate ligament. 71

72 Forebyggelse Handling, aktivitet, proces eller foranstaltning som ophæver eller reducerer risikoen for fremtidig ACL-skade. Skadesforebyggelse skelnes fra skadesbehandling, som drejer sig om at helbrede eller lindre følgerne af skade. Kan omfatte øvelser for at bedre bevægelighed, stabilitet, styrke og koordination. RFD - Evnen til at udvikle stor kraft i løbet af ultrakort tid (41). 72

73 11.2 Bilag II 73

74 74

75 75

76 11.3 Bilag III Søgeprofil for bred søgning Hvem, hvad Skadesmekanisme Anatomiske forhold Intervention Effekt/resultat Limits Kvinder ACL rupture (-s) Articulatio genus Exercise Minimize risk factors Kvinder Female Ligamentskade (-r) Knee joint Træning Lower the incidence of injury Female Female athletes Skade på forreste korsbånd Knæled Prevention Statistic significant Women Elite håndbold Knee injury (-ies) Anterior cruciate ligament Prevention program Statistical significance Human Elite handball ACL injury (-ies) Ligamentum cruciatum anterius Forebyggelse Studie publiceret efter 2006 Women Ligament injury (-ies) ACL Intervention Elite soccer ACL tear Profylakse Elite fodbold Injury (-ies) Prophylactic Rupture (-s) Neuromuscular training Injury mechanisms Neuromuscular exercise Strength training Strength exercise Plyometric training Plyometric exercise Balance training Balance exercise Hvem, hvad Skadesmekanisme Anatomiske forhold Intervention Effekt/resultat Limits Kvinder ACL rupture Musculus semitendinosus Profylakse Activity in musculus semitendinosus Kvinder Female Ligamentskade (-r) Musculus biceps femoris Forebyggelse Activity in musculus Female semimembranosus Female athletes Skade på forreste korsbånd Musculus semimembranosus Prevention Activity in musculus biceps femoris Women Elite håndbold Knee injury (-ies) Articulatio genus Elektromyografisk måling Musculus biceps femoris activity Human Elite handball ACL injury (-ies) Knee joint Electromyography Musculus semimembranosus activity Women Ligament injury (-ies) Knæled Muscle interaction Musculus semitendinosus activity Elite soccer ACL tear Hasemuskulatur Muscle activation Elite fodbold Hamstrings Muscle recruitment Anterior cruciate ligament Muscle cooperation Ligamentum cruciatum anterius Muscle activation pattern Valgus moment Muscle recruitment pattern Valgus angle Timing 76

77 11.4 Bilag IV Eksempel på søgning i PEDro 77

78 11.5 Bilag V Problemformulering 1 Search Most Recent Queries Time Result #17 Search (#15) AND #16 Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2006/01/01 to 2011/05/18 #16 Search Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2006/01/01 to 2011/05/18 04:40: :16: #15 Search ((((#1) AND #2) AND #3) AND #4) AND #14 04:03: #14 Search (((((#8) OR #9) OR #10) OR #11) OR #12) OR #13 04:00: #13 Search reduc* injury 03:59: #12 Search decreas* injury 03:59: #11 Search lower* injury 03:59: #10 Search lower* incidence 03:59: #9 Search decreas* incidence 03:58: #8 Search reduc* incidence 03:58: #4 Search ((((neuromuscular training) OR neuromuscular exercise) OR prevention program) OR prevention) OR prophylactic intervention #3 Search (((knee joint[mesh Terms]) OR "knee joint") OR anterior cruciate ligament) OR ACL #2 Search ((((((("knee injury") OR knee injury[mesh Terms]) OR anterior cruciate ligament injury) OR ACL injury) OR anterior cruciate ligament rupture) OR ACL rupture) OR anterior cruciate ligament tear) OR ACL tear #1 Search ((((female athletes) OR women athletes) OR elite soccer) OR elite team handball) OR elite handball 03:52: :52: :50: :49:

79 Problemformulering 1 uden effekt/resultat Search Most Recent Queries Time Result #7 Search (#5) AND #6 Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2006/01/01 to 2011/05/18 #6 Search Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish, Publication Date from 2006/01/01 to 2011/05/18 09:46: :46: #5 Search (((#1) AND #2) AND #3) AND #4 09:03: #4 Search ((((neuromuscular training) OR neuromuscular exercise) OR prevention) OR prevention program) OR prophylactic intervention #3 Search ((("knee joint") OR knee joint[mesh Terms])) OR anterior cruciate ligament) OR ACL #2 Search ((((((("knee injury") OR knee injury[mesh Terms]) OR anterior cruciate ligament injury) OR ACL injury) OR anterior cruciate ligament rupture) OR ACL rupture) OR anterior cruciate ligament tear) OR ACL tear #1 Search ((((female athletes) OR women athletes) OR elite soccer) OR elite team handball) OR elite handball 09:02: :01: :00: :58:

