OM FSIII Tilstande og generelle oplysninger

Transkript

1 OM FSIII Tilstande og generelle oplysninger Side 1 af 47

2 Læsevejledning INDLEDNING Formål Målgruppe FÆLLES SPROG III KERNEELEMENTER FUNKTIONSEVNETILSTANDE Borgerens egen vurdering Medarbejderens faglige vurdering Principper i forhold til vurdering præcisering af definitioner i funktionsevnescoren præcisering af funktionsevnetilstandsscoring Praktiske opgaver Lave husligt arbejde Lave mad Udføre daglige rutiner Skaffe sig varer og tjenesteydelser Samfundsliv Have lønnet beskæftigelse Egenomsorg Vaske sig Kropspleje Af - og påklædning Drikke Fødeindtagelse Spise Varetage egen sundhed Gå på toilet Mobilitet Løfte og bære Bevæge sig omkring Bruge transportmidler Færden i forskellige omgivelser Forflytte sig Ændre kropsstilling Muskelstyrke Gå Udholdenhed Side 2 af 47

3 Mentale funktioner Anvende kommunika-tionsudstyr og teknikker Hukommelse Orienteringsevne Overordnede kognitive funktioner Følelses-funktioner Energi og handlekraft Tilegne sig færdigheder Problem-løsning HELBREDSTILSTANDE Beskrivelse af helbredstilstande FUNKTIONSNIVEAU BEVÆGEAPPARAT ERNÆRING HUD OG SLIMHINDER KOMMUNIKATION PSYKOSOCIALE FORHOLD RESPIRATION OG CIRKULATION SEKSUALITET SMERTER OG SANSEINDTRYK SØVN OG HVILE VIDEN OG UDVIKLING UDSKILLELSE AF AFFALDSSTOFFER GENERELLE OPLYSNINGER Mestring Motivation Ressourcer Roller Vaner Uddannelse og job Livs-historie Netværk Helbreds-oplysninger Hjælpe-midler Boligens indretning Bilag 1: Eksempel på funktionsevnetilstand: Bilag 2: Eksempel på helbredstilstand Bilag 3: Boligens indretning Bilag 4: Oversigt over funktionsevnetilstande og helbredstilstande Side 3 af 47

4 Læsevejledning Om FSIII Helhedsvurdering er målrettet forskellige medarbejdergrupper og omhandler både tilstande inden for serviceloven Funktionsevnetilstande og tilstande inden for sundhedsloven Helbredstilstande samt generelle oplysninger. Det vil kun være dele af dokumentet, som er relevant for den enkelte medarbejder. Formålet er, at alle medarbejdere i SUF opnår og kan bruge viden om FSIII s tilstandsbegreb. Om FSIII Tilstande er delt op i fem afsnit: DEL 1: Indledning DEL 2: Fælles sprog III - kerneelementer DEL 3: Funktionsevnetilstande DEL 4: Helbredstilstande DEL 5: Generelle oplysninger DEL 1 omfatter formålet med Om FSIII Helhedsvurdering og en kort introduktion til målgruppen. DEL 2 omfatter en kort introduktion til metoden Fælles Sprog III, herunder: Den generiske procesmodel Tilstande Klassificerede og strukturerede data DEL 3 omfatter funktionsevnetilstande. DEL 4 omfatter helbredstilstande. DEL 5 omfatter Generelle oplysninger. Side 4 af 47

5 1. Indledning 1.1 Formål Formålet med Om FSIII tilstande og generelle oplysninger er at støtte dig i god dokumentationspraksis og give dig forståelse for arbejdet med tilstande og generelle oplysninger efter FSIIImetoden i Cura. Hvor FSII involverede servicelovens myndighedsfunktion, involverer FSIII hele den kommunale medarbejdergruppe, myndighed og leverandører, inden for såvel pleje, rehabilitering og træning i henhold til serviceloven samt sygepleje i henhold til sundhedsloven. Det er altså en dokumentationsmetode, der strukturerer dokumentationen, ikke bare for medarbejdere med myndighedsfunktion, men også for medarbejdere med leverandørfunktion. Dette dokument præciserer FSIII klassificeringerne og gør det lettere for dig at arbejde med me toden. 1.2 Målgruppe Om FSIII tilstande og generelle oplysninger henvender sig til alle medarbejdere i Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning. 2. Fælles sprog III kerneelementer FSIII består af tre kerneelementer: En generisk procesmodel Tilstande Klassificerede og strukturerede data Første kerneelement i FSIII er en generisk 1 procesmodel, som sætter borgeren i centrum. I Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune, skal alle anvende omsorgssystemet Cura, der er bygget op omkring den generiske procesmodel i FSIII. Procesmodellen sikrer, at rammen for dokumentationen er ens for alle myndigheder og leverandører på tværs af servicelov og sundhedslov. FSIII-dokumentationsmetoden er den samme for medarbejdere, som dokumenterer på baggrund af autorisationslovens og sundhedslovens krav til dokumentation, og for 1 Generisk procesmodel. En beskrivelse af de trin som myndighed og leverandør gennemgår i udredningen og leveringen af indsatsen. At den er generisk, betyder, at den anvendes på alle områder. Side 5 af 47

6 medarbejdere, som dokumenterer på baggrund af servicelovens krav til dokumentation, hvor der foreligger krav om en skriftlig afgørelse. Anvendelsen af den generiske procesmodel betyder, at dokumentationen kan og skal genanvendes og opdateres af både myndighed og leverandør, ligesom opfølgningsprocessen også gælder for både leverandør og myndighed. Andet kerneelement i FSIII er begrebet tilstande. En tilstand i FSIII beskriver borgerens funktionsevne og helbredsmæssige situation på et givet tidspunkt. En tilstand er: Enten en funktionsevnetilstand, som repræsenterer et behovsområde og dækker tilstande inden for servicelovens område. De er klassificeret på baggrund af ICF 2. Eller en helbredstilstand, som repræsenterer et problemområde og dækker tilstande inden for sundhedslovens område. Helbredstilstandene er grupperet efter de 12 sygeplejefaglige problemområder, der er defineret i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 3. De er klassificeret på baggrund af SNOWMED CT 4.Tilstandsbegrebet er omdrejningspunktet for dokumentationen vedrørende borgeren. Med tilstandsbegrebet anvendes det samme begreb og den samme måde at beskrive, hvad der ligger til grund for bevillingen af kommunale indsatser, uanset lovgivning, funktion og fag. Forventet tilstand er: I forbindelse med udredningen af borgerens tilstand skal der redegøres for en forventet tilstand. Den forventede tilstand opstilles for hver identificeret tilstand, uanset om der er tale om funktionsevnetilstande eller helbredstilstande. Den forventede tilstand kan afstikke både en retning, en pejling og et overordnet formål med de indsatser, der leveres. Medarbejdere med myndighedsansvar er, uanset om der er tale om funktionsevnetilstande eller helbredstilstande, ansvarlige for planlagt opfølgning ift. de udredte tilstande, forventede tilstande og de tilknyttede bevilgede indsatser for borgerens forløb. HUSK Tilstandsudredningen medfører ikke altid en kommunal ydelse Hjælpen/støtten bliver ikke tildelt med afsæt i vurderingen af en isoleret aktivitet eller ét problemområde, men på baggrund af en helhedsvurdering af borgerens situation. Måske er indsatsen, der er relevant i relation til den enkelte ikke hjælp/, men træning, hjælpemidler, boligændringer eller flytning til anden bolig. Indsatser tildeles på baggrund af en vurdering af husstandens samlede ressourcer. Er der fx en rask ægtefælle i hjemmet, er borgeren ofte ikke berettiget til at få hjælp til rengøring til trods for, at borgeren ikke kan gøre rent selv. 2 International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ICF. 3 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser nr af 15. januar SNOMED CT er verdens mest omfattende kliniske terminologi. Side 6 af 47

7 Tredje kerneelement i FSIII er klassifikationer i form af tilstande og indsatser. Indsatserne struktureres i fælleskommunale indsatskataloger. It-understøttelsen af FSIII s klassificerede data skaber mulighed for at binde tilstande 5 (uanset om det er helbredstilstande eller funktionsevnetilstande) sammen med de relevante borgerrettede indsatser. Det skaber en beslutningsstøtte, når der skal tildeles indsatser. Ligeledes er det med til at understøtte et helhedsbillede af borgeren, da medarbejderen vil blive præsenteret for de relevante tilstande og indsatser, som er dokumenteret om borger inden for såvel serviceloven som sundhedsloven. 3. Funktionsevnetilstande Funktionsevnetilstande beskriver borgerens samlede funktionsevne i forhold til hverdagens aktiviteter. Funktionsevnetilstanden beskrives både ud fra borgerens oplevelse af egen funktionsevne og medarbejderens faglige vurdering af funktionsevne. Funktionsevnetilstande i FSIII og Cura består af nedenstående elementer: Tilstandsklassifikation navnet på den funktionsevnetilstand, du har valgt fra den prædefinerede liste, står prædefineret øverst i feltet. Borgeres vurdering her vælger du borgerens egen oplevelse af tilstanden. Der vælges enten: 1)Udfører selv, 2)Udfører dele af aktiviteten, 3)Udfører ikke selv aktiviteten eller 4)Ej vurderet. Der vælges også, om borgeren Oplever begrænsninger eller Oplever ingen begrænsninger. Borgeres ønske/mål her angiver du, hvad borgeren ønsker at opnå og, hvilke ressourcer og begrænsninger borgeren angiver at have. Oplysninger kan suppleres af pårørende Faglig vurdering her angiver du scoren på borgerens funktionsevne. Borgerens funktionsevne scores fra 0-4. Årsag du skal ikke skrive en årsag. Dette felt anvendes ikke under funktionsevnevurderingen. Forventet tilstand her scores de faglige forventninger, der er til den indsats, der bevilliges og leveres af kommunen. Dette felt er forbeholdt medarbejdere med en myndighedsopgave. Bemærkning/faglig vurdering her beskriver evt. du en uddybning af tilstanden og den vurdering du har foretaget. 5 Denne mulighed er ikke til stede i SUF lige nu. Side 7 af 47

8 Opfølgning her vælger du en dato for næste opfølgning. Dette felt er forbeholdt en medarbejder med en myndighedsopgave. Sidst vurderet her noterer du datoen for vurdering/revidering af tilstanden. Side 8 af 47

