Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP)

Transkript

1 Københavns Universitet Institut for Psykologi Vejleder: Jan Nielsen Typeenheder: Normalsider : 79,5 Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) En undersøgelse af den bagvedliggende teori for metodens terapeutiske effekt Florence Noer April 2014

2 Abstract This thesis examines the theoretical and metapsychological underpinnings of Davanloo s Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP), which is a modified brief treatment method, deriving from traditional psychoanalytic theory. This accelerated dynamic psychotherapy has a growing empirical support for treatment effectiveness of clients with psychoneurotic disorders and character pathology. This thesis describes some of the core clinical applications and evidence for the central interventions used in the therapeutic method. Based on the The Triangle of Conflict (feelings, anxiety, and defence), this thesis explores the processes that bring direct access to unresolved unconscious emotions, causing the clients presenting symptoms and problem. Despite research limitations, evidence support the application of ISTDP for a broad spectrum of disorders, and lately also in regards to treatment- resistant patients (The Drammen Project, Norway). 2

3 Kort Indholdsfortegnelse Kapitel 1: Introduktion Modstand mod at føle Indledning Problemfelt Problemformulering Metodologi Afgrænsning Kapitel 5: Forsvar De klassiske forsvarsmekanismer Forsvarsgrupper i ISTDP Terapeutisk arbejde med forsvar Forsvarsmekanismers funktion Kapitel 2: ISTDP Forsvarsmekanismer pris Definition Rødder i den klassiske psykoanalyse Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg Kausalitetsforståelse for ISTDP Kapitel 3: Terapeutisk Intervention Diagnostik og ISTDP Trial Therapy Det terapeutiske fokus Afslutning af terapisessionen Kapitel 4: Følelser Basale grundfølelser Emotioner Neurotiske mekanismer og følelser Den patologiske relation Kapitel 6: Angst Definition Angstens kausalitet Angstens funktion Angstregulering Selvobserverende kapacitet Den graduerede format af ISTDP Kapitel 7: Forskning i ISTDP Hovedresultater i forskning af ISTDP Drammen Projektet Kapitel 8: Evaluering Diskussion Konklusion 3

4 Indholdsfortegnelse Abstract... 2 Kort Indholdsfortegnelse... 3 Resumé af Indholdsfortegnelsen Introduktion... 9 Indledning... 9 Problemfelt Problemformulering Metodologi Afgrænsning ISTDP Definition Rødder i den klassiske psykoanalyse Tidsperspektivet i ISTDP Overføring Forsvarsmekanismer Hovedpersoner i udviklingen af ISTDP Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg Det akutte traume Davanloo s metode Forbehold for metoden Behandlingsresistente klienter Kausalitetsforståelse for ISTDP Konflikttrekanten og persontrekanten Opsummering Terapeutisk intervention Diagnostik og ISTDP Trial Therapy Et terapeutisk samarbejde Det terapeutiske fokus De 3 første terapeutiske trin Unlocking the unconcious De 3 trin i visualiseringen Afslutning af terapisessionen Opsummering Følelser Basale grundfølelser i ISTDP Et teoretisk perspektiv Begrebsafklaring Emotioner Emotion versus kognition Emotioners og følelsers funktion Neurotiske mekanismer og følelser Neurotisk struktur... 39

5 Borderline struktur Psykotisk struktur Kernberg s inddeling af de 3 patologier Diagnostik og udredning Den patologiske relation Modstand mod at føle Opsummering Forsvar Klassiske forsvarsmekanismer Tidlige/primitive forsvarsmekanismer Modne/højere forsvarsmekanismer Forsvarsgrupper i ISTDP Taktiske forsvar Repressive forsvar Regressive forsvar Karakterforsvar Terapeutisk arbejde med forsvar Bevidstgørelse Opfordring Udfordring Forsvarsmekanismers funktion Forsvarsmekanismers pris Opsummering Angst Definition Begrebsafklaring Angstens kausalitet Angstens funktion Angstregulering Angst kanaliseret til de tværstribede muskler Angst kanaliseret til de glatte muskler Angst i form af kognitive/perceptueller forstyrrelser Selvobserverende kapacitet Den graduerede format af ISTDP Opsummering Forskning i ISTDP Hovedresultater i forskning af ISTDP Metodisk effekt Omkostningseffekt Klinisk effekt Diskussion Drammen Projektet Målgruppe Procedure, metode og program Resultater Diskussion Opsummering Evaluering Diskussion

6 Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Konklusion Litteraturliste

7 Resumé af Indholdsfortegnelsen Kapitel 1: Introduktion En introduktion til projektet, der beskriver mine personlige og faglige bevæggrunde for at undersøge den bagvedliggende teori og effekt af den terapeutiske metode Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). Projektets problemformulering præsenteres og den valgte tilgang, til besvarelse af problemformuleringen, beskrives. Kapitel 2: ISTDP En definition og en beskrivelse af ISTDP s udvikling fra klassisk psykoanalytisk teori. Davanloo præsenteres og hans teorigenerende kliniske forsøg og metode beskrives. ISTDP teoriens kausalitetsforståelse for psykopatologi beskrives ved hjælp af metodens teoretiske konflikttrekant (Triangle of Conflict) og Persontrekant (Triangle og Persons), som danner grundlaget for det terapeutiske arbejde. Kapitel 3: Terapeutisk Intervention Et diagnostisk og erfaringsmæssigt billede af klienter, der kan få gavn af ISTDP behandling. Metodens tekniske trin og fokusområder i den første session, Trial Therapy, gennemgås og suppleres med vignetter fra terapeutiske sessioner i ISTDP. Kapitel 4: Følelser En redegørelse og analyse af følelser, som er metodens hovedfokus. Hertil en psykosomatisk beskrivelse af relationen mellem emotioner og følelser, samt en analyse af ubevidste, konfliktfyldte følelser og emotioners betydning for psykopatologi i ISTDP. Kapitel 5: Forsvar En redegørelse og analyse af forsvarsmekanismer, i relation til symptomer og psykopatologi i ISTDP. Forsvarets forskellige typologier og patologiske niveauer beskrives, hvorefter forsvarets funktion og pris for klienten analyseres. 7

8 Kapitel 6: Angst En redegørelse og analyse af angst i relation til ISTDP. Kapitlet definerer angst og analyserer ISTDP s psykosomatiske forståelse af angstens kausalitet og funktion. Angst bliver beskrevet ud fra et evolutionsteoretisk perspektiv og analyseret gennem terapeutiske vignetter, med fokus på angsttolerance og angstregulering i ISTDP. Kapitel 7: Forskning i ISTDP Et review af forskning i ISTDP, baseret på Abbass et al. (2013), samt et review af den nyeste forskning på området, baseret på behandlingsresistente patienter på en psykiatrisk afdeling i Drammen, Norge (Solbakken & Abbass, 2013). Artiklerne gennemgås med vægt på hovedresultater indenfor klinisk effekt, metodisk effekt og omkostningseffekt af ISTDP, hvorefter resultaterne diskuteres. Kapitel 8: Evaluering En diskussion af de respektive kapitler, efterfulgt af en konklusion af projektets erhvervede indsigter og svar på problemformuleringen. 8

9 1. Introduktion I dette introducerende kapitel, vil jeg først redegøre for min personlige observation i det terapeutiske rum og min motivation for at undersøge den bagvedliggende teori og effekt af ISTDP. Derefter vil jeg problematisere den nuværende tendens i den offentlige behandlingssektor til at benytte hurtige og evidensbaserede psykoterapeutiske metoder, der dyrker det kognitive og tilsidesætter dynamiske behandlingstilbud. Jeg vil bidrage med faglig viden og inspiration om den spirende, dynamiske, evidensbaserede, korttidsterapeutiske metode: Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). Kapitlet afsluttes med en redegørelse for valg af metode og litteraturvalg, samt afgrænsning af projektet. Indledning I min praktikperiode i foråret 2013, havde jeg 20 terapeutiske forløb. Det var en periode hvor jeg gennemgik en udviklingsproces omkring egne overvejelser af hvilke terapeutiske metoder jeg brugte. Med den lille praktiske erfaring jeg havde, i forhold til terapi, blev jeg kastet ud i at måtte finde den/de psykoterapeutiske metoder jeg kunne stå indenfor og som jeg oplevede som forandringsskabende og effektive. Jeg begyndte med en eksistentiel terapeutisk tilgang, blandet med traditionel kognitiv adfærdsterapi. Det blev klart for mig at nogle klienter kunne få gavn af disse terapeutiske metoder for at skabe en bevidsthedsfremmende proces i forhold til fx at tage ansvar for eget liv og lykke og bearbejde negative kerneantagelser og negative automatiske tanker m.m., men der syntes at mangle et vigtigt fokus i terapien: emotioner. Jeg blev opmærksom på at et hovedfokus på det kognitive eller det eksistentielle, ikke altid var effektivt terapeutisk set. På min praktikplads deltog jeg i temadage, hvor jeg blev introduceret til Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). I ISTDP ligger det terapeutiske hovedfokus på følelser, med en metateoretisk forståelse for det ubevidste, forsvarsmekanismer og angst. Følelser bliver i ISTDP beskrevet som en drivkraft i vores liv, som påvirker os dagligt både personligt, relationelt, adfærdsmæssigt, karaktermæssigt, psykisk og fysisk m.m. (Frederickson, 2013). Jeg blev inspireret til at undersøge hvorledes følelser vejleder og vildleder os og hvilken indflydelse det ubevidste og de dynamiske kræfter har på vores liv. Da jeg sammenlignede Aaron Beck s (1979) kognitive terapi med ISTDP, var det klart at begge retninger beskæftiger sig med sammenhængen mellem tanker og følelser. Forskellen mellem de to retninger, er at kognitiv terapi ser 9

10 kognition, eller dysfunktionelle tanker, som årsagen til følelsesmæssig lidelse, medens ISTDP ser kognition, som det der kan forhindre adgangen til de svære konfliktfulde følelser (Van Nuys 2013). Spørgsmålet, om hvorvidt tankerne driver følelserne eller følelserne driver tankerne er endnu ikke besvaret, men det er lige præcis dette enkle twist på årsagssammenhængen, der vakte min interesse. Hvor er det, vi som terapeuter ligger vores fokus i terapien og hvorfor? Det synes at være terapeutens opgave at vurdere om klienten har behov for hjælp til at afhjælpe en følelsesmæssig lidelse eller en dysfunktionel tanke. Begge metoder er evidensbaserede og har dokumenteret klinisk effekt, men hvor længe holder den positive effekt? Er der virkelig sket en varig forandring, eller har terapien kun ført til symptomlettelse på kort sigt? Et par spørgsmål jeg blev konfronteret med i løbet af min praktikperiode var: hvad er det for nogle forsvarsmekanismer vi bruger og hvad er prisen for at undgå visse følelser? Hvor meget energi bruger vi på at undertrykke vores følelser og hvorfor? Og hvad skal der til for at udleve sine følelser på en autentisk måde? Jeg undrede mig over hvad vi bruger følelser til og hvilke muligheder eller begrænsninger de giver os. Det blev klart for mig at følelser spiller en utrolig vigtig rolle på det personlige- og det interpersonelle plan og at mine klienter ikke altid var bevidste om, hvilke specifikke følelser de havde i forskellige situationer eller den rolle følelser spillede i deres liv. Det vakte derfor min interesse at undersøge ISTDP nærmere, som netop fokuserer på relationer og følelser. Problemfelt I en tid hvor vi ønsker hurtige løsninger på problemerne, trives den kognitive terapi og andre løsningsfokuserede modeller, fordi de synes så enkle og evidensbaserede. Men er vi, i behandlingssektoren, underlagt tidspres og økonomiske besparelser, som gør at vi overser en væsentlig årsagssammenhæng til psykopatologi? Er vi blevet så ivrige i vores effektsøgning og skematisering af de kognitive problematikker, at vi glemmer følelsernes rolle i forhold til vores interpersonelle problemer og intrapsykiske fungering? Er det, som de kognitive terapeuter siger, at fejlkognition fører til lidelse, eller er det de underliggende forbudte eller konfliktfulde følelser, der skaber og fastholder lidelse? I ISTDP ligestilles dysfunktionelle tankemønstre med forsvarsmekanismer, som fx intellektualisering, rationalisering og ruminering (Van Nuys 2013). Det vil ud fra et psykodynamisk perspektiv være utilstrækkeligt kun at fokusere terapeutisk på det kognitive element, fordi der i teorien 10

11 ligger følelser til grund for det kognitive. Den store forskel mellem de to terapeutiske retninger ligger i at man indenfor kognitiv teori mener, at det er dysfunktionelle tanker der fremprovokerer angst og lidelse, medens at man indenfor ISTDP teori mener, at det er ubevidste konfliktfulde følelser der fremprovokerer angst og forsvar og dermed de symptomer som klienten præsenterer i terapien. I en case, hvor en klient er blevet slået af sin kæreste og undskylder kæresten via rationalisering, som: Jeg havde fortjent slagene eller jeg er ikke værd at elske vil en kognitiv terapeut hjælpe klienten med at forstå og ændre sine dysfunktionelle tanker, på et kognitivt plan. Omstrukturering af tankerne skulle så i teorien afhjælpe klientens angst, lidelse eller mulige depression. Indenfor ISTDP, vil terapeuten i stedet fokusere på den følelse der blev vagt ved at modtage slag fra kæresten. Terapeuten vil hjælpe klienten med at føle den vrede som i teorien er forbundet med den krænkelse det er at blive slået af sin kæreste, men som klienten ikke tør føle (angst) og derfor forsvarer sig mod, fx med forsvaret rationalisering. De to teoretiske retninger har en omvendt logik og teori i forhold til hinanden. De sætter fokus på de samme elementer, men i en anden rækkefølge og fremsætter dermed en anden kausalitetsforståelse for psykopatologi. Det vil være en nærliggende tanke at se de to metoder som modsætninger, men kan de i virkeligheden fungere som et supplement til hinanden? Det kognitive element er også vigtigt i ISTDP teori, i forhold til at hjælpe klienten med at se og forstå sin selvdestruktive adfærd og derved få muligheden for at arbejde dermed. Et fagligt spørgsmål er hvad vi som terapeuter lægger fokus på i terapien og hvad vi anser som væsentligt i forhold til klientens problematik. En metode eller teknik kan umuligt virke lige godt for alle klienter og på alle problematikker. Når jeg vælger at undersøge ISTDP, som terapeutisk metode, er det ikke for at ophøje ISTDP til at være den enegyldige løsning på al psykopatologi, men fordi det er vigtigt at vi terapeuter kan være åbne og fleksible i vores overvejelser af hvilke psykologiske referencerammer og metoder vi anvender og til hvem. Som psykolog i psykiatrien, er det for tiden, næsten umuligt at arbejde i behandlingssektoren, hvis ikke man arbejder ud fra en kognitiv referenceramme. Det giver et meget unuanceret billede af psykoterapeutisk behandling indenfor den offentlige sektor. ISTDP står nærmest i kontrast til samtidens kognitive og løsningsfokuserede metoder, på grund af dens rødder i det psykodynamiske, som vi har en tendens til at finde forældet. Alligevel er det en evidensbaseret, korttidsterapeutisk metode, som måske har noget at byde 11

12 ind med i forhold til de problematikker, som psykiatrien står overfor. ISTDP er ikke er en almen anvendt terapeutisk metode i Danmark, men der er siden århundredskiftet kommet en stigende interesse for ISTDP i Skandinavien. I dag findes der ca psykologer, psykoterapeuter og psykiatere i Skandinavien, der enten er under uddannelse eller færdig med deres uddannelse i ISTDP, heraf ca. 50 i Danmark (Allan E. Larsen, personal communication). Jeg finder det derfor fagligt relevant at undersøge hvad ISTDP, som en spirende terapeutisk metode i Skandinavien, kan bidrage med. Der er mange behandlere og ledere indenfor den offentlige sundhedssektor der allerede har taget stilling til psykoanalysen og dermed psykodynamisk teori, hvorfor jeg mener at der kan være fare for at ISTDP bliver tilsidesat på baggrund af den psykodynamiske referenceramme alene. Jeg mener, som det første at det er vigtigt at belyse den psykodynamiske teori der ligger til grund for ISTDP, fordi teorien har udviklet sig siden Freud. Derefter vil jeg gå i dybden med de enkelte faktorer i kausalitetsforståelsen for ISTDP, som er udtrykt via sammenhængskraften mellem følelser, forsvar og angst (jf. konflikttrekanten s. 22). Til sidst vil jeg se på psykoterapeutisk forskning af ISTDP og diskutere, effekten af denne metode. Dette fører mig frem til følgende problemformulering: Problemformulering Hvilke teoretiske anskuelser ligger bag ISTDP s terapeutiske effekt? Hvilket teoretisk grundlag bygger ISTDP på? Hvad kan ISTDP som terapeutisk metode? Hvilke belæg findes der for behandlingseffekten af ISTDP? Metodologi Jeg har valgt at gennemføre et litteraturstudie af teorien af den terapeutiske metode ISTDP. Det bliver en kritisk gennemgang af de skriftlige kilder og en analyse, samt diskussion af teorien. Litteraturvalget er baseret på bøger, originalartikler, oversigtsartikler af teori og klinisk forskning, samt metaanalyser af forskningsresultater. Udvælgelse af relevant data bestemmes af problemformuleringen og interesseområdet. Måden, jeg har valgt at søge data på, er ved at bruge søgeord på engelsk i databasen: Psychinfo, på biblioteker, samt Amazone Books. På Psychinfo kom følgende resultater op ved søgning på ordene: Intensive Short- Term 12

13 Dynamic psychotherapy (130 hits), ISTDP (25 hits), psychotherapy & emotion (8 hits), emotion focused psychotherapy (8 hits) basic emotions (691 hits), function of emotion (77 hits), defense mechanisms (7168 hits), function of defense mechanisms (2 hits), anxiety and emotion (78). Valget af disse søgeord bunder i ISTDP s terapeutiske fokus og underliggende teoretiske fundament. I løbet af udvælgelsesproceduren har jeg læst abstracts kritisk igennem for at finde frem til relevansen af litteraturen for mit projekt. Jeg har benyttet mig af både primære kilder og sekundære kilder for at få et bredere perspektiv på temaet og udvide min viden af ISTDP. Tidsperspektivet for udvælgelse af litteratur er lagt fra efterkrigstiden ( erne), hvor ISTDP begyndte sin udvikling og tilblivelse som psykoterapeutisk metode og til nu. Der er korte tilbageblik til psykoanalysens klassiske forståelsesramme og teori som ligger til grund for ISTDP. Indenfor de videnskabelige effekt- og evidensundersøgelser fra bl.a. Abbass og Solbakken, findes der bl.a. randomiserede kontrollerede studier (RCT) og naturalistiske undersøgelser. For at illustrere det teoretiske og terapeutiske arbejde med ISTDP, finder jeg det også relevant at inddrage personlige cases eller vignetter. Efter en beskrivelse af litteraturens teori og metode og en redegørelse for teoriens begreber og teknikker, vil jeg analysere de tre kerneelementer i teoriens kausalitetsforståelse for psykopatologi (følelser, angst, og forsvar). Herefter følger et oprids af studiernes resultater, som vil jeg analysere og diskutere kritisk i forhold til dataenes kvalitet og validitet. Ud fra et hermeneutisk perspektiv kan det ikke undgås at jeg i min analyse af litteraturen kommer til at påvirke projektarbejdet med min egen subjektive forforståelse og fortolkning af data. Som det fremgår af min indledning og problembeskrivelse, oprinder ideen til at skrive om ISTDP, fra en personlig interesse og undren over manglen på denne psykodynamiske tilgang i samtidens terapeutiske arbejde i Danmark. Derfor er målet at fremme indsigten på dette område og ikke at komme frem til en ret eller forkert psykoterapeutisk metodisk tilgang. Afgrænsning På trods af at ISTDP udspringer af psykoanalytisk teori, kommer projektarbejdet ikke ind på den psykoanalytiske teori og begreber, foruden at det er direkte relateret til ISTDP. Det vil sige at der indgår psykoanalytiske begreber, men i et begrænset omfang, i det man indenfor 13

14 ISTDP har udviklet egne begreber og teori. Jeg har også valgt at begrænse brugen af begreber indenfor ISTDP teori, for at gøre projektet mere letlæseligt og forståeligt for den almene læser. Den tidlige form af ISTDP blev betegnet som Short- Term Dynamic Psychotherapy (STPD) og jeg kommer ikke til at skelne mellem disse to former eller andre udgaver af ISTDP. Jeg forholder mig teoretisk til Davanloo og hans efterfølgere, der arbejder under betegnelsen ISTDP. Litteraturstudiet af ISTDP er begrænset til kun at indeholde de mest kendte forfattere og teoretikere indenfor ISTDP teori. Da der ikke findes mere end 25 hits på ISTDP i søgemaskinen Psychinfo, har jeg udvalgt bøger skrevet af hovedpersonerne indenfor ISTDP. I forhold til forskningsartikler har jeg begrænset artiklerne til de seneste artikler med hovedresultaterne af forskning i ISTDP. Jeg går dermed ikke i dybden med studier af forskellige diagnoser og effektundersøgelser af ISTDP, men holder mig til et generelt fokus på effekt af ISTDP. Projektarbejdet er ikke et sammenligningsstudie af forskellige terapeutiske metoders effekt, på trods af at jeg nævner specifikke terapeutiske metoder i min afhandling. Projektet søger at finde frem til hvad ISTDP kan tilbyde, på et marked af evidensbaserede, korttidsterapeutiske metoder. 14

15 2. ISTDP I den første del af dette kapitel vil jeg definere hvad Intensive Short- Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) er og hvorledes ISTDP har udviklet sig fra den klassiske psykoanalyse siden 1960 erne. Herefter giver kapitlet et teoretisk indblik i Dr. Habib Davanloo s arbejde og motivation for at accelerere den terapeutiske proces og redegør for Davanloo s klassificering og psykopatologiske forståelse af behandlingsresistente klienter, som enten udviser stærk modstand (karakterforstyrrede klienter) eller lav angsttolerance (fragile klienter) i terapien. Opsummerende sættes teorien og kausalitetsforståelsen for psykopatologi i ramme ved hjælp af David Malan s to trekanter (konflikttrekanten og persontrekanten). Definition ISTDP kan karakteriseres ved at det er en psykoterapeutisk behandlingsmetode, der vedholdende søger at hjælpe klienten med at komme i kontakt med sine følelser, udfordre forsvarsmekanismer og regulere angst. Metoden er intensiv fordi den går i dybden med følelser. Psykodynamisk fordi den arbejder med det ubevidste og overføring. Tidsbesparende, i forhold til psykoanalysen, fordi den fra starten er aktivt konfronterende i forhold til klientens modstand og forsvar og sigter mod at opnå den bedste behandlingseffekt på kortest tid (Sandvik Hansen, 2013). Rødder i den klassiske psykoanalyse Intensiv dynamisk korttidsterapi (ISTDP) har dens teoretiske rødder fra psykoanalysen, men differentierer sig især tidsmæssigt fra et klassisk psykodynamisk terapeutisk forløb, samt i forhold til metodens tilgang til begreberne overføring og forsvarsmekanismer (Solomon et al., 2001). Tidsperspektivet i ISTDP ISTDP hævder at kunne behandle de samme lidelser som psykoanalysen, men på meget kortere tid. Hvor en psykoanalytiker ville bruge mellem timers psykoanalyse med en neurotisk klient og ikke altid ville kunne dokumentere effekten deraf, mener tilhængere af ISTDP at kunne behandle samme lidelse på under 40 terapeutiske timer, med god evidens for vedvarende positiv effekt (Solomon et al., 2001). Dette er ikke en ydmyg påstand og skaber nødvendigvis konflikt mellem de 2 retninger. Men hvad er det ISTDP gør anderledes end psykoanalysen, for at kunne påstå noget så ambitiøst? 15

16 Indenfor ISTDP begynder man med at identificere klientens forvar, samt vurdere graden af psykopatologi i forsvaret. Det kræver en solid forståelse af teori og metateori for at identificere en klients forsvarsmekanismer, samt hjælpe klienten til at se disse og vende sig mod dem, således at klientens underliggende følelsesmæssige konflikter kan bearbejdes. Da forsvarsmekanismer er designet til at holde afstand til konfliktfulde følelser i ca. 50 minutter (Jon Frederickson, personal communication, 2013), er det hensigtsmæssigt at starte et ISTDP behandlingsforløb med en session af 2-3 timers varighed. Mange klienter har årevis af terapi bag sig og ved at udvide den terapeutiske tidsramme, får ISTDP terapeuten rig mulighed for at opbygge en terapeutisk alliance og komme ind til dybden af problematikken allerede ved første konsultation. ISTDP terapeuten arbejder vedholdende på at gøre klienten i stand til at acceptere konfliktfulde følelser, noget der kan være meget tidskrævende, hvis angstniveauet hos klienten er for højt og først skal reguleres, gennem en gradvis opbygning af kapacitet hos klienten, for at rumme disse følelser (Frederickson, 2013 b). Overføring I den klassiske psykoanalyse bruges overføring som et redskab, når der er knyttet et bånd (terapeutisk alliance) mellem analytiker og analysand, hvor overføringen af ubevidste følelser fra fortiden/nutiden, kan komme til udtryk i terapien, afhjælpes og skabe personlighedsforandring. Det vil sige at analytikeren stiller sig til rådighed for analysandens ubevidste følelser, såsom aggression eller kærlighed, som analysanden fx føler mod sin fader. Analytikeren hjælper derigennem analysanden med at håndtere de ubevidste følelser ved hjælp af fx drømmetydning og tolkninger af analysandens modstand. Indenfor ISTDP går man mere konfronterende til værks og får sat ord på alle følelser mellem terapeut og klient medens de opstår og man får arbejdet med dem indenfor terapitimens tidsramme. Terapeutens rolle er forskellig i de to metoder: The therapist is more a catalyst or guide to help the patient face unacceptable feelings, rather than a figure to attach to in order to slowly emerge from the suffering of symptoms (Solomon et al., 2001, s. 2). Det er et mål I ISTDP, at aktivere klientens overføringsfølelser og modstand mod at have disse følelser, for at vise klienten hvad det er der sker og hvorledes han/hun kan overvinde modstanden (Abbass & Town, 2013). 16

17 Forsvarsmekanismer Freud fandt også ud af at den frie association, som han opfordrede sine patienter til, ikke var så flydende i starten af terapien og han indså at det i stedet måtte blive målet for terapien. Der var forsvarsmekanismer og modstand der først måtte afhjælpes, før klienten frit kunne associere og tale om sit indre univers (Frederickson, 2013 b). En kritik af den klassiske psykoanalyse lyder, ifølge ISTDP, på at psykoanalytikeren forholder sig alt for passivt overfor den frit associerende analysand og ikke får analyseret destruktive forsvarsmekanismer og blokeret modstanden tidligt i terapiforløbet. Indenfor ISTDP mener man på den ene side at den terapeutiske alliance er nødvendig for at kunne nå ind til det ubevidste hos klienten, medens man på den anden side er aktivt konfronterende i forhold til den overføring terapeuten måtte opleve i terapien fra sin klient (Solomon et al., 2001). Hovedpersoner i udviklingen af ISTDP ISTDP er oprindeligt udviklet af den iranskfødte, canadiske psykoanalytiker og psykiater Dr. Habib Davanloo (Hansen et al., 2013; ten Have- De Labije & Neborsky, 2012). Sammen med sin kollega David Malan havde de indflydelse på andre psykoanalytikere, psykologer og psykiatere såsom Abbass, Coghlin og Neborsky. Andre, såsom Solomon og Shapiro har arbejdet med relationelle og traume problematikker, ud fra et psykodynamisk perspektiv, meget tæt på dynamisk korttidsterapi. På trods af at deres forskellige perspektiver og metodik, var de alle pionerer indenfor udviklingen af en dynamisk korttidsterapi, der fokuserer på at håndtere klientens forsvar mod konfliktfyldte følelser, for at skabe en dyb, vedvarende personlighedsforandring (Solomon et al., 2001). Davanloo s elever, såsom Jon Frederickson, Allan Abbass, Patricia Coughlin della Selva og Josette Have- de Labije har haft stor indflydelse på udbredelsen og kendskabet til ISTDP i Europa og andre dele af verden. Davanloo s teorigenererende kliniske forsøg Davanloo var frustreret over de lange terapiforløb indenfor den klassiske psykoanalyse og den manglende kliniske effekt og dokumentation deraf. Han ønskede at finde en måde at accelerere og effektivisere den terapeutiske proces på og begyndte i 1960 erne at eksperimentere med nye måder at håndtere modstand på (Abbass, 2013). Davanloo begyndte på egen hånd at optage sine terapisessioner og indsamlede, over 20 år, en stor mængde klinisk data, som han studerede systematisk. Hans undersøgelse gik ud på at finde ud af hvilke faktorer i psykoterapi der virker og hvilke der ikke virker. Når han fandt en intervention der 17

18 skabte bedring hos klienten, benyttede han systematisk denne i de efterfølgende terapisessioner (Solomon et al., 2001). Det, der ifølge Coughlin Della Selva (1996), var så revolutionerende indenfor psykoanalysen, var at Davanloo i 1970 erne kom frem til hvorledes terapeuten kunne komme klientens modstand til livs i terapien. Dette havde længe været et problem for de klassiske psykoanalytikere og nogle havde eksperimenteret med alternative og uortodokse metoder for at løse problemet, dog uden at lykkes. Det akutte traume Inspireret af traume- terapeuterne Eric Lindeman og Elvin Semrad i Boston, samt hans eget arbejde med akutte traumatiserede patienter på en psykiatrisk afdeling, fandt Davanloo frem til at det akutte traume, åbner for det ubevidste og er dermed let at komme til terapeutisk. Han forsøgte at genskabe denne terapeutiske åbning hos sine neurotiske klienter, ved at identificere og bearbejde klientens modstand, så at de kunne komme i kontakt med deres ubevidste følelsesmæssige konflikter, tidligt i det terapeutiske forløb. På den måde opnåede hans klienter et gennembrud der øgede klientens motivation og terapeutiske indsats. Davanloo kaldte dette gennembrud ind til det ubevidste for the unlocking of the unconcious (Davanloo, 1990; Frederickson, 2013; Solomon, 2001). Davanloo s forståelse af psykopatologi, var baseret på Freuds idé om at ubevidste konfliktfulde følelser fra fortiden aktiveres i forhold til mennesker i nutidige relationer, hvilket igen aktiverer angst og forsvar. Da konfliktfulde følelser, samt dertilhørende angst og forsvar vil aktiveres i forhold til terapeuten, bliver det dermed muligt at bearbejde klientens problemer direkte i terapien. Hans undersøgelse pegede på at tidlige traumatiske oplevelser med tilknytningspersoner førte til: psykisk smerte, sorg over tapet av den gode relationen, reaktivt raseri mot den som påførte traumet, og skyldfølelse for dette raseriet. Pasienten hadde med andre ord intenst konfliktfyldte følelser knyttet til sine nærmeste, og disse følelser ble forbundet med angst da pasienten opplevde at de både på det indre og det ytre plan truet relasjonen til tilknytningspersonen (Hansen et al., 2013, s. 839). Dette forsvar og modstand mod at erindre og arbejde med vrede og skyldfølelse blev nøglen i Davanloo s terapeutiske metode. Davanloo s metode Han identificerede og konfronterede systematisk angsten og modstanden hos klienten, ved at lade klienten blive i og mærke disse følelser, samtidig med at han hjalp klienten med at se 18

19 både forsvarets funktion og prisen for det. Freud mente at klienten bruger forsvarsmekanismer til at reducere ulyst eller ubehag, og denne antagelse indgår i ISTDP metapsykologien, hvor angst ses som et signal om at ubevidste, konfliktfyldte følelser mobiliseres, og et forsvar bliver aktiveret for både at reducere ulysten og samtidig holde de konfliktfyldte følelser fra bevidstheden. Man skulle tro at genoplevelsen af de traumatiske følelser ville være skadelige for klienten, men Davanloo fandt at når klienten fik adgang til sine undertrykte følelser, skete der en lettelse og en symptomnedgang, som resulterede i en kortere terapiproces, samt en nedgang i tilbagefald hos klienten (Solomon, 2001). Forbehold for metoden Det skal dog siges at ISTDP metoden understreger at aktivering af følelser og angst hos klienten skal monitoreres forsigtigt og kontinuerligt i terapisessionen. Klienten kan kun tolerere et givent angstniveau og klientens angstniveau skal hele tiden vurderes og reguleres, enten ved at reducere angsten, hvis klienten ikke kan tolerere denne, eller ved at facilitere et gennembrud til ubevidste konfliktfyldte følelser, hvis klienten har en tilstrækkelig angsttolerance (Hansen et al., 2013). Det var dog ikke alle klienter der kunne drage nytte af Davanloo s intensive korttidsterapi og i 1990 erne udviklede han en særlig gradueret teknik, til de klienter der ikke reagerede positivt på den udfordrende og konfronterende teknik, som han kaldte The graded format (se også s. 63). Denne teknik var målrettet klienter der reagerede med for høj angst, fx psykosomatiske symptomer eller kognitive/perceptuelle forstyrrelser. Disse klienter benytter sig af et umodent eller primitivt forsvar og tåler ikke en direkte afdækning af konfliktfulde følelser, uden en form for kapacitetsopbygning først, men må gennem en forberedende fase, hvor de gradvis lærer at forstå deres indre dynamik og bedre kan regulere og håndtere deres angst ved eksponering af konfliktfulde følelser (Frederickson 2013; Hansen et al., 2013; Solomon 2001; m.fl.). Behandlingsresistente klienter Der findes en gruppe klienter der ikke responderer positivt på terapeutisk behandling og ofte overses eller frasorteres i forskningsforsøg. Davanloo s tidlige arbejde i 1960 erne og 1970 erne var fokuseret på neurotiske klienter, med en lav til moderat grad af modstand. Senere udviklede han teknikker til at hjælpe karakterforstyrrede klienter, med en høj grad af modstand, samt svære fobiske og obsessive lidelser (Davanloo 2000 a). Disse klienter har et rigidt forsvar og stærk modstand i overføringsforholdet til terapeuten. En anden gruppe, 19

20 Davanloo videreudviklede metoder for, er de såkaldt fragile klienter. Disse klienter har en meget lav angsttolerance og har oftest multiple, diffuse symptomer og en lav grad af interpersonel fungering. I gruppen af behandlingsresistente klienter, finder man oftest klienter med enten stærk modstand (karakterforstyrrede klienter) eller lav angsttolerance (fragile klienter). Baseret på klinisk data, har Davanloo klassificeret klienter der kan få gavn af ISTDP ud fra hvor sårbare klienterne var på en skala af psykoneurotiske lidelser. Følgende spektre af psykoneurotiske og sårbare karakterstrukturer er oversat fra Davanloo (2000 a) s. 2: 1. Meget god respons på psykoterapi, afgrænset problem, et enkelt terapeutisk fokus 2. Moderat respons på psykoterapi, diffuse psykoneurotiske forstyrrelser, karakterproblemer, flersidet neurotisk struktur 3. Meget modstandsdygtig karakterneurose, karakter neurose, diffuse symptomer og karakterforstyrrelser, meget kompliceret kernepatologi 4. Ekstremt modstandsdygtig, diffuse symptomer og alvorlige karakterforstyrrelser, ekstrem kompleks kernepatologi 5. Den mest komplekse karakterneurose, ekstrem modstand, traumerelaterede oplevelser, diffuse symptomer og karakterforstyrrelser, ubevidst morderisk raseri mod tidligere omsorgspersoner og andre personer, intens og sorgfulde ubevidste følelser. I forhold til hvilke problemstillinger de enkelte klienter har og hvilke forsvarsmekanismer de benytter sig af, klassificerer Davanloo sine klienter på en skala fra 1-5, hvor 1 er god respons på psykoterapi og 5 er ekstrem modstand på psykoterapi. Ifølge Davanloo (2000 a) responderer den første gruppe af klienter meget godt på psykoterapi på grund af deres forholdsvise lille modstand til terapi og deres afgrænsede problemstilling. Den anden gruppe af klienter er en lidt sværere gruppe af klienter at behandle, pga. deres lidt mere diffuse problemstillinger der oftest bunder i ubevidst vrede og raseri mod tidligere omsorgsgivere eller andre personer i deres opvækst. Den tredje gruppe af klienter lider af en karakterneurose, som giver anledning til mange diffuse symptomer og karakterforstyrrelser. Tilstedeværelsen af en ubevidst, morderisk vrede mod tidligere personer i klientens liv og store modstand mod at komme i kontakt med disse følelser, skaber en kompliceret 20

21 kernepatologi. Den fjerde gruppe af klienter er meget kompleks og behandlingsresistent. De har lidt af en karakterneurose i mange år og lider af en ubevidst og primitiv morderisk vrede, skyld og sorg overfor tidligere omsorgspersoner og andre personer i deres barndom. Den femte og den sidste gruppe er den mest ekstreme og behandlingsresistente gruppe af klienter. Disse klienter har pga. traumerelaterede oplevelser i den tidlige barndom og svigt, udviklet en meget selvafstraffende adfærd og modstand mod følelsesmæssig nærhed. De har en slags masochistisk karakter og smertefulde følelser i forhold til deres oplevelser, hvorunder der ligger ubevidst, morderisk raseri og primitivt morderisk raseri, ofte med torturlignende fantasier mod tidligere omsorgspersoner og andre personer i deres opvækst eller ubevidst morderisk raseri blandet med seksualiserende elementer (Davanloo, 2000 a). Davanloo ville analysere sine klienters forsvarsmekanismer og respons på psykoterapien. I tilfælde af at klienten benytter sig af umodne og primitive forsvarsmekanismer, vil han først anvende den graduerede format til at bygge klientens kapacitet op til at håndtere konfliktfulde følelser, før han hjælper klienten med at afdække følelserne. Hvis det derimod viser sig at klienter bruger neurotiske (modne) forsvarsmekanismer, tolker Davanloo dette, som at klienten har tilstrækkelig angsttolerance og fokuserer på at udfordre og neutralisere klientens forsvar, gennem en række konfronterende interventioner, der kan give klienten adgang til fortrængte følelser. Kausalitetsforståelse for ISTDP I ISTDP hjælper terapeuten klienten med at blive opmærksom på realiteten og hvorledes denne kommer til udtryk, som en intern oplevelse for klienten. Hver gang klienten ignorerer eller undgår sin indre oplevelse/følelse, gør terapeuten ham/hende opmærksom derpå. Jo mere klienten formår at komme i kontakt med sine fortrængte følelser og modstå sine forsvarsmekanismer og angst, des mere autentisk kan han/hun forholde sig til sig selv og sine følelser (Frederickson, 2013). Enhver konflikt i terapien har, ifølge ISTDP, samme mønster: klienten har en følelse klienten udviser angst fysisk klienten bruger et forsvar til at afværge denne følelse forsvaret skaber de symptomer og problemer som klienten kommer med (Ibid.). Med udgangspunkt i denne kausalitetsforståelse for psykopatologi, som er beskrevet med konflikttrekanten (jf. næste afsnit), forsøger terapeuten at hjælpe klienten med at kunne mærke sine følelser så dybt så muligt, ved at blokere forsvarsmekanismerne og regulere angsten. 21

22 Konflikttrekanten og persontrekanten Davanloo brugte Malans Triangle of Conflict, samt The Triangle og Persons for at illustrere sin metode og teori. Malans triangler er dog ikke opfundet af Malan selv, men er en model for det ubevidste, udviklet af Menninger (konflikttrekanten) og Ezriel (Persontrekanten) (Malan, 1999). Figur 2.1 The Triangel of Conflict Figur 2.2 The Triangle of People Angst Forsvar Forsvar Relation i nuet Følelse/impuls Relation i fortiden De 3 hjørner i konflikt- trekanten viser hvorledes aktivering af ubevidste følelser kan forårsage ubevidst angst, som klienten beskytter sig mod ved at benytte med en forsvarsmekanisme (Solomon 2001, s. 26). Terapeutens opgave er hele tiden at vurdere hvor på konflikt- trekanten klienten befinder sig og tilpasse sin terapeutiske intervention derefter: Når pasienten opplever sine følelser, hjelper terapeuten pasienten å oppleve dem så dypt som muligt. Når pasienten reagerer med angst, hjelper terapeuten pasienten å identifisere angsten, om nødvendig regulere den, og å vende fokus tilbake mot følelsen. Når pasienten responderer med et forsvar, hjelper terapeuten pasienten å se forsvaret og å deaktivere det (Hansen et al., 2013). Persontrekanten kan terapeuten bruge som guide til at vurdere hvor klientens reaktion stammer fra. I teorien mener Davanloo at følelser er relationelt betinget og derfor også må forstås i lyset deraf. Derfor må terapeuten stille sig selv spørgsmålet, om de følelser klienten udtrykker er følelser fra tidligere relationer, overføring af følelser i nuet eller forsvar (Hansen et al., 2013). Se uddybelse af konflikttrekantens 3 hjørner i de respektive kapitler: Følelser (Kap. 4), Forsvar (Kap. 5) og Angst (Kap. 6). 22

23 Opsummering ISTDP har udviklet sig siden den klassiske psykoanalyse og er blevet en korttidsterapeutisk metode, der intensivt arbejder med ubevidste følelser, forsvar og angst. Davanloo udviklede en metode til at hjælpe klienten med at se og opgive sine forsvarsmekanismer og modstand mod at opleve ubevidste konfliktfulde følelser. Davanloo opbyggede en terapeutisk alliance med klienten, således at klientens modstand kunne reduceres tilstrækkeligt til at ubevidste, konfliktfyldte følelser og fortrængte minder og oplevelser fra fortiden, kunne bryde igennem den repressive barriere og afdække årsagen til at klienten udviklede sine neurotiske eller karaktermæssige problemer. For de behandlingsresistente klienter, som ofte har været i behandling flere gange uden at opnå ændring, eller som dropper ud af behandlingen, udviklede Davanloo forskellige interventioner for at afhjælpe deres problemer. Davanloo udviklede den graduerede format for fragile klienter, der har en meget lav angsttolerance og for klienter med stærk modstand mod at opleve konfliktfyldte følelser, brugte Davanloo forskellige former for pres og udfordring af modstanden. Nyere forskning af Abbass og fra Drammenprojektet viser, at de specielt udviklede interventionsformer for de to kategorier af klienter, var effektive overfor behandlingsresistente klienter, jf. Kap

24 3. Terapeutisk intervention Kapitel 3 begynder med at redegøre for hvilke diagnoser ISTDP har erfaring med at behandle og hvilke der ikke bliver behandlet med denne terapeutiske metode. Derefter beskrives den første terapisession trial therapy, hvor der fra starten af sessionen foretages en diagnostisk vurdering og inviteres til at udvikle en terapeutisk alliance. De systematiske trin i trial therapy gennemgås og suppleres med vignetter fra terapeutiske sessioner for at illustrere teorien, og de forskellige begreber i interventionen forklares. Diagnostik og ISTDP ISTDP er en terapeutisk metode, som bruges til at afhjælpe mange forskellige former for psykologiske og psykiatriske lidelser, såsom depression, fobier og angst, spiseforstyrrelser, obsessive kompulsive lidelser (OCD), psykosomatiske lidelser, og personlighedsforstyrrelser. Det metoden er særligt egnet til er, ifølge ISTDP teori, at hjælpe klienter med manglende eller nedsat autonomi og nærhed på det relationelle plan. Nogle mennesker har lært at tage afstand fra deres følelser både i forhold til sig selv og/eller andre, hvilket kan resultere i en ringere social frihed eller nærhed på det personlige plan. Dette er en af årsagerne til at denne terapeutiske metode fokuserer intensivt på det relationelle og følelserne der vækkes i den kontekst (Solomon et al., 2001). ISTDP teori, deler klienter ind i to overordnede kategorier: Klienter med psykoneurotiske problemer og klienter med fragil personlighedsstruktur. Klienter med psykoneurotiske lidelser kan karakteriseres, som havende en karakterstruktur med varierende grader af rigidt forsvar mod at opleve egne følelser, samt problemer med nærhed i forhold til andre mennesker. Dette kommer til udtryk i form af manglende tilpasningsevne i forhold til ydre eller andre personers krav i forskellige situationer og indre eller egne krav til sig selv (Ten Have- De Labije & Neborsky, 2012) Se en mere detaljeret beskrivelse i afsnittet om neurotiske mekanismer og følelser s. 39. Erfaring viser at mange klienter, der går i ISTDP behandling, lider af psykoneurotiske eller personlighedsmæssige forstyrrelser (Ibid.) Personlighedsforstyrrelser er ifølge ICD- 10 karakteriseret ved forstyrrelser i personens tænkning, impulskontrol, følelser og interpersonelle funktion i en varig form, der kan konstateres påbegyndt i de tidlige ungdomsår eller voksenliv (Jørgensen & Simonsen, 2010). Disse sårbarheder i 24

25 personlighedsstrukturen er alle nogle som ISTDP tager højde for i deres teori og terapeutiske intervention (Frederickson, 2013). ISTDP anvendes normalt ikke i behandling af klienter med psykoser, svær depressiv episode (med eller uden psykotiske symptomer), svært misbrug, livstruende psykosomatiske sygdomme, svære psykopatiske karaktertræk og klienter der ikke kan leve uden social eller medicinsk understøttelse (ten Have- De Labije & Neborsky, 2012). Trial Therapy Det første interview i behandlingen af en klient betegnes som trial therapy. Metoden er udviklet af Davanloo, for at vurdere om klienten kan have udbytte af ISTDP, dvs. om klientens problemer er af psykoneurotisk eller fragil type, hvilket igen er afgørende for valg af behandlingsformat (Coughlin della Selva, 2004). Trial therapy er ligesom en stikprøve af det som klienten kommer til at opleve i terapien, fordi Davanloo mener at det kun er ved at eksponere klienten for de teknikker og metoder der er i ISTDP, at man kan se om klienten er egnet til at modstå virkningen af sit ubevidste (Ibid.). Terapeuten vurderer hvor sårbar en klient er og hvorvidt terapeuten kan udfordre klientens forsvar, eller om klienten har brug for at regulere og øge sin angsttolerance først. I nogle tilfælde viser klientens responser under prøveterapien, at klienten er for sårbar til at det er hensigtsmæssigt at påbegynde en ISTDP terapi. Et terapeutisk samarbejde Indenfor ISTDP er det helt essentielt at klienten er indstillet på at samarbejde, således at klienten og terapeuten kan udvikle en terapeutisk arbejdsalliance. Det er de færreste klienter der kommer i terapi uden modstand eller usikkerhed i forhold til hvad der skal ske i terapien og det er derfor en indledende opgave for terapeuten, at sikre sig at klienten er kommet af egen vilje for at arbejde med et internt følelsesmæssigt problem og skabe en terapeutisk alliance. Det første skridt i denne proces er at bede klienten udtrykke hvilket internt emotionelt problem klienten ønsker hjælp til. Dernæst må terapeuten spørge klienten om denne er villig til at se på det formulerede problem og arbejde terapeutisk med det. Det kan nemlig hænde at klienter ikke er kommet af egen vilje, men er sendt til terapi af deres samlever, chef eller anden instans. Hvis klienten indvilliger i at samarbejde med terapeuten om et problem, spørger terapeuten ind til et specifikt eksempel hvor problemet kommer til udtryk, for at finde frem til hvilke forsvarsmekanismer der skaber symptomerne og 25

26 problemet (se en uddybelse i eksemplet om det terapeutiske fokus s. 27). Hvis klienten kan forstå sin indre konflikt ud fra konflikttrekanten jf. s. 22, som opererer ud fra følelser, angst og forsvar, vil klienten, ifølge ISTDP teori, være i stand til at forstå den konflikt som skaber problemerne. Endeligt vil terapeuten prøve at opnå klientens samtykke i at give slip på sine forsvarsmekanismer, se angsten i øjnene og mærke sine følelser så dybt som muligt. Dette kaldes den terapeutiske opgave (Frederickson, 2013). De 4 trin i at oprette et terapeutisk samarbejde med en klient om et internt emotionelt problem ser således ud: Skema 3.1 Terapeutisk samarbejde om et internt emotionelt problem Klienten opfordres til at: Formulere et internt emotionelt problem Være villig til at samarbejde om løsningen på Være enig i konflikttrekanten (Kausalitetsforståel Være villig til at arbejde med den terapeutiske opgave problemet sen for problemet) Denne terapeutiske opgave er en opgave som klienten skal være indstillet på og terapeuten bør derfor vejlede og minde klienten om hvornår klienten arbejder på sin opgave og hvornår klienten undgår sin opgave. Terapeuten bør hjælpe klienten med at se sine forsvar og det relationelle mønstre der står i vejen for sine mål: A patient usually suffers from relationship problems because her defenses prevent emotional closeness. If she adopts a passive, defiant, or uninvolved stance in other relationships, she will do so in therapy as well (Frederickson 2013, s. 164). Hvis klienten enten ikke mener at han/hun har et problem, eller har motivationen og viljen til at arbejde på problemet, er det ikke muligt for terapeuten at gå videre i processen. Terapeuten kan ikke tvinge noget igennem hos klienten, men må udforske og konfrontere denne modstand indtil klienten bliver samarbejdsvillig. Dernæst skal klienten og terapeuten blive enige om hvad det er der skaber de symptomer og problemer som klienten præsenterer i terapien og hvorledes terapien skal gribes an for at løse problemerne. Først når de 4 indledende trin er nået, er der base for at terapeuten kan arbejde videre med klienten. Det er ofte ikke et problem for terapeut og klient at få samme opfattelse af problemets karakter, hvordan der skal samarbejdes og hvad målet for terapien er. I tilfælde af at dette ikke er klart 26

27 for begge parter er det vigtigt ikke at påbegynde terapien før der er opnået enighed om disse punkter, da der ellers er fare for misalliance og at klienten dropper ud af behandlingen. Det terapeutiske fokus Det terapeutiske fokus i ISTDP er følelser. Følelser kan have været farlige at udtrykke i tidligere relationer og klienten vil derfor have tilpasset sig på en sådan måde at det kan føles som angstprovokerende at komme i kontakt med disse følelser i nutiden. Det bliver således terapeutens opgave at hjælpe klienten med at se og give slip på sine forsvar, så at klienten kan acceptere alle sine følelser. Frederickson (2013) kalder det at invitere klientens følelser frem i terapien. Denne invitation vil oftest blive mødt af mange forskelligartede forsvar og dermed de problemer og symptomer som klienten præsenterer i terapien. I forhold til konflikt trekanten, som beskrevet tidligere s. 22, mener man indenfor ISTDP at angst er den første omvej for at føle og forsvaret den anden omvej. Det er terapeutens opgave at identificere klientens forsvarsmekanismer og angsttolerance og gøre klienten opmærksom på hvorledes klienten undgår sine følelser (Frederickson, 2013). Jeg vil give et eksempel på hvorledes en terapeut kan invitere en klients følelser frem og fastholde et fokus på følelserne, samtidig med at terapeuten hjælper klienten med at differentiere mellem stimulus, følelser, angst og forsvar. Her følger et udsnit af én af Frederickson s klientsessioner (Frederickson, 2013, s ). Det konkrete eksempel drejer sig om en klient, som fortæller hvorledes hans forlovede kastede sin forlovelsesring væk i et raserianfald: Therapist (Th): What s the feeling toward her for doing that? (Invite the feeling) Patient (Pt): I think the reason she did it was that I didn t want to go to the restaurant she wanted. (defense: rationalization.) Th: That s the reason, but the reason she did it is not the feeling you have toward her. If we leave the reason off to the side, can we take a look at the feeling toward her for throwing the ring in the gutter? (point out the defense, differentiate the defense from the feeling, encourage the patient to turn against the defense, and then invite the feeling.) Pt: I feel disappointed. (Defense: confusing the stimulus with the feeling.) 27