80 Problemformulering 2 Search Most Recent Queries Time Result #12 Search (#10) AND #11 Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish 05:08:46 22 #11 Search Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish 05:08: #10 Search ((((#1) AND #2) AND #3) AND #4) AND #9 05:06:44 28 #9 Search (((#5) OR #6) OR #7) OR #8 05:05: #8 Search reduc* knee abduction 05:05: #7 Search decreas* knee abduction 05:04: #6 Search decreas* knee valgus 05:04: #5 Search reduc* knee valgus 05:03: #4 Search ((((neuromuscular training) OR neuromuscular exercise) OR prevention program) OR prevention) OR prophylactic intervention #3 Search (((((knee joint[mesh Terms]) OR "knee joint") OR knee valgus) OR knee abduction) OR anterior cruciate ligament) OR ACL #2 Search (((((("knee injury") OR knee injury[mesh Terms]) OR anterior cruciate ligament injury) OR ACL injury) OR anterior cruciate ligament rupture) OR ACL rupture) OR anterior cruciate ligament tear) OR ACL tear #1 Search ((((female athletes) OR women athletes) OR elite soccer) OR elite team handball) OR elite handball 04:56: :55: :47: :46:

81 Problemformulering 2 uden effekt/resultat Search Most Recent Queries Time Result #8 Search (#6) AND #7 Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish #7 Search Limits: Humans, Female, English, Danish, Norwegian, Swedish 09:49: :46: #6 Search (((#2) AND #3) AND #4) AND #5 09:44: #5 Search ((((neuromuscular training) OR neuromuscular exercise) OR prevention program) OR prevention) OR prophylactic intervention #4 Search (((((knee joint[mesh Terms]) OR "knee joint") OR knee valgus) OR knee abduction) OR anterior cruciate ligament) OR ACL #3 Search ((((((("knee injury") OR knee injury[mesh Terms]) OR anterior cruciate ligament injury) OR ACL injury) OR anterior cruciate ligament rupture) OR ACL rupture) OR anterior cruciate ligament tear) OR ACL tear #2 Search ((((female athletes) OR women athletes) OR elite soccer) OR elite team handball) OR elite handball 09:43: :40: :40: :38:

82 11.6 Bilag VI Søgeprofil 1 Database: Embase <1980 to 2011 Week 19> Search Strategy: (female athletes or women athletes or elite handball or elite team handball or elite soccer).af. (1713) 2 (knee injury or anterior cruciate ligament injury or acl injury or anterior cruciate ligament rupture or acl rupture or anterior cruciate ligament or acl tear).af. (20390) 3 (knee joint or anterior cruciate ligament or acl).af. (28017) 4 (neuromuscular training or neuromuscular exercise or prevention program or prevention or prophylactic intervention).af. (543947) 5 (lower incidence or reduce incidence or decrease incidence or lower injury or reduce injury or decrease injury).af. (11480) 6 1 and 2 and 3 and 4 and 5 (4) 7 (female or norwegian or danish or swedish or english).af. ( ) 8 limit 6 to human (4) 9 7 and 8 (4) 10 (knee joint or knee valgus or knee abduction or anterior cruciate ligament or acl).af. (28089) 11 (reduce knee valgus or decrease knee valgus or reduce knee abduction or decrease knee abduction).af. (4) 12 1 and 2 and 4 and 7 and 10 and 11 (3) Søgeprofil 2 Database: Embase <1980 to 2011 Week 19> Search Strategy: (female athletes or women athletes or elite handball or elite team handball or elite soccer).af. (1713) 2 (knee injury or anterior cruciate ligament injury or acl injury or anterior cruciate ligament rupture or acl rupture or anterior cruciate ligament or acl tear).af. (20390) 3 (knee joint or anterior cruciate ligament or acl).af. (28017) 4 (neuromuscular training or neuromuscular exercise or prevention program or prevention or prophylactic intervention).af. (543947) 5 (lower incidence or reduce incidence or decrease incidence or lower injury or reduce injury or decrease injury).af. (11480) 6 1 and 2 and 3 and 4 and 5 (4) 7 (female or norwegian or danish or swedish or english).af. ( ) 8 limit 6 to human (4) 9 7 and 8 (4) 82