9 3.1 Borgerens egen vurdering Borgeren bidrager som ekspert på eget liv ved at beskrive hverdagen, hvad der volder problemer, og hvad der kunne være en hjælp. Godt at vide Husk at det er borgerens egen oplevelse af funktionsevnetilstanden, der beskrives ønsker og mål kan eventuelt suppleres med oplysninger fra pårørende. Udfører selv Udfører dele af aktiviteten Udfører ikke selv aktiviteten Ej Vurderet Det kan være med eller uden besvær. Det vil sige, at det kan være problemfrit for borgeren at udføre aktiviteten, eller det kan tage tid og være besværligt. Det kan være med eller uden besvær. Resten af aktiviteten bliver enten ikke udført, eller borgeren får hjælp fra andre til at udføre resten af aktiviteten. (Det er i denne sammenhæng uinteressant, hvem der eventuelt hjælper borgeren.) Aktiviteten bliver enten ikke udført, eller andre udfører aktiviteten for borgeren. (Det er i denne sammenhæng uinteressant, hvem der eventuelt hjælper borgeren.) Endelig kan Ej vurderet benyttes, hvis visitator ikke har haft mulighed for at spørge til borgerens oplevelse af den konkrete aktivitet. Beskrivelsen kategoriseres som følger: Betydning Oplever ingen begrænsninger Oplever begrænsninger Side 9 af 47

10 Hvad nu hvis? Hvad nu hvis borgeren ikke oplever at have begrænsninger i forhold til sin hverdag, men du, via din samtale med borgeren eller oplysninger fra pårørende, praktiserende læge eller andre, vurderer, at borgerens funktionsevne er svækket? Så må du og dine samarbejdspartnere finde ud af, hvordan borgerens funktionsevne kan styrkes, og hvordan borgeren kan motiveres til at deltage i hverdagslivet og evt. modtage støtte. Det er din faglige vurdering, der vægtes højest, i forhold til at sikre, at borgerens behov bliver dækket, men det kræver, at borgerens perspektiv inddrages i beskrivelsen af, hvordan indsatsen skal tilrettelægges. Case 1: Fr. Hansen oplyser, at hun ikke selv kan tage bad. Medarbejderen skal ikke vurdere hverken årsager eller kvalitet af udførelsen, men sætter et kryds i feltet udfører ikke selv aktiviteten. Fr. Hansen oplyser, at hun er utilfreds med sin personlige hygiejne og plejer at tage bad dagligt. Du sætter kryds i oplever begrænsninger. Case 2: Hr. Olsen oplyser, at han selv klarer rengøringen. Du kan observere, at der ikke er gjort rent i lang tid. På trods af Hr. Olsens og din modstridende oplevelse af udførelse af rengøringen, skal du sætte kryds ved udfører selv aktiviteten og oplever ingen begrænsninger. Side 10 af 47

11 3.2 Medarbejderens faglige vurdering Du skal i din faglige vurdering score borgernes funktionsevne efter fastlagte definitioner af hans/hendes evne til at være den aktive part i aktiviteten samt behovet for. FUNKTIONSEVNE -score Ingen/ubetydelige begrænsninger Lette begrænsninger Moderate begrænsninger Svære begrænsninger Totale begrænsninger Borgeren er selvstændig og har ikke behov for for at udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan med let udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat udføre aktiviteten. Borgeren deltager og kan under forudsætning af omfattende udføre aktiviteten. Borgeren er ude af stand til at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig for at udføre aktiviteten Principper i forhold til vurdering Du skal kun score borgeres funktionsevnetilstande på de områder, der er relevante. Dvs. du behøver ikke score alle tilstande inden for et funktionsområde. Du kan også vælge hele funktionsområder fra, hvis de ikke er relevante for den støtte, borger skal have. Funktionsevnescoren har fokus på borgerens evne til at bidrage (aktivt eller deltagende) og på at udrede borgerens behov for. Borger betragtes som selvhjulpen/selvstændig i en aktivitet, hvis borger kan udføre den ved at bruge et hjælpemiddel. Borger betragtes som selvhjulpen/selvstændig i en aktivitet uanset den tid borger bruger på opgaven. Borgers pårørende influerer ikke på funktionsevnescoren, men får betydning for den bevilling der gives uanset score. Side 11 af 47

12 3.2.2 præcisering af definitioner i funktionsevnescoren Aktiv Deltagende At være den aktive part i en aktivitet betyder, at borger er den, der handler, og er i stand til at skabe en effekt sætter noget i gang. At være deltagende i en aktivitet betyder, at det er medarbejderen, som hovedsageligt er den handlende, den der sætter noget i gang. Personassistance Kan være i form af verbal støtte/hjælp eller betyde, at man fysisk hjælper borgeren med at sikre/udføre delelementer af aktiviteten eller den samlede aktivitet. Let (1): En påmindelse fx huske borger på at udføre en aktivitet. Moderat (2): Let verbal eller fysisk guidning fx verbal vejledning hvis borger går i stå under aktiviteten eller har brug for at blive vejledt til næste aktivitet/handling. Eller fx let fysisk støtte og/eller berøring som middel til at skabe opmærksomhed omkring den kropsdel, der indgår i aktiviteten. Omfattende (3): Detaljeret verbal eller fysisk guidning fx hvor medarbejderen skal være tilstede og guide borgeren gennem hele aktiviteten eller vejlede om næste aktivitet/handling eller som strukturskaber. Eller borger har brug for at man tager fat i fx en arm/hånd for at understøtte bevægelsen, så borger kan udføre aktiviteten/bevægelsen. Fuldstændig (4): Udføre aktiviteten for borger - borger er ikke i stand til at deltage i aktiviteten. 3.3 præcisering af funktionsevnetilstandsscoring Nedenfor er en præcisering af de enkelte funktionsevnetilstande. Principper i FSIII Du skal kun score borgeres funktionsevnetilstande på de områder, der er relevante. Dvs. du behøver ikke score alle tilstande inden for et funktionsområde. Du kan også vælge hele funktionsområder fra, hvis de ikke er relevante for den støtte, borger skal have. Du skal være opmærksom på, at nogle af definitionerne i ICF beskrives som sammensatte eller indeholder et element af, om aktiviteten kan udføres passende 6. Der scores her på aktivitets- og deltagelsesniveau og 6 dvs. når det ud fra en faglig vurdering er henholdsvis godt, sundhedsmæssigt forsvarligt mm. Side 12 af 47

13 borgerens funktionsevne scores med øje for, hvordan borgeren samlet set kan indgå i aktiviteten. Andre tilstande handler om, om den rent fysiske funktionsevne kan borgeren fx synke sin mad. Dette vil være fremhævet i de nedenfor beskrevne definitioner. I Cura er der en anden rækkefølge på funktionsområderne end i KL s materiale. I dette dokument finder du derfor områderne i følgende rækkefølge: Praktiske opgaver Samfundsliv Egenomsorg Mobilitet Mentale funktioner Praktiske opgaver PRAKTISKE OPGAVER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Lave husligt arbejde Holde hus ved at gøre rent, vaske tøj, bruge husholdningsmaskiner, opbevare mad og smide affald ud. Fx vaske og rydde op og støvsuge, skifte sengetøj, bruge redskaber. Omfatter også at kunne opbevare maden korrekt og fjerne affald samt at vaske og holde tøj og linned. Omfatter også at kunne transportere sig til vaskeri, sortere, vaske og tørre tøj, evt. brug af vaskemaskine og at lægge tøj sammen og på plads Selvhjulpen eventuelt ved brug af moppesystem, vasketøjskurv på hjul, støv kost på langt skaft med mere. at klare stort set alle delfunktioner i at lave husligt arbejde fx samle vasketøj sammen. Behov for let til støvsugning og/eller gulvvask håndtering af store vasketøjsstykker at klare flere delfunktioner i at lave husligt arbejde. til oprydning og rengørings-opgaver enkelte opgaver ved tøjvask fx at hænge vasketøj op/tage vasketøj ned tørre støv af på de tilgængelige flader i at lave husligt arbejde. ved flere delfunktioner, øvrige funktioner i forbindelse med rengøring udførelse af tøjvask opgaver + opvask Er ikke i stand til at deltage i at lave husligt arbejde. til udførelse af alle delfunktioner i forbindelse med husligt arbejde. (aktivitets- og deltagelses niveau) Side 13 af 47

14 PRAKTISKE OPGAVER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Lave mad Planlægge, tilberede, servere mad og drikke for sig selv og andre. Selvhjulpen eventuelt ved brug af enkelte hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i at lave mad. at klare flere delfunktioner i aktiviteten at lave mad. i aktiviteten at lave mad. Er ikke i stand til at deltage i at lave mad. Aktiviteter fra køkken til bord (aktivitets- og deltagelses niveau) Fx si-låg til gryde, Good grib, elektrisk skærekniv, forhøjet skærebræt, Y-kartoffelskræller, elektrisk dåse-åbner med mere. Behov for let til at åbne/lukke emballage enkelte konkrete håndsrækninger i forhold til at lave mad til tilberedning, anretning og opvarmning af mad dække bord til: tilberedning, anretning og opvarmning af mad Godt at vide til alle måltider. Evnen til at bære mad og service vurderes under løfte og bære Udføre daglige rutiner Sammensat aktivitet dvs. ikke kun den fysiske evne til at løse opgaven, men også den kognitive i forbindelse med at planlægge, styre og gennemføre dagligt tilbagevendende rutiner eller pligter som fx at overholde tider og lægge planer for dagen herunder passende rækkefølge af hverdagens aktiviteter. (aktivitets- og deltagelses niveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i at udføre daglige rutiner. Behov for let til påmindelse om at udføre/deltage i ikke rutineprægede aktiviteter støtte til at anvende/ajourføre kalender at klare flere delfunktioner i at udføre daglige rutiner fx at skabe og fastholde daglige rutiner. til påmindelse om hyppigt tilbagevendende gøremål/ aftaler. struktur i hverdagen i at udføre daglige rutiner fx at skabe og fastholde daglige rutiner. til at skabe sammenhæng i hverdagens aktiviteter struktur i hverdagen fx igangsætning og eller udførelse af hverdagens aktiviteter/gøremål. Er ikke selv i stand til at udføre daglige rutiner. til alle nødvendige gøremål der sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter. Skaffe sig varer og tjenesteydelser Vælge, Indkøbe og transportere varer, som er nødvendige for dagligdagen såsom mad, drikke og lignende dagligvarer. Omfatter også at kunne instruere andre og kunne vælge passende indkøb og at sætte varer på plads. Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i at skaffe sig varer og tjenesteydelser. Behov for let til transport af tunge varer at sætte varer på plads at klare flere delfunktioner i at skaffe sig de fleste varer og tjenesteydelser. til bestilling af varer transport af alle varer i at skaffe sig varer og tjenesteydelser. til udarbejdelse af indkøbsseddel at handle i butikker Er ikke i stand til at deltage i at skaffe sig varer og tjenesteydelser. for at kunne vælge og indkøbe hverdagens varer (aktivitets- og deltagelses niveau) Side 14 af 47

