Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL- rekonstruktion.

Transkript

1 Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL- rekonstruktion. Mats Gran Hansen Niklas Tangen Bergseth Tine Jeanett Andersen Bacheloropgave F09s 7. Semester Modul 14 Fysioterapeutuddannelsen University College Nordjylland Intern vejleder: Bo Grarup, Master i rehabilitering og lektor ved UCN. Afleveringsdato: kl Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af

2 Forord Denne opgave er skrevet som afsluttende bachelorprojekt på fysioterapeutuddannelsen ved University College Nordjylland (UCN), vinteren Projektet er en kvantitativ systematisk oversigtsartikel som omhandler en sammenfatning af effektstudier omkring effekten af styrke- og neuromuskulærtræning for personer der har gennemgået en forreste korsbåndsrekonstruktion. Vi vil gerne rette en tak til følgende personer, der har bidraget med uundværlig rådgivning under projektforløbet; Ø Thomas Kjær, cand. scient. bibl. og øvrigt bibliotekspersonale på UCN, for assistance under litteratursøgning og indføring i RefWorks. Ø Edwin de Groot, idrætsfysioterapeut ved Porselensklinikken, Porsgrunn, Norge, for faglig brainstorming omkring problemområdet. Ø Mette Daapan, fysioterapeut og cand. scient. san. publ. studerende, for hjælp til retskrivning. Ø Ingrid Eitzen, fysioterapeut ved Hjelp24 NIMI og PhD i testning og rehabilitering af patienter med forreste korsbåndsskader, for faglig litteratur. Sidst men ikke mindst en stor tak til vores vejleder, Bo Grarup, Master i rehabilitering og lektor fysioterapeutuddannelsen ved UCN, for støtte og faglig kompetence gennem hele forløbet. X Mats Gran Hansen [email protected] X Niklas Tangen Bergseth [email protected] X Tine Jeanett Andersen [email protected]

3 Resumé Forfattere, Titel Mats Gran Hansen, Niklas Tangen Bergseth, Tine Jeanett Andersen, Styrke- og neuromuskulær træning efter ACL-rekonstruktion. Baggrund I Danmark sker der omtrentlig 5000 forreste korsbåndsoverrivninger årligt, hvor ca. halvparten gennemgår en rekonstruktion. Korsbåndskade viser sig at være 7 gange hyppigere for idrætsudøvere. Der foreligger ingen fælles videnskabelig konsensus omkring hvad der er det mest optimale rehabiliteringsforløb, efter en ACL-rekonstruktion. Dog har Århus Universitetshospital og Regionshospitalet ved Silkeborg udarbejdet kliniske retningslinjer, der fokuserer på at, fra 14 dage postoperativt påbegyndes styrke- og neuromuskulær træning sideløbende. Formål Afdække evidensen omkring effekten af styrke- og neuromuskulær træning, ift. knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet, i et rehabiliteringsforløb for personer der har gennemgået en ACL-rekonstruktion. Materiale og metode Systematisk oversigtsartikel, af kvantitativ metode. Fem elektroniske databaser blev benyttet, ved at finde den nyeste evidens, fra de sidste 10 år. Totalt 8 randomiserede kontrollerede forsøg blev inkluderet i studiet. Disse studier undersøgte effekten af styrke- og neuromuskulær træning efter ACL-rekonstruktion. Studierne blev kvalitetsvurderet og gradueret efter evidenshierarkiet. Resultat Af de 8 inkluderede studier, tog 4 af studierne for sig effekten af både styrke- og neuromuskulær træning, hvor de andre 4 studier, tog for sig effekten af forskellige styrketræningsregimer efter ACL-rekonstruktion. Der viste sig at være evidens for at både styrke- og neuromuskulær træning giver god effekt ift. knæfunktion efter ACLrekonstruktion. Studiepopulationen varierer fra , med effektmålinger fra 2 uger til 2 år postoperativt. De mest forekomne bias var interventions- og selektionsbias.

4 Konklusion Der viser sig at være stærk evidens for at begge interventioner har god effekt, der er dog stærk evidens for at neuromuskulær træning giver bedre effekt en styrketræning ved et 6 måneders rehabiliteringsforløb. Der er moderat evidens for at begge interventioner har god effekt efter 6 uger, 1 og 2 år efter ACL-rekonstruktion. Der er moderat evidens for at tidlig start af open kinetic chain øvelser giver øget laksitet, og tidlig start af quadricepsøvelser og isokinetisk hamstringstræning giver bedre effekt en sen start ift. knæfunktion efter ACL-rekonstruktion. Nøgleord ACL, rekonstruktion, postoperativt, styrketræning, neuromuskulærtræning.

5 Abstract Authors, Title Mats Gran Hansen, Niklas Tangen Bergseth, Tine Jeanett Andersen, Strength- and neuromuscular training after ACL-reconstruction. Background In Denmark there are approximately 5000 anterior cruciate ligament ruptures annually, where approximately fifty percent are undergoing a reconstruction. Anterior cruciate ligament injury turns out to be 7 times more common for athletes. There`s no common scientific consensus about what`s the most optimal rehabilitation program, after ACL-reconstruction. However, Aarhus University hospital and Regional hospital in Silkeborg have developed clinical guidelines that focus on a parallel strength- and neuromuscular training program, from 14 days postoperatively. Purpose Uncover the evidence on the effect of strength- and neuromuscular training, in relation to knee function and return to sports activity, in a rehabilitation program for people who have undergone ACL-reconstruction. Material and methods Systematic review, of quantitative method. Five electronic databases were used to find the latest evidence from the last 10 years. 8 randomized controlled trials where included in this study. The studies examined the effect of strength- and neuromuscular training after ACL reconstruction. The studies were quality assessed and graded according to the evidence hierarchy. Results Of the 8 included studies, 4 studied the efficacy of both strength- and neuromuscular training, the other 4 studied the impact of various regimes of strength training, after ACLreconstruction. There appeared to be evidence that both strength- and neuromuscular training had good effect in relation to knee function after ACL-reconstruction. The study population varied from , with effect-measurements from 2 weeks to 2 years postoperatively. The most occurring bias was intervention- and selection bias.

6 Conclusion There appears to be strong evidence that both interventions have good effect, however neuromuscular training gives better effect than strength training after a 6-month rehabilitation program. There`s moderate evidence that both interventions have good effect after 6 weeks, 1 and 2 years after ACL-reconstruction. There`s moderate evidence that early start of open kinetic chain exercises increased knee laxity, and early start of quadriceps exercises and isokinetic hamstring training gives better effect than a late start, in relation to knee function after ACL-reconstruction. Keywords ACL, rehabilitation, postoperatively, strength training, neuromuscular training.

7 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problembaggrund Problemformulering Begrebsafklaring Formål Teori Knæleddets anatomi ACL anatomi Funktionel anatomi Stabilitet Muskelarbejde omkring knæet Translation af tibia Skademekanismer Neuromuskulær træning Det neuromuskulære system Proprioception Feedforward Perturbationstræning Plyometrisk træning Rehabiliteringsfaser ved ACL-skade Rekonstruktionsteknik Styrketræning Grundprincip & adaption Muskel adaption Neural adaption Styrketræningsprincipper Closed kinetic chain (CKC) & Open kinetic chain (OKC) Styrketræning som rehabilitering Metode Design Systematisk oversigtsartikel PICO-modellen Etiske overvejelser Søgestrategi og udvælgelsesproces Første trin Afgrænsning af interesseområde og søgeord Andre trin At sætte søgelimits Tredje trin Søgning i samtlige databaser Fjerde trin Fri søgning Femte trin Udvælgelse af litteratur på baggrund af kriterier Sjette trin Kvalitetsvurdering Analyse og resultat RCT Randomized Controlled Trial BIAS Evidenshierarkiet Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel

8 7.9 Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af artikel Analyse og resultat af Artikel Opsummering af artiklernes graduerede evidensniveau Diskussion Kort sammenfatning af resultaterne Diskussion af problemstillinger der forekom i studierne Diskussion af resultaterne ift. effekten af neuromuskulær træning efter ACLR Diskussion af resultaterne ift. effekten af styrketræning efter ACLR Diskussion af måleredskaber Diskussion af metoden Diskussion af kvalitetsvurderingen Konklusion Perspektivering Ansvarsfordeling Referenceliste... 47

9 1. Indledning I Danmark sker der omkring idrætsskader årligt med totalt rapporterede skadestuebesøg, hvor læsioner i knæleddet er en hyppig idrætsskade, da de udgør 6 % af alle skadestuebesøg (1). Årligt sker der omkring læsioner af forreste korsbånd (ACL) i Danmark (2). ACL-ruptur kan behandles operativt såvel som konservativt, men på nuværende tidspunkt foreligger der ikke tilstrækkeligt med evidens, for hvilken behandlingsform der giver det mest optimale resultat, selvom der ser ud til at ACLrekonstruktion (ACLR) foretrækkes (3, 4). Uafhængig om man vælger ACLR eller konservativ behandling, er fysioterapi en vigtig del af det totale rehabiliteringsforløb der tilbydes borgere med ACL-ruptur (3). I dag siges det, at der er ingen fælles videnskabeligt baseret konsensus, om hvad der er det mest optimale rehabiliteringsforløb efter en ACLR (5). Derfor vil vi i denne opgave komme omkring evidensen af effekten af udvalgte interventioner. 2. Problembaggrund I 1986 var incidensen 1 af ACL-ruptur 0,4 per 1000 indbygger, hvor der i 2004 var 0,7 per 1000 indbygger i Danmark, dette beskriver at forekomsten af ACL-læsioner er stigende (6). Korsbåndskade viser sig at være 7 gange hyppigere hos idrætsudøvere (1). Af de omtrentlige 5000 korsbåndsoverrivninger der forekommer årligt i Danmark gennemgår ca. halvparten en rekonstruktion. Tal fra Dansk korsbånds rekonstruktions register viser at der blev udført 2435 primære ACL-rekonstruktioner i 2011, hvoraf 80 % af operationerne skyldes idrætsskader med fodbold og håndbold som de hyppigste idrætsgrene, der forårsager ledbåndsskader (7). En ACL skade kan give store samfundsøkonomiske omkostninger, ud fra norske beregninger viser det sig, at hver ACL skade vil koste samfundet omkring til en million Nkr. i form af fravær fra arbejde og sport, operation, sygehusophold, rehabilitering og eventuel senere invaliditetserstatning. Sådan er de årlige totale omkostninger i Norge for ACL skader, 1 Incidensen er antal nye tilfælde i en given periode (8). 1

10 over en milliard Nkr. (9). I USA hvor rekonstruktioner er meget hyppige, anslås de årlige totale udgifter til 3 milliarder USD (10). Et postoperativt rehabiliteringsforløb ved ACL-ruptur kan indeholde mange forskellige elementer, som; vejledning, bracing, varme- og kulde behandling, mobilitetstræning, styrketræning, ADL-træning, neuromuskulær træning, bassintræning, specifik træning og elterapi (5). I vores praktikforløb har vi alle været involveret i postoperative rehabiliteringsforløb for patienter med ACL skade, hvor vi har observeret, at der lægges vægt på neuromuskulær- og styrketræning. Dette kan være på baggrund af, at mm. quadriceps atrofierer ret hurtigt efter en ACL-ruptur, samt ved dagens rekonstruktioner tages der sener fra knæleddets stabiliserende muskler, og at den neuromuskulære kontrol reduceres grundet bl.a. tab af proprioception, der var i det oprindelige ACL (4). Tidsperspektivet er et relevant spørgsmål for patienter med ACL skade. Hvornår kan jeg returnere til min idræt? Et rehabiliteringsforløb består af fire faser (4), hvoraf den ene fase er præoperativ, men i denne opgave vil der fokuseres på det postoperative rehabiliteringsforløb, der kan inddeles i tre faser: Ø Fase 1: Akutfasen, 2-6 uger postoperativt. Ø Fase 2: Rehabiliteringsfasen, frem til 5-9 måneder postoperativt. Ø Fase 3: Tilbage til idræt, 6-12 måneder postoperativt. Disse faser individualiseres til den enkelte efter funktionsniveau (11). En ACL læsion medfører instabilitet, samtidig med forandringer i bevægelsesmønstre. ACL står for 86 % af den totale modstand mod anterior translation af tibia, og en læsion medfører øget laksitet 2 i knæleddet. Endvidere resulterer en ACL skade i tab af muskelstyrke og neuromuskulær kontrol (12). Det er udarbejdet kliniske retningslinjer af Århus Universitetssygehus ved idrætstraumatologiske sektor, samt idrætsklinikken ved regionshospitalet Silkeborg, som fokuserer på at fra 14 dage postoperativt påbegyndes styrketræning og neuromuskulær 2 Laksitet = mekanisk løshed. 2

11 træning sideløbende (13, 14). Spørgsmålet er hvilken evidens der foreligger omkring effekten af disse to træningsprincipper, og om der er klinisk relevant at implementere disse i et rehabiliteringsforløb efter ACLR. 3. Problemformulering Med udgangspunkt i problembaggrunden kom vi frem til følgende problemformulering: Hvilken effekt har henholdsvis neuromuskulær træning og styrketræning hos idrætsudøvere efter ACL-rekonstruktion, målt i forhold til knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet?" 3.1 Begrebsafklaring ü Neuromuskulær træning: Træning der påvirker proprioceptionen og det neuromuskulære system, som balance-, perturbations- og plyometrisk træning. ü Styrketræning: Træning der øger muskulaturens præstationsevne. ü Idrætsudøvere: Personer der dyrker idræt på alle niveauer. ü Knæfunktion: Evnen til at kontrollere knæet under aktivitet og bevægelser, herunder styrke og stabilitet. ü Idrætsaktivitet: Tidligere aktivitetsniveau. 4. Formål Formålet med denne opgave, er at afdække evidensen omkring effekten af styrke- og neuromuskulær træning, ift. knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet, i et rehabiliteringsforløb for personer der har gennemgået en ACLR, og dermed bidrage til en evidensbaseret rehabilitering. Endvidere kan diskussionen og perspektiveringen anvendes til at stille nye spørgsmål omkring relevante problemstillinger, baseret på vores fund, i forhold til fremtidig forskning på området. 3

12 5. Teori I teoriafsnittet vil vi komme omkring den relevante teori omhandlende vores tema, der skal være med til at danne en teoretisk baggrund, i forhold til den videre læsning. 5.1 Knæleddets anatomi Knæleddet, articulatio genus, er det største og et af de mest komplicerede led i kroppen (15). Art. Genus udgøres af femur, tibia og patella, der danner ledforbindelserne; art. femorotibialis medialis et lateralis og art. femoropatellaris. Mekanisk kan knæleddet betegnes som et hængselled, da knæets primærbevægelser er fleksion og ekstension, men det er også en lille rotations bevægelse ved flekteret knæ, derfor besidder knæet to frihedsgrader (16). Knæleddet bliver udsat for større mekaniske påvirkninger en noget andet led, da der er placeret mellem de to længste knoglerne i kroppen, tibia og femur. Ved statisk belastning kan bone-on-bone -kræfterne beløbe sig til kg (16). Billede Knæets opbygning (17). Knæet har to menisker der er med til at fordele trykket over en så stor overflade som muligt, og dermed bidrager afgørende til støddæmpningen. Der er henholdsvis en lateral og en medial menisk, der er opbygget af fibrocartilago, udenom de tilhæftende ender, der er udelukkende opbygget af kollagene fibre (16). Leddets normale funktion forudsætter stabilitet i både fleksion og ekstension, men med den åbne, næsten plane ledskål, må stabiliteten sikres af ligamenter, ledkapsel og omliggende muskler. Art. genus er forsynet med fire aksenære ligamenter, der er afgørende for styring og stabilitet. Der er to kollaterale ledbånd, der er placeret på hver sin side af leddet lig. collaterale tibiale (MCL) og lig. collaterale fibulare (LCL). Og to intraartikulære ledbånd, lig. cruciatum anterius (ACL) og lig. cruciatum posterius (PCL), disse løber i en vinkel med hinanden, og kaldes derfor korsbåndene (16). 4

13 5.2 ACL anatomi ACL er fæstet i den ene ende til area intercondylaris anteriort på tibia, i mellem de forreste ender af meniskerne, videre er det rettet skråt posteriort, proksimalt og lateralt, hvorved den anden ende hæfter til indersiden af den laterale femurkondyl, tæt ved den bageste rand. På baggrund af forløbet til ACL, er det med til at hindre anterior translation af tibia ift. femur i alle stillinger (16), samt hindre translation af tibia ift. femur ved indad- og udadrotation (18). ACL kan anatomisk deles i to, et anteriomedial- og et posterolateral bånd. Der siges at det posterolaterale bånd er stramt ved ekstension, hvor det anteromediale bånd er slapt, og vice versa i fleksion. Funktionelt bør ligamentet betragtes som en helhed, hvor den ene del er stram gennem hele spekteret af knæets bevægelighed, og har dermed en begrænset indflydelse i alle stillinger i leddet (15). ACL har en trækstyrke på ca. 120 kg. og ved yderstillinger anspændes det gradvist, pga. dens tilhæftning er snoede og noget vifteformede (16). 5.3 Funktionel anatomi ACL-ruptur, fører oftest til at stabiliteten i knæet reduceres, der forhindrer personen til at udføre daglige aktiviteter og idræt (19). I dette afsnit vil der beskrives hvilke mekanismer og strukturer der er med at påvirke stabiliteten Stabilitet Knæleddets stabilitet kan groft inddeles i dynamisk og mekanisk stabilitet. Hvoraf mekanisk stabilitet kan ses som knæleddets ligamenter, og dynamisk stabilitet refereres til samspillet mellem den artikulære geometri, ligamenterne og musklerne. Dog giver ben-arkitekturen i knæet lille stabilitet, på grund af uoverensstemmelse mellem kondylerne (19). ACL har både en mekanisk og dynamisk rolle i stabiliseringen af knæleddet. Rent mekanisk vil en ACLruptur føre til øget passiv anterior løshed, samt en øget rotationsløshed af tibia ift. femur. En ACL-ruptur vil også føre til ændringer i proprioceptionen, og dermed vil den dynamiske stabilitet påvirkes negativt (4). Det er veldokumenteret, at ACL indeholder receptorer, hvor en læsion af ACL vil resultere i en reduceret postural funktion. Til gengæld er det modstridende rapporter om hvorvidt graden af re-innervation af en ACL-graft, det må derfor forventes, at man på trods af en solid ACLR der giver en god mekanisk stabilitet, ikke får reetableret den fulde motoriske funktion, altså dynamisk stabilitet (20). 5

