Er der evidens for lokal antibiotika behandling ved akut conjunctivitis? (Det klinisk røde øje)

Transkript

1 Er der evidens for lokal antibiotika behandling ved akut conjunctivitis? (Det klinisk røde øje) 1

2 Indholdsfortegnelse Baggrund og formål 3 Metoder.4 Resultater...4 Diskussion.7 Konklusion.10 Referenceliste..11 Bilag 1, studieprotokol 12 2

3 Baggrund og formål: Akut conjunctivitis behandles næsten udelukkende i almen praksis. Definitionen er rødme og irritation af conjunctiva, samt grusfornemmelse. Det bakterielt inficerede øje har ofte purulent sekretion, og øjenlågene er sammenklistrede om morgenen, hvor det viralt inficerede øje oftest har vandig sekretion, og der vil ofte være ledsagende katarralia. I industrialiserede lande udgør akut rødt øje 1-4% af alle konsultationer i almen praksis, og tilstanden skyldes oftest akut conjunctivit. (1). Til trods for manglende viden om effektiviteten af behandlingen med lokal antibiotika, er der et stort behandlingskrav fra forældre til børn, der skal i institution, da de ellers ikke kan møde på arbejde. Størstedelen af daginstitutioner og dagplejere modtager ikke børn med akut rødt øje, uden forudgående vurdering ved læge. Dette til trods for, at Sundhedsstyrelsens (herefter SST) anbefalinger går på, at ikke alment påvirkede børn gerne må møde op i pasningstilbud, når de har været feberfrie et døgn.(2) Størstedelen af patienter med akut conjunctivit er ikke alment påvirkede. I Danmark anvendes fortrinsvis øjendråber med enten fusidinsyre eller kloramfenikol. Disse behandlinger er ligeværdige, både hvad angår behandlingseffekt og pris. (3) Tobracmycin er også godkendt til behandling af akut conjunctivit, men vores fornemmelse er, at det finder begrænset anvendelse i almen praksis i Danmark. Guidelines for behandling af akut conjunctivit beror på den praktiserende læges vurdering. (2) Udover det kliniske billede findes der ikke gode diagnostiske redskaber, da øjenpodning ikke anvendes rutinemæssigt i praksis forud for behandling. Undtaget herfra er børn under 1 år, som vi har udelukket fra dette studie. Størstedelen af patienter, der henvender sig i praksis med et akut rødt øje, får lokal antibiotisk behandling uden sikkerhed for, at det reelt er en bakteriel infektion (4). Dette kan på længere sigt være et problem i forhold til resistensudvikling, hvorfor en mere restriktiv behandlingspolitik kunne være at foretrække. Vi vil i opgaven belyse, om der er evidens for behandling med lokal antibiotika sammenlignet med placebo eller konservativ behandling. Der er årligt mange konsultationer pga. akut conjunctivit, med deraf følgende omkostninger for samfundet i form af udgifter for sygesikringen. Desuden er der omkostninger forbundet med køb af antibiotika, tabt arbejdsfortjeneste pga. forældrene må tage barns 1. sygedag, eller at voksne selv melder sig syge. Vi vil således undersøge, om der er evidens for, at patienter med akut conjunctivit fortsat skal behandles med lokal antibiotika i almen praksis. 3

4 Metoder: Vi vil belyse formålet ved et litteraturstudie. Vi har søgt på PubMed s MeSH databaser, hvor vi har anvendt søgeordene bacterial conjunctivitis, chlorampenicol og fusidic acid. Der er ikke søgt på andre antibiotiske behandlinger, da de to førnævnte er de hyppigst anvendte i DK. Vi vil inkludere randomiserede placebo-kontrollerede studier og reviews. Vi vil ekskludere studier publiceret før 2000, studier omhandlende spædbørn, samt studier udført på populationer, som ikke er demografisk sammenlignelige. Mht. studiernes outcome vil vi fokusere på det klinisk raske øje, fremfor det dyrkningsverificerede raske øje. Ved gennemgangen af den fundne litteraturs referencer har vi udvalgt yderligere relevante studier. Herudover har vi anvendt andre relevante hjemmesider (19). Resultater (Inkl. Tabel 1) Ud fra inklusionskriterierne i søgestrategien beskrevet i metodeafsnittet fandt vi 11 studier, heraf 2 reviews (5,6) og 4 randomiserede studier (4,7,8,9), heraf var de to placebokontrollerede. Desuden fandt vi korrespondancer fra diverse tidsskrifter (10,11,12). Ud fra eksklusionskriterierne blev 4 studier fravalgt pga. publiceringstidspunkt før 2000, eller ikke sammenlignelige demografiske forhold (5,7,13,14.) Et enkelt studie omhandlede fortrinsvis farmakokinetikken for lokale antibiotika, og ikke effekten på conjunctivit. De tilbageværende studier er Rose et al, 2005, Rietveld et al, 2005 og Everitt et al, 2006 og Oliver et al, Ud fra disse studiers referencer har vi fundet et Cochrane review (15), samt en kortere artikel baseret på dette review (16). Vi har valgt at basere vores analyse på de originale arbejder, og vi har brugt oversigtsartiklerne som baggrundslitteratur. 3 randomiserede studier virkede umiddelbart interessante, idet deres setting er i primærsektoren, og deres primære outcome er identisk med vores forskningsproblem: Rose et al, 2005, Rietveld et al, 2005 og Everitt et al, 2006, og det er dem, vi har sammenlignet i tabel 1. Herefter gennemgår vi kort øvrige resultater fra undersøgelserne. 4

5 Tabel 1 Forfattere Rose,P et al, 2005 (8) Rietveld, R et al, 2005 (4) Titel Chloramphenicol The treatment of acute treatment for acute infectious conjunctivitis infective conjunctivitis with fusidic acid. A a randomised doubleblind randomized controlled placebo-controlled trial. trial. Antal inkluderede N=326 (I)n=163 (C)n= 163 Børn 6 mdr-12 år N=181 (I)n= 81 (C)n= 100 Voksne > 18 år Behandling 0,5% chloramphenicol Fusidinsyregel 10 mg/g (Fucithalmic fra Leo) Kontrolbehandling Destilleret vand med Placebo gel borsyre 1,5% og borax (Vidisic, 2 mg/g fra 0,3% Tramedico) Everitt, H et al, 2006 (9) A randomized controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. N=307 (I)n= 104 (C)n= 94 Herudover en gruppe på 109, som fik forsinket beh. Chloramphenicol øjendr. Ingen placebobehandling Evidensgrad Evidens 1b, styrke A Evidens 1b, styrke A Evidens 1b, styrke A Responsrate i behandlingsgruppen Responsrate i kontrolgruppen ARD=R(kon)-R(beh) og NNT 86% Klinisk remission efter 7 dage. 79% Klinisk remission efter 7 dage. ARD = 7,4% 62% Klinisk remission efter 7 dage. 59% Klinisk remission efter 7 dage. ARD = 2,8% 95% (67+28) i gruppen, der fik behandling med det samme. (fravær af symptomer efter 6 dage) 89% (60+29) i gruppen, der ikke fik behandling. (fravær af symptomer efter 6 dage) Pga. cross-over er det ikke muligt at udregne ARD eller NNT. NNT = 14 NNT = 36,3 P-værdi Ikke udregnet i studiet. Ikke udregnet i studiet. 0,001 for middelvarigheden af moderate symptomer målt i dage i behandlingsgruppen og i gruppen uden behandling. (ikke taget højde for cross-over) Konfidensintervaller (95%) -0,9% til 15,6% for ARD -13,5 til 18,6 for ARD 0,6-0,6, men ikke taget højde for cross-over. 5

6 I tabellen har vi kun fokuseret på den kliniske remission (primært outcome), da det er kernen i vores forskningsspørgsmål. I alle tre undersøgelser er patienterne blevet podet mhp dyrkning og verificering af bakteriel eradikation (sekundært outcome). Rose et al (8) finder, at 80% har positiv mikrobiologi ved dyrkning og anvendelse af PCR, og viser, at der er signifikant forskel på mikrobiologisk eradikation (defineret som fravær af kolonier i podning nr. 2), 40% i behandlingsgruppen mod 23% i placebogruppen (CI 5,5%-28,1%), men ikke i klinisk remission efter 7 dage, se tabel 1. Forfatternes konklusion er, at positiv dyrkning ikke er lig med sygdom, eradikation er ikke essentiel for klinisk remission. Recidivraten er lige stor i de to grupper, 4% i beh.gruppen mod 3% i placebogruppen. I forhold til komplikationer finder de 2% i hver af grupperne. Rietveld et al (4) viser i deres tabel 6, at 76% blev eradikeret i beh.gruppen, mod 12 % i placebogruppen. Der er ikke udregnet konfidensintervaller for dette. Der var i begge grupper lav forekomst af positive dyrkninger inden behandlingsstart. I dette studie er recidivraten ikke undersøgt. Komplikationsraten var 14% i beh.gruppen mod 3%i placebogruppen, CI95 (1,6%-19,1%), den mest almindelige komplikation var brændende fornemmelse i øjnene efter administration af øjendråber. Everitt et al (9) inddeler i tre grupper, én, som får antibiotika med det samme, én, som får forsinket behandling, og en sidste gruppe, som ingen behandling får. Herudover deles grupperne ud i flere undergrupper: informationsfolder eller ej, og disse igen i podning eller ikke podning. Dette giver i alt 12 undergrupper, hver med n= Podningerne var dyrkningspositive i 50% af tilfældene før behandling. Øjenpodninger blev kun udført før behandlingsstart, ingen blev podet efterfølgende for at verificere den bakterielle eradikation. Der var ingen signifikant forskel i outcome measures. De fandt ingen signifikant forskel i genhenvendelser med conjunctivit mellem dem, der modtog behandling med det samme, og kontrolgruppen. Der rapporteres om en enkelt patient med komplikation i form af orbital cellulit. 6

7 Diskussion. De tre studier, vi har valgt ud, har alle en høj evidensgrad, 1b, styrke A, og de to af dem har en placebokontrolleret gruppe. Kvaliteten af Rose s (8) studie er høj. Det er et dobbelt-blindet randomiseret forsøg, og blindingen blev gennemført for alle parter hele studiet igennem. Inklusionsperioden løb fra oktober-april i 3 på hinanden følgende år, og dermed har man udelukket størstedelen af de allergiske conjunctivitter, som man må formode præsenterer sig i sommerhalvåret. Derved undgås en underestimering af antibiotikas effekt, da patienterne på forhånd er selekterede. Der er undersøgt patienter (børn mellem 6 mdr og 12 år) i primærsektoren, hvor 1410 patienter blev fundet egnede, herudaf blev 413 udvalgt. Af disse blev 327 randomiseret, således at bortfaldet inden randomiseringen var 86 (8). De 327 blev sammenlignet mht. andre faktorer, og gruppen blev fundet homogen. Der er ikke angivet en styrkeberegning, men 29% af kontakterne i praksis blev henvist til studiet. Man kan ikke helt udelukke selektionsbias i rekrutteringen. De praktiserende læger kunne have valgt at sætte sværere tilfælde i antibiotisk behandling med det samme, og man kan heller ikke udelukke at patienter, der henvender sig i lægevagten uden for dagtid, har sværere symptomer. Dette vil give et underestimat af effekten af antibiotika. En svaghed i studiet er, at man i placebogruppen har anvendt øjendråber indeholdende borsyre og borax, som er kendte midler til anvendelse mod kroniske conjunctivale gener. Borax har en kendt desinficerende effekt (17), og kan derfor have haft en positiv virkning på remissionen. Det betyder, at placebogruppen derfor kan have bedre remission end forventet i forhold til konservativ behandling. Der er heller ikke undersøgt, om grupperne rent faktisk anvendte den givne behandling efter forskrifterne, og man kan derfor ikke udelukke non-compliance som mulig bias. Dette gælder begge grupper. Man kan stille spørgsmålstegn ved, om det er realistisk, at samtlige børn har fulgt behandlingen til punkt og prikke, da en hyppig bivirkning var svien i øjnene. Studiet af Rietveld et al (4) har også høj kvalitet. Det er også et dobbelt-blindet randomiseret forsøg, blindingen blev opretholdt for alle parter i hele studiets løbetid. De inkluderede patienter var over 18 år. Det fremgår ikke klart, hvorfor børn er ekskluderet, og det må betragtes som en selektionsbias, idet børn har den højeste incidens af akut conjunctivit. Deres randomisering var ikke restriktiv, hvilket resulterede i, at de to undersøgelsesgrupper ikke blev lige store. De understreger selv, at det ikke har haft indflydelse på studiets validitet. Der var 10 % bortfald til follow-up i begge grupper, og årsagerne har været de samme. Forfatterne har ikke lavet en styrkeberegning, men angiver kort til slut i artiklen, at studiet ikke har styrke til at konkludere, at der ikke er forskel på antibiotisk behandling og placebobehandling. Dette skyldes, at gruppen er for lille til, at man kan udelukke en type 2-fejl, altså fejlagtig accept af en nul-hypotese. Forfatterne har rent faktisk undersøgt, om patienterne har anvendt den givne behandling ved at veje den resterende mængde ved undersøgelsens afslutning, og derved fundet, at forbruget var ens, og faktisk over det prædefinerede kvantum for korrekt dosering i de to grupper. Således kan man udelukke noncompliance som mulig bias. Inklusionsperioden løb fra oktober 1999 til december 2002, og dermed har man også inkluderet patienter i 7