15 3.3.2 Samfundsliv SAMFUNDSLIV FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Have lønnet beskæftigelse At have et job hvor man er lønnet. Ikke frivilligt arbejde. (aktivitets- og deltagelsesniveau) Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten. Dvs. borgeren er i stand til at varetage et job. Behov for let til at komme hjemmefra at klare flere delfunktioner i aktiviteten. Dvs. i stand til at varetage et job. til at følge en struktur på arbejdet Er i stand til at deltage i at varetage et job. til at udføre opgaverne dagen igennem Er ikke i stand til at have lønnet beskæftigelse. planlægning af arbejdet både i en gruppe og alene Godt at vide om sammenhængen mellem FT på kropsniveau og på aktivitets- og deltagelsesniveau Når der er tale om en vurdering på kropsniveau, vil funktionsevnetilstanden samtidig altid skulle suppleres af en anden tilstand på aktivitets- og deltagelsesniveau, - da tilstanden på kropsniveau kan ses som årsagsforklarende til funktionsevnenedsættelser på aktivitets- og deltagelsesniveau. Side 15 af 47

16 3.3.3 Egenomsorg EGENOMSORG FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Vaske sig Vaske/tørre krop med anvendelse af passende rensemidler som vand, sæbe og håndklæde. Fx almindelig vask af hænder, ansigt mv. Bruse- eller karbad inkl. hårvask. Herunder også at komme ind i brusebadet eller op i badekarret, når man er i baderummet. (aktivitets- og deltagelses niveau) Kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx badetaburet, greb ved bruser, tå-vasker, tå-tørrer, rygbadebørste osv. at klare stort set alle delfunktioner i at vaske og tørre sig. Behov for let før eller efter aktiviteten, hvad enten det er bad eller etagevask. Eventuel påmindelse om vask under rask arm. Tryghedsskabende indsats ved bad. Fx hjælpes ind og ud af badet. at klare flere delfunktioner i at vaske og tørre sig person-assistance til et eller flere trin i enten badet eller ved etagevasken. Det kan være hjælp til at vaske og/eller at tørre sig fx. nedre hygiejne. i at vaske og tørre sig. under hele aktiviteten. Det kan være både fysisk eller mundtlig guidning, hvor borgeren egentlig selv kan udføre aktiviteten, men fx bruger plejeprodukter forkert. Er ikke i stand til at deltage i at vaske/bade og tørre sig. person-assistance og hjælp til alt Kropspleje Pleje af de dele af kroppen, som behøver anden pleje end vask og tørring fx hud, ansigt, tænder, hår, negle og kønsdele. Fx barbering, hudpleje, børste tænder, klippe negle og rede hår. (aktivitets- og deltagelses niveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx cremepåsmører, lang kam, protesetandbørste med sugekopper osv. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten (fx barbering, makeup, tandbørstning) Behov for let før og efter aktiviteten til fx at finde barbermaskine, sætte den til eller til at at klare flere delfunktioner i aktiviteten. til fx barbering af en del af ansigtet hjælp til neglepleje i aktiviteten. i alle delfunktioner fx barbering af en del af ansigtet hjælp til neglepleje Er ikke i stand til at deltage i kropspleje. til alle delfunktioner i forhold til at pleje kroppen. finde skraber. Side 16 af 47

17 EGENOMSORG FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Af - og påklædning Sammensat aktivitet dvs. ikke kun den fysiske evne til at løse opgaven, men også den kognitive i forbindelse med på- og afklædning. Fx tage tøj, fodtøj, og kropsbårne hjælpemidler af/på herunder at vælge passende påklædning afhængig af sociale sammenhænge, rent tøj og tøj, der passer til vejret (fx varmt tøj om vinteren) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx strømpepåtager/ aftager, langt skohorn og knappekrog at klare stort set alle delfunktioner i at klæde sig af og på. Behov for let til: påklædning, f.eks. til lukning af tøj (knapper, lynlåse, bh, sko osv.) hjælp til valg af tøj påmindelse om skift af tøj at klare flere delfunktioner i at klæde sig af og på. til at tage strømper på i at klæde sig af og Behov omfattende under hele aktiviteten men kan selv at vælge passende beklædning tage tøjet på rask arm eller sko på den ene fod Er ikke selv i stand til at klæde sig af og på. i forbindelse med af og påklædning (aktivitets og deltagelses niveau) Kommer med i den automatiske indlæggelses-rapport Drikke Holde fast om en drik, tage drikken op til munden og drikke på en kulturelt accepteret måde. Blande, omrøre og skænke drikke op, åbne flasker og dåser, bruge sugerør eller drikke af rindende vand fra en hane og anvende drikkeredskaber. (aktivitets- og deltagelsesniveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx tunge kopper, elektrisk dåseåbner, skruelågsåbner osv.. at klare flere delfunktioner i at skænke og drikke fx Behov for let til fx åbning af en sodavand at klare flere delfunktioner i at skænke og drikke fx også at drikke væsker, der kan indtages med sugerør. til fx at skænke op i et glas eller hælde mælk i kaffen. i at skænke og drikke. til fx at løfte koppen/glasset op til munden. Er ikke selv i stand til at skænke og drikke selvstændigt. ved indtagelse af væske, herunder til fx guidning til at synke. Kommer med i den automatiske indlæggelses-rapport Godt at vide Evnen til at huske at drikke, vurderes under Varetage egen sund- Side 17 af 47

18 EGENOMSORG FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Fødeindtagelse Indtagelse og bearbejdning af fødemidler og væsker gennem munden. Mad, der spises på normal vis suge, tygge, bide og behandle maden i mundhulen, spytflåd, at synke, gylpe, spytte. Aktiviteter fra mund til mave. (kropsniveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Godt at vide sondemad beskrives under helbredstilstanden at klare stort set alle delfunktioner i fødeindtagelse fx at spise alle konsistenser. Behov for let fx til at blive vejledt i forhold til at spise i passende tempo og i mundrette bidder. at klare flere af delfunktioner i fødeindtagelse. til fx at sikre, at der spises i passende tempo og i mundrette bidder. i enkelte delfunktioner i fødeindtagelse. i forhold til aktiviteter, der indebærer at tygge og synke fx til at indtage purékost, fortykket væske eller til opsyn under spisning Er ikke i stand til selv at klare nogen af delprocesserne i fødeindtagelse. i forhold til aktiviteter, der indebærer at tygge og synke. fødeindtag Spise Sammensat aktivitet Dvs. ikke kun den fysiske evne til at løse opgaven, men også den kognitive i forbindelse med at spise. At tage mad op til munden og spise, at skære eller bryde mad i stykker og anvende spiseredskaber (kniv, gaffel, ske), når maden er serveret. Men også at spise på en kulturelt accepteret måde. Selvhjulpen eventuelt med brug af hjælpemidl. Fx good grip -bestik, tallerkner med skridsikker bund osv. at klare stort set alle delfunktioner i at spise. Behov for let til at skære maden i stykker at tage låg af at tage fra fade at klare flere delfunktioner i at spise. til i-ndtagelse af dele af maden fx suppe -igangsætning støtte til at gå fra fx. hovedret til dessert - tilknyttede opgaver, som fx at Er i stand til at deltage i at spise og kan bruge et spiseredskab, under måltidet eller til at spise anrettet mad. Er ikke i stand til at klare nogle delfunktioner i at spise. fx til at blive madet Aktiviteter der foregår fra bord til mund komme sukker i kaffen eller teen, komme smør på brødet osv. (aktivitets- og deltagelses niveau) Kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport Side 18 af 47

19 EGENOMSORG FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Varetage egen sundhed Sikre sit velvære, helbred samt fysiske og psykiske velbefindende. Udføre tiltag, der er nødvendige for, at der handles forsvarligt/passende i relation til egen sundhed, sygdom og helbred. Fx at indtage varieret og sufficient mad og drikke, have passende niveau af fysisk aktivitet, holde sig varm eller afkølet, undgå skader på helbredet, lade sig vaccinere og kontakte læge ved behov for helbredsundersøgelser. Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i at varetage egen sundhed. Behov for let ved konkrete opgaver som fx at lade sig vaccinere. at klare flere delfunktioner i forhold til at varetage egen sundhed. til planlægning og forebyggelse i forhold til at varetage egen sundhed, fx til: regulering af mad og drikke inkl. rusmidler at kontakte egen læge i at varetage egen sundhed. til planlægning og forebyggelse i forhold til at varetage egen sundhed, fx til: regulering af mad og drikke inkl. rusmidler at kontakte egen læge Er ikke selv i stand til at varetage egen sundhed. til at agere på ændringer i egen sundhedstilstand/forebygge forværring af sygdom og tab i funktionsevne. (aktivitets- og deltagelses niveau) Gå på toilet Sammensat aktivitet - Dvs. ikke kun den fysiske evne til at løse opgaven men også den kognitive i forbindelse med toiletbesøg. Fx at planlægge og udføre toiletbesøg med efterfølgende personlig hygiejne, at tage tøjet af og på samt skifte ble. (aktivitets- og deltagelses niveau) Kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport. Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx et bækken, en toiletstol, vaske-tørretoilet og kan selv rengøre hjælpemidlerne. at klare stort set alle delfunktioner i at gå på toilet. Behov for let til påmindelse om toiletbesøg at skabe tryghed ved almindeligt toiletbesøg tømning af bækken eller toiletstol at klare flere delfunktioner i aktiviteten i forhold til at gå på toilet. til toiletbesøg skiftning af ble i delfunktioner i forhold til at gå på toilet. Kan være aktiv i nogle delfunktioner. Behov omfattende ved toiletbesøg til kan borgeren ikke tørre sig selv eller kan ikke forflytte sig til og fra toiletinkl. guidning i aktiviteten Er ikke selv i stand til at deltage i at gå på toilet. til alle delfunktioner i forhold til toiletbesøg. Side 19 af 47

20 3.3.4 Mobilitet MOBILITET FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Løfte og bære Løfte en genstand op og at flytte ting fra et rum til et andet. Fx at bære en tallerken fra stue til køkken. Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Fx brug af rullebord/rollator til at løfte og bære. at klare stort set alle delfunktioner i forhold til at løfte og bære ting fra et rum til et andet. at klare flere delfunktioner i forhold til at løfte og bære ting over kort afstand. i forhold til at løfte og bære en enkelt ting, som fx at løfte/bære et glas fra skab til bord. Er ikke selv i stand til at deltage i at løfte og bære. (aktivitets- og deltagelses niveau) Behov for let til løft af tunge genstande fx en fyldt kaffekande at bære en bakke med glas/kopper at bære poser fra gang til køkken eller omvendt. til løft af lettere genstande at bære en bakke med glas eller kopper i samme rum til løft af enkelte lette genstande som fx et glas eller en kop i samme rum til alt, som skal løftes eller bæres Bevæge sig omkring Bevæge sig fra et sted til et andet på andre måder end ved at gå. Fx at danse, svømme eller løbe Ekskl.: Forflytte sig; gå (aktivitets- og deltagelses niveau) Bruge transportmidler Bruge transportmidler som passager til at færdes omkring. Fx at planlægge turen, at komme ind/ud af kollektive transportmidler såsom bus/tog, at opholde sig i kollektive transportmidler såsom bus/tog. Omfatter også private køretøjer. (aktivitets og deltagelsesniveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten at bevæge sig omkring. at klare stort set alle delfunktioner i forhold til at benytte transportmidler og planlægge ture. Behov for let til planlægning af turen som opslag og vejledning i køreplan med mere. at blive mindet om at være klar til afhentning at klare flere delfunktioner i aktiviteten at bevæge sig omkring. at klare flere delfunktioner i forhold til at bruge transportmidler. til at anvende servicebusser at komme ind/ud af kollektiv transport i aktiviteten at bevæge sig omkring. i forhold til at bruge transportmidler. ved afrejse/hjemkomst fra boligen til det konkrete ankomststed. Godt at vide Er ikke selv i stand til at deltage i aktiviteten. Er ikke i stand til selv at bruge transportmidler. til alle funktioner ved anvendelse af transportmidler I SUF gælder det også brug af transportmidler som chauffør. Side 20 af 47

21 FUNKTIONS- EVNE- MOBILITET NIVEAU Færden i forskellige omgivelser Sammensat aktivitet dvs. ikke kun den fysiske evne til at løse opgaven, men også den kognitive i forhold til at færdes i forskellige omgivelser. Gælder både evne til at færdes ude og inde! Fx at komme fra ét nødvendigt rum (køkken, bad, toilet, soveog opholdsrum) til et andet nødvendigt rum i egen bolig og at komme omkring i det enkelte rum dvs. at træde over dørtrin ol. Omfatter også at komme ind og ud af egen bolig, at komme omkring udenfor og at komme ind og ud af andre bygninger. (aktivitets- og deltagelses niveau) Kommer med i den automatiske indlæggelses-rapport Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler så som rollator, stok med mere. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteter i forhold til at komme rundt indendørs og udendørs. Behov for let ved færden indenog udendørs i kendte omgivelser. at deltage i flere delfunktioner i forhold til at komme rundt i boligen og ind og ud af bygninger. til færden udendørs på ukendt terræn at komme til og fra et enkelt rum i boligen som fx badeværelset færden på trapper i aktiviteten at færdes i forskellige omgivelser ved de fleste delfunktioner i forhold til færden udendørs på ukendt terræn at komme til og fra et enkelt rum i boligen som fx badeværelset. færden på trapper Er ikke selv i stand til at færdes i forskellige omgivelser. i alt færden både ude og inde. Side 21 af 47

22 MOBILITET FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Forflytte sig Flytte sig fra en overflade til en anden Fx at flytte sig i vandret plan ved eksempelvis at skubbe sig op i sengen, rykke frem og tilbage i stolen eller vende sig i sengen. (aktivitets- og deltagelses niveau) Selvhjulpen eventuelt med brug af hjælpemiddel. Fx elektrisk hovedgærde, sengegalge, glidebræt osv. at klare stort set alle delfunktioner i forhold til at forflytte sig. Behov for let til forflytninger i vandret plan fx fra stol til toilet evt. med glidebræt. Er i stand til at deltage at forflytte sig. til: alle forflytninger i vandret plan i enkelte delfunktioner af en forflytning og kan sidde selv. til: alle forflytninger i vandret plan lejring i sengen Er ikke i stand til at deltage i forflytning. til alle forflytninger ved hjælp af lift og 2 personer Kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport Godt at vide Handler om forflytninger i vandret plan Ændre kropsstilling Ændre kropsstilling og bevæge sig fra et sted til et andet fx mellem liggende, siddende og stående. Fx at rejse sig fra seng til stol. Omfatter også ændring i kroppens balance fx når man rejser sig, bøjer sig eller går på hug (faldtendens). (aktivitets- og deltagelses niveau) Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemiddel som rollator, klodser under stoleben, toiletforhøjer. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten at ændre kropsstilling. Behov for let til at komme fra stol/seng at skifte fra knælende/hugsiddende stilling at klare flere delfunktioner i aktiviteten at ændre kropsstilling. til at komme fra stol/seng til stående/gående og omvendt i forhold til aktiviteten ændring i kropsstillinger og kan sidde selv. til at komme fra siddende til gående samt omvendt at komme fra siddende til liggende og omvendt Er ikke selv i stand til at deltage i at ændre kropsstilling eller fastholde kropsstilling. til ændring og fastholdelse af alle kropsstillinger. Godt at vide Handler om at skifte kroppens position inkl. vægtfordeling Side 22 af 47

23 MOBILITET FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Muskelstyrke Den maksimale kraft en muskel eller en muskelgruppe kan præstere løfte, holde, bevæge Fx at holde fast på en vaskeklud, stå i længere tid mm. (kropsniveau) Godt at vide Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. Denne funktionstilstand kan ses som årsagsforklarende for borgers evne til at bevæge sig fx muskulær udholdenhed og kraft. at klare stort set alle delfunktioner i forhold til aktiviteter der kræver muskelstyrke. Behov for let i forhold til fx at løfte og bevæge et ben eller en arm. at klare flere delfunktioner i forhold til aktiviteter der kræver muskelstyrke. i forhold til fx at løfte og bevæge et ben eller en arm. i forhold til aktiviteter der kræver muskelstyrke. Behov omfattende i forhold til fx at løfte og bevæge et ben eller en arm. Er ikke selv i stand til at deltage i forhold til aktiviteter der kræver muskelstyrke. i forhold til at løfte, holde og bevæge fx et ben eller en arm. Gå Den fysiske evne til at bevæge sig til fods. Fx at gå forlæns, baglæns eller sidelæns. Gå over korte og lange afstand. Gå på forskelligt underlag, gå uden om forhindringer og i områder med mange mennesker. (aktivitets- og deltagelses niveau) Selvhjulpen eventuelt med brug af hjælpemiddel. Fx rollator eller stok. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten at gå indendørs og udendørs. Behov for let til at gå over længere distancer at klare flere delfunktioner i aktiviteten at gå både indendørs og udendørs til at gå indendørs og udendørs i aktiviteten at gå både indendørs og udendørs til at gå indendørs og udendørs Er ikke selv i stand til at gå. til al gang både inde og ud Udholdenhed Den fysiske udholdenhed Lunge-, hjerte- og kredsløbsformåen i forhold til fysisk anstrengelse/udfoldelse Selvhjulpen eventuelt ved brug af hjælpemidler. at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteter, der kræver udholdenhed. at klare flere delfunktioner i aktiviteter, der kræver udholdenhed. i aktiviteter, der kræver udholdenhed. Er ikke selv i stand til at deltage i aktiviteter, der kræver udholdenhed Fx åndenød ved bevægelse og træthed efter aktiviteter. (kropsniveau) Behov for let i forhold til fysisk udfoldelse. i forhold til fysisk udfoldelse. Behov omfattende i forhold til fysisk udfoldelse. i forhold til fysisk udfoldelse. Side 23 af 47

24 Mentale funktioner MENTALE FUNKTIONER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Anvende kommunikationsudstyr og teknikker Sammensat handling, der både retter sig imod borgerens kognitive evne og fysiske formåen, som fx at: bruge klokke/nødkald ringe til en ven bruge PC/tablet bruge pegeplade Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i anvendelse af kommunikationsudstyr og teknikker. Behov for let til fx opsætning af: telefon PC/ tablet at klare flere delfunktioner i anvendelse af kommunikationsudstyr og teknikker. til fx betjening af: klokke/nødkald telefon PC/ tablet pegeplade i anvendelse af kommunikationsudstyr og teknikker. til fx guidning i brugen af: telefon tablet pegeplade Er ikke selv i stand til at deltage i anvendelse af kommunikationsudstyr og teknikker. til brug af kommunikationsudstyr og teknikker. (aktivitets- og deltagelses niveau) Hukommelse Specifikke mentale funktioner bestemmende for registrering, lagring og genkaldelse af information efter behov. Korttids- og langtidshukommelse, tab af hukommelse. Fx at huske: aftaler navneord/ navne minder - livshistorie (kropsniveau) Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i aktiviteten at huske. Behov for let til at huske de små ting i hverdagen så som at tage den ordinerede medicin, dosere den og tage den på rette tidspunkter aftaler begynder at glippe - behov for kalender at klare flere delfunktioner i aktiviteten at huske. til at understøtte borgeren i selv at huske/genkalde sig fx, om Louise kommer på onsdag. i aktiviteten at huske. i forhold til fx at huske/genkende at Mette er din datter Er ikke selv i stand til at huske. til at understøtte automatiserede /kroppen husker tidligere indlærte færdigheder fx sansestimuli, dans, rytme, sang, stemme mv. Side 24 af 47

25 MENTALE FUNKTIONER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Orienteringsevne Overordnede mentale funktioner i forhold til orientering i: Egne data - Fx at kunne redegøre for, hvem man er i forhold til sig selv og andre Tid - hvilken dato, måned, år det er Sted - forståelse for, hvor man befinder sig kendte omgivelser ukendte omgivelser Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i orienteringsevnen. Behov for let til at være orienteret i egne data, tid og sted at få vejledning til selv at færdes i ukendte omgivelser at klare flere delfunktioner i orienteringsevnen. til at være orienteret i egne data, tid og sted at blive mindet om aktivitet, fulgt på vej i orienteringsevne. til at orientere sig i egne data, tid og sted kan ikke klare sig med vejledning, men skal understøttes verbalt og fysisk fx ved guidning og følgeskab Er ikke selv i stand til at deltage i aktiviteten. til fx at være orienteret i egne data, tid og sted. Borgeren skal understøttes i automatiserede tidligere indlærte færdigheder, fx genkendelige symboler og pejlemærker i fysiske rammer til at finde vej (kropsniveau) Overordnede kognitive funktioner Opmærksomhed på borgerens evne til at planlægge og tage initiativ. Forståelse for egen adfærd, fleksibel tænkning fx dømmekraft, beslutningsevne og evne til at ændre strategier. Manglende kognitive funktioner medfører blandt andet problemer med at omstille sig, blive let forvirret og have svært ved at tænke abstrakt. (Kropsniveau) Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i overordnede kognitive funktioner. Behov for let til at omstille sig og agere hensigtsmæssigt i nye situationer at få vejledning i forhold til egen adfærd, planlægning og dømmekraft fx ved frustration over misset aftale at klare flere delfunktioner i overordnede kognitive funktioner. til at vælge egne ønsker til hverdagsstruktur blive sat i gang med planlagte aktiviteter få følgeskab i situationer, der ikke er hverdagsrutine identificere behov for nye og varige ændringer i hverdagen fx ved tab af ægtefælle, nyopstået sygdom, skift i årstid mv. i få af delfunktionerne i overordnede kognitive funktioner. til en struktureret hverdag og blive guidet gennem aktiviteter, blive ledt uden om risici kunne se / finde hjælp ikke være alene i længere tid følgeskab til social deltagelse enkle valg varetagelse af økonomi Er ikke selv i stand til at anvende overordnede kognitive funktioner. til at planlægge, tage initiativ, forstå egen og andres adfærd samt vurdere og træffe hensigtsmæssige beslutninger, få tolket andres adfærd få afstemt egen adfærd blive skærmet eller afledt fra risikofyldte situationer Side 25 af 47

26 MENTALE FUNKTIONER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Følelses-funktioner Mentale funktioner til at: Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i følelsesfunktioner. at klare flere delfunktioner i følelsesfunktioner. vedr. følelsesfunktioner. Er ikke selv i stand til at regulere følelsesfunktioner Afstemme følelser i givne situationer. Fx glæde. Udtrykke følelser i overensstemmelse med den måde, de opleves på fx at udtrykke sorg eller vrede over oplevelsen af at blive forladt. Opleve et spænd mellem følelser som kærlighed/had, tryg/utryg, glæde/tristhed, lettet/anspændt. Behov for let til at mindes, tænke efter / reflektere sammen med andre oplysning om og motivation til aktiviteter og tilbud i frivillige klubber fx ved tab af ægtefælle, ensomhed til at tænke, reflektere og udtrykke nuancerede følelser sammen med en anden i og om givne situationer at opdage og handle på behov for læge eller psykiatri ved vedvarende følelsesmæssige problemer som angst, depression og aggression til trøst og nærvær adfærdsmæssig støtte og guidning til at afstemme, udtrykke og nuancere følelsesmæssige oplevelser i givne situationer til at få afstemt og udtrykt følelsesmæssige oplevelser gennem nonverbal kontakt, personligt nærvær og stemning i miljøet Vedrører ikke temperament og personlighed. (Kropsniveau) Energi og handlekraft Overordnede mentale funktioner til at opnå tilfredsstillelse af konkrete behov og overordnede mål på en vedholdende måde. appetit impulskontrol initiativ energiniveau trang (inkl. stoffer/misbrug) (kropsniveau) Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i energi og handlekraft. Behov for let til at få vejledning til strategier der hjælper med at regulere adfærd at klare flere delfunktioner i energi og handlekraft. til at blive understøttet i hensigtsmæssig adfærd fx under måltider at komme i gang, fx med at komme i bad eller begynde at spise mv. i energi og handlekraft. Behov For omfattende til at blive understøttet i hensigtsmæssig adfærd at sidde sammen/følge borgeren for at fastholde aktiviteten fx spise færdig, drikke op, klæde sig på Er ikke selv i stand til at deltage i at varetage energi og handlekraft. i forhold til hensigtsmæssig adfærd trin for trin at blive aktiveret, fastholdt eller afledt ifh. til at igangsætte og færdiggøre aktivitet Side 26 af 47

27 MENTALE FUNKTIONER FUNKTIONS- EVNE- NIVEAU Tilegne sig færdigheder Tilegnelse af basale eller komplekse færdigheder. Selvhjulpen at klare stort set alle delfunktioner i at tilegne sig færdigheder at klare flere delfunktioner i at tilegne sig færdigheder i at tilegne sig færdigheder Er ikke i stand til at tilegne sig færdigheder Fx lære sig enkle handlinger som at bruge et simpelt hjælpemiddel eller redskab som en ske og lignende. Omfatter også indlæring af mere komplekse og sammensatte handlinger, fx følge regler, koordinere bevægelser, lære at anvende kompliceret teknologi. (aktivitets- og deltagelses niveau) Problem-løsning Løsning af spørgsmål eller situationer ved at identificere, analysere og håndtere dem. Evne til at se en situation fra flere vinkler og derved få øje på muligheder, barrierer og løsninger. Omfatter også at kunne evaluere og gennemføre en valgt løsning. (aktivitets og deltagelses niveau) Selvhjulpen Behov for let til at få vejledning i hvordan nye komplekse elektroniske apparater anvendes, vaske-tørretoilet GPS skærmbesøg telemedicin synshjælpemidler at klare stort set alle delfunktioner i problemløsning Behov for let til at overskue nyt, at overskue forandringer og ændre handlinger, så de passer i ens hverdag at dosere sin kendte medicin med en ny dosering eller nyt navn for kopipræparat at tage en bus eller transport med omlagt rute tiloplæring i bevægelser, rækkefølger ved anvendelse af redskaber og hjælpemidler i hverdagen som fx Støvsuger Opvaskemaskine mikroovn ny strømpepåtager ny vaskemaskine nye køkkenapparater at klare flere delfunktioner i problemløsning. til at overskue udfordringer i hverdagen, at planlægge tid og måden at komme til fx lægebesøg, fødselsdag, gæster at få identificeret årsag til og løsning på smerter, lys der ikke vil tændes mm. at tage en anden bus, hvis den planlagte bus er aflyst til oplæring af enkle praktiske anvendelser af basale redskaber og hjælpemidler i hverdagen, støtte bevægelse ved brug af ske koordination, føring, timing af instruktion, fx ved påklædning billeder, fx af tandbørstning i problemløsning. til hvis køleskabet er tomt, og borgeren ikke beder om hjælp til at handle at få tjekket holdbarhed og opbevaring af mad at vælge påklædning, der passer til aktivitet og vejr som kompensation for tilegnelsen af basale og komplekse færdigheder Er ikke selv i stand til problemløsning til: at håndtere nye og ukendte situationer at håndtere hverdagen i og udenfor hjemmet Godt at vide om sammenhængen mellem HT og FT Nogle funktionsevnetilstande overlapper nogle helbredstilstande. I HT er der fokus på sygdom eller kontakt til sundhedsvæsenet. I FT ser vi på kropsfunktionerne med det formål at vurdere den samlede funktionsevne ved at kombinere med tilstande, der retter sig mod aktivitet og deltagelse. Side 27 af 47

28 4. Helbredstilstande Helbredstilstande beskriver borgerens aktuelle og/eller potentielle helbredsproblemer inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. Derudover beskrives borgerens ressourcer i forhold til borgerens helbredsproblemer, og hvordan de kan understøttes eller styrkes. Helbredstilstanden beskrives både ud fra borgerens egen oplevelse af helbred og sygeplejens faglige vurdering af helbredet. Du skal oprette en helbredsklassifikation der, hvor borgeren har et potentielt eller et aktuelt helbredsproblem samt der, hvor borgerens helbredsproblem kræver en sygeplejefaglig opmærksomhed. Tilstanden bliver klassificeret som et helbredsproblem, uanset om det er et aktuelt eller potentielt helbredsproblem. Helbredstilstande i FSIII/Cura består af nedenstående elementer: Tilstandsklassifikation her står navnet på den helbredstilstand, du har valgt fra den prædefinerede liste, som er prædefineret øverst i feltet. Vurdering (beskrivelse af tilstanden) her angiver du en kort og præcis beskrivelse af, hvad helbredstilstanden handler om. Vurderingen skal indeholde borgerens symptomer. o En aktuel helbredstilstand beskriver du ved hjælp af en række kendetegn, symptomer, risici eller borgerens reaktioner. Det er tilstanden, der skal beskrives, ikke borgerens sygdom eller behandling. o En potentiel helbredstilstand her beskriver du de identificerede risici, eksempelvis at borgeren kan udvikle en aktuel tilstand. Da problemet endnu ikke er opstået, er der ingen kendetegn eller symptomer, men i stedet risikofaktorer. Årsag her kan du angive årsagen til tilstanden, hvis den kendes og der er en åbenlys sammenhæng til tilstanden. Du skriver sygdomme og handicap under generelle oplysninger (helbredsoplysninger). Borgeres ønske/mål her angiver du, hvad borger ønsker at opnå, eller hvilke erfaringer borger oplyser at have. Fagligt notat (faglig vurdering/plan) evt. en uddybning af tilstanden samt den overordnede plan for borgerens tilstand herunder evt. delegeret undersøgelse/behandling. Forventet tilstand her beskriver du, hvad myndighed og leverandør forventer, der indtræder eller opnås med den indsats, der bevilliges og leveres af kommunen. Opfølgning her vælger du en dato for næste opfølgning. Sidst vurderet her noterer du datoen for vurdering/revidering af tilstanden. Side 28 af 47

