Tobaksrygning i Danmark. Danskernes rygevaner. Vandpiberygning næppe uskadeligt. Hvor gamle er rygerne?

Transkript

1 Tobaksrygning i Danmark Danskernes rygevaner 1.2 million rygere i Danmark 2%, 41% ufaglærte, 16% højere funktionærer 1.4 million ex-rygere % vil gerne holde op 4% af rygerne prøvede at holde op i 27 3,4% holdt op med at ryge i 26.2% bruger vandpibe > 1 gang om ugen % bruger snus eller skråtobak Vandpiberygning næppe uskadeligt Hvor gamle er rygerne? Monitorering af bef. rygevaner Ryger de unge stadig lige meget? Tobaksforbrug (gram pr. indbygger) i Danmark Gram tobak pr. indbygger Monitorering af befolkningens rygevaner Cigaretter Cigarer Øvrige tobaksvarer Kilde: Statistik 24, Danmark: Alkohol og tobak. 1

2 Rygere i Danmark Lung health study 14, års opfølgning 6% storrygere i 26 9% storrygere i 27 Storcigaretrygernes andel af alle rygere ( %) Mænd Kvinder årstal Juel & Døssing 22 Dødelighedsrate /1 person år 3, 2, 1,, Hjerte-karsygdom Lunge kræft Luftvejslidelser Intervention Sædvanlig beh. Anthonisen et al. Arch Intern Med 2;142: Lung health study 14, års opfølgning Doctor study 4 års follow up Dødelighedsrate /1 person år 3, 2, 1,, Hjerte-karsygdom Lunge kræft Luftvejslidelser Ryger ikke ved nogen årlig kontrol Ryger ved hver årlig kontrol Anthonisen et al. Arch Intern Med 2;142: Doll et al. BMJ 1994;39:91-11 Doctor study års opfølgning Doctor study års opfølgning Doll et al. BMJ 24;328: For hvert år rygeren fortsætter med at ryge efter 4 års alderen mistes 3 måneder af livet 2

3 Dødelighed af lungekræft blandt engelske læger, (2 år) (4 år) og ( år) Dødelighed/1./år års u.s. 4 års u.s. års u.s. Tobak er det eneste fuldt lovlige produkt i fri handel som dræber halvdelen af brugerne, vel at mærke når det anvendes efter foreskrifterne Gro Harlem Brundtland aldrig rygere ex-rygere rygere 1-14 cigaretter/dag 1-24 cigaretter/dag >24 cigaretter/dag Doll et al. Doctor study BMJ 1976 & 1994 Antal dødsfald i Danmark forårsaget af rygning og passiv rygning 14. rygerelaterede dødsfald i Danmark/år 6. dødsfald af hjerte-karsygdomme 4. cancer dødsfald 3. KOL-dødsfald Juel, Sørensen, Brønnum. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed for Sundhedsstyrelsen 26 Claudicatio magnu gradu Hypertension Hypertension Diabetes Diabetes Risikofaktorer for hjertekarsygdom Rate per 1, a 23 Riskofaktorer ved indgang i undersøgelsen Kolesterol Rygning Ingen risikofaktorer Rygning, hypertension eller hyperkolester olæmi alene Rygning + hypertension eller hyperkolesterolæm i Hyperkolestero læmi + hypertension Alle 3 risikofakrorer a Aldersjusterede rater (1 års grupper af hvide amerikanske mænd I 198). Hypercholesterolæmi er kolesterol 2 mg/dl. Hypertension er diastolisk BT 9 mm Hg. Burns. Prog Cardiovasc Dis. 23;46(1): 11-29; Source: Pooling Project Research Group,