14 5.3.2 Muskelarbejde omkring knæet Musklerne der er med til at udføre bevægelserne i art. Genus er; Mm. quadriceps der er med til at ekstendere knæet, hvor m. vastus medialis obliques (VMO) er med til at udføre den sidste del af ekstensionen. Mm. hamstring og m. sartorius er med til at flektere knæet, og m. popiliteus og m. sartorius er med til at udføre den lille rotation, ved flekteret knæ (15). Der er flere muskler der går hen over knæet, der er med til at stabilisere knæet yderligere, dette er musklerne; m. gluteus maximus og m. tensor facia latae, der går ind i tractus iliotibialis, og videre går henover knæet på den laterale side, for så at fæste sig på tuberculum gerdi. Og på den mediale side, m. sartorius, m. gracilis og m. semitendinosus der går hen over knæet for så at fæste sig på pes anserinus (15). Muskulaturen omkring knæet har chokabsorberende egenskaber, der er centralt, i forhold til at undgå belastning på ligamenter og brusk (9) Translation af tibia Hvis kraften i mm. quadriceps er for stor i hensyn til dynamikken i situationen, og tibia trækkes anteriort ift. femur, er der ACL der skal forhindre at tibia bliver trægt for meget anteriort (16), da mm. quadriceps er mekanisk antagonist til ACL (9), desværre sker dette oftest når trætheden mælder sig, og det er ofte da, en ACL-ruptur opstår. Videre understøttes ACL ved cokontraktion af mm. hamstring (16), hvilket betyder at mm. hamstring er mekanisk agonist til ACL (9), da de begge arbejder for at der ikke skal ske en anterior translation af tibia ift. femur. 5.4 Skademekanismer Læsion af ACL sker typisk under idræt med hurtigt retningsskift ved en rotation på et let flekteret knæ, f.eks. ved håndbold (1). Det der typisk sker, er at foden fikseres til underlaget samtidig med at resten af kroppen drejes, som f.eks. ved en håndbold- eller fodbold finte (21). Læsion kan også ske ved et valgus traume med eller uden rotation, f.eks. ved skisport, det kan også beskadiges ved et overstrækningstraume (1). Personen kan som oftest huske hvad der skete i ulykkesøjeblikket, ved at der registreres et kraftigt smæld i knæet og den skadede eller andre spillere kan høre et knæk når det sker, samt at der opstår stærk smerte, knæet hæver hurtigt op og der er umuligt at fortsætte aktiviteten (1). Billede Rotationstraume, der kan føre til ruptur af ACL (1) 6

15 5.5 Neuromuskulær træning Neuromuskulær træning har til hensigt at påvirke både centralnervøse og sensoriske mekanismer, for at aktivere og stimulere et funktionelt muskel-aktiveringsmønster. Neuromuskulær træning inkluderer balance-, perturbations-, spring- og dynamisk ledstabiliserende træning (22). Neuromuskulær træning har til formål, at opnå dynamisk stabilitet og for indlæring af bevægelsesmønstre og specifikke færdigheder, ved at påvirke nervesystemet til at udløse hurtigere motorisk respons (9) Det neuromuskulære system Det neuromuskulære system består af musklerne og nervesystemet, og sammen styrer disse to komponenter muskelaktiviteten, dette sker indbyrdes via nervetråde. I hjernen sendes såkaldte motoriske nerveimpulser via nervetråde ud til de relevante muskler, som derved kontraherer sig med en given kraft, og skaber en given bevægelse. Ved at regulere fyringsfrekvensen af nerveimpulser, kan hjernen præcist styre graden af muskelkontraktionen, muskelkraft, og igen styre bevægelser med henhold til præcision og stabilitet (23). Neuromuskulær kontrol kan defineres som en ubevidst efferent respons på et afferent signal omhandlende dynamisk ledstabilitet (24) Proprioception Proprioception er ledsans receptorer der er lokaliseret i ligamenter, menisk, ledkapsel, muskel- og seneten. Proprioceptive receptorer sender signaler op til hjernen og bevidstheden, og fortæller om hvilken stilling knæet har i rummet, samt information om bevægelser i knæleddet, denne afferente respons, sendes via n. tibialis (25). Denne information til CNS 3 bidrager derved som sensorisk information, der kaldes sensorisk feedback. Ud fra ovenstående bliver det svært at udføre proprioceptiv træning som nogle fysioterapeuter omtaler neuromuskulær træning, men proprioception er central i den neuromuskulær træning (9). Det rekonstruerede ACL viser sig at have nedsat proprioceptiv sans, noget der kan forklareres med den tid det tager for regenereringen af mekanoreceptorer i det rekonstruerede korsbånd (22). Mekanoreceptorer er sanseceller og receptorer der reagerer på mekaniske ændringer, som f.eks. længde og spænding, derfor er mekanoreceptorer en central del af den proprioception der er med til at stabilisere knæet (26). 3 CNS = central nervesystemet. 7

16 5.5.3 Feedforward Feedforward mekanismer er væsentlig for dynamisk stabilitet og udførelsen af kontrollerede bevægelser i knæleddet. Feedforward mekanismen betegnes som CNS s forud-aktivering af muskulaturen og har derfor en væsentlig betydning for den neuromuskulære kontrol (22). Feedforward systemet præprogrammerer muskelaktivitet, som dermed kan give hurtig kompensation ved udefra kommende belastning, og er dermed vigtig for sportsspecifikke bevægelser, samt den dynamiske ledstabilitet. Feedforward mekanismen kan trænes op ved gentagen stimulation af en bevægelse, hvor den derefter hurtig kan genkaldes for at programmere fremtidige bevægelser (27) Perturbationstræning Perturbationstræning har til formål at skabe uforudsigelige og pludselige stimulus, ift. planlagte og målrettede bevægelser. Hos sportsudøvere skal træningen stimulere paratheden, ved at simulere hurtige og hensigtsmæssige bevægelsesstrategier, i risikobetonede bevægelser og situationer (28). Behandling som involverer forstyrrende understøttelsesflade tillader ændret kraft- og spændingsudvikling i forskellige bevægelser i en kontrolleret kontekst. Denne træningsform stimulerer kompensatorisk muskel aktiveringsmønstre for patienter med nedsat funktion i ACL (29) Plyometrisk træning Springtræning kan beskrives som eksentrisk belastning, der umiddelbart er efterfulgt af en koncentrisk kontraktion. Træningen stimulerer den neuromuskulære adaption til strække refleksen, elasticiteten i musklen og golgi-sene apparatet. Strække refleksen i den eksentriske fase vil aktivere flere motoriske enheder i den koncentriske fase. Den elastiske enhed i musklen, vil i den eksentriske fase danne elastisk energi, der tilfører ekstra kraft i den koncentriske fase. Golgi-sene apparatet har til opgave at beskytte musklen, men vil med plyometrisk træning adaptere og tillade en større elasticitet i musklen. Springtræning medfører øget neural adaption og derved øget neuromuskulær kontrol, som igen vil øge den dynamiske stabilitet i knæet (30). 5.6 Rehabiliteringsfaser ved ACL-skade En metaanalyse fra 2011 beskriver, at 82 % vendte tilbage til en form for idrætsaktivitet efter ACLR, men kun 44 % vendte tilbage til konkurrence sport (31). Det viser sig at være en tendens til at idrætsudøvere der skal tilbage til sport gennemgår operation, grundet kravene 8

17 der stilles til idrætten mht. stabilitet (4). Et systematisk review fra 2010 forklarer vigtigheden med et præoperativt forløb fremfor akut ACLR, ved at prognosen for den postoperative fase forbedres ved at reducere smerte, genvinde fuld ROM 4 og neuromuskulær kontrol, samt reducere hævelse og inflammation inden ACLR (5). Denne opgave omhandler det postoperative forløb, der deles op i tre faser: Fase 1 akutfasen: Hovedmålet er at minimere hævelse og smerter i knæet, samt øge ROM og minimere atrofi i benet. Der anbefales træning flere gange om dagen, der retter sig mod at aktivere muskulatur med isometriske og dynamiske bevægelighedsøvelser, samt undgå valgusbevægelser, da m. gluteus medius har nedsat aktivering (11). Fase 2 rehabiliteringsfasen: Hovedmålet er at genvinde fuld ROM, normalisere muskelstyrken med særlig fokus på mm. quadriceps, samt reetablering af den dynamiske stabilitet i knæet. Dosis-respons er gældende da reaktioner fra knæet som hævelse og smerter styrer dette (11). Fase 3 retur til idræt: Hovedmålet er retur til idræt. Her burde dosis-respons individualiseres, afhængig af type idræt og aktivitetsniveau patienten skal tilbage til, men bør indeholde progredieret styrketræning og neuromuskulær træning (11). En yderligere beskrivelse af de fire rehabiliteringsfaser, ses i bilag Rekonstruktionsteknik ACLR udføres ved artroskopi, der er en kikkertoperation, der udføres gennem to-tre huller foran på knæet. En ACLR betegnes som en mekanisk erstatning af det skadede korsbånd. Ved en ACLR tager man senevæv (en graft) og bruger det til et nyt korsbånd (32). Det er totalt fem grafter der kan anvendes ved ACLR, 4-dobbelt hamstringssenegraft fra m. semitendinosus og m. gracilis, patella bone-tendon-bone (P-BTB), quadricepssene autograft, tractus iliotibilais autograft og allograft. De to der er hyppigst anvendt i den daglige praksis blandt danske ortopæder, er P-BTB og hamstrings-graft. En metanalyse har vist at hyppighed af graft svigt er signifikant hyppigere, ved anvendelse af 4-dobbelt hamstringssenegraft sammenlignet med P-BTB. Samtidig er side til side instabilitet målt med KT-1000 højere 4 ROM = Range of motion, der betegner et bevægelsesudslag. 9

18 også ved hamstrings-graft ift. P-BTB. Men der fandtes højere risiko for forreste knæsmerter ved anvendelse af P-BTB end ved hamstringssene graft (33). 5.8 Styrketræning Styretræning, er træning der via ændringer i det neuromuskulære system medfører øget muskelstyrke. Det er en træningsform, der anvendes ved rehabilitering, motions- og idrætsspecifik træning. Formålet med træningen er at forbedre generel og specifik muskel funktion og styrke, samt at rehabilitere aktuelle lidelser i bevægeapparatet. Tilrettelagt styrketræning belaster bevægeapparatet periodisk og medfører dermed adaption i de lokale strukturer (34) Grundprincip & adaption Styrketræning udløser en respons i nervesystemet der er markant, i form af muskulaturens evne til aktivering og muskelkoordination, hvilket muliggør en mere effektiv og hurtigere aktivering af muskulaturen. Styrketræning optimerer muskelfunktionen, ved at adaptere kvalitativt og kvantitativt (34). Styrketræningens principper baseres på gentagelser og belastning. Ved regelmæssig belastning over uger, måneder og år adapterer de aktuelle strukturer; nerver, muskler, knogler og sene, til at imødekomme det øgede krav til belastning (34). Billede (23) 10

19 5.8.2 Muskel adaption Muskelvævet er plastisk og reagerer både kvalitativt og kvantitativt på styrketræning (34). Både den kvalitative og kvantitative adaption af muskulaturen tager lang tid, fra måneder til år (23). Kvantitativt indbygges mere kontraktilt protein i muskelen efter styrketræning, og dermed resulterer i øget tværsnitsareal og muskelcellevolumen. Den maksimale kraftudvikling til muskulaturen, er direkte tilknyttet musklens fysiologiske areal. De kvalitative ændringer efter styrketræning består af omdannelse af muskulaturens kontraktile sammensætning. I forbindelse med styrketræning ses en udtalt vækst af muskelceller (myosion heavy chain II), hvilket øger evnen til at udvikle høj kraft (34) Neural adaption Nervesystemet er involveret i styrketræning, og der ses en markant adaption af nervesystemet efter træning (34). Neuromuskulære ændringer er hurtige og sker efter få uger eller mdr. (23). Kvalitativt øger hurtigheden af Ca ++, der fjerner tropomyosin fra aktinet under muskelarbejdet (35). Kvantitativt øger koordinationen mellem agonister, synergister og antagonister, i tillæg til øget neuralfyring (34, 35) Styrketræningsprincipper Det er flere måder at træne styrke på, afhængigt af ønsker ift. resultater og funktion. Hypertrofi er en fysiologisk respons på styrketræning, og har en stor betydning i rehabilitering, da man efter skade ofte har reduceret muskelstyrke grundet atrofi. Ved hypertrofitræning, træner man med 6-12 repetitioner, med korte pauser (34). Rate of force development (RFD) er evnen til at udvikle meget kraft hurtigt. For at øge RFD træner man 1-8 repetitioner, med fokus på eksplosive hurtige bevægelser. Formålet er at øge den neurale hastighed og evnen til at danne stor kraft hurtigt. Det skal være høj kvalitet i bevægelserne som kræver lange pauser, 2-8 minutter (34). Maksimal muskelstyrketræning, retter sig mod hypertrofisk øgning af muskelvolumen og neural aktivering. For at opnå maksimal muskelstyrke, er træningen en kombination af hypertrofi og RFD, med henholdsvis 4-10 gentagelser (34). Evnen til at danne muskelkraft over tid med flere gentagelser, betegnes udholden muskelstyrke, der er med til at benytte anaerob og aerob energi i musklerne. For at træne 11

20 udholden muskelstyrke benytter man 15+ gentagelser med korte pauser på < 60 sekunder (34) Closed kinetic chain (CKC) & Open kinetic chain (OKC) CKC, er øvelser der den distale ende af ekstremiteten er fikseret og bevægelsen involverer flere led, samt at øvelserne er vægtbærende. Hvorimod er OKC, øvelser hvor den distale ende af ekstremiteten er fri og bevægelsen går ofte over et enkelt led, samt at øvelserne ikke er vægtbærende (36) Styrketræning som rehabilitering Alle musklerne i under ekstremiteterne (UE) skal indgå i rehabilitering efter en ACL skade eller ACLR, det lægges særligt vægt på at styrke mm. quadriceps, da denne er den hårdest ramte muskel i disse situationer, ved atrofiering og muskelsvaghed. Nogle undersøgelser har påvist, at svaghed i mm. quadriceps, kan vare optil 2 år efter operationen (37). American College of Sports Medicine anbefaler 8-10 gentagelser på mm. quadriceps to gange om ugen, som fører til 2-9 % øgning i styrke per uge, afhængig af den oprindelige styrke. Enhver øgning i hyppighed eller ekstra sæt, vil fremkalde større styrke gevinst. Forbedring i muskulær ydeevne under de første 6 uger, skyldes primært den neurale adaption, mens yderligere forbedring skyldes gradvis muskelhypertrofi (37). 6. Metode I dette afsnit tager vi for os den anvendte metode. Herunder forklares vores design, PICO, de etiske overvejelser vi har foretaget os, samt vores søgestrategi og udvælgelsesproces som er opbygget efter Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). 6.1 Design Systematisk oversigtsartikel Det valgte design i dette litteraturstudie, er en systematisk oversigtsartikel. En systematisk oversigtsartikel af god metodisk kvalitet der for nylig er publiceret, kan være en hurtig vej til at finde den bedste evidens for en behandling (39). Det gode ved en systematisk oversigtsartikel er: Ø Kondensering: Mulighed for læseren at få adgang til opsummerende resultater af store mængder oplysninger. Ø Mål: Mindske risikoen for bias og fejlkilder. 12

