Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura. For social og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen. Version 0.2.

Transkript

1 Om Social- og sundhedsfaglig dokumentation i Cura For social og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen. Version 0.2.

2 Indhold Indledning... 3 Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder... 3 Hvem skal kende dokumentet... 3 Definition af begreber Generisk procesmodel Struktur og klassificerede data... 4 Den røde tråd i dokumentationen... 5 Mit overblik... 6 Borgeroverblik... 7 Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser... 7 Helhedsvurdering... 8 Borgers liv Ydelser Henvendelser og sager Stamdata Om arbejdsmiljøområdet Side 2

3 Indledning Hvorfor skal man kende dette dokument? Som social- og sundhedsfaglig medarbejder har du ansvar for at orientere dig i borgerens journal og pligt til at dokumentere en række data. Dokumentationskravene under serviceloven, har til formål at styrke kvaliteten af de indsatser der varetages, skabe sammenhæng i forløbet for borgeren og mindske risikoen for dobbeltdokumentation. Når du anvender Cura, bruger du den fælleskommunale dokumentationsmetode, Fællessprog III. I Cura deles dokumentationen omkring borger, det betyder at andre faggrupper i og udenfor hjemmeplejen bruger de oplysninger, du dokumenterer. Ansvarsfordeling mellem leder og medarbejder Dette dokument beskriver hvad du skal orientere dig i, og hvad du skal dokumentere. Du har ansvar for at sige til din gruppeleder, hvis du har brug for støtte til at dokumentere. Det er gruppelederens ansvar at sikre, at du har de nødvendige kompetencer for at dokumentere i Cura. Hvem skal kende dokumentet Dette dokument er rettet mod social- og sundhedsfaglige medarbejdere i hjemmeplejen, der varetager opgaver under serviceloven. Hvad handler dokumentet om? Om social- og sundhedsfaglig dokumentation støtter dig til god praksis i forhold til hvor og hvad, du skal dokumentere i Cura i forbindelse med støtte og pleje af borger. I arbejdet med den faglige dokumentation og kommunikation er følgende dokumenter relevante for dig: Indsatskatalog Om FSIII Tilstande og generelle oplysninger Oversigt over observationer Social- og sundhedsmedarbejdere Oversigt over observationer Social- og sundhedsassistenter Om arbejdsmiljøområdet i Cura Om at lægge en opgave Om - Besøgsplan Side 3

4 Definition af begreber FSIII (fællessprog III) Er en fælleskommunal metode for, hvordan data skal dokumenteres og registreres. Fællessprog III s tre kerneelementer 1. Generisk procesmodel 1 Procesmodellen sikrer, at rammen for dokumentationen er ens for alle, myndigheder (visitationen) og leverandører (fx hjemmeplejen) på tværs af servicelov og sundhedslov. Dokumentationsmetoden er den samme for alle medarbejdere der dokumenterer i Cura. Procesmodellen består af delelementerne: Sagsåbning Sagsoplysning Afgørelse/bestilling Planlægning disponering samt udarbejdelse af handlingsanvisning Udførelse/levering indsatsen udføres i praksis og dokumenteres Opfølgning opfølgning af indsatsmål, handlingsanvisning, tilstande og forventede tilstande. Dette dokument fokuserer på dokumentationen ved leverandørens planlægning, udførelse/levering og leverandørens opfølgning. 2. Tilstand En tilstand i FSIII beskriver borgerens helbredsmæssige og funktionsmæssige situation på et givet tidspunkt. Funktionsevnetilstand: definerer et behovsområde og dækker tilstande inden for serviceloven Helbredstilstand: repræsenterer et problemområde og dækker tilstande inden for sundhedsloven Forventet tilstand: den tilstand myndighed og leverandør forventer, der indtræder eller opnås med den indsats, der bevilliges og leveres af kommunen. 3. Struktur og klassificerede data Med struktur menes, at journalen er ens bygget op, med faste felter (minimumdatasæt). Med klassifikation menes, at der dokumenteres ved hjælp af prædefinerede lister i stedet for at dokumentere i fritekst. I FSIII er blandt andet tilstande og indsatser klassificeret data. 1 Generisk procesmodel. En beskrivelse af de trin, som myndighed og leverandør gennemgår i udredningen og leveringen af indsatsen, uanset borgers opholdsted. At processen er generisk, betyder at den kan anvendes af alle kommuner og i alle enheder. Side 4