83 11.7 Bilag VII Problemformulering 1 # 8 76 #7 AND #6 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan= # >100,000 Topic=(female) 7 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan= # #5 AND #4 AND #3 AND #2 AND #1 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(reduc* incidence) OR Topic=(decreas* incidence) OR Topic=(lower* 5 incidence) OR Topic=(reduc* injury) OR Topic=(decreas* injury) OR Topic=(lower* injury) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(neuromuscular training) OR Topic=(neuromuscular exercise) OR 4 Topic=(prevention) OR Topic=(prevention program) OR Topic=(prophylactic intervention) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # 3 # 2 # 1 22,316 Topic=("knee joint") OR Topic=(anterior cruciate ligament) OR Topic=(ACL) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 4,589 Topic=("knee injury") OR Topic=(anterior cruciate ligament injury) OR Topic=(ACL injury) OR Topic=(anterior cruciate ligament rupture) OR Topic=(ACL rupture) OR Topic=(anterior cruciate ligament tear) OR Topic=(ACL tear) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 5,287 Topic=(female athletes) OR Topic=(women athletes) OR Topic=(elite soccer) OR Topic=(elite team handball) OR Topic=(elite handball) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 83

84 Problemformulering 1 uden effekt/resultat # 7 92 #6 AND #5 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan= # >100,000 Topic=(female) 6 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan= # #4 AND #3 AND #2 AND #1 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(neuromuscular training) OR Topic=(neuromuscular exercise) OR 4 Topic=(prevention program) OR Topic=(prevention) OR Topic=(prophylactic intervention) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # 3 # 2 # 1 22,316 Topic=("knee joint") OR Topic=(anterior cruciate ligament) OR Topic=(ACL) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 4,589 Topic=("knee injury") OR Topic=(anterior cruciate ligament injury) OR Topic=(ACL injury) OR Topic=(anterior cruciate ligament rupture) OR Topic=(ACL rupture) OR Topic=(anterior cruciate ligament tear) OR Topic=(ACL tear) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 5,287 Topic=(female athletes) OR Topic=(women athletes) OR Topic=(elite soccer) OR Topic=(elite team handball) OR Topic=(elite handball) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 84

85 Problemformulering 2 # 8 31 #7 AND #6 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(female) 7 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # 6 # 5 32 #5 AND #4 AND #3 AND #2 AND #1 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 627 Topic=(reduc* knee valgus) OR Topic=(decreas* knee valgus) OR Topic=(reduc* knee abduction) OR Topic=(decreas* knee abduction) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(neuromuscular training) OR Topic=(neuromuscular exercise) OR 4 Topic=(prevention) OR Topic=(prevention program) OR Topic=(prophylactic intervention) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # 3 # 2 # 1 23,769 Topic=("knee joint") OR Topic=(anterior cruciate ligament) OR Topic=(ACL) OR Topic=(knee valgus) OR Topic=(knee abduction) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 4,589 Topic=("knee injury") OR Topic=(anterior cruciate ligament injury) OR Topic=(ACL injury) OR Topic=(anterior cruciate ligament rupture) OR Topic=(ACL rupture) OR Topic=(anterior cruciate ligament tear) OR Topic=(ACL tear) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 5,287 Topic=(female athletes) OR Topic=(women athletes) OR Topic=(elite soccer) OR Topic=(elite team handball) OR Topic=(elite handball) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 85

86 Problemformulering 2 uden effekt/resultat # #6 AND #5 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(female) 6 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # #4 AND #3 AND #2 AND #1 Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # >100,000 Topic=(neuromuscular training) OR Topic=(neuromuscular exercise) OR 4 Topic=(prevention) OR Topic=(prevention program) OR Topic=(prophylactic intervention) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years # 3 # 2 # 1 23,769 Topic=("knee joint") OR Topic=(anterior cruciate ligament) OR Topic=(ACL) OR Topic=(knee valgus) OR Topic=(knee abduction) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 4,589 Topic=("knee injury") OR Topic=(anterior cruciate ligament injury) OR Topic=(ACL injury) OR Topic=(anterior cruciate ligament rupture) OR Topic=(ACL rupture) OR Topic=(anterior cruciate ligament tear) OR Topic=(ACL tear) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 5,287 Topic=(female athletes) OR Topic=(women athletes) OR Topic=(elite soccer) OR Topic=(elite team handball) OR Topic=(elite handball) Databases=SCI-EXPANDED, SSCI, A&HCI Timespan=All Years 86

87 11.8 Bilag VIII Eksempel på søgning i MeSH Search Most Recent Queries Time Result #4 Search (#2) OR #3 02:39: #3 Search anterior cruciate ligament 02:39: #2 Search "Anterior Cruciate Ligament"[Mesh] 02:39: