Gruppeterapi med kræftpatienter

Transkript

1 Terapi Af Anne Treppendahl og Dorte Echstrøm familier. Flere undersøgelser og megen klinisk erfaring vidner om dette. I en oversigtsartikel af Ross-Petersen et al. (1998) rapporterede et flertal af undersøgelserne en positiv effekt på angstniveauet og en reduceret forekomst af depression ved afslutningen af gruppebehandlingen. David Spiegel er amerikansk psykiater. Han arbejdede i 1970 erne sammen med Irwin Yalom i et projekt med gruppeterapi for kræftpatienter (Spiegel & Yalom, 1978). Spiegel videreudviklede en metode, som han kaldte støttendeekspressiv gruppeterapi, og som især var et tilbud til brystopererede kvinder med recidiv. Spiegel er nok mest kendt for en undersø- Gruppeterapi med kræftpatienter At få stillet diagnosen kræft er en katastrofe i de fleste menneskers liv. Det opleves som et chok og som et hårdt slag, ligegyldigt hvor velfungerende personen er, og ændrer hans eller hendes liv på mange områder. Får man kræft, kan det både hos kræftpatienten og hos de pårørende vække mange intense og overvældende følelser: angst, fortvivlelse, hjælpeløshed, håbløshed og vrede. Det er følelser, det kan være vanskelige at rumme og håndtere, og som er vanskelige at leve med. Nyere undersøgelser har vist, at halvdelen af alle kræftpatienter får moderate eller svære psykiske symptomer, oftest angst og depression (Eva Ethelberg, 1998). Siden 1970 erne har der været en stigende interesse for gruppeterapeutiske metoder, der kan føre til en bedre mestring af kræftsygdom og behandling, reducere angst og depression og dermed forbedre livskvaliteten. Siden da har vi set mange forskellige metoder med forskellige referencerammer, især den eksistentielle og den kognitive. Fælles for metoderne, uanset referenceramme, er forståelsen for de muligheder for genkendelse og samhørighed, der er i en homogen gruppe bestående af mennesker med en kræftdiagnose. Det er imidlertid vores indtryk, at gruppeprocessen ikke vægtes særligt højt i de metoder, der er de mest fremherskende i Danmark. Vi vil her beskrive David Spiegels gruppeterapeutiske metode, som vi har arbejdet med i Kræftens Bekæmpelses Rådgivningscenter i København, og vil fremhæve de specifikke gruppeterapeutiske faktorer i denne metode. Ad modum David Spiegel Meget tyder på, at en gruppeterapi kan være en støtte for kræftpatienter og deres 6 Nr

2 Psykologerne på Kræftens Bekæmpelses Rådgivningscenter i København har gode erfaringer med gruppeterapi med kræftpatienter ad modum David Spiegel ILLUSTRATIONER: LISBETH E. CHRISTENSEN Nr

3 Gruppeterapi Målet for Spiegels gruppeterapi er først og fremmest at forbedre livskvaliteten ved at forbedre mestringsevnen gelse publiceret i 1989 (Spiegel, Bloom, Kraemer & Gottheil, 1989), som viser, at denne form for gruppeterapi både forbedrer livskvaliteten hos disse kvinder og virker livsforlængende. Spiegel fandt, at de kvinder, der havde modtaget gruppebehandling, levede dobbelt så længe som de kvinder, der kun havde fået den kirurgiske og onkologiske standardbehandling. Spiegels målgruppe er kræftpatienter, der ikke har væsentlige psykiatriske eller personlighedsmæssige forstyrrelser, og gruppeterapien har således ikke personlighedsændringer som sit mål. Målet for Spiegels gruppeterapi er først og fremmest at forbedre livskvaliteten ved at forbedre mestringsevnen, så kræftpatienten lettere kan tilpasse sig de ændringer i selvopfattelsen, kropsopfattelsen og det sociale liv, sygdommen har medført. Fire grundvilkår Som nævnt er Spiegel inspireret af Yalom og hans eksistentielle pykoterapi. Netop denne referenceramme er relevant, når det drejer sig om tidligere velfungerende mennesker, der nu er ramt af en livstruende sygdom. Yalom fremhæver menneskets fire grundvilkår: døden, isolationen, friheden og meningsløsheden. Det at få en livstruende sygdom konfronterer især et menneske med sin egen dødelighed, men også med de tre andre grundvilkår. Inden for den eksistentielle psykoterapi mener man imidlertid, at en sådan konfrontation, skønt angstprovokerende, desuden har mulighed for at berige ens eksistens. I den eksistentielle metode forsøger man ikke at udelukke angsten, men at se den i øjnene, at forstå dens betydning og få styrke og mod til at leve konstruktivt med den. Man er orienteret mod nutiden, og fokus er på at få et autentisk forhold til sin nuværende livssituation uden hverken at benægte eller fortrænge. Dette indebærer også en accept af, at man skal dø, så man kan leve fuldt og helt, mens man lever, og så længe man lever. Retningslinjer Spiegel beskriver følgende retningslinjer for gruppeterapien: Fokus skal være på kræftsygdommen og på de følelser og tanker, der er knyttet til at have fået en livstruende sygdom. Følelser og tanker i relation til sygdommen udtrykkes og udforskes. Gruppemedlemmerne opfordres og støttes til at give og modtage støtte til hinanden. Gruppemedlemmerne opfordres til at have kontakt med hinanden uden for gruppetiden. Fokus på her-og-nu og på personlige og konkrete emner. Hvad er vigtige mål og værdier for mig lige nu? Hvordan kan jeg leve mit liv helt og fuldt nu? At støtte aktiv mestring og dermed forhindre, at man, skønt alvorlig syg, resignerer og bliver passiv og opgivende. Afspænding og visualisering. Spiegel anvender disse teknikker de sidste ti minutter af hvert gruppemøde. Formålet er at afslutte møderne på en konstruktiv måde gennem afspænding og visualisering af centrale temaer i gruppen. Desuden at gruppemedlemmerne selv kan bruge teknikkerne hjemme til afspænding og smertekontrol. Gruppen Gruppen på Rådgivningscenteret har eksisteret i halvandet år og er et tilbud til kræftpatienter, uanset diagnose og prognose. Nogle er nydiagnosticerede og i behandling, men med gode prognoser. Andre er i behandling, efter at der er konstateret recidiv. Endelig er enkelte uden for behandlingsrækkevidde og må se døden i øjnene. Vi har fulgt Spiegels retningslinjer for gruppeterapien, ligesom vi har anlagt de samme visitationskriterier og ekskluderet kræftpatienter med psykiatriske symptomer og sværere personlighedsforstyrrelser. Målgruppen er kræftpatienter, der tidligere har været psykisk velfungerende, og som søger hjælp i forbindelse med den alvorlige krise, som sygdommen har udløst. Formålet med vores gruppe er således at forbedre livskvaliteten hos gruppedeltagerne, mens vi ikke har beskæftiget os med, om gruppeterapien kan være livsforlængende. Alle gruppedeltagere kommer, inden de begynder i gruppen, til en visiterende samtale med gruppens to terapeuter, hvor de bl.a. bliver orienteret om og forberedt til gruppen, inden der tages endelig beslutning om, hvorvidt dette tilbud er det rette. Gruppen er en såkaldt 8 Nr

4 langsom-åben -gruppe med deltagelse af syv-otte kræftpatienter, der mødes en gang om ugen i halvanden time. I det første år har der deltaget 20 patienter: 18 kvinder og to mænd. Der er ikke på forhånd sat nogen tidsbegrænsning. Man er i gruppen, så længe man har brug for det, men gennemsnitlig har kræftpatienterne deltaget i gruppen i et halvt år. Vi har ligeledes dannet en gruppe for pårørende til de kræftpatienter, vi har i gruppen. Denne gruppe mødes en gang om måneden efter de samme retningslinjer som patientgruppen, bortset fra at vi her ikke afslutter møderne med visualisering og afspænding. Formålet med denne gruppe er at give de pårørende mulighed for at tale med hinanden om, hvordan de har det, og at bedre kommunikationen og støtten generelt i familien. Proces Hvert gruppemøde indledes med informationer om afbud, eventuelle ændringer m.v. Herudover er mødet ikke struktureret, og der er ingen fastlagte temaer. Deltagerne kommunikerer frit om de emner, der optager dem, og om de følelser, der måtte opstå i forhold til gruppen, gruppemedlemmerne og terapeuterne. Gruppens medlemmer er aktive i den terapeutiske proces og bidrager ved deres kommunikation til denne. Efterhånden som gruppen bliver mere samarbejdet og mere erfaren, overtager den også mere og mere af terapeutens arbejde. Man kan sige at gruppen erstatter terapeutens autoritet med sin egen. Temaer Følgende temaer er opstået og har været centrale i gruppemøderne. 1. Angsten for døden og sorgen over at skulle miste livet og miste sin familie og fx dø fra sine børn. Ofte er det ikke selve døden, man frygter, men smerter og kontroltab i den sidste tid. 2. Følelsen af uvished, hjælpeløshed og mangel på kontrol ved konfrontationen med at have fået en livstruende sygdom. De fleste kan klare uvished på begrænsede områder, men når det gælder selve livslængden, vakler grundlaget for tilværelsen. 3. Læge/patient-forholdet, som er en vigtig relation for gruppemedlemmerne. Mange synes imidlertid, at de hverken får den information eller mødes med den empati og støtte, som de kunne ønske. Dette viser sig ofte at være begrundet i ydre forhold, fx fortravlede og skiftende læger, men kan også afspejle kræftpatientens egne vanskeligheder med at stille krav og tage ansvar. 4. Behandlingsrelaterede emner. Kemo- og strålebehandling er kilde til fysisk ubehag, angst og håb. Behandlingen er en vigtig del af kræftpatienters aktuelle liv, og derfor er der i gruppen megen udveksling af informationer om og erfaringer med forskellige behandlingsmetoder og bivirkninger både de fysiske og de psykiske som træthed, angst og hjælpeløshed. Gennem disse erfaringsudvekslinger er gruppen ofte en hjælp til at træffe svære valg om behandling, til at få kontrol over sit behandlingsforløb og ændre oplevelsen af at være et passivt offer. 5. Selv- og kropsbilledet. For de fleste har sygdom og behandling medført alvorlige forandringer af kropsbilledet og selvopfattelsen ændringer, det kan være svært at tilpasse sig. Det kan dreje sig om kropslige ændringer som amputation og hårtab, eller det kan være det, at man ikke længere kan passe sit arbejde, men må søge pension. Desuden bliver mange meget opmærksomme på smerter og fornemmelser i kroppen, fordi disse vækker angst for spredning af sygdommen. 6. Familien og andre sociale relationer. Et fælles tema i gruppen er relationerne til familie og venner. Hvordan taler man med andre om sin sygdom og de følelser, der er forbundet med den? Hvordan forholder man sig til mindre børn? Kan man tillade sig at belaste sine voksne børn eller andre pårørende? Mange i gruppen prøver at skåne familien ved ikke at tale om deres angst og sorg. Gruppen bliver for de fleste både et Nr

5 Når vi som terapeuter ikke er direkte styrende eller tilbyder løsninger og råd, er det vores erfaring, at gruppen bliver mere aktiv og undersøgende rum, hvor det er muligt at tale om sådanne tanker og følelser og en model for en bedre kommunikation i familien. 7. Omprioritering af livsværdier og personlige mål. Hvad er vigtigt i mit liv nu, og hvad er vigtigt at nå, inden jeg dør? Mange bliver mere opmærksomme på, hvad de vil bruge deres tid til og har lyst til, frem for hvad de burde. 8. Mestring og det at lære af hinanden er et vigtigt tema. I gruppen spørger man ofte de andre, om de kender til vanskeligheder som ens egne, og om, hvordan andre klarer dem. Det kan dreje sig om, hvordan andre taler om sygdommen i familien, eller hvad andre gør for at få en bedre behandling på hospitalet. På den måde kommer gruppen til at repræsentere et bredt spektrum af mestringstrategier, der ofte inspirerer den enkelte til at finde sine egne strategier. 9. Hvorfor mig? Hvorfor er netop jeg blevet syg, og hvorfor lige på dette tidspunkt? Sådanne tanker og spørgsmål er almindelige, og terapeuterne støtter en undersøgelse af de forestillinger og følelser, der er knyttet hertil. Gruppeterapeutiske faktorer Det særlige ved Spiegels metode er den måde, gruppen anvendes på. Metoden har mange lighedspunkter med den gruppeanalytiske måde at anskue og arbejde med gruppen-som-helhed. I begge metoder anvendes gruppen som terapeutisk medium for forandring og udvikling. Dette betyder, at metoden giver mulighed for at udnytte gruppeprocessen som terapeutisk faktor. Fx har mange vanskeligt ved at bede om og tage imod hjælp. Dette afspejler sig i deres relationer til hinanden og kan påpeges i de mange her-og-nu situationer, der opstår. Der er ikke tale om individuel terapi i gruppe, men derimod som Foulkes (1964) formulerer det: Terapi i gruppen, af gruppen og ved gruppen. Fokus er således både på individet og på gruppen-somhelhed. Eksempelvis bevæger samtalen sig med udgangspunkt i den enkeltes angst for recidiv, til at gruppen som helhed arbejder med dette tema ved at udveksle tanker og følelser med hinanden. Terapeutens rolle En vigtig opgave for terapeuten bliver således at fremme gruppeprocessen. Dette gøres ved at skabe en støttende og accepterende atmosfære, der tillader og opmuntrer gruppemedlemmerne til at udtrykke de vanskelige følelser og tanker og ved at være opmærksom på de temaer, der herved opstår i gruppen og hjælpe med at gøre disse eksplicitte. Fx er gruppen i en session meget optaget af at diskutere alternativ behandling. I starten af samme session har en kvinde fortalt, at hun ikke længere kan behandles. Da vi spørger gruppen, om der kan være en sammenhæng mellem disse to emner, fortæller flere om deres egen angst for, at behandlingen må opgives en angst, der synes at være det underliggende tema i samtalen om alternativ behandling. Spiegel siger i overensstemmelse hermed: One of the therapist s important tasks is to be a voice of the group as a whole (Spiegel & Spira, 1991). Som terapeuter prøver vi at være opmærksomme på og forbinde gruppens forskellige måder at udtrykke et fælles problem. Herigennem fremmes en gruppekultur, hvor forskelle og ligheder kan udforskes, og hvor der er frihed for den enkelte til at mestre situationen på den måde, der opleves som den bedste for hende. Når vi som terapeuter ikke er direkte styrende eller tilbyder løsninger og råd, er det vores erfaring, at gruppen bliver mere aktiv og undersøgende og selv finder løsninger og handlemuligheder. Gruppesamhørighed Gruppesamhørigheden fremhæves ofte i litteraturen som central, når man ønsker at indkredse, hvad der skaber forandring i gruppeterapi (Yalom, 1995). Den anses af de fleste sammen med motivation for at være en forudsætning for, at gruppen overhovedet kan fungere og arbejde. Det drejer sig både om en samhørighed i hele gruppen det, Yalom benævner total esprit de corps, og det enkelte gruppemedlems oplevelse af at være accepteret af og høre til i gruppen det, Yalom benævner individuel member cohesiveness (Yalom, 1995). Gruppesamhørigheden fremmes i sig selv af den homogenitet, der vil være i en gruppe, hvor alle har en kræftsygdom. Universaliteten eller oplevelsen af at være i samme båd er af 10 Nr