5 Den røde tråd i dokumentationen Den røde tråd handler om, at der er en sammenhæng mellem den dokumentation der foretages om borgeren. Cirklen illustrerer, at man kan starte med at oprette eller ændre dokumentationen et hvilket som helst sted i cirklen. Men at man skal altid sørge for at komme hele vejen rundt. Når dokumentation eller oplysninger ændres ét sted kan det betyde at, dokumentationen også skal ændres et andet sted (fx hvis borgerens funktionsevnetilstand ændrer sig, kan det betyde ændringer i besøgsplanen). Hvad skal du dokumentere og hvad skal du orientere dig i? Social- og sundhedsmedarbejdere dokumenterer i følgende områder: Stamdata (fx kontaktpersoner, arbejdspladsvurdering) Vigtigt (fx nøglenummer, sikkerhedsaftale, forflytningsplan) Generelle oplysninger (oplysninger af generel værdi) Handlingsanvisning (fx vurderingsblok, klippekort, ekstra rengøring) Observationer (fx observation af, vurderingsblok, klippekort, U&R) Besøgsplan/besøgsbeskrivelse Opfølgning (på indsatsen) Social- og sundhedsmedarbejdere orienterer sig indenfor følgende områder: Funktionsevnetilstande Helbredstilstande Resultat af helhedsvurdering Indsatser (servicelovsindsatser tildeles af lokal myndighed mens sundhedslovsindsatser tildeles af sygeplejekoordinationen i hjemmesygeplejen) Handlingsanvisning (opgaveoverdragede opgaver fx Støtte til indsatser) Medicinoplysninger (hvis borgeren modtager støtte til medicinhåndtering) Besøgsplan/besøgsbeskrivelse Opfølgning (på indsatsen) Side 5

6 Mit overblik Under fanen Mit overblik vises dagens opgaver. Du skal orientere dig i Fællesopgaver. Er der opgaver til dig, har du ansvar for at lægge dem i Mine opgaver og markere dem som håndteret, når de er udført. Findes der Akutte og ekstra aftaler fælles til dig, har du ansvar for at håndtere dem. Under Opfølgning (14 dage) vises de tilstande og indsatser med opfølgningsdato de næste 14 dage for din gruppe. Aftaler i dag viser dine planlagte besøg og om de er udført eller ej. Når du vælger en aftale, kommer du ind på fanen Borgeroverblik. At håndtere fælles opgaver Om at lægge en opgave Side 6

7 Borgeroverblik Under Aftaler i dag kan du se dine besøg hos borgeren, besøgsplanen og handlingsanvisninger for den tidsperiode du er på vagt. Under Opgaver ser du borgerens opgaver både fra Fælles opgaver og Mine opgaver. Er opgaven til dig, og har du ikke taget den endnu, kan du gøre det nu. Markér opgaven som håndteret, når du har udført den. På kortet Vigtigt finder du observationer som Nøglenummer, Sikkerhedsaftale, Forflytningsplan, Smitterisiko, Fravælg af genoplivning, Stående indlæggelse og Magtanvendelse. På kortet Akutte og ekstra aftaler, kan du se om der er oprettet akutte eller ekstra aftaler hos borger. Relevante observationer viser de nyeste faglige observationer vedrørende pleje, omsorg og behandling du ser alle observationer, hvis du trykker på overskriften. Alle observationer vises også i Borgers liv. Kortet Opfølgning viser indsatser og tilstande, der skal følges op på. At håndtere opgaver At oprette akut aftale (når borger har brug for et akut besøg inden for din egen vagt) At oprette ekstra aftale (når borger har brug for besøg i de kommende vagter) At kende oplysninger under Vigtigt inden du træder ind i borgers hjem Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på indsatser Hjemmeplejen har ansvar for løbende at følge op på om indsatser (under serviceloven) virker, altså om målet for indsatsen indfries. Hjemmeplejen skal, som minimum, følge op på indsatser en gang om året, som forberedelse til myndighedens opfølgning på tilstande. Der sættes altid en opfølgningsdato på indsatser i forbindelse med faglig planlægning. Hjemmeplejen dokumenterer opfølgningen på indsatsen ved, at sætte dato for næste opfølgning. Sygeplejen har ansvar for opfølgning på opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser. At vide hvem hos jer, der foretager hjemmeplejens opfølgning på indsatser og handlingsanvisninger Side 7

8 Roller og ansvar i forbindelse med hjemmeplejens opfølgning på funktionsevnetilstande Hjemmeplejen har ansvar for løbende at dokumentere i observationer. Observationer kan give anledning til, at der skal oprettes eller ændres i en funktionsevnetilstand. Hjemmeplejen kan, typisk i forbindelse med løbende eller planlagt opfølgning, oprette nye relevante funktionsevnetilstande eller foretage ændringer i funktionsevnetilstande. Opdateringen sker 2 : Som forberedelse for myndighedens årlige opfølgning på tilstande Inden anmodning om nye indsatser Inden anmodning om afslutning af indsatser Hvis borgerens funktionsevnetilstande ændrer sig, så det har betydning for den støtte og pleje, der skal ydes borger (ændringer i handlingsanvisninger/besøgsbeskrivelse) Social- og sundhedsassistenter har ansvar for: At oprette nye relevante funktionsevnetilstande At foretage ændringer i allerede oprettede funktionsevnetilstande Indsatskatalog Om FSIII Tilstande og generelle oplysninger Helhedsvurdering Funktionsevnetilstande beskriver borgerens samlede funktionsevne i forhold til hverdagens aktiviteter. Den forventede tilstand er visitationens udtryk for, hvilken ændring den bevilgede indsats forventes at give. Helbredstilstande beskriver borgerens aktuelle og/eller potentielle helbredsproblemer indenfor de 12 sygeplejefaglige problemområder. Generelle oplysninger er oplysninger af generel værdi, det vil sige på tværs af lovgivninger, funktioner og fag. Det betyder, at alle, som er en del af samarbejdet med borgeren, har et ansvar for at dokumentere i Generelle oplysninger. Nogle af felterne vises også som del af besøgsplanen. 2 Der er tale om en overgangsperiode hvor hjemmeplejen kan begynde at følge op på tilstande i borgers journal når journalen er efterregistreret og hjemmeplejens social- og sundhedsassistent har kompetencen til at tilstandspræcisere. Side 8

9 Resultat af helhedsvurdering indeholder visitators sammenfatning af borgers tilstand, ønsker, ressourcer og træningspotentiale. Indsatskatalog Om FSIII Tilstande og generelle oplysninger Side 9

10 Borgers liv Under borgers liv kan du se tre kort, som gennemgås enkeltvis på de følgende sider. Ydelser (i Cura kaldes indsatser for ydelser) Planlægning af levering Observationer (14 dage) Ydelser Under kortet Ydelser, kan du se alle de indsatser borger er bevilget. Ydelse og indsats er det samme. På indsatsen finder du handlingsanvisningen for indsatsen. I Cura skal der være en indsats, for at kunne oprette en handlingsanvisning. Der benyttes handlingsanvisninger indenfor følgende servicelovsindsatser: Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes typisk af socialog sundhedsmedarbejdere: Vurderingsblokke Ekstra rengøring Støtte til planlægning af flytning Klippekort Afløsning af pårørende i hjemmet Nedenstående handlingsanvisninger udfyldes i samarbejde med andre faggrupper: U&R Forløbskoordinering Pleje af alvorligt syge Infektionsblokke Det er hjemmeplejens opgave at opdatere handlingsanvisninger. Handlingsanvisningen skal tage højde for relevante indsatser, funktionsevnetilstande, forventet funktionsevnetilstand og helbredsoplysninger. Handlingsanvisninger, der er afsluttet kan fremsøges via den afsluttede ydelse i Cura. Side 10