21 Ø Balanceret: På baggrund af en grundig og systematisk søgestrategi, at vurdere for og i mod ift. en klinisk problemstilling, af den relevante fundne litteratur. Ø Verificerbar: At give læseren indsigt i nøjagtigt, hvordan konklusionen er nået, ved at processen er gennemskuelig. Ø Gentages: Igennem den beskrevne strukturerede metode, kan den eftergøres af andre. Ø Fleksibel: Kan opdateres regelmæssigt. Ø Dynamisk: Der identificeres områder, der er ved at blive undersøgt, eller ved at påpege nye forskningsspørgsmål. Ø Læsbare: Præsenterer en samling af forskningsresultater i et format, der er lettere at læse og forstå (40). Dette design er anvendeligt når vi, ønsker at give overblik over dokumentationen inden for effekten af neuromuskulær- og styrketræning efter ACLR. En systematisk oversigtsartikel giver os mulighed for at analysere evidensstyrken i den samlede videnskabelige viden (41). Vores videnskabsteoretiske synsvinkel i dette studiet tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige perspektiv og den kvantitative metode. Det er fordi vi ser på mennesket som et objekt, og dermed analyserer studierne objektivt, med fokus på at alle oplysninger og effektmål skal være målbare. Endvidere sætter vi fokus på verificerbarhed, med dette menes at andre kan reproducere vores resultat (42). 6.2 PICO-modellen For at synliggøre vores problemformulering og opgavens emne, benyttet vi os af PICOmodellen. Før vi begyndte at søge efter evidens, der kan besvare vores kliniske spørgsmål, var vi nødt til at præcisere området vi ville undersøge. Dette kan gøres ved at opdele problemerne i mindre enheder. På denne måde kunne vi danne en velstruktureret problemformulering. Modellen består af population, intervention, comparison og outcome (43). Ø P = Identificerer målgruppen eller eventuelt hvilket problem målgruppen har. Ø I = Omhandler selve interventionen, og hvad interventionen indeholder. Ø C = Omhandler det man ønsker at sammenligne effekten med. Ø O = Beskriver det effektmål vi er interesserede i. For at præcist identificere det ønskelige resultat. Tabel viser vores PICO-model (43). 13

22 Tabel PICO-model Population Intervention Comparison Outcome Idrætsudøvere der har gennemgået en ACLR. Effekten af to postoperative interventioner. Neuromuskulær træning og styrketræning. Knæfunktion (stabilitet og muskelstyrke) og tilbagevende til idrætsaktivitet. 6.3 Etiske overvejelser Selv om vores studie ikke er af sådan karakter, hvor der fysisk arbejdes med mennesker, og dermed er lovpålagt at indmeldes til Videnskabsetiske Komité, skal der stadig gøres nogle etiske overvejelser (44). I en systematisk oversigtsartikel bør etiske overvejelser foretages med hensyn på udvælgelse og præsentation af resultater. Der er vigtigt at de studier vi vælger at inkludere, har fået godkendelse af etisk komite, eller at der er udført nogle etiske overvejelser, som f.eks. at alle deltagerne er blevet tilstrækkelig informeret omkring forsøget og samtidig underskrevet en informeret samtykkeerklæring. Samt er der meget vigtigt at præsentere alle resultater der fremkommer i studierne, da der vil være uetisk om man kun præsenterer de resultater der støtter en evt. hypotese (38). Endvidere er der vigtigt at vores metode er systematisk opbygget ift. udvælgelsesprocessen, en proces der viser gennemsigtighed ift. valg og fravalg af studier. 6.4 Søgestrategi og udvælgelsesproces Dette afsnit vil omhandle den metodiske proces, der resulterede i de endelige inkluderede studier. Vi vil beskrive fremgangsmåden ift. søgestrategi og udvælgelsesproces, vi har valgt at tage udgangspunkt i Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). Trinnene er opbygget som vist i tabel Tabel Christina Forsberg sin 6 trins-model (38). Trin: Indhold: 1 Identificere interesseområdet og definer søgeord. 2 Bestem kriterier (f.eks. sprog og tidsperiode) for hvilke studier der skal vælges. Når der gælder kvantitative studier, kan du vælge at kun inkludere randomiserede kontrollerede studier. 3 Gennemfør søgningen i samtlige databaser. 4 Du kan udføre frie søg, med tanke på at finde ikke-publicerede og/eller pågående forskning. 5 Vælg relevante titler og sammenfatninger (abstracts). Udfør en udvælgelse af litteratur for videre analyse. 6 Læs alle artiklerne igennem i sin helhed, og udfør er kvalitetsvurdering. 14

23 6.4.1 Første trin Afgrænsning af interesseområde og søgeord Vi havde ingen klar problemformulering inden vi startet med at søge efter litteratur, dog havde vi et klart interesseområdet, som var knæ og forreste korsbånd. Det blev i første omgang søgt efter litteratur om emnet, for at klargøre evt. specifikke problemstillinger på området. I vores orienteringssøgning fandt vi Ingrid Eitzen`s artikel Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd (4), der omhandler neuromuskulær- og styrketræning. Denne artikel dannet grundlaget for vores oversigtslitteratur, og dermed førte frem til vores problemformulering. Ovenstående proces kaldes, fra bred til snæver søgning, hvor vi også her undersøgte om der i artiklerne fandtes begreber, termer eller keywords, der senere kunne anvendes til videre søgning og valg af søgeord (45). For at sikre en effektiv søgning blev der taget udgangspunkt i faglige termer, for at undgå for mange irrelevante hits ved at bruge brede og dagligdags termer. Før vi kunne finde vores søgeord, startede vi med at finde hovedelementerne fra problemformuleringen, hvor PICOmodellen blev anvendt (se tidligere), hvoraf skade, intervention, fysioterapi og effekt blev til henholdsvis vores fire facetter og omdrejningspunkter for valg af søgeord. Derefter fandt vi de ord og synonymer til henholdsvis hver enkelt facet (45, 46), se tabel for vores søgeord. Tabel Oversigt over søgeord. Skade Intervention Fysioterapi Effekt - Anterior cruciate - Exercise - Physical therapy - Outcome ligament - Rehabilitation modalities assessment - Anterior cruciate - Exercise therapy - Physical therapy - Treatment outcome ligament - Resistance training speciality - Effect reconstruction - Proprioception - Physical therapists - Outcome - Anterior cruciate - Neuromuscular - Physiotherapy ligament injuries - Strength exercise - Physical therapy - ACL - Strength training - Muscle strengthning 15

24 6.4.2 Andre trin At sætte søgelimits Vi valgte at sætte limits ift. tidsperspektiv, sprog, design og forsøgsgruppe. Tidsperspektiv, for at sikre os den nyeste viden på området, da en tommelfingerregel siger at den nyeste viden er indenfor de seneste 10 år (47). Sprog, for at udelukke fremmedsproglige artikler. Med tanke på design ville vi anvende den litteratur der har det bedste evidensniveau, samt besvarer et effektspørgsmål bedst, denne oversigt kan ses i evidenshierarkiet (39) p.184). En limit blev sat ift. forsøgsgruppen, dette for at eliminere de studier der er udført på dyr. Oversigt over de satte limits ses i tabel Tabel Oversigt over satte søgelimits. Søgelimits Tidsperspektiv Sprog Engelsk, Norsk, Dansk, Svensk Design Randomized controlled trial, Clinical trials, Metanalysis, Systematic reviews. Forsøgsgruppe Humans Tredje trin Søgning i samtlige databaser I processen ift. valg af databaser og udførelse af en systematisk og kvalificeret søgning, deltog vi på kursus der omhandlede søgning og søgeteknik i databasen Cinahl, da vi tidligere i uddannelsen har blevet introduceret til Pubmed og Cochrane. Under søgningsprocessen havde vi vejledning med en bibliotekar fra University College Nordjylland (UCN), der også introducerede os til Amed og Pedro, samtidig som han vejledet os i søgeteknik i samtlige databaser. Vi valgte at benytte os af samtlige databaser, som vi er blevet introduceret til i uddannelsesforløbet, samt i vejledningen med bibliotekaren. Dette fordi en systematisk oversigtsartikel bygger på, at al relevant litteratur skal inkluderes (39), og ved at anvende samtlige databaser sikrede vi os, at de fleste relevante artikler blev fundet. Pubmed, Cinahl og Cochrane anses som de tre store databaser, og adskiller sig fra Amed og Pedro ved at der kan søges med emneord og ikke blot fritekst. Emneordene i Pubmed og Cochrane kaldes MESH ord, mens i Cinahl kaldes disse cinahl headings. I Pubmed, Cinahl, Cochrane og Amed kan der udføres systematisk søgning, ved at binde alle søgeord med AND eller OR, hvorimod dette ikke er muligt i Pedro. 16

25 Da vi er tre studerende, blev databaserne uddelegeret, hvoraf Mats tog Cinahl, Tine tog Cochrane og Niklas tog Pubmed, hvorimod Pedro og Amed blev taget i fællesskab. Fordelingen blev gjort tilfældig, grundet tidsbesparelse, men selve processen med søgeord og facetter blev udarbejdet i fællesskab, inden vi startet søgningen. I den systematiske søgningen (tidsperiode ) anvendte vi de limits der er omtalt i trin 2. I den systematiske søgning blev valgte søgeord anvendt, enten som emneord eller som fritekst, for derefter at kombinere ordene med enten AND eller OR. Når alle ordene i én facet er søgt på, hver for sig, kombinerede vi alle ordene i facetten med OR, dette for at specificere, at vi ønsker at finde studier, der indeholder et af søgeordene. Dette gælder så for alle ordene i de fire facetter. Resultatet fra søgningen i de enkelte facetter kombinerede vi til sidst med AND, for at specificere at vi leder efter studier, der indeholder søgeord fra alle fire facetter (39, 46). En systematisk søgning kan ikke udføres i Pedro, da denne er opbygget anderledes, se bilag 2 for søgehistorie. Vi anvendte to søg i Cinahl, PubMed, Cochrane og Amed, med henholdsvis alle fire facetter, og derefter de tre første facetter. Dette blev udført grundet at søgningen med fire facetter gav i vores mening et for snævert resultat, ift. de studier vi på forhånd i orienteringssøgningen havde fundet. Det efterfølgende søg med tre facetter gav os dermed et bredere resultat, og flere artikler at inkludere til videre vurdering. De anvendte søgematrixer og søgehistorier i de respektive databaser ses i bilag 3-7. Antal hits af de forskellige søg, ses i tabel af databaser med systematisk søgning. Tabel Oversigt over antal hits i systematiske søgninger. CINAHL PUBMED COCHRANE AMED SKADE INTERVENTION FYSIOTERAPI EFFEKT FACET: 1 AND 2 AND AND 4 FACET: 1 AND 2 AND

26 Der blev udført re-søg i alle fem databaser og , for at undersøge om der var kommet yderligere med relevant litteratur. Ved disse to re-søg blev der fundet en ny artikel, men denne var ikke relevant for vores studie Fjerde trin Fri søgning Vi anvendte dette trin, for at udføre fri søgning i de tidligere nævnte databaser, samt i Google Scholar, for at undersøge om der fandtes supplerende relevante studier, der ikke er blevet inkluderet i vores søgning. Vores frie søg havde dog ikke til hensigt at finde ikke-publiceret og ufærdige studier, da disse studier har øget risiko for BIAS 5 (39). I vores oversigtslitteratur blev vi opmærksom på et studie omhandlende vores problemformulering, der ikke kom med i vores systematiske søgning. Derfor anvendte vi fri søgning til at finde denne artikel og inkludere denne i vores studie. Vi søgte derfor efter tittelen på artiklen The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL recontructed knee: a randomized clinical trial, hvor den så blev fundet i Google Scholar Femte trin Udvælgelse af litteratur på baggrund af kriterier Dette trin omhandler primært selve udvælgelsesprocessen af studier fundet i vores systematiske søgning. Processen startet med sortering 1, der omhandlede at forkaste studier efter titel og abstract efter på forhånd opsatte kriterier, en proces der blev udført i fællesskab. Kriterierne havde til hensigt at frasortere artikler der omhandlede andre diagnoser end vores problemformulering, samtidig de studier der benyttede en anden metodik end den kvantitative metode. Det sidste kriteriet omhandler interventionen, grundet vores specifikke søgning efter studier der undersøger styrke- og neuromuskulær træning postoperativt. De opsatte kriterier ses i tabel Resultat efter første sorterings ses i flow chart i figur Tabel Oversigt over kriterier for titel og abstracts. Diagnose Metode Intervention Forkastes på titel-niveau & abstract dersom: Andre typer end ACL Kvalitativ metode Præoperativt, konservativ, forebyggende, Randomized controlled trial der indeholder andre interventioner end styrketræning og/eller neuromuskulær træning 5 BIAS betyder en skævhed af resultatet, og foreligger når materialet ikke er hvad der gir sig ud for at være (56). 18

27 I sortering 2, undersøgte vi om der var duplikater i de to søg i samme database, samtidig om der var tilgang til artiklerne. Hvor vi i sortering 3 undersøgte om der var duplikater i alle databaserne. Resultat efter andre og tredje sortering ses i flow chart i figur I sortering 4 læste vi igennem artiklerne og frasorterede efter på forhånd opsatte inklusions- og eksklusionskriterier, sådan sat vi tilbage med de artikler, der endelig blev inkluderet til videre analyse, denne proces blev også udført i fællesskab. Kriterierne ses i tabel Tabel Oversigt over inklusions- og eksklusionskriterier. Inklusionskriterier Idrætsrelateret RCT-studier Kvantitative effektmål Postoperativt Kun indeholde styrketræning og/eller neuromuskulær træning Eksklusionskriterier Flerligamentel skade Andre design end RCT Præoperativt For at inkludere studier, ift. vores målgruppe, skulle de indeholde mindst en af følgende elementer: Aktive deltagere, deltagere rekrutteret fra sports medicinske centre og/eller effektmål der omhandler tilbagevenden til tidligere aktivitetsniveau. Endvidere var der essentielt for os, at studierne indeholdt kvantitative effektmål, samtidig som interventionen og forløbet var efter ACLR. Vi ville frasortere og ekskludere studier der populationen havde flerligamentel skade, da dette ofte medfører øget risiko for komplikationer, og dermed kræver et rehabiliteringsforløbet af en anden karakter (48). Som det ses i tabel er randomized controlled trial (RCT) sat som et inklusionskriterium, hvor andre design ekskluderes. Som udgangspunkt har vi mulighed til at inkludere kun RCT-studier i vores systematiske oversigtsartikel (38). Vi har valgt at gøre dette fordi RCT-studie er det bedste kliniske forsøg til at besvare et effektspørgsmål (39). Grunden til at vi valgte at ekskludere systematiske reviews, som ifølge evidenshierarkiet er rangeret højere end RCT-studier, er fordi efter gennemlæsning viste det sig at disse baseres på de RCT-studier, vi allerede har fundet. Samtidig fokuserer vi på kun to postoperative træningsprincipper i vores opgave, hvor samtlige systematiske reviews omhandler flere interventioner end disse. Resultatet efter fjerde sortering ses i flow chart i figur

28 Sortering 1: CINAHL PUBMED COCHRANE AMED PEDRO Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 Søg 1 Søg 2 40 Totalt Efter titel Efter abstract Søg 1 = søg med 4 facetter. Søg 2 = søg med 3 facetter. Sortering 2: CINAHL PUBMED COCHRANE AMED PEDRO Efter gennemgang af duplikater fra de 2 søg + artikel tilgang Sortering 3: Efter gennemgang af duplikater i de 5 databaser. 30 Artikel: The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee, bliver inkluderet efter fri søg beskrevet i steg 4. Sortering 4: Efter gennemlæsning med inklusions- og eksklusionskriterier 8 Fravalgte artikler efter inklusions- og eksklusions kriterier Andre design end RCT n=13 Præoperativt n= 1 Flerligamentel skade n= 0 Ikke idrætsrelateret n=1 Ikke kvantitative effektmål n= 0 Indeholder andet end kun styrkeog neuromuskulær træning n=7 Figur Flow chart over vores udvælgelsesproces. 20

29 Efter den systematiske udvælgelsesproces der ses i flow chart i figur , sat vi tilbage med otte artikler der bliver endelig inkluderet i den videre analyse og kvalitetsvurdering i vores studie. En opsummerende oversigt over disse ses i tabel Tabel Oversigt over de inkluderede artikler. Artikel Titel Forfatter(e) Land Publiceret/år Studie design 1 A randomized controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament Cooper RL Taylor NF Feller JA Australien 2005 RCT Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomized controlled trial Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial with 2 years follow-up Early versus late start of isokinetic hamstring strengthning exercise after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft 6 Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: A prospective randomized outcome study 7 Safety, feasibility, and efficacy of negative work exercise via eccentric muscle activity following anterior cruciate ligament reconstruction 8 The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee: A randomized clinical trial Shaw T Williams MT Chipchase LS Australien 2005 RCT Risberg MA Holm I Myklebust G Engebretsen L Risberg MA Holm I Sekir U Hakan G Akova B Heijne A Verner S Gerber PJ, Marcus RL, Dibble LE, Greis PE, Burks Liu-Ambrose T Taunton JE MacIntyre D McConkey P Khan KM Norge 2007 RCT Norge 2009 RCT Tyrkiet 2010 RCT Sverige 2007 RCT England 2007 RCT Canada 2002 RCT 21

30 6.4.6 Sjette trin Kvalitetsvurdering. Der er blevet udført en systematisk kvalitetsvurdering af den inkluderede litteratur, som videre er uddybet i resultat og analyse afsnittet. Der er blevet udført kritisk læsning med tre formål. 1. En faglig vurdering af artiklerne indhold ift. valgte målgruppe og intervention. 2. Vi har vurderet artiklernes interne validitet, det vil sige en vurdering af den videnskabelige design og metode. 3. En vurdering af den eksterne validitet, med tanke på om resultaterne fra artiklerne kan overføres til vores specifikke patientgruppe, på baggrund af hvor stor grad artiklen er bias-påvirket (39). Ift. den kritisk læsning og den interne validitet i vores opgave, blev der valgt at alle i gruppen læste igennem artiklerne og vurderede disse uafhængig af hinanden, med udvalgte tjeklister. Hvor vi efterhånden sammenfattede resultaterne, for at skabe en fælles konsensus. Uoverensstemmelser omkring rangeringen af artiklerne blev løst ved argumentation, diskussion og evt. afstemning med flertal, 2 mod 1 (39). Tjeklisterne Jadad og SST-checkliste 2 (49, 50), er de der blev anvendt til kvalitetsvurdering, disse er udviklet på baggrund af konsensus blandt forskere om den videnskabelige metodik (39). SST (bilag 8) fokuserer på den interne validitet, den metodologiske kvalitet, samt nøglepunkter omkring artiklen for at graduere dens evidensniveau. Jadad (bilag 9) er en mere simpel tjekliste der tager omkring 10 min. at udføre. Udfordringen med Jadad er, at den kun fokuserer på randomisering, blinding og dropouts, og kun to af disse vil være muligt at opfylde i et fysioterapeutiske forsøg, da der som oftest er svært at udføre en dobbeltblinding (51). Selv om indholdet i Jadad også er inkluderet i SST tjekliste, inkluderes denne i kvalitetsvurderingen på baggrund af dens høje validitet, samt at disse to tjeklister vil kunne give en dobbelt kvalitetsvurdering, ved at supplere hinanden på baggrund af forskellige scoringssystemer. Udfyldt kvalitetsvurdering af alle otte artikler med henholdsvis SST checkliste 2 og Jadad ses i bilag 10 og

31 7. Analyse og resultat Når artikler skal vurderes, analyseres og gradueres, er der nogle væsentlige punkter man skal være opmærksom på. Der burde være en forståelse af hvad der kendetegner et godt RCTstudie, hvilke bias der kan opstå, samtidig som kendskab til evidenshierarkiet er centralt for at udføre er rigtig graduering af evidensniveauet. 7.1 RCT Randomized Controlled Trial Ved RCT-studier, undersøges effekten af en given intervention. Dette gøres ved sammenligning af effekten af den valgte intervention med en anden eller ingen intervention (39, 52). Ved kritisk læsning af RCT-studier, er der vigtigt at man ser på følgende punkter, der er med til at minimere bias (50): Ø Randomiseringen er kendetegnet ved et RCT-studie, er der ikke tilstrækkelig randomisering, eller om den er let gennemskuelig, er det ikke et RCT-studie. Ø Blindingsmetoden der er tre måder at blinde på, enkel-, dobbel- og trippelblinding. Gældende er at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. Ø Dropouts der er acceptabelt med en frafaldrate der er < 20 %. Ø Intention to treat (ITT) For at grupperne fortsat skal være sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe de oprindeligt blev randomiseret til, uafhængig af den behandling de faktisk fik. Ø Ens behandling af grupperne Der er vigtigt at grupperne bliver behandlet ens, udenom interventionen, om nogle patienter får yderligere behandling, kan dette påvirke slutresultatet (39, 50, 52). Hvis en eller flere af disse punkter ikke er tilstrækkelige, er der grund for, at tvivle på studiets pålidelighed og for at give studiet et lavere evidensniveau eller forkaste artiklen (50). 7.2 BIAS Bias er engelsk og betyder skævhed. Bias foreligger når et materiale ikke er, hvad det giver sig ud for at være, og dermed påvirker materialets interne validitet. De fleste undersøgelser indeholder en eller anden grad af bias. Bias bliver delt i flere kategorier; informationsbias: Omhandler det fænomen at det altid er en vis usikkerhed på det man måler. Selektionsbias: Er selve udvælgelsesprocessen som fører til bias. Interventionsbias: Er fejl, der opstår, når undersøgeren måler eller tolker forkert med resultatet (53). Og confounder: Er en variabel, som har selvstændig indflydelse på resultatet. Confounding, betyder at sammenblande, 23

32 sammenblandingen opstår, når sammenhængen mellem eksponeringen og en effekt påvirkes af andre faktorer (54-56). 7.3 Evidenshierarkiet Når vi skal kvalitetsvurdere og graduere evidensniveauet af de studier der er inkluderet i vores systematiske oversigtsartikel, skal vi ha kendskab til evidenshierarkiet. Evidenshierarkiet er udtryk for den vægt, man tillægger sundhedsvidenskabelige undersøgelsers design og dermed god videnskabelighed indenfor områder som f.eks. behandlingseffekt. Evidens vurderes ud fra undersøgelsens evne til at begrænse bias (41). Evidenshierarkiet ses i tabel Tabel Evidenshierarkiet. 24

33 7.4 Analyse og resultat af artikel 1 Titel: A randomized controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament Forfatter: Cooper RL. Taylor NF. Feller JA Kvalitetsvurdering SST = ++ Jadadscore = 3 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulig interventionsbias Proprioceptiv og balancetræning (PT) versus styrketræning (ST) Træningsprotokol: PT: Øvelser med vippebræt, mini trampolin, balancepude og stor bold. Progression: Reducere understøttelsesflade. ST: Øvelser for store muskelgrupper, squat, split squat, sideliggende hofte abd. 3-4 sæt med reps. Progression: Vægtøgning. Signifikant forskel mellem grupperne ift. selvrapporteret knæfunktion. Artiklen scorer ++ på SST checkliste, da den opfylder randomisering og blinding I de tidlige faser af rehabiliteringen efter ACLR viser der sig at ikke være nogen fordel ved at udføre balance- og proprioceptiv træning sammenlignet med styrketræning tilstrækkeligt, samt at der er ingen frafald eller komplikationer under forløbet. Grupperne blev behandlet ens (57). Der er muligvis interventionsbias grundet signifikant baselineforskel omhandlende alder (p = 0,01), fleksions-rom (p < 0,01) og i dele af Cincinnati knee rating system (CKRS) (smerte (p = 0,02) og squat (p = 0,03)), men studiets videre analyse viser at alder, ikke giver en signifikant forskel ved nogen effektmålinger (57). Interventionen er direkte anvendelig ift. vores problemformulering. Resultatet af studiet viser signifikant forskel mellem grupperne, hvor ST gruppen er signifikant bedre i tre delelementer i CKRS; hævelse (p = 0,047), gang (p = 0,04) og squat (p = 0,01), samt i Patient specific functional scale (PSFS) var der signifikant forskel ift. løb, squat, trappegang og ind og ud af bil (P = 0,01) (57). Cooper et al, havde en hypotese om at PT gav en fordel fremfor ST ift. knæfunktion, efter ACLR ved et 6 ugers rehabiliteringsforløb. Denne hypotese blev ikke bekræftet, snarere tværtimod (57). Resultatopgørelse: På bagrund af vores kvalitetsvurdering gradueres artiklen til evidensniveau 1b. 25

34 7.5 Analyse og resultat af artikel 2 Titel: Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomized controlled trial Forfatter: Shaw T. Williams MT. Chipchase LS. Kvalitetsvurdering BIAS Intervention Resultat Konklusion SST = + Jadadscore = 3 Mulig confounder Quadriceps øvelser versus ingen i de 2 første uger postop. Træningsprotokol: Quadriceps: ROM-øvelser, statisk quadriceps kontraktion, strakt ben løft Ingen: ROM-øvelser Efter 2 uger: Begge grupper standard rehab.program. Statistisk signifikant forskel mellem grupperne ved 1 mdr. for aktiv fleksion. Samt selvrapporteret knæfunktion. Studiet finde ingen signifikant forbedring i muskelstyrke og funktion ved at implementere quadriceps øvelser fra dag en versus fra 2 uger postop. Artiklen scorer + på SST grundet der er en mulig confounder ift. interventionen efter de to første uger postoperativt, med særlig tanke på follow-up testerne ved tre og seks måneder. Studiet har en maksimal frafaldsrate på ca. 12 % (58). Studiet er anvendelig ift. vores problemformulering, grundet effekten af et styrketræningsregime. Resultatet af studiet viser signifikant forskel mellem grupperne ved 1 måned follow up, til fordel tidlig start med quadriceps øvelser fra første dag postoperativt, ved aktiv fleksion og ekstension (p = 0,05), samt CKRS delelementer omhandlede smerte (p = 0,03), delvis og fuld knæ svigt (p = 0,03). Endvidere var der ingen signifikant forskel på nogen af måleparametrene, ved samtlige follow-up (58). Selvom studiet konkludere med at der ikke er signifikant forskel mellem grupperne ift. muskelstyrke og funktion, viste det sig at de der startet med quadriceps øvelser fra første dag postoperativt genvandt ROM tidligere, en højere CKRS score og mindre knæ laksitet. Men om de små signifikante forskelle er af klinisk relevans er uklart (58). Resultatopgørelse: På bagrund af vores kvalitetsvurdering gradueres studiet til evidensniveau 1b. 26

35 7.6 Analyse og resultat af artikel 3 Titel: Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial Forfatter: Risberg MA. Holm I. Myklebust G. Engebretsen L. Kvalitetsvurdering SST = + Jadadscore = 2 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulige interventionsbias Styrketræning (ST) versus Neuromuskulær træning (NT) Træningsprotokol: ST: Øvelser der rammer mm. quadriceps, mm. hamstring, m. glut.med, mm. triceps surae. Progression: Vægt og reps. NT: Øvelser med vippebræt, balancepude, mini trampolin. Progression: Reducere understøttelsesflade. Signifikant forskelle mellem grupperne ved selvrapporteret knæfunktion. Artiklen scorer + på SST grundet mulige interventionsbias, da ST gruppen havde flere Selvom der var små forskelle mellem NT og ST grupperne, viste det sig at NT havde bedre effekt på knæfunktion efter ACLR. træningspas og antal timer (signifikant forskel p = 0,001 ift. antal træningspas og p = 0,002 ift. antal timer) og to af måleredskaberne blev ødelagt og gennemførte ikke målinger på samtlige deltagere, dog konkluderede de ikke på baggrund af disse måleredskaber. Studiet har en maksimal frafaldsrate på ca. 12 % og der er ingen oplyst ITT-analyse (59). Studiets intervention er direkte anvendelig ift. vores problemformulering. Resultatet af studiet viser at der var ingen signifikant forskel mellem ST- og NT gruppen ved 3 mdr. follow-up. Men ved 6 mdr. viste det sig at være signifikant forskel mellem grupperne, til fordel for NT gruppen på CKRS (p = 0,01) og VAS målt i funktion (p = 0,02) (59). Studiets hypotese blev bekræftet ved at der viste sig at være signifikant forskel ift. knæfunktion til fordel NT gruppen (59). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering gradueres studiet til evidensniveau 1b. 27

36 7.7 Analyse og resultat af artikel 4 Titel: The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation program after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled trial with 2 years follow-up Forfatter: Risberg MA. Holm I. Kvalitetsvurdering SST = + Jadadscore = 2 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulige confoundere og mulig selektionsbias. Styrkeøvelser (SE) versus neuromuskulære øvelser (NE). Træningsprotokol: SE: Øvelser der rammer mm. quadriceps, mm. hamstring, m. glut.med, mm. triceps surae. Progression: Vægt og reps. NE: Øvelser med vippebræt, balancepude, mini trampolin. Progression: Reducere understøttelsesflade. 1 år: Signifikant forskelle i knæ funktion og smerte under aktivitet. 2 år: Signifikant forskelle mellem grupperne i fleksions muskelstyrke. Knæ funktion og smerte under aktivitet var signifikant forbedret for NE gruppen efter 1 år. Efter 2 år, var fleksionsstyrke signifikant forbedret for SE gruppen ift. NE. Artiklen scorer + på SST grundet mulige confoundere, da 9 patienter fik mere information, samt at der er uvist hvad patienter har lavet efter de 6 mdr. postoperativt frem til 2 år followup. Der er mulig selektionsbias grundet at randomiseringsnøglen blev åbnet efter 6 mdr. Studiet havde en maksimal frafaldsrate på 19 % (60). Studiets intervention er direkte anvendelig ift. vores problemformulering. Resultatet af studiet viser at der var signifikant forskel mellem grupperne ift. global knæ funktion (VAS) (p = 0,009) og smerte under aktivitet (VAS) (p = 0,02) til fordel NE gruppen kun ved 1 år, og fleksions muskelstyrke (p = 0,005) til fordel SE gruppen ved 2 år, målt med cybex Endvidere var der ingen signifikant forskel mellem grupperne (60). De konkluderer med at deres hypotese blev delvist bekræftet, da NE programmet viste sig at være bedre ift. selvrapporteret funktion og smerte optil 1 år efter ACLR. Studiet anbefaler at inkludere begge træningsprogrammer, ved rehabilitering efter ACLR (60). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering gradueres artiklen til evidensniveau 2b. 28

37 7.8 Analyse og resultat af artikel 5 Titel: Early versus late start of isokinetic hamstring strengthning exercise after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft Forfatter: Sekir U. Hakan G. Akova B. Kvalitetsvurdering SST = Jadadscore = 2 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulig interventionsbias og Informationsbias. Tidlig versus sen start af isokinetisk hamstring træning (IHT) Træningsprotokol: Tidlig IHT: ROM-øvelser, quadricpes + hamstring øvelser, tidlig start med eksentrisk ergometercykel Sen IHT: Samme program, bare sen start med eksentrisk ergometercykel. Generel progression: Modstand på ergometercykel. Signifikant forskel mellem grupperne: Isokinetisk hamstring styrke ved 30 og 60 grader. Og selvrapporteret knæfunktion Der er muligt at øge knæ stabilitet og funktionel kapacitet, samt reducere symptomer for patienter efter ACLR, ved tidlig start af IHT i rehabiliteringen. Artiklen scorer grundet mulig interventionsbias, da der viste sig at være en frafaldsrate på 46 % ved 12 mdr. follow-up, uden ITT-analyse, samt at der er mulig informationsbias da testerne i studiet anvender manuel måling med goniometer (61). Studiet er anvendelig ift. vores problemformulering, grundet effekten af et styrketræningsregime. Resultatet af studiet viser signifikant forskel mellem grupperne, til fordel tidlig start af IHT, ved 30 grader ved 1 måned (p = 0,031) og 2 mdr. (p = 0,007), og 60 grader ved 2, 3, 4 og 12 mdr. (p = 0,045 0,018) for isokinetisk hamstring styrke, målt med cybex CKRS viser signifikant forskel mellem grupperne til fordel tidlig start af IHT ved flere delelementer (p < 0,05 0,001) (61). På baggrund af studiets konklusion, anbefaler de på det stærkeste, at patienter der har gennemgået en ACLR, bør starte tidligt med IHT øvelser (61). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering gradueres artiklen til evidensniveau 2b. 29

38 7.9 Analyse og resultat af artikel 6 Titel: Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: a prospective randomized outcome study Forfatter: Heijne A. Verner S. Kvalitetsvurdering SST = + Jadadscore = 2 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulig interventionsbias. Tidlig versus sen start af OKC øvelser. Træningsprotokol: Tidlig OKC: Standard rehab.program, med start af siddende benløft og ergometercykel 3 uger efter ACLR. Sen OKC: Standard rehab.program, med start af siddende benløft og ergometercykel 12 uger efter ACLR. Generel progression: Vægt, sæt og reps. Signifikant forskel mellem grupperne ift. øget knæ laksitet. Der viser sig at tidlig start af OKC øvelser giver øget knæ laksitet. Artiklen scorer + på SST grundet mulig interventionsbias, da der er en frafaldsrate optil 24 %, samt ingen ITT-analyse (62). Studiet er anvendelig ift. vores problemformulering, grundet effekten af et styrketræningsregime. Resultatet af studiet viser at der i gennemsnit af alle målingerne og follow-up perioderne, var en øget knæ laksitet, målt med KT-1000, på 1 1,2 mm (p = 0,02) ved tidlig start af OKC øvelser. Ingen signifikant forskel for tidlig og sen start af OKC ved nogen af de andre måleparametre, ved samtlige follow-up (62). Studiet konkluderer med at tidlig start af OKC øvelser giver øget knæ laksitet, et resultat der viser sig at være uafhængig ift. graft-type (62). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering gradueres artiklen til evidensniveau 2b. 30

39 7.10 Analyse og resultat af artikel 7 Titel: Safety, feasibility, and efficacy of negative work exercise via eccentric muscle activity following anterior cruciate ligament reconstruction Forfatter: Gerber PJ. Marcus RL. Dibble LE. Greis PE. Burks. Kvalitetsvurdering SST = Jadadscore = 0 BIAS Intervention Resultat Konklusion Mulig selektionsbias og mulige interventionsbias. Tidlig start af eksentrisk træning (ECC) versus traditionel rehabilitering (TRAD) Træningsprotokol: ECC: ROM-øvelser, strakt ben løft, gang/løbe træning, squat, calf press, hamstring curl, eksentrisk ergometercykel. TRAD: ROM-øvelser, strakt ben løft, gang/løbe træning, squat, calf press. Generel progression: Intensitet, frekvens og varighed. Signifikant forskel mellem grupperne ift. quadriceps styrke. Eksentrisk træning kan trygt implementeres i rehabiliteringen efter 3 uger. Artiklen scorer på SST grundet at randomiseringsproceduren blev udført ved coin-flip, der kan medføre selektionsbias. Samtidig er der ikke oplyst om blindingsproceduren, antal frafald eller ITT-analyse, der medfører mulige interventionsbias (63). Studiet er anvendelig ift. vores problemformulering, grundet undersøgelsen af implementering af eksentrisk styrketræning. Der er signifikant forbedring ift. quadriceps styrke (p < 0,01), for gruppen der udførte eksentrisk træning efter 3 uger, målt med Kin-Com. Ingen andre måleredskaber anvendt i studiet viser signifikant forskel mellem grupperne (63). Endvidere ift. konklusionen, anbefaler forskere at der i fremtiden burde forskes på langtidseffekten, af implementering af tidlig eksentrisk træning efter ACLR (63). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering, og de fundne mangler, tildeles artikel evidensniveau 4. 31

40 7.11 Analyse og resultat af Artikel 8 Titel: The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee: a randomized clinical trial Forfatter: Liu-Ambrose T. Taunton JE. MacIntyre D. McConkey P. Khan KM Kvalitets- BIAS Intervention Resultat Konklusion vurdering SST = Jadadscore = 1 Mulige interventionsbias og mulig selektionsbias. Styrketræning (ST) versus balance- og proprioceptiv træning (PT). Træningsprotokol: Ingen oplyst træningsprotokol mht. øvelsesvalg. Generel progression: Øget vægt og reps. for ST. Reduktion af understøttelsesflade for NT. Signifikant forskel mellem grupperne ift. isokinetisk styrke. Der viser sig at begge interventioner er vigtigt ved rehabilitering efter ACLR, men der er ikke oplagt om den ene er mere signifikant effektiv end den anden. Artiklen scorer på SST grundet ikke oplyst blinding der giver mulig interventionsbias, samt at den samme fysioterapeut superviserer begge interventioner. Der er en dårlig oplyst randomisering, der giver mulig selektionsbias. En anden overvejelse er at der kun er 10 deltagere, og rekrutteringstiden til studiet efter operation varierede fra 6 til 27 mdr., der medfører en mulig interventionsbias. Studiet har ingen frafald (64). Interventionen i studiet er direkte anvendelig ift. vores problemformulering. Resultatet af studiet viser signifikant forskel mellem grupperne ift. isokinetisk styrke, til fordel PT gruppen, ved konsentrisk quadriceps ( p < 0,01) og eksentrisk hamstring ( p < 0,05), målt med Kin-Com (64). Studie konkluderer at begge træningsformer giver fordele for at genvinde funktionelle færdigheder og forbedre subjektive scoringer, samtidig med øgning af quadriceps styrke. Endvidere konkluderes der at i fremtidige studier, burde der inkluderes flere deltagere (64). Resultatopgørelse: På baggrund af vores kvalitetsvurdering, og de fundne mangler, tildeles denne artikel evidensniveau 4. 32

41 7.12 Opsummering af artiklernes graduerede evidensniveau Vi har gradueret hvert enkelt studie, og dermed givet de et evidensniveau på baggrund af vores kvalitetsvurdering og analyse. Evidensniveauet af de enkelte studier ses i figur Figur Artiklernes graduerede evidensniveau. 33

42 8. Diskussion I dette afsnit vil vi diskutere resultatet af artikler ift. vores problemformulering, den anvendte metode og kvalitetsvurderingen ift. den interne validitet i vores opgave. 8.1 Kort sammenfatning af resultaterne Ø 4 af 8 studier undersøger om der er forskel på effekten af styrke- og neuromuskulær træning, hvoraf 2 af 4 peger mod at styrketræning giver bedre effekt på knæfunktion, derimod peger 2 af 4 mod at neuromuskulær træning giver bedst effekt på knæfunktion. Ø 4 af 8 studier undersøger effekten af forskellige styrketræningsregimer. En peger mod at tidlig start af quadriceps øvelser er lidt bedre ift. knæfunktion, end sen start. En viser til at tidlig start af isokinetisk hamstring træning gavner knæfunktionen, fremfor sen start. En viser til at tidlig start af OKC giver øget mekanisk løshed. En viser til at der er trygt at implementere eksentrisk muskeltræning i den tidlige fase efter ACLR. 8.2 Diskussion af problemstillinger der forekom i studierne God oplyst randomisering er vigtig i et studie, for at reducere risikoen for selektionsbias. To af vores studier opfylder ikke dette kravet. Gerber et al (63) anvender en blok-randomisering ved coin-flip, blok-randomisering er i udgangspunktet tilstrækkeligt for at danne homogene grupper, men problemet ligger i udførelsen, coin-flip, da dette øger risikoen for selektionsbias (53). Liu-Ambrose et al (64), har ikke tilstrækkelig oplyst randomisering, dette medfører usikkerhed ift. studiets design. Shaw et al (58) og Risberg & Holm (60) har anvendt ITT-analyse, der kan være med til at danne et bilde af effekten i den kliniske hverdag, sammen med Cooper et al der har ingen frafald eller komplikationer. De øvrige fem studier anvender per protocol 6, der kun viser effekten af behandlingen, og mindre chance for at danne et billede af effekten i den kliniske hverdag (44). Der siges at en frafaldsrate på < 20 % er acceptabelt, dog burde der udføres en ITT-analyse, uafhængig frafaldsraten (44, 50). Dette fordi ITT-analyse giver den mindste forventede forandring til en given intervention (39). 6 Per protocol, betyder at de der dropper ud af et studiet, ikke bliver medtaget i den endelige analyse, men der kun bruges data fra de patienter der modtog behandlingen (44). 34

43 Populationen i Sekir et al (61) bestod kun af mænd, dermed kan der diskuteres hvorvidt disse resultater kan overflyttes til en population bestående af både mænd og kvinder. Med tanke på at kvinder har højere risiko for ACL-ruptur, selv om prævalensraten er højere hos mænd (3). Ved diskussion af artiklerne er der vigtig at undersøge de statistiske beregninger der er udført i studierne, hvor vi da tænker på styrkeberegninger (studiets generaliserbarhed) ift. populationsstørrelsen, og den mindste kliniske relevante ændring (studiets kliniske relevans). En styrkeberegning skal udføres på forhånd, og bør være > 80 %, for at resultaterne kan være generaliserbare, mangel på styrkeberegning kan føre til en type 2 fejl, der er at acceptere en mulig falsk nul-hypotese (38). 8.3 Diskussion af resultaterne ift. effekten af neuromuskulær træning efter ACLR Cooper et al (57), Risberg et al (59), Risberg & Holm (60) og Liu-Ambrose et al (64) er de studier der har undersøgt effekten af neuromuskulær træning. Liu-Ambrose et al (64) skiller sig ud ved ikke at have en velbeskrevet træningsprotokol i sit studie, som er med til at skabe usikkerhed ift. om den målte effekt, er skabt af den rigtige intervention. Proprioception bliver i baggrundsteorien defineret som den bevidste tolkning av hvilken retning og stilling knæet har i rummet, samt information omkring hvilken bevægelse der udføres (9). Cooper et al (57) og Liu-Ambrose et al (64) definerer deres træning som proprioceptiv træning fremfor neuromuskulær træning, hvor vi mener dette er uklart, med tanke på hvordan proprioception defineres. Alle de fire studier viser til at neuromuskulær træning efter ACLR giver god effekt ift. knæfunktion. Dog omhandler alle studierne neuromuskulær træning versus styrketræning, dermed er de oplyste statistiske beregninger rettet mod forskellen mellem interventionerne, og ikke blot effekten af neuromuskulær træning. Risberg et al (59) og Risberg & Holm (60) viser til signifikant forskel ved, at neuromuskulær træning giver bedre effekt end styrketræning ved 6 måneder og 1 år efter ACLR, målt ift. knæfunktion. Risberg et al (59) konkluderer på baggrund af CKRS, denne konklusion er af klinisk relevans, da mindste kliniske relevante ændring for CKRS er 10 points (59), og de viser til en ændring på 15 points. Studiet er også generaliserbart da der er udført en styrkeberegning, der opfylder kravet til at styrken er > 80 %. Risberg & Holm (60) konkludere på baggrund af VAS målt i global knæfunktion og 35

44 smerte, hvor den mindste kliniske relevante ændring er på > 30 % (65), hvor de viser til en ændring på over 100 % ift. global knæfunktion og over 55 % ift. smerte. Risberg & Holm (60) har dog ikke udført styrkeberegning ift. VAS, der kan resultere i en type 2 fejl, samt skabe usikkerhed omkring generaliserbarheden. 8.4 Diskussion af resultaterne ift. effekten af styrketræning efter ACLR Det er som nævnt fire studier der undersøger forskellen på effekten af styrke- og neuromuskulær træning, hvorimod fire studier undersøger effekten af forskellige styrketræningsregimer efter ACLR, målt ift. knæfunktion. Liu-Ambrose et al (64) er det eneste studiet, der ikke har en beskrevet træningsprotokol, dermed er det i de 7 andre studier, mulighed for at undersøge om resultaterne fra studierne, kommer fra den rigtige intervention. Cooper et al (57) skiller sig ud ved at styrkegruppen udfører styrkeøvelser der udelukker al form for neuromuskulær stimuli, der medfører et nøjagtigt billede af forskellen mellem de to træningsprincipper. De studier der undersøger forskellen på styrke- og neuromuskulær træning, viser at styrketræning har god effekt efter ACLR. Dog er alle oplyste statistiske beregninger udført ift. forskelle mellem de to træningsprincipper, og ikke blot effekten af styrketræning. Cooper et al (57) konkluderer med, at styrketræning giver bedre effekt end neuromuskulær træning ved et seks uger rehabiliteringsforløb efter ACLR, målt i knæfunktion ved CKRS. Spørgsmålet er hvorvidt dette resultat er af klinisk relevans, da de kun konkluderer på delelementer af CKRS, og ikke den totale score. Samtidig stilles der spørgsmålstegn ved resultatets generaliserbarhed, da der ikke er udført en styrkeberegning, og populationsstørrelsen er kun på totalt 29 deltagere, hvor Risberg et al (59) har udført en styrkeberegning, hvor der viser at der skal være totalt 72 for at styrken skal være > 90 %. Risberg & Holm (60) konkluderer med, at ved to år har styrketræningsgruppen bedre fleksions muskelstyrke målt med Cybex Om denne konklusion er af klinisk relevans og generaliserbar, kan dog ikke besvares, da vi ikke har fundet nogen information omkring dette måleredskab. Shaw et al (58) viser signifikant forskel mellem grupperne, til fordel tidlig start af quadriceps øvelser, omhandlende aktiv fleksion og CKRS. Ift. resultatet omkring aktiv fleksion, er det umuligt for os at undersøge om dette er af klinisk relevans, da det anvendte måleredskab ikke er opgivet. Der er svært for os at undersøge om resultatet af CKRS er klinisk relevant, da de konkluderer på baggrund af delelementer, og ikke den totale score. Resultaterne er dog 36

45 generaliserbare, da studiet har en populationstørrelse på 103, hvor populationsstørrelsen skal være 72, for at opnå en styrke på > 90 % (59). Sekir et al (61) viser signifikant forskel mellem grupperne, til fordel tidlig start af isokinetisk hamstring træning, ift. knæfunktion. Dette er målt med Cybex 6000 og delelementer af CKRS. Det er svært at undersøge om disse resultater er af klinisk relevans, da vi på nuværende tidspunkt ikke har fundet noget information omkring den mindste kliniske relevante ændring ift. Cybex 6000, samtidig som studiet konkluderer på baggrund af delelementer af CKRS, og ikke den totale score. Vi kan ikke sige noget omkring generaliserbarheden til resultaterne, da der ikke udført nogen styrkeberegninger. Imidlertid kender vi til sample size værdier for CKRS, der burde være på 72 (59), hvor dette studiet kun har en populationsstørrelse på 48. Heijne & Werner (62) viser signifikant forskel mellem grupperne, ift. knæ laksitet. Der viser sig at tidlig start af OKC medfører øget laksitet. Studiet konkludere på baggrund af side til side difference, ift. det raske ben med KT Vi ved ikke noget omkring den mindste kliniske relevante ændring ift. dette måleredskab, med tanke på den kliniske relevans. Dog er der næsten 50 % mere løshed hos de der udfører tidlig start af OKC. Resultaterne er generaliserbare, dette grundet studiets styrkeberegning, der viser at studiepopulationen var tilstrækkelig, for at opnå en styrke på > 80 %. 8.5 Diskussion af måleredskaber Diskussion omkring måleredskaber tager udgangspunkt i fire måleredskaber der er gengangere i flere af studierne, disse er CKRS, KT-1000, hoptests og Cybex 6000, se bilag 12 og 13 for testbeskrivelse af CKRS og hoptests. CKRS er et spørgeskema der tager for sig symptomer, ADL-aktiviteter og sportsaktivitet. Måleredskabet er standardiseret og har en god reliabilitet og validitet (66). Hoptests er et praktisk færdighedsbaseret måleredskab der måler effekten af neuromuskulær kontrol, styrke og fortrolighed i knæleddet. Dette er et måleredskab der har god reliabilitet og validitet (67). Vi savner at de inkluderede studier retter fokus mod at undersøge tilbagevenden til idrætsaktivitet, da CKRS har et delelement der fokuserer på sportsaktivitet og hoptests fokuserer på praktiske færdigheder. En protokol udarbejdet af NIMI Ullevål sygehus i Norge, anvender hoptests som et afgørende måleredskab for tilbagevenden til idrætsaktivitet. De tager udgangspunkt i, at personer der skal returnere til idræt der involverer vridningsaktivitet skal score > 90 % sammenlignet med 37

46 raske side, og skal man tilbage til idræt uden vridningsaktivitet skal score > 85 % sammenlignet med raske side (68). Samtlige artikler der anvender hoptests som måleredskab, tester den raske side såvel som den afficerede. Dette tilsiger at forskerne indehar data ift. at undersøge tilbagevenden til idrætsaktivitet. Vi kunne selv udlede disse resultater fra studierne, problemet er, at studierne ikke opgiver data omkring dette. Cybex 6000 er et dynamometer der anvendes til at måle isokinetisk muskelstyrke. Måleredskabet har god reliabilitet og validitet (69). KT-1000 er et dynamometer og måler løsheden i knæet efter ACL-skade, og viser sig at have god reliabilitet og validitet ift. diagnostik, dog viser det sig at validiteten ift. anvendelse som effektmål ikke er fuldt så god (70, 71). Fire af studierne fokuserer på løsheden i knæet, hvor kun tre anvender KT-1000 som måleredskab. Sekir et al (61) anvender goniometer for at undersøge løsheden, vi undres over dette er valg fremfor KT-1000, da et goniometer har middels god inter-tester reliabilitet, som øger risikoen for informationsbias (72). 8.6 Diskussion af metoden Christina Forsbergs 6 trins-model (38) hjalp os til at skabe en systematisk oversigt over opbygningen af vores metode, og tilførte delelementer, der ikke var overvejet tidligere. Den var dermed med til at skabe en rød tråd, samt en systematisk struktur i opbygningen af vores metodeafsnit, noget der er centralt for en systematisk oversigtsartikel (39). Modellen er anvendte efter vores tolkning, sådan ses den ikke på som en facit, men et forslag til hvorledes vi kunne strukturere vores metodeafsnit. Vi valgte søgeord på baggrund af keywords fundet i baggrundsteorien, samt vores viden omkring emnet, og endvidere synonymer til de valgte ord. Dette påvirker udfaldet af litteratursøgningen, ift. at andre personer ville måske valgt nogle andre søgeord, ved samme problemformulering. I vores søgning har vi anvendt både emneord og fritekst. Ved at anvende emneord, vil vi automatisk tilføre flere synonymer til vores søg, dette fordi, de der udarbejder emneordene i de gældende databaser, har allerede udført dette, på baggrund af deres forforståelse (73). Som beskrevet i metoden anvendte vi søgelimits i vores litteratursøgning. Diskussionstema omkring disse, omhandler valget af tidsperspektiv. Vi ville sikre os den nyeste viden på området, hvor en tommelfingerregel er et tidsperspektiv på 5-10 år, for at sikre sig denne (47). 38

47 Ulempen ved dette kriteriet er at relevante artikler af måske god kvalitet, ekskluderes på baggrund af tidsperspektivet. Men der viser sig at særlig fokus på neuromuskulær træning først har kommet i de seneste ti år (9). Nogen vil antageligvis stille spørgsmålstegn ved at vi har valgt at udføre to søgninger. Vi startet med at anvende alle fire facetter, der i udgangspunktet gav tilstrækkelig med hits, men ved videre gennemgang viste det sig at nogle elementære studier, vi havde kommet forbi i det overfladiske søg, ikke var inkluderet i denne søgningen. I tillæg har vi tidligere erfaret at inkludere en facet med outcome, gør at mange relevante studier går tabt i søgningen. Derfor udførte vi et søg nummer to, hvor vi udelukket netop facetten med outcome. Dette søg gav os flere hits, samtidig som relevante studier der havde gået tabt, blev inkluderet. Vores fritekstsøgning, kunne måske være mere dybdegående, da vi udførte et meget overfladisk fritekstsøg i de respektive databaser, hvor vi fokuserede på at finde det studiet vi havde kommet forbi i andre studier, som ikke var inkluderet i nogen af vores søg. Vi var i udgangspunktet tilfredsstillet med resultatet af antal artikler efter den systematiske søgningen, derfor en overfladisk fritekstsøgning. Udvælgelsesprocessen blev udført som nævnt tidligere, på baggrund af forhåndsopstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Der er to kriterier vi vil tage op til diskussion, dette er inklusionskriteriet kun RCT-studier og eksklusionskriteriet flerligamentel skade. Valget af at kun inkludere RCT-studier er beskrevet i detalje i metodeafsnittet. Der er svært at sige hvor mange studier der skal inkluderes i en systematisk oversigtsartikel for at der er tilstrækkeligt, dette på baggrund af at vi har læst forskellige reviews med alt fra 2 til 20 inkluderede studier. Men efter en subjektiv vurdering, kom vi frem til at otte RCT-studier var tilstrækkeligt nok hits, til kun at inkludere dette design. Christina Forsberg beskriver at når man udfører en systematisk oversigtsartikel, er der mulig at kun inkludere RCT-studier (38). Det største diskussionsemne ift. dette var at udelukke systematiske reviews. Da dette studiedesign trods alt er øverst i evidenshierarkiet, og måske opsummerer effektspørgsmålet på en anden måde end enkeltstående RCT-studier. Der er to punkter der står centralt for at disse blev udelukket. De reviews der blev fundet i vores litteratursøgning, tog udgangspunktet i de RCT-studier, vi allerede havde inkluderet i vores studie, samt at de indeholdt flere interventionsformer, der medførte at disse favnet meget bredere end vores problemformulering, der retter sig specifikt mod to interventionsformer. Flerligamentel skade blev ekskluderet fordi, som nævnt tidligere, giver en anden interventionsform, og øget risiko for komplikationer (48). Flerligamentel 39

48 skade, skal forstås som totalruptur af andre ligamenter samtidig med ACL-ruptur. Ulempen med dette kriteriet er at den evidens vi konkluderer med i dette studiet, ikke kan anvendes til patienter med flerligamentel skade, selvom en læsion af ACL efter et stort vridningstraumet, ofte kan være ledsaget af andre ledbåndsskader (1) Diskussion af kvalitetsvurderingen Kvalitetsvurdering af de inkluderede studier blev udført vha. SST checkliste 2 (50) og Jadad tjekliste (49), dette for at sikre den interne og eksterne validitet af studierne. Der findes flere redskaber til at kvalitetssikre RCT-studier, men SST har vi valgt som vores primære vurderingsredskab, fordi den er bred og omfattende, ved at den deles op i tre (50). Den interne pålidelighed, retter sig mod punkter som randomisering, blinding og ITT-analyse, der er væsentlige punkter i en kvalitetsvurdering (44). Bedømmelse af undersøgelsen, retter sig mod hvor meget bias-påvirket studiet er, dette punkt er væsentlig når man skal vurdere studiernes interne validitet (38). Beskrivelsen af undersøgelsen, er med til at skabe oversigt og grundlag for vurdering i de to tidligere punkter. Grunden til at Jadad blev anvendt supplerende til SST, er at den er af høj validitet, udarbejdet kun for at kvalitetsvurdere RCT-studier, samtidig som den viser sig at være mest anvendt sæt fra et internationalt perspektiv (51). Vi valgte som nævnt tidligere at alle i gruppen gennemlæste alle artikler, og selvstændig graduerede disse, hvor vi derefter sammenfattet for at skabe en fælles konsensus omkring vurderingen. Uoverensstemmelser kan løses på forskellige måder, f.eks. ved diskussion og inddragelse af en uafhængig person (39). Vi valgte at diskutere punkt for punkt med evt. flertal 2 mod 1, dette til formål at øge den interne validitet i vores opgave. Processen kunne dog udføres på en anden måde, med tanke på tidsbesparelse, hvoraf vi kunne delt ud artikler, sådan hver og en, havde ansvar for at graduere de tildelte artikler, uden at sammenfatte i gruppen, men vi mener dette vil givet en ringere intern validitet ift. vores opgave. 40

49 9. Konklusion Hvilken effekt har henholdsvis neuromuskulær træning og styrketræning hos idrætsudøvere efter ACL-rekonstruktion, målt i forhold til knæfunktion og tilbagevenden til idrætsaktivitet?" For at besvare vores problemformulering, kom vi frem til følgende konklusion, på baggrund af vores metode, analyse og diskussion. Det er stærk evidens for at styrke- og neuromuskulær træning har god effekt ift. knæfunktion i et 6 mdr. rehabiliteringsforløb efter ACLR. Dog viser det sig at neuromuskulær træning giver bedre effekt, ved et forløb på 6 mdr. efter ACLR. Endvidere er der moderat evidens for at der er god effekt af begge interventioner ved 1 og 2 år follow-up ift. knæfunktion efter ACLR, samtidig som at styrketræning giver bedre effekt end neuromuskulær træning, efter et 6 ugers forløb, i den tidlig rehabiliteringsfase. Ift. forskellige styrketræningsregimer er der moderat evidens for at tidlig start af quadricepsøvelser giver en bedre effekt ved ROM og stabilitet, end ved sen start. Der er moderat evidens for at tidlig start af isokinetisk hamstringsøvelser giver bedre effekt ift. knæfunktion, fremfor sen start efter ACLR. Endvidere er der moderat evidens for at tidlig start af OKC øvelser giver øget laksitet i knæleddet, og dermed en ringere knæfunktion, end ved sen start af OKC øvelser. Endvidere er der manglende evidens på spørgsmålet om tilbagevenden til idrætsaktivitet efter ACLR, dette fordi ingen af de studier der imødekom vores inklusionskriterier, konkluderede på dette spørgsmål. 41

50 10. Perspektivering Under udarbejdelsen af denne opgave, har vi gjort os nogle overvejelser omkring, hvad vi kan bruge denne systematiske oversigtsartikel til. Ud fra vores fund mener vi, at fremtidig forskning ved anvendelse af RCT som design, kan undersøge effekten af neuromuskulær- og styrketræning, med primær fokus på tilbagevenden til idrætsaktivitet. Da vi ved at måleredskaber som CKRS og hoptests kan anvendes til at undersøge netop dette. Endvidere ser vi ud fra vores fund, at der er gengangere ift. måleredskaber og population. På denne måde vil der i fremtiden være mulighed for at udføre en meta-analyse, der hovedsagligt fokuserer på forskellen mellem styrke- og neuromuskulær træning, og dermed hvorledes disse skal vægtlægges i et rehabiliteringsforløb. Denne opgave er med til at belyse evidensen af effekten af to træningsprincipper der allerede anvendes hyppigt i klinikken i dag, og kan dermed skabe et overblik for fysioterapeuten ift. at udføre evidensbaseret praksis. På baggrund af den stærke evidens omhandlende effekten af træningsprincipperne, viser det sig at være klinisk relevant at implementere begge disse i rehabiliteringen efter ACLR, da begge har god effekt. Da denne skade er udbredt i hele verden, med en stigende incidensrate, kan implementeringen være relevant set ud fra et internationalt såvel som et nationalt perspektiv. Rent praktisk har vi på nuværende tidspunkt ikke fundet en golden standard ift. dosis-responsen af styrke- og neuromuskulær træning. Med dette menes f.eks. øvelsesvalg, antal gentagelser og sæt, samt tidspunkt for progression. Dette medfører mulighed for fremtidig forskning indenfor dosis-responsen af netop styrke- og neuromuskulær træning, med henblik på at udarbejde en golden standard. På baggrund af den stærke evidens der foreligger omkring effekten af styrke- og neuromuskulær træning efter ACLR, ville der vært spændende at undersøge evidensen af effekten af de to træningsprincipper som forebyggende træning efter ACL-skade, da vi ved at der foreligger litteratur på området. Da vi kender til de store omkostninger en ACL-skade kan medføre, kan der være relevant at undersøge om disse to træningsprincipper, anvendt som forebyggende træning, kan medføre både personlige og samfundsmæssige besparelser? 42

51 Selvom der i dag gives udtryk for, at ACLR er foretrukket som behandling ved ACL-ruptur, er der i de seneste år udgivet flere publikationer, der viser, at ikke-operativ rehabilitering kan give et lige så godt resultat som rekonstruktion (4). Vi mener dermed, at det ville være spændende og relevant at arbejde i dybden ift. effekten af neuromuskulær- og styrketræning ved ikke-operativ behandling i fremtidig forskning. 43

52 Ansvarsfordeling 1. Indledning s. 1 (Fælles) 2. Problembaggrund s. 1 (Fælles) 3. Problemformulering s. 3 (Fælles) 3.1 Begrebsafklaring s. 3 (Fælles) 4. Formål s. 3 (Fælles) 5. Teori s. 4 (Fælles) 5.1 Knæleddets anatomi s. 4 (Tine) 5.2 ACL anatomi s. 5 (Tine) 5.3 Funktionel anatomi s. 5 (Tine) Stabilitet s. 5 (Tine) Muskelarbejde omkring knæet s. 6 (Tine) Translation af tibia s. 6 (Tine) 5.4 Skademekanismer s. 6 (Tine) 5.5 Neuromuskulær træning s. 7 (Niklas) Det neuromuskulære system s. 7 (Niklas) Proprioception s. 7 (Niklas) Feedforward s. 8 (Niklas) Perturbationstræning s. 8 (Niklas) Plyometrisk træning s. 8 (Niklas) 5.6 Rehabiliteringsfaser ved ACL-skade s. 8 (Niklas) 5.7 Rekonstruktionsteknik s. 9 (Niklas) 5.8 Styrketræning s. 10 (Mats) Grundprincip og adaption s. 10 (Mats) Muskel adaption s. 11 (Mats) Neural adaption s. 11 (Mats) Styrketræningsprincipper s. 11 (Mats) Closed kinetic chain (CKC) & s. 12 (Mats) Open kinetic chain (OKC) Styrketræning som rehabilitering s. 12 (Mats) 6. Metode s. 12 (Fælles) 6.1 Design systematisk oversigtsartikel s. 12 (Niklas) 6.2 PICO s. 13 (Mats) 44

53 6.3 Etiske overvejelser s. 14 (Tine) 6.4 Søgestrategi og udvælgelsesproces s. 14 (Fælles) Første trin afgrænsning af s. 15 (Fælles) interesseområde og søgeord Andre trin at sætte søgelimits s. 16 (Fælles) Tredje trin søgning i s. 16 (Fælles) samtlige databaser Fjerde trin fri søgning s. 18 (Fælles) Femte trin udvælgelse af litteratur s. 18 (Fælles) på baggrund af kriterier Sjette trin kvalitetsvurdering s. 22 (Fælles) 7. Analyse af resultat s. 23 (Fælles) 7.1 RCT Randomized Controlled Trial s. 23 (Tine) 7.2 BIAS s. 23 (Mats) 7.3 Evidenshierarkiet s. 24 (Niklas) 7.4 Analyse og resultat af artikel 1 s. 25 (Fælles) 7.5 Analyse og resultat af artikel 2 s. 26 (Fælles) 7.6 Analyse og resultat af artikel 3 s. 27 (Fælles) 7.7 Analyse og resultat af artikel 4 s. 28 (Fælles) 7.8 Analyse og resultat af artikel 5 s. 29 (Fælles) 7.9 Analyse og resultat af artikel 6 s. 30 (Fælles) 7.10 Analyse og resultat af artikel 7 s. 31 (Fælles) 7.11 Analyse og resultat af artikel 8 s. 32 (Fælles) 7.12 Opsummering af artiklernes s. 33 (Fælles) graduerede evidensniveau 8. Diskussion s. 34 (Fælles) 8.1 Kort sammenfatning af resultaterne s. 34 (Fælles) 8.2 Diskussion af problemstilling der s. 34 (Fælles) forekom i studierne 8.3 Diskussion af resultaterne ift. s. 35 (Fælles) effekten af neuromuskukær træning efter ACLR 8.4 Diskussion af resultaterne ift. s. 36 (Fælles) effekten af styrketræning efter ACLR. 8.5 Diskussion af måleredskaber s. 37 (Fælles) 45

54 8.6 Diskussion af metoden s. 38 (Fælles) Diskussion af kvalitetsvurderingen s. 40 (Fælles) 9. Konklusion s. 41 (Fælles) 10. Perspektivering s. 42 (Fælles) 46

55 Referenceliste 1. Ingemann Hansen T, Krogsgaard M. Knæleddets idrætsrelaterede skader. In: Jakobsen BW, editor. Idrætsskadebogen. Kbh.: FADL; p Krogsgaard M, Rheinlænder P, Enemark Larsen A. Knæ. In: Rheinlænder P. Krogsgaard M, editor. Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Møller M. Anterior cruciate ligament ruptur. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: 4. Eitzen I. Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: 5. van Grinsven S, van Cingel RE, Holla CJ, van Loon CJ. Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(8): Buhl A. Indikationer og timing for optimal ACL-rekonstruktion. [Internet] [cited 2012 Okt 12](1):8. Available from: 7. Dansk korsbånds rekonstruktions register. Årsrapport [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: 8. Andersson I. Beskrivelse. In: Epidemiologi for sundhedspersonale: en introduktion. [Kbh.]: Gad; p Risberg M. Myklebust G. Neuromuskulær trening som rehabilitering og forebygging - relatert til kneskader. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: Roos E. Træning kan reducere antallet af operationer. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: 47

56 11. Eitzen I, Moksnes H, Øiestad BE, Risberg MA. Totalruptur av fremre korsbånd - funksjonstesting, rehabilitering og langtidsfølger. [Internet] [cited 2012 okt 12]. Available from: Kvist J. Rehabilitation following anterior cruciate ligament injury: Current recommendations for sports participation. Sports Med. 2004;34(4): Århus universitetshospital. Fysioterapeutiske retningslinier for rehabilitering efter ACL-rekonstruktion + menisk. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: E10A2EFEDDF017C12576BD ESRKX.pdf. 14. Regionhospitalet Silkeborg - Idrætsklinikken. Fysioterapeutiske retningslinjer for rehabilitering efter ACLrekonstruktion. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: Midt/AFDELINGER/CPK/Ortopædkirurgisk%20Afdeling%20gamle/Idrætsklinikken/Pjecer%20og%20protokol ler/acl/idrætsklinikken%20silkeborg%20- %20Retningslinier%20for%20rehabilitering%20efter%20ACL%20operation.PDF. 15. Palastanga N, Field D, Soames R. The lower limb. In: Anatomy and human movement structure and function. 5.th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; p Bojsen-Møller F, Tranum-Jensen J, Simonsen EB. Knæet. In: Bevægeapparatets anatomi. 12.th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Verner J TK. Akutte knæskader. [Internet] [cited 2012 Okt 16]. Available from: Kakarlapudi TK, Bickerstaff DR. Knee instability: Isolated and complex. West J Med. 2001;174(4): Williams GN, Chmielewski T, Rudolph K, Buchanan TS, Snyder-Mackler L. Dynamic knee stability: Current theory and implications for clinicians and scientists. J Orthop Sports Phys Ther. 2001;31(10):

57 20. Christensen SE. Rehabilitering efter acl-rekonstruktion. [Internet] [cited 2012 Nov 29]:p. 16. Available from: Neergaard C, Andersen B. Knæskader. In: Sportsskader: forebyggelse, behandling og genoptræning. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Myklebust G. Risberg MA. Forreste korsbåndsskader - rehabilitering med hovedvægt på neuromuskulær træning. [Internet] [cited 2012 Okt 16]:13. Available from: Bojsen-Møller J, Løvind Andersen J, Olsen S, Trolle M, Zacho M, Aagaard P. Fysiologi. In: Styrketræning. 2nd ed. Danmarks idræts-forbund; p Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2005;33(7): Eitzen I. Knee function and rehabilitation after anterior cruciate ligament injury Schibye B, Klausen K. Nervesystemet. In: Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 3.th ed. Kbh.: FADL; p Swanik CB, Lephart SM, Giannantonio FP, Fu FH. Reestablishing proprioception and neuromuscular control in the ACL-injured athlete. J SPORT REHABIL. 1997;6(2): Neergaard C, Andersen B. Træningsformer. In: Thorborg K. Erichsen N. Andersen B., editor. Sportsskader: forebyggelse, behandling og genoptræning. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Fitzgerald GK, Axe MJ, Snyder-Mackler L. The efficacy of perturbation training in nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation programs for physically active individuals... including commentary by DeCarlo M, irrgang J, wilk K, and rothstein J with author response [corrected] [published erratum appears in PHYS THER 2000 apr; 80(4): 416]. Phys Ther. 2000;80(2):

58 30. Chimera NJ, Swanik KA, Swanik CB, Straub SJ. Effects of plyometric training on muscle-activation strategies and performance in female athletes. J Athl Train. 2004;39(1): Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: A systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011;45(7): Neergaard C, Andersen B. Knækirurgi. In: Backer M., editor. Sportsskader: forebyggelse, behandling og genoptræning. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Dansk selskab for artroskopisk kirurgi og sportstraumatologi. Reference program for ledbåndsskader i knæleddet. [Internet] [cited 2012 Okt 14]. Available from: Beyer N, Lund H, Klinge K. Styrketræning. In: Bojsen-Møller J AP, editor. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Schibye B, Klausen K. Musklerne. In: Menneskets fysiologi: hvile og arbejde. 2.th ed. Kbh.: FADL; p Stensdotter A, Hodges PW, Mellor R, Sundelin G, Häger-Ross C. Quadriceps activation in closed and in open kinetic chain exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(12): Risberg M, Lewek M, Snyder-Mackler L. A systematic review of evidence for anterior cruciate ligament rehabilitation: How much and what type? PHYS THER SPORT. 2004;5(3): Forsberg C, Wengström Y. Den systematiska litteraturstudiens första steg. In: Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2.th ed. Stockholm: Natur och Kultur; p Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Evidensbaseret praksis. In: Juhl C, Lund H, editors. Basisbog i fysioterapi. Kbh.: Munksgaard Danmark; p