8 sommerhalvåret, hvilket kan medføre, at allergiske conjunctivitter er medtaget i forsøget, hvorved antibiotikas effekt kan blive underestimeret. Det er påfaldende, at podningerne i næsten 70 % af tilfældene ikke påviste bakterielt agens, hvorfor det er forventeligt, at fusidinsyre ikke har nogen effekt på disse conjunctivitter. Dette vil medføre, at placebobehandlingen vurderes bedre end den egentlig er. Everitt et al (9) har bygget deres studie anderledes op end de to foregående. Det er et randomiseret studie, men der er ikke anvendt blinding, og der er ingen placebo-gruppe. Kvaliteten er fortsat høj pga. randomiseringen. Inklusionsperioden kørte fra april 2001 til april 2005, og inddrog ptt ældre end 1 år, ingen øvre aldersgrænse. Der blev anvendt blokrandomisering for at sikre, at grupperne blev lige store. Forud for studiet har forfatterne lavet en styrkeberegning for at sikre en optimal størrelse af den undersøgte population. Dette er en styrke for den eksterne validitet. Den selektive rekruttering kan begrænse generaliserbarheden af studiet, idet ikke alle patienter, som blev set med akut conjunctivit, blev rekrutteret. Bortfaldet angives til 28 % i den gruppe af patienter, der blev inviteret til at deltage, men der er ikke gjort rede for årsagerne til dette bortfald, hvilket mindsker muligheden for at identificere selektionsbias. Vi opfatter det som en styrke, at der er en gruppe, som ingen behandling får (heller ingen øjenpodning eller infopjece). De repræsenterer dermed sygdommens naturhistorie, uden confounding fra et placebomiddel. Det gælder for alle tre studier, at resultaterne er lagt åbent frem og det fremgår tydeligt, hvad deres effektmål er, både de primære og sekundære. Rose (8) og Rietveld (4)angiver konfidensintervaller, hvor Everitt (9) angiver en p-værdi. De tre undersøgelsers konklusioner overlapper hinanden på mange punkter. Rose et al (8) konkluderer, at raske børn med akut infektiøs conjunctivit ikke har behov for lokal antibiotisk behandling ved første kontakt med primærsektoren. Dette er fint i tråd med Rietveld et al s (4) konklusion, hvor konklusionen er, at på 7.dagen er der ingen forskel på gruppen, der er behandlet med antibiotika, og gruppen, der har fået placebo. Everitt et al(9) konkluderer, at den afventende holdning til udskrivning af antibiotika er den bedste. Sammenholdt med den initiale antibiotikaudskrivning er antibiotikaforbruget reduceret med næsten 50%. Everitt et al (9) finder ligeledes, at der ikke er stor forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen, når det kommer til symptomtilstedeværelse efter 6-8 dage. Sammenligner man de ovenstående konklusioner med de reviews (15,16,18), der er tilgængelige, er den overordnede konklusion, at behandling med lokal antibiotika giver en klinisk såvel som en mikrobiologisk bedring på dag 2-5, men efter dag 7 er der ikke klinisk forskel på, om man er blevet behandlet med antibiotika eller placebo, men dog bedre mikrobiologisk remission. Mht. de mikrobiologiske fund, fandt Rose et al (8) H. Influenzae hos 61 % af børnene, Strep. Pneumoniae 8

9 hos 20 % og M.Catarrhalis hos 11 %. Disse mikroorganismer er alle almindelige i de øvre luftveje hos børn (10), og man kan stille spørgsmålstegn ved, om de påviste bakterier også er skyld i den akutte conjunctivit. En norsk læge har i en kommentar til Rose et al påpeget, at drænage af tårekanalerne med en detumescerende næsespray kan være en vigtig del af behandlingen (10), men vi har ikke fundet nogen studier omkring dette. Denne kommentar er i god tråd med effekten af placebo-behandlingen. Ud fra ovenstående kan man heller ikke udelukke, at alene det at få dryppet øjnene, kan have en udvaskende virkning på patogenerne, som kan have en effekt på remissionen. (8) Everitt et al (9) har dog en gruppe, som slet ingen behandling får, og de finder heller ingen signifikant forskel i tiden til remission. Ingen af studierne har taget højde for, hvor længe patienterne havde været syge før de henvendte sig til lægen, og der bliver dermed en bias i forhold til, hvornår man kan regne med, at remissionen indtræffer. Den eksterne validitet er høj, idet de undersøgte populationer er direkte sammenlignelige med de patienter, vi ser i almen praksis i Danmark. Sundhedsstyrelsen har lavet et høringsudkast (2) vedr. håndteringen af smitsomme sygdomme hos børn og unge målrettet til daginstitutioner og skoler, og deres anbefalinger er kortfattet: Upåvirkede børn med øjenbetændelse forårsaget af forkølelse vil give pus i øjnene, rødme og let tåreflod pga tilstoppede tårekanaler ( forkølet øje ), og øjenbetændelse forårsaget af andre milde virus, der giver lignende symptomer, skal ikke behandles, og disse børn må gerne komme i institution. Herudover findes der tilfælde med ledsagende lysskyhed, stærkt pusflod og påvirket almentilstand, og disse patienter bør lægeundersøges, og i de fleste tilfælde sættes i behandling med lokal antibiotika. Disse anbefalinger kan nemt overføres til voksne, som vil have samme symptombillede. Når vi skal vurdere vores eget litteraturstudie kan det ikke udelukkes, at vores søgning har været for snæver, idet vi kun har søgt på PubMeds MeSh database, og ikke anvendt f.eks. Embase og andre anderkendte søgemaskiner for medicinsk litteratur. Vi har dog gennemset referencerne på den fundne litteratur, og derved fundet yderligere relevant litteratur. Vi har helt bevidst kun valgt randomiserede, kontrollerede studier, for at gøre litteraturstudiet så stærkt som muligt, vel vidende, at styrken af Everitt et al (9) ikke er god nok til at være konklusiv. De to andre (4,8) studier understøtter imidlertid Everitt s konklusioner, og ud fra deres styrkeberegninger er validiteten høj. Vores forventning var, at behandling med lokal antibiotika til akut conjunctivit nok ikke var så effektiv. Det kan have påvirket vores indgangsvinkel til studiernes resultater. Imidlertid foreligger der flere reviews (15,16,18) med samme konklusion, hvorfor det formentlig ikke har den store betydning. 9