4 14. rygerelaterede dødsfald i Danmark/år 6. dødsfald af hjerte-karsygdomme 4. cancer dødsfald 3. KOL-dødsfald Tobaksrelaterede kræftsygdomme i Danmark % som får lungekræft 2% 1% Rygning og lungekræft Fortsatte rygere Ophørte ved 6 års alderen Ophørte ved års alderen Ophørte ved 4 års alderen Ophørte ved 3 års alderen Aldrig rygere Fortsatte rygere 6 år år 4 år 3 år 2% Aldrig rygere Alder i år Doll & Peto. BMJ rygerelaterede dødsfald i Danmark/år 6. dødsfald af hjerte-karsygdomme 4. cancer dødsfald 3. KOL-dødsfald Østerbroundersøgelsens 2 års opfølgning (n=2.22 med tilstrækkelige oplysninger) Rygestop og lungefunktion.6%.6% 2.% Gennemsnit FEV 1 (L) Holder ud Ryger ind imellem Ryger fortsat Fulgt i antal år Løkke et at. Ugeskr Læg 26;168; Anthonisen et al. AJRCCM 22 4

5 Effekten af 4 mg prednisolon i 2 uger på FEV1 Sygehistorie FEV1 liter/sekund Rygere Ex-rygere Aldrig rygere 67 årig veluddannet kvinde Mangeårig storryger På overførselsindkomst Gift med indvandrer Bor i gammelt boligområde arvet fra forældrene Planlagt knæoperation Skal man anbefale rygestop før operationen? Chaudhuri et al. AJRCCM 23;168: årig mand i arbejdstøj Kommer for at fået fornyet en recept på inhalationssteroid og bronkodilatator til sin 4 årige datter. Du kan ikke undgå at lægge mærke til hans nikotinfarvede fingre Han lugter kraftigt af tobak og i hans brystlomme ser du en pakke grøn cecil Vi du nøjes med at forny recepten? Indgangsreplik til 32 årig mand Lægen: Du ser træt og udkørt ud er det fordi du bliver holdt vågen af din datters astma? Lægen: Er det noget du tit er ude for? Lægen: Har du gjort dig nogle tanker om hvad årsagen kan være til at din datter har så svær en astma? Patienten: Hun bliver ustandselig smittet med hoste og feber i børnehaven og så bliver astmaen slem. Lægen: Har du tænkt over om der kunne være andre årsager? Rygestop intervention Interventionstype % røgfri efter 1 år Minimal intervention 2-8 Intensiv intervention -3 Nikotinsubstitution (6 adm.) 1-3 Bupropion 1-3 Vareniclin (fase III studier) 2-4 Nortriptylin, Clonidin, Rimonabant, Nikotinvaccine (Xenova, Nabi, Cytos) Stigende effekt af rygeintervention med stigende intensitet - 1 års røgfrihed Rygestoprådgivning af rygestopinstruktør + medicinsk støtte tte: ca. 2% Rygestoprådgivning af rygestopinstruktør: : ca. 1% Kort lægeråd: ca. % Kun vilje- styrke: : ca 3%

6 Fire typer tobaksafhængighed De fem A er i rygestopsamtalen Afhængighed Eksempel Trin Formål Fysisk Psykisk Social Vane Ryger kort tid efter opvågnen, evt. også om natten. Oftest storryger. Oplever rygetrang og abstinenser ved røgfrihed. Ryger meget ved udsættelse for stress, nedtrykthed og nervøsitet. Ryger meget ved fester og med andre rygere, men kan glemme at ryge hvis ingen andre ryger eller i ensomhed. Ryger rituelt i bestemte situationer. F.eks. med kaffe, ved telefonsamtaler og i bestemte lokaliteter Ask Advise Assess Assist Arrange Spørg om patienten ryger. Anbefal rygestop og forklar gevinster ved at holde op, og risici ved at fortsætte med at ryge. Dan dig indtryk af, hvor motiveret rygeren er for rygestop og hvilke barriere der evt. er. Hjælp rygeren til rygestop, hvis han/hun er motiveret. Arranger opfølgning, både af ikke-motiverede og motiverede rygere. Til de rygere som gerne vil holde op (24) - hvor vil du have hjælp til dit rygestop og til rygere som er holdt op (2) hvor fik du hjælp til dit rygestop? (%) Mine nærmeste Apotek Læge Sygehus Lokale rygestop STOP-linien Arbejdspladsen Kræftens bekæmpelse Sundhedsstyrelsen Hypnotisør Akupunktør anden Hvor ville du Hvor fik du Undersøgelse af befolkningens rygevaner 24 og 2 Stigning I nikotinkoncentration ( ng/ml ) Plasma nicotin koncentrationer for rygning, snus og NRT Tid i minutter Source: Balfour DJ & Fagerström KO. Pharmacol Ther :1-81. Cigaret Gummi 4 mg Snus Gummi 2 mg Inhalator Nasal spray Plaster Nikotinprodukter Nikotinprodukter (NRT) Tyggegummi (2 mg 4 mg,, mint, orange) Plaster (16 timer, 24 timer,,1 og 1 mg/16 t og 7,14 og 21 mg/24 t) Inhalator Næsespray Sugetabletter Tyggetabletter (Sugerør) (Slikkepind) 6

7 Hvorfor bruger 2,2 % af danskerne nikotinprodukter? Prøver at holde op med at ryge 38% Prøver at nedsætte mit forbrug 27% Undgå at udsætte andre for tobaksrøg 17% Er afhængig af det 13% (,3% af befolkningen,,3% af befolkningen har brugt nikotinprodukter i > år) Point prevalence / / sustained quitter effekt Point prevalence Sustained quitter continuous quitter Jorenby et al MEJM 1999;34:68-91 Bupropion til KOL - ½ års opfølgning Bupropion til KOL - 1 års opfølgning o 2 Taskin et al. Lancet 21;37:171- KOL (alle sværhedsgrader). Sustained quit rates ved 6 og 12 måneders opfølgning Ophørs rater ved 12 måneders opfølgning (Gonzales( n = 12, Jorenby n =127), raske rygere. % sustained quit-rate Nikotin sugetabletter Placebo Sustained quit-rate (%) vareniclin bupropion placebo 6 måneder 12 måneder Tønnesen et al Chest 26 Gonzales et al Jorenby et al JAMA 26;296: 47- (Gonzales) & 6-63 (Jorenby) 7

8 Bupropion Dosis: 1 mg SR x 2 (mindst 8 timer mellem hver dosis) rygeophør efter 1 uge (< 2 uger) behandlingen fortsætter i 7-9 uger Bivirkninger: kramper, søvnløshed, mundtørhed, svimmelhed og kvalme Kontraindikationer: sygdomme med kramper, spiseforstyrrelser (bulimina, anorexi), MAOinhibitorer, allergi overfor bupropion, graviditet, amning? (minimal udskillelse i modermælk), alkohol? Bupropion Dobbelt så stor chance for røgfrihed efter 1 år Ingen langtids effekt på KOL Efter et års bupropion er 8% flere røgfri end efter 7-9 ugers behandling Mindsket vægtøgning under behandlingen Vareniclin, farmakokinetik NH Lille vandopløseligt molekyle N N 92% s udskillelse i urinen, passiv diffusion 2,4 ml/min/kg derfor dosisreduktion ved svær nyreinsufficiens Lav proteinbinding (<2%) Ingen effekt på hepatisk lægemiddelomsætning (cyp4), d.v.s. ingen interaktioner via cyp4 Cmax = 3-4 timer T½ 24 timer α4β2 receptor Partiel agonist: Stimulerer acetylkolinreceptoren i nogen grad Partiel antagonist: Bremser i nogen grad den stimulerende effekt af rygningen Dosisreduktion ved nyreinsufficiens Lægers som udviser tilbageholdenhed med at spørge deres patienter om rygevaner - begrundelser Raske 1 mg + 1 mg Let nyreinsufficiens: 1 mg +, mg Moderat nyreinsufficiens:. mg +. mg Svær nyreinsufficiens:. mg Dialyse:. mg Tanker/holdninger* For tidsrøvende Virker ikke Orker det ikke Ubehagelig oplevelse Ved ikke nok om emnet Andet % 42% 38% 22% 18% 16% 3% % *Blandt de læger som var tilbageholdende med at spørge til rygevaner. Andet = indgriben I privatlivet, ikke min opgave som læge, ikke rimeligt. Vogt F et al. Addiction. 2;1:

9 timers indsats for rygeophør hvordan anvendes de bedst? Interventionstype succesrate ex-rygere intensiv (3 t/pers.) 2% 4 råd, opfølgn.(1 t/pers.) 1% 8 kort råd ( min/pers.) 4% 23 % Selvoplyst tid anvendt hos den praktiserende læge til rygestop ved 1196 konsultationer, <1 1 to 2 3 to 4 to 6 7 to 1 >1 minutter Group A (N= patients) Group B (N=433 patients) Group C (N=28 patients) Gennemsnitligt tidsforbrug for gruppe A: 3.1 ± 4., B 4.2 ± 2.4, C 4.2 ± 3.3 min Pisinger et al. Scand J Publ Health 28 (indsendt) Spørgsmål til de praktiserende læger Mener du at du som praktiserende læge på eget initiativ bør tage spørgsmålet om rygevaner op med dine patienter? = Ja Hvordan reagerede dine patienter da du spurgte til rygevanerne? = Positivt og meget positivt Hvordan reagerede dine patienter da du tilbød dem rygestopgruppe eller internet baseret rygestop intervention? = Positivt og meget positivt Ville du ønske, at du kunne henvise til gratis rygestop intervention som rutinetiltag =Ja Har du efter undersøgelsen hyppigere taget spørgsmålet om rygning op med dine patienter end du gjorde forud for undersøgelsen =Ja 86% 9% 94% 9% 43% REHABILITERING af KOL Hvem kan have gavn af lungerehabilitering? Patienter med moderat - svær KOL Motiveret for at deltage Åndenød sætter grænsen for udfoldelse i dagligdagen Ingen kontraindikationer eller hindringer for at følge programmet Opbygning af rehabiliteringsprogrammet med udholdenhedstræning ning (gangtræning) ning) Grundig indledende samtale Helbred og livsstil rygning, BMI osv. Spørgeskema om livskvalitet Måling af arbejdskapacitet Syv ugers forløb, to gange ugentligt Individuelt tilrettelagt træning på hold Individuelt tilrettelagt hjemmetræning Undervisning i tilknytning til træningen Træningen fortsættes på egen hånd efter endt forløb 9

10 Effekt af lungerehabilitering Øger KOL patientens Gangdistance (bedret kondition, øget muskelstyrke) Funktionsniveau Almen tilstand Livskvalitet mestring af sygdommen (mindre angst, større motivation) Ingen ændring i FEV1, men mindsket dynamisk hyperinflation Overlevelse på længere sigt? Ressourcebesparende Indlæggelse på hospital Hjemmehjælp Plejehjem Effekt og komplikationer til KOL-rehabilitering Forbedring i VO2-max %VO2-max Hyppighed (dage om ugen) Varighed (minutter om dagen) Træning ved høj intensitet Risiko for komplikationer fra bevægeapparat eller hjerte- kredsløb Tid til død afhængig af graden af fysisk aktivitet hos KOL- patienter (Østerbro undersøgelsen) Ikke muligt for alle KOL patienterne Uvidst om det medfører yderligere forbedringer i aktivitetsniveau og livskvalitet Usandsynligt at høj-intensitetstræning kan vedligeholdes på længere sigt Høj-intensitetstræning måske skadeligt for de katabole undervægtige KOL-patienter med høj CRP og hyppige exacerbationer Thorax 26;61,