29 Hvad nu hvis? Hvad nu hvis borgeren ikke oplever at have aktuelle og/eller potentielle helbredsproblemer, men du via din samtale med borgeren eller oplysninger fra pårørende, praktiserende læge eller hospital fagligt vurderer, at borgeren har et helbredsproblem? Så må du og dine samarbejdspartnere finde ud af, hvordan borgeren kan motiveres til at modtage støtte til håndtering af helbredsproblemet. Det er din faglige vurdering, der vægtes højst i forhold til at sikre, at borgerens helbredsproblemer bliver håndteret, men det kræver, at borgerens perspektiv inddrages i beskrivelsen af, hvordan indsatsen skal tilrettelægges. Indlæggelsesrapport Husk, at alle vurderede helbredstilstande kommer med i den automatiske indlæggelsesrapport. Hvad hvis borgeren ikke har nogen symptomer ift. helbredstilstanden? Er borgeren velbehandlet ift. en helbredsproblematik kan man dele Beskrivelsen af tilstanden op i tidligere og aktuelle symptomer. Hvis vi fx håndterer medicin ift. et cirkulationsproblem, og borgeren ikke har nogle aktuelle symptomer, noteres: Aktuelt: Ingen observerbare eller mærkbare symptomer. Tidligere: Forhøjet BT med svimmelhed som følge. På denne måde støttes medarbejderen i at holde øje med potentielle symptomer. Side 29 af 47

30 4.1 Beskrivelse af helbredstilstande Herunder følger en beskrivelse af helbredstilstandene. Formålet er at give en uddybe nde beskrivelse af, hvad de enkelte helbredstilstande indebærer, samt understøtte valg af korrekt helbredstilstand hos borgeren. Under feltet Vurdering finder du eksempler på typiske kendetegn, symptomer, reaktioner og risici ved helbredstilstanden. Eksemplerne kan anvendes som inspiration ved dokumentation af beskrivelsen af helbredstilstanden. TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) 1. FUNKTIONSNIVEAU denne tilstand beskrives helt kort, når borgeren har funktionsevne nedsættelser og der kan henvises til funktionsevnetilstandene. personlig pleje daglige aktiviteter At varetage personlig pleje eller daglige aktiviteter som følge af sygdom, skade eller handikap. Tilstanden oprettes, hvis borgeren har klassificeret flere tilstande under funktionsevnen (servicelov). Fx hukommelsesproblemer, alkoholskader, manglende selvindsigt, der fører til problemer med at varetage personlig pleje og/eller daglige aktiviteter. Fx: Har behov for personlig pleje se uddybning i funktionsevnetilstandene. 2. BEVÆGEAPPARAT mobilitet og bevægelse At bevæge sig, forflytte sig, ændre kropsstilling eller mobilisere sig selv som følge af sygdom, skade og/eller inaktivitet. Svimmelhed, tremor, kramper, lammelser, spasticitet, ledstivhed eller nedsat muskelstyrke, der fx fører til immobilitet, faldtendens og/eller balanceproblemer. 3. ERNÆRING væskeindtag Som følge af sygdom eller behandling med risiko for dehydrering. Synkeproblemer, fejlsynkning, kvalme eller opkast. Træthed, forvirring og konfusion, svimmelhed, nedsat hudturgor, nedsat urinmængde og/eller mørkfarvet urin. fødeindtag Påvirkning af stofskiftet fx ustabilt blodsukkerniveau samt påvirkning af ernærings- og vitamin/mineral optag som følge af sygdom eller behandling. Borgere, der modtager ernæring parenteralt eller via sonde. Tygge/synkeproblemer, fejlsynkning, kvalme eller opkast og/eller problemer med at optage ernæring, vitaminer og mineraler. For højt eller for lavt blodsukker (Diabetes). Hypoglykæmi fx træthed, øget svedtendens, sitren/rysten, bleghed, svimmelhed, koncentrationsbesvær og ændret adfærd. Hyperglykæmi fx øget tørst og vandladning, mundtørhed, hudkløe, kvalme, træthed og vægttab. FSIII instruktører revideret dec Side 30 af 47

31 TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE Uhensigtsmæssig vægtændring Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: Som følge af sygdom og/eller bivirkning fra medicin. VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) Hurtig vægtændring overvægt undervægt Højt BMI som følge af en ernæringsproblematik, bivirkning fra medicin og/eller sygdom. Lavt BMI som følge af en ernæringsproblematik, bivirkning fra medicin og/eller sygdom. BMI > 29. Vægtstigning. Øget appetit og overspisning, besværet respiration og mobilitet. BMI < 20,5. Vægttab, Småtspisende, manglende appetit, kvalme og/eller opkast, tygge/synkeproblemer. Dårlig tandstatus. Muskelsvaghed, træthed, mangel på energi og/eller koncentrationsbesvær. 4. HUD OG SLIMHINDER kirurgisk sår diabetisk sår cancersår tryksår arterielt sår venøst sår blandingssår traumesår Sår opstået som følge af et kirurgisk indgreb efter en operation, fx efter knoglebrud, fjernelse af tumor eller pilonidalcyste. Sår opstået som følge af diabetiske senkomplikationer. Sår opstået som følge af cancer eller metastaser. Sår opstået som følge af tryk. Sår opstået som følge af nedsat arteriel blodtilførsel. Sår opstået som følge af venøs insufficiens som regel grundet nedsat eller manglende funktion af veneklapperne. Sår opstået som følge af arteriel og venøs insufficiens. Opstår ofte som forværring af et venøst sår. Sår opstået som følge af traumer på hårdt væv og/eller bløddele, fx efter fald eller anden ulykke. Rødme, hævelse omkring suturer, agraffer, lim eller tape. Spaltet cicatrice. Lokaliseret på tæer, knoglefremspring eller hæle. Ofte sort nekrose, som kan blive fugtig og inficeret. Blødning, koageldannelse, ødem, lugtgener, sårsekret og nekroser. Blomkålslignende struktur. Trykspor, fisteldannelse, underminering, nekrose, blotlagte knogler, sener eller muskulatur. Lokaliseret over knoglefremspring Potentielt ved immobilitet og dårlig ernæringsstatus. Smerter, dybe og tørre sår med tydeligt afgrænsede sårkanter. Lokaliseret på fødder, tæer, hæle eller malleolerne. Blank, kold og hårløs hud. Svag eller ingen fodpuls. Smerter i benene ved gang. Sekretion og hvide arlignende områder i huden i ankelområdet, ødemer, brunpigmentering samt kløende, tør og skældende eksem. Ofte lokaliseret på indersiden af underbenet. Nekrose, sårsmerter og distale ødemer. Snitsår, hudafskrabning, brandsår, ætsninger eller forfrysninger. FSIII instruktører revideret dec Side 31 af 47

32 TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE Andre problemer med hud og slimhinder 5. KOMMUNIKATION kommunikation Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: Andre gener fra hud og slimhinder, der ikke er sår, fx i munden. Borgere med problemer med ørevoks. At tale, forstå, skrive/stave og læse som følge af sygdom, skade og/eller behandling. VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) Kløe, kradsemærker, udslet, skældende hud, rødme, eksem, ændringer i hudens farve, hvide belægninger, hudløshed og/eller blå mærker. Nedsat evne til at udtrykke sine behov og oplevelser sprogligt. Ekspressiv og/eller impressiv afasi. Dysartri. 6. PSYKOSOCIALE FORHOLD socialt samvær Emotionelle problemer misbrug Mentale problemer At håndtere socialt samvær og begå sig sammen med andre. At overholde sociale normer i samvær med andre. At håndtere følelser i forbindelse med kronisk sygdom, skade eller i forbindelse med svære livs-begivenheder. Vedvarende, overdreven og skadelig brug af medicin eller psykoaktive stoffer som fx alkohol, kokain, heroin, der medfører legemlige, psykiske og/eller sociale skader. Psykiske og/eller psykiatriske symptomer som følge af sygdom eller skade. 7. RESPIRATION OG CIRKULATION Respirationsproblemer Cirkulations- Problemer Som følge af sygdom. Borgere med trakeostomi. Som følge af sygdom. Borgere med pacemaker. Indadvendt og menneskesky. Trækker sig fra socialt samvær. Udadreagerende adfærd. Vedvarende tristhed, sorg, savn, tomhed, apati, rastløshed, smerte, vrede, angst, uro, affekt, aggressivitet eller lettelse. at kontrollere impulser og følelser. Abstinenser rysten, svedeture, hovedpine, indre uro, tankemylder og/eller fysiske smerter. Selvdestruktiv adfærd, forandring i adfærd, humørsvingninger, nedsat egenomsorg. Tankeforstyrrelser, tvangstanker, tvangshandlinger, paranoia, forbier, koncentrationsbesvær, isolerer sig, trist og/eller apatisk. Dyspnø, hoste og opspyt, hyperventilation/hypoventilation, forlænget ekspir, pibende eller hvæsende vejrtrækning, cyanotiske læber og/eller negle. Nedsat saturation, træthed, ømhed og smerter over brystkassen. Ødemer, smerter i ben og fødder, smerte/trykken over brystet, vægtstigning, dyspnø, takypnø, lungeødem, angst, cyanose, bleghed, træthed og/eller svimmelhed. Hypertension, hypotension, bradycardi, takycardi. FSIII instruktører revideret dec Side 32 af 47

33 TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) 8. SEKSUALITET seksualitet Som følge af sygdom, skade, behandling eller operation. Nedsat eller manglende seksuel lyst, erektionssvigt, impotens, samlejesmerter. 9. SMERTER OG SANSEINDTRYK Akutte smerter Som følge af skader eller sygdomme - karakteriseret ved, at de har kort varighed og er pludseligt indsættende. Styrke og udløsende faktorer. Udtryk: Fx pulserende, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Periodevise smerter Kroniske smerter synssans lugtesans hørelse smagssans følesans Som følge af skader eller sygdomme og som kun forekommer i perioder. Som følge af skader eller sygdomme, og som har varet mere end 6 måneder. Som følge af sygdom eller skade, fx infektionstilstand i øjet. Som følge af sygdom eller skade. Som følge af sygdom eller skade. Som følge af sygdom, behandling (bivirkning) eller skade. Som følge af sygdom, behandling eller skade. Døgnvariation, hyppighed, styrke og udløsende faktorer. Udtryk: Fx pulserende, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Døgnvariation, hyppighed, styrke og udløsende faktorer. Udtryk: Fx pulserende e, dunkende, udstrålende, gennemtrængende, skærende, krampelignende, sviende, brændende, vag, diffus, øm, værkende smerte. Nedsat syn eller blindhed. Rødme, svien, kløe, irritation og snask i øjet. Gradvis aftagende syn, aftagende perifert syn, blændes let af lys, aftagende farvesyn. Borgeren kan ikke bruge sine briller. Kan enten slet ikke lugte noget eller har fået ændret lugtesans Trykken for øret, smerter, kløe, svimmelhed. Summelyde eller ringetoner. Gener ved baggrundsstøj, problemer med at høre dørklokken eller telefonen. Manglende evne til at smage maden, ændret smagsoplevelse fx metalsmag, bitter smag. Snurrende, prikkende, sviende eller brændende fornemmelser i fingre og tæer, følelse af at gå på vat, overfølsomhed eller smerte ved let berøring eller nedsat/ændret følesans i huden, manglende evne til at mærke, at fx skoen trykker. FSIII instruktører revideret dec Side 33 af 47

34 TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE 10. SØVN OG HVILE Døgnrytmeproblemer Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: Uhensigtsmæssig regulering af søvn og hvile. VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) Udmattelse, kraftesløshed, træthed, fastholde døgnets rytme, småsover i løbet af dagen, er vågen og urolig om natten Søvnproblemer Som følge af sygdom, behandling eller skade. Borgere med narkolepsi. Afbrudt søvn, søvnapnø, vågner tidligt og kan ikke falde i søvn igen. Udmattelse, kraftesløshed, træthed, muskelsmerter, hovedpine. 11. VIDEN OG UDVIKLING hukommelse sygdomsindsigt Som følge af sygdom, behandling eller skade. Borgere med demens. Ikke i stand til, at handle på egen sundhed, sygdom og/eller symptomer. Borgere med manglende evne til at give informeret samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger. Glemsom, problemer med at finde ord, forvirring vedrørende tid og sted og vanskeligheder med at finde ting, huske, genkende og anvende tidligere erfaringer. Afviser at være syg, afviser at have helbredsproblemer, manglende egenomsorg, indsigt i behandlingsformål Kognitive problemer Ikke i stand til at forstå formålet med behandlingen. Borgere med manglende evne til at give informeret samtykke til en behandling. Som følge af sygdom, skade eller behandling. Borgere med neglect samt delir. Udfordringer med at gennemføre behandlingen. Abstrakt tænkning, adfærdsregulering, svigtende dømmekraft, tilegnelse af viden, overblik, koordinering og svigtende dømmekraft. Desorienteret, forvirret og urolig. Nedsat evne til at koncentrere sig, besvær med at udføre velkendte opgaver samt nedsat evne til at lære nye opgaver. 12. UDSKILLELSE AF AFFALDSSTOFFER vandladning Som følge af sygdom, skade eller behandling. Borgere i dialysebehandling. Borgere med nefro/urostomi, topkateter eller kateter á demeure. Svien ved vandladning, grumset og ildelugtende urin, blod i urinen, feber, hyppig vandladning, ufrivillig vandladning og smerter/svien ved vandladning og/eller lændesmerter. Slap stråle, hyppig vandladning, natlig vandladning, tømningsproblemer, efter dryp, små urinmængder. FSIII instruktører revideret dec Side 34 af 47

35 TILSTANDSKLASSIFIKATION HELBREDS- TILSTANDE urininkontinens afførings-inkontinens Helbredstilstanden vælges, når der er problemer med: Stressinkontinens, tranginkontinens, blandingsinkontinens eller falsk inkontinens Som følge af sygdom, skade eller behandling. VURDERING Her beskriver du, hvordan det kommer til udtryk - kendetegn, symptomer, risici og/eller reaktioner: (beskrivelse af tilstand) Sivende urin, urinlækage, efterdryp, kan ikke nå på toilettet. at holde på eller styre afføring eller luft. Kan ikke nå på toilettet. mave og tarm væske fra dræn Som følge af sygdom, skade eller behandling. Borgere med ileostomi eller kolostomi. Borgere med lungedræn, sårdræn, galdevejedræn eller andre dræntyper. Nedsat appetit, kvalme, opkastning, mavesmerter, oppustet og spændt mave, diarre, obstipation, trykkende fornemmelse i endetarmen, knoldet afføring, blødning og rifter ved endetarmen. Smertefuld afføring og/eller hæmorider. Placering, udseende, inficeret, pus, smerter ved indstikssted, mængde. FSIII instruktører revideret dec Side 35 af 47

36 5. Generelle oplysninger Generelle oplysninger er oplysninger, der ikke kan klassificeres og vurderes, men som har stor betydning for samarbejdet med borgeren og for ydelses/indsatstildeling. HUSK Generelle oplysninger er oplysninger af generel værdi, det vil sige på tværs af lovgivninger, funktioner og fag. Det betyder, at alle, som er en del af samarbejdet med borgeren, har et ansvar for at dokumentere i Generelle oplysninger. Her finder du bla.de kontekstuelle faktorer, som har betydning for borgerens funktionsevne personlige faktorer som er knyttet til individet selv fx livserfaring, tro, mestring og motivation. omgivelsesfaktorer som er rammen for en persons tilværelse, altså de fysiske og sociale omgivelser, som mennesker bor og lever i fx boligens indretning og sociale kontakter. Generelle oplysninger omfatter områderne: Mestring Motivation Ressourcer Borgerens fortæling/perspektiv Roller Vaner Uddannelse og job Livshistorie Netværk Borgers perspektiv/ faglig vurdering Helbredsoplysninger Hjælpemidler Sundhedsfaglige kontakter (bruges ikke i SUF) Boligens indretning Borgers oplysninger/ Faglig vurdering/ Generelle oplysninger indeholder både borgerens egen vurdering og din faglige vurdering. Se oversigt ovenfor. Borgerens beskrivelse af Mestring, Motivation, Ressourcer, Roller, Vaner, Uddannelse og job, Livshistorie er hans egne ord om sig selv og brug derfor gerne citater. Du kan også bruge citater fra borgerens nærmeste, hvis borgeren ikke selv er i stand til at fortælle dig om det, du spørger om. Det, du skriver om borgeren, læses af dine kollegaer på andre enheder nu eller på et senere tidspunkt i borgerens forløb. Derfor skal du sikre dig, at borgeren er enig i, at oplysningerne er relevante for andre at kende. Dokumentationen i generelle oplysninger udfyldes over tid, på baggrund af de samtaler du har med borgeren, og efterhånden som du lærer ham at kende. FSIII instruktører revideret dec Side 36 af 47

37 Hvad skal jeg dokumentere i Generelle oplysninger? Du skal dokumentere betydningen for borgeren af de faktorer, der enten fremmer eller hæmmer funktionsevnen og således danner baggrund for tilstandsvurderingen og for aftaler med borgeren i det daglige. Fx at bo i en bolig på 4. sal uden elevator, som kunne være hæmmende ved at forhindre borgeren i at komme på gaden (men i øvrigt også fremmende i forhold til at holde kroppen i gang), eller at have en god ven. På næste side følger en beskrivelse af, hvad der skal dokumenteres under de enkelte felter. Eksemplerne er med til at illustrere, hvordan dokumentationen kan formuleres. FSIII instruktører revideret dec Side 37 af 47

38 GENERELLE OPLYSNINGER Område Definitioner Eksempler på spørgsmål du kan stille Sådan skriver du i Cura Mestring Her skal du skrive, hvordan borgeren beskriver sig selv Hvad er det i din hverdag, der fungerer godt? Fru Frederiksen beskriver sig selv som en person, der altid som person, og hvordan borgeren tænker om sig selv og sin situation? Adfærd, hvor en person bevidst eller ubevidst mindsker sin sandsynlighed for at blive udsat for sygdom, funktionsnedsættelse, sociale problemer eller ulykker. Mestring kan i visse sammenhænge også bruges om Hvordan vil du beskrive dig selv som person? Hvad er det, det du gerne vil have, vi skal vide om dig som person? Er der noget du mener, vi skal vide i forhold til vores samarbejde? Hvilken støtte har du brug for? Hvordan kunne du godt tænke dig, at vi samarbejder i forhold til det? klarer udfordringer og godt kan lide at lære nyt og engagere sig. Verner fortæller, at han ikke orker nye udfordringer og ikke bryder sig om, at der stilles krav til ham. Han mener ikke, der er nogen grund til at deltage i genoptræning. adfærd, der retter sig bredere imod personens velfærd og ikke kun imod risikofaktorer. GENERELLE OPLYSNINGER Område Definitioner Eksempler på spørgsmål du kan stille Sådan skriver du i Cura Motivation Her skal du skrive, hvad borgeren betragter som meningsfuldt at beskæftige sig med. Hvad motiverer borger til at gå i gang med en indsats, hvad gør hende glad eller ked af det? Hvad gør dig glad? Hvad gør dig ked af det? Hvordan reagerer du, når der sker noget, der er svært eller uventet? Jytte siger: Jeg har det bedst, når der er rent og pænt i lejligheden. Hvis hjemmehjælpen tager det grove, så kan jeg sagtens selv klare resten. Tilskyndelse eller begrundelse Er der udfordringer, der er til at handle på en bestemt måde. Motivation er en drivkraft bag en bestemt måde at gøre noget på eller en bestemt spændende at løse? Hr. Andersen fortæller, at han ikke forbinder noget socialt med at spise. Han elsker at se FSIII instruktører revideret dec Side 38 af 47

39 måde at være på. Drivkraften sport på tv og spiser mere, når kan være en trang eller en lyst, han sidder foran skærmen med eller den kan være et princip, et par stykker smørrebrød. en grund eller et argument. Ressourcer Her beskriver du borgens tanker og måder at forholde sig til situationer og andre mennesker på. De fysiske eller mentale kræfter, som en person i et vist omfang har til rådighed og kan ud- Hvordan klarer du opgaver i hverdagen? Hvad vil fungere godt? Hr. Nielsen siger: Jeg er opgangens handyman, jeg fixer småting for damerne, og så hjælper de mig med pengesager og sådan noget svært noget. nytte. Fysiske kræfter kan eksempelvis være i form af fysisk sundhed og styrke. Mentale kræfter kan eksempelvis være i Er der udfordringer, som du helst undgår? Jeg kan bedst lide at dagene ligner sig selv, og jeg ved, hvad der skal ske. Det forvirrer mig, når tingene forandrer sig. form af psykisk sundhed og styrke herunder tanker og måder at forholde sig til situationer og andre mennesker på. Får du hjælp, når der er udfordringer, du ikke kan løse? Esther er bange for at falde og er især usikker på gaden. Hun bliver derfor helst i sin bolig. Esther siger: Jeg elsker en god matematisk udfordring og underviser købmandens søn så henter han varer for mig. GENERELLE OPLYSNINGER Område Definitioner Eksempler på spørgsmål du kan stille Sådan skriver du i Cura Roller Her skriver du borgerens oplys- Har du nogen roller/funktio- Fru Hansen siger: Jeg har altid ninger om, hvilke roller borgeren ner, som du sætter særligt styret det herhjemme, og det har udfyldt igennem livet, og pris på, og som du tænker, er vigtigt for mig, at der er hvilke roller der har haft betyd- vi bør kende til? rent, og at der bliver serveret ning. Det kan fx være familierol- noget godt til gæster. ler, roller i sociale sammenhænge eller roller i arbejdslivet. Adfærd, plads eller funktion som en person har eller forventes at FSIII instruktører revideret dec Side 39 af 47