59 40. Larsen P, Hørdam B, Boesby S, Pedersen P.U. Oversigtsartikel versus systematisk oversigtsartikel hvorledes vælges højeste niveau af evidens? [Internet] [cited 2012 Okt 31];Nr 2.(4). Available from: Lindahl M, Juhl C. Opgaven som argument. In: Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2.th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Birkler J. Videnskabsteori: En grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; Herbert R. Hvad skal man vide? In: Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Lindahl M, Juhl C. Opgavens indhold. In: Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2.th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Rienecker L, Stray Jørgensen P. Litteratur og informationssøgning til opgaven. In: Den gode opgave: håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. 3.th ed. Frederiksberg: Samfundslitteratur; p Hagen KB, Herbert R, Jamtvedt G, Mead J. At søge efter evidens. In: Evidensbaseret praksis. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Støren I. Bare søk!: Praktisk veiledning i å systematisere kunnskap. Oslo: Cappelen Akademisk; Manske R, Hosseinzadeh P, Giangarra C. Multiple ligament knee injury: Complications. [Internet] [cited 2012 Nov 22]. Available from: Halpern S DJ. Jadad scale for reporting randomized controlled trails. [Internet] [cited 2012 Nov 21]. Available from: ba9d c79fef3ba838f67daf. 50. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - randomiserede kontrollerede undersøgelser [Internet]. Sundhedsstyrelsen. Available from: 51

60 spx. 51. Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IC, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: A systematic review. Phys Ther. 2008;88(2): Cochrane library. Hvad er et randomiseret klinisk forsøg?[internet]. The Cochrane library [cited 10/31]. Available from: Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk epidemiologi. In: Klinisk forskningsmetode: en grundbog. 2.th ed. [Kbh.]: Munksgaard Danmark; p Juul S. Information og informationsproblemer. In: Epidemiologi og evidens. 2.th ed. Kbh.: Munksgaard; p Lindahl M, Juhl C. Ordforklaringer. In: Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. 2.th ed. Kbh.: Munksgaard Danmark; p Andersson I. Analyse. In: Epidemiologi for sundhedspersonale: en introduktion. [Kbh.]: Gad; p Cooper RL, Taylor NF, Feller JA. A randomised controlled trial of proprioceptive and balance training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament. Res Sports Med. 2005;13(3): Shaw T, Williams MT, Chipchase LS. Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction? A randomised controlled trial. Aust J Physiother. 2005;51(1): Risberg M, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized clinical trial. Phys Ther. 2007;87(6): Risberg MA. Holm I. The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation programs after anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled clinical trial with 2 years of follow-up. Am J Sports Med. 2009;37(10):

61 61. Sekir U, Gur H, Akova B. Early versus late start of isokinetic hamstring-strengthening exercise after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft. Am J Sports Med. 2010;38(3): Heijne A, Werner S. Early versus late start of open kinetic chain quadriceps exercises after ACL reconstruction with patellar tendon or hamstring grafts: A prospective randomized outcome study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15(4): Gerber JP, Marcus RL, Dibble LE, Greis PE, Burks RT, Lastayo PC. Safety, feasibility, and efficacy of negative work exercise via eccentric muscle activity following anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(1): Liu-Ambrose T, Taunton JE, MacIntyre D, McConkey P, Khan KM. The effects of proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed knee: A randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports. 2003;13(2): Danske Fysioterapeuter. Vurdering af visuel analog skala (VAS) til vurdering af smerteintensitet. [Internet] [cited 2012 Des 10]. Available from: Barber-Westin SD, Noyes FR, McCloskey JW. Rigorous statistical reliability, validity, and responsiveness testing of the cincinnati knee rating system in 350 subjects with uninjured, injured, or anterior cruciate ligamentreconstructed knees Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, Alcock GK, Giffin JR. Hop testing provides a reliable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction NIMI Ullevål. Rehabilitering for pasienter etter fremre korsbåndsskade [Internet]. Hjelp 24. c2007. Available from: Tin Li RC, Wu Y, Maffulli N, Chan KM, Chan JL. Eccentric and concentric isokinetic knee flexion and extension: A reliability study using the cybex 6000 dynamometer

62 70. McLaughlin KM PD. Reliability of KT1000 knee arthrometer measures obtained at three knee joint positions Arneja S. Leith J. Review article: Validity of the KT-1000 knee ligament arthrometer Danske Fysioterapeuter. Vurdering af ledmåling af knæet med goniometer (ledmåler). [Internet] [cited 2012 Nov 28]. Available from: University of Illinois. Searching PubMed with MeSH. [Internet] [cited 2012 Nov 28]. Available from: Anvendt referencesystem: Vancouver. 54

63 Bilagsliste Bilag 1 Oversigt over rehabiliteringsfaser... 1 Bilag 2 Søgehistorie Pedro... 2 Bilag 3 Søgematrixer for Pubmed, Cochrane og Cinahl... 3 Bilag 4 Søgehistorie Cinahl... 4 Bilag 5 Søgehistorie Pubmed... 7 Bilag 6 Søgehistorie Cochrane Bilag 7 Søgehistorie Amed Bilag 8 SST checkliste 2 manual Bilag 9 Jadad tjekliste for RCT manual Bilag 10 Vores kvalitetsvurdering efter SST checkliste Bilag 11 Vores kvalitetsvurdering efter Jadad tjekliste Bilag 12 Testbeskrivelse af Hoptests Bilag 13 Testmanual Cincinnati knee rating system (CKRS) Referenceliste... Feil! Bokmerke er ikke definert.

64 Bilag 1 Oversigt over rehabiliteringsfaser FASE BESKRIVELSE TIDSANGIVELSE HOVEDMÅL Præoperative fase Fase 1: Akutfasen Fase 2: Rehabiliteringsfasen Fase 3: Retur til idræt Forbedre knæfunktion inden ACLR ved at reducere smerte, genvinde fuld ROM og neuromuskulær kontrol, samt reducere hævelse og inflammation Genvinding af normal daglig knæfunktion, med krykkegang og bevægelighedstræning Genvinding af styrke med særlig vægt på quadrices, samt dynamisk stabilitet Genvinding af styrke g dynamisk stabilitet svarende til rask side og retur til idrætsspecifik træning Fra 0-6 mnd efter skade Fra 0-6 mnd postoperativt Frem til 5-9 mnd postoperativt Fra 6-12 mnd postoperativt Genvinde 90 procent mht. funktion i styrke og funktionelle test sammenlignet med den raske side. Patienten opnår self-efficacy ved, der medfører øget tryghed og får dem hurtigere i gang med rehabiliteringen efter ACLR da de kender øvelser og knæets reaktioner. Eliminere hævelse, genvinde fuld ROM, samt minimere muskulær atrofi Genvinde fuldt kontrolleret vægtbelastende slutekstension, minimum 80 procent funktion i styrke og funktionelle test sammenlignet med den raske side. Genvinde minimum 90 procent i styrke og funktionelle test sammenlignet med raske side, genopbygge tillid til knæet i forbindelse med aktivitet (1, 2) 1

65 Bilag 2 Søgehistorie Pedro Abstract & Title Therapy: Problem: Body Part: Subdiscipline: Method: Author/Association ACL reconstruction rehabilitation Title Only Source Published Since [YYYY] 2002 New records added since [MM/DD/YYYY] Score of at least [/10] Return: records at a time When Searching: Match all search terms (AND) Match any search term (OR) 2

66 Bilag 3 Søgematrixer for Pubmed, Cochrane og Cinahl Søgematrix for Cinahl Emneord forbindes med OR Facet 1 Skade Cinahl headings: Anterior cruciate ligament Anterior cruciate ligament injuries Tx: ACL Anterior cruciate ligament reconstruction Facetter forbindes med AND Facet 2 Intervention Cinahl headings: Exercise Rehabilitation Muscle strengthning Proprioception Tx: Neuromuscular Strength exercise Strength training Exercise therapy Resistance training Facet 3 Fysioterapi Cinahl headings: Physical therapy Physical therapists Tx: Physiotherapy Physical therapy modalities Physical therapy speciality Facet 4 Effekt Cinahl headings: Outcome assessment Tx: effect outcome Treatment outcome Søgematrix for PubMed og Cochrane Facetter forbindes med AND Facet 1 Facet 2 Facet 3 Facet 4 Skade Intervention Fysioterapi Effekt MESH terms: MESH terms: MESH terms: MESH terms: Anterior cruciate Exercise Physical therapy Outcome assessment Emneord forbindes med OR ligament Anterior cruciate ligament reconstruction Tx: ACL Rehabilitation Exercise therapy Resistance training Proprioception Tx: Neuromuscular Strength exercise modalities Physical therapy speciality Physical therapists Tx: Physiotherapy Treatment outcome Tx: effect Strength training 3

67 Bilag 4 Søgehistorie Cinahl Search History Cinahl # Query Limiters/Expanders Last Run Via Results S29 S24 AND S25 AND S26 Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 19 S28 S24 AND S25 AND S26 AND S27 Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 6 S27 S19 or S20 or S21 or S22 Limiters - Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Publication Type: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 48,203 S26 S14 or S15 or S16 or S17 or S18 Limiters - Published Date from: ; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Publication Type: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 2,963 S25 S5 or S6 or S7 or S8 or S9 or S10 or S11 or S12 or S13 Limiters - Published Date from: ; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Publication Type: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 7,154 S24 S1 or S2 or S3 or S4 Limiters - Published Date from: ; Language: Danish, English, Norwegian, Swedish; Publication Type: Clinical Trial, Randomized Controlled Trial, Review, Systematic Review Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 590 S23 S1 or S2 or S3 or S4 Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 4,022 S22 "effect" Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 146,143 S21 "treatment outcome" Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 2,259 S20 outcome Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 116,981 S19 (MH "Outcome Assessment") Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus 18,219 4

68 S18 (MH "Physical Therapists") S17 "physiotherapy" S16 S15 S14 "physical therapy speciality" "physical therapy modalities" (MH "Physical Therapy") S13 "strength training" S12 "strength exercise" Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase S11 "neuromuscular" Search modes - Boolean/Phrase S10 (MH "Proprioception") S9 S8 S7 (MH "Muscle Strengthening") "resistance training" "exercise therapy" Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 5,824 8, ,305 1, ,842 1,719 8,725 1,

69 S6 S5 (MH "Rehabilitation") Search modes - Boolean/Phrase (MH "Exercise") Search modes - Boolean/Phrase S4 "acl" Search modes - Boolean/Phrase S3 S2 S1 (MH "Anterior Cruciate Ligament Injuries") "Anterior Cruciate Ligament reconstruction" (MH "Anterior Cruciate Ligament") Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - CINAHL Plus with Full Text 12,163 24,852 1,918 3,216 1,509 2,257 6

70 Bilag 5 Søgehistorie Pubmed #100 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English; Norwegian; Swedish #99 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English; Norwegian :33: :33:25 #98 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :33:21 Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English #97 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :33:12 Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish #96 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :33:09 Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #95 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :33:06 Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial #94 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :33:03 Meta-Analysis #93 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial :32:55 #92 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years; Humans :32:37 #91 Add Search ((#26) OR #27) OR #28 Filters: published in the last 10 years :32:32 #32 Add Search ((#26) OR #27) OR # :32:26 #90 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:57 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Norwegian; Danish; Swedish #89 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:46 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Norwegian; Danish #88 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:38 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Norwegian #87 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:35 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English #86 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:29 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #85 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:26 Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial #84 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:23 Clinical Trial; Meta-Analysis #83 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans; :30:19 Clinical Trial #82 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years; Humans :30:16 #81 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR #24 Filters: published in the last 10 years :30:12 #31 Add Search (((#20) OR #21) OR #23) OR # :30:08 #80 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :29:23 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English; Norwegian; Swedish #79 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :29:08 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English; Norwegian #78 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :29:05 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish; English #77 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published 24 08:28:56 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Danish #76 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :28:52 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #75 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :28:49 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis; Randomized Controlled Trial #74 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :28:45 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Meta-Analysis #73 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :28:41 in the last 10 years; Humans; Clinical Trial #72 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published :28:36 in the last 10 years; Humans #71 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR #18 Filters: published in the last 10 years :28:33 7

71 #30 Add Search (((((((#7) OR #9) OR #11) OR #13) OR #15) OR #16) OR #17) OR # :28:27 #70 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :26:06 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Swedish; Norwegian #69 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :25:37 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Swedish #68 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :25:14 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish #67 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :25:02 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English #66 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :24:50 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis #65 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :24:44 Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #64 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; :24:42 Randomized Controlled Trial #63 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial :24:39 #62 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years; Humans :24:36 #61 Add Search ((#2) OR #4) OR #5 Filters: published in the last 10 years :24:33 #29 Add Search ((#2) OR #4) OR # :24:17 #60 Add Search ((((((("Anterior Cruciate Ligament"[Mesh])) OR ("Anterior Cruciate Ligament 39 07:53:12 Reconstruction"[Mesh])) OR ("ACL"))) AND ((((((((("Exercise"[Mesh])) OR ("Rehabilitation"[Mesh])) OR ("Exercise Therapy"[Mesh])) OR ("Resistance Training"[Mesh])) OR ("Proprioception"[Mesh])) OR ("Neuromuscular")) OR ("strength exercise")) OR ("strength training"))) AND ((((("Physical Therapy Modalities"[Mesh])) OR ("Physical Therapy Specialty"[Mesh])) OR ("Physical Therapists"[Mesh])) OR ("Physiotherapy"))) AND (((("Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh])) OR ("Treatment Outcome"[Mesh])) OR ("effect")) Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian; Swedish #59 Add Search (((((("Anterior Cruciate Ligament"[Mesh])) OR ("Anterior Cruciate Ligament 62 07:53:00 Reconstruction"[Mesh])) OR ("ACL"))) AND ((((((((("Exercise"[Mesh])) OR ("Rehabilitation"[Mesh])) OR ("Exercise Therapy"[Mesh])) OR ("Resistance Training"[Mesh])) OR ("Proprioception"[Mesh])) OR ("Neuromuscular")) OR ("strength exercise")) OR ("strength training"))) AND ((((("Physical Therapy Modalities"[Mesh])) OR ("Physical Therapy Specialty"[Mesh])) OR ("Physical Therapists"[Mesh])) OR ("Physiotherapy")) Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian; Swedish #58 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:52:36 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian; Swedish #57 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:51:50 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian #56 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:51:40 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish #55 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:51:26 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English #54 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 44 07:51:22 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis #39 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 44 07:51:07 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #38 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 35 07:51:03 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial #37 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 35 07:50:58 Clinical Trial #36 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans 73 07:50:54 #35 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years 74 07:50:51 #33 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND # :50:46 #53 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 62 07:50:27 Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian; Swedish #52 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 62 07:49:13 Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish; Norwegian #51 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 62 07:49:00 Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English; Danish #50 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 62 07:48:43 Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis; English #49 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; Meta-Analysis 68 07:48:37 8

72 #48 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 68 07:48:33 Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews #47 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical 51 07:48:28 Trial; Randomized Controlled Trial #46 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans; Clinical Trial 51 07:48:04 #45 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years; Humans :47:59 #44 Add Search ((#29) AND #30) AND #31 Filters: published in the last 10 years :47:41 #34 Add Search ((#29) AND #30) AND # :47:37 #43 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:47:22 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Danish; Norwegian; Swedish #42 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:46:04 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Danish; Norwegian #41 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:45:39 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English; Danish #40 Add Search (((#29) AND #30) AND #31) AND #32 Filters: published in the last 10 years; Humans; 39 07:44:59 Clinical Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; English #28 Add Search "effect" :28:27 #27 Add Search "Treatment Outcome"[Mesh] :28:13 #26 Add Search "Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh] :27:49 #24 Add Search "Physiotherapy" :27:29 #23 Add Search "Physical Therapists"[Mesh] :27:19 #21 Add Search "Physical Therapy Specialty"[Mesh] :26:37 #20 Add Search "Physical Therapy Modalities"[Mesh] :26:12 #18 Add Search "strength training" :25:46 #17 Add Search "strength exercise" :25:33 #16 Add Search "Neuromuscular" :25:16 #15 Add Search "Proprioception"[Mesh] :25:02 #13 Add Search "Resistance Training"[Mesh] :24:38 #11 Add Search "Exercise Therapy"[Mesh] :24:10 #9 Add Search "Rehabilitation"[Mesh] :23:53 #7 Add Search "Exercise"[Mesh] :23:35 #5 Add Search "ACL" :23:10 #4 Add Search "Anterior Cruciate Ligament Reconstruction"[Mesh] :22:50 #2 Add Search "Anterior Cruciate Ligament"[Mesh] :21:15 9

73 Bilag 6 Søgehistorie Cochrane 10

74 Bilag 7 Søgehistorie Amed Amed Search History # Query Limiters/Expanders Last Run Via Results S6 S1 AND S2 AND S3 S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 S4 S3 S2 S1 TX effect OR TX "outome assessment" OR TX "treatment outcome" OR TX outcome TX "Physical therapy modalities" OR TX "Physical therapy speciality" OR TX "Physical therapists" OR TX Physiotherapy OR TX "Physical therapy" TX Exercise OR TX rehabilitation OR TX "Exercise therapy" OR TX "Resistance training" OR TX Proprioception OR TX Neuromuscular OR TX "Strength exercise" OR TX "Strength training" OR TX "Muscle strengthning" TX anterior crucriate ligament OR TX anterior crucriate ligament reconstruction OR TX "acl" OR TX anterior crucriate ligament injuries Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Limiters - Published Date from: Search modes - Boolean/Phrase Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database Interface - EBSCOhost Search Screen - Advanced Search Database - AMED - The Allied and Complementary Medicine Database ,205 9,915 33,