10 Konklusion: Vores konklusion på litteraturstudiet er, at hos i øvrigt upåvirkede og ellers raske børn er det forsvarligt at se an, og blot tage almindelige hygiejniske forholdsregler i form af hyppig afvaskning af pusklatter, samt hyppig håndvask for at mindske smitten. Ved symptomer ud over 7 dage bør patienten ses af læge mhp. vurdering af, om der er tale om en behandlingskrævende conjunctivit. Dette er i tråd med Sundhedsstyrelsens anbefalinger i høringsudkastet.(2) Det er ikke relevant med podning forud for behandling, idet de hyppigst fundne bakterier er en del af den normale svælgflora. Desuden findes der ikke for nuværende dag-til-dag dyrkningsmetoder, der kan verificere en bakteriel årsag til conjunctivit. En undtagelse kan være ved mistanke om en epidemi i en institution f.eks. med stafylokokker. Her er det en fordel at være primærlægen i dagtiden, der kan få kendskab til ophobede tilfælde. Såfremt de retningslinjer, der er anført i Sundhedsstyrelsens høringsudkast (2), bliver implementeret i både almen praksis og i daginstitutioner, kunne mange unødige, dyre konsultationer (både i dagtid og vagtlægeregi) samt sygedage spares. Desuden vil forbruget af lokale antibiotiske øjenmidler kunne reduceres, og hermed nedsætte både medicinudgifter og risikoen for resistensudvikling. Vi vil derfor foreslå en afventende holdning til antibiotisk lokalbehandling af akut conjunctivit i almen praksis hos i øvrigt upåvirkede patienter over 1 år. Dette kræver uddybende information til patienten/forældrene omkring conjunctivits godartede forløb uden behandling, herunder inddrage den ringe effekt på sygdomsvarighed ved antibiotikabehandling. Desuden, at institutionerne tager SST s høringsudkast til sig. Denne strategi kan underbygges af Everitt et al (9), hvor patienterne netop følte sig velbehandlede og trygge, i den gruppe, som blot fik en informationspjece om sygdommens forløb og forventede varighed. En sådan pjece kunne med fordel udarbejdes af de praktiserende læger til udlevering i konsultationen, evt. som information på praksis hjemmeside. Vi mener, at problematikken er tilstrækkeligt belyst ud fra de studier, der er tilgængelige, men det kunne være interessant at undersøge effekten af detumescerende næsespray på akut conjunctivit. Anette Vestergaard Stockwell Merete Møldrup Jakobsen Marianne Bastholm Weis Opgaven er udfærdiget af lægerne Anette Vestergaard Stockwell, Merete Møldrup Jakobsen og Marianne Bastholm Weis. De relevante søgninger er foretaget i fællesskab. Alle de i opgaven inkluderede referencer er læst af os alle. Opgaven er gennemarbejdet i fællesskab. Løbende vejledning af vejleder Majbritt Jeppesen via mail og vejledningsmøder. Der er den 19. januar en mundtlig fremlæggelse in plenum, forudgået af mundtlig fremlæggelse i praksis. 10

11 Referenceliste: (1) søgning på conjunctivitis (2) Høringsudkast fra Sundhedsstyrelsen, , Smitsomme sygdomme hos børn og unge. Vejledning om forebyggelse i daginstitutioner og skoler mv. (3) søgning på fucidinsyre, kloramfenikol og tobramycin. (4) Rietveld RP, ter Riet G, Bindels PJ, Bink D, Sloos JH, van Weert HC. The treatment of acute infectious conjunctivitis with fusidic acid: a randomised controlled trial. Br J Gen Pract Dec;55(521): (5) Robert PY, Adenis JP. Comparative review of topical ophthalmic antibacterial preparations. Drugs 2001;61(2): (6) Oliver G, Wilson G,Everts R. Acute infective conjunctivitis: evidence review and management advice for New Zealand practitioners. N Z Med J 2009; 122(1298): (7) Dirdal M. Fucithalmic in acute conjunctivitis. Open, randomized comparison of fusidic acid, chloramphenicol and Framycetin Eye Drops. Acta Ophtalmologica 1987 Apr;65(2): (8) Rose P, Harnden A, Brueggemann A, Perera R, Sheikh A, Crook D, Mant D. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005, Jul 2-8; 366(9479): (9) Everitt H, Little P, Smith P. A randomised controlled trial of management strategies for acute infective conjunctivitis in general practice. BMJ 2006 Aug 12;333 (7563): 321. (10) Normann E. Conjunctivitis in children. Lancet 2005 Jul 2-8; 366: (9479): 6-7. (11) Ali, Nadeem. Non-bacterial acute conjunctivitis. Br J Gen Pract 2006 Feb; 56(523):142. (12) Sandvig KU. Kloramfenikoll øyedråper ved akutt bakteriell konjunktivitt. Tidsskr Nor Laegeforen 1994 Apr 10; 114(9): (13) Mcgill JI. Bacterial conjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc UK. 1986; 105(Pt 1)(): (14) Van Bijsterveld OP, el Batawi Y, Sobhi FS, Nassar MW. Fusidic acid in infections of the external eye. Infection 1987 Jan-Feb; 15(1): (15) Sheik A, Hurwitz B. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. (Review). The Cochrane Library 2009, issue 1. (16) Sheik A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis update. British Journal of General Practice 2005 Dec (17) Egenomsorg ved øjenlidelser. (18) Rose P. Management strategies for acute infective conjunctivitis in primary care: a systematic review. Expert Opinion. (19) 11