11 Alle sundhedslovsindsatser har en handlingsanvisning. Du skal orientere dig i og anvende disse handlingsanvisninger i forbindelse med opgaveoverdragede indsatser ( Støtte til, Administration af ). Du må kun levere en opgaveoverdraget sundhedslovsindsats, når der er en udfyldt handlingsanvisning. At oprette og opdatere handlingsanvisninger indenfor servicelovens indsatser At orientere dig i handlingsanvisninger når du løser opgaver for borger At orientere dig i handlingsanvisninger for opgaveoverdragede sundhedslovsindsatser, du har fået overdraget Indsatskatalog Om FSIII Tilstande og generelle oplysninger Planlægning af levering besøgsplan Planlægningen af indsatser (ydelser) og tidsrum er disponentens ansvar. Det er disponenten, der opretter tidsrum og tilknytter indsatser. Under Planlægning af levering finder du besøgsplanen. Besøgsplanen er handleanvisende i forhold til en række servicelovsindsatser og skal opdateres ved væsentlige ændringer i borgers tilstand, der varer mere end 14 dage. At oprette og opdatere besøgsplanen At orientere dig i besøgsplanen i forbindelse med besøg hos borger Om Besøgsplan Side 11

12 Om observationer En observation er et begreb for en række dokumentationsområder i Cura. Observationer, som anvendes i forbindelse med levering af en indsats, har oftest et navn lignende indsatsen. Observationer, som anvendes i forbindelse med ændringer i borgers tilstand, er altid navngivet Observation af. Det er vigtigt at vælge den rigtige observation, så der skabes overblik over udvikling i forhold til borgers funktions- og helbredstilstande. Det er muligt at fremsøge historikken for observationer, via Se mere for samme type observation. En del observationer kan eller skal lægges som en opgave til en samarbejdspartner. At oprette og dokumentere selvstændigt i relevante observationer At forstå og anvende korrekte organisationer, når du lægger opgaver At kende oplysninger under Vigtigt inden du træder ind i borgers hjem Oversigt over observationer Social- og sundhedsmedarbejdere Oversigt over observationer Social- og sundhedsassistenter Om at lægge en opgave Side 12

13 Henvendelser og sager Under fanen Sag ser du aktuelle og afsluttede henvendelser og sager for borgeren. Eksempler på sager er omsorgstandpleje, tekniske hjælpemidler, boligindretning, indlæggelse/udskrivelse og rehabiliteringsophold. Du har mulighed for at orientere dig i sagens fremgang og afgørelse, og begrundelse for bevilling eller afslag. Side 13

14 Stamdata En del af oplysningerne under Stamdata udfyldes af visitationen eller hentes automatisk fra folkeregisteret. Om borgeren viser stamdata oplysninger om borger samt hvilke organisationer, borger er tilknyttet. Allergier viser om borger har kendte allergier. Professionelle kontakter kan vise kontaktnavne og adresser for fx læger. Diagnoser kan vise kendte diagnoser. Under Netværk noteres kontaktoplysninger på fx pårørende, venner, kontaktpersoner eller andre personlige relationer. Interne kontaktpersoner bruges til at dokumentere borgers kontaktpersoner i hjemmeplejen, herunder faste hjælpere. Under Information om hjemmet kan ses en række oplysninger. Hjemmeplejen har ansvar for at dokumentere i: Arbejdspladsvurdering Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet Tilladelse til brug af låsesmed Du kan bl.a. orientere dig om: Andre i husstanden Nødkaldsoplysninger Tolk At opdatere borgerens stamdata oplysninger Om arbejdsmiljøområdet i Cura Side 14

15 Om arbejdsmiljøområdet Arbejdsmiljøområdet i Cura dokumenteres indenfor følgende områder: Information om hjemmet: Dokumentation af Arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet (dokumentationen omhandler adgangsforhold, belysning og stikkontakter, ledninger og apparatur, pladsforhold, gulvbelægning) Arbejdspladsvurdering (dokumentationen omhandler praktiske redskaber og arbejdsredskaber: rengøring, tøjvask, indkøb, indeklima, sygepleje/omsorgstandpleje, arbejdsredskaber) Vigtigt: Vigtigt Forflytningsplan (valg og beskrivelse af hvordan forflytninger foretages) Vigtigt Sikkerhedsaftale (særlige forhold omkring bl.a. psykisk arbejdsmiljø, cytostatika, røg, ilt eller dyr i hjemmet) Generelle oplysninger / Håndtering af hverdag: Hjælpemidler (de hjælpemidler som borger aktuelt benytter) Alle ovenstående områder gennemgås for at sikre, at alle dele indenfor arbejdsmiljøloven er i orden. Ændringer dokumenteres løbende. At oprette og opdatere oplysninger inden for arbejdsmiljøområdet i Cura Om arbejdsmiljøområdet i Cura Side 15