75 Bilag 8 SST checkliste 2 manual Checkliste 2: Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. Intern pålidelighed Evalueringskriterier I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 12

76 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? 2. Overordnet bedømmelse af UNDERSØGELSEN 2.1 I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias påvirke undersøgelsesresultatet? 2.3 Med baggrund i kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af undersøgelsen direkte anvendeligt på MTV ens patientmålgruppe? 3. Beskrivelse af undersøgelsen 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? (total og i behandlings- hhv. kontrolgruppen). 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er der statistiske usikkerhedsberegninger? (p-værdier eller sikkerhedsintervaller). 3.6 Hvad karakteriserer befolkningstypen (=populationen)? (køn, alder, sygdomsprævalens). 3.7 Hvorfra er forsøgspersonerne rekrutteret? (fx by, land, hospital, ambulatorier, almen praksis, amt). 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 13

77 3.9 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? (Anfør generelle kommentarer vedr. undersøgelsens resultater og betydningen af disse). Noter til checkliste 2 Randomiserede, kontrollerede undersøgelser Sektion 1 afdækker den interne validitet af artiklen. Det vurderes, om undersøgelsen er udført grundigt, og om undersøgelsens udfald skyldes den behandling, der undersøges. Hvert spørgsmål afdækker et område af metodologien, som har væsentlig betydning for en undersøgelses konklusioner. For hvert spørgsmål skal det vurderes i hvor høj grad, evalueringskriteriet er opfyldt ud fra nedenstående graduering: 1. I høj grad opfyldt 2. Tilstrækkeligt opfyldt 3. Dårligt opfyldt 4. Ikke opfyldt 5. Ikke oplyst 6. Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 1.1 Er der en velafgrænset og klinisk relevant problemstilling? Med mindre en klar og velafgrænset problemstilling er specificeret i artiklen, kan det være vanskeligt at bedømme, i hvor høj grad kriterierne er opfyldt, eller hvor relevant den er i forhold til de problemstillinger, I selv har valgt til MTV en. 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? Det er grundlæggende, at der er foretaget en randomisering af forsøgspersonerne til fx aktiv behandling eller placebo. Hvis randomisering ikke er angivet, skal artiklen forkastes. Hvis beskrivelsen af randomiseringen er utilstrækkelig, eller hvis den anvendte randomiserings-metode ikke er korrekt (fx randomisering vha. dato eller alternering mellem to grupper), eller i øvrigt ufuldkommen, skal undersøgelsen reduceres i kvalitetsniveau. 1.3 Var behandlings- og kontrolgrupperne ens ved undersøgelsens start? Patienter, der inkluderes i en undersøgelse, bør være så ens som mulig, for at eliminere bias. Der bør i undersøgelsen angives signifikante forskelle i gruppernes sammensætning mht. køn, alder, sygdomsstadie (hvis relevant), social status, etnisk oprindelse eller eventuelle konkurrerende lidelser. Nogle af disse faktorer kan dog være indeholdt i inklusions- og eksklusionskriterierne. Er disse faktorer ikke afdækket, eller anvendes der usammenlignelige grupper, skal undersøgelsen nedgradueres i evidensniveau. 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 14

78 Undersøgelser har vist, at hvis blinding og randomisering kan gennemskues, kan behandlingseffekten overvurderes med op til 40 %. Centraliseret randomisering, computer-randomiseringssystemer eller anvendelse af ensartede mærkede medicinpakninger anses alle for at være tilstrækkelige blindingsprocedurer og tages som udtryk for en velgennemført undersøgelse. Hvis blindingsproceduren er nem at gennemskue, må undersøgelsen tildeles et lavere evidensniveau, og kan eventuelt forkastes, hvis blindingen er utilstrækkelig. 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? Blinding kan udføres på tre niveauer. Ved enkelt blinding er patienten uvidende om den aktuelle behandling. Ved dobbelt blinding er både patient og behandler uvidende om den aktuelle behandling. Ved trippel blinding er patient, behandler og forskeren (investigator) uvidende om behandlingen. Generelt gælder det, at jo højere blindingsniveau, jo mindre er risikoen for bias. 1.6 Er alle relevante resultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? Hvis der er udeladt væsentlige resultater, eller hvis de ikke er vurderet tilstrækkeligt i artiklen, bør artiklen tildeles et lavere evidensniveau. Den bør også nedgradueres, hvis de anvendte målemetoder er utilstrækkelige eller er anvendt inkonsekvent. 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? Hvis nogle patienter har fået yderligere behandling, også selvom det kun drejer sig om vejledning og rådgivning, er denne behandling en potentiel confounder, som kan påvirke behandlingsresultatet. Hvis grupperne ikke blev behandlet ens, skal undersøgelsen forkastes, med mindre der ikke foreligger anden evidens på dette område. 1.8 Hvor mange af de rekrutterede personer blev medtaget i de endelige analyser? Det skal give anledning til bekymring, hvis antallet af patienter, der udgår af studiet, er meget højt. Generelt anses en frafaldsrate (drop out) på 20 % som værende acceptabelt, men der er store variationer. Man må dels vurdere, hvorfor patienterne udgik, dels hvor mange der udgik. Frafaldsraten er forventeligt højere i længerevarende studier end i korte studier. En høj frafaldsrate vil oftere medføre end nedgraduereing af evidensniveau, snarere end forkastelse. 1.9 Blev alle forsøgspersonerne analyseret i henhold til randomiseringen? Det forekommer sjældent, at alle patienter randomiseret til aktiv behandling, modtager behandlingen i hele forsøgsperioden, ligeledes at alle patienter i kontrolgruppen ikke modtager behandling i samme periode. Patienter kan afslå behandling i forløbet, der kan opstå bivirkninger eller kontraindikationer, som fører til skift til den anden gruppe. Hvis grupperne fortsat skal være sammenlignelige efter randomiseringen, skal resultaterne analyseres i henhold til den gruppe, patienterne oprindeligt var randomiseret til, uafhængigt af den behandling de faktisk fik. (Dette princip benævnes intention to treat-analyse ). Hvis det klart fremgår, at analyserne ikke var efter intention to treat-princippet, bør artiklen forkastes. Hvis der ikke 15

79 foreligger yderligere evidens på det aktuelle område, bør artiklen indgå, men vurderes som en ikkerandomiseret kohorteundersøgelse (SfR checkliste 3) Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I multicenterundersøgelser øges troværdigheden til undersøgelsen, hvis der er opnået enslydende resultater på de forskellige deltagende centre. Sektion 2 forholder sig til den generelle metodologiske kvalitet af RCT en, baseret på svarene i sektion 1, gradueret i tre grader: ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt. Kriterier, der ikke er opfyldt, vil meget sjældent ændre undersøgelsens konklusioner. + Nogle kriterier er opfyldt. De kriterier, der ikke er opfyldt eller grundigt beskrevet, vil sjældent ændre studiets konklusioner. Få eller ingen kriterier er opfyldt. Undersøgelsens konklusioner kan meget vel ændres. Denne graduering, sammenholdt med typen af undersøgelsen, afgør det endelige evidensniveau. Formålet med de tre andre spørgsmål er at sammenfatte jeres syn på RCT ens kvalitet, og dens anvendelighed på netop jeres MTV s patientmålgruppe. Sektion 3 sammenfatter nøglepunkter om artiklen, som skal indføres i evidenstabellen ved næste trin i processen. 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet (outcome)? Eksempler på slutresultater (=endpoints eller outcome) kan være: recidivrate (af fx apoplexi) fem år efter medicinsk behandling; ændring i S-kolesterol seks måneder efter start af medicinsk behandling; et årsoverlevelse efter stereotaksisk strålebehandling; sårinfektionsrate målt 30 dage efter laparotomi ved profylaktisk antibiotikabehandling. Hentet fra SST (3) 16

80 Bilag 9 Jadad tjekliste for RCT manual Jadad scale manual, hentet fra artiklen Evidensbaseret behandling af beveægeapparatet, skrevet af Robin Christensen og Else Marie Bartels, Forskning i Fysioterapi (4) 17

81 Bilag 10 Vores kvalitetsvurdering efter SST checkliste 2 1. Intern Pålidelighed Artikel Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var blindingsmetoden tilstrækkelig? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet mht. randomiseringen? 1.6 Er alle relevante slutresultater målt standardiseret, troværdigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen? 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I høj grad opfyldt, 2 Tilstrækkeligt opfyldt, 3 Dårligt opfyldt, 4 Ikke opfyldt, 5 Ikke oplyst 6 Ikke anvendeligt på den aktuelle randomiserede undersøgelse 2. Overordnet bedømmelse af UNDERSØGELSEN Artikel I hvor høj grad forsøgte undersøgelsen at minimere bias? Anfør ++, + eller. 2.2 Hvis bedømt som + eller, i hvilken grad kan bias 2.3 påvirke undersøgelsesresultate t? ++ + Mulig confounder, da der ikke oplyses om forløbet efter de 2 første uger postop Mulige intervention sbias grundet mere træning for ST gruppen og de to måleredska ber der blev ødelagt Confounder :Uvist hvad deltagerne har lavet fra 6 mnd til 2 år. + 9 stk der fik for meget info. Selektionsb ias da randomiseri ngsnøglen blev åbent for forskere efter 6 mnd Goniometer og ikke KT1000 for knæ laksitet, mulig informationsb ias, stort frafald ved 12 mnd followup Grundet ikke oplyst ITT analyse, kan resultere i interventionsb ias Ingen opgivet blinding eller ITT Få deltagere, samme fysioterapeut til begge grupper, dårlig opfyldet randomiserin g og blinding 2.3 Med baggrund i Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja kliniske overvejelser, evaluering af metoden og undersøgelsens statistiske styrke, mener du så, at sluteffekten skyldes undersøgelsens intervention? 2.4 Er resultatet af Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Ja 18

82 undersøgelsen direkte anvendeligt på Bacheloropgavens patientmålgruppe ++ Alle eller de fleste kriterier er opfyldt, + Nogle kriterier er opfyldt, Få eller ingen kriterier er opfyldt. 3.1 Hvilke behandlinger evalueres i undersøgelsen? Alle efter ACLR 3.2 Hvilke måleparametre er anvendt på slutresultatet? (outcome) 3.3 Hvor mange patienter deltog i undersøgelsen? 3.4 Hvorledes er effekten målt? Og i hvilken retning gik den målte effekt? 3.5 Er der statistiske usikkerhedsber egninger? 3.6 Hvad karakteriserer befolkningstyp en 3.7 Hvorfra er forsøgspersoner ne rekrutteret? 3.8 Hvor mange grupper/centre er med i undersøgelsen? 3.9 Er der rejst nogen specifikke spørgsmål ved denne undersøgelse? 3. Beskrivelse af undersøgelsen NT vs ST Cincinnat i, PSFS, ROM, Hop tests Quadriceps ST vs Nonquadriceps ST Cincinnati, ROM, Hop tests, VAS, Limb symmetri index NT vs ST NT vs ST Tidlig vs sen start av IHT KT 1000, Cincinnati, VAS, Hop tests, KAT 2000, TTDMP, Cybex 6000 Cincinnati VAS Cybex 6000 KT 1000, Hop tests Cincinnati IKDC Cybex 6000 OKC tidlig vs sen start KT-1000 IKDC KAT 2000 Kin-Com Anterior knee pain score goniometer Tidlig eksentrisk træning vs standard regime ADLS-KOS, KT1000, Kin- Com isokinetic dynamometer. Single leg jump I forhold til daglige funktion er Bedre ROM og knæ stabilitet for quadriceps ST NT viste signifikant bedre res. på cincinnati og VAS NT var bedre for global knæ funktion ved 1 år, og ST viste bedre fleksions styrke ved 2 år At tidlig start giver bedre res. mht. knæ funktion og hamstringss tyrke end ved sen start Øget laksiditet ved tidlig start af OKC At tidlig eksentrisk træning giver bedre resultat i den første pæriode. Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Begge køn år ACLR Rekrutter et fra 3 ortopæde r Begge køn år ACLR Rekrutteret fra Sportmed SA hospital Australien Begge køn år ACLR med PBTB Ullevål universitets sygehus Norge 2 grupper 2 grupper 2 grupper, på hvert sit center Unge PT kan have bedre resultater, samt forskelle ved baseline mht. slutres. Om isometrisk quadriceps træning de 2 første uger postop. er trygt Der ses en tendens til at NT er mere effektiv end ST ved længre follow-up Begge køn år ACLR med PBTB Ullevål universitets sygehus Norge 2 grupper, på hvert sit center Om at inkludere begge intervention er vil give bedre res. end en alene Kun mænd år ACLR med PBTB 1 ortopæd i Tyrkiet Begge køn, idrætsudøvere år ACLR A sports rehabilitation clinic 18 50år ACLR University of Utah sports medicine center Proprioceptiv e training vs ST Hop tests Kin-Com Tegner Lysholm Gillquist questionaire At begge interventioner gav bedret peaktt, og var godt for at øge funktionelle færdigheder Begge køn år ACLR Rekrutteret fra to ortopædkirug er 2 grupper 4 grupper 2 grupper 2 grupper på et center Om god hamstringss tyrke kan reducere laksitet og forhindre tibial translation At undersøge lang-tids effekt ift. laksiditet og funktion NT = Neuromuskulær træning, ST = Styrke træning, PT = patient, IHT = isokinetisk hamstringstræning At effekten fundet tidligt i rehabilitering en, måske også kan have effekt på lang sigt Nye studier der inkludere flere deltagere. 19

83 Bilag 11 Vores kvalitetsvurdering efter Jadad tjekliste Basis spørgsmål 0-3 points Er studiet beskrevet som randomisert? 2 Er studiet beskrevet som dobbel- blindet? 3 Er det redegjort for dropouts? kan man læse hvor mange personer, der er udgået pr. Gruppe, siden randomiseringen - kan man nøjaktig læse, hvor mange personer der indgik i analysen - er der foretaget intention- to- treat (ITT) analyse Addition Tillæg 1 hvis det pågældende spørgsmål er overbevisende beskrevet (ja) 1a Var den beskrevne randomisering eksplicit forklaret? 2a Virker det sandsynligt at dobbelt- blindingen har virket? Subtraction Fratræk - 1 hvis udsagnet virker utroverdigt (ja) 1b Virker det som en tilsnigelse at kalde studiet randomisert? 2b Er det usandsynligt, at patienter og/eller sunhedspersonale ikke har vidst, hvilken behandling patienterne blev udsat for? Sum

84 Bilag 12 Testbeskrivelse af Hoptests Der er flere tilgange til de funktionelle hoptests, hvorledes der ikke findes en eksakt testprotokol. Herunder beskrives en testprocedure. Hoptesterne består af fire delelementer, heraf single hop, triple crossover hop, triple hop og 6 meter timed hop. Testen er enkel at administrere, og man behøver kun et stopur og et målebånd. Disse test anbefales derfor til praktiserende fysioterapeuter, når de skal stå for opfølgningen af korsbåndspatienterne. Testerne udføres med to testforsøg på begge ben, derefter kalkuleres gennemsnittet af de to forsøg, for derefter at sammenligne de to sider. En score > 85 % sammenlignet med det raske ben, evalueres knæets til at have en god funktion (5). Der er også mulighed for et prøveforsøg, inden de to afgørende testforsøg (6). Bilde af testerne ses under (1). Anbefalet score I nedenstående tabel, ses anbefalet scores for forskellige idrætsaktiviteter (7) Kriterier for idrætsbelastning Idrætsaktivitet der involverer vridning Idrætsaktivitet uden vridninger Score sammenlignet med det raske ben Anbefales > 90 % Anbefales > 85 % 21

85 Bilag 13 Testmanual Cincinnati knee rating system (CKRS) Denne manual er udarbejdet af Barber-Westin et al, fra Cincinnati sportsmedicine and orthopaedic center and the deaconess hospital (8). 22

86 23

87 24

88 Referenceliste 1. Eitzen I. Rehabilitering efter rekonstruktion af forreste korsbånd. [Internet] [cited 2012 Okt 12]. Available from: 2. Eitzen I, Moksnes H, Øiestad BE, Risberg MA. Totalruptur av fremre korsbånd - funksjonstesting, rehabilitering og langtidsfølger. [Internet] [cited 2012 okt 12]. Available from: 3. Sundhedsstyrelsen. Checkliste 2 - randomiserede kontrollerede undersøgelser [Internet]. Sundhedsstyrelsen. Available from: spx. 4. Christensen R. Bertels EM. Evidensbaseret behandling af bevægeapparatet: Virker den pågældende behandling, og hvornår kan den anbefales? [Internet] [cited 2012 Des 03]. Available from: 5. Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med [Internet]. 1991;19(5): Reid A, Birmingham TB, Stratford PW, Alcock GK, Giffin JR. Hop testing provides a reliable and valid outcome measure during rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction NIMI Ullevål. Rehabilitering for pasienter etter fremre korsbåndsskade [Internet]. Hjelp 24. c2007. Available from: 8. Barber-Westin SD, Noyes FR, McCloskey JW. Rigorous statistical reliability, validity, and responsiveness testing of the cincinnati knee rating system in 350 subjects with uninjured, injured, or anterior cruciate ligamentreconstructed knees Anvendt referencesystem: Vancouver 25