12 Bilag 1, studieprotokol Titel: Evidens for lokal antibiotikabehandling ved akut conjunctivitis. Forskningsspørgsmål: Er der evidens for lokal antibiotisk behandling ved akut conjunctivitis? (Det klinisk røde øje.) Baggrund: Akut conjunctivitis behandles næsten udelukkende i almen praksis. Definitionen er rødme og irritation af conjunctiva, samt grusfornemmelse. Det bakterielt inficerede øje har ofte purulent sekretion, og øjenlågene er sammenklistrede om morgenen, hvor det viralt inficerede øje oftest har vandig sekretion, og der vil ofte være ledsagende katarralia. I industrialiserede lande udgør akut rødt øje 1-4% af alle konsultationer i almen praksis, og tilstanden skyldes oftest akut conjunctivit (1). Til trods for manglende viden om effektiviteten af behandlingen med lokal antibiotika, er der et stort behandlingskrav fra forældre til børn, der skal i institution, da de ellers ikke kan møde på arbejde. Størstedelen af daginstitutioner og dagplejere modtager ikke børn med akut rødt øje, uden forudgående vurdering ved læge. Dette til trods for, at SST s anbefalinger går på, at ikke alment påvirkede børn gerne må møde op i pasningstilbud, når de har været feberfrie et døgn. Størstedelen af patienter med akut conjunctivit er ikke alment påvirkede. I Danmark anvendes fortrinsvis øjendråber med enten fusidinsyre eller kloramfenikol. Disse behandlinger er ligeværdige, både hvad angår behandlingseffekt og pris. (medicin.dk) Guidelines for behandling af akut conjunctivit beror på den praktiserende læges vurdering (2). Udover det kliniske billede findes der ikke gode diagnostiske redskaber, da øjenpodning ikke anvendes rutinemæssigt i praksis forud for behandling. Undtaget herfra er børn under 1 år, hvilke vi udelukker fra dette studie. Størstedelen af patienter, der henvender sig i praksis med et akut rødt øje, får lokal antibiotisk behandling (4) uden sikkerhed for, at det reelt er en bakteriel infektion. Dette kan på længere sigt være et problem i forhold til resistensudvikling, hvorfor en mere restriktiv behandlingspolitik kunne være at foretrække. Formål: at belyse evidensen for effekten af lokalantibiotisk behandling af akut conjunctivit i almen praksis sammenlignet med konservativ behandling, dvs. ingen antibiotisk behandling. Materiale og metode: Vi vil belyse formålet ved et litteraturstudie. Vi har søgt på PubMed s MeSH databaser, hvor vi har anvendt søgeordene bacterial conjunctivitis, chlorampenicol og fusidic acid. Der er ikke søgt på andre antibiotiske behandlinger, da de to førnævnte er de hyppigst anvendte i DK. Vi vil inkludere randomiserede placebo-kontrollerede studier og reviews. Vi vil ekskludere studier ældre end midten af 1980 erne, studier omhandlende spædbørn, samt studier udført på populationer, som ikke er demografisk sammenlignelige. Mht. studiernes outcome vil vi fokusere på det klinisk raske øje, fremfor det dyrkningsverificerede raske 12

13 øje. Ved gennemgangen af den fundne litteraturs referencer, har vi udvalgt yderligere relevante studier. Herudover har vi anvendt andre relevante hjemmesider. Tidsplan, aftaler, opgaver og projektgruppe: Opgaven skal afleveres den 12. januar Udfærdiges af lægerne Anette Vestergaard Stockwell, Merete Møldrup Jakobsen og Marianne Bastholm Weis. Opgaven gennemarbejdes i fællesskab. Løbende vejledning af vejleder Maibritt Jeppesen via mail, telefon og vejledningsmøder. Der er den 19. januar en mundtlig fremlæggelse i plenum, forudgået af mundtlig fremlæggelse i vore respektive praksis. 13