6 afgørende betydning, fordi mange kræftpatienter føler sig isolerede og ensomme med deres sygdom ofte på trods af familie og venner. I en gruppe med andre patienter, der er i samme situation, er der mulighed for at føle sig forstået, for at spejle sig i hinanden og lære af hinanden. Hermed normaliseres og almengøres egne følelser og tanker, så angsten og fortvivlelsen lettere kan rummes. Gruppestøtte Gruppestøtten fremhæves af Spiegel som et af de væsentligste aspekter ved gruppen. Det er også vores erfaring, at selve metoden fremmer gruppestøtten. Den accept og forståelse, som gruppemedlemmerne møder, og som formidles gennem den kontakt, man får med hinanden, når man interagerer og kommunikerer direkte med hinanden og ikke gennem en terapeut er af stor betydning. Interaktionen stimulerer gruppens åbenhed og mulighed for at udtrykke følelser, fx relateret til de eksistentielle temaer som frygten for døden, isolationen og meningsløsheden. Det bliver på den måde lettere for den enkelte at tale om og udholde egne vanskelige følelser støttet af terapeuten og gruppen. Yalom udtrykker det således: To reveal oneself and then to be accepted and supported is deeply confirming (Yalom, 1995). Dette kan også bibringe kræftpatienten mod til at være mere åben over for sine nærmeste. Deltagerne har gennem den frie kommunikation og interaktion ikke bare mulighed for at modtage støtte, accept og forståelse, men lige så betydningsfuld er muligheden for at give støtte til hinanden. Dels opleves de andres interesse og forståelse som en støtte, dels øges den enkeltes oplevelse af sig selv som værdifuld. Det sidste er især centralt, da den alvorlige sygdom og de belastende behandlinger hos de fleste af gruppedeltagerne bevirker, at de føler, at de ikke kan være noget for andre. Ofte oplever kræftpatienterne, at de ikke kan være givende, som de plejer, men tværtimod er blevet en byrde og en belastning for familie og venner. I gruppen er det derimod muligt at bruge alles ressourcer. Det at erfare, at man ikke kun er syg og forvolder andre sorg, men at man også kan hjælpe andre ved at give af sine erfaringer og sin empati, ændrer på følelsen af isolation og mindreværd. Man udveksler erfaringer og følelser med hinanden, og netop det at være i relation til andre, er en del af det at være i live og befordrer livsenergi. Endvidere er den måde, deltagerne intervenerer over for hinanden på, ofte mindst lige så værdifuld som de interventioner, der kommer fra terapeuten, fordi disse ikke aktiverer modstanden i samme grad som terapeutens interventioner. Deltagerne kan desuden give udtryk for deres erfaringer og meninger og fx pege på urimeligheder i behandlingssystemet og fortælle om egne erfaringer med at klare lignende vanskeligheder. Fx har en uhelbredeligt syg kvinde længe talt om at få bragt sine papirer i orden og bl.a. blive gift med sin samlever gennem 25 år. Først da flere i gruppen fortæller, hvordan det har givet dem ro at få det gjort, går hun i gang med at bringe dette i orden. Gruppestøtten synes også at være et af de vigtigste aspekter for mange af deltagerne. Flere har, inden de deltog i gruppen, søgt individuel psykoterapi. Fælles for dem er, at de i forbindelse med sygdommen ikke fandt den individuelle kontakt hjælpsom i samme grad som gruppen. I gruppen giver de udtryk for, hvor betydningsfuldt det er at mødes med andre, at kunne genkende sig selv i de andre og blive en del af et fællesskab. Gruppen får endvidere betydning som netværk, da gruppen mødes uden for gruppesessionerne og har mulighed for at være i telefonkontakt med hinanden. Som en i gruppen udtrykker det: Det er vigtigt både at kunne græde og grine, og vi griner meget efter gruppemøderne over en kop kaffe på café. Diskussion og sammenfatning Det er vores erfaring, at den beskrevne metode er velegnet for kræftpatienter uanset diagnose og prognose og kan være en hjælp til bedre at håndtere de forandringer, som sygdommen medfører. For deltagerne opleves det som en stor lettelse at være en del af et fællesskab med andre ligestillede, som på deres egen krop kender til de samme vanskeligheder. De giver udtryk for, at de føler sig forstået og accepteret i gruppen, og at de oplever gruppen som et fristed, Nr