40 have inden for en given sammenhæng ex søn, ægtefælle, far. Hr. Eriksen siger: Jeg har altid rejst meget og været i det meste af verden men ikke charterferie, mere noget med udfordringer. Jeg har været leder hele livet og er stadig aktiv som aktivitetsleder i Rotary. Vaner Her skriver du det, som borger Hvordan ser din dagligdag Vera oplyser: Jeg kan bedst fortæller om sine vaner i daglig- ud? lide friske varer og går i Brug- dagen og om sin døgnrytme. Regelmæssig adfærd, som en person har tillært gennem stadig gentagelse og udfører helt eller delvist ubevidst. Hvad er vigtigt for dig i din dagligdag? sen hver morgen kl , for der kommer mælken og brødet, og så ved jeg, det er friskt, når børnene kommer på besøg om eftermiddagen. Hr. Larsen fortæller, at den bedste start på dagen er kaffe på sengen sammen med en frisk ulæst avis kl Han fortæller også, at hans kone plejer at sørge for kage til eftermiddagskaffen. GENERELLE OPLYSNINGER Område Definitioner Eksempler på spørgsmål du kan stille Sådan skriver du i Cura Uddannelse og job Her skriver du borgerens oplysninger om uddannelse og erhverv. Fx hvilke jobs har borger haft, hvilken betydning har arbejdslivet haft for borgeren, og Har du taget en uddannelse efter folkeskolen? Hvilke jobs har du haft, og hvilken rolle spiller dit arbejdsliv for dig i dag? Fru Bentsen fortæller, at hun efter folkeskolen kom i lære på kontor. Hun har i mange år arbejdet i et revisionsfirma og afløser stadig i firmaet en gang i mellem. FSIII instruktører revideret dec Side 40 af 47

41 har borgeren evt. stadig tilknyt- Kaj oplyser, at han har arbejdet ning til arbejdspladsen og kolle- i det samme firma i hele sit liv. ger. Han ser stadig sine gamle kolle- Uddannelses- og/eller erhvervsmæssige baggrund. Eks. folkeskole, erhvervsuddannelse og vi- ger fx til jubilæer i firmaet og til arrangementer i seniorklubben. deregående uddannelse Livs-historie Her kan du skrive om borgers fortælling om sit liv, de begivenheder, som er væsentlige og som ikke er beskrevet under andre rubrikker i generelle oplysninger. En persons levemåde og tilværelse forstået som et handlingsforløb af væsentlige begivenheder og gøremål. Hvor er du født, opvokset og har gået i skole? Hvilke oplevelser eller begivenheder gennem dit liv har været særligt betydningsfulde for dig? Gustav fortæller, at han er født og opvokset på Mors og først flyttede til København i en sen alder for at være tæt på børnene. Men han fortæller også, at: En gang morsingbo altid morsingbo jeg savner den friske vind og snapsegilderne.. Her dokumenterer du borgers ønsker til livets afslutning. Fru Andersen har boet hele sit liv på Islands Brygge. Fru Andersen var tæt på Sojakagebranden og fortæller, at hun stadig er meget bange for ild. Om sommeren flytter hun og ægtefællen ud i deres kolonihavehus. Det vil hun gerne fortsætte med, selvom hun skal have hjemmepleje. Netværk Her kan du skrive uddybende om Hvad betyder dit net- Åge fortæller, at han har betydningen af de relationer, der værk/dine relationer for mange, som ringer, og som er beskrevet under netværk på dig? kommer forbi. Karl Hansen er stamarket. En eller flere personer, der giver Er der nogle, som har større betydning end andre og evt. hans barndomsven, som bor på Fyn. De taler ofte i telefon. praktisk eller følelsesmæssig hvordan? Nevøen Bjarne Vejerø hjælper støtte, omsorg, beskyttelse, hjælp Åge med mange ting og er en og kontakt til andre mennesker. god støtte. Begrebet har fokus på de personer, der udgør et netværk. Et netværk kan være offentligt eller pri- Medlem af roklubben Høje bølger. vat.. FSIII instruktører revideret dec Side 41 af 47

42 GENERELLE OPLYSNINGER Område Definitioner Sådan skriver du i Cura Helbredsoplysninger Her skal du dokumentere borgerens aktuelle sygdomme dvs. de sygdomme som er af længere varighed. Midlertidige sygdomme som UVI eller pneumoni dokumenteres under den relevante helbredstilstand. Du skal også dokumentere evt. tidligere sygdomme og handikap. Dokumentation af sygdomme kræver ikke direkte dokumentation fra lægen diagnosticering (fx fra en KM). Hvis du som sygeplejerske, qua en undersøgelse, medicinsk behandling og evt. udsagn fra borgeren/pårørende, kender til borgerens sygdom, er det tilstrækkeligt til, at sygdommen kan dokumenteres. Hvis du udelukkende har oplysningen fra borgeren eller fra pårørende, skal dette fremgå. Aktuelle/nuværende: Forhøjet BT Forhøjet kolesterol Forebyggende behandling mod blodpropper KOL Grøn stær Gigt Mavesår Borger er i behandling med Multivitamin efter sundhedsstyrelsens anbefalinger. Borger oplyser, at hun ofte får blærebetændelse Andet/tidligere: Opereret for brystcancer for 15 år siden. Har tidligere fået en fuld hofteprotese i højre side. Handikap: Blind Crusamputeret Godt at vide Hvis der ikke er en tilstand, hvor behandlingsansvarlig læge fremgår - noteres det Opereret for brystcancer for 15 år siden. Er i hormonbehandling, som styres af egen læge. Hjælpemidler Her beskriver du de hjælpemidler, borger benytter. Du skriver, hvilke aktuelle hjælpemidler borger benyt- Familien har investeret i en transportkørestol til Henning. Udstyr, produkter og teknologi, ter i hjemmet. Der er bevilget en elevations- som anvendes af mennesker i seng med sengehest daglige aktiviteter, inkl. sådanne som er tilpasset eller særligt fremstillet til/implante- Rrollator ret i/placeret på eller nær personen, som anvender dem. (Inkl.: almindelige genstande, hjælpemidler og teknologi til personlig anvendelse). Sundheds-faglige kontakter Bruges ikke i SUF skriv oplysningerne på stamarket i Cura Boligens indretning I ICF forståelsesrammen er boligen de fysiske rammer, og boligens omgivelser er faktorer, der kan have en hæmmende eller fremmende effekt på en borgers funktionsevne (omgivelsesfaktor). Med FSIII instruktører revideret dec Side 42 af 47

43 yderligere dokumentation af eks. om der er elevator, dørtrin eller trapper, kan den dokumentation, som foreligger have værdi ved en udskrivning fra hospital. I SUF beskrives dele af APV også her se bilag 1 Borgeres ønske / mål * Niels oplyser, at han har svært ved at huske aftaler, og det er meget irriterende for ham, da han har misset kørslen til aktivitetscentret et par gange. Han vil gerne kunne klare at holde styr på aftaler selv. Faglig vurdering * Årsag til tilstand * Feltet årsag til tilstand udfyldes ikke Årsagsdiagnose Forventet tilstand * Bemærkning / faglig vurdering * Borgeren bliver hurtigt træt. Kan kun klare få opgaver ad gangen. Borgeren har brug for støtte til at skabe struktur i hverdagen. Han mister let overblikket over dagens gøremål og de aftaler, han har. Opfølgning Sidst vurderet Bilag 1: Eksempel på funktionsevnetilstand: FSIII instruktører revideret dec Side 43 af 47

44 Bilag 2: Eksempel på helbredstilstand Eksempel på helbredstilstand: Respiration og cirkulation Respirationsproblemer Beskrivelse af tilstand * Dyspnø med forlænget ekspir. Hanne beskriver det, som om Mine lunger ikke kan fyldes nok op med ilt. Hun føler sig utryg ved om hun indtager medicinen korrekt. Årsagsfritekst KOL Årsagsdiagnose Årsagstilstand Borgeres ønske / mål Hanne ønsker støtte til indtagelse af medicin, indtil hun selv føler sig tryg nok til at håndtere medicinen. Faglig vurdering / Plan * Hanne har pæne farver. Vejrtrækning er påskyndet med en hvæsende / pibende lyd. Hanne føler sig især forpustet om morgen, før hun har fået sin medicin. Hun bliver derfor hurtigt udtrættet. Hun har behov for støtte og vejledning til at håndtere utrygheden omkring medicinhåndtering samt respirationsproblemet. Egen læge er behandlingsansvarlig. Forventet tilstand (mål) * At vejrtrækningen normaliseres Opfølgning Sidst vurderet FSIII instruktører revideret dec Side 44 af 47

45 Bilag 3: Boligens indretning Felterne under Boligens indretning har som det eneste område i Generelle oplysninger en række afkrydsningsfelter foruden nogle fritekstfelter til bemærkninger. Du skal beskrive boligens indretning, da boligen en del af borgerens fysiske omgivelser, som det er vigtigt, at du medtager og beskriver i vurderingen af borgerens funktionsevnetilstand. Boligens indretning anvendes fx i forbindelse med hjemmebesøg fra rehabiliteringscenter. Se eksempel på boligens indretning på næste side FSIII instruktører revideret dec Side 45 af 47

46 FSIII instruktører revideret dec Side 46 af 47

47 Bilag 4: Oversigt over funktionsevnetilstande og helbredstilstande FSIII instruktører revideret dec Side 47 af 47