7 hvor det er tilladt at vise sig uden facade og fortælle om de tanker og følelser, som de tidligere gik alene med. Deltagelse i gruppeterapien synes afgjort at lindre angst og depressive tilstande. Gruppedeltagerne oplever sig mindre sårbare, og relationerne til andre mennesker synes at blive mindre komplicerede. Det interessante ved metoden er, at den med fokus på gruppen-som-helhed og den frie interaktion gør det muligt at inddrage gruppens ressourcer i det terapeutiske arbejde. Hermed fremmes en deltagerstyret proces, hvor gruppen aktivt kan støtte hinanden, og hvor gruppen bliver eksperten eller autoriteten frem for terapeuten. Det er vores indtryk, at dette er væsentligt ikke mindst, når der er tale om kræftpatienter, hvis autonomi og personlige ressourcer ofte er blevet begrænset af de tab og trusler om tab, som følger med sygdommen og behandlingen. Selv om målet med gruppeterapien ikke har været personlighedsmæssige forandringer, har gruppen for flere været forbundet med en personlig udvikling, hvilket også må være en forudsætning for at forandre og udvikle nye mestringsstrategier. Vi vurderer, at en væsentlig faciliterende faktor i denne proces, er, at metoden giver mulighed for udforskning af gruppens forskelle og ligheder. Hermed mindskes risikoen for, at samhørigheden i gruppen fører til en kultur med vægt på ligheder og fælles gruppenormer og dermed afvisning af forskellighed og individualitet. På baggrund af vores erfaringer anser vi det for ønskeligt, at kræftpatienter i højere grad, end det er tilfældet, kan tilbydes gruppeterapi i såvel hospitalsregi som hos de privat praktiserende psykologer, og i den forbindelse synes metoden oplagt. Det er også vores erfaring, at metoden er mere krævende end de enkle retningslinjer umiddelbart giver indtryk af. Dels kræver arbejdet, at terapeuten har erfaring med at arbejde med patienter med livstruende sygdomme og har et vist kendskab til kræftsygdomme og kræftbehandling. Dels kræver det, at man er i stand til at rumme kræftpatienters intense følelsesmæssige reaktioner, særligt angsten for døden, og at man kan rumme og forholde sig til sin egen angst og modoverføringsreaktioner. Det kræver desuden også, at man kan forholde sig til den modstand mod angsten, man vil møde i en sådan gruppe af kræftpatienter, som fx viser sig ved benægten eller idyllisering. Endelig kræver metoden, at terapeuten har gennemgået en gruppeterapeutisk træning, og vores uddannelse som gruppeanalytiske psykoterapeuter har været en relevant baggrund i arbejdet med kræftpatienter i gruppeterapi ad modum David Spiegel. Anne Treppendahl og Dorte Echstrøm er begge psykologer på Kræftens Bekæmpelses Rådgivningscenter i København 12 Nr

8 Referencer Ethelberg, E. (1998): Hvordan får man modet igen? Om kommunikation med kræftpatienter. Medicinsk Årbog, 1998: Munksgård, København. Foulkes, S.H. (1964): Therapeutic Group Analysis. Reprinted London: Karnac, Ross, L., et al. (1998): Har psychosocial intervention blandt cancer patienter effekt på overlevelse og psykologisk velbefindende? Ugeskrift læger; 160: Spiegel, D. (1993): Living Beyond Limits. Times Books, Random House. Spiegel, D. & Spira, J. (1991): Supportive Expressive Group Therapy: A Treatment Manual of Psychosocial Intervention for Women with Recurrent Breast Cancer. Psychosocial Treatment Laboratory, Stanford University School of Medicine. Spiegel, D. & Yalom, I.D. (1978): A Support Group for Dying Patients. Int. J. Group Psychotherapy, 28: Spiegel, D., Bloom, J., Kraemer H.C. & Gottheil E. (1989): The Beneficial Effect of Psychosocial Treatment on Survival of Metastatic Breast Cancer Patients. A Randomized Prospective Outcome Study. The Lancet, October 14, p Yalom, I.D. (1995): Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I.D. (1980): Existential Psychotherapy. New York: Basic Books. Nr